PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GAYAM
Jl. Raya Pancor No. 09
email : puskesmasgayam@gmail.com
GAYAM
Kode Pos 69483

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GAYAM

KABUPATEN SUMENEP

TENTANG
MONITORING STATUS FISOLOGIS PASIEN SELAMA PEMBERIAN
ANESTESI LOKAL DAN SEDASI

KEPALA PUSKESMAS GAYAM

Menimbang : 1. Bahwa dalam melaksanakan tindakan pembedahan maupun penanganan

kegawatdaruratan perlu dilakukan pemberian anestesi lokal maupun sedasi.
2. Bahwa untuk menjamin keselamatan dan keamanan pasien selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi perlu dilakukan monitoring terhadap status fisiologis
pasien.
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Gayam tentang Monitoring Status Fisiologis
Pasien Selama Pemberian Anestesi Lokal dan Sedasi.

Mengingat : 1. UU Nomor 5 Tahun 1997, tentang Psikotropika;

2. UU Nomor 35 tahun 2009, tentang Narkotika;
3. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
4. UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004 tentang
Kebijakan Dasar Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas.

1
 MEMUTUSKAN

Menetapakan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GAYAM TENTANG

MONITORING STATUS FISIOLOGIS PASIEN SELAMA
PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN SEDASI.

PERTAMA : Menentukan monitoring status fisiologis selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi sebagaimana terlampir.
KEDUA : Monitoring status fisiologis pasien sebagaimana dimaksud dalam diktum
Pertama dilakukan oleh petugas kesehatan baik dokter, perawat maupun bidan
yang bertugas.
KETIGA : Perawat maupun bidan yang melakukan monitoring terhadap status fisiologis
pasien, wajib melaporkan setiap perkembangan pasien kepada dokter
penanggung jawab pelayanan klinis.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sumenep
Pada tanggal :

Kepala Puskesmas Gayam

Kecamatan Gayam

Dr. NURUDDIN
NIP. 19810411201407 1 001

2
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GAYAM

MONITORING STATUS FISIOLOGIS SELAMA PEMBERIAN

ANESTESI LOKAL DAN SEDASI

Dalam pemberian anestesi lokal dan sedasi, petugas pemberi layanan harus melakukan monitoring pasien
mengenai:
1. Keadaan umum pasien
2. Kesadaran pasien
3. Tanda vital pasien yang meliputi:
a. Tekanan darah
b. Nadi
c. Respiratory rate
d. Suhu

Kepala Puskesmas Gayam

Kecamatan Gayam

Dr. NURUDDIN
NIP. 19810411201407 1 001