PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA MAKARTI JAYA
Jl. SultanAgung No.56 Ling. II KecamatanMakarti JayaKabupatenBanyuasin
hospt.pratama04@gmail.com ;KodePos 30772

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT PRATAMA MAKARTI JAYA
NOMOR :

TENTANG

PELAYANAN PASIEN DALAM TAHAP TERMINAL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT PRATAMA DAERAH MAKARTI JAYA
Menimbang : a Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
Rumah Sakit Pratama Makarti Jaya, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan pada pasien tahap terminal (akhir
kehidupan) yang efektif.

b Bahwa agar pelayanan pada pasien tahap terminal (akhir

kehidupan) di Rumah Sakit Pratama Makarti Jaya dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur
Rumah Sakit Pratama Makarti Jaya sebagai landasan bagi
penyelenggaraan Rumah Sakit Pratama Makarti Jaya

c Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam a dan b perlu ditetapkan dengan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Pratama Makarti Jaya

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36

tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

129/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

MEMUTUSKAN ;

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH PRATAMA TENTANG

PELAYANAN PADA PASIEN TAHAP TERMINAL

KESATU : Kebijakan pelayanan pada pasien tahap terminal (akhir kehidupan)

di Rumah Sakit MH Thamrin Cileungsi sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini

KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan pada

pasien tahap terminal (akhir kehidupan) di Rumah Sakit MH
Thamrin Cileungsi dilaksanakan oleh Kepala ruangan Rumah Sakit
MH Thamrin Cileungsi
 KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan ada perbaikan
kembali sebagaimana mestinya

KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan
perbaikan apabila ternyata di kemudian hari terdapat kekeliruan di dalam
keputusan ini.

Ditetapkan di : Makarti Jaya

Pada tanggal : Juli 2023

Direktur,

dr. Rita Oktasari

19901029201902 2 005

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MAKARTI JAYA

Nomor :
Tanggal :
Tentang :Panduan Pelayanan Pasien Tahap Terminal

BAB I
DEFINISI

1. Kondisi terminal adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh cedera atau penyakit dimana terjadi
kerusakan organ multiple yang dengan pengetahuan dan tehnologi kesehatan terkini tak mungkin
lagi dapat dilakukan perbaikan sehingga akan menyebabkan kematian dalam rentang waktu yang
singkat. Pengaplikasian terapi untuk memperpanjang/ mempertahankan hidup hanya akan berefek
dan memperlama proses penderitaan/sekarat pasien.

2. Pasien tahap terminal adalah pasien dengan kondisi terminal yang makin lama makin memburuk.
3. Pasien tahap terminal adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami
penyakit/ sakit yang tidak mempunyai harapan untuk sembuh yang diakibatkan kegagalan
organatau multiorgan sehingga sangatdekat proses kematian. Respon pasien tahap terminal sangat
individual tergantung kondisi fisik, psikologis, sosial yang dialami, sehinggan dampak yang
ditimbulkan pada tiap individu juga berbeda. Hal ini mempengaruhi tingkat kebutuhan dasar yang
ditunjukan oleh pasien terminal.

4. Pasien adalah penerima jasa pelayanan kesehatan dirumah sakit baik dalam keadaan sehat maupun
sakit.
5. Mati klinis adalah henti nafas (tidak ada gerak nafas spontan) ditambah henti
sirkulasi ( jantung) total dengan semua aktivitas otak terhenti, tetapi tidak ireversibel.

6. Mati Biologis adalah proses mati/ rusaknya semua jaringan, dimulai dengan neuron otak yang
menjadi nekrotik setelah kira-kira 1 jam tanpa sirkulasi, diikuti oleh jantung, ginjal, paru dan hati
yang menjadi nekrotik selama beberapa jam atau hari.

7. Mati BatangOtak adalahkeadaandimana terjadi kerusakan seluruhisi saraf intrakranial yang tidak

dapat pulih termasuk batang otak dan serebelum.

8. Alat Bantu Napas (Ventilator ) adalah alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau seluruh
proses ventilasi untuk mempertahankan oksigenasi.

9. Witholdinglifesupport adalah penundaan bantuan hidup.

10. Withdrowinglifesupport adalah penghentian bantuan hidup.
11. Informed Consentdalam profesi kedokteran adalah pernyataan setuju (consent)atau ijin dari
seseorang (pasien) yang diberikan secara bebas, rasional, tanpa paksaan(voluntary)terhadap
tindakan kedokteran yangakan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan informasi yang cukup
(informed) tentang kedokteran yang dimaksud.

12. Donasi Organ adalah tindakan memberikan organ tubuh dari donor kepada resipien.
13. Perawatan Paliatif adalah upaya medik untuk meningkatkan atau
mempertahankankualitashiduppasiendalamkondisiterminal.

14. Menurut Dadang Hawari “orang yang mengalami penyakit terminal dan menjelang sakaratul maut
lebih banyak mengalami penyakit kejiwaan, krisis spiritual, dan krisis kerohanian sehingga
pembinaan kerohanian saat pasien menjelang ajal perlu mendapatkan perhatian khusus”

Maksud danTujuan
Pasien yang sedang menghadapi kematian mempunyai kebutuhan yang unik dalam pelayanan yang
penuh hormat dan kasih sayang. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan
semua aspek pelayanan pada tahap akhir kehidupan. Agar dapat terlaksana, semua staf harus
menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya. Kebutuhan ini meliputi pengobatan
terhadap gejala primer dan sekunder, manajemen nyeri, respons terhadap aspek psikologis, social,
emosional, agama, budaya pasien dan keluarganya, serta keterlibatannya dalam keputusan
pelayanan.
 BAB II
RUANGLINGKUP

Pasien yang menuju akhir hidupnya, dan keluarganya, memerlukan asuhan yang terfokus akan
kebutuhan mereka yang unik. Pasien dalam tahap terminal dapat mengalami gejala yang berhubungan
dengan proses penyakit atau terapi kuratif atau memerlukan bantuan yang berhubungan dengan masalah -
masalah psikososial, spiritual dan budaya yang berkaitan dengan kematian dan proses kematian. Keluarga
dan pemberi pelayanan dapat diberikan kelonggaran dalam melayani anggota keluarga pasien yang sakit
terminal atau membantu meringankan rasa sedih dan kehilangan.
Tujuan rumah sakit untuk memberikan asuhan pada akhir kehidupan harus mempertimbangkan
tempatasuhan atau pelayanan yang diberikan (sepertihospice
atauunitasuhanpalliatif),tipepelayananyangdiberikandankelompokpasienyang dilayani. Rumah sakit
mengembangkan proses untuk mengelola pelayanan akhir hidup.
Prosestersebutadalah:

 memastikanbahwagejala-gejalanyaakandilakukanasesmendandikelola secara tepat.

 memastikanbahwapasiendenganpenyakitterminaldilayanidenganhormatdan respek.
 melakukanasesmenkeadaanpasienseseringmungkinsesuaikebutuhanuntuk mengidentifikasi gejala -
gejala.
 merencanakanpendekatanpreventifdanterapeutikdalammengelolagejala- gejala.
 mendidikpasiendanstaftentangpengelolaangejala-gejala.
Beberapapenyakityangdapatmenyebabkanseseorangdalamkondisiterminal/ mengancam hidup, antara lain :
• Penyakit kronissepertiTBC,Pneumonia, EdemaPulmonal,sirosishepatis,
penyakitginjalkronis,gagaljantung dan Hipertensi.
• KondisikeganasansepertiCaOtak,CaParuparu,CaPankreas,Caliver, Leukemia
• Kelainansyarafsepertiparalisa,stroke,Hidrocephalus,dll.

• Keracunansepertikeracunanobat,makanan,zatkimia.

• Kecelakaan/traumasepertitraumakapitis,traumaorganvital(paru -paruatau jantung) ginjal dan lain -

lain.
Doks(1993)Menggambarkanresponterhadappenyakityangmengancam hidup kedalam 4 fase:

1. Faseprediagnostikterjadiketikadiketahuiadagejalaataufaktorresikopenyakit.

2. Fase Akut:Berpusatpadakondisikrisis,pasiendihadapkanpadaserangkaian
keputusan,termasukkondisimedis,interpersonal, maupunpsikologis.

3. Fasekronis,pasienbertempurdenganpenyakitdanpengobatannya.

4. FaseTerminal,dalamkondisiinikematianbukanlagihanyakemungkinan, tetapi pasti terjadi.

PRINSIPPELAYANANPASIENPADATAHAPTERMINAL(AKHIRHIDUP)

1. Rumahsakitmemberikandanmengaturpelayananakhirkehidupan.

2. Asuhan pasien dalam proses kematian harus meningkatkan kenyamanan dan kehormatannya.

Untukmencapaitujuaninisemuastafharusmenyadariakankebutuhanpasienyang unik pada akhir hidupnya.

Rumah sakit mengevaluasi mutu asuhan akhir - kehidupan, berdasarkan evaluasi (serta persepsi) keluarga
dan staf, terhadap asuhan yang diberikan.

ASPEKYANGBERPENGARUHPADAPASIENTAHAPTERMINAL
1. AspekKeperawatan
Banyak masalah yang melingkupi kondisi terminal pasien, yaitu mulai dari titik
yangaktualdimanapasiendinyatakankritissampaidiputuskanakanmeninggal dunia atau mati. Seseorang
dinyatakan meninggal/ mati apabila fungsi jantung
danparuberhenti,kematiansistemikataukematiansistemtubuhlainnyaterjadi dalam beberapa menit, dan
otak merupakan organ besar pertama yang
menderitakehilanganfungsiyangireversibel,selanjutnyaorgan-organlainakan
mati.Responpasiendalamkondisiterminalsangatindividualtergantungkondisi
fisik,psikologis,sosialyangdialami,sehinggadampakyangditimbulkanpada
tiap individu juga berbeda. Hal ini mempengaruhi tingkat kebutuhan dasar yang ditunjukan oleh pasien
terminal.

MenurutElisabethKübler-Ross,M.D.,ada5fasemenjelangkematian,yaitu:

a. Denial(fasepenyangkalan/pengingkarandiri)

Dimulai ketika orang disadarkan bahwa ia menderita penyakit yang parah dan dia tidak dapat
menerima informasi ini sebagai kebenaran dan bahkanmungkin mengingkarinya. Penyangkalan
ini merupakan mekanisme pertahanan yang acapkali ditemukan pada hampir setiap pasien pada
saat pertama mendengar berita mengejutkan tentang keadaan dirinya, pada
tahapiniindividumenyangkaldanbertindaksepertitidakterjadisesuatu,dia mengingkari bahwa
dirinya dalam kondisi terminal. Pernyataan seperti tidak mungkin hal ini tidak akan terjadi pada
saya, saya tidak akan mati karena kondisi ini umum di lontarkan pasien.

b. Anger(fasekemarahan)

Terjadiketika pasien tidak dapatlagimengingkarikenyataan bahwa ia akan meninggal. Masanya

tiba dimana ia mengakui, bahwa kematian memang sudah dekat. Tetapi kesadaran ini seringkali
disertai dengan munculnya ketakutan dan kemarahan. Kemarahan ini seringkali diekspresikan
dalam sikapreweldanmencari-carikesalahanpadapelayanandirumahsakitatau
dirumah.Umumnyapemberipelayanantidakmenyadari,bahwatingkahlaku pasien sebagai ekspresi
dari frustasi yang dialaminya. Sebenarnya yang
dibutuhkanpasienadalahpengertian,bukanargumentasi-argumentasidari orang - orang yang
tersinggung oleh karena kemarahannya, individu melawan kondisi terminalnya, dia dapat
bertindak pada seseorang atau
lingkungandisekitarnya.Tindakantidakmauminumobat,menolaktindakan medis, tidak ingin
makan, adalah respon yang mungkin di tunjukkan pasien dalam kondisi terminal.

c. Bargaining(fasetawarmenawar).

Ini adalah fase di mana pasien akan mulai menawar untuk dapat hidup sedikit lebih lama lagi atau
dikurangi penderitaannya. Mereka bisa menjanjikanmacam-
macamhalkepadaTuhan,"Tuhan,kalauEngkau
 menyatakan kasih - Mu, dan keajaiban kesembuhan - Mu, maka aku akan
mempersembahkanseluruhhidupkuuntukmelayaniMu.merupakantahapan proses berduka dimana
pasien mencoba menawar waktu untuk hidup cara yang halus atau jelas untuk mencegah
kematian. Seperti Tuhan beri saya kesembuhan, jangan cabutnyawaku, saya akan berbuat baik
mengikuti program pengobatan.

d. Depresion(fasedepresi)

Setelah ternyata penyakitnya makin parah, tibalah fase depresi. Penderita merasa putus asa
melihat masa depannya yang tanpa harapan. ketika ajal
semakindekatataukondisisemakinmemburukpasienmerasaterlalusangat kesepian dan menarik diri.
Komunikasi terjadi kesenjangan, pasien banyak berdiam diri dan menyendiri.

e. Acceptance(fasemenerima/pasrah)

Tidaksemuapasiendapatterusmenerusbertahanmenolakkenyataanyang ia alami. Pada umumnya,

setelah jangka waktu tertentu mereka akan dapat menerima kenyataan, bahwa kematian sudah
dekat. Mereka mulai kehilangan kegairahan untuk berkomunikasi dan tidak tertarik lagi dengan
berita dan persoalan-persoalan di sekitarnya, reaksi fisiologis semakin memburuk, pasien mulai
menyerah dan pasrah pada keadaan dan putus asa.
Daritahap-tahaptersebutrumahsakitmemberikanpelayananyangoptimal
sesuaikebutuhanasuhanpasiendenganmelibatkanperanpihak keluarga
pasienmenjelangakhirkehidupannya.Peranperawatdalamsetiaptahapini sangatlah penting dengan
mengamati perilaku pasien terminal, mengenali pengaruh kondisi terminal terhadap perilaku, dan
memberikan dukungan yang empati.

Pasien dalam kondisi terminal akan mengalami berbagai masalah baik fisik, psikologis, maupun sosio -
spiritual, antara lain:

a. Problem oksigenisasi; nafas tidak teratur, cepat atau lambat, pernafasan

cheynestokes,sirkulasiperifermenurun,perubahanmental;agitasi-gelisah,
tekanandarahmenurun,hypoksia,akumulasisekret,nadiireguler.
 b. Problem eliminasi; Konstipasi, medikasi atau imobilitas memperlambat peristaltik, kurang diet
serat dan asupan makanan juga mempengaruhi
konstipasi,inkontinensiafekalbisaterjadiolehkarenapengobatanataukondisi penyakit (misal: Ca.
Colon), retensi urin,inkontinensia urin terjadi akibat penurunan kesadaran atau kondisi penyakit
(misal trauma medulla spinalis), oliguri terjadi seiring penurunan intake cairan atau kondisi
penyakit ( misal gagal ginjal).

c. Problem nutrisi dan cairan; asupan makanan dan cairan menurun, peristaltic
menurun,distensiabdomen,kehilanganberatbadan,bibirkeringdanpecah- pecah, lidah kering dan
membengkak, mual, muntah, cegukan, dehidrasi terjadi karena asupan cairan menurun.

d. Problem suhu; ekstremitas dingin kedinginan sehingga harus memakai selimut.

e. Problem sensori; Penglihatan menjadi kabur, refleks berkedip hilang saat mendekati kematian,
menyebabkan kekeringan pada kornea, Pendengaran menurun, kemampuan berkonsentrasi menjadi
menurun. penglihatan kabur, pendengaran berkurang, sensasi menurun.

f. Problem nyeri ; ambang nyeri menurun, pengobatan nyeri dilakukan secara

intravena,pasienharusselaludidampingiuntukmenurunkankecemasandan meningkatkankenyamanan.

g. Problem kulit dan mobilitas; seringkali tirah baring lama menimbulkan masalah pada kulit
sehingga pasien terminal memerlukan perubahan posisi yang sering.

h. Masalah psikologis; pasien terminal dan orang terdekat biasanya mengalami banyak respon
emosi,perasaaan marah dan putus asa.
2. PerawatanPaliatif
Perawatan paliatif bertujuan mencapai quality of life dan quality of death. Perawatan paliatif
menyangkut psikologis, spiritualis, fisik, keadaan sosial. Terkait hal ini, memberikan pemahaman bagi
keluarga dan pasien sangat pentingagarkeluargamengertibetulbahwapasientidakakansembuh,sehingga
merekaakanmemberikanperhatiandankasihsayangdiakhir kehidupan pasien tersebut.
3. AspekMedis
Kebanyakan kalangan dalam dunia kedokteran dan hukum sekarang ini mendefinisikan kematian
dalam pengertian mati otak (MO) walaupun jantung mungkin masih berdenyut dan ventilasi buatan
(ventilator) dipertahankan. Akan tetapi banyak pula yang memakai konsep mati batang otak (MBO)
sebagai pengganti MO dalam penentuan mati.
Dengan meningkatnya ilmu pengetahuan dan teknologi dibidang kedokteran maka banyak pilihan
pengobatan yang berguna memberi bantuan hidup terhadap pasien tahap terminal. Pilihan ini
seringkali menimbulkan dilema terutama bagi keluarga pasien karena mereka menyadari bahwa
tindakan tersebut bukan upaya penyembuhan dan hanya akan menambah penderitaan pasien. Keluarga
menginginkan sebuah proses di mana berbagai intervensi medis(misalnya pemakaian ventilator) tidak
lagi diberikan kepada pasien dengan harapan bahwa pasien akan meninggal akibat penyakit yang
mendasarinya.
Ketikakeluarga/walimemintadoktermenghentikanbantuanhidup(withdrowing life support) atau
menunda bantuan hidup (withholding life support) terhadap pasien tersebut, maka dokter harus
menghormati pilihan tersebut. Pada situasi tersebut, dokter memiliki legalitas dimata hukum dengan
syarat sebelum keputusanpenghentianataupenundaanbantuanhidup dilaksanakan,timdokter telah
memberikan informasi kepada keluarga pasien tentang kondisi terminal pasien dan pertimbangan
keputusan keluarga/ wali tertulis dalaminformed consent.
 BAB III

TATALAKSANA

1. AspekKeperawatan

A. AsesmenKeperawatan
Perawat dapat berbagi penderitaan pasien menjelang ajal dan
mengintervensidenganmelakukanasesmenyangtepatsebagaiberikut:

a. Asesmentingkatpemahamanpasien&/keluarga:
1) Closed Awareness: pasien dan atau keluarga percaya bahwa pasien akan segera
sembuh.
2) Mutual Pretense: keluarga mengetahui kondisi terminal pasien dan tidak
membicarakannya lagi, Kadang-kadang keluarga menghindari percakapan tentang
kematian demi menghindarkan dari tekanan.

3) Open Awareness: keluarga telah mengetahui tentang proses kematian dan tidak
merasa keberatan untuk memperbincangkannya walaupun terasa sulit dan sakit.
Kesadaraninimembuatkeluargamendapatkankesempatanuntuk
menyelesaikanmasalah - masalah, bahkan dapat berpartisipasi dalam merencanakan
pemakaman. Pada tahapan ini, perawat
ataudokterdapatmenyampaikanisuyangsensitivebagikeluarga seperti autopsi atau
donasi organ.

b. Asesmenfaktorfisikpasien
Pada kondisi terminal atau menjelang ajal, pasien dihadapkan pada
berbagaimasalahmenurunnyafisik,perawatharusmampumengenali
perubahanfisikyangterjadipadapasienterminalmeliputi:
1) Pernapasan(breath)

 Apakahteraturatautidakteratur,

 Apakahada suaranapastambahansepertironki, wheezing, stridor, crackles dan

lain - lain,
 Apakahterjadisesaknapas,

 Apakahadabatuk,bilaadaapakahproduktifatautidak
  Apakahadasputum,bilaadabagaimanajumlah,warna,bau dan jenisnya
 Apakahmemakaiventilasimekanik(ventilator)atautidak
2) Kardiovaskuler(blood)


Bagaimanairamajantung,apakahreguleratauireguler
 Bagaimanaakral,apakahhangat,kering,merah,dingin,

basahdanpucat

 Bagaimanapulsasi,apakahsangatkuat, kuatteraba, lemah teraba, hilang timbul

atau tidak teraba
 Apakah ada pendarahan atau tidak, bila ada dimana
lokasinya
 ApakahadaCVCatautidak,bilaadaberapaukurannya dalam CmH2O

 BerapatensidanMAPdalamukuranmmHg,
 Lain–lainbilaada
3) Persyarafan(brain)

 BagaimanaukuranGCStotaluntukmata,verbal,motorik dankesadaranpasien
 ApakahadatandaTIKsepertinyerikepalaataumuntah proyektil
 Bagaimanakonjungtiva,apakahanemisataukemerahan

 Lain–lainbilaada

4) Perkemihan(blader)
 Bagaimanaareagenital,apakahbersihataukotor

 Berapajumlahcairanmasukdalamhitungancc/hari

 Bagaimana cara buang air kecil, apakah spontan atau

denganbantuandowerkateter
 Bagaimanaproduksiurin,berapajumlahcc/jam,bagaimana warnanya,
bagaimana baunya
5) Pencernaan(bowel)

 Bagaimananafsumakan,apakahbaikataumenurun
  Bagaimanaporsimakan,habisatautidak

 Minumberapacc/hari,denganjeniscairanapa

 Apakahmulutbersih,kotordanberbau

 Apakahadamualataumuntah


Buangairbesarberapakalisehari,apakahteraturatautidak, bagaimana konsistensi,
warna dan bau dari feses
6) Muskuloskeletal/integumen

 Bagaimana kemapuan pergerakan sendi, bebas, atau

terbatas
 Bagaimanawarnakulit,apakahikterus,sianotik,kemerahan,
pucatatauhiperpigmentasi
 Apakahadaodemaatautidak,bilaadadimanalokasinya

 Apakahadadekubitusatautidak,bilaadadimanalokasinya

 Apakahadalukaatautidakbila adadimanalokasinyadan apa jenis lukanya

 Apakahadakontrakturatautidak,bilaadadimanalokasinya

 Apakahadafrakturatautidak,bilaadadimanalokasinyadan apajenisfrakturnya
 Apakahadajalurinfusatautidakbilaadadimanalokasinya

c. Asesmentingkatnyeripasien
Lakukan asesmen rasa nyeri pasien.Bila nyeri sangat mengganggu, maka segera lakukan
menajemen nyeriyang memadai.

d. Asesmenfaktorkulturopsikososial
TahapDenial: Asesmen pengetahuan pasien, kecemasan pasien dan penerimaan pasien
terhadap penyakit, pengobatan dan hasilnya.
TahapAnger: pasien menyalahkan semua orang, emosi tidak
terkendali,komunikasiadadantiada,orientasipadadiri sendiri.
TahapanBargaining: pasien mulai menerima keadaan
danberusahauntukmengulurwaktu,rasamarahsudahberkurang.
TahapanDepresi: Asesmen potensial bunuh diri, gunakan kalimat terbuka untuk
mendapatkan data dari pasien.
 TahapanAcceptance:Asesmenkeinginanpasienuntukistirahat/ menyendiri.

e. Asesmen faktorspiritual
Asesmen kebutuhan pasien akan bimbingan rohani atau seseorang yang dapat
membantukebutuhan spiritualnya, biasanya pada saat pasien sedang berada di tahapan
bargaining.
Intervensikeperawatan

 Pertahankankebersihantubuh,pakaiandantempattidurpasien

 Aturposisitiduryangnyamanuntukpasien

 Lakukan“Suction”bilaterjadipenumpukansecretpadajalannafas

 Berikannutrisidancairanyangadekuat

 Lakukanperawatanmataagartidakterjadikekeringan/infeksi kornea


Lakukanoralhygiene

 Lakukan reposisi tidur setiap 2 jam sekali dan lakukan masase pada daerah
penonjolan tulang dengan menggunakan minyak kayu putih untuk mencegah
dekubitus
 Lakukanmanajemennyeriyangmemadai

 Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan mengajak pasien

berdoa
 Tunjukkanperhatiandanempatisertadukungankepadakeluarga yang berduka

 Ajak keluargauntuk berpartisipasidalampengambilankeputusan

terhadapasuhanpasien,sepertipenghentianbantuanhidup(with
drawinglifesupport)ataupenundaanbantuanhidup (withholding life support).

f. Faktorpsikologis
Perubahan psikologis juga menyertai pasien dalam kondisi terminal. Perawat harus peka
dan mengenali kecemasan yang terjadi pada
pasienterminal,harusbisamengenaliekspresiwajahyangditunjukkan
apakahsedih,depresi,ataumarah.Problempsikologislainnyamuncul
 padapasienterminalantaralainketergantungan,ajalyangterjadipada pasien terminal.

g. FaktorSosial
Perawat harus mengkaji bagaimana interaksi pasien selama kondisi
terminal,karenapadakondisiinipasiencenderungmenarikdiri,mudah tersinggung, tidak ingin
berkomunikasi, dan sering bertanya tentang kondisi penyakitnya. Ketidakyakinan dan
keputusan sering membawa pada perilaku isolasi. Perawat harus bisa mengenali tanda
pasien mengisolasidiri,sehinggadapatmemberikandukungansosialbisadari teman dekat,
kerabat / keluarga terdekat untuk selalu menemani pasien.
II. AspekMedis

A. IntervensiMedis

Ketika pasien mengalami cedera berat atau sakit yang serius,maka beberapa intervensi medis
dapat memperpanjang hidup pasien, sebagai berikut:

a. TindakanResusitasiJantungParu(RJP)
Pemberian bantuan hidup dasar dan lanjut kepada pasien yang mengalami henti napas atau
henti jantung. RJP diindikasikan untuk pasien yang tidak bernapas dan tidak menunjukan
tanda – tanda sirkulasi,dantanpainstruksiDNR direkammedisnya.

b. PemakaianAlatVentilasiMekanik(Ventilator)
Pemakaian ventilator,ditujukan untuk keadaan tertentu karena penyakityangberpotensiatau
menyebabkangagalnapas.

c. PemberianNutrisi
 Feeding Tube, Seringkali pasien sakit terminal tidak bisa mendapatkan makanan
lewat mulut langsung, sehingga perlu dilakuan pemasanganfeeding tubeuntuk
memenuhi nutrisipasien tersebut.
 Parenteral Nutrition, adalah sebuah upaya untuk mengirim nutrisi secara langsung
kedalam pembuluh darah, yang berguna untuk menjaga kebutuhan nutrisi pasien.
 d. TindakanDialisis
Tindakan dialisis diberikan pada pasien terminal yang mengalami penurunan fungsi ginjal,
baik yang akut maupun yang kronikdengan LFG < 15 mL/ menit. Pada keadaan ini fungsi
ginjal sudah sangat menurun sehingga terjadi akumulasi toksin dalam tubuh yang disebut
sebagai uremia.
e. PemberianAntibiotik
Pasien terminal, memiliki risiko infeksi berat 5 - 10 kali lebih tinggi dibandingkan pasien
lainnya. Infeksi berat ini paling sering ditemukan pada saluran pernapasan, saluran kemih,
peredaran darah, atau daerah trauma/ operasi. Infeksi tersebut menyebabkan peningkatan
morbiditas dan mortalitas, pemanjangan masa perawatan, dan
pembengkakanbiayaperawatan.Penyebabmeningkatnyarisikoinfeksi ini bersifat multifaktorial,
meliputi penurunan fungsi imun, gangguan
fungsibarrierusus,penggunaanantibiotikspektrumluas,katekolamin, penggunaan preparat
darah, atau dari alat kesehatan yang digunakan (seperti ventilator). Pasien menderita
penyakit terminal dengan prognose yang buruk hendaknya diinformasikan lebih dini untuk
menolakataumenerimabiladilakukanresusitasimaupunventilator.

B. Withdrawinglifesupport&withholdinglifesupport
Pengelolaan akhir kehidupan meliputi penghentian bantuan hidup(with drawing life support)
danpenundaan bantuan hidup(with holding life support) yang dilakukan pada pasien yang
dirawatdiruang rawatintensif care (IRIR dan ROI).Keputusanwith drawing/ with
holdingadalah keputusan medis dan etis yang dilakukan oleh 3 (tiga)dokteryaitu dokter
spesialis anestesiologi atau dokter lain yang memiliki kompetensi dan 2
(dua)orangdokterlainyangditunjukolehkomitemedisrumahsakit.
Adapunpersyaratanwithdrawinglifesupport&withholdinglifesupport

sebagaiberikut:

a. InformedConsent
Pada keadaan khusus, dimana perlu adanya tindakan penghentian/
penundaanbantuanhidup(withdrawing/withholdinglifesupport)
 pada seorang pasien, maka harus mendapat persetujuan keluarga terdekat pasien.
Persetujuan penghentian/ penundaan bantuan hidup oleh keluarga terdekat pasien harus
diberikan secara tertulis (written consent) dalam bentuk pernyataan yang tertuang dalam
Formulir Pernyataan Pemberian Informasi Kondisi Terminal yang disimpan dalam rekam
medis pasien, dimana pernyataan tersebut diberikan setelah keluarga mendapat penjelasan
dari tim DPJP yang bersangkutan mengenaibeberapa halsebagaiberikut:
1. Diagnosis:

 Temuan klinis dan hasil pemeriksaan medis sampai saat tersebut

 Indikasidankeadaanklinispasienyangmembutuhkanwith
drawing/withholdinglifesupport

2. Terapiyangsudahdiberikan

3. Prognosis:

- Prognosistentanghidup-matinya(advitam).

- Prognosistentangfungsinya(adfunctionam).

- Prognosistentangkesembuhan(adsenationam).

b. KondisiTerminal
Tidak dilakukan tindakan - tindakan luar biasa, pada pasien-pasien yang jika diterapi
hanya memperlambat waktu kematian dan bukan memperpanjang kehidupan.
Untukpasien ini dapat dilakukan
penghentianataupenundaanbantuanhidup.Pasienyangmasihsadar tapi tanpa harapan, hanya
dilakukan tindakan terapeutik/ paliatif agar pasien merasa nyaman dan bebas nyeri.

c. MatiBatangOtak(MBO)
Semua bantuan hidup dihentikan pada pasien dengan kerusakan fungsi batang otak yang
ireversibel. Setelah kriteria Mati Batang Otak (MBO) yang ada terpenuhi, pasien
ditentukan meninggal dan
disertifikasiMBOsertasemuaterapidihentikan.Jikadipertimbangkan donasi organ, bantuan
jantung paru pasien diteruskan sampai organ
yangdiperlukantelahdiambil.KeputusanpenentuanMBOdilakukan
 oleh3(tiga)dokteryaitudokterspesialisanestesiologiataudokterlain
yangmemilikikompetensi,dokterspesialissarafdan1(satu)dokterlain yang ditunjuk oleh
komite medis rumah sakit dengan prosedur pengujian MBO sebagai berikut :

i. Memastikan hilangnya refleks batang otak dan henti nafas yang menetap
(ireversibel). yaitu:

- Tidakadaresponsterhadapcahaya

- Tidakadareflekskornea

- Tidakadarefleksvestibule–okular

- Tidakadaresponmotorterhadaprangsangadekuatpadaarea somatic.

- Tidak ada refleks muntah (gag reflex) atau refleks batuk karena rangsang oleh
kateter isap yang dimasukkan kedalam trakea.

- Teshentinafaspositif.

ii. Bila tes hilangnya refleks batang otak dinyatakan positif, tes diulang lagi 25 menit
kemudian

iii. Bila tes tetap positif, maka pasien dinyatakan mati walaupun
jantungmasihberdenyut,danventilatorharussegeradihentikan.

iv. Pasien dinyatakan mati ketikabatang otak dinyatakan mati dan

bukansewaktumayatdilepasdariventilatorataujantungberhenti berdenyut.
PELAYANANPASIENTAHAPTERMINAL

Pelayananpasientahapterminalmerupakanhalberbedadenganpelayananpasien pada umumnya, baik dari segi

tatalaksana pengobatan maupun asuhan yang
diberikan.Pengobatanyangdiberikantidakdapatmenghilangkanpenyebab,namun hanya memberikan rasa
nyaman,atau terapi paliatif agar pasien dengan kondisi terminal lebih nyaman, gejala - gejala yang
dirasakan lebih minimal, sehingga siap untuk menghadapi tahap akhir kehidupannya.
Asuhan yang diberikan perawat bersifat khusus karena pasien tahap terminal
memilikikebutuhanyangkhususdanunik,yangmanakerjasamadandukungandari
keluargaturutmempengaruhikeberhasilanpelayanan.Banyakfaktoryang
mempengaruhi keberhasilan pelayanan pasien tahap terminal, untuk itu pengkajian sesaat pasien datang
sangatlah penting, dengan menggali informasi klinik yang lengkap, meliputi :

1. Anamnesis dan ataualloanamnesis yang lengkap. Informasiyang digali adalah keluhankesehatan

sekarang, dahulu dan riwayat penyakit yang ada pada keluarga. Alloanamnesis dilakukan pada
keluarga terdekat yang serumah dengan pasien.

2. Pemeriksaanfisiksecaralengkapdarikepalasampaikakiuntukmengidentifikasi kelainan - kelainan yang

ada, terutama pada organ - organ vital, yang jika tidak
segeradilakukanpenanganansegeraakanberakibatfatal.

3. Pemeriksaanpenunjangsesuaiindikasiyangdiperolehdarihasilanamnesadan pemeriksaan fisik lengkap.

4. Menghormati nilai yangdianut pasien,agama dan preferensibudaya, mengikut

sertakanpihakpasiendankeluarganyadalamsemuaaspek.

5. Memberikanresponpadamasalah-masalahpsikologis,emosional,spiritualdan
budayadaripasiendankeluargamenghadapikematiandankesedihan.

6. Melakukan intervensi dalam masalah keagamaan dan budaya pasien dan keluarga.

7. Mengikutsertakanpasiendankeluargadalamkeputusanterhadapasuhan.

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisikserta penunjang serta masalah

psikologis,emosional,spiritual,danbudayadaripasiendankeluargayangdilakukan diharapkan dokter dan
perawat mampu mengidentifikasi masalah - masalah
kesehatan,kebutuhanyangunikyangdialamiolehpasiendankeluarganyayangada
dandirencanakanasuhanyangtepat,sesuaidengan kebutuhanpasien.
GEJALADANTANDA
Berikutbeberapagejalayangdialamipasientahapterminaldisertaicaramemberikan kenyamanan sebagai suatu
rangkaian pelayanan pada pasien dengan kondisi terminal.
Gejala Caramemberikankenyamanan

Penurunan kesadaran Keadaanawalyangharusdiwaspadaidansegera menghubungi dokter

(ngantuk) untuk menanyakan instruksi.
MenjaditidakresponsiveBanyakpasienmasihbisamendengarsetelah
mereka tidak lagi dapat berbicara sehingga perawat harus berbicara
seolah - olah pasien dapat mendengar.
Kebingungantentangwaktu tempat Bicaralah dengan tenang untuk membantu mengembalikan
dan orang terkasih orientasi pasien. Perlahan
mengingatkanpasiententangtanggal,waktudanorang yang bersama
mereka.
Hilangnya nafsu makan penurunan Biarkan pasien memilih apakah dan kapan harus
kebutuhan makanatauminum.Sediakanes,airataujuicedapat
pangan dan cairan menyegarkanjikapasienmasihbisamenelan.Jaga
mulut pasien agar tetap lembab dengan produk seperti swab gliserin
atau lip balm.
Kehilangancontrolkandung kemih
Jaga agar pasien agar bersih kering dan senyaman mungkin. Pasien
atau usus
dapat menggunakan kateter atau popok.
Akral dingin Hangatkanpasiendenganmenggunakanselimuttapi hindari selimut
listrik atau alat pemanas yang dapat menyebabkan luka bakar.
Rasa nyeri meningkat atau tidak Identifikasi nyeri dan tentukan derajat nyerinya. Segera hubungi
berkurang dengan pemberianterapi dokter yang merawat untuk segera memberi instruksi untuk
sebelumnya mengurangi rasa nyeri.
Nafas sesak tidak teratur dangkal
atau bising nafas Pernafasan mungkin lebih mudah jika tubuh pasien dibaringkan
kesamping dan bantal diletakkan dibawah kepala dan dibelakang
punggung.

Beberapaperubahanfisiksaatkematiantelahmendekat:
- pasienkurangrensponsif
- fungsitubuhmelambat
- pasienberkemihdandefekasisecaratidaksengaja
- rahangcendrungjatuh
- pernafasantidakteraturdandangkal
- sirkulasimelambatdanektremitasdingin,nadicepatdanmelemah
- kulitpucat
- matamembelalakdantidakadaresponterhadapcahaya
Padasaat-saatsepertiini,berikankesempatanpadapasiendankeluargauntuk
mengungkapkanperasaan,didiskusikankehilangansecaraterbuka,dangalimakna pribadi dari kehilangan.
Jelaskan bahwa berduka adalah reaksi yang umum dan sehat. Pengetahuan bahwa tidak ada lagi pengobatan
yang dibutuhkan dan bahwa kematian sedang menanti dapat menyebabkan menimbulkan perasaan ketidak
berdayaan, marah dan kesedihan yang dalam dan respon berduka yang lainnya. Diskusi terbuka dan jujur
dapat membantu pasien dan anggota keluarga menerima
danmengatasisituasidanresponmerekaterhadapsituasitersebut.
Pasien stadium terminal memerlukan perawatan yang lebih khusus, karena
banyaknyakeluhanyangdiarasakan.Keluargaumumnyamemasrahkanperawatan dan pengobatannya di rumah
sakit, karena dianggap memang tenaga ahlinya ada
disitu,dankeluargatidakmengetahuibagaimanamerawatpenderita.Namun,harus diketahui, pengobatan paliatif
tidak ada batas waktu sampai kapan harus dirawat di rumah sakit, karena hanya mengobati gejala penyakit
saja sampai menunggu panggilan Allah. Jangka waktu perawatan bisa sangat lama, dan tentunya
memerlukan biaya sangat besar baik untuk ongkos penginapan, obat - obatan, tenaga medis dan paramedis.
Selain itu keluarga juga akan sangat repot, karena harus menunggu siang maupun malam, sehingga harus
meninggalkan rumah, keluarga dan pekerjaan, mengeluarkan biaya yang tidak sedikit untuk transport dan
lain - lain.
Memang benar, untuk mengatasi keluhan - keluhan fisik yang dirasakan penderita seperti rasa nyeri,
mual-mual, perdarahan, borok, sakit kepala dan lain - lain memerlukan tenaga dokter dan paramedis.
Namun keluhan lain seperti rasa sepi, rasa kesendirian, putus asa, rasa takut, cemas, waswas, rasa ingin
dicintai, rasaingindisayangi,rasaaman,kebutuhanspiritual,supportmental,supportsosial,
sangatmemerlukandukungandarikeluargadanlingkungansekitarnyayangdengan tulus hati mau mendengar,
memberikan uluran kasih sayang dan perhatian yang sangatdiperlukanpenderitamendekatisaat-saat
terakhirnya.
 Perawatan paliatif bukan hanya dapat dilakukan di rumah sakit saja, namun dapat juga dilakukan di
luar rumah sakit yaitu di rumah penderita itu sendiri. Perawatan di rumah penderita sendiri ini disebut juga
home care. Home care dapat dilaksanakan dengan standart pengobatan seperti di rumah sakit. Untuk dapat
melaksanakan perawatan di rumah ini, perlu kerjasama berbagai pihak yang akan berfungsi sebagai Tim
Perawatan Paliatif Rumah, yaitu dapat dokter di wilayah setempat bisa dokter Puskesmas atau dokter
keluarga, PKK setempat dan relawan yang ingin membantu dan dibekali pelatihan tertentu sesuai bidang
minat yang sesuaibaikbidangperawatan,dukunganspiritualmaupundukunganmoril.
 B
A
B

I
V

D
O
K
U
M
E
N
T
A
S
I

1. FormulirPersetujuanTindakanKedokteran

2. FormulirPenolakanTindakanKedokteran

3. FormulirDNR

4. AsesmenPasienTahapTerminal

5. FormEndofLife

RUMAH SAKIT PRATAMA

MAKARTI JAYA

Direktur,

dr. Rita Oktasari

19901029201902 2 005