Chrzanów, dnia ..........................................

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że wyrażam/nie wyrażam* zgodę na wyjście/ wyjazd* mojego dziecka

................................................................................ w dniu ...........................................

na wycieczkę do .................................................................., jednocześnie oświadczam,

iż chcę/ nie chcę* wykupić dodatkowe ubezpieczenie dziecka na wycieczkę.

Oświadczam, że moje dziecko jest zdrowe i może uczestniczyć w wycieczce.

.......................................................................
(podpis rodzica)
*niepotrzebne skreślić