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(imię i nazwisko lub nazwa) (miejscowość, data)


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(adres, siedziba)

Zarząd Powiatu Kaliskiego

Wydział Dróg Powiatowy

Plac Świętego Józefa

62-800 Kalisz

Podanie/wniosek**

Zwracam się z prośbą o ….................................................................................................................

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podpis

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