ลำดับที่ ..............................

วันที่ ..............................
หนังสื อขอถอนทุนเรื อนหุ้นบางส่ วน
สหกรณ์ออมทรัพย์ ปตท. จากัด เวลำ ..............................

เขียนที่ …………….………………………………..
วันที่………….เดือน…………………พ.ศ.…..……
เรื่ อง ขอถอนทุนเรื อนหุ น้ บางส่ วน
เรี ยน ผูจ้ ดั การสหกรณ์ออมทรัพย์ ปตท. จากัด

ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว)……………………………………..................................... อายุ ............. ปี

เลขบัตรประจาตัวประชาชน…………….........................ทะเบียนสมาชิก…………......สังกัดเดิม.......................
เบอร์ โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้......……………………......มีความประสงค์ขอถอนทุนเรื อนหุ ้นบางส่ วน
o มีทุนเรื อนหุ ้น ณ วันที่ ............................................................ เป็ นเงินจานวน ................................. บาท
o มีความประสงค์ขอถอนทุนเรื อนหุ น้ บางส่ วนจานวน .........% เป็ นเงินจานวน ................................. บาท
o โอนเข้าบัญชีธนาคารกรุ งไทยเลขที่ ..................................................... สาขา............................................
ทั้งนี้ขา้ พเจ้าตกลงยินยอมปฏิบตั ิตามระเบียบ ข้อบังคับและมติต่างๆ ของสหกรณ์ทุกประการ จึงลงลายมือ
ชื่อไว้เป็ นสาคัญ

(ลงชื่อ) …………………………………….ผูข้ อถอนหุน้

(……………………………………)
(ลงชื่อ) …………………………………….พยาน
หลักฐานประกอบพร้อมรับรองสาเนาถูกต้อง
(……………………………………)
1. สาเนาบัตรประชาชน
(ลงชื่อ) …………………………………….พยาน
2. สาเนาหน้าสมุดธนาคารกรุ งไทย
(……………………………………)
เจ้าหน้าที่ ผูจ้ ัดการ

ผู้ขอถอนหุ้นมีทุนเรือนหุ้นรวมเป็ นเงิน _________________________________ บาท  อนุมัติ  ไม่อนุมัติ

มีหนี้กบั สหกรณ์ [ ] มี________________________ บาท [ ] ไม่มีหนี้สนิ
เห็นควร  อนุมัติ  ไม่อนุมัติ (จานวนเงิน) ________________________บาท

(ลงชื่อ) _________________________________ หัวหน้ าฝ่ ายสินเชื่อ (ลงชื่อ) ____________________________ผู้จัดการ

( _________________________________ ) ( ______________________________ )
_____ / _____ / _____ _____ / _____ / ____