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Material Teórico de Fisio y Dieto
Material Teórico de Fisio y Dieto
En la opulenta sociedad actual, donde la mayoría de las personas puede permitirse comer todo
lo que deseen, el comportamiento alimentario está ampliamente influenciado por varios factores
capaces de generar la ingesta de comida en forma desequilibrada y perjudicial para la salud. Es
universalmente conocido que la ingesta de alimentos ha dejado de ser una necesidad energética
expresada por la simple sensación de hambre y saciedad. Determinantes hedonistas, sociales y
simbólicos del comportamiento alimentario regulan su elección fact
clase social
delCOMPORTAMIENTO ALIMENTARIO
comportamiento alimentario.
Determinantes hedonistas
Según lo dicho anteriormente, es fácil comprender que los determinantes hedonistas, sociales y
simbólicos pueden perturbar el equilibrio fisiológico que regula el comportamiento alimentario.
Es cierto que la ingesta de alimentos ha cambiado en forma abismal comparándola con lo que
el hombre solía comer hace miles de años. Un estudio de Eaton y Konner compara la ingesta media de
alimentos del paleolítico superior (entre los años 30000 y 100000 a.C.) con la alimentación de un
americano medio (cuadro 2).
La alimentación del paleolítico (hace unos 120000 años) consistía en carne de caza, pescado y
verduras silvestres. La ingesta de proteínas era elevada: 34%. La alimentación moderna contiene
menos proteínas y es rica en ácidos grasos saturados, un hábito alimentario particularmente nocivo
(Eaton y Konne).
Alimentación Británica
43
40
35
25 23
12 12
10
azúcares féculas
rellenas vainilla
Barra con maníes 198 6,2 49,6 27,0 17,2
Pastel de manzana 423 3,2 42,9 32,1 23,9
Pastel zanahoria
334 3,3 46,9 40,7 11,2
caramelizado
Composición nutritiva de los tentempiés consumidos por los americanos. Cualquiera sea el tipo de
tentempiés, tienen una característica común: todos son ricos en hidratos de carbono simples (azúcares)
y grasas. Tiene, por lo tanto, un elevado contenido calórico (Drewnowski).
Todos los tentempiés tienen una característica común: son al mismo tiempo ricos en materias
grasas (alcanzando una media de 42,9% a 61% del total de Kcal) y en hidratos de carbono simples
(hasta un 41,8%). Los helados, el chocolate y otros tentempiés dulces, son a menudo el centro de una
intensa preferencia y dependencia experimentada por los pacientes que están a dieta, durante la
reducción de peso. De hecho, estos pacientes hablan de su dependencia por los azúcares. Sin embargo,
como lo demuestran los análisis nutricionales, la mayoría de postres dulces se componen al mismo
tiempo de azúcar y de materias grasas. En muchos casos, son las materias grasas y no el azúcar las
que suministran lo esencial de la energía.
El papel que puede desempeñar el comportamiento, consistente en comer tentempiés, en la
aparición y el mantenimiento de un exceso de peso, se encuentra intensificado por el elevado espectro
calórico de los dulces y las grasas (cuadro 5).
Tipo de
Hiperfagia Social Impulsos alimentarios Alimentación noche
sobrepeso
M H M H M H
Sobrepeso
(25 IMC 30) 53% 79% 46% 16% 1% 5%
Sobrepeso
severo
44% 79% 55% 14% 1% 7%
(30 IMC 4
0)
Sobrepeso
patológico 40% 77% 58% 14% 2% 9%
(IMC >40)
Trastornos del comportamiento alimentario (se trata aquí de una clasificación “comportamental”, es
decir, hiperfagia social, impulso alimentario y alimentación nocturna) que conducen al sobrepeso. La
hiperfagia social predomina en los hombres, mientras que el impulso alimentario es más frecuente en
las mujeres (Bernik).
Estos datos indican que la gran mayoría (95%) de pacientes con sobrepeso deben su exceso de
peso a un trastorno del comportamiento alimentario subyacente, ya sea debido a influencias culturales
o ambientales.
La forma androide (habitualmente de los hombres) y ginecoide (habitualmente en las mujeres)
de sobrepeso, no muestra diferencias respecto a su relación con los trastornos del comportamiento
alimentario.
Además, la evaluación de la incidencia de sobrepeso en varios países ricos pone de manifiesto
que éste es un estado muy frecuente. En términos medios, un 40% de individuos presentan sobrepeso.
El sobrepeso moderado es el más frecuente y a menudo se observa más en el hombre. Al contrario, las
formas severas de exceso de peso se encuentran con mayor frecuencia en la mujer.
EN Argentina el exceso del peso está casi en el 68% de la población de acuerdo a la última Encuesta
Nacional de Nutrición y Salud 2018 – 2019..
Los trastornos del comportamiento alimentario que conducen al sobrepeso pueden considerarse pues
como una auténtica plaga de nuestra sociedad moderna de opulencia. Los riesgos que acarrea el
sobrepeso son actualmente una realidad médica bien admitida: enfermedades cardiovasculares,
hipertensión, hiperlipidemia, intolerancia a la glucosa y diabetes tipo 2, trastornos respiratorios (apnea
de obstructiva de sueño) así como el padecimiento de enfermedades articulares degenerativas en las
personas mayores; todo ello muestra una correlación directa con el exceso de peso. El tratamiento de
los trastornos del comportamiento alimentario que conducen al sobrepeso es definitivamente
necesario.
Obesidad: fisiopatología y D ietoterapia (2023)
En resumen.
Ello conduce a menudo a una perturbación del equilibrio fisiológico, responsable de la ingesta
de una alimentación sana y en proporciones adecuadas: el comportamiento alimentario se ha alterado.
Los trastornos del comportamiento alimentario se caracterizan por la ingesta de tentempiés y el
consumo excesivo de alimentos ricos en azúcar y materias grasas. El alto contenido calórico de
semejantes alimentos explica la tendencia al aumento de peso.
El sobrepeso es un estado frecuente, que afecta más de un 40% de la población en los países
desarrollados.
En 9 de cada 10 casos, ese aumento de peso es debido a un trastorno del comportamiento
alimentario subyacente.
Hambre y apetito
Thomas W. Castonguay y Judith S. Stern
Extraído de Archivos de Nutrición. OPS/OMS
Las palabras hambre y apetito han sido utilizadas con significados muy distintos. Para quien
está sometido a una dieta, la palabra hambre tal vez convoque imágenes de los alimentos
recientemente omitidos. Para un nutricionista, el mismo término puede evocar imágenes de niños que
viven en países en desarrollo y que sufren de inanición. Aunque todo el mundo tiene alguna base para
dar una definición intuitiva del hambre, el término, tal como será utilizado en este capítulo, se refiere
de manera específica a las señales internas que estimulan la adquisición y el consumo de alimentos.
Dichas señales pueden originarse en el cerebro o en la periferia, o bien desarrollarse como un hábito.
El conjunto de señales tiene muchos componentes que actúan de forma concertada para iniciar la
ingestión de alimentos. Estos factores contribuyen a formar un sistema de control que ayuda a regular
el balance calórico. Aunque es posible alterar cada uno de dichos factores para delimitar el comienzo
de la ingestión de alimentos, no existe un mecanismo principal al que pueda denominarse mecanismo
del hambre, sino que más bien se trata de diversos y a veces complejos acontecimientos cuyo
resultado final es que el organismo se pregunte: “¿Hay algo de comer?” En cierta forma, el estado
contrario al hambre es la saciedad y viceversa. Aunque son indudablemente estados interactivos, la
saciedad y el hambre se tratarán como fenómenos distintos.
El apetito implica por lo común un hambre ligera, habitualmente dirigida hacia un
determinado tipo de alimento, a menudo con expectativas de gratificación. Se puede tener hambre o
apetito específicos para una determinada clase de alimentos. Aquí la palabra apetito se utiliza como
término para definir las señales que dirigen la elección y el consumo de determinados alimentos o
nutrientes. A diferencia de las señales de hambre, que son por lo general de naturaleza aversiva y
deben evitarse, las del apetito no necesariamente lo son. Más aún, pueden aparecer en ausencia de
hambre. Las señales asociadas con el apetito suelen funcionar en un nivel secundario en comparación
con las que dirigen la ingesta calórica y nacen en respuesta a la siguiente pregunta del organismo
“¿qué quiero comer?. Estas señales despiertan conductas alimentarias flexibles y fácilmente
Obesidad: fisiopatología y D ietoterapia (2023)
modificables en función de la experiencia, y están sujetas a las influencias del gusto y la costumbre.
En este capítulo se revisarán brevemente algunas de las bases neurológicas, fisiológicas,
psicológicas y culturales del hambre y el apetito. Esta visión no es completa, sino que simplemente
destacará algunos de sus aspectos fundamentales, colocándolos en un perspectiva histórica (1,7).
Obesidad: fisiopatología y D ietoterapia (2023)
Existen muchos otros mecanismos adicionales, como las emociones, las diferencias de percepción y
los trastornos de la alimentación, que pueden desempeñar un papel en la modificación de las señales
utilizadas para iniciar la ingestión de alimentos. Estos factores, aunque interesantes por sí mismos, no
serán tratados aquí.
Hambre
¿Dónde nos ha llevado la búsqueda de la señal crítica? Las hipótesis sobre la naturaleza del
hambre tienen una larga historia (9). En 1929, Cannon (10) propuso que las contracciones gástricas
procedentes de un estómago vacío desempeñaban un papel fundamental, al indicar al cerebro que ya
es hora de volver a comer. Algunos después, Morgan y Morgan (11) sugirieron que otros factores,
sobre todo la insulina, podrían aumentar la ingestión de alimentos en las ratas hambrientas. La
importancia de este descubrimiento radica en que pone de manifiesto la existencia de factores
transportados por la sangre que pueden influir en la sensación de hambre. Casi al mismo tiempo,
Hetherington y Ranson (12) demostraron que pequeñas lesiones del hipotálamo podían estimular a las
ratas a alimentarse con voracidad. Casi con independencia de este movimiento a favor del cerebro y
lejos del estómago, el pionero Ritcher (13,16) desarrolló su concepto de conductas autorreguladoras.
A partir de estos intentos iniciales se han estudiado tanto el sistema nervioso central como los
sistemas fisiológicos periféricos, intentando conseguir un mejor conocimiento de la naturaleza del
hambre. A continuación, se tratan algunos de los aspectos más interesantes de esta búsqueda.
Factores centrales: Se han identificado con la alimentación diversas áreas del encéfalo entre
las que se encuentran algunas pequeñas zonas del hipotálamo, la amígdala, el septum, el globus
pallidus, la zona incerta, el hipocampo, el núcleo accumbens y el tegmentum del mesencéfalo (5, 7,
17). Durante los últimos 40 años, la mayor parte de las investigaciones se han dirigido hacia el
hipotálamo. Mayer (18, 19) propuso la existencia de un centro encefálico que controlaría la utilización
de la glucosa (su hipótesis glucostática). Este autor sugirió que la disminución de la utilización de la
glucosa actuaría como una señal que sería usada por un centro hipotalámico para iniciar la ingestión
de alimentos. Kennedy (20) identificó un mecanismo hipotalámico de alimentación que sería sensible
a las concentraciones de metabolitos relacionados con el volumen de las reservas grasas del
organismo. Mellinkoff et al. (21) expusieron la hipótesis aminostática, basada en una relación
recíproca entre las concentraciones séricas de aminoácidos y la ingestión de alimentos por el hombre.
Por último, Brobeck (22) planteó que los animales comen para mantenerse calientes y dejan de comer
para evitar la hipertermia (hipótesis termostática). Brobeck volvió a proponer que los efectos térmicos
de los alimentos podrían actuar a través del área; sin embargo, datos más recientes indican que el
hambre no se asocia de manera constante con la temperatura del encéfalo
Las teorías descritas se basan en un factor único que desempeñaría un papel dominante en el
despertar del hambre. El efecto final que todos estos trabajos produjeron fue comprender que el
hambre no se debía a un solo factor, sino que aparecía gracias a un conjunto de factres capaces de
iniciar la ingestión de alimentos mediante la estimulación de lo que Stellar (9) denominó “la vía final
común”. En la actualidad, la pregunta de Cannon “¿qué es el hambre?”, se traduce en otras varias:
¿cuáles son los factores fisiológicos, psicológicos y culturales que determinan la iniciación de la
ingestión de alimentos?. Los factores que estimulan la ingestión de alimentos ¿determinan también la
cantidad y la frecuencia de comidas?. Más que detallar y criticar cada una de estas maneras de enfocar
Obesidad: fisiopatología y D ietoterapia (2023)
el conocimiento sobre el hambre, bastará con revisar algunos ejemplos notables. Así, la teoría
glucostática de Mayer sirvió como trama fundamental para el estudio de la utilización de la glucosa
por el encéfalo. La hipótesis de que los centros del hambre y de la saciedad se encontraban en núcleos
distintos del hipotálamo (24) fue abandonada a la luz de los notables hallazgos anatómicos (25, 26),
metabólicos y del comportamiento (27). Por ejemplo, Gold (25) demostró que las lesiones de las vías
de fibras que pasan por el núcleo ventromedial del hipotálamo (pero no las de las fibras propias de
dicha estructura) pueden producir un síndrome hipotalámico ventromedial en las ratas. Aunque este
trabajo ponía de entredicho la primacía del hipotálamo, otros datos sugieren que, a pesar de todo, esta
estructura es importante en el control de la alimentación. Por ejemplo, las ratas a las que se inyecta
directamente 2-desoxi-D-glucosa en los ventrículos laterales (lo que hace que disminuya la
utilización de glucosa de las zonas adyacentes), inician la ingestión de alimentos (28).
Leibowitz (29) sugirió que el hambre está modulada por dos mecanismos colinérgicos
distintos. El primero se halla bajo control -noradrenérgico y se localiza en la región medial
(paraventricular) del hipotálamo. Este mecanismo estimula la ingestión de alimentos y podría
depender de impulsos originados en el mesencéfalo y que ascienden a través de la región
periventricular del diencéfalo. El segundo mecanismo implica un segundo grupo de receptores (tanto
-adrenérgicos como dopaminérgicos) localizados en la región anterolateral del hipotálamo que
reciben impulsos procedentes de áreas mesencefálicas. Al parecer, este segundo sistema inhibe la
ingestión alimentaria.
En los últimos años se desarrollaron numerosas técnicas para medir la concentración de
neurotransmisores en animales conscientes y que están en libertad de movimientos, lo que ha
permitido un considerable incremento de los conocimientos sobre la forma en que el encéfalo controla
la ingestión de alimentos. Por ejemplo, la microdiálisis intracerebral in vivo unida a la cromatografía
líquida de alta presión y a la detección electroquímica permite determinar las concentraciones
extracelulares de los neurotransmisores, de sus precursores y de los productos de su degradación en
zonas distintas del encéfalo (30). Entre los resultados más prometedores conseguidos en esta técnica
se encuentran los de Hernández y Hoebel (31), que demostraron que las concentraciones de dopamina
del núcleo accumbens manifestaban un aumento espectacular cuando los animales pulsaban una
palanca con la que conseguían alimentos. Se identificó esta misma zona del encéfalo como uno de los
mayores centros de gratificación del mismo, lo que sugiere que al menos parte del motivo por el cual
comemos es que la ingestión de alimentos supone una gratificación o resulta placentera, y que el
mecanismo nervioso que regula este aspecto de la alimentación es el mismo que dirige otros
fenómenos de gratificación.
Este punto de vista se ha hecho cada vez más popular al conocerse la función que desempeñan
las endorfinas y las encefalinas en la ingestión de alimentos (32). Éstos y otros neuromoduladores
pueden ser importantes factores de la ingestión alimentaria en determinadas condiciones (33). Lo que
hace que los neuromoduladores sean especialmente interesantes es que algunos de ellos desempeñan
también un papel en lo que respecta a la forma en que el cerebro experimenta el placer. De ahí nuestra
sugerencia de que, sin bien comemos por algo más que el mero placer derivado de esta conducta,
ciertamente la satisfacción hedonista experimentada durante la comida es un determinante principal
no solo de lo que comemos, sino también de cuánto y con qué frecuencia lo hacemos (34). No se han
caracterizado aún por completo el papel que desempeñan los opiáceos endógenos y sus sustratos
Obesidad: fisiopatología y D ietoterapia (2023)
neuroanatómicos, pero sin duda encierran enormes posibilidades para el futuro inmediato (32, 33). De
la misma forma, también se observó que muchos de los péptidos identificados como posibles
neurotransmisores, tanto en el sistema nervioso central como en el periférico, existen asimismo en
regiones del encéfalo e intervienen en la conducta alimentaria. De alguno de ellos (por ejemplo,
insulina, colecistocinina, ceruloplasmina y glucagon) se sospechaba desde hace tiempo que podrían
desempeñar un papel en la modulación de la saciedad. Estudios más recientes permiten incluir otros
péptidos, como la somastatina, el factor liberador de corticotrofina, el péptido intestinal vasoactivo y
la neurotensina. Todos ellos disminuyen la ingesta alimentaria cuando se administran directamante en
el encéfalo a concentraciones de picomoles. Por el contrario, han sido pocos los péptidos que con los
que se logró aumentar el consumo de alimentos de manera satsfactoria. Entre ellos se encuentran el
neuropéptido Y, la dinorfina y la betaendorfina (35).
importante caída de la glucemia) da lugar a un aumento del 100% de la ingesta alimentaria (47).
Trabajos posteriores revelaron que una sola inyección de insulina regular, en contraposición a las de
acción prolongada como la insulina protamina cinc, estimula la frecuencia de comidas en las 4 a 6
horas siguientes. El animal tratado compensa después este aumento de la ingesta dejando pasar la
siguiente comida, con lo que el efecto neto de la ingesta de 24 hs no difiere del de los testigos (48).
Sin embargo, la infusión crónica de insulina regular provoca un aumento de la ingesta (49). Woods et
al. (50, 51) sug que el encéfalo controlaría las fluctuaciones de la insulina plasmática, y que estas
constituirían una de las bases de la sensación de hambre. Después m esta hipótesis para subrayar el
papel que desempeñaría la insulina en el líquido cefalorraquídeo. La concentración de insulina en el
líquido cefalorraquídeo (aproximadamente 25% de la concentración plasmática) sería proporcional a
la adiposidad. Al inyectar insulina en el líquido cefalorraquídeo de los ventrículos laterales (líquido
que baña el hipotálamo) de babuinos, disminuyeron su ingestión de alimentos como su peso corporal
(51). Figlewicz et al. (52) observaron que las ratas Zucker genéticamente obesas presentan menor
captación de insulina por sus bulbos olfatorios. También publicaron que esta disminución de la
captación de insulina se encuentra en los bulbos olfatorios y en hipotálamo de las ratas Wistar Kyoto
fafa (53), y plantearon la posibilidad de que estos hallazgos fueran compatibles con la hipótesis de que
la insulina central no proporcionaría una señal adecuada para el control de la ingesta alimentaria en
estos animales genéticamente obesos (53). Así, Woods y Porte (54) sugirieron que la insulina podría
participar directa o indirectamente en dos sistemas que influyen en la ingesta alimentaria. En primer
lugar, existe un sistema de regulación a corto plazo que es sensible a las fluctuaciones de la glucemia
y que, por tanto, responde a las fluctuaciones de la insulina circulante. En consecuencia, cuando
disminuye la glucemia se estimula la ingestión de alimentos. En segundo lugar, existe un sistema de
acción más lento que es sensible a la concentración de insulina en el líquido cefalorraquídeo, reflejo
directo de la adiposidad e inversamente proporcional a la ingestión de alimentos, que es independiente
de la glucemia.
Esta hipótesis es compatible con las recientes observaciones de Campfield et al. (55), que
demostraron un descenso de la glucemia en las ratas inmediatamente antes de que empezaran a comer.
Estos autores mostraron también que si se evita la reducción transitoria de la glucemia mediante la
administración intravenosa de glucosa, se aborta el inicio de la comida, el cual se retrasa hasta que se
produce un nuevo descenso de la glucemia. Estos resultados, que habían sido precedidos por informes
similares de Louis-Sylvestre y LeMagnen (56) y de Steffens (57), hicieron surgir un renovado interés
por la posible existencia de una señal transportada por la sangre y que sirve para iniciar la ingestión de
alimentos. Estos datos sugieren también que al menos una de las señales del hambre está relacionada
con el metabolismo de la glucosa. No se ha demostrado aún con la misma elegancia la existencia de
otras señales.
Tejido adiposo: La discusión sobre los factores periféricos que intervienen en el hambre sería
incompleta si no se tratara el tejido adiposo. La mencionada hipótesis lipostática de Kennedy (20)
sugiere que un mecanismo hipotalámico de la alimentación controlaría las reservas grasas del
organismo a través de las concentraciones circulantes de metabolitos. En un maor refinamiento de la
hipótesis original, Greenwood et al. (58) propusieron que la actividad de la lipoproteinlipasa del tejido
adiposo podría potenciar el hambre por modificación de la disponibilidad de los metabolitos
Obesidad: fisiopatología y D ietoterapia (2023)
circulantes. Esta hipótesis se basa en parte en el hecho de que las ratas Zucker (fafa) hiperfágicas y
genéticamente obesas presentaron un aumento de la actividad de la lipoproteinlipasa en el tejido
adiposo y que esta elevación precede al desarrollo de hiperfagia (59). Además, cuando se inyecta
progesterona a ratas hembra, se produce un incremento de la actividad de la lipoprteinlipasa en el
tejido adiposo previo al aumento de la ingesta alimentaria y al posterior crecimiento de las células
adiposas y del peso de los depósitos grasos (60). La actividad de esta enzima “guardiana” controla la
concentración de triglicéridos que penetran en las células adiposas y por defecto les impide el acceso a
otras células. La disminución de su disponibilidad desencadena, pues, un mayor consumo.
Otro posible factor asociado con una señal derivada del tejido adiposo es la proteasa adipsina.
Flier et al. (61) observaron que el índice de adipsina (producida por los adipositos y que se encuentra
en la sangre) es menor en los ratones ob/ob y db/db genéticamente obesos. Se necesita un estudio más
profundo para establecer el significado fisiológico de eatas observaciones.
Factores ambientales: Además de los estudios sobre la forma en que los fenómenos internos
estimulan la ingestión de alimentos, existen distintas investigaciones sobre los factores ambientales
tales como la temperatura, la actividad física y la disponibilidad de alimentos, que también influyen
sobre el hambre. Por ejemplo, una temperatura ambiente fría incrementa la ingestión alimentaria
aunque la exposición al frío se limite a 3 horas diarias (67). Por el contrario, el calor reduce la
Obesidad: fisiopatología y D ietoterapia (2023)
Disponibilidad: Otro enfoque ambiental que se debe estudiar en relación con el hambre
consiste en manipular la disponibilidad de alimentos. Collier et al. (74) argumentaron que los
animales no tienen que usar las señales fisiológicas para iniciar su alimentación, sino que más bien
comen anticipándose a sus futuras necesidades nutricionales y calóricas. Estos autores demostraron
que las ratas empujarán una pequeña palanca un extraordinario número de veces si se las recompensa
con el acceso a la comida, por ejemplo, las ratas toleran exigencias de hasta 5000 respuestas por
comida de dieta estándar de laboratorio. Los gatos, hurones, pollos, ratas salvajes y cobayos también
acomodan su ingesta alimentaria cuando se los obliga a trabajar para obtener comida (75). Estos
ajustes se realizan en dos formas. Es típico que disminuya el número de comidas a medida que
aumenta el trabajo que supone ganar cada una de ellas. A la vez, según disminuye la frecuencia de
comidas, aumenta la magnitud de cada una de ellas. En la mayoría de los casos, estos sujetos se
compensan recíprocamente manteniendo el efecto neto del consumo total de calorías en un nivel
característico y conservando el peso corporal. Además, los animales ajustan la magnitud de sus
comidas en relación con el costo que les supone acceder a los alimentos, de forma que se mantenga su
Obesidad: fisiopatología y D ietoterapia (2023)
ingestión calórica diaria. De esta serie de experimentos, Collier et al. (76) deducen que, en casi todas
las circunstancias, los animales aprenden a comer previendo sus necesidades nutricionales y
energéticas y no como respuesta a la depleción de los depósitos de energía. Por tanto, el hambre sería
un estímulo aversivo y la alimentación actuaría como mecanismo aprendido para evitar la aparición de
dicho estímulo. Un trabajo reciente de Swiergiel y Cabanac (77) precisa este punto de vista al
demostrar que las ratas a las que se exige alimentarse en un ambiente frío no logran compensar las
diferencias de la densidad calórica de sus dietas, sino que responden a las dietas bajas en calorías
comiendo menos y con mayor lentitud y, en consecuencia, mantienen pesos corporales menores. Por
el contrario, cuando se les permite el acceso a una dieta de alto contenido calórico (rica en grasas),
satisfacen sus necesidades energéticas aumentando su ingestión de alimentos. La conclusión que
puede extraerse de estos estudios es que no necesariamente existe una correlación tan directa entre
disponibilidad y la necesidad de energía, como se había supuesto.
Apetito.
Como la disponibilidad de los alimentos varía, muchas especies han desarrollado sistemas
sensibles y complejos para mantener su equilibrio energético. A diferencia de la necesidad común de
energía, las demandas de nutrientes y las formas en que se satisfacen difieren de unas especies a otras
y de unos ambientes a otros. Pese a estas diferencias, los animales se han adaptado a su particular
nicho ecológico. Con respecto a la elección de los macronutrientes (proteínas, carbohidratos y grasas),
se utilizan una de las tres siguientes estrategias para asegurar una nutrición equilibrada:
1.- un animal adopta una dieta que es utilizada por su flora intestinal como alimento y usa por su
parte a ésta como fuente de energía y de nutrientes esenciales (estrategia de los herbívoros)
2.- el animal come carne de otros animales y asegura el equilibrio de su dieta a través del esfuerzo
de otras especies (estrategia de los carnívoros)
3.- el animal elige y toma elementos tanto de los vegetales como de otros animales, asegurando así
su adquisición de energía y nutrientes a partir de una amplia variedad de fuentes (estrategia de los
omnívoros)
Esta última estrategia, si bien permite una gran variación, exige no solo que el animal equilibre su
ingesta en cuanto a la cantidad de energía (calorías), sino también que satisfaga necesidades
específicas de nutrientes (calidad de la dieta)., todo ello en el contexto de la regulación calórica. A
este segundo tipo de hambre (la necesidad de determinados nutrientes) se refieren los investigadores
cuando hablan del apetito. El anhelo experimentado por algunas personas suele referirse a
determinados alimentos. Por desgracia, es poco lo que se sabe acerca de la base que los sustenta.
Algunos datos indican que el deseo de ingerir elementos no nutrientes (como arcilla o tierra) puede ser
un síntoma de deficiencia de determinados minerales (78). Se ha propuesto que esta conducta
aberrante sería una forma beneficiosa de defender al organismo frente a las toxinas. La arcilla o el
barro actuarían como agentes quelantes, al evitar la absorción de algunas toxinas presentes en los
alimentos (79).
Macronutrientes: En 1951, Evvard (80) demostró que los cerdos que podían componer su
dieta a partir de varias fuentes de alimentos realmente se desarrollaban mejor que los alimentados con
una fórmula estándar científicamente diseñada. La primera demostración experimental de la elección
Obesidad: fisiopatología y D ietoterapia (2023)
dietética sirvió como punto de partida para un creciente interés por los mecanismos utilizados para
dirigir la elección de alimentos. Cinco años después, Osborne y Mendel (81) mostraron que las ratas
de laboratorio elegían dietas nutritivamente adecuadas en lugar de otras similares pero deficientes en
proteínas. En 1929, Davis (82) observó que los niños menores de 2 años a los que se dejaba elegir
entre una amplia variedad de alimentos seleccionaban una dieta que satisfacía sus necesidades tanto
calóricas como nutricionales. Aunque las críticas posteriores a estos trabajos ya clásicos señalan que
los alimentos que estaban a disposición de estos niños eran en su mayoría adecuados por sí mismos, el
estudio de Davis estimuló el desarrollo de posteriores esfuerzos para intentar un mejor conocimiento
del fenómeno de la elección. En esos mismos años, Richter (13) demostró que las ratas eran muy
sensibles a la calidad de sus dietas y que la elección de alimentos dependía de las necesidades de su
organismo. Por ejemplo, las ratas suprarrenalectomizadas aumentaban su consumo de soluciones
salinas como respuesta de ajuste a su incapacidad para retener el sodio. De la misma forma, las ratas
pancreatectomizadas disminuían su ingesta de carbohidratos (14) y aumentaban la de grasa (83, 84).
Hasta hace poco tiempo, una de las mayores críticas a los estudios sobre la selección dietética
ha sido la imposibilidad de los investigadores de ir más allá de la descripción de la selección y el
análisis de los mecanismos que estimulan la adecuada elección de alimentos (84). Este vacío lo están
ocupando ahora los trabajos que muestran la asociación de distintos cambios nerviosos y metabólicos
con diferentes patrones de elección. En la figura 2 se ilustran algunos de estos sistemas.
Obesidad: fisiopatología y D ietoterapia (2023)
- Gusto Ejemplos:
Ejemplos:
- Sabor - Recelo del alimento
- Cultura
- Textura - Apetitos inespecíficos
- Religión
INFLUENCIAS INFLUENCIAS
FARMACOLÓGICAS APETITO AMBIENTALES
Ejemplos:
- Medicamentos Ejemplos:
anorexígenos
¿qué me gustaría
comer? - Temperatura
- Naloxona
VARIABLES
PSICOLÓGICAS
APETITOS INFLUENCIAS DE LA INFLUENCIAS
ESPECÍFICOS ENFERMEDAD METABÓLICAS
Ejemplos: Ejemplos:
- Obesidad - concentraciones de
neurotransmisores
- NaCl - Cáncer
- Hormonas suprarrenales y
sexuales
Fig. 2: Algunos de los factores que determinan el apetito.
Apetitos específicos: Los mecanismos que dirigen la ingestión de macronutrientes no son los
únicos objetos de la atención experimental. Por ejemplo, se esperaba que la avidez de las ratas por el
sodio podría servir como un sistema modelo para el estudio de los apetitos (104). Sin embargo, el
apetito para el sodio parece especial y no puede generalizarse ampliamente a otros sistemas de apetito.
Por otra parte, existe gran cantidad de información sobre los mecanismos que sustentan el apetito por
el sodio. Las ratas a las que se les produce una deficiencia de sodio eligen soluciones de sales de sodio
con preferencia a las soluciones de sales que no son sódicas con un retraso mínimo. Nachman (105)
produjo deficiencias de sodio en ratas, tanto mediante restricción dietética como por
suprarrenalectomía, y les permitió después el libre acceso a una de cinco soluciones distintas que
contenían sodio. Las ratas con deficiencia de sodio bebían más cantidad de las soluciones que
contenían sodio que las ratas de control, y resultó significativa la diferencia en los primeros 15
segundos siguientes al primer acceso. No se observaron diferencias al utilizar soluciones sabrosas de
cloruros potásico, cloruro cálcico y otras. La especificidad y el intervalo de tiempo necesario para
reconocer el ión sodio son dos pruebas que respaldan la hipótesis de que las ratas tienen un apetito
específico por el sodio (106). Se cree que la deficiencia de sodio produce un cambio en el umbral
gustativo de dicho ión. Los receptores gustativos de las ratas con deficiencia de sodio tendrían un
umbral mucho más bajo para el sodio que los equivalentes de los animales testigos (107).
La adaptación anatómica y fisiológica a las necesidades de sodio no parece tener analogía con
los demás nutrientes. Se estudiaron cuidadosamente la tiamina, el calcio, el cinc y otros nutrientes y
las ratas no respondieron de la misma forma en lo que se refiere a especificidad o tiempo de
reconocimiento. La ingestión de otros nutrientes como respuesta a su deficiencia se consigue
probablemente a través de un proceso de aprendizaje en el que el animal asocia determinados
alimentos con la mejoría (o la prevención) de dichas deficiencias. Por ejemplo, Rodgers y Rozin (108)
demostraron que las ratas con deficiencia de tiamina manifiestan mayor aceptación de dietas nuevas.
Rodgers (109) llegó a demostrar que los animales deficitarios prefieren una nueva dieta que contenga
tiamina, pero estos mismos animales, cuando se les permite elegir entre dos dietas nuevas, una con
tiamina y otra sin ella, no muestran preferencia por la primera. Se ha sugerido que las deficiencias
dietéticas inducen un aumento de la aceptación de alimentos nuevos y una evitación de los
anteriormente consumidos y que han dado lugar a la deficiencia. A ello se debería la preferencia por
las dietas nuevas de las ratas con deficiencia de tiamina. Sin embargo, cuando pueden optar entre dos
de ellas, son incapaces de elegir correctamente la que mejoraría su deficiencia.
pueden consultar cualquiera de los buenos artículos de revisión publicados al respecto (3, 4, 110,
111).
Conclusión.
Algunos podrían decir que los términos hambre y apetito solo pueden aplicarse al ser humano,
porque él es el único animal capaz de decir si tiene hambre o apetito por un alimento determinado.
Además, los investigadores que trabajan con animales de laboratorio solo pueden observar conductas
alimentarias. Por el contrario, nosotros sostenemos que el hambre y el apetito, definidos de la forma
en que se lo ha hecho en este capítulo, tienen bases fisiológicas y no son solo fenómenos de la
conducta. En su sentido más básico, son el conjunto de señales que estimulan el comienzo de la
ingesta y constituyen una guía para la elección de los alimentos. Estas señales pueden medirse tanto
en teoría como en la práctica. Las neurociencias poseen la llave del futuro y podrían integrar los
distintos datos sobre el metabolismo y la neurología en un todo racional.
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Obesidad: fisiopatología y D ietoterapia (2023)
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Obesidad
Revisión.
La década de los ´80 ha dejado una importante impronta social, referida a la “cultura de la
imagen” o el “culto del cuerpo”. Fue durante ese período y en las sociedades más ricas de
nuestro planeta en que se produce el aumento de la obesidad y, simultáneamente se rinde culto
a la delgadez.
La obesidad debe ser entendida como una enfermedad crónica, como los es la Diabetes tipo 2
o la Hipertensión Arterial. Denominada asi desde el año 2013 por la American Medical
Association
Dentro de las causas que actuarían en su desarrollo tenemos factores genéticos predisponentes
y factores ambientales que son los determinantes del inicio de la enfermedad y de su magnitud.
Este cambio en la percepción del problema es esencial en todos los profesionales implicados
en la atención de este tipo de pacientes. Una adecuada motivación, alejando el fantasma de la
frustración y la pérdida de tiempo dedicada al cuidado y mejoría de los obesos, permitirá
mejores resultados, sobre todo si entendemos a la obesidad como una enfermedad crónica.
Definición.
Clásicamente se la puede definir como todo aumento de peso corporal a expensas del tejido
adiposo. Ahora bien, si incluimos en la definición su magnitud o proporción y los factores de riesgo
comúnmente asociadas a ella, podemos definirla como un incremento en el porcentaje del tejido
adiposo corporal, frecuentemente acompañado de aumento de peso, cuya magnitud y distribución
condicionan la salud del individuo.
Obesidad: fisiopatología y D ietoterapia (2023)
Prevalencia.
La obesidad es un problema de alta prevalencia que aumenta en forma progresiva y afecta a
todos los países, incluso a aquellos que se encuentran en vías de desarrollo, en donde la malnutrición
era el problema endémico fundamental.
La realidad marca que es en 1985 en los EE.UU cuando se reconoce la grave repercusión de la
obesidad sobre la salud. Allí se realizó la conferencia de “Implicaciones de la obesidad en la salud”
apoyada por el Instituto Nacional de Salud (NIH).
A partir de ese momento se comienzan a realizar estadísticas en los diversos países
En su “Informe Mundial” la OMS afirmó que 1200 millones de personas en todo el mundo
tienen problemas de sobrepeso y obesidad, que es aproximadamente el mismo número de
personas que sufren de desnutrición.
Existen datos actuales de instituciones de gran prestigio y severos a la hora de realizar los
registros de prevalencia y epidemia como son la NAASO (North America Association for the
Study of Obesity) que en su reunión del año 2000 advirtió sobre el crecimiento del sobrepeso y la
obesidad en EE.UU, Europa, Países Asiáticos y otros.
Advirtió que la epidemia de la obesidad es un problema a nivel mundial, y que está creciendo
a pasos asombrosos en todos los continentes y no solo en Norte América. En la mayoría de los
países la obesidad está asociada con la gran afluencia de personas y con el estado
socioeconómico y la influencia de los hábitos de vida occidentales (alimentación hipercalórica e
hipergrasa y la cultura del sedentarismo). Como ejemplo tenemos a China que presentaba uno de
los más bajos índices de obesidad (2% en los hombres y 6% en mujeres), y en la última década se
incrementó severamente con un 14% para los hombres y 17% para las mujeres. Se habló de la
extremada sensibilidad de los chinos para tener consecuencias de la obesidad. Se observaron co-
morbilidades con incrementos moderados, tales como la Diabetes tipo 2, Hipertensión y Strokes.
El ejemplo más extremo fue el de las islas del pacífico. La zona urbana de la isla de Samoa
presentó un asombroso índice de obesidad de 58% para los hombres y 77% para las mujeres.
Siempre se pensó que determinados grupos étnicos eran inmunes o menos predispuestos a la
obesidad, pero hoy se observa que también están siendo afectados por la misma. Por ejemplo, en
Japón, los niños en edad escolar, si bien continúan teniendo una baja tasa de obesidad, esta tasa
se ha duplicado en los últimos años.
Se anotó que en muchos países la obesidad se correlaciona más fuertemente con la pobreza
que con la afluencia poblacional. Los pobres tienen menos posibilidades de comprar alimentados
de buena calidad nutricional y tienen menos posibilidad de estar en un medio ambiente donde
pueden realizar actividad física (obesidad en la pobreza).
El Dr. Phil James, quien es el jefe de la IOTF (International Obesity Task Force), sugirió que
además de aprender de otros países cómo se vuelven obesos, hay que aprender también cómo
prevenir la obesidad. Como ejemplo citó algunos países Escadinavos que prohibieron legalmente
la publicidad de algunos productos alimentarios durante la emisión de programas televisivos para
chicos. Dijo además que en Finlandia se ha legislado para proporcionar un buen contenido
Obesidad: fisiopatología y D ietoterapia (2023)
calórico y nutricional en las comidas que se dan a los niños en las escuelas.
El Dr. George Bray, por otro lado, dijo que la OMS y el NIH (National Institute of Health)
caracterizaron a la obesidad como un estado de epidemia. Dijo que más del 20% de los adultos
norteamericanos son obesos, y que la incidencia de la suma de obesidad en niños y adultos se ha
incrementado cercana al 50% en la última década.
Marcó la evolución de esta epidemia en los EE.UU. En 1991, de los 50 estados que componen
el país, el 10% (5/50) presentaba un IMC >30, y que en 1998 ese porcentaje se había
incrementado al 80% de los estados (40/50). Afirmó que esta creciente epidemia era una bomba
de tiempo para la futura explosión en la frecuencia de aparición de Diabetes tipo 2 y las otras
complicaciones.
Según la Fundación InterAmericana del Corazón Argentina (FICA), en Argentina los datos son
los siguientes ( https://www.ficargentina.org/dia-mundial-de-la-obesidad-una- problematica-de-
salud-publica-que-avanza-en-argentina/):
La obesidad está aumentando de forma alarmante, tanto en adultos como niños, niñas y
adolescentes. Para detener su avance es necesario que el Estado Nacional diseñe políticas públicas
que faciliten la adopción de hábitos de consumo más saludables.
(Buenos Aires, 2019) Las últimas encuestas oficiales reflejan que el exceso de peso, y la obesidad
particularmente, aumentaron a una velocidad preocupante en los últimos años. De acuerdo a la
Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2018, el 66,1% de la población adulta tiene exceso de
peso, donde el sobrepeso alcanza al 33,1% y la obesidad al 32,4%. En niños, niñas y adolescentes
el exceso de peso figura como el problema más grave de malnutrición, con una prevalencia de
13,6% en menores de 5 años y de 41,1% en el grupo de 5 a 17
años, según la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS 2018).
Esta tendencia también se observa en otros países de la región: la prevalencia de exceso de peso
en la región es de 7,5% en menores de 5 años y de 30,6% en niños, niñas y adolescentes entre 5 y
19 años, según un informe elaborado por la Organización de las Naciones Unidas para la
Alimentación y la Agricultura (FAO), la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el
Programa Mundial de Alimentos (WFP) y la OMS.
Obesidad: fisiopatología y D ietoterapia (2023)
Como conclusión debemos saber que es muy difícil establecer criterios unánimes de
prevalencia de obesidad, ya que según donde se realice el estudio se toman diferentes parámetros
para su evaluación epidemiológica. En algunos centros de EE.UU se utilizó IMC >27,8 y
>27,3 para hombres y mujeres respectivamente, y en otras poblaciones del mismo EE.UU y en
general en paíseseuropeos, se toma IMC >30 para su determinación.
A pesar de todas estas diferencias se observa un elevado porcentaje de la misma, que la
presenta como una epidemia a nivel mundial, con tasas que van del 20% al 27% (algunos hablan
del 30%) de prevalencia de la enfermedad, con un progresivo y marcado incremento que hace a
muchos investigadores decir que la obesidad va a estar presente en el 100% de la población
norteamericana en el año 2030.
Obesidad: fisiopatología y D ietoterapia (2023)
Epidemiología.
La epidemiología no es solo el estudio de la frecuencia y distribución de la obesidad en una
población dada, sino también cuales son los factores o circunstancias que las determinan o
modifican.
Los estudios epidemiológicos son relativamente recientes: hasta la década de 1960 no era
considerada un problema importante de la salud pública. Ciertos análisis epidemiológicos
iniciales sugirieron que no era un factor de riesgo para la cardiopatía coronaria sino una
asociación con la hipertensión y la diabetes.
En 1977 se reúne la Fogarty Conference organizada por los Institutos Nacionales de la Salud
de EE.UU, cuyos informes aparecen en “Obesity in America”, con los primeros enfoques
epidemiológicos y muy precisas definiciones de sobrepeso y obesidad y donde se expresa claramente
el concepto de heterogeneidad de las obesidades. También se apunta que las obesidades centrales se
asocian con hipertrigliceridemia y otras alteraciones metabólicas.
Puede decirse que desde 1980, con la irrupción de la escuela de Gotemburgo, Suecia, liderada
por el Dr. Bjöntorp, comienza la época actual del estudio de la obesidad. Desde entonces se
reconoce que es imprescindible encarar no solamente la cuantía de la grasa sino también su
distribución para determinar el riesgo y la necesidad de estudios longitudinales con
poblaciones suficientemente extensas.
Se han sugerido diversos factores que han contribuido a la “ganancia de peso”. El Comité
Ejecutivo de la FLASO (Federación Latinoamericana de Sociedades de Obesidad) publica
como causa de aumento en la prevalencia de la obesidad, lo siguiente:
3. Diversos estudios, pero no todos, atribuyen importancia a la cesación del tabaquismo, que
puede haber contribuido de forma moderada al aumento generalizado de peso.
Obesidad: fisiopatología y D ietoterapia (2023)
4. Razones culturales pueden determinar que diversas etnias inmigradas a los EE.UU (ej.
los mexicoamericanos, o la población negra de ese país, o poblaciones autóctonas como los indios
Pima) tengan mucho mayor frecuencia de obesidad.
Por su parte Seidell señala que los distintos estudios epidemiológicos europeos muestran que los
siguientes factores se asocian con el exceso de peso:
1. Factores demográficos.
Edad (aumento, por lo menos hasta los 55 años en el hombre y los 70 en la mujer)
Género, las mujeres muestran mayor prevalencia después de los 50 años).
Etnicidad, tal como ya dijimos, aún no explicada.
2. Factores Socioculturales.
Nivel educacional, inversamente proporcional al exceso de peso.
Ingreso/profesión, más obesidad con menos ingreso.
Estado marital, aumento después del casamiento.
3. Factores biológicos.
Paridad, mayor IMC con mayor número de hijos.
4. Factores de conducta.
Nutrición con alimentación hipergrasa.
Tabaquismo, cuya cesación se asocia a aumento de peso.
Alcohol.
Actividad física.
Concepto y Clasificación.
Concepto.
Dijimos que la obesidad es un exceso de tejido adiposo que puede originar un aumento de peso
corporal con respecto a lo que correspondería según sexo, talla y edad. En condiciones normales,
el cuerpo humano contiene una cantidad de tejido graso que varía entre 15% a 18% en el hombre
joven y entre 20 a 25% del peso de la mujer.
La obesidad es la enfermedad metabólica más prevalente en el mundo occidental. Se asocia a
menudo a trastornos crónicos como hipertensión, diabetes, hisperlipidemia y enfermedad
cardiovascular. Todo esto añade importancia al problema que supone la obesidad en nuestro
medio, tanto desde el punto de vista clínico como económico.
Su trascendencia es vital ya que se puede producir en diferentes etapas de la vida, como señala
Gortmaker y col. en su trabajo de Obesidad en adolescentes, en el que pone de manifiesto sus
importantes consecuencias psicológicas, sociales y económicas, que son incluso mayores que
otras enfermedades crónicas. Así, entre otras repercusiones, en las mujeres se observa un
menor índice de escolaridad, dificultad para contraer matrimonio y un peor status
socioeconómico.
Obesidad: fisiopatología y D ietoterapia (2023)
Por todo ello la obesidad debe valorarse desde muchos puntos de vista y no solo como el
resultado de una mayor ingesta alimentaria o una escasa fuerza de voluntad para adelgazar.
Ravussin y Swinburn proponen comenzar a catalogarla como obesidad esencial, ya que
muchas veces la predisposición genética, los factores ambientales o su etiopatogenia no son
suficientemente claros. Ello traería como consecuencia la necesidad de profundizar en los
mecanismos fisiopatológicos para intentar tratamientos basados en los conocimientos
científicos y no únicamente en determinadas dietas o productos, que a través de una publicidad
engañosa y simplista hacen de esta enfermedad un terreno abonado para especulaciones
lucrativas.
Hoy en día resulta imprescindible considerar a la obesidad como una entidad heterogénea y
multideterminada. Los profesionales ya no nos referimos a la obesidad sino a diferentes
formas clínicas de obesidad, con distintas características correspondientes a determinados
trastornos metabólicos y clínicos asociados que pueden incrementar el riesgo de
morbimortalidad. Aunque existe un elemento común que vincula a las diferentes formas de
obesidad, que es el exceso de grasa corporal, su heterogeneidad es considerada indiscutible
desde hace ya muchos años. Esta heterogeneidad hace necesario intentar una clasificación de
las obesidades.
Es fundamental que las clasificaciones aporten elementos útiles en la práctica clínica diaria, y
en este caso que sirvan al profesional para optimizar la evaluación y el tratamiento del
paciente obeso, y así también para prever, aunque más no sea de forma tentativa, su
pronóstico.
Obesidad: fisiopatología y D ietoterapia (2023)
La acumulación de tejido adiposo en diferentes partes del cuerpo dio lugar a la siguiente
clasificación:
Obesidad: fisiopatología y D ietoterapia (2023)
Obesidad Androide o de tipo masculino, que se caracteriza por el predominio de tejido adiposo en
la mitad superior del cuerpo: cuello, hombros y mitad superior del abdomen; y
Obesidad Ginoide o de tipo femenino, que presenta mayor depósito de tejido adiposo en glúteos,
caderas, muslos y mitad inferior del cuerpo.
Asimismo, aclaró que la obesidad androide (tanto si ocurre en el sexo masculino como femenino)
se asociaba con el riesgo de padecer diabetes tipo 2, aterosclerosis e hiperuricemia. En cambio, la
obesidad ginoide no presentaba complicaciones cardiovasculares o metabólicas.
Hiperinsulinismo
Insulinorresistencia
Aumento de LDL
Aumento de TG
Disminución de HDL
Aumento de fibrinógeno
O sea que la distribución de la grasa corporal permite establecer diferentes formas clínicas de la
obesidad.
Estos tejidos adiposos portales tienen un sistema de alta sensibilidad para la movilización de los
ácidos grasos libres, debido a su predominio de receptores beta-adrenérgicos y a una débil inhibición
alfa-adrenérgica.
Los varones obesos y normopesos tienen por lo menos el doble de tejido adiposo intraabdominal
que la mujer del mismo peso.
Por otra parte la acción que debería producir la insulina en la liberación de ácidos grasos libres
desde los depósitos omentales está reducida por la menor densidad de receptores insulínicos.
Todo esto indica que la capacidad de movilizar lípidos desde el tejido adiposo portal es muy
pronunciada en el sexo masculino y puede serlo también en el sexo femenino siempre que posea un
patrón de distribución abdominal de la grasa.
A partir de estos hechos se produce un incremento de AGL en el hígado, que por un lado estimula
la gluconeogénesis y por el otro inhibe la captación periférica de insulina. Como consecuencia se
produce un aumento en la síntesis de VLDL, LDL, apoB, glucosa e insulina.
La distribución grasa depende fuertemente del perfil hormonal, que difiere en ambos sexos. Esta
diferenciación sexual del tejido adiposo comienza desde los 5 años de edad. A partir de ese momento
la masa grasa de la mujer será apreciablemente mayor que la del hombre. Luego de la pubertad, en el
sexo femenino, la grasa predominará en la mitad inferior del cuerpo, mientras que en el sexo
masculino ocurrirá lo opuesto. Hay que destacar que a pesar de que la mujer tiene mayor cantidad de
tejido adiposo, presenta menor riesgo de morbimortalidad en razón de la localización de su masa
grasa.
De ahí surge que al tener el tejido femoroglúteo femenino predominio de receptores alfa 2,
presenta actividad de LPL alta, es decir, mayor lipogénesis y baja actividad lipolítica.
Los estrógenos podrían ser el rasgo favorable, asociado con el menor riesgo. Este dato es muy
importante, ya que representa un factor protector parea el sexo femenino, fundamentalmente, en
cuanto a riesgo de morbimortalidad.
En la mujer con obesidad de tipo androide hay más actividad beta, lipolítica, y por lo tanto en el
sexo femenino se mantendría un rasgo adaptativo favorable si se conserva el patrón adiposo ginoide.
Es importante tener en cuenta que aunque el primer cambio observado se deba a un mecanismo
hipertrófico, si el desequilibrio calórico es prolongado puede asociarse con un patrón hiperplásico. Es
decir que gran número de las obesidades pueden tener un patrón mixto, hipertrófico/hiperplásico.
Hay estudios positivos y estudios negativos, es decir, aquellos que no consideran a la obesidad
como factor de morbi-mortalidad. Estos estudios negativos se caracterizan por tener poca población
en estudio, seguimientos cortos, variables importantes no despejadas de la muestra (tabaquismo), falta
de detección de patologías subclínicas para corregir la mortalidad temprana y diferentes
clasificaciones de la obesidad.
La grasa visceral es la más correlacionada con incremento de riesgo y representa el 21% del
total de masa grasa en el hombre y sólo el 8% en la mujer. Debe recordarse que de las variables
endocrino-metabólicas patológicas asociadas, el hecho fundamental es el aumento de ácidos grasos
libres en la vena porta, con el consiguiente incremento de la gluconeogénesis hepática, el
hiperinsulinismo y la insulinorresistencia y el cuadro lipídico que le es propio. Todos estos elementos
fisiopatológicos desempeñan un papel central en la morbi-mortalidad asociada a la obesidad.
Obesidad: fisiopatología y D ietoterapia (2023)
Los principales estudios positivos fueron los siguientes: Build Study (1950-1971); Framinghan
(1948-1988); Cancer Prevention Study (1959-1972); Estudio Adventistas del Séptimo Día (1960-
1985).
En el estudio de Framinghan los individuos con el 20% de sobrepeso tuvieron el doble de riesgo
de padecer litiasis vesicular que los de normopeso. La mujer tiene en general el doble de prevalencia
que el hombre.
Patología Pulmonar.
Apnea del Sueño. Este síndrome, frecuentemente asociado a la obesidad central, se caracteriza
por la interrupción del flujo de aire naso-bucal de por lo menos 10 segundos. Durante ese
lapso de tiempo se produce una serie de movimientos toraco-abdominales inspiratorios
continuos en un intento de forzar la entrada de aire.
En general, los episodios de apnea son compensados entre períodos., por lo cual los pacientes son
eucápnicos. Cuando no se logra esta compensación se desarrolla el síndrome de Pickwick.
Si bien el descenso de peso es terapéutico, es riesgoso el descenso rápido pues puede incrementar
la fatiga muscular. A veces los pacientes requieren traqueostomía para su tratamiento.
Obesidad: fisiopatología y D ietoterapia (2023)
Patología Articular.
Osteoartritis. Las articulaciones de los pacientes obesos padecen una sobrecarga de peso
acelerada, por lo cual existe un incremento en el riesgo de aparición de enfermedad articular.
Según datos del estudio de Framinghan y de NHANES I, las mujeres que han padecido o padecen
de obesidad durante su vida adulta tienen mayor prevalencia de osteoartritis. Los síntomas más
frecuentes son la inflamación prolongada y las artralgias.
Los factores que incrementan el riesgo son: el sobrepeso en la edad adulta, el sexo femenino,
sobre todo en la menopausia, y aquellas profesiones que requieren de la permanencia de pie por
períodos prolongados. De tal manera, el sobrepeso crea un estrés adicional a la articulación,
disminuyendo el grosor del cartílago interarticular y determina un mayor crecimiento óseo.
Se observa mayor prevalencia de hernia de disco lumbar. El grupo etario que registra mayor
necesidad de cirugía ortopédica (ej. reemplazo de cadera) es aquel con mayor IMC y menor edad.
Los diferentes estudios relacionan positivamente los niveles séricos de ácido úrico con la obesidad
en adultos mayores de 40 años. La disminución del peso corporal se asocia positivamente a la
disminución de la concentración sérica de ácido úrico.
Algunos autores demostraron que con sobrepesos de más del 20%, en el sexo masculino la
hiperuricemia se eleva en más del 70%. Además, se correlaciona directamente con la cantidad de
masa grasa, el consumo de alcohol y de carnes en general, e inversamente con el consumo de lácteos,
pan y margarinas.
Puede ser un componente de las formas de obesidad con síndrome metabólico y resistencia a la
insulina.
Obesidad: fisiopatología y D ietoterapia (2023)
Obesidad y Cáncer.
El riesgo de cáncer asociado con obesidad fue revisado por Garfinkel basándose en el Cancer
Prevention Study. En él se observa para todos los tipos de cáncer un 1,55% de riesgo para mujeres
con más de 40% de sobrepeso y un 1,33% de riesgo para hombres de igual categoría. Se verifica un
aumento de riesgo con un 10% de aumento de peso.
Los hombres con sobrepeso tuvieron menor índice de mortalidad por cáncer que las mujeres con
igual sobrepeso.
Otros autores, como Ernsberger, no sólo niegan esta asociación, sino que sostienen que la
obesidad sería un factor protector sobre el desarrollo de cáncer, y que la presencia de obesidad
moderada produce una disminución en la tasa mortalidad global de cáncer.
Los más frecuentes en el hombre se presentan en el colon, recto y próstata; en la mujer, en útero,
ovarios, mama y vesícula.
No se ha establecido con certeza las razones del exceso de mortalidad por cáncer relacionada con
obesidad, pero podría deberse al valor calórico total ingerido, al efecto de algunos nutrientes
específicos (grasas) o a efectos hormonales (estrógenos).
En el cáncer de colon la asociación parecería estar dada con la ingesta de grasa y de carnes en
general y con el incremento del valor calórico total.
Respecto del cáncer de próstata, se asociaría con la grasa saturada de la dieta y prevalece en el
hombre con sobrepeso.
Otro estudio realizado con datos del Framinghan halló una asociación positiva entre cáncer y
distribución grasa, encontrando una relación directa con obesidad abdominovisceral y no con IMC.
Esta relación aumentaba con la edad y después de la menopausia.
“En la posmenopausia, por el contrario, aparece con mayor fuerza la asociación obesidad-
cáncer, en particular en obesidades recientes, en las formas abdominoviscerales y si se superan los
60 años; la delgadez, en cambio, parecería ser un factor protector”.
Aparentemente esta correlación se debería a que durante la menopausia la producción de
estrógenos no ligados a proteínas se encuentra aumentada, sin presencia de progesterona. Si se tiene
en cuenta que la obesidad se asocia con una mayor producción de estrógenos, los tejidos sensibles a
esta hormona son sometidos a mayor y más prolongado estímulo hormonal que en la mujer con
normopeso. La mitad de los cánceres femeninos pertenecen al aparato reproductor.
Como corolario digamos que la ingesta de grasa se relaciona con mayor incidencia de cáncer. Se
cree que algunas sustancias químicas carcinógenas se almacenarían en la grasa de animales y seres
humanos.
Obesidad: fisiopatología y D ietoterapia (2023)
Obesidad y Diabetes.
La obesidad, incluso la forma moderada, multiplica por tres el riesgo de padecer diabetes mellitus
en edades medias de la vida. Además, una vez que desarrollaron la diabetes, los obesos tienen un
riesgo de mortalidad por diabetes mellitus mayor que los delgados.
Se debe tener en cuenta que el 80% de los pacientes con diabetes tipo 2 son obesos. La asociación
obesidad-diabetes se vincula fuertemente con la adiposidad víscero-portal que presentan estos
pacientes.
Los requerimientos de insulina aumentan cuando aparece una dificultad para la captación de la
glucosa por los tejidos, mediada por la insulina, la llamada “resistencia a la insulina”.
Este es un fenómeno todavía mal conocido, en cuya génesis pueden colaborar mecanismos
genéticos, adquiridos o mixtos. Se ha descubierto una inadecuada actividad quinasa del receptor de
insulina, que se normaliza con la reducción de peso.
Por otro lado los pacientes obesos tienen en plasma unos niveles mayores de ácidos grasos libres,
sobre todo en la región de drenaje venoso portal a donde va a parar la sangre de los tejidos grasos
intraabdominales, estos ácidos grasos son capaces de disminuir la sensibilidad a la insulina de
diferentes tejidos.
Sea la causa que fuere, la resistencia insulínica obliga a una mayor síntesis y/o liberación
compensadora de insulina por parte del páncreas, en tanto éste pueda suministrarla.
Estos elevados niveles plasmáticos de insulina también producen una retención exagerada de
sodio y agua renal, estimulación del sistema simpático y/o alteraciones de las bombas de la membrana
celular, todo lo cual favorece la HTA. Por lo tanto, se puede relacionar fácilmente obesidad con
resistencia a la insulina, hiperinsulinismo y factores de riesgo cardiovasculares, incluso antes y de
forma independiente al desarrollo de diabetes mellitus tipo 2.
Llega un momento en que algunos de esos obesos no pueden elevar suficientemente la insulinemia
como para compensar la resistencia a la insulina tras las comidas, de forma que transcurridas dos
horas, la glucemia continúa por encima de 140 mg/dl. Estos son los “intolerantes a los hidratos de
carbono”. Con el tiempo estas cifras llegan a superar los 200 mg/dl, entrando en el rango que
consideramos “diabetes mellitus”.
En esta secuencia de eventos, la diabetes aparece transcurridos quince (15) años de iniciada la
obesidad como evolución de la historia natural de los individuos predispuestos.
Se impone la pérdida de peso con un plan de dieta y ejercicios adecuados como medida para
prevenir la diabetes mellitus en la población general, y concretamente en individuos con obesidad
central y antecedentes familiares de diabetes. En cuanto al paciente que ya es diabético, el control de
peso mejora de forma muy evidente el control glucémico, y puede prolongar de tres a cuatro meses su
esperanza de vida por cada kilo de peso perdido.
La diabetes tipo 2 sería una consecuencia frecuente de la obesidad visceroportal sin tratamiento;
por lo tanto, el tratamiento de este tipo de diabetes es principalmente la normalización ponderal.
Obesidad: fisiopatología y D ietoterapia (2023)
En pacientes obesos sin hipertensión arterial, el incremento del volumen plasmático y del
retorno venoso eleva principalmente la precarga. Como resultado de ello se produce hipertrofia
excéntrica. Cuando aparece hipertensión arterial, la elevación de la resistencia periférica y de la
poscarga, tiene lugar un engrosamiento de la pared ventricular, provocando la hipertrofia de tipo
concéntrica. Por lo tanto, el obeso hipertenso puede tener combinación de ambos tipos de hipertrofia.
Esto produce mayor riesgo de muerte súbita por aparición de arritmias ventriculares
moderadas a severas en ambos tipos de hipertrofia ventricular.
Otro factor de riesgo para cardiopatía que se produce en la obesidad, son los trastornos
lipídicos. En la obesidad existe una disminución de la actividad de la lipasa plasmática, mientras que
la lipasa hepática está aumentada; por lo tanto, se produce una reducción del catabolismo de las
lipoproteínas ricas en triglicéridos. Además hay una disminución del precursor de las HDL, debido a
la disminución de la lipasa plasmática y un aumento de la degradación de las HDL2, con aumento de
su conversión a HDL3, debido al aumento de la triglicéridolipasa hepática.
Como hemos visto son numerosos los estudios epidemiológicos que demuestran la relación
entre obesidad y muerte por eventos cardiovasculares. La obesidad no sólo causa aumento de la
mortalidad cardiovascular, sino también de la morbilidad. Esto ha quedado patente en estudios como
el Escandinavo, realizado en pacientes obesos con IMC>38 sin tratamiento, los cuales al cabo de dos
años mostraron una alta incidencia de hipertensión (15%), diabetes tipo 2 (7,8%), hiperinsulinemia
(5,8%), hipertrigliceridemia (27,8%) y descenso del colesterol HDL (15,9%).
De todo esto podemos afirmar que la obesidad se asocia a otros factores de riesgo
cardiovasculares como la hipertensión, intolerancia a los hidratos de carbono o diabetes tipo 2,
hiperuricemia, dislipemias y aterosclerosis; contribuyendo al incremento de la morbimortalidad
cardiovascular.
Dada la relación existente antes mencionada, se ha intentado buscar una base fisiopatológica
común. Así, en los últimos años, ha irrumpido con fuerza el concepto de resistencia a la insulina e
hiperinsulinismo como factor integrador y posible mecanismo causal común de estas afecciones.
Obesidad: fisiopatología y D ietoterapia (2023)
3. Hiperinsulinemia.
4. Aumento de triglicéridos.
5. Descenso de colesterol HDL.
6. Hipertensión arterial.
7. Obesidad.
8. Arteriosclerosis.
(Modificado por Reaven - 1988)
hombres. Esto puede ser explicado en gran parte por la influencia de las hormonas esteroideas
sexuales sobre la distribución de la grasa corporal.
Se sabe, que en caso de sobrealimentación, los andrógenos favorecen el acúmulo de grasa
abdominal, mientras que los estrógenos favorecen el depósito de grasa periférica, sobre todo glútea y
femoral. Así, se habla de obesidad androide o centrípeta y de obesidad ginoide o centrífuga, esta
última de menor relevancia como factor de riesgo cardiovascular.
La actividad metabólica de la grasa intraabdominal causa liberación de ácidos grasos libres,
que drenan directamente al hígado a través del sistema venoso portal, dificultando el metabolismo
intrahepático de la insulina, disminuyendo su aclaramiento hepático y potenciando la hiperinsulinemia
y resistencia insulínica; por el contrario, el metabolismo de la grasa glútea y femoral tiene un efecto
mucho menos adverso sobre la función hepática.
Por otro lado, los ácidos grasos libres estimulan la gluconeogenésis hepática, dando lugar a
hiperglucemia basal, que de forma directa va a potenciar la secreción de insulina.
Varios estudios poblacionales demuestran que la obesidad androide representa un factor de
riesgo cardiovascular mucho más severo que la obesidad periférica.
En el Honolulu Heart Study se observó que la enfermedad coronaria se correlacionó
débilmente con el IMC, pero fuertemente con la obesidad centrípeta.
En el Bogalusa Heart Study se observó una fuerte correlación entre la obesidad central y un
aumento de la presión arterial, incluso en niños.
En 1990, Caro y col. mostraron un estudio en varones no obesos (IMC entre 22 y 26) con un
estilo de vida sedentaria, en donde se demostró que la resistencia insulínica no se correlacionaba con
el IMC, pero sí con la proporción de grasa corporal y con un índice cintura/cadera elevado (>1).
Por lo tanto, dos individuos con igual peso pueden tener distinta distribución de grasa corporal,
y ser este último parámetro el que más se correlaciona con la resistencia insulínica y, por
consiguiente, con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares.
Además se ha estipulado que los individuos no obesos con resistencia a la insulina representan
un estado de “preobesidad” o estados más precoces de obesidad.
Por otra parte, es notable la ambivalencia a la que está sometido el obeso. El poderoso aparato
de marketing le ofrece, por un lado, una excesiva cantidad de alimentos de alta densidad calórica y
grasa, y por el otro, indumentaria con talles y medidas incompatibles muchas veces con personas de
pesos o tamaños corporales no ideales.
En obesidades masivas existen factores que transforman la vida del sujeto en un constante
padecimiento: trastornos del sueño por la disfunción pulmonar y dificultades en el reposo provocadas
por el mismo sobrepeso, y entre otras cosas una seria discapacidad para la recreación y la actividad
laboral.
Es común la dificultad para obtener empleo: 16% de los empleadores no contrarían personas
obesas, y el 44% las emplearía sólo bajo condiciones especiales.
Todo esto lleva al obeso a buscar el aislamiento, que lo lleva a la depresión y a la soledad. Se
debería disponer de un mayor número de estudios que evalúen las consecuencias psicosociales de la
obesidad.
Sería fundamental trabajar intensamente para lograr un nivel de dignidad y aceptación social
de los obesos en nuestra sociedad, sin olvidar, no obstante, que la obesidad es una condición crónica
que requiere ser tratada, aceptando que:
Fisiopatología de la Obesidad
Un gran número de evidencias sugieren que en los seres humanos el balance calórico es una
variable regulada en forma más o menos precisa según los individuos. Cuando ese balance es positivo,
o sea, cuando el ingreso supera al gasto, se produce un aumento de triglicéridos en el tejido adiposo.
Sin embargo, puede haber diferencias interindividuales dadas por factores genéticos.
Es difícil conocer con exactitud el ingreso calórico de individuos o poblaciones, ya que los
métodos de registro no tienen la necesaria precisión; sin embargo, no por ello deben ser desestimados.
Hoy se sabe:
1) que en los obesos ese ingreso es probablemente más alto del que los pacientes refieren.
2) que el aumento de prevalencia de la obesidad está vinculado con un consumo mayor tanto de
calorías como de grasas, y con el sedentarismo, parte inseparable de nuestro estilo de vida.
Obesidad: fisiopatología y D ietoterapia (2023)
El gasto calórico, en cambio, puede ser estimado con mucha precisión, no solo en condiciones de
laboratorio (mediante los actuales métodos de calorimetría indirecta en cámaras respiratorias),
sino también en la “vida libre” (free living) mediante el método del agua doblemente marcada.
Del mismo modo, existen factores de riesgo que llevan a la ganancia de peso en el individuo
todavía de peso normal:
Una vez constituida la obesidad, los tres primeros factores se revierten (los obesos tienen
mayor gasto basal, oxidan más grasas y presentan con frecuencia algún grado de resistencia a la
insulina); estos factores de la obesidad constituida son limitantes de un mayor aumento de peso.
Es obvio que el depósito de tejido adiposo en exceso es, en última instancia, el producto de un
balance positivo entre el ingreso y el gasto energético.
Debemos saber que muchos componentes de este modelo se conocen todavía de forma
insuficiente y otros aún no se han esclarecido. Cuando se hayan aclarado más profundamente los
mecanismos que regulan el ingreso y gasto calórico, sólo ahí, tendremos una mejor comprensión de
las causas de la obesidad.
Muchas de las funciones orgánicas están reguladas, como ejemplo tenemos, presión arterial,
glucemia, calcemia, nivel de oxígeno de la sangre, osmolaridad total de los líquidos orgánicos, el
pH sanguíneo, etc. La precisión de la regulación depende la necesidad biológica de mantener
determinado nivel. Tenemos por ejemplo que la variación del nivel de pH no supera el 1%,
mientras que el de la glucemia puede llegar al 10 o 15%.
a) Con igual exceso de calorías ingeridas (y niveles comparables de actividad física) hubo
diferentes aumentos de peso.
b) En los “nuevos obesos” (experimentales), los requerimientos calóricos para mantener el nuevo
peso fueron superiores a los de las personas normales y también a los de los individuos que
espontáneamente tenían su mismo peso (obesos espontáneos). Mientras los espontáneos
requerían 1300 cal/m2, los experimentales necesitaban 2700 cal/ m2, o sea que para mantener
el nuevo peso necesitaban consumir el doble de calorías que los normales; si comían menos
tendían a retornar a su peso normal. O sea, los “obesos experimentales” mantenían con
dificultad su nuevo peso, porque no era el de su tendencia biológica.
Por su parte, Leibel y Hirsch estudiaron 26 sujetos con obesidad y luego de la reducción del
peso. En el primer momento, los obesos requerían un 9% más energía por m2 para mantener el peso
con respecto a los controles, mientras que en el estado de reducción requerían 24% menos calorías
(aunque tenían todavía 38 Kg más que los controles).
Los autores sugirieron que los bajos requerimientos de los ex obesos indican mecanismos de
“defensa” de su peso espontáneo (adaptativos).
Según los estudios de Vermont y de Leibel y Hirsch existiría una regulación de peso aún en
diferentes niveles, tal como se observa en los modelos de obesidad experimental en animales,
pero también en los seres humanos de peso normal y en los obesos espontáneos: todos ellos
tienden a regular su peso en su nivel estable.
Es conocida la transmisión familiar de la obesidad humana, pero los miembros de una familia
comparten no solo los genes sino la manera de comer y qué se come, las ideas sobre alimentos, los
modelos estéticos, etc.
Por lo tanto, se necesitan métodos especiales para separar estos rasgos de herencia familiar en
sus componentes genéticos y ambientales.
Gemelos: si se acepta que los gemelos comparten el mismo ambiente, sus diferencias deberán
atribuirse a factores genéticos.
El porcentaje de variación de un rasgo debido a factores genéticos se conoce como
heredabilidad, y ésta es generalmente alta para la grasa corporal en los estudios de gemelos.
Varios estudios mostraron índices significativos de heredabilidad en diversos rasgos, entre
ellos el IMC y el tipo de distribución grasa, particularmente en gemelos monocigotas.
Adopción: se han realizado estudios en niños adoptados. La mayoría de las experiencias han
demostrado un predominio en la semejanza con los padres biológicos en relación con los
adoptivos.
El estudio de Sorensen y col. con el Registro Danés de Adopción, donde mostró que el
parecido del peso corporal estaba en relación con los padres biológicos. La familia adoptiva en cuyo
medio crecen estos niños no afecta el IMC en la adultez.
Existen dos estudios más recientes que aportan información importante. El de Bouchard y col.
realizado en doce pares de gemelos con una sobrealimentación de 1000 calorías sobre su consumo
diario durante 84 días. Determinaron que el peso difería entre las parejas, pero era sensiblemente
semejante dentro de cada pareja de gemelos: la ganancia de peso para un exceso dado de calorías
depende entonces del genotipo.
Por su parte Stunkard y col. estudiaron mellizos idénticos criados juntos o separados y hallaron
que alrededor del 70% de la variación del IMC era debida a factores genéticos.
nivel más bajo la rata con lesión del núcleo lateral del hipotálamo. Ambos regulan su peso (alto o
bajo) de una manera “normal”, solo que en un nivel alto o bajo, respectivamente.
Clínicamente el obeso puede representar una situación similar. Aquellos que no se ven
impulsados a hacer tratamientos, con frecuencia mantienen un peso en forma prolongada.
Por otro lado, es conocido que quienes bajan de peso mediante una dieta hipocalórica tienden a
recuperar su peso inicial.
Los estudios de Leíble y Hirsch explican este fenómeno de la siguiente manera:
Los ex obesos tienen un gasto calórico de reposo más bajo que los controles de
igual peso, por lo que, con igual consumo calórico, tienden a recuperar
el peso perdido.
El fenómeno de los cambios cíclicos del peso (yoyó) puede ser explicado de la misma manera:
el nivel “natural” del peso del paciente es alto; mediante un esfuerzo logra bajarlo, pero esto dura
hasta que la capacidad para el esfuerzo disminuye o desaparece.
Sobreviene entonces la recuperación del peso, y el ciclo recomienza, a veces en forma
indefinida. Muchas veces esto se atribuye a “fallas en la voluntad” del paciente, pero la explicación
biológica es más convincente.
Keesey sugirió que el mecanismo responsable de la regulación del peso está controlado por el
hipotálamo, y más particularmente por su área lateral (HL).
Regulación Central del Balance Energético.
Este modelo sostenido por Woods, Porte y col. sugiere que el ingreso y el gasto calórico están
fuertemente acoplados para permitir que la reserva calórica (o sea, principalmente la Masa Grasa,
MG) permanezca dentro de márgenes limitados.
La idea de que la MG esté bajo control de feed back fue propuesta hace ya cuatro décadas,
pero ha sido insuficientemente convalidada.
Estos autores sugieren que el SNC recibe dos tipos de señales periféricas: las de corto plazo,
originadas en las comidas (cantidad y gusto), en las situaciones de alimentación y en la actividad
física, que influyen en la iniciación y terminación de una comida determinada, y las de largo plazo,
que tienen una influencia más importante en la determinación de la conducta alimentaria.
Hasta el momento, la señal de largo más importante es la insulina, de conocida actividad
metabólica en la periferia, pero de la que se ha demostrado una acción dentro del cerebro de inhibir
la alimentación.
El nivel de insulina circulante es proporcional al tamaño del tejido adiposo (TA), por lo que el
aumento de este último determina en mediano/largo plazo una acción alimentaria.
La estética corporal es una concepción que varía con la moda. En la edad media se apreciaba
como ideal “el cuerpo de Rubens” con un índice de masa corporal muy por encima del que
hoy es considerado estéticamente aceptable.
La salud no es una concepción que varía con la moda. La obesidad se acompaña de una serie
de factores de riesgo, las personas con obesidad enferman y mueren más que aquellos que no
la tienen.
Aún cuando el eje de atención pareciera ser el balance energético dado por la ingesta y el gasto, la
atención responsable de los factores que la determinan constituye el abordaje integral en el
tratamiento
En este capítulo, y por el objeto de estudio de esta Asignatura, nos centramos en los nutrientes, las
condiciones y sus características que las evidencias muestran favorables al tratamiento de esta
enfermedad, sin perder de vista la macro dimensión de la problemática.
Requerimiento energético
el grado de obesidad
el tipo de obesidad
el nivel de gasto de E
el momento biológico del paciente
el tipo de hechos asociados a la etiología de la obesidad
el grado de compromiso y/o motivación del paciente
Son, éstos, algunos de los muy variados aspectos que dificultan esa decisión.
Simplificando este contexto, lo que se pretende lograr en este sentido es un BALANCE
ENERGÉTICO NEGATIVO.
Es decir, que si hay cambios mantenidos por un período de tiempo en alguna de las variables, se
producen cambios en la reserva. Por ejemplo, si hay un ingreso de E mayor que el gasto se
incrementarán las reservas de E (aumento de peso). Pero el aumento de masa corporal se
acompaña de aumento en el gasto de E, el individuo se encuentra en un “nuevo balance”. Existen
mecanismos de balance de ingreso y gasto.
3) aumenta la oxidación
Pero al aumentar su oxidación se “ahorra” la oxidación de grasas, por lo que de esta forma
constituye un mecanismo indirecto de aumento de la reserva grasa.
Las proteínas ingeridas reponen los depósitos (proteínas estructurales, enzimas, etc.),
responden al estímulo de crecimiento (en períodos en el que se las demande) y el resto se
oxida.
Esto implica que, al igual que los HC, el aumento en la oxidación de las proteínas
hace menos necesario la oxidación de las grasas lo que facilita su depósito.
En el caso de las grasas los depósitos pueden crecer muy ampliamente, lo que hace que el
ingreso no tenga influencia directa sobre su oxidación.
Con esta fórmula se aseguran aportes basales, ya que se considera que el metabolismo basal
es aproximadamente de 1 Cal/hora.
Para mantener una restricción significativa, no se le agregan aportes por actividad física.2-
Son dietas moderadas en calorías las que aportan entre 1200 y 1800 Cal. Generalmente se las
denomina plan alimentario ya que se siguen por largos períodos de tiempo, son completas en
todos los grupos de nutrientes. Parten del concepto de aprendizaje de hábitos saludables.
Son dietas bajas en calorías las que aportan entre 800 y 1200 Cal. en éstas debe procurarse
que al menos se cubran las proteínas de alto valor biológico. Se implementan por plazos
breves, en pacientes con riesgo alto o con otras patologías presentes que requieran por algún
Obesidad: fisiopatología y D ietoterapia (2023)
Son dietas de muy bajo valor calórico las que aportan menos de 800 Cal. No tienen valor como
estrategia de aprendizaje para lograr cambios de hábitos alimentarios. Suelen requerir
complementación vitamínica y mineral.
Se indican a obesos con IMC > a 30 que requieren descenso rápido de peso, bajo estricta
supervisión del equipo profesional especializado.
Si luego de concluida no se sigue un plan de tratamiento adecuado es muy alto el porcentaje
de recuperación de peso.
Recomendación de macronutrientes
Grasas: en el caso de las grasas se recomienda un aporte del 25 % del VCT, con un máximo
de 30 % y un mínimo del 15 %.
Las grasas frente a la saciedad tienen un mecanismo de doble efecto: un bajo valor de
saciación (estado de “no hambre” para finalizar la comida), ya que se come más de aquello
con alto contenido graso, y un alto poder de saciedad (estado de “no hambre” entre comidas)
ya que al llegar al duodeno las grasas estimulan la liberación de colecistoquinina, un
saciógeno potente, pero que no tiene control inmediato, posibilitando la hiperfagia –
hipergrasa.
Así como en la determinación de las necesidades energéticas, desde una perspectiva simplista,
se la plantea a partir de un balance energético negativo, a las intervenciones nutricionales en
cuanto a las características del plan se las podría justificar a partir de la regulación
neuroendocrina de la saciedad. Pero esto es un contexto “insuficiente”, ya que la alimentación
solo en parte expresa un sistema biológico, en rigor integra una conducta muy compleja
condicionada psicológica, cultural y socialmente.
La regulación neuroendocrina de la alimentación está referida a un sistema de información
destinado a regular la respuesta hambre – saciedad mediante señales generadas a nivel
periférico y central.
Obesidad: fisiopatología y D ietoterapia (2023)
Las señales que parten del tracto digestivo originan estímulos que pueden ser mecánicos,
neuronales y humorales, todos ellos íntimamente relacionados entre sí.
Es por esto que algunas características que adopta el plan de alimentación son
beneficiosas para conseguir tal efecto.
Si bien los estímulos mecánicos no son los más importantes, no puede negarse cierto control
periférico de los fenómenos originados en la masticación y la distensión gástrica que generan
saciedad.
recomienda:
Entre las señales pos-ingesta originadas por los nutrientes o su metabolismo, se citan:
Se cree que es el centro de la saciedad el que envía fibras inhibitorias al centro del hambre, de
forma tal que cuando se estimula este centro se inhibe la ingesta de alimentos.
Diversos neurotransmisores actúan a nivel central estimulando o inhibiendo estos centros.
Obesidad: fisiopatología y D ietoterapia (2023)
- NORADRENALINA (receptor α 2)
- GABA (gamma- aminobutírico)
- OPIOIDES: β ENDORFINA, ENCEFALINA
- NEUROPEPTIDO Y
- GALANINA
- NORADRENALINA (receptor β)
- SEROTONINA
- DOPAMINA
INSULINA: en la actualidad ya no se duda sobre el papel modulador que esta hormona tiene
sobre la ingesta, pero su acción es compleja.
El nivel de insulinemia esta en relación directa con el volumen del tejido adiposo, por lo tanto
con la homeostasis del peso corporal.
Los individuos obesos, se cree que podrían tener disminuidos los receptores para la insulina a
nivel central con lo que se vería afectada esta respuesta inhibitoria.
Obesidad: fisiopatología y D ietoterapia (2023)
La cantidad y calidad de comida consumida genera una influencia mayor o menor sobre dicha
conducta.
Las señales sensoriales y pos- ingesta tienen más influencia sobre el momento del comienzo
de la comida que en su finalización.
Por lo tanto, cada señal ejerce un efecto diferencial sobre la expresión del hambre – saciedad.
Según estos conceptos J. Blundell 1992, distinguió con los términos “saciación” y “saciedad”
las acciones que acompañan el proceso pre-absortivo y pos- absortivo.
Lectura recomendada:
Marta Hernández, Álvaro Falcó, José M., Eiros. El microbioma y su papel en el eje alimentación-
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Moreno del Castillo María Cristina, Valladares-García Jorge, Halabe-Cherem José. Microbioma
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efecto de la dieta sobre la modulación de la microbiota en el desarrollo de la obesidad. Revista
de Salud Pública y Nutrición, 17(1), 31-39.
Microbiota
Una dieta elevada en grasa saturadas, en ácidos grasos trans y azúcares causa un
deterioro en el microbioma, lo que condiciona un ambiente proinflamatorio y la
disrupción de la función de la barrera intestinal con inflamación de bajo grado y
endotoxemia metabólica (Everard et al., 2014; Le Barz et al., 2015).
Microbiota y obesidad
Lectura de material: Chamorro Rodrigo, Farias Rut, Peirano Patricio. Regulación circadiana,
patrón horario de alimentación y sueño: Enfoque en el problema de obesidad. Rev. chil. nutr. [Internet].
2018 Sep [citado 2021 Ago 30] ; 45( 3 ): 285-292.
Disponible en: http://dx.doi.org/10.4067/s0717-75182018000400285.
En los seres humanos este reloj establece a lo largo del día los tiempos para los
diferentes procesos fisiológicos y esto sucede en función de los cambios ambientales
diarios.
Casi todas las células tienen un “reloj interno-molecular”, que controla la expresión
génica en un ciclo de 24 horas, lo que proporciona un ritmo circadiano. De esta
forma el reloj indica mediante sus hormonas y metabolismo, cuándo es momento de
comer, dormir, etc. Sin embargo, los mecanismos exactos por los que el reloj
controla el metabolismo celular está siendo estudiado desde hace relativamente poco
tiempo.
El reloj molecular y las vías metabólicas relacionadas también son impulsores clave
de la inmunidad y del metabolismo. Por lo tanto, ha surgido una convergencia natural
de la biología circadiana para formar un nuevo campo que llamamos
"inmunometabolismo circadiano".
El jetlag social, definido como la diferencia en los tiempos de sueño/vigilia entre días
libres y días laborales y que es una forma leve, pero crónica, de desincronía afecta a
muchas personas en las sociedades occidentales como la nuestra. Este jetlag social
sería similar a viajar hacia el oeste del planeta los fines de semana y regresar al este
los lunes por la mañana, de hecho, se estima que la mayoría de las personas tenemos
un jetlag social de hasta 2 horas por semana lo que conlleva un mayor riesgo de
obesidad y síndrome metabólico. La alteración circadiana es una característica cada
vez mayor de la vida moderna y, por lo tanto, los vínculos potenciales entre la
alteración circadiana y las enfermedades crónicas son preocupantes.
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