PFC Klinika pro léčbu neplodnosti a zachování plodnosti

Sokolovská304
Praha 190 61
e-mail: info@pragueivf.cz
tel.: +420 233 311 523

85PFC Upitnik za ženu

Ime: Aleksandra Prezime: Bojadjieva

Datum 29.04.1977 Matični broj: 2904977495001
rodjenja:
Državljanstvo: Makedonija Bračni status: Neudata
Ulica: Cara Nikolaja Grad/Poštanski Beograd, 11000, Srbija
II 47/10 broj/Država:
Mob. telefon: +381631094196 E-mail adresa: aleksandrabojadjieva@gmail.com
Profesija: Policy Expert Skype:
Zdravstveno Allianz Krvna grupa i 0-
osiguranje: Rh faktor:
Visina (cm): 163 Težina (kg): 85
Boja kose: Smedja Boja očiju: Smedja

Porodična anamneza

Da li su se u Vašoj porodici javljala niže navedena oboljenje? Ukoliko jesu, koja i kod koga
(braća/sestre/roditelji/bake/deke)?
Nasledne bolesti, kongenitalne Ne
malformacije (npr. Down syndrom)
Onkološke bolesti (npr. rak dojke, Da, majka rak materice, baka (tatina mama) rak
jajnika) materice
Interne bolesti (dijabetes, visok Da, baka (mamina mama) dijabetes
pritisak)
Poremećaji zgrušavanja krvi i Da, deda (tatin tata) mozdani udar
trombotske bolesti (tromboza vena,
plućna embolija, infarkt kokarda,
moždani udar)
Psihijatrijska oboljenja ne

Lična anamneza

Da li se lečite ili ste bili lečeni od nekih niže navedenih oboljenja? Ukoliko jeste, kada Vam je
bolest dijagnostikovana? Opišite tok bolesti.
Dijabetes Ne Bolesti bubrega Ne
Visok krvni Ne Bolesti želudca i Ne
pritisak creva
Tromboza/ Ne Neurološka Ne
poremećaji oboljenja
zgrušavanja krvi (epilepsija, migrena,
SM)
Bolesti štitne Grudvice (nema Bolesti srca Ne
žlezde poremecaja funkcije)
1

Prague Fertility Centre s.r.o.(PFC), se sídlem: Milady Horákové 63 Praha 7 Vytvořil: Mgr.Balogová 10/12
IČ: 28956095, zapsána v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem Uvolnil: Mgr.Balogová 10/12
v Praze, oddíl C, vložka 155686 Poslední revize: Mgr.Balogová 02/15
 PFC Klinika pro léčbu neplodnosti a zachování plodnosti
Sokolovská304
Praha 190 61
e-mail: info@pragueivf.cz
tel.: +420 233 311 523

Bolesti jetre Ne Onkološke bolesti Ne

Polno prenosive Ne Plućna oboljenja ne
bolesti (HIV, (astma bronchiale)
hepatitis, sifilis,
gonoreja,
chlamydie)

Da li ste imali neke operacije? Ukoliko jeste, navedite godinu i vrstu operacije. Posebno,
detaljno opišite operacije u predelu abdomena i polnih organa (laparaskopije, histeroskopije,
uklanjanje polipa/mioma, carski rez). Dodatno prosledite kopije izveštaja sa ginekoloških
operacija.

Godina Opis operacionog postupka

2013 Namerni pobacaj
2014 Pobacaj zbog nerazvijenosti ploda
2019 Inseminacija doniranom spermom, neuspesna
2019 Punkcija jajnika i oplodjivanje (dva embriona zamrznuta u Makedoniji)
2019 Histeroskopija – uklanjanje polipa
2019 Punkcija jajnika i oplodjivanje (1 embrion zamrznut)
2020 Histeroskopija – uklanjanje polipa
2020 Punkcija jajnika i oplodjivanje (4 embriona, 2 transferirana bez trudnoce, 2
zamrznuta)
2020 Transfer 2 embriona, trudnoca nastala, ali neuspesna (prazan gestaciski mesak)
2020 Pobacaj (ciscenje) neuspesne trudnoce
Da li redovno uzimate lekove? Ukoliko uzimate, napišite naziv leka i dozu.
ne

Da li imate alergije? Ukoliko imate, navedite koje, pogotovo na lekove, flastere, i slično.
Da, zapusava mi se nos na prasinu, grinje, polen, jake hemikalije

Ginekološka anamneza

Sa koliko godina ste dobili prvu 13

menstruaciju?
Koliko traje Vaš ciklus? Na koliko dana Oko 26 dana (u proseku), traje 5 dana
dobijate menstruaciju i koliko dana ona (drugi dan je obilno, prvi i ostali dani po
traje? malo)
(1.dan menstrualnog ciklusa je dan kada počne krvarenje)
Da li ste imali porodjaja? Kada? Da li se Nisam imala porodjaja, nemam dece
radilo o spontanom porodjaju ili carskom
rezu? Kakvo je zdravstveno stanje Vaše
dece?
Da li ste imali pobačaja? Kada? Da li se Da, 2013, 2014, 2020 (2013 namerni, 2014
radilo o namernom prekidu ili spontanom i 2020 zbog nerazvitka ploda)

Prague Fertility Centre s.r.o.(PFC), se sídlem: Milady Horákové 63 Praha 7 Vytvořil: Mgr.Balogová 10/12
IČ: 28956095, zapsána v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem Uvolnil: Mgr.Balogová 10/12
v Praze, oddíl C, vložka 155686 Poslední revize: Mgr.Balogová 02/15
 PFC Klinika pro léčbu neplodnosti a zachování plodnosti
Sokolovská304
Praha 190 61
e-mail: info@pragueivf.cz
tel.: +420 233 311 523

obačaju?
Datum i rezultat poslednjeg PAP testa?
Kada je bio prvi dan poslednje 05.12.2021
menstruacije?

Trenutna oboljenja:

Koliko dugo pokušavate da zatrudnite sa trenutnim partnerom? Navedite godinu.

6 meseci, 2021 godina (pokusavamo prirodnim putem, ali ne redovno)

Kakvi su rezultati poslednjeg hormonskog profila? Dopunite u tabelu.

Hormon Vrednost Datum pregleda
(mesec/godina)
FSH
LH
TSH
Prolaktin
AMH – Anti Mullerian hormon
(dopisati i mernu jedinicu ng/ml ili
pmol/l)!

Ukoliko ste se već lečili od neplodnosti, navedite broj inseminacija, IVF/ICSI, eventualnih
komplikacija pri lečenju.
Od 2019 pokusavam da zatrudnim. U Makedoniji sam narucila doniranu spermu, 3
epruvete. Imala sam jednu neuspesnu inseminaciju u 2019 god. Onda sam imala stimulacije
i punkciju jajnika, izvadjeno je 3 jajne celije, 2 su uspesno oplodjene, embrioni su
zamrznuti. Onda mi je ociscen polip i trebala sam ici na embriotransfer pocetkom 2020
godine, ali je pocela korona. Onda sam u Srbiji nasla jednog partnera sa kojim sam
pokusavala zatrudneti i prirodno i putem IVF. Pri kraju godine je napravljena punkcija i
jedan embrion je dobijen. On stoji zamrznut, jer sam tada opet imala polip. Ociscen je polip
i onda sam opet imala stimulacije, da bi u januaru imala punkciju gde smo dobili 4 jajne
celije, sve oplodjene. 2 embriona su odmah sveza vracena, ali nije doslo do trudnoce. U
martu su druga dva vracena i doslo je do trudnoce, ali bio je prazan gestaciski mesak, nije
bilo srcane radnje i nije se video plod. U martu je ta trudnoca prekinuta. Nakon toga sam
nasla drugog partnera sa kim pokusavam (neredovno) da ostanem trudna prirodnim putem i
sada bi hteli da pokusamo IVF.

Ukoliko ste već završili lečenje neplodnosti, molimo Vas da detaljno popunite sledeću tabelu.
Istovremeno, mi tražimo kopiju prethodnog stimulacijskog protokola i sve rezultate koje
tabela sadrži.
Godina i tip Lekovi i Broj Endometrijum Broj Broj Trudnoća
protokola doza jajnih (debljina u prenetih zamrznutih -DA
(dugi, (npr. Gonal ćelija mm pre embriona embriona (porodjaj,
kratki, F 225 IU embrio pobačaj)
3

Prague Fertility Centre s.r.o.(PFC), se sídlem: Milady Horákové 63 Praha 7 Vytvořil: Mgr.Balogová 10/12
IČ: 28956095, zapsána v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem Uvolnil: Mgr.Balogová 10/12
v Praze, oddíl C, vložka 155686 Poslední revize: Mgr.Balogová 02/15
 PFC Klinika pro léčbu neplodnosti a zachování plodnosti
Sokolovská304
Praha 190 61
e-mail: info@pragueivf.cz
tel.: +420 233 311 523

antagonista dnevno + transfera -NE

) Cetrotide) (optimalno 7-
12mm)

Da li ste radili neka dodatna ispitivanja? Ukoliko jeste, koja i sa kakvim rezultatom.
Genetska ispitivanja
Imunološka ispitivanja
Trombofilne mutacije (Leiden, Prothrombin,
MTHFR, PAI 1)
Pregledi:
chlamydie/mykoplasma/ureaplasma

Ukoliko ste već imali lečenje sa donacijom jajnih ćelija, kakvu ste pripremu (terapiju) imali
do embrio transfera, uključujući doze lekova, i koja je bila debljina endometrijuma (u mm)
pre embrio transfera.

Kada planirate lečenje u Prague Fertility Centre? (mesec i godina)

Zahvaljujemo za ispunjavanje upitnika!

Prague Fertility Centre s.r.o.(PFC), se sídlem: Milady Horákové 63 Praha 7 Vytvořil: Mgr.Balogová 10/12
IČ: 28956095, zapsána v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem Uvolnil: Mgr.Balogová 10/12
v Praze, oddíl C, vložka 155686 Poslední revize: Mgr.Balogová 02/15