LECENJE IBD – Olgica Latinovic

Kortikosteroidi :
Kortikosteroide dajemo samo najduze 3 meseca, zbog nezeljenih efekata i gledamo da idemo
na lagano spustanje.
Dakle – krenemo u zavisnosti od telesne mase, 0.75mg/kg telesne mase, otprilike – ne mora
tacno.
Preko 80mg nema vecu efikasnost, znaci ne treba davati preko 80mg.
I time gasimo pozar bukvalno, znaci dajemo to dok ne pocne da radi ono sto dajemo za
odrzavanje terapije.

Ona je bila na odrzavanju mesalazinima.

I bila je dobro… imala je tako 2 ili 3 kure kortikosteroida za svih tih 12 godina koliko joj traje
bolest.
2017 je imala pogorsanje – na kolonoskopiji je imala ulceracije – znaci isto tako je isto tako
pogorsanje.
Posle toga je bila u Sloveniji gde je isto bila u pogorsanju.
Znaci imala je 2 pogorsanja na mesalazinima i dobijala je kortikosteroide.

Dakle, ona u sustini ima sada cesce te relapse bolesti i treba joj nesto bolje da drzi tu bolest u
reemisiji.
Znaci mi ne kontrolisemo dobro bolest i svaki put kad smo usli u crevo, videli smo da ona ima
neku inflamaciju – videli smo da to crevo nije zdravo.
Cak i kad se dobro oseca, ona ima tu rezidualnu supklinicku inflamaciju koju mi moramo da
lecimo zato sto crevo mora da ozdravi inace ce se javiti komplikacije.

Znaci ne sme crevo da bude bolesno.

Zasto ?
- Zato sto ako hronicno postoji inflamacija – to vodi u fibrozu, a na epitelnom nivou vam vodi do
razvoja karcinoma.
I sta se tu desava kad imate fibroze – dobijate onu olovnu cev; vi izlecili crevo – ono sve super
izgleda sluznica, ali imate fibrozu – ona ima puno proliva zato sto ne moze dobro da se vrsi
resoprcija vode u kolonu – to je jedna stvar, a druga stvar je znaci zato sto ima poremecen
?izgled? creva.

Imunosupresivi:
Znaci njoj sada treba uvesti nesto jace – treba joj uvesti imunosupresiju da bi drzalo bolest – da
ne bude aktivna.
Jeste, ja sam joj sad dala kortiko – okej, ali to nije resilo problem.
Znaci uvek morate unapred da mislite – ona ce sada biti dobro, ali sta cu joj dati posle toga da
joj odrzi reemisiju ?
- Azatioprin (Imuran).
Znaci, kod ulceroznog kolitisa dajte Imuran – ne moze metrotreksat.

Farmakoterapijski pristup – UC:

E sad, jako je bitan i podatak o tome gde je lokalizovana bolest :

Dakle, ulcerozni ide u kontinuitetu od rektuma ka proksimalnom.

Ako je samo rektum zahvacen onda je to – proktitis.
Ako je do lijenalne fleksure – levostrani kolitis.
Ako prelazi preko toga, tj. iza lijenalne fleksure – onda ce se zvati ekstenzivni kolitis.
A ako je celo crevo – pankolitis.

Zasto nam je ovo bitno?

- Zato sto moramo da izaberemo terapiju.
Ukoliko nam je umerena ili blaga aktivnost bolesti mi pacijente uvodimo u reemisiju, odnosno
prva terapija su nam mesalazini i obicno to bude i jedina terapija.

1. Ako je proktitis :
Prvo i jedino je dati cepice i dajemo 1g cepica i tako ga lecimo, ako reaguje na terapiju.
Procenimo da li je usao u klinicku reemisiju – u endoskopsku reemsiju , ako jeste ostaje na
mesalazinima kao terapiji odrzavanja – pola damo od toga – znaci – 500mg i idemo dalje.
Ako se javi pogorsanje na tome, onda se daju tabletice (per os znaci) - da pojacate dozu
mesalazina i to je to.

Ako nisu i dalje dobro – sledeci vid terapije su kortikosteroidi i Imuran (Azatioprin).
A sledeci nivo terapije vam je bioloska terapija.

2. Ako je levostrani kolitis – sta cete dati ?

- Za levostrani morate odmah nesto i per os da damo.
Zasto je bitno da date cepic ?
- Bitno je da date cepic sa jedne strane, oni imaju nesto jako neprijatno – kad je rektum
zahvacen, onda imaju stalno te nagone da idu u wc i imamo jako puno krvi – to ih plasi – to je
nesto sto oni jako ne vole, a sa druge strane – stalni nagon – znaci oni imaju te lazne pozive –
tenezme.
I znaci vi kad date cepice u stvari dobro deluje zato sto smanjuje upravo to.
Te njihove krvave prolive i lazne pozive.
I zato cepic dajemo i kad je celo crevo zahvaceno, jer rectum je uvek najvise zahvacen kod
ulceroznog kolitisa.

A kod levostranog, uz cepic cemo dati jos nesto, sta imamo – sto ce jos malo vislje ici –
mesalazin klizmu.
Dakle, ona nam ide do lijenalne fleksure, ali uvek idemo i kombinacija sa tabletama zato sto je
veca efikasnost.
Znaci – za levostrani – tabletice mesalazina + cepic.
Ako ne reagujemo na to – dajemo KS + Imuran – za odrzavanje.
Imuran treba 3 meseca da proradi i zato morate dati i kortiko.
Jer za ta 3 meseca da imate 5,6, 8, stolica …. mislim strasno.
Tako da dajete KS+Imuran i dakle dok Imuran postigne svoj efekat – taman ce da ga drze
kortikosteroidi i polako spustate dozu i iskljucite ih za 3 meseca, jer tad je Imuran preuzeo.

Ako nije dobro na Imuranu – onda bioloska terapija.

I svuda vam je ovakva kaskada u terapiji.

3. Ako imamo ekstenzivni:

Isto kao levostrani.
4. Pancolitis:
Isto
Akutni teski UC i Truelove and Witt’s criteria:
A kad odlucujete da li ce nekog da hospitalizujete ili ne; da li se radi o teskom obliku bolesti ?
- E sad vi ste rekli da ima ucestale stolice – vise od 10 dnevno.

Kad ima:
1. Vise od 6 stolica dnevno (nekako znamo da ima UC)
2. Kad ima krvi u stolici
3. I kad ima bar jedan od sledecih kriterijuma :
- Kada je sedimentacija ili CRP preko 30.

To su vam Truelove and Witt’s criteria (ona kaze Trul Witsovi) i to su vam vrlo znacajni
kriterijumi da prepoznate taj akutni teski oblik koji mora da legne u bolnicu i da dobije venske
kortikosteroide.

Znaci vidimo kod zene CRP = 45,7 – znaci ona tu vec ima kriterijume da kazemo da je akutni
teski UC.
Iznad 30 i vise to vam je to.

Ako ima samo anemiju, znaci ne mora CRP da bude toliki, ali dovoljno je da ima samo anemiju
(ona zena nema anemiju – 138 hemoglobin vrednost kod nje), ali ako ima anemiju ispod 105
hemoglobin – onda je isto akutni teski.
Ili ako ima temperaturu + ovih preko 6 stolica – isto je akutni teski UC.
Ili ukolika je osoba tahikardna ili hipotenzivna – kao znaci intoksikacije – temperatura,
hipotenzija, tahikardija – to su vam znaci intoksikacije.
I znaci to je dovoljno sa vise od tih 6 stolica krvavih – da kazete da se radi o akutnom teskom
UC.

Ono sto ti pacijenti moraju da dobiju to su venski kortikosteroidi, hidracija, provera albumina,
elektrolitskog statusa i zato ti pacijenti moraju da legnu u bolnicu.

Ono sto se vidi, bez obzira koliko ova zena dobro izgleda, medjutim, vrlo cesto nam se desava –
imate ovako 3 dana da procenite taj odgovor na kortikosteroide i sta se desava ?
- Da recimo dobije 3 dana kortiko, cetvrtog dana uradite CRP, a on je i dalje iznad dosta visok ili i
dalje ima preko 5 stolica – znaci ona nije dobro odgovorila na kortikosteroide.

Ako promasite i unutar 10 sledecih dana ne date biolosku terapiju – Infliximab – vi u stvari tog
pacijenta lagano, ali sigurno vodite u ???, jer on ne reaguje na kortikosteroide i tu je svaki
trenutak jako bitan, zato sto takva sitaucija – aha dobro je – ako krene naglo nagore – ne
mozete da zaustavite.
I zbog toga je jako bitno da na vreme sve uradite da ne bi doveli pacijenta da na kraju bude
toliko tesko bolestan – a to ide tako progresivno i brzo – znaci da ne mozete vise nista da
uradite, cak i ta kolektomija zna da se zavrsi fatalno.
Tako da, jako mi je bitno, i zbog vaseg znanja, i da znate kako da radite, a i zbog svega ostalog –
znaci da znate da prepoznate akutni teski UC.

O tome imate pitanje i na testu cak.

Znaci – jako je bitno prepoznati tesko akutni UC jer to je nesto, sto ako se ne prepozna na
vreme, moze fatalno da se zavrsi.

Sta sam ja njoj jos rekla da uradi, Jel ima Clostridiu?

- Ono sto uvek jos morate da uradite – jeste da posaljemo stolicu na koprokulturu, i videti za
Clostridium difficile.

A sta je Clostridium difficile ?

- Bakterija koja se najcesce javlja kada se pocisti crevna flora antibiotskom terapijom.
Dakle, posle antibiotika; intrahospitalno.

Medjutim, kod UC i kod Krona vam se javlja nezavisno od antibiotika i kod svakog pogorsanja
bolesti morate uraditi test na tu bakteriju, jer morate leciti Clostridiju ako je ima, uz pogorsanje
UC.

Sta dalje treba uraditi osim osnovne laboratorije; znaci sta bi ste jos uradili ovim pacijentima ?
- Sta je fora? – Vi u stvari kortiko ne mozete da pogresite kod ovih pacijenata, osim ako se radi o
Entamebi Histolitiki.
Tada – ne smete znaci, ona mora da se iskljuci, pa onda mozete krenuti sa terapijom.
Sve ove bakterijske – ako date kortiko – niste nista omasili.

Sta bi jos uradili od nalaza, evo ja sam sad sa UC legla u bolnicu ?

1. Elektrolite – da li gubi
2. CRP, sedimentacija
3. Krvna slika – da vidimo da li ima anemije, trombocitopenije…
4. Da vidimo da li ima neku pridruzenu bolest

STAO NA 16:35 – DRUZE ….

Jos o terapiji kaze da:

Neko pita kad se daje imunosupresivna terapija, jel samo kad se mesalazinima ne moze da se
odrzava ili sta ?
- Kaze ona da je kod nase pacijentkinje (ciju sam anamnezu ja uzimao) – njoj smo recimo dali
odma imunosupresivnu terapiju.
Jer imamo pacijentkinju koja nam nije dobra za terapiju odrzavanja – njoj znaci treba nesto jace.
Jos nije za biolosku, dobice Imuran prvo, pa ce biolosku.
Ali opet, i ona ako ne odgovori dobro na ove kortikosteroide, dobice odma biolosku.
Znaci Imuranu treba da se zahukta – ne mozemo da cekamo da on uhvati (mozda misli da pocne
da deluje), nego moramo da damo nesto sto pravi indukciju – znaci Imuran nije za indukciju, a
to su bioloski lekovi – najbolji, najintenzivniji od toga je Infliximab.