Šta je poli mil?

"Svakoga dana 150 ml crnog vina, 30 g crne čokolade, 400 g voća i povrća, 2,7 g
belog luka, 68 g badema i 118 g ribe tri do četiri puta nedeljno. Pokazalo se da na
ovaj način može za 75 odsto da se smanji obolevanje od kardiovaskularnih bolesti. Kaže
se ako si pop, treba da propovedaš, a ako si doktor, treba da se ponašaš onako kako druge
savetuješ. Ja na svom primeru ohrabrujem one o kojima brinem da žive zdravim životom.
To je dato i u formuli Evropskog udruženja kardiologa kojom se garantuje svakom
rođenom u 20. veku da ne oboli od ateroskleroze pre 65. godine."

Koja je to formula?

"Formula je 0, 3, 5, 140, 5, 3, 0. Nula označava da nema pušenja, 3 – barem tri

kilometra šetnje dnevno, 5 – broj obroka dnevno, 140 – maksimalnu vrednost gornjeg
pritiska, 5 -maksimalni ukupni holesterol, 3 – maksimalni loš holesterol i 0 – nema
gojaznosti i šećerne bolesti."
Шок-таласом против реуматских болова
Реч је о терапији звуком која је испробана први пут код одређених спортиста на
Олимпијским играма у Атланти
Аутор: Данијела Давидов-Кесарчетвртак, 21.03.2019. у 16:55

(Фотографије Д. Д. К.)
Готово да нема особе која се никада у животу није пожалила на болове у врату,
кичми, колену... Разлог томе су углавном реуматске болести, које после
респираторних тегоба и кардиоваскуларних обољења муче највећи број грађана. У
већини случајева реч је о тегобама које се сврставају у групу такозваног
ванзглобног реуматизама, а у вези су са обољењима или повредама меких
структура то јест тетива, тетивних овојница, лигамената, бурси (слузних кеса)...
Најчешће се јављају као резултат хроничних упала, понављаних мањих повреда,
сталних оптерећења зглобова и мишића, а праћене су болом, укоченошћу и
ограничењем покрета. Завршавају се стварањем такозваних калцификата на
оболелим местима који су отпорни на класичне физикалне терапије. Ако се не
лечи проблем, особа може с временом да постане неспособна да иде на посао и
обавља свакодневне активности.

Како истиче др Вера Узелац, специјалиста физикалне медицине и рехабилитације

и реуматолог, ови проблеми ипак у већини случајева имају бенигни ток, уколико
нису пратећи елементи неке озбиљније запаљенске и дегенеративне болести.
– Када ујутру устанете из кревета и осетите убод у пети као иглом, вероватно сте
зарадили „петни трн”. Не ради се о тешком обољењу, али су симптоми веома
непријатни. Ако не можете да подигнете руку изнад главе или не можете да
направите одређени ротациони покрет, а уз то чујете „крцкање” костију, морате да
имате на уму да вам је угрожено раме такозваним тендинитисом, или
калцификујућим тендинитисом. Ако сте сликар, музичар, или због посла радите
на рачунару више сати, могуће је да добијете тениски или голферски лакат. Све су
то манифестације поменутог ванзглобног реуматизма. Спортисти су веома
подложни овој појави и често се „носе” са овим проблемима, али нису поштеђени
ни стари, ни млади, као ни људи у пуној радној форми – појашњава др Узелац.

Др Вера Узелац
Наша саговорница наглашава да лекари данас имају на располагању читав низ
процедура за које могу да се одлуче у лечењу пацијената. Некада је потребно
интервенисати медикаментима, али незаобилазна је физикална терапија као
безболан и потпуно нешкодљив начин лечења узрока, а не манифестације
обољења. Све физикалне терапије задужене су да помажу код проблема на меким
ткивима, тако што смањују бол, оток, убрзавају метаболизам, поспешују
циркулацију оболелог места, а све у циљу повратка покрета и функције
екстремитета. У лечењу се користе ласери, ултразвук, струје, магнетотерапија…
Међу њима, појашњава др Узелац, „шок-талас” (ЕСWТ) терапија заузима суверено
место када је реч о случајевима када је дошло до промењених или
калцификованих мекоткивних творевина. Ова терапија је испробана први пут код
одређених спортиста на Олимпијским играма у Атланти.

– Дугогодишње искуство ми даје за право да говорим о одличним резултатима,

што сведочи и велики број пацијената код којих је метода успешно примењена. У
питању је терапија звуком (не ултразвуком) под притиском од неколико бара.
Ефикаснија је од других терапија и код зглобног реуматизма то јест артрозе
колена, кука, спондилотичних промена на кичменом стубу и веома је комфорна за
пацијента. Траје кратко, даје трајне резултате и једном отклоњен калцификат се
не враћа. Спада у групу метода које су познатије по отклањању камена у бубрегу.
Терапија је погодна готово код свих пацијената због изузетно малог броја
контраиндикација. Оно што је до недавно било могуће отклонити само
хируршком интервенцијом, ова терапија обезбеђује на конзервативан начин без
било какве трауме за организам – напомиње др Узелац и додаје да ни остеопороза
није контраиндикација за примену терапије.

Терапије се после првог прегледа одређују по шеми. Бољитак може да се види

одмах, а прави ефекат наступа шест до осам недеља касније, односно када
организам излучи „разбијене” калцификате. Веома је важно терапију почети на
време када болови нису неиздржљиви јер су резултати најбољи и „слобода од
бола” стиже брзо.
Kalcifikati u ramenu

Na jednostavno pitanje svih pacijenata koji imaju kalcifikate u ramenu, o tome što je uzrok njihova
nastanka, medicina još uvijek nema jasan odgovor. U takvom okruženju, stručna se mišljenja, baš
kao i iskustvo liječnika i fizioterapeuta razlikuju.

Pa što onda znamo?

Većina kalcifikata u ramenu nastaje u rotatornoj manšeti, odnosno tetivi supraspinatusa. Njihova
konzistencija nije čvrsta poput krede ili kamena, već je sličnija pasti za zube ili mekom siru. Oni nisu
izolirani i nepovezani sa okolnim tkivom, te se ne mogu pomicati, kao kamenčić u cipeli, već
prožimaju tkivo tetiva.

Tri su faze u "životu" kalcifikata. Pva je njihovo formiranje i rast, koja zna biti vrlo bolna. Potom slijedi
mirna faza sa blagim bolovima ili bez njih, unutar koje se sa kalcifikatima ništa bitno ne događa. Na
kraju tu je i resorptivna faza, u kojoj ih tijelo razgrađuje, te je ujedno često i najbolniji dio dugog
procesa koji zna trajati i godinama. No, ovo je pravilo sa mnogo iznimaka.

Dio kalcifikata u ramenu nikada ne uzrokuje nikakve simptome, te ih otkrijemo slučajno, kada npr.
poslije nekog pada rutinski učinimo RTG snimke ramena i na njima se vidi kalcifikat. Ostali,
povremeno ili kontinuirano, povod su smetnjama poradi kojih je nužna stručna pomoć.

Na pregledu, a kod već potvrđenih kalcifikata u ramenu (RTG ili ultrazvučnim snimkama), valja prvo
ustanoviti odgovaraju li simptomi onome što očekujemo s obzirom na njihovu veličinu i smještaj. To
što snimke pokazuju kalcifikate još uvijek ne znači da oni uzrokuju simptome. U koliko pregledom
potvrdimo da su oni glavni krivci, slijeti dodatna dijagnostika i terapija, koju u Scipionu izvodimo po
protokolu za impingement ramena.

Mehanicistički pristup:
Pristupamo kalcifikatu kao žulju na stopalu. Kao što kod žulja prvo odvežemo vezice i učinimo cipelu
komotnijom, tako i na ramenu tražimo moguće razloge povećanog pritiska na tetive . U koliko jasno
utvrdimo takav povećani pritisak u formi slabije pokretljivosti lopatice, problema sa
akromioklavikularnim zglobom, slabo mobilnom grudnom ili vratnom kralježnicom, čahurom zgloba ili
skraćenim tetivama, prvo se hvatamo sanacije takvih uočenih nedostataka.

Razloga za ovakav prisup imamo dva. Nevezano za sam uzrok nastanka kalcifikata, koji nam još
uvijek u struci nije jasan, ako postoji povećani mehanički pritisak na njega i tetive u koje je uložen,
potpuno je besmisleno baviti se sa samim kalcifikatom, prije no što je taj pritisak uklonjen ili barem
smanjen. Isto onako kao što je liječenje žulja na stopalu besmisleno, ako nakon tretmana stopalo
vraćano u istu usku cipelu. Prvo se bavimo cipelom, a tek potom i ako je potrebno sa samim žuljem.

U koliko po sanaciji stanja na ramenom obruču pacijent ima punu pokretljivost i nema bolove, daljnje
liječenje smatramo bespotrebnim, te dozvoljavamo kalcifikatu da nastavi sa svojim prirodnim
ciklusom do eventualne spontane reapsorpcije.

Drugi je razlog mehanicističkog pristupa, kao metode prvog izbora i činjenica da od njega očekujemo
brze rezultate, već unutar prvog ili prvih nekoliko terapija.

Smirivanje upale:

U koliko je bolnost akutna, te je prisutna i u mirovanju, a pokreti ruke značajno su ograničeni, tada je
taj jaki upalni proces važno prvo smiriti. U zavisnosti od slučaja, jedna lokalna blokada, ili nekoliko
terapija koje kombiniraju moderne lasere, te nježne manualne i dekompresijske tehnike, mogu i
često i jesu od pomoći i to u vrlo kratkom roku. Po smirivanju tako akutiziranog stanja, nastavljano
sa mehanicističkim pristupom, kako je već opisano.

Stimulacija reapsorpcije kalcifikata

Kao što je pažljivi čitatelj primjetio, u dosadašnjem opisu terapija nismo se bavili samim kalcifikatom,
već njegovim okruženjem. Baš kao u primjeru sa uskom cipelom i žuljem, nastojali smo popraviti
cipelu, a sam žulj prepustiti prirodnom procesu cijeljenja. Ipak, ponekad i u udobnoj cipeli, žulj
nastavlja praviti probleme, te ga je potrebno adekvatno sanirati.

Tako u pacijenata u kojih je stanje u ramenom obruču adekvatno sanirano, a simptomi vezani uz
kalcifikat i dalje perzistiraju, potrebno je učiniti napore kako bi se tijelo stimuliralo na reapsorpciju
samog kalcifikata. Unutar fizioterapije dva su moguća pristupa:

Trasverzalna frikcijska masaža- ne osobito ugodan postupak, kojim se čini mehanička stimulacija
tkiva oko kalcifikata, sa ciljem bolje prokrvljenosti i stimulacije cijeljenja. Dobra je strana ovog
postupka što je lako dostupan, jeftin, te ga može sprovesti i fizioterapeut sa malim iskustvom.
Zahtjeva vrijeme (desetak ili više terapija), te je učinkovit u oko 30-40% pacijenata.

Terapija udarnim valom - moderna i vrlo popularna metoda, koja obećava "razbijanje" kalcifikata,
te na taj način i njihovu ubrzano reapsorpciju. Istraživanja pokazuju da je, barem što se simptoma
tiče, ova metoda u kratkom i srednjem roku uspješna kod 70-80% tretiranih pacijenata. No, postoji
problem sa ovom tehnologijom, koju je jedan američki kirurg sažeo u izjavu:"Mi liječimo bolest za
koju ne znamo kako nastaje (kalcifikate) sa terapijom za koju ne znamo kako djeluje (terapijom
udanim valom)". I zaista, usprkos više desetljeća istraživanja, te generalno dobroj prihvaćenosti ove
tehnologije, mehanizam njenog djelovanja nije jasan. Naime, za razliku od iste tehnologjie kojom se
razbijaju kacifikati u bubregu (litotripsija), terapija udarnim valom koju primjenjujemo na kalcifikate u
ramenu, ima višestruko manju energiju. Osim toga, strukturalo se razlikuju kacifikati u bubregu i
ramenu. Dalje, ako i razbijemo nekim čudom kalcifikat u ramenu, kamo će otići njegovi dijelovi? U
bubregu, oni se izluče kroz mokraću. U ramenu nema takve opcije. A i konzistencija kalcifikata u
ramenu (pasta za zube, mekani sir) postavlja pitanje o smislenosti termina "razbijanje kalcifikata". Te
na kraju, ne postoji odgovor zašto je kod nekih kalcifikata ova metoda izvanredno uspješna, a kod
drugih posve impotentna. Tako sam termin "razbijanje kalcifikata u ramenu" biva besmislen i služi
generalno samo za marketing.

Kako je Scipion pionir u primjeni ove metode u Hrvatskoj (2008. prvi aparat za fokusiranu TUV
instaliran je upravo kod nas), tako je i naše iskustvo sa ovom metodom zaista široko. Ono što smo
primjetili, jest upravo ono što je kroz ovaj tekst već vrlo jednostavno objašnjeno. Ako postoji
povećani pritisak okolnih struktura na tetive i kalcifikat, koji nije saniran, tada je TUV slabo efikasna,
ili nije efikasna uopće. Tek kada je sanirano mehaničko okruženje, postoji realna i vrlo dobra šansa,
da stimulacija reapsorpcije i cijeljenja ovom metodom bude izvanredno uspješna.

Operativno liječenje- Napretkom razumjevanja biomehanike ramena, te patoloških procesa koji

dovode ili mogu dovesti do impingementa sa ili bez kalcificirajućih depozita, indikacije za operativnu
"dekompresiju" ramena sve su rjeđe i uže. Generalno, samo kod onih rijetkih slučajeva kod kojih
uporna i temeljita fizioterapija nije bila učinkovita pristupa se operativnom zahvatu. On se sastoji od
dva dijela- jedan je odstranjivanje kalcifikata, dok je drugi "brušenje" koštanog nastavka koji se zove
akromion. Poslijeoperativni oporavak je brz, a razultati su ukupno dobri.

Dodatne činjenice:

Veličina je važna- kalcifikati dolaze u mnogo oblika i veličina- od vrlo malih- milimetarskih u
promjeru, do više centimetara. Iako nema opće prihvaćenog protokola, smatramo da su kalcifikati
koju su narasli preko 2 cm neadekvatni za fizioterapiju, te je bolja šansa za njihovu trajnu sanaciju
operativno liječenje, ali i tada samo ako stvaraju simptome. Postoje iznimke od ovog pravila.

Prehrana nema nikakav utjecaj na stvaranje ili razgradnju kalcifikata u ramenu.

Kalcifikati koji postoje na snimkama, ali ne uzrokuju simptome, ne treba liječiti. Naročito ih ne treba
"razbijati". Da citiram jednog sjajnog francuskog kirurga:"Ja ne liječim slike. Za to postoji Photoshop!
Moj zadatak je liječenje pacijenta. Ako on nema smetnje, nema razloga za terapiju."

Po snimkama nije moguće procijeniti ima li pacijent simptome ili ne, te koliko su njegovi simptomi
izraženi.

Terapija udarnim valom se razlikuje u svom djelovanju a s obzirom na generator udarnih valova,
naročito se to odnosi na fokusiranu i radijalnu terapiju udarnim valom. Ako je jedna tehnologija
primjenjena, bez rezultata, u nekim slučajevima, druga metoda može biti od pomoći. Također, valja
biti strpljiv poslije primjene ove metode. Rezultati u nekih pacijenata vidljivi su tek nakon nekoliko
tjedana, pa čak i mjeseci od posljednje terapije.
Ako je terapija udarnim valom bila neuspješna, a mehaničko okruženje nije sanirano, dobro je
pristupiti sanaciji istog. Rezultati znaju biti odlični.

Agresivne masaže ramena nisu adekvatna terapija za kalcifikate.

Kreme, gelovi i ostali preparati koji se nanose na kožu nemaju mogućnost utjecaja na procese u
rotatornoj manšeti, naprosto zbog činjenice da se oni nalaze u prosjeku 1,5-2cm ispod površine
kože. Nema tog aktivnog sastojka bilo koje kreme koji može prodrijeti tako duboko. Oni preparati koji
hlade ili griju mogu donjeti prolazno olakšanje.

Kinsiotaping, samostalno, bez drugih, specifičnih metoda liječenja, ovdje opisanih, također nije
odgovarajuća terapija za kalcifikate u ramenu.

Plivanje može pogoršati simptome kod ovog oboljenja.