Posebni oblici skolioza

U novije vreme, rezultati sa sistematskih lekarskih pregleda

školske i predškolske dece, ukazuju na sve veću prisutnost
posebnih oblika skolioza u vidu kifoskolioze i lordoskolioze.
Kifoskolioza je deformitet kičmenog stuba u frontalnoj i
sagitalnoj ravni, odnosno ona sadrži i kifotičnu komponentu.
Podrazumeva:
- Skoliozu sa povećanom posteriornom krivinom u sagitalnoj
ravni, ili
- Skoliozu sa smanjenjem anteriorne krivine kicmenog stuba
u sagitalnoj ravni
Javlja se i pri velikim rotacijama pršljenskih tela i rebara, što
stvara privid velike kifotičnosti.
Lordoskolioze predstavljaju poseban oblik deformacije koje
pored skoliotične imaju i lordotičnu komponentu. Podrazumeva:
- Skoliozu uz postojanje i povećanje lumbalne krivine, ili
- Skoliozu uz postojanje i smanjenje torakalne krivine, manje
od 20 stepeni
Mideri i lordotična komponenta
Pažljivim pregledom skoliotične dece može se relativno lako
uočiti da dobar deo njih ima lordotičnu komponentu, što verovatno
može da ima bitnu ulogu u evoluciji skolioze.
U tom kontekstu važno je napomenuti da lečenje skolioza
miderom, pored nesumnjivo pozitivnog uticaja, kod dužeg
korišćenja dovodi do lordoziranja kičme u određenom segmentu što
već postojećoj daje i lordotičnu komponentu. Iz tog razloga rade se
vezbe u mideru.
Skolioza i neurofibromatoza
Skolioza i neurofibromatoza zaslužuju izrazitu pažnju kako
bi se istakla potreba posebnog prilaza u tretmanu koji se razlikuje
od tretmana idiopatskih skolioza.

Slika 1. Kožni i potkožni tumori kod neurofibromatoze

Neurofibromatoza je urodjeno oboljenje porekla neuralnog grebena.
Postoje:
- Periferna forma sa pojavom „mrlja boje bele kafe“ i
neurofibromima
- Centralna fotma sa multiplim tumorima u CNSu
- Mešovita forme

Slika 2. Mrlje boje bele kafe

 Dijagnoza je složena, uz anamnezu, klinički pregled,
detaljan neuroloski pregled, radi se CT i NMR.

Značajno je:
- postojanje 6 ili više mrlja boje bele kafe dijametra većeg
od 5 mm pre puberteta odnosno, 15 mm posle pojave
puberteta (na trupu, karlici, lakatnim i kolenim jamama),
- pege na koži u aksilarnoj ili ingvinalnoj regiji,
- akustični neurinom, meningeom, gliom, Švanom, juvenilno
zamućenje kapsule očnog sočiva, kožni tumori,
neurofibromi
- specificne kostane promene (istanjenja korteksa dugih
kostiju, sa ili bez pseudoartroze, sfenoidne displazije i dr.).
Skolioza je najčešći deformitet udružen sa neurofibrozom.
Postoji:
1. Displastična skolioza, gde su krivine kratke, oštro
angulirane, sa teškim uklinjavanjem, rotacijom, sa
displastičnim promenaa na telu pršljena, poprečnim
nastavcima, uvećanjem foramina. Udružena je sa kifozom.
Može doći do paraplegije.
2. Nedisplastična skolioza, podseća na idiopatsku i nema
displastičnih promena na pršljenovima
3. Funkcionalna skolioza, zbog nastanka inegaliteta nogu
usled koštanih displazija

Slika 3. Skolioza i neurofibromatoza

Neurofibromatozne skolioze imaju tendenciju brže
progresije, što može da dovede i do oštećenja kičmene moždine.
Karakteriše ih oštra i kratka krivina sa izraženom angularnom
kifozom na vrhu. Najčešće se javljaju u periodu od četvrte do
jedanaeste godine. Njihov tretman je operativni i konzervativni.
Kod pacijenata, bez karakterističnih promena na pršljenovima,
primenjuje se konzervativni tretman, koji se uglavnom ne razlikuje
od tretmana ostalih skolioza.
Međutim, kod najvećeg broja tipičnih neurofibromaztoznih
skolioza. konzervativni tretman ne daje zadovoljavajuće rezultate.
Prilikom konzervativnog tretmana vežbama, mora se u saradnji sa
lekarom dobro odrediti veličina, odnosno doziranje opterećenja.

Slika 4. Neurofibromatoza i skolioza-nakon operacije

Lecenje idiopatskih skolioza

1. Terapijske vezbe i observacija

2. Ortoze i terapijske vezbe (od 25 stepeni)
3. Operativno lecenje (okvirno vece od 45 stepeni)
 Lecenje ortozama ima za ciljeve:
-Prvi cilj lecenja je vracanje simetrije tela centriranjem
prvog torakalnog prsljena iznad sakruma uz istovremeno
odrzavanje adekvatnog ili korektivnog polozaja ramena i karlice.
-Drugi cilj lecenja je da se kod strukturalnih krivina
dovoljno spreče pogorsanja i da zaustave progresiju deformiteta
grudnog kosa i kicme.
Milwaukee mider (Bllount i Schmidt)- CTLSO
Ovaj mider ima osobinu da simultano daje podrsku kicmenom
stubu i koriguje skoliozu. Ordinira se kada je centar krivine iznad
Th8.
 Slika 4. CTLSO mideri

Korektivni mideri za skoliozu (primeri)

 Slika 5. Noviji tipovi midera

Slika 6. TLSO mider (torako-lumbo-sakral ortosis)-Boston ortoza

Operativno lecenje (spinalna fuzija ili spondilodeza)

Operativno lecenje sporovodi se kod krivine okvirno vece od
45 stepeni, zavisno od stanja pacijenta i procene ortopeda. Postoje
mnoge tehnike, ali sve imaju za cilj korekciju krivine i ukocenje
kicmenog stuba (fuziju) uz upotrebu osteosintetskog materijala.
 Indikacije za hiruško lečenje su:
- Skeletno nezrelih pacijenata sa Cobb uglom ≥40 -45°, sa
progresijom krivine
- Skeletno zrelih sa torakalnom krivom većom od 45 i
lumbalnom većom od 40°
- Ugao preko 40 stepeni sa vecom asimetrijom trupa kod
adolescenata
- Bol
- Torakalna lordoza

Ciljevi operativnog lečenja:

- Korekcija
- Poboljšanje stanja pacijenta uz očuvanje sagitalnog balansa
- Očuvanje i ili poboljšanje plućne funkcije
- Smenjenje bola
- Poboljšanje funkcije lumbalne kičme

U principu postoje dva osnovna hirurska pristupa: prednji i zadnji.

Spinalna fuzija ili Vertebral Tethering?

Данас постоји и нов приступ лечењу познат као Vertebral Body

Tethering- A new non- fusion surgical treatment for Scoliosis.

Primenjuje se u preadolescentnom periodu, kada je preostalo rasta

kicme, kod onih kojima aktivnosti zahtevaju vecu mobilnost kicme.
Slika 6. Vertebral Tethering- A new non- fusion hiruski tretman

Operativne tehnike kod deformacije kičmenog stuba na “Banjici”

 Zadnja spondilodeza uz segmentnu fiksaciju po autorima

 Segmentalna Spinalna Instrumentacija Expedium ili Legacy

 Excisio haemivertebre

 Prednja spondilodeza kičmenog stuba

 Prednja spondilodeza sa instrumentacijom po Zilke-u I dr. autorima

 Lečenje skolioza ”ranog početka” implantacijom subkutanih spinalnih

implantata

Krivine koje zahvataju torako- lumbalni prelaz i lumbalne

mogu se uraditi kroz prednji pristup.
 Sve tehnike se svode na oslobadjanje krivine od misića i
ligamenata, operacije na malim zglobovima, postavljanja aparata za
fiksiranje kicmenog stuba. Koristi se razni instrumentarijum, od
zatezanja žica oko šipki, kuke, pedikularni šrafovi.

Slika 7. Spinalna fuzija

 Transpedikularna instrumentacija
Razvojem hirurške tehnike i tehnologije materijala, kao i
novom dizajnu danas se najviše radi transpedikularna fiksacija,
nakon primarne korekcije deformiteta.
Tehnika podrazumeva pristup sa zadnje strane, aplikovanje
pedikularnih šrafova, očuvanje manjih zglobova.
Primeri spinalne fuzije

Slika 8. Spinalna fuzija (90 stepeni krivine, 80 posto redukcije)

 Slika 8. Pacijent pre i nakon operacije

Komplikacije zadnje hirurgije

Rane komplikacije
Ileus- da bi se izbegao treba izbegavati cvrstu hranu od 36-72
sata, a ishranu poceti po pojavi peristaltike.
Atelektaze- mogu se javiti kao posledica otezanog disanja.
Neophodno je odrediti vezbe disanja i menjati polozaj pacijenta sto
je moguce cesce, u cilju prevencije.
 Infekcija rane- je ozbiljna komplikacija koja moze da dovede u
opasnost ishod operacije usled resorpcije kostanih grefona izazvanih
bakterijama. Po pojavi infekcije neophodna je hitna hirurska
intervencija- otvaranje rane i ciscenje nekroticnih materija uz
ispiranje i drenazu rane i sistemsku upotrebi antibiotika.
Neurološka lezija, urinarne komplikacije, pneumotoraks,
rascep dure.

Kasne komplikacije
Pseudoartroza – neuspela fuzija je kasna komplikacija operacije.
Iziskuje ponovnu operaciju.
Gubitak lumbalne lordoze („flat back“), kasna infekcija,
dekompenzacija trupa. „Crankshaft“ fenomen (fenomen radilice)
može nastati zbog nesmetanog rasta sa prednje strane što pogoršava
deformitet i pored solidne fuzije.

Kineziterapija
- PRE OPERACIJE (pripremni program)
- NEPOSREDNO POSLE OPERACIJE (rana rehabilitacija,
rana vertikalizacija)
- 6 MESECI NAKON OPERACIJE (“Zavrsni
kineziterapijski program“)
Pre operacije se sprovodi opsti program ali se insistira na vezbama
disanja, vezbama istezanja pelvifemoralne muskulature, statickoj
kontrakciji trbusne muskulature uz brisanje lumbalne hiperlordoze
i vezbama jacanja misica ekstenzora.
Nakon operacije podrazumeva primenu mera rane rehabilitacije,
kao sto su vezbe disanja, cirkulacije, transfer pravilno ustajanje
preko bocnog polozaja, ranu vertikalizaciju i hod po ravnom i uz-
niz stepenice, obuku zastitnim polozajima i pokretima.

Kineziterapija nakon 6 meseci od spinalne fuzije

Nakon 6 meseci od operacije, nakon pregleda ortopeda, zapocinje se
“Zavrsni program nakon operacije skolioze”.
Tokom 6 meseci od operacije, deca redovno pohadjaju skolu, ne idu
na casove fizickog vaspitanja. Nije im dozvoljeno da vrse
antefleksiju trupa, ni rotaciju trupa. Nisu dozvoljeni skokovi,
potresi i sl. Savetuje se kako da ustaju iz kreveta, kako da obavljaju
svakodnevne aktivnosti (savijanjem kolena a ne trupa).
Vezbe nakon 6 meseci od operacije podrazumevaju serije vezbi
jacanja trbusne muskulature statickom kontrakcijom (bez fleksije
trupa), vezbe jacanja ekstenzora trupa i misica rameno-lopaticne
regije, vezbe disanja i vezbe korekcije polozaja karlice statickom
kontrakcijom tkz. pritisak.
Kineziterapija stojeci u manjem bazenu
Primer 2 Kongenitalna kifoza i skolioza-operativni tretman