Rektokela

Spuštanje zadnjeg zida vagine praćeno spadom prednjeg zida rektuma dovodi do stvaranja rektokela.

Uzrok nastanka

Etiološki činioci koji dovode do spada prednjeg, zadnjeg ili oba zida vagine, najčešće su posledica nezbrinutih
rascepa posle teških, produženih, komplikovanih porođaja praćenih raznim akušerskim intervencijama - forcepsom,
vakuum ekstraktorom, perforacijom, dekapitacijom, okretom i ekstrakcijom ploda. Sve ove intervencije izazivaju
manje ili veće rascepe na zidu vagine i mišića na karličnom dnu i stvaraju pogodno tlo za nastanak uretro-, cisto-,
rekto-, ili entero-kele.

Veliku ulogu u nastajanju ovih promena i povećani intraabdominalni pritisak koji vrši manji ili veći pritisak na
matericu i vaginu pa se one spuštaju prema karličnom izlazu što dovodi do spada.

Klinička slika

Rektokela se manifestuje u obliku poluloptastog ispupčenja zadnjeg zida vagine udruženog i sa spuštanjem
rektuma. Kod rektokele obično postoji vrlo mala niska međica na kojoj je prisutno staro ožiljno tkivo kao posledica
nezbrinutih i loše saniranih rascepa posle normalnog a pogotovu posle patološkog porođaja. Kao posledica ovako
izmenjenih anatomskih odnosa (vagina i rektum u neposrednoj blizini), infekcije su veoma česte i lako se javljaju.

Od simptoma koji se smatraju pratećom pojavom rektokele su simptomi vulvovaginitisa i endicervicitisa. Takođe se
javljaju i promene same vaginalne sluzokože (usled dugotrajnih infekcija, trenja, loše higijene). Bolesnice se mogu
žaliti i na opstipaciju ( zatvor) ili osećaj nekompletnog pražnjenja.

Dijagnoza

Dijagnoza spada prednjeg ili zadnjeg zida se postavlja na osnovu anamnestičkih podataka i izvršenog kliničkog
pregleda.

U anamnezi je potrebno obratiti posebnu pažnju na opstetričku traumu (broj porođaja, težina dece, intervali između
porođaja, intervencije, povrede), pojavu menopauze, pridruženu patologiju susednih organa, kao i na vreme pojave
simptoma i promena, evoluciju, intenzitet i dosadašnje lečenje. U kliničkom pogledu, sem običnog ginekološkog
pregleda (na ginekološkom stolu) koristimo i pregled u stojećem stavu. Ovaj pregled treba izvesti u mirovanju, zadršci
(kontrakcija mišica karličnog dna) i naponu.

Da bi se prikazali pojedini elementi spada i ispada korisno je izvršiti i test ekarterima,uz njihovo prislanjanje na
prednji i zadnji zid vagine, kao i povlačenje grlića materice dvozubim kleštima.

Lečenje

Terapija spada prednjeg ili zadnjeg zida vagine zavisi od prisutnih subjektivnih tegoba ali i od toga da li je žena
završila svoju reproduktivnu funkciju ili želi i dalje da rađa. Terapija može biti neoperativna i operativna.
Neoperativna podrazumeva korišćenje pesara, izvođenje Kegelovih vežbi koje ojačavaju muskulaturu pelvičnog dna.
Kod starijih žena korišćenje estrogena može poboljšati i tonus i vaskularizaciju ovih struktura.

Hirurška terapija se izvodi u cilju restitucije spuštene vaginalne sluzokože, podizanja bešike kao i parauretralnog
vezivnog tkiva. Najčešće se terapija sprovodi iz zdravstvenih, higijenskih ali i estetskih razloga i to kao prednja ili
zadnja plastika vagine (colporaphia anterior et posterior). Važno je bolesnici naglasiti da postoperativno treba da
izbegava dizanje teških stvari, naprezanje i dugo stajanje naredna tri meseca.


Šta je enterokela?

Prolapsi reproduktivnih organa predstavljaju stanje koje u velikoj meri narušava normalne funkcije, kako
reproduktivnog zdravlja, tako i funkcije creva, urinarnog sistema, a može imati i ozbilje posledice po psihičko
zdravlje žene. Enterokela predstavlja hernijaciju creva sa peritoneumom u vaginu. Pored enterokele može da se javi
rektokela (kada hernijaciju vrši rektum - završni deo debelog creva), cistokela (bešika), uretrokela (mokraćni kanal).

Najčešće se ova stanja javljaju nakon teških i dugotrajnih porodjaja, nezbrinutih povreda i rascepa medjice, nakon
primene akušerskih instrumenata, ali i starost žene, hormonske promene, prethnode histerektomije (hirurško
odstranjivanje materice)... Takodje, povećani pritisak unutar trbuha (podizanje tereta, gojaznost, hronični kašalj)
mogu da doprinesu ovoj pojavi. Bolesti porekla vezivnog tkiva i njeni poremećaji su retki, ali mogući uzrok ovih
poremećaja. Pojedini autori navide i uticaj genetske predispozicije u nastanku enterokela, tj. ako je majka imala, ili
ima ovaj poremećaj, postoji dobra šansa da ga razvije i ćerka.

Statistički podaci pokazuju da pripadnice Hispano i azijske populacije imaju nešto veći rizik od razvijanja enterokele
tokom života od pripadnica bele populacije, dok su pripadnice crne populacije najmanje pogodjene. tačan broj žena sa
ovim problemom nije u potpunosti poznat.

Kako se manifestuje enterokela?

Male enterokele mogu da ne prouzrokuju nikakve simptome.

 mogu da se jave osećaj težine i pritiska u donjem delu trbuha i na medjici

 ovaj osećaj pritiska se najčešće javlja kada žena sedi, ili stoji, a smanjuje se, ili nestaje kada žena legne
 žene navode da imaju osećaj kao da će nešto ispasti iz genitalnih organa
 moguća je pojava bolova u ledjima
 često se javljaju bolni polni odnosu (dispereunija)
 može doći do pojave češćih infekcija (vaginitis, kolpitis) i pojave promenjenog vaginalnog sekreta
 može da dodje do smetnji prilikom pražnjenja creva
 mogu da se jave bolovi u donjem delu male karlice
 zajedno sa ovim stanjem može da se javi rektokela, cistokela i ureterokela

Kako se postavlja dijagnoza enterokele?

Anamneza sa kliničkom slikom i detaljnim ginekološkim pregledom je dovoljna da se postavi dijagnoza enterokele.
 
Pored klasičnog pregleda na ginekološkom stolu, poželjno je načiniti i pregled u stojećem položaju, kada se žena i
napreže, jer se tada postavlja dijagnoza i malih eterokela.
 
Ukoliko postoji inkontinencija rade se urodinamska testiranja.
 
Uvek je dobro načiniti kolonoskopiju, ili pregled sa barijumom, kako bi se sa sigurnošći usklučilo postojanje
odredjenih procesa na debelom crevu.
 
Fluoroskopija karličnog dna i dinamična magnetna rezonanca se veoma često koriste prilikom postavljanja dijagnoze. 

Kako se leči enterokela?

Kod manje izraženih prolapsa kreće se sa konzervativnom terapijom koja podrazumeva jačanje mišića karličnog dna
Kegelovim vežbama. Takodje, mogu da se koriste i pesari koji se plasiraju u vaginu.

Ordiniranje hormona (estrogena) kod straijih žena može da poveća tonus ovih mišića.

Ukoliko i pored svega ostaju simptomi, pribegava se operativnom lečenju.

Šta je cistokela i uretrokela?

Spuštanje vagine usled slabljenja mišića karličnog dna nije tako retka pojava, naročito, kada se uzme u obzir da se
propagira više aktivnosti medju osobama ženskog pola starijih generacija. Do spuštanja vagine dolazi najčešće zbog
slabljenja rektovaginalne veze (izmedju vagine i rektuma), kao i zbog slabljenje mišića karličnog dna. 

Mišići karličnog dna zajedno učestvuju u formiranju midera za organe male karlice. Do slabljenja mišića karličnog
dna najčešće dolazi nakon teških i dugotrajnih porodjaja žena, prilikom njihovog pucanja, širokih ruptura...

Spuštanja vagine, tok prilikom je povezano sa spuštanjem uretre, mokraćne bešike, debelog, ili tankog creva
(uretrokela, costokela, rektokela i enterokela). Ako se na postojeće stanja doda povećani intrabdominalni pritisak koji
nastaje prilikom preterane telesne težine, naprezanja, ali i prisustnih tumorskih formacija, nije teško zaključiti da su u
pitanju faktori rizika koji predisponiraju nastanak ovih poremećaja. Obično se žene žale na postojanje problema ove
vrste prilikom smejanja, kijanja, kašljanja, naprezanja bilo kakve vrste i tada često postoji i inkontinencija
(nesposobnost zadržavanja urina i stolice).

Nisu u potpunosti poznati statistički podaci o broju žena sa ovim problemom, ali praksa pokazuje da nije u pitanju
tako retka pojava, jer dobar broj pacijentkinja, zbog nepostojanja tegoba, ne dolazi na preglede.

Kako se manifestuju uretrokela i cistokela?

 kod cistokele i uretrokele postoji spuštanje vagine sa prolapsom uretre i mokraćne bešike kroz vaginalni
otvor, u većoj, ili manjoj meri
 kod prolapsa rektuma (rektokela) pražnjenje nije moguće dok žena svojim prstima ne gurne rektum (kroz
vaginu) ka pozadi i često se žene žale na dugotrajne zatvore, ali i inkontinenciju
 često postoji nevoljno ispuštanje mokraće (inkontinencija), kao i nevoljno ispuštanje stolice (kod rektokele)
 moguća je pojava promene vaginalnog sekreta i tegoba pri mokrenju
 moguća je pojava bolova prilikom seksualnih odnosa

Kako se postavlja dijagnoza uretrokela i cistokela?

Anamneza sa kliničkom slikom i detaljnim ginekološkim pregled najčešće je dovoljna za postavljanje dijagnoze.
Nekada, pomenute promene ne postoje dok se pacijentkinja ne nakašlje prilikom pregleda, pa lekar to može zahtevati.

Prilikom uzimanja podataka pre pregleda mora se obratiti pažnja na produžene i otežane porodjaje, kao i na vakuum
ekstrakciju ploda, primenu forcepsa, okretanje ploda...

Kako se leče uretrokela i cistokela?

Kod malih prolapsa koji pričinjavaju simptome, ili daju inkontinenciju može se početi sa Kegelovim vežbama jačanja
karličnog dna i elektrostimulacijom istih.

Najčešće, neoperativno lečenje ovih promena ne daje rezultate i mora se pribeći hirurškom lečenju koje podrazumeva
fiksiranje susednih struktura, jačanje karličnih mišića i plastiku zida vagine.

Kod starijih žena, ordiniranje malih doza estrogena, može da pomogne prilikom jačanja mišića karličnog dna.