The Republic of the Philippines iClinicSys No.

: _________________ Refer to:  RHU  BHS

Province of Misamis Oriental PHIC No.: ____________________  JMH  Others:
____________________________
MUNICIPAL HEALTH OFFICE
NHTS _____ Private _____
4P’s _______ Senior _____  NEW CONSULTATION
Member _____ None _____
Dependent _____ PWD _____  FOLLOW-UP

Name: Suffix Date: Time:

Address: Birthplace:
Birthdate Age: Sex:
Civil Status: Single Married Widower Contact No.:
Separated Annulled Co-Habitation Mothers: Name:
Spouse’s Name: Employment Status: Student Employed None
Educational No Formal Education Elementary TYPE OF CONSULTATION:
Attainment: High School Vocational General Certificate Family Planning
College Post Graduate Child Care Dental Care Maintenance Meds
Family Member: Son (anak nga laki) Father (Ama)
Daughter (anak nga bae) Mother (Ina) Family Hx: HPN DM
CC: Personal Hx: Asthma DM
Ubo ________ Sakit sa Ulo ______ Sakit Lawas ____ Allergy HPN
Sipon _______ Sakit Itulon ________ Sakit Balat-ang ___ Arthritis Operation
Hilanat _____ Sakit Dalunggan ____ Sakit Tiyan ______ Nutritional Status: Normal Under Wt.
Nuka _______ Sakit Mata ________ Suka ___________ Severe Over wt.
Bulog _______ Sakit Ihi __________ Kalibang ________ Height MUAC
Hupong _____ Other Complaint: _______________________ LABORATORY:
CBC w/ Platelet Blood type RDT
Meds Taken: Urinalysis RBS HBsag
Stool Exam Chest X-ray
V/S: Ht: BP: T:  Others:
Wt: RR: PR:
WL: PATIENT’S CONSENT
Aking nabasa at naintindihan ang Impormasyon ng Pasyente
PE: matapos ako’y bigyang-kaalaman ng mga nilalaman nito. Sa isang pag-
uusap kasama ang kinatawan ng RHU Jasaan, ako ay binigyang-paunawa
nang mahusay tungkol sa kakanyahan at kahalagahan ng Integrated Clinic
Information System (iClinicSys). Lahat ng aking mga katanungan sa
panahon ng pag-uusap ay nasagot ng sapat at ako ay binigyan ng sapat
na oras upang magpasya nito.

Higit pa rito, pinapayagan ko ang RHU Jasaan upang i-encode ang

Assessment: mga impormasyon patungkol sa akin at ang mga nakolektang
impormasyon tungkol sa mga sintomas ng aking sakit at konsultasyong
kaugnay dito para sa nasabing information system.
Plan:
Nais kong malaman at maipaalam sa aking direktang kapamilya ang
aking mga medikal na resulta. Gayundin, maari kong kanselahin ang aking
pahintulot sa RHU Jasaan anumang oras na walang ibinibigay na dahilan
at walang kinalaman sa anumang kawalan para sa aking medikal na
pagpapagamot.

______________________ ______________________
Signature Over Printed Name Date

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
RETURN SLIP:
TO : BHS ___________________________ Date:
Name: ______________________________
Impression:
Management:

Referred by: