BVĐK TỈNH LẠNG SƠN CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

KHOA DƯỢC Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: /KD-TB Lạng Sơn, ngày 01 tháng 06 năm 2023

DANH MỤC
Thuốc có giới hạn điều kiện, tỉ lệ thanh toán theo quy định

Kính gửi: Các khoa, phòng

Thực hiện Thông tư số 20/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022 ban hành danh

mục và tỉ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng
xạ và chất đánh dấu thuốc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.
Dựa vào danh mục thuốc hiện đang có trong Bệnh viện, Khoa Dược phối hợp với
Phòng Kế hoạch tổng hợp rà soát và tổng hợp Danh mục có giới hạn về điều kiện,
tỉ lệ thanh toán BHYT khi sử dụng cho người bệnh nhằm đảm bảo thuốc sử dụng
đúng các quy định, tăng cường quản lý sử dụng thuốc có giá trị cao, đảm bảo sử
dụng thuốc an toàn, hiệu quả, hợp lý. Cụ thể như sau:
 Danh mục thuốc có giới hạn chỉ định theo TT 20/2022/TT-BYT
Đường
TT Tên thuốc Tên hoạt chất ĐVT Điều kiện thanh toán
dùng
1 Glucosamin 250mg Viên Uống Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán điều
Glucosamin sulfat trị thoái hóa khớp gối mức độ nhẹ và
2 Glucosamin 500mg Viên Uống trung bình.

Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong

3 Katrypsin 21mcg Alpha chymotrypsin Viên Uống điều trị phù nề sau phẫu thuật, chấn
thương, bỏng.
Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi
phác đồ sử dụng kháng sinh ban đầu
4 Imatig 50mg Tigecyclin Lọ Tiêm không có hiệu quả trong nhiễm
khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn da, mô
mềm biến chứng.
Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán điều
trị dự phòng cơn đau nửa
5 Flunarizine 5mg Flunarizin Viên Uống đầu trong trường hợp các biện pháp
điều trị khác không có hiệu quả hoặc
kém dung nạp.
Glycyl Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán cho
6 Aslem 0,3mg Viên Uống
funtumin (hydroclorid) chỉ định bổ trợ trong điều trị ung thư.
Vesifix 5mg Film
7 Solifenacin succinate Viên Uống Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 70%.
Coated Tablet
Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong
Human Albumin 20% trường hợp: Nồng độ albumin máu ≤
8 Albumin Lọ Tiêm
Behring, low salt 2,5 g/dl hoặc sốc hoặc hội chứng suy
hô hấp tiến triển; thanh toán 70%
 Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán điều
trị giảm thể tích tuần hoàn do mất
máu cấp khi sử dụng dịch truyền đơn
Tinh bột este hóa
9 Volulyte 6% Bag 20's Túi Tiêm thuần không cải thiện lâm sàng; điều
(hydroxyethyl starch)
trị sốt xuất huyết Dengue nặng theo
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt
xuất huyết Dengue của Bộ Y tế.
Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán điều
10 Trimpol MR 35mg Viên Uống trị triệu chứng ở người bệnh đau thắt
Trimetazidin ngực ổn định không được kiểm soát
11 Metazydyna 20mg Lọ Tiêm đầy đủ hoặc người bệnh không dung
nạp với các liệu pháp điều trị khác.
12 Mianifax Inj 10mg/5ml Lọ Tiêm Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán điều
Nimotop Tab 30mg Nimodipin trị xuất huyết màng não do phình
13 Viên Uống mạch não hoặc do chấn thương.
30's

Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán

14 Depaxan 4mg/1ml Dexamethason Ống Tiêm trường hợp tiêm trong dịch kính,
tiêm nội nhãn

Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán điều

trị đau do viêm động mạch (đau thắt
khi đi); rối loạn thị giác (bệnh võng
mạc do tiểu đường); tai mũi họng
15 Memloba fort 120mg Ginkgo biloba
(chóng mặt, ù tai, giảm thính lực),
rối loạn tuần hoàn thần kinh cảm
giác do thiếu máu cục bộ; hội chứng
Raynaud.
16 Scolanzo 30mg Lansoprazol Viên Uống

17 Medoome 40mg Viên Uống

Omeprazol
18 Omevin 40mg Lọ Tiêm

19 Emanera 20mg Viên Uống

Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo
chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng
20 STADNEX 40 CAP Esomeprazol Viên Uống thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc
đã được cấp phép hoặc hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế
21 Solezol 40mg Lọ Tiêm hoặc chỉ định dự phòng loét dạ dày
tá tràng, xuất huyết tiêu hóa tại dạ
dày, tá tràng do stress ở bệnh nhân
22 Naptogast 20 Viên Uống
hồi sức tích cực.
23 Nolpaza 20mg Pantoprazol Viên Uống

24 Ulceron 40mg Lọ Tiêm

25 Naprozole-R 20mg Rabeprazole Lọ Tiêm

26 Gliatilin 1000mg/4ml Choline alfoscerat Ống Tiêm Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán
 50% trong các trường hợp:
- Đột quỵ cấp tính;
27 Somazina 1000mg
- Sau chấn thương sọ não;
Citicolin Ống Tiêm - Sau phẫu thuật chấn thương sọ
não;
28 Somazina 500mg - Sau phẫu thuật thần kinh sọ não.
 Trên đây là Danh mục thuốc có giới hạn điều kiện, tỉ lệ thanh toán BHYT.
Danh mục thuốc sẽ được khoa Dược cập nhật thường xuyên. Trong quá trình thực
hiện nếu có vướng mắc các khoa phòng liên hệ Khoa Dược để kịp thời điều chỉnh,
giải quyết.
Trân trọng cảm ơn!

Nơi nhận: PHỤ TRÁCH KHOA

- BLĐBV;
- Các khoa, phòng;
- Lưu: KD.
Ds. Lý Thanh Tâm