TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

Tình huống 1
Một bệnh nhân nam kế toán 48 tuổi, đau thắt lưng bán cấp. Đau lưng cách đây 2 tuần do
nhấc một hộp tài liệu nặng từ sàn lên văn phòng. Bệnh nhân đã đến gặp bác sĩ vào ngày
hôm sau và có một đơn thuốc gồm thuốc giảm đau, thuốc chống viêm và thuốc giãn cơ.
Tiền sử: đau dạ dày mạn tính trong nhiều năm. Không có tiền sử đau lưng. Bệnh nhân
đang đeo máy trợ tim.
Hiện tại: bệnh nhân này muốn ngừng điều trị bằng thuốc và thay thế bằng một điều trị bảo
tồn khác.
Khám thực thể: thể trạng gầy. Đau mức độ vừa toàn bộ vùng thắt lưng hai bên, co thắt nhẹ
cơ cạnh cột sống thắt lưng gây khó khăn khi ngồi làm việc lâu. Không có dấu hiệu thần
kinh, tầm vận động cột sống thắt lưng bình thường.
Bệnh nhân đã giảm lịch làm việc từ 5 ngày xuống 4 ngày một tuần.
Mục tiêu của anh là tiếp tục ngồi làm lâu và làm việc toàn thời gian mà không phải uống
thuốc.

Câu hỏi
1. Liệt kê các vấn đề cần điều trị (tình trạng hiện tại)
2. Xác định mục tiêu điều trị
3. Chọn phương pháp điều trị
Tình huống 2
Bệnh nhân nữ 65 tuổi có tiền sử viêm khớp dạng thấp vừa phải. Bệnh nhân được chăm sóc
thường xuyên bởi bác sĩ thấp khớp, với đơn thuốc giảm đau và chống viêm. Bệnh nhân
mang giày thường xuyên và thoa một loại kem lên bàn chân và mắt cá chân hàng ngày để
làm mềm da.
Hiện tại: bệnh nhân đau và sưng cổ chân và ngón chân cái 2 bên. Bệnh nhân lo ngại giảm
khả năng đi lại và thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày. Bệnh nhân cũng lo ngại về
tác dụng phụ ngày càng tăng của thuốc.
Mục tiêu của cô là giảm uống thuốc nhưng vẫn giữ được khả năng vận động. Hoạt động xã
hội yêu thích của cô là đến thăm và trò chuyện với những người bạn sống cách nhà cô một
quãng đi bộ.
Khám thực thể: đau nhiều khi đi bộ, cứng khớp cổ chân và ngón chân cái 2 bên, biến dạng
ngón cái (P) nhẹ, nứt nẻ và khô da ở bàn chân cổ chân 2 bên.
Khám chi trên: cổ tay và bàn tay chức năng bình thường.

Câu hỏi
1. Liệt kê các vấn đề cần điều trị (tình trạng hiện tại)
2. Xác định mục tiêu điều trị
3. Chọn phương pháp điều trị
Tình huống 3
Bệnh nhân nam 20 tuổi, cầu thủ bóng đá của 1 trường đại học, bong gân cổ chân phải mức
độ vừa khoảng 20 phút trước đây.
Hiện tại: Bệnh nhân than phiền đau khi nghỉ ngơi và đặc biệt là khi vận động cổ chân phải.
Anh ấy gặp khó khăn khi mang vật nặng và đi bộ. Anh đi khập khiễng.
Khám: chủ yếu tổn thương mô mềm cấp tính. Không có bằng chứng về gãy xương hoặc
đứt dây chằng. Nghi ngờ bong gân cổ chân độ II.
Tiền sử: đã được điều trị với nhiệt lạnh và không bị dị ứng với lạnh.
Mục tiêu của anh là trở lại thi đấu càng sớm càng tốt.

Câu hỏi
1. Liệt kê các vấn đề cần điều trị (tình trạng hiện tại)
2. Xác định mục tiêu điều trị
3. Chọn phương pháp điều trị
Tình huống 4
Bệnh nhân nam 28 tuổi, bong gân cổ chân phải được điều trị bằng bất động bó bột và cắt
bột sau 6 tuần.
Hiện tại: bệnh nhân cứng khớp cổ chân phải và đi lại khó khăn. Bệnh nhân khó khăn khi
lên, xuống cầu thang. Bệnh nhân không đau khi nghỉ ngơi và khi chịu trọng lượng lên cổ
chân phải.
Khám: không có dấu hiệu viêm, không sưng, mất vân động gập mặt lưng bàn chân phải do
co rút cơ tam đầu cẳng chân và cứng khớp cổ chân phải.
Mục tiêu của anh là tiếp tục các hoạt động hàng ngày và trở lại chơi bóng đá càng sớm
càng tốt.

Câu hỏi
1. Liệt kê các vấn đề cần điều trị (tình trạng hiện tại)
2. Xác định mục tiêu điều trị
3. Chọn phương pháp điều trị
Tình huống 5
Bệnh nhân nam 77 tuổi sống trong một trung tâm người cao tuổi.
Bệnh nhân có tiền sử thoái hóa khớp vai phải mức độ nặng.
Hiện tại: bệnh nhân than phiền đau vai mạn tính và gặp khó khăn khi vận động tay phải
trong sinh hoạt hàng ngày.
Bệnh nhân thừa cân. Ông ta dành phần lớn thời gian để ngồi, trò chuyện và xem tivi.
Thỉnh thoảng, anh có rối loạn tâm thần. Bệnh nhân thích chơi phi tiêu nhưng không thể
chơi được nữa. Ông ấy thích được trị liệu tại nhà. Ông ấy không muốn phẫu thuật.

Câu hỏi
1. Liệt kê các vấn đề cần điều trị (tình trạng hiện tại)
2. Xác định mục tiêu điều trị
3. Chọn phương pháp điều trị
Tình huống 6
Bệnh nhân nam 44 tuổi, họa sĩ thương mại thuận tay phải, viêm gân chóp xoay vai phải 4
tháng trước, được giới thiệu để điều trị bảo tồn trước khi xem xét phẫu thuật. Bệnh nhân
đã được điều trị bằng thuốc uống và chích giảm đau, kháng viêm nhưng không giảm.
TS: phẫu thuật KHX khớp cùng đòn P.
Hiện tại: đau khi vận động vai P, đau khi sờ vai P, hạn chế vận động vai P.
TVĐ vai P: dạng 200, Gập 300
Gân đau sâu 3 cm cách da, vùng đau 10cm2.
XQ: không có vôi hóa
Bệnh nhân làm việc 3 ngày một tuần với cánh tay phải của mình, chỉ làm những công việc
vẽ tranh độ với độ cao dưới vai.
Mục tiêu của bệnh nhân là tiếp tục làm việc toàn thời gian, làm việc không giới hạn chức
năng càng sớm càng tốt và không phải trải qua điều trị phẫu thuật.

Câu hỏi
1. Liệt kê các vấn đề cần điều trị (tình trạng hiện tại)
2. Xác định mục tiêu điều trị
3. Chọn phương pháp điều trị
Tình huống 7
Bệnh nhân nữ 36 tuổi, ngã 4 tuần trước trong khi trượt băng.
Khám:
CN 60 kg.
Đau vùng cổ gáy lan đến mặt ngoài cánh tay và ngón tay cái P, đau tăng lên khi
bệnh nhân cử động cột sống cổ. Hạn chế vận động cổ và thỉnh thoảng có đau đầu. Co cứng
cơ cạnh cốt sống cổ, Yếu nhóm cơ gập khuỷu và nhóm cơ duỗi cổ tay P. Bệnh nhân có
bệnh rối loạn chức năng khớp thái dương hàm.
Hình ảnh cộng hưởng từ, được thực hiện cách đây 2 tuần: thoát vị đĩa đệm cạnh trung tâm
C5-C6, với hẹp lỗ liên hợp nhẹ.
Bệnh nhân bị hạn chế các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và hiện chỉ có thể làm việc bán
thời gian.
Điều trị bằng thuốc trong 4 tuần qua bao gồm thuốc giảm đau, chống viêm và thuốc giãn
cơ.
Bệnh nhân muốn được điều trị bảo tồn. Mục tiêu của cô là có thể tiếp tục các hoạt động
hàng ngày bình thường và trở lại làm việc toàn thời gian.

Câu hỏi
1. Liệt kê các vấn đề cần điều trị (tình trạng hiện tại)
2. Xác định mục tiêu điều trị
3. Chọn phương pháp điều trị
Tình huống 8
Bệnh nhân nam 26 tuổi được bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình điều trị giới thiệu đến Khoa
Phục hồi chức năng do giảm sức mạnh và chức năng cơ tứ đầu P sau khi tái tạo dây chằng
chéo trước bên phải, được thực hiện 12 tuần trước, sau một tai nạn giao thông. Khi xuất
viện, bệnh nhân được hướng dẫn chương trình tập luyện mạnh cơ tứ đầu đùi tại nhà. Bệnh
nhân không thực hiện tập luyện theo hướng dẫn và nghĩ rằng thực hiện các hoạt động hàng
ngày thường xuyên của mình sẽ đủ để lấy lại sức mạnh cơ duỗi gối.
Hiện tại: cơ tứ đầu đùi P yếu, teo, khó khăn khi ngồi, đi lên cầu thang và chạy.
Anh ấy cũng thất vọng vì không thể chơi đá banh.
Khám thực thể khớp gối P: không có dấu hiệu viêm và tầm vận động khớp gối P bình
thường (vận động hết tầm). Sức cơ tứ đầu đùi P 2/5. Đo chu vi đùi P nhỏ hơn chu vi đùi T:
1,5 cm.
Mục tiêu của bệnh nhân là lấy lại khối lượng và sức mạnh ở cơ tứ đầu bên phải để anh ta
có thể chơi đá banh một cách an toàn và hiệu quả.

Câu hỏi
1. Liệt kê các vấn đề cần điều trị (tình trạng hiện tại)
2. Xác định mục tiêu điều trị
3. Chọn phương pháp điều trị
Tình huống 9
Bệnh nhân nam 48 tuổi, tài xế taxi, được chẩn đoán thoái hóa cột sống cổ mạn tính. Ông
ấy đau cổ trầm trọng khi vận động đầu, đặc biệt khi lái xe trong một thời gian dài không
được nghỉ ngơi.
XQ: thoái hóa CS C2-C5
Khám: Mất 200 gập cổ, 100 duỗi cổ, 350 xoay cổ P, 250 xoay cổ T.
Ông ấy đang sử dụng thuốc giảm đau, kháng viêm, nhưng đau cổ không giảm và xuất hiện
đau dạ dày.
Ông ấy muốn giảm số lượng thuốc đang uống. Vài tháng trước, ông đã thử liệu pháp điện
kích thích thần kinh qua da (TENS) trong khoảng thời gian 6 tuần nhưng không hiệu quả.
Ông cũng đã thử liệu pháp túi nóng ẩm, nhưng cũng không giúp giảm đau lâu dài. Phẫu
thuật không được chỉ định.
Mục tiêu của bệnh nhân là giảm mức độ đau khi lái xe trong nhiều giờ và cải thiện khả
năng vận động của đầu.

Câu hỏi
1. Liệt kê các vấn đề cần điều trị (tình trạng hiện tại)
2. Xác định mục tiêu điều trị
3. Chọn phương pháp điều trị
Tình huống 10
Bệnh nhân nam 20 tuổi, một cầu thủ bóng rổ đại học, đau vùng gót chân phải do chơi thể
thao. Đau, kéo dài trong 2 tháng nay, đau ở gân Achilles P.
Khám vùng gót chân P: có tiếng kêu lụp cụp và đau nhiều khi ấn tại gân gót. Tầm vận
động gập lưng cổ chân: 0-50. Bệnh nhân gặp khó khăn với nhảy và chạy. Thỉnh thoảng
bệnh nhân dùng thuốc giảm đau và thuốc chống viêm không kê đơn. Đau và giới hạn chức
năng vẫn tồn tại mặc dù đã được điều trị trước đó, bao gồm liệu pháp nhiệt lạnh và nhiệt
nóng. Mùa giải thể thao sắp bắt đầu và anh ấy rất muốn tham gia.

Câu hỏi
1. Liệt kê các vấn đề cần điều trị (tình trạng hiện tại)
2. Xác định mục tiêu điều trị
3. Chọn phương pháp điều trị
Tình huống 11
Bệnh nhân nam, 58 tuổi, chẩn đoán: gãy kín 1/3 giữa xương cánh tay phải do tai nạn lao động.
Bệnh nhân được phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít. Hiện tại ngày 2 sau phẫu thuật.
XQ sau phẫu thuật:

Câu hỏi
1. Liệt kê các khiếm khuyết (tình trạng hiện tại)
2. Xác định mục tiêu điều trị
3. Chọn phương pháp điều trị
Tình huống 12
Bệnh nhân nam 17 tuổi, gãy kín 1/3 giữa 2 xương cẳng chân P, được điều trị bó bột đùi
cẳng bàn chân được 10 tuần. Hiện tại, đã bỏ bột.
Khám
Không có bệnh lý tim-phổi. NT, HA, nhịp thở trong giới hạn bình thường.
Tầm vận động khớp gối P: 0-40.
Tầm vận động khớp cổ chân P: gập lưng 0-10; gập lòng 0-20; nghiêng trong 0-10;
nghiêng ngoài 0-10.
Tầm vận động các khớp còn lại: bình thường.
Sức cơ 3.4 đùi P 3/5. Cơ gập lưng, gập lòng cổ chân 3/5
Các cơ còn lại 5/5

Câu hỏi
1. Liệt kê các khiếm khuyết (tình trạng hiện tại)
2. Xác định mục tiêu điều trị
3. Chọn phương pháp điều trị
Tình huống 13
Bệnh nhân nam, công nhân xây dựng, 46 tuổi đến bệnh viện với triệu chứng ban đầu là
đau thắt lưng bên phải lan xuống mông, đùi và cẳng chân trong 2 tuần. bệnh nhân đau sau
khi nâng một cuộn dây điện vào một chiếc xe tải. Anh ấy báo rằng khó duy trì bất kỳ vị trí
nào hơn 30 phút, nhất là ngồi. Anh ấy không có thay đổi chức năng ruột hoặc bàng quang
kể từ khi đau lưng.
Khám
CN 90kg
Đứng nâng gót chân P: không được do đau.
TVĐCĐ CS TL hạn chế tất cả các cử động
Phản xạ gân xương: phản xạ gân gót T: ++; P: +
Sức mạnh cơ chi dưới P, T: 5/5; trừ cơ nghiêng ngoài bàn chân P: 4/5
Test nâng thẳng chân P: (+) 300. Test nâng thẳng chân T: (-)
Cảm giác sờ: giảm tại vị trí mặt ngoài ngón chân út đến mặt ngoài gót chân

Câu hỏi
1. Liệt kê các khiếm khuyết (tình trạng hiện tại)
2. Xác định mục tiêu điều trị
3. Chọn phương pháp điều trị
Tình huống 14
Bệnh nhân nam, quản lý chung cư, 38 tuổi đến bệnh viện khám với triệu chứng ban đầu là
đau cổ trái, quanh vai, cánh tay và tê khuỷu tay trái, kéo dài sang ngón tay thứ nhất, thứ
hai. Triệu chứng tăng dần sau khi di chuyển thiết bị gia dụng 1 tuần trước.
Anh ấy không bị chấn thương cột sống cổ. Do đau nên anh ấy không có khả năng hoàn
thành công việc đòi hỏi nhiều về thể chất cũng như làm việc với máy vi tính.
Khám:
CN 60kg
TVĐCĐ CS cổ hạn chế tất cả các cử động đặc biệt là duỗi, xoay T và nghiêng bên T
do đau
Phản xạ gân xương chi trên: ++ trừ PXGX cơ 2 đầu cánh tay T: +
Sức mạnh cơ chi trên P: 5/5; chi trên T 4+/5; cơ 2 đầu cánh tay T: 4/5
Sức mạnh cầm nắm tay P: 50kg; bên T: 15kg
Cảm giác sờ: giảm tại vị trí giữa ngón tay 1 T và ngón tay 2 T
Nghiệm pháp Spurling T: +

Câu hỏi
1. Liệt kê các khiếm khuyết (tình trạng hiện tại)
2. Xác định mục tiêu điều trị
3. Chọn phương pháp điều trị
Tình huống 15
Bệnh nhân nam 16 tuổi. Gãy kín 1/3 dưới xương đùi (P), đã được điều trị phẫu thuật kết hợp
xương bằng nẹp vít được 1 năm.
Hiện tại: Bệnh nhân tự di chuyển. Không gập được hết khớp gối P.
Khám: Sẹo dài #20cm mặt trước đùi (P), lành tốt.
Cơ đùi (P) teo hơn đùi (T)
Đo chu vi: Đùi (P) 55cm; đùi (T) 60cm.
Sức cơ: tứ đầu đùi P: 3/5; cơ tam đầu đùi (P) 3/5. Các cơ còn lại: 5/5.
Đo tầm vận khớp gối (P): 0-40. Các khớp còn lại bình thường.

Câu hỏi
1. Liệt kê các khiếm khuyết (tình trạng hiện tại)
2. Xác định mục tiêu điều trị
3. Chọn phương pháp điều trị