TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐIỀU TRỊ RĂNG VĨNH VIỄN CHƯA ĐÓNG CUỐNG

TS. ĐÀO THỊ HẰNG NGA

 MỞ ĐẦU

 Vai trò răng VV chưa đóng cuống: ăn nhai, thẩm mỹ,

tạo lập KC, kích thích phát triển xương…
 Các khó khăn khi điều trị:
- Khó làm sạch
- Khó hàn ống tủy
- Nguy cơ gãy cao

 Mục đích điều trị:

 CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN

Mô phôi, GP răng liên quan chẩn đoán

1
và điều trị RVV chưa đóng cuống

Nguyên nhân, đặc điểm bệnh lý RVV

2
chưa đóng cuống tổn thương tủy

3 Thuốc, vật liệu và các PP điều trị.

 MÔ PHÔI, GP RĂNG LIÊN QUAN CHẨN ĐOÁN,
ĐIỀU TRỊ RVV CHƯA ĐÓNG CUỐNG
Quá trình hình thành chân răng: Bao Hertwig

Sơ đồ hình thành chân răng Các tế bào biểu mô Malassez còn sót

Quá trình này sẽ hoàn tất vào khoảng ba năm sau khi răng mọc
 CÁC GIAI ĐOẠN HÌNH THÀNH
RĂNG VĨNH VIỄN

Nolla (1952) → Moorrees (1963)

Hình thành thân răng ( Crown)

Hình thành chân răng (Root)

Hình thành cuống răng
(Apex)
 CÁC GIAI ĐOẠN HÌNH THÀNH
RĂNG VĨNH VIỄN

Cvek: 5 giai đoạn ht chân răng trên X-quang dựa vào

chiều dài CR và độ rộng của lỗ cuống

Gđ I
Gđ II
Gđ III
Gđ IV
Gđ V
 MÔ PHÔI, GP RĂNG LIÊN QUAN CHẨN ĐOÁN,
ĐIỀU TRỊ RVV CHƯA ĐÓNG CUỐNG
Sơ đồ vùng quanh răng của răng đang phát triển

Là vùng giàu tiềm năng cho sự hình thành tổ chức xơ, tổ chức
canxi hóa, tổ chức giống cement chân răng
 MÔ PHÔI, GP RĂNG LIÊN QUAN CHẨN ĐOÁN,
ĐIỀU TRỊ RVV CHƯA ĐÓNG CUỐNG

Một số lưu ý trong điều trị:

- Xác định CDLV: Đặt file - chụp
XQ Lot’
Lf’

- Làm sạch và tạo hình OT: file tay,

ít xâm lấn; bơm rửa nhẹ, nhiều
bằng NaOCl 0.5%

- Hàn OT: gutta – percha nóng chảy

Lèn dọc nhẹ nhàng

- Phục hồi thân – chân răng sớm

 NGUYÊN NHÂN, ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ
RVV CHƯA ĐÓNG CUỐNG TỔN THƯƠNG TỦY

Nguyên nhân:

Chấn thương Núm phụ

Răng trong răng Sâu răng

Nguyên nhân khác

 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

1 2 3
ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ TÁI SINH
SINH CUỐNG ĐÓNG CUỐNG MÔ TỦY
(Apexogenesis) (Apexification, (Revaculalizations,
Apical barrier) Regenerative
Bảo tồn tủy Không bảo tồn endodontics)
chân răng tủy chân răng
 ĐIỀU TRỊ SINH CUỐNG

Bao Hertwig hoạt động bình thường: cuống răng phát triển hoàn
thiện sinh lý, ống tủy nhỏ đi, chân răng dài như bình thường

Tủy
Tủy
Cầu ngà
Ca(OH)2 Ca(OH)2
Bông Bông
Chất Chất
hàn hàn
 ĐIỀU TRỊ SINH CUỐNG

Nguyên lý:

1
8
2
3 9
4
10

11
5
6
12
7
13
 ĐIỀU TRỊ SINH CUỐNG
Chỉ định: Răng chưa đóng cuống tuỷ còn sống (immatured teeth)

Lấy tủy buồng Lấy tủy buồng

Che tủy trực tiếp
từng phần toàn bộ
 ĐIỀU TRỊ ĐÓNG CUỐNG

Chỉ định: không bảo tồn được tủy chân răng: viêm tủy không hồi
phục, tủy hoại tử (immatured teeth, matured teeth with open apices)

ĐÓNG CUỐNG

Tạo HRTCC Nút chặn cuống

(Apexification) (Apical barrier)

Nút chặn
cuống
Hàng rào
TCC Gutta
percha

Vật liệu Composite

 PP KÍCH THÍCH TẠO HRTCC

 Lịch sử và vật liệu: Trước những năm 1960: Phẫu thuật vùng
cuống, trám ngược hoặc nhổ bỏ

1959 1964 1966 Nay

•Kaiser: • Granath: • Frank: •Ca(OH)2

Ca(OH)2– đề xuất, Ca(OH)2 mỗi với nước
camphorated mô tả sử 3 tháng, tổng cất, nước
parachlorophenol dụng thời gian ≥ 24 muối
Ca(OH)2 tháng

Ngoài ra: patse kháng sinh, Tricalcium phosphate (TCP), collagen calcium
phosphate, yếu tố tăng trưởng xương, gutta-percha, chỉ kiểm soát nhiễm khuẩn,
tạo cục máu đông vùng mô quanh cuống
 Calcium hydroxide (Ca(OH)2)

- Năm 1920: Hermann gợi ý sử dụng Ca(OH)2

- Những năm 1930: nhiều NC chứng minh tác dụng
Ca(OH)2 trong ĐT nội nha
- Từ những năm 1940: áp dụng rộng rãi
Các đặc tính và cơ chế hoạt động:
1 2 3
ĐẶC TÍNH HOẠT TÍNH HOẠT TÍNH
HÓA HỌC SINH HỌC KHÁNG
VÀ KHUẨN VÀ
CƠ CHẾ CƠ CHẾ
 Calcium hydroxide (Ca(OH)2)

Đặc tính hóa học:

- Sự tạo thành:
Nung đá vôi ở nhiệt độ 900 đến 12000 C:
CaCO3 → CaO + CO2
Hợp nước tạo thành calcium hydroxide:
CaO + H2 O → Ca(OH)2
- Tác dụng chính có được do sự phân ly thành ion:
Ca(OH)2 → Ca2+ + OH‒
- Có độ pH cao (khoảng 12.5 đến 12,8)
- Ít tan trong nước: là 1ưu điểm khi vật liệu tiếp xúc với mô sống
trong thời gian dài
- CO2 làm giảm tác dụng, do kết hợp với ion Ca2+ tạo thành
CaCO3, không có hoạt tính sinh học và tính kháng khuẩn
 Calcium hydroxide (Ca(OH)2)

Tỷ lệ giải phóng ion Ca2+ và OH‒ của paste CH

với các tá dược khác nhau:
- Khá ổn định từ
ngày thứ 30 đến 60 Giải phóng ion OH- (%)
Muối PEG AS
- Cao nhất khi 11.75 12 12
9.99
tá dược là thuốc tê.
9.75 9.75 8.74
7.48 7.98 7.48
5.73 6.48

7 ngày 30 ngày 45 ngày 60 ngày

Giải phóng ion Ca2+ (%)

Muối PEG AS
13.8 14.16 14.16
11.5 11.79 11.5
9.72 10.31
8.83 8.83
6.67 7.65

7 ngày 30 ngày 45 ngày 60 ngày

 Calcium hydroxide (Ca(OH)2)

Hoạt tính sinh học và cơ chế:

Textviêm
Chống
Giải phóng
Kích thích Ca2+ và OH‒
• Ảnh hưởng
hình thành
cầu ngà
Hoạt tính của tá dược
• Thời gian đạt
Sinh học
pH cần thiết
Và cơ chế • Mức độ tiêu

CH, thời gian

thay

Kích hoạt enzym mô

 Calcium hydroxide (Ca(OH)2)

Hoạt tính kháng khuẩn và cơ chế: độ pH cao, ion OH‒ là

gốc tự do mang tính oxi hoá cao

OH‒ gây peroxy hoá lipid → phá huỷ các

Phá hủy màng phospholipid, thành phần của màng TB
tế bào

Tan vỡ của liên kết ion, vì vậy làm biến đổi

Biến chất
cấu trúc của protein
protein

• Phân tách các sợi ADN, mất gen, ức chế sao

chép ADN
Phá hủy ADN
• Gốc tự do có thể tạo ra các đột biến
 Calcium hydroxide (Ca(OH)2)

Các áp dụng lâm sàng:

1. Sát khuẩn ống tủy

2. Che tủy gián tiếp

3. Che tủy trực tiếp và lấy tủy buồng

4. Điều trị nội tiêu, ngoại tiêu chân răng

5. Đóng cuống
 PP KÍCH THÍCH TẠO HRTCC

 Các nghiên cứu trên động vật

• Mitchell và Shankhwalkar: cấy Ca(OH)2 vào tổ chức
liên kết chuột → calci hóa ở những vùng không có các
mô là tiền thân của tổ chức cứng → khả năng sinh
xương.

• Koeings: sử dụng TCP trên răng khỉ → kích thích đóng

cuống thành công

• Nevins và cộng sự: sử dụng collagen-calcium phosphat

gel trên răng khỉ → kết quả hứa hẹn.
 PP KÍCH THÍCH TẠO HRTCC

 Các nghiên cứu trên người:

• Theo Frank, quy trình điều trị sử dụng Ca(OH)2 :
+ Làm sạch, tạo hình ống tủy nhẹ nhàng với file tay
+ Đặt Ca(OH)2 ba tháng một lần
+ Xác định HRTCC bằng X-quang, file tay
• Có nhiều nghiên cứu: Walia [38], Nevins [44], Bystrom [45],
Ballesio [46]…chứng minh tác dụng đóng cuống của Ca(OH)2

Trước điều trị Sau 12 tháng Sau 18 tháng

 PP KÍCH THÍCH TẠO HRTCC

 Ưu, nhược điểm:

• Khả năng kháng khuẩn

• Kích thích lành thương mô QC, HTTCC

Ưu điểm
• Thấm hút, ngăn ngừa tiết dịch, tan rã các mô hoại tử
• Rẻ, dễ sử dụng

• Không loại bỏ hết những tổn thương lan rộng QC

Nhược • Thời gian điều trị kéo dài
điểm • Không thúc đẩy cho chân răng tiếp tục phát triển
• Răng giòn hơn, dễ gãy. Ngăn ngừa di cư tế bào
 PP KÍCH THÍCH TẠO HRTCC

Trước điều trị Sau 18 tháng Sau 2,5 năm

 PP TẠO NÚT CHẶN CUỐNG

Tạo một nút chặn tức thì

 Lịch sử và vật liệu sử dụng:

1998
1972 1975 1986 - nay

Erausquin: Roberts: sử Brandell: bột Torabinejad: sử

sử dụng dụng hydroxyapatite, dụng MTA.
mảnh ngà Gutta- ngà hủy khoáng Bước đột phá
percha

• Nhược điểm: kém tương hợp, dễ nứt gãy, hòa tan, khó thao tác,
không chịu được ẩm...
• MTA: Vật liệu lý tưởng
 Mineral Trioxide Aggregate (MTA)

- Năm 1995: Torabinejad (Loma Linda, California, Hoa

Kỳ) nghiên cứu, phát triển
- Năm 1998: cơ quan quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa
Kỳ chấp nhận sử dụng trong điều trị nội nha
- Có nhiều đặc điểm của một xi măng lý tưởng:
+ Tính tương hợp sinh học cao
+ Khả năng kích thích lành thương và tạo xương
+ Tính chất vật lý phù hợp
+ Tính ưa nước…
dùng để che tủy, trám bít sự liên thông giữa hệ thống
ống tủy và vùng quanh răng…
 Mineral Trioxide Aggregate (MTA)

Các đặc tính:

1. Đặc điểm hóa học

2. Tính chất vật lý

3. Đặc tính kháng khuẩn, kháng nấm

4. Khả năng tương hợp sinh học

5. Khả năng trám bít kín khít

6. Khả năng thích ứng bờ viền

 Mineral Trioxide Aggregate (MTA)

Đặc điểm hóa học:

- Thành phần chính:
+ Tricalcium silicate: 3CaO.SiO2, dicalcium silicate:. 2CaO.SiO2
+ Tricalcium aluminate: 3CaO.Al2O3
+ Tetracalcium aluminoferrite: 4CaO.Al2O3Fe2O3
- Ngoài ra: MgO, K2SO4, Na2SO4 và Bi2O3
- Dạng bột, sau khi trộn với nước → kết tinh đơn giản →
gel → cấu trúc rắn (sau 3 – 4h), pH: 12,5
- Có hai loại MTA:

MTA xám (GMTA) MTA trắng (WMTA)

 Mineral Trioxide Aggregate (MTA)

Tính chất vật lý :

- Thời gian đông cứng: 165 ± 5 phút
- Không bị hòa tan hoặc ít bị hòa tan, ít giãn nở
- Độ cứng vi thể tốt. Đạt được độ bền nén, độ bền uốn tối
ưu nếu được cung cấp độ ẩm vừa đủ
- Lực bám dính: tốt với ngà, composite; chất làm tan mùn
ngà, bôi trơn ống tủy làm giảm sự bám dính với ngà.
- Sự di lệch: ít. Với vai trò là nút chặn cuống để vững ổn
cần độ dày 4 -5mm
- Các yếu tố làm giảm độ cứng: pH axit, lực nhồi nén
mạnh, độ ẩm ít, sử dụng EDTA
 MTA

- Tính chất vật lý: Phù hợp, đông cứng trong mt ẩm

- Kháng khuẩn, kháng nấm: Nhiều chủng

Staphylococcus
Candida
1 aureus
albicans 6

Enterococcus
Bacillus Kháng 2
5 faecalis
subtilis khuẩn, nấm

Pseudomonas 4 3 Escherichia
aeruginosa coli
 MTA

Khả năng tương hợp sinh học:

. Không gây biến đổi gen, không độc TK và

không gây biến chứng lên hệ tuần hoàn
. Ít độc TB, kích thích tăng sinh TB (tạo xương)

.Kích thích sản xuất cytokines và phân tử tín

Tương hợp
hiệu: yếu tố hóa ứng động BC, các interleukin,
sinh học
phosphatase kiềm... → điều hòa miễn dịch

. Phản ứng mô khi cắm ghép dưới da: canxi

quanh MTA
. Mô xương đáp ứng viêm nhẹ
 MTA

Khả năng trám bít kín khít và thích ứng bờ viền:

Được nghiên cứu dựa vào các phương pháp thử nghiệm

Nhuộm Thâm nhiễm Thâm nhiễm

màu chất lỏng, vi khuẩn
protein

. Khả năng chống thấm cao nhất, ổn định.

. Thích ứng, ổn định bờ viền tốt nhất
. Giảm vi thấm tăng lên theo thời gian (do hình thành HA)
 DỤNG CỤ, VẬT LIỆU

MTA trắng Máy Obtura

Bộ mang, lèn MTA Thuốc, vật liệu, dụng cụ khác

 QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ

Lần hẹn đầu tiên: Làm sạch OT

- Bước 1: Gây tê, đặt đê

- Bước 2: Mở tủy, lấy tủy, bơm
rửa kỹ, nhẹ bằng NaOCl 0,5%

- Bước 3: Xác định CDLV

- Bước 4: Sửa soạn OT, bơm rửa
- Bước 5: Thấm khô, đặt
Ca(OH)2 , hàn tạm
- Bước 6: Chụp phim kiểm tra
Nếu thiếu, thừa > 1mm thì làm lại
 QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ
Lần hẹn thứ hai: Đặt MTA (đã hết TCLS)

- Bước 1: Cách ly, lấy chất hàn

tạm và Ca(OH)2 , bơm rửa
với NaOCl 0,5%
- Bước 2: Thấm khô. Trộn
MTA theo HD. Đặt MTA 4-
5mm trong OT phía cuống
- Bước 3: Đặt bông ẩm trên
MTA. Hàn tạm
- Bước 4: Chụp phim kiểm tra

Tiêu chuẩn: Sát khít, không có khoảng trống ở giữa khối vật liệu hàn, chấp
nhận nếu MTA quá cuống 0,5mm
 QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ
Lần hẹn thứ ba: Hàn OT
- Sau 3-4 ngày, hàn OT: GP
nóng chảy, lèn dọc nhẹ nhàng

- Hàn vĩnh viễn: Composite

- Chụp phim kiểm tra

Tiêu chuẩn: Sát khít thành OT, không có khoảng trống ở giữa khối vật liệu
 PP TẠO NÚT CHẶN CUỐNG VỚI MTA

 Ưu, nhược điểm:

• Tỷ lệ thành công lâu dài cao hơn, vẫn kích thích HRTCC

• Rút ngắn thời gian ĐT, giảm chán nản, phục hình sớm
Ưu điểm • Phù hợp với răng tiêu chân, hình thể OT phức tạp
• MTA là vật liệu lý tưởng, làm việc được trong mt ẩm
• 1 số ca thấy chân răng tiếp tục phát triển

Nhược • Thời gian đông cứng kéo dài

điểm • Đổi màu răng nếu dùng MTA xám
• Khi đã đông cứng hoàn toàn rất khó lấy ra
MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – XQ RVV
CHƯA ĐÓNG CUỐNG TRƯỚC ĐT

Một sô dấu hiệu LS của BN

 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐT BẰNG MTA

BN Nguyễn Thị H, 22 tuổi

(Nguồn: Đào Thị Hằng Nga)

Trước ĐT: Chân răng Sau 18 tháng: Hết TTQC,

giai đoạn 4, có TTQC CR tiếp tục phát triển

Bệnh nhân nữ 21 tuổi. (Nguồn: Won)

Cấu trúc CR mới hình thành
(Nguồn Yang )
A, lát cắt CR mới hình thành.
B, phóng đại vùng mũi tên:
Mô tủy (PT), lớp nguyên bào
Trước ĐT: Chân răng Sau 15 tháng: CR tiếp ngà (O), tiền ngà (P), ngà (D)
giai đoạn 4 tục phát triển (H.E x 400)
Nguyễn Thị V, 22 tuổi. Kết quả sau 18 tháng

Trước điều trị Sau hàn MTA và GP Sau ĐT 3 tháng

Sau ĐT 6 tháng Sau ĐT 12 tháng Sau ĐT 18 tháng

Trịnh Thanh T, 15 tuổi. Kết quả sau 18 tháng

Trước điều trị Sau hàn MTA và GP Sau ĐT 3 tháng

Sau ĐT 6 tháng Sau ĐT 12 tháng Sau ĐT 18 tháng

Hoàng Minh P, 9T. Kết quả sau 6 tháng
CR tiếp tục phát triển

Trước điều trị Sau hàn MTA và GP Sau ĐT 3 tháng

Sau ĐT 6 tháng Sau ĐT 12 tháng Sau ĐT 18 tháng

Trần Thị G, 15 tuổi. Kết quả sau 12 tháng

Trước điều trị Sau hàn MTA và GP Sau ĐT 3 tháng

Sau ĐT 6 tháng Sau ĐT 12 tháng Sau ĐT 18 tháng

Trần Văn H, 45 tuổi. Điều trị nội nha lại
R25, 26, 27
 ĐIỀU TRỊ TÁI SINH MÔ TỦY RĂNG
(Revaculalizations,Regenerative endodontics)
Tái sinh tổ chức mô giống tủy răng (lý tưởng là phức hợp ngà-tủy) để
thay thế các cấu trúc tủy bệnh lý hoặc đã bị phá hủy
 Lịch sử

1961 1980 2002 2005

Nygaard- Das: Young: tạo ra Nakashima:

Östby: tái sinh tái sinh mô toàn bộ cấu Ứng dụng
tổ chức giống trên răng trúc răng sử các vật liệu
tủy răng trên rơi ra và dụng tế bào sinh học
răng viêm tủy, được cắm gốc tách từ trong tái sinh
hoại tử lại mầm RHL 3 mô tủy
của lợn
 ĐIỀU TRỊ TÁI SINH MÔ TỦY RĂNG
 Quy trình điều trị: theo Banchs và Trope

Làm sạch, tạo • File tay, bơm rửa NaOCl 0.5% nhiều lần
hình OT

• kháng sinh: ciprofloxacin- metronidazole-

minocycline
Đặt thuốc OT • Đặt Ca(OH)2 trong 1 -2 tuần

• Kim lớn (số 23) kích thích tổ chức QC cho

đến khi thấy chảy máu
Tạo cục
• Thành lập cục máu đông gần miệng OT
máu đông • Đặt MTA, trám đường vào
 ĐIỀU TRỊ TÁI SINH MÔ TỦY RĂNG

 Ba yếu tố quyết định (theo Hargreaves)

• Tế bào gốc nhú chân răng

Tế bào gốc • TBG từ DCQR, tủy xương
1975
(stem cells) • Tế bào gốc tủy răng non
• Kích thích tăng sinh, biệt
hóa TB
• Hướng dẫn sự phát triển
TB Tái sinh mô
MTA Tín hiệu
• Kiểm soát sự biệt hóa
phân tử TBG, chứa các yếu tố
Giá thể
(signaling
(scaffolds) phát triển
molecules • Huyết tương giàu tiểu
cầu, cục máu đông
 ĐIỀU TRỊ TÁI SINH MÔ TỦY RĂNG

 Các nghiên cứu:

• Sonoyamy và CS (2006): TBG nhú răng người có khả năng tạo ra
mạch máu trong tủy răng trên lợn
• Huang và CS (2010): chứng minh sự tái tạo mạch máu tủy răng từ
TBG tủy răng trên thực nghiệm
• Banchs (2004), Hargreaves (2008), Turman (2011): Báo cáo ca
riêng lẻ phục hồi được chức năng của phức hợp ngà-tủy ở những
răng HTT cuống mở

Trước điều trị Đặt HTGTC và MTA Sau ĐT 5 tháng

Tuy nhiên, không thể thiết kế được những nghiên cứu mô học trên người
 ĐIỀU TRỊ TÁI SINH MÔ TỦY RĂNG

 Ưu, nhược điểm:

• Công nghệ sinh học mới nhiều hứa hẹn, phục hồi
Ưu điểm chức năng tự nhiên của răng
• Cuống răng phát triển một cách sinh lý

• Không tiên lượng được KQ cho mọi trường hợp

Nhược •Tính an toàn, chi phí khi sử dụng công nghệ TBG
điểm • Đổi màu răng khi dùng mynocyclin đặt OT
• Cần thêm các NC dựa trên BC để chứng minh
XIN CẢM ƠN!