Uỷ quyền của phụ huynh cho chăm sóc y tế

Các chính sách hành chính của CATS Academy Boston, sự phối hợp với bác sĩ của trường và tiêu chuẩn thực
hành của y tá cho phép chúng tôi sử dụng các loại thuốc sau đây để chăm sóc cho con của bạn: acetaminophen
(Tylenol),
antacids (Tums), ibuprofen (Advil, Motrin), và viên ngậm ho theo liều lượng được khuyến cáo của nhà sản xuất. Các loại
thuốc này được cung cấp bởi CATS Academy Boston và được giữ bởi nhân viên y tế.

Để tuân thủ đồng thời cả Luật Massachusetts và các quy định của Ban Đăng ký Y tá, yêu cầu có sự cho phép bằng
văn bản của phụ huynh. Vui lòng điền và trả lại mẫu đơn này. Không thể cho thuốc trừ khi được phép trước đó bằng
văn bản của phụ huynh.

Tôi, (VUI LÒNG IN HOA)

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Mối quan hệ với học sinh: cho phép Y tá trường

hoặc đại diện được uỷ quyền sử dụng:

o Acetaminophen ( Đường u ống, 5-10 mg/kg/li ều = 1-2 viên/li ều, m ỗi 4-6 gi ờ)

o Ibuprofen (Đường uống, 5-10 mg/kg/li ều = 1-2 viên/li ều , mỗi 6-8 giờ)

o Antacid (Đường uống, 2 viên/liều, mỗi 2-3 gi ờ)

o Thu ốc m ỡ kháng sinh kèm gi ả m đau (Áp d ụ ng tr ự c ti ế p , cho v ết c ắt ho ặc b ỏng nh ẹ)

o Kem Hydrocortisone 0.5% (Áp d ụ ng tr ự c ti ếp, cho phát ban/kích ứng da )

o Viên ng ậm ho (Đường uống, 1 viên, mỗi 2 giờ khi cần)

Đối với con trai/con gái của tôi: (HỌ VÀ TÊN HỌC SINH, VUI LÒNG IN HOA)

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Con trai/con gái của bạn có b ị d ị ứng gì không ? CÓ KHÔNG

Nếu CÓ, vui lòng điền ra:

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Bản uỷ quyền này có hiệu lực trong thời gian học tập của học sinh tại CATS Academy Boston và có thể bị
thu hồi bất cứ lúc nào.

Tôi tuyên bố đồng ý miễn trừ CATS Academy Boston và nhân viên của CATS Academy Boston khỏi bất kỳ trách
nhiệm nào liên quan đến thương tích có thể xảy ra do việc sử dụng thuốc đã được uỷ quyền.

| www.catseducation.com
1
CATS Academy và y tá của CATS Academy hoặc nhân viên được chỉ định của CATS
Academy sẽ được uỷ quyền để:

 Nh ậ n đ ượ c đi ề u tr ị y t ế và các th ủ t ục c ần thi ết b ởi các nhà cung c ấp d ịch v ụ ch ăm sóc s ức

kho ẻ cho con tôi khi g ặp tình hu ống kh ẩn c ấp.
 Nh ậ n đ ượ c đi ề u tr ị y t ế thông th ường t ừ các nhà cung c ấp d ịch v ụ ch ăm sóc s ức kho ẻ n ếu có
các tri ệ u ch ứng c ủa b ệnh (ví dụ: sốt, ho, th ở không đ ều, phát ban b ất th ường, khó nu ốt, v.v.)
 Nh ậ n đ ượ c tiêm ch ủng, sàng l ọc b ệnh lao và khám s ức kho ẻ theo yêu c ầu c ủa Lu ật
Massachusetts.
 Cung cấp thuốc ho ặc điều trị phù h ợp cho các v ấn đ ề nh ỏ, ch ẳng h ạn nh ư v ết c ắt, b ầm tím, tr ật
khớp, đau đ ầu, v.v.

Trong tr ường h ợp kh ẩn c ấ p , n ếu không liên l ạc đ ược v ới ph ụ huynh , ng ườ i d ướ i đây s ẽ

đ ượ c liên h ệ:
Tên người lớn: Ngày sinh:

Quan hệ với học sinh :

Số đi ện tho ại : S ố đi ện tho ại n ơi làm vi ệc :

Thông tin v ề h ọc sinh :

Dị ứng:

Tình trạng sức khoẻ: _

Tôi xác nhận rằng tôi đã đọc và hiểu nội dung của thoả thuận này. Bằng các ký tên dưới đây, tôi uỷ quyền cho CATS
Academy và y tá của CATS Academy nhằm chia sẻ thông tin về việc quản lý thuốc để đạt được sự chữa trị y tế cho con
tôi. Tôi đồng ý miễn trừ và không gây thiệt hại cho CATS Acadenmy, y tá của CATS Academy và tất cả nhân viên được chỉ
định khỏi bất kỳ khiếu nại nào mà con tôi hoặc tôi có thể có do bất kỳ hành vi hoặc sự thiếu sót nào có thể phát sinh từ
quyền uỷ quyền này.

Các vấn đề quan tâm:

Tôi, phụ huynh ký tên dưới đây, uỷ quyền cho CATS Academy và y tá của CATS Academy tại 2001 Washington Street,
Braintree, MA 02184 để đạt được sự chữa trị y tế cho con tôi như sau:

Tên c ủ a con : Ngày sinh:

Tên của ph ụ huynh :

Số đi ện tho ạ i : Số đi ện tho ại n ơi làm vi ệc :

Chữ ký: Ngày:

| www.catseducation.com
2