‫מרכזת הקורס‪ :‬הגב' סמדר מלכין‬

‫עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬

‫סיעוד שנה ב'‪2019 ,‬‬
 ‫תוכן עניינים‬
‫יח' הוראה ‪ .1‬מבוא לסיעוד גריאטרי ותיאוריות בזקנה ‪2 .............................. ................................ ................................‬‬
‫יח' הוראה ‪ .2‬הערכה גריאטרית כוללנית ‪6 ................ ................................ ................................ ................................‬‬
‫יח' הוראה ‪ .3‬כלי הערכה תפקוד לקשיש ‪15 .................. ................................ ................................ FIM & BARTHEL‬‬
‫נספח ‪" .1‬נהלי רוחב" של משרד הבריאות לבתי חולים גריאטריים ‪19 ............. ................................ ................................‬‬
‫נספח ‪ .2‬סיוע במימון האשפוז לסיעודיים ותשושי נפש ("אשפוז בקוד\ קוד משה"ב") ‪20 ..................... ................................‬‬
‫יח' הוראה ‪ - Geriatric Depression .4‬דיכאון בזקן ‪21 .............................. ................................ ................................‬‬
‫יח' הוראה ‪ .5‬נפילות בקשישים ‪29 .......................... ................................ ................................ ................................‬‬
‫נספחים – נפילות בקשישים ‪38 .............................. ................................ ................................ ................................‬‬
‫יח' הוראה ‪ .6‬תת‪-‬תזונה ‪ Malnutrition‬ועצירות בקשישים ‪40 ....................... ................................ ................................‬‬
‫תת תזונה בקשישים ‪41 ........................................ ................................ ................................ ................................‬‬
‫עצירות בקשישים ‪45 ............ ................................ ................................ ................................ ................................‬‬
‫יח' הוראה ‪ .7‬ירידה בחושים (ראייה ושמיעה) ו‪47 .............. ................................ ................................ Polypharmacy-‬‬
‫חלק ‪ .1‬הזדקנות החושים ‪ -‬ירידה בראייה ‪48 ............ ................................ ................................ ................................‬‬
‫חלק ‪ .2‬הזדקנות החושים ‪ -‬ירידה בשמיעה ‪50 .......... ................................ ................................ ................................‬‬
‫חלק ‪ - Polyfharmacy .3‬ריבוי תרופות ‪52 .............. ................................ ................................ ................................‬‬
‫יח' הוראה ‪ .8‬דמנציה והערכה קוגנטיבית ‪56 ............. ................................ ................................ ................................‬‬
‫יח' הוראה ‪ .9‬דליריום‪ Delirium -‬בקשישים ‪66 .......... ................................ ................................ ................................‬‬
‫יח' הוראה ‪ .10‬הפרעות שליטה במתן שתן בזקנים ‪74 ................................ ................................ ................................‬‬
‫יח' הוראה ‪ .11‬אלימות כלפי קשישים והתעללות בקשישים ‪80 ...................... ................................ ................................‬‬
‫נספחים ‪87 ......................... ................................ ................................ ................................ ................................‬‬

‫הקורס מבוסס על הרצאותיה של הגב' מירי כהן אשר הועברו לידי רכזת הקורס הנוכחית – הגב' סמדר מלכין‪ .‬לאור השינויים‬
‫בקורס‪ ,‬נכתבו שאלות חדשות למבחן‪ ,‬חלק מהשאלות נכתבו על ידי סטודנטים מהמחלקה לסיעוד‪ ,‬שנת ‪.2019‬‬
‫שימו ‪ !‬בסופה של כל יחידת הוראה מופיעים שאלות לתרגול‪ ,‬חלקן שאלות אשר נכתבו ע"י הסטודנטים וחלקן מתוך‬
‫השחזורים‪ .‬יש לקחת את התשובות המסומנות בערבון מוגבל בלבד!‬
‫תודה רבה לכל מי שסייע ועזר בכתיבת השאלות! קריאה מהנה ובהצלחה!‬
‫באהבה ‪ ,‬אודי‬

‫‪1‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫יח' הוראה ‪ .1‬מבוא לסיעוד גריאטרי ותיאוריות בזקנה‬
‫מבוא – הסיעוד הגריאטרי‬
‫א‪ .‬מהי זקנה?‬
‫זקנה היא טווח הגילאים התוחם את השלב האחרון במחזור החיים של האדם הממוצע‪ .‬שלב זה מגיע לאחר תקופת גיל‬
‫המעבר‪ ,‬אם כי אין הסכמה כוללת על הגיל המדויק בו מתרחש מעבר זה‪ .‬בגיל הזקנה‪ -‬עוברים שינוי גופני‪ ,‬אובדנים‪,‬‬
‫פנסיה‪ ,‬יציאה מהמעגל החברתי‪ .‬הגדרה של זקנה משתנה מתרבות לתרבות‪ .‬אדם זקן הוא אדם שמיצה את הרוב‬
‫הגדול של תוחלת חייו‪ -‬על כן הגדרת הזקנה בכל חברה תלויה בתוחלת החיים בה ובמידה בה רואה החברה רוב גדול‬
‫של תוחלת זו‪ .‬למשל בארץ ‪ 62‬זהו גיל "הזקנה" משום שזהו גיל שבו מקבלים אזרח ותיק באוטובוס‪ .‬פן נוסף הוא‬
‫שהגדרת הזקנה מבוצעת ע"י החברה עצמה‪ -‬אדם צעיר יתאר "זקן" שונה מאדם מבוגר‪ .‬ישנן תרבויות השמות דגש על הופעת‬
‫סימני הזקנה הפיזיים‪ ,‬כדוגמת שיער שיבה‪ ,‬כמדד לתחילת גיל זקנה (בעיקר ע"י סטריאוטיפים על נראות האדם הזקן‪ -‬מקל‪,‬‬
‫שיער לבן‪ ,‬קמטים)‪ .‬ישנן תרבויות אחרות‪ ,‬בהן נובעת ההגדרה מהמעמד החברתי והמשפחתי‪ ,‬מבוגר הופך לזקן כאשר ילדיו‬
‫בגרו והחלו בחיים עצמאיים כבוגרים‪ ,‬ואילו בתרבויות אחרות מהווה הזיקנה שלב חברתי הנרכש בלימוד ויידע‪ ,‬ואינו מקביל‬
‫בהכרח לגיל הכרונולוגי‪.‬‬

‫ב‪ .‬מושגים מעולם הזקנה‬

‫הגדרה ‪ Ageing .1‬הזדקנות ‪ -‬היא תהליך בלאי ביולוגי המתרחש בכל יצור רב תאי‪ ,‬בהתאם לגיל היצור‪ ,‬מינו‪ ,‬המטען‬ ‫‪‬‬
‫הגנטי שלו כפרט וסביבתו‪( .‬מילון מורפיקס)‬
‫הגדרה ‪ .2‬הזדקנות‪ -‬תהליך נורמאלי שחלים בו שינויים עם הזמן‪ ,‬מתחיל עם הלידה וממשיך לאורך החיים‪Hinkle & ( .‬‬ ‫‪‬‬
‫‪. )Cheever 2018‬‬
‫‪ -Geriatrics‬גריאטריה‪ -‬תחום התמחות ברפואה וסיעוד המתמקד בפיזיולוגיה‪ ,‬פתולוגיה‪ ,‬אבחון וטיפול של הפרעות‬ ‫‪‬‬
‫ומחלות של האדם המבוגר (‪)Hinkle & Cheever 2018‬‬
‫‪ Gerontology‬גרונטולוגיה‪ -‬מדע החוקר את ההשפעה המשולבת של גורמים ביולוגיים‪ ,‬פסיכולוגיים וסוציולוגיים על‬ ‫‪‬‬
‫האדם הזקן בתוך סביבתו (‪ - GERONTOLOGY )Hinkle & Cheever 2018‬טיפול סיעודי בקשיש– מדע תהליך ההזדקנות‬
‫ברוב התחומים‪ .‬מתחיל בביולוגיה ‪,‬פסיכולוגיה וסוציולוגיה‪ .‬מכיוון שההזדקנות הינה תהליך נורמאלי‪ ,‬טיפול בקשיש אינו מוגבל‬
‫לדיסציפלינה אחת אלא מטפלים רב תחומיים‪ .‬כך למשל‪ ,‬כדי להיות רופא גריאטר‪ -‬צריך להיות רופא פנימאי‪ -‬ולהתמחות בגריאטריה‪.‬‬
‫כדי שקשיש יקבל עזרה סיעודית הוא צריך לקבל אישור מביטוח לאומי המבוססת על הבדיקה שבוחנת את היכולת או יכולת הקשיש‬
‫בביצוע פעולות ‪.ADL‬‬
‫שאלה‪ :‬מה ההבדלים בין גרונטולוגיה לגריאטריה?‬
‫תשובה‪ Gerontology :‬גרונטולוגיה היא תחום בביולוגיה וברפואה העוסק בחקר ההזדקנות‪ ,‬ואילו גריאטריה‬
‫‪ Geriatrics‬עוסקת במחלות הזקנה (השינויים והמחלות בהתאם לגיל הקשיש)‪.‬‬

‫ג‪ .‬גילאי הזקנה‬

‫בעולם המערבי נחשבת הזקנה כשלב אינדיבידואלי השונה מהותית מאדם לאדם‪ ,‬שהגדרתו גמישה ולא דיכוטומית;‬
‫הזדקנות היא בד"כ עפ"י גיל פרישה‪ ,‬ברוב המדינות המערביות גיל זה הוא ‪ 62( 65‬אשה‪ 67 ,‬גבר)‬
‫הגרנוטולוגים הגדירו ‪ 3‬שלבים בזקנה‪:‬‬
‫‪ ‬זיקנה צעירה‪ -Young old -‬בגיל ‪ 65‬עד ‪ ,75‬בקירוב‪.‬‬
‫‪ ‬זיקנה אמצעית‪ -old -‬בגיל ‪ 75‬עד ‪ ,85‬בקירוב‬
‫‪ ‬זיקנה מופלגת‪ -old old (very old) -‬מגיל ‪ 95- 85‬בקירוב‪ ,‬ומעלה‪.‬‬
‫‪ - ELITE OLD ‬מעל ‪ 100‬שנים‬
‫תוחלת החיים‪ :‬גברים‪ ,81-82 -‬נשים – ‪ .84-85‬יכולות ההתחדשות הביולוגיות מוגבלות יותר באנשים זקנים‪ ,‬ונטייתם‬
‫למחלות וסימפטומים גבוהה‪ .‬המצב הגופני‪ ,‬והפחתת יכולות היצרניות‪ ,‬עלולות להביא גם לדחיה חברתית ויציאה מהמעגל‬
‫החברתי‪ .‬התפיסה עצמית מאוד ירודה‪ ,‬זה קורה לרוב המבוגרים‪ .‬הגדרה של זקנה תלויה בתרבויות שונות‪ ,‬לעתים על פי גיל‬
‫מסוים‪ ,‬לעתים על פי ידע וניסיון עבר ועוד‪ .‬בפרק זה אנו נעסוק בתיאוריות ההזדקנות שהתבססו עם השנים‪ ,‬בהם תשובות לשאלו‪.‬ת‬
‫הבאות‪ :‬מהם שינויים נורמאליים התלויים בגיל? מהן בעיות בריאות שנוספות עקב שינויים אלו ? ומהו תפקיד האחות בפתרון בעיות‬
‫הבריאות של הקשיש? למה בכלל צריך להקדיש תפקיד אחות מיוחד לגיל המבוגר? עקב השפעות שונות בגילאים שונים ישנם שינויים‬
‫ביולוגיים הקשורים לגיל וקשורים לתהליכים ביולוגיים ונורמטיביים‪ ,‬אלו הם שינויים הקרויים ‪ Age Realated Changes‬או בקיצור ‪. ARC‬‬
‫לאורך הקורס‪ ,‬נדון בצורך לדעת להבדיל מה קשור למחלה פתולוגית בקשיש ומה קשור לשינויים פיזיולוגיים הקשורים לעלייה בגיל (‪.)ARC‬‬
‫כך למשל‪ ,‬נשאלת השאלה‪ :‬האם הירידה בשמיעה קשורה למחלה עצבית או מהווה תהליך נורמטיבי בזקנה? כאשר אנו רואים את הקשיש‬
‫המשתמש במקל הליכה‪ -‬נשאל‪ :‬האם השימוש באביזרי עזר לניידות נדרשים עקב ה עלייה בגיל או עקב בעיות ומחלות אחרות כמו למשל‬
‫שבר ברגל?‬

‫ד‪ .‬מושגים מעולם הזקנה ו‪GNP-‬‬

‫סיעוד גרונטולוגי ‪/‬גריאטרי – שיטה המתמחה במתן טיפול בקשיש‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הסיעוד הגריאטרי מתייחס לאומדן‪ ,‬תכנון‪ ,‬יישום והערכה של האדם הזקן במצבים שונים הדורשים טיפול‪ :‬אקוטי‪ ,‬ביניים‬ ‫‪‬‬
‫ומיומן הן במסגרת אשפוז (בבית החולים כ‪ )5%-‬והן במסגרת הקהילה‪ 95% .‬מהקשישים נמצאים בקהילה‪ ,‬לכן עיקר‬
‫הטיפול הוא בקהילה – קופות חולים‪ ,‬מוסדות‪ ,‬משרדי ממשלה‪ ,‬עירייה‪ ,‬בתי אבות ודיור מוגן (נחשבים למוסדות בקהילה)‬
‫הבנת האומדן הגריאטרי והתערבות האחיות בשיתוף צוות רחב (רב מקצועי)‪ ,‬חשוב כדי לספק את הטיפול הסיעודי‬ ‫‪‬‬
‫ההוליסטי‪( .‬דגש על הוליסטי)‬

‫‪2‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫אחיות מומחיות בגריאטריה ‪GNP‬‬
‫‪ -GNP‬מושג המתאר אחיות מומחיות בגריאטריה – הן מכירות תהליכים אקוטיים וכרוניים‪ ,‬מיומנויות (צנטרים‪ ,‬קטטר‬ ‫●‬
‫ועוד)‪ ,‬פועלות במרכז רפואי גריאטרי‪ -‬מר"ג (מרכז רפואי גריאטרי) ובקהילה (בעיקר)‪ ,‬מכירות גם‬
‫שאלה‪ :‬איפה נמצאים רב‬ ‫את הצרכים הביתיים של הזקן‪ .‬אחיות גרונטולוגיות ‪ GNP‬יכולות להיות מאד מומחיות ומספקות‬
‫הקשישים‪ ,‬בבית‬ ‫טיפול סיעודי ספציפי לקשיש בשלוב עקרונות התהליך הסעודי – אומדן‪ ,‬אבחנה‪ ,‬התערבות והערכה‬
‫החולים‪ ,‬בבית האבות או‬ ‫תוך יישום הידע בהזדקנות וגריאטריה‪.‬‬
‫בבית ובקהילה?‬ ‫ביכולות‬ ‫ולהשתמש‬ ‫לזהות‬ ‫לקשיש‬ ‫ולעזור‬ ‫תפקודי‬ ‫מצב‬ ‫ולשפר‬ ‫תפקידן של אחיות ה‪ -GPN‬לשמר‬ ‫●‬
‫תשובה‪95% :‬‬ ‫אופטימאלית‪.‬‬ ‫שלהם כדי להשיג עצמאות‬
‫מהקשישים נמצאים‬ ‫גם אחיות במחלקות אחרות מטפלות בקשיש והן זקוקות לידע הקשור לצרכיו של הקשיש‪.‬‬ ‫●‬
‫בקהילה!‬ ‫תרומתן של אחיות ה‪ -GPN‬ניהול הטיפול בחולה המורכב‪ ,‬ליווי ותמיכה בזקן ומשפחתו‪ ,‬קידום‬ ‫●‬
‫הרצף הטיפולי הדרכה ופיתוח צוות וביצוע מחקר ‪ -‬פיתוח ידע ועשייה מבוססת ראיות (‪.)EBP‬‬
‫גם אחיות ‪( RN‬אחיות מוסמכות) במחלקות אחרות של סיעוד המבוגר –מטפלות בקשישים והן זקוקות לידע הקשור‬ ‫●‬
‫לצרכיו של הקשיש‪ ,‬החולה המורכב‪ ,‬על מנת לתת טיפול מיטבי ‪.‬‬

‫לסיכום‪ ,‬האומדן של הקשיש כולל‪:‬‬ ‫ה‪ .‬אומדן תפקוד הקשיש‪Functional Assessment -‬‬
‫‪ ‬אומדן לשינויים הקשורים לגיל )‪(ARC-Age Related Changes‬‬
‫‪ )1‬גיל ושינויי ‪ARC‬‬ ‫איכות החיים של הקשיש קשורה בפקטורים‪ :‬פיזיים‪ ,‬שכליים‪ ,‬חברתיים וכלכליים‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ )2‬גורמי סיכון‬ ‫‪ GFR‬יורד עם הגיל‬ ‫‪o‬‬
‫‪ )3‬מחלות כרוניות‬ ‫שבריריות העור ונטייה לדימומים (בעיקר עם תרופות נוגדות קרישה כמו אספירין)‬ ‫‪o‬‬
‫‪ )4‬ריבוי תרופות )‪(Polypharmacy‬‬ ‫סימנים אמורפיים בעקבות ירידה עצבית וירידה באטקטיביות של מערכות הגוף‬ ‫‪o‬‬
‫ובפירוט‪:‬‬ ‫למצבים של סטרס ופגיעה במערכת האימונית (למשל‪ ,‬סימנים קליניים של ‪ MI‬לא‬
‫‪ ‬אומדן מערכות הגוף‬ ‫ספציפיים בקשיש)‬
‫‪ ‬המשאבים החברתיים‬ ‫‪ ‬אומדן גורמי סיכון –מחלות בקשיש‬
‫‪ ‬המצב המנטאלי‬ ‫עישון קשור למחלת לב‪ ,‬למחלות ריאות ולסרטן‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ‬יכולת הקשיש לתפקד‬ ‫טרשת עורקים מואצת ומוקדמת קשורה למחלות לב‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ‬רמת המוגבלות של הקשיש במקביל‬ ‫השמנה קשורה למחלות לב‬ ‫‪o‬‬
‫למחלה‬ ‫‪ ‬אומדן השפעה שלילית של תרופות על רמת התפקוד של הקשיש‬
‫‪ - 1Polypharmacy‬ריבוי תרופות הינה תסמונת גריאטרית‬ ‫‪o‬‬
‫סיוע לקשיש באומדן‬ ‫תרופות מסוג חוסמי ‪ Beta‬קשורות ל‪ ,orthostatic hypotension‬נפילות ושברים‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ‬שינוי תאורה בזמן קריאה – בעקבות‬ ‫תופעות לוואי של תרופות הופכות חמורות יותר עם הגיל‬ ‫‪o‬‬
‫שינויים בראיה הקשורים לגיל‪ ,‬להרכיב‬ ‫‪ ‬התערבות סיעודית שתתמקד בשיפור ושימור של רמה גבוהה של תפקוד‬
‫משקפי שמש כהגנה מסינוור‪.‬‬ ‫או איכות חיים‪ ,‬וזו יכולה להפוך את התפקוד השלילי לתפקוד חיובי‪.‬‬
‫‪ ‬דיבור ברור‪ ,‬טון גבוה בגובה העיניים‬ ‫מטרות באומדן תפקוד הקשיש‬
‫(אך לא באופן ילדותי ולא טון גבוה‬ ‫‪ .1‬המטרה באומדן תפקוד הקשיש לשינויים שחלים בעקבות הגיל‪ ,‬לעזור‬
‫במיוחד!)‬ ‫לקשיש לשמר אוטונומיה מקסימלית וכבוד למרות הירידה הפיזית‪,‬‬
‫← תוצאות של פעולות אלה יעלו את‬ ‫החברתית והפסיכולוגית‪.‬‬
‫הבטיחות ואיכות החיים‪.‬‬ ‫‪ .2‬התערבות מיידית נחוצה ‪ -‬כדי למנוע סיבוכים בהמשך‬
‫למבחן!‬ ‫‪ .3‬התערבות מיידית נחוצה ‪ -‬כדי לעזור להעלות את איכות החיים (‪)QOL‬‬
‫סיכום יחידה ‪ .1‬מבוא לסיעוד הגריאטרי‬
‫הזדקנות ‪ -‬היא תהליך בלאי ביולוגי המתרחש בכל יצור‪ ,‬בהתאם לגיל‪ ,‬מין‪ ,‬מטען הגנטי‪ .‬זהו תהליך‬
‫נורמאלי שחלים בו שינויים עם הזמן‪ ,‬מתחיל עם הלידה וממשיך לאורך החיים‪ .‬הקשישים חווים‬
‫קצת ניפוץ מיתוסים‪...‬‬
‫‪ :WHO‬דמנציה כמחלה‬ ‫שינוי גופני‪ ,‬אובדנים‪ ,‬ויציאה מהמעגל החברתי‪.‬‬
‫של אובדן אינטלקטואלי‪,‬‬ ‫גרונטולוגיה היא תחום בביולוגיה וברפואה העוסק בחקר ההזדקנות‪ ,‬ואילו גריאטריה עוסקת‬
‫ירידה בזיכרון ושכחה‪,‬‬ ‫במחלות הזקנה‬
‫אינה חלק נורמאלי‬ ‫גילאי זיקנה‪ :‬צעירה )‪ ,65-75 (Young old‬אמצעית )‪ ,75-85 (Old‬מופלגת (‪,85-95 )Very-Old‬‬
‫בתהליך ההזדקנות!‬ ‫‪ Elite-Old‬מעל ‪100‬‬
‫דיכאון – אינו חלק‬ ‫מטרת האומדן הגריאטרי‪ :‬זיהוי שינויים קשורים לגיל (‪ ,)ARC‬אוטונומיה וכבוד לקשיש‪ ,‬מניעת‬
‫מההזדקנות הנורמלית‬ ‫סיבוכים ואיכות חיים‬
‫הפיזיולוגית – טעות‬ ‫מרכיבי האומדן‪ :‬גיל ושינויי ‪ ,ARC‬גורמי סיכון‪ ,‬מחלות (כרוניות) והשפעת ריבוי תרופות על‬
‫לחשוב שכן! עם זאת‪,‬‬ ‫התפקוד‪.‬‬
‫דכאון ומחלות‬
‫האומדן הגריאטרי הוא חשוב מסיבות שונות‪ ,‬מחלות כרוניות וריבוי תרופות הן רק חלק‬
‫אפקטיביות נוספות‪,‬‬
‫מחלות הקשורות לירידה‬ ‫מההתמודדות הקשיש בזקנתו‬
‫קוגנטיבית‪ ,‬שכיחות‬ ‫רב הקשישים (‪ )95%‬נמצאים בקהילה‪ ,‬לכן עיקר הטיפול בקשיש הוא בקהילה‬
‫בקרב מבוגרים וגורמות‬ ‫ההתערבות הסיעודית בקשיש תתמקד בשיפור תפקוד משלילי לחיובי והעלאת איכות החיים של‬
‫לתחלואה‬ ‫הקשיש‬

‫‪ Polypharmacy 1‬הגדרה‪ -‬ריבוי תרופות מוגדר במשרד הבריאות בישראל כרישום ולקיחה של יותר מ‪ 8-‬תרופות על ידי אדם מסוים‪ .‬הגדרה זו היא הגדרה כמותית שרירותית בלבד‪ ,‬ומתעלמת‬
‫מהיבטים המתבטאים בהגדרות אחרות‪ ,‬כמו לקיחת תרופות לא נחוצות‪ ,‬לקיחת מספר תרופות עם אותה השפעה פרמקולוגית (‪ )Pharmacological‬ולקיחת תרופות ללא התוויה ברורה‪.‬‬
‫‪3‬‬

‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬

 ‫תיאוריות הזקנה ‪Theories of Aging -‬‬
‫א‪ .‬הקדמה – תאוריות בזקנה‬
‫‪ ‬זקנה הוגדרה כמושג של זמן ‪ -‬כרונולוגיה‬
‫‪ ‬זקנה היא סובייקטיבית ‪ -‬כיצד האדם מרגיש ומתפקד עם השינויים הפיזיים או היכולות המנטאליות ‪.‬‬
‫‪ ‬כל תיאוריה של הזקנה מציעה מסגרת להבנת הזקנה מפרספקטיבה שונה (מזוויות שונות)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תאוריה יעילה למטפלים מכוון שמשמשת מסגרת טיפולית וכוללת את צרכי הקשישים והשונות בניהם‪.‬‬
‫חשיבות התיאוריות – מהוות בסיס לטיפול הסיעודי שמטרתו העיקרית ‪-‬שיפור איכות החיים‪.‬‬

‫ב‪ .‬תאוריות שונות בזקנה‬

‫תאוריה ביולוגית‬
‫תיאוריה ביולוגית‪ -‬התיאוריה הביולוגית מבדילה בין זקנה למחלה‪ .‬הזדקנות נורמאלית מוגדרת כשינויים שקורים עם‬
‫תהליך הזקנה והם אוניברסליים‪ .‬האוניברסאליות חשובה – כדי להבדיל בין הזדקנות נורמאלית ללא נורמאלית (ישנה‬
‫למבחן!‬ ‫הזדקנות פתולוגית מואצת ‪ -‬פרוגריה (‪ )Progeria‬הנקראת גם הטצ'ינסון‪-‬גילפורד ( ‪Hutchinson-Gilford Progeria‬‬
‫‪ ))syndrome‬תיאוריות אלה מתפתחות מאד ומחקרים ברמת התא מקבילים את גוף האדם "כמכונה"‪.‬‬
‫תאוריה אוטואימונית‬
‫תיאוריה אוטואימונית– מציעה כי עם הזמן המערכת החיסונית נהרסת ולא מזהה את המחולל החיצון ולכן המערכת‬
‫החיסונית תוקפת את הגוף עצמו‪( .‬ישנם תאים סרטניים באופן נורמלי בגוף‪ ,‬אך הגוף משמיד אותם בדר"כ ומונע תהליך‬
‫למבחן!‬ ‫סרטני‪ ,‬התאוריה האוטואימונית מבוססת על ירידה ביכולת זו של הגוף עם הגיל להרוג את תאי הסרטן)‬
‫תאורית הקולגן‬
‫תיאורית הקולגן – ירידה בקולגן גורמת לפגיעה באלסטיות –קמטים‪ .‬שחרור רדיקאליים חופשיים רבים בגוף מזיקים‬
‫לתאים ולממברנות (ברמה התאית)‪ .‬דוגמאות‪ :‬חלבונים וחומצות שומן מצטברים בתאים וגורמים לכתמים בעור הקשורים‬
‫לתהליך הפיגמנטציה (משקע של חלבונים וחומצות שומן)‬
‫תאוריות גנטיות‬
‫תיאוריות גנטיות– מוטציות בתאים גורמות לשינוי בגנים‪ .‬הצטברות גנים פגומים תגרום לשינויים בתאים וברקמות‬
‫שיוליכו לשינויים ביולוגיים אופייניים לזקנה‪.‬‬
‫גישות בתאוריות גנטיות‪:‬‬
‫‪ - "The Hayflick Limit” (Hayflick, 1965) ‬שעון ביולוגי קובע אורך חיים מירבי לתאים תקינים ‪ -‬מספר חלוקות קבוע‬
‫מראש ‪.‬‬
‫‪ – )Barzilai 2001( ‬העלה טענה כי ישנם גנים מסוימים שכיחים יותר אצל מאריכי חיים (גישה הטוענת כי ישנם טלמורים‪,‬‬
‫קצוות כרומוזומים פגומים בעלי מוטציות הגורמים לזקנה)‬
‫תאורית התפתחות ‪ -‬התאוריה הפסיכו‪-‬חברתית של אריקסון‬
‫תאורית שלבי ההתפתחות‪ ,‬או התאוריה הפסיכו‪-‬חברתית של אריקסון (‪( )1963‬באנגלית‪Erikson's stages of :‬‬
‫‪ -)psychosocial development‬היא תיאוריית התפתחות‪-‬הסתגלות‪ ,‬שטוענת שבמעגל החיים של האדם ‪ 8‬שלבים‪ ,‬כל שלב‬
‫מייצג אתגר חדש‪ ,‬קונפליקט התפתחותי בסיסי שעליו יש להתגבר כדי לעבור בצורה מוצלחת לשלב הבא‪ .‬ע"פ אריקסון הזקנה‬
‫היא שלב התפתחותי משמעותי בחיים‪ ,‬לפיכך השלב ההתפתחותי המשמעותי‪ ,‬השלב האחרון השמיני‪ ,‬מתייחס לזקנה‬
‫כאל שלמות לעומת ייאוש ("אחדות האני") והכוונה היא להערכת החיים ומודעות לסופיות‪ .‬על האדם להיות שלם עם עברו‪,‬‬
‫הישגיו להבין את משמעות הייחודיות‪ .‬חשבון נפש ‪ -‬אלו שיקבלו את הזקנה כחלק מהחיים וישלימו עם השלב הזה בחיים‪-‬‬
‫למבחן!‬ ‫יסתגלו יותר טוב לזקנה‪.‬‬
‫‪ ‬פתרון שלילי למשימה זו – פרושו תחושת בזבוז‪ ,‬פחד קיצוני מפני מוות‪ ,‬תוקפנות‪ ,‬חרטה תסכול דיכאון וייאוש‪.‬‬
‫‪ ‬פתרון חיובי למשימה זו ‪ -‬על הזקן להתמודד עם משימות ההזדקנות ולצאת מגובש ממעברים אלו ובתחושת זהות‬
‫מתמשכת שיאפשרו לו להקל לחצים ושינוי יעדים נוספים (דוגמאות ליעדים‪ -‬מציאת תחביבים חדשים‪ ,‬טיולים מסביב‬
‫לעולם‪ ,‬לטפל בנכדים ונינים ועוד)‬
‫‪ ‬בסופו של התהליך הזקן לפי אריקסון‪ ,‬מגיע להבנה עמוקה של החיים וקבלתם ללא רגשות של חרטה ותסכול‪.‬‬
‫תאורית ההסתגלות לזקנה‬
‫תיאורית ההסתגלות לזקנה‪ )1968( HAVIGHURST -‬הינה תיאוריה שמציעה שלבי התפתחות הקורים בזמנים שונים‬
‫בחיים‪ ,‬ההסתגלות לזקנה הוא תהליך אינדיבידואלי‪ .‬לפיה יש ‪ 8‬טיפוסי הזדקנות עיקריים לפי ‪ 4‬סוגי אישיות‪:‬‬
‫‪ .1‬זקנים בעלי אישיות אינטגרטיבית – מאוזנים עם חיי רוח עשירים‪ ,‬פתיחות לגירויים חדשים‪ ,‬אצל כולם סיפוק גבוה‬
‫מהחיים‪.‬‬
‫‪ .2‬זקנים בעלי אישיות הגנתית –בעלי הגנות חזקות נגד חרדה‪ ,‬אמביציוזיים דינאמיים‪ ,‬נאבקים (למשל לא יסכימו להחליף‬
‫תרופות אפילו אם זה אותה תרופה בקופסא אחרת‪ ,‬מקובעים)‪.‬‬
‫‪ .3‬זקנים בעלי אישיות פסיבית תלותית‪ -‬אלו הכי הזקנים הכי 'נוחים'‪ ,‬שכן מה שנגיד הם יעשו‪ .‬מצד אחד היתרון הוא שתהיה‬
‫היענות טובה מצד הקשיש‪ ,‬מצד שני החיסרון הוא שהקשיש תלותי במטפל‪.‬‬
‫‪ .4‬זקנים בעלי אישיות דיס‪-‬אינטגרטיבית –טיפוס הזדקנות פתולוגית – זקנים בעלי אישיות דיס‪-‬אינטגרטיבית הנם בעלי‪:‬‬
‫הפרעות נפשיות‪ ,‬ירידה בתהליכי חשיבה (קוגנטיבי)‪ ,‬איבוד הביקורת העצמית והשליטה האמוציונאלית‪ ,‬סיפוק נמוך‬
‫למבחן!‬
‫מהחיים‪.‬‬

‫‪4‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫תוצאות הסתגלות כושלת‪:‬‬ ‫תוצאות הסתגלות מוצלחת‪:‬‬
‫תוצאות הסתגלות כושלת הן הפוכות‪:‬‬ ‫הסתגלות נחשבת מוצלחת בד"כ אם‪:‬‬
‫מלווה בחולי‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬הפרט מאריך חיים‬
‫תלות באחרים‬ ‫‪‬‬ ‫תסכולים‬ ‫על‬‫ו‬ ‫קונפליקטים‬ ‫על‬ ‫להתגבר‬ ‫‪ ‬הפרט מסוגל‬
‫אי שביעות רצון‬ ‫‪‬‬ ‫ומסביבתו‬ ‫מעצמו‬ ‫וק‬‫וסיפ‬ ‫הישגים‬ ‫להפיק‬ ‫מצליח‬ ‫‪ ‬הפרט‬
‫אגרסיביות יתר‬ ‫‪‬‬ ‫החברתית‬
‫תחושת אומללות‬ ‫‪‬‬ ‫מלווה‬ ‫כזו‬ ‫הסתגלות‬ ‫הרי‬ ‫‪,‬‬ ‫וירידות‬ ‫עליות‬ ‫של‬ ‫קיומן‬ ‫‪ ‬למרות‬
‫ייאוש ורגשי נחיתות‬ ‫‪‬‬ ‫חברתיות‪,‬‬ ‫ערנות‪,‬‬ ‫תקווה‪,‬‬ ‫–‬ ‫מהחיים‬ ‫רצון‬ ‫בשביעות‬ ‫בד"כ‬
‫דיכאון והתכנסות עצמית )‪)life depration‬‬ ‫‪‬‬ ‫חיובית‪.‬‬ ‫עצמית‬ ‫והערכה‬ ‫עצמי‬ ‫בטחון‬
‫מצב בריאות תקין‪ ,‬יכול אף הוא לתרום להסתגלות טובה אך יחד עם‬
‫זאת ישנם מצבים צרכים אותם יש למלא‪:‬‬
‫‪ ‬ישנו צורך בהכנה לקראת פרישה‬
‫‪ ‬מעבר משליטה אקטיבית לשליטה פסיבית יחסית‬
‫‪ ‬שינוי באיזון שבין התנהגות ומטרות אינסטרומנטאליות‪.‬‬
‫‪ ‬עם הפרישה יכולים לתרום להידוק הקשרים עם הילדים וטיפול בנכדים‪ -‬קשר זה הוא מרכיב חשוב‬
‫לשביעות רצונם הכללי של שני הצדדים‪ .‬הרצון לתרום ולהתנדב לפעילויות שונות בקהילה‪ ,‬חיפוש‬
‫והיצמדות לתחביבים שונים‪ ,‬חזרה לספסל הלימודים ובילויים‪ ,‬כמו‪ :‬נסיעות לחול‪ ,‬הצטרפות לחוגים‪,‬‬
‫הליכה לסרטים‪ ,‬הצגות ועוד‪.‬‬
‫‪ ‬אצל הקשישים קיימת תופעה של מעבר לאורח חיים דתי יותר מאשר בצעירותם‪ ,‬משמע חיפוש בדת אתגר ומתן משמעות‬
‫לחיים‪.‬‬
‫‪ ‬ברוב המקרים האינדיקטור המרכזי להערכת חיי האדם בזקנתו היא הצורה שבה חי האדם עד לזקנה‪.‬‬
‫‪ ‬השונות בין זקנים רבה‪ ,‬ייתכנו צירופים שונים של סגנונות התמודדות‪ ,‬מעורבות ופעילות אישית ובין אישית‪.‬‬
‫‪ ‬אין מודל סטנדרטי להסתגלות מוצלחת‪ ,‬כל פרט בהתאם לאישיותו וצרכיו‪.‬‬
‫‪THE FUNCTIONAL CONSEQUENCES THEORY‬‬
‫‪ -THE FUNCTIONAL CONSEQUENCES THEORY‬תיאוריה תפקודית‪ ,‬נחשבת לתאוריה סיעודית‪,‬‬
‫כלומר תיאורית זקנה בעולם הסיעוד‪ .‬לפי התאוריה‪ -‬התפקוד בקשיש מושפע משינויים של הגיל וגורמי סיכון‪.‬‬
‫התיאוריה של ‪ ,)2004( Miller‬טוענת שאנשים זקנים חווים ירידה בתפקוד בשל ‪ 2‬פקטורים‪:‬‬
‫א‪ .‬שינויים הקשורים לגיל (‪ ARC‬אשר מביאים להשלכות תפקודיות)‪ -‬פיזיולוגיה‬
‫ב‪ .‬הזקנים חשופים לגורמי סיכון ‪ -‬פתופיזיולוגיה‬
‫‪ ‬בהעדר התערבות תואמת‪ ,‬ההשפעה על התפקוד תהיה שלילית (ירידה בתפקוד)‬
‫למבחן!‬
‫‪ ‬כאשר יישנה התערבות תואמת‪ ,‬ההשפעה על התפקוד תהיה חיובית (עליה בתפקוד)‬
‫תפקיד האחות – העוסקת בתחום הגרונטולוגי הוא לזהות את הגורמים המשפיעים על תפקוד לקוי‪ ,‬ולהתמקד בהתערבות‬
‫שתוביל לתפקוד יעיל‪ .‬מטרת ההתערבות היא‪ :‬לאפשר לאדם הזקן לתפקד ברמה הגבוהה ביותר‪ ,‬למרות השינויים‬
‫הקשורים לגיל וגורמי סיכון‪ .‬התוצאה הסופית הרצויה של התערבות זו היא‪:‬‬
‫‪ ‬תפקוד יעיל ובטוח של האדם הזקן‪.‬‬
‫‪ ‬איכות החיים של הזקן תשתפר במידה והוא יתפקד באופן עצמאי‪.‬‬
‫תפקיד האחות ‪ -‬על האחות לזהות את ההבדלים בין שינויים הקשורים לגיל (‪ )ARC‬שלא ניתן לשנותם לבין גורמי סיכון‬
‫שאפשר למתן‪ .‬על ידי כך התערבות האחות תביא לשינוי חיובי והתוצאות ישפיעו על איכות חייו של הקשיש‪.‬‬

‫ניתן להבין שע"פ התאוריה התפקודית של )‪ ,Miller (1999‬הפיזיולוגיה והפתופיזיולגיה של מבוגרים משתנה עם הגיל‪,‬‬
‫השפעת התערבות תואמת של האחות תהיה חיובית ותעלה את תפקוד הקשיש‪ ,‬ולהפך! ‪ Miller‬מוסיף‪ :‬הזדקנות היא ביולוגית‪,‬‬
‫משפיעה על כל היצורים החיים‪ .‬הזדקנות היא תהליך טבעי‪ ,‬בלתי נמנע‪ ,‬בלתי הפיך ומתקדם‪ .‬קצב ההזדקנות שונה מפרט‬
‫לפרט‪ ,‬שונה ברקמות ובאיברים שונים‪ .‬הזדקנות ביולוגית מושפעת על ידי גורמים אחרים‪ :‬תהליכי ההזדקנות אינם תהליכי‬
‫למבחן!‬
‫מחלה‪( ,‬אך כן ניתן לומר ש) ההזדקנות מגבירה את הסיכון למחלות )‪(Miller, 1999‬‬
‫יש לעודד את האחיות לכלול באומדן המבוגר את השפעות השינויים הנורמליים הקשורים לגיל (‪ ,)ARC‬את הנזק שנגרם‬
‫לתפקודם ע"י גורמי סיכון ‪ -‬מחלות‪ ,‬גורמים סביבתיים ופיזיים הקשורים להתנהגות‪ ,‬כל אלו לצורך תכנון הטיפול )‪(Miller, 2015‬‬

‫ג‪ .‬מהן הסוגיות שמציבה אוכלוסיית הקשישים?‬

‫אוכלוסיית הקשישים גדלה ונמצאת בעליה!‬ ‫‪‬‬
‫שיעור גבוה של תחלואה ומוגבלות (בקשישים)‬ ‫‪‬‬
‫גידול בעלויות מערכת הבריאות‬ ‫‪‬‬
‫גידול בביקוש לשירותים תומכים‬ ‫‪‬‬
‫הערות‪ :‬אוכ' הקשישים נמצאת בעלייה (ראו מפה דמוגרפית)‪ ,‬הסיבה לכך היא‬
‫התפתחויות טכנולוגיות בעולם הבריאות שמאריכות את חיי הקשישים‪ .‬לפיכך‪ ,‬עלייה זו‬
‫משמעותה עלייה בתחלואה ובמוגבלות התפקוד‪ ,‬חסר זמינות וידע של בני‬
‫למבחן! שיעור הקשישים בישראל נמצא במגמת עלייה לאורך‬ ‫המשפחה לטפל בקשיש ולכן התוצאה היא עלייה בביקוש לשירותי תמיכה‬
‫השנים‪ :‬ב‪ 1960-‬השיעור היה ‪)1.5% 75+ + 3.4% 74-65( 4.9%‬‬ ‫(גמלת סיעוד‪ ,‬אשפוז במוסדות) ועלויות גבוהות למדינה‪.‬‬
‫והתחזית ל‪ 2030-‬היא עליה כמעט פי ‪ 3‬בשיעור הקשישים – ‪13.7%‬‬
‫(‪ )6.7% +75 + 7% 74-65‬ועליה פי ‪ 2‬בקשישים מעל גיל ‪65‬‬

‫‪5‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫דגש עיקרי על תוחלת חיים‪:‬‬ ‫ד‪ .‬יעדי בריאות בזקנה‬
‫‪ ‬בריאה‬ ‫למנוע תחלואה (סבל והוצאות בריאות)‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ ‬פעילה‬ ‫למנוע מוגבלות (נטל אישי וחברתי)‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ ‬נטולת מוגבלות‬ ‫למנוע מוות בטרם עת‬ ‫‪.3‬‬
‫דגש על איכות חיים (להוסיף חיים לשנים)‬ ‫‪.4‬‬

‫ה‪ .‬שירותי בריאות הקיימים בקהילה‬

‫שירותי בריאות במודל משולב רפואי‪/‬סוציאלי‬ ‫שירותי בריאות קהילתיים בסיסיים‬
‫(קיימים‪ ,‬אך יש מיעוט\חסר בשרותים אלו)‬
‫‪ ‬טיפול פליאטיבי‪ -‬כמו הוספיס לחולים חשוכי מרפא‬ ‫שירותי בריאות ראשוניים‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬נופשון‪ -‬למטופל ובני משפחתו‪ ,‬מאפשר פסק זמן‪,‬‬ ‫שירותי בריאות מומחים‬ ‫‪‬‬
‫חופשה גם למטפל עיקרי‬ ‫שירותי אבחון‪ -‬הדמייה‪ ,‬מעבדה‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מסגרות טיפול יום – רפואי‪ ,‬שיקומי ‪ +‬חברתי‬ ‫שירותי טיפול רפואי בבית – מעט יחסית‬ ‫‪‬‬

‫ו‪ .‬חשיבות הגריאטריה או‪ :‬למה ללמוד על זקנה וגריאטריה?‬

‫חסר ידע אודות זקנה‪/‬וגריאטריה – יגרור מתן טיפול לקוי לא מקצועי ואף מזיק עד מוות!‬ ‫‪)1‬‬
‫לעורר מודעות לחסר במערכות ייעודיות לטיפול בקשיש החולה‬ ‫‪)2‬‬
‫מודעות לקיום שירותים לזקן‪-‬שרות טיפולי בית ‪ ,Home Care‬קיום מסגרת שיקום ביתי‪ -‬בבית הזקן‬ ‫‪)3‬‬
‫הצורך והחשיבות בביצוע הערכה גריאטרית כוללנית‬ ‫‪)4‬‬
‫זיהוי ואבחון תסמונות גריאטריות (על ידי אחות גריאטרית ורופא גריאטרי)– לצורך מניעת התדרדרות הקשיש וטיפול בו‬ ‫‪)5‬‬

‫ז‪ – GERIATRIC SYNDROME .‬תסמונות גריאטריות (‪)I's‬‬

‫כל סנדרום גריאטרי מתחיל באות ‪ ,i‬חמש התסמונות המודגשות הוגדרו כ"ענקי הגריאטריה" (הרחבה בהמשך)‬
‫‪ - Immobility‬ליקויי ניידות והגבלות בכושר התנועה‬
‫)‪ - Isolation (depression‬בדידות חברתית ודכאון‬
‫‪ -Instability‬אי יציבות‬
‫)‪ –Inanition (malnutrition‬תשישות ואפיסת כוחות‬
‫‪ - Incontinence‬בעיות שליטת סוגרים (שתן וצואה)‬
‫(כתוצאה מתזונה לקויה)‬
‫‪ -Intellectual impairment‬ליקוי אינטלקטואלי ומנטלי‬
‫‪ – Impecunity‬עוני ומחסור‬
‫‪ – Iatrogenesis‬סכנות של התערבויות רפואיות יאטרוגניות‬
‫‪ - Insomnia‬הפרעות שינה (שעות השינה מתקצרות)‬
‫‪ - Infection‬זיהומים‬
‫‪ - Immune deficiency‬ליקוי אימוני במערכת‬
‫‪ -Impairment of vision and hearing‬ליקוי חושי ראייה ושמיעה‬
‫החיסונית‬
‫‪ – Irritable colon‬תסמונת המעי הרגיז‪ ,‬אי מוטליות‪ ,‬קרוהן‬
‫‪ – Impotence‬ליקוי בתפקוד מיני (אין‪-‬אונות)‬

‫סיכום יחידה ‪ .1‬תיאוריות בזקנה וחשיבות הגריאטריה‬

‫תיאוריות הזקנה‬
‫ביולוגית‪ -‬מבדילה בין זקנה למחלה‪ ,‬הזדקנות נורמאלית מוגדרת בעלת שינויים אוניברסליים‪.‬‬
‫אוטואימונית–המערכת החיסונית תוקפת את הגוף‪.‬‬
‫תאוריית הקולגן – ירידה בקולגן גורמת לפגיעה באלסטיות‪ ,‬קמטים‪ ,‬שחרור רדיקאליים חופשיים מזיקים לתאים ולממברנות‬
‫גנטית– מוטציות בתאים גורמות לשינוי בגנים‪ - Hayflick limit :‬שעון ביולוגי קובע אורך חיים לתאים; ‪– Barzilai‬גנים‬
‫מסוימים למאריכי חיים‬
‫פסיכו‪-‬חברתית (אריקסון) ‪ -‬הזקנה היא שלב התפתחותי משמעותי בחיים‪ ,‬שלמות לעומת ייאוש‪ ,‬פתרון חיובי ושלילי‬
‫ההסתגלות לזקנה (‪ -)Havighurst‬דפוסי אישיות‪ :‬אינטגרטיבית‪ ,‬הגנתית‪ ,‬פסיבית תלותית‪ ,‬דיס‪-‬אינטגרטיבית | הסתגלות‬
‫מוצלחת‪ :‬הקשיש‪ -‬מאריך חיים‪ ,‬מתגבר על קונפליקטים ותסכולים‪ ,‬מפיק הישגים וחש סיפוק (מעצמו‪ ,‬מהסביבה) ושביעות‬
‫רצון מהחיים | הסתגלות כושלת‪ :‬הקשיש מאופיין ב‪ -‬חולי‪ ,‬תלות‪ ,‬אי שביעות רצון‪ ,‬אגרסיביות‪ ,‬אומללות‪ ,‬ייאוש‪ ,‬נחיתות‪,‬‬
‫דיכאון והתכנסות עצמאית‬
‫תפקודית ‪ -‬זקנים חווים ירידה בתפקוד בשל (‪ )1‬שינויים פיזיולוגיים הקשורים לגיל (‪ )ARC‬ו‪ )2(-‬שינויים פתופיזיולוגיים‬
‫עקב חשיפה לגורמי סיכון‬
‫חשיבות הגריאטריה‬
‫הפיזיולוגיה והפתופיזיולגיה משתנה עם הגיל‪ ,‬הזדקנות היא תהליך טבעי‪ ,‬אוניברסלי‪ ,‬בלתי נמנע‪ ,‬בלתי הפיך ומתקדם‪.‬‬
‫תהליכי ההזדקנות אינם תהליכי מחלה‪ ,‬אך ישנה עליה בגורמי הסיכון למחלות‬
‫בישראל‪ :‬מגמת עלייה בשיעור ‪ %‬של‪ :‬אוכלוסיית הקשישים (עלייה פי ‪ 3‬עד ‪ ,)!2030‬תחלואה ומוגבלות‪ ,‬עלויות מערכת‬
‫הבריאות‪ ,‬גידול ביקוש לשירותים‪.‬‬
‫יעדי הבריאות בזקנה הם מניעה של‪ :‬תחלואה‪ ,‬מוגבלות‪ ,‬מוות בטרם עת‪ .‬הדגש הוא העלאת איכות ותוחלת חיים בריאה‪,‬‬
‫פעילה ונטולת מוגבלות‬
‫למה ללמוד על זקנה וגריאטריה? העלאת מודעות! חסר ידע אודות זקנה‪ ,‬חסר שירותים ומערכות טיפול‪ ,‬הערכה גריאטרית‬
‫כוללנית ואבחון תסמונות גריאטריות‬
‫תסמונות גריאטריות‪ :‬ענקי הגריאטריה‪ -‬לייקויי ניידות וכושר תנועה‪ ,‬אי יציבות‪ ,‬בעיות בשליטת סוגרים‪ ,‬ליקוי אינטלקטואלי‪-‬‬
‫מנטלי‪-‬קוגניטיבי‪ ,‬סכנות יאטרוגניות‪ .‬בנוסף‪ -‬זיהומים‪ ,‬ירידה בחושים (ראייה‪ ,‬שמיעה)‪ ,‬ליקוי במעיים‪ ,‬בדידות חברתית‬
‫ודיכאון‪ ,‬תזונה לקויה ותשישות‪ ,‬עוני ומחסור‪ ,‬הפרעות בשינה‪ ,‬ליקוי המערכת החיסונית ובעיות בתפקוד המיני‪.‬‬

‫‪6‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫מה לא נכון לגבי תהליך ההזדקנות?‬ ‫‪.9‬‬
‫תהליך הפיך‬ ‫א‪.‬‬
‫תהליך אוניברסלי‬ ‫ב‪.‬‬
‫תהליך נסיגתי‬ ‫ג‪.‬‬
‫מלווה במחלות כרוניות‬ ‫ד‪.‬‬
‫‪ .10‬כל הבאים אופייניים להזדקנות פיזיולוגית פרט ל‪:‬‬
‫א‪ .‬מחלות כרוניות‬
‫ב‪ .‬יש ירידה בדיכאון‬
‫ג‪ .‬שימוש רב בתרופות‬
‫ד‪ .‬צמצום מעגל חברתי‬
‫‪ .11‬הסיבות בגללן חשוב ללמוד על הזקנה‪ ,‬הכל נכון חוץ מ‪:‬‬
‫א‪ .‬הזיכרון והשכחה אופייניים בזקנה‬
‫ב‪ .‬הפיזיולוגיה והפתופיזיולגיה של מבוגרים משתנה עם הגיל‬
‫ג‪ .‬הנזק היאטרוגני משמעותי‬
‫ד‪ .‬בגיל זה יש ריבוי תרופות‬
‫הסיבות בגללן חשוב ללמוד על הזקנה‪ ,‬הכל נכון חוץ מ‪:‬‬ ‫‪.12‬‬
‫הנזק היאטרוגני משמעותי‬ ‫א‪.‬‬
‫ירידה קוגניטיבית משוייכת לזיקנה‬ ‫ב‪.‬‬
‫הפיזיולוגיה והפתופיזיולגיה של מבוגרים משתנה עם הגיל‬ ‫ג‪.‬‬
‫בגיל זה יש ריבוי תרופות‬ ‫ד‪.‬‬
‫‪ .13‬עפ"י אריקסון‪ -‬זקנה היא‪:‬‬
‫א‪ .‬הזקנה היא שלב התפתחותי משמעותי בחיים‬
‫ב‪ .‬הזקנה היא שלב הסתגלותי בחיים‬
‫ג‪ .‬הסתגלות לזקנה תלויה באופי של האדם‬
‫איפה מתגוררים מרבית הקשישים?‬ ‫‪.14‬‬
‫בבית הילדים‬ ‫א‪.‬‬
‫בבית אבות‬ ‫ב‪.‬‬
‫בבית ובקהילה‬ ‫ג‪.‬‬
‫בדיור מוגן‬ ‫ד‪.‬‬
‫‪ .15‬התאוריה התפקודית ‪THE FUNCTIONAL‬‬
‫‪ CONSEQUENCES THEORY‬טוענת ש‪:‬‬
‫א‪ .‬אנשים זקנים חווים ירידה בתפקוד בשל שינויים הקשורים‬
‫לגיל והיותם חשופים לגורמי סיכון‪.‬‬
‫ב‪ .‬בהעדר התערבות תואמת‪ ,‬ההשפעות על התפקוד תהיינה‬
‫שליליות‪.‬‬
‫ג‪ .‬כאשר יישנה התערבות תואמת‪ ,‬ההשפעה על התפקוד תהיה‬
‫חיובית‪.‬‬
‫ד‪ .‬כל התשובות נכונות‬
‫מהם הסטרסורים הגורמים להפרעה בחיי הקשיש?‬ ‫‪.16‬‬
‫שינויים פיזיים המשפיעים על תפקודו‬ ‫א‪.‬‬
‫אובדן חברים ומשפחה‬ ‫ב‪.‬‬
‫חוסר בקשרים חברתיים‬ ‫ג‪.‬‬
‫מחלות כרוניות‬ ‫ד‪.‬‬
‫הכל נכון‬ ‫ה‪.‬‬
‫‪ .17‬מה יכלול קידום בריאות בקשיש?‬
‫א‪ .‬בדיקה פיזיקלית כללית‬
‫ב‪ .‬חיסונים עפ"י המלצה‬
‫ג‪ .‬בדיקת רופא עיניים שגרתית‬
‫ד‪ .‬בדיקת ראייה ושמיעה‬
‫ה‪ .‬כל התשובות‬
‫‪ .18‬בנוגע לתיאוריות הזקנה‪ ,‬מה נכון בנוגע לתאוריה‬
‫האוטואימונית?‬
‫א‪ .‬הזדקנות נורמאלית מוגדרת כשינויים שקורים עם תהליך‬
‫הזקנה והם אוניברסאליים‬
‫ב‪ .‬עם הזמן המערכת החיסונית תוקפת את הגוף עצמו‬
‫שחרור רדיקאליים חופשיים רבים בגוף המזיקים לתאים במוח‬ ‫ג‪.‬‬
‫ד‪ .‬הצטברות גנים פגומים תגרום לשינויים בתאים וברקמות‬
‫שיגרמו לשינויים ביולוגיים אופייניים לזקנה‪.‬‬
‫‪7‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
‫כתיבה‪ :‬לינוי ביטון ואודי עוזדור‬
‫‪ .1‬קרא את הפסקה הבאה וענה על השאלה‪:‬‬
‫"בתהליך ההזדקנות הנורמלית ישנו שחרור של רדיקלים‬
‫חופשיים בגוף המזיקים לתאים ולממברנות‪ .‬כתוצאה מכך‬
‫ישנה פגיעה באלסטיות ונוצרים קמטים"‪.‬‬
‫מבין תיאוריות הזקנה (‪ ,(Theories of Aging‬איזו תיאוריה‬
‫מתאימה לתיאור הנ"ל?‬
‫א‪ .‬התיאוריה הביולוגית‬
‫ב‪ .‬התיאוריה האוטואימונית‬
‫ג‪ .‬תיאוריית הקולגן‬
‫ד‪ .‬התיאוריה הגנטית‬
‫‪ .2‬לפי תיאוריית ההסתגלות לזקנה של ‪HAVIGHURST‬‬
‫)‪ ,(1968‬מה נכון לומר על זקנים בעלי אישיות דיס‪-‬‬
‫אינטגרטיבית?‬
‫א‪ .‬מאופיינים כבעלי הפרעות נפשיות‪ ,‬ירידה בתהליכי חשיבה‪,‬‬
‫אובדן השליטה הרגשית וסיפוק נמוך מהחיים‬
‫ב‪ .‬מאופיינים בתכונות של פסיביות ותלות במטפל‬
‫ג‪ .‬מאופיינים בהפעלת מנגנונים של הגנה‪ ,‬בעלי הגנות חזקות נגד‬
‫חרדה‬
‫ד‪ .‬מאוזנים עם חיי רוח עשירים ופתוחים לגירויים חדשים‬
‫‪ .3‬לפי התאוריה הפסיכו‪-‬חברתית של אריקסון (‪ ,)1963‬במעגל‬
‫החיים של האדם ישנם ‪ 8‬שלבים‪ .‬איך מתייחס אריקסון לשלב‬
‫האחרון‪ ,‬השלב השמיני (שלב הבגרות המאוחרת)?‬
‫א‪ .‬אוטונומיה לעומת בושה‬
‫ב‪" .‬אחדות האני" – שלמות לעומת ייאוש‬
‫ג‪ .‬יצרנות (חריצות) לעומת רגשי נחיתות‬
‫ד‪ .‬אמון לעומת חשדנות‬
‫שחזורים‬
‫‪ .4‬הערכה כוללנית בקשיש סיעודי מורכב היא חשובה‪ .‬מה לא‬
‫נכלל במטרות ההערכה?‬
‫א‪ .‬לבחור סביבה טיפולית אופטימלית‬
‫ב‪ .‬לנטר את המצב הקליני‬
‫ג‪ .‬לתת אבחון מדויק יותר‬
‫ד‪ .‬להפחית מעורבות מטפל העיקרי‬
‫‪ .5‬איזה שינויים ביולוגיים (כלליים) גורמים לזקנה?‬
‫א‪ .‬שינויים גנטיים‬
‫ב‪ .‬שינויים בסביבה‬
‫ג‪ .‬שינויים פיזיים‬
‫ד‪ .‬כל התשובות נכונות‬
‫‪ .6‬לפי הדמוגרפיה של ההזדקנות‪ ,‬תוחלת החיים של הקשישים‬
‫עולה‪ .‬עד שנת ‪ ,2030‬מה צפוי שיקרה בקשר לגילאי ‪?+65‬‬
‫א‪ .‬האוכלוסייה תכפיל את עצמה‬
‫ב‪ .‬כולם יגורו באזור המרכז‬
‫ג‪ .‬תוחלת החיים של הגברים נמוכה יותר‬
‫ד‪ .‬תוחלת החיים של האוכלוסיה תהיה שווה לזו שבאוסטריה‬
‫‪ .7‬מה מההיגדים הבאים אינו מהווה מטרה באומדן תפקוד‬
‫הקשיש?‬
‫א‪ .‬לתת כבוד‪ ,‬על אף השינויים שחלים בתחום הפיזי והפסיכולוגי‪.‬‬
‫ב‪ .‬מניעת סיבוכים להמשך בהקשר למחלות המאובחנות בקשיש‬
‫ג‪ .‬מתן אוטונומיה בצורה הכי מקסימלית שניתן‬
‫ד‪ .‬סיוע סיעודי במטרה לאפשר לקשיש לחזור לתפקוד אופטימלי‬
‫קודם‬
‫‪ .8‬לפי התאוריה ‪The Functional Consequence Theory‬‬
‫מה נכון?‬
‫א‪ .‬הזקנה היא שלב בסיסי שיש להתגבר עליו‬
‫ב‪ .‬תהליך הסתגלות אינדיבידואלי‬
‫ג‪ .‬הזקנה מתנהלת ע"פ שלבים‬
‫ד‪ .‬התפקוד מושפע משינויים של הגיל וגורמי סיכון‪.‬‬
 ‫יח' הוראה ‪ .2‬הערכה גריאטרית כוללנית‬
‫‪Comprehensive Geriatric Assessment‬‬
‫א‪ .‬מהי הערכה גריאטרית ‪?G.A‬‬
‫הערכה גריאטרית – מושג המכיל מרכיבים שונים שקשורים לקשיש‪ ,‬הערכת המצב התפקודי כוללת‪:‬‬
‫‪ ‬מצב רפואי ‪-‬פיזי‬
‫‪ ‬מצב סוציאלי‬
‫‪ ‬מצב נפשי וקוגניטיבי‬
‫‪ ‬הערכה סביבתית‬
‫המושג הערכה גריאטרית )‪ (Geriatric Assessment – G.A‬הוגדר על ידי ‪National Institutes‬‬
‫‪( of Health‬ארה"ב) ומכוון לטיפול על ידי צוות רב מקצועי בגלל הבעיות הרבות של הקשיש‪.‬‬
‫חמשת ענקי הגריאטריה (חמישה מתוך ה‪)I's‬‬
‫האתגר בהערכת בעיות הקשיש תוארו כ"ענקי הגריאטריה" ‪- The giants of geriatrics‬‬
‫)‪– Isaacs Bernard (1976‬בהם יש להתחשב בהערכה הגריאטרית‪:‬‬
‫‪ )1‬ירידה מנטלית‪Intelctual decrease -‬‬
‫‪ )2‬הגבלות בכושר תנועה‪Imobility -‬‬
‫‪ )3‬אי יציבות‪Instabilty -‬‬
‫‪ )4‬בעיות שליטה בסוגרים‪Incontinence -‬‬
‫למבחן!‬
‫‪ )5‬סכנות של תגובות יאטרוגניות ‪Iatrogenesis-‬‬

‫ב‪ .‬מטרות הערכה הגריאטרית ‪G.A‬‬

‫‪ )1‬לזהות בעיות הניתנות לטיפול‬
‫‪ )2‬למנוע מוגבלות ולשפר איכות חיים‬
‫‪ )3‬להפחית שהייה ממושכת באשפוז ללא עליית עלויות‬
‫‪ )4‬להקטין הוצאות ללא פגיעה בטיב הטיפול‬
‫‪ )5‬להוריד תמותה‪.‬‬
‫הערה‪ :‬הערכה גריאטית מטרתה גם מניעה מראש ע"י אחיות בקהילה‪ ,‬הדרכות‪ ,‬אומדן בבית וחיסונים‪ .‬התגובה החיסונית של‬
‫המבוגרים ירודה ולכן כל מחלה כמו פניאומוניה למשל דורשת אישפוז ארוך‪.‬‬

‫ג‪ .‬תוצאות הערכה גריאטרית ‪G.A‬‬

‫קידום בריאות בקשיש ומניעת מחלות‬ ‫‪ )1‬תוצאות ההערכה הגריאטרית שונות ומכוונות לתת מענה למגוון הבעיות של‬
‫בדיקה פיזיקלית כללית‬ ‫‪‬‬ ‫הקשיש‪.‬‬
‫חיסונים עפ"י המלצה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ )2‬ההערכה הגריאטרית נותנת מענה אבחנתי ומאפשרת הגדרה כמותית‬
‫בדיקת רופא עיניים שגרתית‬ ‫‪‬‬ ‫לבעיות רבות (מדובר בכלי אומדן המתוקפים מחקרית)‬
‫בדיקת שמיעה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ )3‬ההערכה הגריאטרית (‪ )G.A‬מציעה דרכים להתמודד עם בעיות קיימות ומניעת‬
‫התפתחויות שליליות בהמשך כגון‪ :‬מוגבלות‪ ,‬נכות‪ ,‬נזקים גופניים ונפשיים‬
‫ועוד‬

‫ד‪ .‬מרכיבים בהערכה גריאטרית‬

‫מה כוללת הערכה גריאטרית?‬
‫הערכה גריאטרית כוללת‪ :‬אנמנזה רפואית ובדיקה גופנית של הקשיש ‪.‬‬
‫ב‪ .‬בדיקה גופנית של הזקן‪ -‬המורכבת ב‪:‬‬ ‫א‪ .‬אנמנזה רפואית גריאטרית ‪ -‬המורכבת מ‪:‬‬
‫סקירת מערכות הגוף‪:‬‬ ‫‪ )1‬היסטוריה חברתית‬
‫‪ ‬נשימה‬ ‫‪ )2‬היסטוריה רפואית מהעבר‬
‫‪ ‬לב‬ ‫‪ ‬נטילת תרופות באופן קבוע ‪ -‬כמו סטרואידים (אימורן)‬
‫‪ ‬עיכול‬ ‫‪ ‬זמן נטילת תרופות – פוסיד למשל יש לקחת בבוקר‬
‫‪ ‬שתן ומין – נשים‪ :‬דליפות שתן‪ ,‬שינויים במע'‬ ‫ולא בערב‬
‫אורונריות במערכת הנקבית (בגלל למשל לידות)‪,‬‬ ‫‪ ‬השתלות איברים‬
‫גברים‪ :‬הגדלת הערמונית (בדיקת אצירת שתן)‬ ‫‪ ‬מצב חיסוני‬
‫‪ ‬שריר ושלד‬ ‫‪ ‬מחלות אוטואימוניות בעבר‬
‫‪ ‬מע' העצב ‪ -‬חולשת שרירים‪ ,‬בעיה מוטורית‪ ,‬בעיות‬ ‫‪ ‬בדיקות לקידום בריאות ומניעה (בדיקות סקר)‪ -‬דם‬
‫נוירולוגיות‪ ,‬פגיעה בחושים כמו שמיעה וראייה‬ ‫סמוי בצואה‪ ,‬קולונסקופיה‪ ,‬ממוגרפיה‪ ,‬בדיקה רקטלית‬
‫‪ ‬מצב פסיכולוגי – חרדה‪ ,‬בדידות‬ ‫וסיגמאויד לשלילת פוליפ וסרטן המעי הגס‪ ,‬משטח‬
‫צוואר הרחם ‪ ,PAP Smear‬בדיקה בצילוס לשחפת‬
‫(חולי ‪ ,)COPD‬תבחין מנטו‬
‫‪ ‬טיפול הורמונלי חליפי‬
‫‪“Listen to the patient, he’ll give you the diagnosis" Sir William Osler’s‬‬

‫‪8‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
‫‪ ‬רופא מומחה בגריאטריה\ אחות מומחית ‪ - GNP‬המבצעים הערכה בקשיש צריכים לחפש שינויים במצב המטופל באופן‬
‫יזום‪.‬‬
‫‪ ‬למה הקשישים לא מדווחים לעתים על מצבם הבריאותי? הסיבה שהצוות המטפל צריך לחפש שינויים בקשיש באופן‬
‫יזום היא משום שהקשישים לא מייחסים חשיבות ולא מדווחים על מצבם מהסיבות הבאות‪:‬‬
‫‪" )1‬אין פתרון!" ‪ -‬לדעתם אין לכך פתרון (כמו אי דיווח על‪ :‬נפילות‪ ,‬ירידה בתפקוד מיני‪ ,‬אי שליטה במתן שתן ועוד)‬
‫‪" )2‬תהליך תקין של הזדקנות!" ‪ -‬חושבים שהתסמינים הם חלק מתהליך תקין של הזדקנות ולכן לא מדווחים על כך‪.‬‬
‫צריך להתאים את האנמנזה לגיל‪ -‬למשל אנמנזה של קשיש בן ‪ 90‬תהיה שונה מאשר לגיל ‪ .65‬הסיבות לכך הן‪:‬‬
‫‪ ‬מצב סוציאלי‪ -‬בשנת ‪ 1975‬החלו לעסוק במרכיבי ההערכה הגריאטרית והסיבות מדוע צריך אותה בכלל‪ .‬נשאלת השאלה‪ :‬למה צריך‬
‫אומדן סיעודי ספציפי לגיל המבוגר? אחת הסיבות לכך היא שקיים הבדל גדול בין האוכלוסיה המבוגרת לצעירה מבחינת מצב סוציאלי‪.‬‬
‫למשל‪ ,‬לעתים מבוגרים לא מדווחים על רוב הסימפטומים שלהם‪ ,‬כך לדוגמה‪ ,‬לא תמיד אדם מבוגר שסובל בביתו יתאמץ להגיע‬
‫למרפאת קופה"ח על מנת להתלונן על הקליניקה ממנו סובל (להבדיל מאנשים צעירים שיודעים להגיע לקופ"ח ולהתלונן על המחלה‬
‫ממנה סובלים)‪ .‬מהסיבות האלו‪ ,‬יש צורך באומדן ספציפי ונפרד וכן בתשאול יש צורך להתייחס לכל האספקטים מלבד הסימפטומים‬
‫החולניים‪ ,‬כגון‪ :‬מצב סוציאלי‪ ,‬ירידה במשקל ‪ ,‬מצב כלכלי ועוד‪( .‬דוגמה‪ :‬ירידה במשקל יכולה לנבוע ממס' סיבות‪ :‬חוסר כלכלי הוא גורם‬
‫סוציאלי או גורמים אחרים כמו חוסר תאבון‪ ,‬חוסר בשיניים ועוד)‬
‫‪ ‬מצב נפשי וקוגנטיבי‪ -‬כדי לאמוד מצב נפשי וקוגנטיבי יש לשאול שאלות פשוטות‪ -‬מה שלומך? (מצב נפשי); איזה יום היום? (מצב‬
‫קוגנטיבי)‪ .‬שאלות נוספות מסוג אלו הן שאלות המעידות על יכולת התמצאות וזכרון פשוט‪ .‬לצורך כך נעסוק במבחנים ושאלונים‬
‫למבוגרים‪ ,‬לדוגמא‪ :‬אומדן דיכאון ע"י שאלון ‪ (Gariatric Depression Scale) GDS‬ומבחן הערכת המצב הקוגנטיבי על ידי מבחן‬
‫‪)Mini mental state Examination( MMSE‬‬
‫‪ ‬הערכה סביבתית ‪ -‬הערכת סביבת הקשיש חשובה כדי להעריך בטיחות סביבת הבית והתאמת סביבת הקשיש לצרכיו האישיים‪.‬‬
‫‪ ‬הערכת מצב תפקודי‪ -‬למשל על ידי מבחן ‪.Functional independence measure – FIM‬‬
‫אם כך‪ ,‬למה יש מומחים לגריאטריה והערכה ספציפית? הצורך הוא כדי לזהות מחלות ספציפיות לקשיש בזמן ולמנוע מוגבלות של‬
‫המטופל בזמן ולשפר איכות חיים – כגון‪ :‬תרופות לעידוד משק הסידן‪ ,‬מקל הליכה ועוד‪ .‬התוצאות צריכות להיות ספציפיות לקשיש ויינתנו לו‬
‫כלים והדרכות שימשו אותו בהתאם למגבלות שלו‪ .‬לדוגמא‪ ,‬אם לקשיש החי בקיבוץ יש עבר של נפילות נמליץ להמנע מרכיבה על אופניים‬
‫בקיבוץ‪ .‬בנוסף‪ ,‬כאמור יש לבצע הערכה גופנית שכוללת‪ -‬סיפור נפילות בחודש אחרון‪ ,‬ירידה בתפקוד מיני‪ ,‬אי שליטה במתן שתן‪ ,‬פגיעה‬
‫בחושים‪ ,‬ותסמינים של מבוגרים שהמבוגר מתבייש לספר‪ .‬ארגון הבריאות העולמי בנה‪ ,‬ע"י מומחים לגריאטריה‪ ,‬סולמות הערכה על מנת‬
‫לזהות את גורמי הסיכון למחלות לכל מבוגר מעל ‪ ,+65‬הכוללת התייחסות לבעיות השכיחות בקשישים ביניהם ירידה מנטלית‪ ,‬בעיות‬
‫סוגרים‪ ,‬ובעיות אחרות שהן הטרוגניות וספציפיות לפתולוגיות שונות‪ ,‬כמו שבץ מוחי‪ .‬יש לציין שרוב הכלים בגרסתם המקורית הורכבו‬
‫מרשימת שאלות מרובה‪ ,‬אך התעייפות המבוגרים בזמן ביצוע כלי האומדן‪ ,‬העלתה את הצורך בקיצורם‪ ,‬ובכך נהפכו ליעילים אף יותר‪.‬‬
‫המרכיבים בהערכה גריאטרית‬
‫הערכה גריאטרית‪ -‬ראייה‬ ‫א‪.‬‬
‫הערכה גריאטרית‪ -‬שמיעה‬ ‫ב‪.‬‬
‫הערכה גריאטרית ‪ -‬בעיות תזונה ותת משקל‬ ‫ג‪.‬‬
‫הערכה גריאטרית ‪ -‬אי שליטה במתן שתן‪Urinary Incontinence in the Elderly -‬‬ ‫ד‪.‬‬
‫הערכה גריאטרית – הפרעה ביציבות‬ ‫ה‪.‬‬
‫→למבחן‬ ‫הערכה גריאטרית – הערכה תפקודית‬ ‫ו‪.‬‬
‫!‬ ‫‪POLYPHARMACY‬‬ ‫‪-‬‬ ‫תרופות‬ ‫ריבוי‬ ‫‪-‬‬ ‫גריאטרית‬ ‫הערכה‬ ‫ז‪.‬‬
‫הערכה גריאטרית ‪ -‬הערכה קוגנטיבית ‪Cognitive Assessment in the Elderly‬‬ ‫ח‪.‬‬
‫הערכה גריאטרית ‪ -‬הפרעות במצב הרוח‬ ‫ט‪.‬‬
‫הערכה גריאטרית ‪ -‬הערכת מערכת תמיכה חברתית‬ ‫י‪.‬‬
‫הערכה גריאטרית ‪ -‬הערכת מפגעי סביבה‬ ‫יא‪.‬‬
‫הגדרת מושג‪ )Age Related Changes) ARC :‬שינויים פיזיולוגיים הקשורים בגיל ובזקנה‪ .‬לאורך הפרק נדון במחלות‬
‫ובעיות גריאטריות‪ ,‬חלקן מוגדרות כבעיות ‪ ARC‬הקשורות לעליית הגיל‪ .‬יש לזכור מהן הבעיות הקשורות לעליית הגיל ומהן‬
‫הבעיות הקשורות בפתופיזיולוגיה אחרת‬

‫‪9‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫א‪ .‬הערכה גריאטרית‪ -‬ראייה‬
‫בעיות ראייה‪ -‬בעיות ראיה בקרב מבוגרים קשורות לסיכון גבוה לנפילות וירידה קוגנטיבית‪.‬‬
‫המחלות השכיחות בגיל המבוגר‪:‬‬
‫‪ ‬רטינופתיה סכרתית – לא קשורה לגיל‪ ,‬קשורה למחלת הסכרת‪ ,‬אך כן שכיחה בגיל המבוגר‬
‫‪ ‬דגנרציה מקולרית ‪ -‬קשורה לגיל‬
‫‪ ‬גלאוקומה – קשור לגיל‬
‫‪ ‬ירוד (קטרקט) – קשור לגיל‪ ,‬עולה עם הגיל‪.‬‬
‫‪ –Presbyopia ‬פרסביופיה‪ -‬ירידה ביכולת הראייה הקשורה לגיל‪ ,‬נחשבת ל‪ARC-‬‬
‫לכן חשיבות לבדיקות סקר (בדיקת ראייה‪ -‬אחת לשנה)– כי ניתן לטפל בבעיות הראיה ולמנוע נפילות וירידה קוגניטיבית‬
‫ותפקודית‪.‬‬
‫שאלה‪ :‬מהי בעית הראייה המוכרת הנוצרת מהגיל כ‪ ARC-‬ולא עקב מצב פתולוגי?‬
‫תשובה‪Presbyopia :‬‬

‫למבחן!‬ ‫שאלה‪ :‬איזו בעית ראיה אינה קשורה לגיל?‬

‫תשובה‪ :‬רטינופטיה סכרתית‬

‫ב‪ .‬הערכה גריאטרית‪ -‬שמיעה‬

‫בעיות שמיעה‪ -‬ירידה בשמיעה בעיה נפוצה ‪-‬שכיחות המגיעה עד ‪ 33%‬באוכלוסייה מעל גיל ‪ 65‬שנים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Presbycusis ‬פרסביקוזיס ‪ -‬ירידה בשמיעה הקשורה לגיל‪-‬לדוגמא ירידה ‪ -‬ביכולת שמיעת תדרים גבוהים‬
‫קיים קשר בין ירידה בשמיעה – ירידה במצב קוגניטיבי –מצב נפשי—מצב סוציאלי גופני‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שימוש באביזרי עזר – מכשיר שמיעה מביא לשיפור משמעותי באיכות החיים של המטופלים ועליה בתפקוד ועצמאות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קיימות שיטות שונות לסקר בעיות שמיעה אך יש תחילה להפנות לבדיקת רופא א‪.‬א‪.‬ג – לשלילת פקק שעווה‬ ‫‪‬‬
‫מכשירי שמיעה ‪ -‬הם סטיגמטים – "אני זקן אם יש לי מכשיר שמיעה"‪ ,‬לכן המבוגרים לא מדווחים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שאלה‪ :‬אילו בעיות שמיעה קשורות לגיל?‬
‫תשובה‪ – Presbycusis :‬פרסביקוזיס – ירידה ביכולת שמיעת תדרים גבוהים‬

‫ג‪ .‬הערכה גריאטרית ‪ -‬בעיות תזונה ותת משקל‬

‫בעיות תזונה‪ -‬תת משקל‪ -‬בעיות תזונה שכיחות בקרב הקשישים ומעלות סיכון לבעיות בתפקוד יום – יומי תחלואה ותמותה‪.‬‬
‫תת תזונה ‪ -‬קשורה לגורמים המנבאים תמותה בקרב קשישים‪:‬‬
‫‪ )1‬חסר חלבון ‪( Total protein‬המנעות קשישים ממאכלים כמו חלב‪ ,‬גבינות וביצים)‬
‫‪-sarcopenia )2‬דלדול שרירים של גיל העמידה (קשור לירידה טבעית של קריאטנין עם הגיל)‬
‫‪ )3‬ירידה במסת הגוף ‪ -‬ירידה ב‪BLM (Body Lean Mass) -‬‬
‫‪ )4‬אלבומין נמוך ‪ -‬עליה ברמת תרופות שנקשרות לאלבומין (‪)digoxin, phenytoin‬‬
‫← כל אלה מנבאים תמותה בקרב הקשישים‪.‬‬
‫קיימות גישות שונות לסקר בעיות תזונה‪ ,‬או‪ :‬כיצד נאמוד בעיות תזונה?‬
‫א‪ .‬ירידה במשקל ‪ -‬תשאול על ירידה במשקל בחצי שנה אחרונה‬
‫ב‪ - BMI .‬שקילה וחישוב אינדקס מסת הגוף ‪ –BMI‬תיעוד וניטור מדידות כל ביקור‪.‬‬
‫ג‪ - MNA .‬מילוי שאלון מסוג‪( .MNA )mini nutritional assessment) :‬הרחבה בהמשך)‬
‫← סיבות לתת תזונה בקשישים‪ :‬בעיות עוני‪ ,‬קשישים לא קונים אוכל מזין‬
‫← אומדן ‪ -‬ניראה בבדיקות מעבדה את הבעיה הזו‪.‬‬
‫ד‪ .‬הערכה גריאטרית ‪ -‬אי שליטה במתן שתן‪Urinary Incontinence in the Elderly -‬‬
‫אי שליטה במתן שתן‪ -‬אי שליטה בשתן בעיה שכיחה מאד‪ ,‬במיוחד בקרב נשים בגיל המנופאוזה‪.‬‬
‫‪ )1‬ירידה בקיבולת השלפוחית (‪)ARC‬‬
‫‪ )2‬ירידה ביכולת כיווץ שריר השלפוחית‪ ,‬הדטרוזר (‪)ARC) )Detrusor‬‬
‫‪ )3‬ירידה ביכולת להתאפק (‪)ARC‬‬
‫‪ )4‬ירידה בשיעור הזרם (‪)ARC‬‬
‫‪ )5‬עלייה בצבירת שארית שתן בשלפוחית )‪)ARC‬‬
‫שאלה‪ :‬אילו בעיות במערכת השתן קשורות לגיל?‬
‫תשובה‪ :‬ירידה ב‪ :‬קיבולת השלפוחית‪ ,‬יכולת כיווץ ה‪ ,Detrusor‬ביכולת להתאפק‪ ,‬בשיעור הזרם; עליה בשארית שתן‬
‫נשים בגיל המנופאוזה ‪ -‬הן קושרות את השינוי לגיל ולכן לא מתייחסות לאפשרות שזה ניתן לטיפול או מתביישות לדבר על כך‪.‬‬
‫התוצאה העגומה– לא כל הנשים מאובחנות‪.‬‬
‫הסיבות והחשיבות לביצוע בדיקות סקר‪:‬‬
‫← אי שליטה במתן שתן קשורה לדיכאון וירידה באיכות חיים‪.‬‬
‫← קיים טיפול יעיל לבעיות אי שליטה‪.‬‬

‫‪10‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫ה‪ .‬הערכה גריאטרית – הפרעה ביציבות‬
‫הפרעות ביציבות‪ -‬נפילות חוזרות‬
‫‪ ‬כ‪ 1/3 -‬מכלל הקשישים מחוץ לבית החולים נופלים כל שנה (פונציק‪. ) 2013 ,‬‬
‫‪ ‬מאלה שנפלו לפחות פעם אחת ‪ 50%‬נופלים פעם נוספת‬
‫‪ ‬נפילה – קשורה לירידה בניידות ובתפקוד בהליכה וביציבות ולסיכון יתר לנפילות חוזרות ‪.‬‬
‫בבדיקת הסקר נבדקים‪:‬‬
‫‪ )1‬אופי הניידות‬
‫‪ )2‬שווי משקל‬
‫‪ )3‬כוח שרירים‬
‫‪ )4‬נוכחות הפרעות בהליכה (‪ ,ALS‬מחלות מפרקים‪ CP ,‬שיתוק מוחין‪ ,‬דיסלוקציה של הדיסק (פריצות דיסק) בעמ"ש)‬
‫‪ )5‬סיכוי לנפילה‪.‬‬
‫מבחן "קום ולך" ‪TUG Test– Get UP And Go‬‬
‫מבחן "קום ולך" ‪Get UP And Go –TUG Test‬‬
‫מטרת המבחן‪ :‬הערכה כללית של יכולת ההליכה ומידת הסיכון‬
‫לנפילה ולשבריריות ‪( Frailty‬חולשה ותשישות כללית)‪.‬‬
‫למבחן – המבחן "קום ולך" בודק הפרעות ביציבות‬
‫אופן המבחן‪ :‬המטופל יושב על כיסא‪ ,‬מבקשים ממנו לקום וללכת‬
‫‪ 3‬מטרים בקו ישר‪ ,‬להסתובב ולהתיישב חזרה בכסא‪ .‬אם הפעולה‬
‫דורשת ממנו יותר זמן – קיים סיכון לנפילה‪.‬‬
‫הגדרות זמן למבחן "קום ולך"‬
‫‪ ‬אדם ללא בעיה – פחות מ‪ 10‬שניות‬
‫‪ ‬קו הגבול (התחלת חשד לבעיה)– ‪ 14‬שניות‬
‫למבחן!‬ ‫‪ ‬עצמאי ברובו ‪ -‬אם הבדיקה מעל ‪ 20‬שניות‬
‫‪ 20-29 – Variable mobility ‬שניות‬
‫‪ - Imapaird mobility ‬פתולוגי מעל ‪ 30‬שניות‬

‫‪ – Gait speed‬מבחן מהירות הליכה‬

‫‪ – Gait speed‬מבחן מהירות הליכה‬
‫עקרון המבחן‪ :‬ככל שהמטופל הולך יותר מהר המטופל פחות שברירי‪ ,‬מאבחן מוביליות תקינה‪ ,‬ניידות‪ ,‬שיווי משקל‪.‬‬
‫תפקיד‪ :‬משמש למדד לסיכון לנפילה‪ ,‬מדד לשבריריות ומדד להישרדות‬
‫אופן פעולה‪ :‬בדיקת מה המהירות שאדם עובר ב‪ 4‬מטרים או ב‪ 10‬מטרים‬
‫מחקר שבוצע על מבחן זה הראה שככל שאדם הולך איטי יותר סיכוי ההשרדות שלו יורד‪ ,‬ואילו מעלה את הסיכון לנפילה‬
‫ולשבריריות‬

‫‪Active Daily Living- ADL‬‬

‫במקביל למבחנים ליציבות יש לבצע הערכה תפקודית בסיסית –‪Active Daily Living- ADL‬‬
‫מטרה‪ :‬בחינת ‪ ADL‬על מנת לבדוק מה מידת הפגיעה של הפרעה ביציבות והליכה על התפקוד היום – יומי‪.‬‬
‫באם ההערכה תהיה חיובית ‪ -‬התערבות ספציפית בגורמי הסיכון מאפשרת להפחית את שעורי הנפילות ולשפר את‬
‫התפקוד היומיומי‪.‬‬

‫ו‪ .‬הערכה גריאטרית – הערכה תפקודית‬

‫הערכה תפקודית בקשיש‪ -‬סקר של מצב תפקוד הקשיש – חלק בלתי נפרד מההערכה הכוללת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כל התחומים משליכים על תפקוד הקשיש‬ ‫‪‬‬
‫בעיות בריאותיות‪ -‬גורמות לירידה תפקודית ולפגיעה באיכות החיים ובעצמאות של הקשיש‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הערכה תפקודית נכונה מאפשרת לתכנן את סביבת הקשיש בצורה הטובה ביותר והמותאמת למגבלות תפקודיות‬ ‫‪‬‬
‫קיימות‪.‬‬
‫סוגי הערכת ‪:ADL‬‬
‫‪ - Activity of daily living –ADL ‬מצב תפקודי המודד פעילות בסיסית יום יומית ‪ ,Basic ADL‬פעולות בסיסיות‬
‫בתוך הבית‬
‫‪ - Instrumental ADL – IADL ‬פעולות מורכבות הקשורות לניהול משק בית‪ :‬ניהול תקציב‪ ,‬בנק‪ ,‬שימוש בתחבורה‪,‬‬
‫סידורים במרפאה‪ ,‬בעירייה וכו' (למבחן – ‪ IADL‬דורש‪ :‬יכולת תפקוד חברתית וקוגניטיבית)‬
‫למבחן!‬ ‫‪ -Advanced ADL- AADL ‬תפקוד חברתי קשרי עבודה קשרים בין ‪ -‬אישיים‪.‬‬
‫‪ – Barthel index of ADL ‬בודק ‪ ,BASIC ADL‬נותן ניקוד לפי רמת תלות‪.‬‬
‫דוגמה‪ :‬ניתוח מפרק הירך ‪ -‬כ‪ 50%‬מכלל הנופלים עוברים ניתוח של ‪ -TOTAL HIP‬מפרק הירך‪ .‬מתוכם אחוז הנפטרים מאוד‬
‫גבוה כי הם לא עומדים בשיקום‪ .‬לכן נחפש בעיות הליכה‪.‬‬

‫‪11‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫ז‪ .‬הערכה גריאטרית ‪ -‬ריבוי תרופות‪POLYPHARMACY -‬‬
‫‪ ‬ריבוי תרופות מוגדר במשרד הבריאות בישראל כרישום ולקיחה של יותר מ‪ 8 -‬תרופות לחולה‪.‬‬
‫‪ ‬ההגדרה שרירותית ומתעלמת מאספקטים המתבטאים בהגדרות אחרות כמו‪:‬‬
‫‪ .1‬לקיחת תרופות לא נחוצות‬
‫‪ .2‬לקיחת תרופות עם אותה השפעה פרמקולוגית‬
‫‪ .3‬לקיחת תרופות ללא התוויה ברורה‪.‬‬
‫‪ ‬ריבוי תרופות מעל גיל ‪ 65‬קשור לתופעות לוואי חמורות‪ ,‬הענות נמוכה לטיפול‪ ,‬עליה בתחלואה ובתמותה‪.‬‬
‫‪ ‬שימוש ביותר מ‪ 4 -‬תרופות קבועות מחייב ניטור ובדיקה של התרופות בכל ביקור של הקשיש כדי להפחית תופעות לוואי‬
‫ותגובות בין תרופתיות לא רצויות‪.‬‬
‫הערות‪ :‬הרבה פעמים קשה לנטר איזו תרופה גורמת לסימפטומים שהקשיש מתלונן?‪ -‬סחרחורת ‪ ,‬התעלפויות‪ ,‬וכו'‪.‬‬
‫ריבוי תרופות‪ -‬נחשב כמחלה‪ -‬למי שיש יותר מ‪ 8‬תרופות נכנס לסיכון של אי יציבות וסיכון לנפילה‪.‬‬
‫למשל סטטינים‪ -‬לא אפקטיבי מגיל ‪ 80‬ולכן ניתן לוותר עליה מגיל זה‪( .‬לא קורה במציאות עדיין)‬
‫ח‪ .‬הערכה גריאטרית ‪ -‬הערכה קוגנטיבית ‪Cognitive Assessment in the Elderly‬‬
‫‪ ‬שכיחות וירידה קוגניטיבית או דמנציה מסוגים שונים עולים עם הגיל‪ ,‬ולכן יש חשיבות לביצוע סקר ‪.‬‬
‫למבחן‪ :‬המבחנים הקיימים המשמשים כמבחן סקר לבדיקת מצב קוגנטיבי (ולא מאבחנים דימנציה!)‪:‬‬
‫‪ .1‬מבחן המיני‪-‬מנטל‪MMSE - Mini-mental state examination -‬‬
‫‪ .2‬מבחן ציור השעון‪CDT- Clock drawing test -‬‬
‫‪Montreal Cognitive Assessment -MOCA .3‬‬
‫‪Mini mental state Examination‬‬
‫‪ - MMSE .1‬המבחן השכיח והמוכר ביותר הוא שאלון מיני‪-‬מנטל‪ ,‬זהו המבחן על שם פולשטיין‪ .‬הציון שלו מ‪ ,0-30‬עורך כ‪10‬‬
‫דק'‪ .‬בוחן את יכולות המטופל‪ -‬יכולת ההתמצאות בזמן ובמקום‪ ,‬יכולת קשב‪ ,‬זכרון לטווח קצר‪ ,‬יכולת שפתית‪ ,‬מעקב‬
‫הוראות ופקודות ברורות מילוליות‪ .‬תלוי בגיל המטופל ובהשכלת המטופל‪ .‬מכאן שיש לבצע תקנון לגיל ולהשכלה (הרחבה‬
‫ביח' הוראה ‪)8‬‬
‫מבחן ציור השעון – ‪clock drawing test – CDT‬‬
‫‪ - CDT .2‬קצר יותר‪ ,‬עוזר להתגבר על מגבלות מבחן מיני מנטל‪ .‬מאפשר סקירה ראשונית של יכולת הניהול של‬
‫המטופל ‪ .‬לבדוק שהקשיש לא נמצא במצב בלבולי ‪ .confusional state‬בוחן יכולות ניהוליות‪ :‬יכולת לצייר‪ ,‬יכולת‬
‫הזנחה ‪ .NEGLECT‬אופן הפעולה‪ :‬מבקשים מהנבחן לציין את השעה ‪ 11:10‬על שעון‪( .‬הרחבה ביח' הוראה ‪)8‬‬
‫בנוסף – נאמר בעל פה בשיעור מבחן ה‪:MOCA‬‬
‫הערכה קוגניטיבית מונטריאל (‪)Montreal Cognitive Assessment, MoCA‬‬
‫‪ .3‬מבחן ‪ – MOCA‬הערכה זו נועדה לשמש ככלי סינון מהיר לפגיעה קוגניטיבית קלה‪ .‬הכלי בודק תחומים קוגניטיביים שונים‪:‬‬
‫קשב וריכוז‪ ,‬תפקודים אקסקוטיביים (‪ ,)Executive‬זיכרון‪ ,‬שפה‪ ,‬כישורים ויזואוקונסטרוקציונלים (‪,)Visuoconstructional‬‬
‫חשיבה קונצפצטואלית (‪ ,)Conceptual‬חישובים והתמצאות‪ .‬משך זמן העברת ה‪ MoCA-‬הוא כ‪ 10-‬דקות בממוצע‪ .‬סך כל‬
‫הניקוד האפשרי הוא ‪ 30‬נקודות; ניקוד של ‪ 26‬ומעלה נחשב נורמלי‪.‬‬
‫שאלה‪ :‬המטופל משה לפני כחודש עבר ‪ ,MI‬כעת עם דלקת ריאות‪ ,‬בבדיקת המטופל נמצא מבולבל‪ ,‬מה יכול להעיד כסיבה‬
‫לבלבול? האם יתכן כי הוא בעל ירידה קוגניטיבית ובעל סיכון לדמנציה?‬
‫תשובה‪ :‬היפונתרמיה‪ ,‬מחלה אקוטית‪ ,‬אספקת דם פחותה למוח הקשורה למצב בלבולי זמני‬

‫ט‪ .‬הערכה גריאטרית ‪ -‬הפרעות במצב הרוח‬

‫דכאון ומחלות אפקטיביות נוספות שכיחות בקרב מבוגרים וגורמות לתחלואה‪ .‬לפעמים הם מחביאים ומסתירים את‬ ‫‪‬‬
‫הדכאון‪.‬‬
‫לעתים מחלות אלו מתחילות בצורה לא טיפוסית (למשל‪ ,‬באדם צעיר) ויכולות להיות מוסתרות אצל החולים עם מחלת‬ ‫‪‬‬
‫פרקינסון‪.‬‬
‫‪- PHQ‬ישנן ‪ 2‬שאלות היכולות להבדיל בין מחלות נפש ומצב רוח‪ ,‬דוגמה לשאלה אחת‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫← שאלה כמו‪" :‬האם אתה מרגיש מדוכא או עצוב לעתים קרובות"?‬
‫← אם התשובה בבדיקה יוצאת חיובית‪ ,‬מבצעים את הכלי ‪GDS‬‬
‫ככלי ראשון לסקר‪ ,‬מבצעים כלי ספציפי לאבחון דיכאון‪( GDS-Geriatric Depression Scale :‬קצר ‪ 15‬שאלות‪ ,‬ארוך‬ ‫‪‬‬
‫‪ 30‬שאלות)‬
‫י‪ .‬הערכה גריאטרית ‪ -‬הערכת מערכת תמיכה חברתית‬
‫ביצוע סקר מערכות תמיכה חברתיות של הקשיש ויצירת קשר עם מטפל עיקרי ‪ -‬מאד חשוב!!‬
‫ביצוע סקר מערכות תמיכה חברתית\סוציאלית ‪ -‬מאפשרים תכנון פעולות של הצוות המטפל והקמת מערכת תמיכה‬
‫שתאפשר לקשיש תפקוד יום – יומי סביר מצד אחד‪ ,‬ומניעה של מחלות המטפל העיקרי בגלל הקושי בטיפול בקשיש‬
‫מצד שני‪.‬‬
‫שאלה‪ :‬מה כוללת הערכת מערכת תמיכה חברתית בהערכה גריאטרית לקשיש?‬
‫תשובה‪ :‬ביצוע סקר מערכות תמיכה חברתיות של הקשיש ויצירת קשר עם מטפל עיקרי‬

‫‪12‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫יא‪ .‬הערכה גריאטרית ‪ -‬הערכת מפגעי סביבה‬
‫הערכת סביבת הקשיש חשובה כדי להעריך בטיחות סביבת הבית והתאמת סביבת הקשיש לצרכיו האישיים‪.‬‬
‫חשוב לבצע את ההערכה בבית המטופל כדי‪:‬‬
‫‪ )1‬להמליץ על הורדת מפגעי בטיחות‬
‫‪ )2‬כדי לבצע התקנת אביזרי עזר‪ ,‬כמו‪ :‬ידיות אחיזה בשירותים ובמקלחות‪ ,‬הנחת שטיחי גומי במקלחת‪ ,‬הגבהת אסלה‪,‬‬
‫יצירת מעברים רחבים בין החדרים למי שנזקק לכיסא גלגלים‪ ,‬אמצעי בישול (גז)‪ ,‬אמצעי חימום וקירור‬
‫חשוב להעריך נגישות של שירותים חברתיים רלבנטיים כדי להתאים דרכי גישה ומקומות מתאימים שיאפשרו לקשיש‬
‫המוגבל ליהנות מהשירותים הללו‪.‬‬
‫סיכום‪ - Comprehensive C.G.A -Assessment Geriatric :‬הערכה גריאטרית כוללנית‬
‫הנקודות הבאות הועברו ליחידה ‪ 2‬על אף שהן לקוחות מתוך השקופיות במצגת של שיעור מס' ‪ .3‬כאן הן יותר רלבנטיות לדעתי‬

‫א‪ .‬לסיכום‪ -‬הערכה גריאטרית‬

‫הסיבות לצורך באומדן של הערכה‬ ‫‪ ‬הערכה גריאטרית חשובה לאסוף מידע לגבי כל תחום בחיי הקשיש ‪.‬‬
‫גריאטרית כוללנית שיאפשר מתן מענה‬ ‫‪ ‬להעריך משאבים העומדים לרשותו במעגל משפחתי חברתי‪.‬‬
‫הולם לאוכלוסיית הזקנים‪:‬‬
‫‪ ‬להעריך מצבי בריאות‪ ,‬תפקוד ונפשי של הקשיש ‪.‬‬
‫הערכה גריאטרית כוללנית לזקן הכרחית‬
‫מטרות המלצת להערכה גריאטרית‪:‬‬
‫בשל מצבו המורכב‪ :‬ריבוי חולי כרוני‪,‬‬
‫עם סיום ההערכה יהיו המלצות לקשיש עצמו‪ ,‬למשפחה‪ ,‬לרופא המטפל‬
‫פגיעות גבוהה (הפחתת רזרבות‪ ,‬ירידת‬
‫בכוונה ל‪:‬‬
‫יכולת הקשיש לפתח סטרס)‪ ,‬ירידה‬
‫‪ )1‬להתאים טיפול תרופתי מיטבי (מניעת ‪)polypharmacy‬‬
‫קוגניטיבית ומנטלית‪ ,‬ירידה ובעיות‬
‫‪ )2‬למנוע נזק עתידי אפשרי‬
‫בתפקוד‪ ,‬חשיפה גדולה יותר לבידוד‬
‫‪ )3‬להקל על סבל‬
‫חברתי‪ ,‬חסך ומצוקה כלכלית‪.‬‬
‫‪ )4‬לשפר את איכות חייו של הקשיש‪.‬‬
‫‪ )5‬הגברת מודעות רופאי המשפחה להשתמש בהערכת הקשיש‪.‬‬
‫ב‪ - C.G.A .‬מטרות הערכה‬
‫‪ )1‬לשפר את הדיוק באבחון‬
‫‪ )2‬להדריך ולכוון לבחירת התערבות שתשמר את בריאות הזקן‬
‫‪ )3‬להמליץ על סביבה טיפולית אופטימאלית (קוד משה"ב?)‬
‫‪ )4‬לנבא תוצאה‬
‫‪ )5‬לנטר שינויים קליניים‬
‫‪ )6‬הצוות המעריך – רופא גריאטר \ אחות מומחית ‪ ,GNP‬אחות ‪ ,RN‬עו"ס‪ ,‬רופא פסיכיאטר – מבוצע על ידי תצפיות ושימוש‬
‫בכלי מדידה‪.‬‬
‫‪ )7‬ממצאי ההערכה יובילו להמלצות לחקירה יסודית יותר אם יש צורך כמו‪ :‬בדיקת שמיעה‪ ,‬בדיקת עיניים‪ ,‬שיניים‪ ,‬תזונאית‪,‬‬
‫ריפוי בעיסוק‪ ,‬פיזיותרפיסט‪ ,‬בדיקה נוירולוגית מקיפה‪ ,‬אורטופד‪ ,‬אורולוג ועוד‪.‬‬
‫‪ )8‬יש להעריך את מצבו הקוגניטיבי של הקשיש– לבחון אם אין ‪:D.D.D‬‬
‫‪ o‬דמנציה‬
‫‪ o‬דליריום‬
‫‪ o‬דכאון‬
‫← שלושתם שכיחים בקרב הקשישים (ניתן לזכור על ידי ראשי התיבות ‪) D. D. D‬‬
‫‪ )9‬הערכה חברתית – להעריך את רשתות התמיכה של הזקן הכולל מטפל עיקרי – עד כמה הוא מעורב בטיפול ונגיש לו‬
‫ומקורות תמיכה אחרים‪.‬‬
‫‪ )10‬יכולות תפקודיות – בדיקת סטאטוס תפקודי של הזקן‬
‫‪ADL o‬‬
‫‪-IADL o‬יכולת אינסטרומנטאלית כמו‪ :‬הכנת אוכל‪ ,‬קניות‪ ,‬ניהול פיננסי‪ ,‬ניהול הטיפול תרופתי‪ ,‬שימוש בתחבורה‬
‫ציבורית‪ ,‬נהיגה ועוד‬
‫‪ )11‬הערכה תפקודית נעשית על ידי שאלונים (‪ )FIM‬או דיווח עצמי‬
‫‪ )12‬מאפייני סביבה– כלי מדידה לאבחון בטיחות הסביבה בה נמצא הזקן‪ ,‬לשים לב למכשולים סביבתיים – גישה לבית‬
‫(מדרגות‪ ,‬מעקה אחיזה) מעלית‪ ,‬תאורה‪ ,‬נגישות לשירותים ועוד‪.‬‬

‫ג‪ .‬יישום ההמלצות של ה‪C.G.A‬‬

‫‪ ‬עם קבלת הנתונים הראשוניים של הערכה הכוללנית שנעשתה על הזקן ‪ -‬הצוות הרב מקצועי‪:‬‬
‫‪ ‬יכול לאמוד את משאביו של הזקן‬
‫‪ ‬לזהות את יכולותיו וחוסריו‬
‫‪ ‬לתכנן תוכנית טיפול כולל מה התוצאות צפויות‪.‬‬
‫‪ ‬יש להתחשב בהעדפות של המטופל ובני משפחתו (חשוב)‬
‫‪ ‬הערכה של הזקן היא התערבות דינאמית ותהליכית ולכן יש לקבוע מועדי הערכה תקופתיים ולהתאימם למקום‬
‫ולדרישות המקום בו נעשית הערכה (בית הזקן‪ ,‬מוסד דיור מוגן וכו‪).‬‬

‫‪13‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫ד‪ .‬מהו תפקיד האחות בהערכה גריאטרית כוללנית?‬
‫‪ )1‬להפחית את הליקוי ולמנוע התפתחות ליקויים משניים על ידי התערבות טיפולית למניעת סיבוכים כגון‪ :‬קונטרקטורות‪,‬‬
‫פצעי לחץ‪ ,‬דיסלוקציות של הכתף‬
‫‪ )2‬לעזור לאדם עם נכות לשפר את היכולות‪/‬פעילויות היום ‪-‬יומיות (‪ )ADL‬הקיימות באמצעות‪ :‬חינוך‪ ,‬הדרכה‪ ,‬והתאמת‬
‫מכשור עזר ולפעול למניעת נכות משנית‪.‬‬
‫‪ )3‬לשפר את היכולות ‪/‬פעילויות של הפרט על ידי יצירת סביבה התומכת בצרכיו והפחתה של מכשולים פיזיים‪ ,‬דעות‬
‫קדומות ואפליה (‪.)AGEISM‬‬
‫‪ )4‬לקדם עצמאות במובן של שליטה ובחירה‪ ,‬לקדם את היכולת לבקש ולקבל עזרה (תלות) ולמצוא את האיזון המתאים‬
‫בניהם‪.‬‬
‫‪ )5‬עידוד המטופל להעצמה ונטילת אחריות על ניהול הטיפול היום –יומי ומניעת סיבוכים‪.‬‬
‫מהי תסמונת השבריריות )‪ ?)Frailty‬הגדרה‪ :‬קשישים שמצבם הבריאותי‪,‬‬
‫אבחון ‪' Frail‬שבריריות'‬ ‫הנמצא בירידת רזרבות תפקודיות עקב הזדקנותם‪ ,‬מציב אותם בסכנה‬
‫על פי ‪ 3‬מתוך ‪ 5‬הקריטריונים הבאים‪:‬‬ ‫לפגיעות יתר וסיכון מוגבר לנפילה‪ ,‬תאונה‪ ,‬תחלואה‪ ,‬אשפוז ותמותה‬
‫‪ )1‬ירידה הדרגתית במשקל‬ ‫‪ ‬תסמונת השבריריות (‪ )Frailty‬בקשיש מאופיינת בחולשה‪ ,‬איטיות וירידה‬
‫(של לפחות ‪ 5%‬מהמשקל)‬ ‫בתיאבון ובמשקל‪ .‬שכיחותה של התופעה עולה עם הגיל‪ ,‬עם ריבוי המחלות‬
‫‪ )2‬חולשת שרירי הידיים וחולשה כללית‬ ‫והתרופות ועם הירידה במצב התפקודי‪.‬‬
‫למבחן!‬
‫‪ )3‬איטיות בהליכה‪Gait Speed -‬‬ ‫‪ ‬תסמונת שבריריות ‪ -‬מעידה על צמצום הרזרבות במערכות החיוניות בגוף‪.‬‬
‫‪ )4‬עייפות וקושי במאמץ‪ -‬פעילות פיזית‬ ‫‪ ‬מניעה של ‪Frailty‬ע"י ‪ 3‬דרכים‪:‬‬
‫מדרדרת‬ ‫‪ )1‬עיסוק בפעילות פיזית קבועה ושימור כוח השרירים‬
‫‪ )5‬החמרה בביצוע ‪ADL‬‬ ‫‪ )2‬פעילות חברתית ושכלית‬
‫‪ )3‬תזונה מאוזנת‪.‬‬
‫סיכום יחידה ‪ .2‬הערכה גריאטרית כוללנית‬
‫הערכת גריאטרית )‪ – (G.A‬מכוונת לטיפול של צוות רב מקצועי בגלל הבעיות הרבות של הקשיש; הערכת המצב התפקודי‬
‫כוללת בדיקה של מס' מצבים‪ :‬מצב רפואי –פיזי‪ ,‬סוציאלי‪ ,‬נפשי וקוגניטיבי והערכה סביבתית; מטרות ההערכה הגריאטרית‪ :‬זיהוי‬
‫בעיות‪ ,‬מניעת מוגבלות‪ ,‬שיפור איכות חיים‪ ,‬הפחתת אשפוזים ממושכים (הפחתת עלויות)‪ ,‬הקטנת הוצאות (ללא פגיעה בטיפול)‬
‫והורדה בתמותה; קידום הבריאות בקשיש כולל‪ :‬אנמנזה (היסטוריה רפואית וחברתית)‪ ,‬בדיקה גופנית כללית (סקירת מערכות‬
‫גוף)‪ ,‬חיסונים ע"פ המלצה‪ ,‬בדיקת ראייה ושמיעה‪.‬‬
‫המרכיבים בהערכה גריאטרית‪ :‬ראייה‪ ,‬שמיעה‪ ,‬בעיות תזונה ותת משקל‪ ,‬אי שליטה במתן שתן‪ ,‬הפרעה ביציבות‪ ,‬הערכה‬
‫תפקודית‪ ,POLYPHARMACY ,‬הערכה קוגנטיבית‪ ,‬הפרעות במצב הרוח‪ ,‬הערכת מערכת תמיכה חברתית‪-‬כלכלית‪,‬‬
‫הערכת מפגעי סביבה | מה לא נמצא ברשימה? הערכה חברתית‪-‬תרבותית‬
‫תוצאות ההערכה גריאטרית כוללות‪ :‬מענה למגוון בעיות‪ ,‬כלי אומדן (כמות המחלות ומענה אבחנתי)‪,‬‬
‫פתרונות טיפול לבעיות ומניעת התפתחות סיבוכים (מוגבלות‪ ,‬נכות)‬
‫למבחן!‬ ‫סיבות אי דיווח קשישים על מצבם הבריאותי‪ :‬מחשבה כי אין פתרון או שהתסמינים תקינים לתהליך ההזדקנות‬
‫"ענקי הגריאטריה" הם‪ :‬ירידה מנטלית‪ ,‬הגבלות בכושר התנועה‪ ,‬אי יציבות‪ ,‬בעיות שליטת סוגרים וסכנות בפעולות‬
‫יאטרוגניות‬
‫בעיות ‪ GI‬ותזונה‪ -ARC :‬ירידה בצמא‪ ,‬ירידה בהפרשת רוק‪ ,‬ירידה בתנועתיות העיכול‪ ,‬ירידה בכמות החלבון (‪ ,)TP‬ירידה במסת‬
‫הגוף (‪ ,)BLM‬אלבומין נמוך‪( sarcopenia ,‬דלדול שרירים); אחר‪ :‬ירידה בחוש הריח‪ ,‬ירידה בחוש הטעם; בדיקות‪ :‬ירידה במשקל‪,‬‬
‫‪ ,BMI‬כלי ה‪( MNA-‬היעיל ביותר)‬
‫בעיות ראייה‪ ,ARC( Presbyopia - ARC :‬ליקוי מיקוד ראייה מקרוב)‪ ,‬אי סיבולת לאור בוהק‪ ,‬התרחבות איטית של האישונים‪,‬‬
‫נוקשות וחוסר גמישות שריר ה‪ ,Iris‬ירידת ‪ - Humor‬נוזל מימי בעין); מחלות שכיחות‪ :‬רטינופתיה סכרתית‪ ,‬דגנרציה מקולרית‪,‬‬
‫גלאוקומה‪ ,‬קטרקט‪Presbyopia ,‬‬
‫בעיות שמיעה‪ ,ARC( Presbycusis :‬ירידה ביכולת שמיעת תדרים גבוהים)‬
‫בעיות אי שליטה במתן שתן‪ :‬שכיחות גבוהה בנשים; ‪ -ARC‬ירידה בקיבולת השלפוחית‪ ,‬ירידה ביכולת כיווץ שריר השלפוחית‬
‫(‪ ,) Detrusor‬ירידה ביכולת להתאפק‪ ,‬ירידה בשיעור הזרם‪ ,‬עליה בצבירת שארית שתן בשלפוחית; בעיות שכיחות‪ :‬גברים‪,BPH-‬‬
‫נשים‪ -‬ריפיון שרירי אגן‪Urge & Stress Incontinence ,‬‬
‫בעיות יציבות ונפילות‪ :‬כ‪ 1/3 -‬מהקשישים נופלים כל שנה‪ ,‬מאלה שנפלו ‪ 50%‬נופלים פעם נוספת; מטרות כלי אומדן‪:‬‬
‫אופי הניידות‪ ,‬שווי משקל‪ ,‬כוח שרירים‪ ,‬הפרעות בהליכה וסיכוי לנפילה; מבחן מהירות הליכה )‪ (Gait speed‬מדד סיכון לנפילה‪,‬‬
‫לשבריריות ולהישרדות‪ .‬מבחן "קום ולך" (‪ -)Get up and Go‬הערכת יכולת ההליכה‪ ,‬מדד סיכון לנפילה ולשבריריות‪.‬‬
‫בעיות תפקוד‪( Basic ADL :‬בסיסיות)‪( IADL ,‬אינסטרומנטליות)‪( AADL ,‬קשרים בין אישיים); כלי אומדן‪Barthel index of :‬‬
‫‪FIM ,ADL‬‬
‫ריבוי תרופות (‪ :)Polypharmacy‬רישום ולקיחה של יותר מ‪ 8 -‬תרופות לחולה‪.‬‬
‫בעיות קוגנטיביות‪ :‬דמנציה (הפיכה‪ ,‬בלתי הפיכה)‪ :‬אלצהיימר (דמנציה בלתי הפיכה השכיחה ביותר)‪ ,‬דמנציה וסקולרית (בלתי‬
‫הפיכה‪ ,‬עקב אוטם כלי דם); כלי אומדן‪ :‬כלים אלו לא מאבחנים דימנציה! ‪( MMSE‬מיני‪-‬מנטל)‪( CDT ,‬מבחן ציור השעון)‬
‫בעיות במצב הרוח ודיכאון‪ :‬שכיחות בקרב מבוגרים וגורמות לתחלואה‪ ,‬לא כחלק מתהליך הזקנה; כלי אומדן‪GDS :‬‬
‫בעיות אחרות‪ :‬חשיבות סקר מערכות תמיכה חברתיות וקשר עם מטפל עיקרי‪ ,‬הערכת מפגעי סביבה כוללת‪ :‬הערכת בית‬
‫המטופל‪ ,‬הורדת מפגעי בטיחות‪ ,‬התקנת אביזרי עזר‬
‫‪ ARC‬אחרים‪ :‬ירידה בכמות השומן‪ ,‬ירידה בנוזל הבין‪-‬תאי‪ ,‬ירידה בטונוס השרירים‪ ,‬אטרופיית שרירים‪ ,‬ירידה ביכולת הגנת הגוף‬
‫מטראומה‬

‫‪14‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬

‫‪ .9‬בנוגע להערכה הגריאטרית לבדיקת הפרעה ביציבות‬
‫המבוגר‪ .‬מה מההיגדים הבאים אינו נכון?‬
‫א‪ .‬הסטטיסטיקה מתארת כי ‪( 1/3‬כשליש) מכלל הקשישים מחוץ‬
‫לבית החולים נופלים כל שנה‬
‫ב‪ .‬הסטטיסטיקה מתארת כי מבין הקשישים שנפלו לפחות פעם‬
‫אחת‪ ,‬כ‪ 20% -‬נופלים פעם נוספת‬
‫ג‪ .‬נפילה קשורה לירידה בניידות ובתפקוד בהליכה וביציבות‬
‫ולסיכון יתר לנפילות חוזרות‬
‫ד‪ .‬מרכיבי בדיקת הסקר להפרעה ביציבות הם‪ :‬אופי הניידות‪,‬‬
‫שיווי המשקל‪ ,‬כוח שרירים‪ ,‬נוכחות הפרעות בהליכה וסיכוי‬
‫לנפילה‬
‫ה‪ .‬מטרת המבחן "קום ולך" היא הערכה כללית של יכולת‬
‫ההליכה ומידת הסיכון לנפילה ולשבריריות‬
‫ו‪ .‬המבחן "‪( "Gait Speed‬מבחן מהירות הליכה) משמש מדד‬
‫לסיכון לנפילה‪ ,‬מדד לשבריריות ומדד להישרדות‬
‫‪ .10‬מה כוללת הערכת מערכת תמיכה חברתית בהערכה‬
‫גריאטרית לקשיש?‬
‫א‪ .‬ביצוע סקר מערכות תמיכה חברתיות‪-‬סוציאליות של הקשיש‬
‫ויצירת קשר עם מטפל עיקרי‬
‫ב‪ .‬הערכה תפקודית בסיסית של פעולות ‪Active Daily Living-‬‬
‫‪ADL‬‬
‫ג‪ .‬הערכת בעיות ראייה בקרב מבוגרים הנובעות משינויים‬
‫פיזיולוגיים מעליית הגיל כדוגמת ‪Presbyopia‬‬
‫ד‪ .‬הערכת מערכת התמיכה החברתית של הקשיש כוללת ביצוע‬
‫מבחן ציור השעון הנקרא )‪CDT (clock drawing test‬‬
‫‪ .11‬מה מבין מחלות הראייה נוצר מהגיל ולא עקב מצב‬
‫פתולוגי?‬
‫קטרקט‬ ‫א‪.‬‬
‫גלאוקומה‬ ‫ב‪.‬‬
‫רטינופתיה סכרתית‬ ‫ג‪.‬‬
‫‪Presbyopia‬‬ ‫ד‪.‬‬
‫‪ .12‬המבחן ‪ Get up and go‬נועד כדי להעריך את‪:‬‬
‫מבחן שרירותי שעושים לכל מבוגר‬ ‫א‪.‬‬
‫לא קשור לזמן‬ ‫ב‪.‬‬
‫בודק תפקוד בקהילה‬ ‫ג‪.‬‬
‫הערכה כללית של יכולת ההליכה‬ ‫ד‪.‬‬
‫‪ .13‬הערכה כוללנית בקשיש סיעודי מורכב היא חשובה‪.‬‬
‫מה לא נכלל במטרות ההערכה?‬
‫לבחור סביבה טיפולית אופטימלית‬ ‫א‪.‬‬
‫לנטר את המצב הקליני‬ ‫ב‪.‬‬
‫לתת אבחון מדויק יותר‬ ‫ג‪.‬‬
‫)‪ .)Changes- ARC‬מה מהשינויים להלן קשור לעליית הגיל?‬
‫להפחית מעורבות מטפל העיקרי‬ ‫ד‪.‬‬
‫‪ .14‬על פי הגדרת ‪ FRAIL‬הזקן‪-‬קשיש‪ ,‬ל‪:‬‬
‫אנשים בגיל ‪ 65‬ומעלה‬ ‫א‪.‬‬
‫אנשים בגיל ‪ 85‬ומעלה‬ ‫ב‪.‬‬
‫מצבם הבריאותי מציב אותם בסכנה‬ ‫ג‪.‬‬
‫ריבוי מחלות כרוניות ופגיעה ב‪ADL‬‬ ‫ד‪.‬‬
‫‪ .15‬מה ההגדרה לתסמונת ה"שבריריות" (‪?)Fraility‬‬
‫מאופיינת בחולשה כללית וחולשה בידיים‪ ,‬איטיות וירידה‬ ‫א‪.‬‬
‫בתיאבון ובמשקל‪.‬‬
‫מאופיינת בדלדול שרירים‪ ,‬חולשה ודיסארטיה‬ ‫ב‪.‬‬
‫מאופיינת בדלדול העצמות‬ ‫ג‪.‬‬
‫‪ .16‬כחלק מההערכה הגריאטרית נבדקים תפקודי‬
‫‪ .Instrumental ADL‬מה הבאים נכון לגבי ‪?IADL‬‬
‫יכולת תפקוד הנבדקת ע"י ‪ FIM‬ובודקת ‪Self-care‬‬ ‫א‪.‬‬
‫יכולת תפקוד חברתית וקוגניטיבית‬ ‫ב‪.‬‬
‫יכולת לבצע פעולות בסיסיות יומיומיות‬ ‫ג‪.‬‬
‫פעולות הקשורות למשפחתיות ותעסוקה‬ ‫ד‪.‬‬
‫‪15‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
‫כתיבה‪ :‬מור‪-‬לי אמסילי ואודי עוזדור ‪ +‬שחזורים‬
‫‪ .1‬מה כוללת הערכה גריאטרית?‬
‫א‪ .‬היסטוריה חברתית‪ ,‬היסטוריה רפואית‪ ,‬בדיקה גופנית‬
‫ב‪ .‬בדיקת גובה ומשקל‪ ,‬בדיקת שמיעה וראייה‪ ,‬מצב משפחתי‬
‫ג‪ .‬מצב סוציאלי‪ ,‬מצב נפשי‪ ,‬היסטוריה משפחתית‬
‫ד‪ .‬תרבות המטופל‪ ,‬מצב סוציאלי‪ ,‬בדיקה גופנית‬
‫‪ .2‬מה בודק מבחן ״קום ולך״ ( ‪TUG Test– Get UP And‬‬
‫‪?)Go‬‬
‫א‪ .‬הפרעות במצב הרוח‬
‫ב‪ .‬הפרעות ביציבות‬
‫ג‪ .‬הפרעות בשל ריבוי תרופות‬
‫ד‪ .‬הפרעות במתן שתן‬
‫מבין בעיות הראיה להלן‪ ,‬חלקן קשורות ומופיעות לאור‬ ‫‪.3‬‬
‫העלייה בגיל ולא בעקבות מחלה אחרת‪ ,‬הכל פרט ל‪:‬‬
‫דגנרציה מקולרית‬ ‫א‪.‬‬
‫גלאוקומה‬ ‫ב‪.‬‬
‫רטינופתיה סכרתית‬ ‫ג‪.‬‬
‫קטרקט (ירוד)‬ ‫ד‪.‬‬
‫‪Presbyopia‬‬ ‫ה‪.‬‬
‫האתגר בהערכת בעיות הקשיש תוארו כ"ענקי הגריאטריה"‬ ‫‪.4‬‬
‫‪The giants of geriatrics - Isaacs Bernard –1976‬‬
‫בהם יש להתחשב בהערכה הגריאטרית‪ .‬מה מהבאים אינו‬
‫חלק מ"חמשת ענקי הגריאטריה"?‬
‫ירידה מנטלית )‪(Intelctual decrease‬‬ ‫א‪.‬‬
‫הגבלות בכושר תנועה )‪(Imobility‬‬ ‫ב‪.‬‬
‫אי יציבות )‪(Instabilty‬‬ ‫ג‪.‬‬
‫בעיות שליטה בסוגרים )‪)Incontinence‬‬ ‫ד‪.‬‬
‫זיהומים )‪)Infection‬‬ ‫ה‪.‬‬
‫סכנות של תגובות יאטרוגניות )‪(Iatrogenesis‬‬ ‫ו‪.‬‬
‫‪ .5‬מה לא נחשב לאחד מ "ענקי הגריאטריה"?‬
‫א‪ .‬אי שליטה על סוגרים‬
‫ב‪ .‬הפרעה בניידות‬
‫ג‪ .‬ירידה קוגנטיבית‬
‫ד‪ .‬איכות החיים של הקשיש‬
‫‪ .6‬כחלק מההערכה הגריאטרית לבעיית אי שליטה במתן שתן‪-‬‬
‫‪ ,Urinary Incontinence in the Elderly‬ישנם שינויים‬
‫במערכת השתן הקשורים לעליית הגיל ‪Age Related‬‬
‫א‪ .‬ירידה בקיבולת השלפוחית‬
‫ב‪ .‬ירידה ביכולת כיווץ שריר ה‪Detrusor‬‬
‫ג‪ .‬עלייה בצבירת שארית השתן בשלפוחית‬
‫ד‪ .‬כל התשובות נכונות וקשורות ל‪ARC‬‬
‫מה מהבאים אינה מטרה לביצוע הערכה גריאטרית כוללנית‬ ‫‪.7‬‬
‫(‪?)CGA‬‬
‫ניטור שינויים קליניים (כגון‪ :‬תצפיות‪ ,‬שימוש בכלי מדידה)‬ ‫א‪.‬‬
‫הערכה חברתית (כגון‪ :‬מעורבות מטפל עיקרי)‬ ‫ב‪.‬‬
‫הערכת יכולת תפקודית (כגון‪ :‬מבחן ‪)FIM‬‬ ‫ג‪.‬‬
‫חסכון זמן ומשאבים לביצוע בדיקות מקיפות (כגון‪ :‬בדיקות‬ ‫ד‪.‬‬
‫שמיעה\ ראייה)‬
‫‪ .8‬מה מהבאים לא נמצא ברשימה של המרכיבים בהערכה‬
‫הגריאטרית?‬
‫א‪ .‬הערכה חברתית תרבותית‬
‫ב‪ .‬הערכה חברתית כלכלית‬
‫ג‪ .‬הערכה תפקודית‬
‫ד‪ .‬הערכת מפגעי סביבה‬
 ‫יח' הוראה ‪ .3‬כלי הערכה תפקוד לקשיש ‪FIM & BARTHEL‬‬
‫א‪Functional independence measure-FIM .‬‬
‫נשאלת השאלה‪ :‬איך נבדוק את התפקוד הפונקציונאלי במבוגר? כלומר‪ ,‬צריך כלי שיתאים למבוגר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -FIM‬הכלי נועד למדוד ‪ 2‬תחומים‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ )1‬סטאטוס תפקודי ‪functional status‬‬
‫‪ )2‬יכולת קוגניטיבית‬
‫במבחן נבדק האם המטופל מבין את הפקודות שנתנות לו‬ ‫‪‬‬
‫לאחר סקירת מחקרים רבים שעסקו בשיקום ומדדים רבים‪ ,‬החוקרים ביססו את הכלי ‪ FIM‬על הכלי ‪BARTHEL index of‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ADL‬שהיה בשימוש משנת ‪.1950‬‬
‫הכלי פותח בשנת ‪ 1983‬על ידי ‪. GRANGER HEMILTON‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -FIM‬המטרה‬
‫‪ )1‬הכלי נועד כדי ליצור אחידות בהערכת סטאטוס תפקודי של מטופלים במוסדות שיקום‪ ,‬ולקביעת מידת מוגבלותם‬
‫המוטורית ותלותם בזולת ‪.‬במטופל ככל שהמוגבלות גבוהה יותר והתלות בזולת גבוהה יותר‪ -‬כך הוא יותר תלותי‬
‫ופחות שיקומי‪.‬‬
‫‪ )2‬המבחן נבדק בדייקנות וביסודיות על סוגי אוכלוסיות רחבות ושונות במרכזי שיקום ומרכזים רפואיים בעולם ובארץ‪.‬‬
‫‪ )3‬בארץ הוא בשימוש ברוב המחלקות הגריאטריות השיקומיות‪ .‬הכלי נועד כדי לדעת האם להעביר את המטופל לשיקום‬
‫או לא‪ ,‬שכן כאמור הכלי מתבצע בבית חולים‪.‬‬
‫עקרונות השיטה‬
‫‪ -‬מינימלית ‪ -‬הבדיקה ‪ FIM‬בודקת רשימה מינימאלית של נתונים‬
‫‪ -‬כוללנית ‪ -‬הבדיקה ‪ FIM‬זוהי בדיקה כוללנית –מכסה את שטחי התפקוד העיקריים‬
‫‪ -‬בודקת מוגבלות ולא לקות ‪ -‬הבדיקה ‪ FIM‬בודקת ‪) DISABILITY-‬מוגבלות המטופל) ולא ‪Impairment‬‬
‫מה ההבדל?‬ ‫(פגיעה\לקות)‬
‫‪ o‬מוגבלות ‪ -‬פוגעת בתפקוד היומיומי‬
‫‪ o‬לקות\פגיעה ‪-IMPAIRMENT‬תחילה לא פוגעת בתפקוד היומיומי‬
‫לדוגמה‪ :‬יכולה להיות לקות (שבר ביד שמאל) ללא מוגבלות (השבר לא מגביל‪ ,‬יד ימין מפצה על יד שמאל‪ ,‬ניתן‬
‫לכתוב) עם זאת‪ ,‬לעתים לקות יכולה לגרום למוגבלות‬
‫‪ -‬ביצוע בפועל ברב הזמן – הבדיקה ‪ FIM‬בודקת מה שהמטופל מבצע בפועל ברב הזמן‪.‬‬
‫‪ -‬לא תלויה במקצוע המטפל – הבדיקה ‪ FIM‬לא תלויה במקצוע המעריך‪ -‬כל אחד יכול לעשות את הבדיקה‪ -‬אחות‪ ,‬עו"ס‪,‬‬
‫רופא‪.‬‬
‫‪ -‬צורך בעזרה ותלות באחר ‪ -‬בבדיקה ‪ ,FIM‬בשיטת הניקוד‪ ,‬ישנה התחשבות בצורך בעזרה‪ -‬מצאו כי הכלי מתאים‬
‫ללמדוד כמה המחלקה עמוסה בחולים סיעודיים‪ -‬למשל אם יש לי ‪ 30‬חולים במחלק ומתוכם ‪ 50%‬צריכים אחות צמודה‬
‫זוהי מחלה עם עומס‪.‬‬
‫‪ -‬זיהוי עומס עבודה ‪ -‬הבדיקה ‪ FIM‬מזהה עומס עבודה ברמה‪:‬‬
‫‪ ‬ברמה האישית (של המטפל בחולה)‬
‫‪ ‬ברמה הקבוצתית‬
‫‪ ‬ברמה המחלקתית‪.‬‬
‫‪ -‬קצרת מועד – הבדיקה ‪ FIM‬היא קצרה‬
‫‪ -‬קלה ללמידה – הבדיקה ‪ FIM‬קלה ללמידה‬
‫‪ -‬מרווחים שווים ‪ -‬בבדיקה ‪ FIM‬הניקוד משתמש ב"מרווחים שווים" (נבצע את ‪ FIM‬בקבלה‪ ,‬לאחר ‪ 4‬שבועות‪ ,‬ויום אחד‬
‫לפני השחרור)‬
‫שאלה‪ :‬האם הבדיקה ‪ FIM‬בודקת מוגבלות המטופל או לקות במטופל?‬
‫תשובה‪ :‬בדיקת ה ‪ FIM‬בודקת את מוגבלות המטופל ‪ Disabillity‬ולא לקות ‪Impairment‬‬

‫ב‪ .‬שיקום‬
‫‪ )1998( Gans‬הגדיר המושג 'שיקום'‪" :‬תהליך שבו עוזרים למטופל לממש פוטנציאל מרבי מקסימלי מהבחינות‬ ‫‪‬‬
‫הבאות‪ :‬מבחינה פיזית‪ ,‬פסיכולוגית‪ ,‬חברתית‪ ,‬מקצועית לא מקצועית‪ ,‬חינוכית בהתאם ללקות הפיזיולוגית‬
‫והאנטומית‪ ,‬להגבלות הסביבתיות‪ ,‬לרצונות ולתוכניות החיים"‬
‫כלומר נובע מכך ש‪ :‬הדגש בשיקום הוא על מצב תפקוד ולא על חולי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כלומר הדגש הוא על יכולתו של המטופל לבצע פעילויות ברמות שונות של עצמאות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מדידה ודווח על תוצאות מצב בריאות הפכו לחשובים ומנחים בהערכת מצב הבריאות והטיפול בחולה ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כאשר המיקוד של הטיפול הרפואי עבר לאוכלוסיה המבוגרת פותחו אומדנים שניתן להשתמש בהם כדי לשפר את השרות‬ ‫‪‬‬
‫לאוכלוסיה זו‬
‫הצורך באוכלוסיה זו היה בעיקר בפאזה של שיקום לאחר אירוע חריף‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קיים צורך באומדנים ליישום באוכלוסיה זו כדי לתכנן ולטפל בהתאם‪ ,‬לשיפור איכות חייהם‬ ‫‪‬‬
‫יחד עם זאת למרות שיש מחקרים רבים על קשישים‪ ,‬חסרים מחקרים העוסקים בתוצאות השיקום ושנמדדו‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪16‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫‪ ‬פיתוח של מדדי ההערכה שהם מהימנים ותקפים לאוכלוסיה הקשישה הנו תהליך מסובך ומורכב מהסיבות הבאות‪:‬‬
‫‪ ‬גיל מתקדם‪Advanced Age -‬‬
‫‪ ‬תחלואה מרובה – ‪multimorbidity‬‬
‫‪ ‬ההטרוגניות והשונות באוכלוסיית הזקנים‬
‫‪ ‬החולים הגריאטריים הם שונים ומגוונים לפי קטגוריות הגיל השונות (למשל – הזקן הצעיר ‪ ,young old‬שונה‬
‫מהזקן המופלג ‪)Old-Old‬‬
‫‪ ‬הזקנים נמצאים ב‪:‬‬
‫‪ ‬בסטאטוס תפקודי נמוך‬
‫‪ ‬מצבים קליניים מורכבים‬
‫‪ ‬יכולות נמוכות (שבריריות ‪)Frailty‬‬
‫‪ ‬מחלות כרוניות מרובות (‪)Comorbidity‬‬
‫שאלה‪ :‬מהי ההגדרה למושג 'שיקום'?‬
‫תשובה‪ :‬תהליך שבו עוזרים למטופל לממש פוטנציאל מרבי מקסימלי מהבחינות הבאות‪:‬‬
‫‪ ‬מבחינה פיזית‬
‫‪ ‬מבחינה פסיכולוגית‬
‫‪ ‬מבחינה חברתית‬
‫‪ ‬מבחינה מקצועית לא מקצועית‬
‫‪ ‬מבחינה חינוכית‬

‫שאלה‪ :‬המושג 'שיקום' הוא תהליך שבו עוזרים למטופל לממש פוטנציאל מקסימלי‪ ,‬בהתאם ל‪( :‬השלם)‬
‫תשובה‪ :‬בהתאם ללקות הפיזיולוגית והאנטומית‪ ,‬להגבלות הסביבתיות‪ ,‬לרצונות ולתוכניות החיים‬

‫שאלה‪ :‬מדוע פיתוח מדדי הערכה לאוכ' הקשישה הוא תהליך מסובך ומורכב?‬
‫תשובה‪ :‬גיל מתקדם‪ ,‬תחלואה מרובה‪ ,‬הטרוגניות ושונות בין המבוגרים‪ ,‬שונות לפי קטגורית גיל‪ ,‬סטטוס תפקודי נמוך‪ ,‬מצב‬
‫קליני מורכב‪ ,‬יכולות נמוכות‪ ,‬מחלות כרוניות מרובות‬

‫ג‪ .‬מושגים בתפקוד יום‪-‬יומי ‪Functional Status‬‬

‫עפנו על‬
‫‪ - B'ADL–Basic Activity of Daily Living‬פעולות בסיסיות יום יומיות‬
‫הפירוט של‬
‫דוגמאות‪ :‬רחצה‪ ,‬לבוש‪ ,‬אכילה‪ ,‬תנועה ‪ ,‬ניידות ומעברים‪ ,‬שימוש בשירותים‪ ,‬שליטה על סוגרים (שתן וצואה)‪,‬‬
‫הדוגמאות‪...‬‬
‫טיפוח עצמי‪ ,‬תקשורת (קומינקציה) יש לשים לב כי גם תקשורת מהווה פעולה בסיסית ב‪BADL-‬‬
‫‪ - I 'ADL- Instrumental ADL‬פעולות שליטה בכלים אינסטרומנטלים (בעברית‪ :‬כלים אמצעותיים)‬
‫דוגמאות‪ :‬ניקיון‪ ,‬גיהוץ‪ ,‬בישול‪ ,‬עריכת קניות‪ ,‬סידורים מחוץ לבית (בנק – ניהול כספים‪ ,‬מרפאה‪ ,‬ביטוח לאומי‪,‬‬
‫דואר וכו')‪ ,‬קריאה‪ ,‬כתיבה‪ ,‬לעלות במדרגות‪ ,‬שימוש בטלפון (נייד חכם‪ ,‬סמארטפון)‪ ,‬ניהול וארגון הטיפול‬
‫התרופתי‪ ,‬יכולת לבצע מטלות מחוץ לבית (למשל תשלום מחוץ לבית)‪ ,‬עבודה בחוץ (גינון‪ ,‬סיוד‪ ,‬עבודות‬
‫אחזקה)‪ ,‬היכולת להשתמש בתחבורה ציבורית (עירונית ובין‪-‬עירונית)‪ ,‬היכולת לנהוג במכונית או כל כלי‬
‫תחבורה אחר (וספה‪ ,‬טרקטור‪ ,‬קלנועית‪ ,‬מונית ציבורית‪ ,‬משאית וכו')‬
‫‪ - A'ADL- Advance ADL‬פעולות בשעות הפנאי‬
‫דוגמאות‪:‬‬
‫חוגים‪ -‬תנועה‪ ,‬ספורט‪ ,‬פילאטיס‪ ,‬יוגה ועוד‬
‫תרבות – סרטים‪ ,‬הצגות‪ ,‬טיולים‪ ,‬לימודי העשרה בכל תחום‬
‫משפחתיות – "סבתאות"‪ ,‬כלומר טיפול וסיוע מדוד ומתון לילדים ולנכדים‬
‫‪ - U'ADL-Upper ADL‬פעולות הקשורות לעבודה ‪ /‬תעסוקה‬
‫תעסוקה לאחר הפרישה – התנדבות‪ ,‬העסקה כפנסיונר בחלקיות משרה במקום העבודה הקודם‪ ,‬למידת מקצוע או עיסוק חדש‪.‬‬
‫יתרונות‪:‬‬
‫נותן הרגשת סיפוק ותרומה לחברה‬ ‫‪‬‬
‫חיזוק הקשר הבין‪-‬דורי ‪ -‬למשל ללמד ילדים שיעורים פרטיים‬ ‫‪‬‬
‫תעסוקה ועבודה – מפיגים שעמום‬ ‫‪‬‬
‫נותן שגרה וסדר יום‬ ‫‪‬‬
‫מפיג תסכול ועצבות‬ ‫‪‬‬

‫‪17‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫‪Functional Independence Measure -FIM‬‬
‫ציון בפועל‬ ‫ניקוד‬ ‫פרמטר ‪/‬נושא‬ ‫תחום‬
‫מרבי‬
‫שיטת הניקוד‪FIM :‬‬ ‫‪1-7‬‬ ‫האכלה‬ ‫טיפול עצמי‬
‫תלות מוחלטת‬ ‫‪EATING‬‬
‫‪ .1‬עזרה מלאה‬
‫‪ .2‬עזרה רבה (מבצע ‪)25%‬‬ ‫‪1-7‬‬ ‫ניקיון‬
‫תלות חלקית‬ ‫‪GROOMING‬‬
‫עם עזרה‬ ‫‪ .3‬עזרה בינונית (מבצע ‪)50%‬‬
‫‪ .4‬עזרה מועטה (מבצע ‪)75%‬‬ ‫‪1-7‬‬ ‫רחצה‬
‫‪ .5‬השגחה‪ ,‬פיקוח (מבצע ‪)100%‬‬ ‫‪BATHING‬‬
‫עצמאות‬ ‫‪1-7‬‬ ‫לבישת‬
‫‪ .6‬עצמאות מותנית (זמן‪ ,‬בטחון‪ ,‬מכשיר) ‪ +‬ללא עזרה‬ ‫‪LOWER‬‬
‫‪ .7‬עצמאות מלאה‬
‫‪BPDY‬‬
‫‪1-7‬‬ ‫לבישת‬
‫‪UPPER‬‬
‫שיטת הניקוד‪:‬‬ ‫‪BODY‬‬
‫‪ - 7‬מבצע ללא עזרים‪.‬‬
‫‪ - 6‬זקוק לאביזר או סידור כלשהו ‪.‬‬ ‫‪1-7‬‬ ‫הגיינה‬
‫‪ - 5‬צריך מישהו ב"סביבה" ללא מגע פיזי‬ ‫‪TOILETING‬‬
‫לעזרה )זקוק לפיקוח( ‪.‬‬ ‫‪1-7‬‬ ‫שלפוחית‬ ‫שליטה‬
‫‪ -4‬זקוק לעזרה מזערית מבצע ‪( %75‬דהיינו‬
‫‪BLADDER‬‬ ‫בסוגרים‬
‫בין ‪ %75‬ל‪ %100-‬של אותה מטלה)‬
‫‪ -3‬זקוק לעזרה יותר ממזערית מבצע ‪,%50‬‬ ‫‪1-7‬‬ ‫יציאות‬
‫דהיינו רוב )אך פחות מניקוד ‪(4‬‬ ‫‪BOWEL‬‬
‫‪ -2‬זקוק לעזרה רבה אך מבצע מעט‪ -‬מוגדר‬
‫כ‪ %25 -‬מהמטלה ‪.‬‬ ‫‪1-7‬‬ ‫מעברים‬ ‫מעברים‬
‫‪ – 1‬זקוק לעזרה מרבית מקסימלית‪ ,‬לא‬ ‫‪1-7‬‬ ‫מעברים‬
‫מבצע דבר במטלה הספציפית ‪ .0%‬בנוסף‪-‬‬
‫לשירותים‬
‫בדיקה שלא ניתנת להערכה‪ -‬רושמים ‪1‬‬
‫‪1-7‬‬ ‫מעבר למקלחת‬
‫‪/‬אמבט‬
‫‪1-7‬‬ ‫ניידות‪ -‬עצמאות‬ ‫הליכה‬
‫ניקוד מבחן ‪:FIM‬‬ ‫וניידות‬
‫‪1-7‬‬ ‫עליה‪/‬ירידה‬
‫ניקוד מינימלי ‪ | 18‬ניקוד מקסימלי ‪126‬‬ ‫במדרגות‬
‫עד ‪ - 36‬חולה מוגדר סיעודי‬ ‫•‬ ‫תקשורת והבנה‬ ‫תקשורת‬
‫‪1-7‬‬
‫‪ - 37-72‬זקוק לעזרה רבה עד בנונית‬ ‫•‬
‫‪/‬קומוניקציה‬
‫‪ - 90-73‬זקוק לעזרה קלה עד בנונית‬ ‫•‬ ‫‪1-7‬‬ ‫ביטוי‬
‫מעל ‪ - 90‬השגחה בלבד או עצמאי‪.‬‬ ‫•‬ ‫‪EXPRESSION‬‬
‫תפיסה חברתית ‪1-7‬‬ ‫הכרה‬
‫‪/‬קוגניקציה‬
‫‪1-7‬‬ ‫פתרון בעיות‬
‫‪1-7‬‬ ‫זיכרון‬
‫‪126‬‬ ‫סה"כ‬

‫‪ Assessment of Functional Ability‬הערכה גריאטרית תפקודית ומבחן ‪FIM‬‬

‫"הערכה תפקודית נכונה מאפשרת לתכנן את סביבת הקשיש בצורה הטובה ביותר והמותאמת למגבלות תפקודיות קיימות‪.‬‬
‫‪- ADLs‬פעילויות טיפול עצמי‪ ,‬כדי לענות על הצרכים האישיים; היגיינה אישית ‪ /‬רחצה‪ ,‬ההלבשה ‪ /‬טיפוח‪ ,‬האכלה‪,‬‬
‫ושירותים‪.‬‬
‫‪ - IADLs‬מיומנויות מורכבות הדרושות לחיים עצמאיים‪ :‬הכנת ארוחות‪ ,‬קניות‪ ,‬ניהול משק הבית‪ ,‬כספים ותחבורה‪.‬‬
‫האחות מתבוננת בחולה המבצע פעילויות ספציפיות (למשל‪ ,‬אכילה‪ ,‬הלבשה) ומציינת את‪ :‬מידת העצמאות; הזמן שנלקח;‬
‫הניידות‪ ,‬התיאום והסיבולת של המטופל; ואת כמות הסיוע הנדרש‪ .‬האחות גם מעריכה בזהירות תנועת מפרקים‪ ,‬חוזק‬
‫שרירים‪ ,‬רזרבה קרדיווסקולרית‪ ,‬תפקוד נוירולוגי‪ ,‬מכיוון שהיכולת התפקודית תלויה גם בגורמים אלה‪ .‬תצפיות אלו נרשמות‬
‫באמצעות כלי הערכה תפקודיים‪ .‬כלים אלה מספקים דרך לתקנן את פרמטרים להערכה וכוללים סולם או ציון אשר ניתן‬
‫למדוד דרכו שיפור בתפקוד‪ .‬הם גם מעבירים את רמת התפקוד של המטופל לכל חברי צוות השיקום‪ .‬אחד הכלים הנפוצים‬
‫ביותר להערכת יכולת תפקודית של מטופל הוא מבחן ה‪."FIM -‬‬
‫‪From: Hinkle, J.L., Cheever, K.H. (2018). Brunner and Suddarth's textbook of medical-surgical nursing‬‬

‫‪18‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫ד‪ -FIM .‬כלי הערכה תפקודית למבוגר‪( Functional Independence Measure :‬המשך)‬
‫הכלי מורכב מ‪ 18 -‬פריטים הבודקים מטלות בשלושה תחומים‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬מוטורי‬
‫‪ .2‬קוגניטיבי‬
‫למבחן!‬
‫‪ .3‬תקשורתי‬
‫‪ 18‬הפריטים בכלי מחולקים בין ‪ 6‬קטגוריות‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬טיפול עצמי– ‪ –SELF CARE‬אכילה רחצה טיפול פנים‬
‫‪ .2‬שליטה על סוגרים –שתן ויציאות‬
‫‪ .3‬מעברים – מיטה‪,‬כיסא ‪,‬שירותים אמבטיה ‪ /‬מקלחת‬
‫‪ .4‬ניידות – הליכה במישור‪ ,‬עליה במדרגות‬
‫‪ .5‬תקשורת – הבנה וביטוי‬
‫‪ .6‬תפקוד קוגניטיבי‪-‬חברתי– פתרון בעיות‪ ,‬זיכרון יחס לחברה‬
‫ניקוד וציונים של כלי ה‪FIM‬‬
‫‪ ‬כל פריט בכלי מדורג על סולם מ‪ 1-7-‬כאשר‪:‬‬
‫ציון ‪ -1‬צורך בעזרה מלאה‬
‫ציון ‪ - 7‬עצמאות מוחלטת‬
‫‪ ‬הניקוד האפשרי המצטבר בכלי נע מ‪18- 126 -‬‬
‫‪ ‬ככל שהניקוד נמוך יותר כך התפקוד (מוטורי‪ ,‬קוגניטיבי‪ ,‬תקשורתי) ירוד‬
‫יותר‬
‫‪ 1 Figure‬טופס מבחן ‪FIM‬‬ ‫‪ - 18‬הניקוד המינימאלי (זקוק לעזרה מלאה)‬
‫‪ -126‬הניקוד המקסימלי (נמצא בעצמאות)‬
‫שיטת הניקוד‪FIM :‬‬ ‫שיטת הניקוד‬
‫תלות מוחלטת‬ ‫‪ - 7‬מבצע ללא עזרים‪.‬‬
‫‪ .1‬עזרה מלאה‬ ‫‪ - 6‬זקוק לאביזר או סידור כלשהו ‪.‬‬
‫‪ .2‬עזרה רבה (מבצע ‪)25%‬‬ ‫‪ - 5‬צריך מישהו ב"סביבה" ללא מגע פיזי לעזרה )זקוק לפיקוח( ‪.‬‬
‫תלות חלקית‬
‫עם עזרה‬
‫של‬ ‫‪ -4‬זקוק לעזרה מזערית מבצע ‪( %75‬דהיינו בין ‪ %75‬ל‪%100-‬‬
‫‪ .3‬עזרה בינונית (מבצע ‪)50%‬‬
‫‪ .4‬עזרה מועטה (מבצע ‪)75%‬‬
‫אותה מטלה)‬
‫‪ .5‬השגחה‪ ,‬פיקוח (מבצע ‪)100%‬‬ ‫פחות‬ ‫אך‬‫)‬ ‫רוב‬ ‫‪,‬דהיינו‬ ‫‪%‬‬ ‫‪50‬‬ ‫מבצע‬ ‫ממזערית‬ ‫יותר‬ ‫עזרה‬ ‫‪ -3‬זקוק ל‬
‫עצמאות‬ ‫מניקוד ‪(4‬‬
‫‪ .6‬עצמאות מותנית (זמן‪ ,‬בטחון‪ ,‬מכשיר) ‪ +‬ללא עזרה‬ ‫‪ -2‬זקוק לעזרה רבה אך מבצע מעט‪ -‬מוגדר כ‪ %25 -‬מהמטלה ‪.‬‬
‫‪ .7‬עצמאות מלאה‬ ‫‪ – 1‬זקוק לעזרה מרבית מקסימלית‪ ,‬לא מבצע דבר במטלה‬
‫הספציפית ‪ .0%‬בנוסף‪-‬בדיקה שלא ניתנת להערכה‪ -‬רושמים ‪1‬‬
‫סיכום ניקוד‬ ‫מבחן ‪ FIM‬ככלי המבוצע ע"י אנשי מקצוע שונים‬
‫‪ ‬עד ‪ - 36‬חולה מוגדר סיעודי‬ ‫‪ ‬כלי האומדן ‪ FIM‬מתבצע במוסדות שיקום וכולל ‪ 6‬קטגוריות‬
‫‪ - 37-72 ‬זקוק לעזרה רבה עד בנונית‬ ‫שונות לבדיקה כחלק מהערכת תפקוד הקשיש‪ .‬שימוש בכלי‬
‫‪ - 90-73 ‬זקוק לעזרה קלה עד בנונית‬ ‫ה‪ FIM‬נמצא ב‪ :‬מחלקות גריאטריות‪ ,‬מחלקות שיקומיות‪ ,‬כחלק‬
‫‪ ‬מעל ‪ - 90‬השגחה בלבד או עצמאי‪.‬‬ ‫מהאנמנזה במחלקה פנימית‪ ,‬בדיקת תלות ועצמאות של ביטוח‬
‫לאומי‪ ,‬מרפאים בעיסוק‪ ,‬פיזיותרפיטסטים ועוד‬
‫מהם תחומי האחריות של אנשי המקצוע השונים בביצוע מבחן ‪?FIM‬‬
‫‪ ‬טיפול עצמי ושליטה על סוגרים – סיעודי (אח\ות)‬
‫‪ ‬תקשורת וקוגניציה – ריפוי בעיסוק‬
‫למבחן!‬ ‫‪ ‬ניידות ומעברים – פיזיותרפיה‬
‫‪ ‬הבדיקה היא קשה ומורכבת‪ ,‬בעלת פן של מבוכה (בדיקת ביטוח הלאומי עברה שינויים עקב חשיפת תלונות בתקשורת)‬
‫‪ FIM‬הערכת מוגבלות‪ :‬תפקודי יום‪-‬יום‬
‫‪ .11‬מעברי שירותים (למשל למקלחת)‬ ‫טיפול עצמי‬
‫ניידות‬ ‫‪ .1‬אכילה‬
‫‪ .12‬מעברי מקלחת‪ -‬הליכה‪ ,‬מקלחת‪-‬כסא גלגלים (או‬ ‫‪ .2‬טיפוח‬
‫שניהם)‬ ‫‪ .3‬רחצה\ כיור\ מקלחת‬
‫‪ .13‬הליכה\ כיסא גלגלים (או שניהם)‬ ‫‪ .4‬לבוש פלג עליון‬
‫‪ .14‬מדרגות‪ :‬עליה וירידה (או שניהם)‬ ‫‪ .5‬לבוש פלג תחתון‬
‫קוגניציה‬ ‫‪ .6‬הגיניינה בשירותים‬
‫‪ .15‬ביטוי מילולי‪/‬לא מילולי‬ ‫שליטה על סוגרים‬
‫‪ .16‬הבנה חזותית‪ ,‬הבנה שמיעתית‬ ‫‪ .7‬שליטה על שלפוחית שתן‬
‫‪ .17‬התייחסות לחברה (הבנת סיטואציות חברתיות)‬ ‫‪ .8‬שליטה על פעולות מעיים‬
‫‪ .18‬שיפוט‪/‬פתרון בעיות (הפרעת אישיות (פרנויה)‪,‬‬ ‫מעברים‬
‫בעייה קוגנטיבית‪ ,‬דמנציה)‬ ‫‪ .9‬מעברי מיטה – כיסא‪ ,‬מעבר כיסא‪ -‬מיטה‪ ,‬מעבר‬
‫‪ .19‬זכרון‬ ‫כיסא‪-‬אסלא‬
‫‪ .10‬כיסא‪-‬מקלחת‬

‫‪19‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫רמות התפקוד הנבדקות באמצעות ‪FIM‬‬
‫עצמאות –אדם אחר אינו נדרש לביצוע הפעילות‪.‬האדם מבצע בעצמו את הפעילות הנמדדת‪.‬‬
‫הניקוד‪:‬‬
‫שיטת הניקוד‪:‬‬
‫‪ = 7‬עצמאות מוחלטת – כל הפעילויות הקשורות בפעילות מבוצעות בבטיחות ללא עזרה‬
‫‪ - 7‬מבצע ללא עזרים‪.‬‬
‫‪ - 6‬זקוק לאביזר או סידור כלשהו ‪.‬‬ ‫או סיוע של מכשירי עזר תומכים‪ ,‬ותוך זמן סביר‬
‫‪ - 5‬צריך מישהו ב"סביבה" ללא מגע‬ ‫‪:‬‬ ‫הבאים‬ ‫מהדברים‬ ‫יותר‬ ‫או‬ ‫אחד‬ ‫של‬ ‫‪ = 6‬עצמאות מותנית‪ -‬כאשר נדרשת פעילות‬
‫פיזי לעזרה )זקוק לפיקוח( ‪.‬‬ ‫‪ ‬מכשירי עזר‬
‫‪ -4‬זקוק לעזרה מזערית מבצע ‪%75‬‬ ‫‪ ‬הזמן המוקדש לפעולה – לוקח יותר מזמן סביר‬
‫(דהיינו בין ‪ %75‬ל‪ %100-‬של אותה‬ ‫‪ ‬קיימים שיקולי בטיחות‪.‬‬
‫מטלה)‬ ‫תלוי –הכוונה שאדם אחר נדרש לשם פיקוח או לעזרה פיזית בכדי שהפעילות תבוצע‪.‬‬
‫‪ -3‬זקוק לעזרה יותר ממזערית מבצע‬ ‫תלות מותנת –הכוונה שהחולה עושה ‪ %50‬או נדרש ממנו יותר מאמץ‪.‬‬
‫‪ ,%50‬דהיינו רוב )אך פחות מניקוד ‪(4‬‬
‫‪ -2‬זקוק לעזרה רבה אך מבצע מעט‪-‬‬
‫מוגדר כ‪ %25 -‬מהמטלה ‪.‬‬
‫דרגות העזרה הנדרשות הן‪:‬‬
‫‪ – 1‬זקוק לעזרה מרבית מקסימלית‪ ,‬לא‬ ‫‪ = 5‬פיקוח‪ -‬החולה זקוק שמישהו יעמוד על ידו‪ ,‬יעודד או ייתן לו ביטחון בביצוע המשימה‬
‫מבצע דבר במטלה הספציפית ‪.0%‬‬ ‫‪/‬פעילות מבלי מגע פיזי‪.‬‬
‫בנוסף‪-‬בדיקה שלא ניתנת להערכה‪-‬‬ ‫‪ = 4‬עזרה מינימאלית‪-‬החולה זקוק לעזרה מינימאלית קלה על ידי מגע‪ .‬החולה מבצע‬
‫רושמים ‪1‬‬ ‫‪ %75‬או יותר מהמאמץ‪.‬‬
‫‪ =3‬עזרה בינונית –החולה זקוק ליותר עזרה מאשר מגע –מבצע ‪ %75%-50‬מהמאמץ‬

‫ניקוד מבחן ‪:FIM‬‬
‫ניקוד מינימלי ‪ | 18‬ניקוד מקסימלי ‪126‬‬
‫עד ‪ - 36‬חולה מוגדר סיעודי‬ ‫•‬
‫‪ - 37-72‬זקוק לעזרה רבה עד בנונית‬ ‫•‬
‫‪ - 90-73‬זקוק לעזרה קלה עד בנונית‬ ‫•‬
‫מעל ‪ - 90‬השגחה בלבד או עצמאי‪.‬‬ ‫•‬
‫תלות מוחלטת החולה מבצע ‪ %50‬או פחות מהמאמץ‪:‬‬
‫‪ =2‬עזרה מקסימלית – החולה מבצע פחות מ‪ %50-‬של המאמץ‪ ,‬אבל לא פחות‬
‫מ‪%25-‬‬
‫‪ =1‬עזרה מוחלטת – החולה מבצע פחות מ‪ %25-‬מהמאמץ‪.‬‬
‫כל אחד מהפרמטרים נמדד ומנוקד על פי רמת עצמאות או תלות באחר!‬

‫עיתוי המדידה‪FIM -‬‬

‫מתי מודדים ‪?FIM‬‬
‫‪ ‬מומלץ להעביר את מבחן ‪ FIM‬בין ‪ 48-72‬שעות לאחר הקבלה למחלקה ‪.‬‬
‫‪ ‬בהתאם למטרות האשפוז נקבע כמה פעמים יש להעביר את הכלי במהלך האשפוז (בהתאם להרחפה במצב המטופל)‬
‫‪ ‬במקומות שמשתמשים בכלי נעשות לפחות שתי מדידות‪ :‬בקבלה ובשחרור (יש לבצע גם במהלך האשפוז בהתאם לצורך)‬
‫‪ ‬הציונים המתקבלים מאומדן זה מאפשרים חישובים המשרתים מטרות שונות הקשורות ל‪:‬‬
‫‪ .1‬ניטור תהליך השיקום‬
‫‪ .2‬לקבלת החלטות לגבי המשך אשפוז במערך שיקום‬
‫‪ .3‬לשם השוואה בין מרכזים לצרכי מחקר ולניתוחים סטטיסטיים (למשל בדיקת הדם ‪ INR‬הוא מדד סטטיסטי ל‪)PT‬‬
‫‪ FIM‬כמבחן מהימן ותקף‬
‫המבחן נוסה על ידי בעלי מקצוע שונים –רופאים‪ ,‬אחיות ומקצועות עזר ועבר מבחני תקפות ומהימנות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ –RELIABILITY 0.96‬בוצע מבחן מהימנות בין פריטי המבחן לתחום המוטורי ונמצא כי תאם את הדיווח בספרות (‪0.96‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.)RELIABILITY‬‬

‫שעת סיפור! בכתה הוקרא קטע מתוך הספר "הזקן הסיעודי" מאת דר' אפרים יאול‪ ,‬מנהל המחלקה הגריאטרית לסיעוד מורכב‬
‫בביה"ח ע"ש שרה הרצוג בירושלים‪ ,‬עמוד ‪16-17‬‬
 ‫נספח ‪" .1‬נהלי רוחב" של משרד הבריאות לבתי חולים גריאטריים‬

‫הגדרות תפקודיות‬
‫מטופל עצמאי – בעל יכולת לבצע מטלות ללא עזרת אדם‬
‫)ניתן להשתמש באביזרי עזר) הן בתפקוד הבסיסי ביום יום‬
‫והן בניהול משק הבית ‪.‬‬
‫מטופל תשוש –קיים קושי ביכולות לבצע מטלות בניהול‬
‫משק הבית והזדקקות לעזרה של אדם‪ .‬מסוגל לבצע‬
‫מטלות בסיסיות יום יומיות ללא עזרה או עזרה קלה בלבד‬
‫(תלותי קל‪(.‬‬
‫מטופל סיעודי –חוסר יכולת לבצע מטלות בסיסיות יום‬
‫יומיות גם עם עזרה ‪.‬בד"כ מרותק לכסא גלגלים וחסר‬
‫שליטה על אחד הסוגרים‪( .‬תלותי קשה(‬
‫מטופל תשוש נפש‪-‬קיים קושי בבצוע מטלות בסיסיות‬
‫יומיומיות וניהול משק הבית עקב ירידה קוגניטיבית ניכרת‬
‫(נמצאים במחלקות מוגנות)‬
‫מטופל סיעודי מורכב – בעל הגדרת בנוסף להגדרה‬
‫הקודמת‪ ,‬סובל מאחת או יותר מהבעיות הבאות‪:‬‬
‫‪ ‬פצעי לחץ בדרגות ‪:3- 4‬‬
‫‪ o‬דרגה ‪ -3‬כיב שטחי עם אובדן העור וחלק‬
‫מהשכבה התת עורית‬
‫‪ o‬דרגה ‪ – 4‬החמורה ביותר‪ ,‬כיב עמוק‬
‫המגיע עד שכבת שריר ועצם‬
‫‪ ‬סובל ממחלת סרטן פעילה‬
‫‪ ‬מקבל כימותרפיה ו \או הקרנות‬
‫‪ ‬תחת דיאליזה‪ -‬המו‪ -‬דיאליזה או דיאליזה צפקית‬
‫‪ ‬זקוק לחמצן רוב היום‪ -‬בעיה נשימתית כרונית‬
‫אינהלציות תכופות‬
‫‪ ‬הנשמה וטרכאוסטומיה‬
‫‪ ‬זקוק לעירויי דם ותרופות לווריד באופן קבוע‬
‫‪ ‬מקבל הזנת על ורידית ‪TPN‬‬
‫מטופל שיקומי‪ -‬זקוק לטיפול שיקומי לשם חזרה מלאה או‬
‫חלקית לתפקוד עקב מחלות המלוות בירידה תפקודית כגון‪:‬‬
‫אירוע מוחי‪ ,‬פגיעה נוירולוגית‪ ,‬שברים ובעיות אורתופדיות‬
‫(דיספלגיה‪ ,‬המיפלגיה)‪ ,‬דלקות מפרקים עם הפרעות‬
‫תפקודיות‪ ,‬חולה ‪ - Sever Deconditioning‬לאחר‬
‫מחלה קשה וממושכת‬
‫מטופל תת‪-‬אקוטי‪ -‬נמצא בשלב חריף של מחלה פנימית‬
‫ועדיין דורש טיפול וניטור רפואי וסיעודי וגם של שאר‬
‫מקצועות הבריאות למשך זמן קצר‪.‬‬
‫מטופל בהנשמה ממושכת‪ -‬זקוק להנשמה מלאכותית‬
‫ממושכת‪ ,‬מונשם דרך טרכאוסטומיה‪ ,‬מונשם לפחות חודש‬
‫ונעשו ‪ 3‬ניסיונות גמילה שלא צלחו‪.‬‬
‫מטופל נכה נפש‪ -‬אדם עם מוגבלות בתפקוד היומיומי‪ ,‬על‬
‫רקע מחלת נפש‪.‬‬

‫דה קונדישנינג (באנגלית‪ )Deconditioning :‬הוא מושג‬

‫לועזי שמשמעו הסתגלות של אורגניזם לסביבה תובענית‬
‫פחות‪ .‬ברפואה המושג מתייחס לפגיעה בתפקוד הגופני‬
‫(הפיך) המתרחשת עקב שינוי התנאים של האדם‪ .‬ברפואה‬
‫הגיריאטרית דה קונדישנינג מתאר מצב של ירידה בכושר‬
‫הגופני ולעיתים אף אבדן תפקוד כתוצאה משכיבה‬
‫ממושכת במיטה או חוסר פעילות במשך זמן ממושך‪.‬‬
‫לעיתים כתוצאה מחוסר הפעילות מלבד הירידה בכושר‬
‫הגופני והיחלשות השרירים‪ ,‬גם הגידים עצמם עלולים‬
‫להתקצר‪ .‬דה קונדישנינג הוא הפיך ‪ -‬ניתן לטפל ולהחזיר‬
‫את הגוף למצבו התקין בעזרת טיפולי פיזיותרפיה וריפוי‬
‫בעיסוק‪ .‬שני מושגים שקשורים ל‪ Deconditioning‬הם‪:‬‬
‫קימום ושימור‪.‬‬

‫‪19‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫נספח ‪ .2‬סיוע במימון האשפוז לסיעודיים ותשושי נפש ("אשפוז בקוד\ קוד משה"ב")‬
‫מהו אשפוז סיעודי ממושך? לעיתים‪ ,‬מצבו התפקודי והרפואי של אדם ונסיבות הטיפול בו מקשים על המשך הישארותו בבית‪ .‬במקרים אלו‬
‫נשקלת האפשרות להעבירו למוסד‪ .‬יש להתאים למטופל את סוג המוסד הראוי למצבו התפקודי והרפואי‪ ,‬זאת במחלקה לסיעודיים או‬
‫במחלקה לתשושי נפש לפי מצבו‪.‬‬
‫מימון אשפוז סיעודי ממושך‬
‫אפשרויות המימון של אשפוז סיעודי עשויות להיות באמצעות‪:‬‬
‫‪ )1‬ביטוח סיעודי‪ ,‬בתנאי שנרכש מבעוד מועד‬
‫‪ )2‬מימון פרטי על ידי המטופלים או בני משפחתם‬
‫‪ )3‬גורמים אחרים‬
‫‪ )4‬סיוע משרד הבריאות עם השתתפות המטופלים ובני משפחתם ("אשפוז בקוד" ‪" /‬קוד סיעודי")‬
‫סיוע משרד הבריאות במימון אשפוז סיעודי‬
‫הסיוע הינו מתוקף התוספת השלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ומותנה בהגדרת המטופל המועמד לאשפוז כסיעודי או כתשוש נפש על‬
‫ידי גריאטר מחוזי ב"וועדת סיווג" מטעם משרד הבריאות ומותנה בהשתתפות המטופל ובני משפחתו‬
‫בעלות האשפוז בהתאם לחוזר מנכ"ל משרד הבריאות‬
‫שימו לב‪ :‬על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬זכאות זו לסיוע משרד הבריאות מותנית בכך שאדם‬
‫אינו זכאי לאשפוז סיעודי מכוח חיקוק אחר‪ ,‬ובכלל זה נפגעי תאונות דרכים‪ ,‬פעולות איבה‪ ,‬זכאי‬
‫משרד הביטחון וכדומה‪.‬‬
‫לחץ כאן להרחבה‬

‫ה‪Barthel index of ADL .‬‬

‫‪ - Barthel index of ADL‬הקדמה‬
‫‪ ‬כלי ותיק וידוע משנת ‪ 1965 -‬מודד את יכולת התפקודים הבסיסיים כולל ניידות‪.‬‬
‫‪ ‬בכלי זה משתמשים במחלקות שיקומיות כמדד לשיפור קליני והוא נמצא אף כמנבא‬
‫‪ 2 Figure‬המדידה בסולם ‪Barthel of ADL‬‬ ‫תמותה ‪.‬‬
‫‪index‬‬ ‫‪ ‬ככל שמדד הניקוד נמוך יותר כך המטופל תלוי יותר בסיוע והדבר מנבא תמותה‪.‬‬
‫‪ ‬לעתים הוא מסייע בקביעת המקום המתאים לזקן‪ -‬מסייע להתאים למטופל‬
‫‪ - Barthel Index‬שיטת הניקוד‬ ‫הזקן סביבה טיפולית אופטימאלית וליצור "קוד למשה"ב" לפי ההגדרה‬
‫‪ 100‬נקודות – ניקוד המקסימלי‬ ‫•‬ ‫התפקודית שהתקבלה בעקבות המדידה בסולם ‪Barthel index‬‬
‫משקף עצמאות מלאה‪.‬‬ ‫‪ ‬מבחן ה‪ FIM‬כאמור קודם לכן‪ ,‬מבוסס על כלי ה‪Barthel‬‬
‫ניקוד של ‪ 91‬עד ‪ – 95‬תלות קלה‪.‬‬ ‫•‬ ‫וניידות)‬ ‫‪ ‬ב‪ Barthel‬בוחנים ‪-‬עצמאות‪ ,‬תלות (‪Basic ADL‬‬
‫ניקוד של ‪ – 21-60‬תלות קשה‬ ‫•‬ ‫שאלה‪ :‬מה ההבדל העיקרי בין הכלי ‪ Barthel‬לכלי ‪?FIM‬‬
‫ניקוד של ‪ 0‬עד ‪ – 20‬תלות מלאה‪.‬‬ ‫•‬ ‫תשובה‪ :‬ב‪ Barthel‬בוחנים ‪-‬עצמאות‪ ,‬תלות (‪ Basic ADL‬וניידות); ב‪ FIM‬בוחנים ‪3‬‬
‫תחומים‪ -‬מוטורי‪ ,‬קוגניטיבי‪ ,‬תקשורתי‬
‫סיכום יחידה ‪ .3‬כלי הערכה תפקוד לקשיש ‪FIM & BARTHEL‬‬
‫שיקום‪ -‬הוא תהליך שבו עוזרים למטופל לממש פוטנציאל מקסימלי‪ ,‬בהתאם ללקות הפיזיולוגית והאנטומית‪ ,‬להגבלות‬
‫הסביבתיות‪ ,‬לרצונות ולתוכניות החיים‬
‫הסיבות לכך שפיתוח מדדי הערכה לאוכ' הקשישה הוא תהליך מסובך‪ :‬גיל מתקדם‪ ,‬תחלואה מרובה‪ ,‬הטרוגניות ושונות‬
‫בין המבוגרים‪ ,‬שונות לפי קטגורית גיל‪ ,‬סטטוס תפקודי נמוך‪ ,‬מצב קליני מורכב‪ ,‬יכולות נמוכות‪ ,‬מחלות כרוניות מרובות‬
‫‪ -B'ADL‬פעולות בסיסיות יום יומיות‪ :‬רחצה‪ ,‬לבוש‪ ,‬אכילה‪ ,‬תנועה‪ ,‬ניידות ומעברים‪ ,‬שימוש בשירותים‪ ,‬שליטה על סוגרים‪,‬‬
‫טיפוח עצמי‪ ,‬תקשורת | ‪ - I'ADL‬פעולות שליטה בכלים אינסטרומנטלים‪ :‬ניהול וארגון הטיפול התרופתי‪ ,‬בישול‪ ,‬סידורים‬
‫(קניות)‪ ,‬קריאה וכתיבה‪ ,‬נהיגה | ‪ - A'ADL‬פעולות בשעות הפנאי‪ :‬חוגים‪ ,‬תרבות‪ ,‬משפחתיות | ‪ - U'ADL‬פעולות‬
‫הקשורות לעבודה ‪ /‬תעסוקה‪ :‬התנדבות‪ ,‬למידת מקצוע‪ ,‬עיסוק חדש‪.‬‬
‫הגדרות תפקוד למטופל‪ :‬עצמאי – מבצע מטלות ללא עזרה באחר; תשוש – תלותי קל‪ ,‬מבצע מטלות בסיסיות עם עזרה‬
‫קלה‪-‬חלקית; סיעודי – תלותי קשה‪ ,‬לא מבצע מטלות בסיסיות גם עם עזרה‪ .‬ניתן להגדיר ע"י‪ :‬כסא גלגלים\ מרותק למיטה‬
‫\ אי שליטת סוגרים\ קושי בהליכה (מחלה\סיבוך)\ בעיית בריאות או תפקוד ירודה (מחלה גופנית\מנטלית) שדורשת מעקב;‬
‫תשוש נפש – קושי ביצוע מטלות בסיסיות עקב ירידה קוגניטיבית (מוגנות); סיעודי מורכב – חולה סיעודי\תשוש נפש ‪+‬‬
‫סובל מ‪ :‬פצע לחץ\ סרטן\ בעיות נשימה או דורש טיפול כ‪ :‬עירוי ורידי (תרופה\נוזלים)\ נשימתי (הנשמה‪ ,‬טרכאוסטומיה)\‬
‫כימותרפיה\ הקרנות\ דיאליזה \ חמצן‬
‫‪ -FIM‬מטרות‪ :‬עיקרית ‪ -‬אומדן שני תחומים עיקריים במטופלים‪ :‬סטאטוס תפקודי ויכולת קוגניטיבית; נוספות‪ -‬יצירת‬
‫אחידות בהערכת סטאטוס תפקודי במוסדות שיקום‪ ,‬קביעת מידת מוגבלות מוטורית‪ ,‬תלות בזולת וצורך בשיקום‬
‫בדיקת ‪ – FIM‬יתרונות‪ :‬מינימלית‪ ,‬כוללנית‪ ,‬בודקת מוגבלות (‪ )Disabilty‬ולא לקות\פגיעה (‪ ,)Impaiment‬לא תלויה‬
‫במקצוע המטפל‪ ,‬בודקת צורך בעזרה ותלות באחר‪ ,‬מדד לזיהוי עומס עבודה‪ ,‬קצרת מועד‪ ,‬קלה ללמידה‪ ,‬מתבצעת‬
‫במרווחים שווים‬
‫‪ – FIM‬מרכיבי הבדיקה‪ 3 :‬תחומי בדיקה (מוטורי‪ ,‬תקשורתי‪ ,‬קוגניטיבי) המפורטים תחת ‪ 6‬קטגוריות המחולקות ל‪18 -‬‬
‫פריטים‪ :‬תחום מוטורי (טיפול עצמי‪ ,‬שליטה בסוגרים‪ ,‬מעברים‪ ,‬הליכה וניידות)‪ ,‬תחום תקשורתי (הבנת תקשורת‪ ,‬יכולת‬
‫ביטוי)‪ ,‬תחום קוגניטיבי (תפיסה חברתית‪ ,‬פתרון בעיות וזיכרון)‪.‬‬
‫‪ – FIM‬ניקוד לתפקוד וצורך בעזרה‪ 18-36 :‬סיעודית‪ 37-72 ,‬בינונית‪-‬רבה‪ 73-90 ,‬בינונית‪-‬קלה‪ 90-126 ,‬עצמאי\השגחה;‬
‫‪ – Barthel‬מודד יכולת תפקוד בסיסית (עצמאות או תלות – ‪ )B'ADL‬ויכולת ניידות; מרכיבי הבדיקה‪ :‬האכלה‪ ,‬העברות‪,‬‬
‫הגיינה‪ ,‬שירותים‪ ,‬רחצה‪ ,‬הליכה (ישרה)‪ ,‬מדרגות‪ ,‬לבוש‪ ,‬שליטה בסוגרים (לא בודק‪ -‬תפקוד קוגניטיבי!); ניקוד‪0-20 :‬‬
‫למבחן!‬ ‫תלות מלאה‪ 21-60 ,‬תלות קשה‪ 91-95 ,‬תלות קלה‪ – 100 ,‬עצמאות מלאה‬

‫‪20‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫‪ .6‬קרא\י את הפסקה הבאה וענה\י על השאלה לאחריה‪.‬‬ ‫כתיבה‪ :‬בר שהרבני‬
‫"הערכה תפקודית נכונה מאפשרת לתכנן את סביבת‬
‫הקשיש בצורה הטובה ביותר והמותאמת למגבלות‬ ‫מה לא נכון בנוגע למבחן ‪Functional‬‬ ‫‪.1‬‬
‫תפקודיות קיימות‪ .‬ההערכה כוללת‪- ADLs :‬פעילויות‬ ‫‪?independence measure – FIM‬‬
‫לטיפול עצמי‪ ,‬וגם ‪ - IADLs‬מיומנויות מורכבות‬ ‫כלי הנועד לבחון בין השאר תחומים של סטאטוס תפקודי‬ ‫א‪.‬‬
‫הדרושות לחיים עצמאיים‪ .‬לצורך ההערכה התפקודית‬ ‫ויכולת קוגניטיבית‬
‫האחות מתבוננת בחולה המבצע פעילויות ספציפיות‬ ‫כלי הנמצא בשימוש ברוב המחלקות הגריאטריות‬ ‫ב‪.‬‬
‫(למשל‪ ,‬אכילה‪ ,‬הלבשה) ומציינת את‪ :‬מידת העצמאות;‬ ‫השיקומיות בארץ‬
‫הזמן שנלקח; הניידות‪ ,‬התיאום והסיבולת של המטופל;‬ ‫בדיקה שבודקת לקות (‪ )Impairment‬ולא מוגבלות‬ ‫ג‪.‬‬
‫ואת כמות הסיוע הנדרש‪ .‬תצפיות אלו נרשמות‬ ‫(‪)Disability‬‬
‫באמצעות כלי הערכה תפקודיים וכוללים סולם או ציון‬ ‫בדיקה שאינה תלויה במקצוע המעריך‬ ‫ד‪.‬‬
‫אשר ניתן למדוד דרכו שיפור בתפקוד"‪ .‬מהו כלי‬
‫האומדן הגריאטרי (המבחן) השכיח ביותר המתאים‬ ‫פיתוח מדדי הערכה לאוכלוסייה הקשישה הינו תהליך‬ ‫‪.2‬‬
‫לתיאור הנ"ל?‬ ‫מורכב ומסובך‪ ,‬מהן הסיבות לכך?‬
‫א‪Fall scale .‬‬ ‫אי שיתוף פעולה של המטופלים עקב סטטוס תפקודי גבוה‬ ‫א‪.‬‬
‫ב‪FIM .‬‬ ‫הטרוגניות ושונות באוכלוסיית הזקנים‪ ,‬תחלואה מרובה‬ ‫ב‪.‬‬
‫ג‪MMSE .‬‬ ‫וגיל מתקדם‬
‫ד‪GDS .‬‬ ‫בעיות בשמיעה ובעיות בדיבור‬ ‫ג‪.‬‬
‫שחזורים‬ ‫אוכלוסיית הקשישים היא הומוגנית ולרב בעלת תחלואה‬ ‫ד‪.‬‬
‫‪ .7‬מה ההגדרה למטופל "סיעודי" לפי משרד‬ ‫מועטה‬
‫הבריאות?‬
‫א‪ .‬חוסר יכולת לבצע מטלות בסיסיות יום יומיות גם עם‬ ‫מהם התחומים שבודק כלי האבחון ‪Functional‬‬ ‫‪.3‬‬
‫עזרה‬
‫‪ independence measure – FIM‬להערכה תפקודית‬
‫ב‪ .‬בעל יכולת לעשות פעולות בסיסיות עם עזרה קלה‬
‫ומחובר לחמצן‬ ‫של הקשיש?‬
‫ג‪ .‬חוסר יכולת לבצע מטלות בסיסיות יום יומיות גם עם‬ ‫מוטורי‪ ,‬תפקודי‪ ,‬מחשבתי‬ ‫א‪.‬‬
‫עזרה‪ ,‬עם ירידה קוגניטיבית‬ ‫מוטורי‪ ,‬קוגניטיבי‪ ,‬תקשורתי‬ ‫ב‪.‬‬
‫קוגניטיבי‪ ,‬תפקודי‪ ,‬תקשורתי‬ ‫ג‪.‬‬
‫‪ .8‬מה לא נכון לגבי מבחן ‪?FIM‬‬ ‫מחשבתי‪ ,‬מוטורי‪ ,‬תקשורתי‬ ‫ד‪.‬‬
‫בודק פגיעה (לקות) ולא מוגבלות‬ ‫א‪.‬‬
‫לא תלוי במקצוע של המעריך‬ ‫ב‪.‬‬
‫משמש מדד לעומס מחלקתי‬ ‫ג‪.‬‬ ‫ניסים כהן‪ ,‬בן ‪ ,84‬הגיע למחלקה הגריאטרית‬ ‫‪.4‬‬
‫סטטוס תפקודי‬ ‫ד‪.‬‬ ‫השיקומית בבית החולים תל השומר‪ .‬בהגיעו למחלקה‬
‫ביצעו לו מבחן ‪FIM (Functional independence‬‬
‫‪ .9‬כלי האומדן ‪Functional independence‬‬ ‫)‪ .measure‬תוצאותיו במבחן היו ‪ 25‬נקודות‪ .‬מה ניתן‬
‫‪ measure-FIM‬מתבצע במוסדות שיקום וכולל ‪6‬‬
‫להגיד על ניסים?‬
‫קטגוריות שונות לבדיקה כחלק מהערכת תפקוד‬
‫הקשיש‪ .‬מה מהבאים הינו בתחום האחריות של‬ ‫מוגדר כסיעודי‬ ‫א‪.‬‬
‫הסיעוד והאחות בביצוע הבדיקה?‬ ‫זקוק לעזרה קלה עד בינונית‬ ‫ב‪.‬‬
‫שליטת סוגרים וטיפול עצמי‬ ‫א‪.‬‬ ‫זקוק לעזרה רבה עד בנונית‬ ‫ג‪.‬‬
‫שליטת סוגרים וניידות‬ ‫ב‪.‬‬ ‫זקוק להשגחה בלבד או עצמאי‬ ‫ד‪.‬‬
‫תקשורת וקוגניציה‬ ‫ג‪.‬‬
‫ניידות ומעברים‬ ‫ד‪.‬‬ ‫מהי ההגדרה הנכונה ל"מטופל סיעודי"?‬ ‫‪.5‬‬
‫‪ .10‬מה מהבאים לא נכלל כחלק מהבדיקות של‬ ‫קיים קושי ביכולות לבצע מטלות בניהול משק הבית‬ ‫א‪.‬‬
‫‪?Barthel‬‬ ‫והזדקקות לעזרה של אדם‪ .‬מסוגל לבצע מטלות בסיסיות‬
‫א‪ .‬היגיינה‬ ‫יום יומיות ללא עזרה או עזרה קלה בלבד‬
‫ב‪ .‬ניידות‬ ‫קיים קושי בבצוע מטלות בסיסיות יומיומיות וניהול משק‬ ‫ב‪.‬‬
‫ג‪ .‬שליטה על סוגרים‬ ‫הבית עקב ירידה קוגניטיבית ניכרת (נמצאים במחלקות‬
‫ד‪ .‬תפקוד קוגניטיבי‬ ‫מוגנות)‬
‫חוסר יכולת לבצע מטלות בסיסיות יום יומיות גם עם עזרה‪,‬‬ ‫ג‪.‬‬
‫‪ .11‬ציון ‪ 21-60‬ב‪ Barthel-‬משמעו‪:‬‬
‫א‪ .‬תלותי קל‬ ‫בד"כ מרותק לכסא גלגלים וחסר שליטה על אחד הסוגרים‬
‫ב‪ .‬תלותי קשה‬ ‫בעל יכולת לבצע מטלות ללא עזרת אדם (עם\בלי אביזר‬ ‫ד‪.‬‬
‫ג‪ .‬עצמאי‬ ‫עזר) הן בתפקוד הבסיסי ביום יום והן בניהול משק הבית‪.‬‬
‫‪21‬ד‪ .‬תלותי בינוני‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫יח' הוראה ‪ - Geriatric Depression .4‬דיכאון בזקן‬
‫מה גורם לדיכאון בתחום הגריאטרי?‬ ‫א‪ .‬הקדמה‬
‫‪ -‬הקן המתרוקן‬ ‫דיכאון בזקנים היא הפרעה מתמשכת וחוזרת הנובעת כתוצאה מסטרס‬
‫‪ -‬מחלות כרוניות‬ ‫פסיכוסוציאלי או עקב השפעות פסיכולוגיות של מחלה גופנית‪.‬‬
‫‪ -‬מוות‬ ‫• דיכאון – אינו חלק מההזדקנות הנורמלית הפיזיולוגית – טעות לחשוב‬
‫‪ -‬אובדן (תפקוד‪ ,‬חברים‪ ,‬אישה‪ ,‬בעל)‬ ‫שכן! (זוהי טעות לחשוב שדיכאון הוא חלק נורמלי ובלתי נמנע מהזדקנות)‬
‫‪ -‬יציאה מהמעגל החברתי‬ ‫• דיכאון‪" -‬מצב נפשי זמני או כרוני המאופיין בתחושות של עצב‪ ,‬ייאוש‬
‫והערכה עצמית נמוכה" – לא בהכרח יופיע כך בקשישים!‬
‫ב‪ .‬שכיחות דכאון עולה עם הגיל‬
‫שכיחות דיכאון בקרב מבוגרים‪ 15% -‬עד ‪ 19%‬בגילאי ‪ 65‬ומעלה שסובלים מתסמיני דיכאון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הימצאות ‪ Prevalence‬של דיכאון מאג'ורי בקרב קשישים למעשה יורדת עם התקדמות הגיל והשיעור הוא ‪5%-10%‬‬ ‫‪‬‬
‫שסובלים מדיכאון מכלל הקשישים בקהילה‬
‫שיעור הדיכאון המאג'ורי הינו ‪ 16%-50%‬בקרב הזקנים במוסדות בתי אבות ובמרכזי טיפול חריף‪-‬אקוטי (למשל מרכז‬ ‫‪‬‬
‫גריאטרי)‬
‫דיכאון מינורי ‪ - Minor Depression-‬שכיח בקשישים‬ ‫‪‬‬

‫ג‪ .‬השלכות דיכאון בזקן‬

‫השלכות הדיכאון בולטות וכוללות‪:‬‬
‫‪ )1‬עלייה בתמותה ותחלואה‬
‫‪ )2‬עליה בהיארעות של תסמונת מטבולית‬
‫למבחן!‬ ‫‪ )3‬שינויים במשקל (לרב ירידה במשקל בקרב קשישים בדכאון)‬
‫‪ )4‬ירידה תפקודית‬
‫‪ )5‬ליקוי קוגניטיבי‬
‫‪ )6‬לדיכאון השפעה מכרעת על איכות החיים (‪)QOL‬‬
‫‪ )7‬גורם סיכון להתאבדות‪ -‬שיעור ההתאבדות עולה בקרב קשישים דיכאוניים!‬
‫‪ )8‬קיים קשר הדוק בין דיכאון לבין שימוש יתר בשירותי מערכת הבריאות‬
‫‪ )9‬מגביר תחלואה ותמותה ממחלות נלוות (סכרת‪ ,‬יתר ל"ד‪ ,‬התקפי לב ועוד)‬
‫‪ )10‬מגביר סיכון לנפילות‬

‫ד‪ .‬אבחון דכאון בזקן‬

‫‪ ‬הזקנים בד"כ לא מאובחנים (תת אבחון) ולכן אינם מטופלים כראוי‪.‬‬
‫‪ ‬יעילות הטיפול בדיכאון טובה ב‪ 75% -‬מהמקרים‪.‬‬
‫‪ ‬באבחון דיכאון‪ ,‬אשר הינו תהליך ארוך ומורכב‪ ,‬חשוב לשלול בעיות רפואיות אקוטיות או כרוניות לפני מתן האבחנה‬
‫הדפיניטיבית –‪DEPRESSION‬‬
‫‪ ‬למרות האבחון לעיתים דיכאון לא מטופל עקב‪:‬‬
‫‪ )1‬חשש מתופעות לוואי (‪ )SE‬של תרופות אנטידפרסנטיות וגם חשש מפוליפארמסי‬
‫‪ )2‬דעה מוטעית שפסיכותרפיה או התערבות שאינה תרופתית (כגון ‪ )CBT‬אינן מסייעות לקשישים הדיכאוניים‪.‬‬
‫למרות הפחד מתופעות לוואי ‪ SE‬יש להכיר בעובדה שדיכאון בקשישים בר טיפול!‬
‫הערות‪:‬‬
‫מומחים מסכימים כי דיכאון במבוגרים בדרך כלל לא מזוהה ואינם מטופלים כראוי‪ .‬עם זאת‪ ,‬יש ראיות למכביר שהדיכאון‬
‫באנשים מבוגרים ניתן לטיפול‪ ,‬כמו ‪ %65‬עד ‪ %75‬מהמקרים‪ .‬לרוב המבוגרים לא מדווחים בכלל על דיכאון ולכן על האחות‬
‫לאבחן את זה‪ .‬התברר כי יש טיפול מעולה לדיכאון‪ .‬דיכאון יכול להשפיע על אנשים מבוגרים המתגוררים בכל מקום‪ .‬השכיחות‬
‫של דיכאון היא גבוהה מאוד בחולים המקבלים שירותי בריאות טיפול ביתי‪ -‬בקהילה (בית‪ ,‬בית אבות‪ ,‬דיור מוגן) לעומת חולים‬
‫הנמצאים באשפוז‪ ,‬כלומר נמליץ להם להגיע לאשפוז‪ .‬מחקרים הראו כי אחד מכל שבעה חולים כאלה בקריטריונים לאבחון‬
‫של דיכאון רציני‪ ,‬ואחד מכל שלושה יש רמה מסוימת של דיכאון קליני משמעותי שלא טופל‪ .‬למה לטפל בדיכאון? זה משפיע על‬
‫מערכת החיסון‪ ,‬מוריד מוטיבציה וזה מעלה סיכון להתאבדויות‪ .‬יש גם נטל משמעותי על בני המשפחה המטפלים של אנשים‬
‫מבוגרים הסובלים מדיכאון‪ .‬החוקרים הגיעו למסקנה שלטיפול בדיכאון יש יתרון הן לחולים ולבני משפחותיהם‪.‬‬

‫ה‪ .‬סוגים של ‪( Geriatric Depression‬תסמונות דיכאון בזקן)‬

‫דיכאון מאג'ורי ‪ - Major Depression -‬שכיח בצעירים‬ ‫•‬
‫דיכאון מינורי ‪ - Minor Depression -‬שכיח בקשישים‬ ‫•‬
‫דיסטימיה – ‪Dysthymia‬‬ ‫•‬
‫דיכאון פסיכוטי ‪Psychotic Depression -‬‬ ‫•‬
‫הפרעה בי פולרית ‪Bipolar Disorder -‬‬ ‫•‬
‫הפרעה בהסתגלות עם מצב רוח דכאוני‪Adjustment disorder with depressed mood -‬‬ ‫•‬
‫אבל (‪ )GRIEF‬מורכב – ‪Complicated Bereavement‬‬ ‫•‬

‫‪22‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫ו‪ .‬דיכאון בזקן‪ -‬אטיולוגיות‬
‫אתיולוגיות אפשריות לדכאון בזקנים‪:‬‬
‫• ביולוגיות‬
‫• פסיכולוגיות‬
‫• פסיכו סוציאליות‬
‫← לסימפטומים דיכאוניים יש יותר מגורם אחד‪.‬‬
‫הפתופיזיולוגיה של דיכאון עדיין אינה מובנת היטב על פי המדריך הפסיכיאטרי האמריקנית של אגודת דיאגנוסטי וסטטיסטי של‬
‫הפרעות נפשיות‪ ,‬המהדורה רביעית‪ ,)Diagnostic and statistical manual of mental disorders) DSM-IV-‬בספר זה‬
‫הגדרות של סימפטומים וסימנים לדיכאון‬
‫דיכאון ‪ -‬האתיולוגיה הביולוגית‬
‫דיסרגולציה ‪( dysregulation‬אי ויסות הפירוק והיצור) של מספר נוירוטרנסמיטורים‪ :‬סרוטונין ‪,‬נוראדרנלין‪ ,‬דופאמין‬ ‫•‬
‫ירידה ברגישות הרצפטורים לנוירוטרנסמיטורים השונים‬ ‫•‬
‫נמצא קשר בין רמת דופמין נמוכה ונוכחות דיכאון (בפרקינסון אין יצירה של דופמין ולכן הסיכון שלו ללקות בדכאון גבוה‬ ‫•‬
‫יותר)‬
‫קיום שינויים מבניים תוך מוחיים‬ ‫•‬
‫דיכאון ‪ -‬האטיולוגיה הפסיכולוגיות –פסיכוסוציאליות‬
‫הגורמים העיקריים‪:‬‬
‫• אובדן אדם קרוב ואהוב‬
‫• הערכה עצמית שלילית‪ ,‬חוסר תקווה (מחשבות אוטומטיות)‬
‫• ‪ -Anhedonia‬חוסר הנאה‪ִ -‬אי‪-‬נֶהֱ נּות ‪ -‬אנהדוניה‬
‫• חוסר קבלת העובדה שקיים זמן מועט‬
‫• התמודדות עם אובדנים רבים במקביל ובבת אחת בשל ההזדקנות‪.‬‬

‫ז‪ .‬הפרעת דיכאון – מהם גורמי הסיכון?‬

‫גורמי סיכון המגבירים את סיכוייו של האדם המבוגר לפתח הפרעת דיכאון הם‪:‬‬
‫‪ )1‬מגדר ‪-‬נקבה‬
‫‪ )2‬מצבים רפואיים כרוניים וכאב כרוני‬
‫‪Polypharmacy )3‬‬
‫‪ )4‬ירידה תפקודית (פיזית‪ ,‬קוגניטיבית‪ ,‬או שניהם)‬
‫‪ )5‬היסטוריה אישית או משפחתית של דיכאון (רקע גנטי)‬
‫‪ )6‬בידוד חברתי‬
‫‪ )7‬חוסר תמיכה סוציאלית‬
‫‪ )8‬ליקוי עד אובדן חושים‪ -‬שמיעה וראייה‬
‫‪ )9‬הפרעות אישיות‪ ,‬אפיזודות דיכאוניות וניסיונות אובדניים ‪ -‬ברקע‬
‫‪ )10‬אורח חיים מתוח‬
‫‪ )11‬עוני‪ ,‬אובדן מקום העבודה ומקור פרנסה‪ ,‬ריתוק לביתו‬
‫‪ )12‬השכלה נמוכה‬
‫‪ )13‬מוות במשפחה‪ ,‬אבל ושכול‬
‫‪ )14‬עול טיפול באדם אחר‪ -‬עול של "מטפל עיקרי"‪care giver depression -‬‬
‫‪ )15‬דמנציה ואובדן זיכרון‬
‫‪ )16‬תרופות שגורמות לסמפטומים של דכאון (ראו פירוט תרופות)‬

‫‪Medications Causing Symptoms of Depression‬‬

‫• ‪Anabolic steroids‬‬
‫שיטת גרפינקל לטיפול תרופתי הולם‬ ‫• ‪Digitalis‬‬
‫בשנים האחרונות פיתח ד"ר דורון גרפינקל את השיטה לטיפול‬ ‫• ‪Glucocorticoids‬‬
‫תרופתי הולם‪ ,‬או איזון תרופות במבוגר‪ .‬השיטה מבוססת על‬ ‫• ‪H2 Blockers‬‬
‫צמצום מספר התרופות שנוטלים קשישים והורדת המינון שלהן‪,‬‬ ‫• ‪Metoclopramide‬‬
‫כולל קשישים הסובלים מתחלואה נרחבת (במידת הצורך‪,‬‬ ‫• ‪Anti-arrythmics‬‬
‫עוברים לתרופה בטוחה יותר)‪ .‬ד"ר גרפינקל דן עם המטופל‬ ‫• ‪Anti-convulsants‬‬
‫ומשפחתו ביחס "תועלת לעומת נזק" ( ‪BENEFIT/RISK‬‬ ‫• ‪Barbituates‬‬
‫‪ )RATIO‬לגבי כל אחת מהתרופות שהוא מקבל‪ .‬בכפוף‬ ‫• ‪Benzodiazepenes‬‬
‫להסכמת החולה ו‪/‬או המשפחה‪ ,‬מפסיקים ליטול כמה שיותר‬ ‫• ‪Carbidopa/Levodopa‬‬
‫תרופות שאינן נחשבות מצילות חיים לתקופה של שלושה‬ ‫• ‪Clonidine‬‬
‫חודשים לפחות‪ ,‬תוך מעקב קפדני אחר תגובת המטופל‬ ‫• ‪Opioids‬‬
‫להפחתה‪.‬‬ ‫• ‪Some Beta-blockers‬‬

‫‪23‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫הערות‪:‬‬
‫• אנשים מבוגרים נוטים לחוות יותר הפסדים מאשר אנשים צעירים‪.‬‬
‫• לעתים קרובות הם נאבקים עם הפסדים רבים בתוך פרקי זמן קצרים יחסית‪.‬‬
‫• אלה יכולים לכלול את ההפסדים של חברים ואחרים משמעותיים‪ ,‬בריאות ‪,‬עצמאות‪ ,‬הבית‪ ,‬פרנסה‪ ,‬או שילוב של אלה‪.‬‬
‫• עצב ויגון לאחר אובדן הם נורמלי‪ ,‬אבל עצבות שנמשכת או מובילה לתחושות של חוסר תקווה דורשת הערכה נוספת‪.‬‬

‫ח‪ .‬עובדות על דיכאון‪ ,‬מחלות רקע ואבחון דכאון בקשישים‬

‫• מחלות רבות בקרב אנשים מבוגרים קשורות לתסמיני דיכאון‬
‫• דכאון מפחית יכולת החלמה ושיקום ממצבים רפואיים – שבץ מוחי‪ ,‬שבר בצוואר הירך‬
‫• קשישים בדיכאון‪ ,‬בניגוד לאוכלוסייה צעירה‪ ,‬מתלוננים פחות על שינויים במצב רוח‪ ,‬אבל מתלוננים יותר על סימפטומים‬
‫סומטיים‪.‬‬
‫• תלונות אלה מקשות על האבחון‪ ,‬גורם להארכת השהות בבית החולים וטיפול ממושך על ידי תרופות‪.‬‬
‫• התלונות הלא אופייניות‪ ,‬אינן מזוהות ולא מטופלות!‬
‫‪ ‬מחלות לב וכלי דם קשורים בדיכאון‪.‬‬
‫‪ ‬דכאון מופיע ב ‪ 30%‬מהחולים לאחר שבץ מוחי‪ ,‬בעיקר משמאל‪.‬‬
‫‪ ‬מצאו כי דיכאון חמור היה קשור לתזונה לא בריאה (גורמי סיכון תזונתיים כללו רמות נמוכות יחסית של חומצות שומן רב‬
‫בלתי רוויות‪ ,‬צריכת סיבים נמוכה‪ ,‬וצריכת פחמימות נמוכה) וגורמי סיכון אחרים לאוטם שריר לב‪.‬‬
‫‪ ‬מצבים הקשורים לעתים קרובות עם דיכאון כוללים סוכרת‪ ,‬מחלת פרקינסון וכאב כרוני‪.‬‬
‫‪ o‬סוכרת‪ ,‬מחלת פרקינסון – בקרב ‪% 40‬‬
‫במחקר על בריאות הקשורה לאיכות החיים במבוגרים עם סוכרת מצא כי ל‪ %31 -‬היו תסמינים של דיכאון‪ .‬וכי "ללא ספק‬
‫ההשפעה השלילית המשמעותית ביותר" על איכות החיים הייתה בשל תסמינים אלה‪.‬‬
‫‪ ‬זיהומים‪ ,‬גידולים במערכת עצבים מרכזית וחבלות ראש‪.‬‬
‫‪ ‬דיכאון מופיע ב‪ 50% -‬מחולי דמנציה ‪ -‬יגרום להחמרה בתפקוד ‪.‬‬
‫הערות‪:‬‬
‫יש ראיות לכך שדיכאון באנשים עם דמנציה אינו נחשב ולא מטופל בין השאר בשל קשיים בהסתמכות על דיווח עצמי‬
‫באוכלוסייה זו‪.‬‬
‫מבוגרים עם מעט או ללא מחלות רקע גופניים היו בסיכון מוגבר באופן משמעותי לפתח לקות בפעולות יומיומיות‪ ,‬כאשר הם‬
‫פיתחו סימפטומים דיכאוניים‪.‬‬
‫יחד עם זאת‪ ,‬מחקרים מצאו כי דיכאון יכול "לצבוע תפיסות עצמיות ולהוביל לדווח יתר על נכות תפקודית"‪.‬‬
‫מחלות רקע דורשים הערכה זהירה‪ ,‬שכן החמרה במצב אחד לעתים קרובות מובילים להחרפה נוספת‪.‬‬
‫יתר על כן‪ ,‬כישלון בלזהות את כל אטיולוגיה לתסמינים מוביל לטיפול לא יעיל‪ ,‬כי גורמים חשובים נותרים ללא התיחסות‪.‬‬
‫סימנים ותסמינים‬
‫דיכאון באנשים מבוגרים יכול לבוא לידי ביטוי בדרכים רבות‪ ,‬וסימפטומים אחרים ממחלות נפוצות באוכלוסייה זו‪ ,‬מסבכים את‬
‫ההיתיחסות ‪.‬סימנים ותסמינים של דיכאון עשויים לכלול‪ :‬ירידה במשקל‪ ,‬נדודי שינה‪ ,‬האטת תנועה‪ ,‬ותלונות מעורפלות של‬
‫כאב ‪.‬אנשים עלולים לפתח בעיות זיכרון ומתחיל להופיע בילבול ‪.‬הם עשויים להיות תלויים בעזרת האחרים או להיות מסוגרים‬
‫מבחינה חברתית ‪.‬זה גם לא יוצא דופן עבור אדם מבוגר להכחיש את רגשות של עצב אבל יפגין סימנים אחרים של דיכאון‪.‬‬

‫ט‪ -Major Depressive Disorder-MDD .‬הפרעה הדיכאונית המז'ורית‬

‫דיכאון מאובחן ותואר באמצעות ‪ -DSM-IV‬כ‪:‬‬ ‫‪-‬‬
‫אפיזודה דיכאונית‪ ,‬במשך לפחות ‪ 14‬יום וחמישה (‪ )5‬מהסימפטומים הבאים‪:‬‬
‫איבוד עיניין או הנאה פחותה בפעילויות (‪ִ Anhedonia‬אי‪-‬נֶהֱ נּות –אנהדוניה)‬ ‫‪)1‬‬
‫ירידה משמעותית במשקל‪ -‬עלייה‪/‬ירידה בתאבון‪.‬‬ ‫‪)2‬‬
‫נדודי שינה או ‪Hypersomnia‬‬ ‫‪)3‬‬
‫אי שקט או פיגור פסיכומוטורי‬ ‫‪)4‬‬
‫עייפות או אובדן האנרגיה‬ ‫‪)5‬‬
‫תחושת של חוסר ערך או אשמה שאינה הולמת‬ ‫‪)6‬‬
‫הפרעה בריכוז (קושי בריכוז או חוסר החלטיות)‬ ‫‪)7‬‬
‫מחשבות על מוות או על התאבדויות‬ ‫‪)8‬‬

‫י‪ - Minor Depressive Disorder .‬הפרעה הדיכאונית המינורית‬

‫‪ Minor Depressive Disorder‬יותר שכיח מ‪Major Depressive Disorder-MDD -‬‬ ‫‪‬‬
‫אבחון הפרעה דיכאונית מינורית‪ -‬עד ‪ 4‬סימפטומים על פי ‪DSM-IV‬‬ ‫‪‬‬

‫יא‪Dysthymia .‬‬
‫‪- Dysthymia‬דיכאון כרוני אשר מתבטא ב‪:‬‬
‫מצב רוח ירוד‬ ‫‪)1‬‬
‫חוסר מוטיבציה‬ ‫‪)2‬‬
‫הערכה עצמית נמוכה‬ ‫‪)3‬‬
‫שכיח בנוכחות מחלות נוירולוגיות‬ ‫‪)4‬‬
‫מגיב לטיפול תרופתי ופסיכולוגי‬ ‫‪)5‬‬

‫‪24‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫יב‪Late-life Depression- L.L.D .‬‬
‫‪ Late-life Depression- L.L.D‬הינה תסמונת דיכאון המתאימה ביותר וספציפית לאוכלוסייה המבוגרת (קשישים)‬ ‫•‬
‫קליניקה‬
‫למבחן!‬
‫“‪ – Depression” without sadness‬דכאון ללא עצבות‬ ‫•‬
‫‪ - Irritability‬עצבנות‬ ‫•‬
‫‪ – Prominent Anxiety‬חרדה בולטת‬ ‫•‬
‫‪ - Cognitive complaints‬תלונות קוגניטיביות‬ ‫•‬
‫‪ - Prominent vague somatic complaints‬תלונות סומטיות מעורפלות בולטות‬ ‫•‬
‫‪ - Unexplained health worries‬דאגות בריאות לא מוסברות‬ ‫•‬
‫‪ - Heightened pain complaints‬תלונות על כאב מוגבר‬ ‫•‬
‫‪ – Loss of interest and pleasure‬אובדן תחושת העניין וההנאה‬ ‫•‬
‫‪ - Social withdrawal or avoidance of social interactions‬נסיגה חברתית או הימנעות מאינטראקציות חברתיות‬ ‫•‬
‫‪ - Multiple primary care visits without resolution of the problem‬מספר רב של ביקורי טיפול ראשוני ללא פתרון‬ ‫•‬
‫הבעיה‬
‫‪ - Unexplained functional decline‬ירידה תפקודית לא מוסברת‬ ‫•‬
‫יג‪ - GRIEF .‬אבל‬
‫תגובה נורמלית לאובדן‬ ‫•‬
‫עם סימנים של דיכאון מאגו'רי‬ ‫•‬
‫אבל מורכב‪ -‬לא תקין‬ ‫•‬
‫סימפטומים מחמירים‬ ‫•‬
‫עצבות‪ ,‬מצב רוח ירוד‬ ‫•‬
‫רצון לבכות‪ ,‬בכי חוזר‬ ‫•‬
‫מלווה במחשבות אובדניות‬ ‫•‬

‫יד‪ .‬מדיניות משה"ב אודות טיפול בדיכאון בזקנים‬

‫תזונה‬
‫ביצוע אומדן תזונתי תוך ‪ 36‬שעות מהכניסה למחלקה‬ ‫•‬
‫ביצוע הערכה תזונתית מלאה באשפוז סיעודי מורכב תוך ‪ 5‬ימים מהכניסה למחלקה‬ ‫•‬
‫ביצוע הערכה תזונתית מלאה למונשמים תוך ‪ 5‬ימים מהכניסה לאשפוז במחלקה להנשמה ממושכת‬ ‫•‬
‫מצב תפקודי‬
‫הערכה תפקודית (‪ )FIM‬במחלקת שיקום לאחר שבר בצוואר הירך‪ -‬בכניסה וביציאה‬ ‫•‬
‫ביצוע הערכה תפקודית (‪ )FIM‬בכניסה למחלקת שיקום וביציאה ממנה לאחר אירוע חד במוח‬ ‫•‬
‫ביצוע אומדן סיכון לנפילות תוך ‪ 24‬שעות מהכניסה למחלקה הרלוונטית‬ ‫•‬
‫בדיקות סקר‬
‫איתור והערכת דיכאון בקרב מאושפזים‬ ‫•‬
‫הערכת דיכאון לאחר אירוע חד במוח תוך ‪ 7‬ימים מהכניסה לאשפוז‬ ‫•‬
‫במחלקת שיקום‬
‫דיכאון (‪ )Depression‬ומבחן ‪GDS‬‬
‫הערכת דליריום בכניסה לאשפוז למשתקמים בגין שבר בצוואר הירך‬ ‫•‬
‫"דיכאון היא ההפרעה הנפוצה ביותר של גיל‬
‫אוסטאופורוזיס ‪ -‬מניעה שניונית‬ ‫•‬
‫מבוגר‪ ...‬בין ‪ 7%‬ל ‪ 29%-‬מהמבוגרים יש‬
‫מתן המלצה לנטילת ויטמין ‪ D‬בשחרור משיקום בגין שבר בצוואר ירך‬ ‫•‬
‫סימפטומים דיכאוניים‪ .‬דיכאון בקרב אנשים‬
‫הערכת כאב‬
‫מבוגרים יכול להופיע אחר אירוע או אובדן‬
‫ביצוע הערכת כאב בקרב מאושפזים ב ‪ 12 -‬השעות הראשונות לכניסה‬ ‫•‬
‫גדול והוא קשור לעיתים קרובות למחלה‬
‫למחלקה‬
‫כרונית או כאב‪ .‬בנוסף עשוי להיות משני‬
‫סוכרת‬
‫לאינטראקציה עם תרופות או מצב גופני לא‬
‫ביצוע בדיקה חוזרת של סוכר בצום אצל קשישים לא סוכרתיים שנמצא‬ ‫•‬
‫מאובחן‪ .‬מעבר לעצב‪ ,‬אדם מבוגר עשוי‬
‫אצלם ערך מעל ‪ 126‬מ"ג‪/‬דצ"ל (נגרע בשנת ‪)2017‬‬
‫להציג סימנים ספציפיים יותר של דיכאון כגון‬
‫ביצוע אומדן כף רגל סוכרתית לקשישים סוכרתיים תוך ‪ 24‬שעות‬ ‫•‬
‫עייפות‪ ,‬ירידה בזיכרון ובריכוז‪ ,‬תחושות של‬
‫מהכניסה למחלקה‬
‫חוסר ערך‪ ,‬הפרעות שינה‪ ,‬הפרעות תיאבון‬ ‫ניהול הטיפול התרופתי‬
‫עם ירידה או עליה במשקל מופרזת‪ ,‬חוסר‬
‫ביצוע בקרה תרופתית על ידי רופא ותיעוד ההמלצות בסיכום המחלה‬ ‫•‬
‫מנוחה‪ ,‬חוסר יכולת תשומת לב ונטייה‬
‫מניעת זיהומים‬
‫אובדנית‪ .‬הערכת המצב הנפשי של המטופל‪,‬‬
‫היארעות ‪ CD -Clostridium difficile‬ידווח ליחידה הארצית למניעת‬ ‫•‬
‫כולל דיכאון‪ ,‬היא חיונית ואין להתעלם ממנה‪.‬‬
‫זיהומים עפ"י הנחיותיהם‬
‫כלי הערכה נפוץ הוא ‪ - GDS‬סולם דיכאון‬
‫דמנציה‬
‫גריאטרי"‬
‫‪From: Hinkle, J.L., Cheever, K.H. (2018).‬‬
‫ותועד‬ ‫האשפוז‬ ‫במהלך‬ ‫קוגניטיבי‬ ‫סיקור‬ ‫להם‬ ‫שבוצע‬ ‫המטופלים‬ ‫שיעור‬ ‫•‬
‫‪Brunner and Suddarth's textbook of‬‬ ‫השחרור‬ ‫במכתב‬
‫‪medical-surgical nursing‬‬ ‫תקשורת מטפל מטופל‬ ‫•‬
‫קיום שיחה לתיאום טיפול עם מאושפזים\ בני משפחתם‬ ‫•‬

‫‪25‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫טו‪ .‬כלי הערכה וסיקור לדיכאון‬
‫קיימים כלי הערכה זמינים כדי לסייע לצוות הרפואי והסיעודי באבחון דיכאון בזקן‬ ‫‪‬‬
‫‪GDS Geriatric Depression Scale‬‬
‫הכלי ‪ GDS Geriatric Depression Scale‬בצורתו הארוכה הוא בעל ‪ 30‬פריטים )‪(Yesavage JA‬‬ ‫‪‬‬
‫שאלון שנמצא בשימוש נרחב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שאלון שפותח לראשונה בשנת ‪ 1983‬ומאז נבדק מחקרית ובשימוש נרחב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ GDS‬המקוצר – ‪SHORT GDS‬‬
‫‪ ‬בשנת ‪ ,1986‬פותח ‪ GDS‬מקוצר‪ ,‬באמצעות ‪ 15‬השאלות מהטופס הארוך עם מתאם גבוה ביותר של סימפטומים‬
‫דיכאוניים‪.‬‬
‫‪ ‬הטופס הקצר (‪ GDS‬מקוצר)‪ ,‬לוקח בין חמש לשבע דקות (‪ 5-7‬דק') כדי למלאו ולהשלימו‬
‫‪ GDS ‬המקוצר מתאים לשימוש בחולים עם מחלות פיסיות או דמנציה קלה עד בינונית‬
‫‪ GDS ‬המקוצר נבדק באוכלוסיות מבוגרות שונות ומגוונות כגון‪ -‬באשפוז‪ ,‬בקהילה‪ ,‬בטיפול רפואי ראשוני ‪,‬בבית אבות‪,‬‬
‫ובבית הזקן‬
‫‪ ‬שתי הצורות‪ ,‬הארוך והקצר‪ ,‬הוכיחו כיעילות באבחון דיכאון באנשים זקנים‪.‬‬
‫לאחר שניסו לאורך השנים את שאלון ה‪ GDS‬בצורתו הארוכה הבינו כי זה ממש בעייתי לשבת עם אדם מבוגר ולשאול ‪30‬‬
‫שאלות מבלי שהמבוגר יאבד את הסבלנות ויתעייף‪ .‬בשאלון הארוך‪ ,‬המבוגר לרוב באמצע יגיד שהוא עייף ולא רוצה להמשיך‪,‬‬
‫יתכן עקב סטרס שהמבוגר נכנס אליו מהשאלות‪ ,‬במצב כזה חשוב להרפות ולדחות את המועד לביצוע לפעם אחרת‪ .‬בעקבות‬
‫סיבות אלו הוחלט לפתח שאלון ‪ GDS‬מקוצר‪ .‬עם זאת‪ ,‬השאלון לא תורגם לכל השפות ולכן זה מהווה חיסרון גדול‪.‬‬
‫‪ ‬אופן הביצוע‪ :‬בשאלון יש שאלות המכוונות לתשובה של כן‪ /‬לא‪ ,‬כאשר יש תשובה מודגשת זו התשובה שמכוונת אותנו‬
‫לדיכאון‪.‬‬
‫)‪Short GDS (Geriatric Depression Scale‬‬
‫ציון‬ ‫ציון‬ ‫לא\כן‬ ‫נושא נבדק‬
‫בפועל‬ ‫מרבי‬

‫‪-‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ .0‬כן ‪ .1‬לא‬ ‫מרוצה באופן בסיסי בחיים?‬ ‫‪1‬‬

‫‪-‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪.0‬לא ‪.1‬כן‬ ‫זנח רבות מפעילויות ותחומי עניין?‬ ‫‪2‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ .0‬לא ‪ .1‬כן‬ ‫חש שחיו ריקנים?‬ ‫‪3‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪.0‬לא ‪.1‬כן‬ ‫משתעמם לעיתים קרובות?‬ ‫‪4‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ .0‬כן ‪ .1‬לא‬ ‫במצב רוח טוב רוב הזמן?‬ ‫‪5‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪.0‬לא ‪.1‬כן‬ ‫פוחד שמשהו רע עומד לקרות לו?‬ ‫‪6‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ .0‬כן ‪ .1‬לא‬ ‫חש מאושר רוב הזמן?‬ ‫‪7‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ .0‬לא ‪ .1‬כן‬ ‫חש לעיתים קרובים חסר אונים וללא עזרה?‬ ‫‪8‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ .0‬לא ‪ .1‬כן‬ ‫מעדיף להישאר בבית על פני יציאה ועשייה של‬ ‫‪9‬‬
‫דברים חדשים?‬
‫‪-‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ .0‬לא ‪ .1‬כן‬ ‫חש שיש לו בעיות בזיכרון יותר מאחרים בגילו?‬ ‫‪10‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ .0‬כן ‪ .1‬לא‬ ‫חושב שזה נפלא להיות חי כעת?‬ ‫‪11‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ .0‬לא ‪ .1‬כן‬ ‫חש די חסר ערך במצבו הנוכחי?‬ ‫‪12‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ .0‬כן ‪ .1‬לא‬ ‫חש מלא באנרגיה?‬ ‫‪13‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ .0‬לא ‪ .1‬כן‬ ‫חש שמצבו חסר תקווה?‬ ‫‪14‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ .0‬לא ‪ .1‬כן‬ ‫חש שרוב האנשים במצב טוב ממצבו?‬ ‫‪15‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪15‬‬ ‫סה"כ‬
‫ניקוד מבחן ‪ GDS‬קצר‪:‬‬
‫סיכום של עד ‪ 5‬תשובות תואמות –‬ ‫•‬
‫תקין (‪.)0-5‬‬ ‫אומדן דיכאון‪ -‬בשאלון ‪short GDS‬‬
‫סיכום של עד ‪ 10‬תשובות תואמות‬ ‫•‬ ‫לכלי ‪ 15‬שאלות‪ .‬לכל שאלה תשובה מודגשת עליה צריך לענות הנשאל (תשובה‬
‫– קיים דכאון קל (‪)5-10‬‬ ‫כן או לא)‬
‫סיכום של מעל ‪ 10‬תשובות תואמות‬ ‫•‬
‫– קיים דכאון קשה (‪.)10-15‬‬

‫למבחן!‬
‫←‬
‫‪26‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫)‪Patient Health Questionnaire (PHQ-2‬‬
‫כלי נוסף לאומדן דיכאון‬ ‫•‬
‫מהווה כלי לסיקור דיכאון‬ ‫•‬
‫ניקוד ‪ – 6‬לבצע הערכה מלאה‪.‬‬ ‫•‬
‫‪WHOOLEY DEPRESSION SCREEN‬‬
‫קיים כלי נוסף לאבחון קצר ‪–WHOOLEY DEPRESSION SCREEN‬‬ ‫‪‬‬
‫דומה ל‪-PHQ 2-‬וגם לו יש רק ‪ 2‬שאלות‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ )1‬במהלך החודש האחרון‪ ,‬האם היה לך לעתים ענין‪ ,‬חשק הנאה בעשיה שלך?‬
‫‪ )2‬במהלך החודש האחרון‪ ,‬האם הרגשת חסר תקווה‪ ,‬מדוכא‪ ,‬ללא חשק?‬
‫תשובה שלילית בשתי השאלות – אין סימני דיכאון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תשובה חיובית – המשך אומדן וברור פסיכיאטרי ופסיכולוגי‬ ‫‪‬‬
‫‪Cornell scale for depression in dementia‬‬
‫כלי לאומדן והערכת דיכאון במטופלים עם דמנציה‬

‫טז‪ .‬הטיפול בדיכאון‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‪-‬ב‪cognitive behavioral therapy -CBT‬‬
‫‪ CBT‬הוא הטיפול הכי יעיל בדכאון‬ ‫‪‬‬
‫שיטת פסיכותרפיה לטווח קצר‪ ,‬שפותחה לראשונה בשנות ה ‪ 1970-‬והיא מבוססת על ההנחה שמצב הרוח‬ ‫‪‬‬
‫ובהתנהגותו של אדם נקבעים על ידי איך שהיא או שהוא תופס את העולם‪.‬‬
‫המטרה של ‪ CBT‬היא זיהוי בעיה ושיפור מצב הרוח ‪ -‬בעבודה משותפת‪ ,‬על המטפל והלקוח להתמקד בזיהוי ושינוי‬ ‫‪‬‬
‫החשיבה של ההסתגלות של הלקוח על מנת להשפיע על התנהגות ועל מצב רוח‪.‬‬
‫‪ - CBT‬טיפול זה נמצא כיעיל בטיפול בדיכאון באנשים מבוגרים‪ .‬הם הוכיחו את היעילות של טיפול קוגניטיבי התנהגותי‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫במיוחד כאשר הטיפול הדגיש כישורי למידה להתמודדות עם אתגרים חדשים‪.‬‬
‫‪- Psychopharmacology‬הטיפול התרופתי בדיכאון‬
‫השימוש בתרופות נוגדות דיכאון במבוגרים חייב להיות מותאם ‪ -‬כרוך גם בשיקולים מסוימים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שינויים פיסיולוגיים הקשורים לתהליך ההזדקנות משפיעים על הפרמקוקינטיקה‪ ,‬כולל ספיגת‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול בדיכאון מבוסס על‬ ‫תרופה‪ ,‬פיזור‪ ,‬חילוף חומרים‪ ,‬והפרשה (כליות וכבד)‬
‫טיפול התנהגותי קוגנטיבי‬ ‫שיעור הספיגה בקיבה עלול להאט‪ ,‬עיכוב או שינוי אחר בתגובת הגוף לתרופה‬ ‫‪‬‬
‫בשילוב עם טיפול תרופתי‪.‬‬ ‫השפעות פרמקולוגיות שגורמות למשך זמן רב וחוזק רב יותר של התרופות‬
‫בטיפול התרופתי‬ ‫‪ )1‬הגדלת כמות שומן בגוף‬
‫אין להדריך להצמד לטיפול‬ ‫‪ )2‬ירידה במסת שריר‬
‫תרופתי בלבד לטיפול‬ ‫‪ )3‬ירידה בסך כמות מים בגוף‬
‫בדיכאון‪.‬‬ ‫‪ )4‬ירידה באלבומין‬
‫בטיפול הקוגנטיבי (‪)CBT‬‬ ‫← גורמים אלו משפיעים על תכונות התרופה ועל השפעתה הפרמקולוגית‪-‬בדרך כלל‬
‫הדגש הוא לא טיפול בגורם‬ ‫הופך את השפעות התרופה לחזקות ולממושכות יותר‪.‬‬
‫לדיכאון‪ ,‬ללא ניסיון להגיע‬ ‫‪8-12‬‬ ‫(‬ ‫דיכאוני‬ ‫–‬ ‫אנטי‬ ‫לטיפול‬ ‫לחולים קשישים לוקח זמן רב יותר להגיב באופן אופטימלי‬ ‫‪‬‬
‫לאבחנה מדויקת‪ ,‬אלא‬ ‫שבועות)‬
‫שהדגש הוא טיפול לטווח‬ ‫קצב חילוף חומרים בכבד פוחת עם הגיל‪ ,‬וזה יכול להאריך את זמן מחצית חיים של‬ ‫‪‬‬
‫קצר במטרה לזהות בעיה‬ ‫תרופות מסוימות ולהאריך את התגובה‪.‬‬
‫ולשפר את מצב הרוח‬ ‫תופעות‬ ‫של‬ ‫ביותר‬ ‫החשוב‬ ‫כגורם‬ ‫‪.‬‬ ‫התרופה‬ ‫להצטברות‬ ‫שיעור הפרשה הכליה יורד וגורם‬ ‫‪‬‬
‫העכשווי‪.‬‬ ‫לוואי בקשישים‬
‫היקף שינוי פרמוקוקינטיים הקשורה לגיל משתנה מאוד בין אנשים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫דבקות בתרופות קשה לחולים מבוגרים‬ ‫‪‬‬
‫ישנן סיבות רבות לדבקות שלילית‪:‬‬
‫‪ )1‬תופעות לוואי ‪ -‬תופעות לוואי נפוצות בתרופות נוגדות דיכאון רבים‪ ,‬ומשתנות בהתאם לקטגוריה של תרופות‪.‬‬
‫‪ )2‬מורכבות מינון תרופות‬
‫‪ )3‬הוצאות כלכליות‬
‫תרופות ‪SSRI‬‬
‫תרופות ‪ SSRI‬הן בדרך כלל בחירת הקו הראשון עבור אנשים מבוגרים‬ ‫‪‬‬
‫יתרונות ‪:SSRI‬‬
‫התרופות מסוג זה הן היעילות ביותר כי תרופות אלו בדרך כלל‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬לא גורמות לסדאציה‬
‫‪ ‬לא גורמות לתת לחץ דם תנוחתי ‪orthostatic hypotension‬‬
‫‪ ‬לא גורמות ל‪( Cardiotoxicity-‬קרדיוטוקסיות)‬
‫הנחיות קליניות ממליצות על טיפול בתרופות נוגדות דיכאון מתמשך לשישה עד ‪ 12‬חודשים (‪ 6-12‬חודשים)‬ ‫‪‬‬
‫הפסקה מוקדמת יכולה לגרום לטיפול לא יעיל והישנות‬ ‫‪‬‬

‫‪27‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫תופעות לוואי‬
‫‪SSRI‬‬
‫‪ ‬כאב ראש‬
‫‪ ‬תסמיני ‪GI‬‬
‫‪ ‬אי תפקוד מיני‬

‫‪Tricylic antidepressants‬‬
‫‪ ‬סדציה (שיכוך‪ ,‬הרגעה)‬
‫‪ ‬אפקטים אנטיכולינריים‬
‫‪ ‬תת לחץ דם תנוחתי ‪O.H‬‬
‫‪ ‬רעילות קרדיאלית‬
‫‪Atypical antidepressants‬‬
‫‪ ‬ת‪.‬ל משתנות בהתאם‬
‫לתרופה‬

‫‪Monoamine oxidase‬‬
‫‪inhibitors‬‬
‫אגיטציה (נרגשות)‬ ‫‪‬‬
‫חוסר מנוחה‬ ‫‪‬‬
‫אינסומיה (נדודי שינה)‬ ‫‪‬‬
‫אפקטים אנטיכולינריים‬ ‫‪‬‬
‫תת לחץ דם תנוחתי ‪O.H‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Transcranial Magnetic Stimulation‬‬

‫‪ -TMS‬טיפול עם סטימולציה מגנטית הגורמת לאטקיבציה של נוירונים‬ ‫‪‬‬
‫אושר משנת ‪2008‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול חדשני בתהודה מגנטית‪ ,‬הוכח יעיל באופן מחקרי‪ ,‬יש כמה שיטות‬ ‫‪‬‬
‫ומכשירים‬
‫המחקר על ‪ TSM‬נמצא בעיצומו‬ ‫‪‬‬
‫נמצא יעיל במטופלים שאינם מגיבים לתרופות אנטי דיכאוניות בדיכאון עמיד‬ ‫‪‬‬
‫נמצא אף מתאים לטיפול בחרדה‬ ‫‪‬‬
‫שימוש בגירוי המגנטי גורם לאקטיבציה של הנוירונים‬ ‫‪‬‬

‫יז‪ .‬התערבות סיעודית בטיפול בדכאון‬

‫‪ ‬לאחר סינון ראשוני‪ ,‬הערכה והפניה נוספת יהיו תלויים בהגדרת הבעיה ‪.‬‬
‫‪ ‬לפעמים האחות תעביר את התוצאות למטפל העיקרי של החולה‪ ,‬שלאחר מכן יבצע הערכה מקיפה יותר‪.‬‬
‫‪ ‬עזרה לחולים לנהל את התרופות פסיכיאטריות היא פונקצית סיעוד חשובה ומשמעותית ביותר‪.‬‬
‫הערה‪ :‬במסגרת בית חולים‪ ,‬אחיות אחראיות על חינוך מטופל והנחיות לקראת שחרור (חשובה הדרכה במבוגרים)‬
‫הדרכה לקראת שחרור‬
‫שאלות שיש לשאול את החולה‬
‫לסיכום‪...‬‬ ‫‪ )1‬האם אתה מבין את המטרה ואת המינון של כל אחד‬
‫הזמן הממוצע להחלמה הינו ‪ 12-48‬חודשים‬ ‫‪‬‬ ‫מהתרופות שלך?‬
‫הפסקת טיפול אנטי דכאוני במהלך ‪4-8‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ )2‬האם יש מישהו שיכול לעזור לך בבית‪ ,‬כגון מטפל בבית או בן‬
‫חודשים ראשונים גורמת לחזרת הדיכאון תוך‬ ‫משפחה?‬
‫זמן קצר‪.‬‬ ‫‪ )3‬האם אתה לוקח את התרופות שלך מבקבוקי התרופות או‬
‫לכן הטיפול בקשישים דיכאוניים צריך‬ ‫‪‬‬ ‫שאתה משתמש בתיבת מתכנן תרופות?‬
‫להימשך ולא להפסיק לכל חייהם‬ ‫‪ )4‬באיזו שעה אתה בדרך כלל נוהג לאכול ארוחות?‬
‫אחיות יכולות לספק מידע ליצירת קשר עבור‬ ‫‪‬‬ ‫‪ )5‬מה אתה בדרך כלל אוכל?‬
‫תוכניות שימושיות וכאשר הדבר אפשרי‪,‬‬ ‫‪ )6‬האם אתה יודע איזה תרופות יש לקחת לפני אכילה?‬
‫להסביר את השירותים הניתנים לחולים ובני‬ ‫‪ )7‬האם יש תרופות שנטלת לפני האשפוז שלך‪,‬ועכשיו הופסקו?‬
‫משפחה‪.‬‬ ‫‪ ‬האחות יכולה לסייע לחולים בעריכת לוח זמנים קבוע של ארוחות‬
‫התערבויות פשוטות אלה עשויות להוריד את‬ ‫‪‬‬ ‫וזמני לקיחת תרופות סביב היממה‬
‫הסיכון של החולה לדיכאון וגם למנוע או‬ ‫‪ ‬תוך כדי סידור הארוחות והטיפול התרופתי ישנה הזדמנות נוספת‬
‫להפחית את חומרת תסמיני דיכאון‪.‬‬ ‫לדון בהיבטים נוספים של ניהול טיפול תרופתי עם הקשיש‬
‫ומשפחתו‬
‫‪ ‬מה הגישה של הקשיש? מה הגישה של המטפל העיקרי?‬

‫‪28‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫שחזורים‬ ‫כתיבה‪ :‬אירה חלבס‬
‫‪ .6‬מה מהבאים הינה תסמונת דיכאון המתאימה‬ ‫‪ .1‬הגורמים הבאים עלולים לגרום לדיכאון בקרב‬
‫ביותר וספציפית לאוכלוסייה המבוגרת‬ ‫קשישים‪ ,‬מה מהבאים לא נחשב כגורם סיכון‬
‫(קשישים)?‬ ‫לדיכאון?‬
‫א‪ .‬דיכאון מאג'ורי ‪Depression Major‬‬ ‫א‪( Polypharmacy .‬ריבוי תרופות)‬
‫ב‪ .‬דיכאון פסיכוטי ‪Depression Psychotic -‬‬ ‫ב‪ .‬מצבים רפואיים כרוניים (למשל‪ ,‬מחלות לב וכלי דם)‬
‫ג‪ .‬דיסטימיה (דיכאון כרוני) – ‪Dysthymia‬‬ ‫ג‪ .‬תזונה הכוללת צריכת סיבים גבוהה‬
‫ד‪Late-life Depression- L.L.D .‬‬ ‫ד‪ .‬מוות במשפחה‪ ,‬אבל ושכול‬
‫במה מהבאים לא מאופיין דיכאון כרוני‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ .7‬בכלי ‪ GDS‬התקבלה תוצאה ‪ .8‬מה המשמעות‪:‬‬ ‫‪?Dysthymia‬‬
‫סיכון לדיכאון‬ ‫א‪.‬‬ ‫מצב רוח ירוד‬ ‫א‪.‬‬
‫דיכאון קל‬ ‫ב‪.‬‬ ‫חוסר מוטיבציה‬ ‫ב‪.‬‬
‫דיכאון קשה‬ ‫ג‪.‬‬ ‫הערכה עצמית נמוכה‬ ‫ג‪.‬‬
‫אין דיכאון‬ ‫ד‪.‬‬ ‫חוסר תגובה לטיפול תרופתי ופסיכולוגי‬ ‫ד‪.‬‬

‫‪ .8‬מה אחות לא תדריך לחולה הסובל מדיכאון?‬
‫להיצמד רק לטיפול תרופתי‬ ‫א‪.‬‬
‫לו"ז מסודר לארוחות וטיפול תרופתי‬ ‫ב‪.‬‬
‫להדריך לגבי עזרה לקשישים בקהילה‬ ‫ג‪.‬‬
‫להסביר שדיכאון מוגדר כמחלה ויש לה פיתרון‪.‬‬ ‫ד‪.‬‬
‫‪ .9‬מה מהבאים לא ייכלל בהדרכה של אחות את‬
‫מטופל הסובל מדיכאון?‬
‫א‪ .‬עזרה בניהול זמנים לנטילת תרופות‬
‫ב‪ .‬הדרכה לגבי משאבי תמיכה לו ולמשפחה‪.‬‬
‫ג‪ .‬יש להיצמד לטיפול תרופתי בלבד‬
‫‪ .10‬לנבדק ציון ‪ ,GDS=10‬מה ניתן להסיק?‬
‫אין סמני דיכאון‬ ‫א‪.‬‬
‫סימן לדיכאון חמור‬ ‫ב‪.‬‬
‫סימן לדיכאון‬ ‫ג‪.‬‬
‫לא ניתן להעריך על פי ניקוד זה‬ ‫ד‪.‬‬
‫‪ .11‬קשיש קיבל במבחן לדיכאון ‪ 10‬מתוך ‪ – 15‬מה‬
‫זה מסמל?‬
‫המטופל בסיכון לדיכאון חמור‬ ‫א‪.‬‬
‫המטופל בסיכון נמוך לדיכאון‬ ‫ב‪.‬‬
‫אין מספיק מידע לגבי המטופל‬ ‫ג‪.‬‬
‫אף תשובה אינה נכונה‬ ‫ד‪.‬‬
‫‪ .12‬מהם הסימפטומים של דיכאון?‬
‫תחושה של חוסר ערך ועצבות‬ ‫א‪.‬‬
‫התכנסות בעצמו‬ ‫ב‪.‬‬
‫עייפות וחוסר מוטיבציה‬ ‫ג‪.‬‬
‫ער ואינו משתף פעולה‬ ‫ד‪.‬‬
‫כל התשובות נכונות‬ ‫ה‪.‬‬
‫‪ .13‬דיכאון קליני הוא מורכב בגלל כמה סיבות‪ .‬מהי‬
‫לא סיבה?‬
‫קשה לאבחן כי התסמינים הם פסיכוסומאטיים‬ ‫א‪.‬‬
‫זהו חלק בלתי נפרד בתהליך ההזדקנות‬ ‫ב‪.‬‬
‫קשה לאבחן כי הקשיש מסווה זאת ע"י הומור‬ ‫ג‪.‬‬
‫רק גורם מקצועי יכול לאבחן ולטפל‬ ‫ד‪.‬‬
‫בנוגע לכלי לאבחון דיכאון מסוג ‪WHOOLEY‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ ,DEPRESSION SCREEN‬מה מהבאים הינו‬
‫ההיגד הנכון?‬
‫לכלי ‪ 3‬שאלות‬ ‫א‪.‬‬
‫תשובה חיובית באחת מן השאלות לא דורשת מעקב‬ ‫ב‪.‬‬
‫תשובה שלילית בשתי שאלות מעידה על כך שאין‬ ‫ג‪.‬‬
‫סימני דיכאון‬
‫זהו כלי ייחודי אשר אינו דומה לאף כלי אחר לאבחון‬ ‫ד‪.‬‬
‫דיכאון‬
‫מה מההיגדים הבאים אינו נכון בנוגע לטיפול‬ ‫‪.4‬‬
‫בדיכאון אצל הקשיש?‬
‫‪ CBT‬הינו טיפול יעיל בדיכאון‬ ‫א‪.‬‬
‫למטופלים קשישים לוקח זמן רב יותר להגיב באופן‬ ‫ב‪.‬‬
‫אופטימלי לטיפול אנטי‪ -‬דכאוני‬
‫קצב חילוף החומרים בכבד עולה עם הגיל ולכן עובדה‬ ‫ג‪.‬‬
‫זו קשורה בכך שזמן מחצית החיים של תרופות‬
‫מסוימות (למשל‪ ,‬תרופות נוגדות‪-‬דיכאון) הינו קצר‬
‫יותר בגיל המבוגר‬
‫הדבקות בלקיחת תרופות נחשבת קשה יותר‬ ‫ד‪.‬‬
‫במטופלים קשישים‬
‫קרא\י את הפסקה הבאה וענה\י על השאלה‬ ‫‪.5‬‬
‫לאחריה‪" .‬דיכאון היא ההפרעה הנפוצה ביותר של גיל‬
‫מבוגר‪ .‬דיכאון בקרב אנשים מבוגרים יכול להופיע אחר‬
‫אירוע או אובדן גדול והוא קשור לעיתים קרובות‬
‫למחלה כרונית או כאב‪ .‬בנוסף עשוי להיות משני‬
‫לאינטראקציה עם תרופות או מצב גופני לא מאובחן‪.‬‬
‫מעבר לעצב‪ ,‬אדם מבוגר עשוי להציג סימנים‬
‫ספציפיים יותר של דיכאון כגון עייפות‪ ,‬ירידה בזיכרון‬
‫ובריכוז‪ ,‬תחושות של חוסר ערך‪ ,‬הפרעות שינה‪,‬‬
‫הפרעות תיאבון עם ירידה או עליה במשקל מופרזת‪,‬‬
‫חוסר מנוחה‪ ,‬חוסר יכולת תשומת לב ונטייה אובדנית‪.‬‬
‫הערכת המצב הנפשי של המטופל‪ ,‬כולל דיכאון‪ ,‬היא‬
‫חיונית ואין להתעלם ממנה"‪ .‬מהו כלי האומדן‬
‫הגריאטרי (המבחן) השכיח ביותר המתאים לתיאור‬
‫הנ"ל?‬
‫‪Fall scale‬‬ ‫א‪.‬‬
‫‪FIM‬‬ ‫ב‪.‬‬
‫‪MMSE‬‬ ‫ג‪.‬‬
‫‪GDS‬‬ ‫ד‪.‬‬

‫‪29‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫יח' הוראה ‪ .5‬נפילות בקשישים‬
‫א‪ .‬הקדמה – נפילות בקשישים‬
‫למה אנחנו עוסקים במניעת נפילות בקשיש?‬
‫‪ -‬החלמה ארוכה יותר‬
‫‪ -‬האשפוז יקר יותר מאשר מניעה‬
‫‪ -‬נמצא את המבוגרים עפ"י גורמי סיכון‪.‬‬
‫ב‪ .‬מה ההגדרה לנפילה?‬
‫הגדרה‪ :‬נפילה (‪)CDC 2015‬‬
‫אירוע בו הוצאה היא שכבה פתאומית לא מכוונת על הקרקע – נפילה ממצב של עמידה ישיבה או תנוחה אופקית‬ ‫‪‬‬
‫הנפילה קורית לא מתוך‪ :‬אלימות‪ ,‬איבוד הכרה‪ ,‬שיתוק‪ ,‬שבץ או התכווצות אפילפטית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נפילות הן הסיבה העיקרית לתחלואה‪ ,‬חוסר ניידות ותמותה בקרב הזקנים (זמן הריפוי של קשיש מאוד ארוך)‬ ‫‪‬‬
‫גורמים הקשורים לגיל (‪ )ARC‬תורמים ל‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אי יציבות ‪Instability‬‬
‫‪ o‬נפילות ‪Falls‬‬

‫ג‪ .‬נפילות בקשישים – אפידמיולוגיה (‪)CDC 2015‬‬

‫פציעות וחבלות במסגרת תאונה = נפילות הן הגורם השמיני לתמותה בזקן‬ ‫‪‬‬
‫(מתוך כל סיבות התמותה)‬
‫נפילות היא הסיבה הנפוצה ביותר לחבלות‪ ,‬שאינן קטלניות‪ ,‬הגורמות לאשפוז‬ ‫‪‬‬
‫היארעות הנפילות עולה ככל שהגיל עולה‪ -‬ביחס ישר!‬ ‫‪‬‬
‫אחד מכל חמישה מקרים של נפילות בקשישים גורם לנזק משמעותי ורציני כגון‬ ‫‪‬‬
‫שברים בעצמות או חבלת ראש‪.‬‬
‫תסמונת של נפילות ‪ – FALLS‬הנה תסמונת גריאטרית חשובה (‪!)GS‬‬ ‫‪‬‬
‫היארעות הנפילות עולה ככל שהגיל עולה‪ -‬ביחס ישר! (ראה תמונה)‬ ‫‪‬‬
‫נפילות הן סיבת המוות השנייה כתוצאה מטראומה בארה"ב (מתוך רשימת הסיבות לתמותה מטראומה)‬ ‫‪‬‬
‫‪ 33%‬מבני ‪ 65+‬נופלים לפחות אחת לשנה‬ ‫‪‬‬
‫‪ 60%‬מתוכם ‪ -‬יפלו שוב תוך שנה‬ ‫‪‬‬
‫‪ 50%‬מבני ה‪ 80 -‬שגרים בקהילה ייפלו‬ ‫‪‬‬
‫בבתי אבות ‪ 50%‬מן הדיירים ייפלו‬ ‫‪‬‬
‫נפילות בגיל המבוגר ‪:‬‬
‫‪ - 54%‬מהקשישים חווים נפילה ללא נזק‬ ‫‪‬‬
‫‪ - 28%‬מהקשישים חווים חבלה קלה לרקמות רכות‬ ‫‪‬‬
‫‪ - 18%‬ממקרי הנפילה הנזק מהנפילה מחייב התערבות רפואית מיידית‬ ‫‪‬‬
‫‪ - 6%‬מנפילות בקשישים‪ -‬גורמות לשברים בצוואר ירך‬ ‫‪‬‬
‫רק ‪ 25%‬מהקשישים שנופלים ‪ -‬חוזרים לרמת תפקוד קודמת‬ ‫‪‬‬
‫בנשים הנפילה גורמת לנזק חמור ומשמעותי יותר מגברים‬ ‫‪‬‬
‫← לעומת זאת‪...‬‬
‫גברים נוטים יותר למות מנזק שנגרם בנפילה (‪)CDC 2015‬‬ ‫‪‬‬
‫שבר בעצם הירך (‪ )Femur‬הינו השבר הנפוץ ביותר כתוצאה מנפילות‪ ,‬ורבים הזקנים שלא מצליחים לחזור‬ ‫‪‬‬
‫ליכולותיהם ולתפקודם הקודם טרם השבר (‪)Prefracture Ability‬‬
‫למבחן!‬ ‫‪ 25%‬מכלל הקשישים ששוברים את הירך מתים תוך חצי שנה‬ ‫‪‬‬
‫‪ 15%‬מכלל שוברי הירך‪ -‬מתים מוקדם יותר )‪(Hinkle & Cheever 2018‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 2%‬מכלל הנפילות גורמות ‪ -‬לתמותה מידית! (יעלה עם הגיל)‬ ‫‪‬‬

‫ד‪ .‬נפילות בקשישים – מאפיינים‬

‫נפילות ‪ -‬תוצאה של שינוים פיזיולוגים הקשורים להזדקנות (‪ -)ARC‬למשל ‪ -orthostatic hypotension‬כאשר‬ ‫‪-‬‬
‫המטופל קם מהר או משנה תנוחה מהר וכתוצאה מכך הוא חווה סחרחורת‪.‬‬
‫מחלות (מחלות המקשות הליכה‪ ,‬גורמות לסחרחורת‪ ,‬על התעלפויות)‬ ‫‪-‬‬
‫השפעות של טיפול תרופתי (תרופות נוגדות דיכאון‪ ,‬נוגדות פרכוסי אפילפסיה)‬ ‫‪-‬‬
‫ירידה בחושים – ירידה בראיה או בשמיעה (למשל‪ :‬ראייה של רמזור‪ ,‬מעבר חצייה)‬ ‫‪-‬‬
‫למבחן!‬ ‫סכנות סביבתיות ( מדרכות לא תקינות‪/‬גבוהות מידי‪ ,‬שטיח בסלון‪ ,‬מים על הרצפה‪ ,‬פינות חדות‪ ,‬מגירות וארונות‬ ‫‪-‬‬
‫פתוחים ‪ ,‬מדרגות‪ ,‬שרוכים‪ ,‬נעל מחליקה‪ ,‬ריצוף (המלצה לשים אנטיסליפ))‬
‫אינטראקציה בין הגורמים‪ -‬נפילות הן מולטיפקטורליות (שילוב של כל האופציות הנ"ל‪ -‬לא ראה טוב‪ ,‬אין מספיק‬ ‫‪-‬‬
‫תאורה)‬
‫מטופלים שכבר נפלו נוטים לפול שוב ‪( Recurrence of Falls‬השנות הנפילות)‬ ‫‪-‬‬
‫אשפוז בבית חולים (חוסר התמצאות‪ ,‬מקום זר‪ ,‬מרובה מכשולים‪ ,‬מחלה אקוטית שפוגעת ביציבות בניידות ואף‬ ‫‪-‬‬
‫בהכרה של הקשיש !)‬

‫‪30‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫ה‪ .‬מדידת פקטורים הקשורים לנפילות‬
‫אירוע הנפילה נמדד על פי הפקטורים הבאים‪:‬‬
‫‪ -‬הגורמים השונים לנפילה‪ -‬פנימיים וחיצוניים‬
‫‪ o‬פנימיים – אינטרינסי‪ -‬קשור לקשיש כפרט אינדיבידואלי‬
‫‪ o‬חיצוניים – אקסטרינסי‪ -‬קשור לסיבות הקשורות לסביבה החיצונית‬
‫‪ -‬מכאניקת הנפילה‬
‫‪ o‬האוריינטציה של הנפילה לפנים או לאחור?‬
‫‪ o‬מה הייתה עוצמת ההתנגשות על פני השטח?‬
‫‪ o‬על איזה סוג שטח נחת?‬
‫‪ o‬איזה מחלקי הגוף נפגעו מעוצמת החבטה?‬
‫(קדימה‪/‬לאחורה? נשאל איך הוא נפל‪ -‬אם קדימה אז נחפש סימנים על היד‪ ,‬הפנים‪ -‬לעומת נפילה אחורנית‪ -‬שנסתכל‬
‫על הירך‪ ,‬הגב‪ ,‬הגולגולת)‬
‫‪ -‬תוצאת הנפילה‬
‫‪ o‬יכולת לקום לבד ללא עזרה‬
‫‪ o‬סוג וחומרת הפגיעה‬
‫‪ o‬התפתחות פחד מנפילות עתידיות‬
‫‪ -‬מגבלות ותפקוד לאחר הנפילה‬
‫‪ o‬מה המוגבלות והיכולת התפקודית‪ -‬לאחר הנפילה?‬
‫התגובה הראשונית‪ -‬זה טראומה קשה‪ -‬האדם לא מבין מה קרה שתוך שניה הוא מצא את עצמו על הרצפה‪ -‬איך הוא נפל?מה‬
‫הוא עשה לא נכון? איך אני קם עכשיו? ואם הוא לבד זה הרבה יותר קשה‪.‬‬
‫צריך לברר את התגובה האמוציונאלית של הקשיש לאחר הנפילה‪.‬‬
‫ו‪ .‬נפילות בקשישים‪ -‬סיבוכים והשלכות (‪)Kane& Ouslander 2013‬‬
‫‪ )1‬פציעות‬
‫‪ o‬נזק לרקמות הרכות‬
‫‪ o‬שברים בעצמות‪ -‬ירך (פמור)‪,‬זרוע‪ ,‬שורש כף היד‪ ,‬שברים או סדקים בצלעות‬
‫‪ o‬דימום מוחי ‪-‬המטומה סבדוראלית (‪ SDH‬אופיינית לקשישים‪ ,‬התפתחות הדרגתית)‪.‬‬
‫כל הפציעות יגרמו לסבל וכאב‬
‫‪ )2‬אשפוז בבית החולים‬
‫‪ o‬סיבוכים של אי ניידות ושכיבה ממושכת‬
‫‪ o‬יאטרוגנזיס‬
‫‪ )3‬מוגבלות בתפקוד‬
‫‪ o‬ניידות לקויה עקב הנזק הפיזי שנגרם לקשיש מהנפילה‬
‫‪ o‬פגיעה בניידות עקב פחד הזקן מנפילה חוזרת‬
‫‪ o‬אובדן הביטחון העצמי‬
‫‪ o‬קיום הגבלות (כהוראה רפואית טיפולית) על הניידות שיגרמו לפצעי לחץ ומצב רוח ירוד עד דיכאון ‪ -‬למשל במצבים‬
‫של אי שקט‪ :‬קשירה כימית (תרופת הרגעה) או פיזית‬
‫‪ )4‬מוגבלות בתפקוד תגרום לפגיעה בעצמאות הקשיש – פיתוח תלות‬
‫‪ )5‬סיכון עולה לאשפוז במוסד סיעודי גריאטרי‪ -‬השלכות המיסוד‬
‫‪ )6‬הוצאות כספיות גדולות בגין‪-‬טיפול בנפילה ותביעות משפטיות‬
‫‪ )7‬שימוש במגבלות כימיות (תרופות) או פיזיות למניעת נפילות – פוגע בתפקוד (ירידה בתפקוד)‬
‫‪ )8‬כאב וסבל‬
‫‪ )9‬ירידה באיכות החיים –‪QOL‬‬
‫‪ )10‬ירידה בתוחלת החיים‬
‫‪ )11‬סיכון גבוה לתמותה‬

‫ז‪ .‬מתי והיכן מתרחשות הנפילות?‬

‫רוב הנפילות מתרחשות בשעות היום‬ ‫‪-‬‬
‫רוב הנפילות מתרחשות ‪ -‬בבית (שירותים‪ ,‬מקלחת‪ ,‬מטבח)‬ ‫‪-‬‬
‫שאר הנפילות מתרחשות – בזמן הליכה‬ ‫‪-‬‬
‫למבחן!‬ ‫המנגנונים השכיחים לשבירת עצמות בקשישים‪:‬‬
‫מנגנון שבר בצוואר הירך‪ :‬נפילה לצד – אין הגנה של הידיים – שבר בצוואר ירך‬ ‫‪-‬‬
‫מנגנון שבר בשורש כף היד‪ :‬נפילה אחורה – ידיים מושטות – שבר בשורש כף היד‬ ‫‪-‬‬

‫‪31‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫ח‪ .‬נפילות בקשישים‪ -‬גורמים פנימיים‬
‫נתונים דמוגרפיים‪:‬‬
‫למבחן!‬ ‫גיל‪ :‬מעל ‪ 65‬הסיכון לנפילות מתחיל לעלות‪ ,‬כאשר בגיל ‪ + 80‬הסיכון לנפילות גבוה‬ ‫‪)1‬‬
‫מגדר‪ -‬נשים לעומת גברים ( מחקר‪ -‬נשים עקב אוסטאופורוזיס‪ ,‬יש מחקרים שמופיע בהם כי הנפילות קיימות בעיקר‬ ‫‪)2‬‬
‫אצל נשים‪ -‬ככל הניראה בגלל האוסטאאופרוזיס)‬
‫ירידה בניידות‪ -‬הליכה לא תקינה‪ ,‬ירידה במהירות ההליכה‪ ,‬ירידה בשיווי משקל‪ ,‬קושי בקימה מהכיסא‪ ,‬חוסר פעילות‬ ‫‪)3‬‬
‫גופנית עקב חולי‪ -‬דקונדישיונינג‬
‫ירידה ביכולת ביצוע ‪ ADL‬ו ‪IADL -‬‬ ‫‪)4‬‬
‫היסטוריה קודמת של נפילות‪ -‬נטייה להישנות הנפילות‬ ‫‪)5‬‬
‫נתונים דמוגרפיים‪ -‬רפואיים‪:‬‬
‫שימוש באלכוהול‬ ‫‪)1‬‬
‫שימוש בתרופות – תרופות להרגעה‪ ,‬תרופות לשינה‪ ,‬תרופות נוגדות חרדה ודכאון למשל ‪ -‬בנזודיאזפינים‪ ,‬תרופות‬ ‫‪)2‬‬
‫אנטי‪-‬פסיכוטיות‪ ,‬דיכאון ‪ ,SSRI‬נוגדי כאב (אופיאטים)‪ ,‬משתנים‪ ,‬ותרופות אנטיהיפרטנסיביות‬
‫ירידה קוגניטיבית‬ ‫‪)3‬‬
‫תחושה‪ :‬ירידה בחושים‪ -‬ירידה בחדות הראייה (קטרקט) ותפיסת עומק‬ ‫‪)4‬‬
‫נתונים רפואיים‪:‬‬
‫מחלת פרקינסון‪ ,‬דמנציה ‪ -‬יש ירידה בשיפוט ‪,‬בתפיסת ראיית המרחב‪ ,‬וביכולת לאוריינטציה גאוגרפית‪ .‬חולי דמנציה‬ ‫‪)1‬‬
‫עלולים לנסות לקום מכיסא הגלגלים‪ ,‬או לטפס מעל מעקות המיטות‪.‬‬
‫אי שליטה במתן שתן‪ -‬רצפה רטובה עקב אפיזודות של אי שליטה (מסוכן כי הם יכולים ללכת לעשות פיפי בלילה‬ ‫‪)2‬‬
‫ולהחליק מהפיפי של עצמם)‬
‫גורמים הקשורים לשריר‪ -‬גורמים מוסקולוסקלטלים ונוירומוסקולריים כמו‪ :‬ירידה בחוזק הברך‪ ,‬ירידה בחוזק מפרק‬ ‫‪)3‬‬
‫הירך והקרסול‪ ,‬ירידה בחוזק האחיזה וחולשת שרירים‬
‫גורמים קוגניטיביים‪ ,‬פסיכולוגיים‪ -‬ירידה בניקוד מבחן מיני מנטל טסט ודיכאון ‪( -MMSE‬דיכאון תורם לצורת הליכה‪-‬‬ ‫‪)4‬‬
‫אנשים בדיכאון יגררו רגליים‪ ,‬יהיה שפוף‪ .‬יש לשים לב שהמכנס לא ארוך מידי ושאין שרוכי בנעליים כדי לא לסכן אותו‬
‫לפול)‬
‫גורמים קרדיווסקולריים‪ -‬הנפילה האורטוסטטית ‪ O.H‬מופיעה לרוב בקימה בבוקר מהמיטה‬ ‫‪)5‬‬

‫ט‪ .‬נפילות בקשישים‪ -‬גורמים חיצוניים‬

‫סכנות נפוצות‬
‫שטיחים שאינם מקובעים לרצפה‬ ‫‪‬‬
‫משטחים חלקים‬ ‫‪‬‬
‫סף דלת גבוה‬ ‫‪‬‬
‫מושבי שירותים ומיטות נמוכות‬ ‫‪‬‬
‫תאורה לא מספקת או לא מתאימה ‪ -‬עדיף לשים אור‬ ‫‪‬‬
‫חלבי‪ -‬ניאון‪.‬‬
‫מדרגות ומדרכות לא בטוחות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גורמי סיכון התנהגותיים‪ -‬לדוגמא‪ -‬הנופל מיהר או לא‬ ‫‪‬‬
‫שם לב‪ ,‬קושי או אי נוחות במהלך המשימה‪ ,‬עשיית דבר‬
‫מעבר לגבול יכולת היציבה‪.‬‬
‫במוסדות‪ -‬נפילות עולות כשמספר הצוות הסיעודי קטן‬ ‫‪‬‬
‫(כמו במהלך הפסקות או שינוי משמרת)‪ -‬עקב חוסר‬
‫מספק של השגחה‪.‬‬
‫‪ 18-50%‬מהנפילות עקב תנאים סביבתיים‬ ‫‪‬‬
‫‪ 16%‬מהנפילות מתרחשות באשפוז‬ ‫‪‬‬
‫י‪ .‬אומדן והערכת הניידות ורמת הסיכון לנפילות‬
‫מדידת ניידות‬
‫• ניידות – היא "יכולת האדם לנוע באופן רצוני בסביבה"‬
‫• הפרעה בניידות תגרום להפרעות בהליכה ושיווי משקל שיגרמו – לנפילה!‬
‫כלומר‪ :‬הפרעה בניידות ‪ ‬הפרעות בהליכה ובשיווי המשקל‪ ‬נפילה‬
‫• ‪ ‬מופיעים עם התקדמות הגיל ‪ ,ARC‬והם משמשים כאינדיקטורים יותר מהמנים לנפילה מאשר שינויים בהליכה‬
‫ושיווי משקל הגיל הכרונולוגי‪.‬‬
‫• לכן חקרו והמציאו כלים מעריכים הליכה ושיווי משקל כסיקור לרמת הסיכון לנפילות‪.‬‬

‫‪32‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫מטרות אומדן סיכון לנפילה‬
‫מטרות הכלים לאומדן רמת הסיכון לנפילות הן‪:‬‬
‫‪ )1‬איתור וזיהוי קשישים שבסיכון לנפילה‬
‫‪ )2‬אומדן גורמי סיכון‬
‫‪ )3‬תכנון התערבות כוללנית‬
‫‪ )4‬שמירה על איכות חיים‬
‫‪ )5‬מניעת סיבוכים‬
‫‪ )6‬שמירה על תוחלת חיים‬
‫‪ )7‬הימנעות מעלויות טיפול מיותרות‬
‫‪ )8‬מעקב תוצאות ההתערבות שננקטה למניעת נפילות‬
‫כלי אומדן והערכת הסיכון לנפילות‬
‫‪STRATIFY‬‬ ‫‪)1‬‬
‫‪DOWNTON‬‬ ‫‪)2‬‬
‫‪HENDRICH II‬‬ ‫‪)3‬‬
‫‪MORSE‬‬ ‫‪)4‬‬
‫בנוסף‪:‬‬
‫‪Balance & Gait Examination (BGE) )5‬‬
‫‪ )6‬מבחן "קום ולך" ‪Get up and go‬‬
‫‪DOWNTON - fall risk index )2‬‬ ‫‪STRATIFY - Risk Assessment Tool )1‬‬

‫‪HENDRICH II- Fall Risk Model )3‬‬

‫‪Hendrich II Fall Risk Model‬‬

‫בודק ‪ 8‬גורמי סיכון הקשורים לעצמאות וניידות‪:‬‬
‫‪ )1‬בלבול‪ ,‬דיסאוריינטציה‪ ,‬אימפולסיביות‬
‫‪ )2‬דיכאון סימפטומטי‬
‫‪ )3‬הפרעות במתן שתן או יציאות‬
‫‪ )4‬סחרחורת‪Vertigo ,‬‬
‫‪ )5‬מגדר (מין זכר)‬
‫‪ )6‬טיפול ב‪( Antiepileptics-‬כולל שינויים‬
‫במינון או הפסקה)‬
‫‪ )7‬טיפול ב‪Benzodiazepines-‬‬
‫‪ )8‬כשלון במבחן "‪"Get-up-and-Go‬‬
‫סיכון גבוה לנפילה‪ :‬מעל ‪ 5‬נק'‬

‫‪33‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫‪MORSE Fall Scale - MFS )4‬‬

‫ציון‬ ‫נושא נבדק‬

‫מרבי‬
‫‪25‬‬ ‫היסטוריה של נפילות בחצי שנה אחרונה‬
‫‪15‬‬ ‫יותר מאבחנה פעילה אחת (חושים‪ ,‬שינה‪ ,‬סוגרים‪,‬‬
‫התמצאות)‬
‫‪15‬‬ ‫שימוש בעזרים‪ :‬ניידות תוך שימוש באמצעי עזר‬
‫‪30‬‬ ‫שימוש בעזרים‪ :‬ניידות תוך שימוש בריהוט‬
‫‪20‬‬ ‫חיבור לציוד מגביל (עירוי‪ ,‬זונדה‪ ,‬קטטר‪ ,‬מוניטור‪,‬‬
‫הולטר וכד')‬
‫‪10‬‬ ‫יציבות בהליכה‪ :‬חולשה תוך כדי הליכה‬
‫‪20‬‬ ‫יציבות בהליכה‪ :‬חוסר יציבות בהליכה‬
‫‪20‬‬ ‫חוסר מודעות ליכולת ניידות‬
‫‪155‬‬ ‫סה"כ למבחן‬

‫(‪ Morse & Tylko )1989‬פיתחו את הכלי ‪MORSE‬‬

‫המרכיבים \ הפריטים במבחן‪Morse fall Scale (MFS) :‬‬
‫ניתוח הממצאים – ניקוד ‪:MORSE‬‬ ‫‪ )1‬היסטוריה של נפילות‬
‫‪ ‬טווח הציונים‪0-130 :‬‬ ‫‪ )2‬יותר מאבחנה פעילה אחת‬
‫‪ ‬רמת סיכון נמוכה‪0-24:‬‬ ‫‪ )3‬מידת שימוש בעזרים לצורך ניידות‬
‫למבחן!‬ ‫‪ ‬רמת סיכון בינונית‪25-44:‬‬ ‫‪ )4‬חיבור לציוד מגביל‬
‫‪ ‬רמת סיכון גבוהה‪ :‬מעל ‪45‬‬ ‫‪ )5‬יציבות בהליכה‬
‫‪ )6‬מצב מנטאלי – מודע\לא מודע ליכולתיו‬
‫המאפיינים במבחן‪Morse fall Scale (MFS) :‬‬
‫‪ O‬הסקאלה מכילה שישה פריטים‬
‫‪ O‬לכל פריט (גורם סיכון) ניקוד שונה אשר חושב על פי הסיכון היחסי‬
‫‪ O‬המטופל מוערך עבור נוכחות או היעדר גורם הסיכון‬
‫‪ O‬יתרונות‪ :‬קל לשימוש‪ ,‬מילוי מהיר‬
‫‪ -MORSE‬בשימוש נרחב‪ ,‬מתאים לכל האוכ'‪ ,‬ייחודו העיקרי משאר כלי האומדן לנפילה הוא ההתייחסות למצב מנטאלי‬

‫‪Balance & Gait Examination (BGE) )5‬‬

‫‪ BGE‬הוא אומדן נוסף לסיכון נפילה‬
‫ניתוח הממצאים – ניקוד ‪:BGE‬‬ ‫‪ O‬אומדן סיכון לנפילה של המבוגרים החיים בקהילה‬
‫‪ ‬טווח הנקודות‪0-28 :‬‬ ‫‪ O‬הכלי מתמקד במגבלות תפקודיות בהליכה ושיווי משקל‬
‫‪ ‬רמת סיכון גבוהה לנפילה‪ :‬עד ‪18‬‬ ‫‪ Tinettii O‬וחבריה (‪ )1986‬פיתחו את הכלי‬
‫‪ O‬טווח הנקודות‪0-28 :‬‬
‫‪ O‬ניקוד גבוה יותר מצביע על ניידות תפקודית טובה יותר‬
‫‪ O‬פריטים מנבאים הקשורים לשיווי משקל‪Balance -‬‬
‫‪ O‬ישיבה לא יציבה‬
‫‪ O‬שיווי משקל בעמידה‬
‫‪ O‬סיבוב‬
‫‪ O‬חוסר יציבות עם דחיפה בסטרנום‬
‫‪ O‬עצימת עיניים‬
‫‪ O‬פריטים מנבאים הקשורים להליכה ‪Gait -‬‬
‫‪ O‬בסיס הליכה‬
‫‪ O‬קצב הליכה‪ ,‬צעדים – גובה הצעד ואורך הצעד‬
‫‪ O‬סימטריה‬
‫‪ O‬סטייה מהמסלול‬
‫‪ O‬שימוש בקצוות עליונות‬

‫‪19‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫‪ )6‬מבחן "קום ולך" ‪Get up and go‬‬
‫ניתוח הממצאים – ניקוד מבחן "קום ולך"‪:‬‬
‫מטרת המבחן‪ :‬הערכה כללית של יכולת ההליכה ומידת הסיכון לנפילה‬
‫‪ ‬זמן תקין לביצוע המטלה‪ -‬עד ‪ 20‬שניות‬
‫ולשבריריות ‪( Frailty‬חולשה ותשישות כללית)‪.‬‬
‫‪ ‬זמן לא תקין ‪ -‬מעל ‪ 20‬שניות‬
‫אופן הביצוע‪ :‬פקודה לקום מהכיסא עם ידיות וללכת לנקודה הנמצאת‬
‫‪ 20 ‬שניות‪ :‬עצמאי בניידות והליכתו בטוחה‬
‫במרחק ‪ 3‬מטר להסתובב ולחזור ולהתיישב שנית על הכסא‪.‬‬
‫‪ 29-20 ‬שניות‪ :‬הליכתו לא בטוחה‪ ,‬קיימת‬ ‫הניקוד הוא על פי משך הזמן בשניות להשלמת המטלה‪ -‬משתמשים עם זה‬
‫בעיה וזקוק להערכה נוספת‪.‬‬ ‫בקהילה‬
‫בשלב זה ‪ -‬זקוק לאביזרי עזר‬
‫‪ + 30 ‬שניות‪ :‬תלותי‪ ,‬זקוק לעזרה בהליכה‪,‬‬ ‫יא‪ .‬טיפול ‪ -‬התערבות רב מערכתית‬
‫‪ - 50% ‬מקל‪ - 40% ,‬הליכון‪ - 10% ,‬השגחה‪.‬‬ ‫שינויים בסגנון החיים והתאמת סביבת הבית לקשיש‬ ‫•‬
‫‪ ‬בשלב זה ‪ -‬רוב הקשישים מרותקים לביתם‬ ‫הדרכת המטופלים בנוגע לסיכון לנפילה‬ ‫•‬
‫תרגול פעילות גופנית‬ ‫•‬
‫סקירה תקופתית של התרופות (מבחן השקית‪ -‬פוליפרמסי)‬ ‫•‬
‫מתן עזרה פיזית בפעילויות וטיפול עצמי וניידות (גמלת סיעוד?)‬ ‫•‬
‫הערה‪ :‬היחיד שיכול להתאים עזר (כמו הליכון או מקל הליכה) הוא הפיזיותרפיסט‪ -‬הבעיה שיש תור ארוך לפיזיותרפיסט‬ ‫•‬
‫הקהילתי ובפרט זה יקר מאוד‪ .‬יש אפשרות של התאמת עזרים בבית‪ -‬בתשלום‪.‬‬
‫הקשיש מתפקד בצורה הטובה ביותר בתוך מערכת מוכרת כשסידור החפצים והרהיטים בביתו ‪ -‬נשאר ללא שינוי‪.‬‬ ‫•‬
‫הדרכת המטופלים בנוגע לסיכון אישי לנפילה‪.‬‬ ‫•‬
‫מתן עזרה פיזית למטופלים בסיכון גבוה במהלך פעילויות כמו ניידות וטיפול עצמי‬ ‫•‬
‫ההדרכה צריכה להינתן לקשיש ולבני משפחתו בשפה מובנת וברורה להם‪ ,‬יש להתייחס לחסמים הקיימים אצל הקשיש כמו‬ ‫•‬
‫מסוגלות עצמית‪ ,‬חשש משינוי ופחד מנפילות חוזרות‬
‫תרגול ופעילות גופנית משמשים לחיזוק שרירי ההליכה ושיפור שיווי המשקל‪.‬‬ ‫•‬
‫בגלל שהגורמים לנפילות הם רבים‪ ,‬אין גישה סטנדרטית למניעה וטיפול‪.‬‬ ‫•‬
‫ההתערבות צריכה להיות אישית למטופל‪ ,‬תוך התייחסות לגורמי הסיכון‪ ,‬רמת תפקוד המטופל וכיצד הטיפול ישפיע על‬ ‫•‬
‫איכות החיים וייתכנו מספר התערבויות שונות‪.‬‬
‫עשויה להיות בעיית היענות בקרב מטופלים חלשים ועם הפרעה קוגניטיבית‪.‬‬ ‫•‬
‫הדרכה למניעת נפילות‬
‫מדרגות‬ ‫בבית‪ -‬כללי התנהגות באמבטיה‬
‫‪ ‬מדרגות יציבות ושלמות ‪-‬מחוץ ובתוך הבית‬ ‫‪ ‬מקלחון עדיף על אמבט‬
‫‪ ‬מדרגות עם מעקה יציב משני הצדדים‬ ‫‪ ‬סבון נוזלי עדיף על סבון מוצק ‪ -‬כי סבון מוצק יכול‬
‫‪ ‬מדרגות המוארות בתאורה‬ ‫לפול‬
‫‪ ‬מומלץ לצבוע את סף המדרגות בצבע בולט‬ ‫‪ ‬להתנגב טרם היציאה מהמקלחת‬
‫‪ ‬במדרגות ‪ -‬לרדת ולעלות לאט מדרגות‬ ‫‪ ‬לא לנעול את הדלת המקלחת והשירותים‪ -‬למתן‬
‫‪ ‬בירידה מהמדרגות להדריך להסיר משקפי קריאה‪-‬‬ ‫עזרה במקרה הצורך בשעת חירום‪ .‬עדיף שהדלת‬
‫כי הם משנים מרחק ועומק של הסביבה‪.‬‬ ‫תפתח כלפי חוץ‪ -‬כדי שאם הוא יפול הוא לא‬
‫פעילות גופנית‪ -‬זקנה בריאה‬ ‫יחסום את הכניסה במקרה הצורך‪.‬‬
‫‪ ‬מומלץ ‪ 30‬דקות ביום לפחות אימון הליכה‬ ‫‪ ‬שטיח גומי נדבק – ביציאה ממקלחון ואמבטיה‬
‫‪ ‬תרגילי לשמירה על גמישות ושיווי משקל‬ ‫‪ ‬ידיות אחיזה במקלחון ובאמבטיה ובשירותים‬
‫‪ ‬תרגילי יוגה וטאיצ'י‪ -‬יעילים למניעת נפילה‬ ‫‪ ‬להניח כיסא פלסטיק במקלחת‬
‫‪ ‬נעלים נוחות‪ ,‬סגורות‪ ,‬בעלות סוליה נמוכה ומונעת‬ ‫‪ ‬במידת הצורך הגבהה לאסלה – אמצעי המקל על‬
‫החלקה‪.‬‬ ‫קימה וישיבה‬
‫‪ ‬להתייעץ עם פיזיוטתרפיסט ו\או מרפא בעיסוק‬ ‫חדרי מגורים‬
‫תוספים‪ -‬זקנה בריאה‬ ‫‪ ‬לפנות מהרצפה חפצים‪ ,‬חוטי חשמל‪ ,‬טלפון על‬
‫‪ ‬שימוש באביזרי עזר לניידות ‪ -‬התייעצות עם אנשי‬ ‫מנת שלא להיתקל בהם‬
‫מקצוע (פיזיותרפיסט‪ ,‬ריפוי בעיסוק) לגבי שימוש‬ ‫‪ ‬להצמיד שטיחים במדבקה לרצפה או להורידם‬
‫באמצעי עזר‪ ,‬כגון מקל הליכה או הליכון‬ ‫‪ ‬למקום רהיטים שלא יפריעו במעבר‬
‫‪ ‬התאמת גובה ההליכון או המקל (פיזיותרפיסט)‬ ‫‪ ‬דלתות ומגרות של ארונות‪ -‬לשמור סגור‬
‫‪ ‬המלצה מגיל ‪ 70‬טיפול בוויטמין ‪ D‬וסידן ‪ -‬מתן‬ ‫‪ ‬אין לטפס על כיסא או דרגש‬
‫טיפול תרופתי ומעקב למניעת אוסטאופורוזיס‬ ‫‪ ‬יש למקם חפצים בהישג יד‪.‬‬
‫סביב הבית‬
‫‪ ‬אימון הליכה‪ -‬חשוב במיוחד למטופלים לאחר‬
‫‪ ‬האם יש ‪ -‬מדרגות ?‬
‫שבץ‪ ,‬שבר צוואר הירך‪ ,‬ארטריטיס ופרקינסון‬
‫‪ ‬האם יש ‪ -‬מעקים ?‬
‫‪ ‬מתן עזרים כמו‪ :‬מקל הליכה‪ ,‬הליכונים‪ ,‬קביים‪,‬‬ ‫‪ ‬האם יש ‪ -‬יציאת חירום ?‬
‫עזרים אורתופדים חיצוניים כמו מגני ירכיים‬ ‫‪ ‬האם יש נגישות בטוחה ונוחה לשירותים ?‬
‫חיצוניים‪ -‬הגנה מפני שבר בצוואר הירך למטופלים‬ ‫‪ ‬האם מפחדים לצאת מהבית ?‬
‫מועדים‬ ‫‪ ‬לדאוג לקיום של תאורה חזקה ולא מסנוורת‬
‫‪ ‬לדאוג לקיום תאורת לילה במעברים ושירותים‬

‫‪36‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫חושים ראייה ושמיעה‬
‫‪ ‬בדיקת ראייה לפחות פעם בשנתיים והתאמת‬
‫משקפיים‬
‫‪ ‬בדיקה לנוכחות קטרקט או גלאוקומה‪ -‬לחץ תוך‬
‫עיני‬
‫‪ ‬בדיקת שמיעה לפחות פעם בשנתיים‬
‫‪ ‬אם יש מכשיר שמיעה להשתמש בו!‬
‫תזונה‬
‫• תזונה מגוונת הכוללת את כל אבות המזון ‪ :‬דגנים‬
‫קטניות ירקות ופירות דגים עוף ביצים חלב ומוצריו‬
‫• שתיה ‪ 8-10 :‬כוסות מים ליום‬
‫• להימנע משתית אלכוהול‬
‫שימוש נכון בתרופות‬
‫‪ ‬לדווח לרופא על כל התרופות שנלקחות ללא‬
‫מרשם ‪OTC‬‬
‫‪ ‬לדווח על תופעות לוואי‬
‫‪ ‬לבדוק האם קיימת סכנה בשילוב בין תרופות‬
‫העלול לגרום לנפילות‬

‫יב‪ .‬לסיכום – נפילות בקשישים‬

‫ניתן לומר שנפילות אמנם מהוות בעיה שכיחה וחמורה בגיל המבוגר‪ ,‬אך עלינו לדעת שניתן להתערב ולהשפיע על חלק מגורמי‬
‫הסיכון לנפילות ובכך‪:‬‬
‫‪ )1‬לצמצם את נזקי הנפילות‬
‫‪ )2‬למנוע מוגבלות ונכות‬
‫‪ )3‬והעיקר ‪-‬לשמור על החיים ועל איכות החיים ‪QOL‬‬

‫נספחים – נפילות בקשישים‬

‫א‪ .‬הערות נוספות – נפילות בקשישים‬
‫נקודות נוספות‪:‬‬
‫‪ ‬ירידה בראיה בשמיעה ובזכרון הקשורים בגיל יכולים להעלות את מספר הנפילות‬
‫‪ ‬הסיבות לחולשת שרירים ובעיו הליכה הם מולטיפאקטוריאליות‬
‫‪ ‬ההזדקנות גורמת לשינויים פיזים שמשפיעים על היציבות שלהם כמו למשל אוסטאו פרוזיס‪.‬‬
‫‪ ‬הגיל קשור עם ירידת והיחלשות ההליכה הכולל‪ :‬עמידה לא יציאה‪ ,‬ירידה במהירות ההליכה‪ ,‬אורך הצעדים וגובהם‪ ,‬מן‬
‫תגובה מוארך‪ ,‬ירידה בחדות ראייה ותפיסת עומר‪.‬‬
‫‪ ‬בעיות בהליכה יכולות לנבוע גם מקושי בתפקוד עצבים‪ ,‬מערכת שלד‪-‬שריר‪ ,‬מערכת נשימה או זרימת דם‪ .‬וגם לאחר‬
‫תקופה של חוסר פעילות‪.‬‬
‫‪ ‬סכנות סביבתיות‪ -‬האם הסביבה של המבוגר בטוחה עבורו?‬
‫‪ ‬אינטראקציה בין הגורמים‬
‫‪ ‬מטופלים שנפלו בעבר נוטים לפול שוב‪.‬‬
‫‪ ‬אשפוז בבית חלים‪ -‬משנה למבגר את סביבתו הקבועה‪ ,‬יש אולי מתן תרופות מבלבלות‪ ,‬והאדם בסכנה לנפילה‪.‬‬
‫יש הנחייה‪ -‬כל קשיש שנפל מגיל ‪ 75‬ומעלה מחייבים לעשות ‪ CT‬ולראות שאין דימומים תוך גולגולתיים‪.‬‬
‫ההשלכות והנזק הכרוכים בנפילות‪-‬‬
‫נזקים פיזיים‪ ,‬כאב‪ ,‬סבל‬
‫‪ O‬שברים‪ ,‬דימומים‪ ,‬חבלות ראש‪ ,‬דימום במוח‪ ,‬דום לב‪ ,‬מוגבלויות קשות‪ ,‬מוות‬
‫חווית הנפילה מותירה פחד וירידה בביטחון העצמי‬
‫‪ O‬השפעה על עצמאות וניידות המטופל‬
‫‪ O‬ירידה באיכות החיים של המטופל‬
‫הוצאות כספיות‬
‫‪ O‬טיפול בנפילה‪ ,‬תביעות משפטיות‬

‫לנפילות יש גם השלכות פסיכולוגיות וחברתיות‪ .‬הרבה אנשים מבוגרים שחווים נפילה (גם אם לא נפצעו באופן חמור) פוחדים‬
‫ומאבדים בטחון עצמי‪.‬‬
‫הפחד מנפילה חוזרת יכול לפגוע באופן חמור באיכות חיי המטופל ואיבוד הביטחון יכול לגרום לצמצום בפעילות ואובדן תפקודי‬
‫נוסף ופגיעה בניידות‪.‬‬
‫עשויים להופיע תופעות של דיכאון‪ ,‬בידוד חברתי‪ ,‬חרדות‪ ,‬תחושת חוסר אונים‪ ,‬חוסר תפקוד כללי ואי יכולת להשתקם‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬השימוש במגבלות כימיות (תרופות) או פיזיות על ידי צוות המוסדות על מנת למנוע את הסיכון הגבוה לנפילה גם לו יש‬
‫אפקט שלילי על התפקוד‪.‬‬
‫מחקרים הראו שהנזק שיכול להיגרם משימוש במגבלות פיזיות לחולה (כמו קשירה) גדול מהתועלת ומשפיע לרעה על המצב‬
‫התפקודי ואיכות החיים של המטופלים‪.‬‬
‫אמצעים אלה אפילו "תורמים" לנפילות‪ ,‬לפציעות ולמוות‪.‬‬
‫כדי למנוע הכל פיתחו כלים כדי לאתר את האוכלוסייה בסיכון‪ -‬ולתכנ תוכניות הדרכה ומניעה‪.‬‬

‫‪38‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫התערבות‬
‫‪ O‬עידוד לשימוש באביזרי עזר בסביבת הקשיש‬
‫‪ O‬הרחקת מפגעים וחפצים חדים‬
‫‪ O‬התאמת אביזרים לשיפור הראיה והשמיעה‬
‫‪ O‬פיזיותרפיה או ריפוי בעיסוק לחיזוק שרירים ויציבות‬
‫‪ O‬אימון הליכה‪.‬‬
‫‪ O‬חשוב במיוחד למטופלים לאחר שבץ‪ ,‬שבר צוואר הירך‪ ,‬ארטריטיס ופרקינסון‪.‬‬
‫‪ O‬ומתן עזרים כמו‪ :‬מקל הליכה‪ ,‬הליכונים‪ ,‬קביים‪ ,‬עזרים חיצוניים אורתופדים‪.‬‬

‫ב‪ .‬מניעת נפילות‪ -‬פרסום של משה"ב ישראל‬

‫ג‪ .‬מניעת נפילות‪ ,‬שיפור ניידות וסביבה בטוחה (משרד הבריאות)‬

‫← לחץ על התמונה על מנת להכנס לנספח מניעת נפילת של משרד הבריאות‪ ,‬מומלץ לצפות בסרטונים הנלווים‪.‬‬

‫‪39‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫שחזורים‬ ‫כתיבה‪ :‬בן גמבש‬
‫מה הבאים הינו השבר השכיח ביותר המתרחש עקב‬ ‫‪.3‬‬
‫נפילות באוכלוסיית הקשישים?‬ ‫מתי והיכן מתרחשות רוב הנפילות בקרב קשישים?‬ ‫‪.1‬‬
‫שבר בראש עצם הירך‬ ‫א‪.‬‬
‫בשעות הלילה מחוץ לבית‬ ‫א‪.‬‬
‫שבר בחוליות הגב‬ ‫ב‪.‬‬
‫שבר בשורש כף היד‬ ‫ג‪.‬‬ ‫בשעות היום בתוך הבית‬ ‫ב‪.‬‬
‫שבר באגן הירכיים‬ ‫ד‪.‬‬ ‫בשעות הלילה בתוך הבית‬ ‫ג‪.‬‬
‫בשעות היום מחוץ הבית‬ ‫ד‪.‬‬
‫הגורמים לנפילות אצל קשישים הם הכל‪ ,‬פרט ל‪-‬‬ ‫‪.4‬‬
‫שימוש במשקפיים‬ ‫א‪.‬‬
‫ירידה בלחץ דם‬ ‫ב‪.‬‬ ‫המטופל ב‪.‬ג‪ .‬ביצע את מבחן "קום ולך" ( ‪GET UP‬‬ ‫‪.2‬‬
‫ריבוי תרופות‬ ‫ג‪.‬‬ ‫‪ )AND GO‬ב‪ 24‬שניות‪ ,‬מה ניתן להגיד עליו?‬
‫מחלות כרוניות וכאב‬ ‫ד‪.‬‬ ‫המטופל עצמאי בניידות והליכתו בטוחה‬ ‫א‪.‬‬
‫המטופל תלותי‪ ,‬זקוק לעזרה בהליכה‬ ‫ב‪.‬‬
‫‪ .5‬ע"פ שאלון ‪ - MORSE‬סיכון לנפילה עם תוצאה של‬ ‫הליכתו לא בטוחה‪ ,‬קיימת בעיה וזקוק להערכה‬ ‫ג‪.‬‬
‫‪ 35‬נק'‪ ,‬מה נכון?‬ ‫נוספת‬
‫א‪ .‬ללא סיכון‬
‫אף תשובה אינה נכונה‬ ‫ד‪.‬‬
‫ב‪ .‬סיכון נמוך‬
‫ג‪ .‬סיכון גבוה‬
‫ד‪ .‬סיכון בינוני‬

‫‪ .6‬מה מהבאים אינו נכון בנוגע לנפילות בקשישים?‬

‫א‪ .‬ירידה בחושים – ירידה בראיה או בשמיעה‬
‫ב‪ .‬מחלות המקשות על ההליכה‪ ,‬גורמות לסחרחורת‬
‫והתעלפויות‬
‫ג‪ .‬השפעות של טיפול תרופתי‬
‫ד‪ .‬ברב המקרים נפילה בקשישים מתרחשת בעקבות גורם‬
‫סיכון אחד ויחיד בלבד‬

‫אדם קיבל בסולם ‪ MORSE‬ציון ‪ ,40‬מה זה אומר?‬ ‫‪.7‬‬

‫סיכון גבוה לנפילה‬ ‫א‪.‬‬
‫סיכון בינוני לנפילה‬ ‫ב‪.‬‬
‫אין לו סיכון לנפילה‬ ‫ג‪.‬‬
‫לא ניתן לקבוע עקב המצב המנטלי של המטופל‬ ‫ד‪.‬‬

‫המבחן ‪ Get up and go‬נועד כדי להעריך את‪:‬‬ ‫‪.8‬‬

‫מבחן שרירותי שעושים לכל מבוגר‬ ‫א‪.‬‬
‫לא קשור לזמן‬ ‫ב‪.‬‬
‫בודק תפקוד בקהילה‬ ‫ג‪.‬‬
‫הערכה כללית של יכולת ההליכה‬ ‫ד‪.‬‬

‫מה לא נדריך בסכנה לנפילה?‬ ‫‪.9‬‬

‫להמנע משטיחים‬ ‫א‪.‬‬
‫להעזר במשקפיים‬ ‫ב‪.‬‬
‫להדליק אור בלילה‬ ‫ג‪.‬‬
‫להיעזר בבעלי חיים‬ ‫ד‪.‬‬

‫‪40‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫יח' הוראה ‪ .6‬תת‪-‬תזונה ‪ Malnutrition‬ועצירות בקשישים‬
‫תת תזונה בקשישים‬
‫א‪ .‬מערכת העיכול‬
‫תהליך העיכול פחות מושפע משינויי הגיל –אלא‪ ,‬מהווה סיכון לתת תזונה‬ ‫‪‬‬
‫לזקנים קשיים ברכישה הכנה והנאה מהאוכל‬ ‫‪‬‬
‫הטעמים משתנים‪ ,‬קשה להבדיל בין מלוח לחמוץ‪ ,‬רבים מוסיפים סוכר או מלח למזון‪ ,‬יכולים פתאום להרגיש יותר חריף‬
‫סיבות אחרות –רפואיות ‪ /‬מחלות‬ ‫‪‬‬
‫מחלות שמשנות את מערכת העיכול‪ :‬סכרת‪ ,‬פוליפים‪ ,‬סרטן‪UC ,‬‬
‫סיבות סביבתיות – עוני מוגבלות‬ ‫‪‬‬
‫עוני הוא מחסור כלכלי‪ ,‬מוגבלות באה לידי ביטוי להכין את האוכל‪ ,‬לבצע קניות‬
‫סיבות נפשיות – דכאון וסירוב לאכול‬ ‫‪‬‬
‫תתפתח תת תזונה כסימפטום של דיכאון‬
‫ב‪ .‬תת‪-‬תזונה‬
‫תת תזונה נפוצה בגיל המבוגר‬ ‫‪‬‬
‫תת תזונה קיימת בעיקר בקרב דיירי בתי אבות‬ ‫‪‬‬
‫משום שזה לא אוכל שהדיירים רגילים‪ ,‬אוכ' הקשישים במוסדות לא דואגים לעצמם (סיעודיים‪ ,‬תשושי נפש)‬
‫ישנו שעור גבוה של קשישים הסובלים מירידה בתאבון וצריכת מזון נמוכה‬ ‫‪‬‬
‫השכיחות של תת התזונה מתגברת ככל שהמצב הסיעודי קשה יותר‬ ‫‪‬‬
‫‪ 40%‬מהזקנים הסיעודיים מתקשים באכילה וזקוקים לעזרה בהאכלה‬ ‫‪‬‬
‫למשל ‪ -‬אם לזקן יד אחת חלשה‪ ,‬קונטרקטורית‪ ,‬יותר קשה לאכול‬
‫חלק ניכר מן מהזקנים הללו סובלים גם מבעיות בליעה‬ ‫‪‬‬
‫לדוגמה‪ :‬בעיה ב‪ ,Gag Reflex‬דיספגיה בעקבות ארוע מוחי‪ ,‬מחלות נוירומסוקליות (דמנציה‪ ,‬פרקינסון)‬
‫ג‪ .‬גורמים לתת תזונה‬
‫‪ .1‬אספקת מזון לקויה ‪ -‬בעיית נגישות לאוכל עקב‪:‬‬
‫‪ )1‬ניידות לקויה‬
‫‪ )2‬בעיות כלכליות‬
‫‪ )3‬קושי להגיש את האוכל לפה‬
‫למבחן!‬
‫‪ )4‬בעיית מפרקים‬
‫‪ .2‬פגיעה ברצון לאכול‬
‫‪ .3‬סירוב לאכול עקב דיכאון‬
‫‪ .4‬דמנציה (למשל שכחת הארוחה האחרונה שנאכלה)‬
‫‪ .5‬מחלה כרונית או אקוטית‬
‫‪ .6‬הפרעות אכילה ‪-‬אנורקסיה או סרבנות (ישנה אנורקסיה של הגיל המבוגר – לא נרווזה)‬
‫‪ .7‬ליקוי בפעילות מע' העיכול‪ -‬פגיעה בלעיסה‪ ,‬בבליעה‪ ,‬בעיכול ובספיגה‬
‫‪ )1‬פגיעה בבליעה – עקב‪ :‬חסר נוירולוגי‪ ,‬אירוע מוחי‪ ,‬חבלות או נזק מוחי‪ ,‬פרקינסון‪ ,‬טרשת נפוצה (‪ )MS‬או חוסר‬
‫הכרה‬
‫‪ )2‬פגיעה אנטומית – חסימה של גידול סרטני בוושט‪ ,‬בפה‪ ,‬בלוע‪ ,‬או לאחר הקרנות‪ ,‬ניתוחים וחבלות באזור החזה‬
‫‪ .8‬דרישה מטבולית מוגברת (לנוטריינטים) ‪ -‬עקב קיום פצעי לחץ‪ ,‬גידולים וזיהומים‪ ,‬ניתוחים‪ ,‬כוויות (איבוד חלבונים ונוזלים)‪,‬‬
‫טיפול נשימתי מוגבר‪ ,‬סרטן (קטבוליזם של תאים טובים על חשבון אנבוליזם של תאי מוטציה)‪ ,‬מצב זיהומי‪ ,‬אי ספיקת לב‪,‬‬
‫אי ספיקת כליות‬
‫‪ .9‬הזקנים אוכלים מעט‪ ,‬אוכלים לאט‪ ,‬תאבונם ירוד ולא צורכים ארוחות ביניים‬
‫‪ .10‬מחסור קלורי – אנרגטי ‪ -‬הזקנים צורכים פחות קלוריות ויחסית מוציאים פחות אנרגיה – בסה"כ נוצר מחסור קלורי‪ -‬אנרגטי‬
‫שגורם לירידה במשקל!‬
‫‪ .11‬תת תזונה מוגדרת כחסר של כל אחד מהמרכיבים התזונתיים בגוף‬
‫‪-Protein Energy Malnutrition .12‬בעיה עיקרית בזקנים (סיעודיים בעיקר)‪ -‬חסר בקלוריות ובחלבונים כתוצאה‬
‫מאספקה ירודה או מאיבוד מוגבר שלהם (יאול ‪)2012‬‬
‫‪( SARCOPENIA .13‬איבוד מסת שריר ועליה ברקמת שומן) ‪ -‬כחלק מהזדקנות יש עליה ברקמת שומן וירידה ברקמת הגוף‬
‫בגלל איבוד מסת שריר←ישנה ירידה ב – ‪ ← BLM‬כך נוצרת ‪ - SARCOPENIA‬נוון ואיבוד שרירים מתקדם הנובע‬
‫מירידה במסה ובכוח של השרירים‬
‫‪ .14‬סיבות נוספות לעליה במסת שומן‪:‬‬
‫למבחן!‬ ‫‪ )1‬ירידה בפעילות גופנית – עליה במסת שומן‬
‫‪ )2‬ירידה בפעילות הורמוני מין ‪ -‬עליה במסת שומן‬
‫‪ .15‬משקל הגוף וה‪ BMI -‬עולים במהלך החיים עד גיל ‪ 50-60‬ואז מדדים אלה יורדים עם ההזדקנות (יאול‪)2012 ,‬‬
‫‪ .16‬שכיחות ההשמנה יורדת אחרי גיל ‪ 65‬לעומת זאת שכיחות תת‪ -‬משקל עולה‬
‫‪ .17‬ירידה באיזון ההורמונים שמופרשים ממרכז שובע בהיפותלמוס‬
‫‪ .18‬חוסר תגובה לתת תזונה ‪ -‬צריכת מזון ופעילות פיזית גורמת לכך שקשישים אינם מגיבים לתת‪ -‬תזונה כמו צעירים‬

‫‪41‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫‪ .19‬לאחר ניתוח‪/‬טראומה וירידה במשקל – ייקח זמן רב לקשישים לעלות במשקל ולחזור למשקל התקין‪.‬‬
‫‪ .20‬תת תזונה גורמת‪ -‬לעיכוב בשיקום והזקנים פגיעים לסיבוכים נוספים כגון זיהומים‬
‫‪ .21‬הפחתת הרוק פחותה (נחשב ל‪ -)ARC-‬כ‪ 30% -‬מהמבוגרים סובלים מיובש בפה כתוצאה מתרופות ומחלות (טיפול‪ :‬ג'ל‬
‫מלאכותי כרוק מלאכותי‪ ,‬שתייה מרובה‪ ,‬סוכריות מציצה)‬
‫‪ .22‬יש ירידה בחוש הריח והטעם‪( -‬נחשב ל‪ )ARC-‬זה משפיע על סוג המזון שנבחר‪ ,‬לרוב אוכל לא מגוון‬
‫שינויים במערכת העיכול‪:‬‬
‫‪ .23‬איבוד תאי הוושט וירידה בתנועתיות ‪ -‬במהלך ההזדקנות יש אבוד תאים בוושט וירידה בתנועתיות‬
‫‪ .24‬איטיות של הקיבה ‪ -‬שמשפיעה על התרוקנות הקיבה ותחושה של מלאות וצרבת‬
‫‪ .25‬ההזדקנות אינה משפיעה על המעי הדק או על תנועתיות הקולון ועל זמן מעבר המזון במעי בקשישים בריאים‪.‬‬
‫‪ .26‬רגישות לשומן ‪ -‬תפקוד הכבד כיס מרה ולבלב –בד"כ נשמרים אך קיימת רגישות לשומן‬
‫‪ .27‬עלייה בשיעור מקרי אבנים בכיס מרה ודרכי מרה ‪ -‬אבנים בדרכי המרה עולים בגיל המתקדם‬
‫בדידות ודכאון והקשר לתת תזונה‪:‬‬
‫‪ .28‬בדידות‪-‬קשישים רבים נמצאים לבד ‪ -‬היעדר חברה נקשר לירידה בצריכת המזון אכילה בחברה‬
‫‪ .29‬דיכאון ‪-‬מהווה גורם חשוב לתת תזונה בקשישים במוסד או בקהילה‪ .‬דיכאון מתבטא בירידה במשקל ובירידה בתאבון‪ .‬תת‪-‬‬
‫תזונה יכולה להחמיר דיכאון והטיפול יהיה השלמת חסרים (מחסורים) תזונתיים אשר ישפרו את רמת הדיכאון‪.‬‬
‫שינויים בפה וחוש הטעם‬
‫‪ .30‬בעיות שיניים‪-‬שיניים חסרות או תותבות לא תואמות ישפיעו על צריכת המזון ויפחיתו צריכת חלבון בגלל ירידה ביכולת‬
‫הלעיסה‬
‫‪ .31‬הזקנים ללא שיניים‪ -‬צורכים רק מזון רך עד דייסתי – שמכיל פחות קלוריות‬
‫‪ .32‬יש לבצע אומדן פה –ע"פ משרד הבריאות (משה"ב )‬
‫‪ .33‬תרופות וחוש הטעם‪ -‬תרופות משפיעות על חוש הטעם והריח ואינטראקציה בין תרופתיות ‪ -‬גורמים לירידה בצריכת מזון‬

‫ד‪ .‬נתונים סטטיסטיים ומסקנות – תת תזונה בקשישים‬

‫אחוזי תת תזונה ירוד ‪ -‬מדווחים על כ‪ 50% -‬מהחולים המנותחים ו‪ 44% -‬מהחולים בכלל – שמצויים במצב תזונה ירוד‬ ‫‪‬‬
‫בנוסף אין לזקנים מודעות לליקויים בדיאטה שלהם‬ ‫‪‬‬
‫לצוות הסיעודי‪-‬יש אפשרות לזהות בעיות תזונתיות בקרב חולים ועליו לספק מידע ולתכנן תוכנית כדי לשפר את‬ ‫‪‬‬
‫ההתנהגות הבריאותית של המטופל‬

‫ה‪ .‬זיהוי ואיתור תת‪ -‬תזונה‬

‫קיימות שיטות רבות לאבחון ואומדן תת תזונה‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ )1‬משקל‬
‫‪BMI )2‬‬
‫‪ )3‬מדידת קפל עור – לאמוד אחוז ‪ %‬שומן‬
‫‪ )4‬יחס היקף מותן‪ :‬להיקף ירכיים‪ ,‬להיקף זרוע‪ -‬חלק עליון‬
‫חשוב לאתר בזמן לטפל ולהפנות ליעוץ דיאטטי‬ ‫‪‬‬
‫שקילה ‪-‬חשוב לשקול את הקשיש בזמן קבוע (למשל‪ -‬בבתי אבות לרב שקילה תתבצע אחת לחודש)‬ ‫‪‬‬
‫לשים לב למגמת הירידה במשקל‪ ,‬כאשר יש זיהוי של‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ )1‬ירידה של יותר מ ‪ 5%‬במשקל‬
‫‪ )2‬זיהוי של ‪ BMI‬מתחת ל‪20‬‬
‫אנמנזה תזונתית‪ -‬תשאול המטופל על תאבון וצריכת מזון‬ ‫‪‬‬
‫אנמנזה תרופתית ‪ -‬מפורטת על צריכת תרופות‬ ‫‪‬‬
‫סמנים לתת תזונה בקשישים‬
‫סמנים המצביעים על סיכון לתת – תזונה תחלואה ותמותה בקשישים‪:‬‬
‫‪ )1‬משקל גוף נמוך‬
‫‪ )2‬איבוד משקל ‪ -‬לא מכוון‬
‫למבחן!‬ ‫‪ )3‬ירידה במשקל של ‪ 5%‬או יותר בתוך ‪ 3-6‬חודשים מלווה ב‪ BMI -‬נמוך מ ‪20‬‬
‫מדדים שכיחים לקביעת מצב תזונתי‬
‫‪ - Albumin‬אלבומין‬ ‫‪‬‬
‫חלבונים בסרום המסונתזים על ידי הכבד נמצאים בשימוש נרחב במדדים למצב תזונתי‪ .‬אלבומין הוא הנפוץ שבהם היות‬
‫והוא יכול לנבא תמותה בקשישים‬
‫ספירת לימפוציטים ‪Total Lymphocyte count‬‬ ‫‪‬‬
‫תת תזונה גורמת להפרעה בתגובה החיסונית‬
‫‪Hemoglobin- Hb‬‬ ‫‪‬‬
‫המוגלבין קשורה לאנמיה בזקנה‪ ,‬אנמיה מעלה את הסיכון לתחלואה ולתמותה‪:‬‬
‫‪ o‬אנמיה בזקנה משפיעה גם על הידרדרות תפקודית וקוגניטיבית‬
‫‪ o‬תת תזונה שכיחה יותר בקרב קשישים עם אנמיה‬

‫‪42‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫‪Total cholesterol‬‬ ‫‪‬‬
‫רמת הכולסטרול הכללי ‪ -‬יכולה לשמש‪:‬‬
‫‪ o‬כסמן לתת תזונה כולסטרול בקרב קשישים‬
‫‪ o‬תמותה ב‪ -old-old -‬בקשישים‪-‬קשישים (שאינם נוטלים סטאטינים) רמת כולסטרול נמוכה מנבאת תמותה‪.‬‬
‫ערכים‪ :‬רמת חיתוך מקובלת היא ערך הנמוך מ ‪ -160‬מ״ג‪/‬דל‪.‬‬
‫‪C Reactive Protein- CRP‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ CRP‬זהו מדד לדלקת ולתת תזונה שנמצא כ‪:‬‬
‫‪ CRP o‬מנבא תמותה‬
‫‪ o‬השימוש ב‪ CRP‬מהווה כמדד לניבוי תחלואה ותפקוד בזקנה נמצא בעלייה‬
‫ערכים‪ - CRP :‬נקודת החיתוך המקובלת היא ערך גבוה מ ‪ -3‬מ״ג‪/‬ליטר‬

‫זיהוי ואיתור תת‪ -‬תזונה‪ -‬כלי סיקור תזונתיים‬

‫‪Mini Nutritional Assessment – MNA )1‬‬
‫‪Short Nutritional Appetite Questionnaire – Snaq )2‬‬
‫‪Malnutrition Universal Screening Tool – MUST )3‬‬
‫מבין כל השאלונים הנ"ל נחשב ה ‪ MNA‬ככלי ה‪ GOLD STANDART -‬בגלל הסיבות להלן‪:‬‬
‫‪ )1‬פשוט יחסית‬
‫‪ )2‬נוח לשימוש לקלינאים ובהם מטפלים שאינם תזונאים‪.‬‬

‫‪Mini Nutritional Assessment – MNA )1‬‬

‫‪ MNA‬נחשב ל‪ Gold standard‬ככלי לסיקור ולהערכה תזונתית‬ ‫‪‬‬
‫ניקוד – ‪Mini Nutritional Assessment‬‬ ‫בקשישים (גיל ‪ 65‬ומעלה) בעל מהימנות ותקפות גבוהים‪ -‬שאלון‬
‫‪MNA‬‬ ‫בינלאומי‬
‫‪ – Short MNA‬בגרסה הקצרה‪:‬‬ ‫לכלי זה שתי גרסאות‪:‬‬
‫הציון המתקבל נחלק לשלוש קטגוריות‪:‬‬ ‫הקצרה (שש שאלות‪ ,‬שלוש דקות להעברה) ‪ -‬משמשת גם לסיקור‬ ‫‪‬‬
‫‪- 14-12 ‬תקין‬ ‫תזונתי ‪ +‬ניתן להשתמש גם בגרסה הקצרה לקביעת המצב התזונתי‬
‫‪- 11-8 ‬סיכון תזונתי‬ ‫הארוכה ( ‪ 18‬שאלות‪ 15 ,‬דקות להעברה) ‪ -‬משמשת להערכה תזונתית‬ ‫‪‬‬
‫ולקביעת מצבו התזונתי של הקשיש‬
‫‪ ‬ציון של ‪ -7-0‬תת תזונה‬
‫הכלי מתאים לשימוש במגוון אוכלוסיות של קשישים כולל‪ :‬קשישים‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הניקוד המקסימלי ‪ -‬הוא ‪ 14‬נקודות‬ ‫עצמאיים בקהילה‪ ,‬מטופלי בית‪ ,‬קשישים המאושפזים בבתי חולים‪,‬‬
‫‪ ‬כאשר ציון של ‪ 11‬ומטה מעיד על סיכון‬ ‫דיירים בתי אבות ועוד‬
‫תזונתי!‬
‫מטרות ‪:MNA‬‬
‫‪ MNA‬קצר‪ :‬סיקור תזונתי‪,‬‬
‫קביעת מצב תזונתי‬
‫‪ MNA‬ארוך‪ :‬הערכה‬
‫תזונתית‪ ,‬קביעת מצב‬
‫תזונתי‬

‫‪ – MNA‬מרכיבי הכלי‪:‬‬
‫‪BMI )1‬‬
‫‪ )2‬אובדן משקל ב‪3-‬‬
‫חודשים האחרונים‬
‫‪ )3‬דחק פסיכולוגי\ מחלה‬
‫חריפה ב‪ 3-‬חודשים‬
‫האחרונים‬
‫‪ )4‬ניידות‬
‫‪ )5‬בעיות נוירופסיכולוגיות‬
‫‪ )6‬ירידה בצריכת המזון‬
‫ב‪ 3-‬החודשים‬
‫האחרונים‬
‫למבחן! ‪ MNA‬לא בודק‬
‫יכולת אכילה ולא ירידה‬
‫במשקל שלא בצורה מכוונת‬

‫למבחן! ↑‬

‫‪43‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫‪Short Nutritional Appetite Questionnaire – Snaq )2‬‬
‫הכלי פשוט ויכול להעריך ביעילות את מצב תזונתי של המטופל‬ ‫‪‬‬
‫יש בו ‪ 4‬שאלות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫על פי הניקוד מתוכננת ההתערבות (ראה תמונות)‬ ‫‪‬‬

‫‪Malnutrition Universal Screening Tool – MUST )3‬‬

‫‪ MUST‬הוא כלי שפותח לאיתור תזונה לקויה (תת תזונה והשמנה) במבוגרים בקהילה‬ ‫‪‬‬
‫מתאים גם לשימוש במגוון אוכלוסיות של קשישים באשפוז ובמוסדות‬
‫יתרונות ‪:MUST‬‬ ‫‪‬‬
‫ניקוד ‪:MUST‬‬ ‫‪ ‬הכלי מנבא משך אשפוז ותמותה בבתי חולים‬
‫הציון הניתן הוא ‪6-0‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬הכלי מנבא ירידה במצב התפקודי והנפשי בקהילה‬
‫ציון ‪ 2‬ואילך משקף סיכון גבוה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬הכלי פשוט ומהיר למילוי (שלוש עד חמש דקות) וניתן להעברה על ידי‬
‫לתת‪-‬תזונה‬ ‫מגוון אנשי מקצוע!‬
‫‪ ‬כלי הערכה זה מהיר וקל לביצוע‬

‫הכלי (‪ )MUST‬מורכב מ ‪ -3‬שאלות הכוללות‪:‬‬

‫‪BMI )1‬‬
‫‪ )2‬איבוד משקל‬
‫‪ )3‬האם לא הייתה צריכת מזון או קיים חשש לכך במהלך ‪ 5‬ימים ומעלה‬

‫כאמור‪ ,‬מבין כל השאלונים הנ"ל נחשב ה ‪ MNA‬ככלי ה‪( GOLD STANDART -‬פשוט יחסית‪ ,‬נוח לשימוש)‬

‫ו‪ .‬תזונה בגיל המבוגר ‪ -‬טיפול על פי נוהל משרד הבריאות (דגשים מיוחדים לאוכלוסיית הקשישים)‬
‫יש להגביר את צריכת מרכיבי המזון הבאים‪ ,‬לכדי הכמות היומית המומלצת (כולל תוספי ויטמינים)‪ .‬הכמויות של רכיבי המזון‬
‫המפורטים להלן מתייחסות לצריכה היומית המומלצת עבור קשישים שאין להם חסר ידוע ברכיבים אלה‪.‬‬
‫סיבים תזונתיים ‪ -‬כמות של ‪ 21‬גרם ליום לנשים ו‪ 30-‬גרם ליום לגברים‪ .‬ניתן לצרוך את הכמות המומלצת באמצעות מזון עשיר‬
‫בסיבים תזונתיים‪ ,‬לדוגמה‪ :‬ירקות ופירות (עם הקליפה) ‪ ,‬דגנים מלאים (לחם מקמח מלא‪ ,‬שיבולת שועל (קוואקר))‪ ,‬וקטניות‪.‬‬
‫סידן ‪ -‬כמות של ‪ 1,200‬מ"ג ליום‪ :‬אספקת הסידן לגוף תעשה באמצעות שילוב של סוגי מזון עשירים בסידן‪ ,‬כגון‪ :‬מוצרי חלב‬
‫דלי‪ -‬שומן‪ ,‬סרדינים‪ ,‬דגני בוקר מועשרים בסידן וטחינה; יחד עם תוספי סידן‪ .‬תוספי הסידן נדרשים היות ולרוב קשה לספק לגוף‬
‫את צריכת הסידן המומלצת באמצעות מזון בלבד‪.‬‬
‫ויטמין ‪ - D‬כמות של ‪ 800-1,000‬יחידות בינלאומיות ליום‪ :‬המקורות הטבעיים לויטמין ‪ D‬הינם מוצרי מזון העשירים בוויטמין ‪D‬‬
‫(בעיקר דגים שמנים ומוצרי חלב מועשרים)‪ ,‬וחשיפה לקרני אולטרה סגולות מהשמש‪.‬‬
‫ויטמין ‪ - B12‬כמות של ‪ 2.4‬מיקרוגרם ליום (במבוגרים בריאים ובתנאי ספיגה תקינה)‪ :‬ויטמין ‪ B12‬נמצא במזון מן החי (כגון‬
‫בשר‪ ,‬דגים‪ ,‬מוצרי חלב‪ ,‬ביצים)‪ ,‬במזון מועשר (כגון דגני בוקר מסוימים) או כתוסף תזונה‪ .‬עם זאת‪ ,‬חוסר בוויטמין ‪ B12‬היא‬
‫תופעה שכיחה באוכלוסיית קשישים (עד כ‪ ,)20% -‬לפיכך מומלץ לקחת תוסף תזונה בכמות של ‪ 2.4‬מיקרוגרם ליום‪.‬‬
‫שתיית נוזלים ‪ -‬חשוב להרבות בשתיית נוזלים‪ .‬עדיף לשתות מים ולהמעיט בשתיית משקאות ממותקים‪ ,‬מוגזים‪ ,‬ו‪/‬או המכילים‬
‫קפאין וכן להגביל שתיית משקאות אלכוהוליים (ניתן לשתות יין אדום במתינות)‪ .‬כמות הנוזלים הרצויה היא כ‪ 8 -‬כוסות ליום על‬
‫פני היום (כאשר חלק מהנוזלים ניתן לצרוך כמזון כמו במרק) וכמות גדולה מכך במזג אויר חם או במאמץ‪.‬‬
‫יש להקפיד לאכול לפחות שלוש ארוחות ביום ‪ -‬נמצא כי דילוג על ארוחות מהווה גורם סיכון לתת‪-‬תזונה בקרב קשישים‪ .‬יש‬
‫להקפיד לא לדלג על ארוחת הבוקר‪ ,‬אשר שוברת את צום הלילה ומונעת רעב ואכילה בלתי מבוקרת במשך היום‪.‬‬

‫‪44‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫יש לספק תזונה מאוזנת הכוללת את כל אבות המזון ‪ :‬פחמימות מורכבות‪ ,‬פרוטאינים שומנים ‪,‬ויטמינים ומינרלים ודיאטה‬
‫עשירה בסיבים בכמות טובה‪ -‬ייעוץ דיאטנית לגבי הרכב התזונה בהתאם למצב הקשיש ומחלות הרקע שלו‪(.‬מעט מלח ‪,‬ירקות‬
‫ופרות)‬
‫הדרכה למטפלים בקשישים‬
‫יעוץ תזונתי ‪ -‬ניתן על‪-‬ידי תזונאיות בקופות החולים וחשוב בפרט לאנשים עם גורמי סיכון לבביים (יתר לחץ דם‪ ,‬יתר‪-‬שומנים‬
‫בדם‪ ,‬סוכרת וכדומה‪ ,‬לעתים קרובות בשילוב עם השמנה) ששכיחותם מגיעה עד כ‪ 75%-‬מבין הזקנים בישראל‪.‬‬
‫חשיבות שתיית הנוזלים ‪ -‬חשוב להדגיש בפני הזקנים את חשיבות שתיית הנוזלים‪ ,‬היות והם נוטים למעט בשתיית נוזלים‬
‫מסיבות רבות‪ ,‬כגון ירידה בתחושת הצמא‪ ,‬השפעה תרופתית‪ ,‬קושי בנגישות לשתיה או לשירותים ועוד מיעוט שתייה עלול‬
‫לגרום‪ ,‬בין היתר‪ ,‬לירידה בלחץ הדם (ולהגביר סיכון לנפילות)‪ ,‬לתרום לעצירות‪ ,‬לפגוע בתפקוד יעיל של הכליות‪ ,‬לפגוע‬
‫בוויסות חום הגוף (שיעילותו פוחתת בגילאים אלה) ולהגביר את הסיכון להתייבשות‪ .‬סיכון זה מוגבר עוד יותר בעת מחלה‬
‫חריפה‪ ,‬לרבות מחלת חום‪ ,‬או בעת "גל חום" (רצף של ‪ 3‬ימים לפחות עם עומס חום גבוה) או במצב של שילשולים‪.‬‬
‫הדרכה בנושא הירידה בחוש הטעם ‪ -‬להמליץ לאכול סוכריות מנטה ושטיפת פה עם סודה לשתייה‪ ,‬תחושת טעם מר לאכול‬
‫שוקולד עם התרופה‪ ,‬ירידה בטעם המתוק‪ -‬להמתיק ע"י דבש או ריבה (בתנאי שאין סוכרת)‬
‫הדרכה לבעיות בליעה (דיספאגיה)‪ -‬לשים ג'ל מסמיך במרק ו\או בשתייה על מנת למנוע אספירציה – תשניק!‬
‫עצירות בקשישים‬
‫א‪ .‬הגדרות ‪ -‬עצירות‬
‫עצירות ‪ -‬מצב שכיח שקורה בקרב ‪ 80%‬מהמאושפזים ו‪ 45% -‬מהקשישים בקהילה‬ ‫‪‬‬
‫עצירות היא הפרעה במערכת העיכול‪ ,‬שבמסגרתה מתקשה אדם לסלק פסולת צואתית שהצטברה במעיו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הגדרת עצירות היא אחת מאלה‪:‬‬
‫תדירות יציאות נמוכה משלוש פעמים בשבוע‬ ‫‪‬‬
‫יציאות הכרוכות במאמץ (אף אם הן סדירות)‬ ‫‪‬‬
‫יציאות קשות‪/‬יבשות‬ ‫‪‬‬
‫בילוי זמן ארוך בשירותים עצירות‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ .‬עצירות ‪ -‬שכיחות‬
‫העצירות היא הפרעה שכיחה וסובלים ממנה כ ‪ -20%‬מהאוכלוסייה‬ ‫‪‬‬
‫היא שכיחה יותר בגיל מבוגר‬ ‫‪‬‬
‫עצירות הינה תסמין (סימפטום) ואיננה מחלה‬ ‫‪‬‬
‫תופעת העצירות שכיחה בקרב אוכלוסיות רבות‪ ,‬ובמיוחד אצל נשים מעל גיל ‪50‬‬ ‫‪‬‬
‫בקבוצת גיל מעל ‪ 70-‬כ ‪ -60%‬סובלים מעצירות‪ ,‬במיוחד בין המאושפזים במוסדות לחולים כרוניים‬ ‫‪‬‬
‫‪ 5%‬מהאוכלוסייה הכללית מעל גיל ‪ - 60‬משתמשים במשלשלים באופן קבוע‬ ‫‪‬‬
‫בגיל מבוגר ייתכנו הפרעות בפעולת מעיים עקב הרגלי בריאות לקויים‪ ,‬מחלות או תרופות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לפעולת מעיים לא סדירה ‪ -‬יש השלכות על סימפטומים גופניים ונפשיים‬ ‫‪‬‬
‫מכאן החשיבות לדאוג למטופל לפעולת מעיים סדירה!‬ ‫‪‬‬
‫ג‪ .‬בירור אתיולוגיה ‪ -‬עצירות‬
‫לרוב אין סיבה ברורה שגרמה לעצירות וזו למעשה עצירות שחולפת עם שתיה מרובה פעילות פיזית ואכילת סיבים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מה חשוב לבדוק באנמזה בשאלה על עצירות?‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬תזונה‬
‫‪ o‬תרופות‬
‫‪ o‬בעיות נפשיות‬
‫בדיקה רקטלית – תשלול אבני צואה ובעיות פינוי (שינוי בספינקטר‪ ,‬שינויים בפרינאום והתכווצויות הפוכות של הרקטום)‬ ‫‪‬‬
‫חשוב לשים לב(!) לנוכחות של‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬ירידה במשקל‬
‫‪ o‬דמם רקטלי‬
‫‪ o‬אנמיה‬
‫‪ o‬עצירות‬
‫מעל גיל ‪ – 40‬תבוצע קולונוסקופיה לשלול מחלה מבנית‬ ‫‪‬‬

‫ד‪ .‬עצירות ‪ -‬סמפטומים‬

‫סימפטומים של עצירות הם‪:‬‬
‫‪ ‬כאבי בטן ונפיחות‪ -‬המובילים לאבני צואה מלווים בשלשולים מסביב לחסימה הצואתית‪ ,‬השלשול הפרדוקסלי‪ ,‬אי שליטה‬
‫על צואה וחסימה‬
‫‪ ‬כאבי בטן ונפיחות‪ -‬יציאות קשות‪ ,‬קיום מאמץ בשירותים‪ ,‬יציאות קטנות ונדירות וחוסר צורך ליציאה‬
‫‪ ‬עצירות עלולה להתלוות בתלונות כלליות‪ :‬הרגשה לא טובה‪ ,‬בחילה‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬טעם לא טוב בפה‬

‫‪45‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫ה‪ .‬עצירות ‪ -‬גורמים‬
‫מה גורם לעצירות?‬
‫‪ )1‬מערכת עיכול ‪ -‬גידולים במעי הגס‪ ,‬טחורים חתכים ומורסות‬
‫‪ )2‬שינויים בהרכב הכלכלה ‪ -‬הפחתה בשתייה‪ ,‬הימנעות מפרות וירקות (סיבים)‪ ,‬תזונה לא נכונה‪ ,‬חוסר או עודף בסובין‬
‫ותזונה עתירת שומן‬
‫‪ )3‬שימוש ארוך בתכשירים נגד עצירות‬
‫‪ )4‬חוסר פעילות גופנית‬
‫‪ )5‬שתייה לא מספקת‬
‫‪ )6‬תרופות שעושות תופעת לוואי של עצירות – למשל‪ :‬נוגדי חומציות‪ ,‬נוגדי התכווצות (אפילפסיה)‪ ,‬נוגדי פרקינסון‪ ,‬נוגדי‬
‫דכאון‪ ,‬תרופות הרגעה‪ ,‬כדורי סידן‪ ,‬משתנים‪ ,‬ברזל‪ ,‬נרקוטיקה ‪ -‬אופיאטים‬
‫מחוץ למערכת עיכול‪:‬‬
‫‪ )7‬בעיות נוירולוגיות המשפיעות על תנועתיות המעיים‬
‫‪ )8‬מחלות ‪ -‬פרקינסון‪ ,‬דמנציה‪ ,‬סכרת‪ ,‬תת‪-‬פעילות של תירואיד‬
‫‪ )9‬אלקטרוליטים ‪ -‬עודף סידן בדם (ספיגת ‪ Ca‬מוגברת)‪ ,‬חוסר אשלגן בדם‬
‫‪ )10‬בעיות נפשיות – דיכאון‪ ,‬סטרס ובלבול‬

‫ו‪ .‬עצירות ‪ -‬אומדן‬

‫באומדן יש לשאול את המטופל‪:‬‬
‫מה כוונתו כשמתלונן על עצירות והאם התלונה חדשה?‬ ‫‪‬‬
‫האם יש שינויים בהרגלי פעולת המעיים ‪ -‬שלשול ועצירות לסירוגין‬ ‫‪‬‬
‫האם יש שינוי בהרכב הכלכלה ‪ /‬שתיה‬ ‫‪‬‬
‫אומדן פה שיניים ובליעה‬ ‫‪‬‬
‫מה צבע הצואה‪ ,‬יש דימום? כמות ותכיפות‬ ‫‪‬‬
‫לבדוק רשימת תרופות‪ -‬כנ"ל – כמות ותכיפות‬ ‫‪‬‬
‫מחלות רקע ואשפוזים קודמים‬ ‫‪‬‬
‫ז‪ .‬עצירות – אומדן ובדיקות‬
‫בדיקת הפה‪ -‬מה מצב שיניים‪ ,‬האם יש פטרת בפה‬ ‫‪)1‬‬
‫בדיקת יכולת הבליעה – ע"י רופא א‪.‬א‪.‬ג‪ ,‬קלינאית תקשורת‬ ‫‪)2‬‬
‫צילום\קולונסקופיה ‪ -‬רצוי לבצע בדיקת הדמיה של המעי הגס – צילום או קולונוסקופיה‬ ‫‪)3‬‬
‫‪ - CT‬הדמיה‬ ‫‪)4‬‬
‫בדיקה תפקודית של פי הטבעת ‪ -‬במקרים מסוימים ‪ -‬במיוחד אצל חולים הסובלים מהפרעה ברצפת האגן (המתבטאת‬ ‫‪)5‬‬
‫באי‪-‬יכולת לפלוט את הצואה) חשוב לבצע בדיקה תפקודית של פי הטבעת‪ :‬לטחורים‪ ,‬גידולים כמו ערמונית מוגדלת ולשלול‬
‫חסימת מעיים‬
‫ח‪ .‬עצירות – מניעה וטיפול‬
‫טיפול בתכשירים למניעת עצירות‪:‬‬ ‫חשוב ביותר להמליץ לחולה על הרגלי חיים בריאים ונכונים‪:‬‬
‫‪ ‬תכשירים ממריצים– גורמים לעליה בתנועתיות‬ ‫‪ ‬שתייה מרובה (‪ 2-3‬ליטרים ביום)‬
‫המעיים על ידי גירוי הרירית של המעיים‬ ‫‪ ‬אכילת פירות וירקות (בין ‪ 4-6‬מדי יום)‬
‫‪ o‬לקסטיבים‪ -‬לקסדין‪ ,‬תה סנה או תה‬ ‫‪ ‬תוספת סיבים תזונתיים (אותם ניתן לרכוש בטעמים שונים הנמסים‬
‫מידרו ומגנזיום‬ ‫בכוס מים ונוחים לצריכה)‪.‬‬
‫‪ o‬מומלץ להשתמש לפני השינה‬ ‫‪ ‬פעילות גופנית ‪ -‬חשוב מאוד להתמיד בפעילות גופנית ‪ -‬הליכה פעם‬
‫‪ o‬גורמים לכאב בטן‬ ‫ביום למשך ‪ 30‬דקות‬
‫‪ o‬השפעה מאוחרת‪ -‬לאחר יום‪-‬יומיים‬ ‫‪ ‬ארוחת בוקר ‪ -‬חשוב להתחיל את היום בארוחת בוקר‬
‫‪ ‬תכשירים אוסמוטיים ‪ -‬גורמים להגדלת כמות‬ ‫‪ ‬תרופות שנרכשות ללא מרשם רפואי בבתי המרקחת‪ ,‬עלולות להכיל‬
‫הנוזלים במעי הגס בתהליך אוסמוטי וכך‬ ‫חומרים כימיים המגרים במידה רבה את המעי הגס‪ ,‬ועם הזמן‬
‫מרככים את הצואה‬ ‫גורמים לנזק מצטבר במעי (לדוגמה‪ :‬תה סנה‪ ,‬תה לידו‪ ,‬לקסדין‪ ,‬וכו')‪.‬‬
‫‪ o‬מכילים סוכר לקטולוז ‪ -‬שלא נספג‬ ‫תרופות אלה יכולות לגרום להתמכרות מסוימת‪ -‬וצורך לשימוש‬
‫‪ o‬פעילות כעבור יום‬ ‫בכמויות הולכות וגוברות‬
‫‪ ‬משמנים– לריכוך כמו נרות גליצרין‬ ‫אמצעים לשמירה על בריאות מע' העיכול כוללת‪:‬‬
‫‪ ‬חוקנים– יעיל בעצירות שנמשכה מספר ימים‬ ‫‪ ‬צחצוח שיניים‪ ,‬טיפול שיניים‬
‫(חוקן עם מים פושרים או חוקן שמנים במקרים‬ ‫‪ ‬אכילה של ארוחות קטנות‬
‫מיוחדים)‬ ‫‪ ‬כלכלה עשירה בסובין –אבקה או דגנים‬
‫‪ ‬שתייה מרובה‬
‫‪ ‬להימנע מתרופות משלשלות‬
‫‪ ‬פעילות פיזית– הליכה של ‪ 30‬דקות ביום משפרת את תנועתיות המעיים‬
‫‪ ‬חשוב לתרגל ולאמן את מע' העיכול להרגלי פעולת מעיים קבועים ובשעות קבועות‬

‫‪46‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫כתיבה‪ :‬נסטיה לוין‬
‫‪ .6‬מה לא כולל מבחן ה‪?MNA-‬‬
‫א‪BMI .‬‬
‫ב‪ .‬ניידות‬
‫מה מהבאים אינו סביר שיגרום למצב של תת תזונה‬ ‫‪.1‬‬
‫ג‪ .‬איבוד משקל ב‪ 3‬חודשים האחרונים‬
‫ד‪ .‬ירידה במשקל שלא בצורה מכוונת‪.‬‬ ‫אצל קשישים?‬
‫ירידה בחוש הטעם והריח‬ ‫א‪.‬‬
‫‪ .7‬מה מהבאים לא נכלל כחלק מהסימנים המצביעים על‬ ‫בדידות‬ ‫ב‪.‬‬
‫סיכון לתת – תזונה‪ ,‬תחלואה ותמותה בקשישים?‬ ‫עלייה בהפרשת הרוק (הקשורה ב‪)ARC‬‬ ‫ג‪.‬‬
‫א‪ .‬משקל גוף נמוך‬ ‫מחסור או בעיות בשיניים‬ ‫ד‪.‬‬
‫ב‪ .‬איבוד משקל ‪ -‬לא מכוון‬
‫ג‪ .‬ירידה במשקל של ‪ %5‬או יותר בתוך ‪ 6-3‬חודשים‬
‫ד‪ .‬מדד מסת גוף ‪ BMI‬מעל ל ‪20‬‬ ‫ממה נובעת ‪ SARCOPENIA‬בקשישים?‬ ‫‪.2‬‬
‫מעלייה בכמות החלבון בגוף‪.‬‬ ‫א‪.‬‬
‫מה לא חלק ממרכיבי ה ‪?MNA‬‬ ‫‪.8‬‬ ‫בעקבות דיכאון‪.‬‬ ‫ב‪.‬‬
‫ניידות‬ ‫א‪.‬‬ ‫מירידה בכמות הסידן והברזל‪.‬‬ ‫ג‪.‬‬
‫‪BMI‬‬ ‫ב‪.‬‬
‫מירידה במסה ובכוח השרירים‪.‬‬ ‫ד‪.‬‬
‫ירידה במשקל‬ ‫ג‪.‬‬
‫בודק יכולת אכילה‬ ‫ד‪.‬‬
‫‪ .3‬ישנם כלי סיקור תזונתיים שונים על מנת לבצע זיהוי‬
‫‪ .9‬מה לא עושה עצירות בקשישים?‬ ‫ואיתור מצבי תת‪ -‬תזונה בקשישים‪ .‬מה מהבאים נחשב‬
‫א‪ .‬אכילת סיבים תזונתיים‬ ‫לשאלון ה‪ Gold-standard-‬לצורך אבחנת בעיה‬
‫ב‪ .‬שימוש קבוע במשלשלים‬
‫תזונתית?‬
‫ג‪ .‬תזונה לא נכונה‬
‫ד‪ .‬חוסר ניידות‬ ‫א‪Mini Nutritional Assessment – MNA .‬‬
‫ב‪Short Nutritional Appetite Questionnaire – Snaq .‬‬
‫‪ .10‬במע' העיכול‪ ,‬הכל ישפיע על התזונה בקשיש‪ ,‬פרט ל‪:‬‬ ‫ג‪Malnutrition Universal Screening Tool – MUST .‬‬
‫א‪ .‬מערכת שמושפעת משינויי הגיל‬ ‫ד‪ .‬אומדן ראשוני הכולל‪ ,BMI :‬משקל‪ ,‬מדידת קפלי עור ויחסי‬
‫ב‪ .‬חוסר יכולת לקנות ולהכין מזון‬ ‫היקפים‬
‫ג‪ .‬ירידה בספיגת ‪ CA‬וברזל‬ ‫שחזורים‬
‫ד‪ .‬ירידה בהפרשת חומצה בקיבה‬ ‫‪ .4‬מה מההיגדים הבאים מתאר נכון את המושג‬
‫הערה‪ :‬תשובה ג נכונה ע"פ החשיפה‬
‫‪?Sarcopenia‬‬
‫‪ .11‬הדברים הבאים גורמים לעצירות‪ ,‬פרט ל‪:‬‬ ‫א‪ .‬ניוון ודילול ברקמת השריר וירידה במסה אצל הקשיש‪.‬‬
‫א‪ .‬תזונה עשירה בשומן‬ ‫ב‪ .‬ניוון והרס רקמת המוח אצל הקשיש‪.‬‬
‫ב‪ .‬שתייה לא מספקת‬ ‫ג‪ .‬הרס רקמת השומן החום והלבן אצל הקשיש‪.‬‬
‫ג‪ .‬שימוש בתרופות משלשלות לאורך זמן‬ ‫ד‪ .‬דילול והרס רקמת העצם‪.‬‬
‫ד‪ .‬כלכלה עשירה בסיבים ודלת שומן‬
‫‪ .5‬כל הגורמים להלן נמצאו כמשפיעים וגורמים לתת‬
‫‪ .12‬מה מהבאים גורם לעצירות‪ ,‬פרט ל‪:‬‬ ‫תזונה‪ ,‬פרט ל‪:‬‬
‫א‪ .‬תזונה לא מתאימה‬ ‫א‪ .‬בדידות ודיכאון‬
‫ב‪ .‬לקיחת תרופות נגד עצירות באופן קבוע‬ ‫ב‪ .‬בעיות שיניים ‪ -‬שיניים חסרות או תותבות‬
‫ג‪ .‬תזונה עתירת סיבים ודלת שומן‬ ‫ג‪ .‬דמנציה‬
‫ד‪ .‬השמנת יתר‬
‫ה‪ .‬תשובות א ‪ +‬ב ‪ +‬ג נכונות‬
‫ו‪ .‬תשובה ד נכונה‬
‫הערה‪ :‬התשובה היא ו‪ .‬תשובה ד נכונה‬

‫‪47‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫יח' הוראה ‪ .7‬ירידה בחושים (ראייה ושמיעה) ו‪Polypharmacy-‬‬
‫הקדמה‪ :‬הזדקנות החושים והפגיעה באיברי החישה ‪ -‬אוזניים ועיניים‬
‫‪ ‬אוזניים ועיניים ‪ -‬מדובר בשני איברים חשובים לתקשורת עם הסביבה‬
‫‪ ‬הפגיעה באיברים אלו אינה שולית ומשמשת גורם עיקרי לאובדן עצמאות עד הגעה למצב סיעודי‬
‫‪ ‬הפגיעה בחושים נוספת על הפגיעות התפקודיות האחרות ומגבירה את התלות והירידה באיכות החיים ‪QOL‬‬
‫כתוצאה מירידת החושים (ראייה ו\או שמיעה)‪ -‬התוצאות הן‪:‬‬
‫‪ ‬פגיעה בתקשורת שגורמת לניכור ובידוד חברתי‬
‫‪ ‬פגיעה נפשית פסיכולוגית‬
‫‪ ‬פגיעה בניידות וסיכון לנפילות‬
‫‪ ‬פיתוח מוגבלויות וירידה בתפקוד‬
‫חלק ‪ .1‬הזדקנות החושים ‪ -‬ירידה בראייה‬
‫א‪ .‬חוש הראייה והעין‬
‫חוש הראיה הוא אחד החושים המרכזיים של האדם‪ ,‬כאשר ברור כי כל פגיעה באחד ממרכיבי מערכת הראיה‪ ,‬גורמת‬ ‫‪‬‬
‫לירידה באיכות החיים‪.‬‬
‫עם העלייה בתוחלת החיים‪ ,‬סובלים יותר ויותר אנשים מתופעות הזקנה‪ ,‬ובראשן‬ ‫‪‬‬
‫הפרעות בראיה‪.‬‬
‫ירידה באיכות הראיה נובעת מ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫(‪ )1‬שינויים פיזיולוגיים טבעיים בעין המזדקנת (‪)ARC‬‬
‫(‪ )2‬שינויים פתולוגיים כתוצאה ממחלות‬
‫(‪ )1‬שינויים פיזיולוגיים בחוש הראייה בגיל המבוגר‬
‫‪ -Arcus senilus‬מטופלים עשויים להבחין בהתפתחות קו זקנה ( ‪Arcus‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -)senilus‬טבעת כחולה או לבנה המקיפה את הקרנית‪ .‬לתופעה זו אין משמעות‬
‫קלינית (אין השפעה על הראייה)‬
‫ירידה בכמות הדמעות‪ -‬שמייצרת בלוטת הדמעות (מנגנון שאינו מאזן את כמות הדמע‪ -‬פוגע בשטיפת העין והליחוח‬ ‫‪‬‬
‫שלה)‪.‬‬
‫עין יבשה ‪ -‬קשישים מתלוננים על "עין יבשה " או על גירוי בעין (לרוב זה‬ ‫‪‬‬
‫‪Presbyopia‬‬ ‫מטרד יותר מאשר בעיה המאיימת על העין)‬
‫שכיח בעשור החמישי‬ ‫ירידה ברגישות לניגודי אור וצל – אנשים מבוגרים זקוקים לעתים לעוצמת‬ ‫‪‬‬
‫מצריך שימוש במשקפי ראייה להגדלת‬ ‫אור חזקה יותר כדי לראות (בגלל ירידה ברגישות לניגודי אור וצל‪ .‬יש קרני‬
‫עצמים‪.‬‬ ‫שמש שנופלות בשעות מסוימות שה‪ UV‬שלהם יותר חזק‪ -‬ההחזר של הקרן‬
‫עדשת העין מצהיבה‬ ‫לעין מסנוור‪ -‬למשל קרן שמש על שלג מאוד מסנוור‪ .‬לכן ממליצים למבוגרים‬
‫רגישות לאור‬ ‫שימוש במשקפי שמש)‪.‬‬
‫ירידה ביכולת להבחין בצבעים‬ ‫‪ - Presbyopia‬השינויים הפיזיולוגיים מתייחסים לירידה ביכולת המיקוד‬ ‫‪‬‬
‫האישון מתרחב לאט ‪ -‬נוקשות וחוסר‬ ‫והגמישות של העין למרחקים שונים; תופעה זאת נובעת למעשה‬
‫גמישות שריר ה‪Iris‬‬ ‫מ"הזדקנות העדשה"‪ ,‬תהליך הקרוי פרסביופיה – ‪( Presbyopia‬ככל‬
‫קושי הסתגלות ראייה במעבר מאור‬ ‫שנרחיק את האביזר בלי משקפים נוכל לראות אותו יותר טוב)‪.‬‬
‫לחושך‬
‫‪ – Accommodation‬אובדן יכולת המיקוד‪ .‬העדשה מאבדת מהאלסטיות‬ ‫‪‬‬
‫מקל‪ :‬שימוש באור בהיר‪ ,‬ראייה מקרוב‬
‫שלה‪ ,‬משנה את צורתה ואת היכולת האופטית שלה‪ .‬אובדן יכולת המיקוד‬
‫מתבטא בצורך במשקפי קריאה עם העלייה בגיל‪( .‬ללא משקפיים מחזיקים‬
‫חומר קריאה במרחק זרוע)‪.‬‬
‫התנתקות זגוגית העין ‪ -‬הוא תהליך פיזיולוגי נוסף המתרחש עם הגיל ומוביל להתנתקות הזגוגית מהרשתית‪ ,‬דבר העלול‬ ‫‪‬‬
‫להביא לקרע ברשתית‪ ,‬להופעת דימום בחלל העין ואפילו להיפרדות רשתית המחייבת ניתוח!‬
‫(‪ )2‬שינויים פתולוגיים בחוש הראייה בגיל המבוגר‬
‫במקביל לשינויים הפיזיולוגיים בעין המזדקנת עלולים להופיע שינויים פתולוגיים הנובעים ממחלות עיניים‪ ,‬כשהבולטות בהן‪:‬‬
‫‪ ‬ניוון מרכז הראיה (נמ"ג\ ‪ ))age related macular degeneration( AMD‬מחלה הפוגעת בחלק המרכזי של‬
‫למבחן!‬ ‫הרשתית (המקולה)‪ ,‬האחראי על חדות הראיה והקונטרסט‪ ,‬לכן יהיה אובדן חדות‬
‫העין בשדה המרכזי הפנימי שלה (ניראה רק את המרכז)‬
‫שינויי ראייה פתולוגיים אינם חלק‬ ‫‪ ‬גלאוקומה (ברקית) ‪ -‬מחלה הנגרמת מעליית הלחץ התוך‪-‬עיני וגורמת לפגיעה‬
‫מזדקנות נורמלית; עם זאת‪ ,‬שכיחות‬ ‫בלתי הפיכה בסיבי עצב הראיה ובשדה הראייה‬
‫של מחלת עיניים ‪ -‬קטרקט‪ ,‬גלאוקומה‪,‬‬ ‫‪ ‬קטרקט (ירוד)‪ -‬התעכרות העדשה התוך עינית וירידה בראיה; יגרם קושי במיקוד‬
‫רטינופתיה סוכרתית‪ ,ARMD ,‬עולה‬
‫(אקומודציה) שתגרום לקוצר ראיה וראייה מטושטשת‬
‫מבוגרים‪ .‬ניוון מקולרי הקשור לגיל‬
‫‪ - Diabetic Retinopathy ‬המאופיינת על‪-‬פי רוב בדלף של כלי דם קטנים הגורם‬
‫(‪ )ARMD‬הוא הגורם העיקרי לאיבוד‬
‫לבצקת במרכז הראיה‪ ,‬וצמיחה של כלי דם חולים ברשתית‪ ,‬הנוטים לדמם לתוך‬
‫ראייה בקרב מבוגרים‪.‬‬
‫זגוגית העין ולירידה בראיה‪.‬‬
‫הערות‪ :‬חשוב להכיר את בעיות הראייה השונות למשל כדי שנדע איפה לעמוד לצד‬
‫החולה‪ .‬פירוט השינויים הפתולוגיים בראייה בהמשך‪.‬‬

‫‪48‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫ב‪ .‬בדיקת עיניים‬
‫בדיקת עיניים‪-‬כוללת‪:‬‬
‫‪ )1‬חדות ראיה‬
‫‪ )2‬בדיקת אישונים – לזהות מחלת עצב הראיה‬
‫‪ )3‬טונומטריה – מדידת לחץ תוך – עיני‪.‬‬
‫‪ )4‬תנועתיות גלגלי העיניים‬
‫‪ )5‬שדה ראיה‬
‫‪ )6‬בדיקת העין‪ -‬עצבוב העין –לשלילת צניחת עפעף‪ ,‬בלט עין שיתוק עצב הפנים (פאציאליס) ונוכחות חבלות‬
‫‪ )7‬בדיקה באמצעות מנורת סדק ( ‪ – )SLIT LAMP‬בדיקת מבנה העין‪.‬‬
‫‪ )8‬בדיקת קרקעית העין (הפונדוס)‪ -‬רצוי עם הרחבת אישונים‬

‫ג‪ .‬נוון מקולרי ‪ARMD-Age Related Macular Degeneration-‬‬

‫‪ AMD ‬הוא ניוון מקולרי‪ ,‬זהו נוון מרכז הראיה ברשתית הקשור לגיל ומהווה את הסיבה השכיחה ביותר לאובדן ראיה‬
‫חדה‪ .‬למרות שהמחלה אינה גורמת לעיוורון מוחלט‪ ,‬היא גורמת להגבלה בתפקוד היומיומי הכוללת‪ :‬קריאה‪ ,‬צפייה‬
‫בטלוויזיה‪ ,‬זיהוי פנים‪ ,‬התמצאות ברחוב ובמקומות בלתי מוכרים‪ ,‬ועוד‪.‬‬
‫‪ ‬קיימות שתי צורות של ניוון הרשתית בגיל המתקדם‪ :‬הצורה היבשה והצורה הרטובה‪.‬‬
‫‪ )1‬במקרה של "מחלה יבשה" (אטרופית)‪ ,‬יופיעו משקעים צהובים במרכז הראייה (איזשהו חלבון‪ .‬לא ניתן לטפל בכך)‬
‫‪ )2‬במקרה של "מחלה הרטובה"‪ ,‬תופיע צמיחת כלי‪-‬דם חריגים מתחת לרשתית שויוצרים רקמת צלקת שגורמת לאובדן‬
‫ראייה בלתי‪-‬הפיך! (יש לה טיפול – עצירה והאטה של התהליך)‬
‫לזכור‪ AMD :‬ב"מחלה הרטובה" הוא מצב בלתי הפיך!‬
‫‪ - AMD‬קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬המחלה תתבטא לרוב בכתם או בעיוות של הראייה המרכזית (הקרוי מטמורפופסיה)‪ .‬לעתים רואים החולים תמונה‬
‫מוקטנת‪ ,‬או גודל שונה של האובייקט בכל עין‪.‬‬
‫‪ - AMD‬הטיפול‪:‬‬
‫‪ ‬הטיפול ב‪ AMD‬הוא הזרקות תוך עיניות של לוסנטיס ואווסטין‬
‫‪ ‬הטיפול המקובל כיום‪ ,‬מתבצע באמצעות הזרקות תוך עיניות של שני חומרים‪ :‬לוסנטיס ואווסטין‪.‬‬
‫‪ ‬מטרת הטיפול ‪ -‬המטרה היא לחסום חומר הנקרא ‪(VEGF – Vascular Endothelial Growth Factor) VEGF‬‬
‫‪ ‬ה‪ –VEGF -‬הוא נוגדן ש עוזר לגדילה של תאי אנדותל‪ ,‬מגביר חדירות של דופן כלי הדם ‪ .‬וניאו –וסקולריזציה ב"שלב‬
‫הרטוב" של מחלת ניוון הרשתית הקשור לגיל‪.‬‬
‫‪ ‬סיבוכים‪ :‬זיהומים‪ ,‬איבוד ראייה‬
‫‪ ‬בשל הזרקת החומר לגלגל העין קיימת סכנה של זיהומים‪.‬‬
‫‪ ‬בנוסף‪ ,‬בעת השימוש באווסטין חלק מן החולים ממשיכים לאבד ראייה‪ ,‬למרות ההזרקות החוזרות‪.‬‬
‫‪ ‬על רקע זה נבדק היום דור חדש של תרופות‪ ,‬אשר מטרתן להשיג טיפול יעיל יותר לניוון הרשתית‪ .‬יעילות הטיפול יכולה‬
‫להתבטא בשיעורי הצלחה גבוהים יותר מהמקובל כיום‪ ,‬או בצמצום כמות הזריקות אותן נאלץ החולה לקבל‪.‬‬
‫ד‪ .‬גלאוקומה ‪GLAUCOMA‬‬
‫‪ ‬מחלת הגלאוקומה (בעברית‪ :‬ברקית) שכיחה בקרב האוכלוסיה ‪.‬‬
‫גלאוקומה ‪ -‬קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬מדובר בקבוצה של מחלות המאופיינות בניוון מתקדם ואיטי של עצב הראיה (בחלק האחורי של גלגל העין)‪ .‬במרבית‬
‫המקרים‪ ,‬הגורם לכך הוא בעיה בניקוז הנוזל ועליית הלחץ התוך עיני שגורם למוות איטי של תאי העצב ברשתית‪.‬‬
‫‪ ‬לחץ תוך עיני של יותר מ‪ 21-‬מילימטר כספית נחשב ליתר לחץ עיני‪.‬‬
‫‪ ‬שינויים אפשריים נוספים הם‪:‬‬
‫‪ o‬שינויים ניווניים סביב העצב‬
‫‪ o‬שטף דם בגבול ראש העצב‬
‫‪ o‬איבוד תאים משכבת תאי הגנגליון של הרשתית‪.‬‬
‫‪ ‬מחלת הגלאוקומה מכונה "הגנב השקט של הראייה"‪ :‬משום שעד לשלבים מתקדמים של המחלה‪ ,‬הלוקה בה אינו מרגיש‬
‫הפרעה ואינו מודע לקיומה (בדומה ל"רוצח השקט"‪ -‬מחלת יתר לחץ הדם)‪.‬‬
‫‪ ‬לכן ‪ -‬ההמלצות לבצע לכל זקן מעקב אחת לשנה אצל רופא עיניים‪.‬‬
‫‪ ‬הדבר נכון במיוחד עבור אנשים עם היסטוריה משפחתית של גלאוקומה‪.‬‬
‫‪ ‬יש לציין שבמיעוט מהמקרים מופיעה גם גלאוקומה אקוטית (חריפה)‪ ,‬שבניגוד למחלה הכרונית‪ ,‬היא מלווה בכאבים‬
‫וכמובן גם היא מצריכה טיפול‪.‬‬
‫גלאוקומה – הטיפול‪:‬‬
‫טיפול ראשוני ‪ -‬תרופתי מקומי‬
‫הטיפול הראשוני בגלאוקומה הוא תרופתי מקומי שפועל בשני מנגנונים‪:‬‬
‫‪ )1‬הפחתת ייצור הנוזל המימי של העין או‪:‬‬
‫‪ )2‬הגברת פינוי הנוזל דרך לובן העין‬
‫דוגמאות‪:‬‬
‫‪ .1‬מעכבים ייצור נוזל –לדוגמא תרופות חוסמי בטא‬

‫‪49‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫‪ .2‬אגוניסט של פרוסטגלנדינים )‪ -)XALATAN‬טיפול אנטיגלאוקומה ‪ -‬מגבירים את הניקוז‪ ,‬פועלים על הניקוז כשיש‬
‫צורך בהורדה משמעותית בלחץ‪.‬‬
‫טיפול שניוני – טיפול בלייזר‬
‫במידה והטיפול בטיפות אינו משיג את התוצאה הרצויה‪ ,‬ניתן להוסיף לו טיפול בלייזר שמטרתו לגרום לשינוי מבני המשפר את‬
‫ניקוז הנוזלים ומפחית את הלחץ התוך עיני‪.‬‬
‫סיבוכים‪ :‬אבל הטיפול כרוך בסיבוכים רבים‪ :‬זיהומים‪ ,‬עין היפוטונית‪.‬‬

‫ה‪ .‬קטרקט – ‪( Cataract‬ירוד)‬

‫קטרקט הינה אובדן השקיפות של העדשה בעין על רקע פגיעה בחלבון בעדשה‪ .‬היא הופכת לעכורה‪ ,‬יותר עבה וכך מצטמצם‬
‫מעבר האור‬
‫קטרקט ‪ -‬קליניקה ‪ -‬סימנים‪:‬‬
‫‪ )1‬ראיה מטושטשת‬
‫‪ )2‬כפל ראיה – דיפלופיה‬
‫‪ )3‬סנוור וכתמי צבע‬
‫‪ )4‬שינוי מיופי – קוצר או רוחק ראיה‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬סימנים שנראה פחות‪ :‬אודם‪ ,‬דמע או כאבים‪.‬‬
‫קטרקט ‪ -‬הטיפול‪:‬‬
‫‪ ‬כאשר הקטרקט מתקדם ומופיעה ירידה בחדות הראיה ובאיכות הראיה יש צורך בניתוח‪.‬‬
‫‪ ‬בניתוח מוחלפת העדשה הטבעית העכורה בעדשה מלאכותית לשם החזרת הראיה לקדמותה‪.‬‬
‫בדיקת ביומטריה‬
‫‪ ‬לצורך התאמת העדשה לעין המנותחת מבוצעת בדיקה הנקראת ביומטריה‪ ,‬בה נמדדים אורך גלגל העין וכוח התישבורת‬
‫של הקרנית‪.‬‬
‫‪ ‬מחשב מיוחד מקבל את הנתונים ומעבדם למספרים הנותנים לנו אפשרות לבחור עדשה בכוח ("מספר") הרצוי‬
‫‪ ‬כך‪ ,‬ניתן בחלק מהמקרים לא רק להחזיר למנותח את יכולת הראייה הצלולה‪ ,‬אלא גם לאפשר לו "להיפטר" מהמשקפיים‬
‫לראייה מרחוק או מקרוב או‪ ,‬באמצעות השתלת עדשה רגילה או עדשת מולטיפוקלית‬
‫‪ ‬יש לסייג ולומר שיש לזכור שתוצאות אלו עדיין אינן ישימות לכל החולים‬
‫ו‪Diabetic Retinopathy .‬‬
‫שיעור התחלואה בסוכרת עולה עם הגיל‪ ,‬ומבין כל הסיבוכים הנלווים למחלה נפוצה זו תיתכן גם פגיעה קשה ובלתי‬ ‫‪‬‬
‫הפיכה ברשתית‪ ,‬שעלולה להוביל להתפתחות קטרקט‪ ,‬גלאוקומה‪ ,‬פגיעה בראיה או בקרקעית העין‪ ,‬כתוצאה מפגיעה‬
‫בכלי הדם הקטנים בעין‪.‬‬
‫פירושה של הפגיעה היא טשטוש ועיוות של התמונה הנקלטת ברשתית ומועברת אל המוח‪ ,‬ובמצבים חמורים אף לעיוורון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חשוב לדעת‪ :‬גם שמירה על איזון רמת הסוכר בדם אינה מבטיחה מניעת הידרדרות בראייה במרוצת השנים‪ ,‬ומאחר‬ ‫‪‬‬
‫וקיימים טיפולים יעילים בסוכרת בעין – חשוב להקפיד על בדיקות עיניים סדירות‪ .‬הטיפול יכול להתבצע או‬
‫באמצעות הזרקות לעין‪ ,‬או בטיפולי לייזר‪.‬‬

‫חלק ‪ .2‬הזדקנות החושים ‪ -‬ירידה בשמיעה‬

‫א‪ - HEARING LOSS .‬ירידה בשמיעה‬
‫פיזיולוגיה‪ :‬האוזן קולטת צלילים וקולות באוזן החיצונית – הופכת אותם לאנרגיה מכנית באוזן‬
‫התיכונה (עצמות השמע) –ומשם הופכת לאימפולסים עצביים ואחר כך מוליך אותם למוח‪.‬‬
‫ב‪ .‬סוגי ירידה בשמיעה‬
‫‪ - conductive‬ליקוי הולכתי קונדוקטיבי‬
‫ליקוי הולכתי קונדוקטיבי עלול להיגרם מחוסר תפקוד תקין של האוזן החיצונית או התיכונה‬
‫ליקוי שמיעה ‪ - conductive‬הסיבות‪:‬‬
‫‪ )1‬דלקת של תעלת השמע החיצונית או אוזן תיכונה‬
‫‪ )2‬נוזלים באוזן התיכונה (טיפול על ידי משתנים)‬
‫‪ )3‬הצטברות צרומן – שעווה באוזן‬
‫‪ )4‬גופים זרים בתעלת השמע החיצונית‬
‫‪ )5‬גידולים שונים‬
‫‪ )6‬חור (פרפורציה) בעור התוף או דלקות‬
‫‪ )7‬אוטוסקלרוזיס או "טרשת אוזן"‬
‫‪ )8‬מחלה פרוגרסיבית שגורמת להתנוונות של העצם הארכובה (באוזן התיכונה) אשר משותקת וכך הקול לא עובר‬
‫לשבלול דבר הגורם ‪ -‬לירידה בשמיעה!‬

‫‪50‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫‪ - SENSORiNEURAL‬ליקוי שמיעה עצבי‬
‫ליקוי שמיעה עצבי מפריע להולכת קול בתוך האוזן הפנימית או במסלולים העצביים למוח ובתוך המוח‬
‫ליקוי שמיעה ‪ – SENSORiNEURAL‬הסיבות‪:‬‬
‫‪ )1‬גיל (‪ - PRESBYCUSIS‬פרסביאקוזיס)‬
‫‪ )2‬פציעה‬
‫‪ )3‬חשיפה לרעש‬
‫למבחן!‬ ‫‪ )4‬אוטו טוקסיות (נזק מתרופות – לדוגמא אספירין וחומרים שמזיקים לאוזן הפנימית)‬
‫‪ )5‬גידולים של עצב השמע‬
‫‪ )6‬תורשה‬
‫קשיים בשמיעה‪...‬‬
‫קשיים בשמיעה עלולים להופיע בכל גיל אך שכיחותם עולה בקרב בני הגיל המבוגר‬ ‫‪‬‬
‫כ ‪ -30%‬מבני ‪ 65‬ומעלה סובלים מקשיי שמיעה בדרגה כלשהי‬ ‫‪‬‬
‫ירידה בשמיעה עלולה לפגוע באיכות החיים בתחומים שונים כגון‪ :‬קושי להשתתף בשיחה עם חברים ובני משפחה או קושי‬ ‫‪‬‬
‫לשוחח בטלפון‬
‫גם בעת ביקור אצל הרופא המטפל ‪ -‬יש קושי לשמוע ולהבין את הנחיותיהם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Presbycusis‬‬
‫פירוש‪ :‬לשמוע ‪ ;AKOUSIS-‬זקן ‪Presbys-‬‬
‫‪ -Presbycusis‬הפגיעה היא בעיקר בתדרים גבוהים‪ ,‬הפגיעה מתחילה כבר בגיל ‪ 30‬כאשר עד גיל ‪ 70‬הערך נופל עד‬
‫לתדרים של שיחה רגילה‬
‫‪- Presbycusis‬גורמים‪:‬‬
‫‪ )1‬אובדן אלסטיות בהעברה עצבית ‪ -‬אובדן אלסטיות של המבנים בשבלול שאחראים לקלוט גלי קול ולבצע את‬
‫ההעברה העצבית‬
‫‪ )2‬ירידה באספקת דם לאוזן‬
‫‪ )3‬חשיפה לרעש ממושך‬
‫‪" Tinnitus‬צלצולים באוזן"‬
‫הפרעת שמיעה קשה‬ ‫‪‬‬
‫עקב חשיפה לצלילים גבוהים‬ ‫‪‬‬
‫בגלל תרופות מסוימות‬ ‫‪‬‬
‫עקב זיהומים באוזן‬ ‫‪‬‬
‫"הטנטון‪ -‬הצלצול באוזניים"‪ -‬גורם למגבלת תפקוד וריכוז של הקשיש‬ ‫‪‬‬
‫ג‪ .‬ירידה בשמיעה ‪ -‬מתי לפנות לרופא?‬
‫מומלץ לפנות לרופא המשפחה במידה ומופיעים אחד או יותר מהקשיים‪:‬‬
‫‪ )1‬קושי בשמיעה בטלפון‬
‫‪ )2‬קושי לעקוב אחר השיחה כאשר שני אנשים או יותר משוחחים‬
‫‪ )3‬צורך לבקש לחזור על דברים‪ ,‬לשאול "מה?" או לוותר על הבנת הנאמר‬
‫‪ )4‬צורך להגביר את הקול בטלוויזיה כדי לשמוע‬
‫‪ )5‬קושי לשמוע ולהבין כאשר יש רעש רקע‬
‫‪ )6‬תחושה שאחרים מדברים בצורה לא ברורה או ממלמלים‬
‫‪ )7‬קושי לשמוע ממרחק ולכן רצון לשבת קרוב לדובר‬
‫‪ )8‬קושי להבין דיבור במיוחד אם הוא מהיר‬
‫‪ )9‬קושי להסתדר בהרצאות‪ ,‬ישיבות ותיאטרון‬
‫‪ )10‬הבדלים בין שתי האוזניים ביכולת השמיעה‬
‫‪" )11‬צלצול" (‪ )Tinnitus‬באוזניים המלווה בירידה בשמיעה‬
‫ד‪ .‬סימנים וסימפטומים לפגיעה בשמיעה‬
‫אינם משיבים כשמדברים איתם ומבקשים לחזור על השאלה‬ ‫‪‬‬
‫עונים תשובה שונה ולא קשורה לשאלה שנשאלה‬ ‫‪‬‬
‫חוזרים מספר פעמים על "מה"\"הא"?‬ ‫‪‬‬
‫מבקשים מהאנשים שסביבם להרים את הקול עד צעקה‬ ‫‪‬‬
‫הזקנים עם פגיעה בשמיעה ‪ -‬רגזניים מתוסכלים וחשדניים‬ ‫‪‬‬
‫מנסים לקרוא שפתיים – מה שמביך אותם‬ ‫‪‬‬
‫המשוחח – רוגז כועס ולכן מתרחק‬ ‫‪‬‬
‫בני משפחה‪ -‬מצמצמים את נושאי השיחה לדיבור טכני‪" :‬תאכל סבא" \"תשתי סבתא"‬ ‫‪‬‬
‫נמנעים לצאת למקומות ציבוריים‪-‬תאטרון בתי קפה‬ ‫‪‬‬
‫יש ירידה בשמיעת צלילים גבוהים‪ ,‬במקום רועש ואותיות שורקות‪ :‬ז‪,‬ס‪,‬צ‪,‬ש‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪51‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫ה‪ .‬מה ההתערבות בירידה בשמיעה?‬
‫בדיקת אוזניים לגילוי "פקק" או גוף זר החוסם את התעלה‬ ‫‪)1‬‬
‫הפניה לבדיקת שמיעה‬ ‫‪)2‬‬
‫התאמת מכשיר‬ ‫‪)3‬‬
‫מגבר ישירות לטלוויזיה‬ ‫‪)4‬‬
‫מכשירים זעירים או מושתלים‬ ‫‪)5‬‬
‫טלפון עם הגברה‬ ‫‪)6‬‬
‫ו‪ .‬תקשורת עם הקשיש הסובל מירידה בשמיעה‬
‫למנוע רעשי רקע (טלוויזיה‪ ,‬דלת חלון)‬ ‫‪)1‬‬
‫לא להסתיר את השפתיים במהלך השיחה‬ ‫‪)2‬‬
‫להשתמש בהבעת פנים או בתנועות ידיים להדגיש כדי שהזקן יהיה מרוכז בשיחה‬ ‫‪)3‬‬
‫לדבר בטון נורמלי או גבוה לא לצעוק‬ ‫‪)4‬‬
‫לדבר במלים פשוטות ובצורה איטית‬ ‫‪)5‬‬
‫להתקין ולהתאים את מכשיר השמיעה לאוזן הזקן!‬ ‫‪)6‬‬

‫חלק ‪ - Polyfharmacy .3‬ריבוי תרופות‬

‫א‪ - Polyfharmacy .‬הקדמה‬
‫‪ ‬טיפול תרופתי בגיל המבוגר דורש תשומת לב מיוחדת‬
‫‪ ‬בגיל זה מפתחים מחלות כרוניות מרובות ויש צורך בתרופות רבות לאיזונן‬
‫‪ ‬תוצאות הטיפול יכולות להיות שונות מן הרצוי לעתים קרובות‪ ,‬עקב תופעות לוואי רבות והשפעות גומלין שליליות בין‬
‫התרופות‪.‬‬
‫‪ ‬בגיל המבוגר מתרחשים שינויים פיזיולוגיים בכל מערכות הגוף‪ ,‬המשפיעים על‪:‬‬
‫‪ -‬פרמקודינמיקה )‪ –)Pharmacodynamics‬מה שהתרופה עושה לגוף‬
‫‪ -‬פרמקוקינטיקה )‪ –)Pharmacokinetic‬מה הגוף עושה לתרופה‬
‫‪ 35 % ‬מהקשישים בקהילה סובלים מבעיות הקשורות לתרופות‪( .‬נעשה מחקר בארץ וכ‪ 30%‬מהפניות למיון הם‬
‫עקב תוצאות שליליות או תופעות לוואי עקב לקיחת תרופה)‬
‫‪ ‬תופעות לוואי מהתרופות או תגובות בלתי צפויות ובלתי רצויות מתרופות ‪ADE - Adverse drug events‬‬
‫הן סיבות מובילות לתחלואה ולתמותה‪.‬‬
‫‪ ‬ריבוי תרופות (הגדרה עפ"י משרד הבריאות)‪ :‬הגדרת ריבוי תרופות היא רישום ולקיחה של יותר מ‪ 8-‬תרופות על ידי‬
‫אדם מסוים‪.‬‬
‫ההגדרה כמותית ושרירותית ומתעלמת מאספקטים אחרים‪ ,‬כמו‪:‬‬
‫‪ ‬תרופות לא נחוצות‬
‫‪ ‬מספר תרופות עם אותה השפעה פרמקולוגית‬
‫‪ ‬לקיחת תרופות ללא התוויה ברורה‪.‬‬
‫בד"כ שימוש בתרופות רבות הוא מוצדק ומבוסס‪ ,‬אך על הרופאים המטפלים חובה להוכיח זאת לגבי כל תרופה וכל אדם‬
‫הערות‪:‬‬
‫‪ ‬משנת ‪ Polypharmacy 2007‬מוגדר כמחלה (סנדרום גריאטרי)‪ -‬מחלה שיש לה גם סימפטומים‪ ,‬וגם פרוגנוזה‪ ,‬ומהלך‬
‫מחלה‪.‬‬
‫‪ ‬מכיוון שרוב האוכלוסיה המבוגרת משתמשת בהרבה תרופות הוגדר המונח ‪Polypharmacy‬‬
‫‪ Polypharmacy ‬לא עוסקת ביעילות התרופות אלא באינטראקציה בין התרופות‪.‬‬
‫ב‪ .‬סיבות לטיפול מרובה תרופות‬
‫סיבות שלא תלויות במטופל‬
‫‪ )1‬ריבוי מחלות כרוניות‪ ,‬בעיות ותלונות בקרב קשישים‬
‫‪ )2‬היצע תרופות רבות ומגוונות בשוק‬
‫‪ )3‬יישום הנחיות מקובלות – אשר לא מותאמות לאוכלוסיית הקשישים‬
‫‪ )4‬מדדי איכות‪ -‬רופאי המשפחה נדרשים לאזן מקסימלית מטופלים (למחלות שונות) ועל המטופלים‪ ,‬להיצמד להנחיות‬
‫האוניברסליות שלא תואמות לגיל תחלואה נלווית ותוחלת חיים (מדדי איכות מתייחסים ליעדי מטרה שנקבעו ע"י קופות‬
‫החולים)‬
‫‪ )5‬חוסר עדכון מספק בקרב אנשי מקצוע על אינטראקציות בין תרופות ורישום תרופות מתאים לקשישים‬
‫‪ )6‬חוסר זמן של הרופאים בזמן ביקור הקשיש במרפאה– עומס תורי מטופלים‬
‫‪ )7‬תקשורת לקויה בין רופא מטופל – בעיות שפה זיכרון שמיעה ראייה של הקשישים‬
‫‪ )8‬חוסר דיווח מדויק של המטופל על תרופות שהוא נוטל כולל ‪ OTC‬ותוספים‪ ,‬אי דיווח על תופעות לוואי מתרופות בעבר‬
‫ושתית אלכוהול‬
‫‪ )9‬חוסר זמן להדרכה נכונה של המטופל ‪ -‬רופא אחות בית מרקחת‪ -‬רוקחת‬
‫‪ )10‬ריבוי יועצים –ריבוי רופאים מומחים כל אחד בתחומו‪ ,‬כאשר אין בקרה על הטיפול התרופתי הנרשם‬

‫‪52‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫סיבות התלויות במטופל‬
‫ציפייה של המטופלים לקבל תרופה לכל בעיה!‬ ‫‪)1‬‬
‫בעיות בהיענות ‪ /‬היצמדות מצד המטופל לטיפול התרופתי‬ ‫‪)2‬‬
‫קניית תרופות עצמאית על ידי המטופלים כולל ‪ , OTC‬לעתים בעידוד הרוקחים‬ ‫‪)3‬‬
‫אחסון לא מתאים של תרופות‪ ,‬אי שימת לב לתאריך התפוגה‬ ‫‪)4‬‬
‫קושי לזכור ליטול מספר גדול של תרופות באופן מסודר ונכון‬ ‫‪)5‬‬

‫ג‪ .‬מטבוליזם ותגובות לתרופות‬

‫קצת מספרים‪...‬‬
‫‪ ‬כ‪ 30%-‬מהאשפוזים של חולים קשישים קשורים להשפעות רעילות של תרופות או השפעת גומלין בין תרופות‪.‬‬
‫‪ 35% ‬מהקשישים בקהילה סובלים מבעיות עקב מתן תרופות‬
‫‪ 25% ‬מהמרשמים ניתנים לאוכלוסיית הקשישים‬
‫‪ 45% ‬מכלל בני ‪ 75‬ומעלה צורכים מעל ‪ 15‬סוגי תרופות‬
‫‪ 18% ‬מהקשישים בקהילה צורכים לפחות תרופה אחת שאינה מתאימה להם‬
‫הערות‪ :‬רוב המאושפזים או הקשישים לא ידוחו על תרופות ‪ OTC‬ולכן יכול להיות אינטראקציה גם איתן‪ -‬צריך לשאול מה‬
‫לו קחים ולהנחות איך לקחת כדי שיהיה מינימום אינטראקציה למשל לעשות תכנון שעות‪.‬‬
‫בגיל המבוגר מתרחשים שינויים פיזיולוגיים בכל מערכות הגוף‪ ,‬המשפיעים על פרמקודינמיקה ופרמקוקינטיקה של התרופות‪.‬‬
‫שינויים אלו משפיעים על מטבוליזם התרופות בכבד ועל הפינוי דרך הכליות‪.‬‬
‫תוצא ות הטיפול בגיל המבוגר יכולות להיות שונות מן הרצוי לעתים קרובות‪ ,‬עקב תופעות לוואי רבות והשפעות גומלין שליליות‬
‫בין התרופות‪ ,‬הגורמות נזק רב מן התועלת‪.‬‬
‫ד‪ .‬פרמקוקינטיקה והזדקנות‬
‫השינויים הגופניים משפיעים על ספיגה‪ ,‬פיזור מטבוליזם והפרשה של תרופות‪.‬‬
‫למבחן!‬
‫ספיגה‪ABSORPTION -‬‬
‫הספיגה מושפעת משינויים ב‪ PH-‬של הקיבה‪.‬‬ ‫•‬
‫ירידה בחומצה בקיבה (ירידה ברמת ה‪ )pH-‬שכיחה אצל קשישים וגורמת לירידת הרמה של תרופות שספיגתן תלויה‬ ‫•‬
‫ב‪ PH-‬הקיבתי‪.‬‬
‫תנועתיות המעי פוחתת והפרשת הרוק פוחתת – פחות משמעותי‬ ‫•‬
‫הירידה המשמעותית בספיגה בקשישים מתרחשת בתרופות העוברות פירוק בכבד‪.‬‬ ‫•‬
‫פיזור –‪DISTRIBUTION‬‬
‫• פיזור תרופה לרקמות תלוי באספקת הדם לאיבר ויכולת התרופה להיכנס לרקמות‬
‫• ישנם רצפטורים ספציפיים לתרופה ברקמות שונות‬
‫• סיבות‪:‬‬
‫‪ )1‬ירידה ברמת אלבומין – עליה ברמת תרופות שנקשרות לאלבומין (‪)digoxin, phenytoin‬‬
‫‪ )2‬ירידה בנפח נוזלי הגוף‬
‫‪ )3‬ירידה במסת שריר‬
‫‪ )4‬עליה בשומן בגוף‬
‫‪ )5‬תרופות הידרופיליות– יש נפח פיזור נמוך יותר ‪ -‬לכן רמת התרופה בדם גבוהה יותר (ועלולה להיות‬
‫רעילה) באותה כמות של תרופה‬
‫הערות‪:‬‬
‫חלה ירידה במסת הגוף (שריר ומים) ועליה בשומן הגוף‪.‬‬
‫שינויים אלה גורמים לירידה בנפח פיזור תרופות הידרופיליות ועליה בנפח פיזור של תרופות ליפופילות‪.‬‬
‫רמת האלבומין בדם נוטה לרדת עם הגיל‪ ,‬וכך עולה הרמה החופשית של התרופות הנקשרות לאלבומין ‪:‬‬
‫‪ Wafarin,phenytoin‬כשהן קשורות לאלבומין הם לא פעילות‪ -‬הן משפיעות שהן חופשיות‪ ,‬ולכן התרופות האלה הופכות יותר‬
‫פוטנטיות‪ .‬אז איך ניתן תרופת אלה? לפי ניתור הכמות שלהם בדם‪.‬‬
‫‪ T‬חצי משתנה מתרופה לתרופה‪ ,‬בעיקר אצל אנשים מבוגרים‪.‬‬
‫מטבוליזם ‪METABOLISM -‬‬
‫• מטבוליזם או פירוק הוא תהליך שבאמצעותו הגוף מאפשר פינוי תרופות ורעלנים‬
‫• שינויים במטבוליזם נובעים מירידה במסת הכבד והאטה בזרימת הדם‬
‫• מטבוליזם בכבד= חומרים ליפופילים ←להידרופילים‪ :‬בכבד מתבצע תהליך של הפיכת חומרים ליפופילים (מסיסים‬
‫בשומן) למטבוליטים הידרופיליים (מסיסים במים) וכך יכולים להתפנות על ידי הכליות‬
‫גורמים העשויים לפגוע במטבוליזם בקשיש‪:‬‬
‫‪ )1‬ירידה בפעילות אנזימי כבד‬
‫‪ )2‬ירידה בזרימת הדם לכבד‬
‫‪ )3‬אינטראקציות על בסיס מטבוליזם עקב צריכת תרופות מרובות‬
‫פינוי ‪ELIMINATION‬‬
‫פינוי – הכליות והכבד – הם אברי הפינוי העיקריים (של תרופות ואחרים)‬ ‫•‬

‫‪53‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫• ההפרשה משתנה בעקבות שינוי במבנה הכליות ובתפקוד הכלייתי‬
‫השפעות הזקנה על שלב פינוי תרופות מהגוף‪:‬‬
‫• בשלב הפינוי‪ ,‬להזדקנות נלווים‪:‬‬
‫‪ )1‬שינויים מבניים ותפקודיים‬
‫‪ )2‬ירידה במסת הכליה‬
‫‪ )3‬חסימת עורקיקים בקורטקס‬
‫‪ )4‬עליה במספר הגלומרולי המנוונים‬
‫‪ )5‬ירידה במספר הטובולים‬
‫‪ )6‬ירידה בזרימת הדם כלייתית וירידה בקצב הסינון הגלומרולרי ‪.GFR‬‬
‫‪ )7‬עליה בקריאטנין בדם‬
‫קצב סינון גלומרולארי‪Glomerular Filtration Rate-GFR-‬‬
‫• ‪ GFR‬משמש להערכת תיפקוד כלייתי ‪.‬‬
‫• ‪ GFR‬הנו מדד למסת הכליה המתפקדת ומשתתפת בתהליכי סינון הדם‪.‬‬
‫• ערך תקין – ‪ 130- 120‬מ"ל לדקה‬
‫• תקין עפ"י גיל‪ -‬ישנה ירידה בערך ‪ GFR‬מגיל ‪ 40‬ואילך‬
‫ערך קריאטנין בדם‬
‫• עליה בקריאטינין בדם אינה קיימת תמיד‪ ,‬ההיפך‪ ,‬עלולה לרדת עקב ירידה במסת השריר (קריאטנין ‪ -‬תוצר פירוק של‬
‫השרירים)‬
‫• שיטת שימוש בתרופות בקשישים‪START LOW – GO SLOW :‬‬
‫בקשישים אין אפשרות לצפות ולשלוט באפקט הפרמקודינמי לכן מומלץ טיפול במינון נמוך (‪ )start LOW‬ככל שניתן‬
‫ולעלות בהדרגה (‪ )Go SLOW‬תוך מעקב אחר תופעות לוואי‬
‫הערות‪:‬‬
‫‪ GFR‬חשוב במינונים של תרופות המופרשות על ידי הכליה בשתן‪.‬‬
‫המנגנון‪ :‬כאשר ה‪ GFR‬יורד ← ירידה בהפרשת תרופות מסוימות בשתן ← עליה של רמתן בדם וסכנה לרעילות‪.‬‬
‫מניעה – להפחית מינון תרופות או להימנע מתרופות בהתאם ל‪GFR-‬‬
‫דוגמא ‪ :‬מתן ‪ METFORMIN‬לחולים סכרתיים פוגעת בספיגת ויטמין ‪.B 12‬‬
‫לכן חשוב להוסיף ויטמינים מקבוצת ‪ TRIBEMIN( B‬מכיל ויטמיני ‪)B‬‬
‫ה‪ .‬ריבוי תרופות – מה התוצאות?‬
‫בגיל המבוגר מפתחים מחלות כרוניות מרובות ויש צורך בתרופות רבות לאיזונן‪ ,‬תוך הקפדה על הנחיות קליניות ורצון לאזן‬
‫למדדי איכות מומלצים לכל מחלה בנפרד‪.‬‬
‫ריבוי תרופות גורם להשלכות במערכת הבריאות‪ ,‬כגון‪:‬‬
‫• עלויות גבוהות עבור אשפוזים‬
‫• פניות למיון‬
‫• ביקורים חוזרים לרופא המשפחה ורפואה יועצת‬
‫• תורים ארוכים בבתי המרקחת‬
‫בנוסף‪ ,‬פוליפארמסי‪ ,‬ריבוי תרופות‪ ,‬גורם לבעיות שכיחות בקשיש‪ ,‬כגון‪:‬‬
‫• נפילות‬
‫• בלבול‬
‫• ישנוניות‬
‫• ירידה קוגניטיבית‬
‫• סחרחורות‬
‫• חוסר שיווי משקל‬
‫• ירידה במשקל‬
‫• דיכאון‬
‫• הפרעות הליכה‬
‫• עצירות‬
‫• שברים‬
‫בעיות אלו מיוחסות לרוב לזקנה עצמה והן גוררות לרוב בירורים‪ ,‬מתן תרופות נוספות לטיפול בתסמינים אלו‪ ,‬או הפניה‬
‫להערכה גריאטרית כוללנית‪.‬‬
‫כ‪ 34%-‬מהמרשמים מיותרים ככל הנראה ומעריכים כי כ‪ 20-60%-‬מהתגובות הבלתי רצויות לתרופות‬
‫)‪ )ADE-Adverse drug events‬ניתנות למניעה‪.‬‬
‫ו‪ .‬צעדים למניעה ‪Polypharmacy -‬‬
‫‪ )1‬מבחן השקית ‪ -‬יש לבדוק מדי פעם נטילת תרופות בפועל על ידי המטופלים‪" :‬מבחן השקית" ‪ -‬על המטופל להביא‬
‫לרופא‪ ,‬אחות או רוקח את כל התרופות שהוא נוטל לבדיקה‪.‬‬
‫‪ )2‬יש לקבל אנמנזה תרופתית מפורטת‪:‬‬
‫‪ ‬שימוש בתרופות בעבר‬
‫‪ ‬קיום אלרגיות‬

‫‪54‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫‪ ‬שימוש בתרופות ללא מרשם )‪)OTC - Over-the-counter drug‬‬
‫‪ ‬שימוש בתוספי מזון‬
‫‪ ‬שימוש בתרופות מרפואה משלימה‪/‬אלטרנטיבית‬
‫‪ ‬הרגלים‪ :‬צריכת אלכוהול‪ ,‬עישון‪ ,‬צריכת קפאין‬
‫‪ )3‬יש להימנע ממתן מרשם תרופתי לפני הגעה לאבחנה ברורה‪ ,‬ולהפסיק תרופות שעבורן אין אבחנה ברורה! להפסיק‬
‫תרופות לא נחוצות!‬
‫‪ )4‬יש לשקול טיפול לא תרופתי ‪ -‬מציאת אלטרנטיבה‬
‫‪ )5‬יש לעבור על כל רשימת התרופות של המטופל תקופתית לפני רישום תרופה חדשה‬
‫‪ )6‬יש להפסיק תרופות שלא גרמו לתוצאה הרצויה או שאין בהן צורך כעת‪ ,‬ולנטר שימוש בתרופות ללא מרשם או תרופות‬
‫הנלקחות באופן מזדמן (יש תרופות שאסור להפסיק באמצע‪ ,‬קרדילוג ‪ -‬אפשר להוריד מינון)‬
‫‪ )7‬יש להכיר את אופן הפעולה‪ ,‬תופעות הלוואי ופרופיל בטיחות והרעילות של התרופות שבשימוש‪.‬‬
‫‪ )8‬יש לשקול את השפעות הגומלין האפשריות עקב התרופות שכבר רשומות‬
‫‪ )9‬יש להתחיל תרופה במינון נמוך מהמומלץ‪ ,‬ולעלות במינון באופן הדרגתי על פי מידת הסבילות והתגובה‬
‫הרצויה ‪ -‬שיטת ‪SRART LOW, GO SLOW‬‬
‫‪ )10‬יש להימנע ממתן תרופה לצורך טיפול בתופעות לוואי של תרופה קודמת‬
‫‪ )11‬מוטב להשתמש בתרופה אחת לטיפול במספר מצבים או בעיות‪ ,‬אם ניתן‬
‫‪ )12‬יש להימנע משימוש משולב של תרופות מאותה קבוצה או תרופות בעלות פעילות דומה‬
‫‪ )13‬יש להשתמש בתרופות משולבות בזהירות‪ ,‬ולקבוע בביטחון נחיצות שתי התרופות‪.‬‬
‫‪ )14‬יש לבצע טיטרציה הדרגתית של כל תרופה‪ ,‬ולהחליף לבסוף לתרופה משולבת‪ ,‬אם ניתן‬
‫‪ )15‬יש לקבוע מטרה טיפולית ואת משך הטיפול הרצוי‪ .‬כישלון השגת המטרה יאפשר הפסקת התרופה וימנע שימוש כרוני‬
‫מיותר‬
‫‪ )16‬יש ליצור קשר עם רופאים אחרים המטפלים באותו מטופל‪ ,‬ולודא העברת מידע לגבי תרופות ניטלות‪ ,‬אלרגיות ועוד‪.‬‬
‫‪ )17‬יש להפסיק מתן תרופה אחת לפני הוספת תרופה חדשה‪ ,‬אם ניתן ‪.‬‬
‫הגדרת ריבוי תרופות כמחלה הראויה לבדיקת סקר‬
‫ב‪ 2007-‬הורה משרד הבריאות ב"נוהל לבית חולים גריאטרי סיעודי" לרשום ריבוי תרופות ("פוליפרמסיה") ברשימת‬ ‫‪‬‬
‫הבעיות של מאושפזים במוסדות כרוניים‪ ,‬ולגבות כל תרופה באבחנה המצדיקה אותה‪.‬‬
‫פוליפרמסי הוגדרה כ'מחלה' או תסמונת גריאטרית וזאת משום שהיא עונה על כל הקריטריונים של שכיחות‪ ,‬חומרה‪ ,‬גורמי‬ ‫‪‬‬
‫סיכון ידועים‪ ,‬והתערבות היכולה לשנות את מהלך המחלה (פרוגנוזה)‪.‬‬
‫אומדן יכולת הקשיש לנהל טיפול תרופתי אישי‬
‫האם מסוגל לרכוש את התרופות הקבועות?‬ ‫‪‬‬
‫האם מזהה את שמות התרופות?‬ ‫‪‬‬
‫האם נוטל בפועל את התרופות הקבועות?‬ ‫‪‬‬
‫האם יודע לאיזו מטרה ניתנת כל תרופה?‬ ‫‪‬‬
‫האם נוטל את התרופה בהתאם להוראות?‬ ‫‪‬‬
‫האם מכיר תופעות לוואי עיקריות?‬ ‫‪‬‬
‫האם יש הלימה בין הרישום בתיק הרפואי לבין הצריכה בפועל?‬ ‫‪‬‬
‫דרכים אפשריות לצמצום ‪Polypharmacy‬‬
‫‪ .1‬הכרה בקיום ובחומרת הבעיה‬
‫‪ .2‬ניטור ומעקב ‪ -‬הבנה כי האחריות לרישום התרופות היא קודם כל של הרופא והמערכת הרפואית‪ ,‬ולכן עליהם מוטלת גם‬
‫האחריות לניטור מתמיד‪.‬‬
‫דגשים בניטור מתמיד בהקשר של תרופות‪:‬‬
‫‪ ‬ניטור של הצורך והתועלת בתרופות‬
‫‪ ‬ניטור של תופעות לוואי‬
‫‪ ‬ניטור התמדה בלקיחה (האם יש התמדה בלקיחת התרופות?)‬
‫‪ ‬תשאול לגבי תרופות נוספות‪ /‬תוספי תזונה‪ /‬תרופות ללא מרשם )‪(OTC‬‬
‫ואלטרנטיביות טיפוליות נוספות‬
‫‪ ‬הניטור צריך להיות תדיר ומתועד‬
‫‪ ‬על התשאול להיות משתף ולא שופט‬
‫‪ .3‬ניהול רשומה רפואית מלאה ודאגה לכך שלכל תרופה יהיו אבחנה והנמקה ברורות‪.‬‬
‫‪ .4‬שותפות בהחלטה‪ ,‬הסבר‪ ,‬רישום ומעקב תרופות בין הרופא‪ ,‬המטופל הקשיש החולה‬
‫או מייצגו‪ ,‬האחות והרוקח (צוות רב מקצועי!)‪.‬‬
‫‪ .5‬צמצום מספר התרופות ( דר' גרפינקל הראה תחילה במסגרת אשפוזית כרונית ובהמשך בקהילה שניתן לצמצם במידה‬
‫ניכרת מספר התרופות שלוקח המטופל הקשיש‪ ,‬עם שיפור אובייקטיבי וסובייקטיבי במצבו)‬

‫‪55‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫כתיבה‪ :‬גיא יצחק‬
‫‪ .7‬בהזדקנות חלה ירידה במסת שריר ומים ועלייה‬
‫במסת שומן‪ .‬למה יגרום?‬ ‫באיזה מנגנון עובד הטיפול הראשוני (תרופתי‪-‬מקומי)‬ ‫‪.1‬‬
‫ירידה בספיגת תרופות התלויות ב‪ pH-‬בקיבה‬ ‫א‪.‬‬ ‫בגלאוקומה (‪?)Glaucoma‬‬
‫ירידה בפיזור תרופה הידרופילית‬ ‫ב‪.‬‬ ‫הפחתת פינוי הנוזל דרך לובן העין‬ ‫א‪.‬‬
‫עלייה ברמת התרופות הנקשרות לאלבומין‬ ‫ג‪.‬‬ ‫הגברת ייצור הנוזל המימי של העין‬ ‫ב‪.‬‬
‫ירידה בסינון הגלומרולרי‪ -‬כלייתי‬ ‫ד‪.‬‬
‫הפחתת ייצור הנוזל המימי של העין או הגברת פינוי הנוזל‬ ‫ג‪.‬‬
‫‪ .8‬זקן בן ‪ 80‬במה יש להתחשב במינון‬ ‫דרך לובן העין‬
‫טיפול תרופתי‪:‬‬ ‫הפחתת פינוי הנוזל דרך לובן העין או הגברת ייצור הנוזל‬ ‫ד‪.‬‬
‫א‪ .‬תפקודי כבד‬ ‫המימי של העין‬
‫ב‪ .‬תפקודי כליות‬
‫ג‪ .‬יכולת בליעה‬
‫הערה‪ :‬תשובה ב'‪ ,‬כליות‪ ,‬ככה"נ נכונה ע"פ החשיפה‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪ .2‬כל הנ"ל הינם גורמים לירידה פתולוגית בראייה פרט ל‪:‬‬
‫א‪ .‬גלאוקומה (‪)Glaucoma‬‬
‫‪ .9‬מה ההגדרה של מחלת העיניים ‪?AMD‬‬ ‫ב‪ .‬קטרקט (‪)cataract‬‬
‫עכירות העדשה‬ ‫א‪.‬‬ ‫ג‪ .‬פרסביופיה (‪)Presbyobia‬‬
‫ירידה בניקוז של כלי הדם במרכז הראיה‬ ‫ב‪.‬‬
‫ד‪ .‬ניוון מקולרי של מרכז הראייה‪age related ( AMD -‬‬
‫עליה בלחץ תוך עיני‬ ‫ג‪.‬‬
‫פגיעה במרכז הראיה ברשתית‬ ‫ד‪.‬‬ ‫‪)macular degeneration‬‬
‫ה‪ .‬רטינופתיה סכרתית )‪(Diabetic Retinopathy‬‬
‫‪ .10‬מה לא תדריכי לגבי נטילת תרופות?‬ ‫שחזורים‬
‫להפסיק לקחת את התרופה אם הזקן חש ברע‬ ‫א‪.‬‬ ‫‪ .3‬מהו התהליך המתרחש ב‪?AMD-‬‬
‫מינון‪ ,‬תדירות וסיבות השימוש‬ ‫ב‪.‬‬ ‫א‪ .‬עליה בלחץ התוך עיני‬
‫לזרוק כל מה שפג תוקף‪/‬לא בשימוש‬ ‫ג‪.‬‬ ‫ב‪ .‬פגיעה בחלק המרכזי של הרשתית‬
‫בהופעת תופעות לוואי חריגות יש לפנות לרופא‬ ‫ד‪.‬‬ ‫ג‪ .‬עכירות העדשה‬
‫ד‪ .‬כלי דם מדממים שגורמים לבצקות‪.‬‬
‫‪ .11‬קשיש עם התדרדרות בשמיעה‪ ,‬במהלך שיחה‬
‫תעשה את כל הדברים‪ ,‬פרט ל‪:‬‬ ‫‪ .4‬מה מהבאים לא גורם לפגיעת שמיעה מסוג‬
‫תדבר בקול גבוה במיוחד‬ ‫א‪.‬‬ ‫‪?sensorineural‬‬
‫תשתמש במילים פשוטות‬ ‫ב‪.‬‬ ‫א‪ .‬דלקת בתעלת השמע החיצונית‬
‫תשתיק רעשי סביבתי‬ ‫ג‪.‬‬ ‫ב‪ .‬גיל‬
‫תשמור עמו על קשר עין בזמן שיחה‬ ‫ד‪.‬‬ ‫ג‪ .‬גידולים בעצב השמע‬
‫ד‪ .‬אוטוטוקסיות‬
‫‪ .12‬מה לא יגרום לליקוי שמיעה עצבי סנסורי?‬
‫גיל‬ ‫א‪.‬‬ ‫‪ .5‬מה לא נכון לגבי תהליך ההזדקנות?‬
‫דלקת של תעלת האוזן החיצונית‬ ‫ב‪.‬‬ ‫א‪ .‬עליה ברמת הפרשת הרוק‬
‫אוטוטוקסיות‬ ‫ג‪.‬‬ ‫ב‪ .‬ירידה ברמת ה‪ pH-‬בקיבה‪.‬‬
‫גידול בעצב השמע‬ ‫ד‪.‬‬ ‫ג‪ .‬שכיחות הדיכאון עולה עם הגיל‬

‫‪ .13‬מה לא נכון לגבי ההגדרה של ‪?PRESBYOPIA‬‬ ‫‪ .6‬הפרמקודינמיקה של תרופה מושפעת מגורמים רבים‬
‫חוסר יכולת למקד חפצים מיקרוב‬ ‫א‪.‬‬ ‫בזקנה‪ .‬מה לא נכלל בתוכה?‬
‫ירידה בראיית צבע‬ ‫ב‪.‬‬ ‫א‪ .‬נפח הפיזור של התרופה‪.‬‬
‫עכירות בעדשה‬ ‫ג‪.‬‬ ‫ב‪ .‬יכולת בליעה והזנה משפיעות על יעילות התרופה‪.‬‬
‫עיוורון צבעים‬ ‫ד‪.‬‬ ‫ג‪ .‬שינויים הומיאוסטטיים‪.‬‬

‫‪56‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫יח' הוראה ‪ .8‬דמנציה והערכה קוגנטיבית‬
‫א‪ -DEMENTION .‬קיהיון‬
‫בעבר – בעברית דמנציה הוגדרה כ"שיטיון"‪ ,‬היום "קיהיון"‬ ‫‪‬‬
‫הימצאות דמנציה‪ ,‬סמני דיכאון ודליריום – שלושת ה‪ - D‬עולים עם הגיל!‬ ‫‪‬‬
‫דליריום‪ -‬בלבול חריף‬ ‫לקוי בתפקוד הקוגניטיבי – יכול להתבטא באופן חריף ‪ -‬אקוטי או‬ ‫‪‬‬
‫דיפרסיה – דיכאון‬ ‫כירידה קוגניטיבית המתפתחת לאט לאט (פרוגרסיבית)‬
‫דמנציה‪ -‬קיהיון\שטיון‬ ‫הסיבות העיקריות לליקוי קוגנטיבי בקרב הזקנים הן‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫\‬ ‫(‪ )1‬דמנציה‬
‫(‪ )2‬דליריום‬

‫ב‪ .‬שכיחות דמנציה‬

‫בקרב הזקנים בני ‪( 90+‬שחיים בעשור העשירי לחייהם)‪ -‬הסיכוי לפתח סוג של דמנציה עולה באופן‬ ‫‪‬‬
‫משמעותי‬
‫ממחקרים קהילתיים עולה שהימצאות דמנציה בזקנים בקהילה הינה גבוהה – ‪ 47%‬לוקים בקיהיון בקרב‬ ‫‪‬‬
‫הזקנים בני ‪ 85+‬ומעלה‬
‫בקרב זקנים מעל ‪ 65+‬נצפה ליקוי בתפקוד הקוגניטיבי ב ‪ 80%-50%‬מהזקנים‬ ‫‪‬‬
‫ג‪ .‬דמנציה‪ -‬הגדרות‬
‫‪ ‬דמנציה (קיהיון) – הגדרה‪ -‬תסמונת קלינית המערבת אובדן מתמשך של התפקוד האינטלקטואלי‬
‫ושל הזיכרון ברמת חומרה משמעותית אשר פוגעת בתפקוד היום – יומי!‬
‫‪ ‬ההפרעה הקוגניטיבית מתפתחת באופן מתמשך והדרגתי עד שהיא גורמת להידרדרות חמורה עד‬
‫כדי פגיעה בתפקודים היומיומיים העיקריים‬
‫‪ ‬פגיעה בתפקוד תתבטא ב‪:‬‬
‫‪ ‬ירידה ביכולת הטיפול העצמי (‪)ADL‬‬
‫‪ ‬פגיעה בתפקוד הסביבתי (‪ )IADL‬יחסי ‪ -‬עבודה‪ ,‬משפחה וחברה‬
‫דמנציה‬
‫‪ ‬הבעיות העיקריות שנובעות מדמנציה הן‪:‬‬
‫הפרעה בתפקוד קוגנטיבי‬ ‫‪ ‬הפרעות בתפקוד‬
‫ירידה בזכרון‬ ‫‪ ‬הפרעות מצב הרוח‬
‫ירידה בתפקוד‬ ‫‪ ‬הפרעות התנהגות‬
‫למבחן!‬
‫‪+‬‬ ‫דמנציה‪:‬‬ ‫ארגון ‪ WHO‬הגדיר‬
‫‪APHASIA‬‬ ‫←‬
‫(‪ )1‬ירידה בזכרון‪ ,‬בעיקר קושי בלימוד חומר חדש מעל ל‪ 6-‬חודשים‬
‫‪APRAXIA‬‬ ‫(‪ )2‬הארגון ‪ WHO‬מדגיש שדמנציה (אובדן אינטלקטואלי וזיכרון) אינה חלק‬
‫‪AGNOSIA‬‬ ‫נורמאלי בהזדקנות‪.‬‬
‫‪Executive function‬‬ ‫(‪ )3‬דמנציה משפיעה על תפקוד יומיומי‪ ,‬זיכרון ולקות חברתית‬
‫מרכיבים באבחנת דימנציה‪:‬‬
‫הערות‪:‬‬ ‫הקוגניטיביות‬ ‫ביכולות‬ ‫תחילה‬ ‫הפוגעת‬ ‫רבים‪,‬‬ ‫גורמים‬ ‫דמנציה היא תסמונת בעלת‬
‫‪ – MCI‬השלב המקדים לדמנציה‪ ,‬בו אין בעיה‬ ‫‪‬‬ ‫דמנציה‬ ‫‪DSM-IV‬‬ ‫‪-‬‬‫ב‬ ‫המטופל‪.‬‬ ‫של‬ ‫התפקודית‬ ‫היכולת‬ ‫על‬ ‫ומובילה להשפעה שלילית‬
‫בתפקוד‬ ‫הכוללת‬ ‫משולבת‬ ‫קוגניטיבית‬ ‫לקות‬ ‫בהתפתחות‬ ‫המאופיינת‬ ‫מוגדרת כתסמונת‬
‫‪ ‬בדמנציה ‪ -‬כל עוד ההפרעה לא פוגעת‬ ‫ירידה בזיכרון ונוסף על כך‪ ,‬לפחות אחת מההפרעות הבאות‪ :‬אפרקסיה‬
‫בתפקוד היומיומי‪ ,‬לא מדובר בדמנציה‪.‬‬ ‫(‪-Apraxia‬ליקוי בפעילות מוטורית)‪ ,‬אגנוזיה (‪ -Agnosia‬אי יכולת זיהוי אוביקט)‪,‬‬
‫‪ ‬חשוב לשים לב‪ ,‬הבדידות עלולה להוביל‬ ‫אפזיה (‪ – Aphasia‬הפרעה בשפה) או לקות בתפקודים הניהוליים ( ‪Executive‬‬
‫לדיכאון‪ ‬בדמנציה‪ -‬אנשים מתרחקים מהם‬ ‫‪ .)function‬כדי שמטופל יוגדר כלוקה בדמנציה‪ ,‬חייבת להיות ירידה ברמת‬
‫והם גם מתרחקים מאנשים‪ ,‬הם ללא זוכרים‬ ‫התפקוד בשל הלקויות הקוגניטיביות‪ .‬כל אלו בעלי השפעה על התפקוד הכללי‬
‫אנשים סביבם‬ ‫(הרחבה בהמשך)‬
‫הכי חשוב לבדוק‪ -‬האם יש התדרדרות? לצורך‬ ‫‪‬‬
‫כך – יש לערוך מעקב על מצב הזיכרון‬ ‫ד‪ .‬סוגי דמנציה – הפיכה ובלתי הפיכה‬
‫כל מחלה כרונית מוגדרת מעל חצי שנה ולכן‬ ‫‪‬‬ ‫מהם הסוגים השונים של דמנציה? דמנציה מחולקת לשני סוגים‪ :‬דמנציה הפיכה‬
‫‪ WHO‬החליטו שלאחר ‪ 6‬חודשים של ירידה‬ ‫ודנמציה בלתי הפיכה‬
‫בזכרון תאובחן דמנציה‪.‬‬
‫‪ - Reversible DEMENTIA‬דמנציה הפיכה‬
‫שכיחות‪ - 5%- 10% :‬מהזקנים (לא שכיחה)‬ ‫‪-‬‬
‫דמנציה הפיכה‪ -‬ניתן לאבחן ולטפל בגורמים ולמנוע ירידה בתפקוד‬ ‫‪-‬‬
‫גורמים ל‪ –Reversible DEMENTIA -‬לדוגמא אלכוהול (‪ )5%‬תרופות (‪)1.5%‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ - NON Reversible DEMENTIA‬דמנציה בלתי הפיכה‬
‫שכיחות‪ 90% :‬מהזקנים (שכיחה יותר)‬ ‫‪-‬‬
‫גורמים לדמנציה בלתי הפיכה‪ :‬הם מספר רב של מחלות כאשר שתי מחלות נפוצות ב‪ 80% -‬מהמקרים הן‪:‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ )1‬דמנציה ניוונית – אלצהיימר‬
‫‪ )2‬דמנציה וסקולרית – פגיעה וחסימה בכלי הדם במוח‬

‫‪57‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫ה‪ –Reversible dementia .‬דמנציה הפיכה‬
‫גורמים הקשורים בהתפתחות דמנציה הפיכה‪( :‬ניתן לזכור על פי ראשי תיבות ‪D.E.M.E.N.T.I.A -‬‬
‫‪Drugs‬‬ ‫‪ - D‬תרופות‬ ‫‪-‬‬
‫‪Emotional disorders‬‬ ‫‪ - E‬בעיות אמוציונאליות (דיכאון)‬ ‫‪-‬‬
‫‪Metabolic or endocrine disorders‬‬ ‫‪ - M‬הפרעות מטבוליות או הורמונאליות (טירואיד)‬ ‫‪-‬‬
‫‪Eye and ear dysfunction‬‬ ‫‪ - E‬פגיעה בחושים (ראייה ושמיעה)‬ ‫‪-‬‬
‫‪Nutritional deficiencies‬‬ ‫‪ - N‬חסרים תזונתיים‬ ‫‪-‬‬
‫‪Tumor and trauma‬‬ ‫‪ - T‬גידולים או נפילות‬ ‫‪-‬‬
‫‪Infection‬‬ ‫‪ - I‬זיהומים‬ ‫‪-‬‬
‫‪Arteriosclerosis and Alcohol‬‬ ‫‪ - A‬ארטריו‪-‬סקלרוזיס ואלכוהול‬ ‫‪-‬‬
‫ו‪ NON Reversible DEMENTIA .‬דמנציה בלתי הפיכה‬
‫מהם הסוגים השונים של דמנציה בלתי הפיכה?‬
‫‪ –AD - Alzheimer Disease‬מחלת אלצהיימר (רב המקרים‪ ,‬כ‪)66%‬‬ ‫‪)1‬‬
‫‪ - VASCULAR DEMENTIA‬דמנציה וסקולרית (‪ –)19%‬כוללת בתוכה‪:‬‬ ‫‪)2‬‬
‫‪ -MULTI INFARCT DEMENTIA ‬חולים עם גורמי סיכון קרדיו‪-‬וסקולאריים כמו יתר‬
‫לחץ דם וטרשת עורקים‬
‫‪ - LOW-PERFUSION DEMENTIA‬ירידה בזרימת הדם המוחית‬ ‫‪)3‬‬
‫‪ -PARKINSON DEMENTIA‬דמנציה ופרקינסון‬ ‫‪)4‬‬
‫שאלה‪ :‬מה הגורם העיקרי לדמנציה בלתי הפיכה?‬
‫תשובה‪ :‬אלצהיימר‬
‫‪ - Alzheimer Disease -AD‬מחלת אלצהיימר‪-‬דמנציה‬
‫א‪ –AD - Alzheimer Disease .‬מחלת אלצהיימר דמנציה ‪ -‬הקדמה‬
‫אלצהיימר – הגורם השכיח לדמנציה‬ ‫‪-‬‬
‫אלצהיימר הינה האתיולוגיה העיקרית של כ‪ 70%- 60%‬מהאוכ' הגריאטרית הלוקה בדמנציה‬ ‫‪-‬‬
‫תוארה בשנת ‪ 1906‬על ידי דר' אלצהיימר‬ ‫‪-‬‬
‫עלייה בשכיחות של אלצהיימר‪:‬‬
‫אלצהיימר מכפילה את עצמה כל ‪ 5‬שנים מגיל ‪ 60‬ואילך‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ 40%‬מהזקנים מעל גיל ‪ 85‬לוקים בדמנציה מסוג אלצהיימר‬ ‫‪-‬‬
‫שכיחה יותר בנשים ‪ -‬שכיחה פי ‪ 2.6‬בנשים בהשוואה לגברים‬ ‫‪-‬‬
‫שכיחותה בקרב הזקנים ‪ -‬עולה עם הגיל!‬ ‫‪-‬‬
‫דמנציה (‪ )AD‬מתאפיינת כבעלת מהלך איטי וארוך ‪ -‬החל במספר חודשים ועד למספר שנים‪ .‬כלומר ההידרדרות איטית‬ ‫‪-‬‬
‫ופרוגרסיבית במהלך השנים‪....‬‬
‫מהם גורמי הסיכון לדמנציה אלצהיימר ?‬
‫גיל‬ ‫‪‬‬
‫רקע משפחתי‬ ‫‪‬‬
‫גנטיקה ‪ -‬מוטציה בכרומוזומים ‪14,19,21 :‬‬ ‫‪‬‬
‫חבלות ראש (בגיל צעיר ומבוגר)‬ ‫‪‬‬
‫דיכאון ממושך‬ ‫‪‬‬
‫סוכרת‬ ‫‪‬‬
‫לחץ דם‬ ‫‪‬‬

‫ב‪ - Alzheimer Disease AD .‬פתופיזיולוגיה‬

‫‪ -‬יצירה מתקדמת של רבדים עמילואידים בלתי מסיסים )‪(SENILE PLAQUES‬‬
‫בקליפת המוח ובקרומים‬
‫‪ -‬מרבדים של חלבון ביתא עמילואיד בדפנות כלי הדם המוחיים ובפרינכימה של‬
‫המוח‬
‫התיאוריות העיקריות להסבר מחלת אלצהיימר ‪:‬‬
‫‪ )1‬ייצור יתר של ביתא עמילואיד (הנוצר בנוירונים) ‪ -‬המעכב את פעילות המוח וגורם‬
‫להרס הרקמה‬
‫‪ )2‬ייצור רדיקלים חופשיים על ידי הנוירונים שהורס את מרכיבי תא המוח וגורם לנוון המוח‬
‫‪ )3‬הצטברות של חלבון התאו\ ‪ TAU‬באזור התוך תאי ואטרופיה מוחית באזורים ספציפיים‬
‫הערות‪ :‬יש אנזים שקוטע את אותו פרגמנט והם מתכווצים לפלאקים‪ -‬מקבץ אחד‪ .‬אלו יגרמו לבעיה בהעברת‬
‫המידע ברצף בין הנוירונים‪ .‬העצבים מצופים במיאלין‪ -‬הוא מסייע בהולכה ישירה ורציפה ע"י אשלגן ונתרן של‬
‫כל המידע המועבר‪ .‬אם יש פלאג באמצע התהליך המידע יתקע‪ ,‬יועבר לאט‪ ,‬או יפעל ללא הפסקה‪ .‬כל‬
‫התפקוד החשיבתי והדיבור מתחיל טוב ואז נקטע‪.‬‬

‫‪58‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫ג‪ .‬מהם מאפייני ‪ – AD‬מחלת אלצהיימר דמנציה?‬
‫בדמנציה יהיו מספר תנאים‪:‬‬
‫קיום בעיה קוגניטיבית ‪ -‬כמו זיכרון וקשיים בשפה‪ ,‬הלקוי יהיה בלפחות שני‬ ‫‪)1‬‬
‫שטחים של קוגניציה‬
‫החמרה פרוגרסיבית בזיכרון או בתפקוד קוגניטיבי אחר‬ ‫‪)2‬‬
‫התחלה לרוב לאחר גיל ‪65‬‬ ‫‪)3‬‬
‫ירידה בתפקוד החברתי והתעסוקתי בהשוואה לתפקוד הקודם‬ ‫‪)4‬‬
‫שמירה על מצב הכרה תקין‬ ‫‪)5‬‬
‫לא קיימת בעיה חריפה במוח‬ ‫‪)6‬‬

‫ד‪ .‬קריטריונים לאבחון דמנציה ‪AD‬‬

‫לאבחון דמנציה‪ ,‬כדי להוכיח שאכן מדובר בדמנציה‪ ,‬צריכים להיות שני ליקויים‬
‫קוגניטיביים המתבטאים על ידי‪:‬‬
‫‪ .1‬הפרעה בזכרון‪ -‬חוסר יכולת ללמוד מידע חדש וליישם את מה שנלמד בעבר (למשל הם יושבים בחדר‬
‫עם חלון‪ -‬נבקש מהם לגשת לחלון‪ ,‬לגעת בקיר ממול ולעצור בארון‪ .‬הבדיקה הזו בודקת רצף‪ ,‬ארגון‬
‫וביצוע פעולה‪ .‬לא נגיד לו או נראה לו איך עושים כי המוח יעשה אדפטציה‪ .‬נגיד לו ממש מה לעשות‬
‫באופן מילולי בלבד‪ -‬שים יד שמאל על לחי ימין למשל)‬
‫‪ .2‬לפחות אחת מההפרעות הקוגנטיביות הבאות‪:‬‬
‫א‪ Aphasia .‬אפזיה‪ -‬הפרעה בשפה‬
‫ב‪ Apraxia .‬אפרקסיה‪ -‬ליקוי בביצוע פעילות מוטורית (בהעדר הפרעה מוטורית)‬
‫למבחן!‬ ‫ג‪ Agnosia .‬אגנוזיה‪ -‬חוסר יכולת לזהות אובייקט‬
‫ד‪ - Executive function .‬חוסר יכולת לבצע פעילות מורכבות הכוללות ‪ -‬תכנון‪ ,‬ארגון‪ ,‬פתרון בעיות‪ ,‬רצף מהלכים‬
‫ויכולת הפשטה‬
‫יש לחולי ‪ AD‬נטייה להתחיל משפט ולהפסיק אותו באמצע‪ -‬יש צורך בהמון סבלנות‪ -‬לא להשלים להם משפטים‪ -‬יש הליך‬
‫שקורה בנוירונים (חלבון ששקע על נוירונים בתאי מוח וכל הפעילות הקוגנטיבית איטית ולא יעיל) לכן נדבר איתם במשפטים‬
‫קצרים‪ -‬ונשתמש כל פגישה באותם משפטים ואותה טכניקה‪.‬‬
‫הליקוים הקוגנטיבים גורמים להפרעה משמעותית בתפקוד חברתי ותעסוקתי ומבטאים ירידה משמעותית מרמת התפקוד‬
‫הקודם!‬

‫ה‪ .‬שלבים בהתפתחות הירידה השכלית הכרונית אצל הזקן‬

‫‪ .1‬שכחה של מאורעות לטווח הקצר (לא זוכר בני משפחה למשל)‬
‫‪ ‬בהמשך – שכחה של מאורעות לטווך ארוך‬
‫למבחן!‬ ‫‪ ‬ירידה בכושר הריכוז‬
‫‪( DYSNOMIA ‬דיסמוניה)‪ -‬קשיים במציאת מילים או שמות שהיו מוכרים‪ ,‬או החמרה לידי מצב של "המצאת‬
‫מילים" ללא משמעות (למשל אומרים לחולה ‪ AD‬ללכת לדלת והוא הולך לחלון‪ ,‬או‪ :‬נותנים לו תמונה של עץ ושולחן‬
‫ושואלים אותו מה הפריטים הללו‪.‬‬
‫‪ ‬קשיים בכתיבה‬
‫דוגמאות‪ :‬מופיעות תופעות מצערות‪ ,‬לדוגמא‪:‬‬
‫? חולה ‪ AD‬הולך לקנות ← לא זוכר מה רצה לקנות‬
‫? חולה ‪ AD‬לא זוכר את הדרך הביתה ← הולך לאיבוד‪...‬‬
‫? חולה ‪ AD‬מתחיל משפט ונקטעת לו חוט המחשבה ולא מצליח לשחזר מה רצה לומר‪....‬‬

‫ירידה בתפקוד הקוגנטיבי‪Cognitive Function -‬‬ ‫‪.2‬‬

‫הקשיש שוכח דברים חיונים (כמו למשל לאכול) ומאבד מוטיבציה לבצע דברים כמו‪ :‬רחצה‪ ,‬בישול וניקיון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מופיעות הזיות‬ ‫‪‬‬
‫איבוד זכרון שמות (למשל הקשיש חולה ‪ AD‬לא זוכר שמות של ילדיו ונכדיו)‬ ‫‪‬‬
‫דיבור משובש עד כדי אפזיה‬ ‫‪‬‬
‫ניתוק מוחלק מהסביבה‪ -‬חוסר עיניין בסביבה‬ ‫‪‬‬
‫איבוד שליטה על סוגרים וכניסה ל"חיים וגטטיבים"‬ ‫‪‬‬
‫‪ Agitation‬אגיטציה‪ -‬אי שקט פסיכו מוטורי‬ ‫‪‬‬
‫‪ Aggression‬אגרצסיה‪ -‬עצבנות‪ ,‬רגזנות‪ ,‬אלימות ותוקפנות‬ ‫‪‬‬
‫הופעה מוזנחת (היגיינה אישית לא שמורה‪ :‬לא רחוץ‪ ,‬לא מסורק‪ ,‬בגדים מלוכלכים ולא תואמים‪ -‬מכנס לא תואם‬ ‫‪‬‬
‫חולצה‪ ,‬כפתורים לא מכופתרים באותו גובה‪ ,‬הגיינה ירודה)‬
‫קשיי הליכה ואי יציבות שיווי משקל – סיכון לנפילות מרובות‬ ‫‪‬‬
‫אי שליטה במתן שתן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קונקטורות‪ ,‬פצעי לחץ והזדקקות לטיפול סיעודי מלא ‪ -‬בהמשך הזמן בשל חוסר תנועה ואי ניידות יופיעו קונקטורות‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫פצעי לחץ והזדקקות לטיפול סיעודי מלא‪ -‬עד טיפול סיעודי מורכב‪.‬‬
‫שלב אחרון – שלב סופני בו החולה פגוע וחשוף לזיהומים שונים שתוצאותיהם מובילות למותו‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪59‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫ו‪ .‬מהלך המחלה ‪Alzheimer Disease - AD‬‬
‫‪ ‬התחלה הדרגתית‬
‫‪ ‬ירידה מתקדמת בתפקוד ובזיכרון‬
‫‪ ‬תהליך של ‪ 8 -6‬שנים‬
‫‪ ‬חלוקה ל‪ 3-‬שלבים עיקריים‬
‫המחלה מחולקת לשלוש שלבים קשים‪ :‬התקדמות המחלה מאוד אינדוידואלית‪ ,‬זוהי‬
‫מחלה פרוגרסיבית – מתקדמת‪ .‬שלבי המחלה הם‪:‬‬
‫‪Mild Alzheimer's (early stage) )1‬‬
‫‪Moderate Alzheimer's (middle stage) )2‬‬
‫‪Severe Alzheimer's (late stage) )3‬‬
‫‪Mild Alzheimer Disease‬‬
‫פגיעה בתפקוד קוגנטיבי ‪ -‬מבחינה קלינית קימת פגיעה במגוון רחב של תפקודים קוגניטיביים ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תחילה נפגע הזיכרון‪ -‬לטווח הקצר (גם אם הילדים מוכרים והאישה‪ -‬עבורם זה מישהו חדש שהוא לא פגש קודם‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫מהשלב ההתחלתי)‬
‫בהמשך פגיעה בתפקודים ניהוליים – מהירות עיבוד מידע ותכנון‪( .‬דרך לבדוק‪ :‬מבחן ציור השעון ‪ ,CDT‬הרחבה בהמשך)‬ ‫‪‬‬
‫בלבול –קשור למיקום דברים מוכרים‬ ‫‪‬‬
‫קושי בניהול כספי – תשלומים (החשפות ומודעות בשלב זה של המשפחה המתחילה לדווח על שינוים בהתנהגות)‬ ‫‪‬‬
‫שינויים בהתנהגות – חרדה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Moderate Alzheimer Disease‬‬
‫בלבול וירידה בזיכרון – לטווח ארוך‬ ‫‪‬‬
‫קושי בזיהוי בני משפחה וחברים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בעיות שפה (קריאה‪ ,‬כתיבה‪ ,‬חישוב)‪ -‬שפה שאיננה ברורה‪ -‬כלומר הוא רוצה לומר משהו אך הוא משתמש בטרמינולוגיה‬ ‫‪‬‬
‫לא מתארת‪ -‬למשל להצביע על כיסא ולבקש סיר לצואה‪.‬‬
‫למבחן!‬ ‫קושי ארגון פעולות וחשיבה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קושי ללמוד דברים חדשים ולהתמודד עם אירוע לא צפוי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אי שקט וחרדה – בכי‪ ,‬חשדנות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הזיות‪ ,‬פרנויה – הם אומרים "כולם רוצים את הכסף שלי‪ ,‬רוצים לשים אותי בבית אבות‪ "..‬אין לזה הסבר אטיולוגי‬ ‫‪‬‬
‫אובדן שליטה‪ -‬שימוש בשפה וולגרית והתנהגות לא נאותה‪ -‬כאן המקום החשוב של המשפחה‪ -‬יש לשים לב שיש שינוי‬ ‫‪‬‬
‫מהותי בהתנהגות‪.‬‬
‫שינויים מוטוריים במעברים – קושי בקימה מכיסא וישיבה‪ -‬בעיקר כל המעברים‪ -‬יכולת שינוי מאזן של הגוף באופן שונה‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫מקימה לישיבה וישיבה לעמידה‪ .‬איך נקבע מצב פיזיולוגי תפקודי? האם הוא עושה באופן עצמאי את כל הפעולות?‬
‫‪Severe Alzheimer disease‬‬
‫לאחר ‪ 3-4‬שנים של המחלה‬ ‫‪‬‬
‫אינם מזהים בני משפחה‬ ‫‪‬‬
‫אינם מתקשרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תלויים בטיפול באחר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אובדן משקל‬ ‫‪‬‬
‫קושי בבליעה‪ -‬ירידה במשקל‬ ‫‪‬‬
‫‪ -APHASIA‬יופיעו הפרעות בדיבור‬ ‫‪‬‬
‫מצב הכרה‪ -‬ישנוניים‬ ‫‪‬‬
‫אי שליטה על סוגרים – שתן צואה‬ ‫‪‬‬
‫בשלב הסיעודי יהיו מרותקים למיטה רוב הזמן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מוות תוצאה של מחלות אחרות – ‪ -Aspiration pneumonia‬מקושי בבליעה‬ ‫‪‬‬
‫‪ -MMSE-0-9‬מבחן מיני מנטל‪ -‬אחד המבחנים הכי מהימנים לבדיקת רמת הזכרון‪ .‬ניקוד של ‪ 0-9‬זה שלב חריף וסיעודי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הערות‪ :‬באפזיה‪ -‬אין תקשורת מילולית או שיש רק שפת גוף‪ -‬חשוב לגרות אותם‪ -‬להשמיע מוזיקה‪ ,‬לדבר איתם‪ ,‬לשחק‬
‫איתם‪,‬לחזק את הזיכרון שלהם (באמצעות משחקים – כמו מה הריח הזה מזכיר לך?‪ -‬גם הפעלה של חושים וגם הפעלה של‬
‫זיכרון)‪ .‬יש חדר בשיטת סנוזלן‪ -‬חדר המגרה את כל החושים‪ -‬למחוסרי הכרה נעשה גירוי תאי אלפא שמעבירים גלים‬
‫חשמליים במוח – מדיטציה עושה שינוים ב‪ -EEG‬באותם תאים שעוברים גרייה‪ .‬אז בחדר זה יש אור‪ ,‬מוזיקה‪ ,‬צבעים‪ .‬כך‬
‫מגרים גם חולים בקומה‪ .‬חולים שסובלים מבי פולאר או חולים חרדתיים זה עלול לעורר התקף חרדתי‪.‬‬

‫‪60‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫ז‪ .‬אומדן ואבחון‪AD -‬‬
‫‪ ‬היסטוריה בריאותית ומשפחתית‪.‬‬
‫‪ ‬אומדן תרופות‬
‫‪ ‬בדיקה נוירולוגית‪ :‬אנמנזה ואומדן גופני‪-‬נוירולוגי‬
‫‪ CT ‬של המוח‪ ,‬על מנת לשלול‪:‬‬
‫‪ -SOL )1‬תהליך תופס מקום‬
‫‪HYDROCEPHALUS )2‬‬
‫‪ )3‬אוטמים קטנים או גדולים במוח‬
‫הערות‪ :‬לאבחון יש צורך לשלול העדר מחלה סיסטמית או מוחית המסבירה לקויים אלה‪ -‬ולכן לא רק עפ"י הזיכרון נאבחן‪ ,‬אלא‬
‫גם ע"פ ממצאי ‪ ,CT‬זאת כדי לשלול תהליך תופס מקום (כמו אבצס)‪ ,‬הידרוצפלוס (‪ - NPH‬מיצירה של ‪ CSF‬וכאשר אין מספיק‬
‫ספיגה‪ .‬בעיה קשה של אלצהיימר‪ :‬לחץ תוך גולגלתי לא משתנה‪ ,‬חדרים מורחבים ואין ספיגה מלאה של ‪.CSF‬‬
‫בנוסף יש לשלול אוטמים קטנים או גדולים במוח שיכולים לגרום לדמנציה וסקולרית‪ ,‬עקב גורמי הסיכון הבאים‪ :‬אורח חיים‬
‫הכולל עישון או רמת שומנים גבוהה בדם‪ ,‬חולים ביתר לח"ד‪ ,‬סכרת כרונית‪ ,‬מחלת לב איסכמית‪ ,‬או מחלה סיסטמית של כלי‬
‫דם‪ .‬שימו לב! פקקח ורידים עמוקה (‪ )DVT‬אינה מהווה גורם סיכון לדמנציה וסקולרית שכן אינה שולחת תסחיפים למוח‬
‫שכן תסחיפי ‪ DVT‬יכולים להגיע לריאות וליצור תסחיף ריאתי (‪.)PE‬‬
‫‪ single photon emission c.t -SPECT‬זהו ‪ CT‬מיפוי מוח‪ -‬הבודק מטבוליזם של המוח‪ .‬בבדיקה זו משתמשים בהזרקת‬
‫חומר ניגודי פריפרי הצובע את תאי המוח וכך ניתן לראות את הפעילות שלו‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקת שיווי משקל ורפלקסים‬
‫‪ ‬בדיקת ניקור מותני ‪ - L.P‬על מנת לשלול זיהומים במוח‪Syphilis ,‬‬
‫‪ ‬אומדן מערכת התמיכה החברתית משפחתית של החולה‬
‫‪ ‬הערכת יכולתו הנוכחית בביצוע פעולות יומיומיות‬
‫‪ ‬בדיקות דם לכימיה ‪ -‬תפקודי כבד וכליה‬
‫‪ ‬ספירת דם שלמה ‪ +‬רמות ‪ B12‬וחומצה פולית‪.‬‬
‫‪Cognitive Aspects of Aging‬‬ ‫‪ ‬תפקוד בלוטת התריס‪ -‬לרוב האוכלוסיה המבוגרת המקבלת ‪Eltroxin‬‬
‫ומבחן ‪MMSE‬‬ ‫‪ B12‬וקלציום‪ -‬ניראה היפרתאירואידיזם‪ -‬גורם לבעיות מטאבוליות‬
‫היבטים קוגניטיביים של הזדקנות ‪ -‬קוגניציה‬
‫ורפואיות‪.‬‬
‫יכולה להיות מושפעת על ידי משתנים רבים‪,‬‬
‫כולל ליקוי חושי‪ ,‬בריאות פיזיולוגית‪ ,‬סביבה‪,‬‬ ‫למחלת‬ ‫התואמת‬ ‫הגנטית‬ ‫המוטציה‬ ‫להמצאות‬ ‫גנטית‬ ‫‪ ‬בדיקה‬
‫שינה והשפעה פסיכו‪-‬סוציאלי‪ .‬מבוגרים‬ ‫אלצהיימר‪.‬‬
‫עשויים לחוות שינויים זמניים בתפקוד‬ ‫קוגניטיבית‬ ‫להערכה‬ ‫סקר‬ ‫‪ ‬בדיקות‬
‫הקוגניטיבי (למשל‪ ,‬דליריום‪ ,‬הזיות) כאשר הם‬ ‫‪MINI MENTAL STATE EXAMINATIO - MMSE ‬‬
‫מאושפזים או מתקבלים למוסדות סיעודיים‪,‬‬ ‫‪ - CDT ‬מבחן ציור השעון‬
‫מרכזי שיקום או מתקני טיפול ממושכים‪.‬‬ ‫חשיבות האבחון הקוגניטיבי‬
‫שינויים אלה קשורים להבדלים בסביבה או‬ ‫‪ )1‬מאפשר אבחון מוקדם של המחלה כאשר התפקוד החברתי עדיין‬
‫בטיפול רפואי או לשינוי בביצוע תפקידים‪ .‬כלי‬ ‫שמור‬
‫הערכה נפוץ הוא בדיקת ‪Mini-Mental‬‬
‫‪ )2‬זיהוי גורמים הפיכים‬
‫)‪.State Examination (MMSE‬‬
‫‪ )3‬קביעת סוג הדמנציה – השלכה על טיפול ופרוגנוזה‬
‫‪From: Hinkle, J.L., Cheever, K.H. (2018).‬‬ ‫‪ )4‬זיהוי ליקויים‬
‫‪Brunner and Suddarth's textbook of‬‬ ‫‪ )5‬קביעת תכנית התערבות רב מקצועית מתאימה למשפחה וצוות‬
‫‪medical-surgical nursing‬‬

‫‪61‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫ח‪Mini mental state Examination .‬‬
‫‪ MMSE‬מבחן המיני‪-‬מנטל ‪Mini-mental state examination -‬‬
‫‪ ‬מבחן המיני‪-‬מנטל תואר לראשונה על ידי ‪ Folstein‬וחב' בשנת ‪ -1975‬ונחשב מבחן מאוד מהימן‪ ,‬שכיח ומוכר‬
‫‪ ‬הציון שלו מ‪ ,0-30‬עורך כ‪ 10‬דק'‪.‬‬
‫‪ ‬מרכיבי המבחן‪ :‬מבחן ‪ MMSE‬בוחן את יכולות המטופל‪-‬המבחן מורכב מ‪ 5-7-‬סעיפים (תלוי במבנה של הטבלה)‪ :‬יכולת‬
‫ההתמצאות בזמן ובמקום‪ ,‬יכולת קשב‪ ,‬זכרון לטווח קצר‪ ,‬יכולת שפתית‪ ,‬מעקב הוראות ופקודות ברורות מילוליות‪ ,‬למבחן!‬
‫תפקוד מרחב‪-‬ראייה‪.‬‬
‫ניקוד מבחן מיני‪-‬מנטל ‪:MMSE‬‬ ‫‪ ‬יתרונות מבחן מיני‪-‬מנטל‪ :‬המבחן קצר (דורש רק ‪ 10 - 5‬דקות לביצוע)‪ ,‬קל‬
‫‪ ‬ציון מרבי מקסימלי‪ 30 :‬מתוך ‪30‬‬ ‫לשימוש‪ ,‬ונותן גם הערכה כללית וגם הערכה של מספר תפקודים‬
‫‪ ‬גבול הנורמה‪24-30 :‬‬ ‫קוגניטיביים מיוחדים‪ .‬המבחן נותן ציון גבוה להתמצאות ולקשב וריכוז‪.‬‬
‫‪ ‬פגיעה קוגניטיבית קלה‪23-18 :‬‬ ‫ולא‬ ‫לכן‪ ,‬אפשר לטעון שהמבחן מתאים יותר להערכת דליריום (‪)Delirium‬‬
‫‪ ‬פגיעה קוגניטיבית קשה‪17-0 :‬‬ ‫להערכת דמנציה (‪.)Dementia‬‬
‫הציון מושפע מגיל‪ ,‬השכלה ורקע תרבותי‪-‬‬ ‫ולא‬ ‫בלבד‪,‬‬ ‫שטחי‬ ‫באופן‬ ‫נבדק‬ ‫קצר‬ ‫לטווח‬ ‫הזיכרון‬ ‫‪ ‬מגבלות מבחן מיני‪-‬מנטל‪:‬‬
‫לכן‪ -‬חובה לתקנן לגיל והשכלה!‬ ‫נבדקים תחומי זיכרון אחרים; לא נבדקים התפקודים הניהוליים ( ‪Executive‬‬
‫‪ )Function‬ולא יכולת ההפשטה והשיפוט‪ ,‬כלומר‪ :‬מבחן המיני מנטל לא‬
‫מעריך את התפקידים הפרונטליים הגבוהים‪ .‬יש להתחשב בסטטוס רקע‬
‫תרבותי של המטופל ובעיקר בהקשר של ידיעת קרוא וכתוב‪ ,‬כי זה חלק מדרישות המבדק‪( .‬למשל‪ ,‬אם הנבדק יכול לכתוב‬
‫רק ברוסית – יעזור שימוש במתורגמן)‪ .‬בנוסף‪ ,‬יש להתחשב בגיל המטופל ובהשכלת המטופל‪ .‬מכאן שיש לבצע תקנון לגיל‬
‫ולהשכלה‪.‬‬

‫‪Mini-mental state examination - MMSE‬‬

‫מבחן קצר לאבחון מנטלי (אבחון קוגנטיבי) ‪MMSE - Minimental test -‬‬
‫הציון‬ ‫ציון‬ ‫הוראות‬ ‫המשימה‬ ‫יכולת‬
‫לנבדק‬ ‫מרבי‬
‫‪5‬‬ ‫"אמור לי מה התאריך היום" (תאריך‪ ,‬יום‪ ,‬חודש‪ ,‬שנה‪ ,‬עונה)‬ ‫התמצאות בזמן‬ ‫התמצאות‬ ‫‪1‬‬
‫‪5‬‬ ‫"היכן אתה נמצא"? (מרפאה‪ ,‬קומה‪ ,‬עיר‪ ,‬איזור בארץ‪ ,‬מדינה)‬ ‫התמצאות‬
‫במקום‬
‫‪3‬‬ ‫הבוחן נוקב באופן איטי וברור בשמותיהם של שלושה חפצים‪ .‬על‬ ‫רשימה של ‪3‬‬ ‫זכרון מיידי‬ ‫‪2‬‬
‫הנבחן לחזור עליהם‪ .‬חזור על שלושה חפצים‪" :‬כדור‪ ,‬דגל‪ ,‬עץ"‬ ‫חפצים‬
‫‪5‬‬ ‫הנבחן מתבקש לספור אחורנית מ‪ 100-‬בקפיצות של ‪5 ,7‬‬ ‫תשומת לב‬ ‫ריכוז‬ ‫‪3‬‬
‫פעמים‪ .‬לחלופין‪ ,‬הנבחן מתבקש לאיית מילה מהסוף להתחלה‪.‬‬ ‫ויכולת חישובית‬ ‫וחישוב‬
‫‪ ‬תוריד ‪ 7‬מ‪)93, 86, 79,72,65( 100 -‬‬
‫‪ ‬איית לאחור מילה בעלת ‪ 5‬אותיות‬
‫‪3‬‬ ‫הנבחן מתבקש לחזור שוב על אותם חפצים שהוזכרו מקודם‬ ‫זיכרון‬ ‫זיכרון‬ ‫‪4‬‬
‫("כדור‪ ,‬דגל‪ ,‬עץ")‬ ‫לטווח קצר‬
‫‪2‬‬ ‫הבוחן מצביע על שעונו והנבחן נדרש להגיד מהו החפץ‪ .‬חוזרים‬ ‫זיהוי חפצים‬ ‫שפה‬ ‫‪5‬‬
‫על אותה שאלה גם עם עיפרון\עט‬ ‫(שעון‪ ,‬עט)‬
‫‪1‬‬ ‫הנבחן מתבקש לחזור על משפט שהבוחן אומר‪( .‬לא‪ ,‬אם‪ ,‬ו‪ ,..‬או‪,‬‬ ‫חזרה על‬
‫אבל)‬ ‫משפט‬
‫‪3‬‬ ‫הבוחן נותן לנבחן דף ומבקש ממנו‪" :‬קח את הנייר ביד ימין‪ ,‬קפל‬ ‫הוראות‬
‫אותו לחצי‪ ,‬והנח על הרצפה"‪.‬‬ ‫מילוליות‪-‬‬
‫הבנת פקודות‬
‫(שלוש פקודות)‬
‫‪1‬‬ ‫הבוחן מראה לנבחן דף נייר שעליו רשום "עצום את עינייך"‪.‬‬ ‫הוראות‬
‫כתובות‪ -‬ע"י‬
‫קריאה‬
‫‪1‬‬ ‫הנבחן מתבקש לכתוב משפט‪.‬‬ ‫כתיבה‬
‫‪1‬‬ ‫הנבחן מתבקש להעתיק שתי‬ ‫ציור‬ ‫‪ 6‬תפקוד‬
‫צורות פשוטות אשר מתחברות‬ ‫מרחב‪-‬‬
‫אחת לשנייה‪.‬‬ ‫ראייה‬
‫‪30‬‬ ‫סה"כ‬

‫‪62‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫ט‪ .‬מבחן ציור השעון – ‪clock drawing test – CDT‬‬
‫‪ - CDT‬קצר יותר‪ ,‬עוזר להתגבר על מגבלות מבחן מיני מנטל‪ .‬מאפשר סקירה ראשונית של יכולת הניהול של המטופל ‪ .‬לבדוק‬
‫שהקשיש לא נמצא במצב בלבולי ‪ .confusional state‬בוחן יכולות ניהוליות‪ :‬יכולת לצייר‪,‬‬
‫ממצאי מבחן ציור השעון ‪CDT‬‬
‫כן‬ ‫לא‬ ‫ממצא‬
‫פגיעת הזנחה ‪.NEGLECT‬‬
‫( ‪)0‬‬ ‫( ‪)1‬‬ ‫אופן הפעולה‪ :‬מבחן ציור השעון‪Clock drawing test -‬‬
‫מספרים ‪ 1-12‬קיימים‬ ‫‪ ‬יש לתת דף ולבקש מהנבדק לצייר שעון עגול ‪.‬‬
‫ספרות רגילות‬ ‫‪ ‬לבקש לצייר מחוגים בשעה ‪11:10‬‬
‫מספרים לפי סדר נכון‬
‫‪ ‬המבחן (בהתייחסות המבחן לזמן) רגיש ביותר לזיהוי הפרעות נוירו קוגניטיביות‬
‫מספרים נכתבו ללא‬
‫סיבוב הדף‬ ‫‪ ‬על מנת לנטרל גורם השפעת ההשכלה – יש לתת ציור של עיגול מוכן מראש‪.‬‬
‫מספרים במקום הנכון‬ ‫לאחר‬ ‫‪ ‬על מנת לנטרל קשב וזיכרון – יש לבקש מהנבדק לצייר את המחוגים רק‬
‫המספרים בתוך העגול‬ ‫שהשלים את ציור השעון‬
‫קיימים ‪ 2‬מחוגים‬ ‫הערות‪ :‬מדוע יש לבקש לצייר מחוגים בשעה ‪ ?11:10‬מצאו שאלו שני המקומות שמצביעים על‬
‫מחוג השעה מכוון ‪11‬‬
‫קליטה של מרחב‪ -‬ולאנשים עם ירידה קוגנטיבית ממש קשה להניח את המחוגים בשעה זו‪( .‬כדי‬
‫מחוג הדקה מכוון ‪2‬‬
‫היחס בין מחוגים נכון‬
‫לנטל גורמים אחרים‪ ,‬למשל השכלה‪ ,‬ובגלל שיש לעתים בעיה לצייר עיגול אז נצייר עיגול מוכן‬
‫אין ציורים מיותרים‬ ‫רק‬ ‫מראש והנבדק יצייר רק את השעות והמחוגים)‪ .‬לפעמים ניראה שרק החלק בין ‪ 6-12‬יצויר‪-‬‬
‫מחוגים מחוברים פחות‬ ‫חצי מהשעון (אדם כזה יקבל ניקוד אחר‪ .‬ההתמצאות שלו במרחב לא מלאה אלא חצי מלאה)‪-‬‬
‫מ ‪ 12‬מ"מ בניהם‬ ‫צריך לדעת באיזה צד יש לנבדק חוסר של התייחסות ולבסס את הטיפול והגרייה על בסיס חסר‬
‫יש מרכז‬ ‫זה‪ .‬כך אם נניח שהנבדק לא מתייחס לצד ימין נדאג להשליך את זה לפן אחר ביומיום למשל‬
‫סה"כ‬
‫שהאוכל בצלחת יהיה בצד שמאל‪ .‬בטיפול בקשיש בנוסף יש לתרגל גרייה בצד החלש למשל‬
‫במקרה זה בצד ימין (לרוב אין הרבה מה לעשות עם זה‪ ,‬הגרייה היא גרייה מוטורית בלבד‪ -‬ננסה לגרום לו לפעול גם בצד‬
‫הפגוע למרות שהוא לא תופס שהוא קיים)‪.‬‬
‫‪( CDT‬מבחן ציור השעון) כבדיקת תפקודים קוגניטיביים‬
‫על פי ממצאי הבדיקה ניתן לנתח בנבדק את התפקודים קוגנטיביים הבאים‪:‬‬
‫‪ ‬התמצאות‬
‫‪ ‬קשב וריכוז – שמיעתי וחזותי‬
‫‪ ‬תפקוד שפה ‪-‬אנומיה‬
‫‪ ‬זיכרון ‪ -‬מידי‪ ,‬קצר‪ ,‬ארוך‪ ,‬מילולי‪ ,‬חזותי‬
‫‪ ‬כשרים חזותיים –מרחביים‬
‫‪ ‬פרקסיס – היכולת להוציא לפועל תנועה המכוונת למטרה‬
‫‪ ‬תפקודים ניהוליים‬
‫‪ ‬צורה ותוכן חשיבה‪ ,‬תובנה (פרסברציות‪ ,‬מחשבות ‪ -‬שווא‪ ,‬האלוצינציות)‬
‫‪ ‬מצב הרוח‬
‫י‪ – AD .‬טיפול בדמנציה אלצהיימר‬
‫‪ )1‬מניעה ‪PREVENTION -‬‬
‫‪ )2‬תוכניות מניעה באלצהיימר ממליצות על שינוי באורח חיים ולמזער גורמי סיכון‪.‬‬
‫‪ )3‬פעילות פיזית‬
‫‪ )4‬שינוי תזונה– מצאו כי תזונה ים תיכונית יעילה מאד‪.‬‬
‫המטרה – תפקוד מרבי עד כמה שניתן עם דגש על איכות חיים מרבית ‪QOL‬‬
‫• מחלה כרונית המחייבת טיפול כרוני‬
‫• סימפטומים משתנים עם הזמן‬
‫• ניתן לשפר ‪ -‬תפקוד התנהגות ויכולת קוגניטיבית‬
‫• אופציות תרופתיות ולא‪-‬תרופתיות‬
‫• חשיבות חינוך‪ ,‬הדרכה ותמיכה במטפלים‬
‫טיפול תרופתי‬
‫הטיפול מיועד לסימפטומים משניים‪:‬‬
‫טיפול נוגד דיכאון (למשל לדיכאון – ‪ ANTIDEPRESSANTS‬כמו‪ SEROQUEL:‬או ‪)ZYPREXA‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול נוגד אגרסיביות‬ ‫‪‬‬
‫טיפול נוגד האלוצינציות‬ ‫‪‬‬
‫טיפול פותר בעיות שינה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול בהפרעות זיכרון‪( -‬למשל )‪)RIVASTIGMINE (EXELON‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ –Anti epileptic‬אפילפסיה לא ממקור ראשון‪ ,‬פרכוסים משניים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪-Anti parkinsonian‬זה לא באמת פרקינסון אבל יש סימנים שנראים כמו ולכן ניתן טיפול אנטי אפילפטי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪63‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫לעודד ביקורים‪ -‬של משפחה וחברים‪ ,‬השתתפות‬ ‫‪‬‬ ‫טיפול התנהגותי‬
‫באירועים משמחים‪.‬‬ ‫סדר יום קבוע‬ ‫‪‬‬
‫לעודד תחביבים ופעילות פיזית‬ ‫‪‬‬ ‫הסבר לפני בצוע כל פעולה (גם פשוטה)‬ ‫‪‬‬
‫בעלי חיים‪ -‬מספקים חברתיות‪ ,‬גירוי ומגע‬ ‫‪‬‬ ‫הפשטת מטלות –חלוקה לשלבים‬ ‫‪‬‬
‫אינטימיות בין בני הזוג –חיבה‪ ,‬מגע וחיבוק‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫סביבה בטוחה –סידורי דיור נוחים ובטיחותיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מזון מוכר לחולה‪-‬חתוך קטן‪ ,‬להיזהר מנוזלים‪ ,‬אוכל‬ ‫‪‬‬ ‫לוח שנה ושעון במקום בולט ונוח‪ -‬לשים שעון מעורר‬ ‫‪‬‬
‫קר מאד‪ /‬חם מאד‬ ‫ללקיחת התרופות נניח‬
‫כאשר הקשיש מטופל בביתו – לעתים נוצרת אוירה‬ ‫‪‬‬ ‫לוח גדול ובולט לציון מטלות ותכניות‪ -‬עליו יוכל לרשום‬ ‫‪‬‬
‫של חוסר הבנה בינו ובין המטפל‪ ,‬כך נוצר תסכול‪,‬‬ ‫בקלות‪ -‬למשל מתי אוכלים מתי תרופות?‬
‫ייתכן והמטפל מרגיש לא מוערך ועצבני‪.‬‬ ‫חשיבות להדרכת ה‪( CAREGIVER -‬המטפל העיקרי)‬ ‫‪‬‬
‫לעתים המטפלים עצמם חשים עייפות והזנחה‬ ‫‪‬‬ ‫הנו חלק אינטגרלי בטיפול בחולים!!!‬
‫עצמית‪ -‬ויכול להתבטא בהזנחת הקשיש ואלימות‬ ‫לדאוג לתאורת לילה‪ -‬חשוב כדי למנוע נפילות‬ ‫‪‬‬
‫כלפיו (קורה בבית המטופל וגם במוסדות‪ .‬כל‬ ‫הימנעות ממקומות רועשים וזוהרים‪ -‬מונע אירוע פרקינסון‬ ‫‪‬‬
‫הבעיות הבלתי פתורות יעלו בשלב זה "אהבת יותר‬ ‫ורעד‪ ,‬לכן עדיף גרייה פשוטה ופעילות פיזית מתונה‪.‬‬
‫את אחותי‪ ,‬שהיא תטפל בך‪ "..‬ניראה הזנחה כמו‬ ‫‪ – AD‬טיפול בדמנציה אלצהיימר ‪ -‬התערבות‬
‫חוסר מקלחת‪ ,‬חוסר במזון‪ ,‬למנוע ממנו את הכסף‬ ‫סיעודית‬
‫שהוא מקבל מביטוח לאומי)‬ ‫להימנע ממתן מטלות חדשות‬ ‫‪)1‬‬
‫הזנחה או אלימות –פיזית‪ ,‬אמוציונאלית‪ ,‬מינית‬ ‫‪‬‬ ‫להימנע ממתן תרופות הפוגמות בערנות החולה או המשפיעות‬ ‫‪)2‬‬
‫וכספית‪ .‬תפקיד האחות או אחרים לדווח על כך !‬ ‫על מערכת העצבים המרכזית (להמנע מפוליפארמסי)‬
‫לעודד את הזקן לבצע תפקודים פיזיים או מנטליים כפי יכולתו‪.‬‬ ‫‪)3‬‬
‫לעודד מתן תזונה מאוזנת ונכונה‬ ‫‪)4‬‬
‫להימנע מיציאה למקומות חדשים ולא מוכרים‪.‬‬ ‫‪)5‬‬
‫עצות למטפל מקצועי‬
‫הטיפול בזקן חייב להיות מתמשך ורציף בכל שעות היממה ‪7\24‬‬ ‫‪‬‬
‫לצייד את המשפחה במידע מפורט על‪ :‬מהות המחלה‪ ,‬חומרתה‪ ,‬פרוגנוזה צפויה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עודד את המשפחה למנות אפוטרופוס (גוף ורכוש) ומשגיח על כספים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫להיות ערים לקונפליקטים ומערכות היחסים במשפחה‬ ‫‪‬‬
‫אשפוז הזקן במסגרת סיעודית קבועה או מטפלת בבית (בהתאם ל‪) CGA-‬‬ ‫‪‬‬
‫קבל בהבנה את רגשי האשמה‪ ,‬הכעסים וההאשמות מצד המשפחה‬ ‫‪‬‬
‫הכן את המשפחה לאפשרות של מצבי בלבול כתוצאה משינויים בדיור או כתוצאה ממעבר למסגרת אישפוזית‪-‬מוסדית‬ ‫‪‬‬
‫הכן את המשפחה לאפשרות התנהגות –תוקפנית אגיטציה פסיכוזה וחוסר שליטה על סוגרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – VASCULAR DEMENTIA‬דמנציה וסקולרית‬
‫א‪ – VASCULAR DEMENTIA .‬דמנציה וסקולרית ‪ -‬הקדמה‬
‫גורמי הסיכון לדמנציה וסקולרית‬
‫דמנציה מאוטמים ווסקולאריים רבים קשורה ליתר לחץ דם ומחלות לב וכלי‬ ‫‪‬‬
‫יתר לחץ דם‬ ‫‪‬‬ ‫דם‪.‬‬
‫אירוע מוחי‬ ‫‪‬‬ ‫לעתים זה מבלבל בין ‪ AD‬או דליריום‪ ,‬בגלל התסמינים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סכרת‬ ‫‪‬‬ ‫דמנציה מאוטמים‪ -‬זמן הביטוי שלה ארוך יותר‪ ,‬קשורה לשבץ מוחי ללא‬ ‫‪‬‬
‫מחלת לב איסכמית‬ ‫‪‬‬ ‫סמנים קליניים ולכן החשיבות לטיפול בגורמי סיכון‬
‫עישון‬ ‫‪‬‬
‫שומנים (רמת כולסטרול גבוהה)‬ ‫‪‬‬ ‫ב‪ .‬קליניקה בדמנציה וסקולרית‬
‫המהלך הדרגתי ומשתנה לפי המיקום וגודל האירוע המוחי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מהלך הדמנציה הווסקולרית מאופיין בהופעת בעיות הליכה עם נטייה ליפול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בריחת שתן ופרכוסים דמויי אפילפסיה ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סמנים נוירולוגיים של אירועים מוחיים המתבטאים בבעיות מוטוריות – שיתוק וחולשה של פלג גוף‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בעיות תחושתיות – חוסר תחושה ונימול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ממצאים ממוקדים – בעיות בליעה‪ ,‬קשיי דיבור בלבול זמני‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ג‪ .‬שלבי התקדמות הדמנציה הוסקולרית‬

‫בשנים ראשונות של דמנציה וסקולרית הזקן מצליח להסתדר בעצמו עם האובדנים הקוגנטיביים ושומר על רמת הגיינה‬ ‫‪)1‬‬
‫נאותה ועל רמה של שיפוט יחסי‪.‬‬
‫עם הופעת אירועים מוחיים חדשים – רמת התפקוד יורדת‪.‬‬ ‫‪)2‬‬
‫השלב הסיעודי ‪ -‬בשלבים המתקדמים של המחלה נפגעים תפקודי היום‪-‬יום ומופיעות הפרעות קוגנטיביות תפקודיות‬ ‫‪)3‬‬
‫קשות‪.‬‬
‫במצב סיעודי עד סיעודי מורכב – המטופל אינו יכול להישאר לבד והוא זקוק להשגחה וטיפול ברמות שונות‪.‬‬ ‫‪)4‬‬

‫‪64‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫מה הם מרכיבי בדיקת ‪Mini-mental state‬‬
‫‪?examination - MMSE‬‬
‫התמצאות‪ ,‬זיכרון מידי‪ ,‬ריכוז‪ ,‬זיכרון לטווח קצר‪ ,‬שפה‬
‫ותפקוד במרחב‬
‫התמצאות בזמן‪ ,‬במרחב‪ ,‬זכרון לטווח ארוך‪ ,‬שפה‬
‫תפקוד מוטורי‪ ,‬ידע כללי‪ ,‬זכרון מיידי‪ ,‬מצב קוגניטיבי‪,‬‬
‫חשבון‬
‫‪ .8‬מה הוא לא סימן לדמנציה?‬
‫א‪ .‬אי שליטה על סוגרים‬
‫ב‪ .‬בלבול ועצבנות‬
‫ג‪ .‬אי יכולת לפתור בעיות‬
‫ד‪ .‬ירידה בזיכרון‬
‫הערה‪ :‬א‪ .‬אי שליטה על סוגרים לא נחשב למאפיין בהגדרה‬
‫בשלב אבחון דמנציה אלא מופיע רק בשלב מתקדם‬
‫מה משמעות הסימן ‪( Apraxia‬מסימני הדמנציה)?‬
‫חוסר יכולת לזהות אובייקט‬
‫חוסר יכולת לבצע פעולות תכנון והפשטה‬
‫ליקוי בביצוע פעילות מוטורית‬
‫הפרעות בשפה‬
‫‪ .10‬מה היא לא סיבה לדמנציה ווסקולרית?‬
‫א‪ .‬עישון‬
‫ב‪ .‬כולסטרול גבוה‬
‫ג‪ .‬סכרת‬
‫ד‪ .‬דליריום‬
‫‪ .11‬גברת בת ‪ 80‬הוערכה בבדיקת מיני מנטל עם ציון‬
‫של ‪ .25‬מה זה אומר?‬
‫א‪ .‬יש להמשיך בירור‬
‫ב‪ .‬מצבה הקוגנטיבי תקין‬
‫ג‪ .‬מתאים לשלב ההתחלתי של דימנציה‬
‫ד‪ .‬לא ניתן להעריך את מצבה הקוגנטיבי‬
‫‪ .12‬מה לא אופייני לשלב ‪ MODERATE‬אלצהיימר?‬
‫א‪ .‬פגיעה בזכרון לטווח קצר‬
‫ב‪ .‬הזיות‪ ,‬פרנויה‬
‫ג‪ .‬קושי בארגון פעולת חשיבה‬
‫ד‪ .‬קושי ללמוד דברים חדשים‬
‫‪ .13‬מה משמעות הסימן ‪( Agnosia‬מסימני הדמנציה)?‬
‫א‪ .‬חוסר יכולת לזהות אובייקט‬
‫ב‪ .‬ליקוי בביצוע פעילות מוטורית‬
‫ג‪ .‬הפרעה בשפה‬
‫ד‪ .‬הפרעה בזיכרון‬
‫‪ .14‬מה הדרך הפשוטה ביותר לזיהוי ראשוני של ירידה‬
‫קוגניטיבית‪:‬‬
‫א‪( MMSE .‬מיני מנטל)‬
‫ב‪( MMSE .‬מיני מנטל) ומבחן שעון‬
‫ג‪FIM .‬‬
‫‪ .15‬מה לא מגורמי דמנציה הפיכה?‬
‫א‪ .‬אוטמים ווסקולריים‬
‫ב‪ .‬גידולים‬
‫ג‪ .‬פגיעה בחושים‬
‫ד‪ .‬תרופות‬
‫‪ .16‬הגורמים לדמנציה הפיכה הם הכל פרט ל‪-‬‬
‫א‪ .‬שינויים מטבוליים והורמונאליים‬
‫ב‪ .‬ב‪.‬טראומה וגידולים‬
‫ג‪ .‬ג‪.‬פגיעה בחושים‬
‫‪ .65‬דמנציה ווסקולרית‬
‫ד‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
‫‪.7‬‬ ‫כתיבה‪ :‬טל מיכאלי ואודי עוזדור‬
‫‪ .1‬מה מההיגדים הבאים אינו נכון בנוגע לדמנציה‬
‫א‪.‬‬ ‫(‪?)Demention‬‬
‫א‪ .‬דמנציה מוגדרת כירידה בזיכרון (בעיקר קושי בלימוד חומר‬
‫ב‪.‬‬ ‫חדש) מעל ל‪ 6-‬חודשים‬
‫ג‪.‬‬ ‫ב‪ .‬דמנציה (קיהיון) היא תסמונת קלינית המערבת אובדן‬
‫מתמשך של התפקוד האינטלקטואלי ושל הזיכרון ברמת‬
‫חומרה משמעותית אשר פוגעת בתפקוד היום – יומי‬
‫ג‪ .‬דמנציה כוללת הפרעה קוגניטיבית המופיעה באופן פתאומי‬
‫ללא עדות מוכחת לירידה מתקדמת והתדרדרות של‬
‫החמרה במצבה יותר ממועד הופעתה לראשונה‬
‫ד‪ .‬הבעיות העיקריות שנובעות מדמנציה הן הפרעות בתפקוד‪,‬‬
‫מצב הרוח והתנהגות‬
‫ה‪ .‬דמנציה בלתי הפיכה שכיחה יותר בקשישים (‪)90%‬‬
‫לעומת דמנציה הפיכה (‪)5-10%‬‬
‫‪.9‬‬
‫א‪.‬‬ ‫מה תפקידו של מבחן ה‪MINI MENTAL STATE -‬‬ ‫‪.2‬‬
‫ב‪.‬‬ ‫‪?EXAMINATION – MMSE‬‬
‫ג‪.‬‬ ‫בדיקת אבחון להערכת בעיות יציבה‬ ‫א‪.‬‬
‫ד‪.‬‬ ‫בדיקת סקר לירידה ב‪ ADL‬לקשיש‬ ‫ב‪.‬‬
‫בדיקת סקר להערכה קוגניטיבית‬ ‫ג‪.‬‬
‫בדיקת אבחון לירידה בזיכרון לטווח ארוך‬ ‫ד‪.‬‬
‫קרא\י את הפסקה הבאה וענה\י על השאלה לאחריה‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫"בדיון בהיבטים הקוגניטיביים של ההזדקנות‪ ,‬קוגניציה‬
‫יכולה להיות מושפעת על ידי משתנים רבים‪ ,‬כולל ליקוי‬
‫חושי‪ ,‬בריאות פיזיולוגית‪ ,‬סביבה‪ ,‬שינה והשפעה פסיכו‪-‬‬
‫סוציאלי‪ .‬מבוגרים עשויים לחוות שינויים זמניים בתפקוד‬
‫הקוגניטיבי (למשל‪ ,‬דליריום‪ ,‬דמנציה) כאשר הם‬
‫מאושפזים או מתקבלים למוסדות סיעודיים‪ .‬שינויים אלה‬
‫קשורים למשל להבדלים בסביבה או בטיפול רפואי"‪ .‬מהו‬
‫כלי האומדן הגריאטרי (המבחן) השכיח ביותר המתאים‬
‫לתיאור הנ"ל?‬
‫‪Fall scale‬‬ ‫א‪.‬‬
‫‪FIM‬‬ ‫ב‪.‬‬
‫‪MMSE‬‬ ‫ג‪.‬‬
‫‪GDS‬‬ ‫ד‪.‬‬
‫שחזורים‬
‫‪ .4‬מה אינו קריטריון לאבחון דמנציה‪:‬‬
‫א‪ .‬הפרעה בזיכרון‬
‫ב‪ .‬הפרעה בשפה ‪Aphasia‬‬
‫ג‪ .‬ירידה ביכולת הבליעה ‪Dysphagia‬‬
‫ד‪ .‬הפרעה מוטורית ‪Apraxia‬‬
‫כחלק מהתפתחות הירידה השכלית הכרונית אצל הזקן‪,‬‬ ‫‪.5‬‬
‫מה ההגדרה של ‪?Dysnomia‬‬
‫קשיים במציאת מילים או שמות שהיו מוכרים‬ ‫א‪.‬‬
‫הפרעה בשפה‬ ‫ב‪.‬‬
‫ליקוי בביצוע פעילות מוטורית‬ ‫ג‪.‬‬
‫חוסר יכולת לזהות אובייקט‬ ‫ד‪.‬‬
‫‪ .6‬כל הבאים הנם סימנים ל‪Moderate Alzheimer -‬‬
‫‪ Disease‬פרט ל‪-‬‬
‫א‪ .‬הזיות‬
‫ב‪ .‬איבוד הזיכרון לטווח הקצר‬
‫ג‪ .‬ירידה ביכולת אירגון פעולות וחשיבה‬
‫ד‪ .‬קושי ביכולת ללמוד דברים חדשים‬
 ‫יח' הוראה ‪ .9‬דליריום )‪ (Delirium‬בקשישים‬
‫א‪ - Delirium .‬הגדרה‬
‫‪ֵּ - Delirium‬ד ִל ְיריּום – הזיה‪ ,‬הגדרה‪ :‬דליריום היא תסמונת נוירופסיכולוגית‬ ‫‪‬‬
‫שמתבטאת במצב בלבולי חריף המתאפיין בירידה קוגניטיבית אקוטית עם שינויים‬
‫תנודתיים במצב ההכרה‬
‫דליריום‪ -‬בלבול חריף‬ ‫ֵּד ִל ְיריּום ‪ -‬נפוץ במיוחד באוכלוסיית הזקנים!‬ ‫‪‬‬
‫דיפרסיה – דיכאון‬ ‫הימצאות דמנציה‪ ,‬סמני דיכאון ודליריום – שלושת ה‪ - D‬עולים עם הגיל!‬ ‫‪‬‬
‫דמנציה‪ -‬קיהיון\שטיון‬ ‫יש להם תסמינים מאוד דומים וקשה מאוד לאבחן בניהם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫\‬
‫ב‪ֵּ – Delirium .‬ד ִל ְיריּום ‪ -‬מהם הקריטריונים לאבחון?‬
‫דליריום מתוך (‪:)American Psychiatric Associstion,2000‬‬
‫הפרעה במצב ההכרה‪ -‬ירידה במודעות והערנות לסביבה המביאה לירידה ביכולת המיקוד‪ ,‬ירידה ביכולת לשמור על ריכוז‬ ‫‪‬‬
‫או היכולת להעביר את תשומת הלב לנושא אחר‬
‫הפרעה ביכולת הקוגניטיבית‪ -‬פגיעה בזיכרון‪ ,‬דיסאוריינטציה‪ -‬לקוי בהתמצאות בסביבה במקום בזמן ובמצב‪ ,‬הפרעות‬ ‫‪‬‬
‫בשפה‬
‫הפרעות בתפיסת מרחב‪ -‬הפרעה פרספטואלית‬ ‫‪‬‬
‫דליריום זמן התפתחות מהיר ‪-‬נפוץ בקשישים ומתפתח תוך זמן קצר(שעות או ימים) עם תנודות חדות במהלך היממה‬ ‫‪‬‬
‫נוכחות עובדות מתוך ההיסטוריה הרפואית‪ ,‬האומדן הגופני או בדיקות המעבדה‪ -‬המעידות על כך שהדליריום נובע מ‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בעיה רפואית כללית – כמו תת תזונה‪ ,‬התייבשות‪ ,‬אספירציה‪ ,‬פצעי לחץ‪ ,‬נפילות חוזרות אשפוז ממושך‪.‬‬
‫‪ o‬הופעת דליריום לפני מחלה גופנית ‪ -‬לעיתים הדליריום מקדים את הסמנים של מחלה גופנית שעומדת לפרוץ‬
‫‪ o‬הרעלה מתכשיר – טיפול תרופתי‪ ,‬תופעות לוואי של תרופות‪ ,‬או כל תהליך גמילה מתרופות או אלכוהול‬
‫כלומר עובדות המעידות שהדליריום נגרם בוודאות מהשלכות פיזיולוגיות שנגרמו בגלל בעיות רפואיות ‪ /‬אבחנות רפואיות‬
‫המפורטות לעיל‬

‫ג‪ֵּ Delirium .‬ד ִל ְיריּום ‪ -‬שכיחות התופעה‬

‫דליריום שכיח בבית חולים כללי‪ ,‬במרכז רפואי גריאטרי‪ -‬מר"ג‪ ,‬בקהילה בבתי אבות ובבית הזקן‬ ‫‪‬‬
‫‪ 56%-14%‬מהקשישים המאושפזים יחוו דליריום‬ ‫‪‬‬
‫בתי אבות – מעל גיל ‪ 70‬כ‪ 60%-‬חווים אירוע דליריום‬ ‫‪‬‬
‫קשישים בטיפול נמרץ לאחר שבר ראש ירך עד ‪ 60%‬לוקים בדליריום‬ ‫‪‬‬
‫לאחר ניתוחים השכיחות גבוהה וקשורה לסוג הניתוח וההרדמה‪ ,‬גיל המטופל ורקע רפואי וקוגניטיבי‬ ‫‪‬‬
‫קיים קושי להעריך את שיעורי הדליריום מכיוון שלא נעשית אבחנה במיון (מלר"ד) או במחלקות האשפוז (בלוססקי‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪)2012‬‬
‫ד‪ֵּ Delirium .‬ד ִל ְיריּום ‪ -‬אטיולוגיה‬
‫היווצרות דליריום הינה רב‪-‬סיבתית‪:‬‬
‫דליריום יתפתח כתוצאה משילוב בין גורמי הרקע )‪ )precipitating factors‬שיוצרים פגיעות גבוהה בקשישים לבין‬ ‫‪‬‬
‫מרכיבים "מדרדרים" או מזיקים )‪(predisposing factors‬‬
‫חולים עם פגיעות גבוהה‪ ,‬כמו חולי ‪( AD‬אלצהיימר דמנציה)‪ ,‬הדליריום עלול להתפתח לאחר סטרס קל יחסית כמו‬ ‫‪‬‬
‫חום או מתן כדור שינה לדוגמא‬
‫וההיפך ‪ -‬חולים עם פגיעות נמוכה‪ -‬הסטרס צריך להיות עוצמתי או שיתקיים שילוב של כמה גורמים – על מנת‬ ‫‪‬‬
‫שיתרחש דליריום כמו ניתוח הרדמה כללית‬
‫גורמים המאיצים ומדרדרים התפתחות דליריום בקרב זקנים באשפוז‬
‫‪Precipitating factors & Predisposing factors‬‬
‫כאב‬ ‫‪‬‬ ‫אנמיה‬ ‫‪‬‬ ‫ריבוי תרופות ושימוש ‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫סטרס‬ ‫‪‬‬ ‫‪dehydration‬‬ ‫‪‬‬ ‫בנירולפטיקה (אנטי פסיכוטי)‬
‫‪ -sleep deprivation‬מחסור‬ ‫‪‬‬ ‫‪Hyponatremia‬‬ ‫‪‬‬ ‫ונרקוטיקה (אופיאטים)‬
‫בשינה‬ ‫דמנציה‬ ‫‪‬‬ ‫גמילה מאלכוהול‬ ‫‪‬‬
‫‪Renal failure‬‬ ‫‪‬‬ ‫ניתוחים‬ ‫‪‬‬ ‫‪stroke‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Chronic hepatic failure‬‬ ‫‪‬‬ ‫הגבלה פיזית‪ -‬קשירות‬ ‫‪‬‬ ‫זיהומים‬ ‫‪‬‬
‫גיל מעל ‪80+‬‬ ‫‪‬‬ ‫צנתרים – קטטר שתן‬ ‫‪‬‬ ‫‪hypoxia‬‬ ‫‪‬‬
‫מגדר זכר‬ ‫‪‬‬ ‫שוק‬ ‫‪‬‬
‫שברים‬ ‫‪‬‬ ‫חום גבוה או נמוך‬ ‫‪‬‬

‫‪66‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫ה‪ .‬דליריום – קריטריונים לאבחון‬
‫פגיעה בהכרה המתבטאת בחוסר ערנות‪ ,‬קושי בקשב וריכוז‬ ‫‪)1‬‬
‫קשה להסב את תשומת לב המטופל‬ ‫‪)2‬‬
‫פגיעה קוגניטיבית – אובדן זיכרון וקושי בעיבוד מידע‬ ‫‪)3‬‬
‫חוסר התמצאות בזמן ובסביבה ובעיות שפה‬ ‫‪)4‬‬
‫התפתחות מהירה תוך שעות‪ ,‬לעתים ימים ואף שבועות וקיימת תנודתיות‬ ‫‪)5‬‬
‫פגיעה במחזוריות השינה והערנות‬ ‫‪)6‬‬
‫ערני בבוקר לעת ערב שינוי במצב ההכרה‬ ‫‪)7‬‬
‫הופעת הזיות ראייה‪ ,‬חשדנות ומחשבות שווא‬ ‫‪)8‬‬
‫רעד‪ ,‬אי שליטה על סוגר השתן‪ ,‬קושי בדיבור‬ ‫‪)9‬‬
‫פגיעה בהכרה המתבטאת בחוסר ערנות‪ ,‬קושי בקשב וריכוז ותנודתיות ברמות ההכרה= אם שלושת הדברים האלו מופיעים‪,‬‬
‫בטוח מדובר בדליריום‪.‬‬

‫ו‪ .‬דליריום – גורמי רקע‬

‫דיכאון‬ ‫‪‬‬ ‫מצב תפקודי ירוד‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Immobility‬חוסר תנועתיות‬ ‫‪‬‬ ‫דמנציה‬ ‫‪‬‬
‫תת‪-‬תזונה‬ ‫‪‬‬ ‫פרקינסון‬ ‫‪‬‬
‫ריבוי תרופות ואלכוהול‬ ‫‪‬‬ ‫הפרעות חושים (ראייה שמיעה)‬ ‫‪‬‬
‫אירוע מוחי בעבר‬ ‫‪‬‬ ‫הפרעה קוגניטיבית‬ ‫‪‬‬
‫זיהום‬ ‫‪‬‬

‫ז‪ .‬דליריום ‪ -‬המלצות‬

‫חולים אשר בסיכון גבוה לפתח דליריום מומלץ‪:‬‬
‫‪ )1‬להימנע מתרופות כגון ‪ :‬בנזודיאזפינים או לשקול להוריד מינון‬
‫‪ )2‬לשקול היטב לפני מתן אופיאטים‬
‫‪ )3‬לשקול היטב לפני אנטי היסטמינים (תפקיד נוגד אלרגיה)‬

‫ח‪ .‬דליריום ‪ -‬סיווג‬

‫סיווג הדליריום‪ :‬דליריום היפר‪-‬אקטיבי‪ ,‬דליריום היפו‪-‬אקטיבי‪ ,‬דליריום מעורב‬
‫דליריום היפר‪-‬אקטיבי‬
‫‪ ‬דליריום היפראקטיבי מתאפיין בפעילות פסיכו – מוטורית מוגברת‬
‫‪ ‬דליריום היפראקטיבי כ‪ 20%-‬מכלל המקרים – קלים לאבחון‬
‫‪ ‬קליניקה ‪ -‬חולים אלה מבטאים‪:‬‬
‫למבחן!‬ ‫‪ ‬אי‪-‬שקט‬
‫‪ ‬פסיכוזה‬
‫‪ ‬מצבי רוח משתנים‬
‫‪ ‬חוסר שיתוף פעולה עם המטפלים )וחוסר היענות לטיפול)‬
‫‪ ‬אגרסיביות ותוקפנות – הזקנים אגרסיביים‪ ,‬צועקים‪ ,‬מפגינים התנגדות ותוקפנות‬
‫‪ ‬סיכון לפגיעה – הזקנים עלולים ליפול‪ ,‬להחבל‪ ,‬לשלוף צנתרים ועירויים‬
‫‪ ‬סיבות לדליריום היפר‪-‬אקטיבי‪ :‬גמילה מאלכוהול ושימוש בתרופות אנטי‪-‬כולינרגיות (כמו חולי פרקינסון‪ ,‬או אפילפסיה‪-‬‬
‫משום שהפאוזה של התרופה יכולה לגרום לדלריום)‪.‬‬
‫הערות‪ :‬חולים אלו יהיו מאוד איטיים תפקידינו לאמוד את השינויים ולקרוא לרופא לבצע את הפעולות‪.‬‬
‫חולים אחרי ניתוחי מערכת העצבים‪ -‬יכנסו לדלריום עקב היפוקסיה של המוח ובהם הקליניקה תראה ע"י הלוצינציות ושינוים‬
‫במצבי רוח‪.‬‬
‫דליריום היפו‪-‬אקטיבי‬
‫‪ ‬דליריום היפראקטיבי מתאפיין בפעילות פסיכו – מוטורית‬
‫‪ ‬דליריום היפו‪-‬אקטיבי כ‪ 30%-‬מהמקרים‬
‫‪ ‬לעתים האבחון מוחמץ כי אין מאפיינים בולטים כמו הסוג שתואר לעיל (לא בולט כמו דליריום היפר‪-‬אקטיבי)‬
‫‪ ‬החולים מבולבלים‪ ,‬אדישים ואיטיים‬
‫‪ ‬קליניקה ‪ -‬חולים אלה מבטאים‪:‬‬
‫‪ ‬במצב זה לא ניתן להעיר את החולה בקלות וקשה לגרום לו להישאר בדרגת ערנות תקינה (אולי תהיה תגובה גופנית‬
‫אך לא ורבלית‪ .‬למשל‪ ,‬אם נכאיב למטופלת היא תזיז את היד לכאב אך לא תדבר איתנו)‬
‫‪ ‬דרוש גירוי חזק יותר כדי להעיר את החולה בדליריום היפו‪-‬אקטיבי‬
‫‪ ‬הערנות אינה מלאה‬
‫‪ ‬הערנות נמשכת זמן קצר‬
‫‪ ‬סיבות לדליריום היפו‪-‬אקטיבי‪ :‬הפרעה במטבוליזם‪ ,‬גורמים להפעלת אזורים מוחיים שונים ושיבוש בפעילות‬
‫נוירוטרנסמיטרים המוחיים‬

‫‪67‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫דליריום "מעורב"‬
‫תת‪ -‬קבוצה מעורבת כ‪ 40% -‬מכלל המקרים‬ ‫‪‬‬
‫לחולים מאפיינים של היפראקטיבית והיפואקטיבית‬ ‫‪‬‬
‫לקבוצה זו סיכון גבוה לתחלואה ותמותה ‪ -‬יש להם סיכון גבוה לתחלואה ולתמותה כי לא עולים על כך שיש להם דליריום‬ ‫‪‬‬
‫והוא מתמשך ולבסוף גורם לפגיעות שונות‪.‬‬

‫ט‪ .‬דליריום ‪ -‬סיבות‬

‫סיבות וגורמי סיכון לבלבול חריף (דליריום)‬
‫‪ ‬מחלה זיהומית ‪ -‬דלקת ראות‪ ,‬דלקת בדרכי שתן‪ ,‬חום גבוה‬
‫‪ ‬נטילת תרופות בצורה לא נכונה כמו‪ :‬סטרואידים‪ ,‬משתנים ‪,‬תרופות לפרקינסון ומשככי כאב‬
‫‪ ‬הפרעות מטבוליות –סכרת לא מאוזנת‪ ,‬גלוקוז נמוך או גבוה‬
‫‪ ‬אי ספיקה כליתית –רמת אוריאה גבוהה (נקראית גם‪ :‬אזוטמיה) ‪‬בלבול‬
‫‪ ‬דהידרציה ‪ -‬שינויים במאזן נוזלים‬
‫‪ ‬הפרעות באלקטרוליטים‪ -‬בעיקר היפונתרמיה (נתרן נמוך) ‪ ‬בלבול‬
‫‪ ‬הפרעות באלקטרוליטים – אשלגן‪ :‬היפוקלמיה (אשלגן נמוך) – עוויתות שרירים‪ ,‬היפרקלמיה (אשלגן גבוה) ‪ ‬בלבול ודום‬
‫לב‬
‫‪ ‬אי ספיקת לב ואי ספיקה נשימתית ‪ ‬היפוקסיה ‪ ‬חמצן נמוך‪ PCO2 ‬גבוה מאד ‪‬בלבול‬
‫‪ ‬הפרעות הורמונאליות ‪ ‬תת פעילות של בלוטת התריס‬
‫‪ ‬אנמיה‪.‬‬
‫‪ ‬כאב כרוני‬
‫‪ ‬דמנציה‬
‫‪ ‬סיבות סביבתיות – מעבר לסביבה לא מוכרת‬
‫‪ ‬היפותרמיה (חום גוף נמוך) ‪ -‬בהתאם למצב החולה ‪ -‬טיפול בסיבות ההפיכות!‬
‫‪ ‬היפרתרמיה (חום גוף גבוה) ‪ -‬בהתאם למצב החולה ‪ -‬טיפול בסיבות ההפיכות!‬
‫‪ ‬חוסר ויטמינים או תת תזונה – חוסר חומצה פולית וויטמין ‪ ,B12‬עליה של סידן בדם (היפרקלצמיה) ‪ ‬בלבול ‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעות המודינמיות – ירידה בלחץ דם‪ ,AMI ,‬דהידרציה‪ ,‬שוק היפוולמי וספטי‪ ,‬הלם קרדיוגני‪.‬‬
‫‪ ‬צריכת אלכוהול \ גמילה מאלכוהול ‪withdrawal -‬‬
‫‪ ‬נפילות – בעיקר אלו שמסתיימות בשבר‪ -‬אין הסבר מדעי למה‪ ,‬הבלבול בגלל הזעזוע‬
‫‪ - STROKE ‬שבץ מוחי‬
‫‪ ‬אצירת שתן ‪Urinary Retention‬‬
‫‪ ‬אבני צואה ‪Fecal impaction‬‬
‫בנוסף יש לחשוד כסיבה לדליריום ‪ -‬במחלה סמויה ללא תסמינים אופייניים כגון‪-‬התקף לב‪ ,‬זיהום ללא חום‪ ,‬חשיפה לתרופות‬

‫י‪ֵּ – Delirium .‬ד ִל ְיריּום ‪ -‬מאפיינים עיקריים‬

‫‪ -Perception‬הפרעה תפיסתית‬
‫‪ ‬הזיות‪ ,‬עיוות תחושתי או תפיסתי‬
‫‪ ‬אילוזיות ודלוזיות יכולים להופיע גם בהיפו ‪ /‬היפר למבחן!‬
‫אקטיביים (דלוזיות– הן פרנואידיות‪ ,‬כמו חשד שהצוות‬
‫המטפל מתנכל)‬
‫‪ ‬ההזיות מסוג ראייה‪ ,‬ראייה של חיות‪ ,‬תמונות מוזרות‬
‫‪ ‬הזיות שמיעה או של טעם וריח (פחות)‬
‫פגיעה במחזור השינה והערנות‬
‫‪ ‬פגיעה במחזור היום והלילה‬
‫‪ ‬ישנוניות יתר במהלך היום וערנות בלילה‬
‫מאפיינים נוספים‬
‫‪ ‬לעתים יהיו שינויים רגשיים לא קבועים ‪ -‬חרדה פחד‬
‫עצבנות כעס אופוריה ומחשבות אובדניות‬
‫‪ ‬קשיים בפונקציות אינטגרטיביות גבוהות הקשורות‬
‫לתכנון‪ ,‬פתרון בעיות ופעולות מוטוריות‬
‫‪ ‬אי שליטה במתן שתן‬
‫‪ ‬הפרעות תנועה‬
‫‪ ‬קשיי דיבור ודיספאגיה‬
‫‪ ‬רעד ושינויים בטונוס השרירים‬
‫כללי‬
‫‪ ‬התחלת הדליריום מהירה‪ ,‬נמשכת שעות או ימים‬
‫‪ ‬המהלך תנודתי ‪ -‬הסימפטומים יכולים להתעצם או‬
‫לסגת לסירוגין‬
‫‪ - Attention Deficits‬הפרעה בקשב‬
‫‪ ‬סימפטום מרכזי‪ -‬החולה מוסך בקלות עקב גירויים‬
‫לא חשובים שמתרחשים סביבו‪ ,‬אינו מסוגל להתרכז‬
‫‪ ‬קושי לעבד מידע ולחשוב בבהירות‬
‫‪ ‬עקב עייפות וירידה תחושתית ‪ -‬הפרעות הקשב‬
‫מתגברות לקראת הערב‬
‫‪ - Disorganized Thinking‬חשיבה לא מאורגנת‬
‫‪ ‬החולה מבולבל‪ ,‬תוכן החשיבה לא ברור‪ ,‬החולה אינו‬
‫עקבי ואיטי‬
‫‪ ‬תוכן דיבור לא מוגדר ‪,‬לא רציף ומנותק מההקשר‬
‫‪ ‬לעתים פגיעה בקצב הדיבור‬
‫‪ ‬שינוים במצב ההכרה ‪ -‬החולה יכול להיות‬
‫‪ ‬מנומנם‬
‫‪ ‬אדיש‬
‫או ההפך‪:‬‬
‫‪ ‬ערנות יתר‬

‫‪68‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫יא‪ֵּ – Delirium .‬ד ִל ְיריּום ‪-‬כלי אבחון‬
‫‪( Confusion Assessment Methods – CAM‬יאול‪)2012 ,‬‬
‫כלי מהיר‪ ,‬ניתן לבצע ליד מיטת החולה‪ ,‬מצריך ‪ 5‬דקות לביצוע !‬ ‫‪‬‬
‫עם רגישות ומהימנות גבוהה‬ ‫‪‬‬
‫הבודק צריך להתרשם על פי מידע מהצוות המטפל שהתפתחו שינויים‬ ‫‪‬‬
‫מהירים במצב המנטלי של החולה וכי המהלך תנודתי‬ ‫‪‬‬
‫קיים ‪ Icu cam‬מותאם לחולים שאינם מדברים או מונשמים – בתנאי שהם ערים לקול‬ ‫‪‬‬
‫המרכיבים בכלי לאבחון ‪Confusion Assessment Methods - CAM‬‬
‫הכלי מבוסס על ‪ 4‬רכיבים‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫השניים הראשונים הם חובה ולפחות עוד אחד מהשאר‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫התחלה פתאומית‪ ,‬מהלך תנודתי‬ ‫‪)1‬‬
‫)‪)Acute onset fluctuating‬‬
‫פגיעה בקשב (חוסר קשב) )‪)inattention‬‬ ‫‪)2‬‬
‫חשיבה לא מאורגנת (מקוטעת)‬ ‫‪)3‬‬
‫)‪(Disorganized thinking‬‬
‫למבחן!‬
‫הפרעה הכרתית (שינויים ברמת ההכרה)‬ ‫‪)4‬‬
‫)‪)Altered level of consciousness‬‬
‫פירוט המרכיבים בכלי ה‪:CAM‬‬
‫שינוי חד בתודעה ותנודתיות במשך יום ‪ -‬את המידע‬ ‫‪)1‬‬
‫מקבלים מקרובי משפחה או ממטפלים אחרים שמכירים‬
‫את המטופל‬
‫בעיה בקשב ובריכוז ‪ -‬במהלך בדיקה אפשר לראות אם‬ ‫‪)2‬‬
‫לנבדק יש קושי בהבנת הנאמר‪ ,‬אם יש לו קשיים בריכוז‪,‬‬
‫אם יש קושי להמשיך את השיחה ואפשר גם לבחון ספירה‬
‫לאחור (במספרים)‬
‫מחשבה לא מאורגנת ‪ -‬צריך לשים לב אם הנבדק מדבר לעניין‪ ,‬אם הדיבור מבולבל או אם השיחה לא הגיונית או לא‬ ‫‪)3‬‬
‫רלוונטית‪ ,‬אם קו המחשבה אינו רציף ומה רצף המחשבות‪ ,‬לראות אם המטופל קופץ מנושא לנושא‬
‫שינוי רמת תודעה ‪ -‬לשים לב לכל מצב השונה מערנות מלאה כגון אי שקט‪ ,‬ערנות מוגברת‪ ,‬ישנוניות‪ ,‬אפאטיות או סטופור‬ ‫‪)4‬‬
‫יב‪ - D.D - Delirium .‬אבחנה מבדלת לדמנציה‬
‫אבחנה מבדלת בין דליריום לדמנציה – יש בניהם קשר קליני ופתופיזיולוגי‬ ‫‪‬‬
‫דמנציה גורם סיכון להתפתחות דליריום‬ ‫‪‬‬
‫דליריום היפואקטיבי יכול לדמות דיכאון בגלל איטיות פסיכומוטורית‪ ,‬הפרעות שינה ורגזנות‬ ‫‪‬‬
‫בדליריום הסימנים מהירים ויותר רגשיים‪ -‬יש שינויים פסיכומוטוריים כמו היפראקטיביות או היפואקטיביות‪ ,‬אגיטציה‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫לטרגיה‬
‫בדליריום הסימפטומים מתפתחים תוך זמן קצר ונמשכים ימים עד שבועות ואילו בדמנציה ההתפתחות הדרגתית‬ ‫‪‬‬
‫ונמשכת לאורך שנים‬
‫בדליריום ההופעה תנודתית ואילו בדמנציה הסימפטומים מופיעים לאורך כל היממה אך אין תנודתיות‬ ‫‪‬‬
‫בדליריום יש שינויים והפרעות בהכרה ובדמנציה אין שינויים ברמות ההכרה‬ ‫‪‬‬
‫בדליריום יש עדות ברקע למחלה חריפה או ‪( SE‬תופעת לוואי) של תרופה ואילו בדמנציה אין עדות למחלה חריפה‬ ‫‪‬‬
‫ברקע‬
‫בדליריום יש שינויים בקשב ובדמנציה אין שינויים בקשב‬ ‫‪‬‬
‫בדליריום האבחון על פי ‪ - CAM‬חיובי ובדמנציה אבחון ‪ CAM‬שלילי‬ ‫‪‬‬

‫יג‪ .‬דליריום – מניעה‬

‫‪ )1‬מניעת היארעות דליריום ‪ -‬יעיל כדי למנוע תוצאות שליליות‬
‫‪ )2‬להימנע מתרופות המחמירות מצב קוגניטיבי ‪ -‬בנזודיאזפינים‪,‬אנטיכולינרגים‬
‫‪ )3‬להימנע מהפסקה חדה של תרופות בנזודיאזפינים או אלכוהול‪ .‬אין להפסיק בבת אחת אחרת הדבר יגרום לדליריום‪-‬‬
‫‪Withdrawal‬‬
‫‪ )4‬בחולים מגיל ‪ 70‬ומעלה ‪ -‬יש להתייחס לגורמים הנחשבים כגורמי סיכון‬
‫‪ )5‬שמירת על התמצאות הזקנים בזמן בסביבה ובמצב‬
‫‪ )6‬מניעת דהידרציה – לעודד לשתייה‬
‫‪ )7‬שימור איכות שינה– מניעת רעשים הפסקת תרופות פסיכואקטיביות‬
‫‪ )8‬שמירה על ניידות– הורדה תכופה מהמיטה‬
‫‪ )9‬שיפור חסרים תחושתיים שמיעה ראייה –בדיקות סיקור ומעקב‬
‫‪ )10‬לספק משקפיים ומכשירי שמיעה‬
‫תוכנית המניעה הזו ‪ -‬הפחיתה ב ‪ -40%‬היארעות דליריום !‬

‫‪70‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫יד‪ .‬דליריום ‪ -‬אומדן וטיפול‬
‫‪ ‬הסטוריה רפואית ‪ -‬תחילה לבדוק את ההיסטוריה הבריאותית הקודמת של הקשיש ‪.‬‬
‫‪ o‬רקע תפקודי קוגנטיבי‪ ,‬מחלות רקע‪ ,‬תרופות‪ ,‬נפילות‬
‫‪ ‬יש לבצע בדיקות‪:‬‬
‫‪ o‬בדיקה גופנית‬
‫‪ o‬בדיקה נוירולוגית‬
‫‪ o‬להאזין לריאות‬
‫‪ o‬לבדוק את הבטן (גלובוס לאצירת שתן) – אצירת שתן היא גורם לסיכון לדליריום‬
‫‪ o‬לבצע בדיקה רקטלית (אבני צואה) – אבן צואה היא גורם לסיכון לדליריום‬
‫‪ ‬תכנית טיפול ‪ -‬בהתאם לממצאים יש לקבוע תכנית טיפול תואמת למצבו‬
‫‪ ‬הערכה ‪ -‬לבצע ההערכה אם קיים שיפור או החמרה‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקות מעבדה ‪ -‬שיסייעו לקבוע את האבחנה וסיבת הופעת הבלבול‬
‫‪ o‬ספירת דם –תשלול או תאשר אנמיה‬
‫‪ o‬בדיקות כימיות של הדם‪ -‬יבדקו את תפקוד הכליות והכבד ‪.‬‬
‫‪ o‬בדיקות רמת סוכר‪ ,‬קלציום‪ ,‬תפקוד בלוטת התריס‪ ,‬אלקטרוליטים (נתרן‪ ,‬אשלגן)‬
‫‪ o‬שתן לכללית ותרבית‪.‬‬
‫‪ o‬ויטמין ‪B12‬‬
‫‪ o‬חומצה פולית‬
‫‪ ‬בדיקות נוספות ובדיקות הדמייה‪:‬‬
‫‪ o‬ניקור נוזל שדרתי ‪ – LP‬בחשד למנינגיטיס‬
‫‪ o‬ביצוע צילום ‪ - CT‬יכול לשלול שינויים מבניים במוח כתוצאה מהמטומה סובדוראלית‪ ,‬הידרוצפלוס ואוטמים‬
‫רבים במוח‪ -‬אצל מבוגרים ניראה המטומה סאבדורלית או אפידורלית (פחות שכיח)‬
‫‪ o‬אק"ג וצלום חזה – לשלול בעיות לבביות וראתיות‬
‫כאשר מזהים את הגורם והטיפול ניתן בזמן וממוקד לסיבה שגרמה לדליריום‪ -‬הקשיש יתאושש כעבור מספר ימים! כלומר‪ ,‬יש‬
‫לזכור שדליריום הוא הפיך כל עוד מטפלים בבעיה‬

‫טו‪ .‬דליריום ‪ -‬ניהול הטיפול‬

‫עד זיהוי הגורמים ותחילת הטיפול ‪ -‬הטיפול יהיה תמיכתי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לבדוק את התרופות שהחולה מקבל‪ ,‬יש להפסיק תרופות חשודות! ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לאשפז את הקשיש בבית החולים על מנת לטפל בסיבות ובגורמים באופן מקצועי‬ ‫‪‬‬
‫לדאוג לסביבה בטוחה ‪,‬למנוע נפילות‬ ‫‪‬‬
‫להימנע מהגבלה פיזית שעלולה לגרום לפגיעה עצמית (יש להימנע מקשירות) ‪ -‬להימנע מקשירות‪ -‬אם אנו חוששים‬ ‫‪‬‬
‫שהחולה יפגע בעצמו‪ ,‬צריך שמישהו ישגיח עליו ‪ 24‬שעות כי הקשירה עצמה יכולה לגרום לדליריום‪.‬‬
‫לאפשר לקשיש שנת לילה רציפה ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫להגביר את הפעילות הגופנית במשך היום – תוך השגחה ועזרה‬ ‫‪‬‬
‫להבטיח שיש מי שמשגיח עליו – רצוי אנשים מוכרים (השגחה צמודה ‪)24\7‬‬ ‫‪‬‬
‫לספק עזרי שמיעה וראייה ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם סובל מכאבים לטפל בהם – יש לבצע אומדן כאב‪ ,‬מתן שיכוך כאבים מדוד ומתון‬ ‫‪‬‬
‫טז‪ .‬דליריום ‪ -‬טיפול תרופתי‬
‫‪ ‬לא כל חולה נזקק לטיפול תרופתי ‪ -‬יש לתת כאשר התנהגותו של המטופל באי שקט‪ ,‬חווה מחשבות שווא והזיות‬
‫(התנהגות מזיקה)‬
‫‪ ‬יש להתחיל במינונים נמוכים ולהעלות בהדרגה‬
‫‪HALIDOL – Haloperidol‬‬
‫‪ ‬תרופות נוירולפטית (אנטי פסיכוטי‪ ,‬נגד מחשבות שווא והזיות)‬
‫‪ HALIDOL – Haloperidol ‬ניתן ‪( PO‬לפה) או ‪( IM‬לשריר) או ‪( IV‬לוריד)‬
‫‪ ‬יש לאמוד תופעות לוואי אקסטראפירמידליות – נוקשות‪ ,‬רעד‪ ,‬אגיטציה‬
‫‪ ‬המינון המקובל דרך הפה או בשריר‪ 2.0-0.5 :‬מ"ג‬
‫‪ ‬אפשר לתת מספר פעמים ביום מטופלים מונשמים וביחידות לתת דרך הוריד‬
‫‪ – Resperidal zyperxa‬תרופת בחירה‬
‫‪ ‬תרופת בחירה – תרופה אנטי פסיכוטיות‬
‫‪ ‬נמצא כי הן יעילות כמו ‪ Haloperidol - Haldol‬אומנם תופעות לוואי מעטות או זהות להלידול‬
‫‪ ‬ניתן להפסיק בהדרגה‪ ,‬תוך ‪ 7-10‬ימים לאחר חזרת החולים למצבם הבסיסי‬
‫‪ – Rivastigmin - exelon‬תרופות נוספות בדליריום‬
‫‪ ‬לטיפול בדליריום‪ ,‬אלצהיימר ופרקינסון‬
‫‪ ‬ניתן לטיפול כשיש הזיות מחשבות שווא‬
‫מעכב אצטיל כולין אסטראז (‪)Ace‬‬
‫‪ ‬חוצה מחסום דם ‪-‬מוח (‪ )BBB‬ומאפשר פעילות אצטילכולין‬
‫‪ ‬בכך משפר חשיבה‪ ,‬זיכרון‪ ,‬פונקציונאליות ושיפור התנהגותי‬

‫‪71‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫השוואה בין דליריום ודמנציה (ברונר וסודארט‪ ,‬טבלה ‪)11-3‬‬

‫‪72‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫שחזורים‬
‫כתיבה‪ :‬מאי דנה‬
‫‪ .3‬כל הבאים נכונים להגדרה של דליריום היפר‪-‬אקטיבי‬
‫פרט ל‪:‬‬
‫א‪ .‬פסיכוזה‬ ‫מה הם גורמים המאיצים ומדרדרים דליריום‬ ‫‪.1‬‬
‫ב‪ .‬חוסר עירנות זמני שחולף‬
‫(‪ )Delirium‬בקרב זקנים באשפוז?‬
‫ג‪ .‬חוסר שיתוף פעולה עם המטפל‬
‫ד‪ .‬תוקפנות‬ ‫זיהומים‬ ‫א‪.‬‬
‫אנמיה‬ ‫ב‪.‬‬
‫‪ .4‬איזה מהבאים לא נכלל בדליריום במאפיינים‬ ‫ניתוחים‬ ‫ג‪.‬‬
‫תפיסתיים‪?Perception -‬‬ ‫כל התשובות נכונות‬ ‫ד‪.‬‬
‫א‪ .‬עיוות תחושתי‬
‫ב‪ .‬הזיות מסוג שמיעה‬
‫ג‪ .‬פרנואידיות‬ ‫כל אלה הם רכיבים המגדירים ‪ Delirium‬ונבדקים‬ ‫‪.2‬‬
‫ד‪ .‬דליזיות‬ ‫ע"י כלי האבחון ‪CAM‬‬
‫הערה‪ :‬כנראה השחזור לא מוצלח‪ ,‬חסרה הסעיף של התשובה‬ ‫)‪ .(Confusion Assessment Methods‬מה‬
‫הנכונה‪ ,‬הכל נכון‪.‬‬ ‫מהבאים לא מאפיין דליריום?‬
‫התחלה פתאומית‪ ,‬מהלך תנודתי ‪Acute onset‬‬ ‫א‪.‬‬
‫‪ .5‬לאבחון הדליריום משתמשים בכלי ה‪ .CAM-‬כלי‬ ‫)‪)fluctuating‬‬
‫הבודק את כל הבאים מלבד‪:‬‬
‫עליה ברמת הריכוז והקשב (‪)Advanced Attention‬‬ ‫ב‪.‬‬
‫א‪ .‬פעילות תפקודית‬
‫ב‪ .‬ירידה בקשב והריכוז‬ ‫חשיבה לא מאורגנת ומקוטעת ( ‪Disorganized‬‬ ‫ג‪.‬‬
‫ג‪ .‬יכולת חשיבה אירגונית‬ ‫‪)thinking‬‬
‫ד‪ .‬התחלה פתאומית עם תנודתיות‬ ‫הפרעה הכרתית ושינויים ברמת ההכרה ‪(Altered‬‬ ‫ד‪.‬‬
‫)‪level of consciousness‬‬

‫‪73‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫יח' הוראה ‪ .10‬הפרעות שליטה במתן שתן בזקנים‬
‫‪Urinary Incontinence in the Eldery-G.S‬‬
‫א‪ .‬הגדרה ‪Urinary Incontinence in the Elderly- G.S‬‬
‫הגדרת אי נקיטת שתן ‪ -‬אובדן שתן בלתי רצוני ו‪/‬או תכיפות במתן‬ ‫‪‬‬
‫שתן הגורמת לבעיה חברתית ו‪/‬או רפואית‬
‫לאי נקיטת שתן בקבוצת הגיל הגריאטרי יש השפעה שלילית קשה‬ ‫‪‬‬
‫מבחינה רפואית‪ ,‬אישית וחברתית‬
‫דליפה של שתן לאורך היום אינה רצונית‪ ,‬ויש אפקט תחושתי רע לאדם‬ ‫‪‬‬
‫עצמו‪ -‬מבחינה חברתית ובריאותית‪.‬‬

‫ב‪ .‬שכיחות ‪Urinary Incontinence in the Elderly- G.S‬‬

‫שכיחות התופעה משתנה בהתאם לנסיבות‪.‬‬
‫• שיעורה ‪ 5%‬עד ‪ 15%‬בקרה הזקנים הגרים בקהילה‬
‫• ‪ 20%‬עד ‪ 30%‬מקרב הזקנים המאושפזים בבית החולים‬
‫‪.‬‬
‫• עד ‪ 70%‬מהדיירים בבתי אבות‬
‫• מעל גיל ‪ 33% - 65‬מהנשים ו ‪ 15-20%‬מהגברים יסבלו מאי‬
‫נקיטת שתן‬
‫• סיבות לנשים‪ :‬חולשת שרירי אגן‪ ,‬הריונות‪ ,‬החלשות‬
‫צינורית השופכה‬

‫ג‪ .‬דגשים חשובים‪ :‬אי שליטה במתן שתן בגיל המבוגר ‪UI -‬‬
‫אי נקיטת שתן איננה מצב נורמלי ‪ -‬ללא קשר לגיל‪ ,‬למין‪ ,‬ליכולות תנועתיות‪ ,‬למצב מנטלי או לאשפוז בבית אבות‪ ,‬אי‬ ‫•‬
‫נקיטת שתן איננה מצב נורמלי‪.‬‬
‫תהליך ההזדקנות‪ ,‬בעקבות הקטנת הפעילויות הגופניות‪ ,‬ובו‪-‬זמנית התפתחות תחלואה נלווית‪ ,‬מגדילים את‬ ‫•‬
‫הסיכון לפתח אי נקיטת שתן‪.‬‬
‫שינויים בזקנה המשפיעים על מערכת השתן‬
‫• שינויים בכליות‪:‬‬
‫‪ )1‬ירידה בתפקוד כלייתי – ‪ 1%‬לשנה‬
‫‪ )2‬ירידה בנפח הכליה – ‪ 25%‬ירידה עד גיל ‪80‬‬
‫‪ )3‬ירידה ביכולת ויסות מים ומלחים – ‪ADH‬‬

‫ד‪ .‬אטיולוגיה ‪UI‬‬

‫‪ ‬מכיוון שמרבית הסיבות לאי נקיטת שתן לא נובעות ממערכת השתן עצמה התהליך האבחוני והטיפולי צריך להיות מכוון‬
‫לעוד מחלות מהן סובל המטופל\ת (להסתכלות כוללנית על מגוון הפתולוגיות שמהן סובל המטופל)‪ ,‬ובדרך זו חייבים לבצע‬
‫אבחנה מדויקת במידת האפשר‪ ,‬על מנת להעניק טיפול מותאם‪.‬‬
‫‪ ‬הבסיס להתייחסות לתופעת אי נקיטת השתן מצד הרופא והמטופל נעוץ בהבנה כי אי נקיטת שתן אינה מרכיב הכרחי של‬
‫תהליך ההזדקנות‪.‬‬
‫‪ ‬תהליך האבחון מגדיל את הסיכוי של ריפוי או שיפור משמעותי‬
‫‪ ‬תהליך האבחון גם מאפשר לקבוע את הצורך בביצוע בדיקות חודרניות או להזדקק לייעוץ מומחה‪ ,‬הכוללת מטופלים במצב‬
‫שבירירי (‪ )Frail elderly‬ועם בעיות נלוות קשות (‪.)multymorbity‬‬
‫הערות‪ :‬בכל גיל שליטה בשתן תלויה לא רק בתפקוד תקין של מערכת השתן‪ ,‬אלא גם בקיומם של גורמים חשובים אחרים‪,‬‬
‫כמו‪ :‬מצב מנטלי‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬מוטיבציה ויכולת ידנית‪ ,‬ויש להביא גורמים אלו בחשבון בעת תכנון הטיפול‪..‬‬
‫נוסף על כך‪ ,‬מערכת השתן התחתונה משתנה עם הגיל‪.‬‬
‫מהם הגורמים ל‪?UI‬‬
‫שינויים באיזור כיס השתן ‪ARC‬‬ ‫(‪)1‬‬
‫שינויים במנגנון הוויסות‬ ‫(‪)2‬‬
‫ליקויים המשפיעים על היכולת ‪ /‬רצון להגיע לשירותים‬ ‫(‪)3‬‬
‫מחלות דרכי השתן‬ ‫(‪)4‬‬
‫מצבים נוספים‬ ‫(‪)5‬‬
‫תרופות המשפיעות על אי שליטה בשתן‬ ‫(‪)6‬‬

‫‪74‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫שינויים באיזור כיס השתן ‪ARC‬‬ ‫(‪)1‬‬
‫ירידה בנפח הקיבולת של שלפוחית – היפרטרופיה של שריר הדטרוזור‬ ‫א‪.‬‬
‫ירידה ביכולת הכיווץ של שריר הדטרוזור ‪Detrusor‬‬ ‫ב‪.‬‬
‫ניוון השריר החלק של השופכה‬ ‫ג‪.‬‬
‫חולשת שרירי רצפת האגן‬ ‫ד‪.‬‬
‫ירידה בטונוס הסוגרים‬ ‫ה‪.‬‬
‫השכיחות של התכווצויות בלתי רצוניות של שריר הדטרוזור עולה עם השנים‪ .‬עלייה בנפח השתן השאריתי ב ‪ -50‬עד ‪ 100‬סמ"ק (כי אין‬
‫התרוקנות טובה על חלל יותר קטן של נפח קיבולת)‪ .‬עם הגיל‪ ,‬כמות השתן המיוצרת‬
‫בשעות הלילה עולה‪ -‬גורמת להטלת שתן בלילה‪( .‬עם הגיל‪ ,‬כמות השתן המיוצרת בשעות‬
‫הלילה עולה‪ ,‬ועובדה זו‪ ,‬עם הפרעות שינה ששכיחותן גבוהה באנשים מבוגרים‪ ,‬גורמת‬
‫להטלת שתן לילית‪).‬‬

‫שינויים במנגנון הוויסות‬ ‫(‪)2‬‬

‫עיכוב בתחושת התמלאות‬ ‫א‪.‬‬
‫שינויים הורמונליים – ירידה באסטרוגן‬ ‫ב‪.‬‬
‫שינויים המשפיעים על סוגר השופכה‬ ‫ג‪.‬‬
‫סף רגישות יורד – דחיפות‬ ‫ד‪.‬‬
‫ירידה בתחושת צמא‬ ‫ה‪.‬‬

‫ליקויים המשפיעים על היכולת ‪ /‬רצון להגיע לשירותים‬ ‫(‪)3‬‬

‫מצב קוגניטיבי‬ ‫א‪.‬‬
‫ניידות‬ ‫ב‪.‬‬
‫נגישות שירותים‬ ‫ג‪.‬‬
‫‪ – ADL‬תפקוד בסיסי‬ ‫ד‪.‬‬
‫שינויים בחושים (ראייה‪ ,‬ריח)‬ ‫ה‪.‬‬
‫מחסום פסיכולוגי‬ ‫ו‪.‬‬
‫תפיסת הסביבה‬ ‫ז‪.‬‬

‫(‪ )4‬מחלות דרכי השתן‬

‫‪ - Benign prostatic hyperplasia‬הגדלת ערמונית‬
‫א‪ .‬השתנה לילית‬
‫ב‪ .‬התרוקנות לא מלאה‬
‫ג‪ .‬זרימה חלשה‬
‫ד‪ .‬תכיפות ודחיפות‬

‫‪ - Urinary tract infections‬דלקות בדרכי השתן‬

‫היארעות – ‪ 10%‬בשנה‬

‫מצבים נוספים‬ ‫(‪)5‬‬

‫דמנציה‬ ‫א‪.‬‬
‫עצירות או דחיסת צואה‬ ‫ב‪.‬‬
‫מחלות מערכת העצבים המרכזית‬ ‫ג‪.‬‬
‫סכרת‬ ‫ד‪.‬‬
‫עודף משקל‬ ‫ה‪.‬‬
‫מחלה חריפה‬ ‫ו‪.‬‬
‫אשפוז‬ ‫ז‪.‬‬

‫תרופות המשפיעות על אי שליטה בשתן‬ ‫(‪)6‬‬

‫משתנים ‪ -‬השתנה מרובה‪-‬תדירות עולה‪ ,‬תכיפות עולה‬ ‫א‪.‬‬
‫למבחן!‬ ‫אנטיכולינרגיים ‪ -‬עצירת שתן‪ ,‬עצירת צואה‬ ‫ב‪.‬‬
‫אנטיפסיכוטיים ‪ -‬ירידה בתנועתיות‬ ‫ג‪.‬‬
‫חוסמי תעלות סידן ‪ - CCB‬הרפיית שריר כיס השתן— פוליאוריאה‪ ,‬תכיפות‪ ,‬אצירת שתן ונוקטוריה‬ ‫ד‪.‬‬
‫חוסמי ‪ - ACE‬שיעול המחמיר ‪STRESS INCONTINENCE‬‬ ‫ה‪.‬‬
‫נרקוטיקה ‪ -‬עצירת שתן‬ ‫ו‪.‬‬

‫‪75‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫סיכום הסיבות לאי נקיטת שתן בזקנים‬
‫‪Urological‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪Neurological‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪Functional\ psychological‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪Iatrogenic\ environmental‬‬ ‫‪.4‬‬
‫ה‪ .‬השלכות האי שליטה על מתן שתן‬
‫בידוד חברתי‬ ‫•‬
‫חרדה‪ ,‬דיכאון‬ ‫•‬
‫פגיעה בדימוי גוף‬ ‫•‬
‫עומס על המטפל העיקרי‬ ‫•‬
‫עומס כלכלי‬ ‫•‬
‫נפילות‬ ‫•‬
‫זיהומים‬ ‫•‬
‫פגיעה בשלמות העור‬ ‫•‬
‫הפרעה במאזן נוזלים‬ ‫•‬
‫עצירות‬ ‫•‬

‫ו‪ .‬סוגי אי נקיטת שתן‬

‫אי נקיטת שתן זמנית (אנש"ז)‪Transient incontinence -‬‬
‫בקבוצת הגיל הגריאטרי נוכחות אחד או יותר מהגורמים המסייעים‪ ,‬בנוסף קיום מצב פתולוגי כלשהו מחוץ למערכת השתן‪ ,‬או‬
‫צירוף תרופתי לא נכון‪ ,‬יכולים לגרום לאי נקיטת שתן זמנית (אנש"ז) ‪Transient incontinence‬‬
‫במקרה כזה‪ ,‬אם מטפלים בגורם לאי נקיטת השתן שמחוץ למערכת השתן‪ ,‬ניתן לפתור את בעיית אי נקיטת השתן‪.‬‬
‫• הגורמים לאי נקיטת שתן זמנית הם הפיכים‪.‬‬
‫קל לזכור את הגורמים לאנש"ז לפי הקיצור ‪DIAPPERS:‬‬
‫• דליריום ‪ -‬מצב בלבולי חריף )‪)Delirium‬‬
‫• זיהום בדרכי השתן )‪)Infection - urinary tract‬‬
‫• דלקת שופכן ניוונית‪ ,‬דלקת נרתיקית ניוונית )‪)Atrophic urethritis, Vaginitis‬‬
‫למבחן!‬ ‫• טיפול תרופתי )‪)Pharmaceuticals‬‬
‫• גורם פסיכולוגי‪ ,‬במיוחד דיכאון )‪)Psychological, severe depression‬‬
‫• תפוקת שתן עודפת )‪)Excess urine output‬‬
‫• ניידות מוגבלת )‪)Restricted mobility‬‬
‫• פקק צואה )‪)Stool impaction‬‬
‫אי נקיטת שתן קבועה (אנש"ק)‪Established incontinence -‬‬
‫אי נקיטת שתן קבועה עלולה להיגרם עקב‪:‬‬ ‫•‬
‫• גורמים מחוץ למערכת השתן‪ ,‬בעיקר פגיעה במצב ההכרה או בתנועתיות‬
‫או‬
‫• עקב הפרעות בתפקוד מערכת השתן עצמה‪ ,‬הכוללות‪:‬‬
‫‪ .1‬פעילות יתר של שריר הדטרוזור‪Detrusor over activity - D.O -‬‬
‫התופעות יהיו‪:‬‬
‫‪ )1‬אי נקיטת שתן במאמץ‬
‫‪ )2‬חסימת מוצא שלפוחית השתן‬
‫‪ )3‬פעילות ירודה של שריר הדטרוזור‬
‫‪Stress Incontinence .2‬‬
‫התופעות יהיו‪ :‬אובדן בלתי רצוני של שתן בעת העלאת הלחץ התוך בטני‪ -‬שיעול‪ ,‬צחוק‪ ,‬תרגילי ספורט‬
‫‪Urge incontinence .3‬‬
‫דליפת שתן עקב חוסר יכולת לדחות הצורך בהשתנה מיד עם תחושת מלאות השלפוחית‬
‫ז‪ .‬אי שליטה במתן שתן ‪ UI‬בגיל המבוגר‪ -‬בזקנים‬
‫‪ )1‬יכולת כיווץ שריר ה ‪ DETRUSOR‬יורדת‬
‫‪ )2‬חולשת שריר השלפוחית – גורמת לאצירת שתן – אגירת שתן‬
‫‪ )3‬יש דחיפות ותכיפות במתן שתן‬
‫‪ )4‬זרם שתן חלש‬
‫‪ )5‬שארית שתן גדולה‬
‫‪ )6‬הטלת שתן לילית – הרחבה בהמשך‬
‫הערות‪ :‬פעילות יתר של שריר הדטרוזור‪ (Detrusor overactivity -‬באוכלוסייה הגריאטרית מתאפיין בתחושה של‬
‫דחיפות ‪ -‬תחושת צורך מידי למתן שתן‪ ,‬ללא כל אזהרה מוקדמת‪ ,‬וגורם בדרך כלל לאי נקיטת שתן כתוצאה מדחיפות‬
‫( ‪ Precipitant leakage),‬שאינה קשורה כלל למאמץ גופני‪.‬‬

‫‪76‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫הטלת שתן לילית ‪ -‬הסיבות החשובות להטלת שתן לילית בגיל המבוגר‪:‬‬
‫‪ )1‬ייצור שתן מוגבר בלילה – מטבולי (היפרגליקמיה)‬
‫‪ )2‬שתיית נוזלים רבים (קפה‪ ,‬תוססים)‬
‫‪ )3‬הפרעות שינה‬
‫‪ )4‬הפרעות בתפקוד השלפוחית‬

‫ח‪ .‬אומדן‬
‫אומדן בעזרת ניהול יומן השתנה‬
‫יומן השתנה‪ -‬המתעד את צריכת הנוזלים‪ ,‬כמויות השתן ואירועים של אי נקיטת שתן מומלץ ורצוי לתעד מספר ימים – משמש‬
‫להערכת התופעה לצורך התוויית הטיפול המתאים לפי הסוג של ‪UI‬‬
‫כלי חשוב באבחנה של אי נקיטת שתן והטלת שתן לילית ‪ ,‬הוא שימוש ביומן השתנה ‪ Voiding diary‬במשך ‪ 3-2‬יממות‪,‬‬
‫המתעד את צריכת הנוזלים‪ ,‬כמויות השתן ואירועים של אי נקיטת שתן‪.‬‬
‫הטיפול ב‪ UI‬כולל אומדן סיעודי מלא‬
‫אומדן סיעודי אודות מאפייני האי השליטה ‪UI‬‬ ‫‪‬‬
‫ראיון ולקיחת אנמנזה – סימנים וסימפטומים וגורמי סיכון‬ ‫‪‬‬
‫ניתוחים בעבר‬ ‫‪‬‬
‫היסטוריה גינקולוגית‬ ‫‪‬‬
‫זיהומים‬ ‫‪‬‬
‫מחלות כרוניות‬ ‫‪‬‬
‫תרופות‬ ‫‪‬‬
‫שתיית נוזלים‬ ‫‪‬‬
‫ניידות‬ ‫‪‬‬
‫התמצאות במקום ציבורי‬ ‫‪‬‬
‫אנמנזה ‪ -‬סימנים וסימפטומים של אי שליטה‬
‫בריחות שתן‬ ‫‪‬‬
‫שימוש בפדים סופגים‬ ‫‪‬‬
‫קושי להתאפק זמן מספיק‬ ‫‪‬‬
‫קושי להתאפק במאמץ‬ ‫‪‬‬
‫השתנה לילית‬ ‫‪‬‬
‫תחושה של חוסר התרוקנות‬ ‫‪‬‬
‫צורך להפעיל לחץ בזמן הטלת שתן‬ ‫‪‬‬
‫מצבים המחייבים המשך בירור‬
‫ניתוח גדול באגן או קרינה בחדשים האחרונים‬ ‫‪‬‬
‫זיהומים חוזרים בדרכי השתן ( ‪ 3‬או יותר בשנה)‬ ‫‪‬‬
‫צניחה משמעותית של איברי האגן‬ ‫‪‬‬
‫הגדלה ניכרת של הערמונית או חשד לסרטן‬ ‫‪‬‬
‫קושי בהחדרת קטטר מספר ‪14‬‬ ‫‪‬‬
‫שארית שתן מעל ‪ 200‬מ"ל לאחר השתנה (אורודינמיקה)‬ ‫‪‬‬
‫כישלון טיפול קודם‬ ‫‪‬‬

‫הערות‪:‬‬
‫קליניקה‬
‫אי נקיטת שתן לעתים קרובות קשורה בתחלואה רפואית משמעותית‪ ,‬הכוללת הכנסת צנתר קבוע לשלפוחית‪ ,‬דלקת בשלפוחית‬
‫השתן‪ ,‬אלח דם כתוצאה מחיידק בשתן‪ ,‬הפרעות בהתניידות ונפילות‪.‬‬
‫לאי נקיטת שתן גם השפעה פסיכולוגית קשה‪ ,‬הכוללת חרדה‪ ,‬דיכאון‪ ,‬התבודדות ופגיעה בתפקוד המיני‪.‬‬
‫קיימת נטייה להזניח את הטיפול בתופעה –‬
‫כמחצית מהלוקים באי נקיטת שתן מעולם לא דיברו עם רופאיהם על כך‪ ,‬והרופאים מצדם נוטים לא לשאול על כך‪.‬‬
‫אבחון‬
‫תהליך האבחון לבירור אי נקיטת שתן בגיל הגריאטרי שונה מזה המקובל בקבוצת הגיל הצעיר יותר‪,‬במובנים הבאים‪:‬‬
‫במקרים רבים הגורם לאי נקיטת שתן אינו נעוץ במערכת השתן התחתונה‪ ,‬אלא בגורמים מחוץ למערכת‪ ,‬כגון‪ :‬מצב לאחר‬
‫אירוע מוחי‪ ,‬הגבלה בהתניידות לאחר שבר במפרק הירך וכו'‬
‫בגיל המבוגר‪ ,‬אי נקיטת שתן יכולה להיגרם משילוב של מחלות שונות‪ ,‬כגון‪ :‬קישחת החוליות )‪)Spondylosis‬‬
‫אירוע מוחי‪ ,Dementia ,‬פרקינסון וכו'‪, .‬‬
‫לכן‪ ,‬הטיפול האופטימלי מתמקד בטיפול מותאם אישית יותר‪.‬‬
‫אנמנזה‬
‫יש לשאול על‪ -‬אופי השתנה‪ ,‬השתנת לילה‪ ,‬כמות שתייה‪ ,‬תרופות‪...‬‬
‫במהלך לקיחת האנמנזה יש לאמוד סיבות לאי נקיטת שתן זמנית‪ ,‬כולל רשימת תרופות ללא מרשם ומגבלות תפקודיות‪.‬‬
‫עם זאת‪ ,‬חשוב לזכור את הנקודות הבאות‪:‬‬

‫‪77‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫לקיחת אנמנזה בגיל המבוגר עלולה להיתקל בקשיים עקב בעיות בשמיעה‪ ,‬הפרעות זיכרון ומורכבות הבעיות הרפואיות הנלוות‬
‫• יש לקבל את כל רשימת התרופות שהמטופל צורך‬
‫• במטופלים רבים מעל גיל ‪ 65‬קיימת לפחות מחלה כרונית אחת‪,‬‬
‫• ולכן קיים הכרח לקבל מידע מרבי על כל הגורמים הרפואיים והתפקודיים שעלולים להשפיע על מתן שתן‪.‬‬

‫בדיקה גופנית‬
‫כמו לקיחת האנמנזה‪ ,‬הבדיקה הגופנית הכוללת הכרחית לשלילת תחלואה נלווית ולהערכת היכולת התפקודית של המטופל‪.‬‬
‫במקרה של אי נקיטת שתן יש להתמקד בעיקר בבדיקת מערכת השתן התחתונה‪.‬‬
‫מטרות הבדיקה הרקטלית‬
‫‪ ‬הערכת גודל הערמונית בגבר ולשלילת גידול קרצינומה של הערמונית‬
‫‪ ‬הבדיקה מתמקדת בהערכת שלמות העצבוב הסקרלי )‪ –Sacral‬כושר התכווצות של ספינקטר האנאלי שמעיד על שרירי‬
‫האגן)‬
‫‪ ‬בדיקת יכולת הכיווץ של הסוגר האנאלי ‪ -‬על ידי בדיקת טונוס במנוחה של הסוגר האנלי ויכולת הכיווץ הרצוני שלו‪. ,‬‬
‫‪ ‬לשלול פקק צואה )‪ Stool Impaction‬שעלול גם הוא לגרום לאי נקיטת שתן‪ ,‬או קיום ממצא שאתי בחלחולת)‬
‫‪ ‬סקירה לכל ממצא בחלק התחתון של מע' עיכול שעלול להחשיד לקיום בעיה‬
‫מטרות הבדיקה האגנית בנשים‬
‫‪ ‬לשלול דלקת נרתיקית ניוונית )‪)Atrophic vaginitis‬‬
‫‪ ‬לשלול דלקת שופכן ניוונית )‪)Atrophic urethritis‬‬
‫‪ o‬שתי הדלקות האלו ‪ -‬יכולות לגרום ואף להחמיר תופעות של אי נקיטת שתן בנשים‬
‫‪ ‬להעריך את יכולת הכיווץ של שרירי רצפת האגן‬
‫‪ ‬להעריך האם יש צניחת איברי אגן‬
‫ובהתאם לממצאי הבדיקה ‪ -‬נוכל לתכנן את הטיפול!‬
‫בדיקות נוספות‬
‫מבחנים לשלילת אי נקיטת שתן במאמץ‪ -‬הכוללים שיעול צחוק עיטוש ‪ -Valsalva maneuver.‬אם קיימת צניחה נרתיקית‪,‬‬
‫יש לבצע שחזור הצניחה בעת הבדיקה‪.‬‬
‫בדיקה נוירולוגית‪ :‬יש לבצע גם בדיקה נוירולוגית ממוקדת לשלילת בעיה עצבית כגורם לאי נקיטת השתן‪ .‬הבדיקה כוללת‬
‫תחושה פרי אנלית )‪ Perianal‬למגע ובדיקת טונוס סוגר אנלי ויכולת כיווץ רצוני שלו)‬
‫בדיקות מעבדה‬
‫באוכלוסייה הגריאטרית קיימים גורמים רבים לאי נקיטת שתן שניתן לגלותם בבדיקות מעבדה והם הפיכים‪ ,‬לדוגמה‪:‬‬
‫• הפרעות בריכוז הנתרן בדם יכולות לגרום לשינויים במצב ההכרה‬
‫• סכרת לא מאוזנת יכולה לגרום לשיתון אוסמוטי‬
‫• יתר סידן בדם יכול לגרום לבלבול (דליריום) והשתנה מוגברת‬
‫• בדיקת תפקודי כליה ‪ -‬יש לבצע בדיקת תפקודי כליה בכל המטופלים‪ ,‬ובמיוחד באלו עם שארית שתן גדולה‪.‬‬
‫• נוסף על כך‪ ,‬בדיקת שתן עשויה לגלות זיהום‬
‫• שתן לכללית ‪ -‬נוכחות דם בשתן וסוכר בשתן‪.‬‬
‫• תרבית שתן‬
‫בדיקות הדמייה‬
‫• בדיקת אולטרה‪-‬סאונד של שלפוחית השתן – בדיקת ‪ US‬כליות ומערכת השתן התחתונה מספקת מידע על קיבולת‬
‫השלפוחית‪ ,‬שארית שתן לאחר התרוקנות‪ ,‬גודל הערמונית‪ ,‬מיימת הכליה מיימת השופכן( )‪ )Hydro ureter‬אבנים או‬
‫גידולים‪.‬‬
‫• ביצוע בדיקת זרימת שתן ‪Uroflowmetry‬‬
‫ט‪ .‬טיפול באי נקיטת שתן‬
‫טיפול התנהגותי (‪ )Behavioral therapy‬הכולל אימון שלפוחית והדרכה בנושא צריכת נוזלים‬ ‫•‬
‫תרגול חיזוק שרירי רצפת אגן – פיזיותרפיה של רצפת האגן‬ ‫•‬
‫בהפרעה קוגניטיבית יש לעודד התרוקנות יזומה על פי שעון‬ ‫•‬
‫רישום זמני הטלת שתן‪ -‬ניהול יומן השתנה‬ ‫•‬
‫ללמד מטופל להטיל שתן בזמנים קבועים (גם אם לא מרגיש צורך)‬ ‫•‬
‫טיפול באי נקיטת שתן במאמץ‬
‫ירידה במשקל ‪ -‬ניתן לשפר אי נקיטת שתן במאמץ בנשים על ידי ירידה במשקל‬ ‫•‬
‫קרם אסטרוגני לנרתיק ‪ -‬במקרה של דלקת נרתיקית ניוונית ‪Atrophic vaginitis -‬‬ ‫•‬
‫חיזוק שרירי רצפת אגן – פיזיותרפיה לרצפת האגן‪ ,‬פילאטיס יוגה‬ ‫•‬
‫לשקול טיפול ניתוחי – אחוזי הצלחה גבוהים‬ ‫•‬
‫אסטרוגן‪ -‬טיפול הורמונלי חליפי (גיל המעבר )‬ ‫•‬
‫‪- Alpha adrenergic agonist‬טיפול תרופתי שמרפה שרירים חלקים של האורטרה‬ ‫•‬
‫קטטר קבוע (בלית ברירה – זיהומים)‬ ‫•‬
‫תרופות אנטיכולינרגיות – ‪Anticholinergics‬‬ ‫•‬

‫‪78‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫י‪ .‬לסיכום‬
‫רבים מהמטופלים אינם מנדבים מידע על אי שליטה במתן שתן – לשאול אותם‪.‬‬ ‫•‬
‫לכוון לסוג אי השליטה ‪,‬טיפול תרופתי ומחלות נלוות‪.‬‬ ‫•‬
‫יש לשקול גורמים לאי שליטה זמנית –‪DIAPPERS‬‬ ‫•‬
‫בדיקות כוללות‪ :‬דרכי שתן ומין‪,‬חולחלת ובדיקה נוירולוגית‪.‬‬ ‫•‬
‫אי שליטה בגלל לחץ בד"כ קורית בנשים ‪,‬ביטוי דליפה בשתן עם עליה בלחץ בטני –שיעול עיטוש ‪.‬‬ ‫•‬
‫אי שליטה בגלל עודף נפח קורית בגברים בעלי תסמינים של חסימת הערמונית‪.‬‬ ‫•‬
‫אי שליטה בגלל דחף נובעת מהתכווצויות לא רצוניות של השלפוחית ‪,‬שנגרמות מתכשירים אנטי כולינרגיים‪.‬‬ ‫•‬
‫אי שליטה תפקודית מתרחשת לרוב באוכלוסיה מבוגרת וחלשה בשל הפרעה קוגניטיבית ‪,‬חוסר ניידות או גורמים‬ ‫•‬
‫נוספים המונעים הרגלי התרוקנות נאותים‪.‬‬
‫הטיפול באי שליטה במתן שתן צריך לכלול מלבד תרופתי גם טיפול שמרני ‪,‬כמו התרוקנות מתוכננת ‪,‬הגבלת‬ ‫•‬
‫נוזלים והפסקת טיפול המעודד את המצב‪.‬‬

‫‪79‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫שחזורים‬
‫‪ .5‬מה לא גורם לאי נקיטת שתן ( ‪Urinary‬‬
‫‪?)Incontinence‬‬
‫א‪ .‬תרופות אנטיכולינרגיות‬
‫ב‪ .‬תרופות אנטיאגרגנטיות‬
‫ג‪ .‬חוסמי תעלות סידן‬
‫ד‪ .‬תרופות אנטי פסיכוטיות‬
‫‪ .6‬כל הבאים הם גורמים לאי נקיטת שתן זמני פרט ל‪:‬‬
‫א‪ .‬סכרת‬
‫ב‪ .‬זיהומים‬
‫ג‪ .‬דליריום‬
‫ד‪ .‬תרופות‬
‫‪ .7‬מה לא גורם לאי שליטה על סוגרים?‬
‫א‪ .‬תרופות אנטיכולינרגיות‬
‫ב‪ .‬חסימה בשלפוחית השתן‪ ,‬בשופכנים או בשופכה‬
‫ג‪ .‬בעיית עיצבוב שריר הדטרוזור בשלפוחית‬
‫ד‪ .‬חוסר יכולת להגיע לשירותים‬
‫הערה‪ :‬תשובה ד' נכונה לפי חשיפה‬
‫ד‪ .‬אי נקיטת שתן נחשבת למצב נורמלי כאשר המצב‬
‫‪ .8‬מה הכי פחות מומלץ לטיפול ב‪ Incotinnce‬במצבים‬
‫של דחיפות?‬
‫א‪ .‬טיפול התנהגות‬
‫ב‪ .‬תרגילים לחיזוק רצפת האגן‬
‫ג‪ .‬אימון שלפוחית השתן‬
‫ד‪ .‬קטטריזציה עצמית‬
‫‪ .4‬מה ההיגד הנכון בנוגע לתרופות מסוג חוסמי תעלות‬
‫ב‪ .‬תרופות שתורמות לאי נקיטת שתן ומשפיעות על אי‬
‫‪80‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
‫כתיבה‪ :‬רונית חורי‬
‫‪ .1‬בנוגע לשכיחות אי נקיטת שתן אצל קשישים ( ‪Urinary‬‬
‫‪ ,)Incontinence in the Elderly‬מה ההיגד הנכון?‬
‫א‪ .‬גדולה יותר אצל קשישים בבתי אבות‬
‫ב‪ .‬גדולה יותר אצל קשישים בקהילה‬
‫ג‪ .‬אחוזים זהים בקהילה ובבתי אבות‬
‫ד‪ .‬גדולה יותר אצל קשישים המאושפזים בבתי חולים‬
‫‪ .2‬בנוגע לאי נקיטת שתן בקשישים ‪Urinary‬‬
‫‪ -Incontinence in the Elderly‬מה מהבאים ההיגד‬
‫הנכון?‬
‫א‪ .‬אי נקיטת שתן הינה מרכיב הכרחי של תהליך‬
‫ההזדקנות‬
‫ב‪ .‬מרבית הסיבות לאי נקיטת השתן נובעות מבעיות‬
‫במערכת השתן עצמה‬
‫ג‪ .‬אי נקיטת שתן איננה מצב נורמלי בכל גיל‬
‫המנטלי של הקשיש ירוד‬
‫‪ .3‬מה פירוש המושג 'אנש"ז'?‬
‫א‪ .‬אי נקיטת שתן של אנשים זקנים‬
‫ב‪ .‬אי נקיטת שתן זיהומית‬
‫ג‪ .‬אי נקיטת שתן זמנית‬
‫ד‪ .‬אי נקיטת שתן זניחה‬
‫סידן?‬
‫א‪ .‬תרופות הבחירה לטיפול באי נקיטת שתן‬
‫שליטה בשתן‬
‫ג‪ .‬טיפול משלים לאי נקיטת שתן‬
‫ד‪ .‬לא משפיעות בשום צורה על אי נקיטת שתן‬
 ‫יח' הוראה ‪ .11‬אלימות כלפי קשישים והתעללות בקשישים‬
‫א‪ .‬הזנחה בזקנים או התעמרות‬
‫‪ ‬התנהגות הרסנית כלפי זקן‪ ,‬המתרחשת בסביבה שבה יש יחסי אמון בינו ובין הקרובים אליו– בבית במשפחה‪ ,‬בבית‬
‫החולים‪ ,‬בבית האבות‪.‬‬
‫‪ ‬התנהגות זו עקבית ופוגעת בזקן מבחינה פיזית‪ ,‬פסיכולוגית‪ ,‬חברתית או כלכלית‪.‬‬
‫‪ ‬במקרים אלו המתעלל או המזניח הוא אדם המוכר לזקן בן משפחה‪ ,‬שכן או מטפל‪.‬‬
‫למבחן!‬ ‫הערות‪:‬‬
‫יש להפריד בין הזנחה של טיפול לבין פגיעה פיזית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אנחנו נרצה לעשות אומדנים שונים כדי לדעת האם יש חשש‪/‬קיימת אלימות‪/‬הזנחה ‪ .‬לדוגמה‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫שיניים‪ -‬נרצה לדעת אם יש לו מברשת שיניים‪ ,‬אם הוא מצחצח‪ .‬צריך למנוע את הצורך בשיניים תותבות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שמיעה‪ -‬האם הוא מסוגל לצאת החוצה להסתובב?‬ ‫‪‬‬

‫ב‪ .‬אלימות כלפי זקנים‬

‫אלימות בזקנים ‪ -‬אירוע חד פעמי הנעשה בידי אדם זר (פורץ‪ ,‬עבריין או שודד)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול בתחום משטרת ישראל‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ג‪ .‬התעללות בזקנים‬

‫התעללות בזקנים ‪ -‬פעולה חד‪-‬פעמית או התנהגות המתרחשת בתדירות‪ ,‬הפוגעת באחד או יותר מהתחומים‪ :‬פיסי‪ ,‬מיני‪,‬‬ ‫●‬
‫נפשי‪ ,‬רגשי וכלכלי ‪.‬‬
‫פעולה זו נגרמת בדרך כלל על ידי אדם‪ ,‬מסביבתו הקרובה של הזקן אתו יש לו יחסי אמון אישיים‪.‬‬ ‫●‬
‫למבחן!‬ ‫התוצאה‪:‬‬
‫‪ ‬הפרת זכויות הפרט של הזקן (מטפלים שמנצלים את העובדה שהמבוגר לא רואה ומחתימים את על יותר שעות ממה שהיו בפועל)‬
‫שינוי לרעה באורח חייו‬ ‫‪‬‬
‫היחשפותו לסבל‬ ‫‪‬‬
‫גרימת נזק כלפיו‬ ‫‪‬‬
‫פגיעה בשלומו וביטחונו של הזקן‬ ‫‪‬‬
‫ההתעללות יכולה לבוא לידי ביטוי במספר צורות‪:‬‬
‫‪ ‬התעללות פיזית‪ -‬גרימת כאב או פגיעה פיזית כתוצאה משימוש בכוח כלפי הזקן‪ .‬כגון‪ :‬מכות‪ ,‬דחיפות ‪,‬סטירות‪ ,‬קשירה‬
‫פיזית‪ ,‬נתינת מינון יתר של תרופות הרגעה (יגרום לקשיש להיות ישנוני ומנומנם לאורך רוב היום)‪ ,‬האכלה בכוח‪ ,‬חשיפה לחום‬
‫או קור‪.‬‬
‫הערות‪ :‬יש חשיבות לבצע בקרה על המטפל‪ -‬לדעת שהוא נותן טיפול תרופתי נכון‪ ,‬האם הוא נותן לפי ההוראה‪.‬‬
‫לפעמים נראה מטופל שעוד מנומנם בצהריים כי המטפל נתן תרופה בשעה לא נכונה‪/‬מינון לא נכון‪ .‬זה יכול להיות‬
‫מחוסר ידע ויכול להיות גם מרצון "להקל על המטופל" ולצערנו גם ממקום מתעלל‪.‬‬
‫‪ ‬התעללות מינית‪ -‬מגע מיני מכל סוג‪ ,‬חשיפת איברים אינטימיים שלא לצורך‪ ,‬צילום גופו של הזקן וכל זאת בניגוד לרצונו או‬
‫מבלי לקבל את הסכמתו המפורשת ‪.‬‬
‫‪ ‬התעללות נפשית‪ -‬גרימת סבל נפשי‪ ,‬כאב רגשי‪ ,‬צער ופגיעה ברגשות הזקן‪ .‬בא לידי ביטוי ע"י שפה לא נאותה‪ ,‬השפלה‪,‬‬
‫התעללות מילולית (הרחבה בהמשך)‬
‫הערות‪ :‬האם למבוגר מגיעות זכויות שונות משל אדם? לאיזה דברים המבוגר חשוף? חוק זכויות האדם צריכות להישמר בכל‬
‫מקום‪ :‬בבית‪ ,‬במוסד הטיפולי שלו‪ -‬למשל בית אבות‪( .‬כבוד האדם בסביבה של המבוגר לא תמיד מתרחש‪ ,‬חולים דמנטיים‬
‫למשל)‬
‫ד‪ .‬התעללות פיזית בקשישים‬
‫תוצאות התעללות פיזית‬
‫פצעים‪ ,‬חתכים‪ ,‬שטפי דם‬ ‫●‬
‫שריטות‪ ,‬פגיעות פנימיות‬ ‫●‬
‫פגעי קשירה‬ ‫●‬
‫נפיחות‪ ,‬פגיעות בעור‬ ‫●‬
‫שברים בעצמות‬ ‫●‬
‫ירידה במשקל‪ -‬ירידה לא מכוונת אלא מתוך חסרים‪ ,‬יש לשאול האם מי שמטפל בזקן נותן לו אוכל בכמות מספקת‪.‬‬ ‫●‬
‫שבירת שיניים ‪ /‬משקפים‬ ‫●‬
‫פגיעות פנימיות‪ -‬לא ניתן לראות אז צריך לשים לב לתלונות על כאבי בטן‪/‬לחץ בבטן‪/‬חזה‪/‬ראש‬ ‫●‬
‫אבחון – התעללות פיזית‬
‫סימנים שאינם מתאימים לסיפור הפגיעה‬ ‫●‬
‫שברים בלתי מוסברים‬ ‫●‬
‫מקרים חוזרים של תת תרופות או יתר תרופות‪ -‬זוהי אחת הסיבות השכיחות לחזרה למיון אצל קשישים‪ -‬הם מגיעים עם‬ ‫●‬
‫תופעות של מינון יתר‪/‬תת טיפול וחוסר איזון‪.‬‬

‫‪81‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫● סימני קשירה‬
‫● חסר משקפים או מציאת חלקים מהם‪ -‬כלומר משקפיים שבורים או לא תואמים לצורך שלו‪.‬‬
‫● סירוב המטפל לתת לנו לראות את הזקן ללא נוכחותו‬
‫הערות‪ :‬את האבחון נוכל לעשות בביקורי בית אבל יהיה קשה לאבחן את זה אם לא מדובר בביקורי פתע כי אז‬
‫המטפל יכול להשכיב אותו לישון‪/‬לשים אותו בחדר‪ .‬בכל מקרה יותר נהוג לתאם את הביקור ולא לעשות ביקורי‬
‫פתע ‪.‬‬
‫ה‪ .‬התעללות נפשית‬
‫‪ ‬גרימת סבל נפשי‪ ,‬כאב רגשי‪ ,‬צער ופגיעה ברגשות הזקן‬
‫‪ ‬התנהגויות הנגרמות על ידי פגיעות מילוליות‪ ,‬הפחדות‪ ,‬עלבונות‪ ,‬השפלות‪ ,‬איומים‪ ,‬התעלמות מבקשותיו של הזקן‬
‫והתייחסות אליו כאל ילד‪.‬‬
‫‪ ‬בידוד והרחקה מאנשים‬
‫‪ ‬מניעה לכתוב צוואה‪ -‬יש צורך להזהר מנוכלות ע"י בני משפחה‪/‬אנשים זרים‬
‫‪ ‬אי שמירה על פרטיות‬
‫הערות‪ :‬הקשישים לא יתלוננו על פגיעה נפשית בד"כ‪ .‬אם המטפל הוא מהמשפחה אז הם לא ירצו להוציא את זה החוצה‪.‬‬
‫התעללות נפשית היא קשה יותר לאומדן‪ .‬הקשישים חוששים מ"פגיעה משנית"‪ -‬שאם יטפלו בזה לא יהיה מי שיטפל בהם והם‬
‫זקוקים לטיפול ‪.‬‬
‫זיהוי התעללות נפשית‬
‫דיכאון‪ ,‬חרדה‬ ‫‪‬‬
‫נסיגה התנהגותית‬ ‫‪‬‬
‫הסתגרות ובידוד עצמי‬ ‫‪‬‬
‫איבוד ענין בפעולות רגילות וחברתיות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בלבול‬ ‫‪‬‬
‫הפרעות בשינה‬ ‫‪‬‬
‫שינוי בתאבון‬ ‫‪‬‬
‫ו‪ .‬הזנחה‬
‫‪ ‬הזנחה ישירה או עקיפה – מתבטאת באי דאגה לצרכים‬
‫‪ ‬הזנחת צדדים רגשיים וחברתיים‬
‫‪ ‬הגיינה ירודה‬
‫‪ ‬חוסר היענות‬
‫‪ ‬תת‪ -‬תזונה‬
‫‪ ‬אי הלימה בין הביגוד לעונת השנה‬
‫‪ ‬החמרה במצב הבריאות שאיננה צפויה ולא ברורה‪.‬‬
‫‪ ‬סמני שימוש יתר בתרופות‪ ,‬חוסר שימוש בתרופות או חוסר טיפול נכון‪.‬‬
‫‪ ‬ירידה בערנות‪ ,‬בתגובתיות ובהתמצאות‬
‫הערות‪ :‬צריך לשים לב שהשימוש בתרופות הוא נכון‪ .‬לדוגמה מטפלת שמרסקת את כל התרופות לדייסה‪ -‬צריך להדריך אותה‬
‫לשימוש נכון וצריך להסביר לה את הסיכונים כדי לנסות לצמצם מתן לא נכון ופוגעני בתרופות‪.‬‬
‫זיהוי הזנחה‬
‫● ירידה במשקל‪ ,‬תת תזונה‪ ,‬דהידרציה (דליריום הוא סימן להזנחה בטיפול ומשם נוכל להתחיל לשאול שאלות ולאבחן‬
‫התעללות)‬
‫● בעיות רפואיות לא מטופלות‪ ,‬פצעי לחץ‬
‫● נטישת הזקן במקום פומבי‬
‫● תנאים סניטריים לא נאותים‬
‫● לא רחוץ‪ ,‬ריח רע‬
‫● בגדים לא מתאימים לעונה‬
‫● תנאי מגורים לא בטיחותיים‬
‫הערות‪ :‬נרצה לשים לב להתנהגות של המטפל ליד המטופל‪ -‬לראות את היחס‪ ,‬את האחיזות‪ ,‬את הדיבור‪ .‬יחד עם זה צריך‬
‫לזכור שיש המון מטפלות שיש בהן הרבה חמלה והטיפול שלהם הוא טוב ואף נוכל ללמוד מהן‪.‬‬

‫סימנים‬
‫אנמנזה‪:‬‬
‫צריך לזכור שהקשישים לא ידברו מיוזמתם הרבה פעמים ולכן נרצה לשאול אותם בנוגע לנושאים הבאים‪:‬‬
‫פניות חוזרות לרופא או מיון‬ ‫●‬
‫איחור בלתי מוסבר בפניה לעזרה‪.‬‬ ‫●‬
‫לא מופיע לבדיקות רפואיות‬ ‫●‬
‫פציעות בלתי מוסברות‬ ‫●‬
‫הסברים לפציעות קודמות שאינן מתאימים לממצאים‪.‬‬ ‫●‬

‫‪82‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫● דיווחים קודמים על פציעות דומות‬
‫● החולה נראה מפוחד מהמלווה (המלווה לא יתן למטופל לענות לשאלות‪ ,‬הוא יענה במקומו)‬
‫● החולה מסרב לענות על שאלות‬
‫● לחולה ולמלווה סיפור שונה‬
‫● למלווה התייחסות אדישה או כועסת אל החולה‪,‬והוא מסרב לספק עזרה מתאימה‪.‬‬
‫● המלווה נראה דואג בצורה מוגזמת לעלות ההוצאות הרפואיות (אך לא רק לרפואיות‪ ,‬הוא יכול לספר לרופא על איום‬
‫לניתוק חשבון הטלפון‪ .‬הוא ינסה להגיד בעצם שיש לו מצוקה סוציואקונומית)‬
‫● המלווה מנסה למנוע מהחולה להימצא ביחידות עם אנשי צוות‬
‫הערות‪ :‬יש חברות גדולות שמספקות את השירות של מט"בניקים (מטפל ביתי) וחשוב לדעת שאילו חברות שבמידה ויש בעיה‬
‫ניתן להתלונן על המטפל‪ .‬נמצא שאחיות לא כ"כ מדווחות על סימני התעללות‪ .‬הן חושבות שאולי הם נקלעו למשהו חד‬
‫פעמי‪/‬נקודתי‪.‬‬
‫ז‪ .‬ניצול כלכלי‬
‫ניצול לרעה ושימוש לא חוקי‪ ,‬לא מוסמך ולא הולם ברכושו ובמשאביו של הזקן‬ ‫‪‬‬
‫ניצול כלכלי כולל‪ :‬הונאה‪ ,‬גניבה או לקיחת רכוש (כסף או כל רכוש אישי אחר) של הזקן‪ ,‬ללא קבלת הסכמתו או קבלת‬ ‫‪‬‬
‫הסכמתו תוך איום וסחיטה; החתמה על ייפויי כוח במרמה; או שימוש גורף בייפוי כוח שניתן למטרה אחרת‬
‫שימוש בכספו של הזקן שלא לצורך (למשל חוסר התאמה בין ההוצאות למצב הכלכלי)‬ ‫‪‬‬
‫חוסר דיוק או בלבול בנוגע לכספים‬ ‫‪‬‬
‫חוסר יכולת פתאומי לשלם חשבונות‬ ‫‪‬‬
‫חוסר התאמה בין הכנסות לאורח חיים‬ ‫‪‬‬
‫פחד וחרדה בעת דיון בנושאים פיננסיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עניין בלתי רגיל שמגלה בן משפחה ברכושו של אדם זקן‬ ‫‪‬‬
‫ח‪ .‬תלונות הזקנים‬
‫בכל שנה מגיעות למשטרת ישראל תלונות של זקנים לרוב על עבירות נגדם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עברות אלו כוללות גניבת רכב והתפרצות לדירה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שיעור הזקנים המגישים תלונות גבוה יותר במחוזות תל‪-‬אביב‪ ,‬המרכז והצפון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שיעור ההזנחה בישראל גבוה במיוחד ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כ‪ 6 % -‬מהזקנים הוזנחו בתחום התזונה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כ‪ 3 % -‬הוזנחו בתחום הרחצה וההלבשה לפחות פעם או פעמיים בשבוע‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 4%‬הוזנחו בכל הקשור לעזרה רפואית (ליווי לרופא‪ ,‬אספקת תרופות וטיפולים רפואיים)‬ ‫‪‬‬
‫ט‪ .‬מי הם הפוגעים?‬
‫הפוגעים יכולים להיות זרים (שודד‪ ,‬עבריין‪ ,‬אנס) ויכולים להיות קרובים לזקן (קרוב משפחה‪ ,‬מטפל בשכר)‬ ‫●‬
‫יש אף מקרים של אלימות זקנים כלפי זקנים‪.‬‬ ‫●‬
‫מאפייניהם של חשודים באלימות עבריינית כלפי זקנים‪:‬‬
‫‪ ‬גברים בני ‪35-30‬‬
‫‪ ‬בעלי עבר פלילי‬
‫‪ ‬מכורים לסמים או אלכוהוליסטים‬
‫‪ ‬עברייני רכוש הזקוקים לכסף מזומן‪.‬‬

‫י‪ .‬המתעלל‬
‫ההתעללות יכולה לנבוע מגורמים שונים של המתעלל‪:‬‬
‫תחושת דחק בעקבות הטיפול בבן משפחה קשיש החולה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בעיות בריאות ו‪/‬או נפשיות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בעיות כלכליות – בד"כ בגלל חוסר עבודה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כאשר קורבן ומתעלל ‪ -‬נמצאים במגורים משותפים‬ ‫‪‬‬
‫קונפליקטים בלתי פתורים מהעבר‪"( -‬סגירת חשבונות" המעלה סטרסורים שונים אצל המטפל)‬ ‫‪‬‬
‫נורמות ואלימות במשפחה‬ ‫‪‬‬
‫מצבי לחץ‪ -‬איבוד משרה או איבוד אדם קרוב‬ ‫‪‬‬
‫המתעלל יכול להיות גם מתוך הצוות הרפואי‪ -‬אחיות שחוקות‪/‬עייפות (הרחבה בפסקה הבאה)‬ ‫‪‬‬

‫יא‪ .‬התעמרות‬
‫התעללות בזקן הינה פגיעה פסיכולוגית‪ ,‬פיזית‬ ‫●‬
‫טיפול לא נכון‪ ,‬איכות הטיפול – קשירה לא נאותה‬ ‫●‬
‫יותר מידי תרופות הרגעה‪.‬‬ ‫●‬
‫מטפלים ‪ /‬שלא קבלו הכשרה מתאימה‪.‬‬ ‫●‬
‫זקנים שחוסים במוסדות הם קורבנות לאלימות ולשתיקה כי הם תלויים בצוות המטפל ומפחדים שלא יאמינו להם‬ ‫●‬
‫ממדי ההתעמרות במוסדות אשפוז הם גבוהים מאשר בקהילה‪.‬‬ ‫●‬
‫למבחן!‬
‫‪83‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫גורמים פוטנציאליים לאלימות במוסדות אשפוז‪:‬‬
‫ההתנהגות התוקפנית מתרחשת כאשר מטפל חשוף לתסכול‬ ‫‪‬‬
‫חוסר יוקרה במקצוע‬ ‫‪‬‬
‫שכר נמוך‬ ‫‪‬‬
‫מתח ממושך הגורם לאלימות‬ ‫‪‬‬
‫חוסר רגישות‬ ‫‪‬‬
‫דעות שליליות על זקנים‬ ‫‪‬‬
‫עייפות תנאי עבודה תחת עומס שחיקה (נכון לגבי כל מקצועות הסיעוד ולא רק לגריאטריה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אלימות עקב חוסר ידע‪ -‬כאשר לאחות אין כישורים לטיפול באוכלוסיה הזאת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫← כל אלה גורמים פוטנציאליים לאלימות‬
‫יב‪ .‬הסיעוד‬
‫● כ‪ 60%-50%-‬מהאחיות לא מדווחות גם אם זיהו התעללות‪.‬‬
‫למבחן!‬ ‫הסיבות לכך הן‪:‬‬
‫● פחד מדיווח ומהצורך לתת עדות בבית משפט‪/‬בירור במסגרת המחלה‪/‬ביה"ח‬
‫● פחד מהאדם שזוהה כמתעלל‪ -‬פחד שיהיה לרצון שלו לנקום‬
‫● חשש מאינטרפרטציה לא נכונה של המצב‪" -‬אולי אני מבין לא נכון את המצב"‬
‫● חסר הדרכה בנושא‪ -‬המטפלים לא יודעים מספיק על הנושא‪ .‬וגם ישנו חוסר‬
‫בחינוך עוד בשלב הלימודים לסיעוד בהקשר לתחום זה הדרכות יוכלו לספק ידע‬
‫ואולי למנוע חלק מהקשיים‪.‬‬

‫"להגיב מהבטן"‪ :‬במקרה של חשד להתעללות ו‪/‬או הזנחה‪ ,‬יש לפנות לעובד‪/‬ת‬
‫הסוציאלי‪/‬ת של המחלקה גורמי סיוע בקהילה‪:‬‬
‫שירותי רווחה ‪ -‬היחידה לטיפול ומניעת התעללות והזנחה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫משטרה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יד ריבה – שירותי יעוץ וייצוג משפטי לזקנים ‪02-6444569‬‬ ‫‪‬‬
‫קו חירום ארצי לאלימות במשפחה ‪1-800-220-000‬‬ ‫‪‬‬

‫יג‪ .‬מערכת הבריאות – אלימות הזנחה‬

‫גורמים במערכת הבריאות מאתרים מקרים של התעללות שאינה מינית‪ ,‬פיזית והזנחה‪,‬‬
‫למשל ניצול כלכלי‪ ,‬התעללות נפשית‪ ,‬התעמרות וכדומה‪.‬‬
‫מי מטפל בהם?‬
‫משרד הגמלאים‬
‫‪ ‬משרד הגמלאים עומד בראש התוכנית הממלכתית למאבק באלימות כלפי זקנים ובחיזוק ביטחונם האישי‪.‬‬
‫‪ ‬עיקר התוכנית‪ :‬מתן "סל הגנה" לזקנים לחצני מצוקה‪ ,‬סיוע משפטי חינם‪ ,‬הפעלת סיירות בטיחות‪ ,‬הגברת המודעות בקרב‬
‫זקנים בצורך בהתגוננות וכדומה‪.‬‬
‫משרד הרווחה והשרותים החברתיים‬
‫‪ ‬במשרד הרווחה והשירותים החברתיים מועסקים עובדים סוציאליים במחלקות לשירותים חברתיים‪ ,‬המטפלים בזקנים‬
‫בנושאים ‪:‬עזרה חומרית‪ ,‬שיחות טיפוליות וסיעוד וטיפול הנדרש להגנה עליהם‪.‬‬
‫‪ ‬במסגרת השירות לזקן של משרד הרווחה והשירותים החברתיים הוקמו ועדות העוסקות במיגור תופעת התעללות בזקנים‪,‬‬
‫תוקצבו רשויות מקומיות לשם העסקת עובד סוציאלי מומחה לריכוז הנושא‪ ,‬ניתן ייעוץ משפטי לזקנים למימוש זכויותיהם‬
‫ומגויסים "שותפי תפקיד" בקהילה להגברת המודעות לנושא לשיפור יכולת האיתור והזיהוי של התופעה‪.‬‬
‫‪ ‬כמו כן‪ ,‬ניתנים ייעוץ והכשרות לאנשי המקצוע‪ ,‬ננקטים מהלכים לתיקוני חקיקה להגנה על זקנים ועוד‪.‬‬
‫המוסד לביטוח לאומי אגף הייעוץ לקשיש‬
‫‪ ‬האגף מטפל בזקנים באמצעות ‪ 22‬סניפים בכל רחבי הארץ‪.‬‬
‫‪ ‬באגף פועלים מתנדבים‪ ,‬ורובם עוסקים בביקורי בית ראשוניים וקבועים לצורך איתור וזיהוי של זקנים במצבי סיכון‪ ,‬הזנחה‬
‫ומצוקה‪.‬‬
‫‪ ‬בכל שנה נערכים ביקורי בית ראשוניים בבתי זקנים‪ ,‬בדרך כלל לאחר יצירת קשר טלפוני עם הזקן וקבלת הסכמתו לביקור‪.‬‬
‫‪ ‬בחלק מהמקרים אנשי המקצוע של המוסד לביטוח לאומי מעבירים את הטיפול בזקן לאחריות מחלקות שונות במשרד‬
‫הרווחה והשירותים החברתיים‪.‬‬
‫משטרת ישראל‬
‫‪ ‬המשטרה הקצתה צוות מיוחד לחקירת עבירות כלפי חסרי ישע בכל תחנה בארץ‪.‬‬
‫‪ ‬מרכזי שיטור קהילתיים ברחבי הארץ‪ ,‬רובם מתתנדבים מתנדבים‪.‬‬
‫‪ ‬כל קהילה שפועל בה מיזם "ברק"בשיתוף "אשל‪-‬גוינט"‬
‫‪ ‬הוקצו מתנדבים במשמר האזרחי העוסקים גם בקשישים‬

‫‪84‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫משרד החינוך‬
‫‪ ‬משרד החינוך מוביל את תוכנית עמ"ן –עיר מתנדבת נוער‬
‫‪ ‬התוכנית פועלת ב‪ 20 -‬ישובים‪.‬‬
‫‪ ‬בני הנוער מעורבים בעשיה חברתית‪,‬עבודה עם זקנים בקהילה ושמירה‪.‬‬
‫אשל ‪ -‬אגודה לתכנון ופיתוח שירותים לזקן בישראל‪.‬‬
‫‪ ‬עמותה ללא כוונת רווח ‪.‬בין היתר נותנת שירותי ייעוץ משפטיים‪.‬‬
‫‪ ‬נוסדה בשנת ‪ 1969‬על ידי ג'וינט מלבן ונתמכת על ידי ארגון גוינט והממשלה‪.‬‬
‫‪ ‬עוסקת בתכנון ופיתוח שירותים למען הזקנים בישראל‪.‬‬
‫‪ ‬פרויקט מחשב לכל גיל‪ :‬פרויקט הפועל בכ‪ 230 -‬מוקדים ברחבי הארץ‪ ,‬שמטרתו היא הנגשת מיומנויות מחשב וקירוב‬
‫טכנולוגית מידע כאחד האמצעים לשיפור איכות החיים של אוכלוסיית הזקנים‪.‬‬
‫ג'וינט ‪Joint distribution committee‬‬
‫‪ ‬נוסד בשנת ‪ – 1914‬לסייע ליהודים באירופה בזמן מלחמת העולם הראשונה‪.‬‬
‫‪ ‬ארגון יהודי הומניטרי גדול בעולם‪ ,‬ארגון א‪-‬פוליטי‪.‬‬
‫‪ ‬מטרה‪ -‬סיוע ליהודים וקהילות יהודיות ברחבי העולם בעת משבר ‪.‬‬
‫‪ ‬הארגון הוקם למטרות שונות אבל עושה הרבה למען הקשישים בישראל‬
‫מיזם"ברק לגיל הזהב"‬
‫‪ ‬מיזם "ברק לגיל הזהב" (פירוש המילה ברק – ביטחון רב קהילתי) הנו מיזם משותף למשטרת ישראל ול"אשל ג'וינט‪".‬‬
‫‪ ‬מטרת המיזם למנוע אלימות כלפי זקנים‪ ,‬באמצעות אגף קהילה ומשמר אזרחי של משטרת ישראל ותוכנית‬
‫תכנית "קהילה תומכת"‬
‫‪ ‬התכנית "קהילה תומכת" היא של "אשל ג'וינט‪".‬‬
‫‪ ‬תוכנית "קהילה תומכת" היא תוכנית בשיתוף משרד הרווחה והשירותים החברתיים‪ ,‬עמותות למען הזקן ורשויות מקומיות‪,‬‬
‫בהפעלת "אשל ג'וינט‪".‬‬
‫‪ ‬התוכנית נועדה לאפשר לזקנים להמשיך להתגורר בבתיהם במגזר שבו הם חיים‪ ,‬ולקבל סיוע‪.‬‬
‫חוק למניעת הטרדה מאיימת ‪2001‬‬
‫‪ ‬הרחקה וטיפול‬
‫‪ ‬מרחיב סמכויות ממשפחה לכל אדם ומאפשר הוצאת צו הטרדה מאיימת‪.‬‬
‫‪ ‬מאפשר להרחיק הגורם המתעלל‪ ,‬מבוצע דרך כל בית משפט השלום ולאו דווקא בית משפט למשפחה‪.‬‬

‫‪85‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫נספחים‬

‫תקציר הסרט "המעלית"‪ ,‬עמותת "אשל"‬

‫סרט "המעלית" של עמותת "אשל" –בעבר היו ‪ 2‬שאלות במבחן‬
‫בסרט‪ ,‬הבעל מתעלל פיזית ומילולית באשתו‪ -‬בשניהם מתבטאת סרבנות‪.‬‬
‫שניהם חווים פחד (מטעמים אחרים‪ -‬היא מפחדת ממנו‪ ,‬הוא מאוים מכך שהיא תלך)‪ .‬הדיון בבניין‪ -‬האם להוסיף מעלית או לא‪-‬‬
‫הבעל מחד‪ -‬שאם תהיה מעלית האישה תרד יותר‪ .‬תלך יותר כאשר תהיה מעלית הוא יהיה פחות תלוי באשתו ולכן הפחד בו‬
‫מתחזק והוא מסרב למעלית‪ .‬הם לא מדווחים לרופאת משפחה‪ ,‬נמנעים מלספר לה מה קורה בבית‪ ,‬מנסים להראות שהכל‬
‫בסדר‪ .‬הם מפחדים שהיא "תפלוש" לתחום שלהם‪ .‬הכוח של הבעל על אישתו‪ -‬המפתחות אצלו‪ ,‬הארנק אצלו‪ ,‬הוא שולט‬
‫ביציאה שלה מהבית‪ .‬הבעל אומר‪" -‬פינקתי אותך‪ ,‬והיו לך חיים טובים בגללי" ועכשיו הוא תוי בה ו דורש ממנה להישאר לצידו‪,‬‬
‫הוא מעיד ליד העו"ס‪ -‬היא לא צריכה עזרה היא בריאה ביחס אלי‪ .‬בוועדה שנערכה עליהם ‪ -‬חיפשו את ההגדרה של חסר ישע‪.‬‬
‫כדי לדעת אם ניתן או לא ניתן להתלונן "חוק הדיוח"‪ .‬הוועדה החליטה לחכות חודשיים עד ההתכנסות הנוספת‪.‬‬
‫מה הפתרון? את מי מוציאים מהבית? אם נגדיר את האישה "חסרת ישע"‪ -‬אין לה אפוטרופוס כביכול ואז המדינה יכול להוציא‬
‫אותה מהבית‪.‬‬
‫אלימות מילולית‪:‬‬
‫הגבר המתעלל מדבר בגסות ואלימות‬ ‫‪-‬‬
‫פותח קונפליקטי מהעבר‪ -‬נפתח לשיח חדש כלומר זה התנהגויות מסוימות שמתחזקות‪/‬בולטות עם ההתבגרות‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫דיכוי של האישה משמעות העצמאות‪:‬‬ ‫‪-‬‬
‫החוץ מול בפנים‪ -‬הגבר רוצה להציג כלפי חוץ תמונה שונה ממה שבבית‪ .‬הוא נועל את האישה בבית ומונע ממנה את‬
‫העצמאות‪ -‬מונע ממנה את היציאה החוצה מהבית‪.‬‬
‫יחס קורבן‪/‬מתעלל‬
‫צריך לשאול מי הקורבן ומי המתעלל‪ .‬בד"כ יש בסיטואציה ‪ 2‬קורבנות‪ -‬אחד של המחלה‪/‬הקושי והקורבן של האלימות (במקרה‬
‫של הסרט זו האישה)‬
‫"ביטול"‪ -‬יש אלמנט של פחד וחרדה‪ -‬מצד אחד האישה נדרשת לקחת החלטה לבד ומצד שני היא מפחדת לקבל החלטות ולא‬
‫רוצה חתום על הטפסים‪ .‬היא מפחדת מקבלת ההחלטה וגם מפחדת מהתגובה שלו יוחנן ‪.‬למעשה אין לה החלטה‬
‫סוף הסרט‪ :‬נשאר עם הרבה שאלות פתוחות‪ -‬יש הרבה דילמות וסוגיות אתיות‪ -‬איך לפעול?‬
‫החלטה בנוגע למטופל‪:‬‬
‫לא מספיקה חוות דעת של האחות‪/‬הרופא אלא יש גורמים רבים שמעורבים בתהליך קבלת ההחלטות‪.‬‬
‫נדרש להחליט האם להוציא את המטופל מהבית כי הוא מסוכן לעצמו וגם לבת זוגתו וזאת החלטה לא קלה ותלויה בגורמים‬
‫רבים‪ .‬לפעמים נדרש למנות אפרוטרופוס כדי לקבל החלטה את מי מוציאים מהבית ‪.‬‬
‫דיווח‪ :‬הרוב לא מדווחים על אלימות פיזית בתוך הבית (כולל בבתי אבות)‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬על אלימות "מבחוץ"‪ ,‬יותר מדווחים‬
‫(שוד‪/‬פריצה‪/‬ברחוב וכדומה)‪.‬‬

‫‪86‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫זיכרון והזדקנות‬
‫חלק זה הופיע בקורס בשנים קודמות אך לא השנה‪ ,‬יש שאלות בשחזורים‪ ,‬לכן השארתי‪ .‬לשיקול דעתכם‪.‬‬
‫זיכרון והזדקנות‬
‫אחד החששות העיקריים של אנשים המבוגרים הוא החוויה של אובדן זיכרון‪ ,‬במיוחד מכיוון שהוא אחד מסימפטומטי ההיכר של‬
‫מחלת אלצהיימר ‪ .‬אובדן זיכרון הוא שונה בהזדקנות בסוגו‪ ,‬משל אובדן זיכרון שקשור לאבחון של מחלת האלצהיימר‪.‬‬
‫‪ -MILD COGNITIVE IMPAIRMENT‬ליקוי קוגנטיבי מתון‪ -‬מצב בו אנשים מתמודדים עם בעיות זכרון לעתים קרובות ‪,‬יותר‬
‫מאנשים בני גילם ‪.‬יחד עם זאת‪,‬לא נמנע מהם לבצע פעילות רגילה ‪ .‬חלקם יפתחו בעתיד תמונה של אלצהיימר‪.‬‬
‫ירידה בזכרון בהזדקנות נורמאלית‬
‫בהזדקנות קיימת ירידה ביכולת זכרון ומשימות קוגנטיביות ‪ .‬ירידה ביכולת לקודד זכרונות חדשים של ארועים ירידה בזכרון‬
‫לטווח קצר‪.‬‬
‫זכרון – תהליך שבו מידע מקודד‪,‬מאוחסן ומוצא ‪.‬‬
‫קידוד מידע‪-‬חושים על ידי גירויים כימיים ופיזיים ‪ --‬משתנה לקידוד‪.‬‬
‫איחסון –שימור המידע לתקופות זמן ארוכות‬
‫שליפה‪-‬איתור הזכרון המאוחסן –להחזיר לתודעה‪.‬‬
‫זכרון לטווח קצר מאפשר להיזכר לזמן קצר ‪)10‬מתוך‪( 7‬משמש לאחסון מידע על פי קודים )מס טלפון בקודים (זכרון לזמן‬
‫מוגבל‪.‬‬
‫סיבות לירידה בזכרון‬
‫ירידה בזכרון בגילאים ‪ 40-50‬מתסכל ומעצבן הסיבות הן‪:‬מידע רב שנקלט על ידי המוח‪,‬הסחת דעת‪,‬אי ריכוז לא מאפשרות‬
‫התמקדות של המוח‪.‬‬
‫גורמים פיזיים ופסיכולוגיים‬
‫• חרדה דיכאון‬
‫• תופעות לוואי של תרופות‬
‫• תזונה ירודה‬
‫• חוסר ויטמין ‪B12‬‬
‫• שימוש בסמים אלכוהוליזם‬
‫• חוסר איזון בלוטת התריס‬
‫• חבלות ראש ‪ -‬אירועי מוח‬
‫• בעיות זכרון מסוימות הן תוצאה של מתח – חרדה – דכאון ‪.‬ארוע חיים טראומתי – מות בן זוג– יגרום לשינויים‬
‫באורח חיים ‪ ,‬ישאיר תחושת חוסר בטחון ‪,‬עצבות ובדידות‪.‬‬
‫מניעה וטיפול‪ -‬ממחקרים ישנם מספר המלצות ‪:‬‬
‫• פעילות ‪ -‬קשרים ופעילות חברתית‬
‫• תזונה‬
‫• טיפול בגורמים ‪:‬דכאון‪,‬מתח‪,‬מחלות לב ‪.‬מניעת שימוש באלכוהול טיפול לאיזון טירואיד חוסר ויטמין ‪B12‬‬
‫• כל אלה יכולים להאט ירידה עד דמנציה‪.‬‬
‫• פעילות גופנית – מגבירה זרימת דם—חמצן למוח בשילוב תזונה נכונה ‪.‬‬
‫• שימוש בעזרים לזכרון‪ -‬רשימת משימות רוטינות ‪.‬‬
‫• זמני לקיחת תרופות בזמנים שונים‬
‫• ניהול לוח שנה – ימים תאריכים ארועים חשובים‬
‫• להניח חפצים במקומות קבועים – לא מבלבל אותם‬
‫• תרגול המוח– להמשיך ללמוד‬
‫• חשיפה למצבים חדשים – גירוי המוח ‪.‬‬
‫באוניברסיטאות ומכללות‪ ,‬אמצו תכנית המיועדת למבוגרים – לימודים אקדמאיים‪.‬‬
‫המלצות‬
‫‪ ‬בשנת ‪ 2011-2012‬האגודה לאלצהיימר פרסמה רשימת המלצות מניעה וטיפול ‪.‬‬
‫‪ ‬תזונה בריאה – אנטי אוקסידנטים– דגים ‪,‬קארי ‪.FOLIC ACID,‬אגוזים מיצים ויין אדום להימנע מסוכר‬
‫‪ ‬תזונה ים –תיכונית‪.‬‬
‫‪ ‬ויטמין ‪ C-‬אנטי אוקסדנט מגן על תאי המוח –ברוקולי הדרים‬
‫‪ ‬ויטמין ‪ E-‬מגן על תאי המוח מרדיקאלים חופשיים – שקדים ‪,‬שמן קנולה ‪,‬חמניות‬
‫‪ ‬ויטמין ‪ B 12-‬חשוב בעיצוב נוירונים – דגים בשר‬
‫טיפול בפעילות יום‪-‬יומית‬
‫‪ ‬טיפול במבוגר עם בעיות זכרון יכול להיות קשה מתסכל ‪ .‬כל צעד יכול לעקב אם לא יתוכנן כראוי ‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל צריך ‪:‬לעודד אותם להתמקד בפעילות החיובית שלהם ‪.‬למנוע מצבי חרדה רוטינה של רחצה והלבשה צריכה להיות‬
‫מאורגנת באופן שיוכל להרגיש בעל יכולת ולא תלותי‪.‬‬
‫‪ ‬להתאים בגדים ליכולת שלו – כפתורים גדולים פחות שרוכים שיקל עליו להתלב‬
‫‪ ‬ניהול כספי‪ -‬מטפל ‪ /‬בן משפחה יהיה מעורב‬
‫‪ ‬לזכור מספרי חשבונות וקודים לגישה ‪.‬‬
‫‪ ‬לעודד שיחות ביקורים – בני משפחה חברים לעודד‬
‫‪ ‬לחזק את העשיה היכולות שנשמרו‪.‬‬
‫‪ ‬חשוב‪-‬לשמור על עצמאותם וכבודם‪.‬‬

‫‪87‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫שחזורים‬
‫‪ .1‬יצחק מגיע לביקורת אצל האחות הקהילתית‬
‫‪ .2‬מה נכון לגבי התעמרות בזקנים?‬ ‫באוגוסט בב'ש כשהוא לבוש בחולצה ומכנסיים‬
‫בדרך כלל מדווחים על מקרי התעמרות‬ ‫א‪.‬‬ ‫ארוכים‪ .‬כאשר האחות רוצה למדוד לו לח"ד הוא‬
‫יותר אלימות מצד אנשים שלא במעגל המשפחתי‬ ‫ב‪.‬‬ ‫נמנע מלהרים את השרוול‪ .‬בבדיקת צילום רנטגן‬
‫הנתונים שווים בין הקהילה לבית אבות‬ ‫ג‪.‬‬ ‫נצפו צלעות שונות בשלבי החלמת שבר שונים‪.‬‬
‫קיימים אינדקסים לזיהוי מוקדם‬ ‫ד‪.‬‬ ‫האחות חושדת שיצחק סובל מהתעללות‪ .‬מי ככל‬
‫הנראה אחראי על מצבו?‬
‫‪ .3‬התעמרות בקשישים‪ ,‬מה נכון?‬
‫עובד זר שמטפל ביצחק כבר למעלה מ‪ 5-‬שנים‪.‬‬ ‫א‪.‬‬
‫אפשר לנתח פרופיל קשיש בסיכון גבוה להתעמרות‪.‬‬ ‫א‪.‬‬
‫רוב המתעללים בקשישים מחוץ למעגל המשפחתי של‬ ‫ב‪.‬‬ ‫פורץ בן ‪ 16‬בשכונה ד'‬ ‫ב‪.‬‬
‫הקשיש‬ ‫חבר במועדון הקשישים‬ ‫ג‪.‬‬
‫מס' מקרי התעמרות בקשישים‪ -‬שווה בקהילה ומוסדות‬ ‫ג‪.‬‬ ‫יצחק בעצמו בעקבות נפילה‪.‬‬ ‫ד‪.‬‬
‫רוב הקשישים ידווחו על מקרי ההתעמרות‬ ‫ד‪.‬‬

‫‪88‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬

‫הערות‬
‫*הכלי בודק את מוגבלות המטופל ולא‬
‫הפגיעות‪ /‬לקות‪.‬‬
‫נמדד בכלי גם עצמאות‪:‬‬
‫*עצמאות מוחלטת‬ ‫ניקוד‪ :18 -‬מינימלי‪ -126 ,‬מקסימלי‪:‬‬
‫*עצמאות מותנית‪ -‬כאשר נדרש‪:‬‬
‫מכשיר עזר‪ ,‬לוקח זמן לפעולה‪ ,‬שיקולי‬
‫בטיחות‪.‬‬
‫מחולק גם ל‪-‬‬
‫עצמאי תלוי‪ :‬צריך פיקוח או עזרה‬
‫פיזית כדי שזה יתבצע‪.‬‬
‫תלוי מותנה‪ -‬עושה ‪ 50%‬או נדרש‬
‫ממנו יותר מאמץ‪( .‬מדרגה ‪ 3‬הוא כבר‬
‫לא עצמאי‪ ,‬וצריך עזרה)‬
‫כלי אומדן – סיעוד גריאטרי‬
‫עריכה‪ :‬טהורה שבתאי‬
‫ציון‬
‫כל פריט מדורג‪-‬‬ ‫‪ 18‬פריטים‪ ,‬שבודקים מטלות ב‪3-‬‬
‫‪ -1‬צורך בעזרה מליאה‬
‫‪ -7‬עצמאות מוחלטת‬
‫עד ‪ -36‬חולה מוגדר סיעודי‬
‫‪ -37-72‬זקוק לעזרה רבה עד‬
‫בינונית‬
‫‪ -73-90‬עזרה קלה עד בינונית‬
‫מעל ‪ -90‬השגחה בלבד או עצמאי‬
‫קטגוריות בכלי‬ ‫מטרה‬ ‫הכלי‬
‫נועד למדוד סטטוס‬ ‫‪FIM‬‬
‫תחומים‪:‬‬ ‫תפקודי עם יכולת‬
‫מוטורי‪ ,‬קוגניטיבי‪ ,‬תקשורתי‬ ‫קוגניטיבית‪.‬‬
‫(מק"ת)‪ .‬מחולקים ל‪ 6-‬קטגוריות‪:‬‬ ‫למוסדות שיקום‪.‬‬
‫טיפול עצמי‪ ,‬שליטה על סוגרים‪,‬‬
‫מעברים‪ ,‬ניידות‪ ,‬תקשורת‪ ,‬תפקוד‬
‫קוגניטיבי‪ -‬חברתי‪.‬‬

‫מסייע בהתאמה למטופל סביבה‬
‫טיפולית אופטימלית‪ -‬קוד למשה"ב‪.‬‬
‫הניקוד המקסימלי‪ -100 -‬עצמאות‬ ‫רצף בין תלות לעצמאות‪-‬‬ ‫‪Barthel index‬‬
‫מליאה‪.‬‬ ‫מודד יכולות תפקודים‬ ‫‪of ADL‬‬
‫‪ :91-95‬תלות קלה‬ ‫בסיסיים כולל ניידות‪.‬‬
‫‪ :21-60‬תלות קשה‬
‫‪ :0-20‬תלות מליאה‪.‬‬

‫לכלי הקצר ‪ 15‬שאלות‪ -‬סימון‬ ‫אבחון דיכאון‪-‬‬ ‫‪-GDS‬‬

‫התשובה המודגשת מכוונת לדיכאון‪.‬‬ ‫לשימוש בחולים עם‬ ‫‪Geriatric‬‬
‫עד ‪ 5‬תשובות‪ -‬תקין‬ ‫מחלות פיזיות או‬ ‫‪depression‬‬
‫עד ‪ -10‬דיכאון קל‬ ‫דמנציה קלה‪ -‬בינונית‪.‬‬ ‫‪scale‬‬
‫מעל ‪ -10‬דיכאון קשה‬ ‫יש שאלון קצר וארוך‪.‬‬

‫ניקוד ‪ -6‬יש צורך לבצע הערכה‬ ‫השאלות‪:‬‬ ‫כלי לסיקור דיכאון‪-‬‬ ‫‪PHQ-2‬‬
‫מליאה‪.‬‬ ‫במהלך השבועיים האחרונים באיזה‬ ‫שואל ‪ 2‬שאלות‪.‬‬
‫מחולק ל‪:‬‬ ‫מידה היית מוטרד מכל אחת‬
‫כלל לא‪0 -‬‬ ‫מהבעיות הבאות‪-‬‬
‫מספר ימים‪1 -‬‬ ‫א‪ .‬עניין או הנאה מועטים מעשיית‬
‫ביותר ממחצית הימים‪2-‬‬ ‫דברים?‬
‫כמעט כל יום‪3-‬‬ ‫ב‪ .‬תחושת דכדוך‪ ,‬דיכאון או חוסר‬
‫תקווה?‬

‫שלילי בשניהם‪ -‬אין סימני דיכאון‬ ‫במהלך החודש האחרון‪-‬‬ ‫כלי לסיקור דיכאון‪-‬‬ ‫‪WHOOLY‬‬
‫כלי נוסף‪:‬‬ ‫חיובי‪ -‬המשך אומדן וברור‬ ‫א‪ .‬האם היה לך לעיתים עניין ‪ ,‬חשק‬ ‫‪ 2‬שאלות‬ ‫‪DEPRESSION‬‬
‫‪Cornell scale for‬‬ ‫פסיכאטרי ופסיכולוגי‬ ‫או הנאה בעשייה שלך?‬ ‫‪SCREEN‬‬
‫ב‪ .‬האם הרגשת חסר תקווה‪ ,‬מדוכא‬
‫‪-depression in dementia‬‬
‫או ללא חשק?‬
‫כלי לאבחון דיכאון במטופלים עם‬
‫דמנציה‪.‬‬

‫לכל פריט בסקלה ניקוד שונה‪ ,‬אשר‬ ‫טווח הציונים‪:‬‬ ‫בודק‪:‬‬ ‫כלי לאומדן והערכת‬ ‫‪ -MFS‬מורס‬
‫חושב על פי הסיכון היחסי‪.‬‬ ‫‪:0-130‬‬ ‫*היסטוריה של נפילות‬ ‫הסיכון לנפילות‬
‫‪ :0-24‬רמת סיכון נמוכה‬ ‫*יותר מאבחנה פעילה אחת‬
‫‪ :25-44‬רמת סיכון בינונית‬ ‫*מידת שימוש בעזרים לצורך ניידות‬
‫מעל ‪ :45‬רמת סיכון גבוהה‪.‬‬ ‫*חיבור לציוד מגביל‬
‫*יציבות בהליכה‬
‫*מצב מנטלי‬

‫טווח נקודות‪:‬‬ ‫מתמקד ב‪:‬‬ ‫אומדן סיכון לנפילה ‪-‬‬ ‫‪BGE-‬‬

‫‪0-28‬‬ ‫שיווי משקל‬ ‫של מבוגרים החיים‬ ‫‪balance and‬‬
‫ניקוד גבוה יותר‪ -‬ניידות תפקודית‬ ‫מגבלות תפקודיות בהליכה‬ ‫בקהילה‪.‬‬ ‫‪gait‬‬
‫טובה יותר‪.‬‬ ‫‪examination‬‬
‫עד ‪ – 18‬סיכון גבוה לנפילה‬

‫מבחנים נוספים לסיכון לנפילה‪:‬‬ ‫זמן תקין לביצוע המטרה‪-‬‬ ‫המטופלים צריכים לקום מהכיסא‪,‬‬ ‫כלי לסיקור הניידות של‬ ‫‪GET UP AND‬‬
‫‪STRATIFY‬‬ ‫עד ‪ 20‬שניות‪.‬‬ ‫ללכת בקו ישר ‪ 3‬מטרים ולחזור‪.‬‬ ‫המטופל‬ ‫‪-GO‬‬
‫‪DOWNTON‬‬ ‫‪ 20‬שניות‪ -‬עצמאי בניידות והליכה‬ ‫ניתן להיעזר במשענות הכיסא על‬ ‫מבחן "קום ולך"‬
‫בטוחה‪.‬‬ ‫מנת לקום‪.‬‬
‫‪HENDRICH II‬‬
‫‪ 20-29‬שניות‪ -‬הליכה לא בטוחה‪,‬‬
‫זקוק לאביזרי עזר‪.‬‬
‫‪ -+30‬תלותי‪ ,‬זקוק לעזרה בהליכה‪.‬‬
‫(בשלב זה רוב הקשישים מרותקים‬
‫לביתם)‬

‫‪89‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬
 ‫הערות‬ ‫ציון‬ ‫קטגוריות בכלי‬ ‫מטרה‬ ‫הכלי‬

‫משמש למגוון אוכלוסיות של קשישים‪-‬‬ ‫ניקוד מקסימלי‪ 14 -‬נקודות‬ ‫‪ 2‬גרסאות‪ -‬קצרה ואורכה‬ ‫כלי לסיקור והערכה‬ ‫‪-MNA‬‬
‫כולל עצמאיים בקהילה‪ ,‬מטופלי בית‪,‬‬ ‫‪ :12-14‬תקין‬ ‫קצרה‪ 6 -‬שאלות (לסיקור תזונתי)‪,‬‬ ‫תזונתית בקשישים (גיל‬ ‫‪mini‬‬
‫קשישים מאושפזים בבתי החולים‪,‬‬ ‫‪ -11-8‬סיכון תזונתי‬ ‫ארוכה‪ 18 -‬שאלות (הערכה תזונתית‬ ‫‪)65‬‬ ‫‪nutritional‬‬
‫דיירים בתי אבות ועוד‪.‬‬ ‫‪ :0-7‬תת תזונה‬ ‫וקביעת מצבו התזונתי של הקשיש)‬ ‫‪assessment‬‬

‫‪ GS‬של‬
‫התזונה‬

‫יש בו ‪ 4‬שאלות‪ -‬על פי הניקוד‬ ‫כלי להערכת מצב התזונה‬ ‫‪Snaq‬‬

‫מתוכננת ההתערבות‬ ‫של המטופל‬

‫*הכלי מנבא משך אשפוז ותמותה‬ ‫הציון שניתן הוא ‪:‬‬ ‫מורכב מ‪ 3-‬שאלות שבודקות‪:‬‬ ‫כלי לאיתור תזונה לקויה‪-‬‬ ‫‪MUST‬‬
‫בבית החולים‪.‬‬ ‫‪0-6‬‬ ‫א‪BMI .‬‬ ‫תת תזונה והשמנה‬
‫* מנבא מצב תפקודי ונפשי בקהילה‬ ‫‪ 2‬ומעלה‪ -‬משקף סיכון גבוה לתת‬ ‫ב‪ .‬איבוד משקל‬ ‫במבוגרים‬
‫תזונה‬ ‫ג‪ .‬האם לא הייתה צריכה מזון או‬
‫קיים חשש לכך במהלך ‪ 5‬ימים‬
‫ומעלה‬

‫*מאפשר אבחון מוקדם של המחלה‬ ‫ציון‪ -‬מירבי ‪30/30‬‬ ‫המבחן בודק‪:‬‬ ‫לאבחון מספר תפקודים‬ ‫‪-MMSE‬‬
‫כאשר התפקוד הקוגנטיבי עדיין שמור‬ ‫‪ :24-30‬גבול הנורמה‬ ‫*התמצאות (בזמן ומקום)‬ ‫קוגנטיבים מיוחדים‪-‬‬ ‫‪mini mental‬‬
‫*זיהוי גורמים הפיכים בדמנציה‪.‬‬ ‫‪ :18-23‬פגיעה קוגנטיבית קלה‬ ‫*זיכרון מיידי‬ ‫לבדוק אלצהיימר‬ ‫‪state‬‬
‫*קביעת סוג הדמנציה‪ ,‬טיפול ופרוגנוזה‬ ‫‪ :0-17‬פגיעה קוגנטיבית קשה‬ ‫*ריכוז (פעולות חשבון)‬ ‫ודמנציה‬ ‫‪examination‬‬
‫*זיהוי ליקויים‬ ‫הציון מושפע מגיל‪ ,‬השכלה ורקע‬ ‫*זיכרון לטווח קצר‬
‫*קביעת תכנית התערבות רב מקצועית‬ ‫תרבותי‪ ,‬ולכן חובה לתקנן לגיל‬ ‫*שפה (זיהוי חפצים‪ ,‬חזרה על‬
‫והשכלה‪.‬‬ ‫משפט‪ ,‬הבנת פקודות‪ ,‬קריאה‪,‬‬
‫כתיבה)‬
‫*תפקוד מרחב ראייה‬

‫*על מנת לנטרל השכלה‪ -‬ציור של עיגול‬ ‫לבקש מהנבדק‪:‬‬ ‫מבחן רגיש לזהות‬ ‫‪ -CDT‬מבחן‬
‫מוכן מראש‪.‬‬ ‫*לצייר שעון גדול‬ ‫הפרעות נוירו‪ -‬קוגנטיביות‬ ‫ציור השעון‬
‫*לנטרל קשב וריכוז‪ -‬להגיד לו לצייר‬ ‫*לצייר מחוגים בשעה ‪.11:10‬‬ ‫‪Clock‬‬
‫עיגול עם מספרים‪ ,‬ואח"כ מחוגים‪.‬‬ ‫המבחן בודק‪ :‬התמצאות‪ ,‬קשר וריכוז‬ ‫‪drawing test‬‬
‫(שמיעתי וחזותי)‪ ,‬תפקוד שפה‪,‬‬
‫זיכרון‪ ,‬כשרים חזותיים‪ -‬מרחביים‪,‬‬
‫פרקסיס (יכולת להוציא לפועל תזונה‬
‫המכוונת למטרה)‪ ,‬תפקודיים‬
‫ניהוליים‪ ,‬צורה ותוכן חשיבה‪ ,‬תובנה‪,‬‬
‫מצב רוח‪.‬‬

‫*הבודק קודם צריך להתרשם מהצוות‬ ‫הכלי מבוסס על ‪ 4‬רכיבים‪-‬‬ ‫לאבחון דליריום‬ ‫‪-CAM‬‬
‫המטפל שהתפתחו שינויים מהירים‬ ‫‪ 2‬חובה‪:‬‬ ‫‪Confusion‬‬
‫והמהלך תנודתי‪.‬‬ ‫א‪ .‬התחלה פתאומית ומהלך תנודתי‬ ‫‪Assessment‬‬
‫* יש גם ‪ -ICU CAM‬לחולים שאינם‬ ‫ב‪ .‬פגיעה בקשב‪.‬‬ ‫‪Method‬‬
‫מדברים או מונשמים בתנאי שהם ערים‬ ‫ולפחות עוד ‪ 1‬מ‪:‬‬
‫לקול‪.‬‬ ‫ג‪ .‬חשיבה לא מאורגנת‬
‫ד‪ .‬הפרעה הכרתית‬

‫‪90‬‬
‫| קורס סיעוד גריאטרי | ‪ | 2019‬עריכה‪ :‬אודי עוזדור‬