‫المبادئ التوجييية بشأف المعالجة الدوائية‬

‫المساعدة بالنواحي النفسية االجتماعية‬

‫ُ‬
‫لالعتماد على األفيونات‬

‫‪3‬‬
 ‫بيانات الفيرسة لمكتبة منظمة الصحة العالمية أثناء النشر‬

‫المساعدة بالنواحي النفسية االجتماعية لبلعتماد عمى األفيونات‬

‫المبادغ التوجييية بشأف المعالجة الدوائية ُ‬
‫‪ .1‬االضطرابات المتعمقة باألفيونات – المعالجة الدوائية‪ .2 .‬االضطرابات المتعمقة باألفيونات – عمـ النفس‪ .3 .‬إساءة استخداـ المواد‬
‫– الوقاية والمراقبة‪ .4 .‬المبادغ التوجييية‪ .I .‬منظمة الصحة العالمية‪ .‬قسـ الصحة النفسية واساءة استخداـ المواد‪.‬‬

‫‪ISBN 978 92 4 154754 3‬‬ ‫(تصنيف ‪)WM284 : NLM‬‬

‫© منظمة الصحة العالمية ‪2009‬‬

‫جميع الحقوؽ محفوظة‪ .‬يمكف الحصوؿ عمى منشورات منظمة الصحة العالمية مف ‪ ،WHO press‬منظمة الصحة العالمية‪،‬‬
‫‪( 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland‬ىاتف‪ ،+41 22 791 3264 :‬فاكس‪،+41 22 791 4857 :‬‬
‫البريد اإللكتروني‪ .) bookorders@who.int :‬يجب أف تكوف طمبات الحصوؿ عمى إذف استنساخ أو ترجمة منشورات منظمة‬
‫الصحة العالمية – سواء لمبيع أو التوزيع غير التجارؼ – موجية إلى ‪ ،WHO press‬عمى العنواف المذكور أعبله (فاكس‪+41 22 :‬‬
‫‪ ،791 4806‬البريد اإللكتروني‪.)permissions @who.int :‬‬

‫ال تعني التسميات المستخدمة وطريقة عرض المواد في ىذا المنشور التعبير عف أؼ رأؼ ميما كاف مف جانب منظمة الصحة العالمية‬
‫بشأف الوضع القانوني ألؼ بمد أو إقميـ أو مدينة أو منطقة أو لسمطات أؼ منيا‪ ،‬أو بشأف تعييف حدودىا أو تخوميا‪.‬‬

‫تُمِثّل الخطوط المنقطة عمى الخرائط خطوط الحدود التقريبية التي قد ال يوجد بعد اتفاؽ كامل عمييا‪.‬‬

‫ال يعني ذكر شركات بعينيا أو منتجات جيات صانعة معينة أنيا معتمدة أو موصى بيا مف قبل منظمة الصحة العالمية في تفضيل‬
‫ليا عمى سواىا ذات الطبيعة المماثمة ولـ يرد ذكرىا‪ .‬فيما عدا السيو والخطأ‪ ،‬تُميَّز أسماء المنتجات المسجمة الممكية باألحرؼ األولى‬
‫الكبيرة‪.‬‬

‫تـ اتخاذ جميع االحتياطات المعقولة مف قبل منظمة الصحة العالمية لمتحقق مف المعمومات الواردة في ىذا المنشور‪ ،‬ومع ذلؾ‪ ،‬يتـ‬
‫توزيع المادة المنشورة دوف أؼ ضمانة مف أؼ نوع‪ ،‬سواء كانت صريحة أو ضمنية‪ .‬تقع مسؤولية تفسير واستخداـ المادة عمى عاتق‬
‫القارغ‪ .‬لف تكوف منظمة الصحة العالمية بأؼ حاؿ مف األحواؿ مسؤولة عف األضرار الناشئة عف استخداميا‪.‬‬

‫تصميـ الكتاب مف قبل ‪Zando Escultura‬‬

‫طبع في‬

‫‪4‬‬
 ‫المحتويات‬
‫شـكر وتمـدٌـر ‪8 .....................................................................................................‬‬
‫االختصارات والترخٌمات (األلفاظ المشتمة من الحروف األوائل لعبارات معٌنة) ‪47 ...................‬‬
‫الملخص التنفٌذي ‪48 ..............................................................................................‬‬
‫ملخص التوصٌات ‪12 ..............................................................................................................‬‬

‫‪ 1‬النطاق والغرض ‪58 .............................................................................................‬‬

‫‪ 2‬طرٌمة صٌاغة التوصٌات ‪63 ..................................................................................‬‬
‫‪ 1.2‬االصطالحات لإلبالغ عن بٌانات التجارب السرٌرٌة ‪21 ................................................................‬‬

‫‪ 3‬الخلفٌة ‪67 ........................................................................................................‬‬

‫‪ 1.3‬االعتماد على األفٌونات ‪23 ..................................................................................................‬‬
‫‪ 2.3‬الجوانب العصبٌة الحٌوٌة لالعتماد على األفٌونات ‪23 ...................................................................‬‬
‫‪ 3.3‬وبائٌات تعاطً واالعتماد على األفٌونات ؼٌر المشروعة ‪24 ..........................................................‬‬
‫‪ 4.3‬األضرار المرتبطة بتعاطً األفٌونات ‪24 ..................................................................................‬‬
‫‪ 5.3‬العوالب االلتصادٌة لتعاطً األفٌونات ‪25 .................................................................................‬‬
‫‪ 6.3‬التارٌخ الطبٌعً لالعتماد على األفٌونات ‪25 ..............................................................................‬‬
‫‪ 7.3‬االعتماد على األفٌونات بصفتة حالة طبٌة ‪26 .............................................................................‬‬
‫‪ 8.3‬معالجة االعتماد على األفٌونات ‪26 .........................................................................................‬‬
‫‪ 1.8.3‬تدبٌر سحب األفٌونات‪27 ......................................................................................................................‬‬
‫‪ 2.8.3‬معالجة الصٌانة بناهض ‪27 ...................................................................................................................‬‬
‫‪ 3.8.3‬المساعدة النفسٌة االجتماعٌة ‪27 ..............................................................................................................‬‬

‫المبادئ التوجٌهٌة من أجل النظم الصحٌة على المستوٌٌن الوطنً ودون الوطنً ‪63 ..........‬‬ ‫‪4‬‬
‫‪ 1.4‬اللوائح الدولٌة ‪28 ..............................................................................................................‬‬
‫‪ 2.4‬االعتماد على األفٌونات باعتباره لضٌة رعاٌة صحٌة ‪34 ...............................................................‬‬
‫‪ 3.4‬سٌاسة المعالجة الوطنٌة ‪34 ..................................................................................................‬‬
‫‪ 4.4‬المضاٌا األخاللٌة ‪32 ..........................................................................................................‬‬
‫‪ 1.4.4‬المعالجة اإلجبارٌة والمسرٌة ‪32 ..............................................................................................................‬‬
‫‪ 2.4.4‬التسجٌل العام للمرضى ‪31 ....................................................................................................................‬‬
‫‪ 5.4‬التموٌل ‪31 ......................................................................................................................‬‬
‫‪ 5.3‬التؽطٌة ‪33 .....................................................................................................................‬‬
‫‪ 1.6.4‬الرعاٌة األولٌة ‪34 ..............................................................................................................................‬‬
‫‪ 2.6.4‬السجون ‪34 .......................................................................................................................................‬‬
‫‪ 7.4‬ما هً المعالجات التً ٌنبؽً أن تكون متاحة؟ ‪35 ........................................................................‬‬
‫‪ 8.4‬اإلشراؾ على إعطاء الجرعات من أجل الصٌانة بالمٌثادون والبوبرٌنورفٌن ‪36 ...................................‬‬

‫‪5‬‬
‫‪ 5‬المبادئ التوجٌهٌة على مستوى البرامج – من أجل مدراء البرامج والمادة السرٌرٌٌن ‪78 .......‬‬
‫‪ 1.5‬الحوكمة السرٌرٌة ‪37 .........................................................................................................‬‬
‫‪ 2.5‬المبادئ األخاللٌة والموافمة ‪38 ..............................................................................................‬‬
‫‪ 3.5‬الموظفون والتدرٌب ‪44 ......................................................................................................‬‬
‫‪ 1.3.5‬الطالم الطبً ‪44 .................................................................................................................................‬‬
‫‪ 2.3.5‬طالم الصٌدلٌة ‪42 ...............................................................................................................................‬‬
‫‪ 3.3.5‬طالم الدعم النفسً االجتماعً ‪42 ............................................................................................................‬‬
‫‪ 4.5‬السجالت السرٌرٌة ‪42 ........................................................................................................‬‬
‫‪ 5.5‬سالمة الدواء ‪42 ...............................................................................................................‬‬
‫‪ 6.5‬تمدٌم المعالجة ‪42 ..............................................................................................................‬‬
‫‪ 1.6.5‬المبادئ التوجٌهٌة السرٌرٌة ‪42 ...............................................................................................................‬‬
‫‪ 2.6.5‬سٌاسات المعالجة ‪43 ...........................................................................................................................‬‬
‫‪ 3.6.5‬التخرٌج ؼٌر الطوعً واألشكال األخرى لوضع الحد ‪43 ...............................................................................‬‬
‫‪ 4.6.5‬خطط المعالجة الفردٌة ‪45 .....................................................................................................................‬‬
‫‪ 5.6.5‬مجال الخدمات التً ٌنبؽً تمدٌمها ‪46 .......................................................................................................‬‬
‫‪ 6.6.5‬معالجة الحاالت المرضٌة المرافمة ‪46 ......................................................................................................‬‬
‫‪ 7.6.5‬الدعم النفسً االجتماعً والنفسً ‪47 ........................................................................................................‬‬
‫‪ 8.6.5‬السل والتهاب الكبد و ‪47 ................................................................................................................. HIV‬‬
‫‪ 9.6.5‬التلمٌح ضد االلتهاب الكبد ‪54 .............................................................................................................. B‬‬
‫‪ 6.4‬تمٌٌم المعالجة ‪52 .............................................................................................................‬‬

‫‪ 6‬المبادئ التوجٌهٌة على مستوى المرٌض‪ -‬من أجل األطباء ‪95 .........................................‬‬
‫‪ 1.6‬تشخٌص وتمٌٌم االعتماد على األفٌونات ‪52 ...............................................................................‬‬
‫‪ 1.1.6‬تحري المخدرات فً البول‪53 ................................................................................................................‬‬
‫‪ 2.1.6‬االختبار من أجل األمراض العدوائٌة ‪53 ...................................................................................................‬‬
‫‪ 3.1.6‬تحدٌد هوٌة المرٌض ‪54 .......................................................................................................................‬‬
‫‪ 4.1.6‬استكمال التمٌٌم‪54 ...............................................................................................................................‬‬
‫‪ 5.1.6‬معاٌٌر التشخٌص ‪54 ...........................................................................................................................‬‬
‫‪ 6.1.6‬وضع التشخٌص ‪55 ............................................................................................................................‬‬
‫‪ 2.6‬اختٌار المماربة العالجٌة‪56 ..................................................................................................‬‬
‫‪3.6‬معالجة الصٌانة بناهض أفٌونً ‪62 ..........................................................................................‬‬
‫‪ 1.3.6‬استطبابات معالجة الصٌانة بناهض أفٌونً ‪62 ............................................................................................‬‬
‫‪ 2.3.6‬اختٌار معالجة الصٌانة بناهض أفٌونً‪62 ..................................................................................................‬‬
‫‪ 3.3.6‬الجرعات البدئٌة لمعالجة الصٌانة بناهض أفٌونً ‪66 ....................................................................................‬‬
‫‪ 4.3.6‬إعطاء الجرعات الثابت أو المرن فً معالجة الصٌانة بناهض ‪68 .....................................................................‬‬
‫‪ 5.3.6‬جرعات الصٌانة من المٌثادون ‪68 ...........................................................................................................‬‬
‫‪ 6.3.6‬جرعات الصٌانة من البوبرٌنورفٌن ‪72 .....................................................................................................‬‬
‫‪ 7.3.6‬اإلشراؾ على إعطاء الجرعات فً معالجة الصٌانة بناهض أفٌونً ‪72 ..............................................................‬‬
‫‪ 8.3.6‬المدة المثالٌة للمعالجة بناهض أفٌونً المفعول ‪75 ........................................................................................‬‬
‫‪ 9.3.6‬استخدام المداخالت النفسٌة االجتماعٌة فً معالجة الصٌانة ‪75 .........................................................................‬‬
‫‪ 4.6‬تدبٌر سحب األفٌونات ‪76 ....................................................................................................‬‬
‫‪ 1.4.6‬العالمات والشدة ومبادئ المعالجة ‪77 .......................................................................................................‬‬
‫‪ 2.4.6‬تمٌٌم سحب األفٌونات‪77 .......................................................................................................................‬‬
‫‪ 3.4.6‬اختٌار المعالجات من أجل مساعدة سحب األفٌونات ‪78 .................................................................................‬‬

‫‪6‬‬
‫‪ 4.4.6‬تمنٌات تدبٌر السحب ال ُمع َّجل ‪81 ..............................................................................................................‬‬
‫‪ 5.4.6‬إعدادات المعالجة من أجل سحب األفٌونات‪85 ............................................................................................‬‬
‫‪ 8.4.6‬المساعدة النفسٌة االجتماعٌة إضافة إلى المساعدة الدوائٌة من أجل سحب األفٌونات ‪87 ..........................................‬‬
‫‪ 5.6‬المعالجة بمناهض أفٌونً (النالترٌكسون) ‪88 .............................................................................‬‬
‫‪ 1.5.6‬استطبابات المعالجة بمناهض أفٌونً المفعول ‪244 .......................................................................................‬‬
‫‪ 2.5.6‬استطبابات المعالجة بالنالترٌكسون ‪241 ....................................................................................................‬‬
‫‪ 6.6‬المداخالت النفسٌة االجتماعٌة ‪242 .........................................................................................‬‬
‫‪ 1.6.6‬المداخالت النفسٌة‪242 .........................................................................................................................‬‬
‫‪ 2.6.6‬المداخالت االجتماعٌة ‪243 ....................................................................................................................‬‬
‫‪ 3.6.6‬تمدٌم الدعم النفسً االجتماعً ‪244 ..........................................................................................................‬‬
‫‪ 7.6‬معالجة الجرعة المفرطة ‪245 ...............................................................................................‬‬
‫‪ 8.6‬اعتبارات خاصة من أجل فئات وأوضاع محددة ‪246 ...................................................................‬‬
‫‪ 1.8.6‬المرضى المصابون بـ ‪ HIV/AIDS‬والتهاب الكبد و ‪246 ............................................................................. TB‬‬
‫‪ 2.8.6‬المراهمون ‪246 ..................................................................................................................................‬‬
‫‪ 3.8.6‬النساء ‪248 .......................................................................................................................................‬‬
‫‪ 4.8.6‬الحمل واإلرضاع ‪224 .........................................................................................................................‬‬
‫‪ 5.8.6‬متعاطو األفٌون‪222 ............................................................................................................................‬‬
‫‪ 6.8.6‬لٌادة السٌارات وتشؽٌل اآلالت ‪222 .........................................................................................................‬‬
‫‪ 7.8.6‬المراضة المرافمة النفسٌة مع االعتماد على األفٌونات ‪222 .............................................................................‬‬
‫‪ 8.8.6‬االعتماد على مواد متعددة ‪221 ...............................................................................................................‬‬
‫‪ 9.6‬تدبٌر األلم عند المرضى المعتمدٌن على األفٌونات ‪221 ................................................................‬‬
‫‪ 1.9.6‬األلم الحاد ‪221 ..................................................................................................................................‬‬
‫‪ 2.9.6‬األلم المزمن‪223 ................................................................................................................................‬‬
‫الملحك ‪ 1‬بروفٌالت األدلة‪225 ...................................................................................................‬‬
‫الملحك ‪ 2‬الصرؾ وإعطاء الجرعات والوصفات ‪232 .......................................................................‬‬
‫الملحك ‪ 3‬روامٌز ‪ ICD-10‬للحاالت التً تؽطٌها هذه المبادئ التوجٌهٌة ‪234 ..............................................‬‬
‫الملحك ‪ 4‬فارماكولوجٌا األدوٌة المتاحة من أجل معالجة االعتماد على األفٌونات ‪235 ..................................‬‬
‫الملحك ‪ 5‬التداخالت الدوائٌة المكتنفة للمٌثادون والبوبرٌنورفٌن‪237 .......................................................‬‬
‫الملحك ‪ 6‬البدائل من أجل معالجة االعتماد على األفٌونات ؼٌر الواردة فً المبادئ التوجٌهٌة الحالٌة ‪243 ..........‬‬
‫الملحك ‪ 7‬المٌثادون والبوبرٌنورفٌن واتفالٌات مرالبة المخدرات الدولٌة ‪245 .............................................‬‬
‫الملحك ‪ 8‬أولوٌات البحوث ‪252 ..................................................................................................‬‬
‫الملحك ‪ 9‬أوراق خلفٌة أعدت من أجل اجتماعات الخبراء التمنٌٌن لتمدٌم معلومات لتطوٌر المبادئ التوجٌهٌة ‪255 .‬‬
‫الملحك ‪ 10‬مماٌٌس سحب األفٌونات ‪257 .......................................................................................‬‬
‫الملحك ‪ 11‬ملخص لخصائص مواد نفسانٌة التأثٌر مختارة ‪262 ............................................................‬‬
‫الملحك ‪ 12‬المبادئ التوجٌهٌة لوصؾ األدوٌة ‪264 ............................................................................‬‬
‫الملحك ‪ 13‬مسرد المصطلحات ‪274 .............................................................................................‬‬

‫المراجع ‪488 ........................................................................................................‬‬

‫‪7‬‬
 ‫شػكر وتقػديػر‬

‫َّ‬
‫أعدت ىذه المبادغ التوجييية مف قبل منظمة الصحة العالمية (‪ ،)WHO‬قسـ الصحة النفسية واساءة استخداـ‬
‫المواد‪ ،‬وذلؾ بالتعاوف مع مكتب األمـ المتحدة المعني بالمخدرات والجريمة (‪ ،)UNODC‬وفريق الخبراء التقنييف‬
‫المعني بتطوير المبادغ التوجييية وبالتشاور مع أمانة الييئة الدولية لمراقبة المخدرات (‪ )INCB‬وأقساـ منظمة‬
‫الصحة العالمية األخرػ‪ .‬تود ‪ WHO‬أيضاً أف تَُقِّدر بامتناف المساىمة المالية مف قبل ‪ UNODC‬وبرنامج األمـ‬
‫المتحدة المشترؾ بشأف ‪ )UNAIDS( HIV/AIDS‬ليذا المشروع‪.‬‬

‫الفريق المعني بتطوير المبادئ التوجييية‬

‫‪Fred Owiti‬‬ ‫‪Marina Davoli‬‬
‫طبيب نفسي استشارؼ‬ ‫حرر منسق‬ ‫م ِّ‬
‫ُ‬
‫مركز السيـ الطبي‬ ‫مجموعة مراجعة كوكريف بشأف المخدرات والكحوؿ‬
‫نيروبي‬ ‫قسـ الوبائيات‬
‫كينيا‬ ‫‪Osservatorio Epidemiologico Regione Lazio‬‬
‫روما‬
‫إيطاليا‬
‫‪Afarin Rahimi – Movaghar‬‬ ‫‪Michael Farrell‬‬
‫المركز الوطني اإليراني لدراسات اإلدماف‬ ‫طبيب نفسي استشارؼ‪/‬قارغ‬
‫جامعة طيراف لمعموـ الطبية‬ ‫المركز الوطني لئلدماف‬
‫طيراف‬ ‫معيد الطب النفسي ومستشفى مودسمي‬
‫إيراف‬ ‫لندف‬
‫المممكة المتحدة‬
‫‪Rajat Ray‬‬ ‫‪David Fiellin‬‬
‫رئيس‬ ‫أستاذ مشارؾ في الطب‬
‫المركز الوطني لمعالجة االعتماد عمى المخدرات‬ ‫كمية الطب جامعة ييل‬
‫معيد عموـ اليند لمعموـ الطبية‬ ‫الواليات المتحدة األمريكية‬
‫نيودليي‬
‫اليند‬
‫‪Anthony J Smith‬‬ ‫‪Li Jianhua‬‬
‫أستاذ غير متفرغ‬ ‫نائب المدير‬
‫عمـ األدوية السريرؼ‬ ‫معيد يونناف لتعاطي المخدرات‬
‫مستشفى ماتر نيوكاسل‬ ‫الصيف‬
‫أستراليا‬

‫‪8‬‬
 ‫‪Emilis Subata‬‬ ‫‪Ratna Mardiati‬‬
‫مدير‬ ‫طبيب نفسي‬
‫مركز فيمنيوس الضطرابات اإلدماف‬ ‫المديرية العامة لمرعاية الطبية‬
‫ليتوانيا‬ ‫جاكرتا‬
‫أندونيسيا‬
‫‪Ambros Uchtenhagen‬‬ ‫‪Richard Mattick‬‬
‫رئيس‬ ‫مدير‬
‫معيد بحوث الصحة العمومية واإلدماف‬ ‫المركز الوطني لبحوث المخدرات والكحوؿ‬
‫زيوريخ‬ ‫جامعة نيوساوث ويمز‬
‫سويس ار‬ ‫سيدني‬
‫أستراليا‬
‫‪Elena Medina-Mora‬‬
‫مدير‬
‫عمـ األوبئة والبحث النفسي االجتماعي‬
‫المعيد الوطني لمطب النفسي‬
‫المكسيؾ‬

‫‪9‬‬
 ‫المػراقبػوف‬

‫مجلس أوروبا‬
‫‪Gabrielle Welle-Strand‬‬
‫استشارؼ رفيع المستوػ‬
‫المديرية النرويجية لمشؤوف الصحية واالجتماعية‬
‫النرويج‬

‫أمانة الييئة الدولية لمراقبة المخدرات‬

‫‪Margarethe Ehrenfeldner‬‬ ‫‪Pavel Pachta‬‬
‫رئيس‪ ،‬قسـ مراقبة األدوية نفسانية التأثير‬ ‫رئيس‪ ،‬قسـ تقديرات ومراقبة المخدرات‬
‫فينا‬
‫(اعتبا اًر مف ‪ 1‬تشريف األوؿ ‪/‬أكتوبر ‪.)2007‬‬ ‫النمسا‬
‫فينا‬ ‫‪Carmen Selva – Bartolome‬‬
‫النمسا‬ ‫رئيس‪ ،‬قسـ مراقبة األدوية نفسانية التأثير (حتى أيموؿ‪/‬‬
‫سبتمبر ‪)2007‬‬
‫فينا‬
‫النمسا‬

‫أمانة مكتب األمـ المتحدة المعني بالمخدرات والجريمة‬

‫‪Juana Tomas – Rossello‬‬
‫مستشار معالجة تعاطي المخدرات‪ ،‬قسـ التحديات العالمية‬
‫فينا‬
‫النمسا‬
‫أمانة منظمة الصحة العالمية‬
‫قسـ تمويل النظـ الصحية‬ ‫قسـ الصحة النفسية واساءة استخداـ المواد‬
‫‪Dan Chisholm‬‬ ‫‪Vladimir Poznyak‬‬
‫عالـ اقتصاد‬ ‫منسق‬

‫قسـ سياسة األدوية والمعايير‬ ‫‪Nicolas Clark‬‬

‫موظف طبي‬
‫‪Sue Hill‬‬
‫موظف طبي‬ ‫‪Hannu Alho‬‬
‫مستشار مؤقت (باإلعارة مف معيد الصحة العمومية الوطني الفنمندؼ ]‪)[KTL‬‬
‫‪Nicola Magrini‬‬
‫موظف طبي‬ ‫قسـ ‪HIV‬‬
‫‪Annette Verster‬‬
‫موظف تقني‬

‫‪10‬‬

‫قدر بامتناف مساىمات األشخاص التالية أسماؤىـ في تطوير المواد األساسية‬
‫‪ ،S Kattimani‬المركز الوطني لمعالجة االعتماد عمى‬
‫المخدرات‪ ،‬معيد عموـ اليند لمعموـ الطبية‪ ،‬نيودليي‪ ،‬اليند‪.‬‬
‫‪ ،Nina Kopf‬قسـ الطب النفسي‪ ،‬كمية الطب بجامعة فينا‪،‬‬
‫النمسا‬
‫‪ T ladjevic‬معيد بحوث الصحة العمومية واإلدماف‪،‬‬
‫جامعة زيوريخ‪ ،‬سويسرا‪.‬‬
‫‪ ،Lisa Marsch‬مركز بحوث تعاطي المخدرات و ‪،HIV‬‬
‫جامعة زيوريخ‪ ،‬سويس ار‬
‫‪ ،Silvia Minozzi‬قسـ الوبائيات‪،‬‬
‫”‪ ،Azienda Sanitaria Locale “E‬روما‪ ،‬إيطاليا‬
‫‪ ،Lubomir Okruhlica‬معيد االعتماد عمى المخدرات‪،‬‬
‫مركز معالجة االعتماد عمى المخدرات‪ ،‬براتيسبلفا‪ ،‬جميورية‬
‫سموفاكيا‬
‫‪ ،Katherine Perryman‬سانت جورج‪ ،‬جامعة لندف‪،‬‬
‫المممكة المتحدة‬
‫‪ ،Carlo Perucci‬قسـ الوبائيات‪،‬‬
‫”‪ ،Aziend Sanitaria Locale “E‬روما‪ ،‬إيطاليا‪.‬‬
‫‪ ،Li Peikai‬معيد يونناف لتعاطي المخدرات‪ ،‬كونمينغ‪،‬‬
‫يونناف‪ ،‬الصيف‪.‬‬
‫‪ ،Jurgen Rehm‬معيد بحوث الصحة العمومية واإلدماف‪،‬‬
‫جامعة زيوريخ‪ ،‬مركز اإلدماف والصحة النفسية‪ ،‬تورونتو‪،‬‬
‫كندا‪.‬‬
‫‪ ،H K Sharma‬المركز الوطني لمعالجة االعتماد عمى‬
‫المخدرات‪ ،‬معيد عموـ اليند لمعموـ الطبية‪ ،‬نيودليي‪ ،‬اليند‪.‬‬
‫‪ ،Simona Vecchi‬قسـ الوبائيات‪،‬‬
‫”‪ ،Azienda Sanitaria Locale “E‬روما‪ ،‬إيطاليا‬
‫‪11‬‬
‫المساىموف اآلخروف‬
‫ِ‬
‫تود منظمة الصحة العالمية أيضاً أف تُ ّ‬
‫(الخمفية) ومراجعة الزمبلء‪:‬‬
‫‪ ،Laura Amato‬قسـ الوبائيات‪،‬‬
‫”‪ ،Azienda Sanitaria Locale “E‬روما‪ ،‬إيطاليا‬
‫‪ ،Mike Ashton‬موجودات المخدرات والكحوؿ‪ ،‬المممكة‬
‫المتحدة‬
‫‪ ،Anna Maria Bargagli‬قسـ الوبائيات‪،‬‬
‫”‪ ،Azienda Sanitaria Locale “E‬روما‪ ،‬إيطاليا‪.‬‬
‫‪ ،James Bell‬المركز الوطني لئلدماف‪ ،‬لندف‪ ،‬المممكة‬
‫المتحدة‪.‬‬
‫‪ ،Adrian carter‬معيد كوينزالند لمدماغ‪ ،‬جامعة كوينزالند‪،‬‬
‫أستراليا‬
‫‪ ،Zhang Cunmin‬معيد يونناف لتعاطي المخدرات‪،‬‬
‫كونمينغ‪ ،‬يونناف‪ ،‬الصيف‪.‬‬
‫‪ ،Chris Doran‬المركز الوطني لبحوث المخدرات‬
‫والكحوؿ‪ ،‬جامعة نيوساوث ويمز‪ ،‬أستراليا‪.‬‬
‫‪ ،Colin Drummond‬سانت جورج‪ ،‬جامعة لندف‪ ،‬المممكة‬
‫المتحدة‪.‬‬
‫‪ ،Ralph Edwards‬مدير‪ ،‬مركز المراقبة أوبساال‪ ،‬السويد‪.‬‬
‫‪ ،Gabriele Fischer‬كمية الطب بجامعة فينا‪ ،‬النمسا‬
‫‪ ،Andy Cray‬جامعة كوازولو ناتاؿ‪ ،‬دورباف‪ ،‬جنوب‬
‫إفريقيا‪.‬‬
‫‪ ،Wayne Hall‬كمية الصحة السكانية‪ ،‬جامعة كوينزالند‪،‬‬
‫أستراليا‪.‬‬
 ‫إعبلف مصالح الفريق المعني بتطوير المبادغ التوجييية‬

‫أفاد ‪ ،Michael Farrel‬بصفتو عضواً في الفريق الوطني المعني بالمبادغ التوجييية بشأف االعتماد عمى‬
‫المخدرات في المممكة المتحدة‪ ،‬عف تمقي دعماً ونفقات لمسفر مف أجل التحدث في االجتماعات مف ‪Reckitt‬‬
‫‪ Benckiser‬و ‪( Schering Plough‬القيمة < ‪ $1000‬في كل مناسبة)‪ ،‬وبالتعاوف مع جامعة أديبليد وجامعة‬
‫كاليفورنيا‪ ،‬لوس انجموس‪ ،‬عف تمقي منحة تعميمية غير محدودة مف ‪( Reckitt Benckiser‬مف خبلؿ جامعة‬
‫أديبلند) لتنظيـ اجتماع بشأف االعتماد عمى المواد في جنوب شرؽ آسيا‪ ،‬دوف دفعات شخصية مف المنحة‪.‬‬

‫أفاد ‪ David Fiellin‬عف تقديـ رأؼ الخبراء في مؤتمر صحفي في الكونغرس متعمق بمعالجة االعتماد عمى المواد‬
‫وتقديـ مراجعة الخبراء لمميثادوف والبوبرينورفيف والبوبرينورفيف‪/‬النالوكسوف لمركز الواليات المتحدة لمعالجة إساءة‬
‫استخداـ المواد‪ ،‬دوف أتعاب‪.‬‬

‫ناء عمى دوره كمدير‬

‫أفاد ‪ Richard Mattick‬عف تقديـ المشورة وبيانات عامة حوؿ معالجة االعتماد عمى المواد ب ً‬
‫لممركز الوطني لبحوث المخدرات والكحوؿ‪ ،‬وعف تمقي دعماً لمبحوث لوحدة البحوث الخاصة بو عمى شكل منحة‬
‫تعميمية غير مقيدة مف ‪( Reckitt Benckiser‬القيمة حوالي ‪ $AU 400 000‬خبلؿ ‪ 3‬سنوات)‪ ،‬لكف دوف‬
‫دفعات شخصية‪ ،‬وعف تمقي دعماً لمبحوث لوحدة البحوث الخاصة بو مف مجمس البحوث الصحية والطبية الوطني‬
‫األسترالي مف أجل البحوث حوؿ االعتماد عمى المواد (القيمة حوالي ‪.)$AU 150000‬‬

‫أفاد ‪ Rajat Ray‬بصفتو عضواً في فريق الخبراء اليندؼ لو ازرة الصحة‪ ،‬اليند‪ ،‬المعني بالمعالجة ببدائل األفيونات‬
‫وتقديـ ورقة عممية حوؿ الموضوع في عاـ ‪ ،2005‬عف تمقي تمويبلً لوحدة البحوث الخاصة بو مف روساف‬
‫لمصناعات الصيدالنية (القيمة ‪ )$US 350000‬مف أجل البحوث المتعمقة بالبوبرينورفيف‪ ،‬دوف دفعات شخصية‪.‬‬

‫أفاد ‪ Ambrose Uchtenhagen‬عف تمقي تمويبلً مف أجل مراجعة األدبيات لمسنوات الثبلث الماضية عمى األقل‬
‫مف ‪.Schering Plough‬‬

‫أفاد كل مف ‪ Marina Davoli‬و ‪ Ranta Mardiati‬و ‪ Afarin Rahimi Movaghar‬و ‪ Fred Owiti‬و‬
‫‪ Emilis Subata‬و ‪ Anthony Smith‬و ‪ Gabrialle Welle-Strand‬عف عدـ وجود تضارب بالمصالح‪.‬‬

‫‪12‬‬
 ‫المنظمات المقدمة لممقترحات واآلراء بشأف مسودة المبادغ التوجييية‬

‫‪ ‬المكاتب اإلقميمية لمنظمة الصحة العالمية‪.‬‬

‫‪ ‬المراكز المتعاونة مع منظمة الصحة العالمية‪:‬‬
‫‪ ‬معيد بحوث اإلدماف‪ ،‬زيوريخ‪ ،‬سويسرا‪.‬‬
‫‪ ‬مركز اإلدماف والصحة النفسية‪ ،‬تورونتو‪ ،‬كندا‪.‬‬
‫‪ ‬الكمية المعنية بمشكبلت االعتماد عمى المخدرات‪ ،‬فيرمونت‪ ،‬الواليات المتحدة‪.‬‬
‫‪ ‬مجمس خدمات المخدرات والكحوؿ‪ ،‬أديبليد‪ ،‬أستراليا‪.‬‬
‫‪ ‬معيد بحوث العموـ الصحية‪ ،‬بانكوؾ‪ ،‬تايبلند‪.‬‬
‫‪ ‬معيد الصحة النفسية‪ ،‬ىوناف‪ ،‬الصيف‪.‬‬
‫‪ ‬المعيد الوطني لبحوث المخدرات‪ ،‬بيرث‪ ،‬أستراليا‪.‬‬
‫‪ ‬المنظمات األخرػ‪:‬‬
‫‪ ‬الجمعية األمريكية لمعالجة االعتماد عمى األفيونات‪.‬‬
‫‪ ‬الكمية األمريكية لعمـ األدوية النفسية والعصبية‪.‬‬
‫‪ ‬الجمعية األمريكية لطب اإلدماف‪.‬‬
‫‪ ‬جمعية الحد مف األضرار الدولية‪.‬‬
‫‪ ‬المركز الدولي لتقديـ عبلج اإلدماف (‪.)ICAAT‬‬
‫‪ ‬التحالف الوطني لمدعاة لمميثادوف‪ ،‬نيويورؾ‪ ،‬الواليات المتحدة‪.‬‬
‫‪ ‬المعيد الوطني إلساءة استخداـ المخدرات‪ ،‬الواليات المتحدة‪.‬‬
‫‪ ‬المعيد الوطني لمصحة واالمتياز السريرؼ (‪ ،)NICE‬المممكة المتحدة‪.‬‬
‫‪ ‬السعي لمجودة‪ ،‬ىولندا‪.‬‬
‫‪ ‬خدمات إساءة استخداـ المواد‪ ،‬قسـ الطب النفسي‪ ،‬جنيف‪.‬‬
‫‪ ‬المجمس الوطني لجنوب أفريقيا المعني باالعتماد عمى الكحوؿ والمخدرات‪.‬‬
‫‪ ‬مركز نقطة التحوؿ بشأف الكحوؿ والمخدرات‪ ،‬ممبورف‪ ،‬أستراليا‪.‬‬
‫‪ ‬الجمعية العالمية لمطب النفسي‪.‬‬

‫‪13‬‬
 )‫االختصارات والترخيمات (األلفاظ المشتقة مف الحروؼ األوائل لعبارات معينة‬

6-MAM 6-monoacetylmorphine ‫ أحادي أسٌتٌل المورفٌن‬-6

AIDS acquired immunodeficiency syndrome ‫متالزمة العوز المناعً المكتسب‬
ALT alanine aminotransferase ‫ناللة أمٌن األالنٌن‬
AST aspartate aminotransferase ‫ناللة أمٌن األسبارتات‬
ART antiretroviral therapy ‫المعالجة بمضادات الفٌروسات المهمرٌة‬
cAMP cyclic adenosine monophosphate ً‫أحادي فوسفات األدٌنوزٌن الحلم‬
CBT cognitive behavioural therapy ‫المعالجة المعرفٌة السلوكٌة‬
CD4 cluster of differentiation 4 (T cell marker) )T ‫ (واصمة للخلٌة‬4 ‫عنمود التماٌز‬
CI confidence interval ‫فاصل الثمة‬
CM contingency management ‫إدارة الطوارئ‬
CND Commission on Narcotic Drugs ‫لجنة المخدرات‬
COWS Clinical Opiate Withdrawal Scale ‫ممٌاس سحب األفٌونات السرٌري‬
CPS controlled prospective study ‫دراسة استبالٌة ذات شواهد‬
ECOSOC United National Economic and Social ‫المجلس االلتصادي واالجتماعً لألمم المتحدة‬
Council
GABA gamma-aminobutyric acid ‫حمض ؼاما أمٌنوبوتٌرٌن‬
GCMS gas-chromatography and mass ً‫االستشراب الؽازي ولٌاس الطٌؾ الكتل‬
spectrometry
GDP gross domestic product ً‫الناتج المحلً اإلجمال‬
HCV hepatitis C virus C ‫فٌروس التهاب الكبد‬
HIV human immunodeficiency virus ‫فٌروس العوز المناعً البشري‬
ICD-10 International Classification of Diseases, 10 ‫ الطبعة‬،‫التصنٌؾ الدولً لألمراض‬
10th edition
INCB International Narcotics Control Board ‫الهٌئة الدولٌة لمرالبة المخدرات‬
ITT intention to treat ‫نٌة المعالجة‬
IV Intravenous ‫ورٌدي‬
LAAM levo-alpha-acetylmethadol ‫ أسٌتٌل المٌثادول‬-‫ألفا‬-‫لٌفو‬
NAS neonatal abstinence syndrome ‫متالزمة االمتناع الولٌدٌة‬
NSAIDs non-steriodal anti-inflammatory drugs ‫األدوٌة المضادة لاللتهاب ؼٌر الستٌروئٌدٌة‬
OOWS Objective Opiate Withdrawal Scale ً‫ممٌاس سحب األفٌونات الموضوع‬
RCT randomized controlled trial ‫تجربة معشاة ذات شواهد‬
RR relative risk ً‫الخطر النسب‬
SMD standardized mean difference ‫فرق المتوسط المعٌاري‬
SOWS Subjective Opiate Withdrawal Scale ً‫ممٌاس سحب األفٌونات الشخصان‬
TB Tuberculosis ‫السل‬
UNAIDS The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS ‫برنامج األمم المتحدة المشترن بشأن‬
HIV/AIDS
UNODC United Nations Office on Drugs and Crime ‫مكتب األمم المتحدة المعنً بالمخدرات والجرٌمة‬
UROD ultra-rapid opioid detoxification ‫إزالة سمٌة األفٌونات فائمة السرعة‬
WHO World Health Organization ‫منظمة الصحة العالمٌة‬
UN United Nations ‫األمم المتحدة‬

14
 ‫الملخص التنفيذي‬

‫الخلفية لتطوير ىذه المبادئ التوجييية‬

‫وضعت ىذه المبادغ التوجييية استجابة لقرار مف المجمس االقتصادؼ واالجتماعي لؤلمـ المتحدة )‪،(ECOSOC‬‬
‫الذؼ دعا منظمة الصحة العالمية (‪ )WHO‬بالتعاوف مع مكتب األمـ المتحدة المعني بالمخدرات والجريمة‬
‫اع َدة بالنواحي‬
‫الم َس َ‬
‫(‪" )UNODC‬لوضع ونشر المتطمبات الدنيا ومبادغ توجييية دولية بشأف المعالجة الدوائية ُ‬
‫النفسية االجتماعية لؤلشخاص المعتمديف عمى األفيونات"]‪ .[1‬وفقاً لسياسة ‪ ،WHO‬تستند التوصيات الواردة في ىذه‬
‫المبادغ التوجييية عمى مراجعات منيجية لؤلدبيات المتوفرة وعمى التشاور مع فريق خبراء مف مناطق مختمفة مف‬
‫العالـ‪ .‬جداوؿ األدلة حسب مقاربة الفريق العامل المعني بتدريج التوصيات وتقييميا ووضعيا وتقويميا )‪)GRADE‬‬
‫التي تمخص ىذه المراجعات واردة في الممحق ‪ 1‬مف ىذه الوثيقة‪.‬‬

‫القراء المقصودوف ليذه المبادئ التوجييية‬

‫ساع َدة بالنواحي النفسية‬ ‫ىذه المبادغ التوجييية ُم َعَّدة لكي تق أر مف قبل أولئؾ المعنييف بتقديـ المعالجات الدوائية ُ‬
‫الم َ‬
‫االجتماعية عمى أؼ مستوػ‪ .‬يقع القراء في ثبلث فئات واسعة‪:‬‬

‫‪ ‬صانعي السياسات واإلدارييف الذيف يتخذوف الق اررات بشأف توافر األدوية وبنية وتمويل الخدمات في البمداف أو‬
‫في المناطق اإلدارية الصحية دوف الوطنية‪.‬‬
‫‪ ‬المدراء والقادة السريرييف المسؤوليف عف تنظيـ خدمات الرعاية الصحية النوعية وعف الرعاية السريرية التي‬
‫تقدميا ىذه الخدمات‪.‬‬
‫‪ ‬العامميف في مجاؿ الرعاية الصحية الذيف يعالجوف المرضى ضمف نظاـ الرعاية الصحية‪.‬‬
‫وبائيات االعتماد على األفيونات‬

‫تشير تقديرات ‪ UNODC‬إلى أف ىناؾ ‪ 25‬مميوف متعاطي مخدرات ُم ْش ِكمِي في العالـ‪ ،‬منيـ ‪ 15.6‬مميوف‬
‫ّ‬
‫متعاطي أفيونات ُم ْش ِكمِي ومف ىؤالء ‪ 11.1‬مميوف متعاطي ىيرويف ُم ْش ِكمِي (حوالي ‪ %0.3‬مف سكاف العالـ) ‪.‬‬
‫]‪1 [2‬‬
‫ّ‬ ‫ّ‬
‫يتـ غالباً تأجيج وضماف استم اررية وباء ‪ HIV‬ومتبلزمة العوز المناعي المكتسب (اإليدز) العالمي مف خبلؿ‬
‫ويَقَّدر أف ‪ %30‬مف حاالت ‪ HIV‬الجديدة خارج أفريقيا جنوب الصحراء الكبرػ تنجـ‬
‫ممارسات الحقف غير اآلمنة‪ُ ،‬‬
‫عف الحقف غير اآلمف]‪ ،[5‬خاصة حقف األفيونات غير اآلمف‪ .‬تُحصى تكمفة ىذا الوباء بمبلييف األرواح التي تزىق‬

‫تُعَ َّرؾ فئة "متعاطً المخدرات ال ُمشكلً" عموما ً لتشمل كالً من المتعاطٌن المعتمدٌن ومتعاطً المخدرات بالحمن ؼٌر المعتمدٌن‪.‬‬
‫‪1‬‬

‫‪15‬‬
‫كل عاـ وبمميارات الدوالرات التي تُنفق]‪ .[6‬يجب أف تشمل الحزمة الشاممة لممداخبلت الرامية إلى الوقاية مف انتقاؿ‬
‫‪ HIV‬تدابير لمحد مف الحقف غير اآلمف لؤلفيونات‪ ،‬بما في ذلؾ معالجة االعتماد عمى األفيونات]‪.[11,7‬‬

‫كما ىو الحاؿ مع الحاالت المزمنة األخرػ‪ ،‬يميل االعتماد عمى األفيونات في الغالب إلى اتباع مسار ناكس‬
‫وىاجع‪.‬‬

‫المساعدة بالنواحي النفسية االجتماعية‬

‫المعالجات الدوائية ُ‬
‫ساع َدة بالنواحي النفسية االجتماعية إلى توليفة مف التدابير الدوائية والنفسية االجتماعية‬
‫الم َ‬
‫تشير المعالجة الدوائية ُ‬
‫كل مف تعاطي األفيونات غير المشروعة واألضرار المرتبطة بتعاطي األفيونات‬ ‫ٍ‬
‫النوعية المستخدمة لمحد مف ّ‬
‫وتحسيف نوعية الحياة‪ .‬بينما تتنوع التدابير النفسية االجتماعية‪ ،‬إال أنو تستخدـ بضع أدوية نوعية فقط لمعالجة‬
‫االعتماد عمى األفيونات‪.‬‬

‫عرؼ معالجة الصيانة بناىض أفيوني المفعوؿ بأنيا إعطاء ناىضات أفيونية المفعوؿ ُمقيَّمة بشكل دقيق‪ ،‬مف قبل‬
‫تُ َّ‬
‫مينييف ُم ْعتَ َمديف‪ ،‬في إطار الممارسة الطبية المعترؼ بيا‪ ،‬إلى األشخاص الذيف يعانوف مف االعتماد عمى‬

‫‪ .‬إف كبلً مف الميثادوف و ُ‬

‫]‪[10,9,8‬‬
‫وبرينورفيف مديدا المفعوؿ بما‬
‫الب ْ‬ ‫األفيونات مف أجل تحقيق أىداؼ المعالجة المحددة‬
‫فيو الكفاية ألف يؤخذا مرة واحدة يومياً تحت اإلشراؼ‪ ،‬إذا كاف ضرورياً‪ .‬عندما تؤخذ ىذه األدوية عمى أساس يومي‬
‫فإنيا ال تُنتج دورات التسمـ والسحب المشاىدة مع األفيونات ذات المفعوؿ األقصر‪ ،‬مثل الييرويف‪ .‬يمكف أيضاً‬
‫استخداـ الميثادوف والبوبرينورفيف عمى حد سواء بجرعات متناقصة لممساعدة في سحب األفيونات‪ ،‬وىي عممية‬
‫يشار إلييا أيضاً بإزالة سمية األفيونات‪ .‬لمميثادوف والبوبرينورفيف قاعدة أدلة قوية الستخداميما‪ ،‬ولقد تـ وضعيما‬
‫عمى القائمة النموذجية لمنظمة الصحة العالمية لؤلدوية األساسية]‪.[8‬‬

‫مقاربة مختمفة ىي مساعدة األشخاص المعتمديف عمى األفيونات في سحب األفيونات بشكل كامل‪ ،‬وىي عممية‬
‫ُيشار إلييا أيضاً بإزالة سمية األفيونات‪ .‬يمكف أيضاً استخداـ الميثادوف والبوبرينورفيف بجرعات متناقصة لممساعدة‬
‫في سحب األفيونات‪.‬‬

‫يمكف أيضاً استخداـ الناىضات األدرينية ألفا ‪ – 2‬مثل الكمونيديف – في إزالة سمية األفيونات لمحد مف شدة‬
‫أعراض سحب األفيونات‪.‬‬

‫يمكف بعد إزالة السمية استخداـ النالتريكسوف المناىض األفيوني مديد المفعوؿ لموقاية مف النكس لؤلفيونات‪.‬‬

‫ال ُينتج النالتريكسوف آثا اًر أفيونية بحد ذاتو‪ ،‬ويحصر آثار األفيونات لمدة ‪ 48-24‬ساعة‪.‬‬

‫يمكف استخداـ النالوكسوف المناىض األفيوني قصير المفعوؿ لمعاكسة آثار التسمـ والجرعة المفرطة مف األفيونات‪.‬‬

‫‪16‬‬
 ‫ملخص أدلة وتوصيات ىذه المبادئ التوجييية‬

‫معالجة الصيانة بناىض أفيوني‬

‫مف خيارات المعالجة التي تمت دراستيا‪ ،‬وجد أف معالجة الصيانة بناىض أفيوني‪ ،‬المشتركة مع مساعدة نفسية‬
‫اجتماعية‪ ،‬ىي األكثر فعالية‪.‬‬
‫األدوية األكثر استخداماً في معالجة الصيانة بناىض أفيوني ىي سائل الميثادوف الفموؼ وأقراص البوبرينورفيف‬
‫تحت المساف‪ .‬في سياؽ خدمات المعالجة ذات الجودة العالية والمشرؼ عمييا والمنظمة تنظيماً جيداً‪ ،‬تقطع ىذه‬
‫األدوية دورة التسمـ والسحب‪ ،‬منقص ًة بشكل كبير تعاطي الييرويف واألفيونات غير المشروعة األخرػ والجريمة‬
‫وخطورة الموت مف خبلؿ جرعة مفرطة‪.‬‬

‫بالمقارنة مع إزالة السمية أو عدـ المعالجة‪ ،‬تُنقص معالجة الصيانة بالميثادوف (باستخداـ اإلعطاء المشرؼ عميو‬
‫في الغالب لتركيبة الميثادوف السائمة) بشكل كبير تعاطي األفيونات والمخدرات األخرػ والنشاط اإلجرامي‬
‫والسموكيات الخطيرة فيما يتعمق بػ ‪ HIV‬وانتقالو ووفيات الجرعة المفرطة مف األفيونات والوفيات مف جميع األسباب‪،‬‬
‫كما أنيا تساعد في استبقاء الناس في المعالجة‪.‬‬
‫ِ‬
‫حسف‬
‫وي ّ‬
‫بالمقارنة مع إزالة السمية أو عدـ المعالجة‪ُ ،‬ينقص البوبرينورفيف بشكل كبير أيضاً تعاطي المخدرات ُ‬
‫االستبقاء في المعالجة‪.‬‬
‫مقارنة الميثادوف مع البوبرينورفيف مف أجل معالجة الصيانة بناىض أفيوني‬

‫بمقارنة األدلة المستقاة مف التجارب السريرية حوؿ فعالية الميثادوف والبوبرينورفيف مف أجل معالجة الصيانة بناىض‬
‫أفيوني‪ ،‬يوفر كبل الدواءيف نتائج جيدة في معظـ الحاالت‪.‬‬
‫بشكل عاـ‪ ،‬يوصى بالميثادوف أكثر مف البوبرينورفيف ألنو أكثر فعالية وتكاليفو أقل‪ .‬مع ذلؾ‪ ،‬يمتمؾ البوبرينورفيف‬
‫مفعوالً فارماكولوجياً مختمفاً بشكل طفيف‪ ،‬وبالتالي قد يجذب جعل كبل الدواءيف متوفريف أعداداً أكبر مف األشخاص‬
‫إلى المعالجة‪ ،‬وقد يحسف توافق المعالجة‪.‬‬
‫استخداـ الميثادوف في معالجة الصيانة‬

‫يجب أف تكوف جرعة الميثادوف البدئية ‪ 20‬ممغ أو أقل‪ ،‬تبعاً لمستوػ تحمل األفيونات‪ ،‬مما يسمح بيامش أماف‬
‫كبير لمحد مف جرعة مفرطة غير مقصودة‪ .‬يجب بعد ذلؾ تعديل الجرعة بسرعة صعوداً إذا كانت ىناؾ أعراض‬
‫سحب لؤلفيونات متواصمة‪ ،‬ونزوالً إذا كاف ىناؾ أؼ تركيف‪ .‬مف ىنا‪ ،‬يجب زيادة الجرعة تدريجياً إلى النقطة حيث‬
‫يتوقف تعاطي األفيونات غير المشروعة‪ ،‬ومف المرجح أف يكوف ىذا في مجاؿ ‪ 120-60‬ممغ ميثادوف كل يوـ‪.‬‬
‫يجب أف يكوف استخداـ الميثادوف تحت اإلشراؼ في البداية‪ .‬يجب تصميـ درجة اإلشراؼ عمى أساس فردؼ‪ ،‬ووفقاً‬
‫لموائح المحمية‪ ،‬ويجب موازنة فوائد خفض وتيرة إعطاء الجرعات عند مريض مستقر مقابل مخاطر الحقف وتحويل‬

‫‪17‬‬
‫"تسريب" الميثادوف إلى سوؽ المخدرات غير المشروعة‪ .‬يجب مراقبة المرضى بواسطة التقييـ السريرؼ واختبار‬
‫المخدرات‪ ،‬ويجب أف تُعرض المساعدة النفسية االجتماعية عمى جميع المرضى‪.‬‬
‫استخداـ البوبرينورفيف في معالجة الصيانة‬

‫يجب أف تبدأ معالجة الصيانة بالبوبرينورفيف بجرعة تتناسب مع نمط تعاطي األفيونات‪ ،‬بما في ذلؾ مستوػ التحمل‬
‫ومدة فعل األفيونات المستخدمة وتوقيت التعاطي األحدث لؤلفيونات (عادة ‪ 4‬ممغ)‪ .‬مف ىنا‪ ،‬يجب زيادة الجرعة‬
‫بسرعة (أؼ خبلؿ أياـ) إلى الجرعة التي تُنتج آثا اًر مستقرًة لمدة ‪ 24‬ساعة‪ ،‬ويكوف ىذا عموماً في مجاؿ ‪24-8‬‬
‫ممغ مف البوبرينورفيف كل يوـ‪ .‬عموماً‪ ،‬إذا كاف ىناؾ استمرار في تعاطي األفيونات‪ ،‬ينبغي عندىا زيادة الجرعة‪.‬‬
‫ينبغي تحديد اإلشراؼ عمى الجرعات والجوانب األخرػ لممعالجة عمى أساس فردؼ‪ ،‬باستخداـ نفس المعايير كما‬
‫ىو الحاؿ بالنسبة لمعالجة الصيانة بالميثادوف‪.‬‬

‫معالجة السحب والوقاية مف النكس‬

‫يسبب سحب األفيونات (بدالً مف معالجة الصيانة) نتائج سيئة عمى المدػ الطويل‪ ،‬ومع ذلؾ‪ ،‬يجب مساعدة‬
‫المرضى في سحب األفيونات إذا كاف خيارىـ المستنير ىو القياـ بذلؾ‪ .‬يمكف إجراء سحب األفيونات إما عمى‬
‫أساس مريض خارجي أو مريض داخمي‪ ،‬باستخداـ جرعات متناقصة مف الميثادوف أو البوبرينورفيف أو ناىضات‬
‫ألفا‪ .2-‬الميثادوف والبوبرينورفيف ىما المعالجتاف المفضمتاف لسحب األفيونات ألنيما فعاالف ويمكف استخداميما‬
‫ٍ‬
‫كل مف إعدادات المرضى الداخمييف والخارجييف‪ .‬معالجة المريض الداخمي أكثر فعالية‪،‬‬
‫بطريقة تحت اإلشراؼ في ّ‬
‫ولكنيا أيضاً أكثر تكمفة ويوصى بيا فقط ألقمية مف المرضى (مثل الذيف لدييـ اعتماد عمى مواد متعددة أو مراضة‬
‫الم َع َّجل باستخداـ مناىضات أفيونية بالمشاركة مع التركيف‬
‫مرافقة طبية أو نفسية)‪ .‬ال يوصى بتقنيات السحب ُ‬
‫العميق بسبب مخاوؼ تتعمق بالسبلمة‪.‬‬

‫استخداـ النالتريكسوف للوقاية مف النكس‬

‫يمكف أف يكوف النالتريكسوف مفيداً في الوقاية مف النكس عند أولئؾ الذيف قد أجرؼ ليـ سحب لؤلفيونات‪ ،‬والسيما‬
‫عند أولئؾ الذيف لدييـ دوافع فعمية لبلمتناع عف تعاطي األفيونات‪ .‬عقب سحب األفيونات‪ ،‬ينبغي نصح المرضى‬
‫الذيف لدييـ دوافع لبلمتناع عف تعاطي األفيونات بالنظر في استخداـ النالتريكسوف لموقاية مف النكس‪.‬‬

‫المعالجة النفسية االجتماعية‪:‬‬

‫يمكف لممداخبلت النفسية االجتماعية‪ -‬بما في ذلؾ المقاربات المعرفية والسموكية وتقنيات إدارة الطوارغ‪ -‬أف‬
‫تضيف إلى فعالية المعالجة إذا استخدمت بالمشاركة مع معالجة الصيانة بناىض أفيوني واألدوية المساعدة في‬
‫سحب األفيونات ‪ .‬ينبغي جعل الخدمات النفسية االجتماعية متاحة لجميع المرضى‪ ،‬ومع ذلؾ ينبغي عدـ حرماف‬
‫أولئؾ الذيف ال يقبموف بالعرض مف المعالجة الدوائية الفعالة‪.‬‬

‫‪18‬‬
 ‫نظـ المعالجة‬

‫وزع الموارد بطريقة مف شأنيا أف توِّفر المعالجة الفعالة ألكبر عدد ممكف‬
‫ينبغي في التخطيط لنظـ المعالجة أف تُ َّ‬
‫مف األشخاص‪ .‬يبدو أف معالجة الصيانة بناىض أفيوني ىي المعالجة األكثر فعالية مف حيث التكمفة‪ ،‬وبالتالي‬
‫ينبغي أف تشكل العمود الفقرؼ لنظاـ معالجة االعتماد عمى األفيونات‪ .‬تجذب البمداف التي لدييا برامج قائمة‬
‫لمعالجة الصيانة بناىض أفيوني عادة ‪ %50-40‬مف متعاطي األفيونات المعتمديف مع معدالت أعمى في بعض‬
‫البيئات الحضرية‪ .‬ينبغي االحتفاظ بمرافق المرضى الداخمييف‪ ،‬بسبب تكمفتيا‪ ،‬لذوؼ االحتياجات الخاصة‪ ،‬وينبغي‬
‫تشجيع معظـ المرضى الراغبيف بسحب األفيونات عمى محاولة سحب األفيونات كمرضى خارجييف‪.‬‬
‫المبادئ األخالقية للرعاية‬

‫ينبغي عند معالجة األشخاص الذيف يعانوف مف االعتماد عمى األفيونات مراعاة المبادغ األخبلقية‪ ،‬جنباً إلى جنب‬
‫مع األدلة مف التجارب السريرية‪ .‬يجب دائماً احتراـ حقوؽ اإلنساف لؤلف ارد المعتمديف عمى األفيونات‪ ،‬وينبغي أف‬
‫تستند ق اررات المعالجة عمى مبادغ أخبلقيات الرعاية الطبية المعيارية‪ -‬تأميف إتاحة منصفة لممعالجة والدعـ النفسي‬
‫االجتماعي الذؼ يفي بالشكل األفضل باحتياجات المريض الفردية‪ .‬يجب أف تحترـ المعالجة وتكفل استقبللية الفرد‪،‬‬
‫مع كوف المرضى عمى عمـ تاـ بمخاطر وفوائد خيارات المعالجة‪ .‬عبلوة عمى ذلؾ‪ ،‬يجب أف تكوف البرامج قادرة‬
‫عمى خمق بيئات وعبلقات داعمة لتسييل المعالجة‪ ،‬وتوفير معالجة ُم َن َّسقة لبلضطرابات النفسية والجسدية المرافقة‪،‬‬
‫والتطرؽ إلى العوامل النفسية االجتماعية ذات الصمة‪.‬‬
‫التوصيات‬

‫يسرد ىذا القسـ جميع التوصيات الواردة في ىذه المبادغ التوجييية‪.‬‬

‫توصيات العمل عمى مستويات السياسة أو النظاـ الصحي ُم َعَّممة إما بصفتيا "دنيا" أو "الممارسة األفضل"‪:‬‬
‫‪ ‬تُقترح التوصيات الدنيا مف أجل اعتمادىا في جميع األوضاع بصفتيا معيا اًر أدنى‪ ،‬وينبغي أف تعتبر المتطمبات‬
‫الدنيا البلزمة لتقديـ المعالجة لبلعتماد عمى األفيونات‪.‬‬
‫‪ ‬تمثل توصيات الممارسة األفضل االستراتيجيات المفضمة لتحقيق فائدة الصحة العمومية المثمى في تقديـ‬
‫المعالجة لبلعتماد عمى األفيونات‪.‬‬

‫تتضمف الوثيقة توصيات مستندة عمى األدلة مف المراجعات المنيجية والتحاليل التموية‪ ،‬مع مراعاة األدلة مف‬
‫مصادر أخرػ واالعتبارات التقنية ومقتضيات الموارد ومخاطر وفوائد البدائل المختمفة‪ .‬عمى النحو الموصى بو في‬
‫نظاـ ‪ ،GRADE‬تُقسـ التوصيات إلى فئتيف مف القوة‪ ،‬وتسمى ىنا باعتبارىا توصيات "قوية" أو "معيارية"‪.‬‬

‫‪19‬‬
 ‫‪ ‬التوصيات القوية ىي تمؾ التي مف أجميا‪:‬‬
‫‪ ‬ينبغي أف يتمقى معظـ األفراد المداخمة عمى افت ارض أنو قد تـ اطبلعيـ عمى فوائدىا ومخاطرىا‬
‫وأعباءىا واستوعبوىا‪.‬‬
‫‪ ‬سيرغب معظـ األفراد بمسار العمل الموصى بو‪ ،‬ولف يرغب بو سوػ نسبة صغيرة فقط‪.‬‬
‫‪ ‬يمكف استخداـ التوصية بشكل ال لبس فيو في صنع السياسات‪.‬‬
‫‪ ‬التوصيات المعيارية ىي تمؾ التي مف أجميا‬
‫‪ ‬سيرغب معظـ األفراد بمسار العمل المقترح‪ ،‬ولكف نسبة ال يستياف بيا لف ترغب بو‪.‬‬
‫‪ ‬تتنوع القيـ والتفضيبلت بشكل واسع‪.‬‬
‫‪ ‬سيتطمب صنع السياسات نقاشاً مستفيضاً ومشاركة العديد مف أصحاب المصمحة‪.‬‬

‫صَّنف‪.‬‬
‫ال تتضمف بعض التوصيات إشارة إلى القوة‪ -‬وىذا يعني أف التوصية لـ تُ َ‬

‫‪20‬‬
 ‫ملخص التوصيات‬
‫التوصيات مف أجل النظـ الصحية على المستوييف الوطني ودوف الوطني‬
‫الممارسة األفضل‬ ‫المتطلبات الدنيا‬

‫ينبغػػػي إعػػػداد وثيقػػػة االسػػػتراتيجية والتػػػي ُتحػػػدد‬ ‫استراتيجية‬

‫سياسػػة الحكومػػة بشػػأف معالجػػة االعتمػػاد علػػى‬
‫المعالجة‬
‫األفيونػػػات‪ .‬ينبغػػػي أف تيػػػدؼ االسػػػتراتيجية إلػػػى‬
‫تحقيق تغطية كافية وجودة وسالمة المعالجة‪.‬‬
‫المسػػػاعدة‬ ‫ف‬
‫ينبغػػػي أف ال ت ػػػو المعالجػػػة الدوائيػػػة ُ‬ ‫اإلطار‬
‫بالنواحي النفسية االجتماعية إجبارية‪.‬‬
‫القانوني‬

‫لتحقيػػػق تغطيػػػة ونتػػػائم معالجػػػة مثاليػػػةي ينبغػػػي‬ ‫يجػػػػػب أف ت ػػػػػوف المعالجػػػػػة ُمتيسػػػػػرة للجميػػػػػرات‬ ‫تمويل‬
‫توفير معالجة االعتماد على األفيونات مجانػاًي أو‬ ‫المحرومة‪.‬‬
‫وتوافر‬
‫أف ُتغطػػػػػى مػػػػػػف قبػػػػػل تػػػػػػأميف رعايػػػػػة الصػػػػػػحة‬ ‫يجػػب أف ت ػػوف المعالجػػة الدوائيػػة لالعتمػػاد علػػى‬
‫العمومية‪.‬‬ ‫المعالجة‬
‫األفيونػػات ُمتيس ػرة علػػى نطػػاؽ واسػػعي وقػػد يشػػمل‬
‫ينبغي أف ت وف المعالجػة الدوائيػة لالعتمػاد علػى‬ ‫ىػػذا إيتػػػاء المعالجػػػة فػػي م ار ػػػز الرعايػػػة األوليػػػة‪.‬‬
‫األفيونات متيسرة ل ل مف يحتاجياي بمػا فػي ذلػؾ‬ ‫يمكف معالجة المرضػى المصػابيف بػأمراض مرافقػة‬
‫أولئؾ الذيف في السجف والم ار ز المغلقة األخرى‪.‬‬ ‫في م ار ز الرعاية الصػحية األوليػة إذا كانػت ىنػاؾ‬
‫يجب أف تت وف خيارات المعالجة الدوائية مف كػل‬ ‫إمكانية للوصوؿ إلى استشارة االختصاصػييف عنػد‬
‫مػػف الميثػػادوف والبوبرينػػورفيف مػػف أجػػل معالجػػة‬ ‫الضرورة‪.‬‬
‫الصيانة بناىض أفيوني وسحب األفيونػاتي ومػف‬ ‫عنػػد بػػػدء خدمػػة معالجػػػةي يجػػب أف يكػػػوف ىنػػػاؾ‬
‫الناىضػػػات األدرينيػػػة ألفػػػا‪ 2-‬مػػػف أجػػػل سػػػحب‬ ‫تصور واقعي ل وف الخدمة قابلة للبقاء مالياً‪.‬‬
‫األفيونػػاتي والنالتريكسػػوف مػػف أجػػل الوقايػػة مػػف‬ ‫يجػػػػػػب أف تت ػػػػػػوف خيػػػػػػارات المعالجػػػػػػة الدوائيػػػػػػة‬
‫الػػنكسي والنالوكسػػوف مػػف أجػػل معالجػػة الجرعػػة‬ ‫األساسػػية مػػف معالجػػة الصػػيانة بنػػاىض أفيػػوني‬
‫المفرطة‪.‬‬ ‫وخدمات تدبير سحب األفيونات‪ .‬كحد أدنػىي يجػب‬
‫أف يشمل ىذا إما الميثادوف أو البوبرينػورفيف مػف‬
‫أجػػػل معالجػػػة الصػػػيانة بنػػػاىض أفيػػػوني وتػػػدبير‬
‫السحب على أساس مريض خارجي‪.‬‬

‫‪21‬‬
 ‫التوصيات مف أجل برامم المعالجة‬

‫الممارسة األفضل‬ ‫المتطلبات الدنيا‬

‫ينبغػػػػي أف تمتلػػػػؾ خػػػػدمات المعالجػػػػة نظامػػػػاً للحوكمػػػػة ينبغػػػػػي إنشػػػػػاء عمليػػػػػة للحوكمػػػػػة السػػػػػريرية‬ ‫الحوكمة‬
‫السػػريريةي مػػع سلسػػلة للمسػػاءلة السػػريرية ضػػمف نظػػاـ لضػػماف أف معالجػػات االعتمػػاد علػػى األفيونػػات‬
‫السريرية‬
‫الرعايػػػة الصػػػحيةي لضػػػماف أف المعػػػايير الػػػدنيا لتقػػػديـ آمنػػة وفعالػػة علػػى حػػد سػواء‪ .‬يجػػب أف ت ػػوف‬
‫ومبًّينػػػة فػػػي وثيقػػػة الحوكمػػػة‬
‫العمليػػػة شػػػفافة ُ‬ ‫معالجة االعتماد على األفيونات مستوفاة‪.‬‬
‫السريرية‪.‬‬
‫ينبغػػػػػػي أف ُتقػػػػػػدـ معالجػػػػػػة االعتمػػػػػػاد علػػػػػػى‬
‫األفيونات ضمف نظاـ الرعاية الصحية‪.‬‬
‫الموافقة على يجػػػب أف يعطػػػي المػػػريض موافقػػػة مسػػػتنيرة علػػػى‬
‫المعالجة‪.‬‬
‫المعالجة‬

‫ينبغػػي أف تجػػرى معالجػػة االعتمػػاد علػػى األفيونػػات ينبغػػػػي أف تتأ ػػػػد السػػػػلطات الصػػػػحية مػػػػف أف‬ ‫تدريب‬
‫مف قبل عامليف في مجاؿ الرعاية الصحية مػدربيف‪ .‬مقػػدمي المعالجػػة يمتل ػػوف ميػػارات ومػػؤىالت‬
‫الموظفيف‬
‫ينبغػػػي أف ُيحػػػدد مسػػػتوى التػػػدريب مػػػف أجػػػل ميػػػاـ كافيػػػػة السػػػػتخداـ المػػػػواد الخاضػػػػعة للمراقبػػػػة‬
‫ػػػاء علػػػػى مسػػػػتوى المسػػػػؤولية واللػػػػوائ بشكل مناسب‪ .‬يمكف أف تشمل ىذه المتطلبات‬ ‫محػػػػددة بنػ ً‬
‫التػػػػػدريب بعػػػػػد التخػػػػػرج واصػػػػػدار الشػػػػػيادات‬ ‫الوطنية‪.‬‬
‫والتعلػػػيـ المسػػػػتمر ومػػػن التػػػػراخيص ووضػػػػع‬
‫جانباً مف التمويل مف أجل المراقبة والتقييـ‪.‬‬
‫ينبغػػػي االحتفػػػاظ بسػػػجالت طبيػػػة ُمحدثػػػة مػػػف أجػػػل‬ ‫السجالت‬
‫جميع المرضىي والتي ينبغي أف تتضػمف كحػد أدنػى‬
‫الطبية‬
‫القصة (التاريخ) والفحػص السػريري واالستقصػاءات‬
‫والتشػػخيص والحالػػة الصػػحية واالجتماعيػػة وخطػػػ‬
‫المعالجػػػػة وتنقيحاتيػػػػا واإلحػػػػاالت ودليػػػػل الموافقػػػػة‬
‫واألدوية الموصوفة والمداخالت األخرى التػي تلقاىػا‬
‫المريض‪.‬‬
‫ينبغي ضماف سرية سجالت المرضى‪.‬‬
‫يجػػب أف تتػػاح لمقػػدمي الرعايػػة الصػػحية المكتنفػػيف‬
‫فػػػػي معالجػػػػة فػػػػرد مػػػػا إمكانيػػػػة الوصػػػػوؿ لبيانػػػػات‬
‫المريض وفقاً للػوائ الوطنيػةي كمػا ينبغػي للمرضػى‬
‫أنفسيـ‪.‬‬
‫يحظػػر علػػى مقػػدمي الرعايػػة الصػػحية أو العػػامليف‬
‫اآلخػػريف المكتنفػػيف فػػي معالجػػة المػػريض مشػػاركة‬
‫المعلومػػػات بشػػػأف المرضػػػى مػػػع الشػػػرطة وسػػػلطات‬

‫‪22‬‬
 ‫التوصيات مف أجل برامم المعالجة‬

‫الممارسة األفضل‬ ‫المتطلبات الدنيا‬

‫إنفػػاذ القػػانوف األخػػرى مػػا لػػـ يوافػػق المػػريض علػػى‬

‫ذلؾ أو ما لـ يكف ذلؾ مطلوباً بموجب القانوف‪.‬‬
‫يجػػػػب أف يكػػػػوف المرضػػػػى المعػػػػالجوف بناىضػػػػات‬
‫أفيونيػػػة قػػػابليف لالسػػػتعراؼ مػػػف قبػػػل أفػػػراد طػػػاقـ‬
‫المعالجة‪.‬‬
‫ينبغػػي تأسػػيس عمليػػات موثقػػة لضػػماف أف تػػتـ عمليػػات‬ ‫سجالت‬
‫ش ػراء وتخػػزيف وصػػرؼ واعطػػاء جرعػػات األدويػػة بشػػكل‬
‫الصيدلية‬
‫آمػػػػػػػػػف وقػػػػػػػػػانونيي خاصػػػػػػػػػة بالنسػػػػػػػػػبة للميثػػػػػػػػػادوف‬
‫والبوبرينورفيف‪.‬‬
‫يجػػب أف ت ػػوف المبػػادئ التوجيييػػة السػػريرية المتعلقػػة ينبغػػػي أف ت ػػػوف المبػػػادئ التوجيييػػػة ُمفصػػػلة‬ ‫المبادئ‬
‫بمعالجػػػة االعتمػػػاد علػػػى األفيونػػػات متاحػػػة للمػػػوظفيف وشاملة ومستندة على األدلػة وموضػوعة علػى‬
‫التوجييية‬
‫مسػػػػػػتوى البلػػػػػػد أو أقػػػػػػلي لػػػػػػتعكس القػػػػػػوانيف‬ ‫السريرييف‪.‬‬
‫والسياسات والظروؼ المحلية‪.‬‬ ‫السريرية‬

‫لتحقيػػق أقصػػى قػػدر مػػف سػػالمة وفعاليػػة بػرامم معالجػػة‬ ‫سياسات‬

‫الصػػػيانة بنػػػاىض أفيػػػوني يجػػػب أف تشػػػجع السياسػػػات‬
‫جرعات‬
‫واللػػػػوائ نظػػػػػـ الجرعػػػػػات المرنػػػػػة ذات جرعػػػػػات البػػػػػدء‬
‫المنخفضػػػة وجرعػػػات الصػػػيانة العاليػػػةي ودوف أف تضػػػع‬ ‫الصيانة‬
‫قيوداً على مستويات الجرعة ومدة المعالجة‪.‬‬ ‫بناىض‬
‫أفيوني‬
‫ينبغي تنظيـ خدمات سحب األفيونات بحيػث ال‬ ‫خدمات إزالة‬
‫يكوف السحب خدمة قائمة بذاتياي ول ف يكػوف‬
‫السمية‬
‫ُمدمجاً مع خيارات المعالجة المتواصلة‪.‬‬
‫يمكػػػػف التوصػػػػية بالجرعػػػػات التػػػػي تؤخػػػػذ إلػػػػى‬ ‫الجرعات التي‬
‫المنػػػػػػػزؿ عنػػػػػػػدما ت ػػػػػػػوف الجرعػػػػػػػة والحالػػػػػػػة‬
‫تؤخذ إلى‬
‫االجتماعيػػة مسػػتقرتيفي وعنػػدما ت ػػوف خطػػورة‬
‫التحويل ألغراض غير مشروعة منخفضة‪.‬‬ ‫المنزؿ‬

‫التخػػػريم غيػػػر الطػػػوعي مػػػف المعالجػػػة مبػػػرر‬ ‫التخريم غير‬

‫لضػػماف سػػالمة المػػوظفيف والمرضػػى اآلخػػريف‪.‬‬
‫الطوعي‬
‫ل ف عدـ االمتثاؿ لقواعد البرنػامم وحػده يجػب‬
‫أال يكوف عادة سبباً للتخريم غير الطوعي‪.‬‬

‫‪23‬‬
 ‫التوصيات مف أجل برامم المعالجة‬

‫الممارسة األفضل‬ ‫المتطلبات الدنيا‬

‫ينبغي قبل التخريم غير الطػوعي اتخػاذ تػدابير‬

‫معقولػػة لتحسػػيف الوضػػعي بمػػا فػػي ذلػػؾ إعػػادة‬
‫تقييـ مقاربة المعالجة المستخدمة‪.‬‬
‫ينبغي أف يستند اختيار المعالجة لفرد مػا علػى‬ ‫تقييـ واختيار ينبغػػي إجػراء تقيػػيـ فػػردي مفصػػل والػػذي يشػػمل‪ :‬القصػػة‬
‫تقيػػيـ مفصػػل الحتياجػػات المعالجػػةي ومالءمػػة‬ ‫(تجػػػارب المعالجػػػة السػػػابقة والقصػػػة الطبيػػػة والنفسػػػية‬
‫المعالجة‬
‫المعالجػػػة لتلبيػػػة تلػػػؾ االحتياجػػػات (يجػػػب أف‬ ‫والظروؼ المعيشية والقضػايا القانونيػة والوضػع المينػي‬
‫يكػػوف تقيػػيـ المالءمػػة مسػػتنداً علػػى األدلػػة)ي‬ ‫والعوامل االجتماعية والثقافيػة التػي قػد تػؤثر فػي إسػاءة‬
‫وقبوؿ المريض وتوافر المعالجة‪.‬‬ ‫اسػػػػػػػػتخداـ المػػػػػػػػواد)ي والفحػػػػػػػػص السػػػػػػػػريري (تقيػػػػػػػػيـ‬
‫التسمـ‪/‬السػػػػػحب وعالمػػػػػات الحقػػػػػف) واذا لػػػػػزـ األمػػػػػري ينبغي أف يشكل التحري عف األمػراض المرافقػة‬
‫ي‬
‫االستقصػػاءات (مثػػل تحػػر المخػػدرات فػػي البػػوؿي ‪HIV‬ي النفسية والجسدية جزءاً مف التقييـ األولي‪.‬‬
‫‪Hep C‬ي ‪Hep B‬ي ‪TB‬ي وظيفة ال بد)‪.‬‬
‫ينبغػػػي أف يكػػػوف االختبػػػار الطػػػوعي مػػػف أجػػػل‬
‫ف‬
‫يجػػػػػب أف يكػػػػػػو اختبػػػػػػار المخػػػػػػدرات البػػػػػػولي متاحػػػػػػاً ‪ HIV‬واألمراض العدوائية الشائعة متاحػاً كجػزء‬
‫لالسػػتخداـ فػػي التقيػػيـ األولػػي عنػػدما ال يمكػػف التحقػػق مػػف التقيػػيـ الفػػرديي ومصػػحوباً بالمشػػورة قبػػل‬
‫مػػػف قصػػػة حديثػػػة لتعػػػاطي األفيونػػػات بواسػػػطة وسػػػائل وبعد االختبار‪.‬‬
‫أخرى (على سبيل المثػاؿ دليػل علػى السػحب أو التسػمـ‬
‫مػػػف الناحيػػػة المثاليػػػةي ينبغػػػي اختبػػػار جميػػػع‬ ‫باألفيونات)‪.‬‬
‫المرضػػى عنػػد التقيػػيـ األولػػي مػػف أجػػل تعػػاطي‬
‫المخدرات حديثاً‪.‬‬
‫ينبغػػي أف تأخػػذ خطػ المعالجػػة منظػػو اًر طويػػل‬
‫األمد‪.‬‬
‫ينبغي التخطي لسحب األفيونات بػاالقتراف مػع‬
‫المعالجة المتواصلة‪.‬‬
‫مجاؿ الخدمات ينبغػػي أف تت ػػوف خيػػارات المعالجػػة الدوائيػػة األساسػػية ينبغي أف تت وف خيارات المعالجة الدوائيػة مػف‬
‫التػػي ينبغػػي أف مف معالجة الصيانة بناىض أفيوني والخدمات مػف أجػل كػػػل مػػػف الميثػػػادوف والبوبرينػػػورفيف مػػػف أجػػػل‬
‫معالجػػػػة الصػػػػيانة بنػػػػاىض أفيػػػػوني وسػػػػحب‬ ‫تدبير سحب األفيونات‪.‬‬ ‫ُتقدـ‬
‫ينبغػػي أف يكػػوف النالوكسػػوف متاحػػا مػػف أجػػل معالجػػة األفيونػػاتي ومػػف الناىضػػات األدرينيػػة ألفػػا‪2-‬‬
‫ً‬
‫مف أجل سػحب األفيونػاتي ومػف النالتريكسػوف‬
‫الجرعة المفرطة مف األفيونات‪.‬‬
‫مف أجل الوقاية مف النكسي ومػف النالوكسػوف‬
‫مف أجل معالجة الجرعة المفرطة‪.‬‬
‫تػػػػػوافر الػػػػػػدعـ ينبغي أف يكوف الدعـ النفسي االجتماعي متاحػاً لجميػع ينبغػػػػػي أف ت ػػػػػوف تشػػػػػكيلة مػػػػػف المػػػػػداخالت‬
‫النفسػػػػػػػػػػػػػػػػػػػػػػي المرضػػػػى المعتمػػػػديف علػػػػى األفيونػػػػاتي بػػػػالترافق مػػػػع النفسػػػػية االجتماعيػػػػة المنظمػػػػة متاحػػػػة وفقػػػػاً‬
‫المعالجات الدوائية لالعتماد على األفيونات‪ .‬كحد أدنػىي الحتياجات المرضى‪ .‬يمكف أف تشمل مثل ىػذه‬ ‫االجتماعي‬

‫‪24‬‬
 ‫التوصيات مف أجل برامم المعالجة‬

‫الممارسة األفضل‬ ‫المتطلبات الدنيا‬

‫ينبغػػػػي أف يشػػػػمل ىػػػػذا تقييمػػػػاً لالحتياجػػػػات النفسػػػػية المػػداخالت – ول ػػف ال تقتصػػر علػػى – أشػػكاؿ‬
‫االجتماعيػػػػة ومشػػػػورة داعمػػػػة وروابػػػػ مػػػػع الخػػػػدمات مختلفػػػػػة مػػػػػف المشػػػػػورة والمعالجػػػػػة النفسػػػػػية‬
‫ومساعدة باالحتياجات االجتماعية مثل السػكف‬ ‫العائلية والمجتمعية القائمة‪.‬‬
‫والعمل والتعليـ والرعاية والمشكالت القانونية‪.‬‬
‫ينبغػػػي تػػػوفير المعالجػػػة النفسػػػية االجتماعيػػػة‬
‫والنفسػػػػية فػػػػػي الموقػػػػػع مػػػػف أجػػػػػل المرضػػػػػى‬
‫المصابيف بمرض نفسي مرافق‪.‬‬
‫ينبغػػي تػػأميف روابػ مػػع خػػدمات معالجػػة ‪ HIV‬والتيػػاب حيػػػػػػث توجػػػػػػد أعػػػػػػداد كبيػػػػػػرة مػػػػػػف المرضػػػػػػى‬ ‫توافر‬
‫المعتمػػديف علػػى األفيونػػات المصػػابيف سػواء بػػػ‬ ‫ال بد والسل (عندما ت وف موجودة)‪.‬‬
‫المعالجة مف‬
‫‪ HIV‬أو التيػػػاب ال بػػػد أو السػػػلي ينبغػػػي فػػػي‬
‫ىػػذه الحالػػة أف ت ػػوف معالجػػة االعتمػػاد علػػى‬ ‫أجل الحاالت‬
‫األفيونػػػات مدمجػػػة مػػػع الخػػػدمات الطبيػػػة مػػػف‬ ‫الطبية‬
‫أجل ىذه الحاالت‪.‬‬
‫المرافقة‬
‫بالنسػػبة للمرضػػى المصػػابيف بالسػػل أو التيػػاب‬
‫ال بد أو ‪ HIV‬واالعتماد على األفيونػاتي يجػب‬
‫أف ُتعطػػػى الناىضػػػات األفيونيػػػة بػػػاالقتراف مػػػع‬
‫المعالجػػة الطبيػػة‪ .‬ليسػػت ىنػػاؾ حاجػػة النتظػػار‬
‫االمتنػػػاع عػػػف األفيونػػػات للبػػػدء إمػػػا باألدويػػػة‬
‫المضػػادة للسػػل أو المعالجػػة مػػف أجػػل التيػػاب‬
‫ال بػػػػػػػد أو األدويػػػػػػػة المضػػػػػػػادة للفيروسػػػػػػػات‬
‫القيقرية‪.‬‬
‫ينبغػػػػي أف يمتلػػػػؾ المرضػػػػى المعتمػػػػديف علػػػػى‬
‫األفيونػػػات الػػػذيف يعػػػانوف مػػػف ‪ TB‬أو التيػػػاب‬
‫ال بػػػد أو ‪ HIV‬إتاحػػػة منصػػػفة للمعالجػػػة مػػػف‬
‫أجػػػػل ‪ TB‬والتيػػػػاب ال بػػػػد و ‪ HIV‬واالعتمػػػػاد‬
‫على األفيونات‪.‬‬
‫ينبغي أف تقػدـ خػدمات المعالجػة لقػاح التيػاب‬ ‫توافر لقاح‬
‫ال بػػػػد ‪ B‬لجميػػػػع المرضػػػػى المعتمػػػػديف علػػػػى‬ ‫التياب‬
‫ال بد‪B‬‬
‫األفيونات‪.‬‬
‫يجػػػػب أف يكػػػػوف ىنػػػػاؾ نظػػػػاـ لمراقبػػػػة سػػػػالمة خدمػػػػة يجب أف يكوف ىناؾ تقييـ متقطػع أو متواصػل‬ ‫تقييـ‬
‫ل ل مف عملية ونتائم المعالجة المقدمة‪.‬‬ ‫المعالجةي بما في ذلؾ مدى تحويل األدوية‪.‬‬
‫المعالجة‬

‫‪25‬‬
 ‫التوصيات مف أجل معالجة المريض الفردي‬

‫جودة‬ ‫قوة‬
‫الدليل‬ ‫التوصية‬
‫منخفضة‬ ‫مػػػف أجػػػل المعالجػػػة الدوائيػػػة لالعتمػػػاد علػػػى األفيونػػػاتي ينبغػػػي أف يعػػػرض قوية‬ ‫اختيار‬
‫إلى‬ ‫األطبػػاء علػػى المرضػػى سػػحب األفيونػػات ومعالجػػة الصػػيانة بنػػاىض أفيػػوني‬
‫المعالجة‬
‫متوسطة‬ ‫والمعالجػػػة بمنػػػاىض أفيػػػوني (نالتريكسػػػوف)ي ل ػػػف ينبغػػػي أف ُينصػػػ معظػػػـ‬
‫المرضى باستعماؿ معالجة الصيانة بناىض أفيوني‪.‬‬
‫منخفضة‬ ‫مػػػف أجػػػل المرضػػػى المعتمػػػديف علػػػى األفيونػػػات الػػػذيف ال يبػػػدؤوف بمعالجػػػة معيارية‬
‫الصػػػيانة بنػػػاىض أفيػػػونيي ينبغػػػي أف تؤخػػػذ بالحسػػػباف المعالجػػػة الدوائيػػػة‬
‫بمناىض أفيوني باستخداـ النالتريكسوف عقب إتماـ سحب األفيونات‪.‬‬
‫عالية‬ ‫مف أجل معالجة الصػيانة بنػاىض أفيػونيي ينبغػي أف ُينصػ معظػـ المرضػى قوية‬ ‫معالجة‬
‫باستخداـ الميثادوف بجرعات كافية في تفضيل على البوبرينورفيف‪.‬‬
‫الصيانة‬
‫بناىض‬
‫أفيوني‬

‫منخفضة‬ ‫عنػػد المباشػػرة بالميثػػادوفي ينبغػػي أف تعتمػػد الجرعػػة اليوميػػة البدئيػػة علػػى قوية‬
‫جداً‬ ‫مسػػػتوى الت يػػػل العصػػػبيي وينبغػػػي أف ال ت ػػػوف عػػػادة أ ثػػػر مػػػف ‪ 20‬ملػػػ ي‬
‫وبالتأ يد ليست أ ثر مف ‪ 30‬مل ‪.‬‬
‫منخفضة‬ ‫وسػطياًي ينبغػي أف ت ػػوف جرعػات الصػيانة مػػف الميثػادوف فػي مجػػاؿ ‪ 120-‬قوية‬
‫‪ 60‬مل يومياً‪.‬‬
‫منخفضة‬ ‫ينبغػػي أف ت ػػوف جرعػػات الصػػيانة الوسػػطية مػػف البوبرينػػورفيف ‪ 8‬مل ػ علػػى معيارية‬
‫جداً‬ ‫األقل يومياً‪.‬‬
‫منخفضة‬ ‫ينبغي أف ت وف جرعات الميثادوف والبوبرينورفيف تحت اإلشراؼ المباشر فػي قوية‬
‫جداً‬ ‫المرحلة البا رة مف المعالجة‪.‬‬
‫منخفضة‬ ‫يمكف أف ُتقدـ الجرعات التي تؤخذ بعيداً للمرضى عندما يعتبػر إنقػاص تػواتر معيارية‬
‫جداً‬ ‫الحضور يفوؽ خطورة التحويل "التسريب"ي وتخضع لمراجعة منتظمة‪.‬‬
‫عالية‬ ‫ينبغػػػي أف ُيقػػػدـ الػػػدعـ النفسػػػي االجتمػػػاعي روتينيػػػاً بػػػالترافق مػػػع المعالجػػػة قوية‬
‫الدوائية مف أجل االعتماد على األفيونات‪.‬‬
‫متوسطة‬ ‫م ػف أجػػل تػػدبير سػػحب األفيونػػاتي ينبغػػي عػػادة اسػػتخداـ جرعػػات متناقصػػة معيارية‬ ‫تدبير سحب‬
‫تػػدريجياً مػػف الناىضػػات األفيونيػػةي رغػػـ أنػػو يمكػػف أيض ػاً اسػػتخداـ ناىضػػات‬
‫األفيونات‬
‫أدرينية ألفا‪.2-‬‬

‫‪26‬‬
 ‫التوصيات مف أجل معالجة المريض الفردي‬

‫جودة‬ ‫قوة‬
‫الدليل‬ ‫التوصية‬
‫منخفضة‬ ‫ينبغػػػي أال يسػػػتخدـ األطبػػػاء بشػػػكل روتينػػػي توليفػػػة المناىضػػػات األفيونيػػػة معيارية‬
‫جداً‬ ‫والتركيف األصغري في تدبير سحب األفيونات‪.‬‬
‫منخفضة‬ ‫ينبغي أال يستخدـ األطبػاء توليفػة المناىضػات األفيونيػة مػع التػركيف العميػق قوية‬
‫في تدبير سحب األفيونات‪.‬‬
‫متوسطة‬ ‫ينبغػػي أف ُتقػػدـ الخػػدمات النفسػػية االجتماعيػػة بشػػكل روتينػػي بالمشػػاركة مػػع معيارية‬
‫المعالجة الدوائية لسحب األفيونات‪.‬‬
‫منخفضة‬ ‫ينبغػػػي أف تسػػػتخدـ معالجػػػة الصػػػيانة بنػػػاىض أفيػػػوني مػػػف أجػػػل معالجػػػة قوية‬ ‫الحمل‬
‫جداً‬ ‫االعتماد على األفيونات في الحمل‪.‬‬
‫منخفضة‬ ‫ينبغػػي اسػػتخداـ الصػػيانة بالميثػػادوف فػػي الحمػػل فػػي تفضػػيل علػػى الصػػيانة معيارية‬
‫جداً‬ ‫بالبوبرينورفيف مف أجل معالجة االعتماد على األفيونات‪ .‬رغـ أنػو توجػد أدلػة‬
‫أقل بشأف سالمة البوبرينورفيف إال أنو قد ُيقدـ أيضاً‪.‬‬

‫‪27‬‬
 ‫‪ 1‬النطاؽ والغرض‬

‫اعدة بالنواحي‬
‫الم َس َ‬
‫وضعت ىذه المبادغ التوجييية استجابة لقرار المبادغ التوجييية مف أجل المعالجة الدوائية ُ‬
‫النفسية االجتماعية لؤلشخاص المعتمديف عمى األفيونات لممجمس االقتصادؼ واالجتماعي لؤلمـ المتحدة‬
‫(‪ .)ECOSOC‬دعا القرار منظمة الصحة العالمية (‪ )WHO‬بالتعاوف مع مكتب األمـ المتحدة المعني بالمخدرات‬
‫والجريمة (‪" )UNODC‬لوضع ونشر المتطمبات الدنيا ومبادغ توجييية دولية بشأف المعالجة الدوائية المساعدة‬
‫بالنواحي النفسية االجتماعية لؤلشخاص المعتمديف عمى األفيونات‪ ،‬مع األخذ بالحسباف التطويرات اإلقميمية في‬
‫]‪[1‬‬
‫الميداف مف أجل مساعدة الدوؿ األعضاء المعنية"‬

‫ىذه المبادغ التوجييية ُم َعَّدة لكي تُق أر مف قبل المعنييف بتوفير المعالجة الدوائية المساعدة بالنواحي النفسية‬
‫االجتماعية لبلعتماد عمى األفيونات عمى أؼ مستوػ‪ .‬يشرح الفصل ‪ 2‬كيف تمت صياغة المبادغ التوجييية‪ ،‬ويقدـ‬
‫الفصل ‪ 3‬معمومات خمفية بشأف االعتماد عمى األفيونات‪ .‬الفصوؿ ‪ 6-4‬موجية‪ ،‬عمى التوالي‪ ،‬إلى ثبلث فئات‬
‫واسعة والتي مف أجميا أعدت ىذه الوثيقة‪:‬‬

‫‪ ‬صانعي السياسات واإلدارييف الذيف يتخذوف الق اررات بشأف توافر األدوية وبنية وتمويل الخدمات في البمداف أو‬
‫في المناطق اإلدارية الصحية دوف الوطنية‪.‬‬
‫‪ ‬المدراء والقادة السريرييف المسؤوليف عف تنظيـ خدمات الرعاية الصحية النوعية وعف الرعاية السريرية التي‬
‫تقدميا ىذه الخدمات‪.‬‬
‫‪ ‬العامميف في مجاؿ الرعاية الصحية الذيف يعالجوف المرضى ضمف نظاـ الرعاية الصحية‪.‬‬

‫قد ترغب البرامج الوطنية واإلقميمية ومجموعات المبادغ التوجييية لممعالجة باستخداـ ىذه الوثيقة لممساعدة في‬
‫تطوير مبادغ توجييية مكيفة محمياً‪.‬‬

‫وضعت األسئمة السريرية التي تمت معالجتيا بواسطة ىذه المبادغ التوجييية بالتشاور مع األطباء واألكاديمييف مف‬
‫بمداف مختمفة المعنييف بتدبير االعتماد عمى األفيونات‪ .‬يمكف تمخيص األسئمة التي تمت معالجتيا بواسطة ىذه‬
‫المبادغ التوجييية بإيجاز عمى النحو التالي‪:‬‬

‫‪ ‬ما ىي األدوية التي ينبغي أف تستخدـ مف أجل تدبير االعتماد عمى األفيونات وسحب األفيونات؟‬
‫األسئمة اإلضافية المتعمقة بيذه القضية‪:‬‬
‫‪ ‬ىل ينبغي أف تعطى األفضمية لمعالجة الصيانة بناىض أفيوني أو إلزالة السمية أو لممعالجة بمناىض‬
‫أفيوني؟‬
‫‪ ‬ما ىي األدوية التي ينبغي أف تستخدـ مف أجل كل مقاربة؟‬
‫‪ ‬كيف ينبغي أف تُعطى األدوية (الجرعة المثالية‪ ،‬ومستوػ اإلشراؼ عمى الجرعات‪ ... ،‬إلخ)؟‬

‫‪28‬‬
 ‫‪ ‬ما ىو مستوػ ونمط الدعـ النفسي االجتماعي الذؼ ينبغي تقديمو لممرضى المعتمديف عمى األفيونات؟‬
‫‪ ‬ما ىي المعالجة النوعية التي ينبغي تقديميا لفئات محددة (عمى سبيل المثاؿ األشخاص المصابيف بفيروس‬
‫العوز المناعي البشرؼ (‪ )HIV‬والنساء الحوامل)؟‬
‫‪ ‬ما ىي المعايير الدنيا لتقديـ المعالجة لبلعتماد عمى األفيونات؟‬

‫تعمل التوصيات الواردة في المبادغ التوجييية عمى ثبلث مستويات‪:‬‬

‫‪ ‬النظـ الصحية عمى المستوييف الوطني ودوف الوطني (السياسة‪ ،‬التشريع‪ ،‬التمويل‪ ،‬التخطيط اإلقميمي والوطني)‬
‫(انظر الفصل ‪.)4‬‬
‫‪ ‬برامج المعالجة (طرؽ تنظيـ وتقديـ الرعاية) (انظر الفصل ‪.)5‬‬
‫‪ ‬معالجة المريض الفردؼ (انظر الفصل ‪.)6‬‬

‫تستند التوصيات المقدمة عمى مستوػ المريض الفردؼ عمى مراجعات منيجية لمتجارب السريرية‪ ،‬الممخصة في‬
‫الممحق ‪ . 1‬تستند التوصيات المقدمة عمى المستوييف اآلخريف عمى مجموعة مف األدلة‪ ،‬بما في ذلؾ استقراء بيانات‬
‫التجارب السريرية مف قبل الخبراء في فريق تطوير المبادغ التوجييية‪ ،‬والدراسات الوبائية‪ ،‬ومبادغ أخبلقيات الطب‪.‬‬
‫األدوية المأخوذة بالحسباف في ىذه المبادغ التوجييية ىي الميثادوف والبوبرينورفيف والنالتريكسوف والناىضات‬
‫األدرينية ألفا ‪( 2‬الكمونيديف والموفيكسيديف والغوانفاسيف)‪ .‬رغـ أف أدوية أخرػ تبدو واعدة في معالجة االعتماد عمى‬
‫األفيونات‪ ،‬إال أنيا لـ تُشمل في ىذه المبادغ التوجييية بسبب عدـ توفر ما يكفي مف األدلة بحيث يمكف القياـ‬
‫بتحميل كامل لفعاليتيا‪ ،‬وبالتالي فإف ضميا سيزيد لدرجة كبيرة مف تعقيد المبادغ التوجييية‪ .‬وصف موجز‬
‫لفارماكولوجيا ىذه األدوية وارد في الممحق ‪.4‬‬
‫أىداؼ ىذه المبادغ التوجييية ىي‪:‬‬
‫‪ ‬الحد مف العوائق العالمية التي تقف في وجو تقديـ معالجة فعالة لبلعتماد عمى األفيونات‪.‬‬
‫‪ ‬المساىمة في تطوير سياسات معالجة مرتكزة عمى األدلة وأخبلقية مف أجل االعتماد عمى األفيونات‪.‬‬
‫‪ ‬المساىمة في تحسيف نوعية المعالجة الدوائية لبلعتماد عمى األفيونات‪.‬‬
‫‪ ‬تسييل تنفيذ سياسات وبرامج معالجة فعالة لبلعتماد عمى األفيونات‪.‬‬
‫المبادغ التوجييية ليست‪:‬‬
‫‪ ‬دليبلً شامبلً لبلعتماد عمى األفيونات ومعالجتو‪.‬‬
‫‪ ‬بديبلً لممحاكمة السريرية‪.‬‬
‫‪ ‬وصفاً لموائح المحمية لتقديـ المعالجة لبلعتماد عمى األفيونات‪.‬‬

‫ال تغطي المبادغ التوجييية االعتماد عمى األفيونات فحسب‪ ،‬ولكف أيضاً معالجة الجرعة المفرطة مف األفيونات‬
‫وسحب األفيونات‪.‬‬

‫‪29‬‬
 ‫‪ 2‬طريقة صياغة التوصيات‬

‫اع َدة بالنواحي النفسية االجتماعية‬

‫الم َس َ‬ ‫أُ َّ‬
‫عدت المبادغ التوجييية لمنظمة الصحة العالمية بشأف المعالجة الدوائية ُ‬
‫لبلعتماد عمى األفيونات وفقاً لممبادغ التوجييية لمنظمة الصحة العالمية (‪ )WHO‬بشأف المبادغ التوجييية لمنظمة‬
‫الم َّ‬
‫عدلة عند الضرورة لتوفير النصيحة‪:‬‬ ‫]‪[12‬‬
‫الصحة العالمية (‪ُ ، )2003( )WHO‬‬
‫‪ ‬بشأف العديد مف األسئمة السريرية المعقدة التي تفتقر لؤلدلة‪.‬‬
‫‪ ‬حتى في غياب األدلة عالية الجودة‪.‬‬

‫عقدت اجتماعات لفريق خبراء تقنييف – عمماء دولييف مف ذوؼ الخبرة في االعتماد عمى األفيونات وتطوير المبادغ‬
‫التوجييية السريرية – في عاـ ‪ 2005‬ومرة أخرػ في عاـ ‪ 2006‬وعاـ ‪ .2007‬عضوية ىذا الفريق واردة بالتفصيل‬
‫في قسـ الشكر والتقدير‪َّ .‬‬
‫حدد الفريق في اجتماعو األوؿ األسئمة الرئيسية التي ينبغي معالجتيا بواسطة المبادغ‬
‫التوجييية‪ .‬مف أجل كل سؤاؿ سريرؼ رئيسي‪ ،‬تـ البحث في األدبيات عف مراجعات منيجية حديثة حوؿ الموضوع‪.‬‬
‫حيث وجدت مراجعة كوكريف‪ ،2‬استخدمت ىذه المراجعة في تفضيل عمى غيرىا مف المراجعات‪ ،‬وحيث لـ توجد‬
‫مراجعة منيجية مناسبة‪ ،‬تـ إجراء مراجعة‪.‬‬

‫في اجتماعو المنعقد في عاـ ‪َ ،2006‬قَّيـ الفريق األدلة وصاغ التوصيات‪ُ .‬قّيِمت جودة األدلة وفقاً لممنيجيات‬
‫الموصوفة مف قبل الفريق العامل ‪ .[13] GRADE‬تشمل ىذه المقاربة تقييـ جودة األدلة بشأف سؤاؿ معيف‪ ،‬مع‬
‫مراعاة حجـ األثر وصمة البيانات بالسؤاؿ السريرؼ الذؼ يطرح وحجـ العينة في التجارب ذات الصمة ومنيجيات‬
‫التجارب واتساؽ الموجودات‪ .‬عند بداية ىذه العممية تـ تصنيف كل نتيجة صحية مف ‪ 1‬إلى ‪ 9‬وفقاً ألىميتيا‪.‬‬
‫اصطبلح ‪ GRADE‬بشأف تصنيف النتائج ىو عمى النحو التالي‪:‬‬

‫‪ ‬التصنيفات ‪ 9-7‬ىي مف أجل النتائج الصحية الحاسمة‪.‬‬

‫‪ ‬التصنيفات ‪ 6-4‬ىي مف أجل النتائج التي تعتبر ميمة ولكف ليست حاسمة بالنسبة لمقرار‪ ،‬وينبغي أف تستخدـ‬
‫الكمية لؤلدلة عبر‬
‫في المحاكمات بشأف المفاضبلت والتوصيات‪ ،‬ولكف ليس في المحاكمات بشأف الجودة ُ‬
‫النتائج الحاسمة‪.‬‬
‫‪ ‬التصنيفات ‪ 3-1‬تتـ إزالتيا عموماً مف بروفيل األدلة وال تؤخذ بالحسباف في المحاكمات بشأف الجودة الكمية‬
‫لؤلدلة أو المفاضبلت أو التوصيات‪.‬‬

‫‪2‬‬
‫‪http://www.cochrane.org/‬‬

‫‪30‬‬
 ‫في بعض األمثمة‪ ،‬أجريت تحاليل تموية إضافية مف بيانات المراجعات المنيجية‪:‬‬
‫‪ ‬الستبعاد تجارب ذات شواىد غير معشاة (‪( )non-RCTs‬حيث قد شممت مراجعات كوكريف تجارب غير‬
‫معشاة)‪.‬‬
‫‪ ‬لعكس بعض النتائج وبالتالي المحافظة عمى اتساؽ النتائج (عمى سبيل المثاؿ استخداـ "التسرب" بصفتو مقياس‬
‫النتيجة الرئيسي لبلستبقاء في المعالجة بدالً مف "ال يزاؿ في المعالجة")‪.‬‬
‫‪ ‬لعكس ترتيب المقارنات‪ ،‬حيث يكوف ضرورياً (عمى سبيل المثاؿ الميثادوف مقابل البوبرينورفيف بدالً مف‬
‫البوبرينورفيف مقابل الميثادوف)‪.‬‬
‫‪ ‬لفحص نتيجة إضافية ذات شأف (عمى سبيل المثاؿ إضافة االنقبلب المصمي بصفتو مقياس نتيجة في مراجعة‬
‫لممعالجة بناىض أفيوني و ‪.)HIV‬‬

‫في نظاـ ‪ ،GRADE‬تصنف األدلة بصفتيا "عالية" أو "متوسطة" أو "منخفضة" أو "منخفضة جداً"‪ .‬التعاريف ىي‬
‫عمى النحو التالي‬

‫‪ ‬العالية‪ -‬مف المستبعد جداً أف يغير مزيد مف البحوث الثقة في تقدير األثر‪.‬‬
‫‪ ‬المتوسطة‪ -‬مف المحتمل أف يكوف لمزيد مف البحوث تأثي اًر ميماً عمى الثقة في تقدير األثر وقد تغير التقدير‪.‬‬
‫‪ ‬منخفضة‪ -‬مف المحتمل جداً أف يكوف لمزيد مف البحوث تأثي اًر ميماً عمى الثقة في تقدير األثر ومف المحتمل‬
‫أف تغير التقدير‪.‬‬
‫‪ ‬منخفضة جداً‪ -‬أؼ تقدير لؤلثر مشكوؾ فيو جداً‪.‬‬

‫بروفيبلت األدلة الناتجة مدرجة في الممحق ‪.1‬‬

‫مف أجل إنتاج سمسمة توصيات‪ ،‬قاـ الخبراء التقنييف باعتبار األدلة مف ىذه المراجعات والتحاليل التموية مع مراعاة‬
‫األدلة مف مصادر أخرػ واالعتبارات التقنية ومقتضيات الموارد ومخاطر وفوائد البدائل األخرػ‪.‬‬

‫تستند قوة كل توصية عمى اعتبارات فعالية المداخمة وقوة األدلة ومقتضيات الموارد والموازنة بيف الفوائد واالضرار‬
‫واعتبار المقتضيات األخبلقية‪ .‬عمى النحو الموصى بو في نظاـ ‪ ،GRADE‬تقسـ التوصيات إلى فئتيف مف القوة‪،‬‬
‫تسمى ىنا باعتبارىا توصيات "قوية" أو "معيارية"‬

‫فسر التوصيات القوية عمى النحو التالي‪:‬‬

‫يمكف أف تُ َّ‬
‫‪ ‬يجب أف يتمقى معظـ األفراد المداخمة‪ ،‬عمى افت ارض أنو قد تـ اطبلعيـ عمى فوائدىا وأضرارىا وأعباءىا‬
‫واستوعبوىا‪.‬‬
‫‪ ‬سيرغب معظـ األفراد بمسار العمل الموصى بو‪ ،‬ولف يرغب بو سوػ نسبة صغيرة فقط‪.‬‬
‫‪ ‬يمكف استخداـ التوصية بشكل ال لبس فيو في صنع السياسات‪.‬‬

‫‪31‬‬
 ‫فسر التوصيات المعيارية عمى النحو التالي‪:‬‬
‫يمكف أف تُ َّ‬
‫‪ ‬سيرغب معظـ األفراد بمسار العمل المقترح‪ ،‬ولكف نسبة ال يستياف بيا لف ترغب بو‪.‬‬
‫‪ ‬تتنوع القيـ والتفضيبلت بشكل واسع‪.‬‬
‫‪ ‬سيتطمب صنع السياسات نقاشاً مستفيضاً ومشاركة العديد مف أصحاب المصمحة‪.‬‬

‫صَّنف‪.‬‬
‫ال تتضمف بعض التوصيات إشارة إلى القوة – وىذا يعني أف التوصية لـ تُ َ‬
‫تـ تعميـ مسودة المبادغ التوجييية مف أجل إبداء الرأؼ في تموز‪/‬يوليو ‪ 2007‬إلى المنظمات المختارة وأقساـ‬
‫بناء‬
‫منظمة الصحة العالمية والمكاتب اإلقميمية والمراكز المتعاونة مع منظمة الصحة العالمية‪ ،‬وقدمت أيضاً لؤلفراد ً‬
‫عمى طمبيـ‪ .‬تـ النظر في ىذه المسودة جنباً إلى جنب مع اآلراء والمقترحات المستممة في االجتماع الثالث في‬
‫أيموؿ‪/‬سبتمبر ‪.2007‬‬

‫مف المحتمل أف تتطمب ىذه المبادغ التوجييية التحديث في المستقبل القريب‪ ،‬نظ اًر لسرعة البحث في ىذا المجاؿ‬
‫ووفرة المعالجات البديمة التي لـ تعتبر ىنا والخبرة المنشورة الشحيحة نسبياً حتى اآلف في البمداف األقل موارداً‪.‬‬
‫وبالتالي مف المتوقع أف تظل التوصيات سارية المفعوؿ لمسنوات الثبلثة المقبمة فقط‪.‬‬

‫سيحمل مسؤولية تحديث ىذه المبادغ التوجييية قسـ منظمة الصحة العالمية لمصحة النفسية واساءة استخداـ‬
‫المواد‪.‬‬

‫تستند التوصيات عمى مستوػ السياسات والبرامج عمى األدلة مف عممية ‪ GRADE‬بالمشاركة مع األدلة األخرػ‬
‫التي لـ تتـ مراجعتيا منيجياً‪ ،‬بما في ذلؾ رأؼ أعضاء فريق الخبراء التقنييف‪ .‬نتيجة لذلؾ ال توجد جداوؿ‬
‫‪ GRADE‬موافقة لمتوصيات في ىذه األقساـ‪.‬‬

‫‪ 1.2‬االصطالحات لإلبالغ عف بيانات التجارب السريرية‬

‫بيانات التجارب السريرية ممخصة في ىذه المبادغ التوجييية‪ .‬عند مقارنة النتائج المصنفة بصفتيا متغيرات فئوية‬
‫(عمى سبيل المثاؿ‪ :‬معدؿ الوفيات أو االستبقاء في المعالجة أو االمتناع عف األفيونات)‪ ،‬يستخدـ الخطر النسبي‬
‫(‪ .)RR‬الخطر النسبي ىو نسبة احتماؿ نتيجة معينة في جميرة متعرضة لمداخمة أو عامل خطورة معيف مقارنة‬
‫مع احتماؿ حدوث ىذه النتيجة دوف التعرض لعامل الخطورة أو المداخمة‪ ،‬عمى سبيل المثاؿ‪ ،‬إذا قارنت ‪RCT‬‬
‫مجموعة مف متعاطي الييرويف الموضوعيف عمى الميثادوف مع مجموعة مخصصة مف أجل إزالة السمية‪ ،‬ووجدت‬
‫أنو كاف لدػ أولئؾ الموجوديف في مجموعة الميثادوف خطر نسبي لتعاطي الييرويف ‪ 0.32‬فإف ىذا يعني أنو‪،‬‬
‫وسطياً‪ ،‬األشخاص المصابيف باالعتماد عمى األفيونات يشكموف الثمث تقريباً الحتماؿ تعاطييـ لمييرويف إذا عولجوا‬
‫بالميثادوف مما لو خضعوا إلزالة سمية األفيونات‪.‬‬

‫‪32‬‬
‫بالنسبة لممتغيرات المستمرة (عمى سبيل المثاؿ‪ ،‬شدة سحب األفيونات أو عدد اختبارات البوؿ إيجابية األفيونات لكل‬
‫المعيَّر (‪ )SMD‬أو فرؽ المتوسط الموزوف مع تحميل تموؼ‪ .‬فرؽ المتوسط‬ ‫ؽ‬
‫مشارؾ بالدراسة) يستخدـ فر المتوسط ُ‬
‫المعيَّر‪ ،‬المستخدـ مف أجل المقاييس غير القابمة لممقارنة‪ ،‬ىو الفرؽ بيف متوسطيف‪ ،‬مقسوماً عمى تقدير لبلنحراؼ‬
‫المعيارؼ ضمف المجموعة‪ .‬يستخدـ فرؽ المتوسط الموزوف مف أجل المقاييس القابمة لممقارنة‪.‬‬

‫ُي َعِّبر فاصل الثقة ‪ )CI( %95‬مف أجل خطر نسبي أو فرؽ المتوسط عف المجاؿ الذؼ مف المحتمل إلى حد كبير‬
‫(أؼ ‪ 19‬مرة مف أصل ‪ )20‬أف يحتوؼ عمى الخطر النسبي أو فرؽ المتوسط الحقيقي باالستناد إلى البيانات‬
‫المتوفرة‪ .‬عمى سبيل المثاؿ‪ ،‬فاصل الثقة ‪ %95‬مف أجل الخطر النسبي لمموت في فترة المتابعة إذا ُخصص‬
‫المشارؾ عشوائياً لمميثادوف مقارنة مع إزالة السمية ىو ‪ 0.29‬إلى ‪ ،0.48‬وىذا يعني أف ىناؾ فرصة ‪ %95‬ألف‬
‫يقع الخطر النسبي الحقيقي في ىذا المجاؿ‪.‬‬

‫‪33‬‬
 ‫‪ 3‬الخلفية‬

‫‪ 1.3‬االعتماد على األفيونات‬

‫ِ‬
‫حدد التصنيف الدولي‬
‫يتميز االعتماد عمى األفيونات بمجموعة مف المبلمح المعرفية والسموكية والفيزيولوجية‪ُ .‬ي ّ‬
‫لؤلمراض‪ ،‬الطبعة ‪ [14])ICD-10( 10‬ستة مف ىذه المبلمح‪:‬‬

‫‪ ‬رغبة قوية أو شعور بالقير لتناوؿ األفيونات‪.‬‬

‫‪ ‬صعوبات في السيطرة عمى تعاطي األفيونات‪.‬‬
‫‪ ‬حالة سحب فيزيولوجية‪.‬‬
‫‪ ‬التحمل‪.‬‬
‫‪ ‬إىماؿ متر ٍؽ لمممذات أو االىتمامات البديمة بسبب تعاطي األفيونات‪.‬‬
‫‪ ‬االستمرار بتعاطي األفيونات رغـ األدلة الجمية عمى العواقب الضارة بشكل صريح‪.‬‬
‫ُي ِّ‬
‫عرؼ ‪ ICD-10‬االعتماد عمى األفيونات بأنو "وجود ثبلثة أو أكثر [مف ىذه المبلمح] والتي توجد بشكل متزامف‬
‫في أؼ وقت واحد في السنة الماضية" (انظر الممحق ‪ 3‬مف أجل مزيد مف التفاصيل)‪.‬‬
‫ال يتطور االعتماد عمى األفيونات دوف فترة مف التعاطي المنتظـ‪ ،‬رغـ أف التعاطي المنتظـ وحده غير ٍ‬
‫كاؼ‬
‫إلحداث االعتماد‪.‬‬
‫‪ 2.3‬الجوانب العصبية الحيوية لالعتماد على األفيونات‬

‫حرض تعاطي األفيونات المتكرر سمسمة مف التكيفات العصبية في دارات عصبونية متنوعة في الدماغ والتي تكوف‬ ‫ُي ِّ‬
‫معنية بالتحفيز والذاكرة وضبط السموؾ وفقداف الروادع‪ .‬النتيجة ىي قيمة إثابة مزدادة وطويمة األمد مرتبطة بتعاطي‬
‫األفيونات ومثيرات بيئية مرتبطة بيذا التعاطي وقيمة إثابة متناقصة مرتبطة بالمعززات الطبيعية المصادفة في‬
‫أحداث الحياة اليومية]‪.[15‬‬
‫لقد شيدت العقود األخيرة زيادة كبيرة في فيمنا لمجوانب العصبية الحيوية لبلعتماد عمى المواد]‪ .[9‬نحف نعرؼ اآلف‬
‫أف أجزاء معينة مف الدماغ ليا دور ىاـ في تنظيـ السموكيات الممتعة وأف السبل العصبونية إلى ومف ىذه المناطق‬
‫تشكل ما يدعى "دارات اإلثابة"‪ .‬إنيا تتوضع ضمف جمل الدوباميف القشرية المتوسطة الحوفية والتي تنشأ في الباحة‬
‫السقيفية البطنية مرسمة أليافاً إلى النواة المتكئة والموزة وباحة قشرة مقدـ الفص الجبيي]‪.[16‬‬
‫ذكر في السبعينات والثمانينات وجود مستقببلت أفيونية متعددة‪ ،‬واقترحت األبحاث الفارماكولوجية اإلضافية‬
‫التصنيف لممواقع الرابطة لؤلفيونات إلى ثبلثة أصناؼ مف المستقببلت والتي تسمى مستقببلت ميو ودلتا‬
‫]‪[17,18‬‬
‫تطور فيمنا أكثر‪ ،‬ونحف نعرؼ اآلف أف المستقببلت األفيونية تنتمي إلى عائمة‬
‫‪ .‬منذ ذلؾ الحيف‪َّ ،‬‬ ‫وكابا‬
‫المستقببلت المقترنة بالبروتيف ‪ ،G‬وأف لكل صنف مف المستقببلت أنماط فرعية عديدة]‪.[19‬‬

‫‪34‬‬
‫إف آثار التسكيف والشمق والتركيف لؤلفيونات متواسطة بشكل رئيسي بالمستقبل ميو‪ .‬تحرض األفيونات إطبلؽ‬
‫الدوباميف بشكل غير مباشر بواسطة إنقاص تثبيط حمض الغاما أمينو بوتيريؾ (الغابا ‪ )GABA‬عبر المستقببلت‬
‫ميو في الباحة السقيفية البطنية]‪ .[20,21,22‬إنيا تحرض أيضاً إطبلؽ الدوباميف بشكل مباشر مف خبلؿ التفاعل مع‬
‫المستقببلت األفيونية في النواة المتكئة]‪.[23,24‬‬

‫إف أثر التعرض المزمف لؤلفيونات عمى مستويات المستقببلت األفيونية لـ َّ‬
‫يحدد جيداً عند اإلنساف‪ .‬يتطور التحمل‬
‫مف خبلؿ آليات متعددة‪ ،‬بما في ذلؾ إزالة التحسس الحادة لممستقببلت األفيونية (التي تتطور خبلؿ دقائق مف‬
‫استخداـ األفيونات وتزوؿ خبلؿ ساعات بعد االستخداـ)‪ ،‬وازالة التحسس طويمة األمد لممستقببلت األفيونية (التي‬
‫تستمر ألياـ عديدة بعد إزالة الناىضات األفيونية)‪ .‬تحدث أيضاً تغيرات في عدد المستقببلت األفيونية]‪ ،[25‬ويوجد‬
‫تنظيـ أعمى معاوض لئلنزيمات المنتجة لؤلدينوزيف أحادؼ الفوسفات الحمقي (‪ .)cAMP‬عندما يتـ سحب األفيونات‬
‫يصبح شبلؿ ‪ cAMP‬مفرط الفعالية مؤدياً إلى "عاصفة نورأدرينية" تُشاىد سريرياً عند سحب األفيونات‪ ،‬والتي قد‬
‫توِّلد حاف اًز إلعادة تعاطي المادة‪ .‬تتميز متبلزمة السحب المزعجة بشدة بعينيف دامعتيف وسيبلف أنفي وتثاؤب وتعرؽ‬
‫وتمممل وتييج ورعاش وغثياف واقياء واسياؿ وارتفاع ضغط الدـ وقشعريرة والمغص البطني وأوجاع عضمية‪ ،‬ويمكف‬
‫أف تستمر لسبعة أياـ أو حتى لفترة أطوؿ‪.‬‬

‫التغيرات طويمة األمد في الدارة العصبونية‪ ،‬المشابية لتمؾ المشاىدة في التعمـ والذاكرة‪ ،‬قد تحدث نتيجة تعاطي‬
‫األفيونات المتكرر‪ .‬يوّلِد ىذا التأثير خطورة عالية لنكس تعاطي األفيونات حتى بعد فترات طويمة مف االمتناع]‪.[26‬‬

‫‪ 3.3‬وبائيات تعاطي واالعتماد على األفيونات غير المشروعة‬

‫االعتماد عمى األفيون ات مشكمة صحية عمى نطاؽ العالـ وىي ذات عواقب اقتصادية وشخصية وصحية عمومية‬
‫ىائمة‪ .‬ىناؾ ما يقدر بػ ‪ 15.6‬مميوف متعاطي لؤلفيونات غير المشروعة في العالـ‪ ،‬منيـ ‪ 11‬مميوف يتعاطوف‬
‫الييرويف]‪ .[2‬األفيونات ىي المخدرات الرئيسية لمتعاطي في آسيا وأوروبا ومعظـ أوقيانوسيا‪ ،‬ويقدر أف االستيبلؾ‬
‫العالمي لصنف المخدرات األفيونية ىو في ازدياد]‪.[2‬‬

‫‪ 4.3‬األضرار المرتبطة بتعاطي األفيونات‬

‫يرتبط استخداـ المخدرات حقناً بشدة بفيروس العوز المناعي البشرؼ (‪ ،)HIV‬حيث يعتبر مسؤوالً عف ‪ %30‬مف‬
‫عداوػ ‪ HIV‬خارج إفريقيا جنوب الصحراء الكبرػ‪ ،‬وعف حتى ‪ %80‬مف الحاالت في بعض الدوؿ في أوروبا‬
‫الشرقية وآسيا الوسطى]‪ .[5‬حالما يدخل جميرة متعاطي المخدرات‪ ،‬يمكف لفيروس العوز المناعي البشرؼ (‪ )HIV‬أف‬
‫ينتشر بسرعة‪ ،‬وأوبئة جديدة لعدوػ ‪ HIV‬متواسطة بتعاطي المخدرات الوريدية تحدث في أفريقيا جنوب الصحراء‬
‫الكبرػ ]‪ .[2‬عمى الرغـ مف ىذا الوضع‪ ،‬فإف التدابير التي تقي مف انتشار ‪ HIV‬في متعاطي المخدرات حقناً‪ ،‬بما‬
‫في ذلؾ معالجة الصيانة بناىض أفيوني المفعوؿ‪ ،‬تمتمؾ تغطية أقل مف ‪ %5‬عمى نطاؽ العالـ ]‪.[27‬‬

‫‪35‬‬
 ‫قادت ممارسات الحقف غير اآلمنة المرتبطة بتعاطي المخدرات حقناً أيضاً إلى وباء عالمي اللتياب الكبد ‪ُ .C‬ي َّ‬
‫قدر‬
‫أف ‪ 130‬مميوف شخص مصابوف بعدوػ التياب الكبد ‪ ،C‬مع ‪ 4-3‬مميوف إصابة جديدة كل عاـ]‪ .[28‬ممارسات‬
‫الحقف غير اآلمنة ىي الطريق الرئيسي لبلنتقاؿ‪ ،‬وىي مسؤولة عف ما يقدر بػ ‪ %90‬مف عداوػ التياب الكبد ‪C‬‬
‫الجديدة‪.‬‬

‫في البمداف ذات االنتشار المنخفض لػ ‪ ،HIV‬وجد أف لدػ األفراد المعتمديف عمى األفيونات معدؿ وفيات سنوؼ‬
‫‪ %4-2‬سنوياً‪ ،‬أو ‪ 13‬ضعفاً لمعدؿ وفيات اقرانيـ ]‪ .[29‬تنجـ ىذه الزيادة في معدؿ الوفيات بشكل رئيسي عف‬
‫الجرعات المفرطة والعنف واالنتحار واألسباب المتعمقة بالتدخيف والكحوؿ ]‪ .[32,31,30‬في البمداف ذات االنتشار‬
‫المرتفع لػ ‪ ،HIV‬تقوـ متبلزمة العوز المناعي المكتسب (اإليدز) بمساىمة كبيرة في الوفيات ]‪.[33‬‬

‫يرتبط االعتماد عمى األفيونات بحد ذاتو بانخفاض كبير في جودة الحياة‪ ،‬حيث يحل محل األنشطة اليادفة أوقات‬
‫يقضييا المعتمد عمى األفيونات متسمماً "ثمبلً" أو في السعي لمحصوؿ عمى األفيونات ]‪.[34‬‬
‫إضافة إلى المراضة المرافقة الطبية المرتبطة‬

‫بتعاطي المخدرات حقناً والعنف‪ ،‬فإنو توجد لدػ متعاطي األفيونات غير المشروعة معدالت عالية لممراضة المرافقة‬
‫النفسية – عمى وجو الخصوص‪ ،‬االكتئاب واضطراب الكرب التالي لمصدمة]‪.[35‬‬

‫‪ 5.3‬العواقب االقتصادية لتعاطي األفيونات‬

‫يفرض االعتماد عمى األفيونات عبئاً اقتصادياً ىائبلً عمى المجتمع‪ ،‬ليس بالنسبة لتكاليف الرعاية الصحية التي‬
‫تعزػ لو مباشرة (مثل خدمات المعالجة والوقاية واالستعماالت األخرػ لمرعاية الصحية) فحسب‪ ،‬ولكف أيضاً‬
‫بالنسبة لتأثيره عمى الميزانيات األخرػ (خاصة الرعاية االجتماعية وخدمات العدالة الجنائية)‪ .‬لبلعتماد عمى‬
‫األفيونات تأثير أيضاً عمى اإلنتاجية‪ ،‬ويرجع ذلؾ إلى البطالة والتغيب عف العمل والوفاة المبكرة‪.‬‬
‫حاولت دراسات في البمداف الصناعية وضع قيمة اقتصادية لؤلثر الكمي ليذه العواقب‪ ،‬وكانت النتائج مف ‪ 0.2‬إلى‬
‫‪ %2‬مف الناتج المحمي اإلجمالي (‪ )GDP‬لبمد ما]‪.[38,37,36‬‬

‫‪ 6.3‬التاريخ الطبيعي لالعتماد على األفيونات‬

‫تشير دراسات األتراب (الدراسات الحشدية) لمتعاطي األفيونات غير المشروعة المعتمديف إلى أنو بالرغـ مف أف‬
‫نسبة كبيرة (‪ )%40-10‬يكونوف ممتنعيف في المتابعة‪ ،‬فإف معظميـ يستمروف بتعاطي األفيونات غير‬
‫المشروعة]‪ .[42,41,40,39‬االتصاؿ بالمعالجة ىو عامل واحد مرتبط بالتعافي مف االعتماد عمى األفيونات‪ ،‬وتشمل‬
‫العوامل األخرػ الدافع الشخصي والديف والقيـ الروحية والعائمة والعمل]‪.[41‬‬

‫‪36‬‬
 ‫‪ 7.3‬االعتماد على األفيونات بصفتة حالة طبية‬

‫تاريخياً‪ ،‬كاف ُينظر غالباً إلى االعتماد عمى األفيونات بصفتو اضطراب باإلرادة‪ ،‬األمر الذؼ ينعكس سمبياً عمى‬
‫شخصية الفرد‪ .‬لكف‪ ،‬مع التطورات الحديثة في مجاؿ فيـ اآللية الحيوية التي تقف وراء االعتماد وتبعاتو‪ ،‬فإنو‬
‫أصبح مقبوالً اآلف عمى نطاؽ واسع‪ ،‬وبصرؼ النظر عف أسباب تعاطي األفيونات‪ ،‬أف التغيرات العصبية التي‬
‫تحدث مع االعتماد عمى األفيونات تشكل اضطراباً دماغياً‪ .‬لذلؾ‪ ،‬يمكف النظر إلى االعتماد عمى األفيونات بصفتو‬
‫حالة طبية‪ ،‬ذات محددات اجتماعية وفردية معقدة‪ .‬يتميز االعتماد عمى األفيونات بسمسمة مف األعراض والتي‬
‫تمتمؾ مقتضيات إنذارية طويمة األمد‪ ،‬والتي مف أجميا خيارات المعالجة موجودة اآلف ]‪.[9‬‬

‫‪ 8.3‬معالجة االعتماد على األفيونات‬

‫معالجة االعتماد عمى األفيونات ىي مجموعة مف المداخبلت الدوائية والنفسية االجتماعية التي تيدؼ إلى‪:‬‬

‫‪ ‬إنقاص أو إيقاؼ تعاطي األفيونات‪.‬‬

‫‪ ‬الوقاية مف األضرار المستقبمية المرتبطة بتعاطي األفيونات‪.‬‬
‫‪ ‬تحسيف نوعية حياة وعافية المريض المعتمد عمى األفيونات‪.‬‬

‫يمكف لمعالجة االعتماد عمى المخدرات أف تخدـ عدداً واف اًر مف األغراض‪ .‬إضافة إلى الحد مف تعاطي المخدرات‪،‬‬
‫يمكف لممعالجة أف تساعد متعاطي المخدرات في رؤية مشكبلتو مف منظور مختمف وتحسيف االعتماد عمى النفس‬
‫ويحدث تغييرات في حياتو‪ ،‬ويمكف لممعالجة أيضاً أف تمنح تقدي اًر لمذات وأف تعطي‬
‫وتمكيف الفرد مف أف يمتمس ُ‬
‫األمل‪ .‬يمكف في نفس الوقت أف توفر مدخبلً إلى الرعاية الجسمية والنفسية والمساعدة االجتماعية وأف توفر‬
‫احتياجات عائمة المريض إضافة إلى احتياجات المريض‪.‬‬

‫في معظـ الحاالت‪ ،‬سوؼ تكوف المعالجة مطموبة عمى المدػ الطويل أو حتى مدػ الحياة‪ .‬إف ىدؼ خدمات‬
‫المعالجة في مثل ىذه الحاالت ليس فقط إنقاص أو إيقاؼ تعاطي األفيونات‪ ،‬ولكف أيضاً تحسيف الصحة واألداء‬
‫االجتماعي ومساعدة المرضى في تجنب بعض العواقب األكثر خطورة لتعاطي المخدرات‪ .‬يجب أف ال ينظر إلى‬
‫ىذه المعالجة طويمة األمد‪ ،‬الشائعة مف أجل حاالت طبية عديدة‪ ،‬عمى أنيا فشل معالجة‪ ،‬لكف بدالً مف ذلؾ يجب‬
‫أف ينظر إلييا بصفتيا طريقة فعالة مف حيث التكمفة إلطالة الحياة وتحسيف نوعية الحياة ودعـ العممية الطبيعية‬
‫وطويمة األمد لمتغيير والتعافي‪.‬‬

‫بشكل عاـ‪ ،‬توجد مقاربتاف دوائيتاف لمعالجة االعتماد عمى األفيونات – تمؾ التي ترتكز عمى سحب األفيونات وتمؾ‬
‫التي ترتكز عمى معالجة الصيانة بناىض أفيوني‪.‬‬

‫‪37‬‬
 ‫‪ 1.8.3‬تدبير سحب األفيونات‬
‫يكوف التدبير الدوائي لسحب األفيونات عادة بواحد مما يمي‪:‬‬

‫‪ ‬اإليقاؼ التدريجي لناىض أفيوني (أؼ الميثادوف)‪.‬‬

‫‪ ‬االستخداـ قصير األمد لناىض جزئي (أؼ البوبرينورفيف)‪.‬‬
‫‪ ‬اإليقاؼ الفجائي لؤلفيونات واستخداـ ناىضات أدرينية ألفا‪ 2-‬لتخفيف أعراض السحب‪.‬‬

‫في الممارسة‪ ،‬يستأنف معظـ المرضى تعاطي األفيونات في غضوف ستة أشير مف بدء سحب األفيونات ]‪،[44,43‬‬
‫ويقتضي ذلؾ أنو ينبغي عدـ الترويج لنوبة وحيدة مف إزالة السمية بصفتيا معالجة فعالة‪.‬‬

‫‪ 2.8.3‬معالجة الصيانة بناىض‬

‫تتكوف معالجة الصيانة بناىض عادة مف إعطاء يومي لناىض أفيوني (مثل الميثادوف) أو ناىض جزئي (مثل‬
‫البوبرينورفيف)‪ُ .‬يختبر المستوػ المستقر الناتج ألثر األفيونات مف قبل المتعاطي المعتمد عمى األفيونات بصفتو‬
‫ليس تسمماً وال سحباً‪ ،‬ولكف بصفتو أكثر "طبيعية"‪ .‬تتضمف أىداؼ معالجة الصيانة بناىض‪:‬‬

‫‪ ‬إنقاص أو إيقاؼ األفيونات غير المشروعة‪.‬‬

‫‪ ‬إنقاص أو إيقاؼ الحقف والخطورة المرافقة النتقاؿ الفيروسات المنقولة بالدـ‪.‬‬
‫‪ ‬الحد مف خطورة الجرعة المفرطة‪.‬‬
‫‪ ‬الحد مف النشاط اإلجرامي‪.‬‬
‫‪ ‬تحسيف الصحة النفسية والجسمية‪.‬‬

‫في الممارسة‪ ،‬فإف معظـ المرضى الذيف يبدؤوف المعالجة بناىض أفيوني سيوقفوف الييرويف أو يستخدمونو بشكل‬
‫غير منتظـ‪ ،‬وفقط ‪ %30-20‬يذكروف تعاطياً منتظماً متواصبلً لمييرويف]‪ ،[45,43‬لكف‪ ،‬نكس تعاطي الييرويف عقب‬
‫إيقاؼ معالجة الصيانة بناىض يكوف شائعاً]‪ [48,47,46‬وىناؾ افتقار لؤلبحاث بشأف متى ومف وكيف يتـ سحب‬
‫معالجة الصيانة بناىض أفيوني‪.‬‬

‫‪ 3.8.3‬المساعدة النفسية االجتماعية‬

‫تشير المساعدة النفسية االجتماعية في معالجة االعتماد عمى األفيونات إلى الطرؽ العديدة التي يمكف بواسطتيا‬
‫ألفراد المجتمع المينييف وغير المينييف دعـ الصحة النفسية االجتماعية والبيئة االجتماعية لمتعاطي األفيونات‪،‬‬
‫وذلؾ لممساعدة في تحسيف جودة ومدة الحياة عمى حد سواء‪ .‬يمكف أف تتراوح المساعدة مف البسيطة (مثل توفير‬
‫ظمة)‪ ،‬ىذا الموضوع ُمناقش في الفصل ‪.6‬‬ ‫الغذاء والمأوػ) إلى المعقدة (مثل المعالجة النفسية المن َّ‬
‫َُ‬

‫‪38‬‬
 ‫المبادئ التوجييية مف أجل النظـ الصحية على المستوييف الوطني ودوف الوطني‬ ‫‪4‬‬

‫الصحة بأنيا "حالة مف العافية البدنية والنفسية واالجتماعية التامة‪ ،‬وليس‬ ‫]‪[49‬‬
‫عرؼ دستور منظمة الصحة العالمية‬‫ُي ِّ‬
‫مجرد انعداـ المرض أو العجز"‪ ،‬وينص مردفاً عمى أف التمتع بأعمى معيار لمصحة يمكف تحقيقو ىو أحد الحقوؽ‬
‫األساسية لكل إنساف‪ ،‬دوف تمييز بسبب العرؽ أو الديف أو العقيدة السياسية أو الحالة االقتصادية أو االجتماعية‪.‬‬
‫ينص الدستور أيضاً عمى أ ف صحة جميع الشعوب ىي أمر أساسي لتحقيق السبلـ واألمف‪ ،‬وىي تعتمد عمى‬
‫التعاوف التاـ لؤلفراد والدوؿ‪ .‬بشكل مماثل‪ُ ،‬يحدد ميثاؽ أوتاوا ]‪ [50‬الرابط بيف الصحة والنظـ الصحية والسياسة‬
‫واالجتماعية األوسع نطاقاً مسمطاً الضوء عمى أىمية اإلجراءات عمى مستوػ النظاـ الصحي‪.‬‬
‫تتضمف ىذه المبادغ التوجييية مستوييف مف التوصيات لمعمل عمى مستوػ النظاـ الصحي – "الدنيا" و "المثمى"‪.‬‬
‫الم َعَّممة بػ "الدنيا" العتمادىا في جميع األوضاع بصفتيا معيار الحد األدنى‪ ،‬وينبغي اعتبارىا‬
‫تُقترح التوصيات ُ‬
‫المتطمبات الدنيا لتقديـ معالجة االعتماد عمى األفيونات‪ .‬تمثل التوصيات الم َّ‬
‫عممة بػ "المثمى" استراتيجيات الممارسة‬ ‫ُ‬
‫األفضل لتحقيق أقصى فائدة لمصحة العمومية في تقديـ المعالجة لبلعتماد عمى األفيونات‪.‬‬
‫‪ 1.4‬اللوائ الدولية‬
‫ِ‬
‫تعمل الدوؿ ضمف إطار تنظيمي دولي‪ ،‬والميثادوف والبوبرينورفيف ىما دواءاف خاضعاف لممراقبة الدولية‪ .‬تُ ّ‬
‫حدد‬
‫االتفاقية الوحيدة لممخدرات‪ ،‬لعاـ ‪( 1961‬بصيغتيا المعدلة بموجب بروتوكوؿ ‪ )1972‬واالتفاقية بشأف المواد‬
‫نفسانية التأثير متطمبات المراقبة النوعية لتمؾ المواد (تفاصيل متطمبات ىذه االتفاقيات واردة في الممحق ‪.)7‬‬
‫تتضمف االتفاقيات أيضاً المطمب بجعل المعالجة متاحة لجميع األشخاص المعتمديف عمى األدوية المخدرة والمواد‬
‫نفسانية التأثير‪ .‬اليدفاف الرئيسياف ليذه االتفاقيات ىما جعل األدوية المخدرة المواد نفسانية التأثير (بما في ذلؾ‬
‫األفيونات) متاحة لؤلغراض الطبية و العممية والحيمولة دوف تحويميا ألغراض أخرػ‪.‬‬
‫ينبغي عمى السمطات المسؤولة أف تكوف ُمِم َّم ًة بالموائح الدولية والقانونية المتعمقة بالمشتريات والتوزيع والتخزيف‬
‫والوصف لؤلفيون ات‪ .‬إذا لـ تكف لدػ بمد ما لوائح بشأف صرؼ أدوية الصيانة بناىض وتقديـ المداخبلت‪ ،‬ينبغي‬
‫مكف القوانيف والموائح مف صرؼ الميثادوف و البوبرينورفيف‬
‫عندىا أف توضع وفقاً لبلتفاقيات ذات الصمة‪ .‬يجب أف تُ ّ‬
‫الموصوفيف – إما تحت اإلشراؼ أو كجرعات تؤخذ إلى المنزؿ – مف مراكز الصرؼ المتيسرة مع الحيمولة دوف‬
‫تحويميما لبلستخداـ غير الطبي‪.‬‬
‫ينبغي عمى مقدمي المعالجة أف يكونوا ُممِ ِّميف بالمتطمبات الوطنية ودوف الوطنية وضماف أف المعالجة المقدمة‬
‫تتماشى مع القوانيف والموائح ذات الصمة‪.‬‬
‫تحدد المسؤوليات بالنسبة لحماية حقوؽ اإلنساف ىي أيضاً ذات صمة بمعالجة األفيونات‬
‫إف االتفاقات الدولية التي ّ‬
‫(انظر القضايا األخبلقية‪ ،‬أدناه)‪.‬‬

‫‪39‬‬
 ‫‪ 2.4‬االعتماد على األفيونات باعتباره قضية رعاية صحية‬

‫ينبغي النظر إلى االعتماد عمى المواد بحد ذاتو باعتباره مشكمة صحية وليست قانونية‪ .‬نظ اًر لممشكبلت الطبية‬
‫المتعددة المرتبطة باالعتماد عمى األفيونات وطبيعة المعالجة الدوائية‪ ،‬فإنو ينبغي أف يكوف تقديـ المعالجة الدوائية‬
‫لبلعتماد عمى األفيونات أولوية لمرعاية الصحية‪ .‬تُشجع عمى ذلؾ االتفاقية الوحيدة لممخدرات‪ ،‬لعاـ ‪ ،1961‬والتي‬
‫تشجع األطراؼ عمى إيبلء اىتماـ خاص واتخاذ جميع التدابير الممكنة عممياً لمنع ومعالجة تعاطي األدوية‬
‫المخدرة‪ .‬تشترط االتفاقية أيضاً أف المعالجة قد تُجعل متاحة كبديل لئلدانة أو العقوبة (أو باإلضافة إلييما) ألولئؾ‬
‫األشخاص المصابيف باضطرابات إساءة استخداـ المواد الذيف قد ارتكبوا جرائـ يعاقب عمييا القانوف‪.‬‬

‫‪ 3.4‬سياسة المعالجة الوطنية‬

‫عندما يتـ تطوير نظاـ معالجة في أؼ بمد‪ ،‬يجب أف يتـ التخطيط لو كجزء مف موارد المجتمع اإلجمالية لمتعامل مع‬
‫المشكبلت الصحية واالجتماعية (لجنة الخبراء التابعة لمنظمة الصحة العالمية‪ ،‬التقرير ‪.[50,10])30‬‬

‫ينبغي أف تحدد السياسة المقاربة لمنع ومعالجة االعتماد عمى األفيونات‪ ،‬والتي ينبغي أف تستند عمى البيانات‬
‫الوبائية واألدلة بشأف فعالية المداخمة وموارد البمد وقيـ المجتمع‪.‬‬

‫إف تقدير الحاجة لممعالجة ميـ لمتخطيط لخدمات المعالجة ولمراجعة إتاحة الخدمات لفئات السكاف المختمفة‪ .‬تقدير‬
‫عدد األشخاص المعتمديف عمى األفيونات في جميرة ما مف المسوحات األسرية صعب بسبب التمثيل الناقص ليـ‬
‫في المسوحات الوبائية واسعة النطاؽ‪ .‬التقنيات البديمة التي يمكف أف تكوف أكثر فعالية ىي طرؽ االلتقاط – إعادة‬
‫ضاعف]‪ .[51‬أنتجت منظمة الصحة العالمية دليبلً بشأف كيفية تقدير عدد األشخاص‬ ‫االلتقاط واإلسقاط الراجع والم ِ‬
‫ُ‬
‫]‪[52‬‬
‫المعتمديف عمى األفيونات ‪.‬‬

‫يمكف أيضاً تقدير الحاجة لممعالجة باستخداـ النظـ التي تراقب المعالجة‪ ،‬بما في ذلؾ طمب المعالجة ألوؿ مرة‪ .‬مع‬
‫ذلؾ‪ ،‬قد تكوف بعض الجميرات ممثمة تمثيبلً ناقصاً في تقديرات أولئؾ الذيف يسعوف لممعالجة‪ ،‬وتشمل ىذه الفئات‬
‫النساء والشباب وأطفاؿ الشوارع والبلجئيف ومجموعات األقميات اإلثنية والدينية‪.‬‬

‫يمكف أف يكوف جمع البيانات عف عدد المرضى المعالجيف بكل نمط مف المعالجة مفيداً‪ .‬يمكف أف تُجمع البيانات‬
‫عف األعداد في معالجة الصيانة بناىض أفيوني مف مراكز المعالجة أو الصيدليات التي تصرؼ الميثادوف أو‬
‫البوبرينورفيف‪ ،‬إما في الزمف الحقيقي أو عمى أساس متقطع‪ .‬إف جمع البيانات عف أعداد األشخاص المعالجيف مف‬
‫أجل سحب األفيونات أكثر صعوبة ويتطمب تنسيق البيانات مف المرافق اإلقامية والخدمات التخصصية الخارجية‬
‫والرعاية األولية‪ .‬الطريقة غير المكمفة نسبياً لتقييـ النتائج عمى المدػ البعيد ىي ربط سجبلت البيانات مع سجبلت‬
‫السكاف (الوفيات)‪.‬‬

‫‪40‬‬
‫تقييـ االحتياجات ىو محاولة منيجية رسمية لتحديد الثغرات الميمة بيف ماىية الخدمات التي ىناؾ حاجة إلييا‬
‫وتمؾ المقدمة حالياً‪ .‬ينطوؼ التقييـ عمى توثيق الثغرات الميمة بيف النتائج الحالية والمرجوة‪ ،‬ومف ثـ البت بشأف‬
‫الترتيب الذؼ ينبغي وفقو إغبلؽ تمؾ الثغرات‪.‬‬

‫عند تخطيط وتطوير المعالجة الدوائية لؤلشخاص الذيف يعانوف مف االعتماد عمى األفيونات يجب أف يؤخذ‬
‫بالحسباف نطاؽ مشكبلت الصحة العمومية الموجودة والمحتممة المرتبطة باالعتماد عمى األفيونات وتغطية المعالجة‬
‫الحالية‪.‬‬

‫توصية (الممارسة األفضل)‬

‫حدد سياسة الحكومة بشأف معالجة االعتماد عمى األفيونات‪ .‬ينبغي أف‬‫ينبغي إعداد وثيقة االستراتيجية والتي تُ ِ‬
‫ّ‬
‫تيدؼ االستراتيجية إلى تحقيق تغطية كافية وجودة وسبلمة المعالجة‪.‬‬

‫‪ 4.4‬القضايا األخالقية‬
‫‪ 1.4.4‬المعالجة اإلجبارية والقسرية‬

‫تماشياً مع مبدأ االستقبللية‪ ،‬ينبغي أف يكوف المرضى أح ار ًار في اختيار ما إذا كانوا سيشاركوف في المعالجة أـ ال‪،‬‬
‫ما لـ ُيبطل مبدأ أخبلقي آخر ىذا المبدأ‪ .‬يمكف أف يبطل مبدأ االستقبللية‪ ،‬عمى سبيل المثاؿ عندما يكوف شخص‬
‫ما عاج اًز نتيجة مرض نفسي معيف وال يعود قاد اًر عمى رعاية نفسو‪ ،‬أو عندما يشكل شخص ما خط اًر عمى‬
‫اآلخريف‪ .‬معظـ الدوؿ لدييا تشريعات الصحة النفسية ليذا األثر‪ ،‬والتي يمكف تطبيقيا عمى المرضى الذيف يعانوف‬
‫مف االعتماد عمى األفيونات عند الضرورة‪ .‬لكف‪ ،‬في معظـ الحاالت‪ ،‬ليس بالضرورة أف ُينظر إلى الذيف فقدوا‬
‫السيطرة عمى تعاطي األفيونات بأنيـ قد فقدوا القدرة عمى رعاية أنفسيـ بطرؽ أخرػ‪.‬‬

‫في األوضاع التي ُيداف فييا األفراد المعتمديف عمى األفيونات بجرائـ مرتبطة بتعاطييـ لؤلفيونات‪ ،‬يمكف أف تُعرض‬
‫عمييـ المعالجة لبلعتماد عمى األفيونات كبديل لعقوبة جزائية‪ .‬يجب أف ال تعتبر ىذه المعالجة إجبارية إال إذا كانت‬
‫العقوبة لرفض أو فشل المعالجة أشد مف العقوبة الجزائية التي حمت محميا‪ .‬بشكل مماثل‪ ،‬يمكف تأخير اإلجراءات‬
‫حوؿ المرضى‬‫القانونية إلى ما بعد فترة المعالجة بحيث يمكف أف تؤخذ آثار المعالجة بالحسباف‪ .‬ىذه البرامج والتي تُ ِ‬
‫ّ‬
‫المعتمديف عمى األفيونات بعيداً عف نظاـ العدالة الجنائية يمكف أف تنفذ أيضاً عند االعتقاؿ أو قبل المحاكمة‪.‬‬
‫تدعى ىذه البرامج أحياناً برامج التحويل (استخداـ مصطمح "التحويل" ىنا ينبغي أف ال يمتبس مع استخدامو في‬
‫"تحويل (تسريب) أدوية المعالجة" الموصوؼ في مكاف آخر‪ .‬تُظير تقييمات برامج التحويل معدالت عالية لنجاح‬
‫المعالجة ومعدالت منخفضة لبلنتكاسية ]‪.[54,53‬‬

‫توصية (المعيار األدنى)‬

‫اعدة بالنواحي النفسية االجتماعية إجبارية‪.‬‬ ‫ينبغي أف ال تكوف المعالجة الدوائية ُ‬
‫الم َس َ‬

‫‪41‬‬
 ‫‪ 2.4.4‬التسجيل العاـ للمرضى‬
‫يجب أف يكوف لممرضى حق الخصوصية‪ .‬يجب أف تؤخذ السرية باالعتبار عند التفكير بإعداد نظـ لمتسجيل‬
‫المركزؼ لممرضى‪ .‬يمتمؾ التسجيل المركزؼ مزايا في أنو‪:‬‬

‫‪ ‬يمنع المرضى مف تمقي الميثادوف أو البوبرينورفيف مف أكثر مف مصدر واحد‪.‬‬

‫‪ ‬يمكف أف يستخدـ لتقييد الوصوؿ لؤلدوية األخرػ الخاضعة لممراقبة والتي تتطمب موافقة مركزية‪ ،‬مثل األفيونات‬
‫األخرػ‪.‬‬
‫‪ ‬يمكف أف يوفر بيانات أكثر دقة عف أعداد المعالجات مف األوضاع التي ال يستخدـ فييا التسجيل المركزؼ‪.‬‬

‫مع ذلؾ‪ ،‬يمكف لمتسجيل المركزؼ أف يسيل خروقات الخصوصية‪ ،‬وىذا قد يثني بعض المرضى عف الدخوؿ في‬
‫المعالجة‪ .‬يمكنو أيضاً أف يؤخر بدء المعالجة‪.‬‬

‫يمكف تحقيق معالجة آمنة وفعالة لبلعتماد عمى األفيونات دوف تسجيل مركزؼ‪ .‬ألف مثل ىذا التسجيل يمكف أف‬
‫يسبب الضرر إذا انتيكت الخصوصية‪ ،‬فإنو ينبغي استخدامو فقط إذا كانت الوكاالت الحكومية تمتمؾ نظـ فعالة‬
‫لممحافظة عمى الخصوصية‪.‬‬

‫‪ 5.4‬التمويل‬

‫ينبغي في كل حالة وطنية أف ُيضمف التمويل والوصوؿ المنصف لممعالجة مف أجل المقاربات العبلجية التي تكوف‬
‫مناسبة‪ .‬بشكل عاـ‪ ،‬يعني ىذا جعل المعالجة األكثر فعالية مف حيث التكمفة متاحة ومتيسرة عمى نطاؽ واسع‪.‬‬

‫إف تكميف المرضى بنفقات معالجة االعتماد عمى األفيونات سيؤثر أيضاً في نتائج المعالجة‪ .‬إذا كانت التكاليف‬
‫عديد مف المرضى المعتمديف عمى األفيونات‬ ‫ٌ‬ ‫مفرطة فإف المعالجة لف تكوف متيسرة لمجميرات المحرومة‪ .‬يجد‬
‫صعوبة في دفع تكمفة المعالجة وال يكونوا مغطيف ببرامج التأميف الصحي‪ .‬حيث ينبغي عمى المرضى دفع تكاليف‬
‫المعالجة‪ ،‬تكوف معدالت االستبقاء والنتائج الصحية أسوأ مف الحاالت التي تكوف فييا المعالجة مجانية ]‪ .[55‬حتى‬
‫التكاليف المالية الصغيرة مف أجل المعالجة يمكف أف تكوف عائقاً كبي اًر‪.‬‬

‫يمكف أف يكوف آلليات تحديد التكاليف عواقب غير مقصودة‪ .‬عمى سبيل المثاؿ‪ ،‬إذا كانت الجرعات األعمى مف‬
‫الميثادوف أو البوبرينورفيف تكمف أكثر مف الجرعات األخفض‪ ،‬يمكف عندىا أف يختار المرضى جرعة منخفضة‬
‫جداً‪ ،‬مما يؤدؼ إلى نتائج أسوأ‪ .‬في المقابل‪ ،‬إذا كاف المرضى يدفعوف نفس الثمف بصرؼ النظر عف الجرعة‪ ،‬قد‬
‫يبالغ المرضى باحتياجاتيـ ويبيعوف مؤونتيـ الزائدة‪ ،‬األمر الذؼ بدوره قد يجعل الموظفوف يمانعوف في زيادة جرعة‬
‫الدواء عندما يطمب المرضى ذلؾ‪.‬‬

‫إف تكمفة الصرؼ الدواء ذات صمة أيضاً‪ .‬إذا كاف المرضى يدفعوف أجرة الصرؼ لمصيدالني أو العيادة في كل مرة‬
‫يجمعوف فييا أدويتيـ‪ ،‬فإنيـ قد يجمعوف أدويتيـ بوتيرة أقل‪.‬‬

‫‪42‬‬
‫رغـ أنو مف المستحيل تجنب جميع الحوافز غير الصائبة "المنحرفة" (أؼ تمؾ التي تمتمؾ آثا اًر غير مقصودة و‬
‫غير مرغوبة)‪ ،‬إال أف جعل المعالجة مجانية ومتيسرة عمى حد سواء سيقمميا إلى الحد األدنى‪.‬‬

‫حيث يكوف لدػ بمد ما نظاـ رعاية صحية شامل عمومي‪ ،‬فإنو ينبغي أف يشمل إتاحة لمعالجة االعتماد عمى‬
‫األفيونات‪ ،‬مع االعتراؼ بأف المعالجة طويمة األمد ستكوف مطموبة في حاالت عديدة‪.‬‬

‫جانب أجل مف تمويل المعالجة ىو االستدامة‪ .‬في حاالت عديدة‪ ،‬يتـ استخداـ تمويل تجريبي إلطبلؽ معالجة‬
‫االعتماد عمى األفيون ات‪ ،‬لكف مف غير المناسب استخداـ تمويل قصير األمد مف أجل معالجة صيانة بناىض‬
‫أفيوني طويمة األمد دوف أف يكوف ىناؾ تصور واقعي بأف األشخاص في المعالجة سيكونوف قادريف عمى الوصوؿ‬
‫إلى المعالجة الدوائية المستمرة عند نياية المرحمة التجريبية‪.‬‬

‫مف الجمي أف تطوير ومداومة خدمات معالجة األفيونات يحتاج ألف يحدث ضمف نظاـ أوسع نطاقاً لتمويل وتقديـ‬
‫الرعاية الصحية في بمد معيف‪ .‬لذلؾ‪ ،‬فإف فيـ الطريقة التي تجمع وتوزع فييا أمواؿ الرعاية الصحية في بمد ما‬
‫ميمة مف أجل التخطيط المناسب لخدمات معالجة األفيونات‪ .‬أحد العوائق المحتممة والذؼ يكتسب أىمية خاصة في‬
‫عوضة (غير المغطاة بالتأميف)‬
‫الم َّ‬
‫العديد مف البمداف ذات الموارد المنخفضة نسبياً ىو التعويل عمى النفقات غير ُ‬
‫مف قبل األسر كآلية رئيسية مف أجل الدفع لمرعاية الصحية‪ .‬تقدـ برامج تأميف الرعاية الصحية المرتكزة عمى‬
‫الضرائب آلية أكثر إنصافاً مف أجل الدفع لمخدمات الصحية‪ ،‬وأساساً أكثر مبلءمة مف أجل تطوير واستدامة‬
‫خدمات معالجة األفيونات عمى مستوػ السكاف‪.‬‬

‫الك ّميِة والتكاليف المرافقة المطموبة لبدء ومداومة خدمة المعالجة لبلعتماد عمى‬
‫يجب أف يكوف تحديد الموارد ُ‬
‫عنصر أساسياً لمتخطيط االستراتيجي‪ .‬رغـ إنتاج تقديرات لمتكاليف مف أجل مجموعة مف برامج معالجة‬
‫اً‬ ‫األفيونات‬
‫االعتماد عمى األفيونات]‪ ،[63,62,61,60,59,58,57,56‬فإنيا تقتصر إلى حد بعيد عمى سياؽ البمداف مرتفعة الدخل‪ ،‬حيث‬
‫التكاليف ومستويات التمويل مف أجل الصحة قد تختمف بشكل ممحوظ عف تمؾ الموجودة في البمداف منخفضة‬
‫ومتوسطة الدخل‪ .‬عمى سبيل المثاؿ‪ ،‬رغـ أف تقديرات الموظفيف المطموبيف ستؤخذ بالحسباف بشكل بارز في أؼ‬
‫ممارسة لتخطيط الموارد‪ ،‬فإف ىؤالء العامميف قد ال يمثموف مكوناً كبي اًر مف التكاليف الكمية في البمداف منخفضة‬
‫ومتوسطة الدخل (بسبب مستويات الرواتب األخفض)‪ ،‬بالمقابل قد تأخذ تكاليف شراء وتوزيع األدوية والوقود‬
‫والمرافق الخدمية العامة والمعدات حصة أكبر نسبياً مف التكاليف في ىذه البمداف‪ .‬توجد لدػ منظمة الصحة‬
‫العالمية طرؽ وأدوات يمكف أف تستخدـ لممساعدة في مثل ىذا التخطيط لمموارد وتحديد تكاليف البرامج عمى‬
‫المستوػ الوطني ]‪.[64‬‬

‫‪43‬‬
 ‫توصية (المعيار األدنى)‬
‫ِ‬
‫يجب أف تكوف المعالجة ُم َت ّ‬
‫يسرة لمجميرات المحرومة‪.‬‬

‫توصية (المعيار األدنى)‬

‫عند بدء خدمات المعالجة‪ ،‬يجب أف يكوف ىناؾ تصور واقعي لكوف الخدمة قابمة لمبقاء مالياً‪.‬‬

‫توصية (الممارسة األفضل)‬

‫لتحقيق تغطية ونتائج معالجة مثالية‪ ،‬ينبغي توفير معالجة االعتماد عمى األفيونات مجاناً‪ ،‬أو أف تغطى مف قبل‬
‫تأميف رعاية الصحة العمومية‪.‬‬

‫‪ 8.6‬التغطية‬

‫ينبغي أف تكوف المعالجة الدوائية لبلعتماد عمى األفيونات متيسرة لكل مف يحتاجيا‪ ،‬بما في ذلؾ أولئؾ الذيف في‬
‫السجف (كفاءة معالجة الصيانة بناىض أفيوني موثقة جيداً في ىذا المركز) والمراكز المغمقة األخرػ]‪.[67,66,65‬‬
‫ينبغي تجنب انقطاعات معالجة الصيانة بناىض أفيوني بينما ينقل المريض مف والى مراكز الحجز القضائي‪.‬‬

‫ينبغي أف تصمـ برامج المعالجة لتكوف متاحة قدر اإلمكاف‪ ،‬عمى سبيل المثاؿ‪ ،‬ينبغي أف تكوف البرامج متيسرة‬
‫مادياً‪ ،‬ومفتوحة في األوقات المبلءمة وبدوف تقييدات غير مبررة لئلتاحة وتمتمؾ القدرة ألف تُوسع لتستوعب الطمب‬
‫المحتمل‪ .‬ينبغي أف يقدـ البرنامج تسييبلت كافية وينبغي أف يمتمؾ ساعات مفتوحة تسمح بسرية وسبلمة الموظفيف‬
‫والمرضى ومرافق صرؼ كافية ومتيسرة وتخزيف موثوؽ وآمف لؤلدوية‪.‬‬

‫توصية (المعيار األدنى)‬

‫يجب أف تكوف المعالجة الدوائية لبلعتماد عمى األفيونات متيسرة عمى نطاؽ واسع‪ ،‬وقد يشمل ىذا إيتاء المعالجة‬
‫في مراكز الرعاية األولية‪ .‬يمكف معالجة المرضى المصابيف بأمراض مرافقة في مراكز الرعاية الصحية األولية إذا‬
‫كانت ىناؾ إمكانية لموصوؿ إلى استشارة االختصاصييف عند الضرورة‪.‬‬

‫توصية (الممارسة األفضل)‬

‫ينبغي أف تكوف المعالجة الدوائية لبلعتماد عمى األفيونات متيسرة لكل مف يحتاجيا‪ ،‬بما في ذلؾ أولئؾ الذيف في‬
‫السجف والمراكز المغمقة األخرػ‪.‬‬

‫‪44‬‬
 ‫‪ 1.6.4‬الرعاية األولية‬

‫دمج معالجة االعتماد عمى األفيونات في الرعاية األولية ىو أحد السبل لزيادة اإلتاحة‪ ،‬رغـ أنو قد ال يكوف ممكناً‬
‫في جميع األوضاع‪ .‬سيحتاج الممارسوف في مجاؿ الرعاية األولية عادة إلى الدعـ مف النظاـ التخصصي‪ ،‬مف‬
‫خبلؿ اإلرشاد والتدريب واالستشارة واإلحالة‪ .‬مع مثل ىذا الدعـ يمكف تدبير المرضى ذوؼ المراضة المرافقة المعقدة‬
‫تماماً بشكل آمف في الرعاية األولية‪.‬‬

‫خدمات معالجة الصيانة بناىض أفيوني وسحب األفيونات وخدمات الوقاية مف النكس يمكف أف تُ َّ‬
‫قدـ جميعيا في‬
‫مراكز الرعاية األولية المزودة بالشروط الصحيحة‪.‬‬

‫أجريت تجارب سريرية عديدة لمعالجة الصيانة بناىض أفيوني في مراكز الرعاية األولية]‪ .[70,69,68‬استخداـ‬
‫الممارسوف العاموف مف أجل معالجة الصيانة بناىض أفيوني يزيد بشكل كبير مف سعة الخدمة‪ ،‬وقد زادت أعداد‬
‫المعالجات بسرعة في البمداف التي اعتمدت ىذه المقاربة]‪ .[71‬تمتمؾ المعالجة في خدمات الرعاية األولية أيضاً ميزة‬
‫دمج خدمات اإلدماف الطبية والنفسية في الخدمات السائدة األمر الذؼ يحد مف وصمة اإلدماف والعزلة المينية‬
‫لمطاقـ الطبي‪ُ .‬ينقص الدمج أيضاً بعض المشكبلت التي يمكف أف تتجمى في العيادات عندما تتجمع أعداد كبيرة‬
‫مف المرضى الموضوعيف عمى معالجة الصيانة بناىض أفيوني‪ .‬ضمف إعدادات العيادة‪ ،‬يمكف أف يقود التفاعل بيف‬
‫المرضى إلى التعامل بالمخدرات وتشكل وسط مضاد لممعالجة‪ .‬خارج العيادة‪ ،‬يمكف أف يصبح تجمع متعاطي‬
‫المخد ارت ىدفاً واضحاً ألفراد مف عامة الناس الذيف ال يوافقوف عمى معالجة الصيانة بناىض أفيوني‪.‬‬

‫يمكف أف تقدـ خدمات سحب األفيونات والوقاية مف النكس أيضاً في الرعاية األولية مع كفاءة مماثمة لمعيادات‬
‫التخصصية ولكف بتكمفة أقل]‪.[73,72‬‬

‫‪ 2.6.4‬السجوف‬

‫ينبغي أال يحرـ السجناء مف الرعاية الصحية الكافية بسبب سجنيـ‪ .‬وىذا مف شأنو أف يعني عادة أف خيارات‬
‫المعالجة المتاحة خارج السجف يجب أف تكوف متاحة أيضاً داخل السجف‪ .‬سحب األفيونات ومعالجة الصيانة‬
‫بناىض أفيوني والمعالجة بالنالتريكسوف ينبغي أف تكوف جميعيا متاحة في السجوف‪ ،‬وينبغي أال يجبر السجناء عمى‬
‫قبوؿ أؼ معالجة محددة‪.‬‬

‫المعالجة بناىض أفيوني في السجوف‬

‫تشمل فوائد الصيانة بناىض أفيوني في السجوف تعاطي المخدرات حقناً أقل بينما يكوف الشخص في السجف وزيادة‬
‫اإلقباؿ عمى المعالجة عند مغادرة السجف وانقاص معدالت العودة إلى السجف‪ .‬تشمل األضرار المحتممة تحويل‬
‫الم َح َّوؿ باستخداـ معدات حقف مموثة‪ .‬بسبب ىذه األضرار المحتممة‪ ،‬ال‬
‫الدواء وانتشار ‪ HIV‬مف خبلؿ حقف الدواء ُ‬
‫تكوف الجرعات غير الخاضعة لئلشراؼ عموماً مناسبة في السجوف‪ .‬معدالت تحويل الميثادوف منخفضة‪ ،‬حتى في‬

‫‪45‬‬
‫السجوف‪ ،‬ويمكف إنقاصو أكثر بتمديد الميثادوف وبإبقاء مرضى الميثادوف مفصوليف عف السجناء اآلخريف لمدة ‪30‬‬
‫دقيقة بعد الجرعة‪.‬‬

‫بما أنو قرص تحت المساف يمكف أف يستغرؽ حتى ‪ 15‬دقيقة ليذوب‪ ،‬يكوف مف الصعب اإلشراؼ عمى البوبرينورفيف‬
‫في أوضاع السجف ويسبب أحياناً الضغط عمى المرضى مف السجناء اآلخريف لتحويل أدويتيـ مف أجل الحقف]‪.[74‬‬
‫تشمل الطرؽ لزيادة فعالية اإلشراؼ سحق القرص وتصوير إعطاء الجرعات وضماف أف تبقى اليداف خمف ظير‬
‫المريض خبلؿ إعطاء الجرعات وتفتيش الفـ بعد الجرعات‪ .‬إذا كاف اإلشراؼ عمى البوبرينورفيف صعباً‪ ،‬فإنو قد‬
‫يكوف مف األفضل استخداـ الميثادوف بدالً منو‪.‬‬

‫يجب أف يضمف صانعو السياسات ومديرو السجوف وجود روابط مناسبة بيف الخدمات الصحية في السجوف‬
‫ومعالجة الصيانة بناىض خارج السجف‪ .‬حتى الثغرات الصغيرة في استم اررية المعالجة تكوف مزعجة وتحمل خطر‬
‫عودة الشخص لتعاطي األفيونات غير المشروعة‪ .‬لذلؾ‪ ،‬ينبغي أف تكوف معالجة الصيانة بناىض أفيوني مستمرة‬
‫عند مغادرة السجف‪ .‬يعني ىذا تنسيق يوـ التخريج مف السجف مع يوـ بدء المعالجة بناىض أفيوني خارج السجف‪.‬‬

‫ينبغي إعطاء المرضى الذيف ال يكونوف في المعالجة في السجف فرصة البدء بالميثادوف أو البوبرينورفيف في‬
‫السجف‪ ،‬حتى لو بقيت فترة قصيرة إلنياء عقوبتيـ‪ .‬إف بدء معالجة الصيانة بناىض أفيوني في السجف ُينقص‬
‫الخطورة العالية لمجرعة المفرطة والموت عند مغادرة السجف وينقص معدالت إعادة السجف‪.‬‬

‫‪ 7.4‬ما ىي المعالجات التي ينبغي أف ت وف متاحة؟‬

‫إذا كانت البمداف قادرة عمى تحمل تكاليفيما‪ ،‬فإنو يكوف مف األفضل جعل الميثادوف والبوبرينورفيف متاحيف عمى حد‬
‫سواء مف أجل معالجة الصيانة بناىض أفيوني‪ .‬إف امتبلؾ كمتا المعالجتيف يعني أف المرضى الذيف يعانوف مف‬
‫آثار ضائرة مف أحد الدواءيف أو يفشموف باالستجابة لو يمكف أف يجربوا البديل‪ .‬يمكف ليذا الوضع أف يزيد نسبة‬
‫األشخاص المعتمديف عمى األفيونات الباقيف في المعالجة بناىض أفيوني‪ ،‬ويمكف أيضاً أف يزيد مف فعالية المعالجة‬
‫مف خبلؿ التوافق األفضل بيف المعالجة والمريض‪ .‬التوافر اإلضافي لمناىضات األدرينية ألفا‪ 2-‬مف أجل سحب‬
‫األفيونات يزيد الخيارات مف أجل أولئؾ الذيف يرغبوف بالسحب بأسرع وقت ممكف أو أولئؾ الذيف يرغبوف بالبدء‬
‫بالنالتريكسوف بعد السحب‪ .‬توافر النالتريكسوف بعد السحب ىو أيضاً خيار أضافي قيـ‪ ،‬ألنو يمنح معدالً أخفض‬
‫لمنكس‪.‬‬

‫توصية (المعيار األدنى)‬

‫تتكوف خيارات المعالجة الدوائية األساسية مف معالجة الصيانة بناىض أفيوني وخدمات تدبير سحب‬
‫يجب أف َّ‬
‫األفيونات‪ .‬كحد أدنى‪ ،‬يجب أف يشمل ىذا الميثادوف أو البوبرينورفيف مف أجل معالجة الصيانة بناىض أفيوني‬
‫وتدبير السحب عمى أساس مريض خارجي‪.‬‬

‫‪46‬‬
 ‫توصية (الممارسة األفضل)‬
‫تتكوف خيارات المعالجة الدوائية مف كل مف الميثادوف والبوبرينورفيف مف أجل معالجة الصيانة بناىض‬
‫يجب أف َّ‬
‫أفيوني وسحب األفيونات‪ ،‬والناىضات األدرينيَّة ألفا‪ 2-‬مف أجل سحب األفيونات‪ ،‬والنالتريكسوف مف أجل الوقاية‬
‫مف النكس‪ ،‬والنالوكسوف مف أجل معالجة الجرعة المفرطة‪.‬‬

‫‪ 8.4‬اإلشراؼ على إعطاء الجرعات مف أجل الصيانة بالميثادوف والبوبرينورفيف‬

‫يجب أف ُيق أر ىذا القسـ مع القسـ حوؿ معالجة الصيانة بناىض أفيوني (القسـ ‪ .)4.6‬مف المحتمل دوف اإلش ارؼ‬
‫عمى إعطاء الجرعات أف يتـ تحويل الميثادوف والبوبرينورفيف مف أجل االستخداـ غير المشروع‪ ،‬مما يؤدؼ إلى‬
‫نشوء مشكبلت الجرعة المفرطة والحقف وانتشار الفيروسات المنقولة بالدـ‪.‬‬

‫لكف‪ ،‬اإلشراؼ عمى كل جرعة يكوف ُمَقِّيداً بشدة لممرضى ويحد مف مقبولية المعالجة‪ .‬يبقى اإلشراؼ عمى معظـ‬
‫ضر لمفرد في المعالجة‪ .‬عمى النقيض مف ذلؾ‪ ،‬قد يكوف‬
‫الجرعات مرىقاً لممرضى‪ ،‬لكف ليس بالضرورة أف يكوف ُم اً‬
‫مفيداً في المراحل الباكرة مف المعالجة‪.‬‬

‫ينبغي أف تكوف الموائح والقوانيف التي تصف درجة اإلشراؼ عمى الميثادوف والبوبرينورفيف متوافقة مع المعاىدات‬
‫الدولية ذات الصمة وتعكس الموازنة بيف مقبولية المعالجة وخطورة التحويل الذؼ يكوف مقبوالً بالنسبة لممجتمع‪.‬‬

‫البرامج التي ُي َح َّوؿ فييا الدواء إلى سوؽ الشارع ال تكوف مفيدة لممرضى وال يمكف تحمميا غالباً خارج قطاع الرعاية‬
‫الصحية أيضاً‪ .‬مع التوجيو‪ ،‬يمكف لموظفي المعالجة اختيار المرضى ذوؼ الخطورة األقل لتحويل األدوية‪ ،‬الذيف‬
‫يمكف أف يتمقوا أدنى مستوػ مف اإلشراؼ عمى إعطاء الجرعات (القسـ ‪.)6.4‬‬

‫في معظـ الحاالت‪ ،‬يمكف لتدريب الموظفيف والسياسات المناسبة ألخذ الجرعات إلى المنزؿ والقيود القانونية العادية‬
‫عمى األفيونات المشتراة بشكل غير مشروع أف يقمل إلى أدنى حد التحويل دوف الحاجة إلى تشريعات محددة‪.‬‬
‫ستكوف البرامج أكثر استدامة إذا وجدت نظـ لمنع أو التقميل إلى أدنى حد تحويل المعالجة الدوائية ولمراقبة فوائد‬
‫المعالجة‪ .‬كحد أدنى‪ ،‬سيشمل ىذا نظماً لمراقبة مدػ التحويل (القسـ ‪.)7.5‬‬

‫‪47‬‬
 ‫‪ 5‬المبادئ التوجييية على مستوى البرامم – مف أجل مدراء البرامم والقادة السريرييف‬

‫موجو في المقاـ األوؿ إلى القادة السريرييف واإلدارييف الصحييف المسؤوليف عف تنظيـ وايتاء معالجة‬
‫ىذا القسـ َّ‬
‫االعتماد عمى األفيونات ومعايير الرعاية المعنية‪.‬‬
‫‪ 1.5‬الحوكمة السريرية‬
‫تشير الحوكمة السريرية إلى آلية المساءلة عف النتائج السريرية‪ .‬يقع ىذا الدور عادة عمى عاتق قائد سريرؼ أو‬
‫إدارؼ صحي‪ ،‬أو يكوف مشتركاً بيف االثنيف‪ .‬تشمل المسؤوليات ضماف أف‪:‬‬
‫‪ ‬الموظفيف مختاروف ومدربوف ومشرؼ عمييـ بشكل ٍ‬
‫كاؼ‪.‬‬
‫‪ ‬البروتوكوالت واإلجراءات السريرية الكافية في الموقع الصحيح مف أجل‪:‬‬
‫‪ ‬تحديد بنية خدمة المعالجة‪.‬‬
‫‪ ‬تطوير ومداومة آليات تقييـ وتحسيف الجودة‪.‬‬
‫‪ ‬ضماف امتثاؿ الممارسات لمقوانيف والمتطمبات المينية ذات الصمة‪.‬‬

‫كحد أدنى‪ ،‬ينبغي إنشاء عممية لمحوكمة السريرية لضماف أف المعايير الدنيا لتقديـ معالجة االعتماد عمى األفيونات‬
‫مستوفاة‪ .‬بشكل مثالي‪ ،‬ينبغي أف تكوف عممية الحوكمة السريرية مطورة جيداً بحيث تكوف معالجات االعتماد عمى‬
‫األفيونات آمنة وفعالة عمى حد سواء‪.‬‬

‫حيث يتـ إيتاء المعالجة خارج إطار نظاـ الرعاية الصحية (عمى سبيل المثاؿ في السجوف) وليست بالمقاـ األوؿ‬
‫تحت مسؤولية السمطات الصحية يجب أف تبقى ىناؾ سمسمة موثقة لممساءلة عف النتائج الصحية‪.‬‬
‫مف األفضل جعل المسؤولية األساسية عف المعالجة ضمف إطار نظاـ الرعاية الصحية‪ ،‬حتى في األوضاع‬
‫المتنوعة‪ ،‬ألنو يكوف مف األسيل عندئذ إنشاء ومداومة المساءلة السريرية‪.‬‬

‫توصية (المعيار األدنى)‬

‫ينبغي أف تمتمؾ خدمات المعالجة نظاماً لمحوكمة السريرية‪ ،‬مع سمسمة لممساءلة السريرية ضمف نظاـ الرعاية‬
‫الصحية لضماف أف المعايير الدنيا لتقديـ معالجة االعتماد عمى األفيونات مستوفاة‪.‬‬

‫توصية (الممارسة األفضل)‬

‫ينبغي أف تقدـ معالجة االعتماد عمى األفيونات ضمف نظاـ الرعاية الصحية‪.‬‬

‫توصية (الممارسة األفضل)‬

‫ينبغي إنشاء عممية لمحوكمة السريرية لضماف أف معالجات االعتماد عمى األفيونات آمنة وفعالة عمى حد سواء‪.‬‬

‫يجب أف تكوف العممية شفافة ُ‬

‫ومَبيَّنة في وثيقة الحوكمة السريرية‪.‬‬

‫‪48‬‬
 ‫‪ 2.5‬المبادئ األخالقية والموافقة‬

‫تماشياً مع حقوؽ االستقبللية ومعيار الصحة األعمى الممكف تحقيقو المنصوص عنيا في المادة ‪ 12‬مف الميثاؽ‬
‫الدولي بشأف الحقوؽ االقتصادية واالجتماعية والثقافية ]‪ ،[75‬ينبغي أف يكوف األشخاص أح ار اًر في اختيار ما إذا‬
‫كانوا سيشاركوف في المعالجة أـ ال‪.‬‬

‫عمى أف الموافقة‬ ‫]‪[76‬‬

‫ينص الكتاب المرجعي لمنظمة الصحة العالمية حوؿ الصحة النفسية وحقوؽ اإلنساف والتشريع‬
‫لتكوف شرعية‪ ،‬يجب أف تمبي المعايير التالية‪:‬‬

‫‪" ‬يجب أف يكوف الشخص‪/‬المريض الذؼ يعطي الموافقة مؤىبلً لفعل ذلؾ‪ ،‬وتكوف األىمية ُمسمَّـ بيا ما لـ يوجد‬
‫دليل عمى نقيض ذلؾ‪.‬‬
‫‪ ‬يجب الحصوؿ عمى الموافقة بحرية‪ ،‬دوف تيديدات أو إغراءات غير الئقة‪.‬‬
‫قدـ المعمومات حوؿ غرض وطريقة والمدة‬ ‫ٍ‬
‫وكاؼ لممعمومات‪ .‬يجب أف تُ َّ‬ ‫‪ ‬يجب أف يكوف ىناؾ كشف مناسب‬
‫المحتممة والفوائد المتوقعة لممعالجة المقترحة‪ ،‬واأللـ أو اإلزعاج والمخاطر المحتممة لممعالجة المقترحة واآلثار‬
‫بشكل ٍ‬
‫كاؼ مع المريض‪.‬‬ ‫ٍ‬ ‫الجانبية المحتممة‪ .‬ينبغي مناقشة ىذه المعمومات‬
‫‪ ‬ينبغي أف تُعرض الخيارات‪ ،‬إف وجدت‪ ،‬وفقاً لمممارسة السريرية الجيدة‪ .‬طرؽ المعالجة البديمة‪ ،‬خاصة تمؾ التي‬
‫تكوف أقل تطفمية‪ ،‬يجب أف تُناقش وتُعرض عمى المريض‪.‬‬
‫‪ ‬ينبغي أف تقدـ المعمومات بمغة وشكل يكوف مفيوماً مف قبل المريض‪.‬‬
‫‪ ‬ينبغي أف يكوف لممريض الحق في رفض أو إيقاؼ المعالجة‪.‬‬
‫‪ ‬يجب أف تشرح لممريض عواقب رفض المعالجة‪ ،‬والتي قد تتضمف التخريج مف المستشفى‪.‬‬
‫‪ ‬يجب أف توثَّق الموافقة في السجبلت الطبية لممريض‪.‬‬
‫‪ ‬الحق في الموافقة عمى المعالجة يعني ضمنياً أيضاً الحق في رفض المعالجة‪.‬‬
‫إذا تـ الحكـ عمى مريض ما باعتباره يمتمؾ القدرة عمى إعطاء الموافقة‪ ،‬يجب عندىا أف يتـ أيضاً احتراـ‬
‫الرفض لمثل ىذه الموافقة"‪.‬‬

‫إحدػ مقتضيات تقديـ الموافقة المستنيرة في حالة المرضى المعتمديف عمى األفيونات ىي أف المرضى قد ال يكونوا‬
‫في حالة مبلئمة لتقديـ الموافقة المستنيرة عندما يكونوف متسمميف "ثمميف" أو في حالة سحب لؤلفيونات‪ .‬يمكف في‬
‫ىذه الحالة البدء بالمعالجة والطمب مف المرضى تأكيد موافقتيـ عمى المعالجة في أقرب وقت ال يكونوا فيو‬
‫متسمميف وال في حالة سحب لؤلفيونات‪ .‬أحياناً‪ ،‬قد يعني ىذا تغيير اتجاه المعالجة مف الصيانة بناىض أفيوني إلى‬
‫سحب األفيونات‪ ،‬أو بالعكس‪.‬‬

‫عند اعتبار ماىية المخاطر التي تُشمل في عممية الموافقة المستنيرة مف أجل المرضى الذيف يبدؤوف بمعالجة‬
‫الصيانة بناىض أفيوني‪ ،‬مف الميـ أف تشمل ازدياد خطورة الجرعة المفرطة خبلؿ األسابيع األولى مف المعالجة‬

‫‪49‬‬
‫وأعراض سحب األفيونات المحتممة التي سيعاني منيا المريض عند إيقاؼ المعالجة بناىض أفيوني‪ .‬ينبغي تحذير‬
‫المرضى الذيف يبدؤوف بسحب األفيونات والمعالجات المرتكزة عمى االمتناع عمى وجو التحديد بشأف ازدياد خطورة‬
‫الجرعة المفرطة عند النكس إلى تعاطي األفيونات مقارنة مع معالجة الصيانة بناىض أفيوني‪.‬‬

‫توصية (المعيار األدنى)‬

‫يجب أف يعطي المرضى موافقة مستنيرة عمى المعالجة‪.‬‬

‫‪ 3.5‬الموظفوف والتدريب‬

‫يتطمب دعـ وتدريب العامميف في مجاؿ الرعاية الصحية جيداً متواصبلً‪ ،‬وىناؾ حاجة إليبلء اىتماـ خاص لتطوير‬
‫والمحافظة عمى قوة عاممة مؤىمة‪ .‬ينبغي أف يشمل التدريب (كحد أدنى) فيـ طبيعة االعتماد عمى األفيونات والتقييـ‬
‫والتشخيص والمعالجات الدوائية والنفسية االجتماعية وتدبير التسمـ والجرعة المفرطة والسموكيات الصعبة‪.‬‬

‫توصية (المعيار األدنى)‬

‫ينبغي أف تجرػ معالجة االعتماد عمى األفيونات مف قبل عامميف في مجاؿ الرعاية الصحية مدربيف‪ .‬ينبغي أف‬
‫بناء عمى مستوػ المسؤولية والموائح الوطنية‪.‬‬ ‫َّ‬
‫ُيحدد مستوػ التدريب مف أجل مياـ محددة ً‬

‫توصية (الممارسة األفضل)‬

‫ينبغي أف تتأكد السمطات الصحية مف أف مقدمي المعالجة يمتمكوف ميارات ومؤىبلت كافية الستخداـ المواد‬
‫الخاضعة لممراقبة بشكل مناسب‪ .‬يمكف أف تشمل ىذه المتطمبات التدريب بعد التخرج واصدار الشيادات والتعميـ‬
‫المستمر ومنح التراخيص ووضع جانباً مف التمويل مف أجل المراقبة والتقييـ‪.‬‬

‫‪ 1.3.5‬الطاقـ الطبي‬
‫في معظـ اإلعدادات‪ ،‬سيكوف الطاقـ الطبي مطموباً مف أجل معالجة االعتماد عمى األفيونات‪ ،‬وذلؾ مف أجل‬
‫التقييـ السريرؼ ومف أجل وصف المعالجة الدوائية عمى حد سواء‪ .‬في بعض اإلعدادات‪ ،‬ونتيجة لمنقص في الطاقـ‬
‫الطبي‪ ،‬قد تقع ىذه المسؤوليات عمى عاتق طاقـ التمريض والعامميف اآلخريف في مجاؿ الرعاية الصحية‪ .‬أيضاً‪ ،‬قد‬
‫ُيكّمِف الطاقـ الطبي طاقـ التمريض والعامميف اآلخريف في مجاؿ الرعاية الصحية بالقياـ ببعض مسؤولياتو‪ ،‬وفقاً‬
‫لموائح المحمية‪.‬‬

‫في العيادات التخصصية يجب أف يكوف الطاقـ الطبي تحت إشراؼ طبيب أو طبيب نفسي متخصص في معالجة‬
‫االعتماد عمى المواد‪.‬‬

‫‪50‬‬
‫في اإلعدادات غير التخصصية‪ ،‬ينبغي أف يمتمؾ األطباء العاموف وأفراد الطاقـ الطبي اآلخروف مستوػ تدريب‬
‫أساسي في تشخيص ومعالجة االعتماد عمى األفيونات‪ .‬بسبب احتماؿ أف يسبب الميثادوف والبوبرينورفيف الضرر‬
‫إذا وصفا بشكل غير مناسب‪ ،‬تمتمؾ بمداف عديدة نظاماً لمنح التراخيص ألفراد الطاقـ الطبي لوصف معالجة‬
‫ض ِّمف الموائح والمبادغ التوجييية‬
‫الصيانة بناىض أفيوني‪ .‬ينبغي أف تكفل كل خدمة أف برامجيا التدريبية الخاصة تُ َ‬
‫السريرية المحمية‪.‬‬

‫ينبغي عمى جميع أفراد الطاقـ الطبي العامميف في مجاؿ إساءة استخداـ المواد أف يمتمكوا وسيمة ما لئلشراؼ‬
‫السريرؼ‪ ،‬سواء كاف ذلؾ مف قبل األقراف أو الزمبلء األقدـ أو المشرفيف المينييف‪ .‬يساعد ىذا في الحماية مف‬
‫الوصف غير المناسب وفي المحافظة عمى الكفاءة المينية ألفراد الطاقـ الطبي في تعامميـ مع المرضى‪.‬‬

‫‪ 2.3.5‬طاقـ الصيدلية‬
‫يكوف الموظفوف الذيف يصرفوف الميثادوف والبوبرينورفييف صيادلة عادة‪ ،‬مع أف أفراد الطاقـ الطبي والتمريض قد‬
‫يكونوف أيضاً قادريف عمى صرؼ الدواء‪ ،‬بناء عمى القوانيف الوطنية‪ .‬ينبغي أف يمتمؾ الموظفوف الذيف يصرفوف‬
‫ً‬
‫الميثادوف والبوبرينورفيف تدريباً نوعياً في معالجة االعتماد عمى األفيونيات‪ .‬ينبغي أف يشمل ىذا التدريب طبيعة‬
‫االعتماد عمى األفيونات وأىداؼ المعالجة وبناء العبلقة العبلجية والتعرؼ عمى التسمـ وسحب األفيونات‬
‫واالستجابات لمسموكيات الصعبة‪ .‬ينبغي أف يشمل ىذا التخزيف المبلئـ لؤلدوية الخاضعة لممراقبة وطبيعة االعتماد‬
‫عمى األفيونات وأىداؼ المعالجة وبناء العبلقة العبلجية والتعرؼ عمى التسمـ وسحب األفيونات وطرؽ التقميل إلى‬
‫الحد األدنى تحويل الدواء واالستجابات لمسموكيات الصعبة‪.‬‬

‫‪ 3.3.5‬طاقـ الدعـ النفسي االجتماعي‬

‫مف أجل ضماف الكفاءة المينية واتساؽ إيتاء الخدمة يوصى بتدريب أساسي في مجاؿ معالجة االعتماد عمى‬
‫المواد‪ .‬ستعتمد متطمبات التدريب اإلضافي عمى طبيعة المداخمة النفسية االجتماعية المقدمة‪.‬‬

‫الم َعَّيرة حوؿ تدبير التسمـ والسموكيات الصعبة‬

‫ينبغي أف ُي َزَّود الطاقـ باإلشراؼ والدعـ الكافييف والتعميمات العممية ُ‬
‫والحاالت الطارئة األخرػ‪.‬‬

‫‪ 4.5‬السجالت السريرية‬

‫ينبغي أف ُي َس َّج َل كل اتصاؿ بيف الخدمة الصحية والمريض في السجل الطبي وينبغي أف يكوف السجل ُم َحَّدثاً‬
‫ومقروءاً بشكل واضح وينبغي أف ُيوَقع ويؤرخ كل تدويف‪.‬‬

‫قد تطمب الشرطة أحياناً رؤية السجبلت الطبية‪ ،‬وينبغي أال يتاح ليا الوصوؿ إلى السجبلت الطبية ضد رغبات‬
‫المريض إال إذا كانت اإلجراءات والمتطمبات القانونية المناسبة مستوفاة‪.‬‬

‫‪51‬‬
‫في بعض الظروؼ‪ ،‬قد تستدعي المعايير المينية خرؽ السرية‪ ،‬عمى سبيل المثاؿ‪ ،‬إذا كانت سبلمة طفل ما في‬
‫خطر‪ .‬ينبغي في ىذه الحاالت أف يقوـ الطاقـ الميني بالموازنة بيف حق المريض في الخصوصية مقابل واجب‬
‫الحماية وينبغي أف يطمب النصيحة مف ىيئتو المينية إذا لـ يكف متأكداً‪ .‬يسمح عموماً بيذه الخروقات لمسرية في‬
‫إطار القانوف‪ ،‬وفي حقيقة األمر قد يكوف ىذا مطموباً في بعض الحاالت بموجب القانوف‪.‬‬

‫كقاعدة عامة‪ ،‬ينبغي أف تتاح لممرضى إمكانية الوصوؿ إلى سجبلتيـ الطبية الخاصة‪ .‬قد يكوف ىذا محدوداً في‬
‫بعض األوضاع إذا لـ تكف مف مصمحة المريض الفضمى رؤية سجبلتو الخاصة‪.‬‬

‫إذا كانت ىناؾ نظـ وطنية لتحديد اليوية مثل بطاقات اليوية والبطاقات المصرفية وبطاقات التأميف االجتماعي‪،‬‬
‫فإف ىذه ينبغي أف تستخدـ عند الضرورة لمتأكد مف ىوية المريض‪ .‬في حاؿ غياب مثل ىذه النظـ‪ ،‬ينبغي عمى‬
‫مقدمي المعالجة إيجاد طرؽ بديمة لتعييف ىوية المريض‪ .‬السبب الرئيسي ليذا ىو تجنب إعطاء جرعات مميتة‬
‫بشكل محتمل مف األفيونات لممريض الخطأ‪ .‬إذا كاف ىناؾ نظاـ لمتسجيل المركزؼ (القسـ ‪ ،)2.4‬سيتطمب النظاـ‬
‫تحديداً دقيقاً ليوية المشاركيف حتى يكوف فعاالً‪.‬‬

‫توصية (المعيار األدنى)‬

‫حدثة مف أجل جميع المرضى‪ ،‬والتي ينبغي أف تتضمف كحد أدنى القصة‬ ‫ينبغي االحتفاظ بسجبلت طبية ُم َّ‬
‫(التاريخ) والفحص السريرؼ واالستقصاءات والتشخيص والحالة الصحية واالجتماعية وخطط المعالجة وتنقيحاتيا‬
‫واإلحاالت ودليل الموافقة واألدوية الموصوفة والمداخبلت األخرػ التي تمقاىا المريض‪.‬‬

‫توصية (المعيار األدنى)‬

‫ينبغي ضماف سرية سجبلت المرضى‪.‬‬

‫توصية (المعيار األدنى)‬

‫يجب أف تتاح لمقدمي الرعاية الصحية المكتنفيف في معالجة فرد ما إمكانية الوصوؿ لبيانات المريض وفقاً لموائح‬
‫الوطنية‪ ،‬كما ينبغي لممرضى أنفسيـ‪.‬‬

‫توصية (المعيار األدنى)‬

‫يحظر عمى مقدمي الرعاية الصحية أو العامميف اآلخريف المكتنفيف في معالجة المريض مشاركة المعمومات بشأف‬
‫المرضى مع الشرطة وسمطات إنفاذ القانوف األخرػ ما لـ يوافق المريض عمى ذلؾ أو ما لـ يكف ذلؾ مطموباً‬
‫بموجب القانوف‪.‬‬
‫توصية (المعيار األدنى)‬
‫يجب أف يكوف المرضى المعالجوف بناىضات أفيونية قابميف لبلستعراؼ مف قبل أفراد طاقـ المعالجة‪.‬‬

‫‪52‬‬
 ‫‪ 5.5‬سالمة الدواء‬
‫تمتمؾ معظـ البمداف لوائحاً تتحكـ بشراء وتخزيف وصرؼ واعطاء جرعات األدوية‪ ،‬ويشمل ىذا غالباً أحكاماً خاصة‬
‫بشأف األفيونات واألدوية األخرػ التي يمكف إساءة استخداميا أو االعتماد عمييا‪ .‬تشترط الموائح عادة تخزيف‬
‫الميثادوف والبوبرينورفيف في خزائف مقفمة‪ ،‬مع موظفيف اثنيف يشيداف أؼ حركة لمدواء‪ .‬تحد ىذه التدابير مف مخاطر‬
‫السرقة‪ ،‬وعمى وجو التحديد مخاطر التحويل "التسريب" مف قبل أفراد الطاقـ‪.‬‬
‫ص ِرفت الجرعة الخطأ أو إذا صرفت جرعة ما لممريض الخطأ‪.‬‬
‫يمكف أف يكوف الميثادوف والبوبرينورفيف مميتيف إذا ُ‬
‫يمكف استخداـ نظـ متنوعة لضماف أف الجرعة الصحيحة تُصرؼ لممريض الصحيح‪ .‬تتضمف ىذه النظـ بشكل‬
‫أساسي التحقق مف ىوية المريض والتأكد مف أف الوصفة صالحة‪ .‬قد تكوف ىذه النظـ ذات تكنولوجيا منخفضة –‬
‫عمى سبيل المثاؿ‪ ،‬وجود صورة لممريض عند نقطة الصرؼ والحصوؿ عمى توقيع المريض مف أجل جرعاتو‪ .‬بشكل‬
‫بديل‪ ،‬قد تكوف النظـ ذات تكنولوجيا عالية – عمى سبيل المثاؿ‪ ،‬النظـ التجارية التي تربط أجيزة مسح الشبكية‬
‫بمضخات الميثادوف‪.‬‬

‫توصية (المعيار األدنى)‬

‫ينبغي تأسيس عمميات موثقة لضماف أف تتـ عمميات شراء وتخزيف وصرؼ واعطاء جرعات األدوية بشكل آمف‬
‫وقانوني‪ ،‬خاصة بالنسبة لمميثادوف والبوبرينورفيف‪.‬‬

‫‪ 6.5‬تقديـ المعالجة‬
‫‪ 1.6.5‬المبادئ التوجييية السريرية‬

‫المبادغ التوجييية السريرية ىي إحدػ آليات تحسيف نوعية المعالجة‪ .‬إف المبادغ التوجييية السريرية الواضحة‬
‫والمستندة عمى األدلة متاحة‪ ،‬وينبغي كحد أدنى أف تكوف متيسرة لطاقـ المعالجة‪ .‬مثالياً‪ ،‬ينبغي أف توضع مبادغ‬
‫توجييية محمية عمى المستوػ الوطني أو دوف الوطني لتعكس القوانيف والسياسات والظروؼ المحمية‪ .‬سوؼ تتأثر‬
‫المبادغ التوجييية بالفروؽ في التكاليف والمتطمبات البلزمة لئلشراؼ عمى الميثادوف والبوبرينورفيف‪ .‬ينبغي أف تمثل‬
‫المبادغ التوجييية المحمية معايير المعالجة المقبولة في موقع معيف‪ ،‬والتي تعكس إلى حد ما قيـ وأعراؼ المجتمع‬
‫وىيئاتو المينية‪.‬‬
‫توصية (المعيار األدنى)‬
‫يجب أف تكوف المبادغ التوجييية السريرية المتعمقة بمعالجة االعتماد عمى األفيونات متاحة لمموظفيف السريرييف‪.‬‬

‫توصية (الممارسة األفضل)‬

‫ينبغي أف تكوف المبادغ التوجييية ُم َّ‬
‫فصمة وشاممة ومستندة عمى األدلة وموضوعة عمى مستوػ البمد أو أقل‪،‬‬
‫لتعكس القوانيف والسياسات والظروؼ المحمية‪.‬‬

‫‪53‬‬
 ‫‪ 2.6.5‬سياسات المعالجة‬

‫ينبغي أف توضع السياسات بشأف األىداؼ واالستطبابات واإلعدادات وبرامج الجرعات ولوائح المعالجة (بما في‬
‫ذلؾ أسباب إنياء المعالجة) وأف تُ َّبمغ بوضوح لممرضى ولمموظفيف‪ُ .‬يطمب ىذا مف أجل تدبير االعتماد عمى‬
‫األفيونات بإزالة سمية األفيونات والصيانة بناىض أفيوني والمعالجة بالنالتريكسوف‪.‬‬
‫مف المرغوب فيو إتاحة والتواصل مع الخدمات الطبية والنفسية واالجتماعية وخدمات الحد مف األضرار‪ ،‬وينبغي‬
‫تطوير ذلؾ عند اإلمكاف‪ .‬لكف‪ ،‬قد ال يكوف مف الضرورؼ أف تكوف المداخبلت النفسية االجتماعية‪ ،‬بما في ذلؾ‬
‫المشورة‪ ،‬في الموقع‪.‬‬
‫يمكف أف تتـ معالجة الرجاؿ والنساء في نفس المرفق شريطة أف يكوف ذلؾ مناسباً مف الناحية الثقافية وامكانية‬
‫االعتناء باالحتياجات النوعية لمجنس‪.‬‬

‫توصية (المعيار األدنى)‬

‫لتحقيق أقصى قدر مف سبلمة وفعالية برامج معالجة الصيانة بناىض أفيوني يجب أف تشجع السياسات والموائح‬
‫نظـ الجرعات المرنة ذات جرعات البدء المنخفضة وجرعات الصيانة العالية‪ ،‬ودوف أف تضع قيوداً عمى مستويات‬
‫الجرعة ومدة المعالجة‪.‬‬

‫توصية (الممارسة األفضل)‬

‫ينبغي تنظيـ خدمات سحب األفيونات بحيث ال يكوف السحب خدمة قائمة بذاتيا‪ ،‬ولكف يكوف ُمدمجاً مع خيارات‬
‫المعالجة المتواصمة‪.‬‬

‫توصية (الممارسة األفضل)‬

‫يمكف التوصية بالجرعات التي تؤخذ إلى المنزؿ عندما تكوف الجرعة والحالة االجتماعية مستقرتيف‪ ،‬وعندما تكوف‬
‫خطورة التحويل ألغراض غير مشروعة منخفضة‪.‬‬

‫توصية (الممارسة األفضل)‬

‫يكوف التخريج غير الطوعي مف المعالجة مبر اًر لضماف سبلمة الموظفيف والمرضى اآلخريف‪ .‬لكف عدـ االمتثاؿ‬
‫لقواعد البرنامج وحده يجب أال يكوف عادة سبباً لمتخريج غير الطوعي‪ .‬ينبغي قبل التخريج غير الطوعي اتخاذ‬
‫تدابير معقولة لتحسيف الوضع‪ ،‬بما في ذلؾ إعادة تقييـ مقاربة المعالجة المستخدمة‪.‬‬

‫‪ 3.6.5‬التخريم غير الطوعي واألشكاؿ األخرى لوضع الحد‬

‫إحدػ المسؤوليات الرئيسية لخدمة معالجة معينة ىي حماية موظفييا ومرضاىا مف التعرض لؤلذػ‪ .‬إذا نشأ وضع‬
‫ما يشير فيو السموؾ السابق لمريض معيف إلى أف ىناؾ خطر كبير لتعرض المرضى اآلخريف أو الموظفيف لؤلذػ‪،‬‬
‫يجب عندىا أف تعمل خدمة المعالجة عمى الحد مف ىذا الخطر‪ ،‬مع تخريج المريض عند المزوـ‪ .‬مف المحتمل أف‬

‫‪54‬‬
‫تكوف مثل ىذه األوضاع قابمة لبلجتناب إذا تـ تحديد وتدبير سموؾ المريض في مرحمة مبكرة‪ .‬ستمتمؾ خدمة‬
‫المعالجة الفعالة حدوداً واضحة لما يشكل سموكاً مقبوالً وسموكاً غير مقبوؿ‪ ،‬وستطبق الخدمة الحدود بثبات وشفافية‬
‫عمى جميع المرضى (أحياناً يدعى ىذا "وضع الحد")‪ .‬لتجنب تكرار النبذ الذؼ يعاني منو المرضى مف أطراؼ‬
‫المجتمع األخرػ‪ ،‬ينبغي أف يكوف لوضع الحد استجابة متدرجة‪ ،‬بما في ذلؾ‪:‬‬
‫‪ ‬رد الفعل اإليجابي مف أجل السموؾ "الجيد"‪.‬‬
‫‪ ‬استجابات متروية لمخروقات البسيطة لمسموؾ المقبوؿ (عمى سبيل المثاؿ‪ ،‬اإلنذارات‪ ،‬امتيازات أقل لمجرعات‬
‫التي تؤخذ إلى المنزؿ‪ ،‬زيارات طبية أكثر تك ار اًر‪ ،‬رفض أو تأخير الجرعات إذا كاف متسمماً)‪.‬‬
‫‪ ‬االستجابات النيائية (التخريج مف المعالجة‪ ،‬وعند الضرورة‪ ،‬استدعاء الشرطة) مف أجل الخروقات الخطيرة‬
‫لمسموؾ المقبوؿ‪.‬‬
‫سيؤدؼ تطبيق استجابات مفرطة لمخروقات البسيطة لمقواعد إلى تخريج العديد مف األشخاص عندما مف الممكف‬
‫أنيـ قد أصبحوا يبموف جيداً مف المعالجة‪ .‬في نفس الوقت‪ ،‬يحمل الفشل في االستجابة لمخروقات الكبيرة لمقواعد‬
‫خطورة إلحاؽ األذػ بالمرضى اآلخريف وبالموظفيف ولف يساعد المريض الذيف نحف بصدده‪.‬‬
‫سيترتب عمى كل خدمة أف تقرر بشأف قواعدىا وحدودىا الخاصة‪ ،‬وسيعتمد ىذا عمى المعايير الثقافية وأىداؼ‬
‫المعالجة في ذلؾ اإلعداد وعمى البيئة السياسية التي تسمح باستمرار المعالجة‪ .‬مف المحتمل أف تكوف قواعد‬
‫المعالجة مختمفة جداً بالنسبة لمرفق السحب أو المجمع العبلجي الذؼ ييدؼ إلى االمتناع وبرنامج الصيانة بناىض‬
‫أفيوني الذؼ ييدؼ إلى الحد مف الوفيات والمراضة المرتبطة باالعتماد عمى األفيونات وتحسيف نوعية الحياة‪.‬‬
‫ميما كانت الحدود الموضوعة‪ ،‬فإنيا ينبغي أف تطبق بثبات مف قبل جميع أفراد طاقـ المعالجة‪ ،‬وبيذه الطريقة‬
‫سيتعمـ المرضى بسرعة وسيقبموف بسيولة أكبر حدود السموؾ المقبوؿ‪ .‬سيقوـ بعض المرضى بشق ىذه الحدود‬
‫عندما يوجد اختبلؼ ممموس في طريقة تطبيق الموظفيف لمحدود‪ .‬يدعى ىذا أحياناً "التقسيـ"‪ ،‬ويحمل ىذا السموؾ‬
‫مخاطر وضع موظفي المعالجة في مواجية بعضيـ البعض‪ ،‬األمر الذؼ يقود إلى نتائج سيئة بالنسبة لممرضى‪.‬‬

‫حتى إذا كاف حادث معيف خطي اًر بما فيو الكفاية لتبرير التخريج الفجائي‪ ،‬ينبغي لموكاالت استخداـ ىذا بمثابة‬
‫فرصة لمراجعة ما إذا كانت قد فعمت كل ما يمكف لتجنب إثارة أو السماح بمثل ىذا السموؾ أـ ال‪ .‬ينبغي أف تمتمؾ‬
‫خدمات المعالجة آلية لكتابة ال تقارير بشأف الحوادث عند وقوعيا‪ ،‬بما في ذلؾ "قرب اإلخفاقات" وبشأف النتائج‬
‫السمبية غير المتوقعة‪ .‬يجب أف تتـ مراجعة التقارير بانتظاـ مف قبل فريق يضـ شخص مسؤوؿ عف الحوكمة‬
‫السريرية لمخدمة‪.‬‬
‫قد تتضمف المبادرات لمحد مف ىذه الحوادث تدابير لتدريب الموظفيف حوؿ استراتيجيات التواصل غير المتسـ‬
‫بإصدار األحكاـ أو التحدؼ‪ ،‬وانقاص وقت االنتظار لممواعيد والمداواة والمراجعة المتكررة لمعالجة المريض‬
‫واستخداـ األسرة والممارسات الصديقة لمموظفيف ووجود األمف‪.‬‬

‫‪55‬‬
‫إذا لـ يكف الوضع يستدعي تخريجاً فورياً مف أجل سبلمة الموظفيف والمرضى اآلخريف‪ ،‬عندىا ينبغي القياـ‬
‫بمحاوالت لتسوية الوضع دوف تخريج‪ ،‬خاصة إذا كاف يعني التخريج عدـ مواصمة المعالجة‪ .‬يجب أف يفيـ‬
‫المرضى ما ىو متوقع منيـ وينبغي أف يكوف ىناؾ تواصل واضح عندما يتخطى السموؾ الحدود‪ .‬عندما تكوف‬
‫الخيارات البديمة غير مناسبة أو تكوف قد استنفدت ينبغي القياـ بمحاوالت لنقل المريض إلى خدمة معالجة أخرػ‬
‫ألف النتائج بعد التخريج غير الطوعي مف المعالجة تكوف سيئة‪ ،‬مع حدوث النكس إلى تعاطي الييرويف عند ‪%75‬‬
‫مف المرضى ]‪.[77‬‬

‫‪ 4.6.5‬خط المعالجة الفردية‬

‫المرحمة األولى في المعالجة الفردية ىي القياـ بتقييـ شامل لمفرد والذؼ يحدد االحتياجات النفسية االجتماعية الفردية‬
‫ودوافع المريض ويؤكد تشخيص االعتماد عمى األفيونات واالستجابة لممعالجات السابقة (القسـ ‪ .)1.6‬ثـ تحاوؿ‬
‫المعالجة الشمولية تمبية كل ىذه االحتياجات المتعمقة بالمعالجة‪ .‬حيثما يكوف ذلؾ ممكناً‪ ،‬ينبغي أف تكوف‬
‫المداخبلت لتمبية االحتياجات الخاصة مرتكزة عمى األدلة‪ ،‬ومراعية لتفضيبلت وتجارب المعالجة السابقة لمفرد‪.‬‬
‫كما ىو الحاؿ مع الحاالت طويمة األمد األخرػ‪ ،‬ينبغي عدـ افتراض أف المرضى "يشفوا" بالجولة األولى مف‬
‫المعالجة‪ ،‬وينبغي وضع األحكاـ بالنسبة لممتابعة‪ .‬ينبغي تنظيـ برامج المعالجة بطريقة تجعميا قادرة عمى دعـ‬
‫المرضى عمى المدػ الطويل‪.‬‬

‫توصية (المعيار األدنى)‬

‫ينبغي إجراء تقييـ فردؼ مفصل والذؼ يشمل‪ :‬القصة (تجارب المعالجة السابقة والقصة الطبية والنفسية والظروؼ‬
‫المعيشية والقضايا القانونية والوضع الميني والعوامل االجتماعية والثقافية التي قد تؤثر في إساءة استخداـ المواد)‪،‬‬
‫والفحص السريرؼ (تقييـ التسمـ‪/‬السحب وعبلمات الحقف) واذا لزـ األمر‪ ،‬االستقصاءات (مثل تحرؼ المخدرات في‬
‫البوؿ‪ ،TB ،Hep B ،Hep C ،HIV ،‬وظيفة الكبد)‪.‬‬

‫توصية (الممارسة األفضل)‬

‫ينبغي أف يشكل التحرؼ عف األمراض المرافقة النفسية والجسدية جزءاً مف التقييـ األولي‪.‬‬

‫توصية (الممارسة األفضل)‬

‫ينبغي أف يستند اختيار الم عالجة لفرد ما عمى تقييـ مفصل الحتياجات المعالجة‪ ،‬ومبلءمة المعالجة لتمبية تمؾ‬
‫االحتياجات (يجب أف يكوف تقييـ المبلءمة مستنداً عمى األدلة)‪ ،‬وقبوؿ المريض وتوافر المعالجة‪.‬‬

‫توصية (الممارسة األفضل)‬

‫ينبغي أف تأخذ خطط المعالجة منظو اًر طويل األمد‪.‬‬

‫توصية (الممارسة األفضل)‬

‫ينبغي التخطيط إلزالة سمية األفيونات باالقتراف مع المعالجة المتواصمة‪.‬‬

‫‪56‬‬
 ‫‪ 5.6.5‬مجاؿ الخدمات التي ينبغي تقديميا‬
‫رغـ أف خيارات المعالجة المختمفة قد تكوف متاحة في البرامج المختمفة‪ ،‬فإنو مف المفيد بالنسبة لمبرامج أف تكوف‬
‫قادرة عمى تقديـ تشكيمة كاممة مف الخدمات‪ ،‬بحيث يمكنيا تكييف الخدمات وفقاً الحتياجات المرضى‪.‬‬

‫ينبغي عمى كل مرفق معالجة مع الطاقـ الطبي ضماف أف المرفق يمتمؾ القدرة عمى إعطاء النالوكسوف المناىض‬
‫أفيوني المفعوؿ لمعالجة الجرعات المفرطة مف األفيونات‪ .‬يشمل ىذا إجراءات لممحافظة عمى المخزوف ومعدات‬
‫الحقف‪ .‬تَبيَّف أف توزيع النالوكسوف مع التدريب حوؿ استعمالو في الجرعة المفرطة عمى متعاطي األفيونات وعمى‬
‫عائبلتيـ أنو مقاربة مناسبة إلنقاص معدؿ وفيات الجرعة المفرطة في المجتمع ]‪ .[80,79,78‬ىذه المقاربة مشابية مف‬
‫حيث المبدأ لتوزيع األدريناليف عمى المرضى المصابيف بتفاعبلت تحسسية شديدة وعمى عائبلتيـ‪.‬‬

‫توصية (المعيار األدنى)‬

‫ينبغي أف تتكوف خيارات المعالجة الدوائية األساسية مف معالجة الصيانة بناىض أفيوني والخدمات مف أجل تدبير‬
‫سحب األفيونات‪.‬‬

‫توصية (المعيار األدنى)‬

‫ينبغي أف يكوف النالوكسوف متاحاً مف أجل معالجة الجرعة المفرطة مف األفيونات‪.‬‬

‫توصية (الممارسة األفضل)‬

‫ٍ‬
‫كل مف الميثادوف والبوبرينورفيف مف أجل معالجة الصيانة بناىض‬
‫ينبغي أف تتكوف خيارات المعالجة الدوائية مف ّ‬
‫أفيوني وسحب األفيونات‪ ،‬ومف الناىضات األدرينية ألفا‪ 2-‬مف أجل سحب األفيونات‪ ،‬ومف النالتريكسوف مف أجل‬
‫الوقاية مف النكس‪ ،‬ومف النالوكسوف مف أجل معالجة الجرعة المفرطة‪.‬‬

‫‪ 6.6.5‬معالجة الحاالت المرضية المرافقة‬

‫يعاني المرضى المعتمديف عمى األفيونات غالباً مف حاالت طبية ونفسية أخرػ‪ ،‬والتي تتعقد بالمشكبلت‬
‫االجتماعية‪ .‬إف المقاربة المثالية ىي تقديـ رعاية شمولية متكاممة لممشكبلت الحالية والوقاية مف المشكبلت‬
‫اإلضافية‪ .‬في الممارسة‪ ،‬يعني ىذا القدرة عمى كشف القضايا الطبية والنفسية واالجتماعية في عممية التقييـ‬
‫وامتبلؾ الوسائل في الموقع لمعناية بيذه القضايا بشكل متزامف‪ .‬قد يعني ىذا امتبلؾ موظفيف ذوؼ ميارات متعددة‬
‫أو تنسيق استخداـ الموظفيف ذوؼ الميارات المختمفة‪.‬‬

‫‪57‬‬
 ‫‪ 7.6.5‬الدعـ النفسي االجتماعي والنفسي‬

‫األدوية مفيدة في معالجة االعتماد عمى األفيونات‪ .‬لكف‪ ،‬تقديـ األدوية دوف عرض أؼ مساعدة نفسية اجتماعية‬
‫يفشل في االعتراؼ بالطبيعة المعقدة لبلعتماد عمى األفيونات ويفقد فرصة تقديـ المداخبلت المثالية ويتطمب أفراد‬
‫طاقـ معالجة قادريف عمى العمل ضد رغبتيـ السريرية باالستجابة لبلحتياجات الكمية لمرضاىـ‪ .‬ينبغي أف تيدؼ‬
‫خدمات المعالجة إلى تقديـ دعـ نفسي اجتماعي شامل متكامل في الموقع لكل مريض‪ .‬لكف ينبغي أال تحرـ‬
‫خدمات المعالجة المرضى مف األدوية الفعالة إذا كانت غير قادرة عمى تقديـ مساعدة نفسية اجتماعية‪ ،‬أو إذا‬
‫رفض المرضى استخداميا‪ .‬كحد أدنى‪ ،‬ينبغي أف تحاوؿ الخدمات تقييـ احتياجات المرضى النفسية االجتماعية‬
‫وتقديـ ما يمكنيا مف الدعـ واإلحالة إلى خارج الوكاالت مف أجل الدعـ اإلضافي عندما يكوف ضرورياً‪.‬‬

‫توصية (المعيار األدنى)‬

‫ينبغي أف يكوف الدعـ النفسي االجتماعي متاحاً لجميع المرضى المعتمديف عمى األفيونات‪ ،‬بالترافق مع المعالجات‬
‫الدوائية لبلعتماد عمى األفيونات‪ .‬كحد أدنى‪ ،‬ينبغي أف يشمل ىذا تقييماً لبلحتياجات النفسية االجتماعية ومشورة‬
‫داعمة وروابط مع الخدمات العائمية والمجتمعية القائمة‪.‬‬

‫توصية (الممارسة األفضل)‬

‫ينبغي أف تكوف تشكيمة مف المداخبلت النفسية االجتماعية المنظمة متاحة وفقاً الحتياجات المرضى‪ .‬يمكف أف‬
‫تشمل مثل ىذه المداخبلت – ولكف ال تقتصر عمى – أشكاؿ مختمفة مف المشورة والمعالجة النفسية ومساعدة‬
‫باالحتياجات االجتماعية مثل السكف والعمل والتعميـ والرعاية والمشكبلت القانونية‪.‬‬

‫توصية (الممارسة األفضل)‬

‫ينبغي توفير المعالجة النفسية االجتماعية والنفسية في الموقع مف أجل المرضى المصابيف بمرض نفسي مرافق‪.‬‬

‫‪ 8.6.5‬السل والتياب ال بد و ‪HIV‬‬

‫رغـ أف عدداً كبي اًر مف األشخاص المعتمديف عمى األفيونات متعايشوف مع ‪ ،HIV/AIDS‬إال أنو يوجد دليل معتد‬
‫بو عمى أنيـ يحظوف بإتاحة أقل لؤلدوية المضادة لمفيروسات القيقرية ولمرعاية والمعالجات األخرػ لػ ‪HIV/AIDS‬‬
‫مف اآلخريف غير المعتمديف عمى المواد‪ُ .‬حِّدد تعاطي األفيونات باعتباره عامل لنقص االلتزاـ بالمعالجة المضادة‬
‫لمفيروسات القيقرية‪ ،‬األمر الذؼ يحمل خطورة تطور المقاومة لؤلدوية الفيروسية ]‪.[81‬‬
‫مف ناحية أخرػ‪ ،‬تشير الدراسات ِّ‬
‫الرقابية (القائمة عمى المراقبة) إلى أف أثر المعالجة المضادة لمفيروسات القيقرية‬
‫عالية الفعالية عمى تعداد ‪ CD4‬عند المرضى الذيف ال يزالوف يتعاطوف الييرويف والمخدرات األخرػ يكوف معقوالً‬
‫وال يختمف كثي اًر عف أثر مثل ىذه المعالجة عند المرضى الذيف ال يتعاطوف المواد غير المشروعة ]‪ .[82‬يمكف‬
‫الحصوؿ عمى نتائج ممتازة مف أجل المرضى في معالجة الصيانة بناىض أفيوني المفعوؿ ]‪.[83‬‬

‫‪58‬‬
‫المسائل بالنسبة لمسل والتياب الكبد متماثمة‪ ،‬باستثناء أف العيادات ذات مرضى السل بحاجة ألف تأخذ بالحسباف‬
‫بشكل دقيق مخاطر انتشار السل مف مريض إلى مريض‪ ،‬خاصة عندما يختمط المرضى منقوصو المناعة مع‬
‫مرضى السل‪ .‬نظ ًار لقدرة العيادات المكتظة عمى نشر السل‪ ،‬ينبغي عمى عيادات معالجة االعتماد عمى األفيونات‬
‫النظر في استجابتيا لمسألة السل بالمشاركة مع خبراء السل المحمييف‪ .‬قد تكوف ىناؾ حاجة العتبار قضايا التيوية‬
‫واالكتظاظ وتدبير المرضى المصابيف بالسعاؿ‪.‬‬

‫يمكف لممعالجة المشتركة اللتياب الكبد ‪ C‬واالعتماد عمى األفيونات بمعالجة الصيانة بناىض أفيوني والعوامل‬
‫المضادة لمفيروسات أف تمتمؾ أيضاً نتائج ممتازة ]‪.[87,86,85,84‬‬

‫َبيَّف عدد مف التجارب المعشاة ذات الشواىد )‪ (RCTs‬أف المرضى المعتمديف عمى المواد يكونوف أكثر احتماالً‬
‫لمحضور مف أجل الرعاية الطبية إذا ُقِّدمت المعالجة في الموقع ويمكف أف ُيرتب ىذا مف أجل تكاليف إضافية‬
‫دنيا]‪ .[93,92,91,90,89,88‬اقترحت أيضاً مقاربة بديمة (تقديـ معالجة الصيانة بناىض أفيوني في العيادات الطبية]‪.)[94‬‬

‫المراقبة بشكل مباشر لػ ‪ HIV‬و‪ TB‬مع معالجة الصيانة‬

‫مف أجل تحسيف االمتثاؿ‪ ،‬ينبغي أف تُدمج المعالجة ُ‬
‫بناىض أفيوني‪ ،‬وأف تُ َّ‬
‫قدـ في نفس الموقع‪.‬‬

‫عدد مف النماذج لتطوير مثل ىذه الرعاية المتكاممة‪:‬‬

‫يوجد ٌ‬
‫‪ ‬يمكف أف تبدأ برامج االعتماد عمى األفيونات القائمة بمعالجة الحاالت الطبية ]‪.[84‬‬
‫‪ ‬يمكف أف تبدأ البرامج الطبية القائمة بمعالجة االعتماد عمى األفيونات ]‪.[85‬‬
‫‪ ‬يمكف أف تقوـ الخدمات الطبية التخصصية الجديدة مف أجل متعاطي المخدرات بمعالجة االعتماد عمى‬
‫األفيونات و ‪ TB‬و ‪ HIV‬والتياب الكبد‪.‬‬
‫‪ ‬يمكف أف ُيعالج االعتماد عمى األفيونات و ‪ HIV/TB‬في الرعاية األولية ]‪.[87‬‬

‫وفقاً لمظروؼ المحمية‪ ،‬ينبغي مشاركة آليات معالجة االعتماد عمى األفيونات مع معالجة ‪ TB‬و ‪ HIV‬والتياب‬
‫الكبد‪ .‬قد تكوف الطريقة األبسط لتحقيق ىذا ىي أف يصبح أفراد طاقـ المعالجة متمتعيف بالميارات لمعالجة حاالت‬
‫متعددة‪ .‬بما أف المرضى الموضوعيف عمى معالجة صيانة بناىض أفيوني يحضروف بالفعل إلى عيادة أو صيدلية‬
‫يومياً‪ ،‬فإف الدمج مع معالجة ‪ HIV‬يقدـ آلية فعالة مف أجل معالجة ‪ HIV‬المراقبة بشكل مباشر ويحقق معدالت‬
‫امتثاؿ عالية‪ .‬حيث ال توجد قدرة عمى تقديـ رعاية متكاممة‪ ،‬ينبغي إقامة روابط بيف الخدمات التي تقدـ المعالجة‬
‫لتعاطي المخدرات والخدمات التي تقدـ المعالجة لػ ‪ HIV‬و ‪ TB‬والتياب الكبد‪ ،‬وذلؾ مف أجل زيادة فرص نجاح‬
‫اإلحالة والمعالجة‪.‬‬

‫يكوف المرضى المصابوف بسل فعاؿ ُم ْعديف لمغاية وينبغي أف يبقوا مفصوليف عف المرضى اآلخريف قدر اإلمكاف‬
‫في مراحل المعالجة األولى‪ ،‬والسيما خبلؿ األسبوعيف األوليف مف المعالجة بمضادات السل‪.‬‬

‫‪59‬‬
‫ينبغي إتاحة التدابير التي تيدؼ إلى الحد مف انتشار ‪ HIV‬لجميع متعاطي المخدرات حقناً‪ ،‬بما في ذلؾ إتاحة‬
‫الحصوؿ عمى معدات حقف نظيفة والواقيات الذكرية (الكوندومات) واألدوية المضادة لمفيروسات القيقرية‬
‫والمعالجات األخرػ والخدمات النفسية االجتماعية والرعاية الطبية‪ .‬بينما يكوف المرضى الذيف قد توقفوا عف تعاطي‬
‫الييرويف قبل المعالجة لدييـ معدالت أعمى لبللتزاـ بالمعالجة المضادة لمفيروسات القيقرية‪ ،‬فإف المرضى دوف فترة‬
‫تحرر مف المخدرات يكوف لدييـ أيضاً مستويات مقبولة مف االستجابة لممعالجة‪ ،‬وينبغي أال يكوف ىناؾ شرط‬
‫مطمق بأف يكوف المرضى متحرريف مف المخدرات قبل بدء المعالجة‪.‬‬

‫توصية (المعيار األدنى)‬

‫ينبغي تأميف روابط مع خدمات معالجة ‪ HIV‬والتياب الكبد والسل (عندما تكوف موجودة)‪.‬‬

‫توصية (الممارسة األفضل)‬

‫حيث توجد أعداد كبيرة مف المرضى المعتمديف عمى األفيونات المصابيف سواء بػ ‪ HIV‬أو التياب الكبد أو السل‪،‬‬
‫ينبغي في ىذه الحالة أف تكوف معالجة االعتماد عمى األفيونات مدمجة مع الخدمات الطبية مف أجل ىذه الحاالت‪.‬‬

‫توصية (الممارسة األفضل)‬

‫بالنسبة لممرضى المصابيف بالسل أو التياب الكبد أو ‪ HIV‬واالعتماد عمى األفيونات‪ ،‬يجب أف تُعطى الناىضات‬
‫األفيونية باالقتراف مع المعالجة الطبية األخرػ ‪ .‬ليست ىناؾ حاجة النتظار االمتناع عف األفيونات لمبدء إما‬
‫باألدوية المضادة لمسل أو المعالجة مف أجل التياب الكبد أو األدوية المضادة لمفيروسات القيقرية‪.‬‬

‫توصية (الممارسة األفضل)‬

‫ينبغي أف يمتمؾ المرضى المعتمديف عمى األفيونات الذيف يعانوف مف ‪ TB‬أو التياب الكبد أو ‪ HIV‬إتاحة منصفة‬
‫لممعالجة مف أجل ‪ TB‬والتياب الكبد و ‪ HIV‬واالعتماد عمى األفيونات‪.‬‬

‫‪ 9.6.5‬التلقي ضد االلتياب ال بد ‪B‬‬

‫يوصى بالتمقيح ضد التياب الكبد ‪ B‬مف أجل جميع المرضى المعتمديف عمى األفيونات ]‪ .[95‬في الحالة المثالية‪،‬‬
‫ينبغي أف تُعطى لقاحات التياب الكبد ‪ B‬في ثبلث جرعات بفاصل أربعة أسابيع عمى األقل‪ ،‬لكف يمكف أف تقدـ‬
‫جداوؿ التمقيح األخرػ حماية مقبولة‪ .‬ينبغي لكل خدمة معالجة أف تضع سياسة التمقيح الخاصة بيا‪ ،‬استناداً إلى‬
‫تكاليف التمقيح واالختبارات المصمية‪ ،‬والقدرة عمى الحفاظ عمى سمسمة التبريد‪ ،‬وانتشار التياب الكبد ‪ ،B‬واحتمالية‬
‫عودة المرضى مف أجل مواعيد المتابعة‪ .‬نظ اًر لصعوبة جعل المرضى يعودوف مف أجل مواعيد المتابعة والتكمفة‬
‫المنخفضة نسبياً لمقاح‪ ،‬فإف تمقيح جميع المرضى دوف اختبارات مصمية سابقة قد يكوف المقاربة األكثر فعالية مف‬
‫حيث النتائج واألكثر فعالية مف حيث التكمفة‪ ،‬حتى لو كاف إنياء المقرر غير مضموف‪ .‬أظيرت بعض الدراسات‬

‫‪60‬‬
‫الم َع َّجمة يمكف أف تؤدؼ إلى‬
‫أف توفير المقاح مجاناً وتدريب الموظفيف والحوافز والتمقيح في الموقع والجداوؿ ُ‬
‫معدالت تمقيح أعمى في ىذه الجميرة ]‪.[98,97,96‬‬

‫مف ناحية أخرػ‪ ،‬مف المفيد اختبار مستويات األضداد المضادة اللتياب الكبد ‪ B‬التالية لمتمقيح‪ ،‬وذلؾ ألف أعداد‬
‫كبيرة مف األشخاص ال تُنتج استجابة مناعية كافية ]‪ ،[101,100,99‬وينبغي في ىذه الحاالت إعطاء جرعات إضافية‬
‫مف المقاح‪.‬‬

‫سيستفيد أيضاً العديد مف المرضى المعتمديف عمى األفيونات مف التمقيح ضد التياب الكبد ‪.[102] A‬‬

‫توصية (الممارسة األفضل)‬

‫ينبغي أف تقدـ خدمات المعالجة لقاح التياب الكبد ‪ B‬لجميع المرضى المعتمديف عمى األفيونات‪.‬‬

‫‪ 9.7‬تقييـ المعالجة‬

‫بالنسبة لبرنامج معالجة الصيانة بناىض أفيوني‪ ،‬ينبغي أف تكوف مراقبة احتماؿ الضرر مف خبلؿ التحويل‬
‫"التسريب" والجرعة المفرطة واألحداث الضائرة األخرػ معيا اًر أدنى لتقييـ المعالجة‪ .‬عمى سبيل المثاؿ‪ ،‬تتضمف‬
‫تقنيات التقييـ البسيطة التي يمكف أف تستخدـ لكشف تحويل األدوية مف المعالجة مقابمة مخبريف رئيسييف بشأف‬
‫تحويل األدوية واختبار مستويات األدوية الرئيسية المستخدمة عند المرضى الذيف يحضروف مف أجل المعالجة‪.‬‬

‫إف نظاماً لكشف وتسجيل األحداث الضائرة في المعالجة‪ ،‬والذؼ يميو مناقشة منتظمة وتنفيذ التغييرات الضرورية‪،‬‬
‫سيساعد في ضماف السبلمة‪ .‬متابعة المرضى الذيف يتسربوف مف المعالجة مفيدة في ىذا الصدد‪.‬‬

‫يفحص تقييـ المعالجة المثالي سبلمة وفعالية وعمميات الرعاية‪ .‬يمكف أف تُقاس الفعالية "داخمياً" مف خبلؿ الجمع‬
‫الروتيني لمقاييس النتائج جنباً إلى جنب مع متابعة أولئؾ الذيف تركوا الخدمة‪ ،‬أو "خارجياً" مع المساعدة مف‬
‫شخص أو فريق التقييـ الخارجي‪.‬‬

‫يمكف العثور عمى مزيد مف التفاصيل حوؿ التقييـ في مجموعة أدوات منظمة الصحة العالمية لتقييـ برامج بدائل‬
‫األفيونات]‪.[103‬‬

‫توصية (المعيار األدنى)‬

‫يجب أف يكوف ىناؾ نظاـ لمراقبة سبلمة خدمة المعالجة‪ ،‬بما في ذلؾ مدػ تحويل األدوية‪.‬‬

‫توصية (الممارسة األفضل)‬

‫ٍ‬
‫يجب أف يكوف ىناؾ تقييـ متقطع أو متواصل ّ‬
‫لكل مف عممية ونتائج المعالجة المقدمة‪.‬‬

‫‪61‬‬
 ‫‪ 6‬المبادئ التوجييية على مستوى المريض‪ -‬مف أجل األطباء‬

‫اتسعت في السنوات األخيرة عممية االختيار مف خيارات معالجة االعتماد عمى األفيونات‪ .‬رغـ أنو ُينظر عمى نحو‬
‫متزايد إلى معالجات الصيانة بناىض أفيوني (الميثادوف والبوبرينورفيف) باعتبارىا استراتيجيات التدبير األكثر‬
‫فعالية‪ ،‬فإف الخيارات األخرػ ىي سحب األفيونات والوقاية مف النكس‪ .‬في الممارسة‪ ،‬ستناسب المقاربات المختمفة‬
‫عديد مف المرضى إلى جوالت متعددة مف المعالجات المختمفة قبل إيجاد المعالجات‬
‫ٌ‬ ‫مرضى مختمفيف‪ .‬سيخضع‬
‫التي تناسبيـ‪ .‬ينبغي أف يتـ االختيار بيف المعالجات المتاحة بشكل مشترؾ مف قبل الطبيب والمريض‪ ،‬مع مراعاة‬
‫األولويات لممريض ومبادغ أخبلقيات الطب واألدلة بالنسبة لفعالية المعالجات‪ ،‬إضافة إلى عوامل المريض الفردية‪،‬‬
‫مثل قصة المعالجات السابقة‪.‬‬

‫مقاربات المعالجة الثبلثة المناقشة في ىذا القسـ ىي‪:‬‬

‫‪ ‬معالجة الصيانة بناىض أفيوني المفعوؿ‪.‬‬

‫‪ ‬سحب األفيونات‪.‬‬
‫‪ ‬سحب األفيونات المتبوع بالنالتريكسوف الفموؼ‪.‬‬

‫القضايا التي تُبحث بالنسبة لمعالجة الصيانة بناىض أفيوني ىي‪:‬‬

‫‪ ‬الميثادوف مقارنة مع البوبرينورفيف مف أجل معالجة الصيانة‪.‬‬

‫‪ ‬الجرعات المثالية مف الميثادوف والبوبرينوفيف‪.‬‬
‫‪ ‬استخداـ الدعـ النفسي االجتماعي المساعد‪.‬‬

‫القضايا التي تُبحث بالنسبة لسحب األفيونات ىي‪:‬‬

‫‪ ‬اختيار الدواء‪ -‬الميثادوف أو البوبرينورفيف أو الناىضات األدرينية ألفا‪( 2-‬عمى سبيل المثاؿ‪ ،‬الكمونيديف‬
‫والموفيكسيديف)‪.‬‬
‫الم َع َّجل باستخداـ المناىضات األفيونية المفعوؿ (عمى سبيل المثاؿ‪،‬‬
‫‪ ‬استخداـ تقنيات سحب األفيونات ُ‬
‫النالوكسوف والنالتريكسوف) مع إما التركيف األصغرؼ أو العميق (الثقيل)‪.‬‬
‫‪ ‬استخداـ النالتريكسوف الفموؼ مف أجل الوقاية مف النكس بعد سحب األفيونات‪.‬‬
‫‪ ‬استخداـ الدعـ النفسي االجتماعي كمساعد لممعالجات المذكورة أعبله‪.‬‬
‫‪ ‬االختيار بيف خدمات إزالة السمية عمى أساس مريض داخمي أو خارجي‪.‬‬

‫‪62‬‬
 ‫‪ 1.6‬تشخيص وتقييـ االعتماد على األفيونات‬

‫يشمل التقييـ إقامة عبلقة بيف المريض وطاقـ المعالجة‪ ،‬مبنية عمى التبادؿ الحر لممعمومات‪ .‬في البداية قد يرغب‬
‫المريض بتبادؿ المعمومات المطموبة مف أجل بدء عممية المعالجة فقط‪ .‬لكف‪ ،‬مع تطور الثقة بيف المريض‬
‫والموظفيف قد تحدث مشاركة بمزيد مف المعمومات وسيكوف طاقـ المعالجة أكثر قدرة عمى تكييف االستجابات‬
‫لممريض الفردؼ‪.‬‬

‫ميـ مف التقييـ‪ .‬ينبغي أف يشمل‬

‫تحديد احتياجات الرعاية الصحية الجسمية والنفسية واالجتماعية لممريض ىو جزٌء ٌ‬
‫التقييـ أيضاً العوامل التي قد تؤثر في تعاطي المخدرات‪ ،‬مثل تجارب المعالجة السابقة‪ ،‬والظروؼ المعيشية‪،‬‬
‫والقضايا القانونية‪ ،‬والوضع الميني‪ ،‬والعوامل االجتماعية والثقافية‪.‬‬

‫ينبغي عمى الطبيب أف يأخذ قصة تعاطي مادة ما لتقييـ‪:‬‬

‫‪ ‬أؼ مواد نفسانية التأثير تـ تعاطييا في الماضي‪ ،‬وأؼ منيا يتـ تعاطييا حالياً‪.‬‬
‫‪ ‬نمط التعاطي بالنسبة لكل مادة‪ ،‬بما في ذلؾ المعمومات حوؿ كمية وتكرر االستخداـ‪.‬‬
‫‪ ‬مستوػ التكيف العصبي الحالي لكل مادة يتـ تعاطييا‪.‬‬
‫المحدثة بالمخدرات‪.‬‬
‫‪ ‬المشكبلت الصحية واالجتماعية ُ‬
‫‪ ‬االستجابات السابقة لممعالجة والمداخبلت األخرػ‪.‬‬
‫‪ ‬ما إذا كانت معايير التعاطي الضار أو االعتماد مستوفاة أـ ال‪.‬‬
‫‪ ‬كيف ينظر المريض إلى تعاطيو لممخدرات‪.‬‬
‫‪ ‬العوامل التي قد ساىمت‪ ،‬والتي التزاؿ تساىـ‪ ،‬بتعاطي المريض لممواد نفسانية التأثير‪.‬‬
‫‪ ‬أىداؼ المريض قصيرة ومتوسطة وطويمة األمد‪ ،‬وما الذؼ قد جمب المريض إلى مرفق المعالجة في ىذه‬
‫المناسبة‪.‬‬

‫ينبغي عمى األطباء التفريق بيف تعاطي المواد الضار غير المعتمد واالعتماد عمى المواد‪ ،‬ألف لياتيف الفئتيف‬
‫مقتضيات ميمة بالنسبة الستراتيجية المعالجة المناسبة‪.‬‬

‫فسر درجة التسمـ أو السحب بالمشاركة مع الوقت المذكور لمتعاطي األخير‪ .3‬إذا‬
‫عند فحص المريض‪ ،‬ينبغي أف تُ َّ‬
‫وجدت قصة لمحقف‪ ،‬ينبغي أف تكوف مواقع الحقف مرئية ومتوافقة مع القصة المذكورة (ستكوف كبل عبلمات الحقف‬
‫الحديثة والقديمة مرئية عادة)‪.‬‬

‫‪3‬‬
‫على سبٌل المثال‪ :‬انظر ‪http://www.ncbi.nlmnih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat5.chapter.72248‬‬

‫‪63‬‬
 ‫‪ 1.1.6‬تحري المخدرات في البوؿ‬
‫حيث يكوف متاحاً وميسور التكمفة‪ ،‬ينبغي إجراء تحرؼ المخدرات في البوؿ (أو عينة بيولوجية أخرػ) روتينياً عند‬
‫بدء المعالجة‪ ،‬وينبغي أف يشير إلى تعاطي حديث لؤلفيونات لكي يكوف المريض مؤىبلً لممعالجة‪ .‬عندما تكوف‬
‫تكمفة االختبار البولي قضية‪ ،‬ينبغي في ىذه الحالة استخداـ االختبار البولي عمى األقل عندما ال يمكف التحقق مف‬
‫التاريخ الحديث لتعاطي األفيونات بواسطة وسائل أخرػ (عمى سبيل المثاؿ‪ ،‬دليل عمى التسمـ "الثمل" أو سحب‬
‫األفيونات)‪ .‬النتيجة السمبية لتحرؼ المخدرات في البوؿ بالمشاركة مع غياب أعراض السحب تستبعد التكيف‬
‫العصبي الحالي لؤلفيونات‪ ،‬لكف ال تستبعد االعتماد عمى األفيونات في األشير ‪ 12‬الماضية‪ .‬لذلؾ‪ ،‬ينبغي أال‬
‫بناء عمى تحرؼ المخدرات في البوؿ وحده‪ ،‬لكف ينبغي لمنتيجة السمبية لتحرؼ المخدرات في البوؿ‬
‫يشخص االعتماد ً‬
‫في غياب أعراض السحب أف يدفع لمحذر بالنسبة لتعاطي األفيونات واألدوية المركنة األخرػ‪.‬‬

‫االختبار البولي مفيد أيضاً‪ ،‬بالمشاركة مع التاريخ (القصة)‪ ،‬في تحديد المواد األخرػ التي قد استيمكت مؤخ اًر‪.‬‬

‫ينبغي أال يتـ تأخير الدخوؿ إلى برامج المعالجة المناسبة بانتظار نتيجة تحرؼ المخدرات في البوؿ‪ ،‬ما لـ تثير‬
‫موجودات التقييـ األخرػ القمق بشأف التشخيص‪.‬‬
‫ينبغي أال يستخدـ اختبار التحدؼ بالنالوكسوف روتينياً لتأكيد وجود تكيف عصبي حالي‪ ،‬ألنو يمكف أف ي ِ‬
‫حدث آثار‬ ‫ُ‬
‫سحب ميمة‪ .‬يمكف في األحواؿ العادية جمع نفس المعمومات مف تاريخ المريض وفحص الشخص وتفسير نتائج‬
‫اختبار المخدرات البولي‪ .‬شريطة أف يكوف تـ إعبلـ المريض بخطورة اآلثار الضائرة‪ ،‬يمكف استخداـ اختبار التحدؼ‬
‫بالنالوكسوف كبديل لتحرؼ المخدرات في البوؿ وذلؾ لتأكيد غياب التكيف العصبي الحالي (عمى سبيل المثاؿ‪ ،‬عند‬
‫النظر في إعطاء مناىض أفيوني المفعوؿ لبدء معالجة الصيانة)‪ .‬في ىذا الوضع‪ ،‬مف المرجح أف يكوف التفاعل‬
‫اإليجابي العرضي أخف بشكل كبير مف التفاعل الذؼ يحدث عند استخداـ االختبار لتأكيد التكيف العصبي الحالي‪.‬‬

‫‪ 2.1.6‬االختبار مف أجل األمراض العدوائية‬

‫ينبغي أف ُيعرض االختبار الطوعي مف أجل ‪ HIV‬والتياب الكبد ‪ C‬واألمراض العدوائية الشائعة كجزء مف التقييـ‬
‫الفردؼ‪ ،‬مصحوباً بالمشورة قبل وبعد االختبار‪ .‬في المناطق ذات االنتشار العالي لفيروس العوز المناعي البشرؼ‬
‫(‪ ،)HIV‬ينبغي تشجيع المرضى بقوة عمى الخضوع الختبار ‪ .HIV‬يوصى أيضاً باالختبار المصمي والتمقيح مف‬
‫أجل التياب الكبد ‪ .B‬كما نوقش أعبله (القسـ ‪ ،)6.5‬قد يكوف في بعض الظروؼ مف األكثر فعالية القياـ بالتمقيح‬
‫قبل االختبار مف أجل التياب الكبد ‪ ،B‬واستخداـ جداوؿ التمقيح المعجمة‪.‬‬

‫ينبغي أف يؤخذ بالحسباف أيضاً السل واألمراض المنقولة جنسياً خبلؿ التقييـ‪.‬‬

‫ينبغي أف ُيعرض اختبار الحمل عمى جميع النساء‪ ،‬السيما المواتي يفكرف بسحب األفيونات‪ ،‬ألنو قد يؤثر عمى‬
‫اختيار المعالجة‪.‬‬

‫‪64‬‬
 ‫‪ 3.1.6‬تحديد ىوية المريض‬
‫قد يكوف مف الضرورؼ في بعض الظروؼ التأكد مف ىوية المريض خاصة إذا كانت المعالجة باألدوية الخاضعة‬
‫لممراقبة متوقعة‪ .‬حيث ال يممؾ المرضى وثيقة رسمية لتحديد اليوية‪ ،‬فإنو ينصح بالتقاط صورة شخصية وادراجيا‬
‫الموقع مف قبل الطبيب المعالج‪ ،‬بحيث يمكف التعرؼ عمى المريض في العيادة‪ .‬يجب اإلبقاء عمى ىوية‬
‫في السجل ُ‬
‫المريض سرية وينبغي عدـ كشفيا دوف موافقة المريض‪ .‬يجب مناقشة قدرة الخدمة عمى إبقاء المعمومات سرية مع‬
‫المريض عند جمع وتسجيل المعمومات‪.‬‬

‫‪ 4.1.6‬است ماؿ التقييـ‬

‫قد يكوف في بعض األحياف مف غير الممكف إنياء التقييـ األولي في يوـ واحد‪ ،‬عمى سبيل المثاؿ قد يكوف المريض‬
‫متسمماً "ثمبلً" أو في حالة سحب لؤلفيونات أو في أزمة‪ .‬قد يكوف مف الضرورؼ في مثل ىذه الحاالت وضع خطة‬
‫مرتكزة عمى التقييـ األولي والتي سوؼ تتطور بعد ذلؾ استجابة لتقييـ أكثر شمولية واستجابة الشخص لممعالجة‬
‫البدئية‪.‬‬

‫‪ 5.1.6‬معايير التشخيص‬
‫يمتمؾ تشخيص االعتماد عمى األفيونات مقتضيات إنذارية وعبلجية ميمة‪ .‬يصبح لدػ المريض حالما يعتمد عل‬
‫األفيونات خطورة كبيرة لممعاناة مف عواقب صحية خطيرة أو لمموت مف سموكيات تتعمق باعتماده عمى األفيونات‪.‬‬

‫ُي َع ِّرؼ التصنيف الدولي لؤلمراض‪ ،‬الطبعة العاشرة (‪ )ICD-10‬االعتماد عمى األفيونات بأنو "مجموعة مف الظواىر‬
‫الفيزيولوجية والسموكية والمعرفية حيث يأخذ فييا تعاطي األفيونات بالنسبة لشخص معيف أولوية أعمى بكثير مف‬
‫السموكيات األخرػ التي كانت في ما مضى تمتمؾ قيمة أكبر"‪ .‬الميزة المركزية لمتبلزمة االعتماد ىي الرغبة (غالباً‬
‫قوية‪ ،‬وأحياناً طاغية) بتناوؿ األفيونات التي قد تكوف‪ ،‬أو ال تكوف‪ ،‬موصوفة طبياً‪ .‬حالما يصبح شخص معيف‬
‫معتمداً عمى األفيونات‪ ،‬تقود العودة إلى تعاطي المادة بعد فترة امتناع إلى ظيور أكثر سرعة لممبلمح األخرػ‬
‫لممتبلزمة مما يحدث مع األفراد غير المعتمديف ]‪.[104‬‬

‫المعايير التشخيصية لػ ‪ ICD-10‬لبلعتماد عمى األفيونات ىي‪:‬‬

‫‪ ‬رغبة قوية أو شعور بالقير لتناوؿ األفيونات‪.‬‬

‫‪ ‬صعوبات في السيطرة عمى سموكيات تعاطي األفيونات بالنسبة لبدء أو إنياء أو مستويات التعاطي‪.‬‬
‫‪ ‬حالة سحب فيزيولوجية عند إيقاؼ أو إنقاص تعاطي األفيونات‪ ،‬كما تتضح بواحد مما يمي‪:‬‬
‫‪ ‬متبلزمة سحب وصفية‪.‬‬
‫‪ ‬تعاطي األفيونات (أو المواد وثيقة الصمة) ِبِنِّية تخفيف أو تجنب أعراض السحب‪.‬‬

‫‪65‬‬
‫‪ ‬دليل عمى التحمل‪ ،‬بحيث أف جرعات متزايدة مف األفيونات تكوف مطموبة لتحقيق اآلثار التي تنتجيا أصبلً‬
‫جرعات أخفض‪.‬‬
‫‪ ‬اإلىماؿ المترقي لمممذات أو االىتمامات البديمة بسبب تعاطي األفيونات‪.‬‬
‫‪ ‬زيادة مقدار الوقت المنقضي لمحصوؿ عمى األفيونات أو التعافي مف آثارىا‪.‬‬
‫‪ ‬االستمرار بتعاطي األفيونات رغـ وجود أدلة واضحة عمى حدوث عواقب ضارة بشكل صريح‪ ،‬مثل حاالت‬
‫المزاج المكتئب الناشئة عف فترات التعاطي الكثيف لممادة‪ ،‬أو خمل الوظيفة المعرفية المتعمق بالمخدرات (ينبغي‬
‫بذؿ الجيود لتحديد ما إذا كاف المتعاطي بالفعل‪ ،‬أو مف المتوقع أف يكوف‪ ،‬مدركاً لطبيعة ومدػ الضرر)‪.‬‬

‫لقد وصف أيضاً تضييق الذخيرة الشخصية ألنماط تعاطي األفيونات باعتباره مممحاً ممي اًز لبلعتماد‪.‬‬

‫ال يتطور االعتماد عمى األفيونات دوف فترة مف التعاطي المنتظـ‪ ،‬رغـ أف التعاطي المنتظـ وحده ليس كافياً‬
‫إلحداث االعتماد‪.‬‬

‫ينبغي وضع التشخيص النيائي لبلعتماد عادة فقط إذا ثبلثة أو أكثر مف المعايير التشخيصية اختبرت أو بدت في‬
‫وقت معيف خبلؿ السنة الماضية‪.‬‬

‫‪ 6.1.6‬وضع التشخيص‬
‫بناء عمى القصة المقدمة مف قبل المريض‪ .‬يمكف أف يكوف لدػ‬
‫ُيشخص االعتماد عمى األفيونات بشكل أساسي ً‬
‫المرضى أحياناً دوافع ألف يصرحوا بشكل مبالغ فيو أو أقل مف الواقع عف مدػ تعاطييـ لممادة‪ ،‬لذلؾ يكوف مف‬
‫الضرورؼ عادة تأييد قصة المريض بنتائج الفحص الجسمي واالستقصاءات وأحياناً بالقصة المذكورة مف قبل آخريف‬
‫ذوؼ شأف لتكوف واثقاً مف التشخيص‪ .‬في حيف أف أؼ مف العامميف في مجاؿ الرعاية الصحية بإمكانو وضع‬
‫تشخيص مؤقت لبلعتماد عمى األفيونات شريطة أف يكوف قد تمقى تدريباً مناسباً‪ ،‬فإنو ينبغي تأكيد التشخيص مف‬
‫قبل الطاقـ الطبي قبل أف تُ َّ‬
‫قدـ المعالجة بناىض افيوني‪.‬‬

‫موالع الحمن‬
‫يمكف لفحص مواقع الحقف أف يقدـ معمومات مفيدة عف توقيت ومدة تعاطي المخدرات حقناً‪ .‬تكوف عبلمات الحقف‬
‫الحديث صغيرة وحمراء وأحياناً ممتيبة أو محاطة بكدمة طفيفة‪ .‬تكوف عبلمات الحقف القديمة غير ممتيبة عموماً‪،‬‬
‫لكف تبدؼ أحياناً تغيرات اصطباغية (إما أخف أو أغمق) وقد يكوف الجمد ضام اًر معطياً انطباعاً منخمصاً‪ .‬مف‬
‫الطبيعي أف يشاىد مزيج مف م واقع الحقف الحديثة والقديمة عند مريض معتمد عمى األفيونات ذؼ تكيف عصبي‬
‫حالي‪.‬‬

‫يمكف أف تستخدـ مواقع عديدة لمحقف‪ ،‬رغـ أف الحفرة المرفقية (المنطقة عمى باطف المفصل المرفقي) والمغبف‬
‫(األ ُْربيَّة) ىي األشيع‪.‬‬

‫‪66‬‬
 ‫تفسٌر تحرٌات المخدرات فً البول‬
‫تقدـ تحريات المخدرات في البوؿ دليبلً عمى التعاطي الحديث لممخدرات‪ ،‬ويمكف أف تساىـ ىذه المعمومة في التقييـ‪.‬‬
‫سيعتمد التفسير الدقيق لنتيجة اختبار ما عمى االختبار التجارؼ النوعي أو الكواشف المستخدمة‪ .‬عموماً‪ ،‬يشير‬
‫القوؿ عف نتيجة إيجابية لصنف األفيونات مف المخدرات إلى تعاطي لؤلفيونات غير المشروعة أو الموصوفة في‬
‫األياـ القميمة الماضية‪ .‬لكف‪ ،‬يمكف أيضاً أف تنجـ التفاعبلت اإليجابية عف المقادير الكبيرة مف بذور الخشخاش‪ .‬ال‬
‫تتعرؼ العديد مف تحريات المخدرات األفيونية التجارية عمى البوبرينورفيف‪ ،‬لكف ىذا الوضع آخذ بالتغير‪ ،‬لذلؾ مف‬
‫األفضل إجراء الفحص بالمخبر‪ .‬بعض االختبارات‪ ،‬مثل االستشراب الغازؼ وقياس الطيف الكتمي (‪،)GCMS‬‬
‫يمكنيا تحديد المادة األفيونية المحددة‪ .‬يتدرؾ الييرويف إلى ‪ -6‬أحادؼ أسيتيل المورفيف (‪ (6-MAM‬وثـ إلى‬
‫المورفيف وثـ إلى الكودييف‪ ،‬وبالتالي يكوف وجود ‪ 6-MAM‬نوعياً عادة لتعاطي الييرويف في الػ ‪ 24‬ساعة‬
‫الماضية‪ .‬يمكف أف يشير المورفيف‪ ،‬مع أو دوف مقادير صغيرة مف الكودييف‪ ،‬إما إلى تعاطي الييرويف أو المورفيف‬
‫في األياـ القميمة الماضية‪ .‬يمكف أف تشير الكميات الصغيرة مف المورفيف في وجود كميات كبيرة مف الكودييف إلى‬
‫تناوؿ جرعات كبيرة مف الكودييف‪ ،‬ألف الكودييف يمكف أف ُيستقمب أيضاً إلى مورفيف رغـ أف معظمو ُيستقمب عبر‬
‫سبيل مختمف‪.‬‬

‫درجة التسمم وسحب األفٌونات‬

‫تشمل مبلمح التسمـ باألفيونات تدلي الجفنيف وتضيق الحدقتيف والتركيف ونقص سرعة التنفس وانحناء الرأس‬
‫والحكة والخدش (نتيجة تحرر الييستاميف)‪.‬‬

‫تشمل مبلمح سحب ا ألفيونات التثاؤب والقمق واألوجاع العضمية والمغص البطني والصداع وتوسع الحدقتيف‬
‫وصعوبة النوـ واإلقياء واإلسياؿ وانتصاب الشعر (القشعريرة) واليياج والنفضات العضمية الرمعية والتمممل واليذياف‬
‫واالختبلجات وزيادة سرعة التنفس وضغط الدـ والنبض‪ .‬يقدـ الممحق ‪ 10‬مقاييس مفيدة لتقييـ شدة سحب‬
‫األفيونات‪.‬‬

‫‪ 2.6‬اختيار المقاربة العالجية‬

‫ىل ينبغي استخداـ معالجة الصيانة بناىض أفيوني (أؼ الصيانة بالميثادوف أو البوبرينورفيف) في تفضيل عمى‬
‫السحب والمعالجة بمناىض فموؼ (النالتريكسوف) أو السحب وحده؟‬

‫انظر بروفيبلت األدلة في الممحق ‪ 1‬في‪:‬‬

‫القسميف ‪ 1.1A‬و ‪ 2.1A‬مف أجل الميثادوف مقابل السحب‪.‬‬
‫القسـ ‪ 3.1A‬مف أجل البوبرينورفيف مقابل السحب أو الغفل‪.‬‬
‫القسـ ‪ 11.1A‬مف أجل النالتريكسوف مقابل الغفل‪.‬‬

‫‪67‬‬
 ‫ال فاءة‬

‫الميثادوف مقابل السحب‬

‫لمعالجة الصيانة بالميثادوف مقابل دوف معالجة إعاضة لؤلفيونات ثبلث‬ ‫]‪[105‬‬
‫َّ‬
‫حددت مراجعة كوكريف المحدثة مؤخ اًر‬
‫تجارب معشاة ذات شواىد (‪ )RCTs‬قارنت الميثادوف مع سحب األفيونات المتبوع بالغفل]‪ .[108,107,106‬أظيرت ىذه‬
‫الدراسات أف معالجة الصيانة بالميثادوف تنقص مقارنة مع سحب األفيونات أو الغفل بشكل مثير مستويات تعاطي‬
‫األفيونات غير المشروعة (الخطر النسبي [‪ ،0.32 ]RR‬فاصل الثقة ‪ 0.23 [CI] %95‬إلى ‪ ،0.44‬دليل عالي‬
‫الجودة) وتزيد االستبقاء في المعالجة (‪ %95 CI ،3.05 RR‬مف ‪ 1.75‬إلى ‪ .)5.35‬تبيف الدراسات ِّ‬
‫الرقابية أف‬
‫معدؿ الوفيات في المعالجة بالميثادوف ىو ثمث المعدؿ تقريباً خارج المعالجة (‪ %95 CI ،0.37 RR‬مف ‪0.29‬‬
‫إلى ‪ ،0.48‬دليل منخفض الجودة)‪.‬‬

‫يبدو أف الميثادوف ينقص خطر حقف ‪ HIV‬بمقدار ‪ %50‬تقريباً ( ‪ %95 CI ،0.45 RR‬مف ‪ 0.35‬إلى ‪،0.59‬‬
‫دليل متوسط الجودة) ويوجد إنقاص مشابو في معدالت االنقبلب المصمي (‪ %95 CI ،0.36 RR‬مف ‪ 0.19‬إلى‬
‫‪ ،0.66‬دليل منخفض الجودة) مقارنة مع السحب أو عدـ المعالجة‪ .‬لـ يتـ العثور عمى دراسات تقارف الميثادوف مع‬
‫المعالجة بالنالتريكسوف‪.‬‬

‫البوبرينورفيف مقابل السحب أو الغفل‬

‫حددت مراجعة كوكريف لمبوبرينورفيف دراسة واحدة تقارف البوبرينورفيف مع الغفل]‪ ،[109‬ودراسة واحدة تقارف ‪ 1‬ممغ‬
‫َّ‬
‫يومياً مع جرعات أعمى ]‪ .[110‬مقارنة مع الغفل (بما في ذلؾ جرعة ‪ 1‬ممغ كغفل)‪ ،‬يقود البوبرينورفيف إلى إنقاص‬
‫مستجيب لمجرعة في تعاطي الييرويف والى استبقاء ُم َح َّسف في المعالجة‪ .‬تؤدؼ جرعة ‪ 16‬ممغ مف البوبرينورفيف‬
‫إلى معدالت أعمى لبلستبقاء في المعالجة ( ‪ %95 CI ،1.52 RR‬مف ‪ 1.23‬إلى ‪ )1.88‬واختبارات بولية‬
‫عير (‪ %95 CI ،0.65 – )SMD‬مف ‪ 0.86-‬إلى ‪ )0.44-‬مف الغفل‪.‬‬
‫الم ّ‬ ‫ؽ‬
‫إيجابية المورفيف أقل ( فر المتوسط ُ‬
‫النالتريكسوف مقابل الغفل‬
‫حددت مراجعة كوكريف لمنالتريكسوف مف أجل الوقاية مف النكس في االعتماد عمى األفيونات ‪ 6‬دراسات‪ ،‬ذات‬
‫َّ‬
‫مجموع ‪ 249‬مريضاً ]‪ .[170‬عند المرضى ُمزالي السمية كاف النالتريكسوف أكثر فعالية مف الغفل في إنقاص تعاطي‬
‫الييرويف (‪ %95 CI ،0.72 RR‬مف ‪ 0.58‬إلى ‪ ،0.90‬دليل منخفض الجودة)‪ ،‬لكف لـ يؤثر في االستبقاء في‬
‫المعالجة ( ‪ %95 CI ،1.08 RR‬مف ‪ 0.74‬إلى ‪ )1.57‬أو النكس عند المتابعة التالية لممعالجة ( ‪،0.94 RR‬‬
‫‪ %95 CI‬مف ‪ 0.67‬إلى ‪.)1.34‬‬

‫‪68‬‬
 ‫السالمة‬

‫تترافق الصيانة بالميثادوف مع زيادة في معدؿ الوفيات خبلؿ األسبوعيف األوليف مف المعالجة مقارنة مع المستويات‬
‫السابقة لممعالجة‪ ،‬بسبب التثبيط التنفسي]‪ .[111‬بعد ذلؾ الوقت‪ ،‬يوجد انخفاض في معدؿ الوفيات والذؼ يبقى حتى‬
‫إيقاؼ المعالجة‪ .‬سيستأنف معظـ المرضى تعاطي األفيونات في مرحمة ما‪ ،‬ويمكف لبلنخفاض في التحمل المرتبط‬
‫بإتماـ سحب األفيونات أف يزيد مف خطورة الجرعة المفرطة مف األفيونات‪.‬‬

‫تشير الدراسات الفارماكولوجية إلى أنو مف المحتمل أف يمتمؾ البوبرينورفيف خطورة أقل لمجرعة المفرطة مف‬
‫الميثادوف‪ ،‬لكف يمكف لمجرعات المفرطة المميتة مف البوبرينورفيف المشرؾ مع مركنات أخرػ أف تستمر بالحدوث‪.‬‬

‫قد تزيد المعالجة بالنالتريكسوف خطورة الجرعة المفرطة مف المركنات في الفترة التالية إليقاؼ النالتريكسوف‪ .‬بعض‬
‫تقنيات سحب األفيونات المعجل المستخدمة لبدء المرضى عمى النالتريكسوف‪ -‬بالتحديد استخداـ المناىضات‬
‫بالمشاركة مع التركيف العميق‪ -‬يبدو أنيا تزيد أيضاً مف خطورة المضاعفات المميتة‪.‬‬

‫تطور نسبة معتد بيا مف المرضى في المعالجة بناىض أفيوني آثار ضائرة (انظر القسـ ‪ .)5.6‬يقود الميثادوف إلى‬
‫زيادة طفيفة في الفترة ‪( QT‬أؼ الوقت بيف بداية الموجة ‪ Q‬ونياية الموجة ‪ T‬في الدورة الكيربائية لمقمب)‪ ،‬التي مف‬
‫الممكف أف تسبب زيادة طفيفة في فرصة حدوث اضطرابات النظـ القمبية الميددة لمحياة‪ ،‬رغـ أنو مف الصعب‬
‫وضع تقدير دقيق ألؼ خطورة مزدادة‪.‬‬

‫ال يطيل البوبرينورفيف والنالتريكسوف الفترة ‪.QT‬‬

‫تشمل مضادات االستطباب الستخداـ معالجة الصيانة بناىض أفيوني‪ ،‬واالحتياطات مف أجل استخداـ المعالجة‪،‬‬
‫الداء الكبدؼ البل معاوض (مثل مع اليرقاف والحبف) – ألنو في ىذا السياؽ قد تؤىب األفيونات لحدوث اعتبلؿ‬
‫الدماغ الكبدؼ‪ -‬والربو الحاد واألسباب األخرػ لمقصور التنفسي‪.‬‬

‫تشمل االحتياطات البلزمة لكل مف المعالجة بناىض أفيوني وازالة سمية األفيونات تعاطي مخدرات متعددة عالي‬
‫الخطورة والمرض النفسي والمستويات المنخفضة لمتكيف العصبي لؤلفيونات (عمى سبيل المثاؿ‪ ،‬في حالة السجف‬
‫مؤخ اًر‪ ،‬وذلؾ ألف العديد مف األشخاص المسجونيف ال يتعاطوف األفيونات بالتواتر المطموب لممحافظة عمى‬
‫مستويات تحمل األفيونات لدييـ) والمشكبلت الطبية المصاحبة الميمة‪.‬‬

‫يادة عمى معالجة الصيانة بناىض أفيوني الحمل (ألف‬

‫تشمل االحتياطات البلزمة الستخداـ سحب األفيونات ز ً‬
‫السحب قد يقود إلى اإلجياض)‪ ،‬والحاالت الجسدية أو النفسية الحادة الخطيرة (ألف السحب قد يسيء إلى تدبير‬
‫الحاالت المستبطنة أو يجعمو أكثر تعقيداً)‪.‬‬

‫‪69‬‬
 ‫الفعالية مف حيث الت لفة‬

‫في دراسة حديثة لممعالجة ببدائل األفيونات في بمداف مختمفة]‪ ،[112‬تـ جمع بيانات استخداـ الموارد والتكمفة المتعمقة‬
‫بمعالجة الصيانة بالميثادوف والبوبرينوفيف في دوؿ مختارة أعضاء في منظمة الصحة العالمية (إندونيسيا وايراف‬
‫وليتوانيا وبولندا)‪.‬‬

‫تراوحت التكمفة اإلجمالية الشيرية لتقديـ معالجة صيانة بالميثادوف والبوبرينورفيف طويمة األمد (بما في ذلؾ مرحمة‬
‫المباشرة األولية) مف القميمة بحدود ‪ 36-26‬دوال اًر أمريكياً في إندونيسيا وجميورية إيراف اإلسبلمية (تقريباً ‪ 1‬دوالر‬
‫أمريكي‪/‬اليوـ) إلى ‪ 296‬دوال اًر أمريكياً في بولندا (تقريباً ‪ 10‬دوالرات أمريكية‪/‬اليوـ)‪ .‬يقدـ ىذا مجاالً داللياً تقع‬
‫ضمنو االستثمارات المتوقعة المطموبة لتقديـ معالجة الصيانة بالميثادوف لمستخدـ الخدمة في بمد منخفض أو‬
‫متوسط الدخل‪ .‬في البمداف مرتفعة الدخل‪ ،‬تقدر عموماً تكاليف معالجة الصيانة بالميثادوف والبوبرينورفيف بػ ‪5000‬‬
‫دوالر أمريكي سنوياً‪ ،‬أو ‪ 15‬دوال اًر أمريكياً يومياً]‪.[113‬‬

‫ال يشكل تقدير تكمفة تقديـ الدواء أساساً كافياً لمتخطيط لمميزانية‪ ،‬ألنيا قد ال تمثل سوػ جزءاً صغي اًر مف التكاليف‬
‫قدرت دراسات في أستراليا وكندا‬‫اإلجمالية لمخدمة (عمى سبيل المثاؿ > ‪ %20‬في جميورية إيراف اإلسبلمية)‪َّ .‬‬
‫والواليات المتحدة والمممكة المتحدة أثر المعالجة عمى التكاليف اإلجمالية لمرعاية الصحية وتكاليف التأميف‬
‫االجتماعي واإلنتاجية المفقودة والجريمة‪ .‬وىكذا تقدر ىذه الدراسات "العائد االقتصادؼ عمى االستثمار" في معالجة‬
‫االعتماد عمى األفيونات]‪ .[114,62‬إنيا تظير أف معالجة االعتماد عمى األفيونات تدفع لنفسيا‪ ،‬ألف التوفيرات في‬
‫التكاليف االجتما عية أكبر مف اإلنفاؽ في المعالجة‪ .‬إنو مف الصعب استقراء نتائج ىذه الدراسات عمى الدوؿ‬
‫منخفضة الدخل‪.‬‬

‫لقد وجدت تقديرات الفعالية مف حيث التكمفة في البمداف مرتفعة الدخل أف كمتا معالجتي الصيانة بالميثادوف‬
‫والبوبرينورفيف فعالتاف مف حيث التكمفة لكونيما تماماً دوف العتبات المقبولة بالنسبة لتحميل منافع التكمفة‬
‫لممعالجة]‪.[115,116‬‬

‫تتبايف تكمفة جولة واحدة لسحب األفيونات بشكل كبير بيف األوضاع‪ ،‬حيث تعتمد عمى طريقة السحب وطوؿ فترة‬
‫المعالجة والدواء المستخدـ والموارد مف الموظفيف‪.‬‬

‫بسبب الفروؽ بيف الصيانة والسحب‪ ،‬يكوف مف الصعب تقدير مقتضيات التكاليف عمى المدػ الطويل لبلختيار‬
‫بيف‪:‬‬

‫‪ ‬معالجة الصيانة بناىض أفيوني والتي تكوف منخفضة الكثافة وطويمة األمد وذات معدؿ نكس منخفض‪.‬‬
‫‪ ‬سحب األفيونات‪ ،‬والذؼ يكوف مرتفع الكثافة وقصير األمد وذا معدؿ نكس ٍ‬
‫عاؿ نسبياً‪.‬‬

‫‪70‬‬
 ‫قصورات البيانات‬

‫لـ يتـ العثور عمى دراسات تقارف بشكل مباشر بيف مقاربات المعالجة الثبلثة المختمفة باستخداـ تصميـ ُمعشى‪ .‬قد‬
‫يكوف مف الصعب تقصي ىذه المسألة باستخداـ ‪ RCTs‬ألف المرضى قد يمانعوا بالتخمي عف حقيـ في اختيار‬
‫طريقة المعالجة‪ .‬قارنت التجارب السريرية التي ُو ِجدت القرار بمحاولة سحب األفيونات عند نقطة واحدة في الوقت‬
‫المحدد مقابل الصيانة بالميثادوف‪ .‬في الممارسة‪ ،‬محاولة سحب األفيونات التي تفشل يتموىا عادة محاوالت متكررة‬
‫حتى المريض إما ينجح أو يتوقف عف محاولة سحب األفيونات‪ .‬لـ تجد ىذه المراجعة ‪ RCTs‬تقارف المحاوالت‬
‫المتكررة لسحب األفيونات مع معالجة الصيانة بناىض أفيوني‪ .‬كاف ىناؾ أيضاً افتقار لمدراسات التي تقارف معالجة‬
‫الصيانة بالميثادوف والبوبرينورفيف مع سحب األفيونات والوقاية مف النكس باستخداـ النالتريكسوف‪.‬‬

‫اعتبارات المعالجة‬

‫في الممارسة ‪ ،‬يوجد غالباً عدـ وضوح بيف الصيانة بناىض أفيوني والسحب باستخداـ جرعات متناقصة تدريجياً‬
‫مف الميثادوف أو البوبرينورفيف‪ .‬يبدأ المرضى غالباً بجرعات متناقصة تدريجياً مف الناىض بينما يحاولوف إيقاؼ‬
‫تعاطييـ لمييرويف‪ ،‬ويزيدوف جرعة الناىض بشكل مؤقت كمما ينكسوف‪.‬‬

‫فوائد معالجة الصيانة بناىض أفيوني‬

‫الفائدة األ كثر أىمية لمعالجة الصيانة بناىض أفيوني ىي أنيا تمتمؾ معدؿ وفيات أخفض بكثير مف المعالجات‬
‫المرتكزة عمى االمتناع عف األفيونات (األدلة بشأف ىذا األثر أقوػ بالنسبة لمميثادوف مما بالنسبة لمبوبرينورفيف)‪.‬‬
‫معالجة الصيانة بناىض أفيوني تسبب تعاطي أقل لمييرويف بالنسبة لمعظـ المرضى واستبقاء أفضل في المعالجة‬
‫الدوائية عموماً‪.‬‬

‫اآلثار غير المرغوبة والعواقب‬

‫ىق‪ ،‬ويعاني بعض المرضى مف آثار‬

‫يجد معظـ المرضى أف عبء إعطاء الجرعات تحت اإلشراؼ كل يوـ مر ٌ‬
‫ضائرة (بما في ذلؾ أعراض سحب األفيونات بيف الجرعات) مع الميثادوف‪ .‬يمكف أف يبقى المرضى الموضوعوف‬
‫عمى الميثادوف والبوبرينورفيف يعانوف مف آثار األفيونات إذا كانوا يتعاطوف األفيونات غير المشروعة‪ ،‬ورغـ أف‬
‫اآلثار تكوف متناقصة‪ ،‬إال أنيا ال تُحصر بشكل كامل كما سيكوف مع النالتريكسوف‪ .‬يسبب ىذا معدالت استبقاء‬
‫جيدة في معالجة الصيانة بناىض أفيوني‪ ،‬حتى بالنسبة لؤلشخاص ذوؼ التعاطي المتواصل لمييرويف‪ ،‬لكف قد‬
‫يؤخر التقدـ إلى االمتناع طويل األمد‪ .‬قد يكوف مف الصعب سفر المرضى الموضوعيف عمى الميثادوف‬
‫والبوبرينورفيف إذا كاف ينبغي عمييـ أخذ جرعاتيـ تحت اإلشراؼ‪ .‬يسبب اإلعطاء دوف إشراؼ معدالت مزدادة مف‬
‫إساءة استخداـ أدوية الناىض األفيوني والتحويل إلى أسواؽ المخدرات غير المشروعة‪ .‬يتـ أيضاً استيبلؾ الجرعات‬

‫‪71‬‬
‫التي تؤخذ إلى المنزؿ أحياناً مف قبل األطفاؿ والبالغيف عديمي الخبرة السابقة باألفيونات‪ ،‬مع حدوث عواقب مميتة‪.‬‬
‫يمكف أف يسبب إيقاؼ الميثادوف والبوبرينورفيف متبلزمة سحب والتي تكوف ُم َّ‬
‫طولة أكثر وأحياناً أكثر شدة مف سحب‬
‫عديد مف المرضى أيضاً تعاطي الييرويف بعد إيقاؼ الميثادوف‪ ،‬حتى بعد معالجة طويمة األمد‪.‬‬
‫الييرويف‪ .‬يستأنف ٌ‬

‫االستنتاج‬

‫بالنسبة لمعظـ المرضى‪ ،‬ستؤدؼ معالجة الصيانة بناىض أفيوني إلى نتائج أفضل مف محاوالت السحب‪ ،‬مع أو‬
‫دوف استخداـ النالتريكسوف بعد السحب‪ .‬بالتحديد‪ ،‬المرضى الموضوعوف عمى معالجة الصيانة بناىض أفيوني ىـ‬
‫أكثر احتماالً مف أولئؾ غير الخاضعيف لمثل ىذه المعالجة لمبقاء عمى قيد الحياة‪ ،‬ولعدـ تعاطي الييرويف وألف‬
‫يكونوا عمى اتصاؿ مع نظاـ المعالجة‪.‬‬

‫التوصية‬
‫مف أجل المعالجة الدوائية لبلعتماد عمى األفيونات‪ ،‬ينبغي أف يعرض األطباء عمى المرضى سحب األفيونات‬
‫ومعالجة الصيانة بناىض أفيوني والمعالجة بمناىض أفيوني (نالتريكسوف)‪ ،‬لكف ينبغي أف ُينصح معظـ المرضى‬
‫باستعماؿ معالجة الصيانة بناىض أفيوني‪.‬‬
‫‪ ‬قوة التوصية – قوية‪.‬‬
‫‪ ‬جودة الدليل – منخفضة إلى متوسطة‪.‬‬

‫‪ ‬ال مبلحظات – توجد أدلة متوسطة عمى أف معالجة الصيانة بناىض تؤدؼ إلى تعاطي أقل‬
‫لؤلفيونات غير المشروعة عمى المدػ المتوسط مف سحب األفيونات أو المعالجة بمناىض‪.‬‬
‫ينبغي تشجيع المرضى المعتمديف عمى األفيونات عمى استخداـ معالجة الصيانة بناىض‬
‫أفيوني في تفضيل عمى ىذه المقاربات األخرػ‪ .‬يوجد طيف لشدة االعتماد عمى األفيونات‪.‬‬
‫في الحاالت األقل شدة مف االعتماد عمى األفيونات (عمى سبيل المثاؿ‪ ،‬غير المتعاطيف‬
‫حقن اً وأولئؾ الذيف قد بدأوا بتعاطي األفيونات حديث اً )‪ ،‬فإنو ال ي زاؿ يوصى بمعالجة‬
‫الصيانة بن اىض أفيوني مف أجل معظـ المرضى‪ ،‬لكف عدد معتد بو مف المحتمل أيض اً أف‬
‫يبموا جيد اً مع المعالجات المرتكزة عمى سحب األفيونات وقد يكوف مف المعقوؿ التوصية‬
‫بيا لبعض المرضى‪.‬‬

‫التوصية‬
‫مف أجل المرضى المعتمديف عمى األفيونات الذيف ال يبدؤوف بمعالجة الصيانة بناىض أفيوني‪ ،‬خذ بالحسباف‬
‫المعالجة الدوائية بمناىض أفيوني باستخداـ النالتريكسوف عقب االنتياء مف سحب األفيونات‪.‬‬
‫‪ ‬قوة التوصية – معيارية‪.‬‬

‫‪72‬‬
 ‫‪ ‬جودة الدليل – منخفضة‪.‬‬
‫‪ ‬المبلحظات – تعترؼ ىذه التوصية بأنو ليس جميع المرضى قادريف عمى الوصوؿ إلى معالجة‬
‫الصيانة بناىض أفيوني وبأف ليس جميع المرضى الذيف يستطيعوف الوصوؿ إلييا يرغبوف بيا‪.‬‬
‫في ىذه الظروؼ‪ ،‬يبدو أف استعماؿ النالتريكسوف بعد السحب يمتمؾ مزايا أكثر مف سحب‬
‫األفيونات دوف نالتريكسوف‪ ،‬عند ىؤالء المرضى المستعديف لتناوؿ النالتريكسوف‪.‬‬

‫‪ 3.6‬معالجة الصيانة بناىض أفيوني‬

‫‪ 1.3.6‬استطبابات معالجة الصيانة بناىض أفيوني‬
‫ما ىي استطبابات معالجة الصيانة بناىض أفيوني؟‬

‫معالجة الصيانة بناىض أفيوني مستطبة مف أجل جميع المرضى المعتمديف عمى األفيونات والقادريف عمى إعطاء‬
‫موافقة مستنيرة والذيف ال توجد لدييـ مضادات استطباب محددة‪ .‬نظ اًر لمطبيعة طويمة األمد لممعالجة واحتماؿ‬
‫السمية في األسبوعيف األوليف‪ ،‬فإف درجة عالية مف اليقيف بالتشخيص تكوف مطموبة قبل التوصية بمعالجة الصيانة‬
‫بناىض أفيوني المفعوؿ‪ .‬إذا لـ يكف باإلمكاف تأكيد التشخيص بواسطة مشاىدة سحب األفيونات أو مواقع الحقف أو‬
‫تأكيد المعالجة السابقة‪ ،‬ينبغي عندىا البدء بالمعالجة بحذر ومع المراقبة المصيقة‪ .‬في ىذا الوضع‪ ،‬عدـ وجود‬
‫التسمـ مف الناىضات األفيونية المفعوؿ سيقدـ دليبلً مباش اًر عمى تحمل األفيونات‪ .‬ينبغي أف يكوف الموظفوف‬
‫حذريف عند استبعاد المرضى الذيف يسعوف إلى معالجة الصيانة بناىض أفيوني‪ ،‬ألف ىؤالء المرضى يكوف لدييـ‬
‫غالباً نتائج سريرية سيئة إذا لـ يتمقوا المعالجة]‪.[117‬‬

‫‪ 2.3.6‬اختيار معالجة الصيانة بناىض أفيوني‬

‫عند المرضى الذيف ينبغي أف ُيعالجوا بمعالجة الصيانة بناىض‪ ،‬ىل ينبغي أف تعطى األفضمية لمميثادوف أو‬
‫البوبرينورفيف؟‬

‫انظر بروفيل األدلة في القسـ ‪ 4.1A‬مف الممحق ‪1‬‬

‫ال فاءة‬
‫]‪[118‬‬
‫وتمت عممية‬ ‫أجرت تعاونية كوكريف مراجعة منيجية وتحميبلً تموياً بشأف ىذا الموضوع في عاـ ‪2004‬‬
‫التحديث في عاـ ‪ .)in press( 2008‬قارنت ‪ 10‬دراسات بيف الميثادوف والبوبرينورفيف‪ ،‬إما باستخداـ إعطاء‬
‫الجرعات المرنة‪ ،‬أو الجرعات األكبر مف ‪ 6‬ممغ مف البوبرينورفيف أو ‪ 50‬ممغ مف الميثادوف‪.‬‬

‫‪73‬‬
 ‫الجرعات المرنة مف البوبرينورفيف مقابل الجرعات المرنة مف الميثادوف‬

‫عند استخداـ الجرعات المرنة‪ ،‬كاف البوبرينورفيف أقل احتماالً مف الميثادوف ألف يكوف فعاالً في استبقاء المرضى‬
‫في المعالجة (‪ 6‬دراسات‪ 837 ،‬مشاركاً‪ 0.69 : %95 CI ،0.82 RR ،‬إلى ‪ ،)0.96‬لكف لـ يكف ىناؾ فرؽ‬
‫معتد بو في تعاطي الييرويف باالستناد إلى تحميل البوؿ مف أجل المورفيف ( ‪ 6‬دراسات‪ 837 ،‬مشاركاً‪= SMD ،‬‬
‫‪ 0.26- :%95 CI ،0.12-‬إلى ‪ )0.02‬أو بالنسبة لتعاطي الييرويف المبمغ عنو ذاتياً (دراستاف‪ 326 ،‬مشاركاً‪،‬‬
‫‪ 0.32- :%95 CI ،0.10- = SMD‬إلى ‪.)0.12‬‬

‫الجرعات المتوسطة مف البوبرينورفيف (‪ 8-6‬مل ‪/‬اليوـ) مقابل الجرعات المتوسطة مف الميثادوف (‪80-50‬‬
‫مل ‪/‬اليوـ)‬
‫عند استخداـ الجرعات المتوسطة‪ ،‬كاف االستبقاء في المعالجة أفضل مع الميثادوف مف البوبرينورفيف (‪=RR‬‬
‫‪ 0.64 :%95 CI ،0.79‬إلى ‪ ،0.99‬دليل متوسط الجودة)‪ .‬كاف ىناؾ أيضاً تعاطي أكثر لمييرويف مع‬
‫البوبرينورفيف‪ ،‬كما تبيف مف تحاليل البوؿ إيجابية المورفيف (‪ 3‬دراسات‪ 314 ،‬مشاركاً‪CI ،0.27 =SMD ،‬‬
‫‪ 0.05 :%95‬إلى ‪ .)0.50‬لـ يكف ىناؾ فرؽ في تعاطي الييرويف المبمغ عنو ذاتياً (دراستاف‪ 74 ،‬مشاركاً‪،‬‬
‫‪ 0.48- :%95 CI ،0.02- = SMD‬إلى ‪.)0.45‬‬

‫بيانات السالمة‬

‫بما أنو ناىض جزئي‪ ،‬يمتمؾ البوبرينورفيف بروفيل سبلمة فارماكولوجية أفضل مف الميثادوف‪ .‬ال تظير البيانات‬
‫بشأف السبلمة مف التجارب المعشاة فروقاً معتداً بيا بيف الميثادوف والبوبرينورفيف بسبب أحجاـ العينات الصغيرة‪.‬‬
‫تأتي البيانات األقوػ بالنسبة لمسبلمة المحسنة لمبوبرينورفيف مف التقديـ الواسع النطاؽ لمبوبرينورفيف في فرنسا في‬
‫عاـ ‪ ،1995‬والذؼ تبله نقص بمقدار ‪ %79‬في معدؿ وفيات الجرعة المفرطة مف األفيونات]‪ .[119‬مف عاـ ‪1994‬‬
‫إلى ‪ 1998‬كانت ىناؾ وفيات مقدرة أكثر بػ ‪ 1.4‬مرة مرتبطة بالبوبرينورفيف مف المرتبطة بالميثادوف‪ ،‬رغـ أف‬
‫المرضى الذيف تمقوا البوبرينورفيف أكثر بػ ‪ 14‬مرة مف الذيف تمقوا الميثادوف]‪.[120‬‬

‫رغـ أنو قد ذكرت وفيات حيث استخدـ البوبرينورفيف بالمشاركة مع المركنات األخرػ]‪ ،[122,121‬فإف معدؿ الوفيات‬
‫المرتبطة بالبوبرينورفيف ُيَقَّدر بػ ‪ 0.2‬لكل ‪ 1000‬مريض – سنة]‪ ،[123‬والذؼ ىو أقل بكثير مف معدؿ الوفيات‬
‫لبلعتماد عمى الييرويف غير المعالج]‪.[124‬‬

‫في ‪ ،RCTs‬مف النادر أف تُجمع بيانات السبلمة جيداً‪ ،‬لكف وجد أف المرضى المعالجيف بالبوبرينورفيف قد ذكروا‬
‫ميل ألداء نفسي حركي أفضل مع‬ ‫ٌ‬ ‫حدوث صداع أكثر‪ ،‬ومرضى الميثادوف تركيناً أكبر]‪ .[125‬يوجد‬
‫البوبرينورفيف]‪ .[127,126‬يؤذؼ البوبرينورفيف األوردة عندما يحقف‪ ،‬وتكوف مضاعفات حقف البوبرينورفيف شائعة حيث‬
‫يعطى البوبرينورفيف لمتعاطي المخدرات حقناً]‪ .[128,119‬يبدو أف الميثادوف يطيل الفترة ‪ ،QT‬واضطرابات النظـ‬

‫‪74‬‬
‫القمبية حوادث ضائرة قد ذكرت‪ .‬في التجارب السريرية‪ ،‬يكوف مدػ إطالة الميثادوف لمفترة ‪ QT‬أصغرياً‪ ،‬لكف يبدو‬
‫أف ىناؾ زيادة صغيرة في اضطرابات النظـ القمبية الميددة لمحياة مع الميثادوف والتي تكوف غائبة مع‬
‫البوبرينورفيف]‪.[132,131,130,129‬‬

‫تمتمؾ أقراص البوبرينورفيف إمكانية عالية إلساءة االستخداـ‪ .‬كمما يوصف البوبرينورفيف لمتعاطي المخدرات حقناً‪،‬‬
‫يكوف ىناؾ وباء مرافق لحقف البوبرينورفيف‪ ،‬مع حضور مرضى لممعالجة يستخدموف البوبرينورفيف باعتباره دواءىـ‬
‫األوؿ والرئيسي إلساءة االستخداـ‪ .‬بينما يحدث بعض الحقف لمميثادوف‪ ،‬فإف ىذا يكوف ناد اًر‪ -‬خاصة عندما تعطى‬
‫الجرعات التي تؤخذ إلى المنزؿ ممددة إلى ‪ 200‬مل لكل جرعة – ويمكف تدبير ذلؾ بإعطاء جرعات الميثادوف‬
‫تحت اإلشراؼ‪.‬‬

‫اإلشراؼ عمى إعطاء جرعات البوبرينورفيف ال يزيل مشكمة إساءة االستخداـ بشكل كامل‪ ،‬ألنو مف الصعب‬
‫بشكل ٍ‬
‫كاؼ عمى إعطاء جرعات دواء تحت المساف يمكف أف يستغرؽ حتى ‪ 15‬دقيقة ليذوب‪ .‬يمكف لحقف‬ ‫ٍ‬ ‫اإلشراؼ‬
‫"المسرب" أف يؤجج االعتماد المتواصل وينقل الفيروسات المنقولة بالدـ ويسبب جرعات مفرطة‬
‫َّ‬ ‫المحوؿ‬
‫َّ‬ ‫البوبرينورفيف‬
‫مميتة عند مشاركة الدواء مع المركنات األخرػ‪ .‬لقد سبب أيضاً التياب كبد وعداوػ موضعية وجيازية وأذية وريدية‬
‫وشريانية والمشكبلت األخرػ المتعمقة بالحقف‪.‬‬

‫تشمل اآلثار الضائرة الشائعة المرتبطة بالبوبرينورفيف الصداع واإلمساؾ واضطرابات النوـ والقمق‪ .‬ال يبدو أف‬
‫حدث إطالة ميمة لمفترة ‪.QT‬‬‫البوبرينورفيف ي ِ‬
‫ُ‬
‫اء أكثر أماناً‪ ،‬فإف صعوبة التحديد الكمي ليذه المنافع‬ ‫ف‬
‫إجماالً‪ ،‬بينما مف المحتمل أف يكو البوبرينورفيف بحد ذاتو دو ً‬
‫ومقارنتيا مع مخاطر التحويل و حقف البوبرينورفيف يعني أنو ال يمكف استخبلص استنتاجات بشأف فروؽ السبلمة‪.‬‬

‫الفعالية مف حيث الت لفة‬

‫تكمفة الميثادوف ىي تقريباً ‪ 1.0-0.5‬سنتاً أمريكياً‪/‬ممغ‪ ،‬أو ‪ 60‬سنتاً أمريكياً إلى ‪ 1.20‬دوال اًر أمريكياً لكل جرعة‬
‫فعالة (انظر القسـ التالي)‪ .‬تتبايف تكمفة اإليتاء والمعالجات المرافقة مف ‪ 5000‬دوال اًر أمريكياً سنوياً في البمداف جيدة‬
‫الموارد إلى حوالي ‪ 500‬دوال اًر أمريكياً سنوياً في البمداف ذات الموارد األقل جودة‪.‬‬

‫تكمفة البوبرينورفيف ىي تقريباً ‪ 10‬سنتات أمريكية إلى ‪ 1‬دوالر أمريكي‪/‬ممغ‪ ،‬أو ‪ 80‬سنتاً أمريكياً إلى ‪ 8‬دوالرات‬
‫أمريكية لمجرعة الدنيا الموصى بيا (انظر القسـ التالي)‪ .‬مف المحتمل أف تكوف التكاليف األخرػ لممعالجة مشابية‬
‫لتمؾ التي لمميثادوف عندما يعطى البوبرينورفيف تحت اإلشراؼ‪.‬‬

‫الميثادوف أرخص وأكثر فعالية مف البوبرينورفيف بالجرعات المدروسة‪ ،‬لذلؾ‪ ،‬يكوف مييمناً في مقارنات الفعالية مف‬
‫حيث التكمفة في ىذه المراجعة‪.‬‬

‫‪75‬‬
 ‫قصورات البيانات‬

‫بما أف كبلً مف الميثادوف والبوبرينورفيف معالجات معتمدة عمى الجرعة‪ ،‬لذلؾ تعتمد المقارنة المناسبة عمى‬
‫الجرعات‪ .‬أيضاً‪ ،‬ألف البوبرينورفيف ناىض جزئي‪ ،‬يكوف مف الصعب مقارنة الجرعات بشكل مباشر مع الميثادوف‪.‬‬
‫مف الممكف أف تشير األدلة الفارماكولوجية إلى أف ‪ 8-6‬ممغ قد ال تكوف جرعة البوبرينورفيف المثالية‪ .‬ستكوف‬
‫الجرعات األعمى مف البوبرينورفيف أكثر فعالية ألنيا تعمل عمى مدػ فترة زمنية أطوؿ وىي أكثر فعالية في حصر‬
‫آثار تعاطي الييرويف‪ .‬لـ تستخدـ دراسات عديدة تحاليل نية المعالجة والمرضى الذيف يتسربوف مف المعالجة ال تتـ‬
‫متابعتيـ عموماً‪.‬‬

‫اعتبارات المعالجة‬

‫الميثادوف متوفر في عدة أشكاؿ – قابل لمحقف وأقراص ومحموؿ فموؼ‪ .‬يوصى بشكل المحموؿ الفموؼ مف أجل‬
‫معالجة االعتماد عمى األفيونات ألف اإلشراؼ عمى اإلعطاء يكوف أكثر سيولة‪ ،‬وأيضاً الدواء الذؼ يؤخذ إلى‬
‫المنزؿ يكوف أقل احتماالً ألف يحقف عندما يمدد بشكل كبير (عمى سبيل المثاؿ‪ ،‬إلى ‪ 200‬مل) عندما ُيعطى‪.‬‬

‫البوبرينورفيف ىو قرص تحت المساف واألكثر شيوعاً أف يتوفر بمقدار ‪ 2‬و ‪ 8‬ممغ‪ .‬ألنو يستغرؽ ‪ 15-5‬دقيقة‬
‫ليذوب بشكل كامل‪ ،‬فإنو يكوف مف الصعب اإلشراؼ عمى تناولو‪ .‬عمى الجانب اإليجابي‪ ،‬ألف فترة تأثيره طويمة‪،‬‬
‫يمكف أف يعطى البوبرينورفيف مرة كل يوميف أو ثبلثة أياـ عند حوالي ثمثي المرضى‪ ،‬منقصاً الحاجة إلى اإلشراؼ‬
‫اليومي‪ .‬تركيبة البوبرينورفيف المشتركة مع النالوكسوف بنسبة ‪ 1:4‬متوفرة أيضاً اآلف في أستراليا وأوروبا والواليات‬
‫المتحدة (انظر الممحق ‪ 4‬لمزيد مف المناقشة)‪.‬‬

‫عندما تكوف لدػ المريض قصة لحقف البوبرينورفيف (سواء تـ الحصوؿ عميو بطريقة غير مشروعة أو بواسطة‬
‫وصفة)‪ ،‬فإنو ينبغي استخداـ الصيانة بالميثادوف في تفضيل عمى البوبرينورفيف‪.‬‬

‫موجودات األبحاث األساسية واألبحاث األخرى‬

‫العمر النصفي لمميثادوف متغير لمغاية‪ ،‬وأقمية معتد بيا مف المرضى لف يتحمموا الميثادوف كل ‪ 24‬ساعة دوف‬
‫أعراض سحب بيف الجرعات]‪ .[133‬بالنسبة لمعديد مف ىؤالء المرضى قد يكوف البوبرينورفيف خيا اًر أفضل‪.‬‬

‫االستنتاج‬

‫في الدراسات حتى اآلف‪ ،‬يكوف الميثادوف بالجرعات المعيارية أكثر فعالية في استبقاء األشخاص في المعالجة‬
‫وانقاص تعاطي الييرويف مف البوبرينورفيف بالجرعات المعيارية‪ .‬الميثادوف أرخص أيضاً‪ .‬تأتي ىذه األدلة مف‬
‫التحاليل التموية لتجارب سريرية مجراة جيداً (أدلة متوسطة الجودة)‪ ،‬لكف استخداـ جرعات أعمى مف البوبرينورفيف قد‬

‫‪76‬‬
‫ينتج نتائج مختمفة‪ .‬رغـ أنو مف المتوقع أف تكوف المعالجة بالبوبرينورفيف آمنة أكثر مف المعالجة بالميثادوف‪ ،‬فإنو‬
‫لـ يتـ إثبات ذلؾ باألبحاث‪ .‬حالياً‪ ،‬ينبغي أف يعتبر تقديـ الميثادوف عالي الجودة المعالجة المثمى‪ ،‬مع االحتفاظ‬
‫بالبوبرينورفيف مف أجل معالجة الخط الثاني لممرضى الذيف يكوف الميثادوف لدييـ غير مرغوب فيو أو غير مناسب‬
‫أو غير فعاؿ‪ .‬ينبغي أف يوصف عند المرضى الذيف يحقنوف البوبرينورفيف دواء الميثادوف في تفضيل عمى‬
‫البوبرينورفيف‪ .‬يضع ىذا االستنتاج قيمة عالية عمى نتائج المعالجة أكثر مف فروؽ السبلمة المحتممة‪ ،‬بسبب معدؿ‬
‫الوفيات المرتفع مف االعتماد عمى األفيونات غير المعالج‪.‬‬

‫التوصية‬
‫مف أجل معالجة الصيانة بناىض أفيوني‪ ،‬ينبغي أف ُينصح معظـ المرضى باستخداـ الميثادوف بجرعات كافية في‬
‫تفضيل عمى البوبرينورفيف‪.‬‬
‫‪ ‬قوة التوصية – قوية‪.‬‬
‫‪ ‬جودة الدليل – عالية‪.‬‬
‫‪ ‬المبلحظات – عمى الرغـ مف أف التفضيل العاـ قد يكوف لمميثادوف عمى البوبرينورفيف‪ ،‬فإف بعض‬
‫المرضى يكوف أداءىـ أفضل مع البوبرينورفيف‪ .‬قد تشمل أسباب استخداـ البوبرينورفيف االستجابة السابقة‬
‫لمبوبرينورفيف أو نقص االستجابة لمميثادوف ومدة تأثير الميثادوف القصيرة (أؼ أعراض السحب بيف‬
‫الجرعات)‪ ،‬والتداخل بيف الميثادوف واألدوية األخرػ المتناولة واآلثار الضائرة النوعية لمميثادوف وتوافر‬
‫المعالجة وتفضيل المريض مف أجل لآلثار الشخصانية لمبوبرينورفيف مقارنة مع الميثادوف‪ .‬تشمل أسباب‬
‫عدـ استخداـ البوبرينورفيف قصة حقف البوبرينورفيف واآلثار الضائرة النوعية لمبوبرينورفيف وفشل المعالجة‬
‫بالبوبرينورفيف في الماضي‪.‬‬

‫‪ 3.3.6‬الجرعات البدئية لمعالجة الصيانة بناىض أفيوني‬

‫ما ىي الجرعات البدئية مف الميثادوف أو البوبرينورفيف التي ينبغي أف تستخدـ؟‬

‫الجرعة البدئية مف الميثادوف‬

‫ينبغي أف ترتكز الجرعة البدئية مف الميثادوف عمى التقدير الدقيق لدرجة التكيف العصبي لممريض‪ .‬يكوف‬
‫األسبوعيف األوليف لممعالجة بالميثادوف فترة عالية الخطورة بالنسبة لمجرعة المفرطة‪ ،‬ألنو يمكف أف يكوف مف‬
‫الصعب تقدير مستوػ التكيف العصبي بيقيف‪ .‬بالنسبة لممرضى الموضوعيف عمى األفيونات الموصوفة ينبغي‬
‫تحويل الجرعة اليومية الكمية إلى جرعة الميثادوف المكافئة التي تعطى مرة يومياً‪ .‬بالنسبة لممرضى الذيف يتعاطوف‬
‫أفيونات الشوارع (مثل الييرويف)‪ ،‬فإف جرعات الميثادوف ‪ 20‬ممغ في اليوـ ستكوف كافية نموذجياً لتخفيف أعراض‬

‫‪77‬‬
‫السحب واستبقاء المرضى في المعالجة‪ ،‬بينما في نفس الوقت تمتمؾ خطورة منخفضة لمجرعة المفرطة مف‬
‫األفيونات‪ .‬ينبغي أف يبدأ المرضى ذوو درجة التكيف العصبي المنخفضة أو غير المؤكدة بجرعات منخفضة مف‬
‫الميثادوف وأف ُيراقبوا عف كثب‪ .‬سيعاني بعض المرضى الذيف لدييـ مستويات عالية مف التكيف العصبي مف بعض‬
‫االنزعاج إذا أوقفوا الييرويف وبدأوا بالميثادوف بجرعة ‪ 20‬ممغ يومياً‪ .‬ينبغي في ىذه المجموعة موازنة استخداـ‬
‫جرعات أكبر (حتى ‪ 30‬ممغ) الستبقاء المرضى في المعالجة وعمى أكبر قدر مف الراحة مقابل خطورة الجرعة‬
‫المفرطة المميتة إذا تمت المبالغة في تقدير مستوػ التكيف العصبي‪ .‬االستراتيجية األكثر أمناً ولكف المتطمبة‬
‫لعامميف أكثر ىي تقديـ جرعة بدئية آمنة ومراجعة المريض بعد عدة ساعات لتقييـ االستجابة لتمؾ الجرعة وتعديل‬
‫الجرعة اليومية التالية‪ ،‬واذا لزـ األمر‪ ،‬تقديـ جرعة تكميمية‪.‬‬

‫حالما يثبت أف الجرعة البدئية متحممة جيداً‪ ،‬ينبغي زيادة جرعة الميثادوف تدريجياً حتى يكوف المريض مرتاحاً وال‬
‫يتعاطى الييرويف أو األفيونات غير المشروعة األخرػ‪ .‬ينبغي أف ُي َّ‬
‫قدر معدؿ الزيادة بشكل فردؼ‪ ،‬وعموماً ينبغي‬
‫أف ال يكوف أكثر مف ‪ 10‬ممغ كل بضع أياـ‪.‬‬

‫التوصية‬
‫عند المباشرة بالميثادوف‪ ،‬ينبغي أف تعتمد الجرعة اليومية البدئية عمى مستوػ التكيف العصبي‪ ،‬وينبغي أف ال تكوف‬
‫عادة أكثر مف ‪ 20‬ممغ‪ ،‬وبالتأكيد ليست أكثر مف ‪ 30‬ممغ‪.‬‬
‫‪ ‬قوة التوصية – قوية‪.‬‬
‫‪ ‬جودة الدليل – منخفضة جداً‪.‬‬

‫الجرعة البدئية مف البوبرينورفيف‬

‫خطورة الجرعة المفرطة خبلؿ المباشرة بالبوبرينورفيف منخفضة‪ .‬لكف‪ ،‬عند المرضى ذوؼ التكيف العصبي العالي‬
‫لؤلفيونات قد يحرض البوبرينورفيف أعراض السحب في البداية‪ ،‬وقد يستفيد مثل ىؤالء المرضى مف جرعات بدئية‬
‫أخفض (‪ 2‬ممغ)‪ .‬إضافة إلى ذلؾ‪ ،‬ينبغي عمى المرضى االنتظار حتى يعانوا مف أعراض خفيفة لسحب األفيونات‬
‫(عموماً ‪ 12‬ساعة عمى األقل منذ الجرعة األخيرة مف الييرويف أو األفيونات قصيرة المفعوؿ األخرػ) إلنقاص‬
‫خطورة أعراض السحب المحرضة بالبوبرينورفيف‪ .‬سيتحمل المرضى ذوو مستويات التكيف العصبي المتوسطة‬
‫عموماً جرعات بدئية ‪ 8-4‬ممغ يومياً‪.‬‬

‫حالما يثبت أف الجرعة البدئية ُمتحممة جيداً‪ ،‬يمكف زيادة جرعة البوبرينورفيف بسرعة إلى حد ما إلى الجرعة التي‬
‫توفر آثا اًر مستقرًة لمدة ‪ 24‬ساعة وتكوف فعالة سريرياً‪.‬‬

‫‪78‬‬
 ‫‪ 4.3.6‬إعطاء الجرعات الثابت أو المرف في معالجة الصيانة بناىض‬
‫ىل ينبغي أف تكوف جرعات الميثادوف والبوبرينورفيف ثابتة أو مكيفة بشكل فردؼ؟‬

‫حدد دراسات تقارف بيف الجرعات الثابتة والمرنة مف أجل معالجة الصيانة بالميثادوف أو البوبرينورفيف‪ .‬يعتقد أف‬
‫لـ تُ َّ‬
‫جداوؿ الجرعات المرنة تكوف مفضمة بسبب الفروؽ الفردية في االمتصاص واالستقبلب والفروؽ في االستجابة‬
‫السريرية المتعمقة بالجرعة‪ .‬عموماً‪ ،‬ينبغي أف تُزاد جرعة الميثادوف والبوبرينورفيف حتى يتوقف تعاطي األفيونات‬
‫غير المشروعة‪ .‬بعد ذلؾ‪ ،‬يجب مراجعة الجرعة بشكل متكرر دوف السماح بأف تنتاب المرضى اليواجس بسبب‬
‫تغييرات طفيفة في جرعتيـ‪ .‬ينبغي مراجعة جرعة الميثادوف بشكل متكرر أكثر خبلؿ المباشرة وزيادات الجرعة وبعد‬
‫جرعات فائتة وخبلؿ إنقاص الجرعة‪ .‬عموماً ينبغي مراجعة المريض شيرياً عمى األقل خبلؿ مرحمة الصيانة مف‬
‫المعالجة‪.‬‬

‫‪ 5.3.6‬جرعات الصيانة مف الميثادوف‬

‫ما ىي جرعات الصيانة مف الميثادوف والبوبرينورفيف التي ينبغي أف تستخدـ؟‬

‫انظر بروفيل األدلة في القسـ ‪ 5.1A‬مف الممحق ‪1‬‬

‫يوجد دليل متوسط الجودة عمى أف الجرعات العالية (> ‪ 60‬ممغ) مف الميثادوف تسبب استبقاء أفضل في المعالجة‬
‫وتعاطي أقل لمييرويف مف الجرعات األخفض (> ‪ 40‬ممغ)‪ .‬يجب أف يصف المينييف الصحييف جرعات فعالة مف‬
‫الميثادوف وأف يكونوا عمى استعداد لزيادة الجرعة إذا كاف المرضى ال يزالوف يتعاطوف األفيونات غير المشروعة‪.‬‬

‫ُق ِّسمت دراسات الجرعة الثابتة مف الميثادوف إلى الدراسات التي قارنت ‪ ، 39-1‬و ‪ ،59-40‬و ‪ ، 109-60‬وفوؽ‬
‫‪ 109‬ممغ (المرضى في ىذه الفئة األخيرة تمقوا جميعيـ ‪ 160‬ممغ)‪.‬‬

‫ال فاءة‬

‫‪ 101-80‬مل مقابل ‪ 91-1‬مل‬

‫عندما قورنت مع الجرعات في المجاؿ ‪ 39-1‬ممغ أدت الجرعات ‪ 109-60‬ممغ إلى استبقاء أفضل في المعالجة‬
‫(‪ %95 CI ،1.36 RR‬مف ‪ 1.13‬إلى ‪ ،1.63‬دليل عالي الجودة) وامتمكت معدالت أعمى لبلمتناع عف‬
‫األفيونات (‪ %95 CI ،1.59 RR‬مف ‪ 1.16‬إلى ‪ ،2.18‬دليل منخفض الجودة) واالمتناع عف الكوكاييف ( ‪1.81‬‬
‫‪ %95 CI ،RR‬مف ‪ 1.15‬إلى ‪ ،2.85‬دليل متوسط الجودة)‪.‬‬

‫‪79‬‬
 ‫‪ 109-60‬مل مقابل ‪ 59-40‬مل‬
‫عندما قورنت مع الجرعات في المجاؿ ‪ ،59-40‬أدت الجرعات ‪ 109-60‬ممغ إلى استبقاء أفضل في المعالجة‬
‫عمى المدػ الطويل (‪ %95 CI ،1.23 RR‬مف ‪ 105‬إلى ‪ ،1.45‬دليل عالي الجودة) والى نقص غير معتد بو‬
‫إحصائياً في تعاطي الييرويف (‪ %95 CI ،1.51 RR‬مف ‪ 0.63‬إلى ‪ ،3.61‬دليل منخفض الجودة)‪.‬‬

‫‪ 59-40‬مل مقابل ‪ 39-1‬مل‬

‫لـ يكف ىناؾ فرؽ ممحوظ بيف الجرعات المتوسطة (‪ 59-40‬ممغ) و المنخفضة (‪ 39-1‬ممغ) بالنسبة لبلستبقاء‬
‫في المعالجة (‪ %95 CI ،1.26 RR‬مف ‪ 0.91‬إلى ‪ ،1.75‬لصالح الجرعات المتوسطة‪ ،‬دليل متوسط الجودة)‬

‫الجرعات فوؽ ‪ 109‬مل‬

‫عندما قورنت مع الجرعات في المجاؿ ‪ 109-60‬ممغ‪ ،‬لـ ِ‬
‫تؤد جرعة ‪ 160‬ممغ يومياً إلى استبقاء أفضل في‬
‫المعالجة (‪ %95 CI ،0.96 RR‬مف ‪ 0.69‬إلى ‪ ،1.34‬دليل منخفض الجودة)‪ ،‬رغـ أف ىذه الجرعة األعمى أدت‬
‫إلى استبقاء أفضل في المعالجة مف الجرعات دوف ‪ 60‬ممغ (‪ %95 CI ،1.67 RR‬مف ‪ 1.05‬إلى ‪.)2.66‬‬

‫الدراسات غير المعشاة‬

‫حددت دراسات غير معشاة عديدة نتائج أفضل بالنسبة لممرضى الموضوعيف عمى جرعات الميثادوف‬
‫َّ‬
‫العالية]‪.[139,138,137,136,135,134‬‬

‫السالمة‬

‫قد تترافق جرعات الميثادوف العالية مع خطورة مزدادة إلطالة ‪ .QT‬الخطورة الدقيقة لآلثار الضائرة المتعمقة بػ ‪QT‬‬
‫مف الصعب أف تحدد كمياً‪ ،‬لكف مف المحتمل أف تكوف أصغر مف فوائد جرعات الميثادوف العالية‪ُ .‬يدعـ ىذا‬
‫بواسطة الدليل بشأف خطورة الوفاة األخفض لممرضى الموضوعيف عمى جرعات الميثادوف العالية ]‪.[140‬‬

‫الفعالية مف حيث الت لفة‬

‫لـ يتـ العثور عمى دراسات قارنت الفعالية مف حيث التكمفة لجرعات الميثادوف العالية والمنخفضة‪ .‬في البمداف جيدة‬
‫الموارد تكوف تكمفة الميثادوف جزءاً صغي اًر مف التكمفة اإلجمالية لممعالجة‪ ،‬ومف المحتمل أف يزيد استخداـ الجرعات‬
‫العالية الفعالية مف حيث التكمفة لمميثادوف‪ .‬في البمداف ذات الموارد األقل جودة‪ ،‬حيث قد تشكل تكمفة الميثادوف‬
‫قسماً كبي اًر مف تكاليف المعالجة‪ ،‬يكوف الوضع أقل وضوحاً‪ .‬لكف‪ ،‬إذا كاف تعاطي الييرويف متواصبلً عند أؼ‬
‫جرعة معطاة مف الميثادوف‪ ،‬مف المحتمل أف تكوف زيادة جرعة الميثادوف استجابة فعالة مف حيث التكمفة‪.‬‬

‫‪80‬‬
 ‫قصورات البيانات‬

‫جودة األدلة المتعمقة بيذه المسألة ليست عالية‪ .‬تحديداً‪ ،‬ىناؾ افتقار لؤلبحاث عف أثر جرعات الميثادوف مف‬
‫‪ .RCTs‬رغـ أف ىناؾ عبلقة قوية بيف جرعات الميثادوف العالية والنتائج السريرية الجيدة المرتكزة عمى األدلة مف‬
‫دراسات غير معشاة‪ ،‬قد تكوف ىذه الموجودة ُمتَ َحَّيزة مف قبل المرضى الذيف يستجيبوف لمميثادوف الباقيف في‬
‫المعالجة لفترة أطوؿ وعمى جرعات أعمى بدالً مما ىو عميو الحاؿ مع أولئؾ الذيف ال يستجيبوف‪.‬‬

‫اعتبارات المعالجة‬

‫في الممارسة السريرية‪ ،‬تُ َكيَّف الجرعات بشكل فردؼ‪ ،‬استناداً عمى تعاطي الييرويف المتواصل وأعراض السحب بيف‬
‫الجرعات واآلثار الضائرة‪ .‬تشير دراسات الحرائؾ الدوائية إلى فروؽ كبيرة في امتصاص واستقبلب الميثادوف‪ .‬في‬
‫ىذا السياؽ‪ ،‬مف المحتمل أف تكوف مستويات الميثادوف الغورية‪ ،‬المقاسة بعد ‪ 24‬ساعة مف إعطاء الجرعة‪ ،‬مقياساً‬
‫بشكل ٍ‬
‫كاؼ بجرعات منخفضة‪ ،‬وبالمقابل قد يحتاج‬ ‫ٍ‬ ‫أفضل لمجرعة الفعالة‪ .‬مف المحتمل أف يعالج بعض المرضى‬
‫آخروف جرعات فوؽ مجاؿ الجرعات اليدؼ‪.‬‬
‫االستنتاج‬

‫شجع األطباء عمى السعي إلى‬

‫الجرعات في مجاؿ ‪ 109-60‬ممغ أكثر فعالية مف الجرعات األخفض‪ .‬يجب أف ُي َّ‬
‫تحقيق الجرعات في ىذا المجاؿ عموماً‪ .‬يجب أف يشجع األطباء المرضى عمى استخداـ ىذه الجرعات العالية وأف‬
‫ال ينقصوا جرعتيـ‪ ،‬خاصة عندما ال يزالوف يتعاطوف األفيونات غير المشروعة‪.‬‬

‫التوصية‬
‫وسطياً‪ ،‬ينبغي أف تكوف جرعات الصيانة مف الميثادوف في مجاؿ ‪ 120-60‬ممغ يومياً‪.‬‬
‫‪ ‬قوة التوصية – قوية‪.‬‬
‫‪ ‬جودة الدليل – منخفضة‪.‬‬

‫‪ 6.3.6‬جرعات الصيانة مف البوبرينورفيف‬

‫ال فاءة‬

‫لـ يتـ العثور عمى مراجعات منيجية لفعالية البوبرينورفيف بجرعات مختمفة‪ .‬في التجارب المعشاة التي أجريت‬
‫لمقارنة الجرعات‪ ،‬أدت جرعة ‪ 6‬ممغ إلى تعاطي أقل لمييرويف مف جرعة ‪ 2‬ممغ]‪ ،[141‬وأظيرت جرعة ‪ 8‬ممغ‪/‬اليوـ‬
‫]‪[142‬‬
‫وأدت جرعة ‪ 12‬ممغ‪/‬اليوـ إلى تعاطي‬ ‫أنيا ذات استبقاء أفضل لممرضى في المعالجة مف جرعة ‪ 3‬ممغ يومياً‬
‫أقل لمييرويف مف جرعة ‪ 4‬ممغ‪/‬اليوـ]‪ .[143‬أظيرت الدراستاف المتاف درستا جرعات أعمى ميبلً (غير معتد بو‬
‫إحصائياً في أؼ دراسة) ألف تكوف جرعة ‪ 16‬ممغ أكثر فعالية مف جرعة ‪ 8‬ممغ يومياً]‪.[144,110‬‬

‫‪81‬‬
 ‫السالمة‬

‫يبدو أنو ال توجد لجرعة البوبرينورفيف مقتضيات بالنسبة لمسبلمة‪ .‬لكف توجد إشارة مف ‪ RCT‬واحدة إلى أف‬
‫مستويات ناقمة أميف األالنيف (‪ )ALT‬وناقمة أميف األسبارتات (‪ )AST‬أكثر احتماالً ألف ترتفع عند المرضى‬
‫الموضوعيف عمى جرعات أعمى مف البوبرينورفيف‪.‬‬

‫الفعالية مف حيث الت لفة‬

‫حدد دراسات تغطي الفعالية مف حيث التكمفة لمجرعات المختمفة مف البوبرينورفيف في ىذه المراجعة‪ .‬تكمفة‬ ‫لـ تُ َّ‬
‫البوبرينورفيف مكوف ميـ لممعالجة بالبوبرينورفيف وبما أنو مف المحتمل أف تكوف الجرعات األعمى أكثر فعالية‪ ،‬لذلؾ‬
‫تكوف الفعالية مف حيث التكمفة غير واضحة‪.‬‬

‫قصورات البيانات‬

‫توجد بيانات قميمة تقارف الجرعات المنخفضة مع تمؾ التي فوؽ ‪ 6‬ممغ‪.‬‬

‫األدلة األخرى‬

‫تحصر الجرعات العالية مف البوبرينورفيف (‪ 32-16‬ممغ) اآلثار اإلضافية لمييرويف بشكل أفضل مف الجرعات‬
‫وتستمر لفترة أطوؿ دوف إحداث تركيف إضافي ميـ‪.‬‬ ‫]‪[150,149,148,147,146,145‬‬
‫األخفض‬

‫االستنتاج‬

‫رغـ أف جودة األدلة منخفضة‪ ،‬مف المحتمل أف تؤدؼ الجرعات األعمى إلى استبقاء أفضل وتعاطي أقل لمييرويف‬
‫مف الجرعات األخفض‪ ،‬مع عواقب ضائرة دنيا عدا عف التكمفة‪ .‬وسطياً‪ ،‬ينبغي أف تكوف الجرعات ‪ 8‬ممغ يومياً‬
‫عمى األقل‪ .‬إذا استمر المرضى بتعاطي األفيونات غير المشروعة‪ ،‬ينبغي أف يؤخذ بالحسباف زيادة الجرعة بمقدار‬
‫‪ 8-4‬ممغ‪ ،‬إلى حد ‪ 32‬ممغ يومياً‪.‬‬

‫التوصية‬
‫ينبغي أف تكوف جرعات الصيانة الوسطية مف البوبرينورفيف ‪ 8‬ممغ عمى األقل يومي ًا‪.‬‬
‫‪ ‬قوة التوصية – معيارية‪.‬‬
‫‪ ‬جودة الدليل – منخفضة جداً‪.‬‬

‫‪82‬‬
 ‫‪ 7.3.6‬اإلشراؼ على إعطاء الجرعات في معالجة الصيانة بناىض أفيوني‬
‫ىل ينبغي أف تكوف معالجة الصيانة بناىض أفيوني تحت اإلشراؼ؟‬

‫كانت ىناؾ أبحاث منيجية قميمة جداً حوؿ اإلشراؼ عمى إعطاء الجرعات في معالجة الصيانة بناىض أفيوني‪.‬‬
‫جميع التجارب السريرية التي تبيف كفاءة وسبلمة الميثادوف والبوبرينورفيف مقابل الغفل أو سحب األفيونات أجريت‬
‫باستخداـ اإلعطاء تحت اإلشراؼ‪ ،‬وكذلؾ التجارب التي تقارف بيف الميثادوف والبوبرينورفيف‪ .‬يستخدـ اإلعطاء دوف‬
‫إشراؼ في بعض البمداف مف أجل المعالجة بالبوبرينورفيف‪ ،‬وأبرزىا فرنسا‪ ،‬وفي بعض البمداف يتـ القياـ بإشراؼ‬
‫محدود عمى إعطاء الجرعات (مثل مرة في األسبوع أو أقل) مف أجل مرضى الميثادوف المستقريف‪ .‬يحدث التحويل‬
‫"التسريب" مع الميثادوف والبوبرينورفيف عمى حد سواء عند اإلعطاء دوف إشراؼ‪ ،‬عمى الرغـ مف أنو يبدو أف‬
‫التحويل والحقف يكوف أكبر بكثير لمبوبرينورفيف‪ ،‬حتى عند مشاركتو مع النالوكسوف‪ ،‬مف الميثادوف]‪.[151‬‬

‫يحدث ىذا عمى األرجح نتيجة عوامل متعددة‪:‬‬

‫‪ ‬البوبرينورفيف دواء جذاب لمحقف‪ ،‬ألنو ُينتج آثا اًر قوية‪ ،‬حتى بجرعات منخفضة‪ ،‬مما يؤدؼ إلى مجموعة مف‬
‫األفراد الذيف يتعاطوف البوبرينورفيف باعتباره دواءىـ األوؿ والرئيسي إلساءة االستخداـ‪.‬‬
‫‪ ‬أعراض السحب األخف مع جرعات البوبرينورفيف المتناقصة‪ ،‬وىذا يعني أنو بإمكاف المرضى تناوؿ بعض‬
‫البوبرينورفيف الخاص بيـ وتحويل الباقي دوف أف يعانوا مف أعراض سحب قوية‪.‬‬
‫‪ ‬مف الصعب اإلشراؼ عمى البوبرينورفيف عمى نحو فعاؿ ألنو يعطى تحت المساف‪ ،‬ويستغرؽ ‪ 15-5‬دقيقة‬
‫ليذوب بينما الميثادوف ُيبمع‪.‬‬

‫مف الصعب تحويل الميثادوف عندما تعطى الجرعات تحت اإلشراؼ‪ ،‬وعندما يعطى بالشكل الممدد (أؼ ‪ 200‬مل)‬
‫مف أجل أف يؤخذ لبلستخداـ في المنزؿ يكوف حقنو ناد اًر‪ .‬فترة تأثيره طويمة‪ ،‬مما يجعمو أقل جاذبية لمحقف بانتظاـ‪.‬‬
‫األشخاص الذيف يشتروف الميثادوف بطريقة غير مشروعة يقوموف باستخدامو عموماً ألغراض المعالجة الذاتية]‪.[152‬‬

‫تشير البيانات حوؿ التحويل ووفيات الجرعة المفرطة بشكل ثابت إلى أف إعطاء الميثادوف دوف إشراؼ يكوف خط اًر‪،‬‬
‫ألنو يسفر عف عدد كبير مف وفيات الجرعة المفرطة عند األشخاص غير الموصوؼ ليـ]‪ .[153‬مف ناحية أخرػ‪،‬‬
‫"المسرب" أقل احتماالً ألف يسفر عف وفيات (رغـ أف الوفيات قد حدثت عند مشاركتو‬
‫َّ‬ ‫المحوؿ‬
‫َّ‬ ‫يكوف البوبرينورفيف‬
‫مع المركنات األخرػ)‪ ،‬لكف مف المحتمل أف ُيحقف‪ .‬المشكمة الرئيسية التي تنشأ عند تحويل البوبرينورفيف ىي خمق‬
‫مجموعة مف األشخاص المعتمديف بشكل رئيسي عمى البوبرينورفيف غير المشروع والذؼ يتعرضوف لممخاطر التي‬
‫تنشأ مف المشكبلت المرتبطة بحقف البوبرينورفيف والتي قد تقود إلى اإلصابة بالتياب الكبد ‪ C‬و‪ HIV‬والتياب‬
‫المحوؿ ىو ضرر أو منفعة‬
‫َّ‬ ‫شغاؼ القمب وعداوػ موضعية‪ .‬ليس مف السيل التأكد ما إذا كاف وباء البوبرينورفيف‬
‫صافية‪ ،‬ألنو قد يؤدؼ إلى انخفاض مقابل في تعاطي الييرويف‪ ،‬ومع ذلؾ فإنو لف يكوف مقبوالً في العديد مف‬
‫البمداف ألف مف شأنو أف ييدد قابمية نظاـ معالجة المخدرات لمبقاء‪.‬‬

‫‪83‬‬
‫تشكل ىذه النقاط حجة الصحة العمومية مف أجل اإلشراؼ عمى المعالجة‪ .‬مف ناحية أخرػ‪ ،‬تكوف المعالجة دوف‬
‫إشراؼ أرخص مف حيث اإلعداد وأسيل مف حيث توسيع النطاؽ‪ .‬يشكل توسيع نطاؽ المعالجة أولوية قصوػ في‬
‫مناطق عديدة حيث يكوف ‪ HIV‬مشكمة عند متعاطي المخدرات حقناً وتكوف المعدالت الحالية لممعالجة منخفضة‪.‬‬
‫ُيقاؿ إف التوسيع السريع لمبوبرينورفيف دوف إشراؼ يكوف الطريقة األنسب لتمبية احتياجات المعالجة غير الممباة عمى‬
‫المدػ القصير]‪ .[154‬لكف‪ ،‬مف غير الواضح ما إذا كانت المعالجة بالبوبرينورفيف دوف إشراؼ مع مشكبلت حقف‬
‫البوبرينورفيف المرتبطة بيا مف الممكف أف تنقص انتشار ‪ HIV‬إلى الحد الذؼ قد ثبت مع المعالجة بالميثادوف تحت‬
‫اإلشراؼ‪.‬‬

‫يجب أف يؤخذ أثر اإلشراؼ عمى المعالجة عمى المرضى أنفسيـ بالحسباف‪ .‬يدؿ االعتماد عمى األفيونات ضمنياً‬
‫عمى فقداف السيطرة عمى تعاطي األفيونات‪ ،‬وبالتالي ىناؾ أسباب نظرية قوية بشأف لماذا – في بداية المعالجة‬
‫عمى األقل – قد يكوف اإلشراؼ عمى الميثادوف والبوبرينورفيف مفيداً لممريض‪ .‬لؤلسف‪ ،‬ىناؾ نقص في بيانات‬
‫التجارب السريرية حوؿ ىذا الموضوع‪ .‬لقد اتجيت األبحاث إلى التركيز عمى المرضى الذيف قد كانوا في المعالجة‬
‫لبعض الوقت‪ ،‬حيث درست أثر تقديـ المعالجة دوف إشراؼ إلى الذيف يستوفوف معايير معينة لبلستقرار‪ .‬في ىذا‬
‫الوضع‪ ،‬تظير ‪ RCTs‬أف جعل المعالجة دوف إشراؼ مشروطة بإيقاؼ تعاطي المخدرات غير المشروعة يؤدؼ‬
‫إلى الحد مف تعاطي األفيونات غير المشروعة‪.‬‬

‫بالمحصمة‪ ،‬يبدو أف ابتداء المعالجة بإعطاء الجرعات تحت اإلشراؼ‪ ،‬وتقييـ االستجابة لممعالجة‪ ،‬والسماح الحقاً‬
‫بالجرعات دوف إشراؼ لممرضى الذيف يظيروف االستقرار‪ ،‬يحد بشكل كبير مف التحويل وربما ال يقمل مف الكفاءة‬
‫ويحظى بالدعـ مف قبل مجموعات المرضى‪.‬‬

‫يبدو أف العناصر الرئيسية "لبلستقرار" تشمل السكف والعمل وأف ال يكوف المريض معتمداً عمى مخدرات متعددة‬
‫والتوقف عف الحقف بعد دخوؿ المعالجة‪.‬‬

‫لقد أقتُرح أنو بسبب كوف خطورة الجرعة المفرطة عند المعالجة بالبوبرينورفيف تكوف أخفض مف تمؾ التي لمميثادوف‪،‬‬
‫ويقبل بسيولة مف قبل المرضى وذلؾ في األماكف حيث المعالجة‬ ‫وألف تقديـ الجرعات دوف إشراؼ يكوف أرخص ُ‬
‫بناىض أفيوني غير متوفرة حالياً‪ ،‬لذلؾ مف الممكف تحقيق الفائدة القصوػ لمصحة العمومية مف تقديـ البوبرينورفيف‬
‫بإعطاء الجرعات دوف إشراؼ‪ .‬إنو مف غير الممكف استناداً عمى البيانات الحالية استخبلص استنتاجات قاطعة‬
‫بشأف ىذا المقترح‪ .‬الفوائد المحتممة لجعل المعالجة متاحة أكثر وميسورة التكمفة وربما أكثر جاذبية لممرضى بحاجة‬
‫ألف ُيوازف مقابل مخاطر المعالجة األقل فعالية وخمق سوؽ لمبوبرينورفيف غير المشروع والمعارضة المحتممة مف‬
‫قبل المجتمع‪.‬‬

‫‪84‬‬
 ‫اعتبارات عملية‬

‫يتضمف إعطاء جرعات الميثادوف تحت اإلشراؼ‪ ،‬أوالً صرؼ سائل الميثادوف في كوب نظيف‪ ،‬ثـ ُيستيمؾ السائل‬
‫تحت المراقبة المباشرة مف قبل ممرضة أو صيدالني أو طبيب‪ .‬التحدث مع المرضى بعد أف يكونوا قد استيمكوا‬
‫الميثادوف الخاص بيـ يكوف عموماً كافياً لضماف أف الجرعة قد تـ تناوليا‪.‬‬

‫اإلشراؼ عمى البوبرينورفيف أكثر صعوبة ألنو يمكف بسيولة احتجاز القرص في إحدػ زوايا الفـ ألنو يستغرؽ ‪15‬‬
‫دقيقة ليذوب‪ .‬ينبغي أف ُيصرؼ القرص في وعاء نظيف وأف يوضع في فـ المريض‪ ،‬تحت المساف‪ .‬ينبغي أف‬
‫ُيظير الفحص الدورؼ القرص في مراحل الذوباف المختمفة‪.‬‬
‫إذا لـ تعد ىناؾ حاجة‪ ،‬ألؼ سبب مف األسباب‪ ،‬ينبغي أف تُعاد الجرعات غير الخاضعة لئلشراؼ غير المستيمكة‬
‫إلى المكاف الذؼ صرفت منو‪.‬‬

‫االستنتاجات‬

‫بالمحصمة‪ ،‬يبدو أف ابتداء المعالجة بإعطاء الجرعات تحت اإلشراؼ‪ ،‬وتقييـ االستجابة لممعالجة‪ ،‬والسماح الحقاً‬
‫بالجرعات دوف إشراؼ لممرضى الذيف يظيروف االستقرار‪ ،‬يحد بشكل كبير مف التحويل وربما ال يقمل مف كفاءة‬
‫المعالجة ويحظى بالدعـ مف قبل مجموعات المرضى‪.‬‬

‫يوصى باإلشراؼ الروتيني عمى إعطاء جرعات الميثادوف أو البوبرينورفيف مف أجل جميع المرضى‪ ،‬إال إذا تبيف‬
‫أنيـ يستوفوف المعايير المقبولة عموماً مف أجل الجرعات التي تؤخذ إلى المنزؿ‪ ،‬الموضوعة عمى المستوػ اإلقميمي‬
‫أو الوطني‪.‬‬

‫التوصية‬
‫ينبغي أف تكوف جرعات الميثادوف والبوبرينورفيف تحت اإلشراؼ المباشر في المرحمة الباكرة مف المعالجة‪.‬‬
‫‪ ‬قوة التوصية – قوية‪.‬‬
‫‪ ‬جودة الدليل – منخفضة جداً‪.‬‬

‫التوصية‬
‫يمكف أف تقدـ الجرعات التي تؤخذ بعيداً لممرضى عندما ُيعتبر أف إنقاص تواتر الحضور يفوؽ خطورة التحويل‪،‬‬
‫وتخضع لمراجعة منتظمة‪.‬‬
‫‪ ‬قوة التوصية – معيارية‪.‬‬
‫‪ ‬جودة الدليل –منخفضة جداً‪.‬‬

‫‪85‬‬
 ‫‪ 8.3.6‬المدة المثالية للمعالجة بناىض أفيوني المفعوؿ‬
‫ما ىي المدة المثالية لممعالجة بناىض أفيوني؟‬

‫توجد أبحاث قميمة حوؿ المدة المثمى لممعالجة بناىض أفيوني‪ .‬تجد الدراسات التي تقارف المعالجة بناىض أفيوني‬
‫قصيرة األمد (أؼ مف أسابيع ألشير) مع المعالجة لمدة أطوؿ (‪ 12-6‬شي اًر) نتائج أفضل لممعالجة لمدة أطوؿ‪.‬‬
‫يتفق ىذا مع كوف االعتماد عمى األفيونات مرضاً طويل األمد‪ .‬لـ يتـ العثور عمى دراسات ‪ RCTs‬تقارف ُم َدد‬
‫المعالجة األطوؿ‪ .‬تشير الدراسات الرقابية إلى أف أولئؾ الذيف يبقوف في المعالجة بناىض أفيوني طويمة األمد أكثر‬
‫احتماالً لمبقاء عمى قيد الحياة مف أولئؾ الذيف ال يفعموف ذلؾ‪ ،‬وأف إيقاؼ معالجة الصيانة بناىض أفيوني يترافق‬
‫مع خطورة النكس لتعاطي األفيونات‪ .‬بالنظر إلى ىذه الموجودات‪ ،‬توصي ىذه المبادغ التوجييية بأنو ينبغي أف‬
‫ُينظر إلى المعالجة بناىض أفيوني باعتبارىا مفتوحة النياية وبأنو ينبغي االستمرار بيا طالما ىي مستطبة سريرياً‪.‬‬
‫ينبغي عمى المرضى والطاقـ السريرؼ أف ال يأخذوا باستخفاؼ قرار إنياء معالجة الصيانة بناىض افيوني (عمى‬
‫سبيل المثاؿ‪ ،‬ألسباب إدارية)‪ .‬العوامل المنبئة باإلنياء الناجح لمعالجة الصيانة بناىض أفيوني ليست موصوفة‬
‫جيداً‪ ،‬لكف مف المحتمل أف تشمل العمل أو أؼ نشاط ىادؼ آخر‪ ،‬واالمتناع عف تعاطي األفيونات والمخدرات‬
‫األخرػ بينما يتـ تناوؿ الناىضات األفيونية‪ ،‬والتغيرات في البيئة النفسية االجتماعية بعد بدء المعالجة بناىض‬
‫أفيوني المفعوؿ‪.‬‬
‫االعتبارات العملية‬

‫يمكف أف يكوف قرار إيقاؼ المعالجة ببدائل األفيونات ق ار اًر صعباً بالنسبة لممرضى‪ ،‬ويمتمسوف غالباً االرشاد مف‬
‫طاقـ المعالجة‪ .‬مف ناحية أخرػ‪ ،‬يحسـ بعض المرضى أمرىـ ببساطة بأنيـ يريدوف إيقاؼ المعالجة بناىض‬
‫أفيوني‪ .‬في كمتا الحالتيف‪ ،‬ينبغي إعبلـ المرضى بمخاطر إيقاؼ المعالجة وتشجيعيـ عمى اتخاذ خيارات صحية‪.‬‬
‫عند المرضى الذيف يبموف جيداً بالنسبة لممعالجة ببدائل األفيونات‪ ،‬يمكف أف يكوف ىذا مناسبة لمنظر في خيار‬
‫الجرعات األكثر التي تؤخذ إلى المنزؿ كبديل إليقاؼ المعالجة ببدائل األفيونات‪.‬‬
‫‪ 9.3.6‬استخداـ المداخالت النفسية االجتماعية في معالجة الصيانة‬
‫ىل ينبغي استخداـ المعالجات النفسية االجتماعية إضافة إلى معالجات الصيانة الدوائية؟‬

‫انظر بروفيل األدلة في القسـ ‪ 12.1A‬مف الممحق ‪1‬‬

‫ال فاءة‬

‫حددت مراجعة حديثة لتعاونية كوكريف ثمانية ‪ RCTs‬تناولت مسألة ما إذا كاف ينبغي استخداـ المداخبلت النفسية‬ ‫َّ‬
‫االجتماعية إضافة إلى معالجات الصيانة الدوائية أـ ال‪ .‬بمقارنة الميثادوف زائد المعالجة النفسية االجتماعية مع‬
‫الميثادوف وحده‪ ،‬لـ يجد التحميل المجمع فرقاً في االستبقاء في المعالجة (‪ 0.85 : %95 CI ،0.94 RR‬إلى‬
‫‪ ، 1.02‬دليل عالي الدرجة)‪ ،‬لكف انخفض تعاطي الييرويف بشكل معتد بو مع إضافة المعالجة النفسية االجتماعية‬
‫(‪ 0.53 %95 CI ، 0.69 RR‬إلى ‪ ،0.91‬دليل عالي الدرجة)‪.‬‬

‫‪86‬‬
 ‫الفعالية مف حيث الت لفة‬

‫وجدت دراسات الفعالية مف حيث التكمفة في الواليات المتحدة أف الميثادوف مع الخدمات النفسية االجتماعية‬
‫متوسطة الكثافة (‪ 2-1‬ساعة أسبوعياً) أكثر فعالية مف حيث التكمفة مف الميثادوف إما دوف خدمات نفسية‬
‫اجتماعية أو مع الخدمات عالية الكثافة (أؼ ساعات عديدة يومياً)]‪.[157,156,155‬‬

‫قصورات البيانات‬

‫لقد استخدمت الدراسات تقنيات مختمفة‪ ،‬بما في ذلؾ المعالجة بالتنويـ والمعالجة النفسية ومعالجة القبوؿ وااللتزاـ‬
‫والمعالجة النفسية بيف األشخاص والمعالجة النفسية الداعمة – التعبيرية والمشورة والمعالجة المعرفية السموكية‬
‫(‪ )CBT‬وادارة الطوارغ والمعالجة السموكية الجدلية ومعالجة التحقق مف المصدوقية الشامل‪ .‬مف الصعب مقارنة‬
‫ىذه المداخبلت في التحاليل التموية‪ .‬كانت لدراسات إدارة الطوارغ الموجودات اإليجابية األكثر اتساقاً‪ ،‬بصرؼ‬
‫النظر عما إذا استخدمت القسائـ أو امتيازات الميثادوف الذؼ يؤخذ إلى المنزؿ أو حوافز سحب الجائزة‪ .‬مف غير‬
‫الواضح ما إذا كاف مف الممكف تعميـ ىذه المداخبلت عمى األوضاع خارج الوضع الذؼ أجريت فيو (الواليات‬
‫المتحدة بشكل أساسي)‪.‬‬

‫االستنتاج‬

‫يمكف لممساعدة النفسية االجتماعية في الصيانة بالميثادوف أف تُنقص تعاطي الييرويف في الصيانة بالميثادوف‪ .‬إف‬
‫مثل ىذه الخدمات أكثر فعالية مف حيث التكمفة في الواليات المتحدة إذا استخدمت بكثافة متوسطة (‪ 2-1‬ساعة‬
‫أسبوعياً)‪.‬‬

‫التوصية‬
‫ينبغي أف ُي َّقدـ الدعـ النفسي االجتماعي روتينياً بالترافق مع المعالجة الدوائية مف أجل االعتماد عمى األفيونات‪.‬‬
‫‪ ‬قوة التوصية – قوية‪.‬‬
‫‪ ‬جودة الدليل – عالية‪.‬‬
‫‪ ‬المبلحظات – بينما ينبغي أف ُي َّ‬
‫قدـ الدعـ النفسي االجتماعي لممرضى‪ ،‬فإنو ينبغي أف ال يحرموا‬
‫مف معالجة الصيانة بناىض أفيوني في حاؿ رفضوا مثل ىذا الدعـ‪.‬‬

‫‪ 4.6‬تدبير سحب األفيونات‬

‫الم َساعد دوائياً لسحب‬
‫رغـ أنيا مزعجة‪ ،‬إال أنو مف النادر أف تيدد متبلزمة سحب األفيونات الحياة‪ .‬لكف‪ ،‬التدبير ُ‬
‫األفيونات يمكف أف يجعل سحب األفيونات أكثر راحة وأكثر احتماالً ألف ينجح‪ .‬نظ اًر لمعدالت النكس العالية‪ ،‬ال‬
‫اعد بحد ذاتو معالجة فعالة لبلعتماد عمى األفيونات (انظر القسـ ‪.)3.6‬‬
‫الم َس َ‬
‫يعتبر سحب األفيونات ُ‬

‫‪87‬‬
 ‫‪ 1.4.6‬العالمات والشدة ومبادئ المعالجة‬
‫تعتمد شدة سحب األفيونات عمى الجرعة والخصائص الفارماكولوجية لؤلفيونات المستخدمة‪ ،‬وعمى مدػ التغيرات‬
‫التكيفية العصبية التي قد حدثت عند المريض‪ .‬سوؼ تؤدؼ المخدرات ذات العمر النصفي القصير إلى أعراض‬
‫سحب في مرحمة أبكر مف تمؾ ذات العمر النصفي الطويل وكذلؾ ستصل األعراض الذروة وتزوؿ في وقت أبكر‪.‬‬
‫سحب الييرويف أو المورفيف غير المعالج يصل ذروتو نموذجياً بعد الجرعة األخيرة بػ ‪ 72-36‬ساعة‪ ،‬وستخف‬
‫األعراض إلى حد كبير بعد ‪ 5‬أياـ‪ .‬سحب الميثادوف أو األفيونات مديدة المفعوؿ األخرػ غير المعالج يصل ذروتو‬
‫نموذجياً في ‪ 6-4‬أياـ‪ ،‬وال تخف األعراض إلى حد كبير لمدة ‪ 12-10‬يوماً‪ .‬يظير سحب البوبرينورفيف غير‬
‫المعالج التالي لئليقاؼ الفجائي لمعالجة طويمة األمد بالبوبرينورفيف في غضوف ‪ 5-3‬أياـ مف الجرعة األخيرة‪،‬‬
‫ويمكف أف تستمر مبلمح السحب الخفيفة ألسابيع عديدة‪.‬‬
‫المناىضات األفيونية (مثل النالتريكسوف)‪ ،‬والتي تُ ِ‬
‫حدث تغيرات سريعة في نشاط المستقببلت‪ ،‬يمكف أف تحرض‬
‫أعراض سحب أكثر شدة مف تمؾ التي تُشاىد بشكل طبيعي في سحب الييرويف‪ ،‬إذا أعطيت في ارتباط وثيق مع‬
‫تعاطي األفيونات‪ .‬يمكف بدء المعالجة بالنالتريكسوف في غضوف أسبوع واحد مف إيقاؼ األفيونات قصيرة المفعوؿ‬
‫والبوبرينورفيف‪ .‬عمى النقيض مف ذلؾ‪ ،‬ال يتـ البدء بالنالتريكسوف حتى ‪ 14-10‬يوماً بعد إيقاؼ الميثادوف‪.‬‬

‫تتعمق شدة السحب بدرجة وسرعة عكس التغيرات التكيفية العصبية المرتبطة بتعاطي األفيونات‪ .‬يحدث السحب‬
‫األكثر شدة مع العكس الفجائي لمستويات كبيرة مف التكيف العصبي‪ ،‬عمى سبيل المثاؿ‪ ،‬عندما يؤخذ النالتريكسوف‬
‫مف قبل المرضى الذيف يأخذوف جرعات عالية مف الميثادوف‪.‬‬

‫‪ 2.4.6‬تقييـ سحب األفيونات‬

‫عند تقييـ شدة مبلمح سحب األفيونات الحالية‪ ،‬فإف كمتا مبلمح السحب الشخصانية والموضوعية تكوف ذات صمة‪.‬‬
‫مبلمح السحب الشخصانية ىي مقياس أكثر حساسية لسحب األفيونات‪ ،‬لكف العبلمات الموضوعية‪ ،‬إذا وجدت‪،‬‬
‫تكوف أكثر موثوقية‪ .‬ألغراض معايرة الجرعة‪ ،‬مف األفضل أف تضع التركيز األكبر عمى العبلمات التي يمكف‬
‫مبلحظتيا بدالً مف األعراض الشخصانية‪.‬‬

‫أعراض وعبلمات سحب األفيونات وتقييـ شدة السحب واردة أدناه‪ -‬تشير العبلمات النجمية إلى أعراض السحب‬
‫التي يمكف أف تُ َّ‬
‫قدر كمياً بواسطة مقياس سحب األفيونات الشخصاني (‪:)SOWS‬‬

‫‪ ‬التعرؽ*‪.‬‬
‫‪ ‬الدمعاف (تشكل الدمع المفرط)*‪.‬‬
‫‪ ‬التثاؤب*‪.‬‬
‫‪ ‬الشعور بالسخونة والبرودة*‪.‬‬

‫‪88‬‬
 ‫‪ ‬فقداف الشيية والمغص البطني*‪.‬‬
‫‪ ‬الغثياف‪.‬‬
‫‪ ‬الُقياء واإلسياؿ*‪.‬‬
‫الرعاش‪.‬‬
‫‪ُ ‬‬
‫‪ ‬األرؽ والتمممل*‪.‬‬
‫‪ ‬األوجاع واآلالـ المعممة*‪.‬‬
‫‪ ‬تسرع القمب‪.‬‬
‫‪ ‬ارتفاع ضغط الدـ*‪.‬‬
‫‪ ‬انتصاب الشعر (القشعريرة)‪.‬‬
‫‪ ‬توسع الحدقتيف‪.‬‬
‫‪ ‬زيادة األصوات المعوية‪.‬‬
‫قدر شدة أعراض السحب كمياً بواسطة مقياس سحب األفيونات الموضوعي (‪ )OOWS‬أو‬ ‫يمكف أيضاً أف تُ َّ‬
‫بالمقياس الموضوعي والشخصاني الوحيد المشترؾ مثل مقياس سحب األفيونات السريرؼ (‪( )COWS‬الممحق‪.)11‬‬
‫َّ‬
‫المنظـ‪ ،‬بما في ذلؾ القبوؿ في مرفق إزالة السمية لممقيميف أو تقديـ‬ ‫عند تقييـ المريض مف أجل سحب األفيونات‬
‫الدواء لتدبير أعراض السحب‪ ،‬مف الميـ استكماؿ تقييـ شامل لممريض (انظر القسـ ‪ .)1.6‬وحسب االقتضاء‪،‬‬
‫الم َّ‬
‫قدرة لسحب األفيونات (بما في ذلؾ آثار النكس البلحق)‪ ،‬مقارنة مع معالجة الصيانة‬ ‫إعبلـ المريض بالمخاطر ُ‬
‫بناىض أفيوني‪ .‬بما أف سحب األفيونات يترافق مع معدؿ وفيات أعمى مف معالجة الصيانة بناىض أفيوني‪ ،‬فإنو‬
‫ُينصح بإشارة ما لمموافقة المستنيرة لممريض مف أجل إزالة سمية األفيونات‪ .‬تشمل االحتياطات بالنسبة لسحب‬
‫األفيونات الحمل (تحديداً الثمثيف األوؿ والثالث) والحاالت المرضية المرافقة الحادة الحالية‪.‬‬
‫‪ 3.4.6‬اختيار المعالجات مف أجل مساعدة سحب األفيونات‬
‫يمكف تدبير سحب األفيونات بواسطة التحكـ بسرعة إيقاؼ األفيونات وتقديـ الدواء لتخفيف األعراض‪ ،‬أو بواسطة‬
‫مشاركة االثنيف‪.‬‬
‫يركز ىذا التحميل عمى المقاربات الثبلثة لمساعدة سحب األفيونات التي قد ُقِّيمت بشكل أوسع‪ :‬الميثادوف الفموؼ‬‫ِّ‬
‫المتناقص تدريجياً والبوبرينورفيف تحت المساف المتناقص تدريجياً والناىضات األدرينية ألفا‪ 2-‬الفموية المتناقصة‬
‫تدريجياً‪.‬‬
‫ىناؾ العديد مف المعالجات البديمة األخرػ‪ ،‬عمى سبيل المثاؿ‪:‬‬
‫‪ ‬األفيونات الفموية األقصر مفعوالً – لـ تُدرس ىنا بسبب غياب األبحاث حوؿ استخداميا والصعوبات في‬
‫التمكف مف اإلعطاء تحت اإلشراؼ‪ ،‬في حاؿ كاف مطموباً‪.‬‬
‫طورة حديثاً‪ -‬قد تمعب دو اًر في التدبير‪ ،‬رغـ‬
‫الم َّ‬
‫‪ ‬مستحضرات األفيونات والناىضات األدرينية ألفا‪ 2-‬عبر الجمد ُ‬
‫أف األبحاث محدودة أيضاً في ىذه المرحمة‪.‬‬

‫‪89‬‬
‫‪ ‬األدوية لتدبير أعراض سحب محددة المستخدمة في توليفات مع األفيونات أو ناىضات ألفا‪( 2-‬مثل‬
‫البنزوديازيبينات مف أجل القمق واألرؽ‪ ،‬ومضادات القياء مف أجل الغثياف والقياء والباراسيتاموؿ واألدوية‬
‫المضادة لبللتياب غير الستيروئيدية [‪ ]NSAIDs‬مف أجل األوجاع العضمية)‪.‬‬
‫صمة حوؿ استخداـ ىذه األدوية ىي خارج نطاؽ ىذه المبادغ التوجييية‪.‬‬
‫المَف َّ‬
‫اإلرشادات ُ‬
‫ما ىي المعالجات التي ينبغي أف تستخدـ لمساعدة سحب األفيونات؟‬

‫انظر بروفيل األدلة في القسـ ‪ 6.1A‬مف الممحق ‪1‬‬

‫ال فاءة‬

‫الميثادوف مقابل ناىضات ألفا‪2-‬‬

‫المجمع (‪ 7‬دراسات‪ 577 ،‬مشاركاً) لـ يكف ىناؾ فرقاً معتداً بو بيف الميثادوف وألفا‪ 2-‬في إتماـ‬
‫َّ‬ ‫في التحميل‬
‫المعالجة (‪ 0.90 : %95 CI ،1.09 RR‬إلى ‪ ،1.32‬دليل متوسط الجودة)‪ .‬لـ يكف ىناؾ فرقاً في معدالت‬
‫النكس عند المتابعة (تحميل ِنيَّة المعالجة) (‪ 0.55 :%95 CI ،1.06 RR‬إلى ‪ ،2.02‬دليل منخفض الجودة)‪.‬‬
‫الميثادوف مقابل البوبرينورفيف‬
‫المجمع (دراستاف‪ 63 ،‬مشاركاً) لـ يكف ىناؾ فرقاً معتداً بو بيف الميثادوف والبوبرينورفيف في إتماـ‬
‫َّ‬ ‫في التحميل‬
‫المعالجة ( ‪ 0.67 :%95 CI ،%88 RR‬إلى ‪ ،1.15‬دليل منخفض الجودة)‪.‬‬
‫البوبرينورفيف مقابل ناىضات ألفا‪2-‬‬

‫المجمع (‪ 8‬دراسات‪ 653 ،‬مشاركاً) الذؼ يقارف بيف البوبرينورفيف وناىضات ألفا‪ ،2-‬كانت ىناؾ‬
‫َّ‬ ‫في التحميل‬
‫معدالت أعمى إلتماـ المعالجة مع البوبرينورفيف (‪ 1.18 :%95 CI ،1.53 RR‬إلى ‪ ،1.99‬دليل متوسط الجودة)‬
‫وأحراز (نقاط) سحب موضوعية ذروية أخفض (‪ 0.86- :%95 CI ،0.61 -SMD‬إلى ‪ ،0.36-‬دليل متوسط‬
‫الجودة) ومستويات إجمالية ُم َّبمغ عنيا ذاتياً لسحب األفيونات أخفض (‪ 0.79- :%95 CI ،0.59 – SMD‬إلى‬
‫‪ ،0.39‬دليل عالي الجودة)‪.‬‬

‫السالمة‬
‫لمميثادوف الخطورة األكبر لمتركيف المفرط‪ ،‬رغـ أنو يمكف الحد مف ذلؾ باستخداـ جرعات أخفض (< ‪ 20‬ممغ)‪.‬‬
‫البوبرينورفيف‪ ،‬بينما ىو أكثر أماناً مف الجرعات العالية مف الميثادوف‪ ،‬يكوف مع ذلؾ قوياً حتى بالجرعات‬
‫المنخفضة‪ ،‬ويمكف أف يسبب تثبيطاً تنفسياً ميماً عندما يستخدـ بالمشاركة مع مركنات أخرػ‪ ،‬بما في ذلؾ‬
‫البنزوديازيبينات والكحوؿ ومضادات االكتئاب ثبلثية الحمقة ومضادات الييستاميف المركنة والميدئات الكبرػ‪ .‬تـ‬
‫اإلببلغ عف عدد مف الوفيات التي تـ ربطيا بمشاركة البوبرينورفيف مع البنزوديازيبينات ومركنات أخرػ‪ .‬بما أنو‬
‫ناىض جزئي‪ ،‬يمكف أف ي ِ‬
‫حدث البوبرينورفيف سحباً محرضاً إذا استخدـ بينما ال يزاؿ الييرويف مرتبطاً بالمستقببلت‪.‬‬ ‫ُ‬
‫قد يحدث ىذا في حتى ‪ %10‬مف المناسبات التي يستخدـ فييا البوبرينورفيف مف أجل سحب األفيونات‪ .‬األثر‬

‫‪90‬‬
‫الضائر الرئيسي لمبوبرينورفيف ىو الصداع‪ .‬يمكف أف تسبب ناىضات ألفا‪ 2-‬انخفاض ضغط الدـ الوضعي الذؼ‬
‫حدث ناىضات ألفا‪ 2-‬بطء قمب عميق‬ ‫يمكف أف يؤدؼ إلى الدوخة واإلغماء‪ .‬في الجرعة المفرطة‪ ،‬يمكف أف تُ ِ‬
‫حدث الموفيكسيديف انخفاض ضغط‬‫والذؼ قد يتطمب المعالجة في وحدة الرعاية المركزة‪ ،‬لكنو ال يكوف مميتاً عادة‪ .‬ي ِ‬
‫ُ‬
‫وضعي أقل مف الكمونيديف‪ .‬لـ تكتشف مراجعات تعاونية كوكريف فرقاً بالسبلمة (المأمونية)‪.‬‬
‫الفعالية مف حيث الت لفة‬

‫توجد بيانات محدودة لمتمييز بيف الفعالية مف حيث التكمفة ليذه األدوية عندما تستخدـ مف أجل سحب األفيونات‪.‬‬
‫البوبرينورفيف والموفيكسيديف أكثر تكمفة مف الميثادوف‪ .‬عمى الرغـ مف ىذا‪ ،‬وجد تحميبلً في أستراليا أف البوبرينورفيف‬
‫لممريض الخارجي يكوف أكثر فعالية مف حيث التكمفة مف الكمونيديف لممريض الخارجي ]‪.[158‬‬
‫قصورات البيانات‬

‫مف الصعب القياـ بتقييـ لمفعالية النسبية لمعالجة السحب مف تجارب إزالة السمية بسبب االختبلفات في الممارسة‬
‫وألف المشاركيف يغادروف غالباً وحدات السحب في يوـ الجرعة األخيرة قبل أف تكتمل أعراض السحب‪ .‬البيانات‬
‫بشأف شدة السحب مفيدة لمقارنة المعالجات‪ ،‬لكنيا ال تُجمع بشكل موحد ومف الصعب أف تدرج في تحميل تموؼ‪.‬‬
‫عبلوة عمى ذلؾ‪ ،‬تختمف طرؽ السحب وبضع دراسات تستخدـ نفس التقنيات‪.‬‬
‫اعتبارات المعالجةي مدة المعالجة‬

‫يمكف أف تستخدـ جميع المعالجات في إعدادات السحب لممرضى الداخمييف والمرضى الخارجييف‪ .‬يمكف إعطاء‬
‫الميثادوف والبوبرينورفيف كجرعات مرة واحدة يومياً تحت اإلشراؼ لمحد مف التحويل "التسريب" وزيادة السبلمة (يمكف‬
‫إعطاء الغوانفاسيف أيضاً مرة واحدة يومياً‪ ،‬رغـ أف الحاجة لئلشراؼ عمى إعطاء الجرعات يكوف أقل مع الناىضات‬
‫األدرينية ألفا)‪ .‬يمكف لئلنقاص التدريجي لمميثادوف والبوبرينورفيف أف ينقص شدة ويزيد مدة سحب األفيونات‪ .‬مثل‬
‫ىذه التخفيضات التدريجية يمكف أف تحسف االستبقاء في المعالجة‪ ،‬لكنيا تنقص معدؿ اإلنياء الناجح لمسحب ]‪.[159‬‬
‫االستنتاج‬

‫‪ ‬البوبرينورفيف مناسب لئلعطاء مرة واحدة يومياً‪ ،‬ويؤدؼ إلى سحب أقل شدة ومعدالت أعمى إلتماـ المعالجة مف‬
‫ناىضات ألفا‪.2-‬‬
‫‪ ‬الميثادوف أرخص مف البوبرينورفيف وال يحمل خطورة السحب المحرض‪ ،‬وىو مناسب لبلستخداـ في الحمل‪.‬‬
‫‪ ‬يمكف أف تؤدؼ ناىضات ألفا‪ 2-‬إلى مدة أقصر ألعراض السحب ووقت أقصر لمبدء بالنالتريكسوف‪.‬‬
‫كل األدوية الثبلثة المذكورة أعبله يمكف أف تستخدـ مف أجل سحب األفيونات‪ .‬تظير التجارب السريرية بشكل جمي‬
‫أف البوبرينورفيف أكثر فعالية مف ناىضات ألفا‪ 2-‬وتُشير الخبرة السريرية إلى أف الميثادوف يقع في مكاف ما بيف‬
‫االثنيف‪ ،‬عمى الرغـ مف أنو مكافئ لكمييما في مراجعات تعاونية كوكريف‪ .‬ينبغي أف يعتمد االختيار عمى الوضع‬
‫الفردؼ والقدرة عمى تحمل أعراض السحب واإلطار الزمني وتفضيبلت المريض‪.‬‬

‫‪91‬‬
 ‫التوصية‪:‬‬
‫مف أجل تدبير سحب األفيونات‪ ،‬ينبغي عادة استخداـ جرعات متناقصة تدريجياً مف الناىضات األفيونية‪ ،‬رغـ أنو‬
‫يمكف أيضاً استخداـ الناىضات األدرينية ألفا‪.2-‬‬
‫‪ ‬قوة التوصية – معيارية‪.‬‬
‫‪ ‬جودة الدليل – متوسطة‪.‬‬
‫‪ ‬المبلحظات – يوصى بالبوبرينورفيف والميثادوف عمى حد سواء في تدبير سحب األفيونات‪ .‬بما أنو‬
‫ناىض جزئي ذو انفكاؾ بطيء عف المستقببلت‪ ،‬يمتمؾ البوبرينورفيف البروفيل الفارماكولوجي األفضل‬
‫لبلستخداـ في السحب‪ ،‬منقصاً خطورة السحب االرتدادؼ عند إيقاؼ األفيونات‪ .‬مع أف البوبرينورفيف‬
‫مف المحتمل أف يكوف أكثر فعالية بشكل طفيف‪ ،‬إال أنو أكثر تكمفة‪.‬‬
‫ينبغي أف تكوف مدة اإلنقاص التدريجي لمجرعة ‪ 3‬أياـ عمى األقل‪ ،‬مع تسبب اإلنقاص التدريجي خبلؿ ‪ 5‬أياـ‬
‫لمبوبرينورفيف و ‪ 10‬أياـ لمميثادوف أعراض سحب مقبولة خبلؿ المعالجة وأعراض سحب ارتدادية بالحد األدنى عند‬
‫إيقاؼ الناىض األفيوني‪ .‬ينبغي أف يستخدـ الموفيكسيديف في تفضيل عمى الكمونيديف‪ ،‬خاصة في إعدادات المرضى‬
‫الخارجييف ألنو يمتمؾ أثا ًار ضائرة أقل‪.‬‬

‫المعجل‬
‫‪ 4.4.6‬تقنيات تدبير السحب ُ‬
‫عجل مناىضات أفيونية إلحداث السحب‪ ،‬وبالتالي تُكمل العممية بشكل أسرع‪ .‬ىنا‪ ،‬تقسـ‬ ‫الم َّ‬
‫تستخدـ تقنيات السحب ُ‬
‫بناء عمى ما إذا كانت تُعطي بشكل مشترؾ تركيناً أصغرياً أـ عميقاً (ثقيبلً)‪ .‬يشير التركيف األصغرؼ إلى‬
‫التقنيات ً‬
‫بشكل شائع في تدبير سحب األفيونات في إعدادات المرضى الخارجييف أو‬ ‫ٍ‬ ‫المستويات التي يمكف أف توصف‬
‫المقيميف‪ ،‬ألنيا ذات خطورة منخفضة إلحداث تثبيط تنفسي‪ .‬يشير التركيف العميق إلى إعطاء تخدير أو مركنات‬
‫إما فموية أو عف طريق الحقف والذؼ يمتمؾ خطورة كبيرة إلحداث التثبيط التنفسي‪ .‬يتطمب استخداـ التركيف العميق‬
‫المراقبة المركزة والقدرة عمى مساعدة التنفس‪ ،‬مثل التي يمكف أف تُ َّ‬
‫قدـ في إعدادات الرعاية المركزة‪.‬‬

‫ىل ينبغي أف تستخدـ المناىضات مع التركيف األصغرؼ مف أجل سحب األفيونات؟‬

‫انظر بروفيل األدلة في القسـ ‪ 8.1A‬مف الممحق ‪1‬‬

‫ال فاءة‬
‫تـ العثور عمى أربع دراسات (‪ 394‬مشاركاً) والتي درست مسألة ما إذا كاف ينبغي استخداـ المناىضات مع التركيف‬
‫األصغرؼ مف أجل سحب األفيونات‪ .‬في التحميل المجمع‪ ،‬لـ تكف ىناؾ فروؽ معتد بيا في معدالت إتماـ المعالجة‬
‫بيف تقنيات المناىضات األفيونية المختمفة (‪ 0.80 : %95 CI ،1.26 RR‬إلى ‪ ،2.00‬دليل متوسط الجودة)‪ .‬لـ‬
‫يكتشف فرؽ في معدالت النكس (‪ 0.52 :%95 CI ،0.83 RR‬إلى ‪ ،1.35‬دليل منخفض الجودة)]‪.[160‬‬

‫‪92‬‬
 ‫السالمة‬

‫تشير البيانات مف الدراسات الرقابية إلى معدالت أعمى لآلثار الضائرة مع استخداـ المناىضات األفيونية ( ‪3.7‬‬
‫‪ 0.65 : %95 CI ،RR‬إلى ‪ ،21.32‬دليل منخفض الجودة جداً)‪.‬‬

‫الفعالية مف حيث الت لفة‬

‫عمى الرغـ مف أف استخداـ المناىضات األفيونية يضيف إلى تكمفة األدوية مف أجل سحب األفيونات‪ ،‬قد تكوف‬
‫الفعالية مف حيث التكمفة اإلجمالية أعمى مف معالجة السحب التقميدية إذا أُنقصت مدة المعالجة ]‪.[158‬‬

‫اعتبارات المعالجة‬

‫النالتريكسوف ىيدروكمورايد متاح في المقاـ األوؿ كتركيبة فموية صمبة في أقراص ‪ 25‬ممغ و‪ 50‬ممغ‪ .‬النالوكسوف‬
‫متاح كأمبوالت لمحقف‪ ،‬بتركيز ‪ 0.4‬ممغ في ‪ 1‬مل‪ ،‬أو كمحقنة معبأة مسبقاً (جاىزة لبلستخداـ)‪.‬‬

‫نظـ المعالجة‬

‫تتراوح نظـ إعطاء الجرعات في التجارب السريرية مف جرعة وحيدة ‪ 50‬ممغ مف النالتريكسوف يومياً إلى زيادة‬
‫متدرجة ‪ 12.5‬ممغ مف النالتريكسوف يومياً‪ .‬تختمف التقنيات مف جرعة وحيدة يومياً مف النالوكسوف إلى استخداـ‬
‫تسريبات النالوكسوف‪ .‬عدا عف مبلحظة أف النظـ التي تستخدـ جرعات بدئية أعمى مف النالتريكسوف تكوف مترافقة‬
‫مع معدالت أعمى لميذياف‪ ،‬فإنو مف غير الواضح أؼ مف ىذه المقاربات يكوف أكثر فعالية‪ .‬المراقبة الحذرة‬
‫والمستمرة تكوف ضرورية خبلؿ الساعات التي تمي إعطاء المناىضات األفيونية مباشرة‪ ،‬بسبب إمكانية حدوث‬
‫اليذياف والقياء واإلسياؿ‪ .‬مف أجل منع ومعالجة القياء واإلسياؿ المفرطيف‪ ،‬فإف أدوية ُمكمفة مثل األوندانسيتروف‬
‫واألوكترياتيد تكوف مطموبة غالباً بالمشاركة مع إعاضة السوائل وريدياً‪ .‬ينبغي أال تجرػ تقنيات السحب بمناىضات‬
‫أفيونية عند المرضى ذوؼ قصة مرض قمبي أو الذىاف أو اختبلؿ كموؼ مزمف أو مرض كبدؼ ال معاوض أو‬
‫اعتماد حالي عمى الكحوؿ أو البنزوديازيبينات أو المنبيات‪.‬‬

‫الفوائد‬

‫قد ُينقص استخداـ المناىضات مدة السحب‪ ،‬وبالتالي ينقص الشدة اإلجمالية لمسحب ويزيد فرص اإلتماـ الناجح‬
‫لممعالجة‪ .‬في إعدادات المرضى الداخمييف حيث تكوف تكمفة المرفق عالية مقارنة مع تكمفة الدواء فإف ىذا قد يؤدؼ‬
‫إلى توفيرات كبيرة في التكاليف‪ .‬تسيل ىذه التقنية البدء بالنالتريكسوف‪.‬‬

‫‪93‬‬
 ‫اآلثار غير المرغوبة والعواقب‬

‫قد تشمل اآلثار الضائرة لمعالجة سحب األفيونات شدة ذروية أعمى ألعراض السحب‪ ،‬ربما تسبب التجفاؼ (وما‬
‫ينتج عنو مف مضاعفات مثل الفشل الكموؼ) واليذياف‪ .‬يمكف أف تشمل المضاعفات الناجمة عف التركيف المفرط‬
‫المستخدـ في تدبير الزيادة في شدة السحب الذروية االلتياب الرئوؼ (ذات الرئة) االستنشاقي والتثبيط التنفسي‪.‬‬

‫االستنتاج‬

‫لقد استخدـ العدد القميل مف التجارب السريرية التي أجريت عمى معالجات سحب األفيونات مجموعة متنوعة مف‬
‫حدث بمناىض‬‫الم َ‬
‫المقاربات‪ ،‬مما يجعل مف الصعب التعميـ‪ .‬تشير النتائج مف ىذه التجارب إلى أف تقنيات السحب ُ‬
‫أفيوني تزيد شدة سحب األفيونات في البداية‪ ،‬وقد تزيد اآلثار الضائرة لمسحب‪ .‬نظ اًر إلمكانية الضرر‪ ،‬ليس ىناؾ‬
‫ما يكفي مف األدلة عمى الفائدة لمتوصية باالستخداـ الروتيني ليذه التقنيات‪.‬‬

‫التوصية‬
‫ينبغي أال يستخدـ األطباء بشكل روتيني مشاركة المناىضات األفيونية والتركيف األصغرؼ في تدبير سحب‬
‫األفيونات‪.‬‬
‫‪ ‬قوة التوصية – معيارية‪.‬‬
‫‪ ‬جودة الدليل – منخفضة جداً‪.‬‬
‫‪ ‬المبلحظات – تضع ىذه التوصية قيمة أعمى عمى الوقاية مف النتائج الضائرة بسبب اليذياف‬
‫والتجفاؼ مف عمى أؼ احتماؿ إلنقاص المدة أو الشدة اإلجمالية ألعراض السحب‪ .‬إذا كاف ينبغي‬
‫استخداـ المناىضات األفيونية‪ ،‬يكوف مف الضرورؼ القياـ بمراقبة حذرة ومستمرة لمدة ‪ 8‬ساعات‬
‫عمى األقل بعد إعطاء المناىضات األفيونية‪ ،‬بسبب إمكانية حدوث اليذياف والقياء واإلسياؿ‪،‬‬
‫وينبغي أف تكوف النظـ متاحة مف أجل تحديد وتدبير األشخاص الذيف يصبحوف متجففيف أو‬
‫ىذيانييف‪ .‬ينبغي عدـ إجراء السحب بمناىضات أفيونية عند الحوامل بسبب خطورة إحداث‬
‫اإلجياض أو المخاض الباكر‪.‬‬

‫ىل ينبغي أف تستخدـ المناىضات مع التركيف العميق أو التخدير مف أجل سحب األفيونات؟‬
‫عرؼ سحب األفيونات بالمناىضات األفيونية والتركيف العميق أو التخدير بأنو السحب الذؼ يتطمب مراقبة‬ ‫ُي َّ‬
‫الوظائف الحيوية مثل سرعة التنفس والتشبع األكسجيني‪ُ .‬يجرػ مثل ىذا السحب عادة في إعدادات الرعاية المركزة‪.‬‬
‫انظر بروفيل األدلة في القسـ ‪ 9.1A‬مف الممحق ‪1‬‬

‫‪94‬‬
 ‫ال فاءة‬

‫‪ RCTs‬قورنت فييا إزالة سمية األفيونات فائقة السرعة (‪ )UROD‬مع‪:‬‬ ‫]‪[161‬‬

‫َّ‬
‫حددت مراجعة حديثة لتعاونية كوكريف‬
‫‪ ‬سحب األفيونات لممرضى الداخمييف بالكمونيديف (دراستاف ]‪.)[163,162‬‬
‫‪ ‬السحب لممرضى الداخمييف بالبوبرينورفيف (دراسة واحدة ]‪.)[163‬‬
‫‪ ‬تقنيات المناىض األفيوني والتركيف األصغرؼ (دراستاف ]‪.)[165,164‬‬
‫إتماـ المعالجة والبدء بالنالتريكسوف‬

‫المجمع‪ ،‬لـ يكف ىناؾ فرؽ في معدالت إتماـ المعالجة والبدء بالنالتريكسوف مقارنة مع إما الكمونيديف‬
‫َّ‬ ‫في التحميل‬
‫(‪ 0.79 : %95 CI ،1.15 RR‬إلى ‪ ،1.68‬دليل متوسط الجودة) أو البوبرينورفيف (‪%95 CI ،0.82 RR‬‬
‫‪ 0.34‬إلى ‪ ، 1.97‬دليل منخفض الجودة)‪ .‬أدػ استخداـ المناىضات والتركيف العميق إلى معدالت أعمى لمبدء‬
‫بالنالتريكسوف مف السحب بالكمونيديف لممرضى الداخمييف ( ‪ 2.32:%95 CI ،3.40 RR‬إلى ‪ ،4.98‬دليل‬
‫متوسط الجودة) ولكف ليس مف السحب بالبوبرينورفيف لممرضى الداخمييف (‪ 0.88 :%95 CI ،0.97 RR‬إلى‬
‫‪ ،1.07‬دليل منخفض الجودة)‪.‬‬
‫النكس عند المتابعة‬
‫لـ ي ِ‬
‫حدث التركيف العميق أو التخدير فرقاً في معدالت تعاطي الييرويف عند المتابعة ‪ 6‬أشير (‪%95 ،0.97 RR‬‬ ‫ُ‬
‫‪ 0.88 : CI‬إلى ‪ ،1.08‬دليل متوسط الجودة)‪.‬‬

‫االستبقاء في المعالجة عند ‪ 12‬شي ارً‬

‫لـ ي ِ‬
‫حدث التركيف العميق أو التخدير فرقاً في معدالت االستبقاء في المعالجة عند ‪ 12‬شي اًر (‪%95 ،0.95 RR‬‬‫ُ‬
‫‪ 0.69:CI‬إلى ‪ ،1.30‬دليل متوسط الجودة)‪.‬‬

‫السالمة‬

‫شوىدت معدالت أعمى لآلثار الضائرة مع التقنيات المتضمنة لمتركيف العميق أو التخدير (‪:%95 CI ،3.21 RR‬‬
‫‪ 1.13‬إلى ‪ ،9.12‬دليل متوسط الجودة)‪ .‬تشمل اآلثار الضائرة المحتممة سحب شديد لؤلفيونات يؤدؼ إلى التجفاؼ‬
‫(وما ينتج عنو مف مضاعفات مثل الفشل الكموؼ) واليذياف‪ .‬تشمل المضاعفات المحتممة لمتركيف المفرط االلتياب‬
‫الرئوؼ االستنشاقي والتثبيط التنفسي ]‪.[166‬‬

‫حدثت ثبلثة آثار ضائرة ميددة لمحياة مف أصل ‪ 35‬مشاركاً في مجموعات التركيف العميق‪ ،‬ولـ يحدث أؼ منيا مف‬
‫أصل ‪ 71‬مشاركاً في المجموعات دوف تركيف عميق (‪ 0.74 : %95 CI ،14 RR‬إلى ‪ ،264‬دليل منخفض‬
‫الجودة)‪.‬‬

‫‪95‬‬
 ‫الفعالية مف حيث الت لفة‬

‫التقنيات المستخدمة لمتركيف العميق والتخدير مكمفة‪ .‬في تحميل أسترالي‪ ،‬لـ تقدـ ىذه التقنيات أؼ مزايا لمفعالية مف‬
‫حيث التكمفة أكثر مف التقنيات المستخدمة لمناىضات أفيونية والتركيف األصغرؼ ]‪.[158‬‬

‫قصورات البيانات‬

‫لـ يكف لمدراسات أعداداً كافية لتحديد بيانات السبلمة بدقة‪ .‬االختبلفات في التقنية قد تؤدؼ إلى أنماط مختمفة مف‬
‫السبلمة والكفاءة‪.‬‬

‫اعتبارات المعالجة‬

‫كحد أدنى‪ ،‬ينبغي إجراء التقنيات المتضمنة لمتركيف العميق في وضع يكوف مناسباً مف أجل تدبير التثبيط التنفسي‬
‫مثل وحدة الرعاية المركزة أو االعتماد العالي‪ .‬لقد توفي عدد مف المرضى عندما استخدمت ىذه التقنية خارج‬
‫إعدادات وحدة الرعاية المركزة ]‪.[167,166‬‬

‫الملخص‬

‫مقارنة مع استخداـ المعالجة بالميثادوف والناىضات األدرينية ألفا‪ 2-‬مف أجل إزالة سمية األفيونات‪ ،‬قد يعني‬
‫استخداـ المناىضات األفيونية والتركيف العميق إمكانية البدء بالنالتريكسوف في وقت أبكر‪ .‬لكف‪ ،‬استخداـ‬
‫ساعد بالبوبرينورفيف أو استخداـ‬ ‫المناىضات األفيونية والتركيف العميق يكوف ذا فائدة قميمة أكثر مف السحب ُ‬
‫الم َ‬
‫المناىضات األفيونية مع التركيف األصغرؼ‪ .‬إضافة إلى ذلؾ‪ ،‬يسفر استخداـ المناىضات األفيونية والتركيف العميق‬
‫عف معدالت أعمى لممضاعفات بشكل معتد بو‪ .‬بالنظر إلى ىذه الموازنة‪ ،‬ال يوصى بالتقنيات التي تجمع بيف‬
‫المناىضات األفيونية والتركيف العميق‪.‬‬

‫التوصية‬
‫ينبغي أال يستخدـ األطباء مشاركة المناىضات األفيونية مع التركيف العميق في تدبير سحب األفيونات‪.‬‬
‫‪ ‬قوة التوصية – قوية‪.‬‬
‫‪ ‬جودة الدليل – منخفضة‪.‬‬

‫‪ 5.4.6‬إعدادات المعالجة مف أجل سحب األفيونات‬

‫ىل ينبغي إجراء سحب األفيونات في إعدادات المرضى الداخمييف أو المرضى الخارجييف؟‬
‫انظر بروفيل األدلة في القسـ ‪ 10.1A‬مف الممحق ‪1‬‬

‫‪96‬‬
 ‫ال فاءة‬
‫‪ RCT‬واحدة تناولت بشكل مباشر مسألة ما إذا كاف ينبغي إجراء‬ ‫]‪[168‬‬
‫َّ‬
‫حددت مراجعة حديثة لتعاونية كوكريف‬
‫سحب األفيونات في إعدادات المرضى الداخمييف أو المرضى الخارجييف‪ .‬وجدت المراجعة معدالت أفضل إلتماـ‬
‫المعالجة مف أجل مجموعة المرضى الداخمييف (‪ 1.03 :%95 CI ،1.91 RR‬إلى ‪ ،3.55‬جودة دليل منخفضة‬
‫جداً)‪ .‬لـ تكف ىناؾ فروقاً في معدالت النكس بيف مجموعات المرضى الداخمييف والمرضى الخارجييف ( ‪1.07‬‬
‫‪ 0.97 : %95 CI ،RR‬إلى ‪.)1.18‬‬

‫السالمة‬
‫لـ تكف ىناؾ بيانات لمقارنة سبلمة السحب عند المرضى الداخمييف والمرضى الخارجييف‪ .‬مف الممكف توقع أف‬
‫يكوف السحب عند المرضى الداخمييف أكثر أماناً مف السحب عند المرضى الخارجييف‪ ،‬لكف ال توجد معطيات‬
‫متاحة حوؿ ىذا الموضوع‪.‬‬

‫الفعالية مف حيث الت لفة‬

‫إزالة سمية األفيونات لممرضى الداخمييف أكثر تكمفة بشكل معتد بو مف إزالة سمية األفيونات لممرضى الخارجييف‪.‬‬

‫تشير البيانات األسترالية إلى أف السحب لممرضى الخارجييف بالبوبرينورفيف يكوف أكثر فعالية مف حيث التكمفة‬
‫بشكل معتد بو ]‪.[158‬‬

‫قصورات البيانات‬
‫التجربة المعشاة ذات الشواىد )‪ (RCT‬التي استندت عمييا بيانات الكفاءة يشوبيا نقائص كبيرة‪ ،‬وبالنتيجة تكوف‬
‫درجة الدليل منخفضة‪ .‬يبدو أف العديد مف المرضى المخصصيف لمجموعة المرضى الداخمييف إما قد رفضوا‬
‫المعالجة عمى أساس مريض داخمي أو أنيـ قد تسربوا قبل القياـ بترتيبات سحب األفيونات‪.‬‬

‫اعتبارات المعالجة‬
‫إعطاء المعالجة عمى أساس مريض داخمي يكوف مكمفاً ألنو يتطمب عموماً بيئة آمنة ورعاية تمريضية عمى مدار‬
‫الساعة ورعاية طبية يومية‪ .‬يكوف المرضى الخاضعوف لسحب األفيونات متمممميف وسريعي االنفعاؿ عموماً وتكوف‬
‫البيئة التي يتـ العمل فييا مميئة بالتحديات‪ .‬يتطمب ضماف صحة وسبلمة الموظفيف في وحدات السحب اإلقامية‬
‫مستويات توظيف وتدريب كافية‪.‬‬

‫الفوائد‬

‫يمتمؾ سحب األفيونات في المرافق اإلقامية معدالت نجاح أعمى ومف المحتمل أف يكوف أكثر أماناً‪.‬‬

‫‪97‬‬
 ‫اآلثار غير المرغوبة والعواقب‬

‫يكوف سحب األفيونات في المرافق اإلقامية مكمفاً‪ ،‬وغير مريح لمعديد مف المرضى‪.‬‬

‫االستنتاج‬

‫يبدو أف إزالة السمية لممرضى الداخمييف تمتمؾ معدالت أعمى إلتماـ السحب مف إزالة السمية لممرضى الخارجييف‪،‬‬
‫ولكف ال يوجد فرؽ ممحوظ في معدالت النكس‪ .‬ىناؾ افتقار لمبيانات لتقدير السبلمة النسبية إلزالة السمية لممرضى‬
‫الداخمييف والمرضى الخارجييف‪ .‬إنو أكثر فعالية مف حيث التكمفة تقديـ معظـ حاالت إزالة سمية األفيونات عمى‬
‫أساس مريض خارجي‪ ،‬مع االحتفاظ بإزالة سمية األفيونات عمى أساس مريض داخمي لممرضى الذيف‪:‬‬

‫‪ ‬فشموا سابقاً في إزالة السمية عمى أساس مريض خارجي‪.‬‬

‫‪ ‬حدثت لدييـ مضاعفات خبلؿ سحب األفيونات‪.‬‬
‫‪ ‬ليس لدييـ دعماً اجتماعياً كافياً أو لدييـ حاالت مرضية طبية أو نفسية مرافقة‪.‬‬
‫‪ 8.4.6‬المساعدة النفسية االجتماعية إضافة إلى المساعدة الدوائية مف أجل سحب األفيونات‬
‫ىل المساعدة النفسية االجتماعية زائد المساعدة الدوائية مف أجل سحب األفيونات أكثر فائدة مف المساعدة الدوائية‬
‫وحدىا؟‬

‫انظر بروفيل األدلة في القسـ ‪ 13.1A‬مف الممحق ‪1‬‬

‫ال فاءة‬

‫تشير نتائج مجمعة لخمس ‪ 184( RCTs‬مشاركاً) إلى أف المساعدة النفسية االجتماعية والدوائية المشتركة تؤدؼ‬
‫إلى معدالت أكبر إلتماـ المعالجة (‪ 1.11 :%95 CI ،1.68 RR‬إلى ‪ ،2.55‬دليل متوسط الجودة) ومعدالت‬
‫أقل لمنكس عند المتابعة (‪ 0.27 : %95 CI ،0.41 RR‬إلى ‪ ،0.62‬دليل متوسط الجودة)‪ ،‬عمى الرغـ مف الميل‬
‫نحو معدالت أعمى لتعاطي األفيونات خبلؿ إزالة السمية (‪ 0.99 : %95 CI ،1.3 RR‬إلى ‪ 1.70‬دليل متوسط‬
‫الجودة)‪ .‬لـ تكف ىناؾ فروؽ في معدالت تعاطي مواد أخرػ خبلؿ إزالة السمية ]‪.[169‬‬

‫اعتبارات المعالجة‬

‫كانت أنماط المساعدة النفسية المقدمة في الدراسات‪ :‬إدارة الطوارغ والتعزيز المجتمعي ومشورة العبلج النفسي‬
‫والمعالجة العائمية‪ .‬ال تظير البيانات ميزة إلحدػ التقنيات عمى التقنيات األخرػ‪ ،‬عمى الرغـ مف أف األدلة (مف‬
‫أربع دراسات) تكوف أقوػ مف أجل مقاربات إدارة الطوارغ المشتركة مع الميثادوف أو البوبرينورفيف‪.‬‬

‫‪98‬‬
 ‫الفوائد‬

‫تستطيع المساعدة النفسية االجتماعية أف‪:‬‬

‫‪ ‬تساعد المرضى في توضيح أىدافيـ حوؿ تعاطييـ لممخدرات‪.‬‬
‫‪ ‬تزيد دافع المرضى إليقاؼ أو إنقاص تعاطييـ لممخدرات‪.‬‬
‫‪ ‬تزيد المساءلة بالنسبة لنتائج محاولة إزالة سمية األفيونات‪.‬‬
‫إضافة إلى ذلؾ‪ ،‬يستطيع الدعـ النفسي االجتماعي أف يساعد في تثقيف المرضى بشأف نوع أعراض السحب التي‬
‫سيعانوف منيا‪ ،‬وتزويدىـ باستراتيجيات مفيدة مف أجل تقميل السحب ألدنى حد ومساعدتيـ في تفسير ظواىر‬
‫السحب الحالية‪ .‬يستطيع أيضاً تسييل النقل إلى الخيارات التالية لمعالجة السحب والمساعدة في إعادة الدمج في‬
‫المجتمع‪.‬‬
‫اآلثار غير المرغوبة والعواقب‬
‫توجد خطورة نظرية بأف المداخبلت النفسية االجتماعية لمساعدة الذيف يجروف سحب األفيونات قد تشجع بشكل‬
‫غير مقصود األشخاص عمى االستمرار بإزالة سمية األفيونات بدالً مف االنتقاؿ إلى المداخبلت األكثر فعالية‬
‫واألطوؿ أمداً‪ ،‬مثل معالجة الصيانة بناىض أفيوني المفعوؿ‪.‬‬
‫االستنتاج‬
‫مف أجل أولئؾ الذيف يرغبوف بسحب األفيونات‪ ،‬تزيد المساعدة النفسية االجتماعية والدوائية المشتركة فرصة اإلتماـ‬
‫الناجح لسحب األفيونات‪ .‬األدلة أقوػ مف أجل مقاربات إدارة الطوارغ‪.‬‬

‫التوصية‬
‫ينبغي أف تُ َّقدـ الخدمات النفسية االجتماعية بشكل روتيني بالمشاركة مع المعالجة الدوائية لسحب األفيونات‪.‬‬
‫قوة التوصية – معيارية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬جودة الدليل – متوسطة‪.‬‬

‫‪ 5.6‬المعالجة بمناىض أفيوني (النالتريكسوف)‬

‫ىل ينبغي أف تستخدـ المعالجة بمناىض أفيوني مف أجل االعتماد عمى األفيونات و‪ ،‬إذا كاف األمر كذلؾ‪ ،‬ما ىي‬
‫استطبابات االستخداـ؟‬
‫النالتريكسوف مناىض أفيوني المفعوؿ نوعي إلى حد كبير ذو ألفة عالية لمواقع المستقببلت األفيونية‪ .‬إنو يعاكس‬
‫ويحصر بشكل فعاؿ اآلثار األفيونية لمناىضات العكوسة األقل ألفة‪ ،‬مثل الميثادوف والييرويف‪ .‬النالتريكسوف‬
‫ىيدروكمورايد متاح بواسطة وصفة في بمداف عديدة عمى شكل أقراص ‪ 25‬و ‪ 50‬ممغ‪ ،‬وىو يستخدـ أيضاً في‬
‫معالجة االعتماد عمى الكحوؿ‪.‬‬

‫‪99‬‬
 ‫‪ 1.5.6‬استطبابات المعالجة بمناىض أفيوني المفعوؿ‬
‫انظر بروفيل األدلة في القسـ ‪ 11.1A‬مف الممحق ‪1‬‬

‫ال فاءة‬

‫تمت مقارنة النالتريكسوف مع الغفل مف أجل ما بعد سحب األفيونات (مع أف دوف معالجة نفسية اجتماعية)‪ .‬لـ‬
‫يكف ىناؾ أثر لمنالتريكسوف عمى االستبقاء في المعالجة (‪ 0.74 : %95 CI ،1.08 RR‬إلى ‪ ،1.57‬دليل‬
‫متوسط الجودة)‪ .‬كاف ىناؾ نقص في تعاطي الييرويف عند استخداـ النالتريكسوف (‪: %95 CI ،0.72 RR‬‬
‫‪ 0.58‬إلى ‪ ،0.90‬دليل منخفض الجودة)‪ .‬لـ يكف ىناؾ فرقاً في النكس عند المتابعة (‪:%95 CI ،0.94 RR‬‬
‫‪ 0.67‬إلى ‪ ،1.34‬جودة الدليل منخفضة جداً)‪ .‬كاف ىناؾ أيضاً نقص كبير في السموؾ اإلجرامي مع النالتريكسوف‬
‫(‪ 0.27 : %95 CI ،0.50 RR‬إلى ‪ ،0.91‬جودة الدليل منخفضة جداً)‪.‬‬

‫السالمة‬

‫لـ يكف ىناؾ فرؽ في المعدالت المذكورة لآلثار الضائرة (‪ 0.81 : %95 CI ،1.21 RR‬إلى ‪ .)1.81‬لكف‬
‫وجدت بعض الدراسات الرقابية معدالت عالية لمجرعة المفرطة مف األفيونات في الفترة التالية إليقاؼ المعالجة‬
‫بالنالتريكسوف‪.‬‬

‫قصورات البيانات‬

‫عدد قميل مف الدراسات فقط درس النالتريكسوف مف أجل الوقاية مف النكس في االعتماد عمى األفيونات‪.‬‬

‫الفوائد‬

‫تؤدؼ المعالجة بالنالتريكسوف إلى نقص تعاطي الييرويف والسموؾ اإلجرامي‪ .‬يحب أفراد عائبلت مدمني المخدرات‬
‫غالباً المعالجة بالنالتريكسوف ألنو يكوف مف الواضح أنو إذا تناوؿ المريض النالتريكسوف فإنو لف يتعاطى الييرويف‪.‬‬
‫أيضاً‪ ،‬عندما يراقب أفراد العائمة بشكل مباشر استيبلؾ النالتريكسوف‪ ،‬فإف ىذا يمنحيـ الفرصة بأف يصبحوا‬
‫منخرطيف في معالجة الفرد‪ .‬يحصر النالتريكسوف آثار الييرويف لمدة ‪ 24‬ساعة تقريباً بعد كل جرعة ‪50‬ممغ‪.‬‬

‫اآلثار غير المرغوبة والعواقب‬

‫يوقف المرضى غالباً تناوؿ النالتريكسوف ِبِنيَّة تعاطي الييرويف مجدداً‪ ،‬وعندما يفعموف ذلؾ يكوف مف الصعب‬
‫بالنسبة ليـ تقدير جرعة الييرويف لمتعاطي‪ ،‬ألف آثار النالتريكسوف تخبو‪ .‬في حيز ‪ 12‬ساعة‪ ،‬يمكف لنفس جرعة‬

‫‪100‬‬
‫صر أو تكوف مميتة‪ .‬قد يؤدؼ ىذا إلى معدالت أعمى لمجرعة المفرطة مف األفيونات غير المتعمدة‬ ‫الييرويف أف تُ ْح َ‬
‫عند األشخاص الذيف يوقفوف المعالجة بالنالتريكسوف‪.‬‬

‫يوجد قمق بشإف إمكانية استخداـ النالتريكسوف كمعالجة قسرية‪ .‬إف مثل ىذه المعالجة الدوائية القسرية غير أخبلقية‪.‬‬
‫عبلوة عمى ذلؾ‪ ،‬ليس بالضرورة أف يكوف لمنالتريكسوف المستخدـ بيذه الطريقة نفس الكفاءة مثل النالتريكسوف‬
‫المستخدـ عند المشاركيف الطوعييف‪.‬‬

‫اعتبارات المعالجة‬

‫يتـ تركيب النالتريكسوف عمى شكل أقراص ‪ 25‬و ‪ 50‬ممغ‪ .‬تتبايف تكمفة الدواء حالياً مف حوالي ‪ 50‬سنتاً أمريكياً‬
‫إلى ‪ 5‬دوالرات أمريكية لكل قرص‪ .‬يحصر كل قرص آثار الييرويف لمدة ‪ 48-24‬ساعة‪ .‬بما أنو يحصر بالكامل‬
‫آثار الييرويف‪ ،‬ينبغي أف يوصف النالتريكسوف ألولئؾ الذيف ييدفوف إلى االمتناع الكامل عف األفيونات‪ ،‬وىذا يؤدؼ‬
‫إلى اقتصار استخدامو عند الجميرة الفرعية مف المرضى األكثر تحفي اًز‪.‬‬

‫موجودات األبحاث األساسية واألبحاث األخرى‬

‫قد يكوف النالتريكسوف أكثر فعالية عندما يتـ انخراط أفراد العائمة في المعالجة أو يراقبوف بشكل مباشر تناوؿ‬
‫المريض لمنالتريكسوف‪ .‬الخبرات السريرية بالنالتريكسوف تختمف بشكل ممحوظ بيف البمداف‪ ،‬حيث تجد بعض البمداف‬
‫مستويات استبقاء في المعالجة مشابية لمناىضات األفيونية وأخرػ تجد معدالت سيئة جداً لبلستبقاء في المعالجة‪.‬‬
‫مف الممكف أف الفروؽ الثقافية واالجتماعية تؤدؼ إلى كفاءة ومقبولية متغيرة لممعالجة بالنالتريكسوف‪ .‬تشير الخبرة‬
‫السريرية إلى أف النالتريكسوف قد يكوف أكثر فعالية عند المرضى المحفزيف لبلمتناع عف تعاطي األفيونات عمى‬
‫سبيل المثاؿ‪ ،‬المينييف الميدديف بفقداف عمميـ‪ ،‬أو المرضى الذيف يحضروف قبل المحاكمات وميدديف بالسجف‪.‬‬

‫االستنتاج‬

‫تشير األدلة المحدودة المتاحة إلى أنو‪ ،‬عند متعاطي األفيونات المعتمديف الذيف قد تـ سحب األفيونات لدييـ‪ ،‬يكوف‬
‫أولئؾ الذيف يتناولوف النالتريكسوف أقل احتماالً لتعاطي الييرويف أو التورط في نشاط إجرامي مف الذيف ال يتناولوف‬
‫النالتريكسوف‪ .‬لبلعتماد عمى األفيونات طيف مف الشدة‪ ،‬وقد تستجيب المراحل الباكرة مف االعتماد بشكل أفضل‬
‫لمنالتريكسوف مف االعتماد األكثر شدة‪.‬‬

‫مف المحتمل عموماً أف يكوف االستبقاء في المعالجة أقل مف معالجة الصيانة بناىض أفيوني‪ .‬رغـ ذلؾ‪ ،‬فإنو عند‬
‫أولئؾ المرضى الذ يف تـ سحب األفيونات لدييـ ومحفزيف إليقاؼ تعاطي األفيونات بشكل كامل‪ ،‬مف المحتمل أف‬
‫تكوف جيود الوقاية مف النكس مع النالتريكسوف متفوقة عمى تمؾ دوف نالتريكسوف‪.‬‬

‫‪101‬‬
 ‫التوصية‬
‫مف أجل المرضى المعتمديف عمى األفيونات الذيف ال يبدؤوف بمعالجة الصيانة بناىض أفيوني‪ ،‬ينبغي أف تؤخذ‬
‫بالحسباف المعالجة الدوائية بمناىض أفيوني باستخداـ النالتريكسوف عقب إتماـ سحب األفيونات‪.‬‬
‫قوة التوصية – معيارية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫جودة الدليل – منخفضة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬المبلحظات – استندت ىذه التوصية عمى أدلة مف التجارب السريرية بأنو يوجد تعاطي أقل لمييرويف مع‬
‫النالتريكسوف‪ ،‬وعمى الخبرة السريرية مف بعض البمداف عف معدالت كافية لبلستبقاء في المعالجة عند المرضى‬
‫الموضوعيف عمى النالتريكسوف‪ .‬يوجد قمق بشأف إمكانية استخداـ النالتريكسوف كمعالجة قسرية‪ .‬إف مثل ىذه‬
‫المعالجة غير أخبلقية‪.‬‬

‫‪ 2.5.6‬استطبابات المعالجة بالنالتريكسوف‬

‫اختيار المريض‬

‫نظ اًر الحتماؿ الجرعة المفرطة بعد النكس‪ ،‬مف المحتمل أف تكوف المعالجة بمناىض أفيوني أكثر فائدة ألولئؾ‬
‫الذيف لدييـ فرصة معقولة لمبقاء ممتنعيف (يستند ىذا البياف عمى رأؼ الخبراء)‪ .‬تشمل ىذه المجموعات المرضى‬
‫العامميف‪ ،‬وأولئؾ الذيف قد تعاطوا المخدرات لفترة قصيرة مف الزمف فقط (عمى سبيل المثاؿ‪ ،‬المرضى األصغر‬
‫سناً)‪ ،‬وأولئؾ الذيف ىـ تحت التيديد لمتعرض لعقوبات قانونية‪.‬‬

‫يبدو أف النالتريكسوف يكوف أكثر فائدة عندما يوجد "آخر ذو شأف" إلعطاء واإلشراؼ عمى الدواء‪ ،‬عمى سبيل‬
‫قرب أو‪ ،‬في بعض الحاالت‪ ،‬صاحب العمل‪.‬‬
‫المثاؿ‪ ،‬أحد أفراد العائمة أو صديق ُم َّ‬

‫يجب إعطاء النالتريكسوف لممرضى المصابيف باعتماد شديد عمى األفيونات بحذر‪ ،‬وال يوصى بالنالتريكسوف أيضاً‬
‫لممرضى المصابيف بالتشمع الذيف لدييـ تصنيف لمشدة ‪ C‬حسب تشايمد‪ ،‬أو أعمى‪.‬‬

‫االستخداـ في الحمل‬

‫توجد خبرة محدودة بشأف النالتريكسوف في الحمل‪ ،‬لكف يعتقد أف احتمالية الشذوذات الخمقية منخفضة‪ .‬إذا أصبحت‬
‫امرأة ما تتناوؿ المعالجة بالنالتريكسوف حامبلً‪ ،‬ينبغي عندما موازنة فوائد االستمرار بالنالتريكسوف مقابل المخاطر‬
‫غير المتوقعة الممكنة‪.‬‬

‫دور المعالجة النفسية االجتماعية في المعالجة بالنالتريكسوف‬

‫كما ىو الحاؿ في المعالجات الدوائية األخرػ‪ ،‬ينبغي أف تُ َّ‬

‫قدـ المعالجة النفسية االجتماعية روتينياً أيضاً‪ .‬ال توجد‬
‫بيانات كافية التخاذ توصيات بشأف المقاربات النفسية االجتماعية النوعية لبلستخداـ بالمشاركة مع المعالجة‬

‫‪102‬‬
‫بالنالتريكسوف‪ ،‬لكف وجد أف إدارة الطوارغ باستخداـ القسائـ مفيدةٌ في المحافظة عمى االمتناع واالستبقاء في‬
‫ظمة‬ ‫المعالجة لممرضى الموضوعيف عمى النالتريكسوف ]‪ .[171‬في دراسة ثانية‪ ،‬لـ ِ‬
‫تعط مقاربة المشورة الجماعية المن َّ‬
‫َُ‬
‫نتائج أفضل مف مجموعة الشاىد لممشورة الفردية غير المنظمة االختيارية]‪ .[172‬وجدت دراسة واحدة قارنت المشورة‬
‫الفردية زائد النالتريكسوف مع المشورة العائمية زائد النالتريكسوف أف المشورة العائمية كانت متفوقة خبلؿ المعالجة‬
‫وعند المتابعة ‪ 12‬شي اًر عمى حد سواء ]‪.[173‬‬

‫‪ 6.6‬المداخالت النفسية االجتماعية‬

‫ُيستخدـ مصطمح "الدعـ النفسي االجتماعي" ىنا لئلشارة إلى مجموعة واسعة مف المداخبلت عمى المستوػ‬
‫االجتماعي والنفسي‪ .‬تشمل المداخبلت عمى المستوػ االجتماعي المساعدة باالحتياجات األساسية مثل الغذاء‬
‫والمباس واإليواء والعمل‪ ،‬إضافة إلى الرعاية الصحية األساسية والصداقة والمجتمع والسعي لتحقيق السعادة‪ .‬تتراوح‬
‫المداخبلت عمى المستوػ النفسي مف المعالجة النفسية الداعمة غير المنظمة وتقنيات المقاببلت التحفيزية إلى‬
‫التقنيات النفسية المنظمة إلى حد كبير‪ .‬ينبغي عمى األطباء ومقدمي الرعاية الصحية اختيار أؼ مداخمة نفسية‬
‫بناء عمى األدلة مف األبحاث ومدػ مبلءمة طريقة معينة‬
‫اجتماعية لتقدـ إلى المرضى المعتمديف عمى األفيونات ً‬
‫لموضع الفردؼ لممريض‪ ،‬ومدػ قبوليا مف المريض وعمى ما إذا كاف الموظفوف المدربوف متاحيف أـ ال وعمى‬
‫المبلءمة الثقافية‪.‬‬

‫‪ 1.6.6‬المداخالت النفسية‬
‫المناقشة الكاممة لمجموعة المداخبلت النفسية ىي خارج نطاؽ ىذه الوثيقة‪ .‬لكف‪ ،‬يييمف نمطاف فرعياف مف‬
‫المعالجة عمى األدبيات – ‪ CBT‬و إدارة الطوارغ‪.‬‬

‫أصحبت المعالجة المعرفية السموكية (‪ )CBT‬المقاربة الرائدة في مجموعة متنوعة مف االضطرابات النفسية‬
‫والسموكية‪ ،‬بما في ذلؾ الرىابات واضطرابات القمق والوسواس القيرؼ‪ ،‬كما بوسعيا أيضاً أف تكوف فعالة في‬
‫االكتئاب واضطرابات األكل‪ .‬تستند ‪ CBT‬في االعتماد عمى المواد عمى مبدأ أف حاالت اإلدماف ىي سموكيات‬
‫مكتسبة بالتعمـ والتي يمكف تعديميا‪.‬‬

‫تيدؼ المقاربات المعرفية في المقاـ األوؿ إلى تغيير سموكيات اإلدماف مف خبلؿ تغيير المعارؼ الخاطئة التي‬
‫تخدـ في المحافظة عمى السموؾ أو مف خبلؿ تعزيز المعارؼ اإليجابية أو الدافع لتغيير السموؾ‪ .‬المتفاوتات‬
‫المستخدمة بشكل شائع ىي المعالجة المعرفية والمعالجة بالتعزيز التحفيزؼ‪.‬‬

‫ولنُقل‪ ،‬بواسطة‬
‫تيدؼ المقاربات السموكية في المقاـ األوؿ إلى تعديل السموكيات المدعومة بالتعمـ الشرطي‪َ .‬‬
‫اإلشراط الكبلسيكي أو االستثابي‪ .‬وىي تشمل المداخبلت التي تيدؼ إلى إطفاء االستجابة التي تستند عمى‬
‫اإلشراط الكبل سيكي (عمى سبيل المثاؿ‪ ،‬التعرض لمثير ومنع االستجابة) وتمؾ التي تستند عمى اإلشراط األدواتي‬

‫‪103‬‬
‫(االستثابي) (عمى سبيل المثاؿ‪ ،‬التعزيز المجتمعي أو إدارة الطوارغ) – ُمقاربة تُكافأ فييا سموكيات عدـ تناوؿ‬
‫بم َك ِّره ميمة تاريخياً‪ ،‬في المقاـ األوؿ في مجاؿ معالجة‬
‫المخدرات اإليجابية‪ .‬المقاربات السموكية المتضمنة لئلشراط ُ‬
‫الكحوؿ‪ ،‬ولكف استخداميا قد توقف‪ ،‬وذلؾ ألسباب أخبلقية تحديداً‪ .‬تتطمب ‪ CBT‬تدريب الموظفيف في مجاؿ‪ ،‬عمى‬
‫سبيل المثاؿ‪ ،‬عمـ النفس السريرؼ‪.‬‬

‫محددة مف السموؾ باستخداـ مقاربة منظمة شفافة والتي تزيد مف تعمـ‬

‫ً‬ ‫إدارة الطوارغ تُكافئ أو تُعاقب أنماطاً‬
‫السموكيات المرغوبة‪ .‬تركز معظـ البرامج عمى السموكيات اإليجابية‪ ،‬مع تعزيز السموؾ المرغوب‪ .‬عناصر برنامج‬
‫إدارة الطوارغ ىي‪:‬‬

‫‪ ‬تعاريف واضحة لمسموؾ المرغوب فيو (مثل االمتناع عف األفيونات)‪.‬‬

‫‪ ‬مراقبة منتظمة لوجود أو غياب السموؾ المرغوب (مثل اختبارات البوؿ المنتظمة)‪.‬‬
‫‪ ‬مكافآت محددة مف أجل السموؾ المرغوب (عمى سبيل المثاؿ‪ ،‬نقود أو قسائـ أو جرعات ميثادوف تؤخذ إلى‬
‫المنزؿ أو بطاقات اليانصيب)‪.‬‬
‫‪ ‬ردود الفعل الشخصية اإليجابية مف الموظفيف تجاه السموؾ المرغوب‪.‬‬

‫يمكف أف تُدار إدارة الطوارغ مف قبل الموظفيف ذوؼ التدريب البسيط نسبياً‪.‬‬

‫ينبغي أف يكوف االستشارييف عمى ِّبينة بالروابط مع الخدمات االجتماعية المتاحة أو الموارد االجتماعية األخرػ في‬
‫المجتمع‪.‬‬

‫‪ 2.6.6‬المداخالت االجتماعية‬

‫التدريب الميني‬

‫يشمل التدريب الميني مجموعة مف البرامج المصممة لمساعدة المرضى في إيجاد عمل واالحتفاظ بو‪ .‬يمكف أف‬
‫يشمل التدريب الميني التدريب عمى الميارات وبيئات عمل إيوائية ومراقبة تعاطي المخدرات خبلؿ العمل‬
‫]‪.[176,175,174‬‬

‫اإلسكاف‬

‫يمكف أف تختمف خدمات اإلسكاف مف اإليواء الجماعي لممشرديف إلى اإليواء األكثر استق ار اًر طويل األمد ميسور‬
‫التكمفة‪ .‬أىمية اإلسكاف ىائمة ألف المساعدة باإلسكاف قد تكوف ضرورية قبل أف يكوف باإلمكاف القياـ بمحاولة‬
‫إيقاؼ تعاطي المخدرات‪ .‬حيث تكوف ىناؾ مخاطر في إيواء متعاطي المخدرات معاً في األطر المؤسسية‪ ،‬فإف‬
‫اإليواء في بيئة خالية مف المخدرات يكوف مرغوباً فيو‪ .‬ستعتمد االستراتيجيات المعتمدة عمى الموارد واألعراؼ‬
‫المحمية‪.‬‬

‫‪104‬‬
 ‫األنشطة‬
‫قدرة المرضى عمى المشاركة واالستمتاع باألنشطة الترفييية التي يختارونيا ىي جانب ميـ مف جوانب الدعـ‬
‫النفسي االجتماعي‪ .‬تستطيع البرامج توفير إمكانية الوصوؿ إلى مجموعة مف األنشطة الترفييية الصحية‪.‬‬

‫مجموعات المساعدة الذاتية‬

‫في سياؽ االعتماد عمى األفيونات‪ ،‬مجموعات المساعدة الذاتية ىي ىيئات مف مجموعات صغيرة طوعية تتكوف‬
‫مف األقراف لمساعدة بعضيـ البعض في صراعيـ مع االعتماد عمى األفيونات‪ُ .‬ميتديف عادة باالمتناع‪ ،‬يقدموف‬
‫غالباً المساعدة المادية والدعـ العاطفي عمى حد سواء وينشروف أيديولوجية أو قيماً يمكف لؤلعضاء مف خبلليا‬
‫تحقيق إحساساً أكبر باليوية الشخصية ]‪.[177‬‬

‫يجب تشجيع المرضى الذيف يتمقوف معالجة دوائية عمى المشاركة في مجموعات المساعدة الذاتية‪ .‬عمى الرغـ مف‬
‫أف ىناؾ أبحاث قميمة حوؿ ىذا الشكل مف المعالجة‪ ،‬فإف الدراسات الرقابية عمى مجموعات ‪ – 12‬خطوة (مثل‪،‬‬
‫المدمنيف المجيوليف) إيجابية‪ ،‬مع آثار قوية "في المعالجة"‪ .‬ىذا الشكل مف المعالجة غير مكمف ويقدـ دعماً نفسياً‬
‫اجتماعياً ميماً‪.‬‬

‫التدريب على الميارات االجتماعية‬

‫يشير التدريب عمى الميارات االجتماعية إلى الطرؽ التي تستخدـ مبادغ نظرية التعمـ لتعزيز اكتساب وتعميـ‬
‫وتَ َح ُّم ّمية الميارات البلزمة في األوضاع االجتماعية وفي التفاعبلت بيف األشخاص‪ .‬ينبغي القياـ بالتدريب في سياؽ‬
‫تجارب الحياة اليومية الحقيقية‪ ،‬وليس في إعدادات مغمقة غير واقعية‪.‬‬

‫المعالجوف التقليديوف‬

‫قد يمعب المعالجوف التقميديوف والروحانيوف دو اًر في تقديـ الدعـ النفسي االجتماعي‪ ،‬إذا كانوا مقبوليف ثقافياً‬
‫لممريض‪ .‬عمى الرغـ مف أف تقييـ ىذه الطرؽ ىو خارج نطاؽ ىذه الوثيقة‪ ،‬قد يرغب أفراد الطاقـ السريرؼ‬
‫باستكشاؼ ما ىي الخيارات لمثل ىذا الدعـ مع مرضاىـ‪.‬‬

‫‪ 3.6.6‬تقديـ الدعـ النفسي االجتماعي‬

‫يمكف لمموظفيف والمتطوعيف تقديـ الدعـ النفسي االجتماعي بما يتناسب مع مستوػ خبرتيـ‪ .‬كحد أدنى‪ ،‬ينبغي ألؼ‬
‫شخص يقدـ الدعـ النفسي االجتماعي لؤلشخاص الذيف يعانوف مف االعتماد عمى األفيونات أف يشارؾ في برنامج‬
‫تدريبي قصير بحيث ال يعرض نفسو لمخطر أو يتسبب بضرر غير مقصود‪ .‬قد يكوف مف المتوقع أف يكوف‬
‫الموظفوف المينيوف دوف تدريب عمى العبلج النفسي النوعي قادريف عمى تقديـ معالجة نفسية داعمة أو معالجة‬
‫بناء عمى دليل مناسب بعد فترة تدريب قصيرة (مثل‪ 2-1 ،‬أسبوع)‪.‬‬
‫منظمة ً‬

‫‪105‬‬
 ‫‪ 7.6‬معالجة الجرعة المفرطة‬

‫يمكف التعرؼ عمى الجرعة المفرطة مف خبلؿ توليفة مف العبلمات واألعراض‪ ،‬بما في ذلؾ الحدقتيف الدبوسيتيف‬
‫والتثبيط التنفسي‪ .‬تشير الحدقتاف المتسعتاف إلى تشخيص بديل‪ .‬ينبغي معالجة المرضى المشتبو لدييـ جرعة‬
‫مفرطة مف األفيونات إذا كانت سرعة التنفس أقل مف ‪ 10‬بالدقيقة أو إذا كانوا ناقصي األكسجة عمى مقياس‬
‫التأكسج النبضي (التشبع األكسجيني >‪.)%92‬‬

‫ساعدة‪ ،‬حسب‬
‫الم َ‬
‫ينبغي أف تتضمف المعالجة األولية لممرضى ناقصي األكسجة األكسجيف اإلضافي والتيوية ُ‬
‫المزوـ‪ .‬سيتضمف ىذا نموذجياً تنظيف الطريق اليوائي وتطبيق التيوية بالكيس والقناع مع األكسجيف‪.‬‬

‫النالوكسوف مناىض لممستقببلت األفيونية غير انتقائي قصير أمد المفعوؿ يمتمؾ تاريخاً سريرياً طويبلً لبلستخداـ‬
‫الناجح في معالجة الجرعة المفرطة‪ .‬إنو درياؽ فعاؿ لمجرعات المفرطة مف األفيونات قصيرة أمد المفعوؿ مثل‬
‫الييرويف‪ .‬في تدبير الجرعات المفرطة مف األفيونات‪ ،‬ينبغي أف يكوف القمق الرئيسي دائماً بشأف التنفس واألكسجة‪.‬‬
‫ساعدة واألكسجيف في انتظار إعطاء النالوكسوف أو بدء تأثيره‪ .‬نموذجياً‪،‬‬
‫الم َ‬
‫ينبغي تدبير أؼ توقف لمتنفس بالتيوية ُ‬
‫سيستأنف التنفس الكافي في غضوف ‪ 30‬ثانية مف إعطاء النالوكسوف‪ .‬جرعة النالوكسوف المثالية ىي تمؾ التي‬
‫ُ‬
‫تحسف التيوية دوف إحداث السحب‪ .‬إذا كاف ىناؾ شؾ‪ ،‬مف األفضل أف ُنخطئ عمى جانب الجرعة العالية أكثر‬
‫مما ينبغي بدالً مف المنخفضة أكثر مما ينبغي‪ .‬الجرعة المعيارية لمعالجة الجرعة المفرطة مف الييرويف المشتبو‬
‫بيا ىي ‪ 400‬مكغ عضمياً أو ‪ 800‬مكغ تحت الجمد‪ ،‬تُكرر بعد دقيقتيف‪ ،‬عند المزوـ‪ .‬إذا كاف ىناؾ مدخل وريدؼ‬
‫وتيوية المريض كافية‪ ،‬يمكف إعطاء قسامات صغيرة مف ‪ 100‬مكغ عمى شكل جرعات متكررة حتى يتنفس‬
‫المريض بمعدؿ أكثر مف ‪ 10‬أنفاس بالدقيقة‪ ،‬دوف إحداث سحب لؤلفيونات‪.‬‬
‫االستخداـ البدئي لجرعات النالوكسوف التي تكوف عالية أكثر مما ينبغي (<‪ 2‬ممغ) يمكف أف تُ ِ‬
‫حدث سحباً شديداً‪،‬‬
‫مع خطورة القياء واالستنشاؽ‪ .‬الجرعات العالية جداً (<‪ 10‬ممغ) قد تكوف ميددة لمحياة ]‪.[178‬‬

‫يكوف تدبير الجرعات المفرطة مف األفيونات مديدة المفعوؿ أكثر صعوبة‪ .‬في ىذه الحالة‪ ،‬ستدوـ مدة التركيف أكثر‬
‫مف آثار النالوكسوف‪ .‬مف المحتمل أف تكوف الطرؽ األكثر أماناً لمعالجة الجرعات المفرطة مف األفيونات مديدة‬
‫المفعوؿ التيوية‪ ،‬إذا كانت متاحة‪ .‬عمى الرغـ مف أنو يمكف أيضاً تدبير المرضى ُببْمعات متكررة مف النالوكسوف أو‬
‫بتسريبات النالوكسوف‪ ،‬يمكف أف تحدث الوفاة إذا كاف ىناؾ انقطاع غير ممحوظ لتسريب النالوكسوف‪ ،‬أو إذا استيقع‬
‫المريض وقاـ بتخريج نفسو مف الرعاية الطبية‪.‬‬

‫مثالياً‪ ،‬ينبغي مراقبة المرضى لمدة ساعتيف بعد إعطاء النالوكسوف وذلؾ قبل تخريجيـ‪ .‬في الممارسة‪ ،‬قد يكوف مف‬
‫الصعب تحقيق ذلؾ‪ ،‬لكنو يكوف أكثر أىمية عند المرضى حيث يشتبو بأف الجرعة المفرطة تنطوؼ عمى أفيونات‬
‫مديدة المفعوؿ‪.‬‬

‫‪106‬‬
 ‫في بعض البمداف تُ َّ‬
‫وزع محاقف النالوكسوف المعبأة مسبقاً (الجاىزة لبلستخداـ) عمى المرضى وأفراد عائبلتيـ‪ ،‬جنباً‬
‫إلى جنب مع التدريب عمى اإلنعاش ]‪ .[79,78‬عمى الرغـ مف أف استخداـ النالوكسوف مف قبل العامميف غير الطبييف‬
‫ال يخمو مف المخاطر ]‪ ،[178,80‬وقد يكوف غير قانوني في بعض البمداف‪ ،‬فإف مثل ىذا االستخداـ قد يقي مف‬
‫الجرعات المفرطة‪ .‬لقد كاف تقييـ نظـ التوزيع ىذه إيجابياً ]‪ ،[79,78‬ومف المحتمل أف يكوف توزيع النالوكسوف مقاربة‬
‫ميسورة التكمفة لموقاية مف الجرعة المفرطة مف األفيونات‪ ،‬خاصة عندما تكوف المحاقف المعبأة مسبقاً غير المكمفة‬
‫متاحة‪.‬‬

‫‪ 8.6‬اعتبارات خاصة مف أجل فئات وأوضاع محددة‬

‫‪ 1.8.6‬المرضى المصابوف بػ ‪ HIV/AIDS‬والتياب ال بد و ‪TB‬‬
‫كما وصف في القسـ ‪ ،8.6.5‬تعزز المعالجة بناىض أفيوني االلتزاـ بالمعالجة بمضادات العوامل الم ِ‬
‫عدية عند‬ ‫ُ‬
‫المرضى المعتمديف عمى األفيونات (انظر القسـ ‪ 8.6.5‬مف أجل مناقشة أكثر تفصيبلً)‪.‬‬

‫عندما ُيؤتى بمتعاطي مخدرات نشط مصاباً بسل واعتماد عمى األفيونات‪ ،‬فإف األولوية األولى لخدمة المعالجة‬
‫ينبغي أف تكوف معالجة السل الفعاؿ مع الحيمولة دوف انتشاره أكثر‪ .‬إذا كاف مف الممكف البدء بمعالجة االعتماد‬
‫عمى األفيونات بطريقة ال تضع المرضى اآلخريف تحت الخطر‪ ،‬عندىا يكوف ىذا مثالياً‪ .‬عدا ذلؾ‪ ،‬قد يكوف مف‬
‫األفضل تأخير المعالجة حتى ال يعود المريض ُمعدياً‪.‬‬

‫عندما ُيؤتى بمتعاطي مخد ارت نشط مصاباً بػ ‪ HIV‬واعتماد عمى األفيونات‪ ،‬يكوف تأخير المعالجة بمضادات‬
‫الفيروسات القيقرية حتى تستقر حالة المريض عمى المعالجة ببدائل األفيونات أبسط مف محاولة البدء باألدوية‬
‫المضادة لمفيروسات القيقرية قبل المعالجة ببدائل األفيونات‪ .‬ال توجد حاجة لتأخير المعالجة بالمضادات الحيوية‬
‫مثل الكو‪-‬تريموكسازوؿ أو اإليزونيازيد‪ ،‬إذا كانت مستطبة‪.‬‬

‫‪ 2.8.6‬المراىقوف‬

‫يحضر المراىقوف الذيف أعمارىـ ‪ 18-12‬سنة إلى خدمات المعالجة بالمجاؿ الكامل لشدة االعتماد عمى األفيونات‪.‬‬
‫قد ُيجمب بعض المراىقيف إلى العيادة بواسطة عائبلتيـ التي تشعر بالقمق بشأف تعاطي حديث لممخدرات والذؼ قد‬
‫عديد مف المراىقيف الذيف يحضروف إلى‬
‫ٌ‬ ‫ال يكوف وصل إلى مستوػ التعاطي المعتمد‪ .‬مف ناحية أخرػ‪ ،‬يأتي‬
‫خدمات المعالجة مف خمفيات محرومة اجتماعياً ويعيشوف عمى الشوارع وقد يكوف لدييـ اعتماد أكثر شدة مف العديد‬
‫مف المرضى البالغيف ‪ .‬بيف ىاتيف الفئتيف تقع فئة ثالثة تنتمي إلى عائبلت مختمة األداء‪ .‬تشير الدراسات إلى أنو‬
‫كمما كاف البدء بتعاطي المواد بعمر أبكر‪ ،‬كمما كانت الخطورة أعمى لبلعتماد والعواقب الصحية الضائرة]‪.[179‬‬

‫يتطمب العمل مع المراىقيف حساسية لمقضايا التي تخص صحة المراىقيف عموماً‪ ،‬ألف تعاطي المخدرات يكوف غالباً‬
‫نتيجة أحداث تحدث في مكاف آخر في حياة المراىق‪ .‬ينبغي أف يكوف التقييـ واسعاً وينبغي أف يشمل الجوانب‬

‫‪107‬‬
‫الطبية والنفسية والتعميمية والعائمية والجوانب األخرػ لحياة المراىق‪ .‬ينبغي أف تغطي المعالجة أكبر قدر ممكف مف‬
‫جوانب حياة المراىق‪ .‬نظ اًر الحتياجاتيـ العبلجية الخاصة‪ ،‬يستفيد المراىقوف المصابوف باالعتماد عمى األفيونات‬
‫غالباً مف الخدمات الصحية الخاصة التي تستيدفيـ بشكل مباشر‪.‬‬

‫ينبغي عمى مقاربات المعالجة أف تستوعب المراىقيف‪ ،‬الذيف يكوف لدييـ غالباً مستويات أعمى لممخاطرة‪ ،‬وبدعة‬
‫المجوء لؤلقراف واالستجابة لضغطيـ بدالً مف األفراد األكبر سناً (مف المحتمل بسبب التطور غير التاـ لباحات‬
‫السيطرة التثبيطية الدماغية)‪ .‬لذلؾ‪ ،‬ينبغي أف تشمل المداخبلت النفسية االجتماعية التدريب عمى ضبط النفس‬
‫والمرونة واتخاذ الق اررات‪ .‬لضماف أف تكوف المعالجة فعالة قدر اإلمكاف‪ ،‬يحتاج برنامج المعالجة ألف يكوف ُم َكيَّفاً‬
‫فردياً وشامبلً ويحتاج لمراعاة نقاط قوة المراىق والدعـ النفسي االجتماعي والتعميـ والحالة والقصة الطبية والقانونية‬
‫ونمط تعاطي المخدرات غير المشروعة‪.‬‬

‫قدمت أبحاث حديثة معمومات ميمة بشأف البروفيل السريرؼ لممراىقيف المعتمديف عمى األفيونات‪ ،‬وقد أبرزت‬
‫االنتشار العالي لبلضطرابات النفسية المرافقة بيف ىذه الجميرة‪ .‬تشمل االضطرابات النفسية التي تصاحب غالباً‬
‫االعتماد عمى األفيونات االكتئاب واضطراب الكرب ما بعد الصدمة واضطراب السموؾ واضطراب فرط النشاط‬
‫نقص االنتباه‪ .‬تكوف بعض ىذه االضطرابات (مثل االضطرابات االكتئابية) أكثر وضوحاً بيف المراىقات المعتمدات‬
‫عمى األفيونات مما ىي بيف نظرائيف مف الذكور‪ .‬مف غير الواضح إلى أؼ مدػ تقود االضطرابات النفسية‬
‫الموجودة إلى "المداواة الذاتية" باألفيونات والمخدرات األخرػ بيف ىذه الجميرة مف المراىقيف‪ .‬لكف‪ ،‬معالجة المراضة‬
‫المرافقة النفسية جنباً إلى جنب مع تعاطي المواد مف المحتمل أف يؤدؼ إلى رعاية شاممة أكثر فعالية‪.‬‬

‫قد يعيش المراىقوف مع أحد الوالديف أو أكثر‪ ،‬ومف المحتمل أف يكونوا ال يزالوا تحت الوصاية القانونية ألحد‬
‫الوالديف أو أكثر‪ .‬قد يمعب الوالداف دو اًر مركزياً في حياة المراىقيف الذيف يدخموف المعالجة مف أجل إساءة استخداـ‬
‫المواد‪ ،‬مقارنة مع البالغيف الذيف يدخموف المعالجة‪ .‬لذلؾ‪ ،‬قد يكوف المراىقوف في حاجة الستشارة العائمة‪ ،‬أو‬
‫لتحسيف العبلقة مع الوالديف‪ ،‬أو لمساعدة الوالديف في تعمـ كيفية أف يكونوا داعميف قدر اإلمكاف البنيـ المراىق‬
‫بينما يكوف خاضعاً لممعالجة مف أجل اضطراب تعاطي المواد‪ .‬إف المستويات العالية مف مشاركة الوالديف‬
‫والمستويات المنخفضة مف انفصاؿ الوالديف تحمي مف تعاطي األفيونات بيف المراىقيف‪.‬‬

‫يبدأ تجريب تعاطي المواد في مرحمة المراىقة غالباً‪ ،‬وبالتالي ُيشار بشكل متكرر لئلدماف‪ ،‬أو لبلعتماد عمى المواد‪،‬‬
‫باعتباره اضطراب تطورؼ‪ .‬توفير المداخبلت الفعالة في وقت مبكر مف تورط المراىق بالمخدرات أمر بالغ األىمية‬
‫إذا كاف البد مف تعديل ىذا التقدـ‪ .‬المداخمة المبكرة ميمة بشكل خاص في ضوء البحوث المستجدة التي تشير إلى‬
‫أف المراىق قد يتقدـ مف تعاطي المواد إلى االعتماد بشكل أسرع مف البالغيف‪ .‬باإلضافة إلى ذلؾ‪ ،‬قد يتداخل‬
‫تعاطي المواد بيف المراىقيف مع التطور المعرفي واالجتماعي والعاطفي ]‪.[180,15‬‬

‫‪108‬‬
‫يمكف أف تساعد المداخمة المبكرة الفعالة – المعالجة الدوائية والنفسية االجتماعية المشتركة‪ -‬في منع المراىقيف مف‬
‫اتباع مسار حياة تعاطي المواد‪ ،‬ومف االنتقاؿ مف تعاطي األفيونات عبر األنف أو الفـ إلى التعاطي عف طريق‬
‫الحقف‪ .‬عبلوة عمى ذلؾ‪ ،‬يمكف أف تساعد المداخمة النفسية االجتماعية المبكرة عند الشباب الذيف قد تعاطوا‬
‫الييرويف ولكف غير المعتمديف عمى األفيونات حتى اآلف في منع الشباب مف أف يصبحوا معتمديف عمى األفيونات‪.‬‬

‫ىل ينبغي أف تختمف المعالجة الدوائية مف أجل المراىقيف المصابيف باالعتماد عمى األفيونات عند تمؾ التي مف‬
‫أجل البالغيف؟‬

‫لـ يتـ العثور عمى مراجعات منيجية تتناوؿ ىذه المسألة‪ .‬تـ العثور عمى بعض التجارب السريرية التي دعمت‬
‫استخداـ المعالجة الدوائية بناىض أفيوني مف أجل سحب األفيونات ومعالجة الصيانة عمى حد سواء‪.‬‬

‫المتناقص تدريجياً لمدة ‪ 28‬يوماً‬

‫أظيرت ‪ RCT‬واحدة أنو‪ ،‬مقارنة مع رقع الكمونيديف‪ ،‬أدػ استخداـ البوبرينورفيف ُ‬
‫إلى استبقاء أشخاص أكثر في المعالجة (‪ %72‬مقارنة مع ‪ ،)%39‬وأدػ إلى معدالت أعمى لممباشرة بالنالتريكسوف‬
‫(‪ %61‬مقابل ‪.[181])%5‬‬

‫ال يزاؿ استخداـ المعالجة الدوائية بناىض أفيوني ىو المعالجة الموصى بيا مف أجل االعتماد عمى األفيونات عند‬
‫المراىقيف‪ .‬لكف قد يستجيب المراىقوف المعتمدوف عمى األفيونات منذ فترة قصيرة وأولئؾ الذيف يعيشوف في عائبلت‬
‫لسحب األفيونات مع أو دوف نالتريكسوف‪ ،‬ومف الممكف أف تكوف ىذه بدائل معقولة‪ .‬يمكف أيضاً البدء بالمعالجة‬
‫الدوائية بناىض أفيوني عند ىذه الجميرة عمى أساس مؤقت أو تجريبي‪ ،‬وقد تكوف المعالجة قصيرة األمد كل ما ىو‬
‫مطموب إذا كانت االستجابة إيجابية‪.‬‬

‫برنامج المعالجة الشامل الذؼ يعالج ىذا البروفيل السريرؼ الكامل يكوف أكثر احتماالً إلنتاج نتائج أفضل مف‬
‫برنامج يركز عمى مشكمة سريرية واحدة عمى انفراد‪.‬‬

‫‪ 3.8.6‬النساء‬
‫وجد أف النساء يختمفف عف الرجاؿ في أنماط تعاطييف المخدرات‪ ،‬حيث تتعاطى النساء كميات أقل ولكف مع تقدـ‬
‫أسرع إلى االعتماد ويتعاطيف المركنات الموصوفة أكثر‪ .‬النساء المواتي يصبحف معتمدات عمى األفيونات يكف أكثر‬
‫احتماالً ألف يكوف تحصيميف العممي أقل ومواردىف المالية أقل ولدييف معدالت أعمى لبلنتياؾ الجنسي والجسدؼ‬
‫]‪ .[183‬تكوف احتياجات النساء في إعدادات معالجة االعتماد عمى المواد مختمفة أيضاً‪ .‬النساء أكثر احتماالً ألف‬
‫تكوف لدييف مسؤوليات رعاية األطفاؿ‪ ،‬األمر الذؼ قد يحد مف إمكانية الوصوؿ إلى المعالجة وقد يمانعف في‬
‫المشاركة في األنشطة النفسية االجتماعية الجماعية مع الرجاؿ‪ .‬النساء أيضاً ُيبّمِغف أيضاً عف معدالت كبيرة مف‬
‫التحرش الجنسي مف قبل الموظفيف الذكور ]‪.[183‬‬

‫‪109‬‬
‫ال تتوافر بيانات بشأف الكفاءة النسبية لمخدمات النوعية لمجنس مف أجل النساء‪ .‬مف أجل استبقاء النساء‪ ،‬قد تحتاج‬
‫الخدمات ألف تقدـ إما المشورة الفردية أو المشورة الجماعية المقتصرة عمى اإلناث‪ ،‬وتمبية احتياجات النساء المواتي‬
‫لدييف أطفاؿ صغار (عمى سبيل المثاؿ‪ ،‬توفير مرافق رعاية األطفاؿ)‪ ،‬وألف تمتمؾ تدابير لحماية المريضات مف‬
‫التحرش الجنسي مف قبل الموظفيف الذكور‪.‬‬

‫‪ 4.8.6‬الحمل واإلرضاع‬
‫ُينظر إلى معالجة الصيانة بناىض أفيوني بالميثادوف مف أجل النساء الحوامل أو المرضعات باعتبارىا المعالجة‬
‫األنسب‪ ،‬مع مراعاة اآلثار عمى الجنيف ومتبلزمة االمتناع الوليدية‪ ،‬واألثر عمى الرعاية السابقة لموالدة وممارسة‬
‫مياـ األمومة مف أجل األطفاؿ الصغار‪ .‬ينبغي تشجيع النساء غير الخاضعات لممعالجة عمى البدء بمعالجة‬
‫الصيانة بناىض أفيوني بالميثادوف أو البوبرينورفيف‪ ،‬وينبغي تشجيع الحوامل المواتي يتناولف معالجة الصيانة‬
‫بناىض أفيوني عمى عدـ إيقافيا أثناء الحمل‪ .‬عمى الرغـ مف أف نساء عديدات يرغبف بإيقاؼ تعاطي األفيونات‬
‫عندما يجدف أنيف أصبحف حوامل‪ ،‬فإف سحب األفيونات يكوف خيا اًر عالي الخطورة ألف النكس إلى تعاطي‬
‫الييرويف سيؤثر عمى القدرة عمى رعاية الطفل‪ .‬إضافة إلى ذلؾ‪ ،‬قد تُ ِ‬
‫حدث أعراض سحب األفيونات الشديدة‬
‫إجياضاً عفوياً في الثمث األوؿ مف الحمل أو مخاضاً باك اًر في الثمث الثالث‪ .‬قد يؤدؼ النكس إلى تعاطي الييرويف‬
‫خبلؿ الحمل أيضاً إلى نتائج توليدية أسوأ‪ُ .‬يعتقد أف لمعالجة الصيانة بناىض أفيوني آثا اًر تطورية أصغرية عمى‬
‫المدػ الطويل عمى األطفاؿ عند مقارنتيا مع خطورة تعاطي األـ لمييرويف واألضرار الناجمة عف ذلؾ‪.‬‬

‫الميثادوف مفضل عمى البوبرينورفيف بسبب الخبرة األطوؿ بالنسبة لسبلمة الميثادوف في الحمل مقارنة مع‬
‫البوبرينورفيف‪ ،‬عمى الرغـ مف حقيقة أف البحوث الباكرة حوؿ البوبرينورفيف تشير إلى أف استخدامو قد يؤدؼ إلى‬
‫متبلزمة امتناع وليدية أقل مما يحدث مع استخداـ الميثادوف‪ .‬إذا كانت النساء تُعالج بشكل ناجح بالبورينورفيف‪ ،‬فإف‬
‫فائدة البقاء مع المعالجات التي تعمل جيداً ينبغي أف تؤخذ أيضاً بالحسباف‪.‬‬

‫قد تحتاج جرعات الميثادوف لمزيادة في الثمثيف الثاني والثالث بسبب زيادة االستقبلب وحجـ الدـ الجائل‪ .‬إف تقسيـ‬
‫الجرعة إلى جرعتيف كل ‪ 12‬ساعة قد ُينتج إعاضة أكثر مبلءمة لؤلفيونات في ىذه الفترة‪ .‬بعد الوالدة‪ ،‬قد تحتاج‬
‫جرعة الميثادوف لمتعديل أيضاً ألف بعض ىذه التغيرات تُعكس‪.‬‬

‫عمى الرغـ مف أف الميثادوف والبوبرينورفيف يكوناف قابميف لمكشف في حميب الثدؼ‪ ،‬فإف المستويات تكوف منخفضة‬
‫وال يعتقد أنيا تؤثر بشكل كبير عمى الرضيع‪ .‬مف ناحية أخرػ‪ ،‬لئلرضاع مف الثدؼ فوائد عديدة‪ ،‬بما في ذلؾ‬
‫تعزيز الرابطة بيف األـ والرضيع والتغذية والوقاية مف أمراض الطفولة‪ .‬ينبغي تشجيع األميات المعتمدات عمى‬
‫األفيونات عمى اإلرضاع مف الثدؼ مع احتماؿ استثناء األميات إيجابيات ‪ HIV‬أو المواتي يتعاطيف الكحوؿ أو‬
‫الكوكاييف والمخدرات مف نمط األمفيتاميف‪ ،‬وفي ىذه الحاالت ينبغي ِالتماس نصيحة نوعية‪.‬‬

‫‪110‬‬
‫المعالجة ضائقة ممحوظة عند الرضع‪ ،‬ويمكف أف تسبب في حاالت‬ ‫يمكف أف تسبب متبلزمة االمتناع الوليدية غير ُ‬
‫نادرة نوب اختبلجية‪ .‬تشير مراجعات تعاونية كوكريف إلى أف األفيونات والباربيتورات أكثر فعالية مف الغفل‬
‫والبنزوديازيبينات‪ ،‬مع احتماؿ أف تكوف األفيونات أكثر فعالية مف الباربيتورات‪.‬‬

‫التوصية‬
‫ينبغي أف تستخدـ معالجة الصيانة بناىض أفيوني مف أجل معالجة االعتماد عمى األفيونات في الحمل‪.‬‬
‫قوة التوصية – قوية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫جودة الدليل – منخفضة جداً‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫التوصية‬
‫ينبغي استخداـ الصيانة بالميثادوف في الحمل في تفضيل عمى الصيانة بالبوبرينورفيف مف أجل معالجة االعتماد‪.‬‬
‫رغـ أنو توجد أدلة أقل بشأف سبلمة البوبرينورفيف إال أنو قد ُي َّقدـ أيضاً‪.‬‬
‫قوة التوصية – معيارية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬جودة الدليل – منخفضة جداً‪.‬‬

‫‪ 5.8.6‬متعاطو األفيوف‬

‫يمكف معالجة األشخاص المعتمديف عمى األفيوف الذيف يعانوف مف الضرر نتيجة ذلؾ بمعالجة الصيانة بناىض‬
‫أفيوني‪ ،‬بما يتفق مع المقاربة مف أجل االعتماد عمى األفيونات األخرػ‪ .‬أظيرت تجربتاف فعالية البوبرينورفيف عند‬
‫ىذه الجميرة ]‪.[185,184‬‬

‫مف الميـ ضماف أف مدخني األفيوف يحققوف معايير االعتماد عمى األفيوف أكثر مف مجرد سحب وتحمل بسيطيف‪.‬‬
‫إذا لـ يكف األمر واضحاً‪ ،‬قد يكوف مف الحكمة بالنسبة لمدخني األفيوف محاولة السحب أوالً قبل البدء بمعالجة‬
‫الصيانة بناىض أفيوني‪.‬‬

‫‪ 6.8.6‬قيادة السيارات وتشغيل اآلالت‬

‫يمكف أف يحدث التسمـ باألفيونات خبلؿ فترة المباشرة بالميثادوف أو البوبرينورفيف‪ .‬ينبغي ُنصح المرضى بعدـ‬
‫القيادة عندما يكونوف بحالة تركيف‪ .‬بما أف المرضى لف يعرفوا ماذا سيكوف أثر جرعاتيـ القميمة األولى مف الميثادوف‬
‫والبوبرينورفيف عمييـ‪ ،‬لذلؾ ينبغي أف ُينصحوا بعدـ التخطيط لمقيادة في ىذا الوقت‪.‬‬

‫‪ 7.8.6‬المراضة المرافقة النفسية مع االعتماد على األفيونات‬

‫المراضة المرافقة النفسية مع االعتماد عمى األفيونات تكوف شائعة‪ ،‬وينبغي عمى وجو الخصوص البحث عف‬
‫اضطرابات االكتئاب والقمق والشخصية والكرب التالي لمصدمة بشكل نوعي في المرحمة الباكرة مف المعالجة وعمى‬

‫‪111‬‬
‫أساس منتظـ بعد ذلؾ‪ .‬كما ىو الحاؿ مع المراضة المرافقة الطبية‪ ،‬مف المحتمل أف يكوف ىناؾ إقباؿ أكبر عمى‬
‫المعالجة إذا كاف باإلمكاف تقديـ المعالجة مف قبل نفس الممارس الطبي أو في نفس المرفق في إطار خدمة‬
‫متكاممة‪ .‬إذا تعذر ذلؾ‪ ،‬ينبغي تأسيس روابط قوية مع الخدمات األخرػ لتسييل اإلحاالت ولتأسيس إطار لممساىمة‬
‫المشتركة في المعالجة‪ ،‬وينبغي أف يشمل مثل ىذا اإلطار توضيحاً بشأف وصف األدوية نفسانية التأثير وبشأف‬
‫إعطاء المريض رسالة عبلجية متساوقة‪.‬‬

‫‪ 8.8.6‬االعتماد على مواد متعددة‬

‫يسرد الممحق ‪ 12‬التداخبلت الحادة والمزمنة لؤلفيونات والكحوؿ والبنزوديازيبينات والمنبيات والحشيش‪.‬‬
‫في معالجة االعتماد عمى مواد متعددة‪ ،‬يمكف البدء بمعالجة الصيانة بناىض أفيوني مف أجل م ِ‬
‫كوف االعتماد عمى‬
‫ُ ّ‬
‫األفيونات‪ ،‬وذلؾ في مرفق لممرضى الداخمييف عند المزوـ‪ ،‬بينما يخضع المريض لمسحب بشكل متزامف لمكحوؿ‬
‫والبنزوديازيبينات والمنبيات‪.‬‬

‫مف أجل سحب الجرعات العالية مف البنزوديازيبينات قد يكوف السحب التدريجي ضرورياً‪ .‬إذا كاف ينبغي إعطاء‬
‫البنزوديازيبينات لممرضى الخارجييف الموضوعيف عمى معالجة الصيانة بناىض أفيوني‪ ،‬ينبغي القياـ بذلؾ بحذر‪،‬‬
‫ألنو توجد أدلة قميمة تدعـ االستخداـ طويل األمد ليذه األدوية وألنيا تزيد مف خطورة الجرعة المفرطة مف المركنات‪.‬‬
‫عندما توصف الجرعات المتناقصة تدريجياً مف البنزوديازيبينات لتسييل السحب اآلمف لمبنزوديازيبينات‪ ،‬ينبغي أف‬
‫يكوف الوصف مف قبل ممارس واحد وأف يحدث الصرؼ مع إعطاء جرعة الميثادوف إذا كاف ذلؾ ممكناً‪ .‬ينبغي‬
‫نيي المرضى عف االنسحاب مف الصيانة بناىض أفيوني قبل إيقاؼ البنزوديازيبينات‪.‬‬

‫‪ 9.6‬تدبير األلـ عند المرضى المعتمديف على األفيونات‬

‫‪ 1.9.6‬األلـ الحاد‬
‫يكوف األلـ عند المرضى المعتمديف عمى األفيونات متفاقماً غالباً نتيجة تخفيض عتبة األلـ الذؼ يمكف أف ي ِ‬
‫حدثو‬‫ُ‬
‫تحمل األفيونات‪ .‬كذلؾ يكوف المرضى المعتمدي ف عمى األفيونات أكثر مقاومة لتدبير األلـ باألفيونات إما بسبب‬
‫تحمميـ لؤلفيونات أو بسبب اآلثار الحاصرة لؤلدوية المستخدمة في معالجة االعتماد عمى األفيونات‪ ،‬بما في ذلؾ‬
‫البوبرينورفيف والنالتريكسوف‪ .‬لممرضى المعتمديف عمى األفيونات الحق في تخفيف األلـ‪ ،‬لكف سيحاوؿ بعض‬
‫المرضى خداع النظاـ الصحي لمحصوؿ عمى األفيونات‪ .‬تشمل التدابير التي يمكف اتخاذىا لتقميل ىذا األمر إلى‬
‫أدنى حد‪:‬‬

‫‪ ‬تدبير األلـ عبر خدمة صحية واحدة (ممارسة الرعاية الصحية األولية أو ممارسة مستشفوية اعتماداً عمى‬
‫الشدة)‪.‬‬
‫‪ ‬التحديد الكافي لطبيعة الحالة المؤلمة‪.‬‬

‫‪112‬‬
‫‪ ‬تخفيف األلـ الحاد سريعاً‪ ،‬ومف ثـ االنتقاؿ بسرعة إلى األفيونات ذات المفعوؿ األطوؿ أمداً التي تمتمؾ‬
‫احتماالً أقل إلساءة االستخداـ وتُنتج آثا اًر أفيونية مستقرة (عمى العكس مف األنماط الدورية لمسحب‬
‫والتسمـ)‪.‬‬

‫ينبغي استخداـ التقييـ السريرؼ لمتمييز بيف سحب األفيونات والتسمـ باألفيونات‪ ،‬ويجب أف تُعاير األفيونات لتحقيق‬
‫استجابة لؤللـ مع التقييـ عف قرب لممبلمح السريرية لمسحب والتسمـ لتحديد مستويات الجرعة المناسبة‪.‬‬

‫المرضى غير الموضوعيف على معالجة الصيانة بناىض‬

‫بالنسبة لممرضى المتعاطيف لؤلفيونات غير المشروعة دوف معالجة صيانة بناىض أفيوني‪ ،‬يسمح البدء بمعالجة‬
‫الصيانة بناىض أفيوني بالميثادوف بالتدبير المشترؾ لبلعتماد عمى األفيونات واأللـ‪ .‬يساىـ التسكيف غير الكافي‬
‫غالباً في قياـ المرضى باإلعطاء الذاتي لؤلفيونات غير المشروعة‪.‬‬

‫المرضى على دواء مناىض (النالتريكسوف)‬

‫لف يستجيب المرضى الموضوعيف عمى النالتريكسوف لممسكنات األفيونية بطريقة منتظمة‪ .‬بالنسبة لؤللـ الخفيف‪،‬‬
‫ينبغي استخداـ المسكنات غير األفيونية (مثل الباراسيتاموؿ و ‪ .)NSAIDs‬لف يستفيد المرضى الذيف يتناولوف‬
‫النالتريكسوف مف األدوية التي تحتوؼ عمى أفيونات‪ ،‬مثل مستحضرات السعاؿ والزكاـ الشائع ومضادات اإلسياؿ‪.‬‬
‫في حاالت الطوارغ‪ ،‬قد يتكوف تدبير األلـ مف التسكيف الناحي‪ ،‬والتركيف الواعي بأدوية غير أفيونية مثل‬
‫البنزوديازيبينات أو الكيتاميف‪ ،‬واستخداـ تقنيات التخدير العاـ دوف أفيونات‪ .‬بالنسبة لتدبير ألـ جراحة انتخابية في‬
‫المستشفى‪ ،‬ينبغي إيقاؼ النالتريكسوف قبل الجراحة االنتخابية (بما في ذلؾ الجراحة السنية) بػ ‪ 72‬ساعة عمى‬
‫األقل‪ ،‬إذا كاف مف المتوقع أف تكوف المسكنات األفيونية مطموبة‪ .‬يجب إعبلـ الطبيب أو الجراح المعالج بأف‬
‫المريض يتناوؿ النالتريكسوف‪ .‬ينبغي بعد ذلؾ أف يكوف المريض ممتنعاً عف األفيونات لمدة ثبلثة إلى سبعة أياـ –‬
‫اعتماداً عمى مدة استخداـ الدواء األفيوني والعمر النصفي لمدواء األفيوني – قبل استئناؼ المعالجة بالنالتريكسوف‪.‬‬
‫إذا كاف ىناؾ شؾ‪ ،‬يمكف إجراء اختبار التحدؼ بالنالوكسوف لتحديد ما إذا كاف يمكف أف يوصى بالنالتريكسوف دوف‬
‫إحداث سحب لؤلفيونات‪.‬‬

‫المرضى على ناىض جزئي (البوبرينورفيف)‬

‫بسبب األلفة العالية لمبوبرينورفيف لممستقببلت األفيونية‪ ،‬قد يحتاج المرضى المعالجوف بالبوبرينورفيف لنشاط أفيوني‬
‫أعمى فعالية لتدبير األلـ الحاد‪ .‬قد يكوف الفينتانيل الناىض األفيوني عالي األلفة أكثر فعالية مف األفيونات األخرػ‬
‫في ىذه الحالة‪ .‬بالنسبة لؤللـ الخفيف‪ ،‬قد تكوف زيادة جرعة البوبرينورفيف أو إضافة أفيونات ضعيفة (مثل‬
‫الترامادوؿ) فعالة‪ ،‬عمى الرغـ مف أنو لـ يتـ استقصاء مثل ىذه المقاربات بشكل منيجي‪.‬‬

‫‪113‬‬
 ‫بالنسبة لمعالجة األلـ الحاد غير المستجيب لتمؾ التدابير‪ ،‬الخيا ارت ىي‪:‬‬

‫‪ ‬إيقاؼ البوبرينورفيف واستخداـ ناىضات أفيونية كاممة‪ ،‬مثل الميثادوف أو المورفيف‪ ،‬ثـ العودة مرة أخرػ‬
‫لمبوبرينورفيف عندما ينصرؼ األلـ‪.‬‬
‫‪ ‬االستمرار بالبوبرينورفيف مع استخداـ جرعات عالية مف األفيونات‪ ،‬لكف بما أف األثر الحاصر لمبوبرينورفيف‬
‫ينقص بمرور الوقت‪ ،‬كف حذ اًر لتجنب الجرعة المفرطة إذا أوقف البوبرينورفيف بينما الجرعات العالية مف‬
‫األفيونات مستمرة‪.‬‬
‫‪ ‬االستمرار بالبوبرينورفيف واستخداـ مسكنات غير أفيونية مثل تسريب الكيتاميف‪ ،‬أو توظيف االستخداـ‬
‫المساعد الحكيـ لمكمونيديف أو البنزوديازيبينات‪.‬‬

‫المرضى على ناىض كامل (الميثادوف)‬

‫بالنسبة لؤللـ الحاد الخفيف‪ ،‬خذ بالحسباف المسكنات غير األفيونية (مثل الباراسيتاموؿ)‪ .‬حيث تكوف المسكنات عف‬
‫طريق الحقف مطموبة‪ ،‬ينبغي النظر في الكيتوروالؾ مضاد االلتياب غير الستيروئيدؼ‪ .‬يوصى بتدبير األلـ في‬
‫المستشفى مف أجل الجراحة االنتخابية‪ .‬المرضى الموضوعوف عمى الميثادوف الذيف يعانوف مف ألـ حاد في‬
‫المستشفى يتمقوف غالباً جرعات غير كافية مف األفيونات مف أجل ألميـ‪ .‬بالنسبة لممرضى في معالجة الصيانة‬
‫بالميثادوف‪ ،‬ينبغي استخداـ نفس تقنيات التسكيف وبنفس الطريقة مثل المرضى اآلخريف‪ ،‬وتشمل مثل ىذه التقنيات‬
‫التسكيف القابل لمحقف والمضبوط مف قبل المريض‪ .‬المرضى الذيف يتناولوف الميثادوف‪ ،‬بسبب تحمميـ لؤلفيونات‪،‬‬
‫بشكل ٍ‬
‫كاؼ‪.‬‬ ‫ٍ‬ ‫سيحتاجوف إلى جرعات أعمى مف المسكنات األفيونية مف أجل تخفيف األلـ‬

‫ينبغي تجنب الناىضات الجزئية‪ ،‬مثل البوبرينورفيف‪ ،‬ألنيا قد تحرض أعراض السحب‪ .‬يوجد دليل عمى التحمل‬
‫خدرة‪ ،‬لذلؾ قد يحتاج المرضى الموضوعيف عمى الميثادوف جرعات أعمى مف‬ ‫ِ‬
‫المتصالب بيف الميثادوف والعوامل ُ‬
‫الم ّ‬
‫ِ‬
‫خدرة في حالة اإلجراءات السنية أو الجراحية‪ .‬قد يستفيد المرضى الذيف يحتاجوف لمميثادوف مف أجل‬
‫الم ّ‬
‫العوامل ُ‬
‫التدبير المتواصل لؤللـ المزمف مف خطة تدبير شاممة‪ .‬ينبغي ِالتماس النصيحة مف اختصاصي بخصوص ىؤالء‬
‫المرضى‪.‬‬

‫‪ 2.9.6‬األلـ المزمف‬
‫]‪[186‬‬
‫إلى التداخل الكبير‬ ‫ُيشير التصعيد األخير في استخداـ األفيونات مف أجل األلـ المزمف في بعض أجزاء العالـ‬
‫بيف معالجة األلـ المزمف واالعتماد عمى األفيونات الموصوفة‪ .‬ال تسعى ىذه الوثيقة إلى التطرؽ إلى استخداـ‬
‫األفيونات في تدبير األلـ المزمف‪ .‬مع ذلؾ‪ ،‬فإف المرضى المصابيف بألـ مزمف الذيف تتبلءـ أنماط استخداميـ‬
‫ألفيوناتيـ الموصوفة مع معايير االعتماد (أؼ أكثر مف مجرد التحمل والسحب) ُيحالوف غالباً (أو يحيموف أنفسيـ)‬
‫إلى مرافق معالجة االعتماد عمى األفيونات‪ .‬نموذجياً‪ ،‬يحضروف عادة بمشكبلت مف قبيل حقف أفيوناتيـ الموصوفة‬

‫‪114‬‬
‫وتناوؿ جرعات متصاعدة بسرعة مف األفيونات وتناوؿ األفيونات بكميات أكبر مف الموصوفة (مما يؤدؼ إلى‬
‫التسمـ أو الجرعة المفرطة)‪ ،‬وقد يحضروف بمبلمح أخرػ تثير الشبية بإساءة االستخداـ‪ ،‬والتي قد ينكروىا‪ .‬يمكف‬
‫أف تكوف الخطوة األولى في تدبير ىؤالء المرضى تحديد ما إذا كاف ىناؾ تقييـ شامل لسبب األلـ أـ ال‪ .‬تُعالج عمى‬
‫حد سواء األسباب الجسمية والنفسية (مع أؼ سبب جسمي) التي يتـ العثور عمييا‪ .‬مف أجل المرضى دوف معالجة‬ ‫ٍ‬
‫ّ‬
‫صيانة بناىض أفيوني‪ ،‬ستكوف الخطوة الثانية تقديـ الميثادوف أو البوبرينورفيف تحت اإلشراؼ بدالً مف األفيونات‬
‫غير الخاضعة لئلشراؼ لتوفير آثار أفيونية مستقرة والتخمص مف دورات السحب والتسمـ‪ .‬مف أجل األلـ المستمر‬
‫عمى الرغـ مف معالجة الصيانة بناىض أفيوني الكافية‪ ،‬ينبغي النظر في تدوير األفيونات‪.‬‬

‫في بعض الحاالت‪ ،‬مف الممكف أف ال تعود المعالجة باألفيونات مفيدة‪ ،‬إما ألنو ُيساء استخداميا أو لبلشتباه بأف‬
‫الم ْح َدث باألفيونات ]‪ .[187‬يمكف النظر في سحب األفيونات باعتباره مقاربة لعكس‬‫األلـ يتفاقـ بواسطة فرط التألـ ُ‬
‫الم ْح َدث باألفيونات‪ ،‬عمى الرغـ مف أنو قد يحمل خطورة النكس إلى األفيونات التي يتـ الحصوؿ عمييا‬
‫فرط التألـ ُ‬
‫بشكل غير مشروع‪.‬‬

‫قد تشمل التدابير التي مف الممكف اتخاذىا لمنع إساءة استخداـ األفيونات الموصوفة النظـ التي تشجع عمى تقديـ‬
‫المسكنات األفيونية مف قبل طبيب واحد والمقاربة المتدرجة لئلشراؼ عمى إعطاء الجرعات ووصف التركيبات األقل‬
‫عرضة إلساءة االستخداـ (مثل تركيبات الميثادوف السائل) واالختيار الدقيق لممريض‪.‬‬

‫‪115‬‬
 ‫الملحك ‪ 1‬بروفٌالت األدلة‬

‫أنتجت بروفيبلت األدلة التالية بواسطة تطبيق مقاربة الفريق العامل المعني بتدريج التوصيات وتقييميا ووضعيا وتقويميا (‪ )GRADE‬لتحديد جودة‬
‫األدلة لؤلسئمة الموجية‪ .‬مزيد مف المعمومات حوؿ ىذه المقاربة وارد في القسـ ‪.2‬‬

‫‪ 1.1A‬ىل الميثادوف فعاؿ مف أجل معالجة االعتماد على األفيونات؟‬

‫‪GRADE‬‬ ‫بروفيل األدلة حسب‬

‫‪Amato L‬‬ ‫المؤلل (أو المؤلفوف)‪:‬‬

‫‪ 23‬آب‪/‬أغسطس ‪2006‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬
‫ىل ينبغي استخداـ معالجة الصيانة بالميثادوف مقابل سحب األفيونات‬ ‫السؤاؿ‪:‬‬
‫أو عدـ المعالجة مف أجل االعتماد عمى األفيونات؟‬
‫مدمني األفيونات‪.‬‬ ‫المريض أو الجميرة‪:‬‬
‫مرضى خارجييف‪.‬‬ ‫اإلعدادات‪:‬‬
‫‪ Mattick RP‬وآخروف‪ )in press( ،‬معالجة الصيانة بالميثادوف مقابل‬ ‫المراجعة المنيجية‪:‬‬
‫عدـ المعالجة بإعاضة األفيونات مف أجل االعتماد عمى األفيونات‬
‫(‪ Bargagli AM ،[105])CLIB 3,2003‬وآخروف (‪ )2007‬مراجعة‬
‫منيجية لمدراسات ِّ‬
‫الرقابية حوؿ معالجة االعتماد عمى األفيونات ]‪.[197‬‬

‫(طواؿ ىذا الممحق‪ُ ،‬يستخدـ ‪ 1-‬لئلشارة إلى أنو قد تـ إنقاص الحرز (مجموع النقاط) بمقدار ‪ 1‬بسبب وجود ضعف في ىذا المجاؿ)‪.‬‬

‫ملخص الموجودات‬ ‫تمٌٌم الجودة‬

‫الجودة‬
‫األثر‬ ‫عدد المرضى‬
‫األهمٌة‬

‫الخطر المطلك‬ ‫الخطر‬ ‫معالجة‬

‫عدم‬ ‫االعتبارات‬ ‫عدد‬
‫النسبً )‪%95 ( )AR( (RR‬‬ ‫الصٌانة‬ ‫الصدلٌة‬ ‫االتساق‬ ‫المصورات‬ ‫التصمٌم‬
‫المعالجة‬ ‫األخرى‬ ‫الدراسات‬
‫‪)CI‬‬ ‫(‪)%95 CI‬‬ ‫بالمٌثادون‬
‫تعاطً األفٌونات ]‪( [189,188,66‬متابعة شخصانٌة‪ 1 :‬شهر – ‪ 2‬سنة)‬
‫‪1000/630 AR‬‬
‫ألل‬
‫‪0. 323 RR‬‬ ‫بعض‬
‫⊕⊕⊕‪‬‬ ‫‪126/110‬‬ ‫‪104/28‬‬ ‫ال ٌوجد‬ ‫ال ٌوجد‬ ‫تجارب‬
‫‪7‬‬ ‫(‪ 0.23‬إلى‬ ‫ال توجد‬ ‫‪b‬‬
‫‪ b‬المصورات‬ ‫‪a‬‬
‫‪3‬‬
‫متوسطة‬ ‫(‪ 830‬ألل إلى‬ ‫)‪(%87.3‬‬ ‫)‪(%26.9‬‬ ‫شن‬ ‫تضارب مهم‬ ‫معشاة‬
‫‪)0.44‬‬ ‫(‪)1-‬‬
‫‪ 430‬ألل)‬
‫السلون اإلجرامً ]‪( [189,188,66‬متابعة موضوعٌة‪ 1 :‬شهر‪ 2 -‬سنة)‬
‫‪1000/250 AR‬‬ ‫‪0.393 RR‬‬ ‫بعض‬
‫⊕⊕‪‬‬ ‫‪185/18‬‬ ‫‪178/5‬‬ ‫ال ٌوجد بٌانات ؼٌر دلٌمة‬ ‫ال ٌوجد‬ ‫تجارب‬
‫(‪ 0.12‬إلى (‪ 700‬ألل إلى ‪19‬‬ ‫المصورات‬ ‫‪a‬‬
‫‪6‬‬ ‫الجدول))‬
‫((تتمةمنخفضة‬
‫‪b‬‬
‫‪3‬‬
‫أكثر)‬ ‫‪)1.25‬‬
‫)‪(%9.7‬‬ ‫)‪(%2.8‬‬ ‫شن أو متفرلة (‪)1-‬‬ ‫تضارب مهم‬ ‫‪b‬‬
‫معشاة‬
‫(‪)1-‬‬
‫الوفٌات من التجارب المعشاة ذات الشواهد ]‪( )RCTs( [189,106,188‬متابعة موضوعٌة‪ 3-2 :‬سنة)‬
‫‪ 1000/16 AR 0.493 RR‬ألل‬
‫⊕⊕‪‬‬ ‫‪219/7‬‬ ‫‪216/3‬‬ ‫ال ٌوجد بٌانات ؼٌر دلٌمة‬ ‫ال ٌوجد‬ ‫ال توجد‬ ‫تجارب‬
‫‪9‬‬
‫منخفضة‬ ‫(‪ 0.06‬إلى (‪ 100‬ألل إلى‬
‫‪30‬‬
‫‪d‬‬
‫‪3‬‬
‫‪)4.23‬‬
‫)‪(%3.2‬‬ ‫)‪(%1.4‬‬ ‫شن أو متفرلة (‪)2-‬‬ ‫تضارب مهم‬ ‫لصورات‬ ‫‪e‬‬
‫معشاة‬
‫أكثر)‬
‫الوفٌات (من أي سبب) من الدراسات الرلابٌة ]‪( [194,193,192,191,190‬متابعة موضوعٌة‪ 2.5 :‬سنة ‪ 21-‬سنة)‬
‫‪ 1000/20 AR 0.37 RR‬ألل‬ ‫‪23614/‬‬
‫⊕⊕‪‬‬ ‫‪19421/257‬‬ ‫ال ٌوجد‬ ‫ال ٌوجد‬ ‫ال توجد‬ ‫تجارب‬
‫(‪ 0.29‬إلى‬ ‫ال توجد‬
‫(‪ 30‬ألل إلى ‪ 10‬منخفضة‬
‫‪f‬‬
‫‪9‬‬ ‫‪1063‬‬ ‫‪5‬‬
‫)‪(%1.3‬‬ ‫شن‬ ‫تضارب مهم‬ ‫لصورات‬ ‫‪g‬‬
‫رلابٌة‬
‫ألل)‬ ‫‪)0.48‬‬ ‫)‪(%4.5‬‬

‫‪116‬‬
 ‫ملخص الموجودات‬ ‫تمٌٌم الجودة‬
‫الجودة‬
‫األثر‬ ‫عدد المرضى‬
‫األهمٌة‬

‫الخطر المطلك‬ ‫الخطر‬ ‫معالجة‬

‫عدم‬ ‫االعتبارات‬ ‫عدد‬
‫النسبً )‪%95 ( )AR( (RR‬‬ ‫الصٌانة‬ ‫االتساق الصدلٌة‬ ‫التصمٌم المصورات‬
‫المعالجة‬ ‫األخرى‬ ‫الدراسات‬
‫‪)CI‬‬ ‫(‪)%95 CI‬‬ ‫بالمٌثادون‬
‫الوفٌات (الجرعة المفرطة) من الدراسات الرلابٌة ]‪( [196,193,195,191,190‬متابعة موضوعٌة‪ 12-2.5 :‬سنة)‬
‫‪ 1000/10 AR 0.17 RR‬ألل‬ ‫ال‬ ‫النتائج‬
‫⊕⊕⊕‪‬‬ ‫أثر لوي للؽاٌة‬ ‫دراسات ال توجد‬
‫‪9‬‬ ‫إلى‬ ‫ألل‬ ‫(‪20‬‬ ‫‪ 0.05( 32454/416‬إلى‬ ‫‪37516/70‬‬
‫ٌوجد‬ ‫بٌن‬ ‫متضاربة‬ ‫‪h‬‬
‫‪5‬‬
‫متوسطة‬ ‫)‪(%1.3‬‬ ‫)‪(%0.2‬‬ ‫)‬ ‫(‪2+‬‬ ‫لصورات‬ ‫‪i‬‬
‫رلابٌة‬
‫‪)0.00‬‬ ‫‪)0.63‬‬ ‫شن‬ ‫‪j‬‬
‫الدراسات (‪)1-‬‬
‫االستبماء فً المعالجة ]‪( [107,108,106‬متابعة موضوعٌة‪ 1 :‬شهر‪ 2-‬سنة)‬
‫‪1000/460‬‬
‫‪3.053 RR‬‬
‫⊕⊕⊕⊕‬ ‫أكثر‬ ‫‪251/63‬‬ ‫‪254/173‬‬ ‫ال ٌوجد‬ ‫ال ٌوجد‬ ‫ال توجد‬ ‫تجارب‬
‫‪7‬‬ ‫(‪ 1.75‬إلى‬ ‫ال توجد‬ ‫‪k‬‬
‫‪3‬‬
‫عالٌة‬ ‫(‪ 270‬أكثر إلى‬ ‫)‪(%25.1‬‬ ‫)‪(%68.1‬‬ ‫شن‬ ‫تضارب مهم‬ ‫لصورات‬ ‫‪l‬‬
‫معشاة‬
‫‪)5.35‬‬
‫‪ 650‬أكثر)‬

‫‪ a‬ثبلث دراسات في إعدادات المرضى الخارجييف‪ ،‬أجريت اثنتاف في الواليات المتحدة‪ ،‬وواحدة في السويد‪.‬‬
‫كاؼ‪ ،‬وبالنسبة لواحدة غير واضح‪ ،‬وبالنسبة لواحدة غير ٍ‬
‫كاؼ‪.‬‬ ‫‪ b‬ثبلث تجارب معشاة ذات شواىد (‪ :)RCTs‬واحدة ذات إخفاء تخصيص ٍ‬

‫‪ c‬نموذج اآلثار العشوائية‪.‬‬

‫‪ d‬ثبلث ‪ ،RCTs‬أجريت واحدة في الواليات المتحدة‪ ،‬وواحدة في السويد‪ ،‬وواحدة في الصيف‪.‬‬
‫‪ e‬إخفاء التخصيص لواحدة ٍ‬
‫كاؼ‪ ،‬والثنتيف غير واضح‪.‬‬
‫‪ f‬خمس دراسات في إعدادات المرضى الخارجييف‪ ،‬أجريت في إيطاليا وأستراليا والسويد والواليات المتحدة واسبانيا (واحدة في كل بمد)‪.‬‬
‫‪ g‬جودة الدراسات باستخداـ مقياس نيوكاسل‪ -‬أوتاوا‪ :‬االختيار‪ ،‬دراستاف مصنفتاف ‪ 3‬وثبلث دراسات مصنفة ‪2‬؛ قابمية المقارنة‪ ،‬دراسة واحدة مصنفة ‪ 3‬وثبلث‬
‫دراسات مصنفة ‪ 1‬ودراسة واحدة مصنفة ‪0‬؛ النتيجة‪ ،‬دراستاف مصنفتاف ‪ 2‬وثبلث دراسات مصنفة ‪.1‬‬
‫‪ h‬خمس دراسات في إعدادات المرضى الخارجييف‪ :‬أجريت دراستاف في ىولندا‪ ،‬وواحدة في كل مف إيطاليا والواليات المتحدة واسبانيا‪.‬‬
‫‪ i‬جودة الدراسات باستخداـ مقياس نيوكاسل‪ -‬أوتاوا‪ :‬االختيار‪ ،‬أربع دراسات مصنفة ‪ 3‬ودراسة واحدة مصنفة ‪2‬؛ قابمية المقارنة‪ ،‬دراستاف مصنفتاف ‪ 2‬وثبلث‬
‫دراسات مصنفة ‪1‬؛ النتيجة‪ ،‬دراسة واحدة مصنفة ‪ 2‬وأربع دراسات مصنفة ‪.1‬‬
‫‪ j‬تغايرية إحصائية عالية ‪ ،0.00001>p‬عدا النتائج المتساوقة‪.‬‬
‫‪ k‬ثبلث دراسات في إعدادات المرضى الخارجييف‪ :‬أجريت في ىونغ كونغ وتايبلند والواليات المتحدة (واحدة في كل بمد)‪.‬‬
‫‪ l‬ثبلث ‪ ،RCTs‬جميعيا ذات إخفاء تخصيص غير واضح‪.‬‬

‫‪117‬‬
 ‫‪ 2.1A‬ىل معالجة الصيانة بناىض أفيوني المفعوؿ ُتنقص انتشار ‪HIV‬؟‬

‫‪GRADE‬‬ ‫بروفيل األدلة حسب‬

‫‪Minozzi S , Amato L‬‬ ‫المؤلل (أو المؤلفوف)‪:‬‬

‫‪ 22‬أيار‪/‬مايو ‪.2006‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬
‫ىل ينبغي استخداـ معالجة الصيانة بناىض مف أجل الوقاية مف‬ ‫السؤاؿ‪:‬‬
‫العدوػ بػ ‪ HIV‬أو الحد مف السموكيات عالية الخطورة؟‬
‫المعتمديف عمى األفيونات حقناً‪.‬‬ ‫المريض أو الجميرة‪:‬‬
‫المرضى الخارجييف‪.‬‬ ‫اإلعدادات‪:‬‬
‫‪ Gowing L‬وآخروف‪ )2004( .‬المعالجة االستبدالية (بالبدائل) لمتعاطي‬ ‫المراجعة المنيجية‪:‬‬
‫األفيونات حقناً مف أجل الوقاية مف عدوػ ‪.[203])CLIB 4,2004( HIV‬‬

‫ملخص الموجودات‬ ‫تمٌٌم الجودة‬

‫الجودة‬
‫األثر‬ ‫عدد المرضى‬
‫األهمٌة‬

‫معالجة‬
‫الخطر المطلك‬ ‫الخطر النسبً‬ ‫عدم‬ ‫االعتبارات‬ ‫عدد‬
‫الصٌانة‬ ‫الصدلٌة‬ ‫االتساق‬ ‫المصورات‬ ‫التصمٌم‬
‫المعالجة )‪)%95 CI( )AR( )%95 CI( (RR‬‬ ‫األخرى‬ ‫الدراسات‬
‫بناهض‬
‫سلون الحمن‪ :‬انتشار الحمن‪ ،‬دراسة أتراب ]‪( [198‬متابعة شخصانٌة‪ 18:‬شهراً)‬
‫‪ 1000/120 AR‬ألل‬
‫⊕⊕‪‬‬ ‫‪0.80(C0.87 RR‬‬ ‫‪103/97‬‬ ‫‪152/125‬‬ ‫ال ٌوجد ال ٌوجد‬ ‫ال توجد‬ ‫دراسات‬
‫‪6‬‬
‫منخفضة‬ ‫(‪ 200‬ألل إلى ‪40‬‬ ‫ال توجد‬ ‫‪a‬‬
‫‪1‬‬
‫إلى ‪)0.95‬‬ ‫)‪(%94.2‬‬ ‫)‪(%82.2‬‬ ‫شن‬ ‫لصورات تضارب مهم‬ ‫‪b‬‬
‫رلابٌة‬
‫ألل)‬
‫سلون الحمن‪ :‬انتشار الحمن ]‪( [199‬متابعة شخصانٌة‪ 4 :‬أشهر)‬
‫‪1000/410 AR‬ألل‬
‫ال ٌوجد بعض الشن‬ ‫ال توجد‬ ‫تجارب‬
‫‪C‬‬
‫⊕⊕⊕‪‬‬ ‫‪0.45 RR‬‬ ‫‪124/93‬‬ ‫‪129/44‬‬
‫‪6‬‬
‫متوسطة‬ ‫(‪ 520‬ألل إلى ‪300‬‬
‫)‪ 0.35( (%75.0‬إلى ‪)4.48‬‬ ‫ال توجد‬ ‫‪d‬‬
‫‪1‬‬
‫)‪(%34.1‬‬ ‫‪f‬‬
‫لصورات تضارب مهم (‪)1-‬‬ ‫‪e‬‬
‫معشاة‬
‫ألل)‬
‫سلون الحمن‪ :‬نسبة المرضى الذٌن ٌتشاركون معدات الحمن‪ ،‬دراسات رلابٌة ]‪( [201,200,198‬متابعة شخصانٌة‪ 18-0 :‬شهراً)‬
‫‪ 1000/230 AR‬ألل‬
‫ال ٌوجد ال ٌوجد‬ ‫ال توجد‬ ‫دراسات‬
‫‪c‬‬
‫⊕⊕‪‬‬ ‫‪0.54 RR‬‬ ‫‪1020/424‬‬ ‫‪301/83‬‬
‫‪7‬‬
‫منخفضة‬ ‫(‪ 400‬ألل إلى ‪60‬‬
‫)‪ 0.37( (%41.6‬إلى ‪)4.68‬‬ ‫ال توجد‬ ‫‪g‬‬
‫‪3‬‬
‫)‪(%27.6‬‬ ‫شن‬ ‫لصورات تضارب مهم‬ ‫‪h‬‬
‫رلابٌة‬
‫ألل)‬
‫السلون الجنسً‪ :‬الجنس التجاري ]‪( [198‬المتابعة ‪ 18‬شهراً)‬
‫‪ 1000/170 AR‬ألل‬
‫⊕⊕‪‬‬
‫‪c‬‬
‫‪0.62 RR‬‬ ‫‪103/47‬‬ ‫‪152/43‬‬ ‫ال ٌوجد ال ٌوجد‬ ‫ال توجد‬ ‫دراسات‬
‫‪7‬‬
‫منخفضة‬ ‫(‪ 290‬ألل إلى ‪50‬‬ ‫ال توجد‬ ‫‪a‬‬
‫‪1‬‬
‫)‪ 0.45( (%45.6‬إلى ‪)0.86‬‬ ‫)‪(%28.3‬‬ ‫شن‬ ‫لصورات تضارب مهم‬ ‫‪i‬‬
‫رلابٌة‬
‫ألل)‬
‫السلون الجنسً‪ :‬الجنس غٌر المحمً ]‪( [200,198‬المتابعة‪ 6-3 :‬أشهر)‬
‫‪ 1000/60 AR‬ألل‬
‫ال ٌوجد‬ ‫ال ٌوجد‬ ‫ال توجد‬ ‫دراسات‬
‫‪d‬‬
‫⊕⊕‪‬‬ ‫‪0.94 RR‬‬ ‫‪654/554‬‬ ‫‪213/174‬‬
‫‪6‬‬
‫منخفضة‬ ‫‪10‬‬ ‫)‪ 0.87( (%84.7‬إلى ‪ 130( )2.41‬ألل إلى‬ ‫ال توجد‬ ‫‪j‬‬
‫‪2‬‬
‫)‪(%81.7‬‬ ‫شن‬ ‫لصورات تضارب مهم‬ ‫‪k‬‬
‫رلابٌة‬
‫أكثر)‬
‫اإلنمالب المصلً لـ ‪( [200,198] HIV‬متابعة متؽٌرة‪ :‬تصل حتى ‪ 5‬سنوات)‬
‫⊕⊕‪‬‬ ‫‪ 1000/50‬الل‬ ‫‪C‬‬
‫‪0.36 RR‬‬ ‫‪297/24‬‬ ‫‪579/16‬‬ ‫ال ٌوجد ال ٌوجد‬ ‫ال توجد‬ ‫دراسات‬
‫‪8‬‬
‫منخفضة‬ ‫ال توجد‬ ‫‪l‬‬
‫‪2‬‬
‫(‪ 0.19‬إلى ‪)0.66‬‬ ‫)‪(%8.1‬‬ ‫)‪(%2.8‬‬ ‫شن‬ ‫لصورات تضارب مهم‬ ‫رلابٌة‬
‫‪a‬‬
‫دراسة واحدة في إعدادات المرضى الخارجييف‪ ،‬أجريت في الواليات المتحدة (‪.[198] )1993,Metzger‬‬
‫‪b‬‬
‫دراسة وصفية واحدة‪ ،‬صنَّف المؤلف فييا جودة الدراسة عمى أساس ستة بنود (وصف الجميرة‪ ،‬وصف معايير األىمية‪ ،‬التعديل مف أجل المتغيرات أو العوامل‬
‫المربكة‪ ،‬فقداف أقل مف ‪ %20‬لممتابعة‪ ،‬وجود مداخمة مشتركة‪ ،‬عدـ االتساؽ في جمع البيانات بيف الفئات) مصنفة مف‪ 0‬إلى ‪ 1‬حيث ‪ =0‬ال يوجد تحيز‪ .‬عمى‬
‫أساس نظاـ التصنيف ىذا كاف تصنيف الدراسة ‪.1‬‬

‫‪118‬‬
 ‫‪c‬‬
‫نموذج اآلثار العشوائية‪.‬‬
‫‪d‬‬
‫دراسة واحدة أجريت في أستراليا‪ ،‬في إعدادات المرضى الداخمييف (في السجف)‪.‬‬
‫‪e‬‬
‫صِّنفت الدراسة ‪( 1‬انظر الحاشية ‪.)b‬‬
‫ُ‬
‫‪f‬‬
‫سجناء معتمديف عمى األفيونات‪.‬‬
‫‪g‬‬
‫أجريت جميع الدراسات الثبلثة في إعدادات المرضى الخارجييف‪ ،‬اثنتاف في الواليات المتحدة‪ ،‬وواحدة في ألمانيا‪.‬‬
‫‪h‬‬
‫صِّنفت اثنتاف ‪ 1‬وواحدة ‪( 2‬انظر الحاشية ‪.)b‬‬
‫ثبلث دراسات أترابية (حشدية)‪ُ :‬‬
‫‪i‬‬
‫دراسة أترابية واحدة مصنفة ‪( 1‬انظر الحاشية ‪.)b‬‬
‫‪j‬‬
‫كمتا الدراستيف في إعدادات المرضى الخارجييف‪ :‬أجريت واحدة في الواليات المتحدة‪ ،‬وواحدة في ألمانيا‪.‬‬
‫‪k‬‬
‫كمتا الدراستيف مصنفتاف ‪( 1‬انظر الحاشية ‪.)b‬‬
‫‪l‬‬
‫دراستاف أترابيتاف‪ [198](1993) Metzger :‬مجموعة شاىد دوف معالجة مختارة مف مجموعة الميثادوف‪ ،‬و ‪ [207](1994) Moss‬مجموعة شاىد مختارة مف‬
‫دخوؿ مزامف إلى برنامج سحب األفيونات‪.‬‬

‫‪119‬‬
 ‫‪ 3.1A‬ىل البوبرينورفيف فعاؿ مف أجل معالجة االعتماد على األفيونات؟‬

‫‪GRADE‬‬ ‫بروفيل األدلة حسب‬

‫‪Minozzi S , Amato L‬‬ ‫المؤلل (أو المؤلفوف)‪:‬‬
‫‪ 23‬أيار‪/‬مايو ‪.2006‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬
‫ىل ينبغي استخداـ الصيانة بالبورينورفيف مقابل الغفل مف أجل إدماف‬ ‫السؤاؿ‪:‬‬
‫األفيونات؟‬
‫المعتمديف عمى األفيونات‪.‬‬ ‫المريض أو الجميرة‪:‬‬
‫المرضى الخارجييف والمرضى الداخمييف‪.‬‬ ‫اإلعدادات‪:‬‬
‫‪ Mattick RP‬وآخروف‪ ،‬الصيانة بالبوبرينورفيف مقابل الغفل أو الصيانة‬ ‫المراجعة المنيجية‪:‬‬
‫بالميثادوف مف أجل االعتماد عمى األفيونات (‪.[118])in press,2008‬‬

‫ملخص الموجودات‬ ‫تمٌٌم الجودة‬

‫الجودة‬ ‫األثر‬ ‫عدد المرضى‬
‫األهمٌة‬

‫الخطر النسبً الخطر المطلك‬

‫االعتبارات‬ ‫عدد‬
‫(‪)AR‬‬ ‫البوبرٌنورفٌن الغفل‪%95 )RR( 5‬‬ ‫الصدلٌة‬ ‫االتساق‬ ‫التصمٌم المصورات‬
‫األخرى‬ ‫الدراسات‬
‫(‪)%95 CI‬‬ ‫)‪)CI‬‬
‫االستبماء فً المعالجة‪ 4-2 :‬ملغ بوبرٌنورفٌن ممابل الغفل أو‪ 1‬ملغ بوبرٌنورفٌن ]‪( [110,109,204,184‬متابعة موضوعٌة ‪ 16-2‬أسبوع )‬
‫‪d‬‬

‫‪1000/100 AR‬‬
‫أكثر‬
‫‪C‬‬
‫‪1.24 RR‬‬ ‫دراسة واحدة‬
‫⊕⊕⊕‪‬‬ ‫‪245/114‬‬ ‫‪242/141‬‬ ‫ال ٌوجد تضارب‬ ‫ال توجد‬ ‫تجارب‬
‫‪7‬‬
‫(‪ 30‬أكثر إلى متوسطة‬ ‫إلى ‪(1.45‬‬ ‫ال توجد‬ ‫للمرضى الداخلٌٌن‬ ‫‪1‬‬
‫)‪(%47‬‬ ‫)‪(%58‬‬ ‫مهم‬ ‫لصورات‬ ‫‪b‬‬
‫معشاة‬
‫‪ 210‬أكثر)‬
‫)‪1.06‬‬ ‫(‪)1-‬‬
‫اختبارات البول إٌجابٌة المورفٌن‪ 4-2:‬ملغ بوبرٌنورفٌن ممابل الغفل أو ‪ 1‬ملغ بوبرٌنورفٌن‬
‫‪C‬‬
‫‪0.10 SMD‬‬ ‫دراسة واحدة‬
‫⊕⊕‪‬‬
‫(‪ 0.8-‬إلى‬ ‫ال توجد النتائج متضاربة‬ ‫تجارب‬
‫`‪7‬‬
‫منخفضة‬
‫‪-‬‬ ‫‪245‬‬ ‫‪242‬‬ ‫للمرضى الداخلٌٌن ال توجد‬ ‫‪2‬‬
‫‪)1.01‬‬ ‫معشاة‪ b‬لصورات بٌن الدراسات (‪)1-‬‬
‫(‪)1-‬‬
‫االستبماء فً المعالجة‪ 8 :‬ملغ بوبرٌنورفٌن ممابل الغفل أو ‪ 1‬ملغ بوبرٌنورفٌن ]‪( [110,109,204,184‬متابعة موضوعٌة‪ 16-2 :‬أسبوع‪.)d‬‬
‫‪1000/80 AR‬‬
‫أكثر‬ ‫دراسة واحدة‬
‫⊕⊕⊕‪‬‬
‫‪C‬‬
‫‪1.21 RR‬‬ ‫‪245/114 218/119‬‬ ‫ال ٌوجد تضارب‬ ‫ال توجد‬ ‫تجارب‬
‫‪7‬‬
‫متوسطة‬ ‫ال توجد‬ ‫للمرضى الداخلٌٌن‬ ‫‪2‬‬
‫)‪ 102( (%47‬إلى ‪ 9( )1.44‬أكثر إلى‬ ‫)‪(%54‬‬ ‫مهم‬ ‫لصورات‬ ‫‪b‬‬
‫معشاة‬
‫‪ 191‬أكثر)‬ ‫(‪)1-‬‬
‫اختبارات البول إٌجابٌة المورفٌن‪ 8 :‬ملغ بوبرٌنورفٌن ممابل الغفل أو ‪ 1‬ملغ بوبرٌنورفٌن‬
‫‪C‬‬
‫‪0.28-SMD‬‬ ‫دراسة واحدة‬
‫⊕⊕‪‬‬ ‫ال توجد النتائج متضاربة‬ ‫تجارب‬
‫‪7‬‬ ‫(‪ 0.47-‬إلى‬ ‫‪-‬‬ ‫‪245‬‬ ‫‪218‬‬ ‫للمرضى الداخلٌٌن ال توجد‬ ‫‪2‬‬
‫منخفضة‬ ‫معشاة‪ b‬لصورات بٌن الدراسات (‪)1-‬‬
‫‪)0.10-‬‬ ‫(‪)1-‬‬
‫االستبماء فً المعالجة ‪ 16 :‬ملغ بوبرٌنورفٌن ممابل ‪ 1‬ملغ بوبرٌنورفٌن ]‪( [110,109,204,184‬متابعة موضوعٌة‪ 16-2 :‬أسبوع‪.)d‬‬
‫‪1000/210 AR‬‬ ‫‪c‬‬
‫‪1.52 RR‬‬
‫⊕⊕⊕⊕‬ ‫أكثر‬ ‫‪185/74‬‬ ‫‪181/110‬‬ ‫ال ٌوجد تضارب‬ ‫ال توجد‬ ‫تجارب‬
‫‪7‬‬ ‫(‪ 1.23‬إلى‬ ‫ال توجد‬ ‫ال ٌوجد شن‬ ‫‪2‬‬
‫عالٌة‬ ‫(‪ 90‬أكثر إلى‬ ‫(‪)%40‬‬ ‫(‪)%61‬‬ ‫مهم‬ ‫لصورات‬ ‫‪b‬‬
‫معشاة‬
‫‪)1.88‬‬
‫‪ 350‬أكثر)‬
‫اختبارات البول إٌجابٌة المورفٌن‪ 11 :‬ملغ بوبرٌنورفٌن ممابل الغفل أو ‪ 1‬ملغ بوبرٌنورفٌن‬
‫‪c‬‬
‫‪0.65-SMD‬‬
‫⊕⊕⊕⊕‬ ‫ال ٌوجد تضارب‬ ‫ال توجد‬ ‫تجارب‬
‫‪7‬‬ ‫(‪ 0.44-‬إلى‬ ‫‪-‬‬ ‫‪185‬‬ ‫‪181‬‬ ‫ال توجد‬ ‫ال ٌوجد شن‬ ‫‪1‬‬
‫عالٌة‬ ‫مهم‬ ‫لصورات‬ ‫‪b‬‬
‫معشاة‬
‫‪)0.86-‬‬
‫‪a‬‬
‫‪ RCTs‬اثنتاف‪ :‬واحدة لممرضى الداخمييف‪ ،‬وواحدة لممرضى الخارجييف‪ ،‬أجريت كمتاىما في الواليات المتحدة‪.‬‬
‫‪b‬‬
‫إخفاء التخصيص لكمتييما غير واضح‪.‬‬
‫‪c‬‬
‫نموذج اآلثار العشوائية‪.‬‬
‫‪d‬‬
‫طوؿ مدة المعالجة‪.‬‬
‫‪e‬‬
‫الغفل أو ‪ 1‬ممغ مف البوبرينورفيف يومياً‪.‬‬

‫‪120‬‬
 ‫‪ 4.1A‬الميثادوف مقابل البوبرينورفيف‬

‫‪GRADE‬‬ ‫بروفيل األدلة حسب‬

‫‪Minozzi S , Amato L‬‬ ‫المؤلل (أو المؤلفوف)‪:‬‬

‫‪ 22‬آذار‪/‬مارس ‪2006‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬
‫ىل ينبغي استخداـ الصيانة بالبوبرينورفيف بالجرعات المرنة مقابل‬ ‫السؤاؿ‪:‬‬
‫الصيانة بالميثادوف بالجرعات المرنة مف أجل معالجة الصيانة بناىض‬
‫أفيوني؟‬
‫المعتمديف عمى األفيونات‪.‬‬ ‫المريض أو الجميرة‪:‬‬
‫المرضى الخارجييف‪.‬‬ ‫اإلعدادات‪:‬‬
‫‪ Mattick RP‬وآخروف‪ ،‬الصيانة بالبوبرينورفيف مقابل الغفل أو الصيانة‬ ‫المراجعة المنيجية‪:‬‬
‫‪.‬‬ ‫]‪[105‬‬
‫بالميثادوف مف أجل االعتماد عمى األفيونات (‪)in press,2008‬‬

‫ملخص الموجودات‬ ‫تمٌٌم الجودة‬

‫الجودة‬ ‫األثر‬ ‫عدد المرضى‬
‫الخطر‬
‫األهمٌة‬

‫الخطر‬ ‫الصٌانة‬ ‫الصٌانة‬

‫النسبً‬ ‫االعتبارات‬ ‫عدد‬
‫المطلك (‪)AR‬‬ ‫بالمٌثادون‬ ‫بالبوبرٌنورفٌن‬ ‫االتساق الصدلٌة‬ ‫المصورات‬ ‫التصمٌم‬
‫(‪)RR‬‬ ‫األخرى‬ ‫الدراسات‬
‫(‪)%95 CI‬‬ ‫جرعات مرنة‬ ‫جرعات مرنة‬
‫(‪)%95 CI‬‬
‫]‪[209,208,125,207,68,206,205‬‬
‫االستبماء فً المعالجة‪ :‬الجرعات المرنة من البوبرٌنورفٌن ممابل الجرعات المرنة من المٌثادون‬
‫(متابعة موضوعٌة‪ 48-6 :‬أسبوع‪)d‬‬
‫‪1000/130 C0.82 RR‬‬ ‫ال ٌوجد‬
‫⊕⊕⊕⊕‬
‫(‪ 0.72‬إلى (‪ 220‬ألل إلى‬ ‫‪492/310‬‬ ‫‪484/255‬‬ ‫ال ٌوجد‬ ‫تجارب‬
‫‪7‬‬
‫عالٌة‬ ‫توجد‬ ‫ال‬ ‫ال توجد لصورات ‪ b‬تضارب‬ ‫‪a‬‬
‫‪7‬‬
‫)‪(%63.0‬‬ ‫)‪(%52.7‬‬ ‫شن‬ ‫معشاة‬
‫‪ 40‬ألل)‬ ‫‪)0.94‬‬ ‫مهم‬
‫تعاطً األفٌونات خالل المعالجة ]‪( [209,208,125,207,205,210‬األفضل مشار إلٌها بـ‪ :‬األحراز األخفض)‬
‫‪0.12- SMD‬‬ ‫ال ٌوجد‬
‫⊕⊕⊕⊕‬ ‫ال ٌوجد‬ ‫تجارب‬
‫‪7‬‬
‫عالٌة‬ ‫(‪ 0.26-‬إلى‬ ‫‪-‬‬ ‫‪426‬‬ ‫‪411‬‬ ‫ال توجد‬ ‫تضارب‬ ‫‪f‬‬
‫ال توجد لصورات‬ ‫‪e‬‬
‫‪6‬‬
‫شن‬ ‫معشاة‬
‫‪)0.02+‬‬ ‫مهم‬
‫تعاطً الكوكاٌٌن خالل المعالجة ]‪( [209,208,207,205,210‬األفضل مشار إلٌها بـ ‪ :‬األحراز األخفض)‬
‫‪0.11 SMD‬‬ ‫ال ٌوجد‬
‫⊕⊕⊕⊕‬ ‫ال ٌوجد‬ ‫تجارب‬
‫‪5‬‬ ‫(‪ 0.03-‬إلى‬ ‫‪-‬‬ ‫‪395‬‬ ‫‪384‬‬ ‫ال توجد‬ ‫ال توجد لصورات ‪ i‬تضارب‬ ‫‪h‬‬
‫‪5‬‬
‫عالٌة‬ ‫شن‬ ‫معشاة‬
‫‪)0.25+‬‬ ‫مهم‬
‫تعاطً البنزودٌازٌبٌن ]‪( [209,208,207,210‬األفضل مشار إلٌها بـ‪ :‬األحراز األخفض)‬
‫‪0.11 SMD‬‬ ‫ال ٌوجد‬
‫⊕⊕⊕⊕‬
‫(‪ - 4.43‬إلى‬ ‫ال ٌوجد‬ ‫تجارب‬
‫‪4‬‬
‫عالٌة‬
‫‪-‬‬ ‫‪340‬‬ ‫‪329‬‬ ‫ال توجد‬ ‫ال توجد لصورات ‪ k‬تضارب‬ ‫‪j‬‬
‫‪4‬‬
‫شن‬ ‫معشاة‬
‫‪)0.26+‬‬ ‫مهم‬
‫السلون اإلجرامً ]‪( [207‬األفضل مشار إلٌها بـ‪ :‬األحراز األخفض)‬
‫‪0.14-SMD‬‬ ‫بٌانات ؼٌر‬ ‫ال ٌوجد‬
‫⊕⊕⊕‪‬‬ ‫ال ٌوجد‬ ‫تجارب‬
‫‪6‬‬ ‫(‪ 0.41-‬إلى‬ ‫‪-‬‬ ‫‪117‬‬ ‫‪95‬‬ ‫دلٌمة أو‬ ‫ال توجد لصورات‪ m‬تضارب‬ ‫‪l‬‬
‫‪1‬‬
‫متوسطة‬ ‫شن‬ ‫معشاة‬
‫‪)0.14+‬‬ ‫‪n‬‬
‫متفرلة (‪)1-‬‬ ‫مهم‬

‫‪a‬‬
‫جميعيا لممرضى الخارجييف‪ ،‬البمد األصمي لمدراسات‪ :‬ثبلثة الواليات المتحدة‪ ،‬وواحدة النمسا‪ ،‬وواحدة سويس ار وواحدة أستراليا وواحدة المممكة المتحدة‪.‬‬
‫‪ b‬دراستاف ذات إخفاء تخصيص ٍ‬
‫كاؼ‪ ،‬وبالنسبة لمخمسة األخريات لـ ُيوصف‪ 7/5 ،‬تعمية مزدوجة‪.‬‬
‫‪c‬‬
‫نموذج اآلثار العشوائية‪.‬‬

‫‪121‬‬
 ‫‪d‬‬
‫طوؿ مدة المعالجة‪.‬‬
‫‪e‬‬
‫جميعيا لممرضى الخارجييف‪ ،‬البمد األصمي‪ :‬ثبلثة الواليات المتحدة‪ ،‬وواحدة النمسا‪ ،‬وواحدة أستراليا‪ ،‬وواحدة سويسرا‪.‬‬
‫‪ 6/5‬تعمية مزدوجة‪ ،‬واحدة ذات إخفاء تخصيص ٍ‬ ‫‪f‬‬
‫كاؼ‪ ،‬وخمسة لـ ُيذكر‪.‬‬
‫‪g‬‬
‫البيانات مرتكزة عمى تحميل البوؿ‪.‬‬
‫‪h‬‬
‫جميعيا لممرضى الخارجييف‪ ،‬البمد األصمي‪ :‬ثبلثة الواليات المتحدة‪ ،‬وواحدة النمسا‪ ،‬وواحدة أستراليا‪.‬‬
‫‪ 5/4‬تعمية مزدوجة‪ ،‬واحدة ذات إخفاء تخصيص ٍ‬ ‫‪i‬‬
‫كاؼ‪ ،‬وخمسة لـ ُيذكر‪.‬‬
‫‪j‬‬
‫جميعيا لممرضى الخارجييف‪ ،‬البمد األصمي‪ :‬اثنتاف الواليات المتحدة‪ ،‬وواحدة النمسا‪ ،‬وواحدة أستراليا‪.‬‬
‫‪ 4/3 k‬تعمية مزدوجة‪ ،‬واحدة ذات إخفاء تخصيص ٍ‬
‫كاؼ‪ ،‬وخمسة لـ ُيذكر‪.‬‬
‫‪l‬‬
‫المرضى الخارجييف‪ ،‬أجريت في أستراليا‪.‬‬
‫تعمية مزدوجة‪ ،‬إخفاء تخصيص ٍ‬ ‫‪m‬‬
‫كاؼ‪.‬‬
‫‪n‬‬
‫دراسة واحدة فقط ذات نتائج غير معتد بيا إحصائياً‪.‬‬

‫‪122‬‬
 ‫‪GRADE‬‬ ‫بروفيل األدلة حسب‬

‫‪Minozzi S , Amato L‬‬ ‫المؤلل (أو المؤلفوف)‪:‬‬

‫‪ 23‬آذار‪/‬مارس ‪2006‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬
‫ىل ينبغي استخداـ الصيانة بالبوبرينورفيف بالجرعات المتوسطة (‪12-6‬‬ ‫السؤاؿ‪:‬‬
‫ممغ‪/‬اليوـ) مقابل الصيانة بالميثادوف بالجرعات المتوسطة (‪80-50‬‬
‫ممغ‪/‬اليوـ) مف أجل االعتماد عمى األفيونات؟‬
‫المعتمديف عمى األفيونات‪.‬‬ ‫المريض أو الجميرة‪:‬‬
‫المرضى الخارجييف‪.‬‬ ‫اإلعدادات‪:‬‬
‫‪ Mattick RP‬وآخروف‪ ،‬الصيانة بالبوبرينورفيف مقابل الغفل أو الصيانة‬ ‫المراجعة المنيجية‪:‬‬
‫بالميثادوف مف أجل االعتماد عمى األفيونات (‪.[105])in press,2008‬‬

‫ملخص الموجودات‬ ‫تمٌٌم الجودة‬

‫الجودة‬ ‫األثر‬ ‫عدد المرضى‬
‫األهمٌة‬

‫الخطر‬ ‫الصٌانة‬
‫الخطر المطلك‬ ‫الصٌانة بالمٌثادون‬
‫النسبً‬ ‫بالبوبرٌنورفٌن‬ ‫االعتبارات‬ ‫عدد‬
‫(‪%95 ( )AR‬‬ ‫بالجرعات العالٌة‬ ‫التصمٌم المصورات االتساق الصدلٌة‬
‫(‪)RR‬‬ ‫بالجرعات العالٌة‬ ‫األخرى‬ ‫الدراسات‬
‫‪)CI‬‬ ‫(‪ 80-50‬ملغ‪/‬الٌوم)‬
‫(‪)%95 CI‬‬ ‫(‪ 12-6‬ملغ‪/‬الٌوم)‬
‫االستبماء فً المعالجة ]‪( [209,208,125,207,68,206,205‬المتابعة‪ 52-17 :‬أسبوع ‪)e‬‬
‫‪d‬‬
‫‪1000/120‬‬ ‫‪0.79 RR‬‬
‫⊕⊕⊕‪‬‬ ‫‪352/199‬‬ ‫‪356/158‬‬ ‫تضارب ال ٌوجد‬ ‫تجارب ال توجد‬
‫‪7‬‬ ‫(‪ 230‬ألل إلى‬ ‫(‪ 0.64‬إلى‬ ‫ال توجد‬ ‫‪a‬‬
‫‪7‬‬
‫متوسطة‬ ‫)‪(%56.5‬‬ ‫)‪(%44.4‬‬ ‫مهم (‪ c)1-‬شن‬ ‫‪b‬‬
‫معشاة لصورات‬
‫‪ 10‬ألل)‬ ‫‪)0.99‬‬
‫تعاطً األفٌونات‪( [209,208,125,207,205,210] g‬األفضل مشار إلٌها بـ‪ :‬األحراز األخفض)‬
‫‪0.27 SMD‬‬ ‫ال ٌوجد‬
‫⊕⊕⊕‪‬‬ ‫ال ٌوجد بٌانات ؼٌر دلٌمة‬ ‫تجارب ال توجد‬
‫‪7‬‬
‫متوسطة‬ ‫(‪ 0.05‬إلى‬ ‫‪-‬‬ ‫‪157‬‬ ‫‪157‬‬ ‫تضارب‬ ‫‪f‬‬
‫‪3‬‬
‫شن أو متفرلة (‪)1-‬‬ ‫‪h‬‬
‫معشاة لصورات‬
‫‪)4.44‬‬ ‫مهم‬
‫تعاطً الكوكاٌٌن ‪( [209,208,207,205,210] g‬األفضل مشار إلٌها بـ‪ :‬األحراز األخفض)‬
‫‪0.22 SMD‬‬ ‫بٌانات ؼٌر دلٌمة‬ ‫ال ٌوجد‬
‫تجارب ال توجد ‪ a‬تضارب ال ٌوجد أو متفرلة جداً‬
‫⊕⊕‪‬‬
‫‪5‬‬ ‫(‪ 0.30-‬إلى‬ ‫‪-‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪29‬‬ ‫‪i‬‬
‫‪1‬‬
‫منخفضة‬ ‫شن‬ ‫معشاة لصورات‬
‫‪)0.74‬‬ ‫‪l‬‬
‫(‪)2-‬‬ ‫مهم‬
‫‪a‬‬
‫جميعيا لممرضى الخارجييف‪ ،‬أجريت ستة في الواليات المتحدة وواحدة في إيطاليا‪.‬‬
‫جميعيا مزدوجة التعمية‪ ،‬واحدة ذات إخفاء تخصيص ٍ‬ ‫‪b‬‬
‫كاؼ‪ ،‬وبالنسبة لؤلخريات لـ يوصف‪.‬‬
‫‪c‬‬
‫تغايرية عالية ‪.0.04 =p‬‬
‫‪d‬‬
‫نموذج اآلثار العشوائية‪.‬‬
‫‪e‬‬
‫طوؿ مدة المعالجة‪.‬‬
‫‪f‬‬
‫جميعيا لممرضى الخارجييف‪ ،‬وجميعيا أجريت في الواليات المتحدة‪.‬‬
‫‪g‬‬
‫البيانات مرتكزة عمى تحميل البوؿ‪.‬‬
‫ثبلثة مزدوجة التعمية‪ ،‬واحدة ذات إخفاء تخصيص ٍ‬ ‫‪h‬‬
‫كاؼ‪ ،‬وبالنسبة لؤلخريات لـ ُيذكر‪.‬‬
‫‪i‬‬
‫لممرضى الخارجييف‪ ،‬أجريت في الواليات المتحدة‪.‬‬
‫‪j‬‬
‫تعمية مزدوجة‪ ،‬إخفاء التخصيص لـ ُيذكر‪.‬‬
‫‪k‬‬
‫دراسة واحدة فقط‪ ،‬بضع مرضى‪ ،‬النتيجة غير معتد بيا إحصائياً‪.‬‬

‫‪123‬‬
 ‫‪ 5.1A‬ما ىي جرعات الصيانة مف الميثادوف التي ينبغي أف تستخدـ؟‬

‫‪GRADE‬‬ ‫بروفيل األدلة حسب‬

‫‪Minozzi S , Amato L‬‬ ‫المؤلل (أو المؤلفوف)‪:‬‬

‫‪ 24‬آذار‪/‬مارس ‪2006‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬
‫ىل ينبغي استخداـ الصيانة بالميثادوف (‪ 59-40‬ممغ‪/‬اليوـ) مقابل‬ ‫السؤاؿ‪:‬‬
‫الصيانة بالميثادوف (‪ 39-1‬ممغ‪/‬اليوـ) مف أجل االعتماد عمى‬
‫األفيونات؟‬
‫المعتمديف عمى األفيونات‪.‬‬ ‫المريض أو الجميرة‪:‬‬
‫المرضى الخارجييف‪.‬‬ ‫اإلعدادات‪:‬‬
‫‪ Faggiano F‬وآخروف‪ ،‬الصيانة بالميثادوف بجرعات مختمفة مف أجل‬ ‫المراجعة المنيجية‪:‬‬
‫‪.‬‬‫]‪[140‬‬
‫االعتماد عمى الييرويف (‪)CLIB 3,2003‬‬

‫ملخص الموجودات‬ ‫تمٌٌم الجودة‬

‫الجودة‬
‫األثر‬ ‫عدد المرضى‬
‫الصٌانة‬ ‫الصٌانة‬
‫الخطر‬
‫بالمٌثادون‬ ‫بالمٌثادون‬
‫األهمٌة‬

‫الخطر المطلك‬ ‫النسبً‬

‫بالجرعات‬ ‫بالجرعات‬ ‫االعتبارات‬ ‫عدد‬
‫المنخفضة‬ ‫المتوسطة‬
‫الصدلٌة‬ ‫المصورات االتساق‬ ‫التصمٌم‬
‫(‪)%95 CI( )AR‬‬ ‫(‪)RR‬‬ ‫األخرى‬ ‫الدراسات‬
‫(‪)%95 CI( 39-1‬‬ ‫(‪59-40‬‬
‫ملغ‪/‬الٌوم)‬ ‫ملغ‪/‬الٌوم)‬
‫االستبماء فً المعالجة ]‪( [108‬متابعة موضوعٌة‪ 20 :‬أسبوعاً)‬
‫‪d‬‬
‫‪ 1000/110‬أكثر‬ ‫‪1.26 RR‬‬
‫⊕⊕⊕‪‬‬ ‫‪82/34‬‬ ‫بٌانات ؼٌر دلٌمة ‪84/44‬‬ ‫ال ٌوجد‬ ‫ال توجد‬ ‫تجربة‬ ‫‪a‬‬
‫‪7‬‬ ‫(‪ 40‬ألل إلى ‪260‬‬ ‫(‪ 0.91‬إلى‬ ‫ال ٌوجد شن‬ ‫‪1‬‬
‫متوسطة‬ ‫)‪(%41.5‬‬ ‫أو متفرلة (‪(%52.4) c)1-‬‬ ‫لصورات ‪ b‬تضارب مهم‬ ‫معشاة‬
‫أكثر)‬ ‫‪)1.75‬‬
‫الوفٌات ]‪( [196‬متابعة موضوعٌة‪ 6 :‬سنوات)‬
‫‪d‬‬
‫⊕‪‬‬ ‫‪0.57 RR‬‬
‫بٌانات ؼٌر دلٌمة ‪251/2‬‬
‫‪ 1000/2‬ألل‬ ‫‪822/4‬‬ ‫ال ٌوجد‬ ‫دراسات ال توجد‬ ‫‪e‬‬
‫‪9‬‬ ‫منخفضة‬ ‫(‪ 0.06‬إلى‬ ‫ال ٌوجد شن‬ ‫‪1‬‬
‫جداً‬ ‫أكثر)‬ ‫‪ 20( )5.06‬ألل إلى ‪5‬‬ ‫(‪)%0.5‬‬ ‫‪g‬‬
‫أو متفرلة (‪)%0.3( )1-‬‬ ‫رلابٌة‪ h‬لصورات‪ f‬تضارب مهم‬
‫‪a‬‬
‫مرضى خارجييف‪ ،‬أجريت في الواليات المتحدة‪.‬‬
‫‪b‬‬
‫تعمية مزدوجة‪ ،‬إخفاء التخصيص غير واضح‪.‬‬
‫‪c‬‬
‫دراسة واحدة فقط‪.‬‬
‫‪d‬‬
‫نموذج اآلثار الثابتة‪.‬‬
‫‪e‬‬
‫دراسة ِاستباقية ذات شواىد ‪ CPS‬واحدة‪ ،‬أجريت في ىولندا‪ ،‬مف أجل ‪ CPS‬الجرعات المتوسطة = ‪ 70-55‬ممغ‪/‬اليوـ‪ ،‬الجرعات المنخفضة =‪55-5‬‬
‫ممغ‪/‬اليوـ‪.‬‬
‫‪f‬‬
‫‪ CPS‬واحدة ذات جودة متوسطة‪.‬‬
‫‪g‬‬
‫فاصل الثقة كبير‪.‬‬
‫‪h‬‬
‫‪.CPS‬‬

‫‪124‬‬
 ‫‪GRADE‬‬ ‫بروفيل األدلة حسب‬

‫‪Minozzi S , Amato L‬‬ ‫المؤلل (أو المؤلفوف)‪:‬‬

‫‪ 24‬آذار‪/‬مارس ‪2006‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬
‫ىل ينبغي استخداـ الصيانة بالميثادوف (‪ 120-60‬ممغ‪/‬اليوـ) مقابل‬ ‫السؤاؿ‪:‬‬
‫الصيانة بالميثادوف (‪ 39-1‬ممغ‪/‬اليوـ) مف أجل االعتماد عمى‬
‫األفيونات؟‬
‫المعتمديف عمى األفيونات‪.‬‬ ‫المريض أو الجميرة‪:‬‬
‫المرضى الخارجييف‪.‬‬ ‫اإلعدادات‪:‬‬
‫‪ Faggiano F‬وآخروف‪ ،‬الصيانة بالميثادوف بجرعات مختمفة مف أجل‬ ‫المراجعة المنيجية‪:‬‬
‫االعتماد عمى الييرويف (‪.[140])CLIB 3,2003‬‬

‫ملخص الموجودات‬ ‫اتمٌٌم الجودة‬

‫الجودة‬ ‫األثر‬ ‫عدد المرضى‬
‫الخطر‬
‫األهمٌة‬

‫الصٌانة‬ ‫الصٌانة‬
‫الخطر المطلك‬ ‫النسبً‬ ‫االعتبارات‬ ‫عدد‬
‫بالمٌثادون (‪ 120-‬بالمٌثادون (‪39-‬‬ ‫التصمٌم المصورات االتساق الصدلٌة‬
‫(‪)%95 CI( )AR( %95 ( )RR‬‬ ‫األخرى‬ ‫الدراسات‬
‫‪ 60‬ملغ‪/‬الٌوم) ‪ 1‬ملغ‪/‬الٌوم)‬
‫‪)CI‬‬
‫االستبماء فً المعالجة باألسابٌع ‪( 26-7‬متابعة موضوعٌة‪ 26-7 :‬أسبوعاً)‬

‫‪1.36 RR‬‬ ‫ال ٌوجد‬

‫⊕⊕⊕⊕‬ ‫‪1000/150‬أكثر‬ ‫‪249/102‬‬ ‫‪247/138‬‬ ‫ال ٌوجد‬ ‫تجارب ال توجد‬
‫‪7‬‬ ‫(‪ 1.13‬إلى‬ ‫ال توجد‬ ‫تضارب‬ ‫‪5‬‬
‫عالٌة‬ ‫(‪ 50‬إلى ‪)260‬‬ ‫)‪(%41.0‬‬ ‫)‪(%55.9‬‬ ‫شن‬ ‫لصورات‬ ‫معشاة‬
‫‪)1.63‬‬ ‫مهم‪.‬‬
‫االمتناع عن األفٌونات (نسبة العٌنات البولٌة السلبٌة خالل ‪ 12‬أسبوع)‬
‫بٌانات ؼٌر دلٌمة‬ ‫ال ٌوجد‬
‫‪2.0- WMD‬‬
‫تضارب ال ٌوجد أو متفرلة جداً‬ ‫تجارب ال توجد‬
‫⊕⊕‪‬‬
‫‪7‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪1‬‬
‫(‪ 4.8-‬إلى ‪ )0.8-‬منخفضة‬ ‫شن‬ ‫لصورات‬ ‫معشاة‬
‫(‪)2-‬‬ ‫مهم‬
‫االمتناع عن األفٌونات باألسابٌع ‪( 4-3‬تحلٌل البول)‬
‫موجودات‬
‫⊕⊕‪‬‬ ‫‪1.59 RR‬‬ ‫متضاربة ال ٌوجد بٌانات ؼٌر دلٌمة‬ ‫تجارب ال توجد‬
‫‪7‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪119/34‬‬ ‫‪118/55‬‬ ‫‪3‬‬
‫منخفضة‬ ‫(‪ 1.16‬إلى ‪)2.18‬‬ ‫شن أو متفرلة (‪)1-‬‬ ‫لصورات‬ ‫معشاة‬
‫‪a‬‬
‫(‪)1-‬‬
‫االمتناع عن الكوكاٌٌن باألسابٌع ‪( 4-3‬تحلٌل البول)‬
‫ال ٌوجد‬
‫⊕⊕⊕‪‬‬ ‫‪1.81 RR‬‬ ‫ال ٌوجد بٌانات ؼٌر دلٌمة‬ ‫تجارب ال توجد‬
‫‪6‬‬
‫متوسطة‬ ‫(‪ 1.15‬إلى ‪)2.85‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪85/20‬‬ ‫‪83/35‬‬ ‫تضارب‬ ‫‪2‬‬
‫شن أو متفرلة (‪)1-‬‬ ‫لصورات‬ ‫معشاة‬
‫مهم‬
‫‪a‬‬
‫تغايرية معتد بيا‪.‬‬

‫‪125‬‬
 ‫‪GRADE‬‬ ‫بروفيل األدلة حسب‬

‫‪Minozzi S , Amato L‬‬ ‫المؤلل (أو المؤلفوف)‪:‬‬

‫‪ 24‬آذار‪/‬مارس ‪2006‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬
‫ىل ينبغي استخداـ الصيانة بالميثادوف (‪ 120-60‬ممغ‪/‬اليوـ) مقابل‬ ‫السؤاؿ‪:‬‬
‫الصيانة بالميثادوف (‪ )59-40‬مف أجل االعتماد عمى األفيونات؟‬
‫المعتمديف عمى األفيونات‪.‬‬ ‫المريض أو الجميرة‪:‬‬
‫المرضى الخارجييف‪.‬‬ ‫اإلعدادات‪:‬‬
‫‪ Faggiano F‬وآخروف‪ ،‬الصيانة بالميثادوف بجرعات مختمفة مف أجل‬ ‫المراجعة المنيجية‪:‬‬
‫‪.‬‬ ‫]‪[140‬‬
‫االعتماد عمى الييرويف (‪)CLIB 3,2003‬‬

‫ملخص الموجودات‬ ‫تمٌٌم الجودة‬

‫الجودة‬ ‫األثر‬ ‫عدد المرضى‬
‫األهمٌة‬

‫الخطر المطلك‬ ‫الخطر‬ ‫الصٌانة‬ ‫الصٌانة‬ ‫االعتبارات‬ ‫عدد التصمٌم المصورات االتساق الصدلٌة‬
‫بالمٌثادون (‪ 120-‬بالمٌثادون (‪ 59-‬النسبً (‪)%95 CI( )AR( )RR‬‬ ‫األخرى‬ ‫الدراسات‬
‫‪ 60‬ملغ‪/‬الٌوم) ‪ 40‬ملغ‪/‬الٌوم) (‪)%95 CI‬‬
‫االستبماء فً المعالجة باألسابٌع ‪( [212,211] 13-7‬متابعة موضوعٌة‪ 13-7 :‬أسبوعٌاً)‬
‫‪c‬‬ ‫‪a‬‬
‫⊕⊕⊕‪7 ‬‬ ‫‪1000/10‬أكثر‬ ‫‪1.01 RR‬‬ ‫‪174/137‬‬ ‫‪173/138‬‬ ‫ال ٌوجد ال ٌوجد بٌانات ؼٌر دلٌمة‬ ‫تجارب‬ ‫‪2‬‬
‫(‪ 80‬ألل إلى ‪ 90‬متوسطة‬ ‫(‪ 0.91‬إلى‬ ‫)‪(%78.7‬‬ ‫)‪(%79.8‬‬ ‫ال توجد‬
‫شن أو متفرلة (‪)1-‬‬ ‫‪ b‬تضارب‬ ‫معشاة‬
‫‪)1.12‬‬ ‫لصورات‬
‫أكثر)‬ ‫مهم‪.‬‬
‫االستبماء فً المعالجة باألسابٌع ‪( [214,211,213] 40-27‬متابعة موضوعٌة‪ 40-27 :‬أسبوعاً)‬
‫‪c‬‬ ‫‪d‬‬
‫⊕⊕⊕⊕ ‪7‬‬ ‫‪ 1000/100‬أكثر‬ ‫‪1.23RR‬‬ ‫‪283/130‬‬ ‫‪277/157‬‬ ‫ال توجد‬ ‫ال ٌوجد ال ٌوجد‬ ‫تجارب‬ ‫‪3‬‬
‫عالٌة‬ ‫(‪ 1.05‬إلى‬ ‫(‪)%45.9‬‬ ‫(‪)%56.7‬‬ ‫توجد‬ ‫ال‬
‫(‪ 30‬أكثر إلى‬ ‫شن‬ ‫‪ e‬تضارب‬ ‫معشاة‬
‫‪)1.45‬‬ ‫لصورات‬
‫‪ 190‬أكثر)‬ ‫مهم‬
‫االمتناع عن األفٌونات ]‪( [212‬متابعة موضوعٌة‪ 4-3 :g‬أسابٌع‪)j‬‬
‫‪f‬‬
‫⊕⊕‪7 ‬‬ ‫‪ 1000/110‬أكثر‬ ‫‪c‬‬
‫‪1.51 RR‬‬ ‫بٌانات ؼٌر دلٌمة‬ ‫ال ٌوجد‬ ‫‪1‬‬
‫منخفضة‬ ‫(‪ 0.63‬إلى‬
‫‪28/6‬‬ ‫‪31/10‬‬
‫أو متفرلة جداً‬ ‫ٌوجد‬ ‫ال‬ ‫توجد‬ ‫ال‬ ‫تجارب‬
‫(‪ 120‬ألل إلى‬ ‫(‪)%21.4‬‬ ‫(‪)%32.3‬‬ ‫تضارب‬
‫‪)3.61‬‬ ‫شن‬ ‫‪h‬‬
‫معشاة لصورات‬
‫‪ 330‬أكثر)‬ ‫‪i‬‬
‫(‪)2-‬‬ ‫مهم‬
‫‪.‬‬
‫النشاط اإلجرامً ]‪( [212‬مجال موضوعً وشخصانً ‪ :l‬األفضل مشار إلٌها بـ‪ :‬األحراز األخفض)‬
‫‪k‬‬
‫⊕⊕‪6 ‬‬ ‫بٌانات ؼٌر دلٌمة‬ ‫ال ٌوجد‬ ‫‪1‬‬
‫منخفضة‬ ‫‪0.05 WMD‬‬
‫أو متفرلة جداً‬ ‫ٌوجد‬ ‫ال‬ ‫توجد‬ ‫ال‬ ‫تجارب‬
‫(‪ 0.03-‬إلى ‪)0.13‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪31‬‬ ‫‪ h‬تضارب‬
‫شن‬ ‫معشاة لصورات‬
‫‪i‬‬
‫(‪)2-‬‬ ‫مهم‬
‫الوفٌات ]‪( [196‬متابعة موضوعٌة‪ 6 :‬سنوات)‬
‫‪m‬‬
‫⊕‪9 ‬‬ ‫‪1000/0‬‬ ‫‪c‬‬
‫‪0.38 RR‬‬ ‫بٌانات ؼٌر دلٌمة‬ ‫ال ٌوجد‬ ‫‪1‬‬
‫(‪ 10‬ألل إلى ‪ 10‬منخفضة‬ ‫(‪ 0.02‬إلى‬ ‫‪362/1‬‬ ‫‪316/0‬‬
‫أو متفرلة جداً‬ ‫ٌوجد‬ ‫ال‬ ‫توجد‬ ‫ال‬ ‫دراسات‬
‫تضارب‬ ‫‪.‬‬
‫جداً‬ ‫أكثر(‬ ‫‪)9.34‬‬
‫)‪(%0.3‬‬ ‫)‪(%0‬‬ ‫شن‬ ‫‪n‬‬
‫رلابٌة لصورات‬
‫‪n‬‬
‫‪o‬‬
‫(‪)2-‬‬ ‫مهم‬
‫‪a‬‬
‫كمتا الدراستيف لممرضى الخارجييف وأجريتا في ‪.USA‬‬
‫‪b‬‬
‫كمتا الدراستيف مزدوجة التعمية‪ ،‬إخفاء التخصيص غير واضح‪.‬‬
‫‪c‬‬
‫نموذج اآلثار الثابتة‪.‬‬
‫‪d‬‬
‫جميعيا لممرضى الخارجييف‪ ،‬وجميعيا أجريت في ‪.USA‬‬
‫إخفاء التخصيص ٍ‬ ‫‪e‬‬
‫كاؼ‪ 2 ،‬غير واضح‪ 2 ،‬مزدوجة التعمية‪ 1 ،‬أحادية التعمية‪.‬‬
‫‪f‬‬
‫لممرضى الخارجييف‪ ،‬أجريت في ‪.USA‬‬
‫‪g‬‬
‫البيانات مرتكزة عمى تحميل البوؿ‪.‬‬

‫‪126‬‬
 ‫‪h‬‬
‫مزدوجة التعمية‪ ،‬إخفاء التخصيص غير واضح‪.‬‬
‫‪i‬‬
‫دراسة واحدة فقط‪ ،‬بضع مشاركيف‪.‬‬
‫‪j‬‬
‫خبلؿ المعالجة‪.‬‬
‫‪k‬‬
‫لممرضى الخارجييف‪ ،‬أجريت في ‪.USA‬‬
‫‪l‬‬
‫وسطي العدد‪/‬األسبوع لؤلنشطة اإلجرامية‪.‬‬
‫‪m‬‬
‫‪ ،CPS 1‬لممرضى الخارجييف‪ ،‬أجريت في ىولندا‪ ،‬مف أجل ‪ CPS‬الجرعات العالية =<‪ 75‬ممغ‪/‬اليوـ‪ ،‬الجرعة المتوسطة =‪ 70-55‬ممغ‪/‬اليوـ‪.‬‬
‫‪n‬‬
‫‪ CPS 1‬متوسطة الجودة‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫بضع حوادث‪.‬‬

‫‪127‬‬
 ‫‪GRADE‬‬ ‫بروفيل األدلة حسب‬

‫‪Minozzi , Amato‬‬ ‫المؤلل (أو المؤلفوف)‪:‬‬

‫‪2006/03/24‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬
‫ىل ينبغي استخداـ الصيانة بالميثادوف بالجرعات العالية جداً (<‪120‬‬ ‫السؤاؿ‪:‬‬
‫ممغ‪/‬اليوـ) مقابل الصيانة بالميثادوف بالجرعات العالية (‪120-60‬‬
‫ممغ‪/‬اليوـ) مف أجل االعتماد عمى األفيونات؟‪.‬‬
‫المرضى المعتمديف عمى األفيونات‪.‬‬ ‫المريض أو الجميرة‪:‬‬
‫المرضى الخارجييف‪.‬‬ ‫اإلعدادات‪:‬‬
‫‪ Faggiano F‬وآخروف‪ ،‬الصيانة بالميثادوف بجرعات مختمفة مف أجل‬ ‫المراجعة المنيجية‪:‬‬
‫االعتماد عمى الييرويف (‪.[140])CLIB 3,2003‬‬

‫ملخص الموجودات‬ ‫تمٌٌم الجودة‬

‫الجودة‬ ‫األثر‬ ‫عدد المرضى‬
‫األهمٌة‬

‫الخطر‬ ‫الخطر‬ ‫الصٌانة بالمٌثادون الصٌانة بالمٌثادون‬

‫االعتبارات‬ ‫عدد‬
‫بالجرعات العالٌة جدا ً بالجرعات العالٌة النسبً(‪ )RR‬المطلك(‪)AR‬‬ ‫التصمٌم المصورات االتساق الصدلٌة‬
‫األخرى‬ ‫الدراسات‬
‫(<‪ 109‬ملغ‪/‬الٌوم) (‪109-60‬ملغ‪/‬الٌوم) (‪)%95 CI( )%95 CI‬‬
‫االستبماء فً المعالجة ]‪( [213‬متابعة موضوعٌة‪ 27 :‬أسبوعٌاً)‬
‫‪ 1000/30‬ألل‬
‫‪d‬‬
‫‪0.96 RR‬‬ ‫ال ٌوجد‬
‫⊕⊕‪‬‬ ‫‪40/26‬‬ ‫‪40/25‬‬ ‫ال ٌوجد بٌانات ؼٌر دلٌمة‬ ‫تجارب ال توجد‬
‫‪1‬‬ ‫(‪ 240‬ألل إلى‬ ‫(‪ 0.69‬إلى‬ ‫‪ b‬تضارب‬ ‫‪a‬‬
‫‪1‬‬
‫منخفضة‬ ‫)‪(%65‬‬ ‫)‪(%62.5‬‬ ‫‪c‬‬
‫أو متفرلة (‪)2-‬‬ ‫شن‬ ‫معشاة لصورات‬
‫‪ 190‬أكثر)‬ ‫‪)1.34‬‬ ‫مهم‪.‬‬
‫‪a‬‬
‫لممرضى الخارجييف‪ ،‬أجريت في ‪.USA‬‬
‫أحادية التعمية‪ ،‬إخفاء التخصيص ٍ‬ ‫‪b‬‬
‫كاؼ‪.‬‬
‫‪c‬‬
‫دراسة واحدة‪ ،‬بضع مشاركيف‪.‬‬
‫‪d‬‬
‫نموذج اآلثار الثابتة‪.‬‬

‫‪128‬‬
 ‫‪ 6.1A‬الميثادوف المتناقص تدريجياً مقابل الناىضات األدرينية ألفا‪ 2-‬مف أجل سحب األفيونات‪.‬‬

‫‪GRADE‬‬ ‫بروفيل األدلة حسب‬

‫‪.Amato‬‬ ‫المؤلل (أو المؤلفوف)‪:‬‬
‫‪2006/02/02‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬
‫ىل ينبغي استخداـ الميثادوف المتناقص تدريجياً مقابل الناىضات‬ ‫السؤاؿ‪:‬‬
‫األدرينية ألفا‪ 2 -‬عند متعاطي األفيونات؟‬
‫أؼ مرضى معتمديف عمى األفيونات يرغبوف بسحب األفيونات‪.‬‬ ‫المريض أو الجميرة‪:‬‬
‫المرضى الداخمييف أو المرضى الخارجييف‪.‬‬ ‫اإلعدادات‪:‬‬
‫مف أجل تدبير سحب‬ ‫‪ ،Gowing L‬الناىضات األدرينية ألفا‪2 -‬‬ ‫المراجعة المنيجية‪:‬‬
‫‪ Amato ،‬وآخروف‪ ،‬الميثادوف‬ ‫]‪[222‬‬
‫األفيونات (‪)CLIB 4,2004‬‬
‫بالجرعات المتناقصة تدريجياً مف أجل تدبير سحب األفيونات‬
‫(‪.[222])CLIB3,2005‬‬
‫ملخص الموجودات‬ ‫تمٌٌم الجودة‬
‫الجودة‬ ‫األثر‬ ‫عدد المرضى‬
‫األهمٌة‬

‫الخطر النسبً الخطر المطلك‬ ‫المٌثادون‬

‫الناهضات‬ ‫االعتبارات‬ ‫عدد‬
‫(‪%95 ( )AR( %95 ( )RR‬‬ ‫المتنالص‬ ‫االتساق الصدلٌة‬ ‫المصورات‬ ‫التصمٌم‬
‫األدرٌنٌة ألفا‪2-‬‬ ‫األخرى‬ ‫الدراسات‬
‫‪)CI‬‬ ‫‪)CI‬‬ ‫تدرٌجٌا ً‬
‫إتمام المعالجة ]‪( [221,220,219,218,217,216,215‬متابعة موضوعٌة‪ٌ 30 :‬وما ً كحد ألصى‪)e‬‬
‫‪ 1000/60‬أكثر‬ ‫‪d‬‬
‫‪1.09 RR‬‬
‫⊕⊕⊕‪‬‬ ‫‪326/192‬‬ ‫‪251/168‬‬ ‫تضارب ال ٌوجد‬ ‫ال توجد‬ ‫تجارب‬
‫‪7‬‬ ‫(‪ 60‬ألل إلى‬
‫‪180‬‬ ‫(‪ 0.90‬إلى‬ ‫ال توجد‬ ‫‪a‬‬
‫‪7‬‬
‫متوسطة‬ ‫)‪(%58.9‬‬ ‫)‪(%66.9‬‬ ‫شن‬ ‫‪c‬‬
‫مهم (‪)1-‬‬ ‫‪b‬‬
‫لصورات‬ ‫معشاة‬
‫أكثر)‬ ‫‪)1.32‬‬
‫النكس عند المتابعة ‪ 6‬أشهر (تحلٌل نٌة المعالجة (‪( [217])(ITT‬متابعة موضوعٌة ‪ 6 :‬أشهر)‬
‫‪ 1000/20‬أكثر‬
‫‪j‬‬
‫‪1.06 RR‬‬
‫⊕⊕‪‬‬
‫(‪ 0.55‬إلى‬ ‫‪24/10‬‬ ‫‪25/11‬‬ ‫ال ٌوجد ال ٌوجد بٌانات ؼٌر دلٌمة‬ ‫ال توجد‬ ‫تجارب‬
‫(‪ 250‬ألل إلى منخفضة‬
‫‪g‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪h.‬‬
‫‪1‬‬
‫‪)1.41‬‬
‫)‪(%41.7‬‬ ‫)‪(%44‬‬ ‫‪i‬‬
‫أو متفرلة (‪)2-‬‬ ‫تضارب مهم شن‬ ‫لصورات‬ ‫معشاة‬
‫‪ 300‬أكثر)‬
‫‪a‬‬
‫‪ 7/5‬دراسات أجريت في إعدادات المرضى الداخمييف‪ 2 ،‬في إعدادات المرضى الخارجييف؛ البمد األصمي‪ ،)3( USA :‬المممكة المتحدة (‪ ،)2‬إسبانيا (‪.)2‬‬
‫توجد دراستاف إضافيتاف نظرتا في ىذه النتيجة‪ ،‬لكنيما مف نوع الدراسات الرقابية‪ ،‬وليذا السبب تـ استبعادىما مف التحميل التموؼ‪.‬‬
‫‪ 7/2‬دراسات ذات إخفاء تخصيص ٍ‬ ‫‪b‬‬
‫كاؼ‪ 7/5 ،‬الطريقة غير واضحة‪ ،‬وجميعيا مزدوجة التعمية‪.‬‬
‫‪c‬‬
‫تغايرية معتد بيا‪ 0.0045=p :‬وال توجد نتائج معتد بيا إحصائياً‪.‬‬
‫‪d‬‬
‫نموذج اآلثار العشوائية‪.‬‬
‫‪e‬‬
‫طوؿ مدة المعالجة‪.‬‬
‫‪f‬‬
‫جودة التقرير كانت سيئة جدًا بالنسبة ليذه النتيجة‪ .‬كانت طريقة كتابة تقرير النتائج متغايرة جدًا ومنع ىذا األمر تجميع النتائج في التحميل التموؼ‪ .‬أظيرت ‪4‬‬
‫مف أصل ‪ 7‬دراسات أف لمناىضات األدرينية ألفا‪ 2 -‬أثر خافض لمضغط أكثر مف الميثادوف‪.‬‬
‫‪g‬‬
‫أجريت الدراسة في ‪ USA‬في إعدادات المرضى الخارجييف‪.‬‬
‫‪h‬‬
‫مزدوجة التعمية‪ ،‬إخفاء التخصيص غير واضح‪.‬‬
‫‪i‬‬
‫دراسة واحدة فقط ذات بضع مشاركيف (‪.)49‬‬
‫‪j‬‬
‫نموذج اآلثار الثابتة‪.‬‬

‫‪129‬‬
 ‫‪ 7.1A‬أدوية سحب األفيونات‬

‫‪GRADE‬‬ ‫بروفيل األدلة حسب‬

‫‪Amato L‬‬ ‫المؤلل (أو المؤلفوف)‪:‬‬
‫‪2006/02/02‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬
‫ىل ينبغي استخداـ الميثادوف المتناقص تدريجياً مقابل البوبرينورفيف‬ ‫السؤاؿ‪:‬‬
‫المتناقص تدريجياً عند جميع المرضى المعتمديف عمى األفيونات؟‬
‫متعاطي األفيونات‪.‬‬ ‫المريض أو الجميرة‪:‬‬
‫المرضى الخارجييف أو المرضى الداخمييف‪.‬‬ ‫اإلعدادات‪:‬‬
‫‪ Gowing‬وآخروف‪ ،‬البوبرينورفيف مف أجل تدبير سحب األفيونات‬ ‫المراجعة المنيجية‪:‬‬
‫‪ Amato ،‬وآخروف‪ ،‬الميثادوف بالجرعات‬ ‫]‪[159‬‬
‫(‪)CLIB 2,2006‬‬
‫المتناقصة تدريجياً مف أجل تدبير سحب األفيونات ( ‪CLIB‬‬
‫‪.[224])3,2005‬‬

‫ملخص الموجودات‬ ‫تمٌٌم الجودة‬

‫الجودة‬ ‫األثر‬ ‫عدد المرضى‬
‫األهمٌة‬

‫الخطر النسبً الخطر المطلك‬ ‫المٌثادون‬

‫البوبرٌنورفٌن‬ ‫االعتبارات‬ ‫عدد‬
‫(‪)AR‬‬ ‫(‪%95 ( )RR‬‬ ‫المتنالص‬ ‫الصدلٌة‬ ‫االتساق‬ ‫التصمٌم المصورات‬
‫المتنالص تدرٌجٌا ً‬ ‫األخرى‬ ‫الدراسات‬
‫(‪)%95 CI‬‬ ‫‪)CI‬‬ ‫تدرٌجٌا ً‬
‫إتمام المعالجة ]‪( [220,223‬متابعة موضوعٌة‪ٌ 30-14 :‬وما ً‪)h‬‬
‫‪ 1000/100‬ألل‬ ‫‪c‬‬
‫‪0.88 RR‬‬ ‫ال ٌوجد‬
‫⊕⊕‪‬‬
‫(‪ 0.67‬إلى‬ ‫‪33/26‬‬ ‫‪30/21‬‬ ‫ال ٌوجد بٌانات ؼٌر دلٌمة‬ ‫تجارب ال توجد‬
‫‪7‬‬
‫(‪ 290‬ألل إلى منخفضة‬ ‫‪ b‬تضارب‬ ‫‪a‬‬
‫‪2‬‬
‫‪)1.15‬‬
‫)‪(%78.8‬‬ ‫)‪(%70‬‬ ‫‪d‬‬
‫شن أو متفرلة (‪)2-‬‬ ‫معشاة لصورات‬
‫‪ 100‬أكثر)‬ ‫مهم‬
‫اآلثار الجانبٌة ]‪( [223‬اختالفات فً مجال ضؽط الدم االنمباضً‪ :‬األفضل مشار إلٌها بـ‪ :‬األحراز األخفض)‬
‫ال ٌوجد‬
‫⊕⊕‪‬‬ ‫‪5.1-WMD‬‬ ‫ال ٌوجد بٌانات ؼٌر دلٌمة‬ ‫تجارب ال توجد‬
‫‪5‬‬
‫(‪ 14-‬إلى ‪ )5.3‬منخفضة‬
‫‪-‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪ f‬تضارب‬ ‫‪e‬‬
‫‪1‬‬
‫‪g‬‬
‫أو متفرلة (‪)2-‬‬ ‫شن‬ ‫معشاة لصورات‬
‫مهم‬
‫‪a‬‬
‫أجريت كمتا الدراستيف في إعدادات المرضى الداخمييف‪ ،‬البمد األصمي‪ :‬ألمانيا (‪.)1( USA ،)1‬‬
‫‪b‬‬
‫‪ 2/2‬إخفاء التخصيص غير واضح‪ ،‬كمتا الدراستيف مزدوجة التعمية‪.‬‬
‫‪c‬‬
‫نموذج اآلثار العشوائية‪.‬‬
‫‪d‬‬
‫بضع مرضى (‪.)63‬‬
‫‪e‬‬
‫أجريت الدراسة في ‪ USA‬في إعدادات المرضى الداخمييف‪.‬‬
‫‪f‬‬
‫مزدوجة التعمية‪ ،‬إخفاء التخصيص غير واضح‪.‬‬
‫‪g‬‬
‫دراسة واحدة فقط ذات بضع مشاركيف (‪.)39‬‬
‫‪h‬‬
‫طوؿ مدة الدراسة‪.‬‬

‫‪130‬‬
 ‫‪GRADE‬‬ ‫بروفيل األدلة حسب‬
‫‪Amato‬‬ ‫المؤلل (أو المؤلفوف)‪:‬‬
‫‪.2007/09/13‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬
‫ىل ينبغي استخداـ البوبرينورفيف المتناقص تدريجياً مقابل الناىضات‬ ‫السؤاؿ‪:‬‬
‫األدرينية ألفا‪ 2-‬مف أجل سحب األفيونات؟‬
‫مدمني األفيونات‪.‬‬ ‫المريض أو الجميرة‪:‬‬
‫المرضى الخارجييف والمرضى الداخمييف‪.‬‬ ‫اإلعدادات‪:‬‬
‫‪ Gowing L‬وآخروف‪ ،‬البوبرينورفيف مف أجل تدبير سحب األفيونات‬ ‫المراجعة المنيجية‪:‬‬
‫(‪.[159] )CLID 2, 2006‬‬

‫ملخص الموجودات‬ ‫تمٌٌم الجودة‬

‫الجودة‬ ‫األثر‬ ‫عدد المرضى‬
‫األهمٌة‬

‫الخطر المطلك‬
‫الخطر النسبً‬ ‫الناهضات‬ ‫عدد‬
‫(‪)AR‬‬ ‫التصمٌم المصورات االتساق الصدلٌة االعتبارات األخرى البوبرٌنورفٌن‬
‫األدرٌنٌة ألفا‪)%95 CI( )RR( 2-‬‬ ‫الدراسات‬
‫(‪)%95 CI‬‬
‫إتمام المعالجة ]‪( [231,230,229,228,227,226,163‬متابعة موضوعٌة)‬
‫⊕⊕‪‬‬ ‫‪1000/300‬‬
‫أكثر‬
‫‪e‬‬
‫‪1.53 RR‬‬ ‫‪304/151‬‬ ‫‪349/271‬‬ ‫ال توجد تضارب مهم ال ٌوجد‬ ‫تجارب‬
‫‪7‬‬ ‫⊕‬ ‫ال توجد‬ ‫‪a‬‬
‫‪8‬‬
‫(‪ 1.18‬إلى ‪ 140( )1.99‬إلى ‪ )410‬متوسطة‬ ‫شن‬ ‫(‪)1-‬‬ ‫لصورات‬ ‫معشاة‬
‫)‪(%49.7‬‬ ‫)‪(%77.7‬‬ ‫‪f‬‬ ‫‪b‬‬

‫اآلثار الضائرة (متابعة موضوعٌة)‬

‫‪1000/100‬‬ ‫‪0.77( 0.95 RR‬‬
‫‪e‬‬

‫⊕⊕⊕‬
‫ألل‬ ‫إلى ‪)1.17‬‬ ‫‪166/51‬‬ ‫‪292/60‬‬ ‫ال ٌوجد ال ٌوجد‬ ‫ال توجد‬ ‫تجارب‬
‫‪3‬‬ ‫⊕‬
‫(‪)%30.7‬‬ ‫(‪)%20.5‬‬ ‫ال توجد‬ ‫‪c‬‬
‫‪3‬‬
‫عالٌة‬ ‫(‪ 60‬ألل إلى‬ ‫لصورات تضارب مهم شن‬ ‫‪d‬‬
‫معشاة‬
‫‪ 50‬أكثر)‬
‫أحراز السحب (حرز السحب الموضوعً الذروي)‬
‫‪h‬‬
‫⊕⊕‪‬‬ ‫‪0.61-SMD‬‬
‫‪6‬‬ ‫⊕‬ ‫(‪ 0.86-‬إلى‬ ‫‪-‬‬ ‫‪133‬‬ ‫‪133‬‬
‫ال ٌوجد ال ٌوجد بٌانات ؼٌر دلٌمة‬ ‫ال توجد‬ ‫تجارب‬ ‫‪c‬‬
‫‪3‬‬
‫متوسطة‬ ‫أو متفرلة (‪)1-‬‬ ‫لصورات تضارب مهم شن‬ ‫معشاة‬
‫‪)0.36-‬‬
‫أحراز السحب (حرز المشاركٌن ال ُم َك ِّملٌن اإلجمالً)‬
‫‪h‬‬
‫⊕⊕⊕‬ ‫‪0.59- SMD‬‬
‫ال ٌوجد ال ٌوجد‬ ‫ال توجد‬ ‫تجارب‬
‫‪5‬‬ ‫⊕‬ ‫(‪ 0.79-‬إلى‬ ‫‪-‬‬ ‫‪165‬‬ ‫‪287‬‬ ‫ال توجد‬ ‫‪g‬‬
‫‪2‬‬
‫عالٌة‬ ‫لصورات تضارب مهم شن‬ ‫معشاة‬
‫‪)0.39-‬‬
‫‪a‬‬
‫‪ 10‬دراسات‪ ،‬جميعيا لممرضى الخارجييف‪ ،‬أجريت ‪ 7‬في ‪ USA‬و‪ 1‬في أستراليا و ‪ 1‬في اليند و ‪ 1‬في إيطاليا‪.‬‬
‫‪b‬‬
‫بالنسبة إلخفاء التخصيص‪ 3 ،‬مصنفة بػ ‪ a‬و ‪ b6‬و ‪.c1‬‬
‫‪c‬‬
‫‪ 3‬دراسات‪ ،‬أجريت واحدة في أستراليا و ‪ 2‬في ‪.USA‬‬
‫‪d‬‬
‫‪ 1 ،RCTs 2‬مصنفة ‪ a‬و ‪.b 1‬‬
‫‪e‬‬
‫نموذج اآلثار العشوائية‪.‬‬
‫‪f‬‬
‫تغايرية معتد بيا‪.‬‬
‫‪g‬‬
‫دراستاف‪ ،‬واحدة أجريت في ‪ USA‬وواحدة في أستراليا‪.‬‬
‫‪h‬‬
‫نموذج اآلثار الثابتة‪.‬‬

‫‪131‬‬
 ‫‪ 8.1A‬ىل ينبغي استخداـ المناىضات مع التركيف األصغري مف أجل سحب األفيونات؟‬

‫‪GRADE‬‬ ‫بروفيل األدلة حسب‬

‫‪Amato L , Davoli M‬‬ ‫المؤلل (أو المؤلفوف)‪:‬‬
‫‪2006/02/02‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬
‫ىل ينبغي استخداـ المناىضات األفيونية مع التركيف األصغرؼ مف أجل‬ ‫السؤاؿ‪:‬‬
‫سحب األفيونات؟‬
‫المدبَّر‪.‬‬
‫المعتمديف عمى األفيونات الخاضعيف لمسحب ُ‬ ‫المريض أو الجميرة‪:‬‬
‫المرضى الداخمييف‪.‬‬ ‫اإلعدادات‪:‬‬
‫‪ Gowing L‬وآخروف‪ ،‬المناىضات األفيونية مع التركيف األصغرؼ مف‬ ‫المراجعة المنيجية‪:‬‬
‫‪.‬‬ ‫]‪[160‬‬
‫أجل سحب األفيونات (‪)CLIB 1,2006‬‬

‫ملخص الموجودات‬ ‫تمٌٌم الجودة‬

‫الجودة‬ ‫األثر‬ ‫عدد المرضى‬
‫األهمٌة‬

‫الشاهد الخطر النسبً الخطر المطلك‬ ‫المناهضات‬ ‫االعتبارات األخرى‬ ‫الصدلٌة‬ ‫االتساق‬ ‫التصمٌم المصورات‬ ‫عدد‬
‫(‪)AR‬‬ ‫(‪)RR‬‬ ‫األفٌونٌة مع‬ ‫الدراسات‬
‫(‪)%95 CI( )%95 CI‬‬ ‫التركٌن األصغري‬
‫إتمام المعالجة ]‪( [231,234,233,232‬متابعة موضوعٌة‪ 6-3 :‬أٌام‪)e‬‬
‫‪d‬‬ ‫‪a‬‬
‫⊕⊕⊕‪7 ‬‬ ‫‪1000/70‬‬ ‫‪1.26 RR‬‬ ‫‪163/118‬‬ ‫‪231/198‬‬ ‫ال توجد‬ ‫تضارب ال ٌوجد‬ ‫توجد‬ ‫ال‬ ‫تجارب‬ ‫‪4‬‬
‫(‪ 40‬ألل إلى متوسطة‬ ‫(‪ 0.80‬إلى‬ ‫)‪(%72.4‬‬ ‫)‪(%85.7‬‬ ‫شن‬ ‫‪c‬‬
‫معشاة لصورات‪ b‬مهم (‪)1-‬‬
‫‪ 180‬أكثر)‬ ‫‪)2.00‬‬
‫شدة ومدة أعراض السحب ]‪( [231,237,236,235‬متابعة شخصانٌة وموضوعٌة)‬
‫‪-‬‬
‫‪a‬‬
‫⊕⊕‪5 ‬‬ ‫عدم المدرة‬ ‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫احتمالٌة عالٌة لتحٌز‬ ‫تجارب لصورات ال ٌوجد ال ٌوجد‬ ‫‪4‬‬
‫منخفضة‬ ‫على ممارنة‬ ‫‪g‬‬
‫التبلٌػ (‪)1-‬‬ ‫شن‬ ‫تضارب‬ ‫ج ِ ّدٌَّة‬ ‫معشاة‬
‫المماٌٌس‬ ‫‪g‬‬
‫مهم‬ ‫‪f,b‬‬
‫(‪)1-‬‬
‫اآلثار الجانبٌة ]‪( [237,235‬متابعة شخصانٌة‪ 6-3 :‬أٌام )‬
‫‪e‬‬

‫‪h‬‬
‫⊕‪8 ‬‬ ‫بٌانات ؼٌر دلٌمة أو‬ ‫‪2‬‬
‫‪ 1000/50 3.71 RR‬أكثر منخفضة‬
‫‪d‬‬
‫ال ٌوجد‬
‫‪80/1‬‬ ‫‪94/6‬‬ ‫ال ٌوجد متفرلة (‪ )1-‬احتمالٌة‬
‫‪f‬‬
‫دراسات ال توجد‬
‫جداً‬ ‫(‪ 10‬ألل إلى‬ ‫إلى‬ ‫(‪0.65‬‬ ‫‪ i‬تضارب‬
‫)‪(%1.2‬‬ ‫)‪(%6.4‬‬ ‫‪f,j‬‬
‫شن عالٌة لتحٌز التبلٌػ (‪)1-‬‬ ‫رلابٌة‪ n‬لصورات‬
‫‪ 110‬أكثر)‬ ‫)‬ ‫‪21.33‬‬ ‫مهم‬

‫المرضى الذٌن نكسوا عند المتابعة ]‪( [234‬متابعة شخصانٌة‪ 6 :‬أشهر)‬

‫‪k‬‬
‫⊕⊕‪5 ‬‬ ‫‪ 1000/100 0.83 RR‬ألل‬ ‫ال ٌوجد‬ ‫‪1‬‬
‫منخفضة‬ ‫‪32/18‬‬ ‫‪32/15‬‬ ‫بٌانات ؼٌر دلٌمة أو‬ ‫بعض‬ ‫تجارب ال توجد‬
‫(‪ 2700‬ألل‬ ‫(‪ 0.52‬إلى‬ ‫تضارب‬
‫‪)1.35‬‬
‫)‪(%56.2‬‬ ‫)‪(%46.9‬‬ ‫‪m‬‬
‫متفرلة (‪)1-‬‬ ‫‪m‬‬
‫الشن (‪)1‬‬ ‫‪l‬‬
‫معشاة لصورات‬
‫إلى ‪ 100‬أكثر)‬ ‫مهم‬
‫‪a‬‬
‫البمد األصمي لمدراسات‪ :‬إيطاليا (‪ )2‬والمممكة المتحدة (‪ )1‬و‪ ،)1( USA‬أجريت ‪ 3‬دراسات في إعدادات المرضى الخارجييف و‪ 1‬في إعدادات المرضى‬
‫الداخمييف‪.‬‬
‫‪ 4/3 b‬كاف إخفاء التخصيص غير واضح‪ ،‬وفي ‪ 4/1‬غير ٍ‬
‫كاؼ‪ 2 ،‬مزدوجة التعمية‪ 2 ،‬ال توجد معمومات عف التعمية‪.‬‬
‫‪c‬‬
‫تغايرية معتد بيا إحصائياً‪.‬‬
‫‪d‬‬
‫نموذج اآلثار العشوائية‪.‬‬
‫‪ e‬طوؿ مدة المعالجة‪.‬‬
‫‪ f‬إضافة إلى ذلؾ‪ ،‬توجد فروؽ كبيرة في برامج المعالجة ونمط المعالجة اإلضافية‪.‬‬
‫‪g‬‬
‫ُمقاسة عمى أساس األعراض الشخصانية باستخداـ مقاييس مختمفة األمر الذؼ منع تجميع البيانات‪.‬‬
‫‪h‬‬
‫تجربتاف ِاستباقيتاف ذات شواىد‪ ،‬أجريت كمتا الدراستيف في ‪ USA‬وفي إعدادات المرضى الخارجييف‪.‬‬

‫‪132‬‬
 ‫‪ i‬إخفاء التخصيص غير واضح في دراسة واحدة وغير ٍ‬
‫كاؼ في األخرػ‪.‬‬
‫‪j‬‬
‫‪ RR‬أكبر مف ‪.3‬‬
‫‪k‬‬
‫أجريت الدراسة في إيطاليا في إعدادات المرضى الخارجييف‪.‬‬
‫‪l‬‬
‫إخفاء التخصيص غير واضح‪ ،‬ال توجد معمومات عف التعمية‪.‬‬
‫‪m‬‬
‫دراسة واحدة فقط‪ ،‬بضع مشاركيف (‪ )98‬وأجريت في إعدادات المرضى الخارجييف‪.‬‬
‫‪n‬‬
‫دراسات رقابية‪.‬‬

‫‪133‬‬
 ‫‪ 9.1A‬ىل ينبغي استخداـ المناىضات األفيونية مع التركيف العميق (الثقيل) أو التخدير مف أجل سحب األفيونات؟‬

‫‪GRADE‬‬ ‫بروفيل األدلة حسب‬

‫‪Amato L, Davali M‬‬ ‫المؤلل (أو المؤلفوف)‪:‬‬
‫‪2006/02/02‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬
‫ىل ينبغي استخداـ المناىض األفيوني تحت التركيف العميق مف أجل‬ ‫السؤاؿ‪:‬‬
‫سحب األفيونات؟‬
‫المدبَّر‪.‬‬
‫المرضى المعتمديف عمى األفيونات الخاضعيف لمسحب ُ‬ ‫المريض أو الجميرة‪:‬‬
‫المرضى الداخمييف‪.‬‬ ‫اإلعدادات‪:‬‬
‫‪ Gowing L‬وآخروف‪ ،‬المناىضات األفيونية تحت التركيف العميق أو‬ ‫المراجعة المنيجية‪:‬‬
‫‪.‬‬ ‫]‪[161‬‬
‫التخدير مف أجل سحب األفيونات )‪(CLIB 2,2006‬‬

‫ملخص الموجودات‬ ‫تمٌٌم الجودة‬

‫الجودة‬ ‫األثر‬ ‫عدد المرضى‬
‫األهمٌة‬

‫سحب الخطر النسبً الخطر المطلك‬ ‫المناهض‬

‫عدد‬
‫األفٌونات (‪%95 ( )AR( %95 ( )RR‬‬ ‫األفٌونً تحت‬ ‫االعتبارات األخرى‬ ‫االتساق الصدلٌة‬ ‫التصمٌم المصورات‬
‫الدراسات‬
‫‪)CI‬‬ ‫‪)CI‬‬ ‫المعٌاري‬ ‫التركٌن العمٌك‬
‫إتمام المعالجة ‪( e‬ممارنة الكلونٌدٌن)]‪( [162,163‬متابعة موضوعٌة‪ 3-1 :‬أٌام‪)d‬‬
‫‪ 1000/150 c1.15 RR‬أكثر‬ ‫ال ٌوجد‬
‫⊕⊕⊕‪‬‬ ‫‪121/95‬‬ ‫‪86/74‬‬ ‫ال ٌوجد بٌانات ؼٌر دلٌمة أو‬ ‫تجارب ال توجد‬
‫(‪ 0.79‬إلى‬ ‫‪ b‬تضارب‬
‫(‪ 140‬ألل إلى متوسطة‬
‫‪a‬‬
‫‪7‬‬ ‫‪2‬‬
‫)‪(%78.5‬‬ ‫)‪(%86‬‬ ‫متفرلة (‪)1-‬‬ ‫شن‬ ‫معشاة لصورات‬
‫‪ 350‬أكثر)‬ ‫‪)1.68‬‬ ‫مهم‬
‫إتمام المعالجة ‪( e‬ممارنة البوبرٌنورفٌن)]‪( [163‬متابعة موضوعٌة‪ 3-1 :‬أٌام‪)d‬‬
‫‪ 50‬ألل‪1000/‬‬ ‫ال ٌوجد‬
‫‪C‬‬
‫‪0.82 RR‬‬
‫⊕⊕‪‬‬ ‫‪37/9‬‬ ‫‪35/7‬‬ ‫بٌانات ؼٌر دلٌمة أو‬ ‫ال ٌوجد‬ ‫تجارب ال توجد‬
‫(‪ 0.34‬إلى‬ ‫تضارب‬
‫(‪ 230‬ألل إلى منخفضة‬
‫‪7‬‬ ‫‪1‬‬
‫)‪(%24.3‬‬ ‫)‪(%20‬‬ ‫متفرلة (‪)2-‬‬ ‫شن‬ ‫‪b‬‬
‫معشاة لصورات‬
‫‪ 150‬أكثر)‬ ‫‪)1.97‬‬ ‫مهم‬
‫البدء بالنالترٌكسون (ممارنة الكلونٌدٌن)‬
‫‪c‬‬
‫‪3.4 RR‬‬ ‫ال ٌوجد‬
‫⊕⊕⊕‪‬‬ ‫‪84/21‬‬ ‫‪86/73‬‬ ‫ال ٌوجد بٌانات ؼٌر دلٌمة أو‬ ‫تجارب ال توجد‬
‫‪5‬‬ ‫(‪ 2.32‬إلى‬ ‫تضارب‬ ‫‪2‬‬
‫متوسطة‬ ‫)‪(%25‬‬ ‫)‪(%85‬‬ ‫متفرلة (‪)1-‬‬ ‫شن‬ ‫معشاة لصورات‬
‫‪)4.98‬‬ ‫مهم‬
‫البدء بالنالترٌكسون (ممارنة البوبرٌنورفٌن)‬
‫‪c‬‬
‫‪0.97 RR‬‬ ‫ال ٌوجد‬
‫⊕⊕‪‬‬ ‫‪37/36‬‬ ‫‪35/33‬‬ ‫ال ٌوجد بٌانات ؼٌر دلٌمة أو‬ ‫تجارب ال توجد‬
‫‪5‬‬ ‫(‪ 0.88‬إلى‬ ‫تضارب‬ ‫‪1‬‬
‫منخفضة‬ ‫)‪(%97‬‬ ‫)‪(%94‬‬ ‫متفرلة (‪)2-‬‬ ‫شن‬ ‫معشاة لصورات‬
‫‪)1.07‬‬ ‫مهم‬
‫شدة ومدة السحب ]‪( [163‬متابعة بمماٌٌس التصنٌؾ الشخصانٌة)‬
‫عدم المدرة‬ ‫بٌانات ؼٌر دلٌمة أو‬ ‫ال ٌوجد‬
‫⊕⊕‪‬‬ ‫ال ٌوجد‬ ‫تجارب ال توجد‬
‫‪7‬‬
‫منخفضة‬ ‫‪-‬‬ ‫على ممارنة‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫متفرلة (‪ h)1-‬احتمالٌة‬ ‫‪ g‬تضارب‬ ‫‪f‬‬
‫‪1‬‬
‫شن‬ ‫معشاة لصورات‬
‫المماٌٌس‬ ‫‪i‬‬
‫عالٌة لتحٌز التبلٌػ(‪)1-‬‬ ‫مهم‬
‫الحوادث الضائرة ]‪( [163‬متابعة موضوعٌة‪ 4-1 :‬أٌام ‪)d‬‬
‫‪3.41 RR‬‬ ‫ال ٌوجد‬
‫⊕⊕⊕‪‬‬
‫(‪ 1.13‬إلى‬ ‫‪285/4‬‬ ‫‪287/14‬‬ ‫ال ٌوجد بٌانات ؼٌر دلٌمة أو‬ ‫تجارب ال توجد‬
‫‪6‬‬
‫متوسطة‬ ‫تضارب‬ ‫‪2‬‬
‫‪)9.12‬‬
‫)‪(%1.4‬‬ ‫)‪(%5‬‬ ‫متفرلة (‪)1-‬‬ ‫شن‬ ‫معشاة لصورات‬
‫مهم‬
‫الحوادث الضائرة المهددة للحٌاة ]‪( [163‬متابعة موضوعٌة‪ 4-1 :‬أٌام ‪)d‬‬
‫‪1000/90‬‬ ‫‪c‬‬
‫‪14 RR‬‬ ‫ال ٌوجد‬
‫⊕⊕‪‬‬ ‫‪71/0‬‬ ‫‪35/3‬‬ ‫ال ٌوجد بٌانات ؼٌر دلٌمة أو‬ ‫تجارب ال توجد‬
‫‪9‬‬ ‫(‪ 10‬ألل إلى‬ ‫(‪ 0.74‬إلى‬ ‫تضارب‬ ‫‪f‬‬
‫‪1‬‬
‫منخفضة‬ ‫)‪(%0‬‬ ‫)‪(%8.6‬‬ ‫‪j‬‬
‫متفرلة (‪)2-‬‬ ‫شن‬ ‫‪g‬‬
‫معشاة لصورات‬
‫‪ 180‬أكثر)‬ ‫‪)263.78‬‬ ‫مهم‬
‫النكس عند المتابعة (تحلٌل نٌة المعالجة ]‪( [162,163‬متابعة موضوعٌة (تحلٌل البول)‪ 12 :‬شهر(‬

‫‪134‬‬
 ‫ملخص الموجودات‬ ‫تمٌٌم الجودة‬
‫الجودة‬ ‫األثر‬ ‫عدد المرضى‬
‫األهمٌة‬

‫سحب الخطر النسبً الخطر المطلك‬ ‫المناهض‬

‫عدد‬
‫األفٌونات (‪%95 ( )AR( %95 ( )RR‬‬ ‫األفٌونً تحت‬ ‫االعتبارات األخرى‬ ‫االتساق الصدلٌة‬ ‫التصمٌم المصورات‬
‫الدراسات‬
‫‪)CI‬‬ ‫‪)CI‬‬ ‫المعٌاري‬ ‫التركٌن العمٌك‬
‫‪ 1000/30‬ألل‬ ‫‪C‬‬
‫‪0.97 RR‬‬ ‫ال ٌوجد‬
‫⊕⊕⊕‪‬‬ ‫‪121/109‬‬ ‫‪86/74‬‬ ‫بٌانات ؼٌر دلٌمة أو‬ ‫ال ٌوجد‬ ‫تجارب ال توجد‬
‫(‪ 0.88‬إلى‬ ‫تضارب‬
‫(‪ 110‬ألل إلى متوسطة‬
‫‪a‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪)1.08‬‬
‫)‪(%90.1‬‬ ‫)‪(%86‬‬ ‫متفرلة (‪)1-‬‬ ‫‪m‬‬
‫شن‬ ‫‪b‬‬
‫معشاة لصورات‬
‫‪ 70‬أكثر)‬ ‫مهم‬
‫االستبماء فً المعالجة عند ‪ 12‬شهرا ً ]‪( [162,163‬متابعة موضوعٌة‪12 :‬شهراً)‬
‫‪ 1000/20‬ألل‬ ‫‪C‬‬
‫‪0.95 RR‬‬ ‫ال ٌوجد‬
‫⊕⊕⊕‪‬‬
‫(‪ 0.69‬إلى‬ ‫‪121/43‬‬ ‫‪86/35‬‬ ‫ال ٌوجد بٌانات ؼٌر دلٌمة أو‬ ‫تجارب ال توجد‬
‫‪5‬‬
‫متوسطة‬ ‫إلى‬ ‫(‪ 110‬ألل‬ ‫‪ b‬تضارب‬ ‫‪a‬‬
‫‪2‬‬
‫‪)1.30‬‬
‫)‪(%35.5‬‬ ‫)‪(%40.7‬‬ ‫متفرلة (‪)1-‬‬ ‫شن‬ ‫معشاة‪ b‬لصورات‬
‫‪ 110‬أكثر)‬ ‫مهم‬
‫‪a‬‬
‫البمداف التي أجريت فييا الدراسات‪ ،)1( USA :‬أستراليا (‪ .)1‬أجريت كمتا الدراستيف في إعدادات المرضى الداخمييف‪.‬‬
‫‪b‬‬
‫لـ تُذكر طريقة إخفاء التخصيص في كمتا الدراستيف‪ ،‬كانت واحدة أحادية التعمية (تعمية المرضى)‪ ،‬والدراسة األخرػ دوف تعمية‪.‬‬
‫‪c‬‬
‫نموذج اآلثار الثابتة‪.‬‬
‫‪d‬‬
‫طوؿ مدة المعالجة‪.‬‬
‫‪e‬‬
‫النتيجة ليست ذات صمة بيذا السياؽ‪.‬‬
‫‪f‬‬
‫أجريت الدراسة في ‪ USA‬في إعدادات المرضى الداخمييف‪.‬‬
‫‪g‬‬
‫لـ تُذكر طريقة إخفاء التخصيص‪ ،‬ال توجد تعمية‪.‬‬
‫‪h‬‬
‫دراسة واحدة فقط والبيانات مرتكزة عمى التبميغ الذاتي‪.‬‬
‫‪i‬‬
‫مرتكزة عمى التبميغ الذاتي وال يوجد أثر استجابة لمجرعة مشاىد مف قبل ‪ RCTs‬األخريتيف مف أجل مدة وأعراض السحب‪.‬‬
‫‪j‬‬
‫دراسة واحدة فقط وبضع مشاركيف (‪.)106‬‬
‫‪k‬‬
‫ىذه نتيجة ذات صمة‪.‬‬
‫‪l‬‬
‫األثر استجابة لمجرعة المشاىد مف قبل ‪ RCTs‬األخريتيف يقارف جرعات مختمفة‪.‬‬
‫‪m‬‬
‫البيانات مرتكزة عمى دراسة ذات نسبة عالية جداً لفقداف المرضى لممتابعة‪.‬‬
‫‪n‬‬
‫دراستاف فقط‪ ،‬بضع مشاركيف (‪.)78‬‬

‫‪135‬‬
 ‫‪ 10.1A‬ىل ينبغي إجراء سحب األفيونات في إعدادات المرضى الداخلييف أو الخارجييف؟‬

‫‪GRADE‬‬ ‫بروفيل األدلة حسب‬

‫‪Amato L‬‬ ‫المؤلل (أو المؤلفوف)‪:‬‬
‫‪2006/02/02‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬
‫ىل ينبغي استخداـ المعالجة بإزالة السمية لممرضى الداخمييف مقابل‬ ‫السؤاؿ‪:‬‬
‫المعالجة بإزالة السمية لممرضى الخارجييف مف أجل إزالة سمية‬
‫األفيونات؟‬
‫متعاطي األفيونات‪.‬‬ ‫المريض أو الجميرة‪:‬‬
‫المرضى الداخمييف مقابل المرضى الخارجييف‪.‬‬ ‫اإلعدادات‪:‬‬
‫المراجعة المنيجية‪ Day E :‬وآخروف‪ ،‬إعدادات المرضى الداخمييف‬ ‫المراجعة المنيجية‪:‬‬
‫مقابل اإلعدادات األخرػ مف أجل إزالة السمية لبلعتماد عمى األفيونات‬
‫(‪.[168] )CLIB 2, 2005‬‬

‫ملخص الموجودات‬ ‫تمٌٌم الجودة‬

‫الجودة‬ ‫األثر‬ ‫عدد المرضى‬
‫األهمٌة‬

‫المعالجة بإزالة الخطر النسبً الخطر‬ ‫المعالجة بإزالة‬ ‫االعتبارات‬ ‫التصمٌم المصورات االتساق الصدلٌة‬ ‫عدد‬
‫السمٌة للمرضى (‪ %95 ( )RR‬المطلك (‪)AR‬‬ ‫السمٌة للمرضى‬ ‫األخرى‬ ‫الدراسات‬
‫(‪)%95 CI‬‬ ‫‪)CI‬‬ ‫الخارجٌٌن‬ ‫الداخلٌٌن‬
‫إتمام المعالجة ]‪( [238‬متابعة موضوعٌة‪ 10 :‬أٌام‪)d‬‬
‫‪c‬‬ ‫‪a‬‬
‫⊕‪7 ‬‬ ‫‪1000/330‬‬ ‫‪1.91 RR‬‬ ‫‪30/11‬‬ ‫‪10/7‬‬ ‫تجارب لصورات ال ٌوجد ال ٌوجد بٌانات ؼٌر دلٌمة‬ ‫‪1‬‬
‫منخفضة‬ ‫أكثر‬ ‫(‪ 1.03‬إلى‬ ‫)‪(%36.7‬‬ ‫)‪(%70‬‬ ‫‪e‬‬
‫شن أو متفرلة (‪)2-‬‬ ‫تضارب‬ ‫معشاة‬
‫جداً‬ ‫ج ِ ّدٌَّة‬
‫(‪ 0‬إلى ‪670‬‬ ‫‪)3.55‬‬ ‫مهم‬
‫أكثر)‬
‫‪b‬‬
‫(‪)1-‬‬
‫النكس عند المتابعة (متابعة موضوعٌة‪ 10 :‬أٌام)‬
‫‪c‬‬ ‫‪a‬‬
‫⊕‪7 ‬‬ ‫‪ 1000/70 1.07 RR‬أكثر‬ ‫‪30/28‬‬ ‫‪10/10‬‬ ‫تجارب لصورات ال ٌوجد ال ٌوجد بٌانات ؼٌر دلٌمة‬ ‫‪1‬‬
‫(‪ 0.97‬إلى (‪ 90‬ألل إلى منخفضة‬ ‫)‪(%93.3‬‬ ‫)‪(%100‬‬ ‫‪e‬‬
‫شن أو متفرلة (‪)2-‬‬ ‫تضارب‬ ‫ج ِ ّدٌَّة‬ ‫معشاة‬
‫جداً‬ ‫‪ 220‬أكثر)‬ ‫‪)1.18‬‬ ‫مهم‬ ‫‪b‬‬
‫(‪)1-‬‬
‫‪a‬‬
‫أجريت الدراسة في ‪.USA‬‬
‫‪ b‬توجد مشكبلت منيجية ِ‬
‫جديَّة بخصوص طريقة االختيار العشوائي‪.‬‬
‫ّ‬
‫‪c‬‬
‫نموذج اآلثار الثابتة‪.‬‬
‫‪d‬‬
‫طوؿ مدة المعالجة‪.‬‬
‫‪e‬‬
‫عدد قميل جدًا مف المشاركيف (‪.)40‬‬

‫‪136‬‬
 ‫‪ 11.1A‬ىل ينبغي استخداـ المعالجة الدوائية بمناىض أفيونيي النالتريكسوفي مف أجل معالجة االعتماد على األفيونات؟‬

‫‪GRADE‬‬ ‫بروفيل األدلة حسب‬

‫‪Amato, Minozzi‬‬ ‫المؤلل (أو المؤلفوف)‪:‬‬
‫‪2006/03/23‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬
‫ىل ينبغي استخداـ النالتريكسوف الفموؼ مف أجل االعتماد عمى‬ ‫السؤاؿ‪:‬‬
‫األفيونات؟‬
‫المرضى المعتمديف عمى األفيونات‪.‬‬ ‫المريض أو الجميرة‪:‬‬
‫المرضى الخارجييف‪.‬‬ ‫اإلعدادات‪:‬‬
‫‪ Minozzi‬وآخروف‪ ،‬المعالجة بالنالتريكسوف الفموؼ مف أجل االعتماد‬ ‫المراجعة المنيجية‪:‬‬
‫‪.‬‬‫]‪[170‬‬
‫عمى األفيونات (‪)CLIB 1,2006‬‬

‫ملخص الموجودات‬ ‫تمٌٌم الجودة‬

‫الجودة‬ ‫األثر‬ ‫عدد المرضى‬
‫األهمٌة‬

‫الخطر النسبً‬
‫الخطر المطلك‬ ‫النالترٌكسون‬ ‫عدد‬
‫الغفل (‪%95 ( )RR‬‬ ‫االعتبارات األخرى‬ ‫الصدلٌة‬ ‫االتساق‬ ‫التصمٌم المصورات‬
‫(‪)%95 CI( )AR‬‬ ‫الفموي‬ ‫الدراسات‬
‫‪)CI‬‬
‫االستبماء فً المعالجة ]‪( [243,242,241,240,239‬متابعة موضوعٌة‪ 9-2 :‬أشهر‪)d‬‬
‫‪ 1000/20‬أكثر‬
‫⊕⊕⊕‪‬‬
‫‪c‬‬
‫‪1.08 RR‬‬ ‫‪98/31‬‬ ‫‪105/35‬‬ ‫بٌانات ؼٌر دلٌمة‬ ‫ال ٌوجد‬ ‫ال توجد‬ ‫تجارب‬
‫‪6‬‬
‫متوسطة‬ ‫‪140‬‬ ‫)‪ 0.74( (%31.6‬إلى ‪ 90( )1.57‬ألل إلى‬ ‫ال ٌوجد شن‬ ‫‪a‬‬
‫‪5‬‬
‫)‪(%33.3‬‬ ‫أو متفرلة (‪)1-‬‬ ‫لصورات‪ b‬تضارب مهم‬ ‫معشاة‬
‫أكثر)‬
‫تعاطً األفٌونات ]‪( [243,242,241,240,244,239‬متابعة موضوعٌة‪ 9-2 : f‬أشهر ‪)d‬‬
‫‪ 180‬ألل ‪1000/‬‬ ‫لصورات‬
‫⊕⊕‪‬‬
‫‪c‬‬
‫‪0.72 RR‬‬ ‫‪110/69‬‬ ‫‪139/68‬‬ ‫بٌانات ؼٌر دلٌمة‬ ‫ال ٌوجد‬ ‫تجارب‬
‫‪7‬‬
‫منخفضة‬ ‫(‪ 290‬ألل إلى ‪60‬‬
‫)‪ 0.58( (%62.7‬إلى ‪)0.90‬‬ ‫ال ٌوجد شن‬ ‫ج ِ ّدٌَّة‬ ‫‪e‬‬
‫‪6‬‬
‫)‪(%48.9‬‬ ‫أو متفرلة (‪)1-‬‬ ‫تضارب مهم‬ ‫معشاة‬
‫ألل)‬ ‫‪g‬‬
‫(‪)1-‬‬
‫النكس عند المتابعة ]‪( [242-241‬المتابعة ‪ 6‬أشهر‪ -‬سنة)‬
‫‪1000/‬‬ ‫‪ 40‬ألل‬
‫⊕⊕‪‬‬
‫‪c‬‬
‫‪0.94 RR‬‬ ‫‪38/24‬‬ ‫‪43/26‬‬ ‫بٌانات ؼٌر دلٌمة‬ ‫ال ٌوجد‬ ‫ال توجد‬ ‫تجارب‬
‫‪7‬‬
‫منخفضة‬ ‫)‪ 0.67( (%63.2‬إلى ‪ 250( )1.34‬ألل إلى‬ ‫ال ٌوجد شن‬ ‫‪h‬‬
‫‪2‬‬
‫)‪(%60.5‬‬ ‫‪j‬‬
‫أو متفرلة (‪)2-‬‬ ‫لصورات‪ i‬تضارب مهم‬ ‫معشاة‬
‫‪ 180‬أكثر)‬
‫السلون اإلجرامً ]‪( [246,245‬متابعة موضوعٌة‪ 10-6 :‬أشهر‪)d‬‬
‫‪ 240‬ألل ‪⊕ 1000/‬‬ ‫جمهرة ُم َحدَّدة‬
‫(‪ 440‬ألل إلى ‪ 30‬منخفضة‬
‫‪c‬‬
‫‪0.50 RR‬‬ ‫‪32/15‬‬ ‫‪54/13‬‬ ‫بٌانات ؼٌر دلٌمة‬ ‫ال ٌوجد‬ ‫ال توجد‬ ‫تجارب‬
‫‪6‬‬ ‫(إطالق من‬ ‫‪n‬‬
‫‪2‬‬
‫جداً‬ ‫)‪ 0.27( (%46.9‬إلى ‪)0.91‬‬ ‫)‪(%24.1‬‬ ‫أو متفرلة (‪)2-‬‬ ‫معشاة لصورات‪ p‬تضارب مهم‬
‫ألل)‬ ‫السجن) (‪)1-‬‬
‫‪a‬‬
‫مرضى خارجييف‪ ،‬البمد األصمي‪ :‬إسرائيل (‪ ،)1( USA ،)2‬روسيا (‪ ،)1‬إسبانيا (‪.)1‬‬
‫‪ 2‬إخفاء التخصيص ٍ‬ ‫‪b‬‬
‫كاؼ‪ ،‬األخرػ غير واضح‪ ،‬جميعيا مزدوجة التعمية‪.‬‬
‫‪c‬‬
‫نموذج اآلثار الثابتة‪.‬‬
‫‪d‬‬
‫طوؿ مدة المعالجة‪.‬‬
‫‪e‬‬
‫جميعيا لممرضى الخارجييف‪ ،‬البمد األصمي‪ :‬إسرائيل (‪ ،)1( USA ،)2‬الصيف (‪ ،)1‬روسيا (‪ ،)1‬إسبانيا (‪.)1‬‬
‫‪f‬‬
‫مرتكزة عمى تحميل البوؿ‪.‬‬
‫‪ 2‬إخفاء التخصيص ٍ‬ ‫‪g‬‬
‫كاؼ‪ ،‬األخرػ غير واضح‪ ،‬جميعيا مزدوجة التعمية‪ ،‬لـ تستخدـ تحاليل نية المعالجة‪.‬‬
‫‪h‬‬
‫كمتا الدراستيف لممرضى الخارجييف‪ ،‬أجريت واحدة في إسرائيل واألخرػ في إسبانيا‪.‬‬
‫‪ 1‬ذات إخفاء تخصيص ٍ‬ ‫‪i‬‬
‫كاؼ‪ 1 ،‬غير واضح‪ ،‬كمتا الدراستيف مزدوجة التعمية‪.‬‬

‫‪137‬‬
 ‫‪j‬‬
‫بضع مرضى‪ ،‬نتيجة غير معتد بيا إحصائي ًا‪.‬‬
‫‪k‬‬
‫جميعيا لممرضى الخارجييف‪ ،‬أجريت في ‪ USA‬والصيف وروسيا (واحدة في كل بمد)‪.‬‬
‫‪ 1‬ذات إخفاء تخصيص ٍ‬ ‫‪l‬‬
‫كاؼ‪ 2 ،‬غير واضح‪ ،‬جميعيا مزدوجة التعمية‪.‬‬
‫‪m‬‬
‫عدد األشخاص المصابيف بأثر جانبي واحد عمى األقل‪.‬‬
‫‪n‬‬
‫كمتا الدراستيف لممرضى الخارجييف وأجريت كمتييما في ‪.USA‬‬
‫‪o‬‬
‫عدد مرات إعادة الحبس‪.‬‬
‫‪p‬‬
‫كمتا الدراستيف ذات إخفاء تخصيص غير واضح والتصميـ مفتوح‪.‬‬
‫‪q‬‬
‫دراستاف‪ ،‬بضع مرضى‪.‬‬

‫‪138‬‬
 ‫‪ 12.1A‬ىل ينبغي استخداـ المعالجات النفسية االجتماعية باإلضافة إلى معالجات الصيانة الدوائية؟‬

‫‪GRADE‬‬ ‫بروفيل األدلة حسب‬

‫‪Minozzi , Amato‬‬ ‫المؤلل (أو المؤلفوف)‪:‬‬
‫‪2006/03/23‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬
‫ىل ينبغي استخداـ المعالجات النفسية االجتماعية زائد معالجات‬ ‫السؤاؿ‪:‬‬
‫الصيانة الدوائية مقابل معالجات الصيانة الدوائية وحدىا مف أجل‬
‫االعتماد عمى األفيونات؟‪.‬‬
‫المرضى المعتمديف عمى األفيونات‪.‬‬ ‫المريض أو الجميرة‪:‬‬
‫المرضى الخارجييف‪.‬‬ ‫اإلعدادات‪:‬‬
‫‪ Amato‬وآخروف‪ ،‬المعالجات النفسية االجتماعية بالمشاركة مع‬ ‫المراجعة المنيجية‪:‬‬
‫معالجات الصيانة بناىض أفيوني مقابل معالجات الصيانة بناىض‬
‫وحدىا مف أجل معالجة االعتماد عمى األفيونات (‪.[257])CLIB 4,2004‬‬

‫ملخص الموجودات‬ ‫تمٌٌم الجودة‬

‫األهمٌة‬

‫الجودة‬ ‫األثر‬ ‫عدد المرضى‬

‫الخطر‬ ‫معالجات‬ ‫االعتبارات‬ ‫االتساق الصدلٌة‬ ‫التصمٌم المصورات‬ ‫عدد‬
‫الخطر النسبً‬ ‫المعالجات النفسٌة‬
‫المطلك‬ ‫الصٌانة‬ ‫األخرى‬ ‫الدراسات‬
‫(‪%95 ( )RR‬‬ ‫االجتماعٌة زائد معالجات‬
‫(‪)AR‬‬ ‫الدوائٌة وحدها‬
‫‪)CI‬‬ ‫الصٌانة الدوائٌة‬
‫(‪)%95 CI‬‬
‫االستبماء فً المعالجة]‪( [253,252,251,250,212,248,247‬متابعة موضوعٌة‪ 24-6:‬أسبوع ‪)d‬‬

‫‪ 50‬ألل‪1000/‬‬
‫‪e,c‬‬
‫‪0.94 RR‬‬ ‫ال ٌوجد‬
‫⊕⊕⊕⊕‬ ‫‪214/170‬‬ ‫‪296/228‬‬ ‫ال ٌوجد‬ ‫تجارب ال توجد‬
‫‪7‬‬ ‫(‪ 120‬ألل إلى‬ ‫(‪ 0.85‬إلى‬ ‫ال توجد‬ ‫‪ b‬تضارب‬ ‫‪a‬‬
‫‪8‬‬
‫عالٌة‬ ‫)‪(%79.4‬‬ ‫)‪(%77‬‬ ‫شن‬ ‫معشاة لصورات‬
‫‪ 20‬أكثر)‬ ‫‪)1.02‬‬ ‫مهم‬
‫تعاطً األفٌونات ]‪( [253,252,251,156,254‬متابعة موضوعٌة‪ 32-6 : g‬أسبوع ‪)d‬‬

‫‪ 190‬ألل‬ ‫‪i‬‬
‫‪0.69 RR‬‬ ‫ال ٌوجد‬
‫⊕⊕⊕⊕‬ ‫‪1000/‬‬
‫(‪ 0.53‬إلى‬ ‫‪201/105‬‬ ‫‪187/70‬‬ ‫ال ٌوجد‬ ‫تجارب ال توجد‬
‫‪7‬‬
‫عالٌة‬ ‫(‪ 320‬ألل إلى‬ ‫ال توجد‬ ‫تضارب‬ ‫‪f‬‬
‫‪5‬‬
‫)‪(%52.2‬‬ ‫)‪(%37.4‬‬ ‫شن‬ ‫‪h‬‬
‫معشاة لصورات‬
‫‪)0.91‬‬ ‫مهم‬
‫‪ 50‬ألل)‬
‫االستبماء فً المعالجة عند نهاٌة المتابعة ]‪( [256,245,255‬متابعة موضوعٌة‪ 48-4 :‬أسبوع)‬

‫‪ 70‬ألل‬ ‫‪c‬‬
‫‪0.90 RR‬‬ ‫ال ٌوجد‬
‫⊕⊕⊕⊕‬ ‫‪1000/‬‬
‫(‪ 0.76‬إلى‬ ‫‪87/62‬‬ ‫‪163/105‬‬ ‫ال ٌوجد‬ ‫تجارب ال توجد‬
‫‪7‬‬
‫عالٌة‬ ‫(‪ 190‬ألل إلى‬ ‫ال توجد‬ ‫تضارب‬ ‫‪j‬‬
‫‪3‬‬
‫‪)1.07‬‬
‫)‪(%71.3‬‬ ‫)‪(%64.4‬‬ ‫شن‬ ‫معشاة لصورات‬
‫‪k‬‬

‫‪ 50‬أكثر)‬ ‫مهم‬
‫االمتناع عند نهاٌة المتابعة ]‪( [256,248‬المتابعة‪ 12-1 :‬شهراً)‬

‫‪ 90‬ألل‬ ‫‪c‬‬
‫‪0.88 RR‬‬
‫‪6‬‬
‫⊕⊕‪‬‬ ‫‪1000/‬‬
‫(‪ 0.67‬إلى‬ ‫‪38/27‬‬ ‫‪70/44‬‬ ‫تضارب ال ٌوجد بٌانات ؼٌر دلٌمة‬ ‫تجارب ال توجد‬ ‫‪l‬‬
‫‪2‬‬
‫منخفضة‬ ‫(‪ 260‬ألل إلى‬ ‫)‪(%71.1‬‬ ‫)‪(%62.9‬‬ ‫‪n‬‬
‫مهم (‪ n)1-‬شن أو متفرلة (‪)1-‬‬ ‫‪m‬‬
‫معشاة لصورات‬
‫‪)1.15‬‬
‫‪ 90‬أكثر)‬
‫‪a‬‬
‫جميعيا لممرضى الخارجييف‪ ،‬وأجريت جميعيا في ‪.USA‬‬
‫‪ b‬جميعيا باستثناء ‪ 1‬ذات إخفاء تخصيص غير واضح‪ 1 ،‬غير ٍ‬
‫كاؼ‪ 2 ،‬مزدوجة التعمية‪.‬‬
‫‪c‬‬
‫نموذج اآلثار الثابتة‪.‬‬

‫‪139‬‬
 ‫‪d‬‬
‫طوؿ مدة المعالجة‪.‬‬
‫‪e‬‬
‫عند استبعاد الدراسة ذات إخفاء التخصيص غير الكافي لـ تتغير النتيجة‪.‬‬
‫‪f‬‬
‫جميعيا لممرضى الخارجييف وأجريت جميعيا في ‪.USA‬‬
‫‪g‬‬
‫مرتكزة عمى تحميل البوؿ‪.‬‬
‫‪h‬‬
‫جميعيا ذات إخفاء تخصيص غير واضح‪ 1 ،‬مزدوجة التعمية‪.‬‬
‫‪i‬‬
‫نموذج اآلثار العشوائية‪.‬‬
‫‪j‬‬
‫جميعيا لممرضى الخارجييف وأجريت جميعيا في ‪.USA‬‬
‫‪k‬‬
‫جميعيا ذات إخفاء تخصيص غير واضح‪ 1 ،‬مزدوجة التعمية‪.‬‬
‫‪l‬‬
‫كمتا الدراستيف لممرضى الخارجييف‪ ،‬وأجريت كمتاىما في ‪.USA‬‬
‫‪m‬‬
‫‪ 1‬مزدوجة التعمية‪ 2 ،‬إخفاء التخصيص غير واضح‪.‬‬
‫‪n‬‬
‫دراستاف ذات نتائج متضاربة‪.‬‬

‫‪140‬‬
‫‪ 13.1A‬ىل المساعدة النفسية االجتماعية زائد المساعدة الدوائية مف أجل سحب األفيونات أ ثر فائدة مف المساعدة‬
‫الدوائية وحدىا؟‬
‫بروفيل األدلة حسب ‪GRADE‬‬
‫‪Amato L, Davoli M, Hill S‬‬ ‫المؤلل (أو المؤلفوف)‪:‬‬
‫‪2006/02/02‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬
‫ىل ينبغي استخداـ أؼ معالجة دوائية لمسحب زائد معالجة نفسية‬ ‫السؤاؿ‪:‬‬
‫اجتماعية مقابل أؼ معالجة دوائية لمسحب وحدىا عند المرضى‬
‫المعتمديف عمى األفيونات الذيف يطمبوف السحب؟‬
‫متعاطي األفيونات‪.‬‬ ‫المريض أو الجميرة‪:‬‬
‫المرضى الخارجييف‪.‬‬ ‫اإلعدادات‪:‬‬
‫المراجعة المنيجية‪ Amato :‬وآخروف‪ ،‬المعالجات النفسية االجتماعية‬ ‫المراجعة المنيجية‪:‬‬
‫والدوائية مقابل المعالجات الدوائية مف أجل إزالة سمية األفيونات‬
‫(‪.[169] )CLIB 2,2004‬‬

‫ملخص الموجودات‬ ‫تمٌٌم الجودة‬

‫األهمٌة‬

‫الجودة‬ ‫األثر‬ ‫عدد المرضى‬

‫الخطر النسبً الخطر المطلك‬ ‫السحب‬ ‫السحب الدوائً زائد‬
‫االعتبارات‬ ‫عدد‬
‫(‪)AR‬‬ ‫(‪%95 ( )RR‬‬ ‫الدوائً‬ ‫المعالجة النفسٌة‬ ‫التصمٌم المصورات االتساق الصدلٌة‬
‫األخرى‬ ‫الدراسات‬
‫(‪)%95 CI‬‬ ‫‪)CI‬‬ ‫وحده‬ ‫االجتماعٌة‬
‫إتمام المعالجة ]‪( [262,261,260,259,258‬متابعة موضوعٌة‪ :‬الوسطً ‪ 18‬أسبوع‪ ،‬المجال ‪)e52-2‬‬
‫‪170‬‬
‫أكثر‪1000/‬‬
‫‪e,c‬‬
‫‪1.68 RR‬‬ ‫ال ٌوجد‬
‫⊕⊕⊕‪‬‬ ‫‪95/24‬‬ ‫‪89/37‬‬ ‫ال ٌوجد بٌانات ؼٌر دلٌمة‬ ‫ال توجد‬ ‫تجارب‬
‫‪7‬‬ ‫(‪ 1.11‬إلى‬ ‫تضارب‬ ‫‪a‬‬
‫‪5‬‬
‫متوسطة‬ ‫(‪ 40‬أكثر إلى‬ ‫)‪(%25.3‬‬ ‫)‪(%41.6‬‬ ‫أو متفرلة (‪)1-‬‬ ‫شن‬ ‫‪b‬‬
‫لصورات‬ ‫معشاة‬
‫‪)2.55‬‬ ‫مهم‬
‫‪ 300‬أكثر)‬
‫تعاطً المادة الرئٌسٌة خالل المعالجة ]‪( [261,260,258‬عٌنات بولٌة) (المتابعة‪ :‬الوسطً ‪ 18‬أسبوع‪ ،‬المجال ‪)e52-2‬‬
‫‪ 170‬أكثر‬ ‫‪c‬‬
‫‪1.30 RR‬‬ ‫ال ٌوجد‬
‫⊕⊕⊕‪‬‬ ‫‪1000/‬‬ ‫‪54/30‬‬ ‫‪55/40‬‬ ‫ال ٌوجد بٌانات ؼٌر دلٌمة‬ ‫ال توجد‬ ‫تجارب‬
‫‪7‬‬ ‫(‪ 0.99‬إلى‬ ‫تضارب‬ ‫‪a‬‬
‫‪3‬‬
‫متوسطة‬ ‫(‪ 10‬ألل إلى‬ ‫)‪(%55.6‬‬ ‫)‪(%72.7‬‬ ‫‪g‬‬
‫أو متفرلة(‪)1-‬‬ ‫شن‬ ‫‪f‬‬
‫لصورات‬ ‫معشاة‬
‫‪)1.70‬‬ ‫مهم‬
‫‪ 330‬أكثر)‬
‫النكس عند المتابعة ]‪( [263,261,258‬متابعة موضوعٌة (اختبار بولً)‪ 1 :‬سنة)‬
‫‪ 280‬ألل‬ ‫‪m,c‬‬
‫‪0.41 RR‬‬ ‫ال ٌوجد‬
‫⊕⊕⊕‪‬‬ ‫‪1000/‬‬
‫(‪ 0.27‬إلى‬ ‫‪85/38‬‬ ‫‪123/25‬‬ ‫ال ٌوجد بٌانات ؼٌر دلٌمة‬ ‫ال توجد‬ ‫تجارب‬
‫‪7‬‬
‫متوسطة‬ ‫(‪ 400‬ألل إلى‬ ‫تضارب‬ ‫‪a‬‬
‫‪3‬‬
‫‪)0.62‬‬
‫)‪(%44.7‬‬ ‫)‪(%20.3‬‬ ‫أو متفرلة(‪)1-‬‬ ‫شن‬ ‫‪f‬‬
‫لصورات‬ ‫معشاة‬
‫مهم‬
‫‪ 150‬ألل)‬
‫األشخاص المتعاطٌن لمواد أخرى‪ :‬الباربٌتورات ]‪( [258‬متابعة موضوعٌة (عٌنات بولٌة)‪ 16 :‬أسبوع‪)e‬‬
‫⊕‪‬‬
‫‪ 170‬أكثر‬ ‫‪c‬‬
‫‪58.1 RR‬‬ ‫ال ٌوجد‬
‫منخفضة‬
‫‪1000/‬‬
‫(‪ 0.70‬إلى‬ ‫‪20/6‬‬ ‫‪19/9‬‬ ‫ال ٌوجد بٌانات ؼٌر دلٌمة‬ ‫ال توجد‬ ‫تجارب‬
‫‪4‬‬ ‫تضارب‬ ‫‪h‬‬
‫‪1‬‬
‫جداً‬ ‫(‪ 130‬ألل إلى‬
‫‪)3.59‬‬
‫)‪(%30‬‬ ‫)‪(%47.4‬‬ ‫‪j‬‬
‫شن أو متفرلة جداً(‪)2-‬‬ ‫‪i‬‬
‫لصورات‬ ‫معشاة‬
‫مهم‬
‫‪ 470‬أكثر)‬
‫األشخاص المتعاطٌن لمواد أخرى‪ :‬البنزودٌازٌبٌنات ]‪( [258‬متابعة موضوعٌة (عٌنات بولٌة)‪ 16 :‬أسبوع‪)e‬‬
‫‪ 140‬ألل‬
‫⊕‪‬‬
‫‪c‬‬
‫‪0.84 RR‬‬ ‫ال ٌوجد‬
‫منخفضة‬
‫‪1000/‬‬ ‫‪20/17‬‬ ‫‪19/15‬‬ ‫ال ٌوجد بٌانات ؼٌر دلٌمة‬ ‫ال توجد‬ ‫تجارب‬
‫‪4‬‬ ‫(‪ 0.62‬إلى‬ ‫تضارب‬ ‫‪h‬‬
‫‪1‬‬
‫(‪ 274‬ألل إلى جداً‬ ‫شن أو متفرلة جداً(‪)2-‬‬ ‫لصورات‬ ‫معشاة‬
‫)‪(%89.5‬‬ ‫)‪(%75‬‬ ‫‪l‬‬ ‫‪l‬‬
‫‪)1.13‬‬ ‫مهم‬
‫‪ 84‬أكثر)‬
‫األشخاص المتعاطٌن لمواد أخرى‪ :‬الكوكاٌٌن ]‪( [258‬متابعة بتحلٌل البول‪ 16 :‬أسبوع‪)e‬‬
‫‪ 80‬ألل‬
‫‪⊕ 1000/‬‬
‫‪c‬‬
‫‪0.87 RR‬‬ ‫ال ٌوجد‬
‫(‪ 390‬ألل إلى منخفضة ‪5‬‬ ‫(‪ 0.52‬إلى‬ ‫‪20/12‬‬ ‫‪19/11‬‬ ‫ال ٌوجد بٌانات ؼٌر دلٌمة‬ ‫تجارب ال توجد‬
‫تضارب‬ ‫‪h‬‬
‫‪1‬‬
‫جداً‬ ‫‪)1.47‬‬
‫)‪(%63.2‬‬ ‫)‪(%55‬‬ ‫‪.l‬‬
‫شن أو متفرلة جداً(‪)2-‬‬ ‫‪l‬‬
‫معشاة لصورات‬
‫‪ 230‬أكثر)‬ ‫مهم‬

‫‪141‬‬
 ‫‪a‬‬
‫أجريت جميع الدراسات في ‪ ،USA‬وجميعيا في إعدادات المرضى الخارجييف‪.‬‬
‫أربع دراسات ذات إخفاء تخصيص غير واضح‪ ،‬وواحدة غير ٍ‬ ‫‪b‬‬
‫كاؼ‪ ،‬كانت دراستاف أحادية التعمية (تعمية المشاركيف فقط بالنسبة لممداخبلت الدوائية) و‪ 3‬لـ‬
‫تذكر بيانات حوؿ التعمية‪.‬‬
‫‪c‬‬
‫نموذج اآلثار الثابتة‪.‬‬
‫]‪[262‬‬ ‫‪d‬‬
‫لـ‬ ‫عند إجراء تحميل الحساسية باستبعاد الدراسة ذات إخفاء التخصيص غير الكافي (الصنف ‪ )C‬مف التحميل التموؼ (‪ 48 ،Robles 2002‬مشاركاً)‬
‫تتغير النتيجة‪ ،‬وبقيت لصالح المعالجات المرافقة بشكل معتد بو ‪ 0.27 %95 CI( 0.46 RR‬إلى‪.)0.79‬‬
‫‪e‬‬
‫طوؿ مدة المعالجة‪.‬‬
‫‪f‬‬
‫جميع الدراسات ذات إخفاء تخصيص غير واضح‪ 2 ،‬أحادية التعمية‪ 1 ،‬دوف تعمية‪.‬‬
‫‪g‬‬
‫بضع مرضى (‪.)109‬‬
‫‪h‬‬
‫أجريت الدراسة في ‪ ،USA‬في إعدادات المرضى الخارجييف (‪.[258])Bickel,1997‬‬
‫‪i‬‬
‫إخفاء التخصيص غير واضح‪ ،‬أحادية التعمية‪.‬‬
‫‪j‬‬
‫دراسة واحدة فقط‪ ،‬بضع مشاركيف‪ ،‬فاصل الثقة واسع‪.‬‬
‫‪k‬‬
‫قابمية تعميـ منخفضة لممعالجات المقدمة‪.‬‬
‫‪l‬‬
‫دراسة واحدة فقط‪ ،‬بضع مشاركيف‪.‬‬
‫]‪[263‬‬ ‫‪m‬‬
‫عند إجراء تحميل الحساسية باستبعاد الدراسة ذات إخفاء التخصيص غير الكافي (الصنف ‪ )c‬مف التحميل التموؼ (‪ 119 ،Yandoli 2002‬مشاركاً)‬
‫أصبحت النتيجة غير معتد بيا إحصائياً ‪0.84 RR‬‬
‫(‪ 0.68 %95 CI‬إلى ‪.)1.04‬‬
‫إخفاء التخصيص غير ٍ‬ ‫‪n‬‬
‫كاؼ‪ ،‬تصميـ مفتوح‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫بضع مرضى وفاصل ثقة واسع‪.‬‬
‫‪p‬‬
‫أجريت الدراسة في ‪ USA‬في إعدادات المرضى الخارجييف (‪.[263])Yandoli,2002‬‬

‫‪142‬‬
 ‫الملحك ‪ 2‬الصرف وإعطاء الجرعات والوصفات‬

‫الصرؼ‬ ‫‪1.2A‬‬

‫يمكف صرؼ الميثادوف والبوبرينورفيف في مجموعة متنوعة مف اإلعدادات السريرية والمجتمعية‪.‬‬

‫مكف الصيدلية أو مستوصف توزيع األدوية في الموقع مف مراقبة المرضى في وقت كل إعطاء‬ ‫في اإلعدادات السريرية التخصصية‪ ،‬يمكف أف تُ ِّ‬
‫لمجرعة‪ .‬تعني ىذه المراقبة أف بإمكاف موظفي العيادة القياـ بتقييـ أكثر شمولية لممرضى الذيف يراقبونيـ في األحواؿ العادية بتواتر أقل‪ .‬في‬
‫اإلعدادات المجتمعية‪ ،‬قد يحدث الصرؼ في الصيدليات المجتمعية أو‪ ،‬في بعض البمداف‪ ،‬قد ُيصرؼ البوبرينورفيف في عيادة طبيب‪.‬‬

‫يستطيع موظفو الصرؼ القياـ بمساىمة ّقيِمة في التخطيط لمرعاية متعددة التخصصات‪ ،‬التي تُستوعب بسيولة أكبر في إعدادات العيادة‪ .‬ينبغي‬
‫تشجيع الموظفيف الطبييف في اإلعدادات المجتمعية‪ ،‬حيث تُصرؼ المعالجة بناىض في صيدليات مجتمعية‪ ،‬عمى مناقشة المرضى بشكل منتظـ‬
‫مع صيدالني الصرؼ لتحديد‪ ،‬إذا كاف قاببلً لمتطبيق‪ ،‬عدد الجرعات الفائتة أو مستوػ التسمـ عند الحضور مف أجل الجرعات‪.‬‬

‫إذا كانت الصيدلية التي تصرؼ الميثادوف أو البوبرينورفيف خارجية بالنسبة لموكالة التي تقوـ بوصف الميثادوف أو البوبرينورفيف‪ ،‬ينبغي عندئذ‬
‫إعبلـ المرضى بأف التواصل مع الصيدلية الخارجية ىو شرط لممعالجة‪.‬‬

‫يجب االحتفاظ بالميثادوف والبوبرينورفيف في خزانة آمنة‪ ،‬وفقاً لممتطمبات المحمية‪ .‬يجب تََفُّقد ومشاىدة الكميات مف قبل طرؼ ٍ‬
‫ثاف يومياً لضماف أف‬
‫الكمية المستخدمة متوافقة مع الكمية المصروفة‪.‬‬

‫عموماً‪ ،‬يكوف موظفو الصرؼ صيادلة‪ ،‬عمى الرغـ مف أنو في معظـ الواليات القضائية يمكف أف يصرؼ الطاقـ الطبي والتمريضي الدواء أيضاً‪.‬‬
‫ينبغي أف يكوف الصيادلة وموظفو الصرؼ اآلخروف مدربيف عمى القضايا المكتنفة في صرؼ الميثادوف والبوبرينورفيف‪.‬‬

‫قبل صرؼ الميثادوف والبوبرينورفيف‪ ،‬ينبغي عمى موظف الصرؼ‪:‬‬

‫تحديد ىوية المريض وتأكيدىا مع االسـ عمى الوصفة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫التأكد مف أف المريض غير متسمـ "ثمل"‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫التأكد مف أف الوصفة صالحة ومف أف اليوـ الحالي ىو يوـ إعطاء الجرعات (مف أجل وصفات البوبرينورفيف كل يوميف أو‬ ‫‪‬‬
‫ثبلث مرات أسبوعياً)‪.‬‬
‫التأكد مف جرعة الوصفة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫مف أجل الحد أكثر مف أخطاء إعطاء الجرعات والمساعدة في حفع السجبلت فإف النظـ المحوسبة متاحة والتي تؤكد ىوية المريض باستخداـ‬
‫ماسحات الشبكية أو القزحية وتصرؼ تمقائياً الجرعة عمى الوصفة (بعد إدخاليا مف قبل الصيدالني)‪.‬‬

‫مف األىمية بمكاف عدـ صرؼ الميثادوف أو البوبرينورفيف لؤلشخاص الذيف يكونوف بحالة تركيف أو متسمميف ألف ىذا قد يسفر عف تركيف مفرط‪.‬‬
‫يجب أف يتمتع موظف الصرؼ بالميارة في تقدير درجة التركيف وبالثقة في رفض صرؼ الجرعات لممرضى المتسمميف‪ .‬قد يفيد‬

‫اختبار مستويات الكحوؿ في النفس إذا كاف المريض قد شرب الكحوؿ‪ .‬ينبغي أف ُيطمب مف المرضى الذيف يحضروف متسمميف أو في حالة تركيف‬
‫العودة مجدداً عند انصراؼ التسمـ أو التركيف‪.‬‬

‫يجب تسجيل الجرعات التي يتـ صرفيا وفقاً لمتطمبات السمطات القضائية‪.‬‬

‫‪143‬‬
 ‫إعطاء البوبرينورفيف‬ ‫‪2.2A‬‬

‫ينبغي أف يتـ صرؼ أقراص البوبرينورفيف في كوب جرعات جاؼ بعد التحقق مف عدد وقوة األقراص‪ .‬ينبغي قبل اإلعطاء أف ُينصح المريض‬
‫بوضع األقراص تحت المساف وبأف ُيحجـ عف البمع (األقراص أو المعاب) حتى تذوب األقراص (‪ 5‬دقائق وسطياً‪ ،‬لكف يمكف أف تستغرؽ العممية‬
‫‪ 15‬دقيقة)‪ .‬يجب عمى الصيدالني تفقد جوؼ فـ المريض مف أجل األطعمة أو األوعية التي قد تستخدـ لتحويل البوبرينورفيف‪ .‬بعد اإلعطاء‪ ،‬يجب‬
‫عمى الصيدالني تفقد جوؼ فـ المريض مرًة ثانية لتحديد أف البوبرينورفيف قد ذاب‪ .‬ينبغي بعد ذلؾ تقديـ شراب معيف لممريض لشطف جوؼ الفـ‪.‬‬

‫لتجنب النزاعات بشأف الجرعات‪ ،‬ينبغي أف ُي ِّبيف المرضى بطريقة ما أنيـ قد تمقوا الجرعة‪ ،‬مثل مف خبلؿ التوقيع عمى بطاقة الجرعات‪ .‬إذا حاوؿ‬
‫الم ريض بصق الجرعة أو مغادرة المستوصف قبل ذوباف الجرعة‪ ،‬ينبغي عندىا إعبلـ الطبيب الواصف لمجرعات‪ .‬تـ تجريب سحق أقراص‬
‫البوبرينورفيف إلى حبيبات خشنة في بعض األماكف لمحد مف تحويل البوبرينورفيف‪ ،‬لكف لـ تُقيَّـ كفاءة ىذه المقاربة‪.‬‬

‫‪ 3.2A‬الوصفات‬
‫تتبايف المتطمبات القانونية لموصفات حسب الوالية القضائية‪ ،‬لكف ينبغي عموماً أف تُ ِ‬
‫حدد وصفة معالجة الصيانة بناىض أفيوني التالي‪:‬‬
‫ّ‬

‫اسـ وعنواف ورقـ ىاتف الطبيب الواصف‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫اسـ الصيدلية لصرؼ الميثادوف أو البوبرينورفيف وعنواف المريض‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تاريخ الوصفة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫المستحضر الذؼ ينبغي أف ُيصرؼ (أؼ سائل الميثادوف أو أقراص البوبرينورفيف تحت المساف)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الجرعة التي ينبغي أف تُصرؼ بالميميغرامات (كممات وأرقاـ)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تكرر الصرؼ (يومياً‪ ،‬مرتيف باليوـ‪ ،‬كل يوميف‪ ،‬ثبلث مرات أسبوعياً)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تواريخ بداية ونياية الجرعات التي تغطييا الوصفة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ما إذا كاف ينبغي أف تؤخذ الجرعات تحت اإلشراؼ‪ ،‬أـ أف بعضيا يمكف أف يؤخذ بعيداً (تحديد العدد األقصى الذؼ يمكف أف‬ ‫‪‬‬
‫يؤخذ إلى المنزؿ أسبوعياً)‪.‬‬

‫بسبب الخطورة المحتممة ألخطاء إعطاء الجرعات‪ ،‬تضمف بعض الواليات القضائية أف ُيصادؽ الطبيب الواصف عمى صورة شخصية لممريض‬
‫والتي تُ َّ‬
‫قدـ لمصيدلية أو نقطة الصرؼ‪ .‬إنو شرط في بعض الواليات القضائية أف تكتب جرعات األفيونات بالكممات واألرقاـ معاً‪ .‬قد يكوف مفيداً‬
‫مف أجل الحد مف التبلعب بالوصفات إرساؿ نسخة مف الوصفة إلى الصيدلية بواسطة الفاكس أو بريد إلكتروني آمف‪.‬‬

‫‪144‬‬
 ‫الملحك ‪ 3‬روامٌز ‪ ICD-10‬للحاالت التً تغطٌها هذه المبادئ التوجٌهٌة‬
‫يصف ىذا الممحق الرواميز مف التصنيف الدولي لؤلمراض‪ ،‬الطبعة العاشرة (‪ )ICD-10‬ذات الصمة بيذه المبادغ التوجييية]‪.[14‬‬

‫‪ F11.0‬التسمـ (األفيونات)‬

‫حالة تتمو تناوؿ مادة نفسانية التأثير تؤدؼ إلى اضطرابات في مستوػ الوعي أو المعرفة أو اإلدراؾ أو الوجداف أو السموؾ أو الوظائف‬
‫واالستجابات النفسية الفيزيولوجية األخرػ‪ .‬تتعمق االضطرابات مباشرة باآلثار الفارماكولوجية الحادة لممادة وتنصرؼ بمرور الوقت‪ ،‬مع حدوث‬
‫تعافي تاـ‪ ،‬باستثناء عند حدوث تمف لؤلنسجة أو نشوء مضاعفات أخرػ‪ .‬قد تشمل المضاعفات الرض واستنشاؽ القيء واليذياف والغيبوبة‬
‫واالختبلجات والمضاعفات الطبية األخرػ‪ .‬تعتمد ىذه المضاعفات عمى الصنف الدوائي لممادة وطريق اإلعطاء‪.‬‬

‫استثني‪ :‬التسمـ الذؼ يعني االنسماـ )‪.(T36-T50‬‬

‫‪ F11.2‬متالزمة االعتماد (األفيونات)‬

‫مجموعة مف الظواىر السموكية والمعرفية والفيزيولوجية التي تتطور بعد التعاطي المتكرر لممادة والتي تشمل نموذجياً رغبة قوية بتناوؿ المخدر‬
‫وصعوبات في السيطرة عمى تعاطيو واالستمرار بتعاطيو عمى الرغـ مف العواقب الضارة واعطاء أولوية أعمى لتعاطي المخدر مف األنشطة‬
‫وااللتزامات األخرػ وزيادة التحمل وأحياناً حالة سحب جسمية‪.‬‬
‫قد تتجمى متبلزمة االعتماد مف أجل مادة نفسانية التأثير َّ‬
‫محددة (مثل‪ ،‬التبغ أو الكحوؿ أو الديازيباـ) أو مف أجل صنف مف المواد (مثل األدوية‬
‫األفيونية) أو مف أجل مجموعة واسعة مف المواد نفسانية التأثير المختمفة فارماكولوجياً‪.‬‬
‫المعايير التشخيصية لػ ‪ ICD-10‬لبلعتماد عمى األفيونات ىي‪:‬‬
‫رغبة قوية أو شعور بالقير لتناوؿ األفيونات‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫صعوبات في السيطرة عمى سموكيات تعاطي األفيونات بالنسبة لبدء أو إنياء أو مستويات التعاطي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫حالة سحب فيزيولوجية عند إيقاؼ أو إنقاص تعاطي األفيونات‪ ،‬كما تتضح بواحد مما يمي‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬متبلزمة سحب وصفية‪.‬‬
‫‪ ‬تعاطي األفيونات (أو المواد وثيقة الصمة) ِبِنِّية تخفيف أو تجنب أعراض السحب‪.‬‬
‫دليل عمى التحمل‪ ،‬بحيث أف جرعات متزايدة مف األفيونات تكوف مطموبة لتحقيق اآلثار التي تنتجيا أصبلً جرعات أخفض‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫اإلىماؿ المترقي لمممذات أو االىتمامات البديمة بسبب تعاطي األفيونات‪ .‬زيادة مقدار الوقت المنقضي لمحصوؿ عمى األفيونات أو‬ ‫‪‬‬
‫التعافي مف آثارىا‪.‬‬
‫االستمرار بتعاطي األفيونات رغـ وجود أدلة واضحة عمى حدوث عواقب ضارة بشكل صريح‪ ،‬مثل حاالت المزاج المكتئب الناشئة‬ ‫‪‬‬
‫عف فترات التعاطي الكثيف لممادة‪ ،‬أو خمل الوظيفة المعرفية المتعمق بالمخدرات (ينبغي بذؿ الجيود لتحديد ما إذا كاف المتعاطي‬
‫بالفعل‪ ،‬أو مف المتوقع أف يكوف‪ ،‬مدركاً لطبيعة ومدػ الضرر)‪.‬‬
‫لقد وصف أيضاً تضييق الذخيرة الشخصية ألنماط تعاطي األفيونات باعتباره مممحاً ممي اًز لبلعتماد‪.‬‬
‫ال يتطور االعتماد عمى األفيونات دوف فترة مف التعاطي المنتظـ‪ ،‬رغـ أف التعاطي المنتظـ وحده ليس كافياً إلحداث االعتماد‪.‬‬
‫ينبغي وضع التشخيص النيائي لبلعتماد عادة فقط إذا ثبلثة أو أكثر مف المعايير التشخيصية اختُبرت أو َبدت بشكل متزامف في وقت معيف خبلؿ‬
‫األشير الػ ‪ 12‬الماضية‪.‬‬

‫‪ F11.3‬حالة السحب (األفيونات)‬

‫مجموعة مف األعراض متغيرة التجمع (التعنقد) والشدة تحدث عند السحب المطمق أو النسبي لمادة نفسانية التأثير بعد تعاطي مستمر لتمؾ المادة‪.‬‬
‫بدء ومسار حالة السحب ُم َّ‬
‫حدد الزمف ويرتبط بنمط المادة نفسانية التأثير والجرعة التي يتـ تعاطييا مباشرة قبل إيقاؼ أو إنقاص التعاطي‪ .‬قد تتعقد‬
‫حالة السحب باالختبلجات‪.‬‬

‫‪145‬‬
 ‫الملحك ‪ 4‬فارماكولوجٌا األدوٌة المتاحة من أجل معالجة االعتماد على األفٌونات‬

‫‪ 1.4A‬الميثادوف‬

‫الميثادوف ناىض أفيوني صنعي قوؼ‪ .‬متوفر عمى شكل مستحضريف فموييف‪ ،‬أقراص ومحموؿ‪ .‬يوصى بالمحموؿ مف أجل معالجة االعتماد عمى‬
‫األفيونات ألنو مف األسيل اإلشراؼ عمى استيبلؾ سائل مف القرص وألنو يمكف تمديد الجرعات التي تؤخذ إلى المنزؿ لمحد مف خطورة الحقف‪.‬‬
‫لكبل المستحضريف طعـ مر‪.‬‬

‫عند األشخاص غير المعتاديف عمى األفيونات‪ ،‬تكوف آثار الميثادوف مشابية كيفياً لممورفيف واألفيونات األخرػ‪ .‬لكف عند األشخاص المعتمديف‬
‫عمى األفيونات يمنع الميثادوف أعراض السحب دوف إنتاج تركيف أو تسمـ كبير‪.‬‬

‫عاؿ (‪( )%85‬أؼ نسبة الدواء الفعاؿ عبلجياً الذؼ يصل إلى الدوراف الجيازؼ ويكوف متاحاً عند موقع التأثير‬ ‫يمتمؾ الميثادوف توافر حيوؼ فموؼ ٍ‬
‫وزع الميثادوف عمى نطاؽ واسع في األنسجة‬ ‫بعد أف ُيستيمؾ فموياً)‪ .‬تكوف التراكيز الببلزمية الذروية عموماً بعد إعطاء الجرعة بػ ‪ 4-2‬ساعات‪ُ .‬ي َّ‬
‫ويذكر أف االرتباط بالبروتيف يكوف ‪ُ . %90-60‬ينزع ميثيل الميثادوف عبر إنزيمات السيتوكروـ ‪ p450‬الكبدية ‪ (CYP3A4) 3A4‬و )‪(CYP 2D6‬‬
‫‪ 2D6‬إلى مستقمبو الرئيسي ‪-2‬إيثيميديف – ‪ – 1,5‬ثنائي ميتيل – ‪ -3,3‬ثنائي فينيل بيروليديف (‪ .)EDDP‬ىذا المستقمب غير فعاؿ ويطرح في‬
‫البراز والبوؿ‪ ،‬جنباً إلى جنب مع الميثادوف غير المتبدؿ‪ .‬قد يسفر االستخداـ المصاحب ألدوية تؤثر في ىذه اإلنزيمات عف تداخبلت ميمة‬
‫سريرياً‪ .‬يجب تعديل جرعات الميثادوف وفقاً لذلؾ‪.‬‬

‫تـ اإلببلغ عف تراكيز ببلزمية منخفضة خبلؿ الصيانة بالميثادوف‪ ،‬األمر الذؼ يشير إلى حدوث التحمل‪ ،‬ربما نتيجة التحريض الذاتي لئلنزيمات‬
‫الميكروزومية الكبدية‪.‬‬

‫لقد لوحظت اختبلفات ميمة بيف األفراد في االمتصاص أو التوزيع أو الدوراف أو االستقبلب أو اإلطراح (الحرائؾ) مع الميثادوف‪ .‬يختمف العمر‬
‫النصفي لئلطراح بشكل ممحوظ – ُذ ِكر مجاؿ مف ‪ 60-15‬ساعة – والتعديل الدقيق لمجرعة يكوف ضرورياً مع اإلعطاء المتكرر‪ ،‬الذؼ بعده يكوف‬
‫ىناؾ تراكـ تدريجي في األنسجة‪.‬‬

‫الميثادوف مدرج في الجدوؿ ‪ I‬لبلتفاقية الوحيدة لممخدرات لعاـ ‪( 1961‬انظر الممحق ‪.)7‬‬

‫‪ 2.4A‬البوبرينورفيف‬

‫البوبرينورفيف ناىض أفيوني جزئي صنعي قوؼ ذو ألفة عالية لممستقببلت وانفكاؾ بطيء عف المستقببلت‪ .‬يعني ىذا أف آثاره السريرية تختمف‬
‫سواء عمى مستوػ التكيف العصبي لمشخص المستيمؾ لمبوبرينورفيف (التحمل) ومستوػ إشغاؿ المستقببلت وقت استخدامو (توقيت تعاطي‬
‫األفيونات األكثر حداثة)‪ .‬الفعالية الجزئية لمبوبرينورفيف تعني أنو ال ي ِ‬
‫حدث تحمبلً لؤلفيونات بنفس القدر كالميثادوف‪.‬‬ ‫ُ‬
‫ألفتو العالية لممستقببلت تعني أف البوبرينورفيف قادر عمى حصر آثار تعاطي األفيونات اإلضافية دوف إحداث نفس الدرجة مف التحمل كالميثادوف‪.‬‬
‫انفكاكو البطيء عف المستقببلت وفعاليتو الجزئية يعنياف معاً أنو يمتمؾ متبلزمة سحب أخف مف تمؾ التي لمميثادوف‪.‬‬

‫مف ظل المستويات المنخفضة مف التكيف العصبي لؤلفيونات‪ ،‬تُنتج جميع جرعات البوبرينورفيف آثا اًر ناىضة‪ ،‬مع إنتاج الجرعات العالية آثا اًر‬
‫مشابية كيفياً لمجرعات المنخفضة‪ ،‬ولكف لفترة زمنية أطوؿ‪.‬‬

‫عمى أؼ حاؿ‪ ،‬في ظل المستويات العالية مف التكيف العصبي مع تعاطي حديث لؤلفيونات‪ ،‬تستطيع الجرعات العالية مف البوبرينورفيف أف تزيح‬
‫الييرويف واألفيونات األخرػ عف المستقببلت‪ ،‬مما يؤدؼ إلى انخفاض سريع في أثر األفيونات‪ ،‬والذؼ يتـ اختباره كسحب لؤلفيونات‪.‬‬

‫استخدمت الجرعات المنخفضة مف البوبرينورفيف بشكل واسع في بمداف عديدة مف أجل تدبير األلـ الحاد‪.‬‬

‫الميزة المحتممة لمبوبرينورفيف أنو يمتمؾ ىامش سبلمة جيد جداً‪ .‬تمنع فعاليتو كناىض جزئي عمى المستقببلت األفيونية ميو البوبرينورفيف‬

‫‪146‬‬
‫مف احتمالية التسبب بتثبيط تنفسي مميت والذؼ يترافق مع االبتبلع المفرط لؤلفيونات الناىضة الكاممة‪ .‬يسمح ىامش السبلمة ىذا أيضاً باستخداـ‬
‫جرعات أعمى ألغراض إطالة مدة التأثير دوف زيادة ميمة في األثر األفيوني‪ .‬بالنتيجة‪ ،‬يمكف إعطاء جرعة مضاعفة مف البوبرينورفيف كل يوميف‪،‬‬
‫دوف جرعة بينيما‪.‬‬
‫البوبرينورفيف مدرج في الجدوؿ ‪ III‬لبلتفاقية بشأف المواد نفسانية التأثير‪.1971 ،‬‬

‫‪ 3.4A‬منتم البوبرينورفيف – النالوكسوف ‪ 1:4‬المشترؾ‬

‫منتج البوبرينورفيف والنالوكسوف بنسبة ‪ 1:4‬متاح بقوتيف لمجرعة (‪ 2‬ممغ بوبرينورفيف‪ 0.5 :‬ممغ نالوكسوف و ‪ 8‬ممغ بوبرينورفيف‪ 2 :‬ممغ نالوكسوف)‪.‬‬
‫سجل ومستخدـ في بمداف‬
‫لـ تتـ مراجعة كفاءة ىذا الدواء في ىذه المبادغ التوجييية بسبب االفتقار لمتجارب السريرية‪ .‬لكف‪ ،‬بما أف ىذا الدواء ُم َّ‬
‫عديدة‪ ،‬تتـ مراجعة الفارماكولوجيا ىنا‪.‬‬
‫بينما ُيمتص البوبرينورفيف تحت المساف‪ ،‬فإف لمنالوكسوف امتصاص تحت المساف ‪ %10-5‬فقط ]‪ُ .[267‬يعتقد أف ىذا يؤدؼ إلى جرعة منخفضة‬
‫لمغاية ألف تمتمؾ أث اًر سريرياً‪ .‬بما أف لمبوبرينورفيف والنالوكسوف ألفة متشابية لممستقببلت األفيونية‪ ،‬فإف أثر البوبرينورفيف يييمف ألنو يكوف موجوداً‬
‫بتراكيز أعمى كثي ارً في الدـ‪ .‬لكف‪ ،‬إذا ح ِقف منتج البوبرينورفيف‪/‬النالوكسوف المشترؾ‪ ،‬فإف جرعة النالوكسوف قد تُ ِ‬
‫حدث سحباً لؤلفيونات‪ ،‬اعتماداً عمى‬ ‫ُ‬
‫الظروؼ‪.‬‬
‫عند المتعاطي المعتمد عمى الييرويف أو الناىضات األفيونية األخرػ يؤدؼ حق منتج البوبرينورفيف – النالوكسوف المشترؾ إلى سحب األفيونات‬
‫حدث الجرعات األعمى مف البوبرينورفيف – النالوكسوف سحباً أكثر أىمية ]‪ .[270‬عند متعاطي األفيونات غير المعتمد‪ ،‬حقف منتج‬ ‫]‪ .[269,268‬تُ ِ‬
‫حدث سحب لؤلفيونات‪ ،‬لكف ُيوىف األثر األفيوني لمبوبرينورفيف بواسطة النالوكسوف‪ ،‬مؤدياً إلى أثر أفيوني متأخر‬ ‫البوبرينورفيف‪ -‬النالوكسوف ال ي ِ‬
‫ُ‬
‫ومتناقص]‪ . [271‬مف أجل المرضى في المعالجة المستخدميف لمبوبرينورفيف أو مف أجل أولئؾ المستخدميف لمبوبرينورفيف بشكل غير مشروع‪ ،‬يبدو أف‬
‫حدث سحباً ]‪ ،[272‬إما ألف جرعات أعمى مف النالوكسوف تكوف مطموبة إلزاحة البوبرينورفيف أو ألف العمر‬ ‫حقف منتج البوبرينورفيف – النالوكسوف ال ي ِ‬
‫ُ‬
‫النصفي لمنالوكسوف قصير لمغاية مقارنة مع االنفكاؾ البطيء لمبوبرينورفيف عف المستقببلت األفيونية‪.‬‬

‫‪ 4.4A‬األدوية المناىضة األفيونية‬

‫النالتريكسوف‬
‫النالتريكسوف مناىض أفيوني فعاؿ فموياً‪ ،‬ذو فترة تأثير فعالة ‪ 48-24‬ساعة‪ ،‬مما يجعمو مناسب ًا لبلستخداـ مرة واحدة يومياً‪ .‬يمتمؾ ألفة عالية جداً‬
‫لممستقببلت األفيونية وسيزيح الييرويف والميثادوف في دقائق‪ ،‬والبوبرينورفيف في ‪ 4-1‬ساعات‪ُ .‬يستخدـ سريرياً بعد سحب األفيونات لموقاية مف‬
‫النكس إلى اعتماد األفيونات‪.‬‬
‫النالوكسوف‬
‫النالوكسوف مناىض أفيوني قابل لمحقف قصير المفعوؿ ُيستخدـ في تدبير الجرعة المفرطة مف األفيونات لعكس آثار األفيونات‪ُ .‬يمتص بشكل‬
‫ضعيف فموياً‪ ،‬لذلؾ ُيستخدـ إما عضمياً أو وريدياً‪ .‬عمره النصفي ساعة واحدة تقريباً لكف يستمر بامتبلؾ إشغاؿ لممستقببلت ‪ %50‬بعد ساعتيف‬
‫مف الحقف بسبب ارتباطو بالمستقببلت ]‪.[273‬‬

‫‪ 5.4A‬األدوية مف أجل تدبير سحب األفيونات‬

‫الناىضات األدرينية ألفا‬

‫الكمونيديف والموفيكسيديف والغوانفاسيف ناىضات ألفا ‪ 2-‬تعمل عمى الجممة العصبية المستقمة المحيطية والمركزية‪ ،‬منقصة التحرر الداخمي‬
‫لؤلدريناليف والنورأدريناليف‪ ،‬والذؼ يكوف مفرطاً نسبياً في حالة سحب األفيونات‪ .‬يؤدؼ ىذا إلى إبطاء سرعة القمب وتخفيض ضغط الدـ وانقاص‬
‫ٍ‬
‫لكل مف الموفيكسيديف‬ ‫ِ‬
‫المقوية العضمية واحداث التركيف‪ .‬الموفيكسيديف أكثر نوعية لؤلفعاؿ المحيطية وال ُيحدث انخفاض ضغط الدـ بنفس القدر‪ّ .‬‬
‫والكمونيديف مفعوالً قصي اًر ويؤخذاف أربع مرات يومياً‪ .‬مف ناحية أخرػ‪ ،‬يؤخذ الغوانفاسيف مرة واحدة يومياً‪.‬‬

‫‪147‬‬
 ‫الملحك ‪ 5‬التداخالت الدوائٌة المكتنفة للمٌثادون والبوبرٌنورفٌن‬

‫تحدث التداخبلت الدوائية ألف األدوية تمتمؾ آثا اًر متآزرة أو متضادة (تدعى تداخبلت الديناميكا الدوائية) أو بسبب وجود أحد األدوية الذؼ يؤثر في‬
‫امتصاص أو توزيع أو دوراف أو استقبلب أو إطراح دواء آخر (تدعى تداخبلت الحرائؾ الدوائية)‪.‬‬

‫‪ 1.5A‬تداخالت الديناميكا الدوائية‬

‫التركيف‬
‫أؼ أدوية تسبب تركيناً قد تسبب تركيناً إضافياً مع الميثادوف والبوبرينورفيف‪ ،‬مما يؤدؼ إلى زيادة خطورة الجرعة المفرطة مف المركنات‪ .‬تشمل مثل‬
‫ىذه األدوية‪ :‬البنزوديازيبينات والكحوؿ واألدوية نفسانية التأثير المركنة األخرػ (مثل الفينوثيازينات ومضادات الذىاف األخرػ) ومضادات االكتئاب‬
‫ثبلثية الحمقة والمركنة األخرػ والناىضات األدرينية ألفا (مثل الكمونيديف والموفيكسيديف) ومضادات الييستاميف المركنة‪ .‬تكوف معظـ وفيات الجرعة‬
‫المفرطة المرتبطة بالميثادوف والبوبرينورفيف بالمشاركة مع واحد أو أكثر مف ىذه المركنات‪.‬‬

‫سحب األفيونات‬
‫تؤدؼ المناىضات األفيونية‪ ،‬مثل النالتريكسوف‪ ،‬إلى سحب األفيونات عند المرضى الموضوعيف عمى الميثادوف والبوبرينورفيف‪ .‬ال يمكف استخداـ‬
‫النالتريكسوف مف أجل تدبير االعتماد عمى الكحوؿ عند ىذه الجميرة‪ .‬يمكف أف تؤدؼ مشاركة الناىضات الكاممة والناىضات الجزئية أيضاً إلى‬
‫سحب األفيونات‪ .‬ينبغي عموماً عدـ مشاركة الميثادوف مع الناىضات الجزئية البوبرينورفيف‪ ،‬أو البنتازوسيف أو النالبوفيف أو البوتورفانوؿ‪ .‬قد‬
‫يحدث عند المرضى الموضوعيف عمى البوبرينورفيف الذيف يتناولوف أيضاً ناىضات أفيونية تخفيفاً ناقصاً لؤللـ‪.‬‬

‫إطالة ‪QT‬‬

‫تؤثر مجموعة مف األدوية في الزمف الذؼ يستغرقو زواؿ االستقطاب وعودة االستقطاب البلحقة لمعضمة البطينية القمبية – الفترة ‪ QT‬في مخطط‬
‫كيربية القمب‪ .‬تؤىب إطالة ‪ QT‬لحدوث اضطرابات نظـ قمبية خطيرة‪ ،‬مثل انقبلب الذرػ واضطرابات النظـ التسرعية البطينية األخرػ‪ ،‬والتي قد‬
‫تكوف مميتة إذا لـ تُعالج‪ .‬الميثادوف ىو أحد ىذه األدوية‪ .‬ينبغي استخداـ مشاركات الميثادوف مع األدوية األخرػ التي تطيل الفترة ‪ QT‬بحذر ألنيا‬
‫قد تزيد أكثر خطورة اضطرابات النظـ القمبية المرتبطة بإطالة ‪ .QT‬ىذه األدوية في المقاـ األوؿ ىي الصنف ‪ I‬أو ‪ III‬مف العوامل المضادة‬
‫الضطرابات النظـ والعوامل الحاصرة لقنوات الكالسيوـ وبعض العوامل المضادة لمذىاف وبعض مضادات االكتئاب (انظر الجدوؿ ‪ 1.5 A‬مف أجل‬
‫قائمة أشمل)‪ .‬تؤدؼ األدوية التي تسفر عف اضطرابات الكيارؿ (مثل نقص بوتاسيوـ الدـ ونقص مغنيزيوـ الدـ) أيضاً إلى زيادة خطورة‬
‫اضطرابات النظـ المرتبطة بإطالة ‪( QT‬أؼ مدرات البوؿ والممينات واليرمونات الستيروئيدية القشرية ذات الفعالية القش ارنية المعدنية)‪ .‬ال يبدو أف‬
‫البوبرينورفيف ُينتج إطالة ذات أىمية سريرية لمفترة ‪.QT‬‬

‫الجدوؿ ‪ :1.5 A‬األدوية التي تزيد خطورة انقالب الذرى أو إطالة الفترة ‪QT‬‬
‫كلوروكيف‬ ‫بيبريديل‬ ‫ثالثي أ سيد الزرنيخ‬ ‫أميوداروف‬
‫ديزوبيراميد‬ ‫كالريثروميسيف‬ ‫سيزابريد‬ ‫كلوربرومازيف‬
‫إريثرميسيف‬ ‫دروبيريدوؿ‬ ‫دومبيريدوف‬ ‫دوفيتيليد‬
‫ميزوريدازيف‬ ‫إيبوتيليد‬ ‫ىالوبيريدوؿ‬ ‫ىالوفانتريف‬
‫بروكاييف أميد‬ ‫بيموزيد‬ ‫بينتاميديف‬ ‫ميثادوف‬
‫ثيوريدازيف‬ ‫سبارفلوكساسيف‬ ‫سوتالوؿ‬ ‫كينيديف‬

‫‪148‬‬
 ‫‪ 2.5A‬تداخالت الحرائؾ الدوائية‬
‫ُيستقمب الميثادوف والبوبرينورفيف بشكل رئيسي بواسطة سبل إنزيمات السيتوكروـ ‪ .P450‬مجموعة مف األدوية والمخدرات إما تحرض أو تثبط‬
‫إنزيمات السيتوكروـ ‪ .P450‬تكوف عممية التحريض بطيئة نسبي ًا ألنيا تعتمد عمى تصنيع بروتينات إنزيمية جديدة‪ ،‬وتحدث خبلؿ أياـ‪ ،‬بينما يمكف‬
‫أف يحدث التثبيط سريعاً‪ ،‬اعتماداً عمى تركيز المادة المثبطة‪.‬‬

‫ُيستقمب الميثادوف إلى حد كبير مف المستقمبات الفعالة إلى العاطمة إلى حد كبير عبر ‪ CYP3A4‬ولدرجة أقل عبر ‪ CYP1A2‬و ‪ CYP2D6‬و‬
‫‪ CYP2B6‬و ‪ CYP2C8‬ومف المحتمل أيضاً عبر ‪ CYP2C9‬و ‪ .[283,282,281,280,279,278,277,276,275] CYP2C19‬يمكف أف تؤدؼ محرضات‬
‫اإلنزيـ ‪ CYP‬إلى مستويات ببلزمية أخفض لمميثادوف‪ ،‬ويمكف أف تؤدؼ المثبطات إلى مستويات أعمى‪ .‬بسبب احتماؿ حدوث الجرعات المفرطة‬
‫مف المركنات‪ ،‬ينبغي مراقبة المرضى الموضوعيف عمى الميثادوف عف كثب بشكل خاص عندما يبدؤوف بتناوؿ مثبطات السيتوكروـ ‪،P450‬‬
‫وينبغي إيبلء االىتماـ بإنقاص الميثادوف في نفس الوقت‪ .‬بعد إدخاؿ دواء جديد متداخل بشكل محتمل‪ ،‬مف الميـ القياـ بالمراقبات السريرية الدقيقة‬
‫وتعديل جرعة الميثادوف عند الضرورة‪.‬‬

‫ُيستقمب البوبرينورفيف في الكبد‪ ،‬وبشكل رئيسي بواسطة النظير اإلنزيمي ‪ُ .[282] CYP3A4‬يستقمب المستقمب الفعاؿ نور_بوبرينورفيف عبر سبيل‬
‫منفصل‪ .‬قد تؤدؼ األدوية التي تثبط ‪( CYP3A4‬مثل‪ ،‬الكيتوكونازوؿ واإلريثروميسيف وبعض مثبطات البروتياز) إلى زيادة تركيز البوبرينورفيف‬
‫والحاجة إلى إنقاص جرعة البوبرينورفيف‪ .‬قد تؤدؼ األدوية التي تحرض ‪( CYP3A4‬مثل الريفامبيسيف والفينيتويف والفينوباربيتاؿ والكاربامازيبيف)‬
‫إلى إنقاص تراكيز البوبرينورفيف‪ .‬البحوث بشأف التداخبلت الدوائية المكتنفة لمبوبرينورفيف محدودة‪.‬‬

‫قائمة أشمل لؤلدوية التي تتداخل مع جممة السيتوكروـ ‪ P450‬مدرجة في الجدوؿ ‪.[282] 2.5A‬‬

‫‪CYP450‬‬ ‫محرضات‬
‫ال حوؿ‬
‫‪4‬‬
‫لقد ُذكر أف االستيبلؾ المزمف لمكحوؿ يزيد استقبلب الميثادوف‪ ،‬بينما ُذكر أف االستيبلؾ الحاد يؤدؼ إلى زيادة المساحة تحت المنحنى )‪(AUC‬‬
‫لمميثادوف‪ ،‬مما يؤدؼ إلى احتمالية مزدادة لآلثار الضائرة‪.‬‬

‫مضادات االختالج‬
‫الفينيتويف والكاربامازيبيف والفينوباربيتاؿ جميعيا محرضات ميمة لػ ‪ CYP3A4‬وأدت جميعيا إلى أعراض السحب عند المرضى الموضوعيف عمى‬
‫الميثادوف‪.‬‬
‫مضادات اال تئاب‬
‫السيرتراليف والفموكسيتيف والفموفوكساميف محرضات لػ ‪ .CYP3A4‬قد يقوؼ الميثادوف آثار مضادات االكتئاب ثبلثية الحمقة‪.‬‬
‫مضادات المتفطرات‬
‫لقد أدػ الريفامبيسيف (ريفامبيف) إلى تخفيضات ميمة سريرياً في مستويات الميثادوف‪.‬‬

‫مضادات الفيروسات القيقرية‬

‫تتداخل أدوية عديدة مضادة لمفيروسات القيقرية مع الميثادوف والبوبرينورفيف‪ ،‬انظر الجدوؿ ‪ 2.5A‬والجدوؿ ‪.3.5A‬‬
‫عوامل أخرى‬
‫عشبة القديس جوف (عشبة العرف) ىي أيضاً محرضة لػ ‪.CYP3A4‬‬

‫‪4‬‬
‫المساحة تحت المنحنى هً لٌاس للتوافر الحٌوي لدواء أو عمار معٌن‪ .‬إنها المساحة تحت منحنى التركٌز البالزمً ‪ -‬الزمن من أجل ذلن الدواء عند مرٌض‬
‫معٌن‪ .‬تشٌر الزٌادة فً هذا المٌاس إلى أن ممدار أكثر من الدواء لد وصل إلى الدوران الجهازي وٌكون هذا مصحوبا ً دائما ً تمرٌبا ً بارتفاع فً التركٌز البالزمً‪.‬‬

‫‪149‬‬
 ‫مثبطات ‪CYP450‬‬
‫مضادات الفطور‬

‫العوامل اآلزولية التي تشمل الكيتوكونازوؿ والفموكونازوؿ واإليتراكونازوؿ‪ ،‬ىي مثبطات قوية لػ ‪ CYP3A4‬وقد زادت آثار الميثادوف والبوبرينورفيف‬
‫عمى حد سواء‪ .‬ينبغي النظر في إنقاص الجرعة االتقائي‪.‬‬

‫مضادات الفيروسات القيقرية‬

‫تتداخل أدوية عديدة مضادة لمفيروسات القيقرية مع الميثادوف والبوبرينورفيف‪ ،‬انظر الجدوؿ ‪ 2.5A‬والجدوؿ ‪.3.5A‬‬

‫المضادات الحيوية الما روليدية‬

‫يثبط معظميا (اإلريثروميسيف والكبلريثروميسيف والدايريثروميسيف والروكسيثروميسيف) إنزيـ ‪ .CYP3A4‬األزيثروميسيف فقط ال يثبط ‪.CYP3A4‬‬
‫عوامل أخرى‬

‫إف عصير الجريب فروت ىو أيضاً مثبط ميـ إلنزيمات السيتوكروـ ‪.P450‬‬
‫الجدوؿ ‪ :2.5 A‬التداخالت بيف العوامل المضادة للفيروسات القيقرية والميثادوف‬
‫التعليق‬ ‫أثر الميثادوف على العامل‬ ‫األثر على‬ ‫العامل المضاد‬
‫المضاد للفيروسات القيقرية‬ ‫الميثادوف‬ ‫للفيروسات القيقرية‬
‫مثبطات الناسخة العكسية النوكليوزيدية‪ /‬النوكليوتيدية (‪)NRTIs‬‬
‫تزداد الت ار يز بشكل طفيل يجب مراقبة المرضى مف أجل أعراض سحب‬ ‫يزيد تصفية‬ ‫األبا افير (‪)ABC‬‬
‫الميثادوفي زيادة الجرعة غير محتملةي ل ف قد‬ ‫(ل ف بشكل غير ميـ‬ ‫الميثادوف‬
‫ت وف مطلوبة عند عدد قليل مف المرضى‪.‬‬ ‫سريرياً)‪.‬‬ ‫بمقدار ‪%22‬‬
‫ينقص تركيز ‪ ddI‬المدروء قد يؤخذ بالحسباف زيادة جرعة ‪ ddI‬المدروء‬ ‫ال يوجد‬ ‫الديدانوزيف (‪)ddI‬‬
‫بمقدار ‪%57‬ي ‪ EC ddI‬أو استخداـ ‪ EC ddI‬في تفضيل عليو‪.‬‬
‫ال يتغير‪.‬‬
‫ال توجد تداخالت معروفة‪.‬‬ ‫ال يوجد‬ ‫اإلمتريسيتابيف (‪ )FTC‬ال يوجد‬
‫ال توجد تداخالت معروفة‪.‬‬ ‫ال يوجد‬ ‫ال يوجد‬ ‫الالميفوديف (‪)3TC‬‬
‫األىمية السريرية للتغير في التعرض للدواء‬ ‫اإلعطاء المشترؾ‬ ‫ال يوجد‬ ‫الستافوديف (‪)d4T‬‬
‫بيذا الحجـ غير ُمحددة‪.‬‬ ‫للميثادوف ُينقص ‪AUC‬‬
‫و ‪ Cmax‬الستافوديف‬
‫بمقدار ‪ %23‬و ‪%44‬‬
‫على التوالي‪.‬‬
‫‪-‬‬ ‫ال يوجد‬ ‫ال يوجد‬ ‫التينوفوفير (‪)TDF‬‬
‫راقب مف أجل اآلثار الضائرة لػ ‪AZT‬ي على‬ ‫يزيد التركيز بمقدار‬ ‫ال يوجد‬ ‫الزيدوفوديف (‪)AZT‬‬
‫وجو الخصوص تثبي نقي العظـ (خاصة فقر‬ ‫‪%43-29‬‬
‫الدـ)‪.‬‬
‫مثبطات الناسخة العكسية غير النوكليوزيدية (‪)NNRTIs‬‬
‫قد تتطور أعراض السحب بعد ‪ 7-3‬أياـي‬ ‫ال يوجد‬ ‫نقص ‪Cmax‬‬ ‫اإليفافيرينز (‪)EFV‬‬
‫األمر الذي يتطلب زيادات كبيرة في جرعة‬ ‫)‪(%45‬‬
‫الميثادوف‪.‬‬ ‫و )‪(%52‬‬
‫‪AUC‬‬
‫للميثادوف‪ُ .‬ذكر‬
‫حدوث السحب‪.‬‬

‫‪150‬‬
 ‫راقبي ل ف مف غير المحتمل أف ت وف ىناؾ‬ ‫ال تأثير ميـ سريرياً‬ ‫ال تأثير ميـ‬ ‫اإليترافيريف ‪(TMC-‬‬
‫حاجة لتعديل الجرعة‪.‬‬ ‫سريرياً‬ ‫)‪125‬‬
‫أعراض السحب مت ررةي وتحدث عموماً بيف ‪4‬‬ ‫ال يوجد‬ ‫ينقصي ُذكر‬ ‫النيفيرابيف (‪)NVP‬‬
‫و ‪ 8‬أياـ بعد البدء بالنيفيرابيف‪ .‬في سلسلة‬ ‫حدوث السحب‪.‬‬
‫حاالت لمتلقيف مزمنيف للميثادوف يبتدؤوف‬
‫بالنيفيرابيفي كانت الزيادات ‪ %100-50‬في‬
‫جرعات الميثادوف اليومية مطلوبة لمعالجة‬
‫سحب األفيونات‪.‬‬
‫مثبطات البروتياز (‪)PIs‬‬
‫‪( ---‬إذا ُمعزز بػ ‪ :RTV‬انظر ‪.)RTV#‬‬ ‫ال يوجد‬ ‫ال يوجد‬ ‫األتازانافير (‪)ATV‬‬
‫‪( ---‬إذا ُمعزز بػ ‪ :RTV‬انظر ‪.)RTV#‬‬ ‫ال يوجد‬ ‫ال يوجد‬ ‫الدارونافير (‪)DRV‬‬
‫راقب وعاير االستجابة للميثادوف عند‬ ‫تنقص مستويات تنقص مستويات‬ ‫الفوس‪ -‬أمبرينافير‬
‫الضرورة‪ .‬إمكانية الفعالية المتناقصة للفوس‪-‬‬ ‫األمبرينافير‪.‬‬ ‫الميثادوف‬ ‫(‪)FPV‬‬
‫أمبرينافيري أو انظر في استخداـ عامل بديل‪.‬‬ ‫بشكل طفيل‪.‬‬
‫‪( ---‬إذا ُمعزز بػ ‪ :RTV‬انظر ‪.)RTV#‬‬ ‫ال يوجد تداخل ميـ‬ ‫ال يوجد‬ ‫اإلندينافير (‪)IDV‬‬
‫سريرياً‪.‬‬
‫سحب الميثادوف ممكفي راقب وعاير االستجابة‬ ‫ال يوجد‬ ‫ينقص بشكل‬ ‫اللوبينافير‪/‬الريتونافير‬
‫للميثادوف عند الضرورة‪.‬‬ ‫كبير‬ ‫)‪(LPV/r‬‬
‫ُذكر حدوث سحب سريري في حاالت نادرة‪.‬‬ ‫تنقص مستويات ينقص بشكل طفيلي ل ف‬ ‫النيلفينافير (‪)NFV‬‬
‫تعديل جرعة الميثادوف غير محتمل‪.‬‬ ‫غير ميـ سريرياً‪.‬‬ ‫الميثادوف‪.‬‬
‫قد يتطلب جرعة ميثادوف أعلىي حتى إذا‬ ‫ال يوجد‬ ‫ُينقص ت ار يز‬ ‫الريتونافير (‪)RTV‬‬
‫استخدمت فق الجرعات المعززة مف‬ ‫الميثادوف حتى‬
‫الريتونافير‪ .‬راقب عف كثب مف أجل عالمات‬ ‫المعززة‪.‬‬
‫بالجرعة ُ‬
‫سحب الميثادوف‪.‬‬
‫(إذا ُمعزز بػ ‪ :RTV‬انظر ‪.)RTV#‬‬ ‫ال يوجد‬ ‫ال يوجد‬ ‫السا وينافير (‪)SQV‬‬
‫(إذا ُمعزز بػ ‪ :RTV‬انظر ‪.)RTV#‬‬ ‫ال يوجد‬ ‫ال يوجد‬ ‫التيبرانافير (‪)TPV‬‬
‫مثبطات اإلنتيغراز‬
‫ال توجد بيانات‪ -‬مف‬ ‫ال توجد بيانات‪-‬‬ ‫المارافيروؾ (‪)MRV‬‬
‫المحتمل آمف‪.‬‬ ‫مف المحتمل‬
‫آمف‪.‬‬
‫غير متوقع‬ ‫غير متوقع‬ ‫الرالتيغرافير (‪)RAL‬‬
‫‪ =-‬ال تعميق‪ =--- ،‬غير معروؼ‪ =AUC ،‬المساحة تحت المنحنى‪ =EC ،‬مغمف معوياً‪ =RTV ،‬ريتونافير‪ ،‬م َّ‬
‫عزز بػ ‪ =RTV‬ريتونافير مستخدـ‬ ‫ُ‬
‫بالمشاركة مع دواء آخر‪ .‬الجدوؿ ُمقتبس مف دليل التدبير العبلجي المتكامل ألمراض المراىقيف والبالغيف حوؿ رعاية ‪ HIV‬عند متعاطي المخدرات‬
‫حقناً ]‪ ،[284‬والموقع اإللكتروني لمجموعة ليفربوؿ لعمـ أدوية‪ ، HIV5‬والمبادغ التوجييية لممعالجة بمضادات الفيروسات القيقرية لمنظمة الصحة‬
‫العالمية لعاـ ‪ ،[285] 2006‬والمبادغ التوجييية لقسـ الخدمات الصحية واإلنسانية بشأف استخداـ العوامل المضادة لمفيروسات القيقرية عند البالغيف‬
‫والمراىقيف المصابيف بعدوػ ‪.[286] HIV-1‬‬

‫‪5‬‬
‫‪http://www.hiv.druginteractions.org/‬‬

‫‪151‬‬
 ‫الجدوؿ ‪ 3.5A‬التداخالت بيف العوامل المضادة للفيروسات القيقرية والبوبرينورفيف‬
‫التعليق‬ ‫أثر البوبرينورفيف على‬ ‫األثر على البوبرينورفيف‬ ‫العامل المضاد للفيروسات‬
‫العامل المضاد للفيروسات‬ ‫القيقرية‬
‫القيقرية‬
‫مثبطات الناسخة العكسية النوكليوزيدية‪ /‬النكليوتيدية (‪)NRTIs‬‬

‫تػػػداخل محتمػػػل والػػػذي قػػػد‬ ‫‪---‬‬ ‫‪---‬‬ ‫األبا افير (‪)ABC‬‬

‫يتطلػػب مراقبػػة الجرعػػػة أو‬
‫تبػػػػػديل جرعػػػػػة الػػػػػدواء أو‬
‫وقت اإلعطاء‪.‬‬
‫‪-‬‬ ‫ال يوجد‬ ‫ال يوجد‬ ‫الديدانوزيف (‪)ddI‬‬
‫‪-‬‬ ‫ال يوجد‬ ‫ال يوجد‬ ‫اإلمتريسيتابيف (‪)FTC‬‬
‫‪-‬‬ ‫ال يوجد‬ ‫ال يوجد‬ ‫الالميفوديف (‪)3TC‬‬
‫‪-‬‬ ‫ال يوجد‬ ‫ال يوجد‬ ‫الستافوديف (‪)d4T‬‬
‫‪-‬‬ ‫ال يوجد‬ ‫ال يوجد‬ ‫التينوفوفير (‪)TDF‬‬
‫‪-‬‬ ‫ال يوجد‬ ‫ال يوجد‬ ‫الزيدوفوديف (‪)AZT‬‬
‫مثبطات الناسخة العكسية عير النوكليوزيدية (‪)NNRTIs‬‬

‫راقػػػػبي قػػػػد يتطلػػػػب زيػػػػادة‬ ‫ُيػػػػػػػػػػػػػػػػػػػػنقص تركيػػػػػػػػػػػػػػػػػػػػز ال يوجد‬ ‫اإليفافيرينز (‪)EFV‬‬

‫جرعة البوبرينورفيف‪.‬‬ ‫البوبرينورفيف‬
‫راقب‪.‬‬ ‫ال توجد بيانات‬ ‫ال توجد بيانات‬ ‫اإليترافيريف (‪)TMC-125‬‬
‫راقب‪.‬‬ ‫ال توجد بيانات‬ ‫ال توجد بيانات‬ ‫النيفيرابيف (‪)NVP‬‬
‫مثبطات البروتياز (‪)PIs‬‬

‫راقػػػػػػبي قػػػػػػد يكػػػػػػوف مػػػػػػف‬ ‫ال يوجد‬ ‫ُيزيد أثار البوبرينورفيف‬ ‫األتازانافير (‪)ATV‬‬
‫الضػػػروري إنقػػػاص جرعػػػة‬
‫البوبرينورفيف‪.‬‬
‫راقب‪.‬‬ ‫ال توجد بيانات‬ ‫ال توجد بيانات‪.‬‬ ‫الدارونافير (‪)DRV‬‬
‫راقب‪.‬‬ ‫ال توجد بيانات‬ ‫الفػػػػػػػػػػػػػػػػوس – أمبرينػػػػػػػػػػػػػػػػافير ال توجد بيانات‪.‬‬
‫(‪)FPV/APV‬‬
‫راقػػػػػػبي قػػػػػػد يكػػػػػػوف مػػػػػػف‬ ‫احتمػػػػػػػػػاؿ زيػػػػػػػػػادة آثػػػػػػػػػار ال توجد بيانات‬ ‫اإلندينافير (‪)IDV‬‬
‫الضػػػروري إنقػػػاص جرعػػػة‬ ‫البوبرينورفيف‪.‬‬
‫البوبرينورفيف‪.‬‬

‫‪152‬‬
 ‫راقب‪.‬‬ ‫ال توجد بيانات‬ ‫اللوبينافير‪/‬الريتونافير(‪ )LPV/r‬ال توجد بيانات‪.‬‬
‫راقب‪.‬‬ ‫ال توجد بيانات‬ ‫ال توجد بيانات‪.‬‬ ‫النيلفينافير (‪)NFV‬‬
‫راقػػػػػػبي قػػػػػػد يكػػػػػػوف مػػػػػػف‬ ‫احتمػػػػػػػػػاؿ زيػػػػػػػػػادة آثػػػػػػػػػار ال توجد بيانات‬ ‫الريتونافير (‪)RTV‬‬
‫الضػػػروري إنقػػػاص جرعػػػة‬ ‫البوبرينورفيف‪.‬‬
‫البوبرينورفيف‪.‬‬
‫راقػػػػػػبي قػػػػػػد يكػػػػػػوف مػػػػػػف‬
‫الضػػػروري إنقػػػاص جرعػػػة‬ ‫احتمػػػػػػػػػاؿ زيػػػػػػػػػادة آثػػػػػػػػػار ال توجد بيانات‬ ‫السا وينافير (‪)SQV‬‬
‫البوبرينورفيف‪.‬‬
‫البوبرينورفيف‪.‬‬

‫راقػػػػػػػبي قػػػػػػػد يكػػػػػػػوف مػػػػػػػف‬ ‫احتمػػػػػػػػػػػاؿ زيػػػػػػػػػػػادة آثػػػػػػػػػػػار ال توجد بيانات‬ ‫التيبرانافير (‪)TPV‬‬
‫الضػػػػػروري إنقػػػػػاص جرعػػػػػة‬ ‫البوبرينورفيف‬
‫البوبرينورفيف‪.‬‬
‫مثبطات اإلنتيغراز‬

‫ال توجػػػػػػد بيانػػػػػػات‪ -‬مػػػػػػف ال توجػػػػػد بيانػػػػػات – مػػػػػف‬ ‫المارافيروؾ (‪)MRV‬‬

‫المحتمل آمف‪.‬‬ ‫المحتمل آمف‪.‬‬
‫غير متوقع‬ ‫غير متوقع‬ ‫الرالتيغرافير (‪)RAL‬‬

‫‪ =-‬ال تعميق‪ =--- ،‬غير معروؼ‪ =EC ،‬مغمف معوياً‪.‬‬

‫]‪ ،[284‬والموقع‬ ‫الجدوؿ ُمقتبس مف دليل التدبير العبلجي المتكامل ألمراض المراىقيف والبالغيف حوؿ رعاية ‪ HIV‬عند متعاطي المخدرات حقناً‬
‫اإللكتروني لمجموعة ليفربوؿ لعمـ أدوية ‪ ،HIV6‬والمبادغ التوجييية لممعالجة بمضادات الفيروسات القيقرية لمنظمة الصحة العالمية لعاـ ‪2006‬‬
‫]‪ ، [285‬والمبادغ التوجييية لقسـ الخدمات الصحية واإلنسانية بشأف استخداـ العوامل المضادة لمفيروسات القيقرية عند البالغيف والمراىقيف المصابيف‬
‫بعدوػ ‪.[286] HIV-1‬‬

‫‪6‬‬
‫‪http://www.druginteractions.org/‬‬

‫‪153‬‬
‫الملحقك ‪ 6‬البققدائل مقن أجققل معالجقة االعتمققاد علققى األفٌونقات غٌققر القواردة فققً المبققادئ‬
‫التوجٌهٌة الحالٌة‬

‫‪ 1.6A‬الصيانة بالييرويف‬

‫األدلة المحدودة غير كافية لدعـ أؼ توصيات بشأف الصيانة بالييرويف‬

‫حددت مراجعة كوكريف لوصف الييرويف خمس ‪ RCTs‬تقارف الييرويف مع الميثادوف ]‪ .[287‬لـ يكف ممكناً استخبلص استنتاجات قاطعة بشأف‬ ‫َّ‬
‫الفعالية اإلجمالية لوصف الييرويف ألف الدراسات التجريبية المتاحة لـ تكف متوافقة‪ .‬استخداـ الييرويف في الممارسة السريرية ال يزاؿ مسألة بحثية‬
‫في معظـ البمداف‪ .‬النتائج التي تفضل المعالجة بالييرويف عمى الميثادوف جاءت مف دراسات أجريت عمى مرضى كانت لدييـ معالجات بالميثادوف‬
‫سابقة فاشمة‪.‬‬

‫‪ 2.6A‬المورفيف الفموي بطيء أو مديد التحرر‬

‫األدلة المحدودة غير كافية لدعـ أؼ توصيات بشأف المورفيف الفموؼ بطيء أو مديد التحرر‪.‬‬
‫وكاف ىناؾ عدد مف الدراسات ليذه‬ ‫يمكف استخداـ تركيبات المورفيف الحديثة بجرعات مرة واحدة يومياً مف أجل معالجة األلـ المزمف‬
‫]‪[290,289,288‬‬

‫التركيبات في االعتماد عمى األفيونات ]‪ .[293,292,291,210‬نتائج ىذه الدراسات واعدة‪ ،‬حيث أظيرت فترة تأثير طويمة لممورفيف ومستويات تعاطي‬
‫لمييرويف المبمغ عنو ذاتي ًا مماثمة لتمؾ التي لممعالجة بالميثادوف‪ .‬يتعقد استخداـ المورفيف في معالجة اإلدماف بالصعوبات في تقدير تعاطي‬
‫الييرويف واإلشراؼ عمى الجرعات‪.‬‬

‫‪ 3.6A‬ليفو‪ -‬ألفا‪ -‬أسيتيل الميثادوؿ‬

‫رغـ أنو ال يزاؿ مسجبلً في الواليات المتحدة‪ ،‬فقد ُس ِحب الميفو‪ -‬ألفا‪ -‬أسيتيل الميثادوؿ (‪ )LAAM‬مف األسواؽ‬
‫بواسطة الشركة المصنعة‪ ،‬بسبب خطورة اضطرابات النظـ القمبية الميددة لمحياة‪.‬‬
‫الميفو‪-‬ألفا‪ -‬أسيتيل الميثادوؿ ناىض أفيوني مديد المفعوؿ مرخص لبلستخداـ كمعالجة صيانة لبلعتماد عمى األفيونات‪ .‬ي ِ‬
‫قدـ ‪ LAAM‬دواء فعاؿ‬
‫ُّ‬
‫بديل مف أجل األشخاص الذيف ال يكوف الميثادوف والبوبرينورفيف فعاليف عندىـ‪ .‬في مراجعة كوكريف و ‪ RCT‬حديثة‪ُ ،‬و ِجد أف ‪ LAAM‬أفضل في‬
‫لكف استخدامو‪ ،‬في الوقت الحاضر‪ ،‬محدود بسبب أثره في إطالة ‪ .[296] QT‬ال يممؾ مستقمبو الفعاؿ‪-‬‬ ‫]‪[295,294‬‬
‫تثبيط تعاطي الييرويف مف الميثادوف‬
‫‪ ،‬وقد يكوف بديبلً عبلجياً واعداً‪.‬‬
‫]‪[297,131‬‬
‫نور‪ -‬أسيتيل الميثادوؿ‪ -‬نفس األثر عمى إطالة ‪QT‬‬

‫‪ 4.6A‬مشاركة البوبرينورفيف – النالوكسوف‬

‫األدلة المحدودة غير كافية لدعـ أؼ توصيات بشأف مشاركة البوبرينورفيف‪ -‬النالوكسوف‪ .‬لكف‪ ،‬مف المحتمل أف‬
‫المشاركة تمتمؾ كفاءة مشابية لمبوبرينورفيف وحده‪.‬‬
‫كما ىو الحاؿ مع الميثادوف‪ ،‬لقد تـ اإلببلغ عف إساءة االستخداـ الوريدؼ لمبوبرينورفيف في بمداف عديدة ]‪ .[303,302,301,300,299,298,128,119‬يتشكل‬
‫منتج البوبرينورفيف – النالوكسوف مف الناىض الجزئي البوبرينورفيف بالمشاركة مع المناىض األفيوني النالوكسوف بنسبة ‪ .1:4‬مف المأموؿ أنو‬
‫بإضافة النالوكسوف‪ ،‬فإف المنتج سيكوف أقل عرضة إلساءة االستخداـ عف طريق الحقف مف البوبرينورفيف وحده‪ .‬عندما تُؤخذ ىذه المشاركة تحت‬
‫المساف‪ ،‬فإف امتصاص النالوكسوف يكوف أصغرياً‪ ،‬وبالتالي فإف آثار الناىض األفيوني البوبرينورفيف ستكوف سائدة‪ .‬لكف‪ ،‬عندما تُحقف أقراص‬
‫حدث السحب عند األشخاص المعتمديف عمى األفيونات عدا عف البوبرينورفيف ]‪.[304,271,269‬‬‫البوبرينورفيف‪ -‬النالوكسوف‪ ،‬فإف النالوكسوف سي ِ‬
‫ُ‬

‫‪154‬‬
 ‫كفاءة البورينورفيف ‪/‬النالوكسوف في معالجة الصيانة مف أجل االعتماد عمى األفيونات موصوفة في ثبلث ‪ RCTs‬بالمقارنة مع المشاركة مع ُ‬
‫الغفل‬
‫والكمونيديف ]‪ ،[226‬وأدرجت المقارنة المعالجة المرتكزة عمى المشاركة مع المعالجة بالميثادوف وحده ]‪ .[306‬لقد ُنشرت ثبلث تجارب تستقصي‬ ‫]‪[305‬‬

‫كفاءة المشاركة مع نظـ صرؼ لمدواء أو مشورة مختمفة ]‪.[309,308,307‬‬

‫وحقف النالتريكسوف بطيئة التحرر‬

‫‪ 5.6A‬غرسات ُ‬

‫وحَقف النالتريكسوف بطيئة التحرر‪.‬‬

‫األدلة المحدودة غير كافية لدعـ أؼ توصيات بشأف غرسات ُ‬
‫تُوِّفر تركيبات النالتريكسوف القابمة لمحقف بطيئة التحرر إحصا اًر لؤلفيونات لمدة ‪ 6-3‬أسابيع (اعتماداً عمى الجرعة) في البحوث السريرية الباكرة‬
‫]‪.[314,313,312,311‬‬

‫لقد تـ تطوير عدداً مف غرسات النالتريكسوف والتي يمكف أف تُغرس تحت الجمد باستخداـ التخدير الموضعي‪ ،‬إما بعد السحب أو كجزء مف معالجة‬
‫السحب بمناىض أفيوني‪ .‬تُغرس الغرسات البلحقة بفواصل ‪ 3-1‬أشير‪ .‬ال توجد ‪ RCTs‬لتقييـ فعالية غرسات النالتريكسوف‪ ،‬رغـ وجود بعض‬
‫التقارير الواعدة ]‪ .[318,317,316,315‬لقد وصفت حاالت تحسس وعداوػ موضعية في موقع الغرسة مع التركيبات القابمة لمغرس‪.‬‬

‫‪155‬‬
 ‫الملحك ‪ 7‬المٌثادون والبوبرٌنورفٌن واتفالٌات مرالبة المخدرات الدولٌة‬

‫تتضمف االتفاقية الوحيدة لممخدرات لعاـ ‪( 1961‬بصيغتيا المعدلة بموجب بروتوكوؿ عاـ ‪ )1972‬واالتفاقية بشأف المواد نفسانية التأثير لعاـ ‪1971‬‬
‫حددة لممراقبة مف أجل بعض المواد نفسانية التأثير ]‪ .[322,321‬وفقاً ليذه االتفاقيات‪ ،‬تمتمؾ المجنة المعنية بالمخدرات (‪ )CND‬السمطة لتقرر‪،‬‬ ‫أحكاماً ُم َّ‬
‫بناء عمى توصية مف منظمة الصحة العالمية‪ ،‬ما إذا كاف ينبغي أف تُ َجَّدوؿ مادة معينة باعتبارىا ُم َخِّدر أو مادة نفسانية التأثير‪.‬‬‫ً‬
‫الميثادوف ُم َجدوؿ حالياً باعتباره "دواء مخدر" ويندرج تحت االتفاقية الوحيدة لممخدرات والبوبرينورفيف باعتباره "مادة نفسانية التأثير" ويندرج تحت‬
‫االتفاقية بشأف المواد نفسانية التأثير‪.‬‬

‫الييئة الدولية لمراقبة المخدرات (‪ )INCB‬مسؤولة عف مراقبة امتثاؿ الحكومات لممعاىدات الدولية المذكورة أعبله‪ ،‬وضماف مف ناحية أف المواد‬
‫الخاضعة لممراقبة متاحة لبلستخداـ الطبي والعممي‪ ،‬ومف ناحية أخرػ أف التحويل مف المصادر المشروعة إلى االتجار غير المشروع ال‬
‫يحدث]‪.[321‬‬

‫‪ 1.7A‬االتفاقية الوحيدة للمخدرات لعاـ ‪1961‬‬

‫االتفاقية الوحيدة لممخدرات ىي المعاىدة الدولية الرئيسية التي تنظـ عممية مراقبة األفيونات‪ .‬إنيا تسعى ألف يقتصر بشكل حصرؼ عمى األغراض‬
‫الطبية والعممية إنتاج وتصنيع وتصدير واستيراد وتوزيع واالتجار واستخداـ وحيازة األدوية المخدرة‪ .‬الييرويف واألفيوف والمورفيف واألكوكسيكودوف‬
‫والميثادوف ومعظـ األفيونات الصيدالنية القوية األخرػ (باستثناء البوبرينورفيف) مدرجة باعتبارىا أدوية مخدرة تحت االتفاقية الوحيدة لعاـ ‪.1961‬‬

‫امتثاالً لبلتفاقية فيما يتعمق بالميثادوف‪ ،‬يجب عمى البمداف‪:‬‬

‫‪ ‬تقدير االحتياجات الطبية والعممية السنوية مف الميثادوف وتقديـ تقديراتيا إلى ‪ INCB‬مف أجل التأكيد‪.‬‬

‫صدرة‪.‬‬ ‫اقتصار الكميات اإلجمالية مف الميثادوف الم َّ‬

‫صنعة والمستوردة عمى التقديرات ذات الصمة‪ ،‬مع مراعاة الكمية الم َّ‬ ‫‪‬‬
‫ُ‬ ‫ُ‬
‫المرَّخصة مف نقطة التصنيع أو االستيراد إلى نقطة الصرؼ‪.‬‬
‫ضماف أف يبقى الميثادوف في أيدؼ األطراؼ ُ‬ ‫‪‬‬

‫بناء عمى وصفة طبية‪.‬‬ ‫اشتراط أف ُيصرؼ الميثادوف‬ ‫‪‬‬

‫ً‬
‫إببلغ ‪ INCB‬بشأف كمية الميثادوف المستوردة والمصدرة والمصنعة والمستيمكة والموجودة في المخازف‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫المحافظة عمى نظاـ لتفتيش المصنعيف والمصدريف والمستورديف وموزعي الجممة والتجزئة لؤلدوية المخدرة والمؤسسات الطبية والعممية التي‬ ‫‪‬‬
‫تستخدـ مثل ىذه المواد‪ .‬ينبغي أف يتـ تفتيش المباني والمخازف والسجبلت‪.‬‬

‫باإلضافة إلى ذلؾ‪ ،‬يقع عمى عاتق البمد مسؤولية ضماف منع تحويل أو إساءة استخداـ الميثادوف‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫التقديرات الوطنية لالحتياجات الوطنية مف األفيونات‬

‫في كل عاـ‪ ،‬يجب عمى السمطات التنظيمية الوطنية لممخدرات إعداد تقديرات الحتياجات بمدانيا مف الميثادوف خبلؿ السنة القادمة‪ .‬يجب تقديـ‬
‫التقديرات إلى ‪ INCB‬قبل ستة أشير مف الفترة التي تنطبق عمييا‪ ،‬لكف يجوز تقديـ التقديرات التكميمية في أؼ وقت‪ .‬تنشر الييئة الدولية لمراقبة‬
‫المخدرات (‪ )INCB‬التغييرات في التقديرات التي استممتيا مف الحكومات عمى أساس شيرؼ وبمثابة دليل لمبمداف المصدرة‪ .‬تقع مسؤولية تحديد‬
‫كميات األفيونات البلزمة لتمبية االحتياجات الطبية والعممية بالكامل عمى عاتق الحكومات الوطنية‪ ،‬لكف يجب أف يتـ إببلغ ‪ INCB‬بالطريقة‬
‫المستخدمة‪ .‬تضع ‪ INCB‬تقديرات لبلحتياجات السنوي ة مف األدوية المخدرة لمبمداف التي تفشل بالقياـ بذلؾ‪ .‬في حاؿ تـ وضع التقدير مف قبل‬
‫‪ ،INCB‬يتـ إببلغ السمطات المختصة في البمد المعني مف قبل ‪ INCB‬والطمب منيا ُمراجعة التقديرات الموضوعة‪.‬‬

‫‪156‬‬
 ‫الحصوؿ على إمدادات الميثادوف‬
‫بعد أف يتمقى بمد ما تأكيداً لتقديراتو مف ‪ ،INCB‬فإنو قد يبدأ بإجراءات التصنيع أو االستيراد‪ .‬في كمتا الحالتيف‪ ،‬مف األىمية بمكاف أف تكوف‬
‫اإلمدادات موثوقة‪ ،‬ألف االنقطاعات في إمدادات الميثادوف تضايق المرضى جداً وتعرضيـ لخطورة النكس إلى تعاطي األفيونات غير المشروعة‪.‬‬

‫التصنيع المحلي‬
‫يمكف أف يتـ تصنيع بعض أو كل الميثادوف المطموب مف قبل الشركات في البمد نفسو‪ ،‬في إطار تنظيـ الحكومة‪ .‬يشمل تنظيـ تصنيع األفيونات‬
‫الترخيص ومتطمبات حفع السجبلت والتبميغ والتخزيف اآلمف ومراقبة الجودة‪.‬‬

‫نظاـ االستيراد والتصدير‬

‫تُشترط في االتفاقية متوالية ُم َّ‬
‫حددة لمخطوات مف أجل استي ارد وتصدير األدوية المخدرة‪ ،‬عمى الرغـ مف أف المتطمبات اإلضافية قد تتبايف مف بمد‬

‫إلى آخر‪ .‬يمكف القياـ باستيراد وتصدير الميثادوف فقط ً‬

‫بناء عمى موافقة السمطات التنظيمية الوطنية لممخدرات‪ ،‬وضمف حدود التقديرات اإلجمالية‬
‫لمبمد المستورد‪ .‬يجب أف ترافق نسخة مف إذف التصدير كل شحنة‪.‬‬

‫يجب أف ينص إذف االستيراد والتصدير عمى‪:‬‬

‫اسـ الدواء المخدر‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫االسـ الدولي غير مسجل الممكية (غير التجارؼ) (‪ )INN‬لمدواء المخدر‪ ،‬إف وجد‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫كمية الدواء المخدر التي سيتـ استيرادىا أو تصديرىا‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫اسـ وعنواف المستورد والمصدر‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫فترة صبلحية اإلذف‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫يجب أف ينص إذف التصدير كذلؾ عمى رقـ وتاريخ إذف االستيراد والسمطة التي أصدرتو‪.‬‬

‫الخطوات المتبعة في عملية االستيراد والتصدير‬

‫خطوات عممية االستيراد والتصدير ُمبيَّنة أدناه في الشكل ‪.1.7A‬‬

‫تمتمؾ بمداف عديدة أيضاً إجراءات لمنح الشيادات‪/‬األذوف لمنع تسويق المنتجات الصيدالنية التي تكوف موسومة بشكل زائف أو مزيفة أو دوف‬
‫المعايير المطموبة‪.‬‬
‫‪ .1‬الكياف الذؼ يرغب باستيراد مادة معينة خاضعة لممراقبة في ظل االتفاقية الوحيدة ي ِ‬
‫قدـ طمباً إلى سمطتو التنظيمية مف أجل إذف االستيراد‪.‬‬
‫ُّ‬
‫رخص ليا بشكل مناسب وما إذا كاف الدواء والكمية ضمف التقديرات الوطنية‪ .‬إذا وافقت‬ ‫‪ .2‬تنظر السمطة التنظيمية في ما إذا كانت الشركة م َّ‬
‫ُ‬
‫ِ‬
‫المصدر‪ .‬يجب‬ ‫البمد‬ ‫في‬ ‫المختصة‬ ‫السمطات‬ ‫إلى‬ ‫احدة‬‫و‬ ‫نسخة‬ ‫رسل‬‫ُ‬‫ت‬ ‫أف‬ ‫يجب‬ ‫النسخ‪.‬‬ ‫مف‬ ‫المناسب‬ ‫تقوـ بإصدار إذف االستيراد األصمي والعدد‬
‫ّ‬
‫ِ‬
‫المصدر وسيحتفع بنسخة واحدة مف أجل التصريح‬ ‫أف ُيرسل اإلذف األصمي ونسخة واحدة منو إلى المستورد الذؼ سيرسل اإلذف األصمي إلى‬
‫ّ‬
‫الجمركي‪ .‬يجب أف تُرسل نسخة واحدة إلى السمطات الجمركية لمبمد المستورد ويجب االحتفاظ بنسخة إضافية في سجبلت السمطة المختصة‬
‫لمبمد المستورد‪.‬‬

‫‪ .3‬يرسل المستورد النسخة األصمية مف إذف االستيراد إلى الشركة المسؤولة عف تصدير المادة‪.‬‬
‫ِ‬
‫المصدر طمباً إلى سمطتو التنظيمية لممخدرات مف أجل إذف التصدير‪.‬‬ ‫‪ِ .4‬‬
‫يقدـ‬
‫ّ‬ ‫ّ‬

‫‪157‬‬
‫رخص لو بشكل مناسب ومف أف تقدير‬ ‫ِ‬
‫المصدر م َّ‬ ‫ِ‬
‫المصدر مف أنو قد تـ إصدار إذف باالستيراد ومف أف‬ ‫‪ .5‬تتحقق السمطة التنظيمية في البمد‬
‫ّ ُ‬ ‫ّ‬
‫البمد المستورد ٍ‬
‫كاؼ‪ .‬إذا تمت الموافقة عمى الطمب‪ ،‬يتـ إصدار إذف التصدير‪.‬‬
‫ِ‬
‫لممصدر‪،‬‬ ‫ِ‬
‫المصدر نسخة مف إذف التصدير إلى السمطة التنظيمية في البمد المستورد‪ .‬ينبغي توفير نسختيف‬ ‫‪ .6‬ترسل السمطة التنظيمية في البمد‬
‫ّ‬ ‫ّ‬
‫صدر ويجب االحتفاظ بنسخة إضافية في‬‫ِ‬
‫الم ّ‬
‫يجب أف ترافق إحداىما الشحنة‪ .‬يجب أف تُرسل نسخة واحدة إلى السمطات الجمركية لمبمد ُ‬
‫ِ‬
‫المصدر‪.‬‬ ‫سجبلت السمطة المختصة لمبمد‬
‫ّ‬
‫ِ‬
‫المصدر األدوية المخدرة إلى المستورد‪ ،‬جنباً إلى جنب مع نسخة مف إذف التصدير‪.‬‬ ‫‪ .7‬يشحف‬
‫ّ‬
‫‪ .8‬يجب أف تجتاز الشحنة التفتيش الجمركي‪.‬‬

‫‪ .9‬يرسل المستورد إذف التصدير إلى سمطتو التنظيمية‪ .‬ينبغي عمى السمطة التنظيمية لمبمد المستورد أف تعيد إذف التصدير المرافق إلى السمطة‬
‫التنظيمية لمبمد المصدر مع شيادة ُمصادقة عمى الكمية المستوردة فعمياً‪.‬‬

‫الشكل ‪ :1.7A‬الخطوات في استيراد األفيونات‬

‫الهٌئة الدولٌة لمرالبة المخدرات‬

‫السلطة‬ ‫‪‬‬ ‫السلطة‬

‫التنظٌمٌة‬ ‫التنظٌمٌة‬

‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫المستورد‬ ‫‪‬‬ ‫المص ّدِر‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫تاجر الجملة‬
‫الصانع‬
‫الجمارن‬

‫الصٌدلٌة‬
‫المستشفى‬
‫األطباء‬

‫المرضى‬ ‫البلد ‪A‬‬ ‫البلد ‪B‬‬

‫]‪[323‬‬
‫مقتبس مف ‪1996 WHO‬‬

‫نظاـ التبلي‬
‫مطموب منيا أيضاً أف‬
‫ٌ‬ ‫يجب أف تقوـ السمطات التنظيمية الوطنية لممخدرات بإببلغ ‪ INCB‬عف جميع واردات وصادرات الميثادوف كل ثبلثة أشير‪.‬‬
‫تقوـ بجرد سنوؼ واإلببلغ عف الكمية اإلجمالية مف األفيونات المصنعة والمستيمكة والموجودة في المخازف‪ .‬ال يتضمف الجرد السنوؼ األدوية‬
‫المخزنة في الصيدليات‪ ،‬والتي تعتبر ألغراض رسمية مستيمكة‪.‬‬

‫تنظيـ العامليف في مجاؿ الرعاية الصحية‬

‫تعترؼ االتفاقية بأنو يجب عمى الحكومات الفردية أف تقرر مستوػ تنظيـ األفراد المكتنفيف بشكل مباشر في صرؼ األفيونات – الصيادلة واألطباء‬
‫والممرضيف‪ .‬مع ذلؾ‪ ،‬فإنيا تُعرب عف مبادغ عديدة ينبغي مراعاتيا‪:‬‬

‫يجب أف يكوف األفراد مخوليف لصرؼ األفيونات بحكـ ترخيصيـ الميني لمممارسة‪ ،‬أو أف يكونوا مرخصيف خصيصاً لمقياـ بذلؾ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪158‬‬
 ‫قد تحدث حركة األفيونات فقط بيف األطراؼ المخولة حسب األصوؿ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الوصفة الطبية مطموبة قبل أف يجوز صرؼ األفيونات لممريض‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫إساءة استخداـ المخدرات مقابل حاجة المريض‬

‫تعترؼ االتفاقية بأف لمحكومات الحق في فرض مز ٍيد مف القيود إذا ارتأت أنيا ضرورية‪ ،‬لمنع تحويل واساءة استخداـ األفيونات‪ .‬لكف‪ ،‬يجب موازنة‬
‫ىذا الحق باستمرار مقابل مسؤولية ضماف توافر األفيونات لؤلغراض الطبية‪.‬‬

‫في تحديد المستوػ المناسب مف التنظيـ‪ ،‬يتعيف عمى الحكومات أف تضع في اعتبارىا األىداؼ المزدوجة لبلتفاقية‪ .‬لقد الحظت ‪ INCB‬أنو‪ ،‬في‬
‫ٍ‬
‫بشكل ال‬ ‫بعض البمداف‪ ،‬أدػ الخوؼ مف إساءة استخداـ المخدرات إلى وضع قوانيف ولوائح‪ ،‬أو إلى تفسيرات لمقوانيف والموائح جعمت مف الصعب‬
‫دا ٍع لو الحصوؿ عمى األفيونات مف أجل االستخداـ الطبي‪.‬‬

‫"‪ ...‬منع توافر العديد مف األفيونات لبلستخداـ المشروع ال يضمف بالضرورة منع إساءة استخداـ األفيونات التي يتـ شراؤىا بصورة غير مشروعة‪.‬‬
‫وىكذا‪ ،‬فإف المقاربة التقييدية بشكل مفرط لمتوافر المشروع لؤلفيونات قد تؤدؼ في النياية إلى مجرد حرماف أكثرية السكاف مف الحصوؿ عمى‬
‫األدوية األفيونية ألغراض مشروعة" ]‪.[324‬‬

‫‪ 2.7A‬االتفاقية بشأف المواد نفسانية التأثير لعاـ ‪1971‬‬

‫تُ ِ‬
‫حدد ىذه االتفاقية نظاـ مراقبة دولي لممواد نفسانية التأثير والذؼ يوازف بيف إمكانية إساءة استخداميا وقيمتيا العبلجية‪ .‬البوبرينورفيف مدرج باعتباره‬
‫ّ‬
‫مادة نفسانية التأثير وىو مشموؿ حالياً في الجدوؿ ‪ III‬مف االتفاقية‪.‬‬

‫امتثاالً لبلتفاقية فيما يتعمق بالبورينورفيف‪ ،‬يجب عمى البمداف‪:‬‬

‫ضماف أف يبقى البوبرينورفيف في أيدؼ األطراؼ المرخصة مف نقطة التصنيع أو االستيراد إلى نقطة الصرؼ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫اشتراط أف يصرؼ البوبرينورفيف بوصفة طبية فقط‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫حظر اإلعبلف عف البوبرينورفيف لعامة الناس‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الطمب مف جميع الجيات العاممة في مجاؿ تصنيع أو تجارة أو توزيع البوبرينورفيف االحتفاظ بسجبلت عف كل اكتساب أو تخمص مف‬ ‫‪‬‬
‫البوبرينورفيف لمدة سنتيف عمى األقل‪.‬‬
‫إببلغ ‪ INCB‬بشأف كمية البوبرينورفيف المستوردة والمصدرة والمصنعة عمى أساس سنوؼ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫المحافظة عمى نظاـ لتفتيش المصنعيف والمستورديف والمصدريف وموزعي الجممة والتجزئة لممواد نفسانية التأثير والمؤسسات الطبية والعممية‬ ‫‪‬‬
‫التي تستخدـ مثل ىذه المواد‪ .‬ينبغي أف يتـ تفتيش المباني والمخازف والسجبلت‪.‬‬
‫ضماف منع تحويل واساءة استخداـ البوبرينورفيف‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫التصنيع المحلي‬
‫يمكف أف يتـ تصنيع بعض أو كل البوبرينورفيف المطموب لبمد ما مف قبل الشركات المحمية‪ ،‬في إطار تنظيـ الحكومة‪ .‬يشمل تنظيـ تصنيع المواد‬
‫نفسانية التأثير الترخيص ومتطمبات حفع السجبلت والتبميغ‪ .‬تُطبَّق أيضاً األحكاـ المتعمقة عموماً بتصنيع المنتجات الصيدالنية مثل التخزيف اآلمف‬
‫ومراقبة الجودة‪.‬‬

‫تنظيـ العامليف في مجاؿ الرعاية الصحية‬

‫تعترؼ االتفاقية بأنو يجب عمى الحكومات الفردية أف تقرر مستوػ تنظيـ األفراد المكتنفيف بشكل مباشر في صرؼ المواد نفسانية التأثير –‬
‫الصيادلة واألطباء والممرضيف‪ .‬مع ذلؾ‪ ،‬فإنيا تُعرب عف مبادغ عديدة ينبغي مراعاتيا‪:‬‬

‫‪159‬‬
 ‫بشكل ٍ‬
‫كاؼ ومخوليف لصرؼ المواد نفسانية التأثير بحكـ ترخيصيـ الميني لمممارسة‪ ،‬أو أف يكونوا مرخصيف‬ ‫ٍ‬ ‫يجب أف يكوف األفراد مؤىميف‬ ‫‪‬‬
‫خصيصاً لمقياـ بذلؾ‪.‬‬
‫قد تحدث حركة المواد نفسانية التأثير فقط بيف األطراؼ المخولة حسب األصوؿ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الوصفة الطبية مطموبة قبل أف يجوز صرؼ المواد نفسانية التأثير لممريض‪ ،‬باستثناء عندما يجوز لؤلفراد قانونياً الحصوؿ عمى أو استخداـ‬ ‫‪‬‬
‫أو صرؼ أو إعطاء مثل ىذه المواد في ممارسة ُمجازة حسب األصوؿ لموظائف العبلجية أو العممية‪.‬‬
‫تحتاج الوصفات ألف تصدر وفقاً لمممارسة الطبية السميمة وأف تخضع لمتنظيـ لحماية الصحة العمومية والرعاية االجتماعية‪ ،‬خاصة عدد‬ ‫‪‬‬
‫مرات التعبيئات الجديدة الممكنة ليذه الوصفات ومدة صبلحيتيا‪.‬‬

‫إساءة استخداـ المخدرات مقابل حاجة المريض‬

‫تعترؼ االتفاقية بأف لمحكومات الحق في فرض مز ٍيد مف القيود إذا ارتأت أنيا ضرورية‪ ،‬لمنع تحويل واساءة استخداـ المواد نفسانية التأثير‪ .‬لكف‪،‬‬
‫يجب موازنة ىذا الحق باستمرار مقابل مسؤولية ضماف توافر المواد نفسانية التأثير لؤلغراض الطبية‪.‬‬

‫الحصوؿ على إمدادات البوبرينورفيف‬

‫مف األىمية بمكاف أف تكوف إمدادات البوبرينورفيف موثوقة‪ ،‬ألف االنقطاعات في اإلمدادات قد تضايق المرضى جداً وتعرضيـ لخطورة النكس إلى‬
‫ِ‬
‫المصدرة ستمتزـ بتدابير المراقبة الطوعية‬ ‫تعاطي األفيونات غير المشروعة‪ .‬عمى الرغـ مف أنيا غير مطموبة بموجب االتفاقية‪ ،‬فإف معظـ البمداف‬
‫ّ‬
‫اإلضافية الموصى بيا مف قبل ‪( ECOSOC‬انظر أدناه)‪ .‬في الممارسة‪ ،‬يجب عمى جميع البمداف المستوردة أف تتذكر أنيا قد تواجو صعوبات في‬
‫الحصوؿ عمى البوبرينورفيف إذا لـ يكف لدييا تقييماً (تقدي اًر مبسطاً لبلحتياجات السنوية مف المادة نفسانية التأثير‪ ،‬انظر أدناه) يغطي الكمية المراد‬
‫استيرادىا واذناً أو شيادة "ال مانع" لكل استيراد منفصل‪.‬‬

‫تقدير االحتياجات الطبية مف البوبرينورفيف وفقاً لقرار ‪38/1993 ECOSOC‬‬

‫يجب عمى السمطات التنظيمية الوطنية لممخدرات إعداد تقدير لبلحتياجات السنوية لبمدانيا مف البوبرينورفيف‪ .‬توصي ‪ INCB‬بأنو ينبغي أف تتـ‬
‫مراجعة ىذا ال تقدير كل ثبلث سنوات عمى األقل‪ .‬يمكف تسميـ التقدير أو نسختو المنقحة في أؼ وقت‪ .‬تقع مسؤولية تحديد كميات البوبرينورفيف‬
‫البلزمة لتمبية االحتياجات الطبية والعممية في بمد ما بالكامل عمى عاتق الحكومات الوطنية‪ .‬تنشر الييئة الدولية لمراقبة المخدرات (‪)INCB‬‬
‫التغييرات في التقديرات التي استمميا مف الحكومات عمى أساس شيرؼ وبمثابة دليل لمبمداف المصدرة‪.‬‬

‫نظاـ االستيراد والتصدير‬

‫متوالية نوعية لمخطوات محددة في االتفاقية مف أجل استيراد وتصدير المواد نفسانية التأثير‪ .‬تمت التوصية بمتطمبات إضافية مف قبل ‪،ECOSOC‬‬
‫وىي ُممتزـ بيا مف قبل معظـ الحكومات‪.‬‬

‫‪ .1‬المراقبات اإللزامية المنصوص عنيا بموجب االتفاقية‬

‫تنص االتفاقية عمى أذوف استيراد وتصدير إلزامية فقط مف أجل المواد المدرجة في الجدوليف ‪ I‬و ‪.II‬‬

‫عند تصدير مواد الجدوؿ ‪ ،III‬مثل البوبرينورفيف‪ ،‬يجب أف يقدـ المصدريف نسختيف مف تصريح التصدير لمسمطات المختصة في البمد المصدر‪،‬‬
‫وينبغي أف ترافق النسخة الثالثة مف تصريح التصدير الشحنة‪ .‬يجب أف تقدـ حكومة البمد المصدر تصريح التصدير إلى السمطات المختصة في‬
‫البمد المستورد في أقرب وقت ممكف‪ ،‬ولكف في موعد ال يتجاوز ‪ 90‬يوم ًا بعد تاريخ الشحف‪ .‬قد تطمب البمداف مف المستورد أف ينقل النسخة المرافقة‬
‫لمشحنة‪ ،‬المصادؽ عمييا حسب األصوؿ والتي تنص عمى الكميات المستممة وتاريخ االستبلـ‪ ،‬إلى السمطات المختصة في البمد المستورد‪.‬‬

‫يجب أف يتضمف تصريح التصدير‪:‬‬

‫االسـ الدولي مسجل الممكية (غير التجارؼ) (‪ )INN‬لممادة‪ ،‬أو عند تعذر مثل ىذا االسـ‪ ،‬تسمية المادة في الجدوؿ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الكمية والشكل الصيدالني الذؼ يتـ وفقو تصدير المادة‪ ،‬واذا كانت عمى شكل مستحضر‪ ،‬اسـ المستحضر‬ ‫‪‬‬

‫‪160‬‬
 ‫اسـ وعنواف المستورد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫اسـ وعنواف المصدر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تاريخ الشحف‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ .2‬المراقبات الطوعية المنصوص عنيا بموجب ق اررات ‪ECOSOC‬‬

‫وفقاً لقرار ‪ ،30/1996 ECOSOC‬فإف معظـ الحكومات قامت بتوسيع نظاـ أذوف االستيراد والتصدير ليشمل مواد الجدوليف ‪ III‬و‪ IV‬بما في ذلؾ‬
‫البوبرينورفيف‪ .‬يمكف القياـ باالستيراد فقط بموافقة السمطات التنظيمية الوطنية لممخدرات لمبمد المستورد وينبغي أف يبقى ضمف التقدير مف أجل‬
‫المحدد مف قبل البمد المستورد‪ .‬يجب أف ترافق أذوف الموافقة عمى التصدير كل شحنة‪.‬‬
‫ّ‬ ‫البوبرينورفيف‬

‫يجب أف يتضمف إذف االستيراد‪:‬‬

‫رقـ اإلذف‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫تاريخ اإلصدار‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫السمطة التي أصدرتو‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫االسـ الدولي غير مسجل الممكية (غير التجارؼ) (‪ )INN‬لممادة (أو المواد) أو عند تعذر مثل ىذا االسـ‪ ،‬تسمية المادة (أو المواد) في‬ ‫‪‬‬
‫الجدوؿ‪.‬‬
‫الشكل الصيدالني والكمية لممادة (أو المواد)‪ ،‬واذا كانت عمى شكل مستحضر‪ ،‬اسـ المستحضر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫اسـ وعنواف المستورد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ِ‬
‫المصدر‪.‬‬ ‫اسـ وعنواف‬
‫ّ‬ ‫‪‬‬
‫فترة صبلحية اإلذف‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫الخطوات المتبعة في عملية االستيراد والتصدير وفقاً لتوصيات قرارات ‪ECOSC‬‬

‫الكياف الذؼ يرغب باستيراد البوبرينورفيف ي ِ‬
‫قدـ طمباً إلى سمطتو التنظيمية مف أجل إذف االستيراد‪.‬‬
‫ُّ‬ ‫‪‬‬

‫رخص لو بشكل مناسب وما إذا كانت المادة والكمية ضمف التقديرات الوطنية‪ .‬إذا وافقت تقوـ‬‫تنظر السمطة التنظيمية في ما إذا كاف الكياف م َّ‬ ‫‪‬‬
‫ُ‬
‫بإصدار إذف االستيراد األصمي أو شيادة "ال مانع" والعدد المناسب مف النسخ‪( .‬يجب أف تُرسل نسخة واحدة إلى السمطات المختصة في البمد‬
‫ِ‬
‫المصدر وسيحتفع بنسخة واحدة‬ ‫المصدر‪ .‬يجب أف ُيرسل اإلذف األصمي ونسخة واحدة منو إلى المستورد الذؼ سيرسل اإلذف األصمي إلى‬ ‫ِ‬
‫ّ‬ ‫ّ‬
‫مف أجل التصريح الجمركي‪ .‬يجب أف تُرسل نسخة واحدة إلى السمطات الجمركية لمبمد المستورد ويجب االحتفاظ بنسخة إضافية في سجبلت‬
‫السمطة المختصة لمبمد المستورد)‪.‬‬

‫يرسل المستورد النسخة األصمية مف إذف أو شيادة االستيراد إلى الشركة المسؤولة عف تصدير المادة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ِ‬
‫المصدر طمباً إلى سمطتو التنظيمية لممخدرات مف أجل إذف التصدير‪.‬‬ ‫ِ‬
‫يقدـ‬
‫ّ‬ ‫ّ‬ ‫‪‬‬

‫رخص لو بشكل مناسب ومف أف تقدير‬ ‫ِ‬

‫المصدر م َّ‬ ‫ِ‬
‫المصدر مف أنو قد تـ إصدار إذف باالستيراد ومف أف‬ ‫تتحقق السمطة التنظيمية في البمد‬
‫ّ ُ‬ ‫ّ‬ ‫‪‬‬
‫البمد المستورد ٍ‬
‫كاؼ‪ .‬إذا تمت الموافقة عمى الطمب‪ ،‬يتـ إصدار إذف التصدير‪.‬‬
‫ِ‬
‫لممصدر‪،‬‬ ‫ِ‬
‫المصدر نسخة مف إذف التصدير إلى السمطة التنظيمية في البمد المستورد‪ .‬ينبغي توفير نسختيف‬ ‫ترسل السمطة التنظيمية في البمد‬
‫ّ‬ ‫ّ‬ ‫‪‬‬
‫صدر ويجب االحتفاظ بنسخة إضافية في‬‫يجب أف ترافق إحداىما الشحنة‪ .‬يجب أف تُرسل نسخة واحدة إلى السمطات الجمركية لمبمد الم ِ‬
‫ُ ّ‬
‫ِ‬
‫المصدر‪.‬‬ ‫سجبلت السمطة المختصة لمبمد‬
‫ّ‬
‫ِ‬
‫المصدر األدوية المخدرة إلى المستورد‪ ،‬جنباً إلى جنب مع نسخة مف إذف التصدير‪.‬‬ ‫يشحف‬
‫ّ‬ ‫‪‬‬

‫‪161‬‬
 ‫يجب أف تجتاز الشحنة التفتيش الجمركي‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫يرسل المستورد إذف التصدير إلى سمطتو التنظيمية‪ .‬بعد استبلـ الشحنة‪ ،‬ينبغي عمى السمطة التنظيمية لمبمد المستورد أف تعيد إذف التصدير‬ ‫‪‬‬
‫المرافق إلى السمطة التنظيمية لمبمد المصدر مع شيادة ُمصادقة عمى الكمية المستوردة فعمياً‪.‬‬

‫‪ 9 .9A‬المبادئ التوجييية مف أجل تنظيـ المينييف الصحييف‬

‫مف المعموـ أف المتطمبات التنظيمية بالنسبة لؤل طباء والممرضيف والصيادلة لصرؼ األفيونات لممرضى تختمف مف بمد إلى آخر‪ .‬لكف‪ ،‬فيما يمي‬
‫المعايير العامة التي يمكف استخداميا لتطوير نظاـ عممي‪.‬‬

‫‪ .1‬التفويض القانوني‪ .‬ينبغي أف يكوف األطباء والممرضيف والصيادلة مفوضيف قانونياً لوصف وصرؼ واعطاء األفيونات لممرضى وفقاً‬
‫لبلحتياجات المحمية‪.‬‬

‫‪ .2‬المساءلة‪ .‬يجب أف يصرفوا األفيونات ألغراض طبية فقط ويجب أف يتحمموا المسؤولية بموجب القانوف إذا صرفوىا ألغراض غير طبية‪.‬‬

‫‪ . 3‬يجب االحتفاظ بسجبلت مناسبة‪ .‬إذا طمب مف األطباء االحتفاظ بسجبلت عدا عف تمؾ المرتبطة بالممارسة الطبية الجيدة‪ ،‬ينبغي أف يكوف‬
‫العمل اإلضافي الذؼ يتكبدونو مف الممكف القياـ بو وأال يعيق األنشطة الطبية‪ .‬يجب أف تكوف المستشفيات والصيادلة مسؤوليف قانونياً عف التخزيف‬
‫اآلمف وعف تسجيل األفيونات التي يتـ استبلميا وصرفيا‪ .‬يجب االحتفاظ بسجبلت عف كل اكتساب أو تخمص فردؼ مف األفيونات لمدة ال تقل‬
‫عف السنتيف‪.‬‬

‫‪ .4‬ينبغي ألحكاـ حفع السجبلت والمساءلة المعقولة أف ال تثني العامميف في مجاؿ الرعاية الصحية عف وصف أو تخزيف إمدادات كافية مف‬
‫األفيونات‪.‬‬
‫‪ . 5‬الوصفات الطبية‪ .‬تتبايف المتطمبات القانونية لموصفات الطبية حسب الوالية القضائية‪ .‬لكف‪ ،‬ينبغي عموماً أف تُ ِ‬
‫حدد الوصفة الطبية لمعالجة‬
‫ّ‬
‫الصيانة بناىض أفيوني ما يمي‪:‬‬

‫اسـ وعنواف ورقـ ىاتف الطبيب الواصف‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫اسـ الصيدلية‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫اسـ وعنواف المريض‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫تاريخ الوصفة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫المستحضر الذؼ ينبغي أف ُيصرؼ (أؼ الميثادوف أو البوبرينورفيف)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫الجرعة التي ينبغي أف تُصرؼ بالميميغرامات (كممات وأرقاـ)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫تكرر الصرؼ (يومياً‪ ،‬مرتيف يومياً‪ ،‬كل يوميف‪ ،‬ثبلث مرات أسبوعياً)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫تواريخ بداية ونياية الوصفة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ما إذا كانت الجرعات تؤخذ تحت اإلشراؼ أو تؤخذ بعيداً‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ .6‬اإلتاحة لممريض‪ .‬ينبغي أف تكوف األفيونات متاحة في مواقع يستطيع أكبر عدد ممكف مف المرضى المعتمديف عمى األفيونات الوصوؿ إلييا‪.‬‬

‫‪ . 7‬الق اررات الطبية‪ .‬مف األفضل اتخاذ الق اررات المتعمقة بنوع الدواء الذؼ ينبغي أف يستخدـ وكمية الوصفة ومدة المعالجة مف قبل مينييف طبييف‬
‫عمى أساس االحتياجات الفردية لكل مريض‪.‬‬

‫‪162‬‬
 ‫الملحك ‪ 8‬أولوٌات البحوث‬

‫يصف ىذا الممحق نقاط الضعف والثغرات التي كشفت عنيا مراجعة األدلة لدعـ المعالجة‪ ،‬والتي أجريت خبلؿ إعداد ىذه المبادغ التوجييية‪.‬‬

‫‪ 1.8A‬الثغرات في األدلة‬

‫المقارنات بيف مقاربات الصيانة بناىض أفيوني وازالة السمية والمناىض األفيوني‬
‫تـ العثور عمى بضع دراسات تقارف معالجات النالتريكسوف مع معا لجات الصيانة بناىض أفيوني‪ .‬أجريت التجربة المعشاة الوحيدة لمقارنة‬
‫الميثادوف أو البوبرينورفيف مع النالتريكسوف عند متعاطي البوبرينورفيف وريدياً]‪ .[142‬لـ تكف ىناؾ دراسات لمقارنة مستحضرات النالتريكسوف مديدة‬
‫المفعوؿ مع مقاربات المعالجة بناىض أفيوني‪.‬‬

‫لـ تُ ّقيِـ أؼ دراسة الفوائد المحتممة لمسكاف مف وجود أكثر مف معالجة واحدة متاحة (مثل البوبرينورفيف والميثادوف‪ ،‬أو المناىضات األفيونية‬
‫والناىضات األفيونية)‪.‬‬

‫جر تجارب معشاة عند جميرات خاصة (مثل الشباب واألشخاص ذوؼ قصة االعتماد قصيرة األمد واألشخاص الذيف ال يحقنوف والنساء‬ ‫لـ تُ َ‬
‫الحوامل) لمقارنة المقاربات المرتكزة عمى إزالة سمية األفيونات مع المقاربات المرتكزة عمى معالجة الصيانة بناىض أفيوني‪ .‬عمى الرغـ مف أف‬
‫األدلة تؤيد بقوة مقاربات الناىض األفيوني‪ ،‬فإف إزالة سمية األفيونات تبقى المعالجة األكثر طمباً في أوضاع عديدة‪.‬‬

‫أثر المعالجة في انتقاؿ ‪HIV‬‬

‫ستكوف الدراسات الرقابية (القائمة عمى المراقبة) المجراة جيداً لتقييـ أثر المعالجة الدوائية في انتقاؿ ‪ HIV‬مفيدة‪ ،‬ألف معظـ التجارب المعشاة لـ‬
‫تجمع بيانات حوؿ الممارسات الخطرة المتعمقػة بػ ‪ HIV‬وانتقاؿ ‪ .HIV‬ىناؾ حاجة عمى وجو الخصوص لبيانات أكثر حوؿ أثر المعالجة‬
‫بالبوبرينورفيف في انتقاؿ ‪ ،HIV‬ألف ىذه المعالجة ال تكوف خاضعة لئلشراؼ في أوضاع عديدة‪.‬‬

‫الجرعات المثالية‬
‫عمى الرغـ مف وجود دراسات كافية حوؿ جرعات الميثادوف المثالية لتقديـ توصيات‪ ،‬فإنو ال ينطبق نفس الشيء عمى البورينورفيف‪ .‬ىناؾ حاجة‬
‫أيضاً إلجراء بحوث حوؿ الجرعات المثالية لمميثادوف والبوبرينورفيف عند متعاطي المخدرات دوف حقف (مثل مدخني األفيوف)‪.‬‬

‫إعطاء الجرعات تحت اإلشراؼ في معالجة الصيانة بناىض‬

‫مف المستغرب أنو بالنسبة لكل مف الميثادوف والبوبرينورفيف‪ ،‬بحوث قميمة أجريت حوؿ أثر اإلشراؼ عمى إعطاء الجرعات في نتيجة المعالجة‪ .‬إف‬
‫ىذه المسألة ميمة السيما بالنظر إلى االستخداـ واسع النطاؽ لممعالجة بالبوبرينورفيف دوف إشراؼ في بمداف عديدة‪.‬‬

‫المعالجة بالمناىضات في أوضاع مختلفة‬

‫ىناؾ تناقض بيف الفوائد المتواضعة لممعالجة بالنالتريكسوف الفموؼ في البمداف المتقدمة وتقارير األطباء عف فائدة النالتريكسوف في البمداف النامية‪.‬‬
‫ىناؾ حاجة لممزيد مف البحوث حوؿ المناىضات األفيونية في البمداف النامية‪.‬‬

‫االعتماد على األفيونات الموصوفة‬

‫في بمداف عديدة‪ ،‬يتجاوز عدد األشخاص المعتمديف عمى األفيونات الموصوفة عدد األشخاص المعتمديف عمى األفيونات غير المشروعة‪ .‬مزيد مف‬
‫البحوث مطموب حوؿ استخداـ إزالة سمية األفيونات والصيانة بناىض عند ىذه الجميرة‪ ،‬بما في ذلؾ الدرجة المطموبة مف اإلشراؼ‪.‬‬

‫‪163‬‬
 ‫المراىقوف‬

‫االفتقار النسبي لمبحوث عند الشباب واألشخاص ذوؼ القصة قصيرة األمد لبلعتماد عمى األفيونات مقمق‪ ،‬ألنو قد تمتمؾ ىذه الجميرة القدرة األكبر‬
‫عمى التغيير‪ .‬ىناؾ حاجة لمزيد مف البحوث حوؿ المساعدة النفسية االجتماعية‪ ،‬بما في ذلؾ المقاربات المرتكزة عمى العائمة وحوؿ المزايا النسبية‬
‫لممعالجة بناىض أفيوني والسحب والمعالجة بمناىض‪.‬‬

‫الحمل واإلرضاع مف الثدي‬

‫مطموب مزيد مف البحوث لتحديد سبلمة البوبرينورفيف والنالتريكسوف عند النساء الحوامل والمرضعات‪.‬‬

‫نتائم اإليقاؼ المنظـ لمعالجة الصيانة بناىض أفيوني‬

‫ىناؾ حاجة لمزيد مف البحوث حوؿ متى يمكف إيقاؼ المعالجة بناىض أفيوني دوف أف يسفر ذلؾ عف معدالت نكس عالية‪ .‬الدراسات التي تقارف‬
‫بيف طرؽ إيقاؼ معالجة الصيانة بناىض أفيوني مطموبة أيضاً‪.‬‬

‫الدعـ النفسي االجتماعي‬

‫ىناؾ حاجة لمزيد مف البحوث حوؿ المقاربات النفسية االجتماعية المختمفة لممعالجة‪ ،‬وعمى وجو الخصوص المقاربات األكثر اجتماعية‪ ،‬مثل‬
‫برامج التوظيف واإلسكاف‪.‬‬

‫‪ 2.8A‬القضايا المنيجية في البحوث‬

‫حجـ الدراسة‬
‫دراسات عديدة صغيرة أكثر مما ينبغي لممعالجة الكافية لؤلسئمة المطروحة‪ .‬ربما يعكس ىذا الصعوبات في تمويل التجارب السريرية عند ىذه‬
‫الجميرة واألحجاـ الصغيرة نسبياً لمراكز المعالجة العديدة‪ .‬الدراسات األكبر حجماً مطموبة حوؿ معظـ المواضيع‪ .‬إضافة إلى ذلؾ‪ ،‬دراسات عديدة‬
‫ىي تكرار لدراسات باكرة عمى الرغـ مف وجود ثغرات متبقية في األدلة‪ .‬قد تكوف ىناؾ حاجة إلى شبكات معالجة عمى المستويات الدولية لتنسيق‬
‫تجارب كبيرة لئلجابة عمى أسئمة بسيطة‪ ،‬وىي طريقة استخدمت في العديد مف مجاالت الطب في العقود األخيرة‪.‬‬

‫مدة الدراسة‬
‫فترة المتابعة لمعظـ الدراسات قصيرة لمغاية‪ ،‬بالنظر إلى أف االعتماد عمى األفيونات ىو حالة مزمنة‪.‬‬

‫تصميـ الدراسة‬
‫معظـ التجارب المعشاة التي قد تـ النظر فييا في ىذه المراجعة لـ تستخدـ تحاليل نية المعالجة‪ ،‬ولـ يوثق العديد منيا إخفاء التخصيص‪ .‬عمى‬
‫الرغـ مف أنو مف الصعب تعمية المشاركيف في الدراسة في دراسات األدوية نفسانية التأثير‪ ،‬إال أنو ينبغي إيبلء اعتبار أكبر الستخداـ التعمية في‬
‫تقييـ النتائج وفي التحميل اإلحصائي‪.‬‬

‫مقاييس النتائم‬
‫يشمل تحميل نية المعالجة كبلً مف المرضى "في المعالجة" و "خارج المعالجة"‪ .‬تفترض معظـ الحسابات أف األشخاص الذيف يتسربوف مف المعالجة‬
‫يعودوف إلى المستويات القاعدية مف تعاطي المخدرات‪ .‬في الواقع‪ ،‬سيبدأ بعض األشخاص بشكل آخر مف المعالجة وال يحتاج آخروف لمزيد مف‬
‫المعالجة‪ .‬عمى الرغـ مف أف االستبقاء في المعالجة ىو مقياس بالوكالة ميـ في غياب النتائج األخرػ ذات الصمة‪ ،‬فإنو ينبغي اعتبار االستبقاء‬
‫المستمر في المعالجة وحالة المعالجة عند المتابعة بمثابة مقياس لمتعرض لممداخمة بدالً مف اعتباره بمثابة نتيجة صحية‪.‬‬

‫‪164‬‬
‫ينبغي أف تركز الدراسات بدالً مف ذلؾ عمى تعاطي المخدرات والسموكيات الخطرة ذات الصمة (مثل الحقف‪ ،‬والنشاط الجنسي الذؼ يمكف أف يؤدؼ‬
‫إلى نقل األمراض) والنتائج الصحية‪ .‬ينبغي أف تتضمف النتائج الصحية مقاييس العافية والصحة النفسية واألداء أو خمل األداء وجودة الحياة‬
‫والوفيات‪ ،‬وعند االقتضاء‪ ،‬حاالت صحية خاصة (مثل ‪ HIV‬والتياب الكبد ‪ C‬واألمراض المنقولة جنسياً)‪.‬‬

‫بالنظر إلى التطورات الجارية في بحوث عمـ األدوية الوراثي‪ ،‬فإنو ينبغي إيبلء االعتبار لتخزيف عينات الدـ مف أجل مثل ىذه التحاليل مف‬
‫المشاركيف في التجارب السريرية‪ ،‬مع موافقتيـ‪.‬‬

‫ينبغي أيضاً النظر في أثر تعاطي المخدرات األبعد مف نطاؽ الفرد (مثل العائمة ومقدمي الرعاية والمجتمع)‪ .‬ىناؾ افتقار لمبيانات بالنسبة لتقديرات‬
‫التكاليف االجتماعية (مثل النشاط اإلجرامي‪ ،‬واالستفادة مف الرعاية الصحية والدخل وتمقي اإلعانات الحكومية) في أوضاع عديدة‪.‬‬

‫تحاليل الفعالية مف حيث التكمفة ومنافع التكمفة تكوف ممكنة أيضاً إذا تـ قياس تكمفة المعالجة‪.‬‬

‫‪ 3.8A‬بحوث البرامم والنظـ‬

‫لقد استخدمت معظـ البحوث حوؿ المعالجات مف أجل االعتماد عمى األفيونات المريض الفرد باعتباره وحدة التحميل‪ .‬ىناؾ تغايرية معتد بيا في‬
‫إجراء المعالجة مف أجل االعتماد عمى األفيونات عمى نطاؽ العالـ‪ .‬إف التركيز األكبر عمى برنامج المعالجة ونظاـ المعالجة قد يحسف قدرة نظـ‬
‫المعالجة عمى أف تصبح أكثر كفاءة وفعالية‪ .‬تشمل مواضيع البحوث المقترحة إعدادات المعالجة (مثل الرعاية األولية) وآليات إعطاء الجرعات‬
‫والتكامل مع نظـ المعالجة األخرػ (مثل برامج معالجة ‪.)HIV‬‬

‫مف منظور الصحة العمومية‪ ،‬األولوية القصوػ ىي لتقميص الفجوة بيف األشخاص المعتمديف عمى األفيونات وعدد الذيف تتاح ليـ المعالجات‬
‫الفعالة‪.‬‬

‫‪165‬‬
‫الملحققك ‪ 9‬أوراق خلفٌققة أعققدت مققن أجققل اجتماعققات الخبققراء التمنٌققٌن لتمققدٌم معلومققات‬
‫لتطوٌر المبادئ التوجٌهٌة‬

‫‪7‬‬
‫ىذه األوراؽ متاحة عمى الموقع االلكتروني لقسـ الصحة النفسية واساءة استخداـ المواد لمنظمة الصحة العالمية ‪.‬‬

‫مراجعة منيجية للدراسات الرقابية حوؿ معالجة االعتماد على المواد‬

‫‪ Anna Maria Bargagli‬و ‪ Marina Davoli‬و‪ Silvia Minozzi‬و ‪ Simona Vecchi‬و ‪Carlo A perucci‬‬
‫قسـ الوبائيات‪ ،ASL RM E ،‬روما‪ ،‬إيطاليا‪.‬‬

‫تحديد ت اليل االحتياجات مف الموارد مف أجل معالجة االعتماد على األفيونات‬

‫‪ ،Dan Chisolm‬منظمة الصحة العالمية‪.‬‬

‫التقييـ االقتصادي للمداخالت مف أجل االعتماد على األفيونات غير المشروعة‪ :‬مراجعة األدلة‬
‫‪Chris Doran‬‬
‫المركز الوطني لبحوث المخدرات والكحوؿ‬
‫جامعة نيوشاوث ويمز‪ ،‬أستراليا‬

‫تعاطي األفيوف وتدبيره‪ :‬السيناريو العالمي‬

‫‪ Rajat Ray‬و ‪ S.Kattimani‬و ‪H.K.Sharma‬‬
‫المركز الوطني لمعالجة االعتماد عمى المخدرات‬
‫معيد عموـ اليند لمعموـ الطبية‬
‫نيودليي‪ ،‬اليند‪.‬‬

‫المعالجة الدوائية المساعدة بالنواحي النفسية االجتماعية لالعتماد على االفيونات عند المراىقيف‪ :‬مراجعة األدبيات الموجودة‬
‫‪Lisa A Marsch ، Ph.D‬‬
‫معاىد البحوث والتنمية الوطنية‪Inc ،‬‬
‫الواليات المتحدة‬

‫المداخالت النفسية االجتماعية في المعالجة الدوائية لالعتماد على األفيونات‪ :‬مراجعة األدبيات‬
‫‪FRCPsych ،MD ،MBChB ، Professor D Colin Drummond‬‬
‫أستاذ الطب النفسي لئلدماف‬
‫‪MSC ،BSC (Hons) ،Miss Katherine Perryman‬‬
‫زميمة في مجاؿ البحوث‬
‫المركز الوطني لئلدماف‪ ،‬المممكة المتحدة‬

‫‪7‬‬
‫‪http://www.who.int/substance_abuse/activities/third_meeting_tdg_opioid_dependence/en/index.html‬‬

‫‪166‬‬
‫مراجعة األدبيات حوؿ الحمل والمعالجة الدوائية المساعدة بالنواحي النفسية االجتماعية لالعتماد على األفيونات (بما في ذلؾ تدبير‬
‫السحبي معالجة الصيانة بناىض ومناىض والمعالجة الدوائية المساعدة)‬
‫‪Univ.Prof.Dr Gabriele Fischer‬‬
‫‪Nina Kopf, Cand.med.‬‬
‫كمية الطب بجامعة فينا‪ ،‬النمسا‬

‫مراجعة منيجية لسالمة البوبرينورفيف والميثادوف والنالتريكسوف‬

‫‪Andy Gray‬‬
‫قسـ المعالجات والتدبير الدوائي‬
‫مدرسة نيمسوف مانديبل لمطب‬
‫جامعة كوازولو‪ -‬ناتاؿ‬
‫ديرباف‪ ،‬جنوب أفريقيا‬

‫االستخداـ األخالقي للمعالجات الدوائية المساعدة بالنواحي النفسية االجتماعية لالعتماد على األفيونات‬
‫‪Adrian Carter‬‬
‫معيد كوينزالند لمدماغ‬
‫جامعة كوينزالند‬
‫‪Wayne Hall‬‬
‫مدرسة الصحة السكانية‬
‫جامعة كوينزالند‪ ،‬أستراليا‬

‫دور اإلشراؼ على الجرعات في معالجة الصيانة بناىض أفيوني‬

‫‪James Bell, MD, FRACP, FAChAM‬‬
‫المركز الوطني لئلدماف‪ ،‬لندف‪ ،‬المممكة المتحدة‬

‫المبادئ التوجييية لمنظمة الصحة العالمية بشأف المعالجة الدوائية المساعدة بالنواحي النفسية االجتماعية لألشخاص المعتمديف‬
‫على األفيونات‪ .‬ورقة خلفية أعدت مف أجل اجتماع الخبراء المخصص ليذا الغرض جنيل في ‪ 4-1‬تشريف الثاني‪/‬نوفمبر ‪2005‬‬
‫‪A Uchtenhagen , T Ladjevic, J Rehm‬‬
‫معيد بحوث الصحة العمومية واإلدماف‬
‫في جامعة زيوريخ‬
‫مركز اإلدماف والصحة النفسية‬
‫تورونتو‪ ،‬كندا‬

‫‪167‬‬
 ‫الملحك ‪ 10‬مماٌٌس سحب األفٌونات‬

‫مقياس سحب األفيونات الموضوعي (‪)OOWS‬‬

‫راقب المريض خبلؿ فترة مراقبة ‪ 5‬دقائق ثـ أشر إلى حرز (نقاط) كل عبلمة مف عبلمات سحب األفيونات الواردة أدناه (البنود ‪ .)13-1‬اجمع‬
‫األحراز لكل بند لتحصل عمى الحرز الكمي (مجموع النقاط)‪.‬‬
‫التاريخ‪:‬‬
‫الوقت‪:‬‬
‫التثاؤب‬ ‫‪1‬‬
‫‪ =0‬ال تثاؤب‪.‬‬
‫‪ 1≤ =1‬تثاؤب‪.‬‬
‫سيالف األنل‬ ‫‪2‬‬
‫‪ 3 < =0‬نشقات‪.‬‬
‫‪ 3≤ =1‬نشقات‪.‬‬
‫انتصاب الشعر (راقب الذراع)‬ ‫‪3‬‬
‫‪ =0‬غائب‪.‬‬
‫‪ =1‬موجود‪.‬‬
‫التعرؽ‬ ‫‪4‬‬
‫‪ =0‬غائب‪.‬‬
‫‪ =1‬موجود‪.‬‬
‫الدمعاف‬ ‫‪5‬‬
‫‪ =0‬غائب‪.‬‬
‫‪ =1‬موجود‪.‬‬
‫الرعاش (اليداف)‬ ‫‪6‬‬
‫‪ =0‬غائب‪.‬‬
‫‪ =1‬موجود‪.‬‬
‫توسع الحدقة‬ ‫‪7‬‬
‫‪ =0‬غائب‪.‬‬
‫‪ 3 ≤ =1‬ممـ‪.‬‬
‫اليبات الساخنة والباردة‬ ‫‪8‬‬
‫‪ =0‬غائبة‪.‬‬
‫‪ =1‬يرتجف‪/‬يجثـ مف أجل الدؼء‪.‬‬
‫التململ‬ ‫‪9‬‬
‫‪ =0‬غائب‪.‬‬
‫‪ =1‬تغيير متكرر لموضعية‪.‬‬
‫القياء‬ ‫‪10‬‬
‫‪ =0‬غائب‪.‬‬
‫‪ =1‬موجود‪.‬‬
‫النفضات العضلية‬ ‫‪11‬‬
‫‪ =0‬غائبة‪.‬‬
‫‪ =1‬موجودة‪.‬‬
‫المغص البطني‬ ‫‪12‬‬
‫‪ =0‬غائب‪.‬‬
‫‪ =1‬يمسؾ بطنو‪.‬‬
‫القلق‬ ‫‪13‬‬
‫‪ =0‬غائب‪.‬‬
‫‪ =1‬خفيف‪ -‬شديد‪.‬‬
‫الحرز (مجموع النقاط) ال لي‪:‬‬

‫المصدر‪.Handelsman et al 1987[325] :‬‬

‫‪168‬‬
 ‫مقياس سحب األفيونات الشخصاني (‪)SOWS‬‬
‫في العمود أدناه في تاريخ اليوـ والوقت‪ ،‬وفي العمود تحتو‪ ،‬اكتب رقماً مف ‪ 4-0‬الموافق لما تشعر بو حياؿ كل عرض اآلف تماماً‪ .‬المقياس ‪ =0‬ال‬
‫عمى اإلطبلؽ‪ =1 ،‬قميل‪ =2 ،‬متوسط‪ =3 ،‬شديد‪ =4 ،‬شديد لمغاية‪.‬‬
‫التاريخ‬
‫الوقت‬
‫الحرز‬ ‫الحرز‬ ‫الحرز‬ ‫الحرز‬ ‫الحرز‬ ‫الحرز‬ ‫العرض‬
‫أشعر بالقمق‬ ‫‪1‬‬
‫أشعر برغبة بالتثاؤب‬ ‫‪2‬‬
‫أتصبب عرق ًا‬ ‫‪3‬‬
‫عيناؼ دامعتاف‬ ‫‪4‬‬
‫أنفي يسيل‬ ‫‪5‬‬
‫لدؼ قشعريرة‬ ‫‪6‬‬
‫أنا أرتجف‬ ‫‪7‬‬
‫لدؼ ىبات ساخنة‬ ‫‪8‬‬
‫لدؼ ىبات باردة‬ ‫‪9‬‬
‫عظامي وعضبلتي تؤلمني‬ ‫‪10‬‬
‫أشعر بالتمممل‬ ‫‪11‬‬
‫أشعر بالغثياف‬ ‫‪12‬‬
‫أشعر برغبة بالقياء‬ ‫‪13‬‬
‫عضبلتي تنتفض‬ ‫‪14‬‬
‫لدؼ مغص بطني‬ ‫‪15‬‬
‫أشعر برغبة بالتعاطي اآلف‬ ‫‪16‬‬
‫ال لي‬
‫]‪[325‬‬
‫‪Handelsman et al 1987‬‬ ‫المصدر‪:‬‬

‫‪169‬‬
 ‫مقياس سحب األفيونات السريري (‪)COWS‬‬
‫مف أجل كل بند‪ ،‬ضع دائرة حوؿ الرقـ الذؼ يصف بشكل أفضل عبلمات أو أعراض المريض‪ .‬اعتبر فقط الذؼ لو عبلقة واضحة بسحب األفيونات‪.‬‬
‫عمى سبيل المثاؿ‪ ،‬إذا كانت سرعة القمب مزدادة ألف المريض كاف يعدو قبل التقييـ تماماً‪ ،‬فإف سرعة النبض المزدادة ال تضاؼ إلى الحرز‪.‬‬
‫اسـ المريض‪ __________ :‬التاريخ والوقت‪_______ : __ /__ /__ :‬‬
‫سبب ىذا التقييـ __________________‬
‫انزعاج ىضمي‪ :‬خبلؿ ½ ساعة الماضية‬ ‫سرعة النبض في حالة الراحة _______ ضربة‪/‬الدقيقة‬
‫‪ 0‬ال أعراض ىضمية‪.‬‬ ‫‪ 0‬سرعة النبض ‪ 80‬أو أقل‪.‬‬
‫‪ 2‬غثياف أو براز رخو‪.‬‬ ‫‪ 1‬سرعة النبض ‪.100-81‬‬
‫‪ 3‬قياء أو إسياؿ‪.‬‬ ‫‪ 2‬سرعة النبض ‪.120-101‬‬
‫‪ 5‬نوبات متعددة مف اإلسياؿ أو القياء‪.‬‬ ‫‪ 4‬سرعة النبض أكبر مف ‪.120‬‬
‫الرعاش‪ :‬مراقبة اليديف الممدودتيف‪.‬‬ ‫التعرؽ‪ :‬خبلؿ ½ ساعة الماضية ال يُعزػ لدرجة ح اررة الغرفة أو نشاط‬
‫‪ 0‬ال رعاش‪.‬‬ ‫المريض‪.‬‬
‫‪ 1‬يمكف الشعور بالرعاش‪ ،‬لكف غير ُمبلحع‪.‬‬ ‫‪ 0‬ال ذكر لمنوافض أو احمرار الوجو‪.‬‬
‫‪ 2‬رعاش خفيف يمكف مبلحظتو‪.‬‬ ‫‪ 1‬ذكر شخصاني لمنوافض أو احمرار الوجو‪.‬‬
‫‪ 4‬رعاش أو نفضات عضمية واضحة‪.‬‬ ‫‪ 3‬حبات العرؽ عمى الجبيف أو الوجو‪.‬‬
‫‪ 4‬العرؽ ينيمر مف الوجو‪.‬‬
‫التثاؤب‪ :‬مراقبة خبلؿ التقييـ‪.‬‬ ‫التململ‪ :‬مراقبة خبلؿ التقييـ‬
‫‪ 0‬ال تثاؤب‪.‬‬ ‫‪ 0‬قادر عمى الجموس ساكن ًا‪.‬‬
‫‪ 1‬تثاؤب مرة أو مرتيف خبلؿ التقييـ‪.‬‬ ‫‪ 1‬يذكر صعوبة بالجموس ساكناً‪ ،‬لكف يكوف قاد اًر عمى فعل ذلؾ‪.‬‬
‫‪ 2‬تثاؤب ثبلث مرات أو أكثر خبلؿ التقييـ‪.‬‬ ‫‪ 3‬تغيير متكرر لموضعية أو حركات غريبة لمساقيف‪/‬الذراعيف‪.‬‬
‫‪ 4‬تثاؤب مرات ‪/‬دقائق عديدة‪.‬‬ ‫‪ 5‬غير قادر عمى الجموس ساكناً أكثر مف بضع ثو ٍ‬
‫اف‪.‬‬
‫القلق أو سرعة االنفعاؿ (الييوجية)‬ ‫حجـ الحدقتيف‬
‫‪ 0‬ال يوجد‪.‬‬ ‫‪ 0‬الحدقتاف دبوسيتاف أو بحجـ طبيعي بالنسبة لضوء الغرفة‪.‬‬
‫‪ 1‬يذكر المريض زيادة الييوجية أو القمق‪.‬‬ ‫‪ 1‬مف المحتمل أف الحدقتيف أكبر مف الطبيعي بالنسبة لضوء الغرفة‪.‬‬
‫‪ 2‬المريض متييج أو قمق بشكل واضح‪.‬‬ ‫‪ 2‬الحدقتاف متوسعتاف بشكل معتدؿ‪.‬‬
‫‪ 4‬المريض متييج أو قمق جدًا بحيث أف المشاركة في التقييـ تكوف‬ ‫‪ 5‬الحدقتاف متوسعتاف جداً بحيث أف حافة القزحية مرئية فقط‪.‬‬
‫صعبة‪.‬‬
‫القشعريرة‬ ‫أوجاع العظاـ أو المفاصل‪ :‬إذا كاف لدػ المريض ألـ سابق‪ ،‬فإنو يُسجل‬
‫‪ 0‬الجمد أممس‪.‬‬ ‫فقط حرز المكوف اإلضافي الذؼ يُنسب إلى سحب األفيونات‪.‬‬
‫‪ 3‬يمكف الشعور بانتصاب شعر الجمد أو الشعر منتصب عمى الذراعيف‪.‬‬ ‫‪ 0‬غير موجودة‪.‬‬
‫‪ 5‬انتصاب شعر بارز‪.‬‬ ‫‪ 1‬انزعاج منتشر خفيف‪.‬‬
‫‪ 2‬يذكر المريض أوجاع مفصمية‪ /‬عضمية منتشرة شديدة‪.‬‬
‫‪ 4‬يفرؾ المريض مفاصمو أو عضبلتو ويكوف غير قادر عمى الجموس‬
‫ساكناً بسبب االنزعاج‪.‬‬
‫الحرز ال لي ________‬ ‫سيالف األنل أو الدمعاف‪ :‬ال يُعزػ ألعراض الزكاـ أو التحسس‬
‫الحرز الكمي ىو مجموع البنود ‪.11‬‬ ‫‪ 0‬ال يوجد‪.‬‬
‫باألحرؼ األولى لمشخص‬ ‫‪ 1‬انسداد أنفي (بالمخاط) أو عيناف رطبتاف بشكل غير معتاد‪.‬‬
‫الذؼ ُينجز التقييـ _____‬ ‫‪ 2‬سيبلف أنف أو دمعاف‪.‬‬
‫‪ 4‬األنف يسيل بشكل مستمر أو الدموع تنيمر عمى الخديف‪.‬‬
‫الحرز‪ 12-5 :‬خفيف‪ =24-13 ،‬متوسط‪ =36-25 ،‬شديد بشكل معتدؿ‪ ،‬أكثر مف ‪ =36‬سحب شديد‪.‬‬
‫المصدر‪ Wesson :‬و ‪.[326] 2003 Ling‬‬

‫‪170‬‬
 ‫المعدؿ‬
‫مقياس ‪ُ Finnegan‬‬
‫يستخدـ ىذا المقياس لقياس متبلزمة االمتناع الوليدية الناجمة عف سحب األفيونات عند الولداف‬
‫التاريخ والوقت بالساعات‬
‫الحرز‬ ‫العبلمات واألعراض‬ ‫الجياز‬
‫‪2‬‬ ‫بكاء عالي الطبقة‬

‫اضطرابات الجياز العصبي المركزؼ‬

‫بطاقة حساب حرز السحب الوليدؼ (رضع بتماـ الحمل)‬

‫‪3‬‬ ‫بكاء عالي الطبقة مستمر‬

‫‪3‬‬ ‫يناـ < ‪ 1‬ساعة بعد الرضاعة‬
‫‪2‬‬ ‫يناـ < ‪ 2‬ساعة بعد الرضاعة‬
‫‪1‬‬ ‫يناـ > ‪ 3‬ساعة بعد الرضاعة‬
‫‪1‬‬ ‫رعاشات خفيفة تُقاطع‬
‫‪2‬‬ ‫رعاشات متوسطة إلى شديدة تُقاطع‬
‫‪3‬‬ ‫رعاشات خفيفة ال تُقاطع‬
‫‪4‬‬ ‫رعاشات متوسطة إلى شديدة ال تُقاطع‬
‫‪2‬‬ ‫مقوية عضمية مزدادة‬
‫‪1‬‬ ‫تسحج ِ‬
‫(حدد المنطقة)‬ ‫ُّ‬
‫ّ‬
‫‪3‬‬ ‫نفضات رمعية عضمية‬
‫‪5‬‬ ‫اختبلجات معممة‬
‫‪1‬‬ ‫حمى (‪ْ 38.3-37.3‬ـ)‬

‫الوعائية‪/‬التنفسية‬
‫االضطرابات االستقبلبية‪ /‬الحركية‬
‫‪2‬‬ ‫حمى (‪ْ 38.4‬ـ وأعمى)‬
‫‪1‬‬ ‫تثاؤب متكرر (> ‪ 4-3‬مرات)‬
‫‪1‬‬ ‫انسداد أنفي (بالمخاط)‬
‫‪1‬‬ ‫ُعطاس (>‪ 4-3‬مرات)‬
‫‪2‬‬ ‫رقص خنابتي األنف‬
‫‪1‬‬ ‫سرعة التنفس > ‪/60‬د‬
‫‪2‬‬ ‫سرعة التنفس > ‪/60‬د مع سحب ضمعي‬
‫‪1‬‬ ‫مص مفرط‬

‫االضطرابات اليضمية‬
‫‪2‬‬ ‫رضاعة ضعيفة‬
‫‪2‬‬ ‫قمس‬
‫‪3‬‬ ‫ُقياء قذفي‬
‫‪2‬‬ ‫براز رخو‬
‫‪3‬‬ ‫براز مائي‬
‫الحرز األقصى‪41:‬‬
‫الحرز الكمي‪:‬‬
‫باألحرؼ األولى لحاسب الحرز‬

‫المصدر‪Finnegan 1980[327] :‬‬

‫‪171‬‬
 ‫بطاقة حساب حرز متالزمة االمتناع الوليدية‬

‫المبادئ التوجييية مف أجل حساب حرز متالزمة االمتناع الوليدية (‪)NAS‬‬

‫سجل حرز ‪ 1‬لكل ما يمي (عدا ‪.)1‬‬

‫‪ .1‬البكاء عالي الطبقة‪ :‬سجل الحرز ‪ 2‬إذا كاف البكاء عالي الطبقة عند الذروة‪ ،‬سجل الحرز ‪ 3‬إذا كاف البكاء عالي الطبقة شامبلً‪.‬‬

‫‪ .2‬النوـ‪ :‬خذ بالحسباف المدة اإلجمالية الذؼ يكوف فييا الرضيع نائماً بيف الرضعات‪.‬‬

‫‪ 3‬الرعاشات‪ :‬إف ىذا مقياس لمشدة المزدادة‪ ،‬وينبغي فقط تسجيل حرز واحد مف الفئات األربعة‪ .‬الرعاشات التي ال تُقاطع تعني أنو عندما يكوف‬
‫الرضيع نائماً أو في حالة راحة في السرير‪.‬‬

‫‪ .4‬المقوية العضلية المزدادة‪ :‬سجل الحرز إذا كاف لدػ الرضيع مقوية عضمية معممة أكبر مف الحد األعمى لمطبيعي‪.‬‬

‫‪ .5‬التسحم‪ :‬سجل الحرز إذا كاف سحج الجمد يحدث أكثر مف ثبلث إلى أربع مرات خبلؿ ‪ 30‬دقيقة‪.‬‬

‫‪ .6‬رقص خنابتي األنل‪ :‬سجل الحرز إذا كاف رقص خنابتي األنف موجوداً دوف دليل آخر عمى مرض تنفسي‪.‬‬

‫‪ .7‬سرعة التنفس‪ :‬سجل الحرز إذا كانت سرعة التنفس أكبر مف ‪/60‬دقيقة موجودة دوف دليل آخر عمى مرض تنفسي‪.‬‬

‫‪ .8‬المص المفرط‪ :‬سجل الحرز إذا كاف الرضيع يمص أكبر مف المعدؿ الوسطي‪.‬‬

‫‪ .9‬ضعل الرضاعة‪ :‬سجل الحرز إذا كاف الرضيع بطيئاً جداً في الرضاعة أو ال يتناوؿ كميات كافية‪.‬‬

‫‪ .10‬القلس‪ :‬سجل الحرز فقط إذا كاف الرضيع يقمس بتكرار أكثر مف المعتاد بالنسبة لرضيع حديث الوالدة‪.‬‬

‫التعديبلت بالنسبة لمخداج تكوف ضرورية في المقاـ األوؿ في األقساـ المتعمقة بالنوـ‪ ،‬عمى سبيل المثاؿ الرضيع الذؼ يحتاج رضعات كل ‪3‬‬
‫ساعات يمكف أف يناـ كحد أقصى ‪ 2.5‬ساعة فقط بيف الرضعات‪ .‬ينبغي أف يكوف الحرز ‪ 1‬إذا كاف الرضيع يناـ أقل مف ساعتيف و‪ 2‬إذا كاف يناـ‬
‫أقل مف ساعة واحدة و‪ 3‬إذا كاف الرضيع ال يناـ بيف الرضعات‪ .‬يحتاج العديد مف الخدج اإلطعاـ باألنبوب‪ .‬يجب أال يحسب الحرز مف أجل‬
‫ضعف الرضاعة عند الرضع إذا كاف اإلطعاـ باألنبوب مألوفاً بالنسبة لعمرىـ الحممي‪.‬‬

‫إذا كاف لدػ الرضيع وسطي ثبلثة أحراز متعاقبة أكبر مف ثمانية (‪ ،)8‬ينبغي عندىا معالجتو مف أجل متبلزمة االمتناع الوليدية (‪.)NAS‬‬

‫‪172‬‬
 ‫الملحك ‪ 11‬ملخص لخصائص مواد نفسانٌة التأثٌر مختارة‬

‫آثار التعاطي‬ ‫السحب‬ ‫التحمل‬ ‫اآلثار السلوكية‬ ‫آلية التأثير‬ ‫المادة‬

‫المديد‬ ‫الرئيسية‬
‫مورفولوجيا ووظيفة‬ ‫ارتجاؼ‪ ،‬تعرؽ‪،‬‬ ‫يحدث التحمل‬ ‫التركيف‪.‬‬ ‫يزيد نشاط مستقببلت‬ ‫اإليثانوؿ‬
‫دماغية متبدلة‪.‬‬ ‫ضعف‪ ،‬ىياج‪،‬‬ ‫االستقبلبي نتيجة‬ ‫ضعف الذاكرة‪.‬‬ ‫‪GABA-A‬‬
‫اختبلالت معرفية‪.‬‬ ‫صداع‪ ،‬غثياف‪ ،‬قياء‪.‬‬ ‫التحريض اإلنزيمي‪.‬‬ ‫عدـ التناسق الحركي‪.‬‬
‫نقص حجـ الدماغ‪.‬‬ ‫نوب اختبلجية‪.‬‬ ‫يتطور التحمل‬ ‫مزيل لمقمق‪.‬‬
‫ىذياف ارتعاشي‪.‬‬ ‫السموكي مف خبلؿ‬
‫التعمـ‪.‬‬
‫يتطور التحمل أيضاً‬
‫مف خبلؿ التغيرات‬
‫في مستقبل ‪GABA-‬‬
‫‪A‬‬
‫اختبلؿ الذاكرة‬ ‫القمق‪ ،‬التيقع‪،‬‬ ‫يتطور سريعاً بالنسبة‬ ‫التركيف‪.‬‬ ‫البنزوديازيبينات‪:‬‬ ‫المنومات والمركنات‬
‫التمممل‪ ،‬األرؽ‪،‬‬ ‫لمعظـ اآلثار (عدا‬ ‫التخدير‪.‬‬ ‫تَُي ِّسر فتح ‪GABA‬‬
‫االستثارة‪ ،‬النوب‬ ‫األثر المضاد‬ ‫عدـ التناسق الحركي‪.‬‬ ‫لقناة كموريد‬
‫االختبلجية‪.‬‬ ‫لبلختبلج) نتيجة‬ ‫اختبلالت معرفية‪.‬‬ ‫‪.GABA-A‬‬
‫التغيرات في مستقبل‬ ‫ضعف الذاكرة‪.‬‬ ‫الباربيتورات‪ :‬ترتبط‬
‫‪.GABA-A‬‬ ‫بموقع نوعي عمى‬
‫حامل األيوف ‪GABA‬‬
‫وتزيد مواصمة‬
‫الكموريد‪.‬‬
‫اآلثار الصحية‬ ‫الييوجية‪ ،‬العدائية‪،‬‬ ‫يتطور التحمل مف‬ ‫التيقع‪ ،‬زيادة االنتباه‬ ‫ناىض لممستقببلت‬ ‫النيكوتيف‬
‫الناجمة عف التدخيف‬ ‫القمق‪ ،‬االنزعاج‪ ،‬مزاج‬ ‫خبلؿ عوامل‬ ‫والتركيز والذاكرة‪،‬‬ ‫الكولينية النيكوتينية‪.‬‬
‫موثقة جيداً‪.‬‬ ‫مكتئب‪ ،‬نقص سرعة‬ ‫استقبلبية‪ ،‬إضافة إلى‬ ‫نقص القمق ونقص‬ ‫يزيد تدفق الصوديوـ‬
‫مف الصعب فصل‬ ‫القمب‪ ،‬زيادة الشيية‪.‬‬ ‫التغيرات في‬ ‫الشيية‪ ،‬آثار مشابية‬ ‫عبر األقنية مسبباً‬
‫آثار النيكوتيف عف‬ ‫المستقببلت‪.‬‬ ‫لممنبيات‪.‬‬ ‫زواؿ االستقطاب‪.‬‬
‫آثار المكونات‬
‫األخرػ لمتبغ‪.‬‬
‫التغيرات طويمة األمد‬ ‫عيناف دامعتاف‪،‬‬ ‫إزالة تحسيس‬ ‫الشمق‪ ،‬التسكيف‪،‬‬ ‫ناىضات لممستقببلت‬ ‫األفيونات‬
‫في الببتيدات‬ ‫سيبلف أنفي‪ ،‬تثاؤب‪،‬‬ ‫المستقببلت قصير‬ ‫التركيف‪ ،‬التثبيط‬ ‫األفيونية ميو ودلتا‪.‬‬
‫والمستقببلت‬ ‫تعرؽ‪ ،‬تمممل‪،‬‬ ‫األمد وطويل األمد‪.‬‬ ‫التنفسي‪.‬‬
‫األفيونية‪.‬‬ ‫نوافض‪ ،‬مغص‪،‬‬ ‫تكيفات في آليات‬
‫التكيفات في‬ ‫أوجاع عضمية‪.‬‬ ‫اإلشعار داخل‬
‫استجابات الكرب‬ ‫الخموية‪.‬‬
‫والتعمـ واإلثابة‪.‬‬
‫اختبلالت معرفية‪،‬‬ ‫نادر‪ ،‬ربما نتيجة‬ ‫يتطور سريعاً بالنسبة‬ ‫االسترخاء‪ ،‬زيادة‬ ‫ناىضات المستقببلت‬ ‫الكانابينويدات‬
‫خطورة نكس وتفاقـ‬ ‫العمر النصفي‬ ‫لمعظـ اآلثار‪.‬‬ ‫اإلدراؾ الحسي‪،‬‬ ‫‪CB1‬‬
‫المرض النفسي‪.‬‬ ‫الطويل‬ ‫ضعف الذاكرة قصيرة‬
‫لمكانابينويدات‪.‬‬ ‫األجل‪ ،‬عدـ تناسق‬
‫حركي‪ ،‬تسكيف‪ ،‬آثار‬
‫مضادة لمقياء‬
‫ومضادة لمصرع‪،‬‬
‫زيادة الشيية‪.‬‬
‫عيوب معرفية‪،‬‬ ‫ليس كثي اًر‪ ،‬عدا‬ ‫ربما تحمل حاد‬ ‫يزيد اليقظة والطاقة‬ ‫حاصر لناقل أحاديات‬ ‫الكوكاييف‬
‫شذوذات عمى ‪PET‬‬ ‫"انخفاض المزاج‬ ‫قصير األمد‪.‬‬ ‫والنشاط الحركي‬ ‫األميف (الدوباميف‬

‫‪173‬‬
 ‫مع وظيفة حركية‬ ‫التالي الرتفاعو"‬ ‫والشعور بالكفاءة‪،‬‬ ‫والنو اريبي نفريف‬
‫مختمة لمقشرة الجبيية‬ ‫الشمق‪ ،‬القمق‪،‬‬ ‫والسيروتونيف)‪ ،‬حيث‬
‫الحجاجية‪ ،‬شذوذات‬ ‫الزَور‪.‬‬
‫التمممل‪َ ،‬‬ ‫يزيد أحاديات األميف‬
‫‪ EEG‬نقص أزمنة‬ ‫في الفمح المشبكي‪.‬‬
‫التفاعل‪ ،‬نزوؼ‬
‫واحتشاءات ونقص‬
‫تروية دماغية‪.‬‬
‫اضطرابات النوـ‪،‬‬ ‫التعب‪ ،‬زيادة الشيية‪،‬‬ ‫يتطور سريعاً بالنسبة‬ ‫تزيد اليقظة والتيقع‬ ‫زيادة تحرر الدوباميف‬ ‫األمفيتامينات‬
‫القمق‪ ،‬نقص الشيية‪،‬‬ ‫الييوجية‪ ،‬االكتئاب‬ ‫لآلثار السموكية‬ ‫والطاقة والنشاط‬ ‫مف النيايات العصبية‬
‫زيادة ضغط الدـ‪،‬‬ ‫العاطفي‪ ،‬القمق‪.‬‬ ‫والنفسية‪.‬‬ ‫الحركي والكبلـ والثقة‬ ‫عبر ناقل الدوباميف‪،‬‬
‫نقص طبلئع‬ ‫بالنفس والتركيز‬ ‫ال تعتمد عمى‬
‫ومستقمبات‬ ‫والشعور بالعافية‪،‬‬ ‫كمونات العمل‪ ،‬تثبط‬
‫ومستقببلت دوباميف‬ ‫تنقص الشعور‬ ‫أكسيداز أحادؼ‬
‫الدماغ‪.‬‬ ‫بالجوع‪ ،‬تزيد سرعة‬ ‫األميف (‪.)MAO‬‬
‫القمب‪ ،‬تزيد التنفس‪،‬‬
‫الشمق‪.‬‬
‫سمية عصبية لجمل‬ ‫الغثياف‪ ،‬تيبس‬ ‫قد يتطور عند بعض‬ ‫يزيد الثقة بالنفس‪،‬‬ ‫يحصر عودة قبط‬ ‫عقار النشوة‬
‫السيروتونيف الدماغية‬ ‫العضبلت‪ ،‬الصداع‪،‬‬ ‫األشخاص‬ ‫والتعاطف والفيـ‬ ‫السيروتونيف‪.‬‬ ‫(اإلكستازؼ)‬
‫تقود إلى عواقب‬ ‫نقص الشيية‪ ،‬تغيـ‬ ‫ومشاعر المودة‪ ،‬يزيد‬
‫سموكية ونفسية‪.‬‬ ‫الرؤية‪ ،‬جفاؼ الفـ‪،‬‬ ‫التواصل‪ ،‬الشمق‪،‬‬
‫األرؽ‪ ،‬االكتئاب‪،‬‬ ‫يزيد الطاقة‪.‬‬
‫القمق‪ ،‬التعب‪،‬‬
‫صعوبة التركيز‪.‬‬
‫تغيرات في وظيفة‬ ‫زيادة االستعداد‬ ‫يتطور بعض التحمل‬ ‫دوخة‪ ،‬عدـ توجو‪،‬‬ ‫األكثر احتماالً أف‬ ‫المذيبات الطيارة‬
‫واالرتباط بمستقببلت‬ ‫لئلصابة بنوب‬ ‫(صعب التقدير)‬ ‫شمق‪ ،‬خفة الرأس‪،‬‬ ‫تكوف متواسطة‬
‫الدوباميف‪.‬‬ ‫اختبلجية‪.‬‬ ‫ارتفاع المزاج‪،‬‬ ‫بمستقببلت ‪GABA-‬‬
‫نقص الوظيفة‬ ‫األىبلسات‪،‬‬ ‫‪A‬‬
‫المعرفية‪ ،‬عقابيل‬ ‫التوىمات‪ ،‬عدـ‬
‫نفسية وعصبية‪.‬‬ ‫التناسق‪ ،‬اضطرابات‬
‫بصرية‪ ،‬مزيمة لمقمق‪،‬‬
‫التركيف‪.‬‬
‫نوب ُذىانية حادة أو‬ ‫غير واضح‬ ‫يتطور التحمل سريع ًا‬ ‫تزيد سرعة القمب‬ ‫مختمفة‪:‬‬ ‫الميموسات‬
‫مزمنة‪ ،‬االرتجاع أو‬ ‫لآلثار الجسمية‬ ‫وضغط الدـ ودرجة‬ ‫‪ :LSD‬ناىض‬
‫عودة المعاناة مف‬ ‫والنفسية‪.‬‬ ‫ح اررة الجسـ‪ ،‬تنقص‬ ‫لمستقببلت‬
‫آثار المخدرات بعد‬ ‫الشيية‪ ،‬الغثياف‪،‬‬ ‫السيروتونيف الذاتية‪.‬‬
‫فترة طويمة مف‬ ‫القياء‪ ،‬عدـ التناسق‬ ‫‪ :PCP‬مناىض‬
‫تعاطي المخدر‪.‬‬ ‫الحركي‪ ،‬توسع‬ ‫لمستقببلت غموتامات‬
‫الحميمة‪ ،‬أىبلسات‪.‬‬ ‫‪.NMDA‬‬
‫األتروبينات‪:‬‬
‫مناىضات‬
‫لممستقببلت الكولينية‬
‫الموسكارينية‪.‬‬
‫المصدر‪ :‬منظمة الصحة العالمية ‪.[9]2004‬‬

‫‪174‬‬
 ‫الملحك ‪ 12‬المبادئ التوجٌهٌة لوصف األدوٌة‬

‫تحذيرات نوعية فيما يتعلق باستخداـ الميثادوف والبوبرينورفيف‬

‫المرضى المتسمموف أو المركنوف‬
‫ينبغي عدـ إعطاء الميثادوف والبوبرينورفيف لممرضى الذيف يبدوف عبلمات لمتسمـ أو التركيف‪ ،‬بسبب خطورة الجرعة المفرطة مف المركنات‪ .‬إف‬
‫مخاطر استخداـ الميثادوف والبوبرينورفيف عند المرضى المعتمديف عمى األفيونات الذيف يكونوف متسمميف بشكل متكرر بالمركنات مثل الكحوؿ‬
‫والبنزوديازيبينات بحاجة ألف تُوازف مقابل فوائد المعالجة‪.‬‬

‫خلل الوظائل ال بدية‪/‬ال لوية الشديد‬

‫قد يتأثر استقبلب أو إطراح الميثادوف والبوبرينورفيف إما بواسطة خمل الوظيفة الكبدية أو خمل الوظيفة الكموية‪ ،‬وفي ىذه الحالة ينبغي تعديل‬
‫الجرعة أو تكرار الجرعة وفقاً لذلؾ‪.‬‬

‫القصور التنفسي‬
‫عند المرضى المصابيف بالقصور التنفسي‪ ،‬قد ُينقص الميثادوف والبوبرينورفيف الباعث التنفسي‪.‬‬

‫الذىاف‬
‫ىناؾ حاجة لمنظر بشكل دقيق في مخاطر وفوائد الميثادوف والبوبرينورفيف عند المرضى المصابيف بذىاف فعاؿ‪.‬‬
‫معالجة الصيانة بالميثادوف‬
‫المباشرة‬
‫ينبغي أف تعتمد الجرعة اليومية البدئية مف الميثادوف عمى مستوػ التكيف العصبي لؤلفيونات‪ .‬ينبغي عموماً أف ال تكوف أكثر مف ‪ 20‬ممغ‪،‬‬
‫باستثناء في حاالت التحمل العالي لؤلفيونات‪ ،‬وحتى في ىذه الحاالت ينبغي أال تكوف أكثر مف ‪ 30‬ممغ‪ .‬عند األشخاص ذوؼ مستويات تحمل‬
‫األفيونات المنخفضة أو غير المحددة ينبغي أف تكوف الجرعة اليومية البدئية ‪ 15-10‬ممغ‪ .‬ينبغي توخي الحذر مع جرعات الميثادوف البدئية األكبر‬
‫مف ‪ 20‬ممغ يومياً‪ .‬تُ َم ِّكف مراقبة المرضى لمدة ‪ 3-2‬ساعات بعد أف يتناولوا جرعتيـ مف التقييـ األفضل لدرجة تحمل األفيونات‪ .‬إذا كاف لدػ‬
‫المرضى أعراض سحب لؤلفيونات ميمة بعد ‪ 3-2‬ساعات مف جرعتيـ مف الميثادوف‪ ،‬ينبغي عندىا أف ُيعطوا ‪ 10-5‬ممغ إضافية مف الميثادوف‬
‫وزيادة مطابقة في جرعتيـ اليومية التالية‪ .‬إذا أصبح المرضى مركنيف بعد جرعتيـ مف الميثادوف‪ ،‬ينبغي عندىا إنقاص الجرعة اليومية التالية‬
‫(ومراقبة المريض حتى ال يعود مركناً‪ ،‬أو ُيعالج مف أجل الجرعة المفرطة عند الضرورة)‪.‬‬
‫ينبغي مراقبة المرضى كل يوـ قبل إعطاء الجرعة‪ ،‬وينبغي عدـ إعطاء المرضى الذيف يكونوف مركنيف أو متسمميف مزيداً مف جرعات الميثادوف‬
‫حتى ينصرؼ التركيف‪.‬‬
‫تشمل االحتياطات المتعمقة بالبدء بالميثادوف‪ :‬تعاطي مخدرات متعددة عالي الخطورة والمرض النفسي والمستويات المنخفضة مف التكيف العصبي‬
‫لؤلفيونات (أؼ السجف مؤخ اًر) والمشكبلت الطبية المرافقة الميمة‪.‬‬

‫االستقرار‬
‫حالما يتناوؿ المرضى معالجة الصيانة بناىض أفيوني دوف تسمـ أو أعراض سحب ميمة‪ ،‬يكوف اليدؼ معايرة جرعة الميثادوف لتحقيق مستوػ‬
‫الفعالية األقصى‪ .‬ينبغي بعد ذلؾ زيادة الجرعة اليومية مف الميثادوف بمقدار ‪ 10-5‬ممغ كل بضع أياـ‪ ،‬حسب المزوـ‪ ،‬إلنقاص التوؽ الشديد‬
‫لؤلفيونات وتعاطي األفيونات غير المشروعة‪ .‬ينبغي عدـ زيادة الجرعة بأكثر مف ‪ 20‬ممغ كل أسبوع‪.‬‬
‫يجب أف تتـ مراجعة المريض قبل كل زيادة لمجرعة‪.‬‬
‫الجرعة الوسطية الفعالة مف الميثادوف ىي ‪ 120-60‬ممغ‪.‬‬

‫‪175‬‬
 ‫التحوؿ مف البوبرينورفيف إلى الميثادوف‬
‫ابدأ بالميثادوف بعد ‪ 24‬ساعة مف الجرعة األخيرة مف البوبرينورفيف‪ .‬مف جرعات البوبرينورفيف ‪ 8‬ممغ يومياً وأكثر‪ ،‬ابدأ بػ ‪ 30‬ممغ مف الميثادوف‬
‫يومياً‪ .‬مف جرعات البوبرينورفيف ‪ 8-4‬ممغ يومياً‪ ،‬ابدأ بػ ‪ 30-20‬ممغ مف الميثادوف يومياً‪ .‬مع جرعات البوبرينورفيف دوف ‪ 4‬ممغ يومياً‪ ،‬ابدأ بأقل‬
‫مف ‪ 20‬ممغ مف الميثادوف يومياً‪.‬‬

‫جرعات الميثادوف الفائتة‬

‫إذا تـ تفويت جرعة واحدة أو جرعتيف‪ ،‬يستطيع المريض المحافظة عمى نفس جرعة الميثادوف‪.‬‬
‫إذا تـ تفويت ثبلث جرعات مف الميثادوف‪ ،‬ينبغي إنقاص جرعة الميثادوف التالية بمقدار ‪ %25‬لتعديل النقص المحتمل في التحمل‪ .‬إذا كاف تحمل‬
‫الجرعة جيداً‪ ،‬يمكف عندىا إعادة الجرعات إلى مستويات الجرعة السابقة‪ .‬إذا تـ تفويت أربع جرعات‪ ،‬ينبغي إنقاص الجرعة التالية بمقدار ‪%50‬‬
‫لتعديل النقص المحتمل في التحمل‪ .‬إذا كاف تحمل الجرعة جيداً‪ ،‬يمكف عندىا زيادة الجرعات خبلؿ أياـ عديدة إلى المستويات السابقة‪ .‬إذا تـ‬
‫تفويت أكثر مف أربع جرعات‪ ،‬ينبغي عمى المرضى استئناؼ المباشرة مف الخط القاعدؼ‪.‬‬

‫ت رار الجرعات‬
‫يمكف إعطاء الميثادوف يومياً لمعظـ المرضى‪ .‬عند ‪ %30‬مف المرضى تقريباً‪ ،‬ال ُينتج الميثادوف آثا اًر مستدامة بشكل منتظـ خبلؿ ‪ 24‬ساعة‪.‬‬
‫يمكف أف يحدث ىذا أيضاً في الحمل وعندما يستخدـ الميثادوف مع أدوية أخرػ تزيد استقبلبو‪ .‬في مثل ىذه الحاالت يمكف إعطاء الميثادوف مرتيف‬
‫يومياً‪ ،‬حيث يتـ تقسيـ الجرعة إلى اثنتيف‪ .‬عندما يكوف مف الصعب جداً إعطاء الدواء مرتيف يومياً‪ ،‬أو عندما ال تكوف الجرعات التي تؤخذ إلى‬
‫ِ‬
‫المحدد الرئيسي ىو‬ ‫المنزؿ مناسبة‪ ،‬ينبغي عندىا النظر في استخداـ البوبرينورفيف‪ .‬إف زيادة جرعة الميثادوف ستزيد مف التأثير إلى حد ما‪ ،‬لكف‬
‫ّ‬
‫سرعة استقبلب الميثادوف‪.‬‬

‫إنقاص الجرعة وايقاؼ المعالجة‬

‫ينبغي اتخاذ قرار إيقاؼ المعالجة بالميثادوف كجزء مف خطة معالجة شاممة‪ .‬تشير األدلة إلى أنو يترافق مع خطورة النكس إلى تعاطي األفيونات‬
‫المَنِّبئة بالسحب الناجح لمصيانة بناىض أفيوني‪ ،‬لكف‬
‫غير المشروعة‪ ،‬وينبغي إعبلـ المرضى بيذه المخاطر‪ .‬ىناؾ افتقار لمبحوث حوؿ العوامل ُ‬
‫قد تشمل ىذه العوامل قصة قصيرة األمد لتعاطي المخدرات قبل الصيانة بناىض أفيوني وعدـ وجود معالجات سابقة قبل المعالجة بناىض أفيوني‬
‫والعمل الحالي واإليواء المستقر والتوقف عف تعاطي األفيونات غير المشروعة والتوقف عف تعاطي المخدرات األخرػ (بما في ذلؾ الحشيش)‬
‫والتغير اإليجابي في البيئة االجتماعية والمادية منذ ابتداء المعالجة‪.‬‬

‫يمكف عموماً إنقاص الجرعة اليومية مف الميثادوف بمقدار يصل حتى ‪ 5-2.5‬ممغ أسبوعياً دوف أعراض سحب لؤلفيونات شديدة‪ .‬ينبغي أف تتـ‬
‫مراجعة المرضى بشكل متكرر خبلؿ تخفيضات الجرعة والقياـ بتعديبلت الجرعة وفقاً لمحاجة السريرية‪.‬‬

‫الميثادوف مف أجل إزالة سمية األفيونات‬

‫ابدأ بػ ‪ 20-10‬ممغ ميثادوف يومياً‪ ،‬وفقاً لشدة االعتماد ودرجة تحمل األفيونات‪ .‬أنقص جرعة الميثادوف اليومية بمقدار ‪ 2-1‬ممغ يومي ًا‪ .‬سيستمر‬
‫المرضى بالمعاناة مف أعراض سحب لؤلفيونات خفيفة في األسبوع التالي إليقاؼ الميثادوف‪.‬‬

‫معالجة الصيانة بالبوبرينورفيف‬

‫المباشرة‬
‫المعايرة وفقاً لمفعالية السريرية‪ ،‬في أسرع وقت ممكف لموقاية مف أعراض سحب األفيونات التي ال داعي ليا‬
‫ينبغي تحقيق جرعة الصيانة الكافية‪ُ ،‬‬
‫الناجمة عف الجرعة غير الكافية‪.‬‬

‫قبل المباشرة‪ ،‬ينبغي إيبلء االىتماـ بطبيعة األفيونات التي يتـ تعاطييا (أؼ مديدة أو قصيرة المفعوؿ)‪ ،‬والوقت المنقضي منذ التعاطي األخير‬
‫لؤلفيونات‪ ،‬ودرجة أو مستوػ االعتماد عمى األفيونات (أؼ‪ ،‬تحمل األفيونات)‪.‬‬

‫‪176‬‬
‫عند البدء بالمعالجة‪ ،‬ينبغي أف تؤخذ جرعة البوبرينورفيف بعد ‪6‬‬ ‫المرضى الذيف يتناولوف ىيرويف الشارع (أو أفيونات أخرػ قصيرة المفعوؿ)‪.‬‬
‫ساعات عمى األقل مف تعاطي المريض األخير لؤلفيونات‪ ،‬أو عندما تظير أعراض السحب الباكرة‪ .‬جرعة البداية الموصى بيا ىي ‪ 4‬ممغ مف‬
‫البوبرينورفيف في اليوـ ‪ ،1‬مع احتماؿ إعطاء ‪ 4‬ممغ إضافية اعتماداً عمى متطمبات المريض الفردية‪.‬‬

‫المرضى عمى الميثادوف‪ .‬قبل ابتداء المعالجة بالبوبرينورفيف‪ ،‬ينبغي إنقاص جرعة الصيانة مف الميثادوف إلى ‪ 30‬ممغ‪/‬اليوـ‪ .‬ينبغي أف تؤخذ‬
‫جرعة البوبرينورفيف األولى بعد ‪ 24‬ساعة عمى األقل مف االستخداـ األخير لممريض لمميثادوف‪ .‬ينبغي مثالياً أف تُعطى جرعة المباشرة البدئية ‪4‬‬
‫ممغ مف البوبرينورفيف عندما تكوف عبلمات السحب واضحة‪.‬‬

‫تشمل االحتياطات مف أجل البدء بالبوبرينورفيف‪ :‬تعاطي مخدرات متعددة عالي الخطورة‪ ،‬والمرض النفسي والمستويات المنخفضة مف التكيف‬
‫العصبي لؤلفيونات (أؼ‪ ،‬السجف مؤخ اًر)‪ ،‬والمشكبلت الطبية المرافقة األخرػ‪.‬‬

‫االستقرار‬
‫ينبغي زيادة جرعة البوبرينورفيف بشكل تدريجي وفقاً لؤلثر السريرؼ عند المريض الفردؼ‪ .‬يوصى باستخداـ ‪ 24-8‬ممغ يومياً‪ ،‬وينبغي أف ال‬
‫تتجاوز الجرعة اليومية ‪ 32‬ممغ‪ .‬تُعَّدؿ الجرعة وفقاً لمتقييمات المتكررة لحالة المريض السريرية والنفسية‪.‬‬

‫جرعات البوبرينورفيف األقل مف مرة واحدة يومياً‬

‫بعد تحقيق فترة استقرار ُم ْرضية‪ ،‬يمكف إنقاص تكرار إعطاء الجرعات إلى إعطاء جرعات كل يوميف والتي تكوف ضعف الجرعة اليومية المعايرة‬
‫عمى أساس فردؼ‪ .‬عمى سبيل المثاؿ‪ ،‬مريض مستقر عمى تمقي جرعة يومية ‪ 8‬ممغ يمكف أؼ ُيعطى ‪ 16‬ممغ في األياـ المتناوبة دوف إعطاء دواء‬
‫في األياـ التي تتخمميا‪ .‬لكف‪ ،‬ينبغي أف ال تتجاوز الجرعة المعطاة في أؼ يوـ واحد ‪ 32‬ممغ‪.‬‬

‫بعد تحقيق فترة استقرار ُم ْرضية عند بعض المرضى‪ ،‬يمكف إنقاص تكرار إعطاء الجرعات إلى ثبلث مرات أسبوعياً (عمى سبيل المثاؿ‪ ،‬أياـ‬
‫االثنيف واألربعاء والجمعة)‪ .‬ينبغي أف تكوف الجرعة في يومي االثنيف واألربعاء ضعف الجرعة اليومية المعايرة عمى أساس فردؼ‪ ،‬وينبغي أف تكوف‬
‫الجرعة في يوـ الجمعة ثبلثة أضعاؼ الجرعة اليومية المعايرة عمى أساس فردؼ‪ ،‬دوف إعطاء دواء في األياـ التي تتخمميا‪ .‬لكف‪ ،‬ينبغي أف ال‬
‫تتجاوز الجرعة المعطاة في أؼ يوـ واحد ‪ 32‬ممغ‪.‬‬

‫االنتقاؿ إلى الميثادوف‬

‫ابدأ بالميثادوف بعد ‪ 24‬ساعة مف الجرعة األخيرة مف البوبرينورفيف‪ .‬مف جرعات البوبرينورفيف ‪ 8‬ممغ يومياً وأكثر‪ ،‬ابدأ بػ ‪ 30‬ممغ ميثادوف يومياً‪.‬‬
‫مف جرعات البوبرينورفيف ‪ 8-4‬ممغ يومياً‪ ،‬ابدأ بػ ‪ 30-20‬ممغ ميثادوف يومياً‪ .‬مع جرعات البوبرينورفيف دوف ‪ 4‬ممغ يومياً‪ ،‬ابدأ بأقل مف ‪ 20‬ممغ‬
‫ميثادوف يومياً‪.‬‬

‫إنقاص الجرعة وايقاؼ المعالجة‬

‫ينبغي اتخاذ القرار بإيقاؼ المعالجة بالبوبرينورفيف كجزء مف خطة معالجة شاممة‪ .‬تشير الدراسات إلى أنو يترافق مع خطورة النكس إلى تعاطي‬
‫األفيونات غير المشروعة‪ ،‬وينبغي إعبلـ المرضى بيذه المخاطر‪ .‬ىناؾ افتقار لمبحوث حوؿ العوامل المنبئة بالسحب الناجح لمصيانة بناىض‬
‫أفيوني‪ ،‬لكف قد تشمل ىذه العوامل قصة قصيرة األمد لتعاطي المخدرات قبل الصيانة بناىض أفيوني‪ ،‬وعدـ وجود معالجات سابقة قبل المعالجة‬
‫بناىض أفيوني‪ ،‬والعمل الحالي‪ ،‬واإليواء المستقر والتوقف عف تعاطي األفيونات غير المشروعة والتوقف عف تعاطي المخدرات األخرػ (بما في‬
‫ذلؾ الحشيش) والتغير اإليجابي في البيئة االجتماعية والمادية منذ ابتداء المعالجة‪.‬‬

‫يمكف عموماً إنقاص الجرعة اليومية مف البوبرينورفيف بمقدار يصل حتى ‪ 8-4‬ممغ أسبوعياً دوف أعراض سحب لؤلفيونات شديدة‪ .‬ينبغي أف تتـ‬
‫مراجعة المرضى بشكل متكرر خبلؿ تخفيضات الجرعة والقياـ بتعديبلت الجرعة وفقاً لمحاجة السريرية‪.‬‬

‫‪177‬‬
 ‫البوبرينورفيف مف أجل إزالة سمية األفيونات‬
‫استخدمت جداوؿ جرعات مختمفة مف أجل إزالة سمية األفيونات باستخداـ البوبرينورفيف‪ .‬أحد الجداوؿ المقترحة ىو‪:‬‬

‫اليوـ ‪ 6 :1‬ممغ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫اليوـ ‪ 10 :2‬ممغ ‪ 2 -/+‬ممغ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫اليوـ ‪ 10 :3‬ممغ ‪ 2 -/+‬ممغ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫اليوـ ‪ 8 :4‬ممغ ‪ 2 -/+‬ممغ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫اليوـ ‪ 4 :5‬ممغ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫الناىضات األدرينية ألفا ‪ 2-‬مف أجل إزالة سمية األفيونات‬

‫يمكف أف تسبب الناىضات األدرينية ألفا انخفاض ضغط الدـ وبطء قمب ميميف وينبغي أف ال تكوف المعالجة المنتخبة مف أجل تدبير سحب‬
‫األفيونات عند المرضى المسنيف والمرضى ذوؼ قصور األوعية اإلكميمية والداء القمبي اإلقفارؼ وبطء القمب والداء الوعائي الدماغي وفي حاالت‬
‫الحم ل واإلرضاع‪ .‬يوصى بمراقبة النبض وضغط الدـ عند استخداـ الكمونيديف وبإيقاؼ أو انقاص الجرعة إذا عانى المريض مف نقص الدوراف‬
‫(عمى سبيل المثاؿ‪ ،‬الدوخة عند الوقوؼ) أو إذا أصبح النبض أو ضغط الدـ منخفضاً لمغاية (عمى سبيل المثاؿ‪ ،‬النبض أقل مف ‪50‬‬
‫ضربة‪/‬الدقيقة‪ ،‬ضغط الدـ أقل مف ‪ 60/90‬ممـ زئبق)‪.‬‬

‫ال لونيديف‬
‫ُيعطى الكمونيديف عموماً في تدبير سحب األفيونات بجرعات تصل حتى ‪ 300-100‬مكغ‪ ،‬ثبلث أو أربع مرات يومياً‪ ،‬وحتى ‪17-10‬‬
‫مكغ‪/‬كغ‪/‬اليوـ كحد أقصى‪ ،‬ويتـ انقاص الجرعات بعد اليوميف األوليف وانياء المعالجة باليوـ ‪ 4‬أو ‪ .5‬في إعدادات المرضى الداخمييف أو اإلقامية‪،‬‬
‫ينبغي أف تكوف الجرعة البدئية في مجاؿ ‪ 2-1‬مكغ‪/‬كغ‪ ،‬ويتـ تعديل الجرعات البلحقة وفقاً لذلؾ‪.‬‬

‫ينبغي استخداـ جرعات أخفض في إعدادات المرضى الخارجييف حيث ال ُيراقب ضغط الدـ‪ ،‬وتكوف الجرعات اليومية القصوػ ‪ 900-450‬مكغ‪،‬‬
‫وفقاً لوزف المريض وشدة سحب األفيونات‪.‬‬

‫اللوفيكسيديف‬
‫تكوف الجرعة البدئية ‪ 0.6-0.4‬ممغ مرتيف يومياً‪ ،‬تُزاد حسب الضرورة والتحمل إلى ‪ 2.4‬ممغ يومياً كحد أقصى مقسمة إلى ‪ 4-2‬جرعات‪ .‬ينبغي‬
‫أف تكوف المعالجة لمدة ‪ 10-7‬أياـ‪ ،‬متبوعة بسحب تدريجي خبلؿ ‪ 4-2‬أياـ‪.‬‬

‫الغوانفاسيف‬
‫ينبغي أف تكوف الجرعة البدئية مف ‪ 0.25‬إلى ‪ 0.5‬ممغ يومياً‪ ،‬وتُزاد حسب الضرورة والتحمل إلى ‪ 2-1‬ممغ يومياً (مقسمة إلى ‪ 4-1‬جرعات) لمدة‬
‫‪ 5-3‬أياـ وتُنقص تدريجياً خبلؿ ‪ 3-2‬أياـ‪.‬‬

‫المعالجات األخرى مف أجل سحب األفيونات‬

‫يمكف استخداـ أدوية مختمفة عديدة بالمشاركة مع الناىضات ألفا‪ 2-‬لتدبير أعراض محددة لسحب األفيونات (عمى سبيل المثاؿ‪ ،‬البنزوديازيبينات‬
‫مف أجل القمق واألرؽ‪ ،‬ومضادات الُقياء مف أجل الغثياف والُقياء‪ ،‬والباراسيتاموؿ ومضادات االلتياب غير الستيروئيدية (‪ )NSAIDs‬مف أجل‬
‫األوجاع العضمية)‪ .‬اإلرشادات المفصمة بشأف استخداـ ىذه األدوية ىي خارج نطاؽ ىذه المبادغ التوجييية‪.‬‬

‫قد يصبح المرض المصابوف باإلسياؿ والقياء والتعرؽ المفرط متجففيف بشكل ميـ‪ ،‬وقد تكوف إعاضة السوائل اليجومية مطموبة أحياناً‪.‬‬

‫‪178‬‬
 ‫المعالجة بالنالتريكسوف‬

‫مرحلة المباشرة‬
‫يتـ البدء بالنالتريكسوف بعد إزالة السمية وبعد أف يكوف المريض قد أصبح متحر اًر مف األفيونات لمدة ‪ 7‬أياـ (مف أجل األفيونات قصيرة المفعوؿ)‬
‫أو لمدة ‪ 10‬أياـ (مف أجل الميثادوف)‪ .‬ينبغي تأكيد ذلؾ عمى األقل بواسطة تحرؼ لممخدرات في البوؿ سمبي وأيضاً بواسطة اختبار تحدؼ‬
‫بالنالوكسوف سمبي‪ ،‬إذا كاف ىناؾ شؾ‪ .‬جرعة الصيانة المعيارية ىي ‪ 50‬ممغ فموياً كل يوـ‪ .‬إذا عانى المريض مف آثار جانبية ىضمية‪ ،‬يمكف‬
‫الحد مف ذلؾ بإنقاص الجرعة إلى ‪ 25‬ممغ نالتريكسوف لمدة بضع أياـ‪.‬‬

‫مرحلة الصيانة‬
‫إذا تعاطي المرضى الييرويف في يوـ ما قد تناولوا فيو النالتريكسوف‪ ،‬يكوف بإمكانيـ االستمرار بتناوؿ نالتريكسوف اليوـ التالي‪.‬‬

‫فوت مريض ما يوماً لمنالتريكسوف وتناوؿ الييرويف أو أفيونات أخرػ‪ ،‬فإنو ينبغي عميو إما إعادة البدء بالنالتريكسوف في أقرب فرصة أو‬ ‫إذا َّ‬
‫االنتظار لمدة ‪ 7‬أياـ واعادة البدء كما ىو الحاؿ بالمباشرة االعتيادية‪ .‬إذا قاـ المرضى بإعادة البدء بالنالتريكسوف عمى الفور فإنيـ سيعانوا مف‬
‫متبلزمة سحب أخف‪ .‬مف أجل التنبؤ بشدة متبلزمة السحب‪ ،‬يمكف إخضاع المرضى الختبار التحدؼ بالنالوكسوف‪ .‬يمكف استخداـ الناىضات‬
‫األدرينية ألفا‪ 2-‬لتدبير أعراض السحب التي تحدث‪.‬‬

‫فوت مريض ما أكثر مف يوـ واحد لمنالتريكسوف وتناوؿ الييرويف أو أفيونات أخرػ‪ ،‬فإنو سيعاني مف أعراض سحب لؤلفيونات شديدة عقب‬
‫إذا َّ‬
‫إعادة البدء بالنالتريكسوف وينبغي أو ُينصح باالنتظار لمدة ‪ 7‬أياـ أو بشكل بديل بالنظر في معالجة الصيانة بناىض أفيوني‪.‬‬

‫ال توجد أدلة جيدة بشأف الفترة المثالية لممعالجة‪ .‬يوصى بأف تُ َّ‬
‫حدد ىذه الفترة عمى أساس فردؼ وفقاً لمحالة السريرية النوعية‪.‬‬

‫يمكف إيقاؼ النالتريكسوف دوف حدوث متبلزمة سحب‪ .‬عند البدء بمعالجة الصيانة بناىض أفيوني مف معالجة بالنالتريكسوف‪ ،‬ينبغي المضي قدماً‬
‫بحذر شديد ألف التحمل لؤلفيونات سيكوف منخفضاً جداً‪.‬‬

‫‪179‬‬
 ‫الملحك ‪ 13‬مسرد المصطلحات‬

‫االمتناع ‪Abstinence‬‬
‫اإلحجاـ عف تعاطي المخدرات‪ .‬إف الشخص الذؼ يتناوؿ الميثادوف الموصوؼ ولكف ليس األفيونات غير المشروعة ال يزاؿ مف الممكف أف ُيوصف‬
‫بأنو ممتنع‪ .‬ينبغي عدـ الخمط بيف مصطمح "االمتناع" ومصطمح "متبلزمة االمتناع" الذؼ يشير إلى متبلزمة السحب‪.‬‬

‫معالجة الصيانة بناىض أفيوني المفعوؿ ‪Agonist maintenance therapy, opioid‬‬

‫معالجة لبلعتماد عمى المخدرات بواسطة وصف دواء بديل يكوف المريض معتمد عميو بشكل متصالب ومتحمل لو بشكل متصالب‪ .‬األمثمة عف‬
‫معالجات الصيانة بناىض ىي الميثادوف والبوبرينورفيف مف أجل معالجة االعتماد عمى الييرويف‪ ،‬وعمكة النيكوتيف لتحل محل تدخيف التبغ‪ .‬أىداؼ‬
‫معالجة الصيانة بناى ض ىي التخمص أو الحد مف تعاطي مادة معينة (خاصة إذا كانت غير مشروعة)‪ ،‬والحد مف األضرار أو المخاطر الصحية‬
‫لطريقة إعطاء معينة لممادة (مثل‪ ،‬خطورة اإلصابة بالمرض نتيجة التشارؾ باإلبر)‪ ،‬والحد مف العواقب االجتماعية لبلعتماد عمى المخد ارت‪ .‬يمكف‬
‫أف تستمر معالجة الصيانة بناىض مف أشير عديدة إلى أكثر مف ‪ 20‬سنة‪ ،‬وتكوف مصحوبة غالباً بمعالجة أخرػ (مثل‪ ،‬المعالجة النفسية‬
‫االجتماعية)‪ .‬إنيا تُ َميَّز أحياناً عف المعالجة باإلنقاص التدريجي لمجرعة حتى اإليقاؼ (انظر متبلزمة سحب األفيونات)‪.‬‬

‫األمراض المنقولة بالدـ ‪Blood borne diseases‬‬

‫األمراض مثل ‪ HIV‬والتياب الكبد ‪ B‬و ‪ ،C‬التي تنتشر بواسطة مخالطة الدـ لمدـ (مثل‪ ،‬التشارؾ باإلبر)‪.‬‬

‫االتفاقية بشأف المواد نفسانية التأثيري لعاـ ‪Convention on psychotropic substances, 1971 1971‬‬
‫االتفاقية بشأف المواد نفسانية التأثير‪ ،‬لعاـ ‪ 1971‬ىي ثاني المعاىدات الدولية لمراقبة المخدرات‪ ،‬والمكممة التفاقية المخدرات الوحيدة لعاـ ‪.1961‬‬
‫إنيا تيدؼ إلى مراقبة المواد نفسانية التأثير‪ ،‬عمى النحو المحدد بموجب ىذه االتفاقية‪ ،‬ومنع إساءة استخداميا‪ .‬تُ ِ‬
‫حدد االتفاقية عدداً مف المسؤوليات‬
‫ّ‬
‫لؤلطراؼ‪ .‬إف الييئة الدولية لمراقبة المخدرات (‪ ،)INCB‬التي تسمـ تقاريرىا إلى المجمس االقتصادؼ واالجتماعي (‪ )ECOSOC‬مف خبلؿ المجنة‬
‫المعنية بالمخدرات (‪ ،)CND‬مسؤولة عف مراقبة امتثاؿ الحكومات التفاقية ‪ ،1971‬مع ضماف مف ناحية أف المواد نفسانية التأثير متاحة مف أجل‬
‫االستخداـ الطبي والعممي ومف ناحية أخرػ أف التحويل مف المصادر المشروعة إلى االتجار غير المشروع ال يحدث‪ .‬البوبرينورفيف ُمدرج في‬
‫االتفاقية بشأف المواد نفسانية التأثير‪.‬‬

‫االعتماد ‪Dependence‬‬
‫كمصطمح عاـ‪ ،‬ىو حالة الحاجة أو االعتماد عمى شيء ما أو شخص ما مف أجل الدعـ أو ألداء وظيفة أو البقاء‪ .‬بالنسبة لؤلفيونات‪ ،‬يعني‬
‫ضمنياً الحاجة لجرعات متكررة مف مخدر ما لمشعور بالحالة الجيدة ولتجنب الشعور بالحالة السيئة‪.‬‬
‫أدخمت لجنة خبراء منظمة الصحة العالمية (‪ )WHO‬في عاـ ‪ 1964‬مصطمح "االعتماد" ليحل محل اإلدماف واالعتياد‪ .‬يمكف أف يستخدـ‬
‫المصطمح بشكل عاـ لئلشارة إلى االعتماد عمى أؼ أدوية نفسانية التأثير (مثل االعتماد عمى المخدرات‪ ،‬االعتماد عمى الكيماويات‪ ،‬االعتماد عمى‬
‫المواد)‪ ،‬أو لئلشارة النوعية لمخدر معيف أو لصنف مف المخدرات (مثل االعتماد عمى األفيونات)‪ .‬عمى الرغـ مف أف لػ ‪ ICD-10‬تعريفاً محدداً‬
‫لبلعتماد‪ ،‬موصوؼ بتعابير قابمة لمتطبيق عمى األصناؼ الدوائية‪ ،‬فإف أعراض االعتماد ستتبايف بالنسبة لكل دواء محدد‪.‬‬
‫يشير االعتماد غالباً إلى كبل العنصريف الجسمي والنفسي لبلعتماد عمى المخدرات‪ .‬بشكل أكثر تحديداً‪ ،‬يشير االعتماد النفساني أو النفسي إلى‬
‫المعاناة مف ضعف السيطرة عمى تعاطي المخدرات (بما في ذلؾ التوؽ الشديد والشعور بالقير لتعاطي المخدرات)‪ ،‬بينما يشير االعتماد‬
‫الفيزيولوجي أو الجسمي إلى التحمل وأعراض السحب (انظر التكيف العصبي)‪ .‬لكف‪ ،‬في المناقشة الموجية بيولوجياً‪ ،‬يستخدـ االعتماد غالباً‬
‫لئلشارة إلى االعتماد الجسمي فقط‪.‬‬

‫يستخدـ االعتماد أو االعتماد الجسمي أيضاً بمعنى أضيق في سياؽ األدوية النفسية‪ ،‬لئلشارة فقط إلى تطور أعراض السحب عند إيقاؼ استخداـ‬
‫الدواء‪.‬‬

‫‪180‬‬
 ‫إزالة السمية ‪Detoxification‬‬
‫العممية التي يتـ بواسطتيا سحب آثار مادة نفسانية التأثير معينة عند شخص ما‪ .‬عند اإلشارة إلى إجراء سريرؼ‪ ،‬فإف إزالة السمية تشير إلى عممية‬
‫السحب التي تُجرػ بطريقة آمنة وفعالة‪ ،‬مع التقميل إلى أدنى حد أعراض السحب‪ .‬يمكف أف ُيدعى المرفق الذؼ تُجرػ فيو ىذه العممية مركز إزالة‬
‫السمية‪.‬‬

‫الحد مف الضرر ‪Harm reduction‬‬

‫في سياؽ الكحوؿ أو المخدرات األخرػ‪ ،‬يصف الحد مف الضرر (أو تقميل الضرر إلى أدنى حد) السياسات أو البرامج التي تَُرِّكز بشكل مباشر‬
‫عمى الحد مف األضرار الناجمة عف تعاطي الكحوؿ أو المخدرات‪ .‬يستخدـ المصطمح عمى وجو الخصوص لئلشارة إلى السياسات أو البرامج التي‬
‫تيدؼ إلى الحد مف األضرار دوف أف تغير بالضرورة مف تعاطي المخدر األساسي‪ .‬تشمل األمثمة مبادالت اإلبر والمحاقف لمواجية التشارؾ باإلبر‬
‫بيف متعاطي الييرويف‪ ،‬واألكياس اليوائية ذاتية النفخ في السيارات لمحد مف اإلصابات في الحوادث‪ ،‬خاصة الناجمة عف القيادة بحالة سكر‪ .‬تغطي‬
‫استراتيجيات الحد مف الضرر مجاالً أوسع مف األنشطة مف مجرد الحد البسيط مف العرض والطمب‪.‬‬

‫التعاطي الضار لألفيونات ‪Harmful use of opioids‬‬

‫نمط مف تعاطي المواد نفسانية التأثير ُيمحق الضرر بالصحة (‪ ،ICD-10‬الرامزة ‪ .)F11.1‬قد يكوف الضرر جسمياً (مثل‪ ،‬في حاالت التياب الكبد‬
‫مف اإلعطاء الذاتي لممواد نفسانية التأثير المحقونة) أو نفسي ًا‪ .‬يكوف لمتعاطي الضار غالباً‪ ،‬لكف ليس دائماً‪ ،‬عواقب اجتماعية ضائرة‪ ،‬لكف العواقب‬
‫االجتماعية وحدىا ليست كافية لتبرير تشخيص التعاطي الضار‪.‬‬

‫تـ إدخاؿ المصطمح في ‪ ICD-10‬وحل محل "التعاطي غير المعتمد" كمصطمح تشخيصي‪.‬‬

‫المخدر ‪Narcotic drug‬‬

‫المخدرات مواد مشمولة في الجدوليف ‪ I‬و ‪ II‬مف اتفاقية المخدرات الوحيدة لعاـ ‪( ،1961‬انظر أدناه)‪ ،‬سواء كانت طبيعية أو صنعية‪ .‬الميثادوف‬
‫مخدر‪.‬‬

‫الت يل العصبي ‪Neuroadaptation‬‬

‫ٍ‬
‫بكل مف التحمل وظيور متبلزمة السحب‪ .‬يمكف أف يبدؼ األفراد تكيفاً عصبياً دوف إظيار التظاىرات المعرفية‬
‫التغيرات في العصبونات المرتبطة ّ‬
‫أو السموكية لبلعتماد‪ .‬عمى سبيل المثاؿ‪ ،‬قد يعاني مرضى الجراحة الذؼ ُيعطوف مواد أفيونية لتخفيف األلـ مف أعراض السحب أحياناً‪ ،‬لكف قد ال‬
‫يميزوا ىذه األعراض أو يمتمكوا الرغبة باالستمرار بتناوؿ ىذه األدوية‪.‬‬

‫أفيوني (ج أفيونيات) ‪Opiate‬‬

‫واحد مف مجموعة القموانيات المشتقة مف خشخاش األفيوف (الخشخاش ِّ‬
‫المنوـ)‪ ،‬يمتمؾ القدرة عمى إحداث التسكيف والشمق‪ ،‬وبالجرعات العالية‬
‫الذىوؿ والغيبوبة والتثبيط التنفسي‪ .‬يستثني المصطمح األفيونات الصنعية‪.‬‬

‫أفيوني المفعوؿ (ج أفيونيات المفعوؿي للتبسي أفيونات) ‪Opioid‬‬

‫المصطمح العاـ الذؼ يطمق عمى القموانيات مف خشخاش األفيوف (الخشخاش ِّ‬
‫المنوـ) ومضاىئاتيا الصنعية والمركبَّات المصنعة في الجسـ‪ .‬تتفاعل‬
‫جميع ىذه المواد مع نفس المستقببلت النوعية في الدماغ‪ ،‬وتمتمؾ القدرة عمى تخفيف األلـ وانتاج الشعور بالعافية (الشمق)‪ .‬تسبب القموانيات‬
‫األفيونية ومضاىئاتيا الصنعية أيضاً الذىوؿ والغيبوبة والتثبيط التنفسي بالجرعات العالية‪.‬‬

‫تشمل القموانيات األفيونية ومشتقاتيا نصف الصنعية المورفيف وثنائي أسيتيل المورفيف (الديامورفيف‪ ،‬الييرويف) والييدرومورفيف والكودييف واألوكسي‬
‫كودوف‪ .‬تشمل األفيونيات الصنعية الميفورفانوؿ والبروبوكسيفيف والفينتانيل والميثادوف والبيتيديف (الميبيريديف) والبنتازوسيف الناىض‪ -‬المناىض‪.‬‬

‫تشمل المركبات داخمية المنشأ ذات األفعاؿ األفيونية اإلندورفينات واإلنكيفالينات‪.‬‬

‫‪181‬‬
‫ترتبط معظـ األفيونات المستخدمة بشكل شائع (مثل المورفيف والييرويف والييدرومورفيف والميثادوف والبيتيديف) بشكل تفضيمي بالمستقببلت ميو‪،‬‬
‫وىي تُنتج التسكيف وتغيرات المزاج (مثل الشمق‪ ،‬الذؼ قد يتغير إلى البلمباالة أو االنزعاج) والتثبيط التنفسي والنعاس والتخمف النفسي الحركي‬
‫وتمعثـ الكبلـ وضعف التركيز والذاكرة والمحاكمة‪.‬‬

‫تشمل العواقب الجسمية لتعاطي األفيونات (ينجـ معظميا عف اإلعطاء الوريدؼ) التياب الكبد ‪ B‬والتياب الكبد ‪ C‬وعدوػ ‪ HIV‬وانتاف الدـ والتياب‬
‫شغاؼ القمب (التياب الطبقة الداخمية لمقمب) وااللتياب الرئوؼ وخراج الرئة والتياب الوريد الخثرؼ (جمطات دموية مسببة اللتياب الوريد) وانحبلؿ‬
‫العضبلت المخططة (تحطـ األلياؼ العضمية)‪ .‬يكوف االختبلؿ النفسي واالجتماعي شائعاً‪ ،‬مما يعكس الطبيعة غير المشروعة لبلستخداـ غير‬
‫الطبي لؤلفيونات‪.‬‬

‫األفيونات داخلية المنشأ ‪Opioid, endogenous‬‬

‫أؼ ببتيدات عصبية دماغية تحدث بشكل طبيعي‪ ،‬والتي تشمل مجموعتيف رئيسيتيف عمى األقل – اإلنكيفالينات واإلندورفينات‪ .‬تستطيع كمتا‬
‫عدؿ اإلحساس باأللـ‪ .‬يبدو أف اإلندورفينات تُ ِ‬
‫عدؿ أيضاً المزاج‬ ‫المجموعتيف التداخل مع المواقع الرابطة لؤلفيونات (المستقببلت) وبالتالي قد تُ ِ‬
‫ّ‬ ‫ّ‬
‫واالستجابات لممنبيات المكربة (انظر األفيونات)‪.‬‬

‫التسمـ باألفيونات ‪Opioid intoxication‬‬

‫حالة تتمو إعطاء األفيونات‪ ،‬مسبب ًة اضطرابات في مستوػ الوعي والمعرفة واإلدراؾ والمحاكمة والوجداف والسموؾ والوظائف واالستجابات النفسية‬
‫تعممة لؤلفيونات‪ .‬تنصرؼ ىذه‬‫الم َ‬
‫والفيزيولوجية األخرػ‪ .‬تتعمق ىذه االضطرابات باآلثار الفارماكولوجية الحادة لؤلفيونات وباالستجابات ُ‬
‫االضطرابات بمرور الوقت‪ ،‬مما يؤدؼ إلى حدوث تعافي تاـ باستثناء عندما تنشأ أذية لؤلنسجة أو مضاعفات أخرػ‪.‬‬

‫يعتمد التسمـ عمى نمط وجرعة المادة األفيونية‪ ،‬ويتأثر بعوامل مثل مستوػ التحمل عند الفرد‪ .‬يتناوؿ األفراد غالباً المخدرات بالكمية المطموبة‬
‫لتحقيق درجة التسمـ المرغوبة‪ .‬يتأثر السموؾ الناجـ عف مستوػ معيف مف التسمـ بشدة بالتوقعات الثقافية والشخصية بشأف آثار المخدر‪.‬‬

‫التسمـ الحاد ىو مصطمح لػ ‪ ICD-10‬مف أجل التسمـ ذؼ األىمية السريرية (‪ .)F11.0‬قد تشمل المضاعفات الرض واستنشاؽ القيء واليذياف‬
‫والغيبوبة واالختبلجات‪ ،‬اعتماداً عمى المادة وطريقة اإلعطاء‪.‬‬

‫الجرعة المفرطة مف األفيونات ‪Opioid overdose‬‬

‫المتعمدة طريقة شائعة لبلنتحار‪ .‬باألعداد المطمقة‪ ،‬تميل‬
‫تعاطي األفيونات بكميات تُنتج آثا اًر ضائرة حادة جسمية أو نفسية‪ .‬الجرعة المفرطة ُ‬
‫الجرعات المفرطة مف األفيونات المشروعة ألف تكوف أشيع مف تمؾ التي لؤلفيونات غير المشروعة‪ .‬قد تؤدؼ الجرعة المفرطة إلى آثار عابرة أو‬
‫دائمة أو الموت‪ .‬تختمف الجرعة المميتة مف مادة أفيونية معينة حسب الفرد وحسب الظروؼ‪.‬‬

‫اضطرابات تعاطي األفيونات ‪Opioid use disorders‬‬

‫مجموعة مف الحاالت المرتبطة بتعاطي األفيونات‪ .‬في ‪ ،ICD-10‬يحوؼ القسـ ‪"( F11.0-9‬االضطرابات النفسية والسموكية الناجمة عف تعاطي‬
‫مادة نفسانية التأثير (األفيونات)") مجموعة متنوعة واسعة مف االضطرابات ذات شكل سريرؼ وشدة مختمفة‪ ،‬والتي تحدث جميعيا بشكل مشترؾ‬
‫بعد تعاطي األفيونات‪ ،‬والتي قد تكوف أو ال تكوف موصوفة طبياً‪ .‬تشمل الحاالت السريرية التي قد تحدث التسمـ الحاد والتعاطي الضار ومتبلزمة‬
‫االعتماد ومتبلزمة السحب (أو حالة السحب) وحالة السحب مع اليذياف واالضطراب الذىاني واالضطراب الذىاني متأخر البدء ومتبلزمة فقد‬
‫الذاكرة‪.‬‬

‫متالزمة سحب األفيونات ‪Opioid withdrawal syndrome‬‬

‫حدث المورفيف ومضاىئاتو بمرور الوقت التحمل وتغيرات تكيفية عصبية والتي تكوف مسؤولة عف فرط االستثارية االرتدادؼ عندما ُيسحب‬ ‫ي ِ‬
‫ُ‬
‫المخدر‪ .‬تشمل متبلزمة السحب التوؽ الشديد (الرغبة الشديدة) لتعاطي المخدر والقمق واالنزعاج والتثاؤب والتعرؽ وانتصاب الشعر (القشعريرة)‬

‫‪182‬‬
‫والدمعاف (تشكل الدمع المفرط) وسيبلف األنف واألرؽ والغثياف أو القياء واإلسياؿ والمغص واألوجاع العضمية والحمى‪ .‬مع المخدرات قصيرة‬
‫المفعوؿ‪ ،‬مثل المورفيف أو الييرويف‪ ،‬قد تظير أعراض السحب في غضوف ‪ 12-8‬ساعة مف الجرعة األخيرة مف المخدر‪ ،‬وتصل لمذروة بعد ‪72-‬‬
‫‪ 48‬ساعة‪ ،‬وتنصرؼ بعد ‪ 10-7‬أياـ‪ .‬مع المخدرات مديدة المفعوؿ‪ ،‬مثل الميثادوف‪ ،‬قد ال تحدث أعراض السحب حتى ‪ 3-1‬أياـ بعد الجرعة‬
‫األخيرة‪ ،‬وتصل األعراض لمذروة بيف اليوميف الثالث والثامف وقد تستمر ألسابيع عديدة‪ ،‬ولكف تكوف عموماً أخف مف تمؾ التي تتمو المورفيف أو‬
‫الييرويف بعد جرعات مكافئة‪.‬‬

‫المداخلة النفسية االجتماعية ‪Psychosocial intervention‬‬

‫أؼ مداخمة غير دوائية تُجرػ في سياؽ عبلجي عمى مستوػ الفرد أو العائمة أو المجموعة‪ .‬قد تشمل المداخبلت النفسية االجتماعية مداخبلت‬
‫الموجَّية لمبصيرة) أو المداخبلت غير المينية (مثل‪،‬‬
‫تعطى بشكل ميني منظـ (عمى سبيل المثاؿ‪ ،‬المعالجة المعرفية السموكية أو المعالجة النفسية ُ‬
‫مجموعات مساعدة الذات والمداخبلت غير الدوائية مف المعالجيف التقميدييف)‪.‬‬

‫المادة نفسانية التأثير ‪Psychotropic substance‬‬

‫المواد نفسانية التأثير ىي المواد الطبيعية أو الصنعية‪ ،‬أو أؼ مادة طبيعية في الجداوؿ ‪ I‬أو ‪ II‬أو ‪ III‬أو ‪ IV‬لبلتفاقية بشأف المواد نفسانية التأثير‬
‫(انظر أعبله)‪ .‬مف بيف مواد أخرػ‪ ،‬البوبرينورفيف والبنزوديازيبينات مواد نفسانية التأثير‪.‬‬

‫االتفاقية الوحيدة للمخدرات لعاـ ‪Single convention on Narotic Drugs 1961 1961‬‬

‫االتفاقية الوحيدة لممخدرات لعاـ ‪( 1961‬بصيغتيا المعدلة بموجب بروتوكوؿ ‪ )1972‬ىي معاىدة مراقبة المخدرات الدولية الرئيسية‪ .‬لقد حمت محل‬
‫عدد مف االتفاقيات السابقة‪ ،‬وتيدؼ إلى اقتصار زراعة وانتاج وتصنيع واستخداـ المخدرات عمى األغراض الطبية والعممية‪ ،‬مع ضماف توافرىا مف‬
‫أجل ىذه األغراض‪ .‬تدرج االتفاقية عدداً مف المخدرات وتُ ِ‬
‫حدد مسؤوليات األطراؼ المتعمقة بإنتاج وتصنيع وتوزيع واستخداـ ىذه المخدرات في‬
‫ّ‬
‫بمدانيا‪ .‬إف ‪ ،INCB‬التي تُسِّمـ تقاريرىا إلى ‪ ESCOSOC‬مف خبلؿ ‪ ،CND‬مسؤولة عف مراقبة امتثاؿ الحكومات ألحكاـ ىذه المعاىدة‪ .‬الميثادوف‬
‫مدرج في االتفاقية الوحيدة لممخدرات لعاـ ‪.1961‬‬

‫التحمل ‪Tolerance‬‬
‫نقص االستجابة لجرعة دواء ما والذؼ يحدث مع االستخداـ المتواصل‪ .‬إذا كاف فرداً متحمبلً لدواء ما‪ ،‬فإف جرعات مزدادة تكوف مطموبة لتحقيق‬
‫اآلثار المنتجة أصبلً بواسطة جرعات أخفض‪ .‬قد تساىـ كمتا العوامل الفيزيولوجية والنفسية االجتماعية في تطور التحمل‪ .‬تشمل العوامل‬
‫ال فيزيولوجية التحمل االستقبلبي والوظيفي‪ .‬في التحمل االستقبلبي‪ ،‬يستطيع الجسـ إطراح المادة بسرعة أكبر‪ ،‬ألف استقبلب المادة يتـ بسرعة‬
‫مزدادة‪.‬‬

‫في التحمل الوظيفي‪ ،‬يكوف الجياز العصبي المركزؼ أقل حساسية لممادة‪ .‬مثاؿ عف مساىمة العامل النفسي االجتماعي في التحمل ىو التحمل‬
‫السموكي‪ ،‬حيث التعمـ أو القيود البيئية المتبدلة تغير تأثير المخدر‪ .‬يشير التحمل الحاد إلى التكيف السريع المؤقت لتأثير المادة عقب جرعة مفردة‪.‬‬
‫يشير التحمل المعكوس‪ ،‬والذؼ يدعى أيضاً التحسيس‪ ،‬إلى الحالة حيث االستجابة لمادة ما تزداد مع االستخداـ المتكرر‪ .‬التحمل ىو أحد معايير‬
‫متبلزمة االعتماد‪.‬‬

‫متالزمة السحب (متالزمة االمتناعي تفاعل السحبي حالة السحب)‬

‫)‪Withdrawal syndrome (abstinence syndrome, withdrawal reaction, withdrawal state‬‬

‫مجموعة أعراض ذات تجمع (تعنقد) ودرجة شدة متغيرة‪ ،‬والتي تحدث عند إيقاؼ أو انقاص استخداـ مادة نفسانية التأثير والتي قد تـ تناوليا بشكل‬
‫متكرر‪ ،‬لمدة طويمة أو بجرعات عالية عادة (‪ ،ICD-10‬الرامزة ‪ .)F1x.3‬قد تكوف متبلزمة السحب مصحوبة بعبلمات اضطراب فيزيولوجي‪ .‬إنيا‬
‫إحدػ مؤشرات متبلزمة االعتماد‪ ،‬وىي السمية المميزة لتعريف عمـ األدوية النفسية لبلعتماد‪.‬‬

‫‪183‬‬
‫المتناولة قبل إيقاؼ أو إنقاص االستخداـ مباشرة‪ .‬نموذجياً‪ ،‬تكوف‬
‫يكوف بدء ومسار متبلزمة السحب محدد الزمف ويتعمق بنمط المادة والجرعة ُ‬
‫مبلمح متبلزمة السحب معاكسة لمتسمـ الحاد‪.‬‬

‫يكوف سحب األفيونات مصحوباً بسيبلف األنف والدمعاف (تشكل الدموع المفرط) واألوجاع العضمية والرعدات وانتصاب الشعر (القشعريرة) و‪ ،‬بعد‬
‫خفت حدتيا‪.‬‬‫‪ 24‬ساعة‪ ،‬مغص عضمي وبطني‪ .‬سموؾ السعي لمحصوؿ عمى المخدرات يكوف بار اًز ويستمر بعد أف تكوف األعراض الجسمية قد َّ‬

‫‪184‬‬
 ‫المراجع‬

1. Economic and Social Council (2004). ECOSOC resolution 2004/40,

http://www.un.org/docs/ecosoc/documents/2004/resolutions/eres2004-40.pdf (accessed1/2/2008).

2. United Nations Office on Drugs and Crime (2007). World Drug Report.

3. Hser YI, Hoffman V, Grella CE and Anglin MD (2001). A 33-year follow-up of narcotics addicts. Archives of
General Psychiatry, 58(5):503-508.

4. Mark TL, Woody GE, Juday T and Kleber HD (2001). The economic costs of heroin addiction in the United
States. Drug Alcohol Dependence, 1(2):195-206.

5. UNAIDS (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS) (2006). Report on the global AIDS epidemic.
Geneva, Switzerland. http://www.unaids.org/en/ KnowledgeCentre/HIVData/GlobalReport/2006/ (Accessed
14 July 2008).

6. Piot P and Coll Seck AM (2001). International response to the HIV/AIDS epidemic: planning for success.
Bulletin of the World Health Organization, 79(12):1106-1112.

7. World Health Organization (2004) WHO/UNODC/UNAIDS position paper. Substitution maintenance therapy
in the management of opioid dependence and HIV/AIDS prevention. Geneva, WHO.

8. World Health Organization (2007). WHO Model List of Essential Medicines. Geneva, World Health
Organization. Available from URL: http://www.who.int/medicines.

9. World Health Organization (2004). Neuroscience of psychoactive substance use and dependence. Geneva,
WHO.

10. World Health Organization (1996). WHO Expert Committee on Drug Dependence. Geneva, Switzerland,
13th report, WHO technical report series 873. http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_873.pdf (Accessed 9
July 2008)

11. World Health Organization (2006). Basic Principles for Treatment and Psychosocial Support of Drug
Dependent People Living with HIV/AIDS. Geneva, WHO.

12. World Health Organization (2002). Guidelines for WHO Guidelines, Global Programme on Evidence for
Health Policy. http://libdoc.who.int/hq/2003/ EIP_GPE_EQC_2003_1.pdf (Accessed 9 July 2008).

13. Atkins D, Eccles M, Flottorp S, Guyatt GH, Henry D, Hill S, Liberati A, O’Connell D, Oxman AD, Phillips B,
Schunemann H, Edejer TT, Vist GE and Williams JW, Jr. (2004). Systems for grading the quality of evidence
and the strength of recommendations I: critical appraisal of existing approaches The GRADE Working Group.
BMC Health Services Research, 4(1):38.

14. World Health Organization (2007). International Classification of Diseases, 10th edition (ICD-10).
http://www.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/ (Accessed 2008 9 July).

15. Volkow ND and Li TK (2004). Drug addiction: the neurobiology of behaviour gone awry. Nature Reviews.
Neuroscience. 5(12):963-970.

16. Ballantyne JC and LaForge KS (2007). Opioid dependence and addiction during opioid treatment of chronic
pain. Pain. 129(3):235-255.

185
17. Yaksh TL (1984). Multiple opioid receptor systems in brain and spinal cord: Part I. European Journal of
Anaesthesiology. 1(2):171-199.

18. Yaksh TL (1984). Multiple opioid receptor systems in brain and spinal cord: Part 2. European Journal of
Anaesthesiology. 1(3):201-243.

19. Bodnar RJ and Klein GE (2006). Endogenous opiates and behavior: 2005. Peptides, 27(12):3391-3478.

20. Johnson SW and North RA (1992). Opioids excite dopamine neurons by hyperpolarization of local
interneurons. Journal of Neuroscience. 12(2):483-488.

21. Bonci A and Williams JT (1997). Increased probability of GABA release during withdrawal from morphine.
Journal of Neuroscience. 17(2):796-803.

22. Cami J and Farre M (2003). Drug addiction. New England Journal of Medicine. 349(10):975-986.

23. Nestler EJ, Berhow MT and Brodkin ES (1996). Molecular mechanisms of drug addiction: adaptations in
signal transduction pathways. Molecular Psychiatry. 1(3):190-199.

24. Hyman SE and Malenka RC (2001). Addiction and the brain: the neurobiology of compulsion and its
persistence. Nature Reviews. Neuroscience. 2(10):695-703.

25. Williams JT, Christie MJ and Manzoni O (2001). Cellular and synaptic adaptations mediating opioid
dependence. Physiological Reviews. 81(1):299-343.

26. Kieffer BL and Evans CJ (2002). Opioid tolerance-in search of the holy grail. Cell, 108(5):587-590.

27. US Census Bureau (2004). The AIDS Pandemic in the 21st Century. International Population Reports.
Washington, DC, US Government Printing Office,WP/02-2.

28. Centers for Disease Control (1998). Mortality and Morbidity Weekly Report., 47(RR-19).

29. Hulse GK, English DR, Milne E and Holman CD (1999). The quantification of mortality resulting from the
regular use of illicit opiates. Addiction. 94(2):221-229.

30. Darke S and Ross J (2002). Suicide among heroin users: rates, risk factors and methods. Addiction.
97(11):1383-1394.

31. Vlahov D, Wang CL, Galai N, Bareta J, Mehta SH, Strathdee SA and Nelson KE (2004). Mortality risk
among new onset injection drug users. Addiction. 99(8):946-954.

32. Goldstein A and Herrera J (1995). Heroin addicts and methadone treatment in Albuquerque: a 22-year
follow-up. Drug and Alcohol Dependence. 40(2):139-150.

33. Bargagli AM, Sperati A, Davoli M, Forastiere F and Perucci CA (2001). Mortality among problem drug users
in Rome: an 18-year follow-up study, 1980–97. Addiction. 96(10):1455-1463.

34. Stein MD, Mulvey KP, Plough A and Samet JH (1998). The functioning and well being of persons who seek
treatment for drug and alcohol use. J Subst Abuse, 10(1):75-84.

35. Ross J, Teesson M, Darke S, Lynskey M, Ali R, Ritter A and Cooke R (2005). The characteristics of heroin
users entering treatment: findings from the Australian treatment outcome study (ATOS). Drug and Alcohol
Review. 24(5):411-418.

186
36. Collins DJ and Lapsley HM (1996). The social costs of drug abuse in Australia in 1988 and 1992. Canberra,
Australia.

37. Xie X, Rehm J, Single E, Robson L and Paul J (1998). The economic costs of Illicit drug use in Ontario,
1992. electronic Health Economics letters, (1):8-14.

38. Clark, N., Gospodarevskaya, E., Harris, A. & Ritter, A. Estimating the Cost of Heroin Use in Victoria. Report
to the Premier's Drug Prevention Council. Melbourne: Department of Human Services 2003. Available online
at URL: http://www.druginfo.adf.org.au/hidden_articles/estimating_the_cost_of_ heroin_1.html39.

39. Darke S, Ross J, Mills KL, Williamson A, Havard A and Teesson M (2007). Patterns of sustained heroin
abstinence amongst long-term, dependent heroin users: 36 months findings from the Australian Treatment
Outcome Study (ATOS). Addictive Behaviors. 32(9):1897-1906.

40. Maddux JF and Desmond DP (1992). Methadone maintenance and recovery from opioid dependence.
American Journal of Drug and Alcohol Abuse. 18(1):63-74.

41. Flynn PM, Joe GW, Broome KM, Simpson DD and Brown BS (2003). Recovery from opioid addiction in
DATOS. Journal of Substance Abuse Treatment, 25(3):177-186.

42. Hser YI (2007). Predicting long-term stable recovery from heroin addiction: findings from a 33-year follow-up
study. Journal of Addictive Diseases, 26(1):51-60.

43. Teesson M, Ross J, Darke S, Lynskey M, Ali R, Ritter A and Cooke R (2006). One year outcomes for heroin
dependence: findings from the Australian Treatment Outcome Study (ATOS). Drug & Alcohol Dependence,
83(2):174-180.

44. Gandhi DH, Jaffe JH, McNary S, Kavanagh GJ, Hayes M and Currens M (2003). Short-term outcomes after
brief ambulatory opioid detoxification with buprenorphine in young heroin users. Addiction. 98(4):453-462.

45. Hser YI, Anglin MD and Fletcher B (1998). Comparative treatment effectiveness. Effects of program
modality and client drug dependence history on drug use reduction. Journal of Substance Abuse Treatment,
15(6):513-523.

46. Calsyn DA, Malcy JA and Saxon AJ (2006). Slow tapering from methadone maintenance in a program
encouraging indefinite maintenance. Journal of Substance Abuse Treatment, 30(2):159-163.

47. Lenne M, Lintzeris N, Breen C, Harris S, Hawken L, Mattick R and Ritter A (2001). Withdrawal from
methadone maintenance treatment: prognosis and participant perspectives. Australian & New Zealand
Journal of Public Health, 25(2):121-125.

48. Hiltunen AJ and Eklund C (2002). Withdrawal from methadone maintenance treatment. Reasons for not
trying to quit methadone. European Addiction Research, 8(1):38-44.

49. World Health Organization (2006). Constitution of the World Health Organization. Geneva, Basic
Documents, 45th edition, Supplement October 2006.
http://www.who.int/governance/eb/who_constitution_en.pdf (Accessed 9 July 2008).

50. World Health Organization (1986). www.who.int/hpr/NPH/docs/ottawa_charter_hp.pdf (accessed 12

December, 2008).

51. Hall WD, Ross JE, Lynskey MT, Law MG and Degenhardt LJ (2000). How many dependent heroin users
are there in Australia? Medical Journal of Australia. 173(10):528-531.

187
52. World Health Organization (1993). WHO Expert Committee on Drug Dependence, Twenty-eighth Report.
WHO Technical Report Series, No. 836.

53. Reilly D, Scantleton J and Didcott P (2002). Magistrates’ Early Referral into Treatment (MERIT): preliminary
findings of a 12-month court diversion trial for drug offenders. Drug and Alcohol Review. 21(4):393-396.

54. Fielding JE, Tye G, Ogawa PL, Imam IJ and Long AM (2002). Los Angeles County drug court programs:
initial results. Journal of Substance Abuse Treatment. 23(3):217-224.

55. Britton B (1994). The privatization of methadone maintenance; changes in risk behavior associated with
cost related detoxification. Addiction Research, 2(2):171-181.

56. McCollister K and French M (2003). The relative contribution of outcome domains in the total economic
benefit of addiction interventions: a review of first findings. Addiction. 98:1647–1659.

57. French M and Drummond M (2005). A research agenda for economic evaluation of substance abuse
services. Journal of Substance Abuse Treatment, 29:125-137.

58. French M and Martin R (1996). The Costs of Drug Abuse Consequences: A Summary of Research
Findings. Journal of Substance Abuse Treatment, 13(6):453-466.

59. Choi B, Robson L and Single E (1997). Estimating the economic costs of the abuse of tobacco, alcohol and
illicit drugs: a review of methodologies and Canadian data sources. Chronic Diseases in Canada, 18(4):149-
165.

60. Cartwright WS (2000). Cost-benefit analysis of drug treatment services: review of the literature. Journal of
Mental Health Policy and Economics, 3:11-26.

61. Hall W, Doran C, Degenhardt L and Shepard D (2006). Illicit Opioid Use. In: Musgrove P, ed. Disease
control priorities in developing countries. New York, Oxford University Press, 2, 907-932.

62. Simoens S, Ludbrook A, Matheson C and Bond C (2006). Pharmaco-economics of community maintenance
for opiate dependence: a review of evidence and methodology. Drug and Alcohol Dependence. 84(1):28-39.

63. Simoens S, Matheson C, Inkster K, Ludbrook A and Bond C (2002). The effectiveness of treatment for drug
users: An international systematic review of the evidence. Edinburgh, Scottish Executive Drug Misuse
Research Programme

64. World Health Organization (2008). Choosing Interventions that are Cost Effective: Cost-it.
http://www.who.int/choice/toolkit/cost_it/en/ (Accessed 2008 16 July).

65. Dole VP and Nyswander M (1965). A medical treatment for diacetylmorphine (heroin) addiction. Journal of
the American Medical Association, 193:80-84.

66. Dole V, Robinson J and Orraca J (1969). Methadone treatment of randomly selected criminal addicts. New
Engand Journal of Medicine, 280:1372-1375.

67. Dole VP (1971). Methadone maintenance treatment for 25000 addicts. Journal of the American Medical
Association, 215:1131-1134.

68. Lintzeris N, Ritter A, Panjari M, Clark N, Kutin J and Bammer G (2004). Implementing buprenorphine
treatment in community settings in Australia: experiences from the Buprenorphine Implementation Trial.
American Journal of Addiction. 13 Suppl 1:S29-41.

188
69. Alford DP, LaBelle CT, Richardson JM, O’Connell JJ, Hohl CA, Cheng DM and Samet JH (2007). Treating
homeless opioid dependent patients with buprenorphine in an office-based setting. Journal of General
Internal Medicine. 22(2):171-176.

70. Fiellin DA, O’Connor PG, Chawarski M, Pakes JP, Pantalon MV and Schottenfeld RS (2001). Methadone
maintenance in primary care: a randomized controlled trial. Jama. 286(14):1724-1731.

71. Bell J, Dru A, Fischer B, Levit S and Sarfraz MA (2002). Substitution therapy for heroin addiction.
Substance Use and Misuse. 37(8-10):1149-1178.

72. Gibson AE, Doran CM, Bell JR, Ryan A and Lintzeris N (2003). A comparison of buprenorphine treatment in
clinic and primary care settings: a randomized trial. Medical Journal of Australia. 179(1):38-42.

73. Vignau J, Boissonnas A, Tignol J, Millot Y and Mucchielli A (2003). [French nationwide survey of
abstinence-oriented treatments in opiate-addicted patients. Results at 12 months]. Annales de Médecine
Interne (Paris). 154 Spec No 2:S23-32.

74. World Health Organization (2007). Health in prisons: A WHO guide to the essentials in prison health.
http://www.euro.who.int/document/e90174.pdf (Accessed 09 July 2008).

75. United Nations General Assembly (1966). International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights.
http://www.unhchr.ch/html/menu3/b/a_cescr.htm (accessed 2008 1 March), resolution 2200A (XXI).

76. World Health Organization (2005). WHO Resource Book on Mental Health, Human Rights and Legislation.
Geneva, WHO.

77. Kornor H and Waal H (2005). From opioid maintenance to abstinence: a literature review. Drug and Alcohol
Review. 24(3):267-274.

78. Piper TM, Rudenstine S, Stancliff S, Sherman S, Nandi V, Clear A and Galea S (2007). Overdose
prevention for injection drug users: lessons learned from naloxone training and distribution programs in New
York City. Harm Reduction Journal. 4:3.

79. Seal KH, Thawley R, Gee L, Bamberger J, Kral AH, Ciccarone D, Downing M and Edlin BR (2005).
Naloxone distribution and cardiopulmonary resuscitation training for injection drug users to prevent heroin
overdose death: a pilot intervention study. Journal of Urban Health. 82(2):303-311.

80. Fry C, Dietze P and Crofts N (2000). Naloxone distribution: remembering hepatitis C transmission as an
issue. Addiction. 95(12):1865-1866.

81. Wang H, He G, Li X, Yang A, Chen X, Fennie KP and Williams AB (2008). Self-Reported Adherence to
Antiretroviral Treatment among HIV-Infected People in Central China. AIDS Patient Care STDS. 22(1): 71-80.

82. Smith-Rohrberg D, Mezger J, Walton M, Bruce RD and Altice FL (2006). Impact of enhanced services on
virologic outcomes in a directly administered antiretroviral therapy trial for HIV-infected drug users. Journal of
the Acquired Immunodeficiency Syndrome. 43 Suppl 1:S48-53.

83. Lucas GM, Gebo KA, Chaisson RE and Moore RD (2002). Longitudinal assessment of the effects of drug
and alcohol abuse on HIV-1 treatment outcomes in an urban clinic. Aids. 16(5):767-774.

84. van Beek I (2007). Case study: accessible primary health care – a foundation to improve health outcomes
for people who inject drugs. International Journal of Drug Policy. 18(4):329-332.

85. Krook AL, Stokka D, Heger B and Nygaard E (2007). Hepatitis C treatment of opioid dependants receiving
maintenance treatment: results of a Norwegian pilot study. European Addiction Research. 13(4):216-221.

189
86. Sylvestre DL and Clements BJ (2007). Adherence to hepatitis C treatment in recovering heroin users
maintained on methadone. European Journal of Gastroenterology and Hepatology. 19(9):741-747.

87. Edlin BR, Kresina TF, Raymond DB, Carden MR, Gourevitch MN, Rich JD, Cheever LW and Cargill VA
(2005). Overcoming barriers to prevention, care, and treatment of hepatitis C in illicit drug users. Clinical
Infectious Disease. 40 Suppl 5:S276-285.

88. Umbricht-Schneiter A, Ginn DH, Pabst KM and Bigelow GE (1994). Providing medical care to methadone
clinic patients: referral vs on-site care. American Journal of Public Health. 84(2):207-210.

89. Weisner C, Mertens J, Parthasarathy S, Moore C and Lu Y (2001). Integrating primary medical care with
addiction treatment: a randomized controlled trial. Jama. 286(14):1715-1723.

90. Willenbring ML and Olson DH (1999). A randomized trial of integrated outpatient treatment for medically ill
alcoholic men. Archives of Internal Medicine. 159(16):1946-1952.

91. Scholten JN, Driver CR, Munsiff SS, Kaye K, Rubino MA, Gourevitch MN, Trim C, Amofa J, Seewald R,
Highley E and Fujiwara PI (2003). Effectiveness of isoniazid treatment for latent tuberculosis infection among
human immunodeficiency virus (HIV)-infected and HIV-uninfected injection drug users in methadone
programs. Clinical Infectious Disease. 37(12):1686-1692.

92. Gourevitch MN, Selwyn PA, Davenny K, Buono D, Schoenbaum EE, Klein RS and Friedland GH (1993).
Effects of HIV infection on the serologic manifestations and response to treatment of syphilis in intravenous
drug users. Annals of Internal Medicine. 118(5):350-355.

93. O’Connor PG, Molde S, Henry S, Shockcor WT and Schottenfeld RS (1992). Human immunodeficiency
virus infection in intravenous drug users: a model for primary care. American Journal of Medicine. 93(4):382-
386.

94. Newman RG (1994). More on methadone treatment. American Journal of Public Health. 84(11):1854.

95. World Health Organization (2004). Weekly Epidemiological Record, 28(79):253–264.

96. Altice FL, Bruce RD, Walton MR and Buitrago MI (2005). Adherence to hepatitis B virus vaccination at
syringe exchange sites. Journal of Urban Health. 82(1):151-161.

97. Christensen PB, Fisker N, Krarup HB, Liebert E, Jaroslavtsev N, Christensen K and Georgsen J (2004).
Hepatitis B vaccination in prison with a 3-week schedule is more efficient than the standard 6-month
schedule. Vaccine. 22(29-30):3897-3901.

98. Macdonald V, Dore GJ, Amin J and van Beek I (2007). Predictors of completion of a hepatitis B vaccination
schedule in attendees at a primary health care centre. Sex Health. 4(1):27-30.

99. Okruhlica L and Klempova D (2002). Hodnocen‫ ي‬programu vakcinace proti hepatitide typu B u uživatelْْ
drog v Bratislave (Evaluation of a Hepatitis B Vaccination Programme among Drug Users in Bratislava).
Adiktologie, 2:11-18.

100. Quaglio G, Talamini G, Lugoboni F, Lechi A, Venturini L, Jarlais D and Mezzelani P (2003). Compliance
with hepatitis B vaccination in 1175 heroin users and risk factors associated with lack of vaccine response.
Addiction. 97(12):1611-1613.

101. Mattos A, Gomes E, Tovo C, Alexandre C and Remião J (2004). Hepatitis B vaccine efficacy in patients
with chronic liver disease by hepatitis C virus. Arq Gastroenterol. 41(3):180-184.

102. World Health Organization (2000). Weekly Epidemiological Record, 5(75):37-44.

190
103. World Health Organization (2008). WHO collaborative research project on drug dependence treatment and
HIV/AIDS. http://www.who.int/substance_abuse/activities/treatment_HIV/en/index.html (Accessed 12
December 2008).

104. Williams JT, Christie MJ and Manzoni O (2001). Cellular and synaptic adaptations mediating opioid
dependence. Physiological Reviews, 81(1):299-343.

105. Mattick RP, Breen C, Kimber J and Davoli M (in press). Methadone maintenance therapy versus no opioid
replacement therapy for opioid dependence. Cochrane Database Systematic Review.

106. Newman RG and Whitehill WB (1979). Double-blind comparison of methadone and placebo maintenance
treatments of narcotic addicts in Hong Kong. Lancet. 2(8141):485-488.

107. Vanichseni S, Wongsuwan B, Choopanya K and Wongpanich K (1991). A controlled trial of methadone
maintenance in a population of intravenous drug users in Bangkok: implications for prevention of HIV.
International Journal of Addiction. 26(12):1313-1320.

108. Strain EC, Stitzer ML, Liebson IA and Bigelow GE (1993). Dose-response effects of methadone in the
treatment of opioid dependence. Annals of Internal Medicine. 119(1):23-27.

109. Johnson RE, Eissenberg T, Stitzer ML, Strain EC, Liebson IA and Bigelow GE (1995). A placebo
controlled clinical trial of buprenorphine as a treatment for opioid dependence. Drug and Alcohol
Dependence. 40(1):17-25.

110. Ling W, Charuvastra C, Collins JF, Batki S, Brown LS, Jr, Kintaudi P, Wesson DR, McNicholas L, Tusel
DJ, Malkerneker U, Renner JA, Jr, Santos E, Casadonte P, Fye C, Stine S, Wang RI and Segal D (1998).
Buprenorphine maintenance treatment of opiate dependence: a multicenter, randomized clinical trial.
Addiction. 93(4):475-486.

111. Caplehorn JRM and Drummer OH (1999). Mortality associated with New South Wales methadone
programs in 1994: lives lost and saved. Medical Journal of Australia, 170:104-109.

112. Lawrinson P, Ali R, Uchtenhagen A and Newcombe D (2009). The WHO Collaborative Study on
Substitution Therapy of Opioid Dependence and HIV/AIDS. Geneva.
http://www.who.int/substance_abuse/en/index.html.

113. Moore TJ, Ritter A and Caulkins JP (2007). The costs and consequences of three policy options for
reducing heroin dependency. Drug and Alcohol Review. 26(4):369-378.

114. Zarkin GA, Dunlap LJ, Hicks KA and Mamo D (2005). Benefits and costs of methadone treatment: results
from a lifetime simulation model. Health Economics. 14(11):1133-1150.

115. Barnett PG (1999). The cost-effectiveness of methadone maintenance as a health care intervention.
Addiction. 94(4):479-488.

116. Hall WD, Doran CM, Degenhardt LJ and Shepard D (2006). Illicit Opiate Abuse. In: Department of Mental
Health and Substance Abuse, ed. Disease Control Priorities related to Mental, Neurological, Developmental
and Substance Abuse Disorders. Geneva, World Health Organization, 77-100.

117. Bell J, Digiusto E and Byth K (1992). Who should receive methadone maintenance? British Journal of
Addiction. 87(5):689-694.

118. Mattick RP, Kimber J, Breen C and Davoli M (2004). Buprenorphine maintenance versus placebo or
methadone maintenance for opioid dependence. Cochrane Database Systematic Review.(3):CD002207.

191
119. Auriacombe M, Fatseas M, Dubernet J, Daulouede JP and Tignol J (2004). French field experience with
buprenorphine. American Journal of Addiction. 13 Suppl 1:S17-28.

120. Auriacombe M, Franques P and Tignol J (2001). Deaths attributable to methadone vs buprenorphine in
France. Jama. 285(1):45.

121. Kintz P (2002). A new series of 13 buprenorphine-related deaths. Clinical Biochemistry. 35(7):513-516.

122. Kintz P (2001). Deaths involving buprenorphine: a compendium of French cases. Forensic Science
International. 121(1-2):65-69.

123. Anonymous (2006). Buprenorphine replacement therapy: a confirmed benefit. Prescrire International.
15(82):64-70.

124. Bargagli AM, Sperati A, Davoli M, Forastiere F and Perucci CA (2001). Mortality among problem drug
users in Rome: an 18-year follow-up study, 1980-97. Addiction. 96(10):1455-1463.

125. Petitjean S, Stohler R, Deglon JJ, Livoti S, Waldvogel D, Uehlinger C and Ladewig D (2001). Double-blind
randomized trial of buprenorphine and methadone in opiate dependence. Drug and Alcohol Dependence.
62(1):97-104.

126. Soyka M, Hock B, Kagerer S, Lehnert R, Limmer C and Kuefner H (2005). Less impairment on one portion
of a driving-relevant psychomotor battery in buprenorphine-maintained than in methadone-maintained
patients: results of a randomized clinical trial. Journal of Clinical Psychopharmacology. 25(5):490-493.

127. Lenné M, Dietze P, Rumbold GR, Redman JR and Triggs TJ (2003). The effects of the opioid
pharmacotherapies methadone, LAAM and buprenorphine, alone and in combination with alcohol, on
simulated driving. Drug and Alcohol Dependence. 72(3):271-278.

128. Jenkinson RA, Clark NC, Fry CL and Dobbin M (2005). Buprenorphine diversion and injection in
Melbourne, Australia: an emerging issue? Addiction. 100(2):197-205.

129. Fanoe S, Hvidt C, Ege P and Jensen GB (2007). Syncope and QT prolongation among patients treated
with methadone for heroin dependence in the city of Copenhagen. Heart. 93(9):1051-5.

130. Anonymous (2005). Torsades de pointes with methadone. Prescrire International. 14(76):61-62.

131. Krantz MJ, Garcia JA and Mehler PS (2005). Effects of buprenorphine on cardiac repolarization in a
patient with methadone-related torsade de pointes. Pharmacotherapy. 25(4):611-614.

132. Baker JR, Best AM, Pade PA and McCance-Katz EF (2006). Effect of buprenorphine and antiretroviral
agents on the QT interval in opioid-dependent patients. Annals of Pharmacotherapy. 40(3):392-396.

133. Dyer KR and White JM (1997). Patterns of symptom complaints in methadone maintenance patients.
Addiction. 92(11):1445-1455.

134. Caplehorn JR, Bell J, Kleinbaum DG and Gebski VJ (1993). Methadone dose and heroin use during
maintenance treatment. Addiction. 88(1):119-124.

135. D’Ippoliti D, Davoli M, Perucci CA, Pasqualini F and Bargagli AM (1998). Retention in treatment of heroin
users in Italy: The role of treatment type and of methadone maintenance dosage. Drug and Alcohol
Dependence. 52(2):167-171.

136. Maxwell S and Shinderman M (1999). Optimizing response to methadone maintenance treatment: use of
higher- dose methadone. Journal of Psychoactive Drugs. 31(2):95-102.

192
137. Strain EC, Stitzer ML, Liebson IA and Bigelow GE (1993). Methadone dose and treatment outcome. Drug
and Alcohol Dependence. 33(2):105-117.

138. Hartel DM, Schoenbaum EE, Selwyn PA, Kline J, Davenny K, Klein RS and Friedland GH (1995). Heroin
use during methadone maintenance treatment: the importance of methadone dose and cocaine use.
American Journal of Public Health. 85(1):83-88.

139. Gerra G, Ferri M, Polidori E, Santoro G, Zaimovic A and Sternieri E (2003). Long-term methadone
maintenance effectiveness: psychosocial and pharmacological variables. Journal of Substance Abuse
Treatment. 25(1):1-8.

140. Faggiano F, Vigna-Taglianti F, Versino E and Lemma P (2003). Methadone maintenance at different
dosages for opioid dependence. Cochrane Database Systematic Review. (3):CD002208.

141. Kosten TR, Schottenfeld R, Ziedonis D and Falcioni J (1993). Buprenorphine versus methadone
maintenance for opioid dependence. Journal of Nervous and Mental Disease. 181(6):358-364.

142. Ahmadi J (2003). Methadone versus buprenorphine maintenance for the treatment of heroin-dependent
outpatients. Journal of Substance Abuse Treatment. 24(3):217-220.

143. Schottenfeld RS, Pakes JR, Oliveto A, Ziedonis D and Kosten TR (1997). Buprenorphine vs methadone
maintenance treatment for concurrent opioid dependence and cocaine abuse [see comments]. Archives of
General Psychiatry. 54(8):713-720.

144. Montoya ID, Gorelick DA, Preston KL, Schroeder JR, Umbricht A, Cheskin LJ, Lange WR, Contoreggi C,
Johnson RE and Fudala PJ (2004). Randomized trial of buprenorphine for treatment of concurrent opiate
and cocaine dependence. Clinical Pharmacology and Therapeutics. 75(1):34-48.

145. Walsh SL, Preston KL, Bigelow GE and Stitzer ML (1995). Acute administration of buprenorphine in
humans: partial agonist and blockade effects. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics.
274(1):361-372.

146. Comer SD, Collins ED and Fischman MW (2001). Buprenorphine sublingual tablets: effects on IV heroin
self- administration by humans. Psychopharmacology (Berl). 154(1):28-37.

147. Greenwald MK, Johanson CE and Schuster CR (1999). Opioid reinforcement in heroin-dependent
volunteers during outpatient buprenorphine maintenance. Drug and Alcohol Dependence. 56(3):191-203.

148. Greenwald MK, Schuh KJ, Hopper JA, Schuster CR and Johanson CE (2002). Effects of buprenorphine
sublingual tablet maintenance on opioid drugseeking behavior by humans. Psychopharmacology (Berl).
160(4):344-352.

149. Schottenfeld RS, Pakes J, Zidenois D and Kosten TR (1993). Buprenorphine: Dose-related effects on
cocaine and opioid use in cocaine-abusing opioid dependent humans. Biological Psychiatry, 34:66-74.

150. Strain EC, Walsh SL and Bigelow GE (2002). Blockade of hydromorphone effects by
buprenorphine/naloxone and buprenorphine. Psychopharmacology (Berl). 159(2):161-166.

151. Winstock AR, Lea T and Sheridan J (2008). Prevalence of diversion and injection of methadone and
buprenorphine among clients receiving opioid treatment at community pharmacies in New South Wales,
Australia. International Journal of Drug Policy. 19(6):450-8.

152. Vlahov D, O’Driscoll P, Mehta SH, Ompad DC, Gern R, Galai N and Kirk GD (2007). Risk factors for
methadone outside treatment programs: implications for HIV treatment among injection drug users.
Addiction. 102(5):771-777.

193
153. Shields LB, Hunsaker Iii JC, Corey TS, Ward MK and Stewart D (2007). Methadone toxicity fatalities: a
review of medical examiner cases in a large metropolitan area. Journal of Forensic Science. 52(6):1389-
1395.

154. Gunderson EW and Fiellin DA (2008). Office-Based Maintenance Treatment of Opioid Dependence : How
Does it Compare With Traditional Approaches? CNS Drugs, 22(2):99-111.

155. Kraft MK, Rothbard AB, Hadley TR, McLellan AT and Asch DA (1997). Are supplementary services
provided during methadone maintenance really costeffective? American Journal of Psychiatry. 154(9):1214-
1219.

156. McLellan AT, Arndt IO, Metzger DS, Woody GE and O’Brien CP (1993). The effects of psychosocial
services in substance abuse treatment. Jama. 269(15):1953-1959.

157. Avants SK, Margolin A, Sindelar JL, Rounsaville BJ, Schottenfeld R, Stine S, Cooney NL, Rosenheck RA,
Li SH and Kosten TR (1999). Day treatment versus enhanced standard methadone services for opioid-
dependent patients: a comparison of clinical efficacy and cost. American Journal of Psychiatry. 156(1):27-33.

158. Shanahan MD, Doran CM, Digiusto E, Bell J, Lintzeris N, White J, Ali R, Saunders JB, Mattick RP and
Gilmour S (2006). A cost-effectiveness analysis of heroin detoxification methods in the Australian National
Evaluation of Pharmacotherapies for Opioid Dependence (NEPOD). Addictive Behaviors. 31(3):371-387.

159. Gowing L, Ali R and White J (2004). Buprenorphine for the management of opioid withdrawal. Cochrane
Database Systematic Review. (4):CD002025.

160. Gowing L, Ali R and White J (2006). Opioid antagonists with minimal sedation for opioid withdrawal.
Cochrane Database Systematic Review. (1):CD002021.

161. Gowing L, Ali R and White J (2006). Opioid antagonists under heavy sedation or anaesthesia for opioid
withdrawal. Cochrane Database Systematic Review. (2):CD002022.

162. McGregor C, Ali R, White JM, Thomas P and Gowing L (2002). A comparison of antagonist-precipitated
withdrawal under anesthesia to standard inpatient withdrawal as a precursor to maintenance naltrexone
treatment in heroin users: outcomes at 6 and 12 months. Drug and Alcohol Dependence. 68(1):5-14.

163. Collins ED, Kleber HD, Whittington RA and Heitler NE (2005). Anesthesia-assisted vs buprenorphine- or
clonidine-assisted heroin detoxification and naltrexone induction: a randomized trial. Jama. 294(8):903-913.

164. Seoane A, Carrasco G, Cabre L, Puiggros A, Hernandez E, Alvarez M, Costa J, Molina R and Sobrepere
G (1997). Efficacy and safety of two new methods of rapid intravenous detoxification in heroin addicts
previously treated without success [published erratum appears in Br J Psychiatry 1997 Dec;171:588]. British
Journal of Psychiatry. 171:340-345.

165. De Jong CA, Laheij RJ and Krabbe PF (2005). General anaesthesia does not improve outcome in opioid
antagonist detoxification treatment: a randomized controlled trial. Addiction. 100(2):206-215.

166. Hamilton RJ, Olmedo RE, Shah S, Hung OL, Howland MA, Perrone J, Nelson LS, Lewin NL and Hoffman
RS (2002). Complications of ultrarapid opioid detoxification with subcutaneous naltrexone pellets.Academic
Emergency Medicine. 9(1):63-68.

167. Kaye AD, Gevirtz C, Bosscher HA, Duke JB, Frost EA, Richards TA and Fields AM (2003). Ultrarapid
opiate detoxification: a review. Canadian Journal of Anaesthesiology. 50(7):663-671.

168. Day E, Ison J and Strang J (2005). Inpatient versus other settings for detoxification for opioid dependence.
Cochrane Database Systematic Review. (2):CD004580.

194
169. Amato L, Minozzi S, Davoli M, Vecchi S, Ferri M and Mayet S (2004). Psychosocial and pharmacological
treatments versus pharmacological treatments for opioid detoxification. Cochrane Database Systematic
Review.(4):CD005031.

170. Minozzi S, Amato L, Vecchi S, Davoli M, Kirchmayer U and Verster A (2006). Oral naltrexone maintenance
treatment for opioid dependence. Cochrane Database Systematic Review.(1):CD001333.

171. Carroll KM, Ball SA, Nich C, O’Connor PG, Eagan DA, Frankforter TL, Triffleman EG, Shi J and
Rounsaville BJ (2001). Targeting behavioral therapies to enhance naltrexone treatment of opioid
dependence: efficacy of contingency management and significant other involvement. Archives of General
Psychiatry. 58(8):755-761.

172. Tucker T, Ritter A, Maher C and Jackson H (2004). A randomized control trial of group counseling in a
naltrexone treatment program. Journal of Substance Abuse Treatment. 27(4):277-288.

173. Fals-Stewart W and O’Farrell TJ (2003). Behavioral family counseling and naltrexone for male opioid-
dependent patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 71(3):432-442.

174. Magura S, Blankertz L, Madison EM, Friedman E and Gomez A (2007). An innovative job placement
model for unemployed methadone patients: a randomized clinical trial. Substance Use and Misuse.
42(5):811-828.

175. Silverman K, Svikis D, Robles E, Stitzer ML and Bigelow GE (2001). A reinforcement-based therapeutic
workplace for the treatment of drug abuse: sixmonth abstinence outcomes. Experimental Clinical
Psychopharmacology. 9(1):14-23.

176. Platt JJ and Metzger D (1985). The role of employment in the rehabilitation of heroin addicts. NIDA
Research Monograph. 58:111-121.

177. Katz A (1986). Fellowship, Helping and Healing: The Re-Emergence of Self-Help Groups. Nonprofit and
Voluntary Sector Quarterly. 15(2):4-13.

178. van Dorp EL, Yassen A and Dahan A (2007). Naloxone treatment in opioid addiction: the risks and
benefits. Expert Opinion in Drug Safety. 6(2):125-132.

179. Robins LN (1984). The natural history of adolescent drug use. American Journal of Public Health.
74(7):656-657.

180. Bruner AB and Fishman M (1998). Adolescents and illicit drug use. Jama. 280(7):597-598.

181. Marsch LA, Bickel WK, Badger GJ, Stothart ME, Quesnel KJ, Stanger C and Brooklyn J (2005).
Comparison of pharmacological treatments for opioiddependent adolescents: a randomized controlled trial.
Archives of General Psychiatry. 62(10):1157-1164.

182. Sells SB and Simpson DD (1979). On the effectiveness of treatment for drug abuse: evidence from the
DARP research programme in the United States. Bulletin on Narcotics. 31(1):1-11.

183. Nelson-Zlupko L, Dore MM, Kauffman E and Kaltenbach K (1996). Women in recovery : Their perceptions
of treatment effectiveness. Journal of Substance Abuse Treatment, 13(1):51-59.

184. Ahmadi J and Bahrami N (2002). Buprenorphine treatment of opium-dependent outpatients seeking
treatment in Iran. Journal of Substance Abuse Treatment. 23(4):415-417.

185. Ahmadi J, Babaee-Beigi M, Alishahi M, Maany I and Hidari T (2004). Twelve-month maintenance
treatment of opium-dependent patients. Journal of Substance Abuse Treatment. 26(1):363-366.

195
186. Cicero TJ, Inciardi JA and Munoz A (2005). Trends in abuse of Oxycontin and other opioid analgesics in
the United States: 2002-2004. J Pain. 6(10):662- 672.

187. Chang G, Chen L and Mao J (2007). Opioid tolerance and hyperalgesia. Medical Clinics of North America.
91(2):199-211.

188. Gunne LM and Gronbladh L (1981). The Swedish methadone maintenance program: a controlled study.
Drug and Alcohol Dependence. 7(3):249-256.

189. Yancovitz S (1991). A randomised trial of an interim methadone maintenance clinic. American Journal of
Public Health. 81:1185-1191.

190. Appel PW, Joseph H and Richman BL (2000). Causes and rates of death among methadone maintenance
patients before and after the onset of the HIV/AIDS epidemic. Mt Sinai Journal of Medicine. 67(5-6):444-451.

191. Brugal MT, Domingo-Salvany A, Puig R, Barrio G, Garcia de Olalla P and de la Fuente L (2005).
Evaluating the impact of methadone maintenance programmes on mortality due to overdose and aids in a
cohort of heroin users in Spain. Addiction. 100(7):981-989.

192. Caplehorn JR, Dalton MS, Cluff MC and Petrenas AM (1994). Retention in methadone maintenance and
heroin addicts’ risk of death. Addiction. 89(2):203-209.

193. Davoli M, Bargagli AM, Perucci CA, Schifano P, Belleudi V, Hickman M, Salamina G, Diecidue R, Vigna-
Taglianti F and Faggiano F (2007). Risk of fatal overdose during and after specialist drug treatment: the
VEdeTTE study, a national multi-site prospective cohort study. Addiction. 102(12):1954-1959.

194. Fugelstad A, Agren G and Romelsjo A (1998). Changes in mortality, arrests, and hospitalizations in
nonvoluntarily treated heroin addicts in relation to methadone treatment. Substance Use and Misuse.
33(14):2803-2817.

195. Buster MC, van Brussel GH and van den Brink W (2002). An increase in overdose mortality during the first
2 weeks after entering or re-entering methadone treatment in Amsterdam. Addiction. 97(8):993-1001.

196. van Ameijden EJ, Langendam MW and Coutinho RA (1999). Dose-effect relationship between overdose
mortality and prescribed methadone dosage in low-threshold maintenance programs. Addictive Behaviors.
24(4):559-563.

197. Bargagli A, Davoli M, Minozzi S, Vecchi S and Perucci C (2007). A Systematic Review of Observational
Studies on Treatment of Opioid Dependence. Geneva, Switzerland, background document prepared for 3rd
meeting of Technical Development Group (TDG) for the WHO Guidelines for Psychosocially Assisted
Pharmacotherapy of Opiod Dependence, 17-21 September.
http://www.who.int/substance_abuse/activities/observational_studies_treatment.pdf (Accessed 09 July
2008).

198. Metzger DS, Woody GE, McLellan AT, O’Brien CP, Druley P, Navaline H, DePhilippis D, Stolley P and
Abrutyn E (1993). Human immunodeficiency virus seroconversion among intravenous drug users in- and
out-of-treatment: an 18-month prospective follow-up. Journal of the Acquired Immunodeficiency Syndrome.
6(9):1049-1056.

199. Dolan KA, Shearer J, MacDonald M, Mattick RP, Hall W and Wodak AD (2003). A randomised controlled
trial of methadone maintenance treatment versus wait list control in an Australian prison system. Drug and
Alcohol Dependence. 72(1):59-65.

200. Stark K, Muller R, Bienzle U and Guggenmoos-Holzmann I (1996). Methadone maintenance treatment and
HIV risk-taking behaviour among injecting drug users in Berlin. Journal of Epidemiology and Community
Health. 50(5):534-537.

196
201. Thiede H, Hagan H and Murrill CS (2000). Methadone treatment and HIV and hepatitis B and C risk
reduction among injectors in the Seattle area. Journal of Urban Health. 77(3):331-345.

202. Moss AR, Vranizan K, Gorter R, Bacchetti P, Watters J and Osmond D (1994). HIV seroconversion in
intravenous drug users in San Francisco, 1985-1990. Aids, 8(2):223-231.

203. Gowing L, Farrell M, Bornemann R and Ali R (2004). Substitution treatment of injecting opioid users for
prevention of HIV infection. Cochrane Database Systematic Review.(4).

204. Ahmadi J (2003). Methadone versus buprenorphine maintenance for the treatment of heroin-dependent
outpatients. Journal of Substance Abuse Treatment. 24(3):217-220.

205. Johnson RE, Chutuape MA, Strain EC, Walsh SL, Stitzer ML and Bigelow GE (2000). A comparison of
levomethadyl acetate, buprenorphine, and methadone for opioid dependence. New England Journal of
Medicine. 343(18):1290-1297.

206. Kristensen O, Espegren O, Asland R, Jakobsen E, Lie O and Seiler S (2005). [Buprenorphine and
methadone to opiate addicts--a randomized trial]. Tidsskrift for den Norske l‫و‬geforening. 125(2):148-151.

207. Mattick RP, Breen C, Kimber J and Davoli M (2003). Methadone maintenance therapy versus no opioid
replacement therapy for opioid dependence. Cochrane Database Systematic Review.(2):CD002209.

208. Strain EC, Stitzer ML, Liebson IA and Bigelow GE (1994). Comparison of buprenorphine and methadone
in the treatment of opioid dependence. American Journal of Psychiatry. 151(7):1025-1030.

209. Strain EC, Stitzer ML, Liebson IA and Bigelow GE (1994). Buprenorphine versus methadone in the
treatment of opioid-dependent cocaine users. Psychopharmacology (Berl). 116(4):401-406.

210. Fischer G, Jagsch R, Eder H, Gombas W, Etzersdorfer P, Schmidl-Mohl K, Schatten C, Weninger M and
Aschauer HN (1999). Comparison of methadone and slow-release morphine maintenance in pregnant
addicts. Addiction. 94(2):231-239.

211. Ling W, Charuvastra C, Kaim SC and Klett CJ (1976). Methadyl acetate and methadone as maintenance
treatments for heroin addicts. A veterans administration cooperative study. Archives of General Psychiatry.
33(6):709-720.

212. Preston KL, Umbricht A and Epstein DH (2000). Methadone dose increase and abstinence reinforcement
for treatment of continued heroin use during methadone maintenance. Archives of General Psychiatry.
57(4):395-404.

213. Goldstein A and Judson BA (1973). Proceedings: Efficacy and side effects of three widely different
methadone doses. Proceedings of the National Conference on Methadone Treatment. 1:21-44.

214. Strain EC, Bigelow GE, Liebson IA and Stitzer ML (1999). Moderate- vs high-dose methadone in the
treatment of opioid dependence: a randomized trial. Jama. 281(11):1000-1005.

215. Bearn J, Gossop M and Strang J (1996). Randomised double-blind comparison of lofexidine and
methadone in the in-patient treatment of opiate withdrawal. Drug and Alcohol Dependence. 43(1-2):87-91.

216. Howells C, Allen S, Gupta J, Stillwell G, Marsden J and Farrell M (2002). Prison based detoxification for
opioid dependence: a randomised double blind controlled trial of lofexidine and methadone. Drug and
Alcohol Dependence. 67(2):169-176.

197
217. Kleber HD, Riordan CE, Rounsaville B, Kosten T, Charney D, Gaspari J, Hogan I and O’Connor C (1985).
Clonidine in outpatient detoxification from methadone maintenance. Archives of General Psychiatry.
42(4):391-394.

218. San L, Cami J, Peri JM, Mata R and Porta M (1990). Efficacy of clonidine, guanfacine and methadone in
the rapid detoxification of heroin addicts: a controlled clinical trial. British Journal of Addiction. 85(1):141-147.

219. San L, Fernandez T, Cami J and Gossop M (1994). Efficacy of methadone versus methadone and
guanfacine in the detoxification of heroin-addicted patients. Journal of Substance Abuse Treatment.
11(5):463-469.

220. Umbricht A, Hoover DR, Tucker MJ, Leslie JM, Chaisson RE and Preston KL (2003). Opioid detoxification
with buprenorphine, clonidine, or methadone in hospitalized heroin-dependent patients with HIV infection.
Drug and Alcohol Dependence. 69(3):263-272.

221. Washton AM and Resnick RB (1981). Clonidine vs. methadone for opiate detoxification: double-blind
outpatient trials. NIDA Research Monograph. 34:89-94.

222. Gowing L, Farrell M, Ali R and White J (2004). Alpha2 adrenergic agonists for the management of opioid
withdrawal. Cochrane Database Systematic Review.(4):CD002024. ASHP.

223. Seifert J, Metzner C, Paetzold W, Borsutzky M, Passie T, Rollnik J, Wiese B, Emrich HM and Schneider U
(2002). Detoxification of opiate addicts with multiple drug abuse: a comparison of buprenorphine vs.
methadone. Pharmacopsychiatry, 35(5):159-164.

224. Amato L, Davoli M, Ferri M and Ali R (2004). Methadone at tapered doses for the management of opioid
withdrawal. Cochrane Database Systematic Review.(4):CD003409.

225. Cheskin LJ, Fudala PJ and Johnson RE (1994). A controlled comparison of buprenorphine and clonidine
for acute detoxification from opioids. Drug and Alcohol Dependence. 36(2):115-121.

226. Ling W, Amass L, Shoptaw S, Annon JJ, Hillhouse M, Babcock D, Brigham G, Harrer J, Reid M, Muir J,
Buchan B, Orr D, Woody G, Krejci J and Ziedonis D (2005). A multi-center randomized trial of
buprenorphine-naloxone versus clonidine for opioid detoxification: findings from the National Institute on
Drug Abuse Clinical Trials Network. Addiction. 100(8):1090-1100.

227. Nigam AK, Ray R and Tripathi BM (1993). Buprenorphine in opiate withdrawal: a comparison with
clonidine. Journal of Substance Abuse Treatment. 10(4):391-394.

228. Fingerhood MI, Thompson MR and Jasinski DR (2001). A Comparison of Clonidine and Buprenorphine in
the Outpatient Treatment of Opiate Withdrawal. Substance Abuse. 22(3):193-199.

229. Janiri L, Mannelli P, Persico AM, Serretti A and Tempesta E (1994). Opiate detoxification of methadone
maintenance patients using lefetamine, clonidine and buprenorphine. Drug and Alcohol Dependence.
36(2):139-145.

230. Lintzeris N, Bell J, Bammer G, Jolley DJ and Rushworth L (2002). A randomized controlled trial of
buprenorphine in the management of short-term ambulatory heroin withdrawal. Addiction. 97(11):1395-1404.

231. O’Connor PG, Carroll KM, Shi JM, Schottenfeld RS, Kosten TR and Rounsaville BJ (1997). Three
methods of opioid detoxification in a primary care setting. A randomized trial. Annals of Internal Medicine.
127(7):526-530.

198
232. Beswick T, Best D, Bearn J, Gossop M, Rees S and Strang J (2003). The effectiveness of combined
naloxone/lofexidine in opiate detoxification: results from a double-blind randomized and placebo-controlled
trial. American Journal of Addiction. 12(4):295-305.

233. Gerra G, Marcato A, Caccavari R, Fontanesi B, Delsignore R, Fertonani G, Avanzini P, Rustichelli P and
Passeri M (1995). Clonidine and opiate receptor antagonists in the treatment of heroin addiction. Journal of
Substance Abuse Treatment. 12(1):35-41.

234. Gerra G, Zaimovic A, Rustichelli P, Fontanesi B, Zambelli U, Timpano M, Bocchi C and Delsignore R
(2000). Rapid opiate detoxication in outpatient treatment: relationship with naltrexone compliance. Journal of
Substance Abuse Treatment. 18(2):185-191.

235. Bearn J, Bennett J, Martin T, Gossop M and Strang J (2001). The impact of naloxone/lofexidine
combination treatment on the opiate withdrawal syndrome. Addiction Biology. 6(2):147-156.

236. Buntwal N, Bearn J, Gossop M and Strang J (2000). Naltrexone and lofexidine combination treatment
compared with conventional lofexidine treatment for in-patient opiate detoxification. Drug and Alcohol
Dependence. 59(2):183-188.

237. O’Connor PG, Waugh ME, Carroll KM, Rounsaville BJ, Diagkogiannis IA and Schottenfeld RS (1995).
Primary care-based ambulatory opioid detoxification: the results of a clinical trial. Journal of General Internal
Medicine. 10(5):255-260.

238. Wilson BK, Elms RR and Thomson CP (1975). Outpatient vs hospital methadone detoxification: an
experimental comparison. International Journal of Addiction. 10(1):13-21.

239. Curran S and Savage C (1976). Patient response to naltrexone: issues of acceptance, treatment effects,
and frequency of administration. NIDA Research Monograph.(9):67-69.

240. Krupitsky EM, Zvartau EE, Masalov DV, Tsoi MV, Burakov AM, Egorova VY, Didenko TY, Romanova TN,
Ivanova EB, Bespalov AY, Verbitskaya EV, Neznanov NG, Grinenko AY, O’Brien CP and Woody GE (2004).
Naltrexone for heroin dependence treatment in St. Petersburg, Russia. Journal of Substance Abuse
Treatment. 26(4):285-294.

241. Lerner A, Sigal M, Bacalu A, Shiff R, Burganski I and Gelkopf M (1992). A naltrexone double blind placebo
controlled study in Israel. Israeli Journal of Psychiatry and Related Sciences. 29(1):36-43.

242. San L, Pomarol G, Peri JM, Olle JM and Cami J (1991). Follow-up after a six-month maintenance period
on naltrexone versus placebo in heroin addicts. British Journal of Addiction. 86(8):983-990.

243. Shufman EN, Porat S, Witztum E, Gandacu D, Bar-Hamburger R and Ginath Y (1994). The efficacy of
naltrexone in preventing reabuse of heroin after detoxification. Biological Psychiatry. 35(12):935-945.

244. Guo S, Jiang Z and Wu Y (2001). Efficacy of naltrexone Hydrochloride for preventing relapse among
opiate-dependent patients after detoxication. Hong Kong Journal of Psychiatry. 11(4):2-8.

245. Cornish JW, Metzger D, Woody GE, Wilson D, McLellan AT, Vandergrift B and O’Brien CP (1997).
Naltrexone pharmacotherapy for opioid dependent federal probationers. Journal of Substance Abuse
Treatment. 14(6):529-534.

246. Rawson RA, Glazer M, Callahan EJ and Liberman RP (1979). Naltrexone and behavior therapy for heroin
addiction. NIDA Research Monograph.(25):26-43.

247. Abrahms JL (1979). A cognitive-behavioral versus nondirective group treatment program for opioid-
addicted persons: an adjunct to methadone maintenance. International Journal of Addiction. 14(4):503-511.

199
248. Khatami M, Woody G, O’Brien C and Mintz J (1982). Biofeedback treatment of narcotic addiction: a
double-blind study. Drug and Alcohol Dependence. 9(2):111-117.

249. Milby JB, Garrett C, English C, Fritschi O and Clarke C (1978). Take-home methadone: contingency
effects on drug-seeking and productivity of narcotic addicts. Addictive Behaviors. 3(3-4):215-220.

250. Rounsaville BJ, Glazer W, Wilber CH, Weissman MM and Kleber HD (1983). Short-term interpersonal
psychotherapy in methadone-maintained opiate addicts. Archives of General Psychiatry. 40(6):629-636.

251. Stitzer ML, Iguchi MY and Felch LJ (1992). Contingent take-home incentive: effects on drug use of
methadone maintenance patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 60(6):927-934.

252. Thornton PI, Igleheart HC and Silverman LH (1987). Subliminal stimulation of symbiotic fantasies as an aid
in the treatment of drug abusers. International Journal of Addiction. 22(8):751-765.

253. Woody GE, McLellan AT, Luborsky L and O’Brien CP (1995). Psychotherapy in community methadone
programs: a validation study. American Journal of Psychiatry. 152(9):1302-1308.

254. Abbott PJ, Weller SB, Delaney HD and Moore BA (1998). Community reinforcement approach in the
treatment of opiate addicts. American Journal of Drug and Alcohol Abuse. 24(1):17-30.

255. Iguchi MY, Belding MA, Morral AR, Lamb RJ and Husband SD (1997). Reinforcing operants other than
abstinence in drug abuse treatment: an effective alternative for reducing drug use. Journal of Consulting and
Clinical Psychology. 65(3):421-428.

256. Woody GE, Luborsky L, McLellan AT, O’Brien CP, Beck AT, Blaine J, Herman I and Hole A (1983).
Psychotherapy for opiate addicts. Does it help? Archives of General Psychiatry. 40(6):639-645.

257. Amato L, Minozzi S, Davoli M, Vecchi S, Ferri M and Mayet S (2004). Psychosocial combined with agonist
maintenance treatments versus agonist maintenance treatments alone for treatment of opioid dependence.
Cochrane Database Systematic Review.(4):CD004147.

258. Bickel WK, Amass L, Higgins ST, Badger GJ and Esch RA (1997). Effects of adding behavioral treatment
to opioid detoxification with buprenorphine. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 65(5):803-810.

259. Higgins ST, Stitzer ML, Bigelow GE and Liebson IA (1984). Contingent methadone dose increases as a
method for reducing illicit opiate use in detoxification patients. NIDA Research Monograph. 55:178-184.

260. McCaul ME, Stitzer ML, Bigelow GE and Liebson IA (1984). Contingency management interventions:
effects on treatment outcome during methadone detoxification. Journal of Applied Behavioral Analysis.
17(1):35-43.

261. Rawson RA, Mann AJ, Tennant FS, Jr. and Clabough D (1983). Efficacy of psychotherapeutic counselling
during 21-day ambulatory heroin detoxification. NIDA Research Monograph. 43:310-314.

262. Robles E, Stitzer ML, Strain EC, Bigelow GE and Silverman K (2002). Voucher-based reinforcement of
opiate abstinence during methadone detoxification. Drug and Alcohol Dependence. 65(2):179-189.

263. Yandoli D, Eisler I, Robbins C, Mulleady G and Dare C (2002). A comparative study of family therapy in
the treatment of opiate users in a London drug clinic. The Association for Family Therapy and Systemic
Practice. 24(4):402-422.

264. Dawe S, Powell J, Richards D, Gossop M, Marks I, Strang J and Gray JA (1993). Does post-withdrawal
cue exposure improve outcome in opiate addiction? A controlled trial. Addiction. 88(9):1233-1245.

200
265. Gruber K, Chutuape MA and Stitzer ML (2000). Reinforcement-based intensive outpatient treatment for
inner city opiate abusers: a short-term evaluation. Drug and Alcohol Dependence. 57(3):211-223.

266. Katz EC, Chutuape MA, Jones HE and Stitzer ML (2002). Voucher reinforcement for heroin and cocaine
abstinence in an outpatient drug-free program. Experimental Clinical Psychopharmacology. 10(2):136-143.

267. Chiang CN and Hawks RL (2003). Pharmacokinetics of the combination tablet of buprenorphine and
naloxone. Drug and Alcohol Dependence. 70(2 Suppl):S39-47.

268. Mendelson J, Jones RT, Fernandez I, Welm S, Melby AK and Baggott MJ (1996). Buprenorphine and
naloxone interactions in opiate-dependent volunteers. Clinical Pharmacology and Therapeutics. 60(1):105-
114.

269. Comer SD, Walker EA and Collins ED (2005). Buprenorphine/naloxone reduces the reinforcing and
subjective effects of heroin in heroin-dependent volunteers. Psychopharmacology (Berl). 181(4):664-675.

270. Stoller KB, Bigelow GE, Walsh SL and Strain EC (2001). Effects of buprenorphine/naloxone in opioid-
dependent humans. Psychopharmacology (Berl). 154(3):230-242.

271. Strain EC, Stoller K, Walsh SL and Bigelow GE (2000). Effects of buprenorphine versus
buprenorphine/naloxone tablets in non-dependent opioid abusers. Psychopharmacology (Berl). 148(4):374-
383.

272. Harris DS, Jones RT, Welm S, Upton RA, Lin E and Mendelson J (2000). Buprenorphine and naloxone co-
administration in opiate-dependent patients stabilized on sublingual buprenorphine. Drug and Alcohol
Dependence. 61(1):85-94.

273. Kim S, Wagner HN, Jr., Villemagne VL, Kao PF, Dannals RF, Ravert HT, Joh T, Dixon RB and Civelek AC
(1997). Longer occupancy of opioid receptors by nalmefene compared to naloxone as measured in vivo by a
dual-detector system. Journal of Nuclear Medicine. 38(11):1726-1731.

274. Arizona Center for Education and Research on Therapeutics (2008). Drugs that Prolong the QT Interval
and/or Induce Torsades de Pointes Ventricular Arrhythmia. http://www.qtdrugs.org/medical-pros/drug-
lists/drug-lists.cfm (Accessed 2008 July 16).

275. Eap CB, Buclin T and Baumann P (2002). Interindividual variability of the clinical pharmacokinetics of
methadone: implications for the treatment of opioid dependence. Clinical Pharmacokinetics, 41(14):1153-
1193.

276. Kharasch ED, Hoffer C, Whittington D and Sheffels P (2004). Role of hepatic and intestinal cytochrome
P450 3A and 2B6 in the metabolism, disposition, and miotic effects of methadone. Clinical Pharmacology
and Therapeutics. 76(3):250-269.

277. Lugo RA, Satterfield KL and Kern SE (2005). Pharmacokinetics of methadone. Journal of Pain and
Palliative Care Pharmacotherapy. 19(4):13-24.

278. Eap CB, Buclin T and Baumann P (2002). Interindividual variability of the clinical pharmacokinetics of
methadone: implications for the treatment of opioid dependence. Clinical Pharmacokinetics. 41(14):1153-
1193.

279. Benmebarek M, Devaud C, Gex-Fabry M, Powell Golay K, Brogli C, Baumann P, Gravier B and Eap CB
(2004). Effects of grapefruit juice on the pharmacokinetics of the enantiomers of methadone. Clinical
Pharmacology and Therapeutics. 76(1):55-63.

201
280. Crettol S, Deglon JJ, Besson J, Croquette-Krokkar M, Gothuey I, Hammig R, Monnat M, Huttemann H,
Baumann P and Eap CB (2005). Methadone enantiomer plasma levels, CYP2B6, CYP2C19, and CYP2C9
genotypes, and response to treatment. Clinical Pharmacology and Therapeutics. 78(6):593-604.

281. Crettol S, Deglon JJ, Besson J, Croquette-Krokar M, Hammig R, Gothuey I, Monnat M and Eap CB (2006).
ABCB1 and cytochrome P450 genotypes and phenotypes: influence on methadone plasma levels and
response to treatment. Clinical Pharmacology and Therapeutics. 80(6):668-681.

282. American Society of Health System Pharmacists (2006). American Hospital Formulary Service Drug
Information

283. Wang JS and DeVane CL (2003). Involvement of CYP3A4, CYP2C8, and CYP2D6 in the metabolism of
(R)- and (S)-methadone in vitro. Drug Metabolism and Disposition. 31(6):742-747.

284. World Health Organization (in press). Chronic HIV Care with ARV Therapy and Prevention including
IDU_HIV Co-management: Interim Guidelines for Health Workers at Health Centre or Clinic at District
Hospital Outpatient. Integrated Management of Adolescent and Adult Illness. Geneva, WHO.

285. World Health Organization (2006). Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents:
recommendations for a public health approach - 2006 rev. Geneva, WHO.

286. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents (2008). Guidelines for the use of
antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents.
http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf

287. Ferri M, Davoli M and Perucci CA (2003). Heroin maintenance for chronic heroin dependents. Cochrane
Database Systematic Review. (4):CD003410.

288. Broomhead A, Kerr R, Tester W, O’Meara P, Maccarrone C, Bowles R and Hodsman P (1997).
Comparison of a once-a-day sustained-release morphine formulation with standard oral morphine treatment
for cancer pain.Journal of Pain Symptom Management. 14(2):63-73.

289. Gourlay GK, Cherry DA, Onley MM, Tordoff SG, Conn DA, Hood GM and Plummer JL (1997).
Pharmacokinetics and pharmacodynamics of twenty-fourhourly Kapanol compared to twelve-hourly MS
Contin in the treatment of severe cancer pain. Pain. 69(3):295-302.

290. Gourlay GK (1998). Sustained relief of chronic pain. Pharmacokinetics of sustained release morphine.
Clinical Pharmacokinetics. 35(3):173-190.

291. Mitchell TB, White JM, Somogyi AA and Bochner F (2004). Slow-release oral morphine versus
methadone: a crossover comparison of patient outcomes and acceptability as maintenance
pharmacotherapies for opioid dependence. Addiction. 99(8):940-945.

292. Mitchell TB, White JM, Somogyi AA and Bochner F (2003). Comparative pharmacodynamics and
pharmacokinetics of methadone and slow-release oral morphine for maintenance treatment of opioid
dependence. Drug and Alcohol Dependence. 72(1):85-94.

293. Eder H, Jagsch R, Kraigher D, Primorac A, Ebner N and Fischer G (2005). Comparative study of the
effectiveness of slow-release morphine and methadone for opioid maintenance therapy. Addiction.
100(8):1101-1109.

294. Clark N, Lintzeris N, Gijsbers A, Whelan G, Dunlop A, Ritter A and Ling W (2002). LAAM maintenance vs
methadone maintenance for heroin dependence. Cochrane Database Systematic Review.(2):CD002210.

202
295. Longshore D, Annon J, Anglin MD and Rawson RA (2005). Levo-alpha-acetylmethadol (LAAM) versus
methadone: treatment retention and opiate use. Addiction. 100(8):1131-1139.

296. Deamer RL, Wilson DR, Clark DS and Prichard JG (2001). Torsades de pointes associated with high dose
levomethadyl acetate (ORLAAM). Journal of Addictive Diseases. 20(4):7-14.

297. Kang J, Chen XL, Wang H and Rampe D (2003). Interactions of the narcotic l-alpha-acetylmethadol with
human cardiac K+ channels. European Journal of Pharmacology. 458(1-2):25-29.

298. Cazorla C, Grenier de Cardenal D, Schuhmacher H, Thomas L, Wack A, May T and Rabaud C (2005).
[Infectious complications and misuse of high-dose buprenorphine]. Presse Médicale. 34(10):719-724.

299. Vidal-Trecan G, Varescon I, Nabet N and Boissonnas A (2003). Intravenous use of prescribed sublingual
buprenorphine tablets by drug users receiving maintenance therapy in France. Drug and Alcohol
Dependence. 69(2):175-181.

300. Obadia Y, Perrin V, Feroni I, Vlahov D and Moatti JP (2001). Injecting misuse of buprenorphine among
French drug users. Addiction. 96(2):267-272.

301. Lavelle TL, Hammersley R and Forsyth A (1991). The use of buprenorphine and temazepam by drug
injectors. Journal of Addictive Diseases. 10(3):5-14.

302. Robinson GM, Dukes PD, Robinson BJ, Cooke RR and Mahoney GN (1993). The misuse of
buprenorphine and a buprenorphine-naloxone combination in Wellington, New Zealand. Drug and Alcohol
Dependence. 33(1):81-86.

303. Alho H, Sinclair D, Vuori E and Holopainen A (2007). Abuse liability of buprenorphine-naloxone tablets in
untreated IV drug users. Drug and Alcohol Dependence. 88(1):75-78.

304. Comer SD and Collins ED (2002). Self-administration of intravenous buprenorphine and the
buprenorphine/naloxone combination by recently detoxified heroin abusers. Journal of Pharmacology and
Experimental Therapeutics. 303(2):695-703.

305. Fudala PJ, Yu E, Macfadden W, Boardman C and Chiang CN (1998). Effects of buprenorphine and
naloxone in morphine-stabilized opioid addicts. Drug and Alcohol Dependence. 50(1):1-8.

306. Kakko J, Gronbladh L, Svanborg KD, von Wachenfeldt J, Ruck C, Rawlings B, Nilsson LH and Heilig M
(2007). A stepped care strategy using buprenorphine and methadone versus conventional methadone
maintenance in heroin dependence: a randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry.
164(5):797-803.

307. Fiellin DA, Pantalon MV, Chawarski MC, Moore BA, Sullivan LE, O’Connor PG and Schottenfeld RS
(2006). Counseling plus buprenorphine-naloxone maintenance therapy for opioid dependence. New England
Journal of Medicine. 355(4):365-374.

308. Amass L, Kamien JB and Mikulich SK (2001). Thrice-weekly supervised dosing with the combination
buprenorphine-naloxone tablet is preferred to daily supervised dosing by opioid-dependent humans. Drug
and Alcohol Dependence. 61(2):173-181.

309. Amass L, Kamien JB and Mikulich SK (2000). Efficacy of daily and alternate-day dosing regimens with the
combination buprenorphine-naloxone tablet. Drug and Alcohol Dependence. 58(1-2):143-152.

310. Comer SD, Sullivan MA and Hulse GK (2007). Sustained-release naltrexone: novel treatment for opioid
dependence. Expert opinion on Investigative Drugs. 16(8):1285-1294.

203
311. Sullivan MA, Garawi F, Bisaga A, Comer SD, Carpenter K, Raby WN, Anen SJ, Brooks AC, Jiang H,
Akerele E and Nunes EV (2007). Management of relapse in naltrexone maintenance for heroin dependence.
Drug and Alcohol Dependence. 91(2-3):289-92.

312. Sullivan MA, Vosburg SK and Comer SD (2006). Depot naltrexone: antagonism of the reinforcing,
subjective, and physiological effects of heroin. Psychopharmacology (Berl). 189(1):37-46.

313. Comer SD, Sullivan MA, Yu E, Rothenberg JL, Kleber HD, Kampman K, Dackis C and O’Brien CP (2006).
Injectable, sustained-release naltrexone for the treatment of opioid dependence: a randomized, placebo-
controlled trial. Archives of General Psychiatry. 63(2):210-218.

314. Comer SD, Collins ED, Kleber HD, Nuwayser ES, Kerrigan JH and Fischman MW (2002). Depot
naltrexone: long-lasting antagonism of the effects of heroin in humans. Psychopharmacology (Berl).
159(4):351-360.

315. Hulse GK, Tait RJ, Comer SD, Sullivan MA, Jacobs IG and Arnold-Reed D (2005). Reducing hospital
presentations for opioid overdose in patients treated with sustained release naltrexone implants. Drug and
Alcohol Dependence. 79(3):351-357.

316. Colquhoun R, Tan DY and Hull S (2005). A comparison of oral and implant naltrexone outcomes at 12
months. Journal of Opioid Management. 1(5):249-256.

317. Waal H, Frogopsahl G, Olsen L, Christophersen AS and Morland J (2006). Naltrexone implants – duration,
tolerability and clinical usefulness. A pilot study. European Addiction Research. 12(3):138-144.

318. Foster J, Brewer C and Steele T (2003). Naltrexone implants can completely prevent early (1-month)
relapse after opiate detoxification: a pilot study of two cohorts totalling 101 patients with a note on naltrexone
blood levels. Addiction Biology. 8(2):211-217.

319. Anton B and Leff P (2006). A novel bivalent morphine/heroin vaccine that prevents relapse to heroin
addiction in rodents. Vaccine. 24(16):3232-3240.

320. Kosten T and Owens SM (2005). Immunotherapy for the treatment of drug abuse. Pharmacology and
Therapeutics. 108(1):76-85.

321. United Nations (1961). Single Convention on Narcotic Drugs 1961, As amended by the 1972 Protocol
amending the Single Convention on Narcotic Drugs, 1961.
http://www.incb.org/pdf/e/conv/convention_1961_en.pdf (Accessed 16 July 08).

322. United Nations Office on Drugs and Crime (1971). The Convention on Psychotropic Substances.
http://www.unodc.org/pdf/convention_1971_en.pdf (Accessed 16 July 08).

323. World Health Organization (1996). Cancer Pain Relief with a Guide to Opioid Availability.
http://www.painpolicy.wisc.edu/publicat/cprguid.htm (Accessed 14 July 2008).

324. International Narcotics Control Board (1989). Demand for and supply of opiates for medical and scientific
needs. New York, United Nations.

325. Handelsman L, Cochrane KJ, Aronson MJ, Ness R, Rubinstein KJ and Kanof PD (1987). Two new rating
scales for opiate withdrawal. American Journal of Drug and Alcohol Abuse. 13(3):293-308.

326. Wesson DR and Ling W (2003). The Clinical Opiate Withdrawal Scale (COWS). Journal of Psychoactive
Drugs. 35(2):253-259.

327. Finnegan L (1980). Drug Dependence in Pregnancy. London, Castle House Publications .

204
205