‫‪ l'héroïne par la‬جایگزینی‬ ‫‪morphine‬‬

‫رمی منگاردوک‬

‫‪:‬برای استناد به این نسخه‬

‫‪.‬داروسازی علوم‪ l'héroïne par la morphine. 2015 .‬رمی منگاردوک‪ .‬جایگزینی‬
‫دوما‪01217359-‬‬

‫‪ HAL:‬شناسه‬
‫‪dumas-01217359‬‬
‫‪https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01217359‬‬
‫ارسال شده در ‪ 19‬اکتبر ‪2015‬‬
‫یک بایگانی با دسترسی آزاد چند رشته ای برای سپرده ‪HAL‬‬
‫گذاری و انتشار اسناد علمی تحقیقاتی است‪ ،‬خواه منتشر شده باشند یا‬
‫نه‪ .‬مدارک ممکن است از موسسات آموزشی و تحقیق‪II‬اتی در فرانس‪II‬ه‬
‫‪.‬یا خارج از کشور و یا از مراکز تحقیقاتی دولتی یا خصوصی باشد‬
‫ب‪II‬رای س‪II‬پرده‌گذاری و انتش‪II‬ار ‪ HAL‬آرش‪II‬یو ب‪II‬از چندرش‪II‬ته‌ای‬
‫اسناد علمی در س‪I‬طح پژوهش‪I‬ی‪ ،‬منتش‪I‬ر ش‪I‬ده ی‪I‬ا نش‪I‬ده‪ ،‬از مؤسس‪I‬ات‬
‫آموزشی و تحقیقاتی فرانسوی ی‪II‬ا خ‪II‬ارجی‪ ،‬آزمایش‪II‬گاه‌های دول‪II‬تی ی‪II‬ا‬
‫‪.‬خصوصی در نظر گرفته شده است‬
 ‫علوم دارویی ‪ UFR‬دانشگاه بوردو‬

‫سال ‪ 2015‬پایان نامه شماره ‪100‬‬

‫پایان نامه برای به دست آوردن‬

‫دیپلم دولتی دکتری داروسازی‬

‫به صورت عمومی ارائه و پشتیبانی شد‬

‫‪ Rémi MENGARDUQUE‬توسط‬

‫متولد ‪ 15‬مارس ‪ 1988‬در تولوز‬

‫سپتامبر ‪ 2015‬در بوردو ‪3‬‬

‫جایگزینی هروئین با مورفین‬

‫سرپرست‬

‫خانم ایزابل بادریمون‬

‫اعضای هیئت داوران‬

‫مدرس رئیس هیئت منصفه ‪ Christian TOUSSAINT‬آقای‬

‫مدرس قاضی ‪ Isabelle BAUDRIMONT‬خانم‬

‫مادام اودیل ماری‪ ،‬دکترای دولتی در داروسازی‪ ،‬قاضی‬

‫با تشکر‬

‫‪.‬از آقای کریستین توسن به خاطر موافقت با ریاست هیئت داوران این پایان نامه سپاسگزاریم‬

‫‪ .‬ممنون از خانم ایزابل بودریمون که در طول نگارش این اثر من را دنبال کرد و در این هیئت داوران حضور داشت‬
‫‪1‬‬
‫‪.‬با تشکر از خانم اودیل ماری به خاطر موافقت با عضویت در این هیئت داوران‬

‫‪،‬با تشکر‬

‫به همسرم سولن‬

‫‪،‬به خواهرانم سوفی و ماری‬

‫‪،‬به مادر و پدرم‬

‫‪،‬به خانواده ام‬

‫‪،‬به دوستانم‬

‫‪،‬و به خرگوش های من‬

‫‪.‬برای حمایت شما در تمام این سال های تحصیل‬

‫فهرست‬

‫‪7‬‬ ‫‪......................................‬‬ ‫‪.....................................................‬‬ ‫اختصارات‬ ‫فهرست‬

‫معرفی ‪10 .. ................................................ .................................................‬‬
‫‪I.‬‬ ‫قهرمان ‪11 ................................................ .........................................‬‬

‫‪1.‬‬ ‫‪ 11‬دارد) از تریاک تا‬ ‫‪............................ .....................................................‬‬ ‫ارائه دارو‬

‫هروئین ‪11 .......................... ......................................‬‬
‫)‪b‬‬ ‫خشخاش خفته‪ :‬شرح و ترکیب ‪13 ...................................‬‬

‫)‪c‬‬ ‫مکان های پرورش خشخاش و ترافیک جهانی ‪17 ......................................‬‬

‫)‪d‬‬ ‫سنتز شیمیایی هروئین ‪21 ...... ......................................‬‬

‫)‪e‬‬ ‫اشکال مختلف هروئین و‬ ‫‪)e‬‬

‫ترکیب‬
‫‪……………………………………………………………………………………………………………………………….‬آنها‬

‫‪2.‬‬ ‫روش های مختلف مصرف ‪ 25. ......................................‬دارد) تزریقی که به آن «تثبیت» یا «شلیک»‬
‫می‌گویند ‪25 ..... ......................................‬‬
‫)‪b‬‬ ‫بوییدن" ‪"30 ...................................... ......................................‬‬
‫)‪c‬‬ ‫استنشاق ‪30 ................................ ...................... ................................‬‬

‫)‪d‬‬ ‫سایر روش های مصرف ‪31 ......................................‬‬

‫‪2‬‬
 ‫‪3.‬‬ ‫مشخصات کاربران‪ ،‬الگوهای مصرف و قیمت هروئین در‬
‫فرانسه ‪ 32 ...... ................................................ .................................................‬دارد) تجزیه و تحلیل مصرف‬
‫کنندگان و قیمت هروئین ‪32 ..........................................‬‬
‫)‪b‬‬ ‫و‬ ‫جنس‬ ‫حسب‬ ‫بر‬ ‫مصرف‬ ‫الگوی‬ ‫توزیع‬
‫سن ‪33 ................... ................................................. ...................................‬‬

‫‪4.‬‬ ‫دارد)‬ ‫‪35‬‬ ‫‪......................‬‬ ‫‪......................................‬‬ ‫هروئین‬ ‫اثرات‬

‫توکسیکوکینتیک ‪35 ................................. .....................................................‬‬
‫)‪b‬‬ ‫جنبه فارماکولوژیک گیرنده های مواد افیونی ‪36 ................................‬‬

‫)‪c‬‬ ‫اثرات آگونیست های اپیوئیدی بر گیرنده های مختلف ‪39 ...............‬‬

‫)‪d‬‬ ‫کلینیک مسمومیت حاد هروئین ‪41 ...................................‬‬

‫)‪e‬‬ ‫هروئین و بارداری ‪42 ...................... ...................... ................................‬‬

‫‪5.‬‬ ‫تا‬ ‫استفاده‬ ‫از‬ ‫دارد)‬ ‫‪43‬‬ ‫‪......................................‬‬ ‫هروئین‬ ‫به‬ ‫اعتیاد‬ ‫های‬ ‫مکانیسم‬
‫وابستگی ‪43 .................. ......................................‬‬

‫)‪b‬‬ ‫مدارا ‪45 ...................................... ...................... ................................‬‬

‫)‪c‬‬ ‫سیستم پاداش ‪47 ............. ......................................................‬‬

‫)‪d‬‬ ‫سندرم ترک ‪50 .............. .........................................‬‬

‫‪6.‬‬ ‫مصرف های مرتبط ‪51 .................. ................................................‬‬

‫‪7.‬‬ ‫مصرف بیش از حد یا "اوردوز" ‪ 54 ................. ......................................‬دارد) تعریف و شرح‬

‫عالئم ‪54 ......................................‬‬
‫)‪b‬‬ ‫شرایط و آمار مصرف بیش از حد ‪55 ................................................‬‬

‫)‪c‬‬ ‫درمان مصرف بیش از حد ‪56 ................. ...................................................‬‬

‫‪8.‬‬ ‫های‬ ‫عفونت‬ ‫دارد)‬ ‫‪58‬‬ ‫‪...‬‬ ‫‪......................................‬‬ ‫هروئین‬ ‫مصرف‬ ‫با‬ ‫مرتبط‬ ‫عوارض‬
‫ویروسی ‪58 .......................... ...................... ................................‬‬
‫)‪b‬‬ ‫آسیب شناسی های جسمی مرتبط با اصلی ‪60 ............................‬‬

‫)‪c‬‬ ‫بیماریهای روانپزشکی ‪62 ............. ................................................‬‬

‫)‪d‬‬ ‫پیامدهای اجتماعی‪64 .................. ................................................‬‬

‫‪II.‬‬ ‫درمان اعتیاد به هروئین ‪65 ......... ..........................................‬‬

‫‪1.‬‬ ‫جانشینی‪ ،‬اصل و هدف ‪65 ...... .........................................‬‬

‫‪2.‬‬ ‫ضوابط داروهای جایگزین مواد افیونی ‪66 ...................................‬‬

‫‪3.‬‬ ‫های موجود در فرانسه ‪MSO67 .............. ......................................‬‬

‫‪4.‬‬ ‫های‬ ‫ویژگی‬
‫………………………………………………………………………………………………‪MSOs‬‬
‫‪3‬‬
 ‫‪5.‬‬ ‫وضعیت تعویض در فرانسه ‪76 ...... ......................................‬‬

‫‪6.‬‬ ‫های‬ ‫محدودیت‬

‫‪MSO ................................ ................................ . ................................ 81‬‬
‫‪7.‬‬ ‫چشم انداز ‪83 ...................................... ................................................‬‬

‫‪III.‬‬ ‫مورفین ‪84 ...................................... .....................................................‬‬

‫‪1.‬‬ ‫تاریخچه مرفین ‪84 ...................... ......................................................‬‬

‫‪2.‬‬ ‫ماده‬ ‫دارد)‬ ‫‪87‬‬ ‫‪....‬‬ ‫‪......................................‬‬ ‫مورفین‬ ‫جهانی‬ ‫تولید‬

‫خام ‪87 ................................ ................................................‬‬
‫)‪b‬‬ ‫کشورهای تولید کننده مواد خام ‪88 ................................................‬‬

‫)‪c‬‬ ‫کشورهای تولید کننده مرفین ‪90 ..... . ................................................‬‬

‫‪3.‬‬ ‫تولید مورفین ‪ 92 ..................... ...................... ................................‬دارد) استخراج مرفین از‬

‫تریاک ‪92 ...................................‬‬
‫)‪b‬‬ ‫استخراج مرفین از کاه خشخاش ‪94 ...................................‬‬
‫‪4.‬‬ ‫مصرف جهانی مرفین ‪95 .. ................................‬‬

‫‪5.‬‬ ‫محصوالت تخصصی مبتنی بر مرفین در فرانسه به بازار عرضه شده است ‪ 96 ................‬الف) مرفین به صورت‬
‫محلول تزریقی ‪96 ................................‬‬
‫)‪b‬‬ ‫مرفین به شکل شربت ‪97 ........... ......................................................‬‬

‫)‪c‬‬ ‫رهش‬ ‫قرص‬ ‫یا‬ ‫کپسول‬ ‫شکل‬ ‫به‬ ‫مرفین‬

‫فوری…………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫…………………………………………………… ‪98‬‬

‫)‪d‬‬ ‫مورفین به شکل رهش پایدار ‪99 ................................‬‬

‫‪6.‬‬ ‫فارماکولوژی مورفین ‪ 100 ........... .....................................................‬دارد) مکانیسم اثر در‬

‫درد ‪100 ......................................‬‬
‫)‪b‬‬ ‫فارماکوکینتیک ‪102 ...................... .................................................‬‬

‫‪7.‬‬ ‫دوزها در بی دردی ‪103 ................. .. ................................................‬‬

‫)‪a‬‬ ‫تیتراسیون مورفین خوراکی در افراد ساده لوح‬

‫مواد افیونی ‪103 ...................................... ................................................‬‬

‫)‪b‬‬ ‫تیتراسیون مورفین وریدی در افراد ساده لوح‬

‫مواد افیونی ‪104 ...................................... ................................................‬‬

‫‪8.‬‬ ‫اثرات جانبی ‪105 ................................ ................................................‬‬

‫‪9.‬‬ ‫احتیاطات مصرف و موارد منع مصرف ‪108 ...................................................‬‬

‫‪10.‬‬ ‫دارد)‬ ‫‪110‬‬ ‫‪......................................‬‬ ‫جانشینی‬ ‫در‬ ‫مرفین‬ ‫جایگاه‬

‫اصل ‪110 ...................................... .....................................................‬‬

‫‪4‬‬
 ‫)‪b‬‬ ‫‪ MSOs .............................. 112‬مقایسه سولفات های مرفین با‬

‫)‪c‬‬ ‫اجرای جایگزینی با مورفین ‪116 ...........................‬‬

‫)‪d‬‬ ‫مطالعه جمعیت تحت سولفات مورفین با هدف‬

‫جایگزین ‪ 118 ................................ ...................... ................................‬ه) ارزیابی این روش‬
‫جایگزینی ‪119 ..........................................‬‬
‫‪11.‬‬ ‫سندرم محرومیت نوزاد‪ ،‬کاربرد دیگری در خارج‬
‫مجوز بازاریابی برای مرفین ‪121 ................................ ..............................‬‬

‫‪IV.‬‬ ‫استفاده نادرست از سولفات های مورفین ‪124 .... ......................................‬‬

‫‪1.‬‬ ‫تعریف استفاده و سوء استفاده از دارو ‪124 ................................‬‬

‫‪2.‬‬ ‫استفاده نادرست در روش تجویز‪126 ........... ................................................‬‬

‫‪3.‬‬ ‫استفاده نادرست در حالت اکتساب ‪129 .........................................................‬‬

‫‪4.‬‬ ‫‪ SKENAN® ................................................... 132‬بازار موازی اطراف‬

‫‪5.‬‬ ‫‪ SKENAN®................................................ 135‬افزایش مصرف‬

‫‪V.‬‬ ‫نتیجه ‪138 ...................................... .................................................‬‬

‫پیوست……………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………‪140.‬‬

‫کتابشناسی……………………………………………………………………………………………‪141..‬‬

‫سوگند جالینوس…………………………………………………………………………‪159..‬‬

‫‪5‬‬
 ‫لیست اختصارات‬

‫‪.‬آدنیل سیکالز ‪AC:‬‬

‫‪.‬آژانس فرانسوی ایمنی محصوالت بهداشتی ‪AFSSAPS:‬‬
‫‪.‬شرایط طوالنی مدت ‪ALD:‬‬
‫‪.‬مجوز بازاریابی ‪AMM:‬‬
‫‪.‬آدنوزین مونوفسفات حلقوی ‪AMPC:‬‬
‫‪.‬اسید ریبونوکلئیک ‪RNA:‬‬
‫‪.‬بهبود خدمات پزشکی ارائه شده ‪ASMR:‬‬
‫‪.‬ناحیه تگمنتال شکمی ‪ATV:‬‬
‫‪.‬بوپرنورفین با دوز باال ‪BHD:‬‬
‫‪.‬مراکز پذیرش و پشتیبانی برای کاهش خطر مصرف کنندگان مواد مخدر ‪CARUD:‬‬
‫‪.‬مرکز ارزیابی و اطالعات در مورد وابستگی به مواد مخدر ‪CEIP:‬‬
‫‪.‬پوشش متقابل جهانی مکمل ‪CMU-C:‬‬
‫‪.‬صندوق بیمه سالمت ملی ‪CNAM:‬‬
‫‪.‬صندوق بیمه اولیه سالمت ‪CPAM:‬‬
‫‪.‬مرکز مراقبت های حمایتی و پیشگیری از اعتیاد ‪CSAPA:‬‬
‫‪ P.‬سیتوکروم ‪CYP:‬‬
‫‪.‬نام مشترک بین المللی ‪INN:‬‬
‫‪.‬ریاست اداره بهداشت و امور اجتماعی ‪DDASS:‬‬
‫‪.‬مدیرکل بهداشت ‪DGS:‬‬
‫‪.‬ریاست منطقه ای بهداشت و امور اجتماعی ‪DRASS:‬‬
‫‪.‬میانگین دوز روزانه ‪DQM:‬‬
‫‪.‬درام‪ :‬مرگ های مرتبط با سوء مصرف مواد و مواد‬

‫‪.‬الکتروانسفالوگرام ‪ECG:‬‬

‫‪6‬‬
‫‪.‬گابا‪ :‬گاما آمینوبوتیریک اسید‬

‫‪.‬ویستریا ‪GLY:‬‬
‫‪.‬ها‪ :‬مهارکننده های انتخابی بازجذب سروتونین ‪SSRI‬‬
‫‪.‬ماموریت بین وزارتی برای مبارزه با مواد مخدر و رفتار اعتیاد آور ‪MILDECA:‬‬
‫‪.‬داروی جایگزین مواد افیونی ‪MSO:‬‬
‫‪.‬هسته اکومبنس ‪NA:‬‬
‫‪.‬دفتر مرکزی سرکوب قاچاق غیرقانونی مواد مخدر ‪OCRITIS:‬‬
‫‪.‬رصدخانه فرانسوی مواد مخدر و اعتیاد ‪OFDT:‬‬
‫‪.‬دفتر مقابله با مواد مخدر و جرم سازمان ملل متحد‬

‫‪.‬مشاهده محصوالت غیرقانونی روانگردان یا منحرف شده از استفاده دارویی آنها ‪OPPIDUM:‬‬
‫‪.‬بی دردی کنترل شده توسط بیمار ‪PCA:‬‬
‫‪.‬فنیل آالنین ‪PHE:‬‬
‫‪ A.‬پروتئین کیناز ‪PKA:‬‬
‫‪.‬خدمات حفاظت پزشکی کودک ‪PMI:‬‬
‫‪.‬مقدمه‪ :‬بررسی خط اول مصرف کنندگان مواد مخدر‬

‫‪.‬خالصه ای از ویژگی های محصول ‪SPC:‬‬

‫‪.‬خالصه مشترک در مورد اعتیاد و درمان ‪RECAP:‬‬
‫‪.‬درآمد همبستگی فعال ‪RSA:‬‬
‫‪.‬ایدز‪ :‬سندرم نقص ایمنی اکتسابی‬

‫‪.‬خدمات پزشکی ارائه شده است ‪SMR:‬‬

‫‪.‬سیستم ملی شناسایی سموم و مواد ‪SINTES:‬‬
‫‪.‬سندرم از شیر گرفتن نوزادان ‪SSNN:‬‬
‫‪.‬روند‪ :‬روندهای اخیر و داروهای جدید‬

‫‪.‬درمان جایگزینی مواد افیونی ‪OST:‬‬

‫‪.‬تیروزین ‪TYR:‬‬
‫‪.‬مصرف کنندگان مواد مخدر داخل وریدی ‪IDU:‬‬

‫‪7‬‬
‫‪ B.‬ویروس هپاتیت ‪HBV:‬‬
‫‪ C.‬ویروس هپاتیت ‪HCV:‬‬
‫‪ D.‬ویروس هپاتیت ‪HDV:‬‬
‫‪.‬ویروس نقص ایمنی انسانی ‪HIV:‬‬

‫معرفی‬

‫برای هزاران سال‪ ،‬خشخاش خوابیده یک گیاه دارویی بوده است که به طور گسترده توسط انسان استفاده می شود‪ .‬این گیاه از تعداد‬
‫بسیار زیادی مولکول آلکالوئیدی‪ ،‬مواد افیونی تشکیل شده است که امروزه نیز مواد موثره بسیاری از داروها هستند‪ .‬به طور سنتی‬
‫در داروهای شرقی و آسیایی استفاده می شد‪ .‬پایان قرن نوزدهم نقطه عطفی در استفاده از این گیاه بود‪ .‬شیمیدانان صنعت داروسازی‬
‫به استخراج مواد فعال موجود در خشخاش عالقه مند شده اند‪ .‬بدین ترتیب مورفین شناسایی و استخراج شد‪ ،‬سپس کار دیگری‪ ،‬اندکی‬
‫بعد‪ ،‬امکان سنتز یک ماده مخدر جدید را فراهم کرد‪ :‬هروئین‪ .‬در ابتدا به عنوان یک دارو در نظر گرفته شد‪ ،‬مشکلی به سرعت در‬
‫این مولکول ظاهر شد‪ ،‬وابستگی که باعث اعتیاد شدید در بین مصرف کنندگان شد‪ .‬وضعیت هروئین به سرعت از دارو به مواد‬
‫مخدر تغییر کرد‪ .‬سپس تولید‪ ،‬قاچاق و مصرف آن در طول قرن بیستم توسعه یافت و یکی از پیامدهای مهلک آن یعنی مصرف بیش‬
‫از حد‪ ،‬توسعه یافت‪ .‬در دهه ‪ ، 1990‬تعداد مرگ و میر ناشی از مصرف بیش از حد در فرانسه به شدت افزایش یافت‪ .‬مقامات دولتی‬
‫سپس تصمیم به اجرای درمان گرفتند‪ .‬اساس این درمان ها جایگزینی هروئین با مولکول های دیگر بود‪ ،‬اینها داروهای جایگزین‬

‫‪8‬‬
‫مواد افیونی هستند‪ .‬تا این زمان‪ ،‬در غیاب این درمان ها‪ ،‬پزشکان از مولکول دیگری برای جایگزینی هروئین استفاده می کردند‪:‬‬
‫مورفین‪ .‬سپس برخی از پزشکان از وزیر بهداشت درخواست کردند که مرفین را به عنوان درمان جایگزین حفظ کند‪ .‬اینگونه بود که‬
‫وزیر بهداشت‪ ،‬آقای ژیرار‪ ،‬بخشنامه ای را برای تنظیم استفاده از تخصص های مبتنی بر مرفین در نشانه های وابستگی به مواد‬
‫افیونی تنظیم کرد‪ .‬این داروها که در دسته مواد مخدر طبقه بندی می شوند‪ ،‬در معرض سوء استفاده قابل توجهی قرار دارند‪ .‬این‬
‫داروها چه در تجویز و چه حتی در هنگام خرید که بازار موازی زیادی وجود دارد‪ ،‬قوانین استفاده صحیح از دارو را رعایت نمی‬
‫‪.‬کنند‬

‫پس از مطالعه خشخاش خوابیده و مولکول های سازنده آن‪ ،‬مطالعه ای در مورد اثرات هروئین به تفصیل ارائه خواهد شد‪ .‬داروهای‬
‫‪.‬جایگزین و همچنین جایگاه مورفین در درمان مورد مطالعه قرار خواهد گرفت‬
‫‪.‬در نهایت‪ ،‬استفاده نادرست از آن‪ ،‬این مطالعه را به نتیجه خواهد رساند‬

‫من‪ .‬قهرمان‬

‫ارائه دارو ‪1.‬‬

‫دارد) از تریاک تا هروئین [‪ ]2[ ;]1‬؛ [‪ ]3‬؛ [‪]4‬‬

‫خشخاش از هزاران سال پیش برای بشر شناخته شده است‪ .‬کپسول ها و دانه ها در زیستگاه های دوران نوسنگی در اروپا یافت‬
‫شده است که قدمت آن به ‪ 5000‬سال قبل از میالد می رسد‪ .‬در دوران باستان‪ ،‬هومر در اثر خود به نام ادیسه از نوشیدنی به نام‬
‫نپنتس حاوی تریاک یاد می کند که به فرد اجازه می داد غم و اندوه را فراموش کند‪ .‬پزشک امپراتور روم‪ ،‬نرون ( ‪ 37‬تا ‪ 68‬پس از‬
‫این آماده سازی برای غلبه بر بیشتر ‪ Theriaque.‬میالد) نوشیدنی پیچیده ای ساخته که از حدود پنجاه ماده تشکیل شده بود به نام‬
‫توسط دکتر پاراسلسوس در حدود قرن ‪ Theriac، Laudanum‬بیماری ها و تریاک در ترکیب آن غالب بود‪ .‬آماده سازی مشابه‬
‫پانزدهم ساخته شد و با موفقیت زیادی روبرو شد‪ .‬تریاک طی قرن ها در کشورهای مختلف به ویژه در النه های تریاک توسعه یافت‪ .‬این‬
‫عمل که در اصل چینی بود‪ ،‬به سرعت در غرب گسترش یافت‪ .‬سپس تریاک به یک محصول بسیار مبادله ای تبدیل شد که حتی‬
‫‪.‬باعث درگیری های متعددی بین انگلیسی ها و چینی ها به نام "جنگ تریاک" در طول قرن ‪ 19‬شد‬

‫)‪ A‬مرجع( در پایان قرن ‪) 19‬مستعمره سابق فرانسه در چین( ‪ Kouang Tchéou Wan‬شکل ‪ :1‬النه تریاک در‬
‫در آغاز قرن نوزدهم بود که فردریش ویلهلم آدام سرتورنر آلمانی برای اولین بار مولکول های شیمیایی تریاک را از جمله‬
‫‪.‬خدای خواب‪ ،‬به آن داد ‪ Morpheus،‬مولکول اصلی یعنی مورفین جدا کرد‪ .‬او این نام را به دلیل نام خدای رومی‬

‫‪9‬‬
 ‫کشف هروئین اندکی پس از کشف پیش ساز آن یعنی مورفین صورت گرفت‪ .‬در سال ‪ ،1874‬شیمیدان چارلز روملی آلدر‬
‫رایت برای اولین بار این مولکول را سنتز کرد‪ .‬پس از آزمایش های مختلف کشف خود بر روی حیوانات‪ ،‬او مطالعه را متوقف کرد‪.‬‬
‫سپس در سال ‪ ، 1897‬هاینریش درایزر‪ ،‬شیمیدان آزمایشگاه بایر‪ ،‬مطالعه این مولکول را از سر گرفت‪ .‬او آزمایش های زیادی را‬
‫روی حیوانات‪ ،‬انسان و خودش انجام داد‪ .‬او در پاتولوژی های تنفسی که در آن زمان بسیار گسترده بود‪ ،‬کاربرد پیدا کرد و آن را به‬
‫عنوان داروی ضد تنگی نفس و ضد سرفه در بیماران مصرفی و سل و همچنین در بیماری های مجاری تنفسی و برونشیت به بازار‬
‫این ‪).‬به معنای قهرمان گرفته شده است "‪ "heroisch‬که از کلمه آلمانی( را به او داد ‪ Heroine‬عرضه کرد‪ .‬بایر نام‬
‫آزمایشگاه داروی جدید خود را به کمتر از ‪ 23‬کشور صادر کرد‪ .‬این دارو عالوه بر نشانه هایی که برای آسیب شناسی های تنفسی‬
‫دارد‪ « ،‬برای درمان معتادان به مورفین یا افرادی که احتمال دارد معتاد شوند» توصیه می شود‪ .‬یک نمونه حتی می تواند رایگان‬
‫توسط آزمایشگاه ارسال شود! و بنابراین در سال ‪ ،1899‬هروئین به عنوان جایگزینی برای مورفین معرفی شد‪ .‬در آغاز سال‬
‫‪ ،1902.‬بیش از ‪ 500000‬معتاد به هروئین در ایاالت متحده وجود داشت‬

‫)‪ B‬مرجع( شکل ‪ :2‬قهرمان از شرکت بایر‬

‫در سال ‪ 1911‬بود که کدکس دارویی بریتانیا هروئین را به اندازه مورفین اعتیاد آور اعالم کرد و منجر به پایان یافتن تولید‬
‫‪.‬آن توسط آزمایشگاه بایر در سال ‪ 1913‬شد‬

‫در فرانسه‪ ،‬هروئین قبل از اینکه در سال ‪ 1916‬به عنوان یک ماده مخدر طبقه بندی شود‪ ،‬از سال ‪ 1889‬به عنوان یک‬
‫آرام بخش ساده در کدکس ظاهر شد‪ .‬سپس استفاده پزشکی از آن نادرتر شد تا اینکه در سال ‪ 1962‬هر گونه استفاده درمانی از این‬
‫‪.‬مولکول ممنوع شد‪ .‬تا سال ‪ 1971‬بود که به طور قطعی از فارماکوپه فرانسه حذف شد‬

‫ب) خشخاش خفته‪ :‬شرح و ترکیب [‪ ]6[ ;]5‬؛ [‪]7‬‬

‫خصوصیات گیاهی ‪‬‬

‫‪ Papaver‬خشخاش خوابیده دارای نام التین‬ ‫است‪ .‬این گیاه یک ‪ Papaveraceae‬از خانواده ‪somniferum L.‬‬
‫‪.‬ساله است و چرخه زندگی آن از جوانه زنی تا تولید بذر تنها یک سال طول می کشد‬

‫•‬ ‫‪.‬ساقه ‪ :‬ایستاده و بین ‪ 1‬متر تا ‪ 1.5‬متر است‬

‫‪10‬‬
 ‫•‬ ‫برگها ‪ :‬متناوب‪ ،‬آمپلکسیکئول‪ ،‬کرک و سبز رنگی هستند‪ .‬به تفاوت بین برگ های پایه و برگ های باال توجه کنید‪ .‬اولی‬
‫‪.‬ها پینی هستند در حالی که بقیه دندانه دار هستند‬
‫•‬ ‫گل ‪ :‬منفرد و اکتیومورف است‪ .‬در واقع‪ ،‬هنگامی که چهار گلبرگ گل تاج شکوفه می‌دهند‪ ،‬دو کاسبرگ گل گل می‌ریزند‪.‬‬
‫گلبرگ ها می توانند سفید‪ ،‬قرمز یا ارغوانی باشند و برچه های متعدد و همچنین تخمدانی را که از همجوشی ‪ 8‬تا ‪ 12‬برچه‬
‫‪.‬تشکیل شده است احاطه کنند‬
‫•‬ ‫میوه ‪ :‬تخمدان‪ ،‬که به قسمت های ناقص تقسیم شده است‪ ،‬توسط یک صفحه کالله مسطح پوشانده شده است‪ .‬این یک کپسول‬
‫تخم مرغی یا کروی شکل می دهد‪ .‬حاوی تعداد زیادی دانه های ریز سفید متمایل به زرد‪ ،‬خاکستری تخته سنگی یا سیاه‬
‫‪.‬مایل به ارغوانی است‪ .‬پس از برش‪ ،‬تمام قسمت های گیاه یک التکس سفید رنگ آزاد می کنند‬

‫‪:‬با منشاء جغرافیایی متفاوت وجود دارد ‪ .‬ما عمدتًا چهار مورد را متمایز می کنیم که عبارتند از ‪Papaver somniferum‬‬

‫‪• Papaver somniferum var.‬‬ ‫گالبروم ‪ :‬این واریته اصالتًا آسیای صغیر است و دارای گلهای ارغوانی‪،‬‬
‫‪.‬کپسولی بزرگ و کروی و دانه های آن سیاه مایل به ارغوانی است‬

‫‪• Papaver somniferum var.‬‬ ‫آلبوم ‪ :‬بیشتر به آن خشخاش سفید می گویند‪ .‬بومی هند و ایران است‪ .‬گلها سفید‪،‬‬
‫کپسول تخم مرغی و فاقد منافذ جداشدگی است‪ .‬دانه ها سفید مایل به زرد هستند‪ .‬این رقم است که به دلیل غنی بودن ترکیب‬
‫‪.‬آن از آلکالوئیدهای مرفین‪ ،‬ترجیحًا برای استخراج تریاک استفاده می شود‬

‫سیاه دانه ‪ :‬این خشخاش سیاه‪ ،‬میخک یا حتی خشخاش آبی است‪ .‬از اروپا می آید ‪• Papaver somniferum var.‬‬
‫و برای دانه های روغنی آن کشت می شود‪ .‬گل ها ارغوانی هستند‪ ،‬کپسول‪ ،‬کروی تر از خشخاش سفید‪ ،‬به لطف منافذ‬
‫‪.‬واقع در لبه صفحه کالله‪ ،‬از بین می رود‪ .‬رنگ دانه ها خاکستری آبی تیره است‬

‫گونه‌ای از جنوب اروپا با گل‌های ارغوانی است که به گفته ‪• Papaver somniferum var. setigerum :‬‬
‫‪.‬برخی گیاه‌شناسان شکل اجدادی این گیاه است‬

‫استخراج تریاک ‪‬‬

‫خشخاش می تواند در مناطقی که آب و هوای معتدل دارد و همچنین در آب و هوای گرم معتدل و گرمسیری رشد کند‪ .‬بذر‬
‫خشخاش در اواخر پاییز کاشته می شود‪ .‬پس از بلند کردن‪ ،‬پاها نازک می شوند‪ .‬گلدهی در اواخر بهار در آوریل‪-‬مه انجام می شود‪.‬‬
‫سپس در ماه های اردیبهشت تا خرداد شاهد تشکیل کپسول ‪ 6‬تا ‪ 8‬عدد در بوته هستیم‪ .‬به دنبال آن مرحله بلوغ که با تغییر در رنگ‬
‫کپسول مشخص می شود‪ .‬این یکی که سبز مایل به آبی بود‪ ،‬به سمت زرد تکامل خواهد یافت‪ .‬قبل از اینکه به این مرحله برسد و‬
‫‪.‬کپسول خشک شود‪ ،‬التکس موجود در آن را بازیابی می کنیم‬

‫برای بازیابی التکس‪ ،‬برش های دایره ای‪ ،‬اریب یا مارپیچی روی کپسول ها ایجاد می شود (شکل برش ها به سنت پرورش‬
‫دهندگان بستگی دارد)‪ .‬هدف از این عملیات بریدن رگ های شبکه ای است که کانال های حاوی التکس هستند‪ .‬برش نباید خیلی‬
‫عمیق باشد که در این صورت آندوکارپ ( داخلی ترین قسمت پریکارپ) بریده می شود که منجر به جریان التکس در داخل کپسول‬
‫می شود‪ .‬این عمل همیشه در هنگام شب انجام می شود و می توان چندین بار روی کپسول ها انجام داد تا هر چه بیشتر التکس‬
‫استخراج شود‪ .‬پس از برش‪ ،‬التکس تراوش می کند‪ ،‬از کپسول جاری می شود و به سرعت منعقد می شود و قهوه ای می شود‪ .‬صبح‬
‫روز بعد از برش‪ ،‬ترشحات التکس با خراش دادن کپسول ها جمع آوری می شود و سپس در آفتاب خشک می شود‪ .‬خشک کردن چند‬
‫روز طول می کشد تا رطوبت باقیمانده ‪ ٪10‬برسد‪ .‬سپس التکس را ورز داده و به شکل نان های ‪ 2‬تا ‪ 5‬کیلوگرمی در می آورند‪ .‬به‬
‫این ترتیب ساخت تریاک به پایان رسید‪ .‬خمیری سفت‪ ،‬همگن یا ریزدانه است که پس از خشک شدن سفت و شکننده می شود‪ .‬رنگ‬
‫‪.‬آن قهوه‌ای مایل به قهوه‌ای‪ ،‬قهوه‌ای مایل به قرمز یا سیاه است و بویی خاص با طعمی تند و بسیار تلخ دارد‬
‫‪11‬‬
 ‫)شکل ‪(3‬‬ ‫)شکل ‪(4‬‬

‫)شکل ‪(5‬‬
‫)‪ C‬مرجع( شکل ‪ 3‬تا ‪ :5‬عکس های خشخاش و التکس سامنیفروم در حال فرار از کپسول‬
‫ترکیب شیمیایی تریاک ‪‬‬
‫تریاک حاوی ‪ 10‬تا ‪ 15‬درصد آب است‪ ٪20 .‬از موسیالژ‪ ،‬پلی ساکاریدها که در تماس با آب متورم می شوند و همچنین‬
‫اسیدهای آلی‪ :‬اسید الکتیک‪ ،‬اسید فوماریک‪ ،‬اسید اگزالو استیک و باالتر از همه بیش از ‪ ٪5‬اسید مکونیک تشکیل شده است ‪ .‬دومی‬
‫فقط در تعداد بسیار محدودی از خشخاش وجود دارد که آن را به یک نشانگر انتخاب تبدیل می کند‪ .‬یک واکنش شیمیایی امکان‬
‫تشخیص آن ( و بنابراین تریاک) را فراهم می کند‪ .‬پس از استخراج تریاک با اتر در محیط اسیدی‪ ،‬عصاره آبی حاوی ‪ 2‬درصد کلرید‬
‫آهن اضافه می شود‪ .‬سپس یک رنگ قرمز گارنت بر روی الیه آبی پایینی ظاهر می شود که دلیل آن واکنش بین اسید مکونیک و‬
‫‪.‬محلول کلرید آهن است‬

‫ترکیب شیمیایی تریاک عمدتًا با وجود آلکالوئیدهای متعدد مشخص می شود‪ .‬محتوای آلکالوئید بسته به انواع و منشاء‬
‫‪:‬خشخاش متفاوت است‪ .‬بنابراین ما آلکالوئیدها را از گروه مواد افیونی پیدا می کنیم‬

‫‪12‬‬
 ‫‪1.‬‬ ‫مرفین فراوان ترین آلکالوئید تریاک است ‪ .‬محتوای آن تقریبًا ‪ 10‬تا ‪ 12‬درصد است‪ .‬برخی از خشخاش ها‪ ،‬به ویژه از‬
‫‪.‬افغانستان‪ ،‬دارای سطح مرفین ‪ ٪20‬هستند‬

‫‪2.‬‬ ‫‪ .‬کدئین بین ‪ 1‬تا ‪ 3.5‬درصد یافت می شود (این متیل اتر مورفین است) که برای خواص ضد سرفه استفاده می شود‬

‫‪3.‬‬ ‫تباین کمتر از ‪ 2‬درصد این متیل اتر از فرم انول کدئینون است‪ .‬تباین برای سنتز شیمیایی چندین ماده فعال مانند‬
‫‪.‬بوپرنورفین یا اکسی کدون بسیار مورد توجه است‬

‫‪4.‬‬ ‫…مورفینان های دیگر وجود دارند اما در مقادیر بسیار کمتر مانند نئوپین‪ ،‬کدئینون یا حتی اوریپاوین‬

‫‪:‬در کنار این آلکالوئیدها از گروه مواد افیونی‪ ،‬آلکالوئیدهای دیگری مانند‬

‫‪1.‬‬ ‫نوسکاپین نیز نارکوتین نامیده می شود که محتوای آن از ‪ 0.5‬تا ‪ 2‬درصد متغیر است ‪ .‬این مولکول در شربت ضد سرفه‬
‫یافت می شود‪ .‬مشتقات یک گروه مانند نارکوتولین‪ ،‬نارسئین‪ ،‬نورنارسنین یا حتی نارسئینیمید وجود ©‪TUSSIDEAL‬‬
‫‪.‬دارد‬

‫‪2.‬‬ ‫پاپاورین که محتوای آن ‪ 0.5‬تا ‪ 2‬درصد است ‪ .‬این یک اسپاسمولیک و گشادکننده عروق کرونر است که خاصیت تحریک‬
‫‪.‬یافت می شود ©‪ ACTICARBINE‬مراکز تنفسی را دارد‪ .‬این مولکول به ویژه در یک تخصص به نام‬

‫‪3.‬‬ ‫پروتوپین‪ ،‬الودانوزین‪ ،‬کوپتیزین‪ ،‬کوری توبرین‪ ،‬کریپتونین کانادین تنها بخشی از آن را نام می بریم زیرا تریاک از تعداد‬
‫‪.‬بسیار زیادی آلکالوئید تشکیل شده است‬

‫در مقابل) مکان های کشت خشخاش و قاچاق جهانی [‪ ]9[ ;]8‬؛ [‪ ]10‬؛ [‪]11‬؛ [‪]12‬‬

‫خشخاش خواب عمدتًا در خاور دور کشت می شد و تریاک که از آن به دست می آمد در النه های امپراتوری چین دود می شد‪.‬‬
‫چین از قرن نوزدهم تا اواسط قرن بیستم تولید کننده اصلی (بیش از ‪ 35000‬تن در سال ‪ )1906‬و همچنین واردکننده بود زیرا مصرف‬
‫کنندگان زیادی در آنجا وجود داشت‪ .‬سپس در سال ‪ 1950‬پس از پایان جنگ جهانی دوم‪ ،‬این کشور تصمیم گرفت به تولید خشخاش‬
‫‪:‬در قلمرو خود پایان دهد‪ .‬سپس منطقه ای از جهان تولید تریاک را بر عهده گرفت‬

‫"مثلث طالیی" ‪‬‬

‫نام آن از مارشال گرین‪ ،‬وزیر امور خارجه ایاالت متحده در یک کنفرانس مطبوعاتی در ‪ 12‬ژوئیه ‪ 1971‬گرفته شده‬
‫است‪ .‬این منطقه مرزی سه ایالت در جنوب شرقی آسیا است‪ :‬میانمار (برمه سابق)‪ ،‬الئوس و تایلند‪ .‬از تپه‌ها‪ ،‬کوه‌ها و فالت‌های‬
‫بسیار مرطوب تشکیل شده و اقوام مختلفی در آن سکونت دارند که قرن‌هاست به کشت خشخاش خفته می‌پردازند‪ ،‬زیرا شرایط رشد‬
‫مساعد است‪ .‬این تصمیم برای ممنوعیت تولید خشخاش در خاک چین باعث مهاجرت قابل توجه کشاورزان چینی به "مثلث طالیی"‬
‫شد‪ .‬اتفاق دیگری که به این منطقه رونق داد‪ ،‬سرکوب ناگهانی تولید تریاک در ایران در سال ‪ 1955‬بود‪ .‬تولید تریاک پس از این‬
‫اتفاقات منفجر شد و از ‪ 700‬تن در سال ‪ 1970‬به بیش از ‪ 2300‬تن در سال ‪ 1996‬رسید‪ .‬با این حال‪ ،‬از سال ‪ 1984‬سیاست تایلند با‬
‫از بین بردن خشخاش از قلمرو خود تغییر کرده است‪ ،‬حتی اگر در سال ‪ 2010‬هنوز ‪ 5‬تن تریاک تولید کند‪ .‬در همان سال‪ ،‬برمه‬

‫‪13‬‬
‫‪ 500‬تن (‪ 38100‬هکتار کشت) و الئوس ‪ 18‬تن (‪ 3000‬هکتار مزارع خشخاش) تولید کرد‪" .‬مثلث طالیی" نه تنها منطقه ای برای‬
‫تولید خشخاش‪ ،‬بلکه برای تبدیل به هروئین نیز می باشد‪ .‬در مناطق مرزی این سه کشور‪ ،‬تعداد زیادی آزمایشگاه وجود دارد که پس‬
‫از استخراج مرفین‪ ،‬سنتز این دارو را انجام می دهند‪ .‬اما متذکر می شویم که میزان تولید تریاک در مثلث طالیی در طول سال ها‬
‫‪:‬کاهش یافته است که این به دلیل توسعه منطقه تولیدی دیگری است‬

‫"هالل طالیی" ‪‬‬

‫هالل طالیی نیز از سه کشور ایران‪ ،‬پاکستان و افغانستان تشکیل شده است‪ .‬ایران پس از کشف مرفین به کشت فشرده‬
‫خشخاش پرداخت‪ .‬در سال ‪ 40 ،1936‬درصد مورفین تولید شده در جهان ایرانی بود‪ .‬این بخش قابل توجهی از تجارت خارجی آن را‬
‫تشکیل می داد‪ .‬از نظر فرهنگی‪ ،‬ایرانیان در النه‌ها تریاک زیادی مصرف می‌کردند‪ .‬تهران در سال ‪ 1949‬بیش از ‪ 500‬النه تریاک‬
‫داشت‪ .‬سپس در سال ‪ ،1955‬تحت فشار تحریم‌گرایان ایاالت متحده‪ ،‬شاه تولید و مصرف تریاک را در خاک خود ممنوع کرد‪ .‬سپس‬
‫کشت بوته های خشخاش به افغانستان و پاکستان‪ ،‬هر دو کشور مرزی انتقال یافت‪ .‬فرهنگ قبًال در آنجا حضور داشت اما این رویداد‬
‫‪.‬آن را به طور تصاعدی افزایش داد‬

‫در دهه ‪ 1970‬بود که "هالل طالیی" پس از دو رویداد واقعًا شکل گرفت‪ :‬سقوط شاه ایران و حمله اتحاد جماهیر شوروی‬
‫به افغانستان‪ ،‬هر دو در سال ‪ .1979‬سیا از طریق فروش هروئین‪ ،‬مجاهدین افغان را تامین مالی کرد‪ .‬عالوه بر خشکسالی استثنایی‬
‫در "مثلث طالیی" در سال ‪ ،1978‬ما شاهد افزایش دو برابری تولید افغانستان بودیم که از ‪ 1982‬تا ‪ 1983‬از ‪ 300‬تن به ‪ 575‬تن‬
‫رسید‪ .‬نکته این است که افغانستان در دهه ‪ 1990‬و به ویژه در دهه ‪ 2000‬از طریق طالبان به تولیدکننده پیشرو تریاک در جهان‬
‫تبدیل شد‪ .‬با وجود تالش دولت افغانستان برای ممنوعیت کشت خشخاش در سال ‪ ،2002‬تخریب ذخایر و گیاهان گلدار منجر به‬
‫‪.‬کاهش مقدار تریاک جهانی در سال ‪ 2001‬شد‬

‫)‪ D‬مرجع( شکل ‪ :6‬تولید ساالنه تریاک‬

‫افغانستان نه تنها تولید کننده تریاک‪ ،‬بلکه تولید کننده هروئین نیز می باشد‪ .‬بین ‪ 300‬تا ‪ 500‬آزمایشگاه در قلمرو آن وجود‬
‫‪.‬دارد که تحول را انجام می دهند‬

‫‪14‬‬
 ‫‪‬‬ ‫سایر مکان های تولید تریاک‬

‫مکزیک که بیشتر به دلیل ترانزیت کوکائین آمریکای جنوبی شناخته می شود‪ ،‬یک کشور تولید کننده خشخاش نیز هست‪.‬‬
‫در منطقه سینالوآ‪ ،‬ایالتی هم مرز با سواحل اقیانوس آرام‪ 20000 ،‬هکتار خشخاش کشت می شود که باعث تولید ‪ 426‬تن تریاک در‬
‫‪.‬سال ‪ 2010‬شد‪ .‬این مقدار معادل ‪ 40‬تن هروئین خالص است‪ .‬هروئین مکزیکی به خالص ترین هروئین در جهان شهرت دارد‬

‫یکی دیگر از تولیدکنندگان تریاک در دهه ‪ 1990‬ظاهر شد‪ ،‬این کشور کلمبیا است‪ .‬این کشور قادر است حدود صد تن‬
‫‪ .‬تریاک در سال تولید کند‪ .‬قاچاقچیان از مسیرهای مشابه کوکائین استفاده می کنند‪ ،‬عمدتًا از طریق مکزیک‬

‫این دو کشور بیشتر هروئین مصرفی را در ایاالت متحده تولید و حمل می کنند‪ .‬کشورهای دیگری نیز وجود دارند که‬
‫‪.‬تریاک تولید می کنند‪ ،‬اما میزان تولید آنها کمتر قابل توجه است‬

‫‪‬‬ ‫قاچاق جهانی هروئین‬

‫)‪ E‬مرجع( شکل ‪ :7‬قاچاق هروئین در سراسر جهان‬

‫‪15‬‬
 ‫هروئین تولید شده در "مثلث طالیی" عمدتا از چین عبور می کند‪ .‬از منطقه خاصی می گذرد‪ ،‬استان یوننان که منطقه‬
‫مرزی الئوس و میانمار است‪ .‬از این منطقه است که هروئین سپس به تمام کشورهای آسیایی و همچنین کشورهای اقیانوسیه به ویژه‬
‫‪ .‬استرالیا صادر خواهد شد‪ .‬در نهایت مقداری از هروئین مصرفی در ایاالت متحده نیز از این منطقه می آید‬

‫هالل طالیی» به دلیل تولید بسیار گسترده‌تر هروئین و موقعیت جغرافیایی‌اش‪ ،‬شبکه توزیع گسترده‌ای را ارائه می‌کند‪«.‬‬
‫اولین جریان‪ ،‬بزرگ‌ترین‪ ،‬جاده ابریشم را در آسیای مرکزی می‌برد تا به ترکیه‪ ،‬یک مرکز ترافیکی واقعی‪ ،‬ختم شود‪ .‬سپس هروئین‬
‫از طریق مسیر بالکان به اروپای غربی و به ویژه فرانسه می رسد‪ .‬اروپا همچنین از طریق مسیری که از شمال از کشورهای اتحاد‬
‫جماهیر شوروی سابق عبور می کند‪ ،‬تامین می شود‪ .‬این مورد در مورد فرانسه است که بیشتر آن از هلند می گذرد‪ .‬جریان دیگر از‬
‫یک مرکز بسیار شگفت انگیزتر که آفریقا است‪ ،‬می آید‪ .‬در واقع‪ ،‬کشورهایی مانند نیجریه‪ ،‬کنیا‪ ،‬تانزانیا و کشورهای ساحل‬
‫مسیرهای دسترسی به اروپا و ایاالت متحده هستند‪ .‬الزم به ذکر است که ‪ 80‬تا ‪ 90‬درصد هروئین مصرفی در اروپای غربی را‬
‫‪ .‬افغانستان تشکیل می دهد که این خود دلیلی بر تعداد باالی مسیرهای دسترسی به قاره کهن است‬

‫در نهایت‪ 60 ،‬درصد ایاالت متحده از طریق مکزیک با هروئین تولید شده در مکزیک و همچنین در کلمبیا تامین می‬
‫‪.‬شود‬

‫قاچاق هروئین بسیار سودآور است‪ ،‬زیرا در سال ‪ ،2011‬بیش از ‪ 68‬میلیارد دالر برای سازمان های جنایتکار به ارمغان‬
‫آورده بود که ‪ 60‬میلیارد آن فقط برای افغانستان بود‪ .‬طبق گزارش سازمان ملل‪ ،‬در سال ‪ ،2011‬این بازار بین ‪ 12‬تا ‪ 14‬میلیون‬
‫‪.‬معتاد به هروئین در سراسر جهان‪ ،‬از جمله ‪ 190000‬مصرف کننده معمولی در فرانسه‪ ،‬عرضه می کرد‬

‫د) سنتز شیمیایی هروئین [‪]13‬؛ [‪]14‬‬

‫‪ .‬هروئین ( یا دی استیل مورفین) یک ماده افیونی نیمه مصنوعی است که از خود مرفین استخراج شده از تریاک به دست می آید‬

‫برای این کار تریاک را در آب گرم حل می کنند‪ .‬به این محلول آهک اضافه می شود که مورفین موجود در تریاک را به کلسیم‬
‫مورفنات تبدیل می کند‪ .‬کلرید آمونیوم به دومی‪ ،‬محلول در آب اضافه می شود‪ ،‬که امکان به دست آوردن پایه مورفین را فراهم می‬
‫کند که سپس رسوب می کند‪ .‬پایه مورفین با فیلتر کردن مخلوط بازیابی می شود و در این مرحله به دلیل وجود ناخالصی های متعدد‬
‫‪.‬پودر قهوه ای تیره ای داریم‬

‫سپس پایه مورفین در آب داغ حل می شود و اسید کلریدریک به آن اضافه می شود تا مورفین هیدروکلراید محلول در آب به‬
‫دست آید‪ .‬سپس از کربن فعال برای از بین بردن ناخالصی ها استفاده می شود‪ .‬هیدروکلراید مورفین با رسوب بازیابی می شود و‬
‫سپس فیلتر می شود‪ .‬این عمل تا زمانی که پودر بسیار سفید رنگی به دست آید تکرار می شود تا باالترین درجه خلوص ممکن را‬
‫‪.‬داشته باشد‬

‫سپس مورفین را با انیدرید استیک و مقدار کمی اسید سولفوریک می پوشانند‪ .‬دومی به عنوان یک کاتالیزور برای واکنش‬
‫شیمیایی عمل می کند‪ .‬مخلوط را به مدت ‪ 4‬تا ‪ 5‬ساعت در دمای ‪ 85‬درجه سانتیگراد بدون جوشیدن حرارت می دهند تا مورفین‬
‫کامًال حل شود‪ .‬آنچه باقی می ماند مخلوطی از آب‪ ،‬اسید استیک و هروئین است‪ .‬سه برابر حجم آب با کلروفرم اضافه می شود که‬
‫ناخالصی ها را حل می کند‪ .‬سپس کلروفرم در انتهای ظرف به شکل یک الیه قرمز غیر قابل اختالط با آب متمرکز می شود‪ .‬الیه‬
‫آبی حاوی هروئین به منظور خالص سازی با کربن فعال تصفیه می شود‪ .‬سپس هروئینی که در این مرحله به شکل پایه است به دنبال‬
‫افزودن محلول کربنات سدیم داغ رسوب می‌کند‪ .‬سپس با فیلتر کردن و سپس خشک کردن بازیابی می شود‪ .‬پایه هروئین به طور‬
‫مستقیم در آب محلول نیست‪ ،‬برای تزریق باید یک اسید اضافه شود‪ .‬این شکل به شدت برش‪ ،‬قهرمان شماره ‪ 3‬یا "قند قهوه ای"‬
‫‪.‬نامیده می شود‬

‫شکل دیگری از هروئین وجود دارد که بسیار مورد استقبال معتادان به مواد مخدر است‪ ،‬آن هروئین شماره ‪ 4‬است که در آب‬
‫محلول است‪ .‬این در واقع شکل هیدروکلریدی هروئین است و با افزودن الکل‪ ،‬اتر و اسید هیدروکلریک به شکل باز هروئین به دست‬

‫‪16‬‬
‫می آید‪ .‬تمام هنر " شیمیدانان" در تولید محصولی با خلوص عالی نهفته است‪ .‬برای انجام این کار‪ ،‬آنها مراحل تصفیه میانی را بین هر‬
‫‪.‬تبدیل محصوالت ضرب می کنند‬

‫‪:‬در اینجا خالصه ای از خالصه آمده است‬

‫)‪ F‬مرجع( شکل ‪ :8‬سنتز هروئین‬

‫برای درک عملکرد این سنتز‪ ،‬از ‪ 500000‬کپسول خشخاش (یعنی برداشت حاصل از ‪ 2/3‬هکتار) ‪ 10‬کیلوگرم تریاک به‬
‫دست می آوریم که از آن یک کیلوگرم پایه مورفین استخراج می کنیم که این امکان را فراهم می کند‪ .‬تقریبًا ‪ 700‬گرم هروئین بدست‬
‫‪.‬آورید‬

‫ه) اشکال مختلف هروئین و ترکیب آنها [‪]15‬؛ [‪]16‬؛ [‪]17‬؛ [‪]18‬‬

‫‪:‬در فرانسه دو شکل هروئین وجود دارد‬

‫‪‬‬ ‫هروئین شماره ‪ 3‬که بیشتر به عنوان "قند قهوه ای" یا حتی " قهرمان قهوه ای ‪ .‬این هروئین در شکل پایه خود است‪،‬‬
‫بنابراین در آب بسیار کم محلول است‪ .‬به طور سنتی دود می شود اما می توان آن را پس از اسیدی شدن تزریق کرد که‬
‫سپس آن را محلول می کند‪ .‬این پودر دانه ای با ظاهر سنگریزه است که رنگ آن از سفید مایل به قهوه ای تیره‪ ،‬بژ یا حتی‬
‫خاکستری متفاوت است‪ .‬با محصوالت زیادی برش داده می شود و محتوای هروئین اغلب کم است‪ .‬به طور سیستماتیک با‬
‫پاراستامول و کافئین قطع می شود‪ .‬دومی به تقویت اثرات دارو در هنگام استنشاق کمک می کند‪ .‬در دسترس تر و ارزان‬
‫‪:‬تر از موارد زیر است‬

‫‪‬‬ ‫قهرمان شماره ‪ 4‬که ما او را "قهرمان سفید" می نامیم ‪ .‬این شکل هیدروکلراید است که در آب بسیار محلول است و‬
‫بنابراین می توان آن را مستقیمًا بدون افزودن اسید تزریق کرد‪ .‬این یک پودر بسیار سفید‪ ،‬ریز و سبک است‪ .‬با این حال‪،‬‬
‫تنوع در رنگ و بافت وجود دارد‪ ،‬بنابراین ممکن است با هروئین قهوه ای اشتباه گرفته شود‪ .‬محتوای هروئین بسیار باالتر‬
‫از قبلی است‪ .‬این فقط در مناطق خاصی از مارسی و پاریس یافت می شود و هزینه آن نسبتًا باال است‪ .‬برخالف هروئین‬
‫"قهوه ای"‪ ،‬پاراستامول کمی در هروئین "سفید" وجود دارد‪ .‬در مکزیک نام "قطر سیاه" یا تار سیاه را یدک می کشد‪،‬‬
‫‪ .‬هروئینی به شکل هیدروکلراید‪ ،‬سیاه رنگ و بسیار معروف است‪ .‬در حال حاضر در فرانسه یافت نمی شود‬

‫‪17‬‬
 ‫تجزیه و تحلیلی از ترکیب ‪ 374‬نمونه )‪ (OFDT‬در می ‪ ،2014‬رصدخانه فرانسوی مواد مخدر و معتادان به مواد مخدر‬
‫هروئین گرفته شده در شهرهای مختلف فرانسه از نوامبر ‪ 2010‬تا دسامبر ‪ 2011‬منتشر کرد‪ .‬مشخص شد که سطح متوسط هروئین‬
‫(و همچنین آن) واسطه های مصنوعی) در هر نمونه ‪( ٪5‬با حداکثر نرخ ‪ ٪60‬در یک نمونه) بود‪ .‬این محتوا در مقایسه با مطالعه‬
‫مشابه انجام شده در سال ‪ 2007‬کاهش می یابد زیرا ‪ ٪7.1‬بود‪ .‬نیمی از نمونه ها دارای محتوای کمتر از ‪ ٪5‬بودند در حالی که یک‬
‫‪.‬نمونه از هر ‪ 8‬نمونه بیش از ‪ ٪20‬بود‬

‫عالوه بر این‪ ،‬نابرابری منطقه ای در سطوح هروئین وجود دارد‪ .‬بنابراین‪ ،‬از نمونه های تجزیه و تحلیل شده‪ ،‬نمونه های‬
‫‪.‬پاریس به طور متوسط حاوی ‪ ٪15‬هروئین بودند در حالی که نمونه های بوردو فقط حاوی ‪ ٪3‬بودند‬

‫در مورد محصوالت برشی و کمکی ( ادجوانت ها محصوالت فعال دارویی هستند که بر خالف محصوالت برش غیر فعال به‬
‫دارو اضافه می شوند)‪ ،‬مخلوط پاراستامول‪-‬کافئین در بیش از ‪ 95‬درصد نمونه ها وجود داشت‪ .‬سطوح به طور متوسط ‪ ٪25‬کافئین‬
‫و ‪ ٪55‬پاراستامول در هر نمونه است‪ .‬این بدان معناست که یک گرم هروئین خریداری شده حاوی ‪ 500‬میلی گرم پاراستامول‪،‬‬
‫است‪ .‬الزم به ذکر است که پاراستامول تقریبًا در نمونه های هروئین "سفید" وجود ندارد‪ Doliprane© 500 .‬معادل یک‬
‫هنوز ‪ 51‬نمونه وجود داشت که حاوی هروئین نبود‪ ،‬دو سوم آنها تقریبًا منحصرًا حاوی این مخلوط پاراستامول‪/‬کافئین بودند‪ ،‬چیزی‬
‫‪.‬که کاربران آن را «دد کم» می‌نامند‬

‫‪:‬در میان کمک های دیگر ما یافتیم‬

‫‪o‬‬ ‫‪.‬دکسترومتورفان ‪ ،‬یک ماده افیونی است که برای خواص ضد سرفه استفاده می شود‬
‫‪o‬‬ ‫‪ .‬فناستین یک مسکن است که در دهه ‪ 1990‬از بازار خارج شد اما اغلب برای قطع کوکائین استفاده می شد‬
‫‪o‬‬ ‫‪.‬یک ضد اضطراب از خانواده بنزودیازپین ها ‪ XANAX©،‬آلپرازوالم ‪ ،‬ماده فعال‬ ‫‪o‬‬ ‫لیدوکائین که یک بی حس‬
‫‪.‬کننده موضعی است‬

‫سایر محصوالت برش معموًال قندها‪ ،‬عمدتًا نشاسته یا حتی الکتوز هستند‪ .‬مشکل با تالک ایجاد می شود که اثرات نامطلوب‬
‫بسیار قابل توجهی در هنگام تزریق ایجاد می کند‪ .‬در واقع باعث ایجاد آبسه در محل تزریق و همچنین رتینوپاتی می شود‪ .‬کاربرانی‬
‫‪ .‬که فقط در صورت وجود زیاد می توانند آن را تشخیص دهند‪ ،‬همانطور که در قسمت آخر دیده می شود‪ ،‬از آن می ترسند‬

‫حالت های مختلف مصرف [‪]15‬؛ [‪]18‬؛ ‪2.‬‬

‫؛ [‪]20‬؛ [‪]21‬؛ [‪]22‬؛ [‪]23‬؛ [‪]24‬؛]‪[19‬‬

‫سطح آزمایش‪ ،‬یعنی استفاده حداقل یک بار در طول زندگی‪ ،‬هروئین در فرانسه پایین است‪ ،‬زیرا این میزان ‪ OFDT،‬بر اساس‬
‫در بین افراد ‪ 18‬تا ‪ 64‬سال ‪ 1.2‬درصد است‪ .‬از سوی دیگر‪ ،‬آزمایشات از سال ‪ 2005‬تا ‪ 2010‬افزایش یافته است و تخمین زده می‬
‫‪:‬شود که ‪ 500000‬نفر در فرانسه این دارو را آزمایش کرده اند‪ .‬روش های مختلفی برای مصرف آن وجود دارد‪ ،‬از جمله‬

‫"دارد) تزریقی به نام "تثبیت" یا "شلیک‬

‫‪18‬‬
 ‫یافت می شود‪ .‬چه ©‪ Steribox2‬تزریق هروئین به تجهیزات خاصی نیاز دارد که به صورت کیت در داروخانه ها با نام‬
‫‪ :‬از این کیت استفاده کنند و چه از راه های دیگر تهیه کنند‪ ،‬تزریق به تجهیزات زیر نیاز دارد که هر کدام یکبار مصرف هستند‬

‫‪‬‬ ‫سرنگی که می توان آن را پر کرد‪ ،‬یعنی بدنه سرنگ از سوزن جدا نشدنی است و ظرفیت آن همیشه ‪ 1‬میلی لیتر است‪ .‬این‬
‫‪.‬مدلی است که در کیت های تزریق یافت می شود‬
‫برخی از سرنگ‌های قابل جابجایی استفاده می‌کنند که اندازه‌های سوزنی متفاوتی دارند و باالتر از همه ظرفیت بیشتری‬
‫‪.‬دارند‪ ،‬یعنی ‪ 2.5‬میلی‌لیتر‪ 5 ،‬میلی‌لیتر یا حتی ‪ 10‬میلی‌لیتر‬
‫سرنگ‌های رنگی برای کسانی که به صورت گروهی از آن‌ها استفاده می‌کنند وجود دارد و قرار است از اشتراک‌گذاری‬
‫‪.‬تصادفی آن جلوگیری کند‪ ،‬اما مفید بودن آن مورد بحث است‬

‫‪‬‬ ‫آب ترجیحًا باید آب تزریقی باشد که در کیت ها وجود دارد‪ .‬سرم فیزیولوژیک را می توان فقط برای مقاصد اضطراری‬
‫‪ .‬استفاده کرد‪ .‬آب لوله کشی و آب معدنی به دلیل غیر استریل بودن و غنی از مواد معدنی توصیه نمی شود‬

‫‪‬‬ ‫قاشق‌ها یا فنجان‌ها‪ ،‬که در‬ ‫©‪Stéribox2‬‬ ‫با نام‬ ‫این مجموعه شامل قاشق‪ ،‬یک پد خشک و یک( ©‪Stericup‬‬
‫‪.‬برای تهیه مخلوط استفاده می‌شود )فیلتر پنبه‌ای است‬

‫‪‬‬ ‫فیلتری که می تواند از پنبه ساخته شود‪ .‬برخی از معتادان به سادگی از فیلتر سیگار استفاده می کنند‪ ،‬چیزی که کامًال از آن‬
‫اجتناب می شود زیرا استریل نیست‪ .‬فیلترهای غشایی وجود دارند که مانند یک غربال عمل می کنند و ذرات را که اندازه‬
‫را پیدا کردیم که غشای آن دارای تخلخل ‪ 10‬میکرون ‪ Sterifilt‬آنها بزرگتر از منافذ است در خود نگه می دارند‪ .‬ما‬
‫است که بسیار موثرتر از فیلترهای قبلی است‪ .‬برای هر نوع سرنگی مناسب است اما در برابر باکتری ها و قارچ ها موثر‬
‫‪.‬نیست‬
‫است ‪ .‬غشای بسیار نازک ‪ 0.45‬میکرونی آن به آن اجازه می ‪ Spinning Top‬فیلتر دیگری که وجود دارد‪ ،‬فیلتر‬
‫دهد تا مواد جانبی‪ ،‬باکتری ها‪ ،‬قارچ ها و گرد و غبار را فیلتر کند‪ .‬در حال حاضر‪ ،‬آنها را فقط می توان با سرنگ های‬
‫‪.‬بدون پیچ و تاب وفق داد‬

‫‪‬‬ ‫تامپون‌هایی که از تامپون‌های ضدعفونی‌کننده تشکیل شده‌اند‪ ،‬تامپون‌های الکلی یا کلرهگزیدین هستند تا محل تزریق را‬
‫ضدعفونی کنند‪ .‬تامپون های خشک به سادگی کمپرس های استریل هستند ‪ .‬از آنها برای ایجاد نقطه فشرده سازی ‪ 2‬تا ‪3‬‬
‫دقیقه پس از تزریق استفاده می شود‪ .‬هرگز نباید بعد از تزریق از سواب الکلی استفاده کنید زیرا روند ترمیم بیولوژیکی‬
‫‪ .‬پوست را تغییر می دهد و عالوه بر این‪ ،‬از آنجایی که الکل باعث خونریزی می شود‪ ،‬خطر هماتوم وجود دارد‬

‫‪‬‬ ‫تورنیکت ‪ ،‬التکس یا غیر‪ ،‬با سیستم قفل خودکار وجود دارد‪ .‬ضروری است که تورنیکه را در طول تزریق روشن نگه‬
‫‪.‬ندارید‪ ،‬قبل از تزریق باید آن را خارج کنید‬

‫‪‬‬ ‫اسید فقط برای تزریق شکر قهوه ای مفید است‪ .‬معتادان به هروئین از اسید اسکوربیک یا اسید سیتریک به سادگی با‬
‫استفاده از آب لیمو استفاده می کنند‪ .‬شما نباید بیش از حد استفاده کنید‪ ،‬در غیر این صورت هروئین به مورفین دناتوره می‬
‫‪.‬شود‪ ،‬اما همچنین به این دلیل که رگ های شما را می سوزاند‬

‫‪19‬‬
 ‫‪:‬تزریق هروئین قهوه ای در چند مرحله انجام می شود‬

‫اول از همه‪ ،‬هروئین را در "فنجان" قرار می دهیم‪ ،‬اسید اسکوربیک را روی یک ورق کاغذ می ریزیم تا مقدار کمی در "فنجان"‬
‫‪.‬بریزیم‬

‫)شکل ‪(9‬‬
‫سپس آب تزریق را اضافه کنید‪ .‬سپس مخلوط را حرارت دهید تا بجوشد‪ .‬اگر ذرات حل نشدند به این معنی است که اسید کافی وجود‬
‫‪.‬ندارد یا ذرات نامحلول هستند‬

‫)شکل ‪(10‬‬

‫‪20‬‬
‫‪.‬سپس یک فیلتر روی سرنگ قرار می گیرد‬

‫)شکل ‪(11‬‬
‫پس از پمپاژ مایع با سرنگ‬ ‫مجهز به فیلتر‪ ،‬محل تزریق ضد‬
‫عفونی شده و تورنیکه قرار‬ ‫‪.‬می گیرد‬

‫)شکل ‪) (14‬شکل ‪) (13‬شکل ‪(12‬‬

‫سپس سرنگ با مورب سوزن به سمت باال در جهت گردش خون وارد می شود‪ .‬پیستون را به آرامی می کشیم تا ببینیم آیا در رگ‬
‫هستیم ( خون باید قهوه ای باشد‪ ،‬اگر قرمز روشن باشد به این معنی است که در یک سرخرگ هستیم)‪ .‬سپس تورنیکه را شل می کنیم‬
‫‪ .‬و به آرامی تزریق می کنیم‪ .‬پس از تزریق‪ ،‬یک نقطه فشرده سازی با یک تامپون خشک اعمال می شود‬

‫‪21‬‬
‫)شکل ‪) (16‬شکل ‪(15‬‬

‫)شکل ‪) (18‬شکل ‪(17‬‬

‫)‪ G‬مرجع( شکل های ‪ 9‬تا ‪ :18‬مراحل مختلف تزریق هروئین‬

‫‪.‬برای هروئین "سفید" یک رقیق کردن ساده کافی است‪ .‬نیازی به افزودن اسید نیست زیرا قبًال به شکل نمک هیدروکلراید است‬

‫درصد مصرف هروئین از طریق تزریق انجام می شود‪ .‬این مسیر اصلی برای مصرف کنندگان روزانه و ‪ OFDT، 28‬طبق‬
‫همچنین برای کسانی است که می توان آنها را معتادان "سابق" هروئین نامید‪ .‬این یک جمعیت اساسًا مرد‪ ،‬باالی ‪ 35‬سال است که‬
‫تحت درمان جایگزین مواد افیونی قرار می گیرند و به طور متناوب به هروئین به صورت داخل وریدی برمی گردند‪ .‬استفاده‬
‫‪«:‬تفریحی» که در محیط‌های جشن یافت می‌شود از راه دیگری برای مدیریت استفاده می‌کند‬

‫"ب) "بوی کشیدن‬

‫مخاط بینی برای بسیاری از مولکول ها از جمله هروئین قابل نفوذ است‪ .‬این دارو پس از خرخر کردن‪ ،‬از طریق شبکه عروقی‬
‫موجود در مخاط وارد گردش خون می شود‪ .‬این که به خوبی عروقی شده است هنوز سطح جذب نسبتًا محدودی دارد‪ .‬حتی اگر این‬
‫مسیر از اولین اثر کبدی جلوگیری کند‪ ،‬کسر جذب شده خطر متابولیزه شدن سریع قبل از رسیدن به مغز را دارد‪ .‬بنابراین شدت‬
‫‪.‬اثرات کمتر از مسیر ریوی یا داخل وریدی خواهد بود‬

‫‪ OFDT،‬این روش اداری که با یک نی یا یک اسکناس ساده روی خود پیچیده می شود‪ ،‬رشد واقعی را تجربه می کند‪ .‬طبق مطالعه‬
‫بیش از نیمی از مصرف هروئین از طریق بینی انجام می شود‪ ،‬یعنی حدود ‪ .٪53‬این روش انتخابی در محیط های جشن است و‬
‫‪ .‬تعداد مصرف کنندگانی که از این روش استفاده می کنند همچنان در حال افزایش است‬

‫در مقابل) استنشاق‬

‫‪22‬‬
 ‫استنشاق اساسًا به دو روش انجام می شود‪ .‬یا هروئین به سادگی با استفاده از یک لوله دود می شود‪ ،‬اغلب یک لوله آب که به‬
‫کاهش تحریک ناشی از دود کمک می کند‪ .‬استفاده دیگر را می توان با مخلوط کردن آن با تنباکو یا سایر داروها به صورت مفصلی‬
‫انجام داد‪ .‬روش دیگر شامل برداشتن کمی تنباکو از سیگار‪ ،‬وارد کردن کمی هروئین و اضافه کردن مجدد تنباکو است‪ .‬سپس سیگار‬
‫‪ .‬با قسمت مهتابی به سمت باال دود می شود تا از هر گونه ضرری جلوگیری شود‬

‫یکی دیگر از تکنیک‌های استنشاقی به نام «تعقیب اژدها» وجود دارد ‪ .‬این روشی است که امکان استنشاق بخار هروئین را‬
‫فراهم می کند‪ .‬برای این کار باید از یک ورق فویل آلومینیومی استفاده کنید و دارو را روی حصیر قرار دهید‪ .‬سپس آن را زیر فویل‬
‫آلومینیومی حرارت می دهیم که هروئین را مایع می کند‪ .‬بخارهایی آزاد می شود که معتاد آنها را از طریق لوله به داخل می مکد‪.‬‬
‫‪.‬باید قطره هروئین مایع را روی ورقه "راه بروید" تا دود به تدریج آزاد شود‬

‫استنشاق را به عنوان یک روش نسبتًا گسترده توصیف می کند زیرا تقریبًا ‪ ٪19‬از روش های استفاده از هروئین را ‪OFDT‬‬
‫‪.‬شامل می شود‬

‫)‪ H‬مرجع( »شکل ‪« :19‬تعقیب اژدها‬

‫د) سایر روش های مصرف‬

‫راه های دیگری نیز برای مصرف این ماده وجود دارد‪ .‬اینها حالتهای مصرف اضافی هستند که هیچ داده آماری برای آنها وجود‬
‫‪:‬ندارد‬

‫‪.‬پوپینگ پوست" تزریق زیر جلدی هروئین است‪ .‬برخی از معتادان نیز آن را به صورت عضالنی تزریق می کنند" ‪‬‬

‫پایین خود را باال" یا "پریز" که تکنیکی است که تقریبًا به همان سرعتی که در تزریق انجام می شود تأثیرات را " ‪‬‬
‫ایجاد می کند‪ .‬کاربر سرنگ را با همان روش تزریق داخل وریدی آماده می کند‪ .‬سپس سوزن را برمی دارد و‬
‫سرنگ را وارد رکتومی که قبًال روغن کاری شده بود (مثًال با روان کننده کاندوم) وارد می کند‪ .‬او به آرامی‬
‫محتویات را تزریق می کند‪ ،‬سپس سرنگ را بیرون می کشد در حالی که باسن خود را می فشارد تا کمترین مقدار‬
‫ممکن دارو را از دست بدهد‪ .‬سپس دراز می ماند تا محصول نشت نکند و به طور کامل توسط غشاهای مخاطی که‬
‫بسیار عروقی هستند جذب می شود که سرعت عمل را توضیح می دهد‪ .‬این تکنیک اغلب زمانی استفاده می شود که‬
‫‪.‬کاربر دیگر ورید قابل دسترسی برای تزریق داخل وریدی ندارد‬

‫‪23‬‬
 ‫)‪ I‬مرجع( "شکل ‪" :20‬پایین خود را باال ببرید" یا "پریز‬

‫مشخصات کاربران‪ ،‬الگوهای استفاده و قیمت هروئین در فرانسه ‪3.‬‬

‫دارد) تجزیه و تحلیل مصرف کنندگان و قیمت هروئین [‪]18‬‬

‫که از نوامبر ‪ 2010‬تا دسامبر ‪ 2011‬انجام شد‪ ،‬بر روی ‪ 374‬نمونه هروئین از ‪ 374‬معتاد به هروئین از چندین ‪ SINTES‬مطالعه‬
‫سایت فرانسوی متمرکز بود‪ .‬اکثر مجموعه‌ها‪ 85 ،‬درصد‪ ،‬در «محیط شهری»‪ ،‬یعنی در سازه‌ها یا مکان‌های تجمع واقع در شهر‬
‫‪.‬انجام شده‌اند‪ .‬بقیه از "فضای جشن" می آید‪ ،‬یعنی در کلوپ های شبانه‪ ،‬مهمانی های رایگان و غیره‬

‫از این ‪ 374‬کاربر‪ 75 ،‬درصد مردان با شهرهای خاصی مانند بوردو و پاریس بودند که نسبت مردان به بیش از ‪ 80‬درصد رسید‪.‬‬
‫‪.‬در مارسی‪ ،‬مطالعه استفاده تقریبًا عادالنه بین مردان و زنان را نشان داد‪ .‬میانه سن ‪ 30‬سالگی با اولین استفاده در ‪ 19‬سالگی است‬

‫از نظر منابع‪ ،‬بیش از ‪ 63‬درصد آنها در وضعیت نامطمئنی قرار داشتند که ‪ 14‬درصد آنها در شرایط بسیار نامطمئن بودند‪ .‬بقیه‬
‫‪.‬وضعیت مالی و اجتماعی ثابتی داشتند‬

‫در ماه گذشته‪ 44 ،‬درصد از آنها هر روز مصرف هروئین را گزارش کردند‪ .‬میانگین مصرف این کاربران ‪ 1‬گرم در روز بود‪56 .‬‬
‫درصد باقیمانده آن را بین ‪ 1‬تا ‪ 27‬روز به میزان ‪ 0.5‬گرم در روز مصرف کرده بودند‪ .‬مقادیر خریداری شده حدود ‪ 2‬گرم بود‪ ،‬تنها‬
‫‪ ٪4.‬بیش از ‪ 50‬گرم خریداری کردند‪ ،‬که مقداری سازگار با فعالیت کاربر‪-‬فروشنده است‬

‫در مورد قیمت هروئین‪ ،‬میانگین قیمت نمونه ‪ 40‬یورو با حداقل ‪ 20‬یورو و حداکثر ‪ 160‬یورو بود‪ .‬این قیمت هروئین برش با‬
‫محصوالت برش چندگانه است‪ .‬بهتر است به قیمت هروئین خالص نگاهی بیندازید تا از بازار آن مطلع شوید‪ .‬اگر قیمت هروئین‬
‫خالص را در شهرهای مختلف فرانسه مقایسه کنیم‪ ،‬متوجه می شویم که تفاوت های زیادی بین آنها وجود دارد‪ .‬در واقع‪ ،‬در بوردو‬
‫دومی می تواند به ‪ 1032‬یورو‪ ،‬در تولوز به ‪ 817‬یورو برسد‪ ،‬در حالی که در شهرهایی مانند لیل یا پاریس‪ ،‬به ترتیب ‪ 268‬یورو و‬
‫‪ 216‬یورو است‪ .‬برای مثال در بوردو‪ ،‬یک گرم هروئین خالص به طور متوسط تقریبًا دو برابر میانگین ملی ( ‪ 571‬یورو) گران‬
‫است‪ .‬این با یک رویکرد جغرافیایی توضیح داده می شود‪ .‬در واقع‪ ،‬یکی از مسیرهای اصلی تامین هروئین از طریق کشورهای‬
‫‪24‬‬
‫مرزی شمالی ( عمدتا هلند) است‪ .‬هر چه از این منطقه جغرافیایی دورتر شوید‪ ،‬هزینه هروئین بیشتر می شود‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬هرچه‬
‫از این منطقه دورتر شود‪ ،‬سطح هروئین در نمونه ها کمتر می شود‪ .‬داروها از طریق واسطه های مختلف عبور می کنند و بنابراین‬
‫قبل از رسیدن به این شهرها بیشتر و بیشتر قطع می شوند‪ .‬بنابراین در شهرهای جنوب غربی‪ ،‬نسبت کیفیت به قیمت هروئین بسیار‬
‫‪.‬پایین است‬

‫ب) توزیع الگوی مصرف بر اساس جنسیت و‬

‫سن [‪]25‬‬

‫با توجه به الگوهای مصرف‪ ،‬به نظر می رسد که در مورد هروئین بسته به جنس و همچنین سن مصرف کنندگان تفاوت وجود‬
‫دارد‪ .‬در واقع‪ ،‬مصرف کنندگان مسن تر هروئین (بیش از ‪ 40‬سال) ترجیحا تزریق می کنند‪ .‬جوانترین آنها‪ ،‬به نوبه خود‪ ،‬تا حد‬
‫زیادی آن را قبول می کنند‬
‫بو کردن" در محیط های مهمانی بسیار رایج است‪ .‬فرضیه ای که برای توضیح این پدیده ارائه می شود‪ ،‬شروع دیرهنگام عمل "‬
‫تزریق است‪ .‬با این حال‪ ،‬به نظر نمی رسد که این فرضیه توسط اکثر بررسی های اپیدمیولوژیک تایید شود زیرا سن متوسط اولین‬
‫‪.‬تزریق ‪ 20‬سال است و نسبت افرادی که در سال اول تزریق می کنند باال باقی می ماند‬

‫مطالعه‬ ‫‪RECAP‬‬ ‫که توسط‬ ‫‪OFDT‬‬ ‫در سال ‪ 2006‬تهیه شد‪ ،‬نمودار زیر را نشان می دهد که این تفاوت بین الگوهای‬
‫‪.‬مصرف و همچنین تفاوت های موجود بین مردان و زنان را نشان می دهد‬

‫‪25‬‬
 ‫)‪ J‬مرجع( شکل ‪ :21‬مصرف هروئین بر اساس سن و جنسیت‬

‫اثرات هروئین ‪4.‬‬

‫دارد) توکسیکوکینتیک [‪]24[ ;]4‬؛ [‪]26‬‬

‫صرف نظر از روش مصرف‪ ،‬هروئین به خون منتقل می شود و در آنجا با سرعت تقریبًا ‪ ٪40‬به پروتئین های پالسما متصل‬
‫می شود‪ .‬این مولکول بسیار محلول در چربی است که به آن اجازه می دهد به راحتی و به سرعت از سد خونی مغزی عبور کند‪.‬‬
‫هنگامی که در مغز قرار می گیرد‪ ،‬به سرعت به متابولیت های مختلف هیدرولیز می شود‪ .‬اینها متابولیت هایی هستند که اشکال فعال‬

‫‪26‬‬
‫گیرنده ها را تشکیل می دهند‪ .‬این به این دلیل است که هروئین آگونیست گیرنده مواد افیونی خوبی نیست‪ .‬در واقع ورود متابولیت‬
‫‪.‬های فعال خود به مغز را تسهیل می کند‬

‫که به نوبه خود به ‪-MAM‬هروئین به سرعت داستیل می شود تا یک متابولیت فعال تشکیل دهد‪6 :‬مونواستیل مورفین یا ‪6‬‬
‫آرامی به مورفین هیدرولیز می شود ‪ .‬در نتیجه‪ ،‬نیمه عمر پالسمایی هروئین بسیار کم است و طبق ادبیات بین ‪ 3‬تا ‪ 6‬دقیقه متغیر‬
‫به عنوان اولین متابولیت تشکیل شده‪ ،‬یک نشانگر عالی ‪-MAM،‬بین ‪ 2‬تا ‪ 25‬دقیقه است‪-MAM 6 .‬است‪ .‬نیمه عمر پالسمایی ‪6‬‬
‫برای مصرف هروئین است‪ .‬این می تواند تا ‪ 7‬ساعت پس از مصرف آن در ادرار وجود داشته باشد و سپس نشان دهنده ‪ ٪1‬از دوز‬
‫هروئین تجویز شده است‪ .‬نیمه عمر پالسمایی مورفین بین ‪ 1.5‬ساعت تا ‪ 7‬ساعت است‪ ،‬باز هم طبق متون‪ .‬مدت اثر آن تقریبًا ‪ 4‬تا ‪5‬‬
‫‪.‬ساعت است‬

‫‪:‬پایانه کاتابولیسم هروئین مورفین نیست‪ .‬در واقع‪ ،‬ما تشکیل مولکول های مختلف مانند‬

‫‪‬‬ ‫‪ .‬نورمورفین‬

‫یا مورفین‪-3-‬گلوکورونید ‪ ،‬که ‪ 60‬درصد از فرم حذف شده توسط کلیه را نشان می دهد و یک متابولیت غیر ‪ M3G‬‬
‫‪.‬فعال است‬

‫‪.‬یا مورفین ‪-6-‬گلوکورونید که تنها ‪ ٪0.6‬را نشان می دهد که یک متابولیت فعال است ‪ M6G‬‬

‫‪‬‬ ‫‪.‬مورفین ‪ 6-‬سولفات که یک متابولیت فعال نیز می باشد‬

‫‪‬‬ ‫‪.‬کدئین با واکنش های کونژوگاسیون و اکسیداسیون‬

‫اینها همچنین نشانگرهایی هستند که پس از مصرف هروئین در ادرار یافت می شوند‪ .‬الزم به ذکر است که مشتقات دیگری‬
‫‪.‬نیز وجود دارد که از کاتابولیسم داروها حاصل می شود‬

‫‪27‬‬
 ‫)‪ K‬مرجع( شکل ‪ :22‬متابولیسم هروئین‬

‫ب) جنبه فارماکولوژیکی گیرنده های مواد افیونی [‪]4‬؛ [‪]28‬؛ [‪ ]29‬؛ [‪]30‬؛ [‪]31‬؛ [‪]32‬؛ [‪]33‬؛ [‪]34‬؛ [‪]35‬‬

‫‪ G‬گیرنده های مواد افیونی ‪ 7‬گیرنده با پروتئین جفت شده با دامنه غشایی‬ ‫خارج سلولی و یک ‪ N‬با یک انتهای )‪(Gi/G0‬‬
‫سیتوپالسمی هستند‪ .‬تحریک این گیرنده‌ها توسط آگونیست‌ها‪ ،‬هیپرپالریزه شدن سلول را از طریق تغییراتی در هدایت یونی ‪ C‬پایانه‬
‫‪.‬آن القا می‌کند‬

‫پس از اتصال لیگاند به گیرنده‪ ،‬مهار آنزیم آدنیل سیکالز‬ ‫)‪(AC‬‬ ‫حلقوی را ‪AMP‬‬
‫وجود دارد‪ .‬با مهار این آنزیم‪ ،‬تشکیل‬
‫می شود‪ .‬نتیجه ‪ PKA‬یا ‪ A‬کاهش می یابد و این منجر به غیر فعال شدن پروتئین کیناز ‪ cAMP‬کاهش می دهد‪ .‬مقدار داخل سلولی‬
‫‪.‬این آبشار واکنش افزایش رسانایی پتاسیم و در نتیجه هایپرپالریزه شدن سلول است‬

‫اگر گیرنده اپیوئیدی در سطح پیش سیناپسی قرار داشته باشد‪ ،‬فعال شدن پروتئین‬ ‫‪Gi‬‬ ‫می تواند منجر به کاهش ترشح انتقال‬
‫را تشکیل می دهند که شامل یک زیر واحد ‪ G‬دهنده های عصبی شود‪ .‬این کار از طریق زیر واحدهایی انجام می شود که پروتئین‬
‫را ‪ PKA‬را کاهش می دهد که ‪ cAMP‬عمل می کند‪ ،‬غلظت ‪ AC‬روی )‪ Gi (α‬دیگر است‪ .‬زیرواحد ‪ βγ‬و یک مجموعه ‪α‬‬
‫غیرفعال می کند‪ .‬دومی دیگر کانال های کلسیم را فسفریله نمی کند‪ ،‬که منجر به کاهش اگزوسیتوز انتقال دهنده های عصبی می شود‪.‬‬
‫را کاهش می‌دهند که ‪ Ca 2+‬مستقیمًا روی کانال‌های کلسیمی عمل می‌کنند‪ ،‬بنابراین هجوم )‪ Gi (βγ‬در عین حال‪ ،‬زیرواحدهای‬
‫همچنین به کاهش اگزوسیتوز انتقال‌دهنده‌های عصبی کمک می‌کند‪ .‬بنابراین فعال شدن گیرنده های مواد افیونی باعث افزایش قطبش‬
‫‪.‬و همچنین کاهش ترشح انتقال دهنده های عصبی می شود‬

‫‪28‬‬
 ‫آنها دارای ساختار اولیه ‪ 400‬اسید آمینه‪ ٪70-65 ،‬یکسان هستند و ‪ κ.‬و ‪ μ، δ‬گیرنده مواد افیونی وجود دارد‪ :‬گیرنده های ‪3‬‬
‫تقسیم ‪ μ2‬و ‪ μ1‬به دو زیرگروه ‪ μ‬حلقه های خارج سلولی دوم و سوم آنها از یک گیرنده به گیرنده دیگر متفاوت است‪ .‬گیرنده‬
‫‪ κ‬می‌شود و میل ترکیبی آن بسته به لیگاند متفاوت است‪ .‬برخی از داده‌ها نشان می‌دهند که زیرگروه‌هایی برای دو گیرنده دیگر‬
‫‪.‬وجود دارد )‪ δ2‬و ‪ δ (δ1‬و )‪ κ3‬و ‪(κ1، κ2‬‬
‫لیگاندهای درون زا وجود دارند که آگونیست این گیرنده ها هستند‪ ،‬یعنی اتصال آنها باعث پاسخ سلولی می شود‪ .‬اینها پپتیدهایی‬
‫هستند که بیش از بیست مورد از آنها جدا شده و به سه گروه تقسیم می شوند‪ :‬انکفالین ها‪ ،‬اندورفین ها و دینورفین ها‪ .‬همه آنها از‬
‫در )‪ (Tyr-Gly-Gly-Phe‬برش آنزیمی پپتیدهای پیش ساز بزرگتر ناشی می شوند‪ .‬همه آنها دارای یک توالی اسید آمینه انتهایی‬
‫‪.‬ترمینال هستند ‪ N‬انتهای‬

‫با این حال‪ ،‬تفاوت های ساختاری بین آنها میل خاصی را با یک زیرگروه از گیرنده های مواد افیونی به آنها می دهد‪ :‬اندورفین‬
‫اندورفین ها و انکفالین ها میل ترکیبی یکسانی برای ‪)،‬اندورفین > دینورفین > انکفالین‪ (β-‬دارند ‪ μ‬ها میل بهتری برای گیرنده های‬
‫‪ κ‬دینورفین ها)‪ ،‬در حالی که دینورفین ها تمایلی ترجیحی برای گیرنده های > ‪ (Endorphins=Enke).‬دارند ‪ δ‬گیرنده های‬
‫این پپتیدهای درون زا هورمون هایی هستند که ‪ (Dynorphins>> Endorphins> Enkephalins).‬خواهند داشت‬
‫توسط غده هیپوفیز و هیپوتاالموس ترشح می شوند و به ویژه در مغز و نخاع وجود دارند‪ .‬آنها در لحظات تالش شدید بدنی‪ ،‬هیجان‬
‫شدید‪ ،‬درد یا ارگاسم ساطع می شوند و باعث ایجاد احساس رفاه و آرامش خواهند شد‪ .‬آنها توسط دو نوع آنزیم‪ ،‬آمینوپپتیدازها و‬
‫‪.‬انکفالینازها تجزیه می شوند‬

‫گیرنده های مواد افیونی مکان بسیار متنوعی در بدن دارند‪ .‬در سطح سیستم عصبی مرکزی‪ ،‬این گیرنده ها را در سطح زیر‬
‫‪:‬خواهیم یافت‬

‫‪‬‬ ‫از ساقه مغز که در آن بر کنترل سرفه‪ ،‬تنفس‪ ،‬قطر مردمک چشم‪ ،‬حالت تهوع و استفراغ (در ناحیه پروسترما)‪،‬‬
‫‪.‬فشار خون و ترشحات گوارشی و غیره تأثیر می گذارند‬

‫‪‬‬ ‫‪.‬از تاالموس داخلی که در درد عمیق نقش دارند‬

‫‪‬‬ ‫‪.‬از طناب نخاعی که در آن کنترل درد را اعمال می کنند‬

‫‪‬‬ ‫از هیپوتاالموس که در آن ترشحات غدد درون ریز را کنترل می کنند و دمای بدن را مدیریت می کنند‪ ،‬در غده‬
‫‪.‬هیپوفیز‪ ،‬آمیگدال یا حتی در هیپوکامپ‬

‫‪‬‬ ‫‪ .‬از سیستم لیمبیک که در آن رفتارهای عاطفی را تحت تأثیر قرار می دهند و در سیستم مزوکورتیکولیمبیک‬

‫‪‬‬ ‫‪.‬از قشر و همچنین در مناطقی از سیستم عصبی خودمختار‬

‫‪:‬در سطح محیطی آنها را خواهیم یافت‬

‫‪‬‬ ‫در عضالت صاف‪ ،‬در روده کوچک و روده بزرگ‪ ،‬یا حتی در سطح اسفنکترها مانند اسفنکتر اودی در سطح‬
‫‪.‬صفراوی‪ ،‬پیلور معده یا حتی حالب‬

‫‪29‬‬
 ‫‪‬‬ ‫‪ .‬در سطح سلول های بازوفیل و ماست سل های پوست که پس از فعال شدن‪ ،‬هیستامین آزاد می کنند‬

‫;در مقابل) اثرات آگونیست های اپیوئیدی بر گیرنده های مختلف [‪]29‬‬
‫]‪[33‬‬

‫عالوه بر اندورفین ها‪ ،‬انکفالین ها و دینورفین ها که لیگاندهای درون زا گیرنده های مواد افیونی هستند‪ ،‬مولکول های دیگری‬
‫‪.‬نیز وجود دارند که می توانند به آنها متصل شوند‬

‫افیونی در نظر گرفته می شود‪ .‬این واقعیت که مورفین می‌تواند با آن تعامل داشته‪ μ-‬مورفین به عنوان آگونیست معمولی گیرنده‬
‫باشد‪ ،‬در واقع از تشابه ساختاری لیگاندهای درون‌زا (انکفالین‌ها‪ ،‬دینورفین‌ها و اندورفین‌ها) ناشی می‌شود‪ .‬در واقع‪ ،‬همانطور که‬
‫در واقع این تیروزین است ‪: Tyr-Gly-Gly-Phe.‬قبًال دیده شد‪ ،‬ساختار آنها همیشه از همان دنباله اسیدهای آمینه استفاده می کند‬
‫که فارماکوفورها (بخش فعال ‪ NH2‬که با مورفین و مشتقات آن‪ ،‬به ویژه گروه هیدروکسیل فنولیک و همچنین موقعیت گروه‬
‫دارویی) این مولکول ها را نشان می دهد‪ ،‬تشابهاتی ارائه می دهد‪ .‬بنابراین این واقعیت را توضیح می دهد که مرفین و مشتقات آن‬
‫‪:‬می توانند به این گیرنده ها متصل شوند‬

‫)‪ L‬مرجع( شکل ‪ :23‬قیاس بین مت‪-‬انکفالین و مورفین‬

‫چه لیگاندهای درون زا و چه مولکول های دیگری که روی این گیرنده ها عمل می کنند‪ ،‬این آگونیست ها اثرات متفاوتی خواهند‬
‫‪:‬داشت‬

‫‪o‬‬ ‫‪ μ:‬اثرات اصلی بر گیرنده های‬

‫‪30‬‬
 ‫‪‬‬ ‫‪ μ1.‬بی دردی فوق نخاعی از طریق گیرنده های‬
‫‪‬‬ ‫‪ μ2.‬بی دردی نخاعی با گیرنده های‬
‫‪‬‬ ‫بی دردی محیطی‬
‫‪‬‬ ‫‪ μ2.‬دپرسیون تنفسی ناشی از گیرنده های‬
‫‪‬‬ ‫‪ μ1.‬سرخوشی ناشی از گیرنده های‬
‫‪‬‬ ‫‪ μ2.‬آرامبخشی ناشی از گیرنده های‬
‫‪‬‬ ‫)مراجعه کنید ‪.c‬به بخش ‪ (5‬وابستگی فیزیکی‬
‫‪‬‬ ‫)‪ (µ1‬یبوست‬
‫‪‬‬ ‫‪ μ2).‬و ‪ (μ1‬میوز ‪ (µ1) ‬تهوع و استفراغ ‪ (μ1) ‬احتباس ادرار‬

‫‪o‬‬ ‫‪ δ:‬اثرات اصلی بر گیرنده های‬

‫‪‬‬ ‫‪ δ1.‬بی دردی نخاعی ناشی از گیرنده های‬

‫‪‬‬ ‫‪ δ2.‬بی دردی فوق نخاعی با گیرنده‬
‫‪‬‬ ‫‪.‬دپرسیون تنفسی‬
‫‪‬‬ ‫‪.‬تهوع و استفراغ‬

‫‪o‬‬ ‫‪ κ:‬اثرات اصلی بر گیرنده های‬

‫‪‬‬ ‫‪.‬بی دردی نخاعی‬

‫‪‬‬ ‫بی دردی محیطی‬
‫‪‬‬ ‫‪.‬میوز‬
‫‪‬‬ ‫‪.‬آرام بخش‬
‫‪‬‬ ‫‪.‬دیسفوری‬

‫در سطح قلبی عروقی‪ ،‬مواد افیونی با فعال شدن سیستم پاراسمپاتیک و کاهش سیستم سمپاتیک باعث برادی کاردی متوسط‬
‫مقاومت محیطی با مهار رفلکس می شوند‪ .‬آنها باعث اتساع عروق محیطی‪ ،‬کاهش‬ ‫های بارورسپتور می شوند که منجر‬
‫‪.‬به افت فشار خون می شود‬

‫د) کلینیک مسمومیت حاد هروئین [‪]13‬؛ [‪ ]36‬؛ [‪]37‬؛ [‪ ]38‬؛ [‪]39‬‬

‫‪ :‬تجویز هروئین عالئم مختلفی را از طریق اثر متابولیت های آن بر گیرنده های مواد افیونی در سه مرحله ایجاد می کند‬

‫افزایش" همچنین "فلش" یا "عجله" نامیده می شود‪ .‬این اثر زمانی که هروئین دود می شود یا تزریق می شود‪ ،‬احساس " •‬
‫می شود‪ ،‬اما در هنگام خرخر کردن احساس نمی شود‪ .‬این یک فاز بسیار سریع است‪ ،‬تقریبًا ‪ 8‬ثانیه پس از تزریق ظاهر‬
‫‪31‬‬
 ‫می شود‪ ،‬و کوتاه است زیرا بیش از چند دقیقه طول نمی کشد‪ .‬در این مرحله آزمودنی احساس گرمای ناگهانی همراه با‬
‫سایر اثرات روانی و جسمی به دلیل ورود دارو به مغز می کند‪ .‬احساس گرما در پوست به دلیل آزاد شدن انبوه هیستامین‬
‫ها ایجاد می شود که باعث خارش نیز می شود‪ .‬در سطح روانشناختی‪ ،‬آزمودنی یک سرخوشی بزرگ‪ ،‬احساس خلسه به‬
‫دلیل بی‌دردی قوی‪ ،‬آرامش همراه با آرام کردن اضطراب‌هایش را ارائه می‌کند‪ .‬در سطح فیزیکی‪ ،‬ما به سرعت ظهور‬
‫میوز ( انقباض قابل توجه مردمک)‪ ،‬کاهش دامنه تنفسی‪ ،‬برادی کاردی و افت فشار خون شریانی را مشاهده می کنیم‪ .‬دمای‬
‫‪.‬بدن با خشکی دهان و تعریق کمی کاهش می یابد‬

‫مرحله "صعود" را دنبال می کند‪ .‬حالت خواب آلودگی به دنبال اثرات قبلی خواهد بود‪ .‬این به دلیل خواص " •‬ ‫فالت"‬
‫هروئین است که یک مضعف کننده سیستم عصبی مرکزی است‪ .‬موضوع احساس آرامش‪ ،‬مماشات‪ ،‬کاهش احساس‬
‫اضطراب را نشان می دهد‪ .‬اثرات فیزیکی فاز "باال رفتن" در طول این حالت خواب آلودگی ادامه دارد‪" .‬فالت" قبل از‬
‫‪.‬رسیدن به آخرین مرحله بین ‪ 3‬تا ‪ 4‬ساعت دوام خواهد داشت‬

‫نزول" ‪ .‬در این مرحله اثرات هروئین به تدریج از بین می رود و نیاز به خواب احساس می شود‪ .‬این بازگشت به حالت " •‬
‫‪".‬بدون محصول" شبیه "خماری" با خستگی قابل توجه و احساس افسردگی است‬

‫این اثرات بدون در نظر گرفتن روش مصرف به طور متوسط بین ‪ 4‬تا ‪ 6‬ساعت باقی می ماند‪ .‬از سوی دیگر‪ ،‬سرعت ظاهر‬
‫شدن آنها به مسیر اداره بستگی دارد‪ .‬اگر هروئین تزریق شود‪ ،‬اثرات تقریبًا بالفاصله در کمتر از بیست ثانیه ظاهر می شود‪ .‬در‬
‫صورت خرخر کردن‪ ،‬اولین عالئم بعد از پنج دقیقه احساس می شود‪ .‬اگر دود شود‪ ،‬اثرات پس از یک تا دو دقیقه ظاهر می شود‪ .‬به‬
‫‪.‬صورت زیر جلدی یا عضالنی‪ ،‬اثرات طوالنی تری بین پنج تا هشت دقیقه ظاهر می شوند‬

‫عواملی غیر از حالت تزریق‪ ،‬سرعت یا شدت اثرات را تعدیل می کنند‪ .‬در واقع‪ ،‬سن مصرف کننده‪ ،‬مقدار جذب شده‪ ،‬شرایط‬
‫‪ .‬پزشکی یا روانپزشکی از قبل موجود و همچنین مصرف مرتبط با سایر داروهای روانگردان بر اثرات هروئین تأثیر می گذارد‬

‫در صورت تکرار مصرف هروئین‪ ،‬اثرات میان مدتی را مشاهده خواهیم کرد که بر موارد قبلی افزوده خواهد شد‪ .‬بنابراین‪،‬‬
‫کاهش اشتها با کمبودها و خطرات عفونت های دهان و دندان ظاهر می شود‪ .‬بی خوابی‪ ،‬یبوست و احتباس ادرار احساس خواهد شد‬
‫‪.‬و در خانم ها وقفه قاعدگی را مشاهده خواهیم کرد‬

‫ه) هروئین و بارداری [‪]39‬‬

‫همه مواد افیونی آزادانه از جفت عبور می کنند‪ .‬پس از تجویز دوز هروئین‪ 60 ،‬درصد سطح مادر در خون بند ناف یافت می شود‪.‬‬
‫‪ .‬بارداری زنان معتاد به هروئین‪ ،‬حاملگی های پرخطر است‪ .‬این عواقب بر پیشرفت بارداری و جنین خواهد داشت‬

‫خطر سقط خود به خودی در این بیماران بین ‪ 15‬تا ‪ 30‬درصد مشاهده می شود‪ .‬تولدهای نارس نیز بیشتر از جمعیت عادی است‪.‬‬
‫فراوانی آنها بین ‪ 20‬تا ‪ 56‬درصد (در مقایسه با ‪ 4‬تا ‪ 5‬درصد از جمعیت عمومی) در نوسان است‪ .‬این به دلیل سبک زندگی مادران‬
‫و همچنین کمبود محصولی است که روی رحم تأثیر بگذارد‪ .‬هروئین تراتوژن نیست اما اتفاق می افتد که بچه های این حاملگی ها‬
‫ناهنجاری دارند‪ .‬این به دلیل ارتباط با سایر مواد مصرف شده توسط مادر است‪ .‬در طول زایمان‪ ،‬خطرات بیشتری برای خونریزی و‬
‫ظاهر بریچ وجود دارد‪ .‬بنابراین زایمان های سزارین در این بارداری ها بیشتر است‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬تعداد بیشتری از مرگ‌های پری‬
‫‪.‬ناتال را مشاهده می‌کنیم‬

‫در سطح جنین‪ ،‬رنج جنینی را نشان می دهد‪ .‬این به دلیل تناوب مسمومیت ها و مراحل ترک است که باعث استرس شدید جنین می‬
‫شود که می تواند منجر به مرگ آن شود‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬ترک هروئین در دوران بارداری می تواند عواقب مشابهی داشته باشد‪.‬‬

‫‪32‬‬
‫عالوه بر این خطرات در دوران بارداری‪ ،‬پس از زایمان‪ ،‬کودک در ‪ 60‬تا ‪ 90‬درصد موارد با سندرم ترک مواجه می شود‪ .‬به طور‬
‫‪:‬متوسط در عرض ‪ 3‬روز پس از تولد رخ می دهد و منجر به موارد زیر می شود‬

‫‪‬‬ ‫‪.‬اختالالت عصبی ‪ :‬لرزش‪ ،‬اختالالت خواب‪ ،‬بیش فعالی‪ ،‬بیش از حد تحریک پذیری‪ ،‬هیپرتونی و تشنج‬

‫‪‬‬ ‫‪.‬اختالالت تنفسی ‪ :‬پلی پنه و احتقان بینی‬

‫‪‬‬ ‫‪.‬عالئم عمومی ‪ :‬تب‪ ،‬تعریق زیاد‪ ،‬عطسه‬

‫‪‬‬ ‫‪.‬اختالالت گوارشی ‪ :‬ترشح‪ ،‬اسهال‪ ،‬اختالالت مکیدن و افزایش وزن ناکافی‬

‫در نهایت‪ ،‬یک دوره بسیار مهم است‪ ،‬دوره پس از زایمان‪ .‬در واقع‪ ،‬پس از زایمان‪ ،‬ترک می تواند باعث شود مادر به سرعت از‬
‫زایشگاه خارج شود تا هروئین دریافت کند‪ .‬سپس او کودک را تنها و بدون غذا رها می کند که تا حدودی تعداد مرگ و میرهای پری‬
‫ناتال را توضیح می دهد‪ .‬ساختارهایی مانند‬ ‫)خدمات حفاظت پزشکی کودک( ‪PMI‬‬ ‫وجود دارد که در آن تیم های مراقبت های‬
‫‪ .‬بهداشتی یک شبکه پشتیبانی را برای همراهی بازگشت به خانه برای جلوگیری از این شرایط ایجاد می کنند‬

‫مکانیسم های اعتیاد به هروئین ‪5.‬‬

‫دارد) از استفاده تا وابستگی [‪]40‬‬

‫جامعه علمی سه نوع رفتار اصلی را در مصرف مواد روانگردان تعریف می کند‪ .‬ماده و به ویژه هروئین هر چه که باشد‪،‬‬
‫‪.‬مصرف داریم‪ ،‬سوء مصرف که به آن استفاده مضر و وابستگی نیز می‌گویند‬

‫مصرف با مصرف یک ماده روانگردان مشخص می شود که منجر به عوارض جسمی و آسیب نمی شود‪ .‬این یک آسیب شناسی‬
‫‪.‬محسوب نمی شود‬

‫سوء استفاده یا استفاده مضر با مصرف مکرر مشخص می شود که باعث ایجاد آسیب جسمی‪ ،‬روانی عاطفی یا اجتماعی برای‬
‫خود فرد یا محیط نزدیک او می شود‪ .‬ماهیت آسیب شناسی این مصرف با تکرار مصرف و مشاهده آسیب های ناشی از آن مشخص‬
‫‪.‬می شود‬

‫از بین سه نوع اصلی رفتار مصرف کننده‪ ،‬اعتیاد به عنوان یک موجودیت روانی و رفتاری مشخص می شود که در آن سوژه با‬
‫‪:‬اعتیاد را به شرح زیر تعریف می کند ‪. DSM-IV‬عملکرد عادی و معمولی خود در تضاد خواهد بود‬

‫الگوی نامناسب مصرف مواد‪ ،‬که منجر به ناراحتی یا اختالل قابل توجهی می شود‪ ،‬همانطور که با سه مورد یا بیشتر از موارد زیر‬
‫‪:‬مشهود است‪ ،‬که در هر زمانی در همان دوره ‪ 12‬ماهه رخ می دهد‬

‫)‪1‬‬ ‫وجود تحمل‪ ،‬که با یکی از تظاهرات زیر تعریف می شود‪ :‬نیاز به افزایش قابل توجه مقادیر ماده برای به دست آوردن‬
‫‪ .‬مسمومیت یا اثر مطلوب‪ ،‬یا کاهش قابل توجه اثر در صورت ادامه استفاده از همان مقدار ماده‬

‫‪33‬‬
 ‫)‪2‬‬ ‫وجود سندرم ترک‪ ،‬که با یکی از تظاهرات زیر مشهود است‪ :‬سندرم ترک مشخصه ماده یا همان ماده (یا ماده مرتبط) با‬
‫‪.‬هدف تسکین یا اجتناب از عالئم ترک مصرف می شود‬
‫)‪3‬‬ ‫‪ .‬این ماده اغلب در مقادیر بیشتر یا در مدت زمان طوالنی تر از آنچه در نظر گرفته شده است مصرف می شود‬
‫)‪4‬‬ ‫‪.‬تمایل مداوم یا تالش های ناموفق برای کاهش یا کنترل استفاده از ماده انجام می شود‬
‫)‪5‬‬ ‫‪ .‬زمان قابل توجهی صرف هماهنگی برای به دست آوردن ماده‪ ،‬مصرف آن یا بهبودی از اثرات آن می شود‬
‫)‪6‬‬ ‫‪ .‬فعالیت های مهم اجتماعی‪ ،‬شغلی یا اوقات فراغت به دلیل مصرف مواد کنار گذاشته شده یا کاهش می یابد‬
‫)‪7‬‬ ‫‪ .‬استفاده از این ماده علیرغم وجود یک مشکل جسمی یا روانی مداوم یا مکرر ناشی از این ماده یا تشدید آن ادامه می یابد‬

‫ما بین وابستگی روانی و وابستگی جسمانی تمایز قائل هستیم‪ .‬وابستگی روانی با نیاز به حفظ یا کشف مجدد احساسات لذت‪،‬‬
‫رفاه‪ ،‬رضایت‪ ،‬تحریکی که این ماده برای مصرف کننده به ارمغان می آورد‪ ،‬اما همچنین برای جلوگیری از احساس ناراحتی در‬
‫زمانی که او ندارد‪ ،‬تعریف می شود‪ .‬این وابستگی روانی را ولع می نامند که مربوط به جست و جوی جوهر بر خالف عقل و اراده‪،‬‬
‫‪.‬بیان یک نیاز اساسی و غیرقابل کنترل است‬

‫وابستگی فیزیکی یک نیاز غیرقابل مهار است که مصرف این ماده را به منظور جلوگیری از سندرم ترک وادار می کند‪ .‬با‬
‫‪.‬وجود سندرم ترک و بروز تحمل مشخص می شود‬

‫‪.‬متعاقبًا‪ ،‬همه این عناصر را در مورد ایجاد وابستگی به تفصیل بیان خواهیم کرد‬

‫ب) مدارا [‪]27‬‬

‫هنگامی که یک ماده‪ ،‬دارو یا دارو به صورت طوالنی یا مزمن استفاده می شود‪ ،‬ما تغییراتی در اثر آن مشاهده خواهیم کرد‪ .‬این‬
‫پدیده سازگاری نامیده می شود‪ .‬سپس می تواند از دو نوع مختلف باشد‪ .‬اگر اثر ماده افزایش یابد‪ ،‬از حساسیت صحبت خواهیم کرد‪.‬‬
‫بردباری نقطه مقابل آگاهی است‪ .‬زمانی مشاهده می شود که اثر ماده ای که در همان دوز برای مدت معینی داده می شود کاهش یابد‪.‬‬
‫در این صورت برای اینکه آزمودنی همان اثر را به دست آورد‪ ،‬باید دوز را افزایش دهد‪ .‬به عبارت دیگر در همان دوز حداکثر اثر‬
‫‪.‬ماده در مصرف مزمن کاهش می یابد‬

‫تحمل با یک مکانیسم فارماکودینامیک توضیح داده می شود‪ .‬در واقع‪ ،‬به دنبال مصرف مزمن یک دارو‪ ،‬شاهد کاهش تعداد‬
‫گیرنده های پیش سیناپسی در دسترس خواهیم بود‪ .‬در مورد هروئین‪ ،‬استفاده مکرر در طول زمان باعث کاهش تعداد گیرنده های‬
‫اپیوئیدی می شود که متابولیت های آن به آن متصل می شوند‪ .‬این کاهش در گیرنده های موجود "تنظیم پایین" نامیده می شود‪ .‬این‬
‫پدیده با مکانیسم درون سلولی دیگری به نام "تنظیم باال" همراه است که افزایش آدنیل سیکالز است‪ .‬تحریک مزمن این گیرنده های‬
‫مواد افیونی منجر به تجمع این آنزیم می شود‪ .‬همانطور که قبال دیده شد‪ ،‬مواد افیونی‪ ،‬پس از اتصال به گیرنده های خود‪ ،‬این آنزیم را‬
‫‪ .‬مهار می کنند‪ .‬بنابراین افزایش این میزان در طول مصرف مزمن منجر به نیاز به مواد افیونی بیشتر برای مهار آن می شود‬

‫کاهش گیرنده های مواد افیونی پیش سیناپسی همراه با این تجمع آنزیمی باعث کاهش اثرات هروئین می شود‪ .‬برای جبران این‬
‫از دست دادن حساسیت‪ ،‬آزمودنی باید دوز داروی تجویز شده را افزایش دهد تا اثراتی را که قبال احساس کرده بود‪ ،‬دوباره به دست‬
‫‪.‬آورد‬

‫تحمل طی چند روز در طول مصرف مزمن هروئین ظاهر می شود‪ .‬او همچنین توضیح می دهد که افراد معتاد می توانند‬
‫دوزهایی را مصرف کنند که در افراد غیر وابسته کشنده باشد‪ .‬در واقع‪ ،‬آنها غلظت پالسما را بسیار باالتر از افرادی که هرگز آن را‬
‫‪.‬مصرف نکرده اند‪ ،‬تحمل می کنند‬

‫‪ :‬با این حال‪ ،‬توسعه تحمل برای همه اثرات مواد افیونی که در این جدول مشاهده می شود یکسان نیست‬

‫‪34‬‬
 ‫)‪ M‬مرجع( جدول ‪ :1‬توسعه تحمل برای اثرات مختلف مواد افیونی‬
‫مهم‬ ‫میانگین‬ ‫حداقل‬

‫بی دردی‬ ‫دپرسیون تنفسی‬ ‫میوز‬

‫رضایت‬ ‫یبوست‬
‫آرام بخش‬ ‫حالت تهوع‬ ‫(اثرات فوری)‬
‫اختالل‬ ‫از‬ ‫چرخه‬
‫دیسفوری‬ ‫اثر ضد سرفه‬ ‫قاعدگی‬
‫ضد ادرار‬ ‫برادی کاردی‬

‫بی‌دردی‪ ،‬سرخوشی و آرام‌بخشی سه اثر اصلی هستند که معتادان به هروئین به دنبال آن هستند‪ .‬تحمل آنها به سرعت ایجاد می‬
‫‪.‬شود‪ ،‬که باعث می شود این افراد به سرعت دوزها را برای یافتن این اثرات افزایش دهند‬

‫در مقابل) سیستم پاداش [‪]27‬؛ [‪]40‬؛ [‪ ]41‬؛ [‪]42‬‬

‫عملکردهای خاصی از جمله خوردن‪ ،‬نوشیدن و تولید مثل برای بقای انسان ضروری است‪ .‬در طول تکامل‪ ،‬انتخاب طبیعی آن‬
‫را با احساس رضایت قوی مرتبط کرده است‪ .‬یک مدار پاداش نیز به نام "سیستم پاداش و مجازات" در مغز ما ایجاد شده است تا‬
‫برآوردن این نیازهای اساسی را تسهیل کند‪ .‬او خواسته ها‪ ،‬لذت ها و احساسات ما را مدیریت می کند‪ .‬این به ما امکان می دهد تا‬
‫احساسات مثبت یا منفی متفاوتی را که از سنین پایین احساس می کنیم‪ ،‬تجزیه و تحلیل کنیم و به آنها پاسخ دهیم‪ .‬این مدار از سه جزء‬
‫‪:‬تشکیل شده است‬

‫‪‬‬ ‫بخش عاطفی که مربوط به لذت ناشی از "پاداش" است‪ ،‬مانند لذت ناشی از یک عمل جنسی‪ ،‬یا به عنوان مثال‪ ،‬با‬
‫‪.‬نارضایتی ناشی از یک مجازات‬

‫‪‬‬ ‫‪.‬بخش انگیزشی که با انگیزه کسب پاداش یا اجتناب از مجازات مطابقت دارد‬

‫‪‬‬ ‫‪.‬بخش شناختی که با یادگیری مطابقت دارد و بین پاداش‪/‬تنبیه مرتبط با یک عمل پیوند ایجاد می کند‬

‫‪ :‬به این "سیستم پاداش و تنبیه" سیستم دوپامینرژیک مزوکورتیکولیمبیک نیز می گویند که از دو مدار تشکیل شده است‬
‫مدار مزولیمبیک شامل مجموعه ای از نورون های دوپامینرژیک است که در ساقه مغز در سطح ناحیه تگمنتال قرار دارند‪.‬‬
‫آمیگدال و هیپوکامپ فرو می روند‪ (NA)، .‬این نورون ها به ساختارهایی در سیستم لیمبیک مانند هسته اکومبنس ‪ (ATV).‬شکمی‬
‫این مدار مزولیمبیک در اثرات تقویت کننده نقش دارد‪ .‬همچنین بر روی حافظه و پاسخ های مرتبط با پیامدهای انگیزشی و عاطفی‬
‫‪.‬کمبود و نیاز‪ ،‬محبت و روابط عمل می کند‬
‫مدار مزوکورتیکال شامل برآمدگی از ناحیه تگمنتال شکمی به قشر جلوی پیشانی‪ ،‬اوربیتوفرونتال و سینگولیت قدامی است‪ .‬این‬
‫اوست که درگیر پیامدهای شناختی یادگیری عاطفی است‪ .‬او همچنین درگیر موادمخدر جویی اجباری به قیمت سایر عالیق و امیال‬
‫‪.‬است‬

‫‪35‬‬
 ‫پیوندهایی بین قشر کمربندی قدامی (محل تجزیه و تحلیل احساسات)‪ ،‬هسته اکومبنس (منطقه لذت باستانی)‪ ،‬خاطرات حفظ شده‬
‫توسط هیپوکامپ و قشر جلوی مغز که تجزیه و تحلیل می کند وجود دارد‪ .‬این به دلیل این واقعیت است که مدارهای دوپامینرژیک‬
‫‪ .‬مزولیمبیک و مزوکورتیکال به صورت موازی عمل می کنند و با یکدیگر و همچنین با سایر مناطق مغز تعامل دارند‬

‫یکی از انتقال دهنده های عصبی به ویژه در سیستم پاداش اساسی است‪ :‬دوپامین‪ .‬پاداش‌های طبیعی مانند غذا‪ ،‬نوشیدنی یا حتی فعالیت‬
‫می‌شود‪ .‬به لطف )‪ (NA‬در هسته اکومبنس )‪ (VTA‬جنسی باعث تحریک ترشح دوپامین توسط نورون‌های ناحیه تگمنتال شکمی‬
‫این مدار‪ ،‬اقدامات مورد عالقه فرد با هدف بازتولید آنها در آینده در همان زمینه شناسایی و تقویت می شود‪ .‬مفهوم آستانه دوپامین‬
‫‪:‬وجود دارد که بسته به پاداش متفاوت است‬

‫‪‬‬ ‫‪.‬در طول انتظار‪ ،‬انتظار پاداش‪ ،‬انتظار لذت افزایش می یابد‬

‫‪‬‬ ‫‪.‬در طول پاداش بیشتر افزایش می یابد‬

‫‪‬‬ ‫‪.‬سپس سطح دوپامین پس از دریافت پاداش به حالت پایه (آستانه) خود باز می گردد‬

‫‪‬‬ ‫عدم وجود پاداش با وجود سیگنال اعالم شده منجر به فعالیت دوپامینرژیک در زیر این آستانه می شود که منجر به حالتی‬
‫‪.‬از ناراحتی‪ ،‬اضطراب و تحریک پذیری می شود‬

‫در مورد پاداش های طبیعی‪ ،‬ترشح دوپامین تنها چند لحظه طول می کشد‪ .‬اما در مورد تجویز دارو‪ ،‬رهایش بسیار طوالنی تر‬
‫‪.‬خواهد بود‬

‫تعدیل می‌شود‪ GABA-ergic .‬توسط نورون‌های )را داریم ‪ NA‬و ‪ ATV‬که در آن ما( سیستم دوپامینرژیک مزولیمبیک‬
‫تحریک این بین نورون‌ها باعث مهار نورون‌های دوپامین می‌شود که دیگر دوپامین آزاد نمی‌کنند‪ .‬این نورومدوالسیون انطباق ترشح‬
‫‪ .‬دوپامینرژیک را با توجه به موقعیت هایی که مدار پاداش را تحریک می کند‪ ،‬ممکن می سازد‬

‫گیرنده های اپیوئیدی روی این نورون های گابا ارژیک وجود دارد‪ .‬هنگامی که متابولیت های هروئین به این گیرنده ها متصل‬
‫را ‪ ATV‬می شوند‪ ،‬باعث هیپرپالریزه شدن نورون می شوند‪ .‬این خود را مهار می کند‪ ،‬بنابراین دیگر نورون های دوپامینرژیک‬
‫مهار نمی کند‪ ،‬که منجر به آزاد شدن قابل توجه دوپامین می شود‪ .‬این آزادسازی عظیم دوپامین است که باعث ایجاد این احساس لذت‬
‫و سرخوشی شدید هنگام تجویز هروئین می شود‪ .‬این منجر به تقویت مثبت هروئین می شود‪ ،‬آزمودنی به دنبال کشف مجدد این‬
‫احساس لذت ناشی از استفاده از ماده خواهد بود‪ .‬به عبارت دیگر‪ ،‬یک احساس خوشایند باعث می شود که بخواهید موقعیتی را که‬
‫باعث ایجاد آن احساس شده است‪ ،‬بازتولید کنید‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬هر چه محرک یک دارو مهمتر باشد و به عنوان یک تقویت کننده‬
‫‪ .‬مثبت بر رفتار فرد عمل کند‪ ،‬حساسیت دومی نسبت به سایر محرک ها مانند خوردن‪ ،‬نوشیدن و غیره کمتر خواهد بود‬

‫زمانی که آزمودنی به طور مزمن از مواد مخدر استفاده کند‪ ،‬وضعیت تغییر خواهد کرد‪ .‬مصرف مکرر هروئین باعث تغییر‬
‫تدریجی نورون های سیستم پاداش می شود‪ .‬در مواجهه با تحریک بیش از حد نورون‌های دوپامینرژیک‪ ،‬سیستم‌های جبران فعال‬
‫می‌شوند‪ :‬اینها همان چیزی است که ما آن را «مکانیسم‌های مخالف» می‌نامیم‪ .‬هدف آنها تالش برای کاهش اثرات این تحریک بیش‬
‫از حد است‪ .‬ما یک سازگاری و تغییرات را در سطح این نورون ها مشاهده خواهیم کرد‪ .‬این با پالستیسیته سیناپسی مشخص می‬
‫شود‪ .‬بنابراین ما یک انطباق با تعداد و عملکرد گیرنده های دوپامین خواهیم داشت‪ .‬در طی تحریک بیش از حد‪ ،‬یک مکانیسم کوتاه‬
‫را در مدار پاداش درگیر می کند‪ .‬این ژن ها را تحریک می کند‪ ،‬از جمله ژن هایی که گیرنده های ‪ CREB‬مدت پروتئینی به نام‬
‫دوپامین را مهار می کند‪ .‬مکانیسم دوم‪ ،‬این بار در دراز مدت‪ ،‬باعث تغییرات ساختاری نورون ها می شود‪ .‬این شامل یک پروتئین‬
‫که در طول مصرف مزمن هروئین بیش از حد بیان می ‪ FosB،‬بسیار پایدار است که برای چندین ماه در نورون ها وجود دارد‪ ،‬دلتا‬
‫‪.‬شود‪ ،‬که شروع و حفظ حالت اعتیاد را تسهیل می کند‬

‫‪36‬‬
 ‫بنابراین‪ ،‬این مکانیسم‌ها باعث کاهش انتقال دوپامینرژیک و در نتیجه کاهش اثرات هروئین می‌شوند‪ .‬در واقع در حین مصرف‬
‫مزمن‪ ،‬مغز خود را برای کاهش اثراتی که باعث ایجاد اثر منفی بر روی موضوع می شود (غم و اندوه‪ ،‬اضطراب و غیره) سازگار‬
‫می کند‪ .‬این حالت منفی‬

‫د) سندرم ترک [‪]43[ ;]27‬‬

‫مصرف‌کنندگان منظم هروئین برای توقف مصرف آن مشکل خواهند داشت‪ .‬در واقع‪ ،‬افراد وابسته به این ماده باید هر ‪ 6‬تا ‪12‬‬
‫‪.‬ساعت آن را مصرف کنند تا از چیزی که ما به آن می گوییم‪ :‬سندرم محرومیت اجتناب کنند‬

‫این سندرم منحصرًا به گیرنده های مواد افیونی بستگی دارد که دیگر توسط متابولیت های هروئین اشباع نمی شوند‪ .‬در این‬
‫دوره‪ ،‬تولید درون زا پپتیدهای مخدر ( انکفالین‪ ،‬اندورفین و غیره) برای تحریک این گیرنده ها کافی نیست‪ .‬خروج مواد افیونی مانع‬
‫از آزادسازی کاتکول آمین ها در محیط و در بخشی از مغز یعنی لوکوس سرولئوس می شود‪ .‬این باعث ترشح قابل توجه نوراپی‬
‫نفرین و همچنین آدرنالین می شود‪ .‬این دو مولکول مسئول اکثر عالئم ترک خواهند بود‪ .‬یکی از اهداف اپیوئیدها پس از اتصال به‬
‫گیرنده های آنها‪ ،‬آدنیل سیکالز است که در مصرف مزمن هروئین بسیار افزایش می یابد‪ .‬تولید آن توسط آدرنالین تنظیم می شود که‬
‫به گیرنده های آدرنرژیک متصل می شود‪ .‬بنابراین این آزادسازی انبوه آدرنالین باعث افزایش مقدار آدنیل سیکالز می شود که باعث‬
‫‪.‬می شود عالئم ترک خود به خود بدتر شوند‬

‫‪ :‬بنابراین سندرم ترک اثرات مختلفی را ایجاد می کند که شدت آن به پارامترهای مختلفی بستگی دارد‬

‫‪o‬‬ ‫مدت مصرف هروئین ‪ o‬مقدار و دفعات مصرف هروئین‬

‫‪o‬‬ ‫‪.‬وضعیت سالمت مصرف کننده‬ ‫‪o‬‬ ‫شرایطی که از شیر گرفتن در آن صورت می‬
‫‪.‬گیرد‬

‫عالئم ظرف ‪ 6‬تا ‪ 12‬ساعت پس از آخرین دوز ظاهر می شود‪ .‬آنها در عرض ‪ 24‬تا ‪ 48‬ساعت قبل از تثبیت پس از حدود‬
‫‪ :‬یک هفته به اوج خود می رسند‪ .‬ناراحتی می تواند در این دوره شدید باشد و فرد ممکن است عالئم مختلفی را نشان دهد‬

‫‪‬‬ ‫‪.‬حالت ولع مداوم و شدید‬

‫‪‬‬ ‫(آبریزش بینی‪ ،‬عطسه و ‪ )...‬عالئم شبیه آنفوالنزا‬
‫‪‬‬ ‫‪.‬خمیازه های مکرر‬
‫‪‬‬ ‫‪.‬عرق کردن‬

‫‪‬‬ ‫‪.‬از دست دادن اشتها‬

‫‪‬‬ ‫‪.‬کم آبی بدن و کاهش وزن به دلیل نخوردن و ننوشیدن در دوران ترک‬
‫‪‬‬ ‫‪.‬گرفتگی و درد شدید شکم‬
‫‪‬‬ ‫‪.‬تهوع و استفراغ‬
‫‪‬‬ ‫اسهال‬
‫‪‬‬ ‫‪.‬گشاد شدن مردمک چشم یا میدریاز‬
‫‪‬‬ ‫‪.‬بیخوابی‬
‫‪‬‬ ‫‪.‬تحریک پذیری‪ ،‬بی حوصلگی‪ ،‬اضطراب‪ ،‬افسردگی‬
‫‪‬‬ ‫‪.‬تاکی کاردی و فشار خون باال‬
‫‪‬‬ ‫‪.‬برآمدگی غاز با احساس گرما متناوب با احساس سرما‬
‫‪37‬‬
 ‫ترک از نظر تئوری خطرناک نیست‪ ،‬با این حال عود پس از یک دوره ترک بسیار خطرناک است زیرا تحمل به دارو‬
‫‪.‬کاهش یافته است‬

‫مصرف مرتبط [‪]27‬؛ [‪ ]44‬؛ [‪6. ]45‬‬

‫مصرف هروئین اغلب با مواد دیگری همراه است‪ .‬سپس ما از چندمصرف صحبت می کنیم که توسط دفتر مبارزه با مواد مخدر‬
‫به عنوان «استفاده از بیش از یک ماده روانگردان‪ ،‬به طور همزمان یا در زمان های )‪ (UNODC‬و جرم سازمان ملل متحد‬
‫مختلف» تعریف شده است‪ .‬مفهوم مهمی از مصرف چندگانه با "مخلوط های سازمان یافته" مشخص می شود‪ ،‬اصطالحی که توسط‬
‫‪OFDT‬‬ ‫تعریف شده است‪ .‬این ترکیبی از چندین ماده توسط کاربر است که هدف آن به دست آوردن "تنظیم اثرات" است‪ .‬ارتباط را‬
‫می توان همزمان یا به تعویق انداخت‪ .‬هدف می تواند به حداکثر رساندن تأثیرات (افزایش «باال»)‪ ،‬یا متعادل کردن آنها‪ ،‬یا کنترل‬
‫تأثیرات منفی ( مدیریت «نزول») یا حتی جایگزینی تأثیرات یکی در رابطه با دیگری باشد‪ .‬ماده در صورت کمبود (راه حل‬
‫‪".‬جایگزین")‬

‫‪:‬ترکیباتی که اثرات هروئین را به حداکثر می رساند ‪‬‬

‫‪1.‬‬ ‫الکل همراه با هروئین اثرات آن را تشدید می کند‪ ،‬به ویژه اثر آرام بخش‪ ،‬اما همچنین عوارض جانبی مانند تهوع و‬
‫‪.‬استفراغ‪ ،‬اختالالت حمل و نقل و اختالالت خواب مانند کابوس را افزایش می دهد‬

‫‪2.‬‬ ‫برخی از معتادان به مواد مخدر هروئین را با کتامین‪ ،‬مولکولی که به عنوان بیهوشی استفاده می شود‪ ،‬مرتبط می دانند‪.‬‬
‫مشکل اصلی این است که کتامین‪ ،‬مانند هروئین‪ ،‬یک تضعیف کننده تنفسی است‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬از نظر اثرات‪ ،‬اثرات‬
‫‪.‬هروئین را تقویت می کند‬

‫‪3.‬‬ ‫ترکیب با سایر مواد افیونی مانند مورفین‪ ،‬متادون یا حتی کدئین نیز اثرات هروئین را افزایش می دهد‪ .‬یک استثنا وجود‬
‫که به دلیل خواص دارویی آن نباید به طور همزمان با سایر مواد افیونی تجویز )‪ (BHD‬دارد‪ ،‬بوپرنورفین با دوز باال‬
‫شود‪ ،‬اما پس از ‪ 6‬تا ‪ 8‬ساعت تاخیر در غیر این صورت باعث ایجاد سندرم ترک می شود‪( .‬به بخش دوم مراجعه کنید)‬

‫‪4.‬‬ ‫بنزودیازپین ها ( داروهایی با خواص ضد اضطراب‪ ،‬آرام بخش‪ ،‬ضد تشنج‪ ،‬شل کننده عضالنی‪ ،‬و غیره) که به طور‬
‫‪.‬هستند ‪ CNS‬همزمان تجویز می شوند‪ ،‬اثرات هروئین را تشدید می کنند و همچنین مضعف‬

‫‪:‬انجمن هایی که اثرات منفی را کنترل می کنند ‪‬‬

‫‪1.‬‬ ‫یکی از رایج ترین ارتباط ها سرعت توپ است ‪ .‬این ترکیبی از کوکائین و هروئین است‪ .‬اثر تحریک کننده کوکائین خطر‬
‫‪.‬ایست تنفسی را کاهش می دهد‬

‫‪38‬‬
 ‫‪2.‬‬ ‫قارچ های توهم زا و ‪ LSD،‬مانند( ارتباط هروئین با سایر محرک ها (مانند آمفتامین ها‪ ،‬اکستازی)‪ ،‬و همچنین توهم زاها‬
‫وجود دارد‪ .‬احساس وحشت و ناراحتی ناشی از محرک ها و توهم زاها را کاهش می دهد‪ .‬محرک هایی مانند )غیره‬
‫‪.‬آمفتامین ها خطر ایست تنفسی ناشی از هروئین را کاهش می دهند‬

‫‪3.‬‬ ‫ترکیب بنزودیازپین‌ها‪ ،‬این بار با تاخیر‪ ،‬در مقایسه با هروئین‪ ،‬برای کاهش نزول دومی استفاده می‌شود‪ .‬در واقع‪،‬‬
‫‪.‬اضطراب در این مرحله ظاهر می شود‪ ،‬بنابراین ترکیبی از داروهای ضد اضطراب است‬

‫‪4.‬‬ ‫در مورد شاهدانه هم همینطور‪ .‬معتادان به هروئین اغلب آن را در طول این مرحله کاهش مصرف می کنند تا این‬
‫‪.‬احساسات دردناک را کاهش دهند‬

‫‪5.‬‬ ‫‪.‬الکل اغلب در طول سندرم ترک به دالیل مشابه به تعویق افتاده استفاده می شود‬

‫"راه حل های جایگزین" ‪‬‬

‫‪1.‬‬ ‫برای مثال اگر معتاد به هروئین دچار کمبود هروئین باشد‪ ،‬استفاده از سایر مواد افیونی مانند کدئین یا مورفین (به بخش‬
‫‪.‬چهارم مراجعه کنید) انجام می شود‬

‫‪2.‬‬ ‫‪ .‬یک راه حل نسبتا رایج شامل ترکیب الکل با کدئین است که متابولیسم کبدی قوی دومی را به مورفین القا می کند‬

‫به چندمصرف محصوالت طی ماه گذشته در ساختارهای خط مقدم پرداخت‪ .‬برای ‪ PRELUD 2006، OFDT‬در مطالعه‬
‫‪.‬دریافت ایده ای از مواد مرتبط با هروئین‪ ،‬نمودار زیر آنها را برای تعداد کل ‪ 349‬معتاد به هروئین نشان می دهد‬
‫‪100%‬‬

‫‪90%‬‬

‫‪80%‬‬

‫‪70%‬‬

‫‪60%‬‬

‫‪50%‬‬

‫‪40%‬‬

‫‪30%‬‬

‫‪20%‬‬

‫‪10%‬‬

‫‪0%‬‬
‫‪Cannabis‬‬ ‫‪BHD‬‬ ‫‪Cocaïne‬‬ ‫‪Ecstasy‬‬ ‫‪Amphétamines‬‬ ‫‪Champignons‬‬
‫‪hallucinogènes‬‬

‫‪39‬‬
 ‫)‪ N‬مرجع( ‪، PRELUD 2006‬شکل ‪ :24‬چندمصرف محصوالت طی ماه آخر ‪ 349‬معتاد به هروئین‬
‫همانطور که قبًال دیده شد‪ ،‬از مواد خاصی برای اصالح اثرات هروئین استفاده می شود‪ ،‬اما این ترکیب می تواند منجر به یک‬
‫‪.‬پیامد گاهی کشنده شود‪ :‬مصرف بیش از حد‬

‫"مصرف بیش از حد یا "اوردوز ‪7.‬‬

‫دارد) تعریف و توصیف عالئم [‪]46‬‬

‫مصرف بیش از حد یا مصرف بیش از حد‪ ،‬جذب دارویی است که بدن قادر به تحمل آن نیست‪ .‬در مورد هروئین‪ ،‬در چهار‬
‫‪:‬مرحله انجام می شود‬

‫‪-‬‬ ‫فاز ‪ : 1‬در ابتدا آزمودنی یک خواب آلودگی غیر قابل مقاومت یا "اغما باال" را تجربه خواهد کرد‪ .‬او خود را ترک می کند‪،‬‬
‫برای باز نگه داشتن چشمانش مشکل زیادی دارد و میوز ناشی از هروئین بسیار وجود دارد‪ .‬سوژه هنگام صحبت به خواب‬
‫می رود‪ ،‬هنگام راه رفتن به سختی بایستد و تمایل به فرو رفتن دارد‪ .‬او بسیار رنگ پریده می شود‪ ،‬تنفسش ضعیف و کند‬
‫‪.‬می شود اما بین ‪ 3‬تا ‪ 5‬بار در ‪ 15‬ثانیه ادامه می یابد‬

‫‪-‬‬ ‫فاز ‪ : 2‬سوژه فرو می ریزد و کامًال ناخودآگاه ظاهر می شود‪ .‬فقط به محرک‌های شدید واکنش نشان می‌دهد‪ ،‬مثًال وقتی آن‬
‫را به شدت تکان دهید‪ .‬او حتی ضعیف تر نفس می کشد‪ ،‬کمتر از ‪ 3‬تا ‪ 5‬بار در ‪ 15‬ثانیه یا به طور نامنظم‪ .‬چشمانش به‬
‫عقب می چرخد‪ ،‬رنگ پریده تر می شود‪ ،‬لب هایش آبی و گوش هایش سفید می شوند‪ .‬انتهای بدن سرد می شود و نبض او‬
‫‪.‬بسیار ضعیف می شود‬

‫‪-‬‬ ‫فاز ‪ : 3‬سوژه دیگر هیچ واکنشی نشان نمی دهد و وارد یک کمای عمیق می شود‪ .‬تمام عالئم فاز ‪ 2‬وجود دارد و تقویت می‬
‫‪.‬شود‪ .‬تنفس به خصوص به کاهش ادامه می دهد‪ .‬موضوع افت فشار خون است و دمای بدن کاهش می یابد‬

‫‪-‬‬ ‫‪.‬فاز ‪ : 4‬این مرحله کشنده مصرف بیش از حد است‪ ،‬فرد دچار ایست تنفسی می شود که منجر به ایست قلبی می شود‬

‫با این حال‪ ،‬سناریوهای زیادی وجود دارد‪ .‬در واقع‪ ،‬سوژه می تواند فقط در فاز ‪ 1‬بماند‪ ،‬از یک فاز به فاز دیگر برود و به فاز‬
‫‪ .‬قبلی بازگردد‪ .‬او همچنین می تواند در چند ثانیه نفس خود را متوقف کند و به دنبال یک "تیراندازی" عظیم بمیرد‬

‫ب) شرایط و آمار مصرف بیش از حد [‪]47‬؛ [‪]48‬؛ [‪]49‬‬

‫‪:‬عوامل خاصی بر مصرف بیش از حد احتمالی تأثیر می گذارد‪ ،‬از جمله‬

‫‪-‬‬ ‫مصرف بیش از حد هروئین‬

‫‪40‬‬
 ‫‪-‬‬ ‫کاربرانی که فروشنده‌ها را تغییر می‌دهند یا در شهر دیگری مواد تهیه می‌کنند‪ ،‬دوز حاوی هروئین را که گاهی اوقات‬
‫‪.‬بیشتر از دولت قبلی‌شان است‪ ،‬تجویز می‌کنند‬

‫‪-‬‬ ‫در معتادان به هروئین که دوره ترک را پشت سر گذاشته اند‪ ،‬تحمل به هروئین کاهش یافته است‪ .‬با تزریق دوز مشابه قبل‬
‫‪ .‬از پرهیز‪ ،‬بدن آنها دیگر نمی تواند این دوز را تحمل کند که منجر به مصرف بیش از حد می شود‬

‫‪-‬‬ ‫افراد در حال ترک که دوز قابل تحملی را تجویز می کنند اما تمام محصول را خیلی سریع تزریق می کنند‪ .‬زمانی که‬
‫‪.‬تزریق ها بسیار نزدیک به هم باشند نیز این اتفاق می افتد‬

‫‪-‬‬ ‫موادی که در ترکیب با هروئین استفاده می شوند‪ ،‬به ویژه داروهای مضعف مرکزی مانند داروهای ضد اضطراب‪ ،‬الکل‪،‬‬
‫سایر مواد افیونی‪ ،‬اثرات مضعف هروئین را افزایش می دهند و بنابراین می توانند باعث مصرف بیش از حد شوند‪.‬‬
‫همانطور که در بخش قبل مشاهده شد‪ ،‬انجمن می تواند داوطلبانه باشد‪ .‬با این حال‪ ،‬ما به طور فزاینده ای شاهد ظهور‬
‫به عنوان یک محصول برش هستیم‪ .‬این می تواند یک عامل )©‪ (XANAX‬داروهای ضد اضطراب مانند آلپرازوالم‬
‫خطر برای مصرف بیش از حد باشد‪ .‬در مورد اسپیدبال‪ ،‬اثرات تحریک کننده کوکائین اثرات فاز ‪ 1‬مصرف بیش از حد را‬
‫پنهان می کند‪ .‬بنابراین درمان به تأخیر می افتد‪ ،‬که موارد متعدد مصرف بیش از حد را که در آن این مخلوط دخیل است‬
‫‪.‬نیز همینطور است ‪ MDMA‬توضیح می دهد‪ .‬در مورد سایر محرک ها مانند اکستازی یا‬

‫‪-‬‬ ‫‪.‬افرادی که قبًال بیش از حد مصرف کرده اند‪ ،‬احتمال بیشتری دارد که دوباره آن را تکرار کنند‬

‫‪-‬‬ ‫‪ .‬به نظر می رسد سن مهم است‪ ،‬زیرا اگر آزمودنی در زمان انجام اولین تزریق جوان بود‪ ،‬خطرات افزایش می یافت‬

‫‪-‬‬ ‫یک پارامتر مهم وابستگی طوالنی مدت است‪ .‬در واقع‪ ،‬خطر مصرف بیش از حد در هر سال تزریق هروئین ‪ 6‬درصد‬
‫‪.‬افزایش می یابد‬

‫را منتشر کرد‪ .‬این مطالعه )مرگ در رابطه با سوء مصرف مواد و مواد( ‪ DRAMES‬مطالعه ‪، Afsaps‬در سال ‪2008‬‬
‫که با همکاری‬ ‫)مرکز ارزیابی و اطالعات وابستگی به مواد مخدر( ‪CEIP‬‬ ‫انجام شده است‪ ،‬به ویژه مرگ‌های ناشی از مواد‬
‫‪:‬غیرقانونی را جمع‌آوری می‌کند‪ .‬بنابراین‪ ،‬از ‪ 113‬مرگ ناشی از مواد مخدر در آن سال‪ ،‬ما شمارش کردیم‬

‫‪-‬‬ ‫‪.‬مورد مصرف بیش از حد هروئین تنها ‪62‬‬

‫‪-‬‬ ‫‪.‬مورد مصرف بیش از حد با اسپید بال ‪18‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪.‬مورد با ترکیب هروئین ‪ /‬کوکائین ‪ /‬آمفتامین ‪1‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪.‬مورد با ترکیب هروئین ‪ /‬کوکائین ‪ /‬ترامادول ‪1‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪-MDMA.‬مورد با ارتباط هروئین ‪2‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪.‬مورد با ارتباط هروئین‪-‬کدئین ‪1‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪.‬مورد با ترکیب هروئین‪-‬بوپرنورفین‪ 1 - .‬مورد با ترکیب هروئین‪ -‬متادون ‪1‬‬
‫بنابراین‪ ،‬هروئین در سال ‪ ،2008‬چه به تنهایی و چه به صورت ترکیبی‪ ،‬در ‪ 87‬مورد مصرف بیش از حد دخیل بود که تقریبًا‬
‫‪ 77.‬درصد از مرگ‌های ناشی از مواد غیرقانونی را تشکیل می‌داد‬

‫‪41‬‬
 ‫در مقابل) درمان مصرف بیش از حد [‪]7‬؛ [‪]50‬؛ [‪]51‬‬

‫تشخیص مصرف بیش از حد هروئین در صورتی انجام می شود که سه گانه وجود داشته باشد‪ :‬اختالل در هوشیاری ‪ /‬افسردگی‬
‫‪.‬تنفسی ‪ /‬میوز ‪ .‬سپس آزمایش خون برای مواد سمی تایید خواهد شد‬

‫در مرحله اول‪ ،‬ما از حفظ عملکردهای حیاتی مراقبت می کنیم‪ .‬ما بیمار را در سطح قلبی عروقی تثبیت می کنیم و عمدتًا با‬
‫افسردگی تنفسی که جدی ترین عامل در مصرف بیش از حد هروئین است سروکار داریم‪ .‬برای انجام این کار‪ ،‬سوژه با استفاده از‬
‫یک کیسه ماسک تهویه می شود تا از اکسیژن رسانی قابل قبول و مهمتر از همه برای کاهش هایپرکاپنیا اطمینان حاصل شود‪ .‬اگر‬
‫‪ .‬این تهویه کافی نباشد‪ ،‬لوله گذاری داخل تراشه برای مراقبت از عملکردهای حیاتی انجام می شود‬

‫‪ :‬هنگامی که این عملکردهای حیاتی تثبیت شدند‪ ،‬می توان به بیمار پادزهر برای مسمومیت با مواد افیونی تجویز کرد‬
‫آن نالوکسان است‪ .‬این یک آنتاگونیست خالص و اختصاصی مورفینومیمتیک ها بدون اثرات آگونیستی ‪ INN‬که ©‪NARCAN‬‬
‫است‪ .‬به گیرنده های مواد افیونی متصل می شود و از اتصال گیرنده ها با آگونیست هایی مانند هروئین جلوگیری می کند‪ .‬بنابراین با‬
‫اثرات هروئین ( دپرسیون تنفسی‪ ،‬میوز و غیره) مخالفت می کند‪ .‬از سوی دیگر‪ ،‬عملکرد آن به دوز‪ ،‬قدرت هروئین و فاصله زمانی‬
‫‪.‬تزریق دو محصول بستگی دارد‬

‫این پادزهر به صورت داخل وریدی استفاده می شود‪ ،‬اما در صورت مشکل بودن دسترسی به ورید‪ ،‬می توان آن را به صورت‬
‫تجویز می کنیم‪ .‬مشاهده وضعیت بالینی ‪ IV‬زیر جلدی یا عضالنی تجویز کرد‪ .‬سپس ‪ 0.4‬تا ‪ 2‬میلی گرم نالوکسان را به آرامی‬
‫آزمودنی به مدت ‪ 3‬دقیقه پس از تزریق ضروری است‪ .‬اگر وضعیت بالینی بهبود نیافت‪ ،‬دوز اولیه ‪ 3‬دقیقه پس از دوز قبلی تکرار‬
‫می شود‪ .‬این چرخه ها تا زمانی که تعداد تنفس به حالت عادی برگردد و اشباع اکسیژن طبیعی شود‪ ،‬تکرار می شود‪ .‬در صورت‬
‫‪.‬عدم بهبود بالینی پس از ‪ 10‬میلی گرم نالوکسان‪ ،‬تشخیص باید مجددًا ارزیابی شود‬

‫پس از بهبود وضعیت آزمودنی‪ ،‬او باید تحت نظر باشد‪ .‬در واقع‪ ،‬مدت اثر هروئین بیشتر از نالوکسان است‪ ،‬بنابراین خطر‬
‫بروز مجدد افسردگی تنفسی پس از پایان اثر نالوکسان وجود دارد‪ .‬به همین دلیل است که پس از نرمال شدن پارامترهای تنفسی‪،‬‬
‫تزریق نالوکسون انجام می شود‪ .‬پادزهر همچنین باعث سندرم ترک قابل توجهی خواهد شد‪ .‬مشکل این است که این حالت ترک بسیار‬
‫شدید اغلب میل سرکوب ناپذیر آنها را برای استفاده از هروئین بیدار می کند‪ .‬این توضیح می دهد که چرا معتادان به مواد مخدر که‬
‫‪.‬قبًال بیش از حد مصرف کرده اند‪ ،‬احتمال زیادی برای تکرار سریع آن دارند‬

‫عوارض مرتبط با مصرف هروئین ‪8.‬‬

‫دارد) عفونت های ویروسی [‪]25‬؛ [‪]52‬؛ [‪]53‬‬

‫مانند معتادان به هروئین‪ ،‬در معرض خطر عفونی و به ویژه در معرض عفونت های ویروسی قرار )‪ (IDU‬معتادان تزریقی‬
‫دارند‪ .‬این عفونت از طریق استفاده مشترک از تجهیزات تزریق صورت می گیرد‪ ،‬جایی که افراد آلوده با به اشتراک گذاشتن سرنگ‬
‫خود ویروس ها را به یکدیگر منتقل می کنند‪ .‬این خطر فقط به تزریق محدود نمی شود‪ .‬در واقع‪" ،‬بو کردن" از طریق نی انجام می‬
‫شود که اگر حاوی مایعات بدن آلوده باشد‪ ،‬می تواند کاربر دیگری را آلوده کند‪ .‬یکی از اصلی ترین ویروس هایی که مصرف‬

‫‪42‬‬
‫ها از ابتدای ‪، IDU‬است‪ .‬مانند همجنس گرایان )ویروس نقص ایمنی انسانی( ‪ HIV‬کنندگان هروئین را تحت تاثیر قرار می دهد‬
‫قرار گرفتند و شیوع آن به ‪ ٪40‬رسید‪ .‬مقامات دولتی سپس تصمیم به اجرای سیاست های کاهش ‪ HIV‬دهه ‪ 1980‬بسیار تحت تأثیر‬
‫ریسک عمومی گرفتند‪ .‬در سال ‪ ،1987‬آزادسازی فروش سرنگ در سال ‪ 1991‬با برنامه تبادل سرنگ اجرا شد‪ .‬عالوه بر این‪،‬‬
‫همانطور که بعدًا توضیح داده خواهد شد‪ ،‬درمان جایگزینی در اواسط دهه ‪ 1990‬در دسترس قرار گرفت‪ .‬همه این اقدامات بر شیوع‬
‫ها تأثیر گذاشته است‪ .‬در سال ‪ ،1996‬تزريق‌هاي تزريقي هنوز يك چهارم افراد مبتال به ايدز را تشكيل مي‌داد‪ IDU ،‬در بین ‪HIV‬‬
‫ها ‪ 19‬درصد در سال ‪ 1998‬بود و به ‪ IDU11‬در بین ‪ HIV‬در حالي كه در سال ‪ ،2006‬اين رقم به ‪ 9‬درصد كاهش يافت‪ .‬شیوع‬
‫‪:‬مثبت را نشان می دهد ‪ HIV‬درصد در سال ‪ 2004‬افزایش یافت‪ .‬نمودار زیر به وضوح این کاهش در تعداد موارد‬

‫)‪ O‬مرجع( ها ‪ IDU‬در بین ‪ HIV‬شکل ‪ :25‬تعداد یافته های مثبت بودن‬
‫این شیوع به ویژه در میان افراد جوان کاهش یافته است‪ ،‬که نشان دهنده تغییر در رفتار در میان کاربران جدید است که کمتر‬
‫مثبت در حال پیر شدن است و در نتیجه انتقال به مرحله ایدز در این جمعیت ‪ HIV‬های‪ IDU‬آلوده می شوند‪ .‬در واقع‪ ،‬جمعیت‬
‫دیرتر شده است‪ .‬بنابراین میانگین سن کشف مرحله ایدز از ‪ 35‬به ‪ 41‬سال افزایش یافته است‪ .‬بنابراین‪ ،‬تعداد مرگ و میر در مرحله‬
‫‪ :‬ها به طور قابل توجهی کاهش یافته است‪ ،‬همانطور که در این نمودار مشاهده می شود‪ IDU‬ایدز در بین‬

‫)‪ O‬مرجع( ها‪ IDU‬شکل ‪ :26‬تعداد مرگ و میر در مرحله ایدز در بین‬

‫‪43‬‬
 ‫به نظر می رسد اقدامات کاهش خطر در این جمعیت موثر بوده است‪ ،‬اما سیر بیماری در مقایسه با بقیه جمعیت یکسان نیست‪.‬‬
‫معتادان به مواد مخدر به دلیل شرایط زندگی اغلب نامطمئن خود‪ ،‬انطباق ضعیفی با درمان خود دارند‪ ،‬که می تواند پیش آگهی بدتر‬
‫‪.‬بیماری را توضیح دهد‪ :‬خطر مرگ دو برابر بیشتر است‬

‫از خانواده فالوویروس ‪ RNA‬این ویروس ‪ C (HCV).‬بسیار شایع است‪ ،‬ویروس هپاتیت ‪ IDU‬ویروس دیگری در جمعیت‬
‫ها از راه تزریقی و جنسی ( نادر) منتقل می شود‪ .‬انتقال نیز زمانی اتفاق می افتد که تجهیزات تزریق کثیف به اشتراک گذاشته شود‪.‬‬
‫پس از آلوده شدن‪ ،‬آزمودنی با هپاتیت حاد مواجه می شود که ممکن است به هپاتیت مزمن تبدیل شود که خود ممکن است به سیروز یا‬
‫هپاتوکارسینوم تبدیل شود‪ .‬مطالعه‬ ‫‪Coquelicot‬‬ ‫در سال ‪ 2004‬بر روی افرادی انجام شد که حداقل یک بار در زندگی خود‬
‫خرخر کرده یا تزریق کرده بودند‪ .‬پس از تجزیه و تحلیل نمونه های خون‪ ،‬شیوع ‪ 59.8‬درصد عفونت‬ ‫در این افراد ظاهر ‪HCV‬‬
‫مثبت به طور ‪ HIV‬حتی بیشتر است‪ ،‬زیرا تقریبًا همه افراد ‪ HIV‬در بین افراد آلوده به ‪ HCV‬شد‪ .‬الزم به ذکر است که شیوع‬
‫‪.‬هستیم ‪ HCV‬همزمان آلوده هستند‪ .‬در مقایسه با مطالعات قبلی‪ ،‬علیرغم این درصد باال‪ ،‬ما از سال ‪ 1995‬شاهد کاهش در بروز‬

‫‪-‬‬ ‫‪.‬انتشار سیاست های کاهش ریسک‬

‫‪-‬‬ ‫استفاده کمتر از مسیر وریدی‬
‫‪-‬‬ ‫درمان سه گانه برای( افزایش دسترسی به درمان های این ویروس ها‬ ‫؛ اینترفرون آلفا‪ ،‬ریباویرین‪ ،‬بوسپرویر یا‪HIV‬‬
‫‪ HCV).‬تالپرویر برای‬

‫سایر ویروس های کبدی مانند‬ ‫هپاتیت( ‪HBV‬‬ ‫ویروس‬ ‫)‪B‬‬ ‫و‬ ‫‪HDV‬‬ ‫همان سیر (هپاتیت حاد‪-‬هپاتیت مزمن‪-‬سیروز یا‬
‫نشان می دهند‪ .‬آنها اغلب در مصرف کنندگان مواد مخدر‪ ،‬چه تزریقی یا نه‪ ،‬یافت می شوند‪ .‬در مورد ‪ HCV‬هپاتوکارسینوم) را با‬
‫‪.‬به نظر می رسد مدت زمان مصرف دارو عاملی است که اغلب با آلودگی همراه است ‪ B،‬ویروس هپاتیت‬

‫ب) اصلی ترین آسیب شناسی جسمانی مرتبط [‪]27‬‬

‫‪‬‬ ‫آسیب شناسی های خونی‬

‫کم خونی اغلب در معتادان به هروئین مشاهده می شود‪ .‬آنها از نظر اهمیت متفاوت هستند و دالیل متعددی دارند‪ .‬ما می‬
‫توانیم کم خونی فقر آهن‪ ،‬کم خونی ثانویه به عفونت های مزمن (اندوکاردیت‪ ،‬سپتی سمی و غیره) یا کم خونی همولیتیک‬
‫را پیدا کنیم‪ .‬این ممکن است به دلیل ناخالصی های موجود در محصوالت مورد استفاده برای رقیق کردن هروئین باشد‪ .‬در‬
‫نهایت‪ ،‬برخی دارای کم خونی مرتبط با عفونت با ویروس های قبلی یا کم خونی ایتروژنیک ناشی از درمان های دومی‬
‫‪.‬هستند‬

‫‪‬‬ ‫آسیب شناسی حوزه گوش و حلق و بینی‬

‫افرادی که مواد افیونی مصرف می کنند اشتهای زیادی برای غذاهای شیرین دارند‪ .‬این عامل مرتبط با بهداشت نامناسب‬
‫دهان عواقبی دارد‪ .‬ما عواقب قابل توجهی را با ظاهر مکرر پوسیدگی دندان‪ ،‬ژنژیویت‪ ،‬آبسه دندان یا حتی استئومیلیت‬
‫فک پایین مشاهده می کنیم‪ .‬استوماتیت در این افراد شایع است و می تواند با عفونت های ویروسی‬ ‫‪(HIV‬‬ ‫یا ویروس‬
‫یا با تحریک ناشی از دود تشدید شود‪ .‬ما می توانیم زخم‪ ،‬آفت یا حتی برفک را پیدا کنیم‪ .‬الزم به ذکر است که در )هرپس‬

‫‪44‬‬
 ‫مصرف کنندگان مواد‪ ،‬عفونت های تبخال دهان باعث ایجاد ضایعاتی در اطراف دهان و گوشه های لب خواهد شد که‬
‫‪.‬بهبودی بسیار ضعیفی دارند‬
‫سینوزیت در بین معتادان به هروئین شایع است‪ .‬آنها احتماًال به دلیل تحریک غشاهای مخاطی توسط دود یا آبسه های‬
‫‪ .‬دندانی هستند‪ .‬رینیت مزمن در افرادی که «بو کردن» یا استنشاق را تمرین می کنند ظاهر می شود‬

‫‪‬‬ ‫آسیب شناسی پوست‬

‫در مصرف کنندگان مواد مخدر داخل وریدی‪ ،‬عفونت های پوستی نتیجه آسپسیس ضعیف در حین تزریق است‪.‬‬
‫عفونت‌های چرکی جدی‪ ،‬مانند ویتلو یا پارونیشیا‪ ،‬در میان دیگران‪ ،‬شایع هستند‪ .‬آبسه های پوست یا بافت های نرم نیز‬
‫مشاهده می شود‪ .‬شایع ترین عواملی که با آن مواجه می شوند‪ ،‬استافیلوکوک ها و استرپتوکوک ها هستند‪ .‬مشکل اصلی‬
‫‪.‬این است که این عفونت‌های پوستی می‌توانند به اندام‌های عمیق‌تر سرایت کنند و به عنوان مثال‪ ،‬اندوکاردیت ایجاد کنند‬

‫‪‬‬ ‫شرایط تنفسی‬

‫شیوع سل در مصرف کنندگان مواد مخدر افزایش یافته است‪ .‬این با شرایط زندگی آنها (سوء تغذیه‪ ،‬بهداشت ضعیف‪ ،‬بی‬
‫‪.‬باشند‪ ،‬توضیح داده می شود ‪ HIV‬بند و باری) و کاهش ایمنی آنها‪ ،‬به ویژه اگر آلوده به‬
‫در افرادی که بیش از حد دوز مصرف کرده اند‪ ،‬ادم ریوی ممکن است به دنبال نارسایی شدید تنفسی مشاهده شود‪ .‬در‬
‫‪.‬افراد با تحمل کم به مواد افیونی و پس از تجویز نالوکسان ظاهر می شود‬
‫برونشیت و ذات الریه در میان معتادان به هروئین بسیار شایع است‪ .‬این ممکن است به دلیل تحریک ناشی از بخارات (از‬
‫هروئین‪ ،‬مواد برش و غیره) باشد که باعث التهاب غشاهای مخاطی برونش‪ ،‬کاهش تحرک مژک های ارتعاشی و کاهش‬
‫سیستم ایمنی موضعی می شود‪ .‬همچنین اثرات مستقیم هروئین وجود دارد که یک ضدسرفه و تضعیف کننده تنفسی است‪.‬‬
‫تلقیح میکروب های بیماری زا به صورت داخل وریدی می تواند باعث آمبولی سپتیک و پنومونی استافیلوکوک یا‬
‫استرپتوکوک شود‪ .‬در نهایت‪ ،‬تزریق مکرر ناخالصی باعث ایجاد میکروآمبولی های ریوی می شود که مویرگ های پیش‬
‫‪.‬آلوئولی را مسدود می کند‬

‫‪‬‬ ‫اندوکاردیت و سپتی سمی‬

‫مشاهده می شود‪ .‬استافیلوکوک اورئوس میکروبی است که بیشتر از ‪ IDU‬اندوکاردیت عارضه ای است که اغلب در‬
‫استرپتوکوک‪ ،‬انتروکوک‪ ،‬باسیل های گرم منفی و کاندیدا با آن مواجه می شود‪ .‬تکنیک ضعیف تزریق باعث ایجاد آبسه‬
‫می شود که باعث اندوکاردیت می شود‪ .‬این میکروب های مستعمره کننده پوست هستند که مسئول عفونت هستند‪ .‬قلب‬
‫راست اغلب تحت تأثیر قرار می گیرد و این دریچه سه لتی است که بیشتر تحت تأثیر قرار می گیرد‪ .‬عالئم ثانویه به‬
‫‪.‬صورت آمبولی سپتیک ریه (تب‪ ،‬سرفه مولد‪ ،‬پلوریت‪ ،‬تنگی نفس و غیره) ظاهر می شود‬
‫است و منشأ آن مانند اندوکاردیت‪ ،‬یک آبسه است‪ .‬سپس باکتری های موجود در خون ‪ IDU‬سپسیس نیز یک عارضه در‬
‫می توانند به قلب برسند و باعث اندوکاردیت و همچنین سایر اندام ها شوند‪ .‬این موضوع مشکالت فراوان ناشی از این‬
‫‪.‬آسیب شناسی عفونی را توضیح می دهد‬

‫در مقابل) بیماریهای روانپزشکی [‪]54‬‬

‫بخش بزرگی از معتادان به هروئین‪ ،‬مانند هر مصرف‌کننده‌ی مواد مخدر دیگری‪ ،‬با آسیب‌شناسی روان‌پزشکی مرتبط مواجه‬
‫‪.‬می‌شوند‪ .‬این اختالالت می توانند انواع مختلفی داشته باشند‬
‫‪45‬‬
‫شایع ترین آنها اختالالت روانپزشکی هستند که ممکن است یک آسیب شناسی شخصیتی را نشان دهند که از قبل اعتیاد به مواد مخدر‬
‫وجود دارد یا نشان دهنده اختالالت واکنش به سبک زندگی است‪ .‬در این دسته‪ ،‬اختالالت اضطرابی‪ -‬افسردگی را می یابیم‪ .‬آنها با‬
‫عالئمی مانند بی لذتی‪ ،‬ابلیا‪ ،‬اختالالت شدید خواب‪ ،‬بی ارزشی خود‪ ،‬غمگینی و احساس گناه مشخص می شوند‪ .‬شروع این عالئم‬
‫ممکن است به دلیل تجدید ترومای دوران کودکی‪ ،‬اختالل دوقطبی از قبل موجود یا نتیجه یک سندرم ترک باشد‪ .‬ما همچنین اغلب در‬
‫این دسته اختالالت خواب را پیدا می کنیم که یکی از شکایات اصلی معتادان به مواد مخدر است‪ .‬در نهایت پرخاشگری داریم که در‬
‫افرادی که به اصطالح شخصیت ضداجتماعی یا روان‌پریشی دارند خود را نشان می‌دهد‪ .‬این پرخاشگری همچنین می تواند ناشی از‬
‫‪.‬اضطراب یا افسردگی حاد باشد که منجر به این رفتار می شود‬

‫دسته دوم مربوط به عوارضی است که مستقیمًا با مصرف مواد مرتبط است‪ .‬ما فارماکوپسایکوز و حالت های گیج کننده را می یابیم‬
‫که اغلب تحت نام "سفر بد" دسته بندی می شوند‪ .‬در مورد هروئین‪ ،‬این عوارض به دنبال ارتباط با مواد دیگر است‪ .‬در‬
‫فارماکوپسایکوز‪ ،‬نشانه شناسی بر سیر فکر تأثیر می گذارد‪ ،‬تظاهرات تجزیه ای با تولیدات هذیانی کم و بیش قوی داریم‪ .‬این اثرات‬
‫به دلیل ارتباط با محرک های روانی مانند قارچ های توهم زا‪ ،‬اکستازی یا کوکائین است‪ .‬حالت های گیج کننده اختالالت هوشیاری را‬
‫با تغییر عملکردهای شناختی مانند توجه‪ ،‬حافظه و ناتوانی در هماهنگی حرکات و گفتار مرتبط می دانند‪ .‬این عالئم زمانی پیدا می‬
‫‪.‬شوند که هروئین با سایر داروهای مضعف سیستم عصبی مرکزی ترکیب شود‬

‫در نهایت‪ ،‬آخرین دسته مربوط به آسیب شناسی شخصیت است‪ .‬اینها اختالالت خاص ماده نیستند‪ ،‬اما بروز این آسیب شناسی ها در‬
‫بین معتادان به مواد مخدر زیاد است‪ .‬آسیب شناسی اصلی شخصیت «ضد اجتماعی» یا روان پریشی است‪ .‬با تکانشگری‪ ،‬بی ثباتی‬
‫رفتاری‪ ،‬تمایل به کنش‪ ،‬بی ثباتی خلق و مشکالت اجتماعی قابل توجه مشخص می شود‪ .‬مولفه افسردگی در این افراد غالب است‪.‬‬
‫نوعی تقویت بین اعتیاد به مواد مخدر و روان‌پریشی وجود خواهد داشت‪ .‬آسیب شناسی دیگری که اغلب یافت می شود‪ ،‬آسیب شناسی‬
‫به اصطالح "خط مرزی" است‪ ،‬که در آن‪ ،‬مانند آسیب شناسی قبلی‪ ،‬افسردگی را به عنوان یک حالت جبران می یابیم‪ .‬در نهایت‪ ،‬ما‬
‫اختالالت روان پریشی مانند اسکیزوفرنی را می یابیم که به نظر می رسد در بین معتادان به مواد مخدر بسیار رایج است‪ .‬در این‬
‫‪ .‬دسته‪ ،‬مصرف هروئین می تواند عامل تشدید کننده باشد و این آسیب شناسی های مختلف را آشکار کند‬

‫د) پیامدهای اجتماعی [‪]56[ ;]55‬‬

‫قیمت هروئین باال است‪ ،‬برخی از معتادان به هروئین می توانند مصرف خود را مدیریت کنند‪ ،‬اما این برای همه صدق نمی کند‪ .‬در‬
‫واقع‪ ،‬برخی برای مقابله با هزینه های باالی مصرف خود به ارتکاب جنایات‪ ،‬از سرقت ساده تا دزدی سوق داده می شوند‪ .‬خرید‬
‫‪ .‬دارو می تواند برای برخی به امری اولیه تبدیل شود و به چیزی ضروری تر از غذا‪ ،‬مسکن‪ ،‬مراقبت های بهداشتی تبدیل شود‬

‫با توجه به غیرقانونی بودن محصول‪ ،‬معتادان به هروئین ممکن است در دسترسی به مراقبت با مشکل مواجه شوند‪ ،‬چه به دلیل ترس‬
‫‪.‬از ایجاد مشکل با قانون یا امتناع از ارائه کمک به آنها‬

‫بدترین اتفاقی که می تواند بیفتد‪ ،‬واکنش های طرد شده از سوی اطرافیان‪ ،‬اعم از خانواده‪ ،‬دوستان یا حتی همکاران کاری است‪ ...‬این‬
‫منشأ پیامد اجتماعی اصلی اعتیاد به هروئین است که انزوای اجتماعی است‪ .‬این کاربر را به مصرف بیشتر و بیشتر هروئین سوق‬
‫می دهد‪ ،‬تنها راهی برای "آرامش" خود که می یابد‪ .‬و بنابراین یک دور باطل ایجاد می شود که در آن سوژه بیشتر مصرف می کند‬
‫‪ .‬و بنابراین خود را بیشتر منزوی می کند‪ .‬سوژه ها به طور کامل از جامعه منزوی می شوند و در نتیجه خود را در حاشیه می بینند‬

‫مراقبت های پزشکی و اجتماعی را به معتادان ارائه می دهند‪ .‬افراد )‪ (CSAPA‬مراکز مراقبت‪ ،‬حمایت و پیشگیری از اعتیاد‬
‫اصلی تحت درمان در این موسسات مصرف کنندگان مواد افیونی (‪ 52000‬نفر در سال ‪ )2010‬از جمله هروئین هستند‪ .‬بخش قابل‬
‫دریافت می کنند یا بی خانمان هستند‪ ،‬به نسبت هایی بسیار بیشتر از )درآمد همبستگی فعال( ‪ RSA‬توجهی از آنها یا بیکار هستند‪ ،‬یا‬
‫‪.‬جمعیت عمومی‪ .‬این به وضوح نشان دهنده حاشیه نشینی این بخش از جمعیت است‬

‫‪46‬‬
 ‫درمان اعتیاد به هروئین ‪II.‬‬

‫جایگزینی‪ ،‬اصل و هدف [‪]57‬؛ [‪1. ]58‬‬

‫جایگزینی درمانی است که شامل جایگزینی هروئین با دارویی است که درازمدت‪ ،‬ماه ها یا حتی سال ها طول می کشد و در نتیجه‬
‫را که شامل مفاهیم مراقبت و ائتالف )‪(OST‬‬
‫معتادان را پزشکی می کند‪ .‬برای انجام این کار‪ ،‬ما درمان جایگزینی مواد افیونی‬
‫عمل را تشکیل می دهد و ‪. TSO‬است‪ ،‬قرار دادیم )‪ (OSM‬درمانی با بیمار و همچنین استفاده از داروی جایگزینی مواد مخدر‬
‫ها تنها وسیله هستند‪ .‬اهداف جایگزینی چندگانه است و بیماران‪ ،‬متخصصان مراقبت های بهداشتی و همچنین جامعه را ‪MSO‬‬
‫‪.‬نگران می کند‬

‫‪:‬اهداف بیماران معتاد به هروئین بسته به سابقه و پروژه های شخصی آنها می تواند باشد ‪-‬‬

‫‪‬‬ ‫‪ .‬ولع یا وابستگی روانی به هروئین را از بین ببرید‬

‫‪‬‬ ‫‪.‬یک حالت ترک دردناک (وابستگی فیزیکی) را از بین ببرید‬
‫‪‬‬ ‫‪.‬از مدیریت شخصی وابستگی اطمینان حاصل کنید‬
‫‪‬‬ ‫مصرف مواد افیونی غیرقانونی را کاهش دهید یا حتی آن را متوقف کنید‪ ،‬در حالی که با حفظ وابستگی به مواد مخدر‬
‫‪ MSOs.‬دستیابی به پرهیز کامل از مواد افیونی از جمله همه ‪. ‬جایگزین همراه باشید‬
‫‪‬‬ ‫‪.‬دستیابی به حل و فصل کامل هرگونه مشکل سوء استفاده از مواد روانگردان‬

‫‪:‬اهداف متخصصین سالمت بر چند محور استوار است ‪-‬‬

‫‪‬‬ ‫‪.‬پاسخ کوتاه مدت به رنج فیزیکی و اخالقی‪ ،‬اغلب در شرایط اضطراری ارائه دهید‬
‫‪‬‬ ‫‪ :‬مدیریت وابستگی به مواد افیونی با سه هدف کوتاه مدت‪ ،‬میان مدت و بلند مدت که عبارتند از‬

‫‪1.‬‬ ‫کاهش و در صورت امکان مصرف را به منظور کاهش خطرات با تطبیق حفظ وابستگی به مواد مخدر‬
‫‪.‬متوقف کنید‬

‫‪2.‬‬ ‫پس از دستیابی به پرهیز کامل از مواد افیونی غیرقانونی‪ ،‬درمان به عنوان گامی برای از شیر گرفتن از‬
‫‪.‬تمام مواد افیونی طراحی می شود‬

‫‪47‬‬
 ‫‪3.‬‬ ‫دستیابی به پرهیز کامل از همه مواد روانگردان غیرقانونی و همه‬ ‫که نیاز به تکامل شخصی‪MSO، ،‬‬
‫‪.‬زمان و حمایت دارد‬

‫‪‬‬ ‫‪.‬مدیریت آسیب شناسی عفونی‪ ،‬روانپزشکی و اعتیاد آور مرتبط‬

‫‪‬‬ ‫‪ .‬مدیریت موقعیت های خاص‪ :‬بارداری‪ ،‬ناامنی‪ ،‬بازداشت‪ ،‬موقعیت های نامنظم و غیره‬
‫‪‬‬ ‫بهبود روابط اجتماعی‪ ،‬حفظ یکپارچگی و ارتقای ادغام مجدد این بیماران (مددکار اجتماعی‪ ،‬منابع‪ ،‬مسکن‪ ،‬اشتغال‪ ،‬حفظ‬
‫‪.‬روابط خانوادگی و اجتماعی و غیره)‬

‫‪:‬اهداف کلی و شرکت ‪-‬‬

‫آنها در دفاتر بهداشت عمومی ( کاهش خطر و غیره)‪ ،‬حوزه اجتماعی (کاهش بزهکاری و ‪ )...‬و حوزه های اقتصادی قرار‬
‫‪.‬دارند‬

‫معیارهای داروهای جایگزین ‪2.‬‬

‫مواد افیونی [‪]59‬‬

‫‪:‬ها باید ویژگی های مختلفی داشته باشند ‪MSO‬‬

‫‪1.‬‬ ‫‪.‬آنها باید همان خواص فارماکودینامیک محصول جایگزین را داشته باشند‬

‫‪2.‬‬ ‫مدت اثر آنها باید طوالنی باشد‪ ،‬حداقل ‪ 24‬ساعت‪ ،‬بدون نیاز به چندین دوز در روز به منظور جلوگیری از نوسانات در‬
‫‪.‬اثرات‪ ،‬به ویژه قطع مصرف‬

‫‪3.‬‬ ‫‪.‬ایجاد سرخوشی کم یا بدون ایجاد سرخوشی می کند و اثر تقویت کننده کمی برای محصول دارد‬

‫‪4.‬‬ ‫‪.‬به صورت خوراکی یا زیر زبانی تجویز می شود‬

‫‪5.‬‬ ‫‪.‬داشته باشید )‪ (MA‬برای این نشانه مجوز بازاریابی‬

‫‪6.‬‬ ‫‪.‬با کیفیت رضایت بخشی از زندگی اجتماعی سازگار باشد‬

‫های موجود در فرانسه [‪ ]7‬؛ [‪ ]60‬؛ [‪3. MSO]61‬‬

‫‪48‬‬
‫در فرانسه با مجوز بازاریابی برای نشان دادن "درمان جایگزینی وابستگی به مواد مخدر به مواد مخدر به عنوان بخشی ‪ MSO‬سه‬
‫ها‪ MSO‬وجود دارد‪ .‬این ®‪ Suboxone‬و ®‪، Subutex‬از مراقبت های پزشکی‪ ،‬اجتماعی و روانی" وجود دارد‪ .‬متادون‬
‫تظاهرات حاد ترک (وابستگی فیزیکی) را کاهش می‌دهند‪ ،‬اما یکی از ویژگی‌های اساسی این است که میل به هروئین را کاهش‬
‫می‌دهند ‪ ،‬یعنی نیاز سرکوب‌ناپذیر به مصرف هروئین (که به آن وابستگی روانی می‌گویند)‪ .‬بازاریابی این داروها اخیرًا انجام شده‬
‫است و اشکال دارویی از زمان معرفی آنها تکامل یافته است‪ - .‬متادون هیدروکلراید‬

‫متادون برای جایگزینی اختراع نشده است‪ .‬این ماده در اواخر جنگ جهانی دوم در آلمان به عنوان یک مسکن با نام‬
‫به معنای درد گرفته شده است‪ .‬از آنجایی که آلمانی‌ها دیگر نمی‌توانستند مورفین ‪ dolus‬سنتز شد که این نام از ®‪Dolophine‬‬
‫به دست آورند‪ ،‬واردات تریاک توسط متفقین مسدود شده بود‪ ،‬سپس یک مسکن مصنوعی ساختند‪ .‬متفقین پس از پیروزی دوباره حق‬
‫ثبت اختراع را به دست آوردند‪ ،‬اما مطالعه این مولکول به دلیل خواص ضد درد ضعیف آن کنار گذاشته شد‪ .‬تنها در سال ‪ 1965‬در‬
‫ایاالت متحده بود که وینسنت دول و مری نیسواندر پایه های جایگزینی هروئین را با متادون‪ ،‬عمدتًا برای سربازانی که از ویتنام‬
‫برگشته بودند و معتاد به هروئین شده بودند‪ ،‬پایه گذاری کردند‪ .‬این محصول در فرانسه بسیار دیر ظاهر می شود زیرا این محصول‬
‫تنها در ‪ 31‬اسفند ‪ 95‬مجوز فروش خود را دریافت کرده است‪ .‬ابتدا به صورت شربت با دوزهای مختلف به بازار عرضه شد‪ .‬سپس‬
‫در ‪ 21‬آوریل ‪ ، 2008‬فرم کپسولی از این مولکول به بازار عرضه شد که فرم کپسولی آن کاربردی تر از شکل شربتی بود‪ .‬با این‬
‫حال‪ ،‬دسترسی به فرم کپسول بسیار تنظیم شده است‪ ،‬این بعدًا توضیح داده خواهد شد‪ .‬در فرانسه‪ ،‬این بیمارستان‌های کمک‌های‬
‫‪.‬هستند ‪ MA‬هستند که دارای مدرک )‪ (AP-HP‬عمومی پاریس‬

‫(‬ ‫شکل‬
‫)‪27‬‬

‫)شکل ‪(28‬‬
‫)‪ P‬مرجع( شکل ‪ 27‬و ‪ :28‬تخصص های مبتنی بر متادون موجود در فرانسه‬

‫‪49‬‬
 ‫®‪ Suboxone‬و ©‪- Subutex‬‬
‫‪ Temgesic‬ماده فعال مشترک این دو تخصص بوپرنورفین است‪ .‬این مولکول برای مدت طوالنی وجود داشته است‪ ،‬آن را در‬
‫یافت می شود که یک ضد درد مورفینومیمتیک است‪ .‬این فرم قبل از ورود زرادخانه درمانی فعلی‪ ،‬بدون داشتن مجوز بازاریابی به‬
‫عنوان یک مولکول جایگزین استفاده می شد‪ ،‬اما مناسب نبود‪ ،‬به ویژه به دلیل دوز پایین موجود (قرص های زیر زبانی فقط ‪0.2‬‬
‫را به )‪ (AMM‬مجوز بازاریابی )‪ (BHD‬میلی گرم بوپرنورفین دارند)‪ .‬تا ‪ 8‬فوریه ‪ 1996‬بود که فرم دوز باالی بوپرنورفین‬
‫به ‪ Schering-Plough‬تولید شده توسط آزمایشگاه های ®‪ Subutex‬شکل قرص های زیرزبانی دریافت کرد که تحت نام‬
‫بازار عرضه شد ‪ .‬مانند متادون‪ ،‬دوزهای متفاوتی وجود دارد‪ .‬از ‪ 4‬نوامبر ‪ ،2008‬این تخصص را می توان در داروهای ژنریک‬
‫‪: ARROW، MYLAN،‬یافت‪ .‬تقریبًا تمام آزمایشگاه‌های ژنریک بوپرنورفین خود را تولید می‌کنند که عبارتند از‬
‫‪ BIOGARAN.‬و ‪SANDOZ، EG، TEVA‬‬

‫)شکل ‪(29‬‬

‫)شکل ‪(30‬‬
‫و ژنریک های آن موجود در فرانسه ®‪ Subutex‬شکل ‪ 29‬و ‪ :30‬جعبه‬
‫)‪ Q‬مرجع(‬

‫و ®‪ Subutex‬یک مولکول اضافی به بوپرنورفین اضافه می شود که نالوکسان است‪ .‬درست مانند ‪ Suboxone®،‬در مورد‬
‫ژنریک های آن‪ ،‬شکل دارویی یک قرص زیر زبانی است‪ .‬این تخصص جدیدترین است زیرا مجوز بازاریابی آن از ‪ 23‬ژانویه‬
‫مسیر تجویز مولکول‪ ،‬مسیر زیرزبانی ‪ 2012 BHD‬شروع شده است‪ .‬این ارتباط نتیجه یک مشاهده است زیرا برخی از کاربران‬
‫را منحرف کردند‪ .‬سپس پس از حل کردن قرص در آب‪ ،‬تزریق داخل وریدی انجام دادند‪ .‬سپس آزمایشگاه‌های داروسازی به این‬
‫مشکل عالقه‌مند شدند تا از انحراف داخل وریدی قرص توسط آزمودنی‌ها جلوگیری کنند‪ .‬این آزمایشگاه دارویی‬ ‫‪Reckitt‬‬

‫‪50‬‬
‫این است که مصرف کننده را از ®‪ Suboxone‬است که این محصول را در فرانسه عرضه کرده است‪ .‬مزیت ‪Benckiser‬‬
‫انجام این استفاده نادرست منصرف می کند‪ .‬در واقع‪ ،‬اگر قرص به صورت زیر زبانی مصرف شود‪ ،‬نالوکسان تقریبًا به طور کامل‬
‫را ®‪ Suboxone‬متابولیزه می شود و بنابراین اثرات دارویی کمی دارد یا هیچ اثر دارویی ندارد‪ .‬از سوی دیگر‪ ،‬اگر آزمودنی‬
‫تزریق کند‪ ،‬نالوکسان باعث ایجاد اثرات متضاد مواد افیونی مشخص شده‪ ،‬و سپس باعث ایجاد سندرم ترک می شود‪ .‬سپس از‬
‫‪ :‬هرگونه استفاده نادرست از محصول به صورت داخل وریدی جلوگیری می کند‪ .‬در فرانسه در دو دوز یافت می شود‬
‫‪).‬بوپرنورفین‪/‬نالوکسان( ‪mg/2mg‬و ‪2mg/0.5mg 8‬‬

‫)‪ R‬مرجع( موجود در فرانسه ®‪ Suboxone‬شکل ‪ :31‬جعبه های‬

‫بوپرنورفین ماده فعال در‬ ‫©‪Suboxone‬‬ ‫است‪ ،‬نالوکسان تنها برای جلوگیری از سوء استفاده وجود دارد‪ .‬بنابراین‪ ،‬مطالعه‬
‫‪.‬خواص فقط مربوط به متادون و بوپرنورفین است‬

‫‪ MSOs‬خواص ‪4.‬‬ ‫؛ [‪ ]7‬؛ [‪[4] ]58‬‬

‫)‪ S‬مرجع( جدول ‪ :2‬داروهای جایگزین مواد افیونی‬

‫‪DCI‬‬ ‫متادون (هیدروکلراید)‬ ‫بوپرنورفین (هیدروکلراید)‬

‫تخصص ها‬ ‫متادون درجه‬ ‫©‪ SUBOXONE‬و ‪SUBUTEX°‬‬

‫‪51‬‬
 ‫‪:‬شربت تک دوز آماده به استخدام‬ ‫قرص های زیر زبانی‬
‫‪ 0.4‬میلی گرم‪ 2 ،‬میلی ‪):‬جعبه ‪ 7‬عددی(‬
‫ارائه ها‬ ‫‪5‬‬ ‫میلی گرم ‪ 3.75 /‬میلی لیتر؛ ‪ 10‬میلی‬
‫گرم‪ 8 ،‬میلی گرم برای قرص های‬
‫گرم ‪ 7.5 /‬میلی لیتر‬
‫©‪ SUBUTEX‬زیرزبانی‬
‫میلی گرم ‪ 10 /‬میلی لیتر؛ ‪ 40‬میلی گرم ‪20‬‬
‫و ‪ 60‬میلی گرم‬
‫و ‪): 2mg/0.5mg‬جعبه ‪ 7‬عددی(‬
‫میلی گرم ‪ 2 /‬میلی گرم برای ‪8‬‬
‫کپسول (جعبه ‪ 7‬عددی)‪ 1 :‬میلی گرم؛‬
‫©‪SUBOXONE‬‬
‫میلی گرم؛ ‪ 10‬میلی گرم؛ ‪ 20‬و ‪ 40‬میلی ‪5‬‬
‫گرم‬

‫درمان جایگزین برای وابستگی به مواد مخدر‬

‫بزرگساالن به مواد افیونی به عنوان بخشی از درمان‬
‫نشانه رسمی‬ ‫پزشکی‪ ،‬اجتماعی و روانی‬

‫اما قوانین از( ‪ I‬فهرست‬

‫حیرت آور‬ ‫)تجویز و تحویل مواد مخدر‬

‫وضعیت حقوقی‬

‫‪%‬بازپرداخت ‪65‬‬

‫‪DCI‬‬ ‫متادون (هیدروکلراید)‬ ‫بوپرنورفین (هیدروکلراید)‬

‫‪52‬‬
 ‫شروع درمان توسط هر پزشک عمومی ‪ CSAPA -‬نسخه اولیه توسط یک پزشک از‪-‬‬
‫یا یک پزشک بیمارستان متخصص‬ ‫در‬
‫شبکه توصیه می شود وابستگی‬
‫‪.‬اعتیاد به مواد مخدر‬
‫نسخه‬ ‫دوره‪-‬‬ ‫تجویز‬
‫رله توسط پزشک عمومی وابسته به یک شبکه‬
‫حداکثر ‪ 28‬روز‬
‫حداکثر مدت زمان نسخه ‪ 14‬روز برای فرم ‪-‬‬
‫‪.‬شربت‬

‫انتقال احتمالی به شکل کپسول پس از ‪ 6‬ماه ‪-‬‬

‫‪.‬درمان با شکل شربت‬

‫‪-‬‬ ‫حداکثر مدت زمان نسخه ‪ 28‬روز برای فرم‬

‫‪.‬کپسول‬

‫نسخه ایمن‪-‬‬
‫نسخه‬

‫‪.‬نام داروخانه ای که درمان باید در آن انجام شود ‪-‬‬

‫‪.‬دوز و مدت درمان‪ ،‬به طور کامل نوشته شده است‪-‬‬

‫‪DCI‬‬ ‫متادون (هیدروکلراید)‬ ‫بوپرنورفین (هیدروکلراید)‬

‫‪53‬‬
 ‫روزانه در آغاز‪-‬‬
‫)مرکز تخصصی(‬
‫رهایی‪ ،‬رستگاری‬
‫سپس به یک داروخانه ذکر شده در نسخه‪-‬‬
‫‪.‬مراجعه کنید‬
‫روزانه در شروع درمان (داروخانه) ‪-‬‬
‫تحویل به مدت ‪ 7‬روز یا در صورت ذکر برای‪-‬‬
‫کل مدت درمان‬
‫تحویل یک بار" (‪ 28‬روز)"‬

‫تحویل حداکثر ‪ 7‬روز یا برای‪-‬‬

‫طول کل درمان در صورت ذکر "تحویل یک‬
‫بار" (‪ 14‬روز)‬

‫تقسیم شدن‬ ‫آره‬

‫بازسازی‬ ‫ممنوع‬

‫همپوشانی‬ ‫فقط در صورتی که در نسخه ذکر شده باشد‪ .‬تأیید نسخه قبلی توسط داروساز اجباری است تا هیچ‬
‫‪.‬همپوشانی وجود نداشته باشد‬

‫پ‬ ‫اولیه‬ ‫تا ‪ 30‬میلی گرم در یک دوز روزانه ‪20‬‬ ‫میلی گرم تا ‪ 4‬میلی گرم در روز در یک ‪-0.8‬‬
‫حداقل ‪ 10‬ساعت پس از آن‬ ‫دوز حداقل ‪ 4‬ساعت پس از آن‬
‫‪O‬‬
‫آخرین مصرف مواد افیونی‬ ‫آخرین مصرف مواد افیونی‬
‫اس‬
‫میلی گرم در هفته ‪-10‬‬
‫‪O‬‬ ‫انتقال تعادل از شیر‬ ‫رشد تدریجی‪-‬‬
‫گرفتن‬ ‫تا ‪ 100‬میلی گرم ‪-60‬‬
‫‪L‬‬ ‫تا ‪ 16‬میلی گرم در روز ‪-8‬‬
‫مترقی با کاهش ‪-‬‬
‫‪O‬‬ ‫حداقل دوزها‬ ‫کاهش تدریجی دوز‪-‬‬
‫‪.‬هفتگی از ‪ 5‬تا ‪ 10‬میلی گرم‬
‫جی‬

‫من‬

‫‪E‬‬

‫مدت زمان عمل‬ ‫ساعت ‪> 24‬‬

‫زمان اقدام‬ ‫تا ‪ 1‬ساعت ‪0.5‬‬

‫‪54‬‬
 ‫‪DCI‬‬ ‫متادون (هیدروکلراید)‬ ‫بوپرنورفین (هیدروکلراید)‬

‫معادل سازی‬ ‫‪.‬میلی گرم بوپرنورفین معادل ‪ 60‬میلی گرم متادون یا ‪ 240‬میلی گرم مورفین است ‪8‬‬

‫عمل فارماکولوژیک‬ ‫‪ μ‬مواد افیونی آگونیست ‪-‬‬ ‫‪ k‬و آنتاگونیست ‪ μ‬آگونیست جزئی ‪-‬‬

‫فراهمی زیستی‬ ‫)مسیر خوراکی( ‪80-90%‬‬ ‫)مسیر زیر زبانی( ‪15-30٪‬‬

‫)‪ (h‬پیک سرم‬ ‫تا ‪3 4‬‬ ‫تا ‪2 3‬‬

‫)‪ (h‬نیمه عمر‬ ‫)متابولیسم خود القایی( ‪15-25‬‬ ‫کوتاه از ‪ 2‬تا ‪ 5‬ساعت اما حذف آهسته باعث‬
‫‪.‬افزایش نیمه عمر از ‪ 20‬تا ‪ 25‬ساعت می شود‬

‫متابولیسم‬ ‫کبدی‬ ‫کبدی (اثر عبور اول قوی) و روده ای‬

‫حذف غالب‬ ‫ادراری‬ ‫مدفوعی (‪ )%80‬و ادراری‬

‫آستنی‪ ،‬خواب آلودگی یا بی خوابی‪ ،‬استفراغ‪ ،‬یبوست‪ ،‬سرگیجه‪ ،‬آرام بخشی‪ ،‬سردرد‪ ،‬تعریق زیاد‬

‫‪EI‬‬ ‫حروف اول‬

‫سوزش ادرار‪ ،‬ادم‪ ،‬سرخوشی‬

‫مصاحبه‬ ‫اختالل خواب‪ ،‬حالت تهوع‪ ،‬یبوست‪ ،‬اختالل میل جنسی‪ ،‬افزایش وزن‬

‫مسمومیت حاد‬ ‫توهم‪ ،‬افسردگی تنفسی‪ ،‬افت فشار خون‪ ،‬شوک‪ ،‬ایست تنفسی‪ /‬آگونیست نسبی‪ :‬سمیت محدود‬

‫سن کمتر از ‪ 15‬سال‪ ،‬حساسیت مفرط به ماده موثره‪ ،‬نارسایی شدید تنفسی‪ ،‬مسمومیت حاد با‬
‫الکل و دلیریوم ترمنس‬

‫موارد منع مصرف‬

‫نارسایی شدید کبد (خطر هپاتیت سیتولیتیک) ‪-‬‬

‫‪55‬‬
 ‫‪DCI‬‬ ‫متادون (هیدروکلراید)‬ ‫بوپرنورفین (هیدروکلراید)‬

‫به ویژه بنزودیازپین ها و الکل‪ :‬افزایش اثر آرام بخش و خطر ‪ CNS،‬تمام داروهای مضعف ‪-‬‬
‫‪.‬افسردگی تنفسی‬

‫آگونیست آنتاگونیست مورفین‪ :‬ظهور سندرم محرومیت با محاصره رقابتی گیرنده های مواد‬
‫فعل و انفعاالت‬
‫‪.‬افیونی‬

‫دارویی‬

‫‪-‬‬
‫‪ SSRI:‬داروهای ضد افسردگی‬
‫افزایش سطح پالسمایی متادون‬
‫سایمتیدین‪:‬تقویت اثرات متادون‪-‬‬
‫)مهار آنزیم(‬
‫‪-‬‬ ‫القاء کننده آنزیم‪ :‬کاهش اثرات‬
‫متادون و خطر سندرم ترک‬
‫به ویژه ضد قارچ ها ‪ CYP3A4،‬مهارکننده ‪-‬‬
‫آزول هایی مانند کتوکونازول که باعث می شود‬
‫بوپرنورفین ‪ Cmax‬افزایش‬
‫مهارکننده های پروتئاز مورد استفاده در درمان های‬
‫سه گانه برای‬
‫ممکن است اثرات را کاهش یا افزایش دهد ‪HIV‬‬
‫(در‬

‫‪-‬‬ ‫داروهایی که باعث ایجاد تورساد‬ ‫)بر متابولیسم اثر می گذارد‬

‫دادن یا از شیر گرفتن یا‬
‫متادون باعث طوالنی( د پوینتز می شوند‬
‫مصرف بیش از حد‬
‫)وابسته به دوز می شود ‪ QT‬شدن فضای‬

‫اسیدی کننده و قلیایی کننده ادرار که ‪-‬‬

‫‪.‬پاکسازی آن را اصالح می کند‬

‫‪56‬‬
 ‫‪DCI‬‬ ‫متادون (هیدروکلراید)‬ ‫بوپرنورفین (هیدروکلراید)‬

‫عبور از سد جفتی ‪-‬‬ ‫عبور از سد جفتی ‪-‬‬

‫بارداری‬ ‫استفاده از ‪-‬‬ ‫استفاده در زنان باردار در صورتی امکان پذیر‬
‫متادون ممکن است‬ ‫‪.‬است که قبًال تحت این درمان بوده باشند‬
‫در دوران بارداری‬
‫هر اصطالحی که باشد‬ ‫ما به طور کلی جایگزینی را به متادون ترجیح ‪-‬‬
‫تنها دارای مجوز بازاریابی برای این(‬ ‫‪.‬می دهیم‬
‫)نشانه‬

‫یک سندرم ترک ظاهر می شود‪-‬‬

‫نوزاد چند روز پس از زایمان‬

‫تغذیه با شیر‬ ‫عبور به شیر مادر ‪ -‬توصیه نمی شود ‪-‬‬

‫وضعیت تعویض در فرانسه [‪ ]58‬؛ [‪4. ]62‬‬

‫مصرف شده در فرانسه ‪ MSO‬مطالعه کمی ‪‬‬

‫در سال ‪ 2012‬انجام شد و در اکتبر ‪ 2014‬منتشر شد‪ ،‬وضعیت داروهای جایگزین مواد افیونی را در ‪ OFDT‬مطالعه ای که توسط‬
‫در داروخانه ها دسترسی داشتند‪ .‬در ‪ MSO‬فرانسه بررسی کرد‪ .‬به نظر می رسد که در طول آن سال‪ 150000 ،‬نفر به درمان‬
‫حقیقت‪ ،‬موارد بیشتری وجود دارد زیرا این مطالعه افرادی را که بازپرداخت دریافت نمی‌کنند‪ ،‬یا افرادی که توسط موسسات بهداشتی‬
‫از آنها مراقبت می‌شوند و پیشگیری در اعتیاد را در نظر نمی‌گیرد‪ .‬با تخمین این جمعیت )مراکز مراقبت و پشتیبانی( ‪ CSAPA‬یا‬
‫که ‪ BHD‬در آن سال می رسیم‪ 105000 .‬بیمار از توزیع ‪ MSO‬های اخیر‪ ،‬ما به بین ‪ 160000‬تا ‪ 180000‬بیمار دریافت کننده‬
‫نشان دهنده بیشترین‬ ‫‪MSO‬‬ ‫بهره بردند‪ .‬در خصوص متادون نیز ©‪ Suboxone‬تجویز شده است و ‪ 3500‬بیمار از توزیع‬
‫‪ 47000.‬بیمار از توزیع این دارو بهره مند شدند‬

‫بازاریابی آن ‪ BHD،‬این تفاوت کمی بین بوپرنورفین و متادون همیشه وجود داشته است‪ .‬در واقع‪ ،‬از سال ‪ ،1996‬تاریخ بازاریابی‬
‫تا سال ‪ 2003‬بسیار سریع افزایش یافت‪ .‬سپس پس از یک رکود جزئی‪ ،‬مصرف آن با ورود ژنریک های آن در سال ‪ 2006‬دوباره‬
‫‪.‬افزایش یافت و در نتیجه از ‪ 100000‬بیمار تحت این درمان در سال ‪ 2012‬فراتر رفت‬

‫‪57‬‬
‫وقتی صحبت از متادون می شود‪ ،‬وضعیت متفاوت است‪ .‬اگرچه از نظر تاریخی این اولین مولکولی بود که در سال ‪ 1995‬مجوز‬
‫بازاریابی برای جایگزینی مواد افیونی دریافت کرد‪ ،‬اما مصرف آن به کندی توسعه یافت‪ .‬در سال ‪ ،2004‬کنفرانس اجماع در مورد‬
‫درمان‌های جایگزین‪ ،‬از دسترسی بهتر به این مولکول حمایت کرد‪ .‬این توضیح می دهد که چرا از این تاریخ‪ ،‬مصرف آن به ‪30‬‬
‫‪.‬در سال ‪ 2013‬رسیده است ‪ MSO‬درصد‬

‫و مصرف متادون از سال ‪ 1995‬تا ‪ HDB‬شکل ‪ :32‬تکامل‬

‫)‪ T‬مرجع( ‪2013‬‬
‫و متادون ناشی از چارچوب تجویز بسیار متفاوت این دو مولکول است‪ .‬در واقع‪ ،‬متادون به عنوان یک ‪ BHD‬این تفاوت کمی بین‬
‫یا در بیمارستان ‪ CSAPA‬فرآورده مخدر طبقه بندی می شود و چارچوب تجویز آن بسیار سخت گیرانه است‪ .‬اولین نسخه باید در‬
‫انجام شود‪ .‬سپس پس از تثبیت بیمار‪ ،‬یک رله در شهر توسط پزشک ساخته می شود‪ ،‬که زمان می برد‪ .‬این به هیچ وجه در مورد‬
‫که می تواند توسط هر پزشکی تجویز شود که به دلیل مشخصات دارویی آن کمتر از متادون خطرناک است‪ ،‬صدق نمی کند‪BHD .‬‬
‫این باعث می شود که دارو بسیار در دسترس تر باشد‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬به نظر می رسد شکل دارویی نیز در این زمینه نقش داشته‬
‫باشد‪ .‬متادون به شکل شربت عرضه می شود‪ ،‬بطری ها حجیم هستند و زمانی که بیماران درمان خود را به مدت ‪ 14‬روز دریافت‬
‫می کنند‪ ،‬فضای زیادی را اشغال می کنند‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬شربت دارای محتوای الکلی و مهمتر از همه طعم بسیار تلخ است‪ ،‬به دلیل‬
‫مواد کمکی آن‪ ،‬که اغلب به عنوان یک ضرر توسط بیماران مورد انتقاد قرار می گیرد‪ .‬محلول متادون به صورت کپسول باقی می‬
‫ماند‪ ،‬اما بیمار تنها پس از ‪ 6‬ماه پایداری به شکل شربت حق دریافت آن را دارد‪ .‬این معایب برای‬ ‫وجود ندارد‪ ،‬جایی که ‪BHD‬‬
‫‪.‬درمان حداکثر برای ‪ 28‬روز امکان پذیر است و فقط شامل کپسول است‬

‫با این حال‪ ،‬یک روند اخیر نشان می دهد که شکل کپسولی متادون به اندازه شکل شربت تجویز شده است‪ .‬فرم کپسول از سال ‪2008‬‬
‫در دسترس بوده است و با توجه به تعداد بیمارانی که از سال ‪ 1995‬متادون دریافت می کنند‪ ،‬که بخش زیادی از آن تثبیت شده است‪،‬‬
‫برعکس است زیرا ما شاهد کاهش "کاذب" در فروش در سال ‪ 2012‬هستیم که ‪ BHD،‬انتقال به فرم کپسول سریع بود‪ .‬با توجه به‬
‫‪.‬جبران می شود ©‪ Suboxone‬در واقع با ورود‬

‫‪58‬‬
 ‫)‪ T‬مرجع( ‪ MSO‬شکل ‪ :33‬مقایسه فروش چهار شکل دارویی‬

‫‪‬‬ ‫مقایسه با سایر کشورهای اروپایی‬

‫وضعیت در فرانسه با توجه به‬ ‫‪MSO‬‬ ‫‪.‬خاص است‬ ‫ها که در اواخر دهه ‪ 1960‬در کشورهایی مانند انگلستان‪ ،‬هلند و‪MSO‬‬
‫اصلی‪ ،‬مانند یونان‪ ،‬جمهوری ‪ BHD، MSO‬دانمارک ظاهر شدند‪ ،‬اواخر در فرانسه معرفی شدند‪ .‬فرانسه همچنین با موقعیت‬
‫است‪ ،‬به جز در اتریش که ‪ MSO‬چک‪ ،‬قبرس و ترکیه از سایر کشورها متمایز است‪ .‬در سایر نقاط اروپا‪ ،‬متادون رایج ترین‬
‫مورفین طوالنی رهش بیشترین داروی تجویزی است‪ .‬در مجموع در اروپا‪ ،‬تقریبًا سه چهارم بیماران تحت درمان جایگزین متادون‬
‫مانند مورفین با رهش پایدار یا دی ‪ MSO،‬دارند‪ .‬سایر مواد مورد استفاده به عنوان ‪ BHD‬دریافت می کنند و اکثر بیماران دیگر‬
‫استیل مورفین (هروئین)‪ ،‬کمتر از ‪ ٪5‬از کل درمان های ارائه شده را تشکیل می دهند‪ .‬فرانسه امروزه در میان کشورهای اروپایی با‬
‫اصلی و چارچوب ‪ MSO‬به‌عنوان ‪ BHD‬نسبت به جمعیت ‪ 15‬تا ‪ 64‬ساله خود قرار دارد‪ .‬انتخاب ‪ OST‬بیشترین تعداد بیماران‬
‫نظارتی آن‪ ،‬آزادی بسیار زیادی در تجویز پزشکان عمومی و در نتیجه دسترسی باالی این درمان‌ها در مقایسه با سایر کشورها‬
‫فراهم می‌آورد‪ ،‬در حالی که تعداد اوردوزهای مرتبط با مواد افیونی را محدود می‌کند‪ ،‬که در فرانسه تعداد آنها کمتر از در کشورهای‬
‫‪.‬دیگر مانند انگلستان یا آلمان‬

‫‪‬‬ ‫‪ MSO‬مشخصات بیماران تحت‬

‫‪ BHD‬متادون ‪ 43‬میلی گرم در روز و )‪ (MDD‬میانگین دوز روزانه ‪ MSO،‬با توجه به دوزهای تجویز شده‬ ‫میلی گرم ‪7.7‬‬
‫از دوز باالتر از حداکثر دوز ‪ 16‬میلی گرم در روز استفاده می کنند و ‪ 7‬درصد ‪ BHD‬در روز است‪ 15 .‬درصد از بیماران تحت‬
‫اغلب بسته به بیمار بسیار متفاوت ‪ MSO‬از بیماران متادون بیش از ‪ 100‬میلی گرم در روز مصرف می کنند‪ .‬دوزهای تجویز شده‬
‫‪.‬است‬

‫عمدتًا مرد (‪ ٪75‬بیماران) و میانگین سنی ‪ 36.2‬سال هستند‪ .‬این تخصص‌ها ‪ 65‬درصد توسط تأمین ‪ MSO‬بیماران دریافت کننده‬
‫‪ CMU-C‬اجتماعی بازپرداخت می‌شوند و ‪ 35‬درصد مابقی برای ‪ 40‬درصد بیماران تحت پوشش پوشش متقابل جهانی مکمل یا‬
‫است‪ .‬با این حال‪ 40 ،‬درصد از بیمارانی که برای‬ ‫‪MSO‬‬ ‫بازپرداخت می‌شوند‪ ،‬برای‬ ‫)بیماری طوالنی‌مدت( ‪ALD‬‬ ‫که یک‬

‫‪59‬‬
‫است‪ ،‬درمان می‌شوند‪ .‬الزم به ذکر است که تجویز ‪ HIV‬آسیب‌شناسی روانی یا عفونی به دلیل هپاتیت ویروسی و‪/‬یا عفونت‬
‫همزمان داروهای روان گردان بسیار رایج است به طوری که ‪ 45‬درصد آنها را داروهای ضد اضطراب‪ 31 ،‬درصد خواب آور‪23 ،‬‬
‫‪.‬درصد داروهای ضد افسردگی و ‪ 16‬درصد داروهای ضد روان پریشی تشکیل می دهند‬

‫‪‬‬ ‫نتایج به دست آمده با تعویض‬

‫کنفرانس اجماع در سال ‪ 2004‬در مورد "راهبردهای درمانی برای افراد وابسته به مواد افیونی‪ :‬محل درمان های جایگزین" نتایج به‬
‫‪.‬دست آمده را مورد بررسی قرار داد‬

‫دریافت می‌کنند از چند ده به نزدیک به ‪ 100000‬افزایش یافته است و همچنان در ‪ MSO‬در کمتر از ده سال‪ ،‬تعداد بیمارانی که‬
‫‪.‬حال افزایش است و در حال حاضر بین ‪ 160000‬تا ‪ 180000‬است‬

‫‪OST‬‬ ‫به ارتقای دسترسی به مراقبت و کاهش مرگ و میر‪ ،‬عوارض و آسیب های اجتماعی کمک کرده است‪ .‬در واقع‪ ،‬طبق‬
‫تعداد مرگ و میر ناشی از مصرف بیش از حد هروئین ‪ (OCRTIS)،‬گزارش اداره مرکزی سرکوب قاچاق غیرقانونی مواد مخدر‬
‫‪.‬بین سال‌های ‪ 1994‬و ‪ 5 ،2002‬برابر کمتر شد‬

‫شکل ‪:34‬‬ ‫مصرف‬

‫بیش از‬ ‫حد کشنده‬
‫در‬ ‫فرانسه بر‬
‫اساس‬

‫)‪ U‬مرجع( ‪ OCRTIS‬و ‪CépiDc‬‬

‫سه برابر کمتر زایمان های نارس وجود داشته است‪ .‬تعداد ‪ MSO‬در رابطه با بارداری زنان معتاد به هروئین‪ ،‬از زمان معرفی‬
‫بیماران تزریقی بین سال‌های ‪ 1995‬و ‪ 2003‬شش برابر کمتر بود‪ .‬در نهایت‪ ،‬طبق کنفرانس اجماع‪ ،‬بین سال‌های ‪ 1996‬تا ‪2003‬‬
‫‪.‬جان ‪ 3500‬نفر نجات یافت‬
‫این کنفرانس جنبه دیگری از جایگزینی را برجسته می کند که هزینه برای جامعه است‪ .‬به نظر می رسد که هزینه مراقبت مطمئنًا‬
‫مبلغ قابل توجهی را نشان می دهد‪ ،‬اما تا حد زیادی با سایر پارامترهای مرتبط با اعتیاد به هروئین از جمله‪ :‬هزینه های مستقیم‬
‫اجرای قانون ( عدالت‪ ،‬پلیس‪ ،‬ژاندارمری)‪ ،‬هزینه های مستقیم از دست دادن خروج اجباری جبران می شود‪ .‬ایدز و مصرف بیش از‬

‫‪60‬‬
‫حد‪ ،‬حبس‪ ،‬نقض قانون مواد مخدر) و همچنین هزینه های غیرمستقیم از دست دادن درآمد و از دست دادن تولید‪ .‬در مجموع‪ ،‬برای‬
‫‪.‬بیش از ‪ 595‬میلیون یورو صرفه جویی می شد ‪ MSO،‬سال ‪ ،1997‬تنها یک سال پس از اجرای دو مولکول اصلی تشکیل دهنده‬

‫‪ MSOs‬محدودیت های ‪5.‬‬ ‫؛ [‪[58]]62‬‬

‫‪ :‬ها از زمان اجرای آنها‪ ،‬محدودیت هایی در مورد استفاده از آنها وجود دارد ‪ MSO‬علیرغم تأثیر بسیار مثبت‬

‫‪‬‬ ‫تعداد پزشکان تجویز کننده یا ‪ MSO،‬ما دسترسی ناهمگن و نابرابر به مراقبت را بسته به مناطق جغرافیایی‪ ،‬اعم از انتخاب‬
‫‪.‬ارائه می دهند‪ ،‬توجه می کنیم ‪ MSO‬داروسازانی که‬

‫‪‬‬ ‫‪.‬دسترسی به مراقبت از افراد در موقعیت های مخاطره آمیز ضعیف است‬

‫‪‬‬ ‫حفظ یا تقویت مصرف موازی ( الکل‪ ،‬بنزودیازپین ها‪ ،‬حشیش‪ ،‬کوکائین و غیره) وجود دارد‪ .‬در واقع‪ ،‬درمان چندمصرف بسیار‬
‫‪.‬دشوار است؛ توقف یک ماده اغلب منجر به مصرف بیش از حد ماده دیگر می شود‬

‫‪‬‬ ‫‪.‬وجود دارد یا اصًال تأثیری ندارد ‪ C‬تأثیر کمی بر آلودگی ویروس هپاتیت‬

‫‪‬‬ ‫‪.‬ما به تداوم انگ اعتیاد و همچنین رنج روانی این بیماران اشاره می کنیم‬

‫‪‬‬ ‫اما محدودیت اصلی همچنان استفاده نادرست است‪ .‬در واقع‪ ،‬توسعه این درمان ها با انحرافات استفاده ای همراه بوده است که با‬
‫مربوط می شود‪ .‬در واقع‪ ،‬اشکال گالنیک متادون‪ ،‬چه شربت یا کپسول‪ ،‬حاوی ‪ BHD‬نسخه ها مطابقت ندارد‪ .‬این عمدتا به‬
‫مواد کمکی است که از استفاده از آن با تزریق یا "خروپف" جلوگیری می کند‪ .‬اما مواردی از تزریق شربت متادون پس از‬
‫گزارش شده است‪ .‬این عمل حاشیه ای ‪ CSAPA‬رقیق سازی ساده در سرنگ های بزرگ ‪ 10‬میلی لیتری در برخی از مراکز‬
‫باقی می ماند و فقط به گروه هایی از جمعیت های ناپایدار با منشاء اروپای شرقی مربوط می شود‪ .‬متادون چندین سال است که‬
‫‪.‬موضوع انحراف نوع "تجزیه" بین معتادان به مواد مخدر بوده است‬

‫که از ترافیک سودآور قابل توجهی رنج می برد صدق نمی کند‪ .‬در واقع‪ ،‬برخی از کاربران آنچه را که ‪ BHD‬این مورد برای‬
‫"کوچ نشینی پزشکی" نامیده می شود‪ ،‬انجام می دهند‪ ،‬به این معنی که با چندین پزشک مشورت می کنند و مقادیر زیادی‬
‫بر اساس ‪ BHD‬را از داروخانه های مختلف جامعه دریافت می کنند‪ .‬میانگین قیمت در بازار موازی برای قرص ‪BHD‬‬
‫است که نگران است زیرا به نظر می ©‪ Subutex‬بین ‪ 3‬تا ‪ 5‬یورو است‪ .‬اغلب داروی اصلی ‪ TREND 2011‬سیستم‬
‫رسد که فروش غذاهای عمومی کمتر آسان باشد‪ .‬تزریق و "بو کردن" به دلیل مواد کمکی آنها‪ .‬در نتیجه‪ ،‬بیمه سالمت کنترلی‬
‫در روز دریافت می کنند و همچنین ‪ BHD‬را اجرا کرده است که شامل هدف قرار دادن افرادی است که بیش از ‪ 32‬میلی گرم‬
‫‪.‬کاربرانی که حداقل ‪ 5‬تجویز کننده یا ‪ 5‬داروخانه ارائه دهنده این درمان هستند‬

‫‪61‬‬
‫‪‬‬ ‫مرگ در اثر مصرف بیش از حد است‪ ،‬خطری که اغلب با مصرف همزمان الکل یا ‪ MSO‬در نهایت‪ ،‬خطر اصلی‬
‫بنزودیازپین افزایش می‌یابد‪ .‬در سال ‪ 60 ،2012‬درصد از مرگ و میرهای ناشی از مصرف بیش از حد‪ ،‬حداقل تا حدی به آن‬
‫نسبت داده شد‬
‫‪MSO.‬‬ ‫نقش داشت‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬ما همچنین مسمومیت‌های تصادفی ‪ BHD‬در ‪ 45‬درصد آنها متادون و در ‪ 15‬درصد‬
‫کودکانی را مشاهده می‌کنیم که درمان بیماران را انجام داده‌اند‪ 79 ،‬مورد بین سال‌های ‪ 2008‬تا ‪ 2013‬فقط برای تخصص‬
‫استفاده داخل وریدی منجر ‪ BHD،‬متادون به صورت کپسول‪ ،‬با واکنش خوب والدین که شدت آن را محدود می‌کند‪ .‬در مورد‬
‫به بیماری‌های همراه قابل توجهی می‌شود‪ :‬عوارض گردش خون‪ .‬ما ترومبوز‪ ،‬فلبیت و همچنین یک سندرم مشخصه تزریق این‬
‫عالئم قابل مشاهده تورم در دو طرف هر دو ساعد و دست است‪ .‬یکی ‪MSO‬‬ ‫را مشاهده خواهیم کرد که "سندرم پوپی" است‪.‬‬
‫و ژنریک‌های ®‪ Subutex‬از توضیح‌های این تظاهرات این است که نشاسته ذرت‪ ،‬تالک یا سیلیس موجود در قرص‌های‬
‫آن‪ ،‬باعث انسداد شبکه‌های کوچک سیاهرگی شده و منجر به التهاب مزمن بافت‌ها و شبکه لنفاوی می‌شود‪ .‬بیماریهای همراه‬
‫‪.‬همان مواردی است که برای هروئین توضیح داده شده است (ویروسی‪ ،‬اندوکاردیت و غیره) ‪ HDB‬مرتبط با تزریق‬

‫چشم انداز [‪6. ]62‬‬

‫‪:‬ها موضوع یک برنامه دولتی بودند که از سال ‪ 2013‬تا ‪ 2017‬ادامه داشت‪TSO‬‬

‫تهیه شده است‪ ،‬قصد )‪ (MILDECA‬این طرح که توسط ماموریت بین‌وزارتی برای مبارزه با مواد مخدر و رفتارهای اعتیاد آور‬
‫دارد کیفیت مراقبت را برای بیمارانی که تحت درمان‌های جایگزین مواد افیونی قرار می‌گیرند بهبود بخشد و دسترسی به آنها را‬
‫‪:‬توسعه دهد‬

‫‪‬‬ ‫‪ .‬با آزمایش و ارزیابی روش های درمانی جدید‪ ،‬به ویژه تجویز اولین بار متادون در پزشکی اجتماعی‬

‫‪‬‬ ‫‪ .‬با ترویج توزیع روزانه داروهای جایگزین مواد افیونی در داروخانه ها برای بیماران تحت درمان در شهر‬

‫‪‬‬ ‫‪.‬با ترویج پروتکل های آموزش درمانی‬

‫‪‬‬ ‫‪ .‬با آزمایش استفاده از آزمایش ادرار برای محصوالت مخدر با استفاده از نوارها در یک عمل عمومی‬

‫‪‬‬ ‫‪.‬با ترویج شیوه های توصیه شده در راهنمای درمان های جایگزین در زندان ها‬

‫‪62‬‬
 ‫مورفین ‪III.‬‬

‫تاریخچه مورفین [‪]63‬؛ [‪ ]64‬؛ [‪1. ]65‬‬

‫قرن نوزدهم ‪ ،‬صنعت داروسازی به استخراج مولکول ها از مواد طبیعی عالقه مند شد‪ .‬بنابراین‪ ،‬تریاک‪ ،‬که هزاران سال است مورد‬
‫استفاده قرار می‌گرفت‪ ،‬مطالعات عمیقی را برای استخراج مواد مؤثر آن انجام داده است‪ .‬همانطور که در قسمت اول مشاهده شد‪ ،‬این‬
‫فردریش ویلهلم آدام سرتورنر آلمانی‪ ،‬داروساز اهل هانوفر بود که موفق به استخراج و جداسازی این آلکالوئید شد‪ .‬او از تریاک‬
‫‪.‬موفق به تهیه مرفین به شکل کریستالی سفید شد‬

‫اگر این داروساز در سال ‪ 1805‬موفق به جداسازی مورفین شد‪ ،‬کشف این مولکول توسط دو فرانسوی به نام های آرمان سگوئن و‬
‫برتراند کورتوا بین سال های ‪ 1803‬تا ‪ 1804‬انجام شد‪ .‬ساختار مولکولی آن بیش از یک قرن بعد توسط رابرت رابینسون در سال‬
‫‪ 1925.‬کشف شد‬

‫منتشر کرد ‪ ،‬اما ‪ der Pharmazie‬پس از نامگذاری آن به مرفین‪ ،‬کشف خود را چندین بار در مجله ‪FWA Sertürner‬‬
‫تا سال ‪ 1816‬بود که او به دلیل کشف خود شناخته شد‪ .‬سپس خواص ضد درد و آرام بخش را در این مولکول جدید تشخیص می‬
‫‪.‬دهیم‪ .‬استفاده از این محصول به دالیل مختلفی مدتی طول کشید‬

‫اول از همه‪ ،‬تریاک که از دیرباز شناخته شده و وجود داشت‪ ،‬مؤثرترین داروی درد محسوب می شد‪ .‬اثر آن تقریبًا آنی بود و هیچ‬
‫‪.‬عارضه خاصی (برای اهداف درمانی گرفته شده) نداشت‬

‫سپس مورفین نیاز به استخراج داشت که در چند آزمایشگاه انجام شد‪ .‬این منجر به هزینه نسبتًا باالیی در مقایسه با سایر مواد فعال‬
‫ضد درد می شود‪ .‬این امر استفاده از آن را بیشتر محدود کرد‪ ،‬علیرغم این واقعیت که در سال ‪ 1820‬هیچ قانونی فروش یا استفاده از‬
‫‪.‬نمک های مرفین را محدود نکرد‬

‫اما عیب اصلی این مولکول این است که مصرف خوراکی آن عارضه قابل توجهی را به همراه داشت‪ .‬در واقع‪ ،‬تهوع و استفراغ و‬
‫‪.‬همچنین یبوست قابل توجه ناشی از این مولکول جدید بسیار ضعیف توسط بیماران تحمل شد‬

‫در سال ‪ 1828‬انجام شد که ما آن را تحت عنوان ‪ V. Bally‬اولین مطالعه بالینی در مورد مورفین و اثرات دارویی آن توسط دکتر‬
‫"مشاهده اثرات درمانی مرفین یا نارسئین" می یابیم‪ .‬این شامل ‪ 700‬تا ‪ 800‬بیمار بود که مورفین را به صورت خوراکی در یک‬
‫بیمارستان مصرف کردند‪ .‬او اولین کسی بود که دوزهایی را که باید تجویز شود‪ ،‬به عنوان مثال ‪ 1/16‬دانه مرفین برای زنان و ¼‬
‫برای مردان‪ ،‬دو بار در روز توسعه داد‪ .‬او به نشانه‌های درمانی متفاوتی مانند درد اشاره کرد‪ ،‬اما در مورد سرماخوردگی‪ ،‬دیابت یا‬
‫حتی حمالت قلبی نیز تعجب‌آورتر است‪ .‬او عوارض جانبی مختلفی مانند یبوست و همچنین سرگیجه شدید را مشاهده کرد‪ .‬اما باالتر‬
‫‪.‬از همه‪ ،‬او برای اولین بار مشکل اعتیاد به این ماده افیونی را مطرح کرد‬

‫در سال ‪ 1850‬بود که پزشک لیون‪ ،‬چارلز پراواس‪ ،‬سرنگ زیرپوستی را ساخت و مورفین سرانجام به موفقیت رسید‪ .‬این یک‬
‫پزشک اسکاتلندی به نام الکساندر وودز بود که اولین تزریق زیر جلدی مرفین را در سال ‪ 1853‬انجام داد‪ .‬اندکی بعد‪ ،‬این مورفین‬
‫مستقیمًا به رگها تزریق شد و بنابراین برای اولین بار در تاریخ علم‪ ،‬یک ماده فعال استخراج شده از یک گیاه در رگ ها تزریق شد‪.‬‬
‫‪.‬این استفاده داخل وریدی که باعث ایجاد بی‌دردی سریع می‌شود‪ ،‬متعاقبًا امکان استفاده در مقیاس بزرگ را فراهم می‌کند‬

‫در واقع‪ ،‬در طول جنگ داخلی در ایاالت متحده و جنگ فرانسه و پروس‪ ،‬استفاده از نمک های مورفین در مقیاس وسیع صورت‬
‫گرفت‪ .‬سپس مشاهده کردیم که بسیاری از بیماران تحت درمان با حالت وابستگی به مورفین بازگشتند‪ ،‬بیماری که در آن زمان‬
‫«بیماری سرباز» نامیده می‌شد‪ .‬این حالت با لرز‪ ،‬لرزش و توهم مشخص می شد‪ .‬در سال ‪ ،1877‬دکتر لوینشتاین و داروشناس‬
‫لوئیس لوین مفهوم شیدایی را معرفی کردند و برای اولین بار چیزی را که بعدًا اعتیاد به مواد مخدر نامیده شد‪ ،‬توصیف کردند‪ .‬از این‬

‫‪63‬‬
‫به بعد‪ ،‬با مورفینیسم باید تمام حوادث ناشی از سوء مصرف طوالنی مورفین‪ ،‬یعنی مسمومیت با مورفین را درک کنیم‪ .‬قیمت‬
‫ارزان‌تر آن نسبت به الکل‪ ،‬آن را به محصولی تبدیل می‌کند که معموًال توسط افراد ثروتمند و شناخته شده در دنیای هنری یا حتی‬
‫‪.‬سیاسی استفاده می‌شود‬

‫قرن بیستم بود که مورفین برای اهداف کامًال پزشکی تنظیم شد‪ .‬در واقع‪ ،‬در طول این قرن‪ ،‬دو جنگ جهانی به معنای واقعی کلمه‬
‫باعث افزایش مصرف مورفین شد‪ .‬در طول جنگ جهانی اول‪ ،‬از آن به عنوان یک مسکن برای درمان بسیاری از مجروحان و‬
‫همچنین برای مراقبت های تسکینی با استفاده قابل توجهی در عمل اتانازی استفاده شد‪ .‬این بدون محدودیت به صورت تزریقی بین‬
‫سربازان توزیع شد که در بازگشت همان عالئمی را داشت که قبًال به عنوان "بیماری سرباز" توصیف شده بود‪ ،‬که کامًال یک سندرم‬
‫ترک این ماده بود‪ .‬در زمان جنگ جهانی دوم هم دقیقًا همینطور بود‪ .‬سربازان آمریکایی در جعبه کمک های اولیه خود وسایلی را‬
‫‪.‬حمل می کردند که شامل یک لوله تا شده مرفین متصل به یک سوزن بود‬

‫)‪ V‬مرجع( ‪.‬شکل ‪ :35‬محلول مرفین در میان سربازان آمریکایی در طول جنگ جهانی دوم توزیع شده است‬

‫در مواجهه با افزایش معتادان به مورفین به دلیل فروش رایگان مورفین‪ ،‬ایالت ها سازماندهی شده اند تا به آن پایان دهند‪ .‬مجموعه ای‬
‫از کنوانسیون ها در آغاز قرن حاضر تمام پارامترهای این محصول را از تولید تا مصرف آن تنظیم می کند‪ .‬یکی از اولین‬
‫کنوانسیون ها قانون تریاک در سال ‪ 1906‬بود که تولید‪ ،‬تجارت‪ ،‬داشتن و استفاده از تریاک را ممنوع کرد‪ .‬مواد مخدر تریاک و‬
‫مشتقات آن در ایاالت متحده و به ابتکار آمریکاست که اولین کنوانسیون جهانی مواد مخدر برگزار می شود از جمله کنوانسیون‬
‫جهانی تریاک که به ویژه مرفین را تنظیم می کند و اکثر قوانین جهانی مبارزه با مواد مخدر تا به امروز بر آن استوار شده است‪.‬‬
‫متوالی این کنوانسیون ها منجر به "کنوانسیون واحد مواد مخدر ‪ "1961‬می شود ‪ .‬این کنوانسیون که توسط بیش از ‪ 172‬کشور‬
‫‪.‬امضا شد و در سال ‪ 1972‬توسط پروتکل اصالح شد‪ ،‬فهرست مواد مخدری را که مرفین در آنها وجود دارد‪ ،‬تعیین می کند‬

‫فرانسه یکی از کشورهایی است که این کنوانسیون را امضا کرده است و در نتیجه مرفین یک فرآورده مخدر محسوب می شود و به‬
‫‪.‬همین دلیل مشمول مقررات سختگیرانه می شود‬

‫تولید جهانی مورفین [‪2. ]67[ ;]66‬‬

‫‪64‬‬
 ‫دارد) ماده خام‬

‫است ‪ .‬از این گیاه دو نوع ‪، Papaver somniferum‬مانند هروئین‪ ،‬گیاهی که برای تولید مورفین استفاده می شود‪ ،‬خشخاش‬
‫ماده خام به منظور استخراج آلکالوئیدها از جمله مرفین تولید خواهیم کرد‪ .‬همانطور که در مورد هروئین‪ ،‬تریاک از خشخاش‬
‫خوابیده استخراج می شود که اولین مورد از این مواد اولیه را تشکیل می دهد‪ ،‬دومی کاه خشخاش است‪ .‬دومی در واقع ماده خامی‬
‫است که بیشترین استفاده را برای تولید مورفین دارد‪ .‬در واقع‪ ،‬در سال ‪ 82 ،2011‬درصد از مورفین تولید شده در جهان از کاه‬
‫خشخاش استخراج می شد و بقیه از تریاک تهیه می شد‪ .‬کاه خشخاش شامل تمام قسمت های گیاه خشخاش پس از چمن زنی به استثنای‬
‫بذر می باشد‪ .‬محتوای آلکالوئید از یک گونه گیاه کشت شده به گونه دیگر متفاوت است‪ .‬بنابراین‪ ،‬ما سه نوع کاه خشخاش را با توجه‬
‫‪:‬به محتوای آلکالوئیدی آنها تشخیص می دهیم‬

‫‪-‬‬ ‫خشخاش نی" تولید می کند‪ .‬این ماده خامی است که برای به دست آوردن مورفین ‪ "M‬انواع خشخاش سرشار از مورفین‬
‫‪.‬و همچنین در ساخت سایر مواد فعال استفاده می شود‬

‫‪-‬‬ ‫واریته‌های غنی از تباین یک «نی خشخاش تی» تولید می‌کنند که تباین استخراج‌شده از آن در ساخت بسیاری از مواد فعال‬
‫‪.‬مواد افیونی استفاده می‌شود‬

‫‪-‬‬ ‫‪.‬سرانجام‪ ،‬فرانسه از سال ‪ 2013‬و استرالیا از سال ‪ 2010‬شروع به کشت خشخاش غنی از کدئین کردند‬

‫ب) کشورهای تولید کننده مواد خام‬

‫وقتی صحبت از تریاک به میان می‌آید‪ ،‬عمده‌ترین تولیدکننده قانونی برای دهه‌ها هند بوده است‪ .‬بیش از ‪ 90‬درصد از تولید جهانی این‬
‫محصول را به خود اختصاص داده است‪ .‬کشورهای دیگر نیز مانند چین‪ ،‬جمهوری دموکراتیک خلق کره و ژاپن تریاک قانونی تولید‬
‫می کنند‪ .‬در سال ‪ 789 ،2011‬تن تریاک قانونی تولید شد‪ .‬هند تنها تامین کننده قانونی تریاک است و بیشتر تولید آن برای صادرات‬
‫است‪ .‬غلظت مرفین تریاکی که تهیه می کند بین ‪ 9‬تا ‪ 12.5‬درصد متغیر است‪ .‬ایاالت متحده و ژاپن واردکنندگان اصلی تریاک هندی‬
‫هستند (به ترتیب ‪ 62‬و ‪ 29‬درصد واردات)‪ .‬هند‪ ،‬مانند این دو ایالت اخیر‪ ،‬از تریاک برای استخراج آلکالوئیدها از جمله مرفین‬
‫‪.‬استفاده می کند‬

‫‪65‬‬
‫شکل ‪ :36‬استفاده از تریاک برای استخراج آلکالوئید از سال ‪ 1992‬تا ‪2011‬‬
‫)‪ W‬مرجع(‬

‫در مورد مواد خام دیگر‪ ،‬کاه خشخاش سرشار از مورفین‪ ،‬کشورهای تولیدکننده کامًال با کشورهای قبلی متفاوت هستند‪ .‬تولید در دو‬
‫دهه گذشته نوسانات زیادی داشته است‪ ،‬عمدتًا به دلیل شرایط آب و هوایی و همچنین بسته به تقاضا‪ .‬با این حال‪ ،‬تولید کاه خشخاش‬
‫در این مدت روندی صعودی را دنبال کرد و به تولید ‪ 480‬تن در سال ‪ 2011‬رسید‪ .‬کشورهای اصلی تولیدکننده این ماده خام )‪(M‬‬
‫هنوز یکسان هستند‪ ،‬فقط میزان تولید هر کدام از سال به سال دیگر متفاوت است‪ .‬سال بنابراین‪ ،‬در سال ‪ ،2011‬ترکیه (با ‪ 164‬تن‬
‫معادل مرفین یا ‪ 34‬درصد از تولید جهانی) تولیدکننده پیشرو بود‪ ،‬پس از آن استرالیا ( ‪ 113‬تن یا ‪ 24‬درصد)‪ ،‬اسپانیا (‪ 73‬تن یا ‪15‬‬
‫درصد) و فرانسه (‪ 15‬درصد) قرار گرفتند‪ 71 .‬تن یا ‪ 15‬درصد‪ .‬دیگر تولیدکنندگان عمده کاه خشخاش‬ ‫در آن سال‪ ،‬چین‪(M) ،‬‬
‫‪.‬مجارستان و بریتانیا بودند که با هم بیش از ‪ 10‬درصد به تولید جهانی که بر حسب معادل مرفین بیان می شود‪ ،‬کمک کردند‬

‫‪66‬‬
 ‫)‪ W‬مرجع( از ‪ 1992‬تا ‪ (M) 2011‬شکل ‪ :37‬تولید کاه خشخاش‬

‫در مورد فرانسه‪ ،‬استرالیا‪ ،‬کشوری است که سه نوع نی خشخاش (غنی از مرفین‪ ،‬غنی از تبئین و غنی از کدئین) تولید می کند‪.‬‬
‫آزمایشگاه‬ ‫‪ Sanofi-Aventis،‬یکی از زیرمجموعه های ‪FRANCOPIA،‬‬ ‫مسئولیت این فعالیت را بر عهده دارد‪.‬‬
‫‪ Charente‬و همچنین در ‪ ChampagneArdenne‬محصوالت عمدتًا در‬ ‫قرار دارند‪ .‬آنها بسیار تنظیم شده و تحت‬
‫نظارت پلیس قرار می گیرند تا از هرگونه قاچاق جلوگیری شود‪ .‬به طور متوسط‪ ،‬سطح زیر کشت خشخاش در فرانسه ‪12000‬‬
‫هکتار است که تقریبًا سه برابر مساحت شهر بوردو ( ‪ 49.36‬کیلومتر مربع) است! توزیع بسته به نوع کاه خشخاش متفاوت است‪.‬‬
‫خشخاش‪ ،‬غنی از مورفین‪ ،‬تا حد زیادی گسترده ترین است‪ .‬به این ترتیب در سال ‪ 9060 ،2014‬هکتار خشخاش غنی از مورفین‪،‬‬
‫‪ 908‬هکتار خشخاش غنی از تباین و ‪ 1859‬هکتار خشخاش غنی از کدئین کاشته شد‪ .‬بنابراین‪ ،‬این نشان دهنده ‪ 11827‬هکتار است‬
‫که در سال ‪ 2014‬در فرانسه خشخاش کاشته شد‪ ،‬که هنوز هم با ترکیه با ‪ 39976‬هکتار خشخاش و همچنین استرالیا و ‪25174‬‬
‫‪.‬هکتار خشخاش کشت شده فاصله زیادی دارد‬

‫در مقابل) کشورهای تولید کننده مرفین‬

‫تنها ماده خام برای سنتز مرفین است‪ .‬در واقع‪ ،‬قبل از تبدیل نهایی‪ ،‬این ماده خام )‪ (M‬کاه خشخاش سرشار از مرفین یا کاه خشخاش‬
‫به کنسانتره کاه خشخاش و سپس به مورفین بی آب تبدیل می شود‪ .‬با توجه به کشورهایی که مورفین بی آب تولید می کنند‪ ،‬یافتن‬
‫تولید می کنند‪ ،‬عجیب نیست‪ .‬بنابراین در سال ‪ ،2011‬ترکیه ‪ 102.2‬تن یا ‪ 26‬درصد از کل )‪ (M‬همان کشورهایی که کاه خشخاش‬

‫‪67‬‬
‫‪ 394‬تن جهان تولید کرد و پس از آن استرالیا (‪ 94.3‬تن یا ‪ 24‬درصد کل)‪ ،‬فرانسه (‪ 79.6‬تن یا ‪ 20‬درصد کل) و اسپانیا (‪ 20‬درصد‬
‫‪).‬از کل) قرار گرفتند‪ 76.8 .‬تن یا ‪ 19‬درصد کل‬

‫این مرفین بی آب به طور گسترده توسط این کشورهای تولید کننده صادر می شود و دو کشور مقادیر قابل توجهی وارد می کنند‪ .‬اینها‬
‫بریتانیا و ایاالت متحده هستند که با هم بیش از ‪ 73‬درصد از تولید جهانی را جذب می کنند‪ .‬این با این واقعیت توضیح داده می شود‬
‫‪ .‬که مورفین بدون آب در ساخت چندین ماده فعال توسط صنعت داروسازی استفاده می شود‬

‫سایر کشورهای عمده واردکننده به ترتیب نزولی‪ ،‬نروژ‪ ،‬آفریقای جنوبی‪ ،‬اسلواکی و حتی فرانسه بودند که در حال حاضر مقدار‬
‫‪.‬زیادی در قلمرو خود تولید می کند‬

‫)‪ W‬مرجع( شکل ‪ :38‬مقدار مورفین بی آب مورد استفاده برای تولید مواد افیونی از سال ‪ 1992‬تا ‪2011‬‬

‫مرحله نهایی سنتز تولید نمک های مورفین است‪ .‬در سال ‪ ،2011‬رکورد تولید ‪ 440.3‬تن نمک مرفین به دست آمد‪ .‬با این حال‪90 ،‬‬
‫درصد از مورفین تولید شده به مشتقات دیگری تبدیل می‌شود که اکثریت آن به کدئین تبدیل می‌شود و تنها ‪ 10‬درصد باقی‌مانده به‬
‫عنوان مرفین برای مصارف پزشکی استفاده می‌شود‪ .‬به دلیل واردات گسترده آنها به عنوان مواد واسطه‪ ،‬بریتانیا و ایاالت متحده‬
‫‪.‬بزرگترین تولید کنندگان مورفین هستند‬

‫در سال ‪ ،2011‬بریتانیا بزرگترین تولید کننده مورفین (‪ 107.3‬تن یا ‪ 24‬درصد تولید جهانی) بود‪ ،‬پس از آن ایاالت متحده (‪ 87.8‬تن‬
‫یا ‪ 20‬درصد)‪ ،‬فرانسه (‪ 81.1‬تن یا ‪ 18‬درصد)‪ ،‬استرالیا (‪ 33.4‬تن یا ‪ 8‬درصد) و جمهوری اسالمی ایران (‪ 20‬تن یا ‪ 5‬درصد)‪ .‬این‬
‫‪.‬پنج کشور روی هم ‪ 74‬درصد از تولید جهانی را تشکیل می دادند‬

‫‪68‬‬
 ‫تولید مورفین [‪ ]68‬؛ [‪ ]69‬؛ [‪3. ]70‬‬

‫‪.‬دو روش برای تولید مرفین وجود دارد‪ ،‬یکی از تریاک به عنوان ماده اولیه و دیگری از کاه خشخاش‬

‫دارد) استخراج مرفین از تریاک‬

‫مراجعه کنید‪ .‬با این حال‪ ،‬تکنیک‌های )د( ‪ I.1‬این روش اساسًا همان روشی است که در سنتز هروئین مشاهده می شود (به بخش‬
‫‪.‬صنعتی از حجم‌های بزرگ‌تر و حالل‌های متفاوتی نسبت به آزمایشگاه‌های مخفی استفاده می‌کنند‬

‫توسط یک پایه ‪. pH‬استخراج می‌شود ‪ PH 9‬مرفین از تریاک با نفوذ و‪/‬یا حرارت دادن محلول الکلی پایه‪ ،‬ترجیحًا متانول‪ ،‬تا‬
‫معدنی تنظیم می‌شود‪ .‬متانول تمام آلکالوئیدها را حل می کند‪ .‬این پایه بازده استخراج آلکالوئید را افزایش می دهد و انحالل ناخالصی‬
‫‪.‬ها را محدود می کند‬

‫هنگامی که استخراج کامل شد‪ ،‬محلول فیلتر می شود تا ذرات حل نشده که می توانند در مرحله قبل دوباره استفاده شوند‪ ،‬حذف می‬
‫‪.‬شود‬

‫الکل سپس با تبخیر در خالء از آلکالوئیدها جدا می شود و می توان از آن برای استخراج جدید استفاده کرد‪ .‬برای جلوگیری از حباب‬
‫‪.‬زدن الکل ممکن است قبل از تقطیر مواد کمکی فیلتر اضافه شود‬

‫مخلوط می شود‪ .‬این امر مرفین بازی را به شکل آنیونی آن یعنی شکل ‪pH> 11‬‬
‫باقیمانده حاوی آلکالوئیدها با محلول آبی با‬
‫محلول است‪ .‬سایر آلکالوئیدها نسبتا نامحلول هستند و رسوب می ‪ pH> 11‬مورفینات تبدیل می کند که در محلول های آبی بازی با‬
‫‪.‬کنند‬

‫پس از حذف تمام رسوبات توسط فیلتراسیون‪ ،‬آلکالوئیدهای باقی مانده توسط یک حالل غیر قابل اختالط با آب مانند تولوئن از‬
‫مورفین جدا می شوند‪ .‬رسوبات را می توان با محلول آبی پایه شستشو داد تا اطمینان حاصل شود که تمام مورفین بازیابی می شود‪.‬‬
‫‪.‬حدود ‪ 8‬درصد از مورفین وارد این حالل می شود‪ .‬استخراج آن با محلول پایه امکان پذیر است‬

‫آب و حالل می توانند باعث تشکیل امولسیون شوند‪ ،‬قبل از استخراج نمک به آن اضافه می شود و دوباره فیلتر می شود تا نمک حل‬
‫‪.‬نشده حذف شود‬

‫‪.‬فیلتر به ‪ 9.5 - 8.5‬رسوب می کند ‪ pH‬در نهایت‪ ،‬مورفین با کاهش‬

‫با یک اسید معدنی یا آلی‪ ،‬ترجیحا ‪ ٪50‬اسید استیک‪ .‬مورفین در نهایت با فیلتر کردن یا تخلیه بازیابی می )بهترین مقدار ‪ 9.1‬است(‬
‫‪.‬شود‪ ،‬سپس قبل از خشک شدن با آب شسته می شود‬

‫بازده و خلوص مورفین به دست آمده از نظر اقتصادی رضایت بخش است‪ .‬سپس می توان آن را خالص کرد یا مستقیمًا در فرآیند‬
‫‪.‬دیگری برای تبدیل آن به کدئین استفاده کرد‬

‫‪:‬نمودار زیر این استخراج را شرح می دهد‬

‫‪69‬‬
 ‫)‪ X‬مرجع( شکل ‪ :39‬فرآیند استخراج مرفین از تریاک‬

‫این روش استخراج به طور خاص در هند انجام می شود‪ ،‬اما در تمام کشورهای واردکننده تریاک هندی و به ویژه در ایاالت متحده‪،‬‬
‫‪.‬منطقی است‬

‫ب) استخراج مرفین از کاه خشخاش‬

‫این شیوه تولید توسط یانوس کابای مجارستانی در سال ‪ 1925‬اختراع شد‪ .‬او فرآیندی را طراحی کرد که نام خود را دارد و کارخانه‬
‫ای به نام آلکالوئیدا را در کشورش ایجاد کرد که در آنجا تولید خاصی از مورفین را تضمین کرد‪ .‬فرآیند‬ ‫به شرح زیر ‪Kabay‬‬
‫‪:‬است‬

‫کپسول های خشخاش (با ساقه های تا ‪ 10‬سانتی متر) خشک می شوند و سپس با یک مایع استخراج که از محلول بی سولفیت سدیم در‬
‫آب تشکیل شده است‪ ،‬درمان می شوند‪ .‬عصاره آبی حاصل در خالء غلیظ می شود تا به قوام شربتی تا حدی خمیری برسد‪ .‬اسیدیته با‬
‫هیدرات آهک خنثی می شود که نمک های نامحلول می دهد‪ .‬ماده خمیری به دست آمده‪ ،‬که دارای محتوای مورفین ‪ 1‬تا ‪ 1.2‬درصد‬

‫‪70‬‬
‫است‪ ،‬سپس با الکل یا حالل آلی دیگر درمان می شود‪ ،‬که صمغ ها‪ ،‬موسیالژها و سایر قندهای گیاه را رسوب می دهد‪ .‬سپس محلول‬
‫تقطیر می شود و در نتیجه عصاره ای با محتوای مورفین ‪ 2‬تا ‪ 4‬درصد بدست می آید‪ .‬برای نگه داشتن مورفین در محلول‪،‬‬
‫‪ .‬هیدروکسید سدیم اضافه می شود‪ ،‬سپس پس از فیلتراسیون‪ ،‬فیلتر اسیدی می شود‬

‫از این مخلوط آلکالوئیدها‪ ،‬پایه مرفین را می توان با تیمار مخلوط با سولفات آمونیوم در حضور بنزن رسوب داد‪ .‬در واقع‪ ،‬مورفین‬
‫در بنزن بسیار ضعیف حل می شود‪ .‬این محصول دارای محتوای مورفین بیش از ‪ 50‬درصد خواهد بود و با بارش یا‬
‫‪.‬کریستالیزاسیون مکرر‪ ،‬می توان عملکرد بهتری به دست آورد‬

‫این فرآیند دارای عیب بسیار کم عملکرد است‪ ،‬زیرا با این فرآیند تنها بخشی از مرفین موجود در گیاه استخراج می شود‪ .‬ما این‬
‫سیستم را در طول قرن‪ ،‬با تغییر حالل‌های آلی‪ ،‬با استفاده از رزین‌های تبادل یونی بهبود بخشیده‌ایم‪ ...‬اما این استخراج مرفین بر پایه‬
‫کاه خشخاش‪ ،‬گسترده‌ترین سیستم در حال حاضر در جهان (و به‌ویژه در فرانسه) برای به دست آوردن مورفین است‪ . .‬در واقع‪ ،‬این‬
‫مزیت بزرگ این است که مانند روش قبلی از میانجی مصنوعی که تریاک است عبور نمی کند‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬امروزه بازده بسیار‬
‫باالتر از تولید شده توسط صنعتگر مجارستانی است‪ .‬و در نهایت‪ ،‬این فرآیندی است که به طور مداوم عمل می کند‪ ،‬بنابراین امکان‬
‫‪.‬تهیه مقادیر زیاد را فراهم می کند‬

‫مصرف جهانی مرفین [‪4. ]71[ ;]66‬‬

‫مصرف جهانی مورفین بین سال های ‪ 1992‬تا ‪ 2011‬بیش از چهار برابر شد و از ‪ 10‬تن به بیش از ‪ 42‬تن رسید‪ .‬با این حال‪،‬‬
‫تغییرات زیادی در حجم مورد استفاده بین کشورها وجود دارد‪ ،‬به دلیل مقررات آنها یا استفاده در مدیریت درد در میان کشورهای‬
‫‪.‬دیگر‬

‫در سال ‪ ،2011‬ایاالت متحده بیشترین مصرف مورفین را داشت‪ .‬این کشور با بیش از ‪ 23.1‬تن‪ ،‬بیش از نیمی از تولید جهانی ( ‪55‬‬
‫درصد) را جذب کرده است‪.‬بعد‪ ،‬کانادا و بریتانیا (هر کدام ‪ 3‬تن یا ‪ 7‬درصد کل)‪ ،‬فرانسه (‪ 2‬تن یا ‪ 5‬درصد) را می‌یابیم‪ .‬اتریش و‬
‫‪.‬آلمان (هر کدام ‪ 1.9‬تن یا ‪ 4‬درصد) و استرالیا و چین (هر یک ‪ 1‬تن یا ‪ 2‬درصد)‬

‫‪71‬‬
 ‫شکل ‪ :40‬توزیع مصرف مورفین در سال ‪2011‬‬
‫)‪ W‬مرجع(‬

‫با این حال‪ ،‬اگر جزئیات این مصرف را مطالعه کنیم‪ ،‬یک پارامتر مهم است‪ :‬تعداد دوزهای مصرفی روزانه به ازای هر میلیون نفر‬
‫‪ .‬در روز‪ .‬پس از آن متوجه می شویم که دیگر ایاالت متحده آمریکا نیست که در صدر رده بندی قرار دارد‪ ،‬بلکه اتریش است‬

‫توضیح مصرف زیاد مرفین در این کشور بسیار ساده است‪ .‬در واقع‪ ،‬مرفین در آنجا برای درمان درد و همچنین برای درمان‬
‫جایگزین وابستگی به مواد افیونی استفاده می شود‪ .‬اتریش دو تخصص دارد‪ ،‬اولی مبتنی بر سولفات مورفین‬ ‫و ‪Substitol©،‬‬
‫‪ Compensan‬دوم‬ ‫بر اساس هیدروکلراید مورفین برای این نشانه‪ .‬آنها در دو دوز وجود دارند‪ ،‬یکی در ‪ 120‬میلی گرم و ©‬
‫‪.‬دیگری با دوز ‪ 200‬میلی گرم‪ ،‬که هر کدام حاوی نمک مورفین رهش پایدار است‬

‫‪.‬در فرانسه‪ 2 ،‬تن مرفین مصرفی در بین تخصص های مختلف توزیع می شود‬

‫محصوالت تخصصی مبتنی بر مورفین به بازار عرضه شد در فرانسه [‪5. ]7‬‬

‫در فرانسه ‪ 46‬غذای تخصصی حاوی مرفین وجود دارد که به بازار عرضه می شود‪ .‬همیشه به شکل نمک یافت می شود‪ .‬دو نمک‬
‫مرفین در این تخصص ها وجود دارد‪ ،‬مورفین سولفات و مورفین هیدروکلراید تری هیدرات‪ .‬تفاوت بین این تخصص ها‪ ،‬جدا از‬
‫دوزهای آنها‪ ،‬شکل جالینوسی است‪ .‬در واقع‪ ،‬مرفین را می توان به صورت تزریقی‪ ،‬به شکل شربت و به صورت کپسول‪/‬قرص‬
‫‪.‬ارائه کرد‪ .‬با توجه به اشکال کپسول‪/‬قرص‪ ،‬باید بین فرم‌های آزادسازی فوری و فرم‌های رهش پایدار تمایز قائل شد‬

‫دارد) مورفین به صورت محلول تزریقی‬

‫مورفین را در محلول تزریقی به شکل سولفات آن به بازار عرضه می کند‪ .‬آن را در دو دوز‪ ،‬یکی با ‪ Lavoisier‬فقط آزمایشگاه‬
‫دوز ‪ 1‬میلی گرم در میلی لیتر در آمپول های ‪ 1‬میلی لیتری و دیگری با دوز ‪ 50‬میلی گرم در میلی لیتر در آمپول های ‪ 10‬میلی‬
‫مورفین را به شکل هیدروکلراید آن در آمپول های حاوی ‪ 10‬میلی ‪ Lavoisier‬لیتری به فروش می رساند‪ .‬همچنین آزمایشگاه‬
‫گرم در میلی لیتر مرفین در قالب آمپول های ‪ 1‬یا ‪ 5‬میلی لیتری به بازار عرضه می کند‪ .‬همچنین آمپول های ‪ 5‬میلی لیتری حاوی‬
‫‪ 20.‬میلی گرم در میلی لیتر مورفین را به فروش می رساند‬

‫مرفین را در آمپول های ‪ 20‬میلی گرم در میلی لیتر به صورت آمپول های ‪ 1‬یا ‪ 5‬میلی لیتری و آمپول ‪ Renaudin‬آزمایشگاه‬
‫های ‪ 10‬میلی لیتری حاوی ‪ 40‬میلی گرم در میلی لیتر به بازار عرضه می کند‪ .‬همچنین آمپول های ‪ 1‬و ‪ 5‬میلی لیتری ‪ 10‬میلی گرم‬
‫بر میلی لیتر مورفین هیدروکلراید‪ ،‬آمپول های ‪ 1‬و ‪ 10‬میلی لیتری با دوز ‪ 1‬میلی گرم در میلی لیتر و ویال های ‪ 50‬میلی لیتری با‬
‫همان دوز وجود دارد‪ .‬همچنین کیسه های تزریق ‪ 100‬میلی لیتری حاوی دوز ‪ 1‬میلی گرم در میلی لیتر‪ 10 ،‬میلی گرم در میلی لیتر‬
‫‪.‬یا دوز ‪ 20‬میلی گرم در میلی لیتر را به بازار عرضه می کند‬

‫نوع آمپول حاوی مورفین هیدروکلراید را به بازار عرضه می کند‪ .‬آمپول های ‪ 5‬میلی لیتری با دوز ‪ Aguttant 6‬آزمایشگاه‬
‫‪ 0.1‬میلی گرم در میلی لیتر‪ ،‬آمپول های ‪ 10‬میلی لیتری‪ 1 ،‬میلی لیتری و ‪ 5‬میلی لیتری حاوی ‪ 10‬میلی گرم در میلی لیتر مورفین‪،‬‬
‫‪.‬آمپول های ‪ 1‬میلی لیتری حاوی ‪ 20‬میلی گرم در میلی لیتر و آمپول های ‪ 10‬میلی لیتری با ‪ 40‬میلی گرم در میلی لیتر وجود دارد‬

‫‪72‬‬
‫آزمایشگاه کوپر تنها یک دوز واحد را با ‪ 10‬میلی گرم در میلی لیتر در قالب آمپول های ‪ 5 ،2 ،1‬یا ‪ 10‬میلی لیتری به بازار عرضه‬
‫‪.‬می کند‬

‫برخی از این اشکال تزریقی را نمی توان در داروخانه ها یافت و بنابراین برای استفاده در بیمارستان ها رزرو شده است‪ .‬این مورد‬
‫برای همه ارائه‌های مبتنی بر مورفین از آزمایشگاه کوپر و همه موارد از آزمایشگاه رنودین به استثنای کیسه‌های انفوزیون ‪100‬‬
‫‪.‬صادق است ‪ mg/ml 20‬و ‪ mg/ml 10‬میلی‌لیتری در دوزهای‬

‫ب) مورفین به شکل شربت‬

‫‪NORGINE PHARMA،‬‬
‫‪،‬تنها یک آزمایشگاه وجود دارد‬ ‫که مورفین را در این شکل گالنیک به بازار عرضه می کند‪.‬‬
‫‪.‬نام دارد ®‪ Oramorph‬تخصصی که تولید می کند‬

‫مورفین به شکل سولفات وجود دارد‪ .‬این یک محلول خوراکی است که در یک ظرف تک دوز بسته بندی شده است‪ .‬دوزهای مختلفی‬
‫وجود دارد‪10 :‬‬ ‫‪ mg/5ml.‬و ‪mg/5ml، 30 mg/5ml 100‬‬ ‫این سه دوز در دوزهای ‪ 5‬میلی لیتری یافت می شوند‪.‬‬
‫‪.‬شکل نهایی این تخصص وجود دارد که محلول خوراکی ‪ 20‬میلی لیتری با دوز ‪ 20‬میلی گرم بر میلی لیتر است‬

‫در مقابل) مورفین به شکل کپسول یا قرص آزاد‬

‫فوری‬

‫را در دوزهای ‪ 5‬میلی گرم‪ 10 ،‬میلی گرم‪ 20 ،‬میلی گرم و ‪ 30‬میلی گرم می یابیم‪ .‬اینها ®‪ ACTISKENAN‬در این دسته ما‬
‫‪.‬کپسولهایی هستند که حاوی میکروگرانولهای سولفات مورفین هستند‪ .‬هر جعبه حاوی ‪ 14‬کپسول انتشار فوری است‬

‫)شکل ‪) (42‬شکل ‪(41‬‬

‫‪73‬‬
‫)شکل ‪) (44‬شکل ‪(43‬‬

‫مرجع( ®‪ Actiskenan‬شکل ‪ 41‬تا ‪ :44‬جعبه های‬

‫است که حاوی مورفین سولفات آزاد کننده فوری است ‪ .‬دوزها ‪ SEVEDROL® 10‬تخصص دیگری وجود دارد که‬
‫این تخصص به شکل قرص های روکش دار ارائه می شود‪ .‬در ‪ ACTISKENAN®،‬میلی گرم یا ‪ 20‬میلی گرم هستند و برخالف‬
‫‪.‬اینجا نیز تبلت ها در بسته های ‪ 14‬تایی بسته بندی می شوند‬

‫د) مورفین در فرم رهش طوالنی‬

‫‪.‬هستند ‪ UPSA‬و ‪ MUNDIPHARMA‬دو آزمایشگاه بازاریابی مورفین را به این شکل به اشتراک می گذارند‪ ،‬اینها‬

‫‪ MOSCONTIN‬اولین تولید کننده مورفین با نام‬ ‫با ‪ 5‬دوز ممکن برای این تخصص است‪ 10 :‬میلی گرم‪ 30 ،‬میلی گرم‪LP® ،‬‬
‫‪ 60.‬میلی گرم‪ 100 ،‬و ‪ 200‬میلی گرم‬

‫آزمایشگاه دوم تخصص دیگری به نام‬ ‫تولید می کند که در دوزهای مشابه با تخصص قبلی موجود است‪ .‬در ®‪SKENAN LP‬‬
‫این دو تخصص در شکل دوز است‬ ‫‪،‬به شکل قرص های رهش پایدار پوشش داده شده ®‪. MOSCONTIN‬واقع تفاوت‬
‫®‪SKENAN LP‬‬ ‫به شکل کپسول های حاوی میکروگرانول های رهش پایدار است‪ .‬این دو تخصص در قالب جعبه های حاوی‬
‫‪ 14.‬واحد ارائه شده است‬

‫‪74‬‬
‫)شکل ‪) (47‬شکل ‪) (46‬شکل ‪(45‬‬
‫)‪ Z‬مرجع( ® ‪ SKENAN LP‬شکل ‪ 45‬تا ‪ :47‬جعبه های‬

‫چه برای فرم‌های رهش فوری یا طوالنی‌مدت‪ ،‬همه اشکال خوراکی حاوی مورفین دارای کد رنگ متفاوتی از یک دوز به دوز دیگر‬
‫هستند‪ ،‬همانطور که در دو شکل قبلی مشاهده می‌شود‪ .‬این اجازه می دهد تا عالوه بر دوز ذکر شده‪ ،‬به وضوح آنها را متمایز کنید‪.‬‬
‫عالوه بر این‪ ،‬کپسول ها یا قرص ها دارای کد رنگ ( همان رنگ روی جعبه) و مقدار مصرف درج شده روی آنها هستند‪ .‬تمام این‬
‫‪.‬جزئیات باعث می شود تا حد امکان خطاهای دوز توسط بیمار محدود شود‬

‫فارماکولوژی مورفین [‪ ]7‬؛ [‪ ]72‬؛ [‪ ]73‬؛ [‪6. ]74‬‬

‫تخصص های مبتنی بر مورفین در فرانسه تنها یک نشانه دارند‪ ،‬درمان درد‪ .‬این مسکن سطح ‪ 3‬در واقع "در دردهای مداوم و شدید‬
‫یا درد مقاوم به سایر مسکن ها‪ ،‬چه نئوپالستیک یا غیر نئوپالستیک" نشان داده می شود‪ .‬این تنها مجوز بازاریابی است که به‬
‫‪.‬مورفین اعطا شده است‬

‫دارد) مکانیسم اثر در درد‬

‫تعریف درد «یک تجربه حسی و عاطفی ناخوشایند است که با آسیب واقعی یا بالقوه بافت همراه است‪ ،‬یا با عباراتی که حاکی از چنین‬
‫‪:‬آسیبی توصیف می‌شود»‪ .‬درک درد یا درد شامل سه مرحله مربوط به پیشرفت مسیرهای عصبی درد است‬

‫)‪1‬‬ ‫مرحله اول درد ایجاد در حاشیه یک پتانسیل عمل در سطح گیرنده های درد‪ ،‬گیرنده های درد است‪ .‬این گیرنده های حسی‬
‫هستند که مربوط به انتهای رشته های عصبی حساس در پوست و اندام های داخلی هستند‪ .‬بدن سلولی آنها در گانگلیون‬
‫نازک‪ ،‬بدون میلین و ‪ C‬های نخاعی در ریشه پشتی اعصاب نخاعی قرار دارد‪ .‬انواع مختلفی از الیاف وجود دارد‪ ،‬الیاف‬
‫همچنین نازک‪ ،‬میلین ضعیف‪ ،‬با ‪Aδ‬‬
‫در نتیجه انتقال آهسته هستند و مسئول درد منتشر از نوع سوزش هستند‪ .‬الیاف‬
‫در انتهای محیطی این دو نوع فیبر ‪ TRPV1‬سرعت متوسط و مسئول درد تیز‪ ،‬موضعی و شبیه گزش هستند‪ .‬کانال های‬

‫‪75‬‬
 ‫یافت می شوند‪ .‬پس از تحریک‪ ،‬پتانسیل عمل با باز کردن این کانال‌های‬ ‫ایجاد می‌شود که سپس امکان انتقال ‪TRPV1‬‬
‫اطالعات درد را به نخاع فراهم می‌کند‪ .‬گیرنده هایی نیز وجود دارد‬

‫‪ TRPV1،‬در نزدیکی این کانال ها‪ .‬تحریک آنها‪ ،‬بر خالف موارد قبلی‪ ،‬با جلوگیری از فسفوریالسیون کانال های ‪μ‬‬
‫بی دردی محیطی را فراهم می کند ‪ .‬فیبرهای ‪ μ،‬سیگنال الگوژنی را کاهش می دهد‪ .‬مورفین با اثر بر این گیرنده های‬
‫‪.‬نیز وجود دارند که میلین دار هستند و به تحریک مکانیکی متوسط مانند لمس پاسخ می دهند ‪ Aβ‬و ‪ Aα‬دیگری به نام‬

‫)‪2‬‬ ‫مرحله دوم درد‪ ،‬رله سیگنال آلگوژنیک در شاخ پشتی نخاع است‪ .‬این رله شامل نورون های داخلی است که در مورد‬
‫انکفالین ها را آزاد می کنند‪ .‬اینها بر روی نورون‌های یکپارچه‪ ،‬که نقش آن‌ها فرافکنی به سمت مغز ‪ Aα/β،‬فیبرهای‬
‫هستند که پس از فعال شدن‪ ،‬به ویژه توسط مورفین‪ μ ،‬است‪ ،‬عمل می‌کنند‪ .‬نورون های یکپارچه مجهز به گیرنده های‬
‫سیگنال درد را کاهش می دهند‪ .‬در این سطح بعد از بی دردی محیطی خاصیت دیگری از مورفین پیدا می کنیم که بی‬
‫اینترنورون نورون های یکپارچه را تحریک می کند که ‪ Aδ،‬و ‪ C‬دردی نخاعی است ‪ .‬برعکس‪ ،‬برای سایر فیبرهای‬
‫‪.‬سپس انتقال سیگنال درد را به مغز ادامه می دهد‬

‫)‪3‬‬ ‫در نهایت‪ ،‬مرحله سوم درد‪ ،‬انتقال سیگنال آلگوژنیک از نخاع به ساختارهای مختلف مغز‪ ،‬اساسًا هسته شکمی تاالموس و‬
‫قشر مغز خواهد بود‪ .‬پس از مدوالسیون سیگنال‪ ،‬مسیرهای نزولی شامل ماده خاکستری اطراف قناتی و نخاع را طی می‬
‫پیدا می‌کنیم که مسئول بی‌دردی فوق نخاعی مرفین هستند‪ .‬در ‪ μ‬کند‪ .‬در هر یک از این ساختارهای مغز‪ ،‬گیرنده‌های‬
‫واقع‪ ،‬در این مکان‌ها‪ ،‬مواد افیونی مستقیمًا نورون‌ها را مهار می‌کنند‪ ،‬اما سایر نورون‌ها را نیز تحریک می‌کنند که‬
‫ضمیمه‌های نخاعی را ارسال می‌کنند که نورون‌های درد را مهار می‌کنند‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬مسیر نزولی منجر به آزاد شدن‬
‫سروتونین می شود که نورون های داخلی ترشح کننده اندورفین را که قبال دیده شده بود تحریک می کند‪ .‬مصرف مواد‬
‫افیونی اگزوژن‪ ،‬مانند مورفین‪ ،‬ترشح مواد افیونی درون زا را تحریک می کند‪ ،‬که باعث افزایش اثرات ضددردی مواد‬
‫‪.‬افیونی اگزوژن می شود‬

‫در تمام مراحل مسیر درد‪ ،‬درک خواص ضددردی محیطی‪ ،‬نخاعی و فوق نخاعی مرفین را ممکن ‪ μ‬بنابراین‪ ،‬توزیع گیرنده های‬
‫‪.‬می سازد‬

‫‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬مورفین بر دو جزء درد‪ ،‬یکی حساس و دیگری عاطفی و به ویژه مولفه احساسی اثر خواهد گذاشت‬

‫‪.‬در نهایت باید توجه داشت که اثر ضددردی مورفین وابسته به دوز است‬

‫ب) فارماکوکینتیک‬

‫‪‬‬ ‫جذب‬

‫مورفین‪ ،‬مانند بسیاری از داروهای ضد درد اپیوئیدی‪ ،‬در صورت تجویز زیر جلدی‪ ،‬عضالنی و خوراکی به خوبی جذب می شود‪.‬‬
‫با این حال‪ ،‬اثر کبدی گذر اول قوی دارد‪ ،‬که توضیح می‌دهد‪ ،‬برای مثال‪ ،‬دوزهای خوراکی باید بسیار بیشتر از مسیر تزریقی باشد تا‬
‫بی‌دردی یکسان به دست آید‪ .‬این اولین اثر کبدی به دلیل گروه های هیدروکسیل آزاد موجود در مورفین است‪ .‬بنابراین فراهمی‬
‫‪.‬زیستی از راه خوراکی در مقایسه با فراهمی زیستی از راه زیر جلدی ‪ 50‬درصد و در مقایسه با راه تزریقی ‪ 30‬درصد است‬

‫‪‬‬ ‫توزیع‬

‫پس از جذب‪ ،‬مورفین به میزان ‪ 30‬درصد به پروتئین های پالسما متصل می شود‪ .‬سپس در بافت های بسیار عروقی در غلظت های‬
‫باال موضعی می شود‪ .‬بنابراین‪ ،‬عمدتًا در مغز‪ ،‬ریه ها‪ ،‬کبد‪ ،‬طحال و کلیه ها متمرکز می شود‪ .‬همچنین باید توجه داشت که مورفین‬
‫‪.‬از جفت عبور می کند‬
‫‪76‬‬
 ‫‪‬‬ ‫متابولیزاسیون‬

‫مرفین به طور گسترده به مشتقات گلوکورونید متابولیزه می شود که تحت چرخه کبدی قرار می گیرند‪ .‬اساسًا دو ترکیب حاصل از‬
‫است که )‪ (M3G‬این واکنش وجود دارد که روی گروه های هیدروکسیل رخ می دهد‪ .‬اولین متابولیت مورفین‪ 3 -‬گلوکورونید‬
‫دارای خواص عصبی است‪ .‬متابولیت دوم مورفین‪-6-‬گلوکورونید است که متابولیتی تقریبًا ‪ 50‬برابر فعال تر از ترکیب اصلی است‪.‬‬
‫حذف ‪ . ‬مورفین همچنین دمتیل می شود که منجر به متابولیت فعال دیگری به نام نورمورفین می شود‬

‫‪.‬حذف مشتقات گلوکورونید عمدتًا از طریق ادرار‪ ،‬هم از طریق فیلتراسیون گلومرولی و هم از طریق ترشح لوله ای انجام می شود‬
‫‪.‬دفع مدفوع کم است (<‪)%10‬‬

‫دوزها در بی دردی [‪7. ]75‬‬

‫قبل از مشاهده اجرای درمان با مورفین‪ ،‬الزم است تفاوتی که بین فرم های رهش فوری و فرم های رهش طوالنی مدت وجود دارد‪،‬‬
‫‪.‬روشن شود‬

‫فرم های رهش فوری در عرض ‪ 30‬دقیقه عمل می کنند‪ ،‬حداکثر اثر را در ‪ 60-45‬دقیقه به دست می آورند و تقریبًا ‪ 4‬ساعت دوام‬
‫‪.‬می آورند‬

‫فرم های رهش پایدار شروع اثر ‪ 2‬ساعت و مدت زمان ‪ 12‬ساعت دارند‪ .‬این امکان تجویز خوراکی دو بار در روز را فراهم می‬
‫‪.‬کند‬

‫)‪a‬‬ ‫‪.‬تیتراسیون مورفین خوراکی در افراد فاقد مواد افیونی‬

‫و برای کودکان ‪ 0.1‬تا ‪ mg/kg 0.2‬ایجاد می شود که برای یک فرد بالغ این دوز ‪LI 0.3‬‬
‫ابتدا دوز بارگیری اولیه با مورفین‬
‫‪.‬با دوز ‪ 10‬تا ‪ 30‬میلی گرم هر ‪ 12‬ساعت شروع کرد ‪ LP‬است‪ .‬برای بیماران سرطانی‪ ،‬می توان بالفاصله با فرم ‪mg/kg‬‬
‫سپس پس از یک ساعت درمان ارزیابی می شود‪ .‬در صورت مؤثر بودن‪ ،‬دوز اولیه هر ‪ 4‬ساعت یکبار (اگر فرد شکننده است‪ ،‬مانند‬
‫افراد باالی ‪ 70‬سال‪ ،‬نارسایی احشایی‪ ،‬وضعیت عمومی نامناسب یا هیپوپروتئینمی‪ 6 ،‬ساعت تجدید می شود)‪ .‬اگر این کار موثر‬
‫نبود‪ 1/6 ،‬از دوز روزانه را هر ساعت تا زمانی که موثر باشد بدون تجاوز از ‪ 4‬دوز متوالی در ‪ 4‬ساعت تجویز کنید‪ .‬مجموع دوز‬
‫‪.‬اولیه و دوزهای بین دوز در ‪ 4‬ساعت اول که منجر به اثربخشی شد‪ ،‬هر ‪ 4‬ساعت تکرار می شود‬

‫در پایان دوره تیتراسیون‪ ،‬کل دوز مورفین دریافتی در طی ‪ 24‬ساعت به دوز روزانه مورفین رهش پایدار که هر ‪ 12‬یا ‪ 24‬ساعت‬
‫یکبار داده می شود‪ ،‬تبدیل می شود‪ .‬دوزهای بین دوز مورفین فوری همیشه به صورت بولوس و طبق قانون ‪ 1/6‬تا ‪ 1/10‬دوز‬
‫‪.‬روزانه امکان پذیر است و هر ‪ 4‬ساعت یکبار قابل دسترسی است‬

‫)‪b‬‬ ‫‪.‬تیتراسیون مورفین داخل وریدی در افراد فاقد مواد مخدر‬

‫است‪ .‬مورفین با غلظت ‪ 1‬میلی ‪ mg/kg‬و در کودکان ‪ 0.05‬تا ‪ mg/kg 0.1 0.1‬دوز بارگیری داخل وریدی در بزرگساالن‬
‫گرم در میلی لیتر به آرامی تزریق می شود‪ 1 ،‬تا ‪ 5‬دقیقه برای تجویز دوز بارگیری الزم است‪ .‬اگر این دوز موثر نباشد‪ 2 ،‬تا ‪ 3‬میلی‬
‫‪.‬گرم هر ‪ 5‬دقیقه برای بزرگساالن و ‪ 0.1‬میلی گرم بر کیلوگرم هر ‪ 15‬دقیقه برای کودکان قابل تجویز است‬

‫‪77‬‬
‫‪.‬حداکثر دوز برای مورفین وجود ندارد‪ ،‬تا زمانی که عوارض جانبی کنترل شود‬

‫سپس بر اساس دو احتمال می توان مصاحبه را انجام داد‪ .‬یا هر ‪ 4‬ساعت یکبار تزریق مجدد انجام می دهیم که مربوط به مجموع دوز‬
‫بارگیری و تیترهای اضافی است‪ .‬در افراد مسن مبتال به نارسایی کلیوی یا کبدی‪ ،‬دوز تزریق مجدد نسبت به دوز اولیه ‪ 50‬درصد‬
‫‪:‬کاهش می یابد و هر ‪ 6‬ساعت تزریق می شود‪ .‬یک فرمول ساده دوز ‪ 24‬ساعته را بر اساس سن ارائه می دهد‬

‫دوز ‪ 24‬ساعته = ‪ - 100‬سن‬

‫انجام می شود‪ .‬این روش به تجویز داخل وریدی )بی دردی کنترل شده توسط بیمار( ‪ PCA‬یا تزریق مجدد توسط بیمار و توسط‬
‫مورفین در بولوس‌های کوچکی که توسط خود بیمار بر اساس شدت درد ایجاد می‌شود‪ ،‬اجازه می‌دهد‪ .‬به لطف این تکنیک‪ ،‬دوز را‬
‫‪ .‬فردی می کنیم و به سرعت مقدار مورفین تحویلی را با توجه به درد بیمار تنظیم می کنیم‬

‫تیتراسیون هر چه باشد‪ ،‬بین راه های مختلف تجویز مورفین معادل دوز وجود دارد‪ .‬بنابراین‪ ،‬پزشک می تواند به لطف این معادالت‬
‫‪:‬از مسیری به مسیر دیگر حرکت کند‬

‫جدول ‪ :3‬معادل سازی دوزها بر اساس مسیر مصرف (مرجع‬

‫)‪A1‬‬
‫راه دهان‬ ‫‪SC‬‬ ‫‪IV‬‬ ‫اپیدورال‬ ‫داخل نخاعی‬

‫میلی گرم ‪1‬‬ ‫به ‪1/2‬‬ ‫به ‪1/2‬‬ ‫به ‪1/10‬‬ ‫تا ‪1/50‬‬
‫میلی گرم ‪1/3‬‬ ‫میلی گرم ‪1/3‬‬ ‫میلی گرم ‪1/20‬‬ ‫میلی گرم ‪1/200‬‬

‫اثرات جانبی [‪ ]72‬؛ [‪ ]76‬؛ [‪8. ]77‬‬

‫از آنجایی که گیرنده های اپیوئیدی در بسیاری از اندام ها وجود دارد‪ ،‬عوارض جانبی مختلفی به دنبال تجویز مورفین مشاهده می‬
‫شود‪ .‬مورفین و هروئین هر دو روی گیرنده های یکسانی عمل می کنند‪ ،‬بنابراین تعجب آور نیست که اثرات مشابهی بین این دو‬
‫‪.‬مولکول پیدا کنیم‬

‫‪:‬در سطح سیستم عصبی مرکزی‪ ،‬تجویز مورفین باعث القای موارد زیر می شود‬

‫‪‬‬ ‫خواب‌آلودگی و آرام‌بخشی با فراموشی کم یا بدون فراموشی‪ .‬الگوهای خواب طبیعی را مختل می کند‪ .‬این عوارض در‬
‫شروع درمان شایع هستند و در عرض چند روز فروکش می کنند‪ .‬این اثرات توسط زمین و به ویژه سن‪ ،‬و همچنین‬
‫‪.‬مصرف داروهای روانگردان افسردگی مرکزی مورد عالقه است‬

‫‪‬‬ ‫دپرسیون تنفسی ممکن است به دلیل اثر افسردگی مواد افیونی بر روی مراکز تنفسی ساقه مغز ظاهر شود‪ .‬با این حال‪،‬‬
‫اگر تیتراسیون به درستی انجام شده باشد‪ ،‬نادر است‪ .‬در افراد مبتال به نارسایی کلیوی و نارسایی ریوی باید نظارت‬
‫‪.‬بیشتری انجام شود‬

‫‪‬‬ ‫‪.‬میوز مانند هر تجویز اپیوئیدی با اثر بر مسیرهای پاراسمپاتیک ظاهر می شود‬

‫‪78‬‬
 ‫‪‬‬ ‫تهوع و استفراغ در اثر عمل بر روی ناحیه ماشه گیرنده شیمیایی ساقه مغز (منطقه ماشه ای) ‪ ،‬اثر بر دستگاه گوارش و‬
‫افزایش حساسیت دستگاه دهلیزی گوش‪ .‬اینها عوارض جانبی رایجی هستند‪ ،‬از این رو مصرف همزمان داروهای ضد‬
‫‪.‬استفراغ هنگام شروع درمان‬

‫‪‬‬ ‫اختالالت روانی مانند آشفتگی ذهنی‪ ،‬هیجان‪ ،‬توهم‪ ،‬سرگیجه و کابوس ‪ .‬این پدیده ها هنگام شروع درمان یا افزایش‬
‫دوزها مشاهده می شوند‪ .‬آنها بیشتر در افراد مسن و بیماران صرع دیده می شوند‪ .‬آنها معموال در عرض چند روز‬
‫‪.‬برطرف می شوند‬

‫‪‬‬ ‫وابستگی روانی و جسمی همراه با عادت ممکن است پس از یک تا دو هفته از درمان ظاهر شود‪ .‬با قطع ناگهانی این‬
‫دارو سندرم ترک مشاهده می شود‪ :‬خمیازه کشیدن‪ ،‬اضطراب‪ ،‬تحریک پذیری‪ ،‬بی خوابی‪ ،‬لرز‪ ،‬میدریاز‪ ،‬گرگرفتگی‪،‬‬
‫تعریق‪ ،‬اشک ریزش چشم‪ ،‬رینوره‪ ،‬تهوع‪ ،‬استفراغ‪ ،‬بی اشتهایی‪ ،‬کرامپ های شکمی‪ ،‬اسهال‪ ،‬اسهال‪ ،‬اسهال‪ .‬مکانیسم‬
‫اثر همان چیزی است که برای هروئین مشاهده می شود‪ .‬این مشکالت پس از ‪ 4‬تا ‪ 5‬روز پس از قطع درمان از بین‬
‫‪.‬خواهند رفت‬

‫‪:‬در سطح محیطی‪ ،‬اثرات نامطلوب مورفین عبارتند از‬

‫‪‬‬ ‫یبوست که مکرر است و مهمتر از همه ادامه خواهد داشت‪ .‬این به دلیل عملکرد مرکزی و محیطی با عواقب بر کل‬
‫سیستم گوارش است‪ .‬در واقع‪ ،‬مورفین با کاهش تحرک معده و همچنین ترشح اسید هیدروکلریک روی معده اثر می‬
‫گذارد‪ .‬بنابراین در تخلیه معده تاخیر داریم‪ .‬تون روده کوچک افزایش یافته و با اسپاسم همراه است‪ .‬تون روده بزرگ نیز‬
‫افزایش می یابد و مانند روده کوچک‪ ،‬پریستالسیس کاهش می یابد‪ .‬این امر عبور بولوس مدفوع را به تاخیر می اندازد و‬
‫جذب آب را افزایش می دهد و در نتیجه منجر به یبوست می شود‪ .‬درمان پیشگیرانه باید با توصیه های غذایی و دارویی‬
‫‪.‬همراه با ملین ها انجام شود‬

‫‪‬‬ ‫برادی کاردی و افت فشار خون ممکن است رخ دهد‪ .‬مکانیسم‌های متعددی‪ ،‬از جمله آزادسازی هیستامین‌ها و فرورفتگی‬
‫مرکزی مکانیسم‌های تنظیم عروق‪ ،‬باعث اتساع وریدهای محیطی و شریانی می‌شوند‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬با اتساع عروق‬
‫‪ .‬مغزی تغییری در گردش خون مشاهده می شود که منجر به افزایش فشار داخل جمجمه می شود‬

‫‪‬‬ ‫احتباس ادرار به دلیل اثر مرفین بر عملکرد کلیه‪ .‬این باعث کاهش فشار خون و میزان فیلتراسیون گلومرولی می شود‪.‬‬
‫عالوه بر این‪ ،‬تون مثانه و همچنین تون اسفنکتر مجرای ادرار افزایش می یابد‪ .‬این مکانیسم ها منجر به احتباس ادرار‬
‫‪.‬می شود که در افراد مسن که باید سوند ادراری برای آنها انجام شود‪ ،‬بیشتر خواهد بود‬

‫‪‬‬ ‫افزایش فشار صفرا به دلیل انقباض عضله صاف مجاری صفراوی‪ .‬اسفنکتر اودی می تواند این را منقبض کند‬

‫‪.‬که منجر به رفالکس صفرا و ترشحات پانکراس با افزایش سطح آمیالز و لیپاز پالسما می شود‬

‫‪‬‬ ‫خارش ظاهر شود‪ .‬این به دلیل اثرات مواد افیونی بر روی سیستم عصبی مرکزی و همچنین به دلیل آزادسازی محیطی‬
‫هیستامین است‪ .‬این اثر نامطلوب در هنگام تزریق اپیدورال و به ویژه در تزریق داخل نخاعی شایع تر است‪ .‬مناطقی که‬
‫‪.‬به طور خاص تحت تأثیر قرار می گیرند‪ ،‬صورت و به ویژه بینی است‬

‫‪‬‬ ‫‪.‬ممکن است تعریق شبانه شدید ظاهر شود‪ .‬آنها نادر هستند اما به ویژه برای بیمار آزاردهنده هستند‬

‫‪79‬‬
 ‫‪‬‬ ‫‪.‬ممکن است در طول درمان خشکی دهان مشاهده شود‬

‫بنابراین عوارض جانبی به سن بیمار بستگی دارد‪ ،‬زیرا بسیاری از آنها در افراد مسن شایع تر است‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬آنها به مسیر‬
‫اداره بستگی دارند‪ .‬در واقع‪ ،‬تجویز مستقیم پریمدوالری با کاهش اثرات نامطلوب ناشی از عملکرد مغزی (دپرسیون تنفسی‪ ،‬تهوع و‬
‫‪ .‬استفراغ‪ ،‬آرام بخش) امکان بی دردی موضعی را فراهم می کند‪ .‬این عوارض جانبی ناشی از مصرف عمومی را محدود می کند‬

‫در صورت مصرف بیش از حد‪ ،‬عالئم اساسًا مشابه عالئم مصرف بیش از حد هروئین است‪ :‬سه گانه خواب آلودگی ‪ /‬افسردگی‬
‫و احیای قلبی ©‪ NARCAN‬تنفسی ‪ /‬میوز شدید همراه با افت فشار خون‪ ،‬هیپوترمی و کمای عمیق‪ .‬درمان نیز مبتنی بر تجویز‬
‫‪.‬ریوی است‬

‫اقدامات احتیاطی برای استفاده و منع مصرف [‪9. ]77‬‬

‫‪:‬مورفین در موارد زیر باید با احتیاط مصرف شود‬

‫‪.‬هیپوولمی ‪ :‬در صورت هیپوولمی‪ ،‬مورفین می تواند باعث فروپاشی شود‪ .‬بنابراین هیپوولمی قبل از تجویز مورفین اصالح می شود‬

‫نارسایی کلیوی ‪ :‬حذف کلیوی مورفین‪ ،‬به شکل یک متابولیت فعال‪ ،‬نیاز به شروع درمان با دوز کاهش یافته دارد و متعاقبًا مانند هر‬
‫‪.‬بیمار‪ ،‬دوز یا دفعات تجویز را با شرایط بالینی بیمار تطبیق می دهد‬

‫نارسایی تنفسی ‪ :‬تعداد تنفس به دقت بررسی می شود‪ .‬خواب آلودگی یک عالمت هشدار دهنده جبران خسارت است‪ .‬کاهش دوزهای‬
‫مرفین زمانی که سایر درمان‌های ضددرد با اثر مرکزی به طور همزمان تجویز می‌شوند‪ ،‬مهم است‪ ،‬زیرا این امر باعث شروع‬
‫‪.‬ناگهانی نارسایی تنفسی می‌شود‬

‫‪.‬نارسایی کبدی ‪ :‬تجویز مورفین باید با دقت و با نظارت بالینی همراه باشد‪ ،‬زیرا در این سطح متابولیزه می شود‬

‫سالمندان ‪ :‬حساسیت ویژه آنها به اثرات ضد درد و همچنین به اثرات نامطلوب مرکزی (گیجی) یا گوارشی‪ ،‬همراه با کاهش‬
‫فیزیولوژیکی در عملکرد کلیه‪ ،‬باید احتیاط را تشویق کند‪ ،‬به ویژه با کاهش دوز اولیه به نصف‪ .‬تجویز همزمان‪ ،‬زمانی که به طور‬
‫خاص شامل داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای باشد‪ ،‬بروز عوارض جانبی مانند گیجی یا یبوست را افزایش می دهد‪ .‬آسیب شناسی‬
‫‪.‬اورتروپروستاتیک که در این جمعیت رایج است‪ ،‬فرد را در معرض خطر احتباس ادراری قرار می دهد‬

‫نوزادان به خصوص قبل از سه ماهگی‪ :‬اثرات مرفین به دلیل عدم بلوغ متابولیسم آنها شدیدتر و طوالنی تر است‪ .‬دوزهای اولیه باید‬
‫کاهش یابد‪ .‬مانیتورینگ در بخش مراقبت های ویژه برای درمان درد حاد انجام خواهد شد‪ .‬شروع درمان مزمن باید تحت نظارت‬
‫‪.‬بیمارستان انجام شود‬

‫‪.‬یبوست ‪ :‬بررسی و مدیریت یبوست یا سندرم انسدادی قبل و در طول درمان ضروری است‬

‫‪80‬‬
‫‪.‬فشار خون داخل جمجمه ای ‪ :‬در صورت افزایش فشار داخل جمجمه‪ ،‬مصرف مورفین در هنگام درد مزمن باید با احتیاط انجام شود‬

‫‪.‬اختالالت دفع ادرار ‪ :‬خطر سوزش ادرار یا احتباس ادرار‪ ،‬عمدتًا در مسیرهای داخل نخاعی و اپیدورال وجود دارد‬

‫‪.‬ورزشکاران ‪ :‬مورفین در آزمایشات انجام شده در طی کنترل های ضد دوپینگ واکنش مثبت ایجاد می کند‬

‫‪:‬در موارد زیر منع مصرف دارد‬

‫‪.‬نارسایی تنفسی جبران نشده (در صورت عدم وجود تهویه مصنوعی)‪- .‬نارسایی شدید سلولهای کبدی (همراه با آنسفالوپاتی)‪-‬‬
‫‪.‬حاد‪ :‬ضربه به سر و فشار خون داخل جمجمه در غیاب تهویه کنترل شده‪-‬‬
‫صرع کنترل نشده‪-‬‬

‫‪:‬در مورد تداخالت دارویی‬

‫‪‬‬ ‫‪:‬ترکیبات منع مصرف‬

‫آگونیست‪-‬آنتاگونیست های مورفین ( بوپرنورفین‪ ،‬نالبوفین‪ ،‬پنتازوسین)‪ :‬کاهش اثر ضد درد با محاصره رقابتی گیرنده ها‪ ،‬با خطر‬
‫‪.‬شروع سندرم ترک‬

‫‪‬‬ ‫‪:‬انجمن توصیه نمی شود‬

‫‪.‬الکل ‪ :‬الکل اثر آرام بخش مرفین را افزایش می دهد‬

‫‪‬‬ ‫‪:‬انجمن هایی که باید در نظر گرفته شوند‬

‫سایر مشتقات مواد افیونی (از جمله سرکوب کننده های سرفه و درمان های جایگزین)‪ ،‬بنزودیازپین ها ‪ ،‬باربیتورات ها ‪ :‬افزایش‬
‫‪.‬خطر افسردگی تنفسی که در صورت مصرف بیش از حد می تواند کشنده باشد‬

‫داروهای تضعیف کننده سیستم عصبی مرکزی مانند سایر مشتقات مخدر‪ ،‬داروهای ضد افسردگی آرام بخش‪ ،‬آنتی هیستامین های‬
‫آرام بخش‪ ،‬داروهای ضد اضطراب و خواب آور‪ ،‬داروهای اعصاب‪ ،‬داروهای ضد فشار خون مرکزی‪ ،‬تالیدومید و باکلوفن که‬
‫‪ .‬باعث افزایش افسردگی مرکزی می شوند‬

‫ریفامپیسین ‪ :‬کاهش غلظت پالسمایی و اثربخشی مرفین و متابولیت فعال آن‪ .‬بنابراین الزم است نظارت بالینی و تطبیق احتمالی دوز‬
‫‪.‬مورفین در طول درمان با ریفامپیسین و پس از قطع آن انجام شود‬

‫جایگاه مرفین در جایگزینی ‪10.‬‬

‫دارد) اصل [‪ ]78[ ;]71‬؛ [‪]79‬‬

‫‪81‬‬
‫‪،‬قبل از دهه ‪ ، 1990‬هیچ درمانی با نشانه ای برای جایگزینی مواد افیونی وجود نداشت‪ .‬در طول این دهه‪ ،‬دو دارویی با این نشانه‬
‫ظاهر خواهند شد‪ .‬افزایش تعداد اوردوزها و به ویژه تعداد زیاد مصرف کنندگان مواد ‪ METHADONE®،‬و ®‪SUBUTEX‬‬
‫مخدر داخل وریدی که از ایدز رنج می برند‪ ،‬مقامات دولتی فرانسه را به اجرای این درمان های جایگزین سوق داده است‪ .‬قبل از‬
‫ظهور این درمان ها‪ ،‬برخی از پزشکان عمومی‪ ،‬پزشکان بیمارستان ها و داروسازان تکنیک های جایگزینی را در اواخر دهه‬
‫و‪/‬یا سولفات ‪ 1980 (TEMGESIC®)،‬به کار برده بودند‪ .‬این تکنیک ها بر اساس استفاده از تخصص های مبتنی بر بوپرنورفین‬
‫که بعدًا در سال ‪ 1992‬به بازار( ®‪ SKENAN‬و )که از سال ‪ 1986‬به بازار عرضه شد( ®‪ MOSCONTIN‬مورفین مانند‬
‫هستند‪ ،‬و ‪ μ‬بود‪ .‬این دو ویژگی به دلیل خواص فارماکودینامیک آنها‪ ،‬از آنجایی که آگونیست های گیرنده مواد افیونی )عرضه شد‬
‫خواص فارماکوکینتیکی هستند‪ ،‬استفاده می شود زیرا آنها فرم های رهش پایدار هستند که می توانند با مدت اثر طوالنی عمل کنند‪.‬‬
‫این جایگزینی با وجود اینکه این محصوالت مختلف مجوز بازاریابی برای این نشانه نداشتند‪ ،‬انجام شد‪ ،‬بنابراین هیچ چارچوب‬
‫‪.‬قانونی برای این استفاده وجود نداشت‬

‫به بازار در اواسط دهه ‪ 1990‬این شیوه ها را کامًال تغییر داد‪ .‬مقامات دولتی به دنبال دستیابی به هدف دوگانه ‪ MSO‬ورود دو‬
‫دسترسی گسترده به درمان های جایگزین و امنیت شغلی کافی بوده اند‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬آنها می خواهند به استفاده از سولفات های‬
‫مورفین پایان دهند‪ .‬در واقع‪ ،‬ترس آنها بر سوء استفاده کشنده از طریق مصرف بیش از حد متمرکز بود‪ ،‬که خطر آن می تواند به‬
‫دیگر افزایش یابد‪ .‬محافل پزشکی درگیر در جایگزینی به مزایای بالینی سولفات ‪ MSO‬دلیل نیمه عمر کوتاهتر آنها نسبت به دو‬
‫های مورفین اشاره کردند و با سرکوب آنها مخالفت کردند‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬مقبولیت خوب بیماران و همچنین حجم باالی تجویز این‬
‫سولفات‌های مرفین نیز مشکالتی را به همراه داشت‪ .‬این دالیل مختلف منجر به ایجاد معافیتی می شود که اجازه استفاده از این‬
‫‪.‬می دهد )‪ (OST‬سولفات های مورفین را به عنوان درمان جایگزینی مواد افیونی‬

‫در ژوئن )‪ (DGS‬تشکیل شده است که توسط مدیر کل بهداشت "‪ GIRARD‬این معافیت از یک یادداشت اطالعاتی یا "بخشنامه‬
‫‪ ،1996،‬ژان فرانسوا ژیرار (پیوست ‪ )1‬صادر شده است‪ .‬این سند خطاب به بخشداران منطقه ای و دپارتمان‬ ‫اداره( ‪DRASS‬‬
‫است‪ .‬این سند ابتدا مشخص )اداره امور بهداشتی و اجتماعی وزارت بهداشت( ‪ DDASS‬و )منطقه ای بهداشت و امور اجتماعی‬
‫می‌کند که استفاده از سولفات‌های مورفین به‌عنوان یک درمان جایگزین فقط تا ‪ 30‬ژوئن ‪ 1996‬قابل تحمل است‪ ،‬تاریخی که در آن‬
‫با نشان‌دهنده باید انجام شود‪ .‬سپس ثانیًا تصریح می کند که در صورت عدم موفقیت یا منع مصرف ‪ MSO‬یک رله توسط یک‬
‫بوپرنورفین و متادون می توان از سولفات های مورفین استفاده کرد‪ .‬این دارو بدون برچسب در درمان جایگزینی وابستگی به مواد‬
‫افیونی استفاده می شود‪ .‬با این حال‪ ،‬یادداشت اطالعاتی‪ ،‬مراحلی را مشخص می کند که بتوانید از این درمان بهره مند شوید‪ .‬سپس‬
‫ارسال )‪ (CPAM‬تجویز کننده باید درخواستی برای پوشش یک بیماری طوالنی مدت به مشاور پزشکی صندوق بیمه اولیه سالمت‬
‫کند‪ .‬پس از توافق با دومی‪ ،‬باید در نسخه "با مشورت مشاور پزشکی" ذکر شود‪ .‬اینها مواد مخدر ضد درد اپیوئیدی هستند که از‬
‫"قانون ‪ 28‬روزه" پیروی می کنند‪ .‬آنها با نسخه ایمن و غیر قابل تمدید توسط هر پزشکی به مدت ‪ 14 ،7‬یا ‪ 28‬روز تجویز می شوند‬
‫‪.‬و طبق اطالعات مکتوب پزشک روزانه‪ ،‬به مدت ‪ 14 ،7‬یا ‪ 28‬روز تجویز می شوند‬

‫اما این یادداشت اطالعاتی مقامات دولتی که با عجله نوشته شده است‪ ،‬نادقیق است و چارچوب قانونی مشخصی ارائه نمی دهد‪.‬‬
‫در بین متخصصان مراقبت های بهداشتی بسیار متفاوت است‪ .‬در ‪ OST‬نظرات در مورد استفاده از سولفات های مورفین به عنوان‬
‫واقع‪ ،‬با عدم وجود چارچوب قانونی تعریف‌شده و نادرستی یادداشت اطالعاتی‪ ،‬ما موقعیت‌هایی را مشاهده می‌کنیم که از یک‬
‫دیگر بسیار متفاوت است‪ .‬این منجر به بخش‌هایی می‌شود که تعداد بیمارانی که از این درمان‌ها سود می‌برند‪ CPAM ،‬به ‪CPAM‬‬
‫‪ Yvelines.‬و ‪ Bouches du Rhône، Finistère، Loire Atlantique، Paris‬قابل توجه است‪ ،‬مانند‬
‫برعکس‪ ،‬مجموعه دوم از ‪ 41‬بخش متشکل از تعدادی بیمار است که از سولفات مورفین‪ ،‬در زمینه جایگزینی‪ ،‬به میزان بسیار کم یا‬
‫‪.‬بدون استفاده می‌کنند‪ .‬بین این دو دسته‪ ،‬بخش هایی با ‪ 10‬تا ‪ 80‬بیمار تحت این نوع درمان قرار دارند‬

‫باید اضافه کرد که هیچ گونه ارزیابی روی عملکردها صورت نگرفت و درخواست ایجاد پروتکل های آزمایشی مورد‬
‫‪.‬توجه قرار نگرفت‬

‫‪82‬‬
 ‫‪ MSO‬ب) مقایسه سولفات های مورفین با‬ ‫؛ [‪[71]; [78] ]79‬‬

‫توضیح داده شده است‪ ،‬برای واجد شرایط بودن به عنوان درمان جایگزین‪ ،‬داروها باید مجموعه ‪ MSO‬همانطور که در مورد دو‬
‫‪:‬ای از معیارها را داشته باشند‪ .‬آنها باید آنها را دوست داشته باشند‬

‫‪‬‬ ‫دارای همان خواص فارماکودینامیک محصولی است که باید جایگزین شود‪ .‬مورفین یک آگونیست گیرنده‬ ‫‪μ‬‬ ‫است‪،‬‬
‫‪.‬درست مانند هروئین‬

‫‪‬‬ ‫مدت اثر آنها باید طوالنی و حداقل ‪ 24‬ساعت باشد تا نیازی به چندین دوز در روز نداشته باشد و از نوسانات اثرات و به‬
‫ویژه عالئم و نشانه های قطع مصرف جلوگیری شود‪ .‬فرم‌های رهش پایدار سولفات مورفین تنها ‪ 12‬ساعت طول‬
‫‪.‬می‌کشند‪ ،‬بنابراین این خاصیت مطلوب را برآورده نمی‌کنند‬

‫‪‬‬ ‫آنها نباید سرخوشی ( و یا کمی) ایجاد کنند‪ ،‬یا اثر تقویت کننده ای برای خود محصول و سایر داروها ایجاد نکنند‪.‬‬
‫‪.‬متأسفانه‪ ،‬این اثرات با مورفین یافت می شود‬

‫‪‬‬ ‫آنها باید به صورت خوراکی یا زیر زبانی تجویز شوند و برای سایر مسیرها‪ ،‬به ویژه برای مسیرهای داخل وریدی‪،‬‬
‫جذابیت خاصی ( یا کمی) ندارند‪ .‬اکثریت قریب به اتفاق بیمارانی که مورفین مصرف می کنند از آن به صورت خوراکی‬
‫‪.‬استفاده نمی کنند (به بخش ‪ 4‬مراجعه کنید)‬

‫‪‬‬ ‫‪ .‬آنها باید با کیفیت رضایت بخشی از زندگی اجتماعی سازگار باشند‪ .‬با توجه به مورفین‪ ،‬این خاصیت تایید شده است‬

‫‪‬‬ ‫عالوه بر این‪ ،‬آنها باید مجوز بازاریابی‬ ‫)‪(AMM‬‬ ‫را برای این نشانه دریافت کرده باشند که در مورد سولفات های‬
‫‪.‬مورفین اصًال صدق نمی کند‬

‫‪:‬جدول زیر خواص مولکول های مورد استفاده در جایگزینی را نشان می دهد‬

‫)‪ A2‬مرجع( جدول ‪ :4‬مقایسه معیارهای جایگزینی‬

‫شاخص‬ ‫متادون‬ ‫بوپرنورفین‬ ‫مورفین سولفات‬

‫خواص فارماکودینامیک‬ ‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬

‫مدت زمان عمل‬ ‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪-‬‬

‫سرخوشی و اثر تقویت کننده‬ ‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪83‬‬
 ‫مسیر‬ ‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬
‫دهانی‪/‬زیر زبانی و‬
‫‪+‬‬
‫جذابیت برای دیگران‬
‫راه ها‬

‫سازگاری با کیفیت رضایت بخش‬

‫زندگی اجتماعی‬
‫‪±‬‬ ‫‪±‬‬ ‫‪±‬‬

‫مجوز بازاریابی در این نشانه‬ ‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪-‬‬

‫معیارها را دارد و (‪ )-‬معیارها را ندارد ‪(+):‬‬

‫‪.‬روشن کنند ‪ OST‬از دهه ‪ ،2000‬نظرات کارشناسان متناقض نتوانستند جایگاه خود را در‬

‫را ‪ OST‬بر اساس این جدول‪ ،‬به این نتیجه رسید که سولفات های مورفین ویژگی های ‪ Montastruc،‬در سال ‪ ،2001‬گزارش‬
‫سولفات های مورفین فقط ‪ 12‬ساعت دوام می آورند‪ ،‬بنابراین ‪ LP‬ندارند‪ ،‬زیرا آنها به طور مشخص مدت اثر کوتاهی دارند‪ .‬اشکال‬
‫نیاز به تجویز دو بار در روز است‪ .‬آنها به راحتی از مسیر استفاده عادی خود منحرف می شوند و یک اثر تقویت کننده مثبت ایجاد‬
‫‪.‬می کنند که منجر به تکرار مصرف می شود‬

‫به طور متناقض‪ ،‬گزارشی در مورد دسترسی به متادون در سال بعد‪ ،‬ترویج پروتکل های آزمایشی با مورفین یا سولفات های‬
‫‪.‬هروئین تزریقی را توصیه کرد‬

‫برخی از معتاد شناسان‪ ،‬مانند دکتر ویلیام لوونشتاین‪ ،‬در مطالعه ای در سال ‪ 2002‬رویکرد متفاوتی را در مورد سولفات های‬
‫مورفین ارائه کردند‪ .‬او مولکول های مختلف مورد استفاده در جایگزینی هروئین را ارزیابی کرد‪ ،‬آیا آنها مجوز بازاریابی برای این‬
‫نشانه را دارند یا خیر‪ .‬آنها را با توجه به آگونیسم آنها ( آرام سازی مواد افیونی‪ ،‬مصرف بیش از حد و غیره)‪ ،‬تضاد آنها (ناراحتی و‬
‫ولع) و همچنین پذیرش بیماران نسبت به این مولکول ها مقایسه می کند‪ .‬به نظر می‌رسد که سولفات‌های مورفین در مقایسه با سایر‬
‫درمان‌ها‪ ،‬بهترین پذیرش را از سوی بیماران و همچنین باالترین خطر مصرف بیش از حد را دارند‪ ،‬همانطور که در شکل زیر نشان‬
‫‪.‬داده شده است‬

‫‪84‬‬
 ‫)‪ A3‬مرجع( شکل ‪ :48‬مقایسه آگونیسم و مقبولیت مواد افیونی بر اساس ویلیام لوونشتاین (‪)2002‬‬

‫در مقابل) اجرای جایگزینی با مورفین [‪]80[ ;]71‬‬

‫‪85‬‬
‫انجام می شود‪ :‬شامل شروع درمان‪ ،‬سپس تطبیق ‪ MSO‬جایگزینی با سولفات های مورفین بر اساس همان اصولی است که برای‬
‫از بین برود‪ .‬هنگامی که ‪ The heroine‬آن به صورت جداگانه با افزایش دوزهای مورفین تا زمانی که عالئم ترک و نیاز به‬
‫وضعیت روحی و جسمی بیمار تثبیت شد‪ ،‬درمان باید با حفظ دوز مناسب ادامه یابد که می توان آن را با توجه به تصویر بالینی تنظیم‬
‫کرد‪ .‬اگر قطع درمان جایگزین برنامه ریزی شده باشد‪ ،‬بسته به وضعیت بیمار و بروز عالئم احتمالی ترک‪ ،‬دوز باید به تدریج طی‬
‫چند هفته یا حتی ماه کاهش یابد‪ .‬کاهش دوز نباید بیشتر از ‪ 10‬درصد دوز روزانه باشد و تنها زمانی باید انجام شود که مشکالتی که‬
‫‪.‬پس از کاهش قبلی ظاهر شد از بین رفته باشد‬

‫به هیچ وجه اجرای‪ ،‬دوزهای نگهداری و کاهش دوز سولفات های مورفین را در جایگزینی مشخص نمی "‪ GIRARD‬بخشنامه"‬
‫‪ .‬کند‪ .‬بنابراین هیچ توصیه ای در مورد دوزهای مصرفی در فرانسه وجود ندارد‪ .‬این یکی دیگر از نقاط ضعف این بخشنامه است‬

‫وجود دارد که ماده فعال ®‪ SEVRE-LONG‬این مورد در سوئیس نیست‪ ،‬جایی که جایگزینی مورفین از طریق تخصصی به نام‬
‫آن سولفات مورفین در رهایش پایدار است‪ .‬برخالف فرانسه‪ ،‬این دارو نشانه ای برای درد و همچنین برای بیماران وابسته به مواد‬
‫افیونی دارد‪ .‬در این کشور می توان درمان جایگزین با مرفین را به عنوان درمان خط اول آغاز کرد‪ .‬سپس تنظیمات به شرح زیر‬
‫‪:‬است‬

‫در بیماران وابسته به مواد افیونی که تحمل آنها به مواد افیونی در چارچوب درمان جایگزین قبلی تضمین نشده است‪ ،‬به طور کلی‬
‫میلی گرم تجویز شود‪ .‬اگر بیمار همچنان عالئم ترک را تجربه ‪ SEVRE-LONG® 200‬توصیه می شود اولین دوز جایگزینی‬
‫کند‪ ،‬ممکن است یک دوز اضافی ‪ 200‬میلی گرمی در همان روز تجویز شود (با حداقل فاصله شش ساعت تا اطمینان حاصل شود که‬
‫حداکثر غلظت پس از اولین دوز حاصل می شود)‪ .‬سپس دوز روزانه باید به صورت جداگانه با افزایش دوز ‪ 120‬میلی گرم در روز‬
‫(شروع با دوز ثابت ‪ 320‬میلی گرم در روز دوم) تنظیم شود تا زمانی که بتوان از شروع عالئم ترک به طور قابل اعتمادی‬
‫جلوگیری کرد و نیاز به مواد افیونی را سرکوب کرد‪ . .‬به عنوان یک قاعده کلی‪ ،‬دوز مناسب روزانه بین ‪ 500‬میلی گرم تا ‪800‬‬
‫‪.‬میلی گرم است که بسته به تصویر بالینی‪ ،‬تغییرات قابل توجه به سمت باال یا پایین ممکن است‬

‫عالوه بر این پروتکل اول‪ ،‬پروتکل دوم نیز وجود دارد‪ .‬این شامل راه اندازی یک رله با این سولفات مورفین به جای یا در صورت‬
‫تعریف شده است‪ .‬اجرای "‪ GIRARD‬شکست یا عدم تحمل بوپرنورفین یا متادون است‪ .‬این دقیقًا موردی است که توسط "بخشنامه‬
‫‪:‬این رله به شرح زیر است‬

‫باید در طول شب انجام شود و نسبت ‪ 1:8-1:6‬از آخرین ®‪ SEVRE-LONG‬انتقال از درمان جایگزینی با متادون به درمان با‬
‫‪.‬دوز متادون رعایت شود‬

‫هنگام تغییر از درمان بوپرنورفین به‬ ‫دوز مناسب باید بر اساس پارامترهای بالینی تعیین شود‪ .‬تغییر در ‪SEVRE-LONG®،‬‬
‫‪.‬درمان ممکن است یک شبه اتفاق بیفتد‬

‫‪.‬در صورت لزوم و تحمل خوب درمان‪ ،‬دوز باید به تدریج افزایش یابد تا به دوز مطلوب روزانه برسد‬

‫اگر درمان به مدت یک روز قطع شود‪ ،‬نیازی به تنظیم دوز نیست‪ .‬از سوی دیگر‪ ،‬اگر مصرف برای مدت طوالنی‌تری قطع شود‪،‬‬
‫دوز بعدی باید به نسبت کاهش یابد تا پنج روز پس از قطع به دوز اولیه ‪ 200‬میلی‌گرم برگردد‪ .‬سپس باید دوز را به تدریج افزایش‬
‫‪ .‬داد تا زمانی که به دوز مطلوب روزانه رسید‪ ،‬مانند زمانی که درمان بدون درمان قبلی شروع می شود‬

‫این نمونه تنها در اروپا نیست زیرا کشورهای دیگر مانند اتریش درمان افراد وابسته به مواد افیونی را با مورفین با تخصص های‬
‫انجام می دهند‪ .‬دوزهای اولیه ‪ 120‬میلی گرم در روز در یک دوز است‪ ،‬سپس دوز ®‪ COMPENSAN‬و ®‪SUBSTITOL‬‬
‫نگهداری توصیه شده از ‪ 300‬تا ‪ 600‬میلی گرم متغیر است اما می تواند به ‪ 800‬میلی گرم یا حتی ‪ 1200‬میلی گرم برسد‪ .‬همه این‬
‫داروها دارای اندیکاسیون در جایگزینی و در نتیجه دوزهای اجرا هستند‪ ،‬که در فرانسه چنین نیست‪ ،‬جایی که معرفی‪ ،‬افزایش دوز و‬
‫‪ II.4‬به جدول قسمت( ‪.‬و مورفین است ‪ MSOs‬همچنین کاهش آنها تنها بر اساس پارامترهای مطالعات بالینی و معادل سازی بین‬
‫)مراجعه کنید‬

‫‪86‬‬
 ‫د) مطالعه جمعیت تحت سولفات مورفین با هدف‬
‫جایگزین [‪]79[ ;]71‬‬

‫‪،‬دانستن اینکه چند بیمار برای اعتیاد به مواد مخدر با سولفات مورفین درمان می شوند بسیار دشوار است‪ .‬در واقع‬
‫فقط برای نشان دادن درد تجویز می شوند‪ .‬بنابراین‪ ،‬داشتن آمار فروش برای نشان دادن ®‪ SKENAN‬و ®‪MOSCONTIN‬‬
‫عدم وجود آن‪ ،‬پیچیده است‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬بیشتر بیمارانی که از آنها برای وابستگی به مواد افیونی استفاده می کنند توسط بیمه‬
‫‪ .‬درمانی بازپرداخت نمی شوند‪ .‬به دالیل مختلف‪ ،‬دستیابی به تعداد بیماران جایگزین شده توسط این تخصص ها بسیار دشوار است‬

‫انجام )‪ (CNAM‬با این حال‪ ،‬در صورت عدم وجود تعداد دقیق این بیماران‪ ،‬برآوردها بر اساس داده های صندوق بیمه سالمت ملی‬
‫می شود‪ .‬ما در حال مطالعه مواردی هستیم که بیماران با دوزهای بیش از ‪ 300‬میلی گرم سولفات مورفین درمان می شوند‪ .‬بنابراین‪،‬‬
‫در سال ‪ ،2001‬گزارشی که به وزیر بهداشت ارائه شد‪ ،‬برنارد کوشنر‪ ،‬این جمعیت را ‪ 2500‬بیمار یا تقریبًا ‪ 26‬بیمار در هر بخش‬
‫‪.‬تنها ‪ 1800‬مورد را شمارش کرد ‪( ANSM‬با نابرابری بین بخش ها) تخمین زد‪ .‬در سال ‪ ،2009‬گزارش‬

‫®‪، SKENAN‬در گزارش سال ‪ ،2001‬از ‪ 2,800,000‬جعبه سولفات مرفین فروخته شده‬ ‫‪ MOSCONTIN‬بار از ‪ 10‬به ‪8‬‬
‫®‪ SKENAN‬به ‪ ٪80‬و برای ‪ SKENAN® 100 mg‬ترجیح داده شد‪ .‬و نسبت نسخه‌های مرتبط با اعتیاد به مواد مخدر برای‬
‫‪.‬در بیماران ‪ 20‬تا ‪ 39‬ساله به ترتیب به ‪ ٪49‬رسید ‪60 mg‬‬

‫)‪ A4‬مرجع( شکل ‪ :49‬تکامل اعالن های مواد افیونی بین سال های ‪ 1996‬و ‪2007‬‬

‫که در دهه ‪ 1990‬غالب بود‪ ،‬به ®‪ MOSCONTIN‬در طول سال ها در مقایسه با ®‪ SKENAN‬این شکل نشان می دهد که‬
‫‪.‬پرفروش ترین سولفات مورفین تبدیل شده است‬

‫در گزارش سال ‪ ،2009‬مراکز نظارت بر اعتیاد ‪ 56‬مورد استفاده از سولفات مورفین را برای اهداف جایگزینی ثبت کردند‪ ،‬از‬
‫‪:‬جمله‬

‫!با دوز متوسط ‪ 600‬میلی گرم در روز‪ .‬باالترین دوز روزانه ‪ 2700‬میلی گرم در روز بود ®‪ SKENAN‬با ‪ 40‬‬

‫با دوز متوسط ‪ 500‬میلی گرم در روز و دوباره حداکثر دوز روزانه ‪ 1200‬میلی گرم در ®‪ MOSCONTIN‬با ‪ 12‬‬
‫‪.‬روز‬

‫‪‬‬ ‫و شگفت‌انگیزتر ‪ 2‬مورد با فرم‌های آزادسازی فوری‬

‫)®‪ SEVREDOL‬و ®‪(ACTISKENAN‬‬
‫‪87‬‬
‫‪:‬این دو گزارش نشان می دهد‬

‫•‬ ‫‪.‬مشکل در تخمین تعداد بیماران تحت درمان با مورفین برای اهداف جایگزین‬

‫•‬ ‫‪.‬در این استفاده ®‪ SKENAN‬غلبه تخصص‬

‫•‬ ‫‪.‬و همچنین دوزهای مهم متوسط و حداکثر روزانه مورد استفاده‬

‫ه) ارزیابی این روش جایگزینی [‪]81[ ; ]80[ ;]71‬‬

‫فواید ‪‬‬
‫جایگزینی با سولفات های مورفین جایگزینی برای منع مصرف یا شکست درمان های مبتنی بر متادون و‬ ‫است‪SUBUTEX® .‬‬
‫‪.‬بنابراین یک وسیله اضافی در زرادخانه درمانی برای اعتیاد به هروئین است‬

‫مطالعات مختلفی که عمدتًا در کشورهایی که به شدت از این وسیله جانشینی استفاده می‌کنند (عمدتا اتریش و سوئیس) انجام شده‌اند‪،‬‬
‫در مقایسه با سایر‬ ‫‪MSOs‬‬ ‫®‪SEVRE-LONG‬‬
‫‪،‬مزایایی دارند‪ .‬در سوئیس‬ ‫تحت یک مطالعه مقایسه ای با متادون بر روی‬
‫‪:‬مجموعه ای از ‪ 276‬بیمار قرار گرفت‪ .‬مشخص شد که تحت مورفین‬

‫‪ .‬مصرف همزمان سایر مواد افیونی در مقایسه با بیمارانی که متادون مصرف می کردند به طور قابل توجهی کمتر بود ‪-‬‬
‫میل به هروئین نیز در مورفین کمتر بود ‪-‬‬
‫‪.‬به طور قابل توجهی بیشتر از متادون بود ®‪ SEVRE-LONG‬رضایت از درمان با ‪-‬‬
‫در اتریش‪ ،‬مطالعه دیگری اثربخشی‪ ،‬ایمنی و مقبولیت مورفین رهش پایدار را در بیماران مبتال به عدم تحمل متادون یا با عالئم‬
‫ترک ارزیابی کرد‪ .‬اینها بیمارانی بودند که قبًال با متادون درمان شده بودند و مورفین به عنوان جایگزین برای آنها تجویز می شد‪.‬‬
‫اثربخشی با کاهش عوارض جانبی‪ ،‬اجبار به استفاده از هروئین و عالئم ترک مورد قضاوت قرار گرفت‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬عالئم‬
‫جسمی و روانی و همچنین ارزیابی کیفیت زندگی بیماران پایش شد‪ 28 .‬بیمار عدم تحمل متادون و ‪ 28‬بیمار با عالئم ترک علیرغم‬
‫‪:‬دوز متادون بیش از ‪ 90‬میلی گرم در روز وارد مطالعه شدند‪ .‬پس از ‪ 4‬هفته درمان با مورفین‪ ،‬نشان داده شد‬

‫کاهش قابل توجهی در عوارض جانبی مشاهده شده با ‪-‬‬ ‫‪.‬متادون‬

‫‪.‬کاهش عالئم و نشانه های ترک و اجبار به مصرف هروئین ‪-‬‬

‫‪ .‬بهبود احساس سالمت جسمی و روانی ‪-‬‬
‫تحمل خوب به مورفین ‪-‬‬

‫معایب ‪‬‬

‫‪88‬‬
‫و یک چارچوب نظارتی دقیق اجازه نمی دهد ‪ AMM‬یکی از مشکالت اصلی این روش جایگزین‪ ،‬نظارتی است‪ .‬در واقع‪ ،‬فقدان‬
‫در فرانسه وجود ندارد‪OST .‬‬
‫که شیوه ها ارزیابی شوند‪ .‬هیچ مطالعه مرجعی در مورد استفاده از سولفات های مورفین به عنوان‬
‫در مورد اجرای این درمان‌ها ‪ CPAM‬این فقدان یک چارچوب نظارتی منجر به مواضع بسیار متفاوتی از سوی مشاوران پزشکی‬
‫دیگر‪ ،‬ما با رد یا برعکس‪ ،‬پذیرش همه درخواست‌ها‪ ،‬درخواست‌های کارشناسی یا حتی ‪ CPAM‬به ‪ CPAM‬می‌شود‪ .‬از یک‬
‫بی‌تفاوتی مواجه می‌شویم‪ .‬این پیامد تغییر توافق در صورت تغییر پزشک یا منطقه است‪ .‬ضمنًا نمی توان نسخه هایی را که مورد‬
‫‪.‬توافق قبلی بوده اند شناسایی کرد‬

‫مشکل دیگر زمینه تجویز است‪ .‬لغو کتاب خرد در سال ‪ 1999‬به ظهور دسته جدیدی از تجویز کنندگان کمک کرد که در مورد‬
‫دوزهای تجویز شده کمتر دقیق و گاه بی مسئولیت بودند‪ .‬نابرابری دسترسی به متادون به نفع استفاده از آگونیست خالص دیگر است‪،‬‬
‫‪.‬به ویژه در مکان هایی که بیمارستانی اجازه اجرای متادون را نمی دهد‬

‫اما نقطه ضعف اصلی سولفات های مورفین استفاده نادرست است‪ .‬خواه سوء استفاده از اکتساب باشد یا سوء استفاده از اداره با‬
‫‪.‬انحراف مسیر اداره‪ ،‬این مشکل اصلی باقی می ماند‬

‫سندرم محرومیت نوزاد‪ ،‬الف ‪11.‬‬

‫سایر استفاده های خارج از برچسب مورفین [‪]82‬؛ [‪]83‬‬

‫همانطور که قبال دیده شد‪ ،‬نوزادانی که از مادری معتاد به هروئین متولد می شوند‪ ،‬می توانند به سندرم ترک نوزادی یا‬ ‫‪NNWS‬‬
‫ارزیابی می شود‪ .‬این امتیاز ‪ Lipsitz‬بستگی دارد که با استفاده از نمره بالینی ‪ SSNN‬مبتال شوند‪ .‬روش های درمانی به شدت‬
‫باید از بدو تولد‪ ،‬حداقل هر ‪ 3‬تا ‪ 6‬ساعت‪ ،‬در نوزادانی که در داخل رحم در معرض مواد افیونی قرار دارند‪ ،‬اندازه گیری شود‪ .‬برای‬
‫امتیازی تعیین می شود که بستگی به شدت و شدت آنها دارد‪ .‬مجموع این نمرات با نمره بالینی لیپسیتز ‪ SSNN‬هر یک از عالئم‬
‫مطابقت دارد‪ .‬روش دیگر‪ ،‬امتیاز فینیگان نیز بر اساس همین اصل است‪ ،‬اما شامل عالئم دیگری مانند عرق کردن‪ ،‬پولیپنه و غیره‬
‫‪.‬است‬

‫با توجه به امتیاز لیپسیتز‪ ،‬اگر اوج امتیاز زیر ‪ 10‬باشد که مربوط به انصراف متوسط است‪ ،‬اقدامات ساده در به حداقل رساندن‬
‫‪ :‬بسیار مؤثر است‪ .‬این است ‪SSNN‬‬
‫‪.‬محرک های صوتی و نوری را کاهش دهید‪ ،‬برای مراقبت یا غذا از خواب بیدار نشوید ‪-‬‬
‫در صورت کم آبی شدید و‪/‬یا سوءتغذیه‪ ،‬یک رژیم غذایی غنی شده و تکه تکه‪ ،‬احتماًال غلیظ یا حتی گاواژ معده مداوم یا تغذیه ‪-‬‬
‫‪.‬تزریقی انجام دهید‬

‫تاب دادن‪ ،‬در آغوش گرفتن‪ ،‬پوست به پوست را به بهترین نحو توسط مادر انجام دهید‪ .‬جدول ‪:5‬‬

‫)‪ A5‬مرجع( امتیاز لیپسیتز‬

‫‪89‬‬
‫در اکثر مطالعات روی‬ ‫نویسندگان از شروع درمان دارویی با نمره لیپسیتز بیشتر از ‪ 8‬یا ‪ ،10‬در نوزادی که گرسنه ‪SSNN،‬‬
‫پروتکلی در ژانویه ‪ 2011‬وضع شده ‪ (EEG).‬نبوده و آرام می‌گیرد‪ ،‬حمایت می‌کنند‪ .‬و‪/‬یا تشنج تایید شده توسط الکتروانسفالوگرام‬
‫‪:‬است که درمان آن شامل موارد زیر است‬

‫‪1.‬‬ ‫‪:‬درمان اصلی‬

‫این محلول ضد درد ‪).‬میلی گرم سولفات = ‪ 7.5‬میلی گرم پایه مرفین ‪ = ORAMORPH® (10‬مورفین سولفات‪-‬‬
‫به صورت خوراکی در ویال های تک دوز ‪ 10‬میلی گرم در ‪ 5‬میلی لیتر استفاده می شود‪ .‬مورفین سولفات هیچ مجوز‬
‫‪.‬استفاده می شود ‪ SSNN‬بازاریابی برای این نشانه ندارد؛ این ماده خارج از برچسب برای‬

‫دوز ‪ :‬دوز اولیه ‪ 0.5‬میلی گرم بر کیلوگرم در روز سولفات مورفین در ‪ 6‬دوز‪ ،‬احتماًال به ‪ 0.75‬میلی گرم یا حتی ‪ 1‬میلی‬
‫گرم بر کیلوگرم در روز افزایش یافته است‪ ،‬اغلب با بهبود چشمگیر نمره لیپسیتز‪ .‬سپس دوز به تدریج در مراحل ‪ 2‬تا ‪4‬‬
‫روزه با توجه به امتیازی که حداقل دو بار در روز کنترل می شود کاهش می یابد‪ .‬هدف از این تجویز سولفات مورفین به‬
‫‪.‬دست آوردن نمره لیپسیتز زیر ‪ 8‬است‬

‫‪90‬‬
 ‫‪2.‬‬ ‫‪:‬درمان های کمکی ممکن‬

‫‪-‬‬ ‫یا تحریک بسیار شدید‪ .‬موارد اخیر نشان )نادر( ‪ EEG‬فنوباربیتال ‪ ،‬در صورت تشنج تایید شده توسط ‪THE‬‬
‫‪ .‬می دهد که ممکن است در ترکیب با مورفین در موارد مشکل در کاهش دوز مورفین موثر باشد‬

‫‪ mg/kg‬مقدار مصرف ‪ 3 :‬دوز بارگیری خوراکی‬ ‫سپس دوز )در صورت تشنج ‪ (IV mg/kg 20‬به فاصله ‪ 12‬ساعت ‪10‬‬
‫پس از قرار گرفتن در ‪ SSNN‬اگرچه فنوباربیتال داروی انتخابی خط اول برای ‪ mg/kg 5 mg/day.‬نگهدارنده خوراکی‬
‫‪.‬باشد ‪ SSNN‬معرض مواد افیونی داخل رحمی نیست‪ ،‬ممکن است به دلیل سایر داروهای روانگردان‪ ،‬داروی انتخابی برای‬

‫‪-‬‬ ‫®‪THE LARGACTYL‬‬ ‫به ویژه در اختالالت گوارشی مؤثر است (‪ 0.5‬میلی گرم بر کیلوگرم هر ‪6‬‬
‫ساعت ‪ 1 -‬قطره = ‪ 1‬میلی گرم)‪ .‬مدت زمان دفع طوالنی (نیمه عمر ‪ 3‬روز) و عوارض جانبی متعدد استفاده از آن را‬
‫‪.‬در نوزادان محدود می کند‬

‫‪-‬‬ ‫و سایر بنزودیازپین ها به دلیل دفع آهسته آنها و تأثیر تشدید کننده آنها بر اختالالت ®‪ VALIUM‬سوی دیگر‬
‫‪.‬مکیدن اکیدًا منع مصرف دارند‬

‫استفاده نادرست از سولفات های مورفین ‪IV.‬‬

‫تعریف استفاده و سوء استفاده از الف ‪1.‬‬

‫پزشکی [‪ ]85[ ;]84‬؛ [‪]86‬‬

‫قانون بهداشت عمومی‪ ،‬دارو را چنین تعریف می کند‪« :‬هر ماده یا ترکیبی که دارای خواص درمانی یا پیشگیرانه ‪ L5111-1‬ماده‬
‫در مورد بیماری های انسان یا حیوان باشد و همچنین هر ماده یا ترکیبی که می تواند در انسان یا حیوان استفاده شود یا را می توان با‬
‫هدف ایجاد یک تشخیص پزشکی یا بازیابی‪ ،‬اصالح یا اصالح عملکردهای فیزیولوژیکی آنها با اعمال یک اثر دارویی‪،‬‬
‫» ‪.‬ایمونولوژیکی یا متابولیک برای آنها تجویز کرد‬

‫استفاده صحیح از دارو ‪‬‬

‫استفاده مناسب از دارو‪ ،‬که استفاده بهینه‪ ،‬معتبر و مبتنی بر شواهد آن است‪ ،‬ابتدا به عنوان رعایت دقیق استانداردها توسط پزشک و‬
‫‪:‬بیمار تعریف می شود‪ ،‬به ویژه‬

‫‪.‬و اول از همه عبارت دقیق مجوز بازاریابی )‪ (SmPC‬خالصه مشخصات محصول ‪-‬‬
‫دستورالعمل بسته بندی در نظر گرفته شده برای بیمار ‪-‬‬
‫‪.‬نظرات کمیسیون شفافیت و فرآورده های مشتق آنها که برگه های شفافیت و استفاده صحیح از برگه های دارویی است ‪-‬‬
‫‪.‬بلکه پروتکل‌ها و توصیه‌های درمانی موقت برای شیوه‌های خوب موجود و به‌روز شده است ‪-‬‬

‫‪91‬‬
‫بنابراین استفاده خوب هم احترام به استانداردها‪ ،‬هم توجه به هر بیمار و هم توجه به کارایی در زمینه مراقبت با کیفیت است‪ .‬به‬
‫عبارت دیگر‪ ،‬استفاده صحیح از یک دارو‪ ،‬با استفاده از داروی مناسب‪ ،‬با دوز مناسب‪ ،‬در مدت زمان الزم و بیماری که آن را به‬
‫‪.‬خوبی تحمل می کند‪ ،‬مطابقت دارد‬

‫استفاده نادرست از یک دارو ‪‬‬

‫استفاده نادرست از یک دارو با «استفاده نامناسب در رابطه با داده های مرجع مربوطه‪ ،‬که در طول زنجیره مراقبت رخ می دهد‪،‬‬
‫یک بیمار معین را در معرض خطر اثبات شده یا بالقوه قرار می دهد‪ ،‬بدون منافع مرتبط تعریف می شود‪ .‬داده‌های مرجع مربوطه به‬
‫طور خاص در نظر گرفته می‌شوند‪ :‬خالصه ویژگی‌های محصول‪ ،‬توصیه‌های بهترین روش‪ ،‬کنفرانس‌های اجماع‪ ،‬فواید پزشکی‬
‫» ‪.‬برگه‌های شفافیت‪ ،‬مراجع پزشکی مخالف‪ ،‬نظر متخصص ‪ ،‬ادبیات ‪ (ASMR)،‬و بهبود در فواید پزشکی )‪ (SMR‬واقعی‬

‫منظور ما از زنجیره مراقبت‪ ،‬کل مدار دارو ‪ -‬تجویز‪ ،‬تهیه‪ ،‬توزیع‪ ،‬تجویز‪ ،‬نظارت ‪ -‬مربوط به همه فعاالن سالمت‪ ،‬بیمار و محیط‬
‫‪.‬آنها است‬

‫‪:‬دو جنبه از سوء مصرف مواد مخدر برجسته است‬

‫‪-‬‬ ‫دارو تعریف شده ‪ SPC‬استفاده نادرست در نحوه مصرف ‪ ،‬که در آن آزمودنی از مسیر تجویزی غیر از مسیری که توسط‬
‫‪.‬است استفاده خواهد کرد‬

‫‪-‬‬ ‫‪.‬استفاده نادرست در نحوه اکتساب ‪ ،‬جایی که آزمودنی خارج از چارچوب قانونی تعریف شده دارو را دریافت می کند‬ ‫‪‬‬
‫ابزار مطالعه سوء استفاده‬

‫‪ .‬سولفات های مورفین به شدت تحت تأثیر این دو جنبه سوء استفاده قرار می گیرند که موضوع مطالعات مختلف در مورد آنها است‬
‫گزارشی را در ‪ 10‬ژوئیه ‪ 2014‬در این مورد منتشر کرد با )رصدخانه فرانسوی مواد مخدر و معتادان به مواد مخدر( ‪OFDT‬‬
‫عنوان‪ :‬استفاده از سولفات مورفین توسط مصرف کنندگان مواد در فرانسه ‪ .‬این گزارش در سال های ‪ 2012‬و ‪ 2013‬انجام شده‬
‫است که به دنبال کشف پدیده های نوظهور و )روندهای اخیر و داروهای جدید( ‪ TREND‬است‪ .‬این گزارش بر اساس سیستم‬
‫روندهای اخیر در زمینه مواد مخدر غیرقانونی است که بر محصوالت‪ ،‬عرضه‪ ،‬حالت های استفاده یا مشخصات مصرف کنندگان‪.‬‬
‫مرکز مراقبت‪ ،‬حمایت و پیشگیری در اعتیاد( ‪ CSAPA‬برای انجام این کار‪ ،‬سیستم عمدتًا اطالعات ساختارهای مختلف مانند‬
‫را هماهنگ می کند‪ .‬بنابراین‪) ،‬مراکز پذیرش و پشتیبانی برای کاهش خطر مصرف کنندگان مواد مخدر( ‪ CAARUD‬و )شناسی‬
‫‪ :‬ما در این گزارش داده های زیر را در مورد سوء استفاده از این داروها به دست می آوریم‬

‫استفاده نادرست در نحوه مدیریت [‪]71‬؛ [‪ ]87‬؛ ‪2.‬‬

‫؛ [‪[88]]89‬‬

‫برای تجویز خوراکی تجویز می شوند‪ .‬این راه مدیریت در واقع بسیار کم استفاده ®‪ MOSCONTIN‬و ®‪ SKENAN‬هر دو‬
‫شرکت می کنند‪ ،‬اکثریت قریب به اتفاق مصرف با تزریق انجام می شود‪ CARUD .‬می شود‪ .‬در واقع‪ ،‬در میان کاربرانی که در‬
‫ها با آنها مواجه شده بودند از این مسیر تجویز ‪ CARUD‬بنابراین در سال ‪ 84.3 ،2012‬درصد از مصرف کنندگان مورفین که در‬
‫در سال ‪ 2011‬نیز این پدیده را با بیش از ‪ 71‬درصد تجویز داخل وریدی سولفات )‪ (OPPIDUM‬استفاده کردند‪ .‬مطالعه دیگری‬
‫های مرفین نشان داد‪ .‬قبل از اینکه بتوانید محلول سولفات مورفین را از این کپسول ها تهیه کنید‪ ،‬چندین مرحله الزم است‪ .‬هر یک از‬
‫‪.‬این مراحل خطراتی را به همراه دارد که کم و بیش برای کاربران قابل توجه است‬

‫®‪ MOSCONTIN‬است که مورد استفاده قرار می گیرد زیرا برخالف ®‪ SKENAN‬ابتدا دارو باید پودر شود‪ .‬در اکثر موارد‬
‫به شکل کپسول حاوی میکروگرانول است‪ ،‬بنابراین بسیار راحت تر از دومی خرد می شود‪ .‬با خرد کردن این میکروگرانول ها‪،‬‬
‫‪92‬‬
‫کاربران پودری به دست می آورند که می توانند راحت تر آن را در محلول قرار دهند‪ .‬برای انجام این کار‪ ،‬پودر به دست آمده را در‬
‫‪.‬یا دیگر "فنجان" قرار می دهند و در اکثر موارد آن را با آب برای تزریق رقیق می کنند ®‪Stericup‬‬
‫بسیاری از این کاربران سپس "فنجان" را گرم می کنند‪ .‬آنها به طور یکسان حرکاتی را که در حین شلیک هروئین قهوه ای انجام‬
‫دادند‪ ،‬بازتولید می کنند‪ .‬برخی دیگر متقاعد شده اند که این مرحله گرمایش برای به دست آوردن راه حلی ضروری است که اثرات‬
‫و آب را گرم کنید‪ .‬در واقع‪" SKENAN® ،‬باال" را در طول تزریق داخل وریدی ایجاد کند‪ .‬با این حال‪ ،‬قطعًا نباید مخلوط‬
‫میکروگرانول های رقیق شده در آب‪ ،‬نوعی خمیر را تشکیل می دهند که برای مصرف با تزریق نامناسب می شود‪ .‬پیام های زیادی‬
‫در بین این جمعیت پخش می شود تا این مرحله گرمایش را انجام ندهند‪ .‬روش‌های مختلفی برای گرم کردن استفاده می‌شود‪ :‬برخی‬
‫آب را از قبل گرم می‌کنند‪ ،‬برخی دیگر‪ ،‬عمدتًا به زبان روسی‪ ،‬قبل از اضافه کردن آب‪ ،‬ریزدانه‌های ®‪ SKENAN‬قبل از افزودن‬
‫‪.‬خرد نشده را گرم می‌کنند‪ .‬این روش آماده سازی "سبک روسی" نیز نامیده می شود‬

‫پس از به دست آمدن مخلوط‪ ،‬چه حرارت داده شود یا نه‪ ،‬مرحله فیلتراسیون انجام می شود‪ .‬فیلتر سیگار فیلتری است که بیشتر‬
‫استفاده می شود‪ .‬وقتی محلول خیلی خمیری نباشد از فیلتر چرخشی استفاده می شود‪ ،‬در غیر این صورت خیلی سریع مسدود می‬
‫‪.‬است که به سرعت مسدود می شود ®‪ Sterifilt‬شود‪ .‬این مورد نیز برای‬

‫پس از فیلتر شدن‪ ،‬دارو آماده تزریق است‪ .‬هر یک از این مراحل دقیقًا اقدامات تزریق هروئین را بازتولید می کند‪ .‬مشکل اصلی در‬
‫دارای مدت اثر تقریبًا ‪ 12‬ساعت ®‪، SKENAN‬این مسیر تجویز از دست دادن رهاسازی پایدار است‪ .‬در واقع‪ ،‬با تجویز خوراکی‬
‫است‪ .‬این خاصیت به دلیل گالنیک بودن دارو است‪ .‬با خرد کردن آن‪ ،‬قرص این خاصیت را از دست می دهد و مقدار زیادی مورفین‬
‫آزاد می کند و مدت زمان طوالنی اثر خود را از دست می دهد‪ .‬این همان چیزی است که اکثر این کاربران به دنبال آن هستند‪ ،‬زیرا‬
‫با تجویز داخل وریدی‪ ،‬آنها به دنبال یک اثر "فالش" هستند که با سرخوشی و احساس آرامش شدید مشخص می شود‪ .‬با این حال‪،‬‬
‫"فالش" مورفین بر خالف آنچه که توسط هروئین ایجاد می شود‪ ،‬منجر به احساس گزگز و گزگز در سراسر بدن می شود‪ .‬این به‬
‫دلیل خاصیت آزاد کنندگی هیستامین مورفین است‪ .‬به گفته کاربران‪ ،‬اوج یا "فلش" سریعتر و شدیدتر از هروئین رخ می دهد و اثرات‬
‫با تزریق آنها کاهش می یابد‪ ،‬این امر به نفع چندین تزریق روزانه ‪ LP‬آن کوتاهتر است (‪ 3‬ساعت)‪ .‬از آنجایی که مدت زمان اثر‬
‫مشاهده کردیم که افزایش تزریق در طول روز با تقسیم دوز محصول یک عادت گسترده است‪ .‬این منجر ‪ OFDT،‬است‪ .‬در مطالعه‬
‫به افزایش خطرات مرتبط با تزریق ( عفونت‪ ،‬عوارض گردش خون‪ ،‬و غیره) می شود‪ .‬در بوردو‪ ،‬برخی از کاربران آن را سه بار‬
‫‪.‬در روز‪ ،‬هر ‪ 6‬ساعت یک بار‪ ،‬به عنوان بخشی از نسخه تجویز می کنند‬

‫است‪ .‬در طی تزریق یکی از این تخصص ها‪ ،‬تالک باعث ایجاد ‪ LP‬معایب دیگری که با آن مواجه می‌شویم ناشی از گالنیک اشکال‬
‫اجسام خارجی گرانولوماتوز می شود‪ .‬تزریق به وریدهای محیطی منجر به رسوب این اجسام خارجی در ریه ها می شود‪ .‬این‬
‫گرانولوم ها یا در بینابینی ریوی (چارچوبی که آلوئول ها را احاطه کرده و حمایت می کند) یا در شریان های ریوی رسوب می کنند‪.‬‬
‫در مورد اول این می تواند منجر به فیبروز ریوی ( تبدیل پیشرونده پارانشیم طبیعی ریه به بافت فیبری) شود‪ ،‬در حالی که در مورد‬
‫دوم منجر به فشار خون شریانی ریوی خواهد شد‪ .‬الزم به ذکر است که فیبروز ریوی می تواند به فشار خون شریانی ریوی تبدیل‬
‫‪.‬شود‪ .‬دومی می تواند با پیامد بالینی تنگی نفس قابل برگشت غیر قابل برگشت باشد‬

‫تالک تنها ماده جانبی سولفات های مورفین نیست که باعث ایجاد این آسیب شناسی های ریوی می شود‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬این مواد‬
‫‪.‬کمکی باعث ایجاد عوارض گردش خون با ترومبوز‪ ،‬ایسکمی و نکروز وریدی خواهند شد‬

‫‪93‬‬
 ‫)‪ A6‬مرجع( شکل ‪ :50‬پیامدهای تزریق تالک‬

‫اما تزریق تنها راه مورد استفاده در موارد سوء استفاده از سولفات های مرفین نیست‪ .‬در نسبت کمتری‪ ،‬ما ‪ 10.1‬درصد از کاربران‬
‫را می یابیم که آنها را با "بو کردن" استفاده می کنند‪ ،‬کمی بیشتر از ‪ ٪1‬آنها را با کشیدن سیگار مصرف می کنند و ‪ CARUD‬در‬
‫تنها ‪ ٪15.9‬آن را به صورت خوراکی مصرف می کنند ‪ .‬با این حال‪ ،‬برخالف تزریق‪ ،‬استفاده از بینی و استنشاقی به نظر می رسد‬
‫‪.‬مصرف یکباره باشد‬

‫سوء استفاده در نحوه اکتساب [‪ ]78[ ;]71‬؛ [‪3. ]87‬‬

‫این سوء استفاده با دریافت مرفین به هر وسیله ای که چارچوب قانونی را رعایت نمی کند‪ ،‬تعریف می شود‪ .‬کاربران روش های‬
‫‪ :‬مختلفی را برای به دست آوردن این داروها ایجاد کرده اند‪ .‬چندین عنصر این پدیده را توضیح می دهند‬

‫»کوچ نشینی پزشکی« ‪‬‬

‫‪94‬‬
‫با استفاده از چندین پزشک برای به دست آوردن چندین درمان جایگزین تعریف می شود‪ .‬چندین مورد ممکن است با کاربرانی که‬
‫دوز درمان جایگزین خود را ناکافی می دانند یا درمان آنها به طور کامل نیازهای آنها را پوشش نمی دهد‪ .‬به عنوان مثال‪ ،‬این مورد‬
‫در مورد بسیاری از کاربران‪ ،‬اغلب افراد مسن‪ ،‬که درمان جایگزینی را دنبال می‌کنند‪ ،‬اغلب مبتنی بر متادون است‪ ،‬اما در قطع‬
‫تزریق مشکل دارند‪ .‬تزریق سولفات مورفین مکملی برای جایگزینی آنها است زیرا آنها نمی توانند این روش تجویز را که با متادون‬
‫غیرممکن است متوقف کنند‪ .‬یکی دیگر از احتماالت توضیح دهنده کوچ نشینی پزشکی تمایل کاربر به فروش مجدد تخصص های‬
‫تجویز شده توسط پزشکان مختلف در بازار موازی است‪ .‬این «کوچ نشینی پزشکی» با مراجعه به چندین داروخانه برای دریافت‬
‫درمان های مختلف همراه است‪ .‬در واقع‪ ،‬این درمان‌ها اغلب با هم تعامل دارند (مانند متادون و سولفات مورفین) یا نمی‌توانند‬
‫بنابراین‪ ،‬کاربران باید درمان را از داروخانه های مختلف ‪).‬در یک دوره ®‪ SKENAN‬مانند دو نسخه( همپوشانی داشته باشند‬
‫‪.‬جامعه دریافت کنند‬

‫بیمه سالمت داده های عینی برای مطالعه نسخه ها و مصرف داروهای ارائه شده برای بازپرداخت دارد‪ .‬او به ویژه می تواند منظم‬
‫بودن پیگیری بیمار‪ ،‬تعداد پزشکانی که برای همان نسخه به آنها مراجعه می کند را ارزیابی کند‪ .‬با این حال‪ ،‬مطالعات مختلفی که‬
‫توسط صندوق‌های بیمه سالمت انجام شده است‪ ،‬مشکلی را در تفسیر داده‌های آنها و توصیف «کوچ‌نشینی پزشکی» ایجاد می‌کند‪،‬‬
‫زیرا تعداد تجویزکنندگان در دوره‌های مرجع از چهار تا شش ماه محاسبه می‌شود‪ .‬نشانه هایی در مورد نسخه های همپوشانی از‬
‫چندین پزشک تجزیه و تحلیل نشده است‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬آنها فقط مشموالن طرح بیمه سالمت عمومی هستند که نسخه‌های آنها به‬
‫صورت الکترونیکی برای بازپرداخت ارسال شده است‪ .‬بنابراین‪ ،‬این مطالعات‪ ،‬بهره‌برداران سایر طرح‌ها (کشاورزی‪ ،‬خوداشتغالی‬
‫‪.‬و غیره) و به‌ویژه کسانی را که از بازپرداخت بهره نمی‌برند‪ ،‬حذف می‌کند‬

‫عالوه بر این‪ ،‬در برخی مناطق دریافت نسخه برای سولفات های مورفین آسان تر از سایر مناطق است‪ .‬از آنجایی که تصمیم تجویز‬
‫های مختلف خاص است‪ ،‬ما یک اختالف جغرافیایی را در دسترسی به این داروها مشاهده می ‪ CPAM‬برای هر افسر پزشکی از‬
‫کنیم‪ .‬در نتیجه‪ ،‬کاربران از رفتن به منطقه‌ای که این تخصص‌ها در دسترس‌تر هستند‪ ،‬تردید ندارند‪ .‬در مارسی‪ ،‬برخی از کاربران‬
‫سازماندهی می کنند‪ SKENAN® ،‬نامطمئن و گذرا سفرهای بین شهرهای ساحلی مانند نیس یا مونپلیه را‪ ،‬بسته به احتمال تجویز‬
‫در حالی که دیگران برای تهیه آن تا اسپانیا می روند‪ .‬در رن‪ ،‬کاربرانی که نمی‌توانند نسخه‌های محلی دریافت کنند‪ ،‬به شهرهای‬
‫دیگر در بریتانی یا مناطق اطراف‪ ،‬به ویژه در نرماندی‪ ،‬یا حتی به پاریس می‌روند‪ .‬در همان زمان‪ ،‬متز گزارش می دهد که‬
‫در بوردو کاربرانی را که از مناطق دیگر به دالیل ‪ CAARUD‬کاربرانی که از مارسی به دنبال نسخه می گردند‪ ،‬در حالی که‬
‫مشابه وارد می شوند‪ ،‬مشاهده می کند‪ .‬بنابراین‪ ،‬مناطق جغرافیایی که به عنوان مناطق "دسترسی" در نظر گرفته می شوند‪ ،‬نه تنها‬
‫از سوی کاربران محلی برای مصرف خود‪ ،‬بلکه از سوی کسانی که از مناطق دیگر می آیند نیز تحت فشار قرار خواهند گرفت که یا‬
‫مستقیمًا به دنبال نسخه هستند یا بازار موازی را تقویت می کنند و باعث رفتار فروشندگان می شوند‪ .‬در میان مصرف کنندگان دیگر‬

‫‪‬‬ ‫نسخه های تحت فشار‬

‫برخی از پزشکان خود را غرق در تقاضا می بینند و از چارچوب درمانی خارج می شوند‪ .‬دو عامل اصلی زمینه ساز این لغزش ها‬
‫‪.‬هستند‬

‫‪1.‬‬ ‫کمبود محلی پزشکان برای نظارت بر مصرف کنندگان مواد مخدر‪ :‬برخی از پزشکان موافقت می کنند که از مصرف‬
‫کنندگان مواد مخدر در مناطقی مراقبت کنند که هیچ نسخه ای آنها را نمی بیند‪ .‬تحت این شرایط‪ ،‬پزشکی که با تجویز دارو‬
‫موافقت می کند‪ ،‬هجوم مصرف کنندگان مواد مخدر را تجربه می کند و می تواند به سرعت غرق شود‪ .‬موارد مشابهی‬
‫‪.‬برای مثال در رن و تولوز مشاهده شده است‬

‫‪2.‬‬ ‫درخواست برای نسخه گاهی اوقات بسیار تهاجمی است‪ .‬نسخه هایی که تحت فشار کاربران به دست می آیند در واقع در‬
‫بوردو‪ ،‬متز‪ ،‬مارسی و تا حدی در تولوز گزارش می شوند‪ .‬برخی از پزشکان از ترس تجویز می کنند و این خبر می تواند‬
‫به سرعت منتشر شود‪ ،‬همانطور که می توان از هرگونه شکنندگی پزشک‪ ،‬از جمله به دالیل شخصی‪ ،‬سوء استفاده کرد‪.‬‬
‫موردی را گزارش می دهد که یک پزشک در نزدیکی نانسی برای فرار از فشار کاربرانی که به ‪ Lorraine‬سایت‬

‫‪95‬‬
 ‫بودند و همکارش که با استفاده از گلوله های الستیکی از خود دفاع کرد‪ ،‬حرکت کرد‪ SKENAN® ،‬دنبال بوپرنورفین و‬
‫در حالی که دیگری باید یک نگهبان استخدام می کرد‪ .‬در مارسی‪ ،‬یک کاربر با چندین کارت حیاتی ظاهرًا یک پزشک را‬
‫‪.‬مجبور کرده است که چندین نسخه را همزمان به او بدهد‬

‫ترافیک شامل تجویز کنندگان ‪‬‬

‫مقدار ناچیزی از قاچاق عمدی شامل تجویز کنندگان وجود دارد‪ .‬در متز‪ ،‬سه پزشک که در پایان سال ‪ 2013‬محاکمه شدند‪ ،‬مشکوک‬
‫در زمینه بیماری هستند‪ .‬قاچاق کارت های حیاتی و انجام مشاوره های ®‪ SKENAN‬و ®‪ Subutex‬به تجویز نادرست‬
‫ساختگی‪ .‬نسخه ها توسط بیمه سالمت تنظیم می شود که می تواند در صورت لزوم نسبت به کاربران‪ ،‬پزشکان و داروسازان اقدام‬
‫کند‪ .‬در رن‪ ،‬به نظر می‌رسد که نسخه‌ها‪ ،‬حتی تحت پروتکل‪ ،‬با احضار به کاربر توسط بیمه سالمت در مواردی که دوز بیش از حد‬
‫‪ ، CPAM‬بزرگ در نظر گرفته شود و در صورت عدم پاسخگویی کاربر از تحویل در داروخانه‌ها امتناع می‌کند‪ .‬در بوردو‬
‫همچنین در حال اتخاذ استراتژی‌های کنترلی با بیماران‪ ،‬به ویژه با توقف بازپرداخت است‪ .‬کاربران به طور متفاوتی با این اقدامات‬
‫‪.‬از پزشکان جامعه یا با وارد کردن مجدد یک پروتکل ‪ MSO‬سازگار می شوند‪ ،‬یا با مصرف دوباره هروئین‪ ،‬با جستجوی‬

‫®‪ SKENAN‬بازار موازی در اطراف ‪4.‬‬ ‫]‪[87‬‬

‫تجزیه و تحلیل ترافیک ‪‬‬

‫®‪SKENAN‬‬ ‫‪ ACTISKENAN®،‬و همچنین ®‪. MOSCONTIN‬تخصص اصلی مبتنی بر مورفین منحرف شده است‬
‫یک فرم آزادسازی سریع مبتنی بر سولفات مورفین‪ ،‬به ندرت در بازار موازی وجود دارند و به نظر می‌رسد کمی مورد توجه قرار‬
‫گیرند‪ .‬در مورد اول‪ ،‬به نظر می رسد که آماده شدن برای تزریق دشوارتر باشد‪ .‬جذابیت کم برای فرم های رهش سریع با دوزهای‬
‫می تواند تا ‪ 200‬میلی گرم سولفات مورفین داشته باشد در حالی که ®‪ SKENAN‬کم توضیح داده می شود‪ .‬در واقع‪ ،‬یک کپسول‬
‫به دو تخصص دیگر ترجیح ®‪ SKENAN‬تنها ‪ 30‬میلی گرم است‪ .‬به همین دالیل است که ®‪ ACTISKENAN‬حداکثر دوز‬
‫‪.‬داده می شود‬

‫ترافیک عمدتا توسط کاربرانی تامین می شود که خود تراکنش ها را انجام می دهند‪ .‬اکثر آنها در چارچوب یک پروتکل جایگزینی‬
‫درمان می شوند و بخشی از مصرف خود را دوباره می فروشند‪ .‬برخی دیگر موفق می شوند نسخه ای بیش از نیاز خود تهیه کنند یا‬
‫مصرف خود را کاهش دهند تا مازادی برای فروش داشته باشند‪ .‬بخش دیگری از بازار موازی ناشی از «کوچ نشینی پزشکی»‬
‫است‪ .‬این می تواند در چندین بخش یا در موارد خاص چندین منطقه گسترش یابد‪ .‬برخی از کاربران‪ ،‬و همچنین قاچاقچیان غیر‬
‫را دریافت کنند‪ SKENAN® .‬کاربر‪ ،‬طرح‌های واقعی قاچاق کارت راه‌اندازی می‌کنند و پزشکان را تهدید می‌کنند که نسخه‌های‬
‫مواردی از این قبیل در بوردو و همچنین در مارسی اتفاق افتاد‪ .‬در بوردو‪ ،‬ما همچنین شبکه‌هایی از فروشندگان کوچک را مشاهده‬
‫می‌کنیم که یک گروه‪ ،‬یک منطقه یا حتی یک اسکات را عرضه می‌کنند‪ .‬در نهایت‪ ،‬هنوز در این شهر یک شبکه واقعی متشکل از‬
‫اتباع اروپای غربی و قفقازی ایجاد شده است که قاچاق‬‫®‪SKENAN‬‬ ‫به کشورهای مبدا را سازماندهی می کند‪ .‬این ترافیک به‬
‫‪.‬تنهایی بزرگترین بخش از مقادیر منحرف شده را تشکیل می دهد‬

‫‪96‬‬
‫‪ OPPIDUM‬بر اساس نظرسنجی‬ ‫)مشاهده محصوالت روانگردان غیرقانونی یا منحرف شده از مصرف دارویی آنها( ‪2012‬‬
‫مراکز ارزیابی و اطالعات در مورد وابستگی به( ‪ CEIP‬و شبکه )آژانس ملی ایمنی داروها و محصوالت بهداشتی( ‪ANSM‬‬
‫‪،‬انجام شده است‪ .‬عمدتًا در مراکز درمانی معتادان )مواد مخدر‬

‫‪76‬‬ ‫درصد از افرادی که گزارش داده اند مرفین سولفات مصرف کرده اند‪ ،‬گزارش کرده اند که آن را به طور غیرقانونی دریافت کرده‬
‫‪.‬اند‬

‫عمدتًا در محیط شهری یافت می‌شود‪ ،‬فقط در مارسی است که در سال ‪ 2013‬توانستیم آن را در یک محیط جشن پیدا ®‪SKENAN‬‬
‫کنیم‪ .‬رایج‌ترین شکل بازار سیاه شامل مبادله یا عیب‌یابی بین همتایان است‪ .‬این امر دسترسی به این تخصص را برای افرادی که از‬
‫قبل یکدیگر را می شناسند محدود می کند‪ .‬در سال ‪ ،2013‬این هنوز تنها بازار مشاهده شده در بوردو است که در آن دسترسی به‬
‫عمدتًا شامل نسخه هایی است که تهیه آنها آسان شده است‪ .‬در رن که برعکس‪ ،‬نسخه‌ها بسیار محدود هستند‪ ،‬منطق ®‪SKENAN‬‬
‫‪.‬تعمیر تنها منطقی است که غالب است زیرا کاربرانی که تحت درمان قرار می‌گیرند معموًال نسخه‌های خود را حفظ می‌کنند‬

‫یک بازار خیابانی واقعی تمام این عناصر ترافیک را تکمیل می کند‪ .‬مارسی و پاریس چندین دهه است که بازارهای خیابانی‬
‫‪.‬دارند‪ .‬در سال ‪ ،2013‬شهر جدیدی شاهد توسعه این ترافیک بود‪ :‬تولوز ®‪SKENAN‬‬
‫برخالف همه این شهرها‪ ،‬در لیل بازاری وجود ندارد‪ .‬در واقع‪ ،‬نسخه کمی از‬ ‫®‪SKENAN‬‬ ‫در پروتکل‌های جایگزینی وجود‬
‫یک بازار فروش مجدد کوچک را تجربه کرد‪ ،‬اما این امر با اقدام ‪ Pas-de-Calais‬دارد‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬یک شهر کوچک در‬
‫‪.‬متوقف شد ‪ CPAM‬سریع‬

‫قیمت های موجود در بازار موازی ‪‬‬

‫قیمت ها بسته به سایت بسیار متفاوت است‪ .‬کمترین قیمت برای ‪ 200‬میلی گرم در حال حاضر در بوردو (‪ 5-3‬یورو در هر کپسول‬
‫‪ 200‬میلی گرم) و باالترین در تولوز ( ‪ 15‬یورو برای همان مقدار) است‪ ،‬بنابراین وجود بازارهای محلی را نشان می دهد‪ .‬برای‬
‫®‪ SKENAN‬مقایسه‪ ،‬یک جعبه‬ ‫®‪ SKENAN‬در داروخانه ها با قیمت ‪ 27.73‬یورو و یک جعبه ‪ 14‬کپسول ‪LP 100mg‬‬
‫‪.‬به قیمت ‪ 47.81‬یورو یا ‪ 3.42‬یورو در هر کپسول به فروش می رسد ‪LP 200mg‬‬
‫در هر سایتی که باشد‪ ،‬مانند کل بازار خیابانی داروها‪ ،‬قیمت‌ها بسته به زمان روز و روزهای هفته متفاوت است (تا دو برابر گران‌تر‬
‫در آخر هفته‌ها‪ ،‬عصرها و غیره)‪ .‬فروش به صورت جعبه ای امکان کاهش قیمت کپسول را فراهم می کند‪ ،‬به عنوان مثال در‬
‫را با قیمت ‪ 80‬یورو و با قیمت حدود ‪ 70‬یورو در بوردو ‪ SKENAN® LP 200 mg‬می توانید یک جعبه ‪ 14‬کپسول ‪Metz‬‬
‫تهیه کنید‪ .‬بنابراین در متز‪ ،‬جایی که در سال ‪ 2013‬در دسترس بودن به طور ناگهانی کاهش یافت‪ ،‬کپسول از ‪ 5‬یورو به ‪ 10‬یورو‬
‫‪.‬در سال ‪ 2012‬به ‪ 10‬تا ‪ 15‬یورو در سال ‪ 2013‬رسید‬
‫بوردو تحول مخالفی را تجربه کرد‪ :‬به طور متوسط ‪ 15‬یورو در سال ‪ 5 ،2010‬یورو در سال ‪ ،2012‬کمتر از ‪ 5‬یورو در سال‬
‫‪ .2013‬در پاریس‪ ،‬تنش های بازار عمدتًا در افزایش نوسانات قیمت منعکس شد‪ ،‬به عنوان مثال‪ ،‬کپسول ‪ 100‬میلی گرمی به باال‬
‫منعکس شد‪ .‬به ‪ 15‬یورو در تعطیالت آخر هفته که قیمتی غیرعادی برای پاریس است‪ .‬در نهایت‪ ،‬زمانی که معامله می تواند به‬
‫‪.‬با ‪ 3‬قرص اکستازی مبادله می شود ®‪ SKENAN‬صورت مبادله ای باشد‪ ،‬برای مثال در متز‪ ،‬یک کپسول‬

‫)‪ A7‬مرجع( در سال ‪ SKENAN® 2013‬جدول ‪ :6‬قیمت فعلی بسته به دسترسی‬

‫تحول قیمت‬
‫®‪ SKENAN‬کپسول‬ ‫قیمت های‬ ‫حالت دسترسی‬ ‫در دسترس بودن در‬
‫سایت های‬
‫‪LP‬‬ ‫فعلی‬ ‫‪20122013‬‬ ‫بازار موازی‬

‫‪97‬‬
 ‫‪+++‬‬
‫نسخه ‪-‬‬
‫بوردو‬ ‫میلی گرم ‪200‬‬ ‫یورو ‪3-5‬‬ ‫↘‬ ‫شبکه های عرضه کوچک ‪-‬‬ ‫در حال رشد‬

‫ها ‪-‬‬‫‪ -‬نسخه‬

‫لیل‬ ‫بازار محسوسی وجود ندارد ‪-‬‬ ‫تقریبا صفر‬

‫‪ +‬نسخه‪-‬‬
‫یا ‪ 200‬میلی ‪100‬‬ ‫فروشگاه خیابانی‪-‬‬ ‫ثابت اما در مقایسه با تقاضا‬
‫مارسی‬ ‫یورو ‪10‬‬ ‫شبکه های کاربر ‪ -‬فروش یکباره ‪-‬‬
‫گرم‬ ‫ناکافی است‬
‫در فضاهای جشن جایگزین‬
‫→‬
‫کاهش در متز (پایان ‪،)2013‬‬
‫نانسی‬
‫شد ‪-‬‬ ‫نسخه ‪ ++‬متوقف‬
‫متز‬ ‫میلی گرم ‪200‬‬ ‫یورو ‪10-15‬‬ ‫اما در حال افزایش )‪(2013‬‬
‫تعمیر ‪-‬‬ ‫تعویض و‬
‫است‬
‫↗‬ ‫‪ Vosges‬در‬
‫‪-‬‬‫نسخه ‪ - +‬فروشگاه‬
‫پاریس‬ ‫میلی گرم ‪100‬‬ ‫یورو ‪5-7‬‬ ‫افتادن‬
‫→‬ ‫خیابانی‬
‫نسخه ‪-‬‬ ‫‪+/-‬‬
‫بازار خیابانی بسیار محدود ‪-‬‬
‫رن‬ ‫میلی گرم ‪100‬‬ ‫یورو ‪7-10‬‬ ‫شبکه های کاربر بسته ‪-‬‬ ‫ثابت‬

‫→‬
‫نسخه ‪- -‬شبکه ‪-‬‬
‫های کاربر‪ - -‬در‬
‫سال ‪ 2013‬ظهور‬
‫تولوز‬ ‫میلی گرم ‪200‬‬ ‫یورو ‪15‬‬ ‫یک بازار خیابانی‬ ‫در حال رشد‬

‫→‬

‫®‪ SKENAN‬افزایش مصرف ‪5.‬‬

‫]‪[87‬‬

‫را در خارج از محیط درمانی مشاهده کردیم‪ .‬این پدیده در طول زمان در نوسان است و ®‪ SKENAN‬از دهه ‪ ،2000‬ما استفاده از‬
‫‪.‬از یک منطقه جغرافیایی به منطقه دیگر بسیار متفاوت است‪ .‬چندین توضیح ارائه شده است‬

‫هروئین‪ ،‬یک عامل مهم ‪‬‬

‫در سال ‪ ، 2011‬کمبود هروئین در اروپا وجود داشت‪ .‬این منجر به کاهش قابل توجهی در خلوص این دارو شد که به شدت برش‬
‫خورده بود‪ ،‬با کاهش خلوص از ‪ ٪13‬به کمتر از ‪ .٪8‬در طول دهه ‪ ،2000‬افت خلوص به همین ترتیب نیز ممکن است ظاهر شود‪.‬‬
‫هستیم‪ ،‬زیرا ®‪ SKENAN‬هنگامی که خلوص هروئین کاهش می یابد‪ ،‬ما شاهد تغییری از سوی برخی از کاربران خاص به سمت‬

‫‪98‬‬
‫این تخصص از یک طرف دارای خواصی نزدیک به هروئین است‪ ،‬اما مهمتر از همه غلظت ماده فعال پایدار است‪ .‬سپس هروئین‬
‫‪ .‬بسیار گران قیمت و بی کیفیت با این سولفات مورفین جایگزین می شود که همیشه همان "خالص" را دارد‬

‫یک عامل جغرافیایی مرتبط با هروئین نیز نقش دارد‪ .‬استفاده از سولفات های مورفین‪ ،‬در طول ماه قبل از بررسی در سال‬
‫را نگران کرد‪ .‬این شیوع ملی )در سال ‪ ،2008‬مانند سال ‪ ٪17 ،2012 CARUD (15٪ 2010‬از مصرف کنندگان‬
‫نابرابری های جغرافیایی قابل توجهی را پنهان می کند‪ .‬نقشه شیوع بر اساس منطقه به طور کلی نشان می دهد که آنها در‬
‫امتداد یک محور شمال شرقی ‪ /‬جنوب غربی در حال کاهش هستند‪ .‬به طور دقیق تر‪ ،‬آنها گروهی از مصرف بیش از حد را‬
‫تشکیل می دهند که از فرانسه بین منطقه بریتانی و منطقه رون‪-‬آلپ‪ ،‬با مرکزیت مناطق اوورن و لیموزین عبور می کند‪ .‬در‬
‫را در طول ماه قبل از نظرسنجی ‪ 2012‬مصرف کرده ®‪ SKENAN‬از هر ‪ 10‬کاربر ‪ CARUD‬دومی‪ ،‬بین ‪ 4‬تا ‪ 5‬کاربر‬
‫‪.‬بودند‬

‫به منظور توضیح این پدیده‪ ،‬اعتقاد بر این است که این نوار‪ ،‬هم از مرز شمال شرقی فرانسه و هم از مرز اسپانیا‪ ،‬که هروئین از‬
‫طریق آن ترانزیت می کند‪ ،‬منطقه ای را تشکیل می دهد که دسترسی به آن یا دشوار است یا بسیار‪ .‬نسبت خلوص‪/‬قیمت نامطلوب‬

‫‪99‬‬
 ‫)‪ A8‬مرجع( ‪.‬شکل ‪ :51‬شیوع استفاده گزارش شده از سولفات مورفین طی ماه قبل توسط مصرف کنندگان‬

‫یک تصویر بسیار مثبت ‪‬‬

‫بیش از همه با هروئین مقایسه می شود زیرا اثرات مشابه با وجود سینتیک کمی متفاوت است‪ .‬نسل جوان ( ‪ 25‬تا ‪SKENAN® 30‬‬
‫سال) دیدگاه مثبتی نسبت به آن دارد‪ .‬وضعیت آن به عنوان یک ماده مخدر به کاربران اطمینان می دهد‪ :‬در مقایسه با هروئین‪،‬‬
‫سولفات مورفین تصویر یک ماده قابل اعتماد‪ ،‬بدون محصوالت برش غیرقابل پیش بینی و حتی "بهداشتی" را دارد‪ .‬قیمت آن‪ ،‬در‬
‫‪.‬داروخانه ها یا در بازار سیاه‪ ،‬آشکارا با قیمت هروئین قابل رقابت است‬

‫‪100‬‬
‫چیزی که حتی شگفت‌انگیزتر است این است که تظاهرات پوستی که معموًال اثرات نامطلوب مورفین را نشان می‌دهند‪ ،‬برای بسیاری‬
‫از کاربران مؤلفه‌ای از اثر مورد انتظار را تشکیل می‌دهند‪ .‬این عارضه جانبی در هنگام استفاده از‬ ‫®‪SKENAN‬‬ ‫به یک اثر‬
‫‪.‬ضروری و مورد نیاز تبدیل می شود‬

‫کاربران توصیف می‌کنند که در مقایسه با‬ ‫)‪ (HDB‬بوپرنورفین با دوز باال ‪SKENAN®،‬‬ ‫اثراتی را ارائه می‌دهد که به نظر‬
‫نسبت به سولفات ‪ BHD‬می‌رسد جذاب نیستند یا وجود ندارند‪ .‬بیماران انژکتوری حتی عوارض پوستی و وریدی بیشتری را با‬
‫مورفین مشاهده می کنند‪ .‬در مقایسه با متادون‪ ،‬این عیب عمده این است که نمی توان آن را تزریق کرد‪ .‬بسیاری از آنها از جایگزینی‬
‫مبتنی بر متادون پیروی می کنند‪ ،‬اما از آنجایی که نمی توانند تزریق را ترک کنند‪ ،‬از‬ ‫®‪SKENAN‬‬ ‫به صورت داخل وریدی‬
‫‪.‬استفاده می کنند‬

‫‪.‬است که تا حد زیادی به افزایش مصرف آن کمک می کند ‪ SKENAN‬این تصویر مثبت این کاربران از‬

‫نتیجه ‪v‬‬
‫نمک های مورفین رهش پایدار جایگزینی برای درمان های سنتی است‪ .‬در صورت عدم تحمل یا شکست داروهای جایگزین مواد‬
‫افیونی‪ ،‬حضور آنها در زرادخانه درمانی وسیله ای اضافی برای مبارزه با اعتیاد به هروئین است‪ .‬علیرغم این واقعیت که آنها با‬
‫تعریف داروهای جایگزین مطابقت ندارند‪ ،‬خواص دارویی آنها به این معنی است که آنها در این نشانه جایگاه قانونی دارند‪ .‬این‬
‫همچنین در مطالعات مختلف انجام شده بر روی کاربرانی که به خوبی به این درمان ها پاسخ می دهند تأیید شده است‪ .‬عالوه بر این‪،‬‬
‫‪.‬خود را ثابت کرده است و تنها درمان موجود تا به امروز باقی مانده است )‪ (NNSS‬استفاده از مورفین در سندرم پرهیز نوزادی‬

‫با این حال‪ ،‬با توجه به جایگزینی هروئین به جای مورفین در بزرگساالن‪ ،‬مشکالت خاصی باقی مانده است‪ .‬اول‪ ،‬هیچ مطالعه‬
‫خاصی در مورد جایگزینی هروئین به جای مورفین وجود ندارد‪ .‬همانطور که در مطالعات مربوط به جایگزینی مشاهده شد‪ ،‬ما حتی‬
‫تعداد بیمارانی که از این پروتکل ها پیروی می کنند را نمی دانیم‪ .‬ثانیًا‪ ،‬نمک های مورفین مجوز بازاریابی برای این نشانه را ندارند‪.‬‬
‫این عواقب زیادی دارد‪ ،‬از جمله اینکه هیچ پروتکلی برای اجرای درمان یا حتی دوزهای نگهدارنده وجود ندارد‪ .‬همه این پارامترها‬
‫دیگر اجرا می شوند‪ .‬ثالثًا‪ ،‬مشکل اصلی جایگزینی ‪ MSO‬مطابق با کلینیک و نه بر اساس یک پروتکل بسیار خاص مانند سه‬
‫حدود بیست سال پیش است و این تنها عنصر قانونی است که استفاده از ‪ GIRARD‬مورفین‪ ،‬قانونگذاری است‪ .‬قدمت بخشنامه‬
‫مورفین را در این نشانه مجاز می‌داند‪ .‬این واقعیت که این نادقیق است و با عجله انجام شده است‪ ،‬عواقب بسیار زیادی دارد زیرا‪،‬‬
‫همانطور که نشان داده شد‪ ،‬مناطق خاصی جایگزینی را انجام می دهند در حالی که برخی دیگر این کار را انجام نمی دهند‪ .‬این کار‬
‫با توجه به حسن نیت پزشکان صندوق های بیمه سالمت منطقه که موافقت خود را اعالم می کنند یا خیر انجام می شود‪ .‬با این حال‪،‬‬
‫اگر وضعیت فرانسه را با وضعیت برخی از همسایگان اروپایی مقایسه کنیم‪ ،‬متوجه می‌شویم که قوانین آنها در این زمینه به وضوح‬
‫تعریف شده است‪ ،‬نمک‌های مرفین دارای مجوز بازاریابی برای این نشانه هستند‪ ،‬و بنابراین استفاده از آنها در آنجا بسیار مهم است‪.‬‬
‫‪.‬در نتیجه نتایج آنها در درمان اعتیاد بسیار بهتر از کشور ما است‬

‫با اصالح قوانین مربوط به این موضوع‪ ،‬با اعطای مجوز بازاریابی به این محصوالت به عنوان جایگزین و متعاقبًا با انجام مطالعات‬
‫مختلف بر روی کاربران‪ ،‬از پیامد مضر اصلی که سوء استفاده از این محصوالت است جلوگیری خواهیم کرد‪ .‬تزریق این تخصص‬

‫‪101‬‬
‫در مورد این موضوع یادآوری ‪ Montastruc‬ها عواقب جدی بر سالمت این بیماران دارد‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬همانطور که گزارش‬
‫می کند‪ ،‬یک قطعه اساسی در زرادخانه درمانی فرانسه در جایگزینی گم شده است‪ ،‬که جایگزینی با تزریق است‪ .‬کشورهای دیگر‬
‫مانند سوئیس‪ ،‬برای مثال‪ ،‬پروتکل هایی را بر اساس تزریق هروئین به دنبال کاهش دوز انجام می دهند‪ .‬فرانسه برای اجرای‬
‫‪.‬زمان زیادی صرف کرد‪ ،‬بنابراین اجرای روش جایگزینی تزریقی‪ ،‬به ویژه با هروئین‪ ،‬بدون شک آرمان‌شهری است ‪MSO‬‬

‫‪102‬‬
‫ضمیمه ‪ :1‬دایره ژیرارد‬

‫‪103‬‬
 ‫کتابشناسی ‪ -‬فهرست کتب‬

‫‪1.‬‬ ‫‪ / ASUD http://www.asud.org/2013/01/23/histoire‬تاریخچه هروئین‬ ‫سایت ( ‪- 5/‬‬

‫مورد بررسی در ژانویه‬
‫)‪2015‬‬

‫‪2.‬‬ ‫‪ Riahn Toxenville n°0 – Addictliens‬تاریخچه مواد افیونی‬

‫‪http://addictionirepsgp.canalblog.com/archives/2013/01/07/26091288 .‬‬
‫)سایت مورد بررسی در ژانویه ‪html (2015‬‬

‫‪3.‬‬ ‫‪ | ASUD http://www.asud.org/2009/03/20/origine‬منشا تریاک در چین‬ ‫‪- en - c‬‬

‫)سایت مورد نظر در ژانویه ‪hine/ (2015‬‬

‫‪4. HEROINE - CIRDD Alsace‬‬

‫‪http://www.cirddalsace.fr/docs/revue_toxibase/pdf/dossier_heroine.pdf‬‬
‫)سایت مورد بررسی در ژانویه ‪(2015‬‬

‫‪5.‬‬ ‫ژان برونتون‪ ،‬فارماکوگنوزی‪ ،‬فیتوشیمی‪ ،‬گیاهان پزشکی‬

‫صفحات ‪ 1081‬تا ‪ ، LAVOISIER. 2009 .1089‬چاپ چهارم‬

‫‪ PDF http://www.fichier -‬فایل ‪6. The opium poppy.pdf by Hiba -‬‬

‫)سایت مورد نظر در ژانویه ‪pdf.fr/2013/04/24/le - pavot - a - opium/ (2015‬‬

‫سایت مورد ( ‪7. Thériaque http://www.theriaque.org/apps/contenu/accueil.php‬‬

‫)نظر در ژانویه ‪2015‬‬

‫‪8.‬‬ ‫سایت مورد ( ‪ http://geopium.org/?p=189‬ژئوپلیتیک تولید و قاچاق مواد مخدر غیرقانونی در آسیا‬
‫)بررسی در ژانویه ‪2015‬‬

‫‪9.‬‬ ‫‪:‬مسیرهای دارویی‪ :‬تمرکز بر دو منطقه تولید کننده‬

‫افغانستان و آند ‪ -‬اتحادیه اروپا چگونه واکنش نشان می دهد؟‬
‫از ‪ -‬جنوب ‪ /‬مسیرهای ‪ -‬مواد مخدر ‪ -‬تمرکز ‪http://www.geolinks.fr/geopolitics/america - -‬‬
‫روی ‪ -‬دو ‪ -‬مناطق ‪ -‬تولید کننده ‪ -‬افغانستان ‪ -‬و ‪ -‬آندها چگونه ‪ -‬واکنش ‪ -‬خواندن _ _ ‪( /‬سایت مورد بررسی در ژانویه‬
‫‪)2015‬‬
‫‪104‬‬
‫یادداشت خبری شماره ‪ 253‬قاچاق هروئین‪ ،‬سنت اجدادی جنایات سازمان یافته ‪10.‬‬
‫‪ -‬قاچاق ‪ -‬قهرمان ‪ -‬سنت اجدادی ‪ -‬جنایت ‪http://www.cf2r.org/fr/notes - actualite / le -‬‬
‫)سایت مورد بررسی در ژانویه ‪organise.php (2015‬‬

‫مثلث طالیی‪ :‬مبانی ژئوتاریخی مسیرهای مواد مخدر ‪11.‬‬

‫)سایت مورد بررسی در ژانویه ‪http://geopium.org/?p=217 (2015‬‬

‫‪ .‬اولیویر گونیات‪ ،‬پیر اسیوا‪ .‬پروفایل هروئین و کوکائین‪ ،‬یک روش مدرن برای مبارزه با قاچاق غیرقانونی ‪12.‬‬
‫مجموعه علوم پزشکی قانونی‪ .‬صفحه ‪ .20‬ژوئن ‪2005‬‬

‫‪ - WikiBis‬هروئین ‪ /‬دی استیل مورفین ‪ -‬ضد درد ‪13.‬‬

‫)سایت مورد نظر در ژانویه ‪http://www.analgesique.wikibis.com/heroine.php (2015‬‬

‫‪ -‬افغانستان ‪ http://www.canal - iscpa.com/P avot - d -‬خشخاش از افغانستان‪ :‬از گل تا هروئین ‪14.‬‬

‫)سایت قابل دسترسی در ژانویه ‪de - la - fleur - a (2015‬‬

‫سایت مورد بررسی در ژانویه( ‪ http://cyberpharmacie.free.fr/heroine.htm‬هروئین ‪15.‬‬

‫)‪2015‬‬

‫محصوالت قطع مواد مخدر‪ :‬شکستن ایده های از پیش تعیین شده ‪16.‬‬
‫)سایت مورد بررسی در ژانویه ‪http://www.pistes.fr/swaps/59_238.htm (2015‬‬

‫محتویات هروئین و بزرگساالن تحوالت اخیر ‪17.‬‬

‫سایت مورد نظر در ژانویه( ‪http://www.ofdt.fr/BDD/sintes/ir_110525_coupe.pdf‬‬
‫)‪2015‬‬
‫‪ http://www.ofdt.fr/BDD/publications/docs/epfxelu‬ترکیب هروئین‪ ،‬قیمت‪ ،‬دانش کاربر ‪18.‬‬
‫)سایت مورد نظر در ژانویه ‪5.pdf (2015‬‬

‫‪ http://www.ofdt.fr/produits - et - ad‬خالصه موضوعی‪ :‬هروئین و سایر مواد افیونی ‪19.‬‬

‫)سایت مورد بررسی در ژانویه ‪dictions/de - z/heroine - et - autres opiates/ (2015‬‬

‫?‪ http://www.psychoactif.org/psychowiki/index.php‬تزریق هروئین قهوه ای در عکس ‪20.‬‬

‫)سایت مورد بررسی در ژانویه ‪title=Injection_heroi ne_brune_en_photos (2015‬‬

‫‪105‬‬
‫?‪ http://www.psychoact if.org/psychowiki/index.php‬ابزارهایی برای تزریق کم خطر ‪21.‬‬
‫سایت مورد بررسی( ‪title=Les_outil_pour _l%27injection_%C3%A0_moindre_risk‬‬
‫)در ژانویه ‪2015‬‬

‫‪ http://arreter - de -‬هروئین کشیدن ‪22.‬‬

‫سایت مورد بررسی ( ‪fumer.comprendrechoisir.com/comprendre/fumer heroine‬‬
‫)در ژانویه ‪2015‬‬

‫چگونه با فویل آلومینیومی اژدها را بدرقه کنیم ‪23.‬‬

‫‪http://www.psychoactif.org/psychowiki/index.php?title=Comment_chas‬‬
‫سایت مورد بررسی در ژانویه( ‪ser_le_drag on_avec_du_papier_aluminium‬‬
‫)‪2015‬‬

‫‪:‬لوئیس لئونارد و محمد بن عمار داروهای روانگردان ‪24.‬‬

‫فارماکولوژی و اعتیاد به مواد مخدر‪ .‬انتشارات دانشگاه مونترال‪ .‬مجموعه “پزشکی” صفحات ‪ 362‬و ‪ .363‬نوامبر‬
‫‪2002.‬‬

‫در بین مصرف کنندگان مواد مخدر در فرانسه ‪ HCV‬تکامل بروز ‪25.‬‬
‫‪http://www.ipubli.inserm.fr/bitstream/handle/10608/87/Chapitre_6.ht‬‬
‫)سایت مورد بررسی در فوریه ‪ml#Chap6 - bib15 . (2015‬‬

‫‪ http://www.lecomprime.com/cour‬سم شناسی مواد روانگردان ‪26.‬‬

‫)سایت مورد بررسی در فوریه ‪ toxico.pdf (2015‬فصل ‪s/files/2013/09/Addictions - 6 -‬‬

‫‪27.‬‬ ‫آندره سیدنبرگ متادون‪ ،‬هروئین و سایر مواد افیونی‪ .‬آنجا تجویز مواد افیونی در یک محیط سرپایی نسخه پزشکی و‬
‫بهداشت ‪2001 -‬‬

‫اپیوئیدی‪ ،‬مسیرهای سیگنال دهی مرتبط و نوروفیالمنت ها در اعتیاد به ‪ μ-‬مدوالسیون و مکانیسم های تنظیمی گیرنده ‪28.‬‬
‫‪.‬مواد افیونی‬
‫‪http://www.unige.ch/cyberdocuments/theses2002/FerrerAlconM/‬‬
‫سایت مورد بررسی در فوریه ‪these_body.html _ (2015‬‬

‫‪.‬مواد افیونی و داروهای ضد درد ‪29.‬‬

‫‪http://www.farm.ucl.ac.be/FARM2129/2009 - 2010/Hermans/1 - Opiates‬‬
‫سایت مورد بررسی در فوریه ‪BW - 2.pdf (2015‬‬

‫‪ http://udsmed.u -‬مسکن های مرکزی ‪30.‬‬

‫‪106‬‬
 strasbg.fr/pharmaco/pdf/DCEM1_Pharmacologie_chapitre_20_Les_anal
gesiques_centraux_sept_2005.pdf (2015 ‫سایت مورد بررسی در فوریه‬

31. ‫ نسخه‬.‫ از اهداف به سمت نشانه های درمانی‬:‫ فارماکولوژی‬.‫ ژان پیر گیز‬،‫ ایو لندی‬Dunod. 2009

32. 14‫ جلد‬- ‫ احیا‬- 0505 ‫ هروئین و شاهدانه‬،‫ اکستازی‬،‫ آمفتامین ها‬،‫ کوکائین‬،‫ الکل‬: ‫ تظاهرات قلبی عروقی مواد تفریحی‬-
N3 - p186_195.pdf (‫ مشاهده شد‬2015 ‫)سایت در فوریه‬

33. ‫جستجو برای عوامل ژنتیکی دخیل در تغییرپذیری پاسخ به مواد افیونی در درمان درد و درمان‌های جایگزین‬.
http://www.hal.inserm.fr/tel - 00750878/document (‫سایت مورد نظر در فوریه‬
2015)

34. ‫ فارماکولوژی تطبیقی‬:‫ مورفینیک‬http://reanesth.chu-

bordeaux.fr/prog/defindex.php?idCor=Cor_120334126c023d6943e9425
ba1c86a7d&plein_ecran=1 (2015 ‫)سایت مورد بررسی در فوریه‬
35. ‫ مسکن ها‬http://www.medecine.ups -
tlse.fr/du _diu/fichiers/sallerin/antalgiques.pdf (‫سایت مورد بررسی در فوریه‬
2015)

36. ‫ هروئین‬http://www.ulg.ac.be/upload/docs/application/pdf/2013 -
12/tadam.rapportfinal.iaheroine.pdf (2015 ‫)سایت مورد بررسی در فوریه‬

37. ‫ هروئین‬...‫می دانید‬

http://www.camh.ca/fr/hospital/health_information/a_z_mental_health
_and_addiction_information/heroin/Pages/vous_connassez_lheroine.as
px (2015 ‫)سایت مورد بررسی در فوریه‬

38. ‫ هروئین و مواد افیونی‬http://csapa.ch - st - vaury.fr/index.ph p/drogues/34 -

heroine - opiates (‫ مشاهده شد‬2015 ‫)سایت در فوریه‬

39. ‫ پیشگیری از خطرات جنین اعتیاد به مواد مخدر و بارداری‬:20 ‫ماده‬

http://campus.cerimes.fr/gynecologie - and -
Obstetrics/teaching/item20 _6/site/html/cours.pdf (2015 ‫)سایت مورد نظر در فوریه‬

40. ‫ تا‬7 ‫ صفحات‬.‫ نسخه میسون‬.‫ اعتیاد و روانپزشکی‬.‫میشل رینو‬

12. 2005

107
41. ‫پایه های عصبی زیستی پاداش‬. http://neurocomp.univ-lille1.fr/Cours%202011-
2012/Bases%20neurobiological%20of%20the%20r%C3%A9 2 %‫جبران می کند‬
0%28L3%29.pdf (2015 ‫)سایت مورد بررسی در فوریه‬

42. ‫ علوم اعصاب اعتیاد‬https://www.google.fr/url?sa=t&rct=j&q=&esr

c=s&source=web&cd=1&c ad=rja&uact=8&ved=0CCEQFjAA&url=http
%3A%2F%2Fwww.bag.admin .c h %2Fshop%2F00010%2F00509%2F
%3Flang%3Dfr%263%‫دانلود‬DNHz LpZeg7t
%2Clnp6I0NTU042l2Z6ln1ae2IZn4Z2qZpnO2Yuq2Zjd6GP4NHz Sn6 A -
&ei=nppcVZb6HMbxUJ6MgfAF&usg=AFQj CNFJSkmkajS_9o2pfMVLXgov9
6chmA (2015 ‫)سایت مورد بررسی در فوریه‬

43. ‫ هروئین‬http://www.healthycanadians.gc.ca/healthy - live - vie -

‫ قهرمان‬- ‫هروئین‬/‫اعتیاد‬/‫ سالم‬- eng.php (2015 ‫)سایت مورد بررسی در فوریه‬

44. ‫ راهبردهای درمانی‬:‫ وابستگی و استفاده چند دارو‬،‫ سوء استفاده‬http://www.has -

sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/audition_publique_abus_d
ependance_19 - 02 - 07.pdf (2015 ‫)سایت مورد بررسی در فوریه‬

45. ‫ توصیفات‬،‫ خطرات‬،‫ اثرات‬،‫هروئین‬

http://www.psychoactif.org/psychowiki/index.php?title=H%C3%A9ro%C
3% AFne،_‫_ریسک‬،‫اثرات‬،_t%C3%A9‫شاهدات (سایت مورد بررسی در فوریه‬
2015)

46. ‫ مراحل مختلف مصرف بیش از حد هروئین‬http://www.asud.org/2013/01/23/les -

differentes - fazas - de - loverdose dhero ine/ (2015 ‫)سایت مورد بررسی در فوریه‬

47. ‫ مدیریت آنها‬،‫ شناخت آنها‬،‫ شناخت آنها‬:‫مصرف بیش از حد کوکائین و مواد افیونی‬.
http://www.btec.fsi.ulaval.ca/fileadmin/btec.fsi/pdf/cahiers_BTEC/c ahie
r - 6 - overdose.pdf (2015 ‫)سایت مورد بررسی در فوریه‬

48. ‫ برخی از تعاریف وبالگ‬CSAPA.

http://blogcsapa.blogspot.fr/2012/05/quelques - ‫ وابستگی‬- ‫تعاریف‬
sevrage.html (2015 ‫)سایت مورد بررسی در فوریه‬

108
49. ‫ نتایج نظرسنجی‬DRAMES 2008. http://ansm.sante.fr
/var/ansm_site/storage/original/application/9af081
0d51b72ba0518900dbc00922da.pdf (2015 ‫)سایت مورد بررسی در فوریه‬

50. ‫ مصرف بیش از حد مواد افیونی‬/ ‫مسمومیت‬

http://www.fosumos.ch/coroma/index.php/fr/heroine/overdose - d
opioides - intoxication - aux - opioids/81 - fosumos/designerdrogen - f (
‫ مشاهده شد‬2015 ‫)سایت در فوریه‬
51. ‫پروتکل درمانی برای مسمومیت حاد مواد افیونی‬.
http://portails.inspq.qc.ca/toxicologieclinique/protocol - ‫ حاد‬- ‫ درمان مسمومیت‬-
opioids.aspx (2015 ‫)سایت مورد بررسی در فوریه‬

52. ‫کاهش خطر عفونی در بین مصرف کنندگان مواد مخدر‬.

http://www.ipubli.inserm.fr/bitstream/handle/10608/87/Synthese.html
#titre_n1_1 (2015 ‫)سایت مورد بررسی در فوریه‬

53. ‫ مبارزه با‬HIV/AIDS 2005-1996 ‫ سال نظارت‬10 ‫و عفونت های مقاربتی در فرانسه‬.
http://www.invs.sante.fr/publications/2007/10ans_vih/rapport_vih_sida
_10ans.pdf _ (2015 ‫)سایت مورد بررسی در فوریه‬

54. ‫ اختالالت روانپزشکی مرتبط با سوء مصرف مواد‬.‫دکتر آلن مورل‬. Flyer HS N°3 vol.2. 2004 ‫سپتامبر‬

55. 2013 ‫ داده های ضروری‬،‫مواد مخدر و اعتیاد‬

http://www.ofdt.fr/BDD/publications/docs/da13com.pdf ( ‫سایت مورد نظر در‬
2015 ‫)فوریه‬

56. Heroine-Morphine http://heroine - morphine.toile -

libre.org/ImpactSocial.php (2015 ‫)سایت مورد نظر در فوریه‬

57. P.ANGEL، D.RICHARD، M.VALLEN، E.CHAGNARD. ‫ نسخه‬. ‫اعتیاد به مواد مخدر_ ویرایش دوم‬
2005 ‫ اکتبر‬.251 ‫ صفحه‬.‫میسون‬.

58. ‫ و‬23 ‫ محل درمان های جایگزین‬:‫کنفرانس اجماع راهبردهای درمانی برای افراد وابسته به مواد افیونی‬
24 ‫ لیون‬2004 ‫( ژوئن‬École normale supérieure)
http://www.has -

109
 ‫سایت مشاهده شده ( ‪sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/TSO_court.pdf‬‬
‫)در مارس ‪2015‬‬

‫‪،‬ژان لوئی مونتاستروک‪ ،‬فیلیپ آرنو‪ ،‬کاترین باربیه‪ ،‬ایوان برلین ‪59.‬‬
‫شانتال گاتینول‪ ،‬فرانسوا هارامبورو‪ ،‬ژرژ الژیر‪ ،‬ماریس الپیره‪-‬مستر‪ ،‬میشل ماالره و ژول میکالف‪ .‬معیارهای‬
‫;فارماکولوژیک برای یک دارو برای جایگزینی وابستگی به مواد مخدر‪ .‬جلد درمان ‪ 58‬شماره ‪ 2‬صفحات ‪58‬‬
‫مارس‪-‬آوریل ‪123-125. 2003‬‬

‫‪ http://www.has-‬کاهش استفاده نادرست از داروهای جایگزین افیونی‪ .‬ژوئن ‪60. 2004‬‬

‫سایت مشاهده ( ‪sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/opiaces_recos.pdf‬‬
‫)شده در مارس ‪2015‬‬

‫‪ Doin.‬لیونل گیبن‪ .‬درمان معتادان‪ .‬نسخه های ‪61.‬‬

‫دسامبر ‪1999‬‬

‫درمان های جایگزینی مواد افیونی در فرانسه‪ :‬داده های اخیر ‪62.‬‬
‫سایت مورد نظر در مارس( ‪http://www.ofdt.fr/BDD/publications/docs/eftxabua.pdf‬‬
‫)‪2015‬‬

‫‪63.‬‬ ‫پرتره تاریخی مورفین در قرن ‪ 19‬و ‪ :20‬تأثیر روندهای مختلف تأثیرگذار بر تکامل استفاده از آن در مراقبت های‬
‫تسکینی‬
‫‪http://www.med.uottawa.ca/historyofmedicine/hetenyi/Morphine_19e‬‬
‫)سایت بررسی شده در مارس ‪20e_siecle.pdf (2015‬‬

‫‪".‬تاریخچه مورفین "تاریخ طوالنی ‪64.‬‬

‫سایت مورد بررسی در ماه مارس( ‪http://www.repere - medical.com/article - 317.html‬‬
‫)‪2015‬‬

‫سایت مورد نظر در ( ‪. http://www.analgesique.wikibis.com/morphine.php‬مورفین ‪65.‬‬

‫)مارس ‪2015‬‬

‫‪110‬‬
‫‪.‬رصدخانه آمارهای اعالم شده در مورد مواد مخدر ‪66.‬‬
‫‪https://www.incb.org/documents/Narcotic - Drugs/Technical -‬‬
‫سایت مورد نظر در مارس( ‪Publications/2012/NDR_2012_Part2_Comments_E.pdf‬‬
‫)‪2015‬‬

‫‪.‬تامین مواد اولیه افیونی و تقاضای مواد افیونی برای نیازهای پزشکی و علمی ‪67.‬‬
‫‪https://www.incb.org/documents/Narcotic - Drugs/Technical‬‬
‫سایت مورد بررسی در ماه مارس( ‪Publications/2014/ND_TR_2014_3_SD_FR.pdf‬‬
‫)‪2015‬‬

‫‪:‬پایان نامه دکتری دولتی دکتری داروسازی ‪68. BRUNO HUE.‬‬

‫‪.‬تولید مرفین در فرانسه از نی خشخاش"‪ .‬صفحات ‪ .59-58-57‬سال ‪"1986‬‬

‫‪.‬تولید آلکالوئیدها از گیاه خشخاش در مجارستان ‪69.‬‬

‫‪http://www.unodc.org/unodc/en/data - and -‬‬
‫سایت مورد نظر در ( ‪analysis/bulletin/bulletin_1961 - 01 - 01_1_page005.html‬‬
‫)مارس ‪2015‬‬

‫سایت مورد بررسی در ماه مارس( ‪. http://p.arvers.free.fr/AutreSub/heroine.PDF‬مورفین ‪70.‬‬

‫)‪2015‬‬

‫‪.‬کمیسیون ملی مواد مخدر و روانگردان صورتجلسه هشتاد و سومین جلسه ‪ 23‬آوریل ‪ 2009‬مصوب ‪ 23‬ژوئن ‪71. 2009‬‬
‫‪http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/7bb0ea‬‬
‫)سایت بررسی شده در مارس ‪04db4b921b5cde23b177a3b548.pdf (2015‬‬

‫‪ PICCIN‬کاتزونگ‪ .‬فارماکولوژی پایه و بالینی‪ .‬نسخه ‪72.‬‬ ‫چاپ نهم ‪ _ .‬فصل ‪ :31‬مسکن های اپیوئیدی و آنتاگونیست های‬
‫‪.‬آنها‪ .‬فوریه ‪2006‬‬

‫ویرایش ‪ . 3‬ژوئن ‪ Dunod. 2014‬فارماکولوژی‪ .‬از اهداف تا درمان نسخه ‪73. YVES LANDRY، JP GIES.‬‬

‫سایت مورد بررسی( ‪. http://www.esculape.com/fmc/morphine.html‬بی دردی و مورفین ‪74.‬‬

‫در ماه مارس‬
‫)‪2015‬‬

‫‪111‬‬
‫پروتکل تیتراسیون مورفین در بیماران فاقد مواد مخدر در موارد درد حاد (دوز اولیه و نگهداری)‪ :‬مسیر خوراکی (یا زیر ‪75.‬‬
‫‪. http://www.chu -‬جلدی در صورت غیرممکن بودن مسیرهای خوراکی و داخل وریدی) و راه داخل وریدی‬
‫سایت مشاهده ( ‪toulouse.fr/IMG/pdf/16_morphine_titration_vo_et_inj_v4.pdf‬‬
‫)شده در مارس ‪2015‬‬

‫‪ - OMEDIT -‬رصدخانه داروها‪ ،‬دستگاه های پزشکی و نوآوری های درمانی ‪ -‬منطقه مرکزی ‪76.‬‬
‫‪. http://www.urps - ml -‬برگه مصرف خوب‪ :‬شروع درمان با مورفین در بزرگساالن‬
‫‪paysdelaloire.fr/APIMED/uploads/pdf/Morphiniques/Fiche%20initiation‬‬
‫سایت مورد بررسی در ماه مارس( ‪%20tt%2 0morphine.Omedit%20Centre.2007.pdf‬‬
‫)‪2015‬‬

‫‪77. VIDAL: Morphine http://www.uvp5.univ -‬‬

‫‪paris5.fr/UV_MED/DUMU/POLYT/medic4.htm‬‬
‫)سایت بررسی شده در مارس ‪(2015‬‬

‫‪.‬جایگزینی مواد افیونی خالصه اطالعات موجود از سال ‪ 1996‬تا ‪ 2001‬در فرانسه ‪78.‬‬
‫سایت مورد نظر در ( _ ‪http://www.ofdt.fr/BDD/publications/docs/epfxofj6.pdf‬‬
‫)آوریل ‪2015‬‬

‫دسترسی به متادون در فرانسه ارزیابی ها و توصیه ها‪ .‬گزارش به درخواست برنارد کوشنر تهیه شده است‪ .‬توسط ‪79.‬‬
‫‪Marie-Josée AUGÉCAUMON Jean-François BLOCH-LAINÉ William‬‬
‫‪LOWENSTEIN Alain MOREL.‬‬
‫‪http://www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports‬‬
‫)سایت مورد بررسی در آوریل ‪publics/024000177.pdf (2015‬‬

‫‪ Swiss Compendium of Sevre-Long® Medicines‬اطالعات حرفه ای از مجموعه ‪80.‬‬

‫سایت مورد بررسی در آوریل( ‪http://compendium.ch/mpro/mnr/7170/html/fr‬‬
‫)‪2015‬‬

‫آیا مورفین سولفات یک داروی جایگزین خوب است؟ ماریس الپیره‪-‬مستره‪ .‬مرکز ارزیابی و اطالعات در مورد اعتیاد به ‪81.‬‬
‫‪. http://www.ths - biarritz.com/wp‬اعتیاد به مواد مخدر در تولوز‬
‫سایت مشاهده شده ( ‪content/uploads/2011/12/jeudi_pleniere1_PM_lapeyre.pdf‬‬
‫)در آوریل ‪2015‬‬

‫‪112‬‬
‫پروتکل مراقبتی برای سندرم عقب نشینی نوزادان پس از قرار گرفتن در داخل رحم با مواد افیونی ‪82.‬‬
‫‪ http : //www.rvh -‬بروشور شماره ‪ ، 50‬فوریه ‪ GEGA. 2013‬کلود لژیون‪ ،‬پاریس‪ ،‬رئیس‬
‫‪ -‬مسئول ‪ -‬اعتیادها ‪ /‬با هم فکر کنیم ‪ -‬مسئولیت ‪ /‬زمینه‌ها ‪synergy.org/takes -‬‬
‫آسیب پذیری ‪ /‬حاملگی ‪ - 746 /‬مراقبت ‪ -‬پروتکل ‪ -‬برای ‪ -‬نوزاد ‪ -‬سندرم ‪ -‬ترک ‪ -‬پس از ‪ -‬مواجهه ‪ -‬داخل ‪ -‬رحمی ‪ -‬با‬
‫)سایت مشاهده شده در آوریل ‪.html _ (2015‬مواد مخدر‬

‫‪83.‬‬ ‫کمیسیون متخصصان اطفال و کارکنان مراقبت از کودکان کمیسیون رفتارهای اعتیاد آور توصیه هایی در مورد مدیریت‬
‫?‪. https://www.google.fr/webhp‬سندرم ترک مواد افیونی مادر در نوزادی نسخه ‪ 5‬دسامبر ‪2011‬‬
‫‪sourceid= chrome -‬‬
‫سایت ( ‪instant&rlz=1C1AVNE_enFR617FR617&ion=1&espv=2&ie=UTF - 8#‬‬
‫)مشاهده شده در آوریل ‪2015‬‬

‫‪.‬تعریف دارو ‪84.‬‬

‫سایت مشاهده ( ‪http://www.sante.gouv.fr/definition - d - un - medicament.html‬‬
‫)شده در آوریل ‪2015‬‬

‫‪ Lavoisier.‬راهنمای استفاده صحیح از دارو نسخه ‪ CAULIN.‬و ‪85. BOUVENOT‬‬ ‫ویرایش ‪ . 2‬صفحات ‪.14-13‬‬
‫‪.‬نوامبر ‪2011‬‬

‫واژه نامه کوتاه مراقبت دارویی ‪86.‬‬

‫‪http://www.pharmacologie.u -‬‬
‫سایت مورد بررسی در آوریل( ‪bordeaux2.fr/fr/pharmacovigilance/lexique.htm‬‬
‫)‪2015‬‬

‫‪.‬استفاده از سولفات مورفین توسط مصرف کنندگان مواد مخدر در فرانسه‪ .‬روندهای اخیر ‪87. 2013-2012‬‬
‫سایت مورد نظر در آوریل( ‪http://www.ofdt.fr/BDD/publications/docs/eisxatu7.pdf‬‬
‫)‪2015‬‬

‫‪88.‬‬ ‫گرانولوم های تالک ریوی‪ ،‬فیبروز ریوی و فشار خون ریوی ناشی از تزریق داخل وریدی داروهای حاوی تالک که‬
‫‪.‬برای مصرف خوراکی در نظر گرفته شده اند‬
‫سایت مورد نظر در ( ‪http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC 1276621/‬‬
‫)آوریل ‪2015‬‬

‫‪113‬‬
 89. ‫ توصیفات‬،‫ خطرات‬،‫ اثرات‬،‫مورفین‬.
http://www.psychoactif.org/psychowiki/index.php?title=Morphine,_effe
ts,_risks,_t%C3%A9moignages (2015 ‫)سایت مورد بررسی در آوریل‬

‫ارجاع به جداول و شکل ها‬

 ‫ زمانی که فرانسه رهبر جهانی تریاک بود‬:‫ مرجع الف‬http://www.lenouveleconomiste.fr/a - la -

une/quand - la - france - world - leader - in - ‫ (سایت مورد بررسی در ژانویه‬/ 19871 - ‫تریاک‬
)2015

 ‫ هروئین و شرکت بایر‬:‫ صنعت مواد مخدر‬:‫ مرجع ب‬http://stopdrug - elites.blogsp

ot.fr/2010/09/trafic - dope - pays - by the - cia pour - des.html (‫سایت مورد بررسی در‬
2015 ‫)ژانویه‬

 ‫ خشخاش تریاک‬:‫مرجع ج‬. ( ‫ آلبوم‬Papaver somniferum var.)

http://slideplayer.fr/slide/1200509/ (2015 ‫)سایت مورد بررسی در ژانویه‬

 ‫ مرجع‬D: ‫ تولید ساالنه تریاک‬http://www.geolinks.fr/wp - content/uploads/2013/11 /

Sans -titre41.png (2015 ‫)سایت مورد بررسی در ژانویه‬

114
 ‫ مرجع‬E: ‫ از گل تا هروئین‬:‫ خشخاش افغانی‬http: //www.canal - iscpa.com/local/cache
vignettes/L453xH297/cartographie_de_l_opium_ok2 - 8ea89.jpg ( ‫سایت قابل‬
2015 ‫)دسترسی در ژانویه‬

 ‫ مرجع‬F: ‫سنتز هروئین‬

http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Synthesis_of_Heroin_from_Opi
um.svg (2015 ‫)سایت مورد بررسی در ژانویه‬

 ‫ مرجع‬G: ‫تزریق هروئین قهوه ای در عکس ها‬

http://www.psychoactif.org/psychowiki/index.php?title=Injection_heroi
ne_brune_en_photos (2015 ‫)سایت مورد بررسی در ژانویه‬

 ‫ مرجع‬H: ‫شکار اژدها‬.

http://www.asud.org/forum2012/asud.org/mediawiki -
1.12.0/index0cd1.html?title=Image:Hunting_dragon.jpg (‫سایت مورد نظر در ژانویه‬
2015)

115
‫‪‬‬

‫"پایین خود را باال ببرید" یا "وصل کنید" ‪ I:‬مرجع‬

‫‪http://www.psychoactif.org/psychowiki/index.php?title=Fichier:Annus.p‬‬
‫)سایت مورد بررسی در ژانویه ‪ng (2015‬‬

‫‪‬‬ ‫مصرف هروئین بر اساس سن و جنس ‪ J:‬مرجع‬

‫‪http://www.ipubli.inserm.fr/bitstream/handle/10608/87/Chapitre_6.‬‬
‫)سایت مورد بررسی در ژانویه ‪ht ml#Chap6 - bib15 (2015‬‬

‫‪‬‬ ‫سایت مورد بررسی ( ‪ http://tidsskriftet.no/article/937786/‬مرجع ک‪ :‬متابولیسم هروئین‬

‫)در ژانویه ‪2015‬‬

‫‪‬‬ ‫‪ http://lecerveau.mcgill.ca/flash/i‬مقایسه مت‪-‬انکفالین ‪ /‬مرفین ‪ L:‬مرجع‬

‫سایت مورد بررسی در ژانویه( ‪/i_03/i_03_m/i_03_m_dou/i_03_m_do u.html‬‬
‫)‪2015‬‬

‫‪‬‬ ‫توسعه تحمل برای اثرات مختلف مواد افیونی‪ .‬متادون‪ ،‬هروئین و سایر مواد افیونی ‪ .‬تجویز مواد ‪ M:‬مرجع‬
‫افیونی در محیط سرپایی‪ .‬آندره سیدنبرگ‪ .‬نسخه پزشکی و بهداشت ‪2001 -‬‬

‫‪‬‬ ‫چندمصرف محصوالت طی ماه گذشته در ساختارهای مراقبت اولیه‪ .‬سوء استفاده‪ ،‬وابستگی و استفاده ‪ N:‬مرجع‬
‫چند دارو‪ :‬راهبردهای درمانی‬
‫‪http://www.has -‬‬
‫‪sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/audition_publique_abus_d‬‬
‫)سایت مورد بررسی در ژانویه ‪ependance_19 - 02 - 07.pdf (2015‬‬

‫‪‬‬ ‫اعتیاد به مواد ‪ IDU http://www.slate.fr/france/85919/sida -‬بر ‪ HIV‬تاثیر ‪ O:‬مرجع‬

‫مخدر ‪ -‬مزایا ‪ -‬سیاست گسترده ‪ -‬کاهش ‪ -‬خطرات (سایت مورد بررسی در فوریه ‪)2015‬‬

‫‪‬‬ ‫‪ http://unt -‬تخصص های مبتنی بر متادون موجود در فرانسه ‪ P:‬مرجع‬

‫‪ori2.crihan.fr/unspf/Concours/2012_Besancon_Schaeffer_Muyard_Trait‬‬
‫سایت در فوریه( ‪em entsSubstitutifs/co/Schaeffer_Muyard_Besancon_2.html‬‬
‫)‪ 2015‬مشاهده شد‬

‫‪‬‬ ‫‪. http://unt -‬و ژنریک ®‪ Q: Subutex‬مرجع‬

‫‪116‬‬
 ori2.crihan.fr/unspf/Concours/2012_Besancon_Schaeffer_Muyard_Trait
ementsSubstitutifs/co/Schaeffer_Muyard_Besancon_2.html (‫سایت در فوریه‬
‫ مشاهده شد‬2015)

 ‫ مرجع‬R: Suboxone® http://unt -

ori2.crihan.fr/unspf/Concours/2012_Besancon_Schaeffer_Muyard_Trait
ementsSubstitutifs/co/Schaeffer_Muyard_Besancon_2.html (‫سایت در فوریه‬
‫ مشاهده شد‬2015)

 ‫ مرجع‬S: ‫داروهای جایگزین مواد افیونی‬. HEROINE - CIRDD ‫آلزاس‬

http://www.cirddalsace.fr/docs/revue_toxibase/pdf/dossier_heroine.pd
f (2015 ‫)سایت مورد بررسی در فوریه‬

 Thériaque http://www.theriaque.org/apps/contenu/accueil.php ( ‫سایت‬

2015 ‫)مورد نظر در فوریه‬

 ‫ و‬23 ‫ محل درمان های جایگزین‬:‫کنفرانس اجماع راهبردهای درمانی برای افراد وابسته به مواد افیونی‬
24 ‫ لیون‬2004 ‫( ژوئن‬École normale supérieure) http://www.has -
sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/TSO_court.pdf ( ‫سایت در‬
‫ مشاهده شد‬2015 ‫)فوریه‬

 ‫ مرجع‬T: ‫ مقادیر‬BHD ‫ و تکامل شش ماهه تعداد افراد بازپرداخت‬2013 ‫ تا‬1995 ‫و متادون مصرف شده از سال‬
‫ شده برای‬MSO 2013 ‫ و‬2004 ‫بین سال های‬.
http://www.ofdt.fr/BDD/publications/docs/eftxabua.pdf ( ‫سایت مورد نظر در‬
2015 ‫)فوریه‬
‫ مرجع‬U: 2007 ‫ تا‬1985 ‫مصرف بیش از حد کشنده از‬
http://www.ofdt.fr/BDD/publications/docs/eftxejq5.pdf (‫سایت مورد نظر در فوریه‬
2015)

 ‫ محلول تارتارات مورفین‬:‫ مرجع پنجم‬http://www.med - dept.com/medical - kits -

contents/class - 9 - ‫ (سایت‬/‫ تارتارات‬- ‫ مورفین‬- ‫ بیولوژیکی‬- ‫ لکه‬- ‫ و‬- ‫ داروها‬- ‫ مواد شیمیایی‬- ‫اقالم‬
)2015 ‫مورد نظر در فوریه‬

117


 ‫ مرجع‬W: ‫ آمار مورفین‬https://www.incb.org/documents/Narcotic -

Drugs/Technical -
Publications/2012/NDR_2012_Part2_Comments_E.pdf (‫سایت مورد نظر در مارس‬
2015)

 ‫ مرجع‬X: ‫ سولفات مورفین‬http://up.sur - la - toile.com/iYr 0 (‫سایت بررسی شده در مارس‬

2015)

 ‫ مرجع‬Y: ‫ جعبه های‬ACTISKENAN® http://marques.expert/bristol - myers -

squibb/actiskenan - 5 - mg - upsa 3938635.html (‫سایت بررسی شده در مارس‬
2015)

http://marques.expert/bristol - myers - squibb/actiskenan - 10 - mg -

upsa 3938635.html (2015 ‫)سایت بررسی شده در مارس‬

http://marques.expert/bristol - myers - squibb/actiskenan - 20 - mg -

upsa 3938635.html (2015 ‫)سایت بررسی شده در مارس‬

http://marques.expert/bristol - myers - squibb/actiskenan - 30 - mg -

upsa 3938635.html (2015 ‫)سایت بررسی شده در مارس‬

118


‫ مرجع‬Z: ‫ جعبه های‬SKENAN LP ®

http://marques.expert/laboratoires - ethypharm/skenan - l - p - 10mg
ethypharm - 4173311.html (2015 ‫)سایت بررسی شده در مارس‬

http://marques.expert/laboratoires - ethypharm/skenan - l - p - 30mg

ethypharm - 4173311.html (2015 ‫)سایت بررسی شده در مارس‬

http://marques.expert/labor atoires - ethypharm/skenan - l - p -

200mg ethypharm - 4173311.html (2015 ‫)سایت بررسی شده در مارس‬

 ‫ مرجع‬A1: ‫ مورفین‬:‫ ویدال‬.‫معادل سازی دوزها بر اساس مسیر مصرف‬

http://www.uvp5.univ -
paris5.fr/UV_MED/DUMU/POLYT/medic4.htm
(2015 ‫)سایت بررسی شده در مارس‬

 ‫ مرجع‬A2: ‫مقایسه معیارهای جایگزینی‬.

‫ در فرانسه‬2001 ‫ تا‬1996 ‫جایگزینی مواد افیونی خالصه اطالعات موجود از سال‬.
http://www.ofdt.fr/BDD/publications/docs/epfxofj6.pdf _ ( ‫سایت مورد نظر در‬
2015 ‫)مارس‬

 ‫ مرجع‬A3: Marie-Josée AUGÉ-CAUMON Jean-François BLOCHLAINÉ

William LOWENSTEIN Alain MOREL، ‫دسترسی به متادون در‬
2001 ‫ مه‬30 ،‫ گزارش تهیه شده به درخواست برنارد کوشنر‬.‫ ارزیابی ها و توصیه ها‬.‫فرانسه‬
http://www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports
publics/024000177.pdf (2015 ‫)سایت مورد بررسی در آوریل‬

 ‫ مرجع‬A4: ‫تکامل فروش تخصص های مبتنی بر مرفین‬

http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/7bb0e
a04db4b921b5cde23b177a3b548.pdf (2015 ‫ مرجع )سایت مورد بررسی در آوریل‬A5:
‫امتیاز لیپسیتز‬

119
‫‪‬‬

‫‪http : //www.rvh - synergy.org/takes -‬‬ ‫مسئول ‪ -‬اعتیاد ‪ /‬با هم فکر کردن ‪ -‬مسئول ‪ -‬بر عهده ‪-‬‬
‫‪ -‬زمینه ‪ -‬زمینه‬
‫آسیب پذیری ‪ /‬حاملگی ‪ - 746 /‬مراقبت ‪ -‬پروتکل ‪ -‬برای ‪ -‬نوزاد ‪ -‬محرومیت ‪ -‬سندرم ‪ -‬پس از ‪ -‬مواجهه ‪ -‬داخل‬
‫)سایت مشاهده شده در آوریل ‪ -.html _ _ _ (2015‬رحمی ‪ -‬با مواد مخدر‬

‫‪‬‬ ‫گرانولوم های تالک ریوی‪ ،‬فیبروز ریوی و فشار خون ریوی ناشی از تزریق داخل وریدی داروهای حاوی ‪ A6:‬مرجع‬
‫‪.‬تالک که برای استفاده خوراکی در نظر گرفته شده است‬
‫سایت مورد نظر در ( ‪http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1276621/‬‬
‫)آوریل ‪2015‬‬

‫‪‬‬ ‫در سال ‪ .2013‬استفاده از سولفات مورفین توسط مصرف ®‪ SKENAN‬قیمت فعلی بسته به دسترسی ‪ A7 :‬مرجع‬
‫‪.‬کنندگان مواد مخدر در فرانسه‪ .‬روندهای اخیر ‪2013-2012‬‬
‫سایت مورد نظر در ( ‪http://www.ofdt.fr/BDD/publications/docs/eisxatu7.pdf‬‬
‫)آوریل ‪2015‬‬

‫‪‬‬ ‫‪.‬شیوع گزارش شده استفاده از سولفات مورفین طی ماه گذشته توسط کاربران ‪ A8:‬مرجع‬
‫سایت مورد نظر در ( ‪http://www.ofdt.fr/BDD/publications/docs/eisxatu7.pdf‬‬
‫)آوریل ‪2015‬‬

‫‪120‬‬
 ‫سوگند گالین‬

‫‪.‬سوگند یاد می کنم در حضور استادان دانشکده‪ ،‬مشاوران رشته داروسازان و دانشجویانم‬
‫تا کسانی را که مرا به احکام هنرم یاد دادند گرامی بدارم و به آنها نشان دهم‬
‫‪.‬به رسمیت شناختن با وفادار ماندن به تدریس خود‬
‫به منظور حفظ سالمت عمومی‪ ،‬حرفه خود را با وجدان و احترام انجام دهم‬
‫‪ .‬نه تنها قانون جاری‪ ،‬بلکه قواعد شرافت‪ ،‬احکام و بی عالقگی را نیز در بر می گیرد‬
‫هرگز مسئولیت و وظایف خود را در قبال بیماران و کرامت آنها فراموش نکنم‬
‫‪.‬انسان‪ ،‬به رازداری حرفه ای احترام بگذارد‬
‫تحت هیچ شرایطی نمی پذیرم که از دانش و وضعیت خود برای فساد استفاده کنم‬
‫‪.‬اخالقی و تشویق به اعمال مجرمانه‬
‫‪.‬اگر به عهد خود وفادار باشم‪ ،‬مردان مرا قدر بدانند‬
‫باشد که در صورت کوتاهی‪ ،‬مورد ظلم و تحقیر همکارانم قرار بگیرم‬

‫‪121‬‬
‫سپتامبر ‪Rémi MENGARDUQUE ، 3 2015‬‬
‫‪.‬پایان نامه برای اخذ دیپلم دولتی دکتری داروسازی پایان نامه شماره‬

‫انضباط ‪ :‬داروخانه‬

‫جایگزینی هروئین با مورفین‬

‫خالصه‬
‫دهه ‪ 1990‬با افزایش قابل توجهی در تعداد اوردوز در میان معتادان به هروئین مشخص شد‪ .‬مقامات دولتی سپس تصمیم گرفتند که‬
‫با یک نشانه جدید اجرا ®‪ METHADONE‬و ®‪ SUBUTEX‬برای این معتادان به مواد مخدر معالجه کنند‪ .‬اینگونه است که‬
‫شدند‪ :‬درمان جایگزین وابستگی عمده به مواد افیونی‪ .‬این بیماران تا پیش از این درمان‌های جایگزینی مبتنی بر ماده افیونی دیگر به‬
‫نام مورفین را بدون داشتن نشانه‌ای دنبال می‌کردند‪ .‬وزیر بهداشت در آن زمان بخشنامه ژیرارد در سال ‪ 1996‬را اجرا کرد که‬
‫اجازه استفاده از این مولکول را در جایگزینی مواد افیونی در شرایط بسیار خاص می داد‪ .‬بیست سال بعد‪ ،‬وضعیت این جایگزینی با‬
‫مورفین چگونه است؟‬

‫کلید واژه ها‬

‫هروئین – مورفین – جایگزینی – اعتیاد – مصرف بیش از حد – تریاک – متادون® – سابوتکس – استفاده نادرست‬

‫هیئت داوران‬
‫مدرس رئیس ‪ TOUSSAINT‬آقای کریستین‬

‫مدرس قاضی ‪ Isabelle BAUDRIMONT‬خانم‬

‫مادام اودیل ماری‪ ،‬دکترای دولتی در داروسازی‪ ،‬قاضی‬

‫‪122‬‬
 ‫دانشگاه بوردو‬

‫علوم دارویی ‪UFR‬‬

‫خیابان لئو ساگنات ‪146‬‬
‫بوردو ‪33000‬‬

‫‪123‬‬