‫קינסיולוגיה ‪ 24‬אוקטובר ‪2006‬‬

‫ביבליוגרפיה‪ :‬דרך אתר הוירטואל‪.‬‬

‫קינסיולוגיה – תורת התנועה‪.‬‬

‫מונחי יסוד‪:‬‬
‫קינמטיקה – ‪ – kinematics‬ענף בתחום המכניקה ועוסק בתנועה‪ .‬יש קינמטיקה‬
‫קווית ‪ /‬ליניארית‪ ,‬ללא סיבוב‪ .‬יש קינמטיקה אנגולרית ‪ /‬סיבובית (למשל סיבוב‬
‫היד במפרק הכתף)‪.‬‬
‫מסלול תנועה – ‪displacement‬‬
‫מהירות – ‪velocity‬‬
‫תאוצה – ‪ – acceleration‬התאוצה היא ביטוי של כח‪ .‬אבל‪ ,‬אף על פי ששריר יכול‬
‫לפתח כח‪ ,‬הוא לא יודע לקלוט תאוצה‪ .‬המערכת האוטוליטית (באוזן) יודעת‬
‫לקלוט תאוצה‪ .‬אדם עם פרקינסון‪ ,‬תאוצתו תשתנה תמידית‪ ,‬לדוגמא‪.‬‬

‫קינטיקה – ‪ – kinetics‬הכוחות שקובעים את התנועה‪ .‬יש כוחות קוויים וכוחות‬

‫סיבוביים‪ .‬כח קווי‪ ,‬מופעל למשל על חפץ המונח על שולחן‪ .‬כח סיבובי – למשל‬
‫בעיטה בכדורגל‪.‬‬
‫הקינטיקה יכולה להיות סטאטית‪ ,‬כוחות המופעלים במצב ללא תזוזה‪ ,‬ויכולה‬
‫להיות דינאמית‪ ,‬כלומר חישוב הכוחות במצבים הכוללים תזוזה‪.‬‬

‫מרכז הכובד‪/‬מסה – ‪ – center of mass‬נקודה דמיונית שנבחרת ע"מ לאמוד‬

‫תנועת גוף‪.‬‬
‫מומנטום‪/‬מתקף – ‪ – impulse/moment‬כח סיבובי‬
‫תנע‪ ,‬כח סיבובי – ‪rot. force‬‬
‫אנרגיה‪ ,‬הספק – ‪power, work & energy‬‬

‫ניתוח תנועה – ‪movement analyses‬‬

‫רצוי מול מצוי – ‪model vs. observed‬‬
‫יישומים – ‪clinical applications‬‬

‫השריר הוא היחידה הבסיסית ליצירת כח וזהו תפקידו‪ .‬המפרק הוא ציר הסיבוב‬
‫והעצם היא זרוע המנוף‪ .‬גידים ורצועות אוגרים כח אלסטי‪ ,‬הם גורמים פאסיביים –‬
‫אינם מייצרים כח באופן אקטיבי כמו שריר‪.‬‬
‫צריך לזכור להוסיף גם את המערכת העצבית‪ ,‬כי התנועה היא פועל יוצא של‬
‫המערכת הזו‪ .‬המערכת מרכזית‪/‬פריפרית‪ ,‬אֶפרנטית או אפרנטית‪.‬‬
‫כלומר – מערכת התנועה מורכבת מאלמנטים מכניים‪ ,‬פריפריים ומרכזיים‪.‬‬

‫התפקיד הראשוני והחשוב ביותר של המח – פיקוח על תנועה‪ .‬התנועה היא עד‬
‫כדי כך מרכזית‪ ,‬שיש טענות כי כל התפתחות המח נבנית על בסיס תנועתי‪.‬‬

‫מה גורם לתנועה?‬

‫כח‪ .‬התנועה היא הסימן לכך שהופעל כח כלשהו‪ .‬הגורם להפעלת כוחות –‬
‫במערכת הביולוגית התנועתית שלנו – הוא השריר‪ .‬תזמון הכח מפוקח ע"י ‪.CNS‬‬
 ‫שרירים מפעילים מומנטים – כוחות סיבוביים‪.‬‬
‫מערכת העצבים שולטת ומפקחת על התכנון והביצוע‪ CNS .‬שולטת בדרגות חופש‬
‫תנועתיות‪.‬‬

‫דרגות חופש – אפשרויות התנועה (קווית‪/‬סיבובית) הקיימות בפני המערכת‪ .‬למשל‬

‫מפרק שנע רק בכיוון אחד – יש דרגת חופש אחת לשליטה (מפרק המרפק)‪.‬‬
‫כשיש שתי אפשרויות לנוע – ‪ 2‬דרגות חופש וכן הלאה‪ .‬אפשרויות תנועה על‬
‫מישורים וסביב לצירים‪.‬‬
‫מישורי תנועה – תנועה קווית יכולה להיות על פני ‪ 3‬מישורים (סגיטלי‪ ,‬קורונרי‬
‫ואופקי)‪ .‬לא כל אבר בגוף יכול לפעול ב ‪ 3‬המישורים‪.‬‬
‫תנועה סיבובית – יכולה להיות מסביב ל ‪ 3‬צירים – אפר לנוע במישורים אלה‪,‬‬
‫בשילוב עם המישורים הקוויים‪.‬‬
‫כלומר – חפץ במרחב מוגדר ע"פ ‪ 6‬דרגות חופש אפשריות‪.‬‬
‫למפרק הכתף יש קודם כל ‪ 3‬דרגות חופש‪ .‬מולטיאקסיאלי‪ .‬וגם תנועות קוויות ולא‬
‫רק סיבוביות‪ .‬לפעמים למפרק מסויים אין אפשרויות תנועה מלאות להשגת‬
‫משימה מוטורית‪ .‬והמערכת מפרקת את הסגמנטים לתתי‪-‬מפרקים‪( .‬זרוע‪ ,‬אמה‪,‬‬
‫יד‪ ,‬כף יד) – פירוק הכתף למפרק המרפק למשל‪ ,‬כף היד וכן הלאה‪ .‬וזה ניתן‬
‫לשליטה ע"י המערכת המרכזית בצורה יעילה‪.‬‬

‫אנחנו צריכים לפקח בו זמנית על אפשרויות התנועה‪ ,‬התנועה‪ ,‬והמשוב מהתנועה‪.‬‬

‫כל תנועה מתבצעת על מספר מישורים שנחצים‪.‬‬

‫???תנועה במישור הוריזונטלי חוצה ציר אורכי‪/‬סגיטלי‪???.‬‬

‫תנועה במישור סגיטלי חוצה ציר קורונרי‪.‬‬
‫תנועה במישור קורונרי חוצה ציר סגיטלי‬

‫התנועה הסיבובית מתקיימת סביב לצירים‪ ,‬בתנועה על מישורים‪.‬‬

‫למשל – הכתף‪ :‬אינטרנל ואקסטרנל רוטיישן – מסביב לציר הלונגיטודינלי של‬

‫הכתף‪ .‬תנועה לימין ולשמאל בכתף – סביב הציר האנכי‪/‬ורטיקלי של הכתף‪.‬‬
‫תנועה למעלה ולמטה – סביב הציר הרוחבי של הכתף‪.‬‬
‫במציאות‪ ,‬אנחנו נעים בכל המישורים מסביב לכל הצירים שהמפרק מאפשר‪.‬‬
‫במרפק יש תנועה סביב ציר וחצי (כיפוף ויישור‪ ,‬ופרונציה סופינציה‪ ,‬האחרון נתון‬
‫למחלוקת – האם שייך למרפק או לא? הדעות חלוקות)‪.‬‬

‫סקפולה נעה באופן מישורי‪ .‬על פי רוב‪ ,‬המפררקים מסתובבים ולא נעים באופן‬
‫קווי‪ .‬אז איך אנחנו בכל זאת מתקדמים? התקדמות מנק' א' לב' יכולה להיעשות‬
‫באופן קווי‪ .‬אבל אנחנו מפעילים מפרקים רבים במהלך התנועה עד לשם‪,‬‬
‫והמערכת שלנו הופכת תנועה סיבובית לקווית‪ .‬וכן להפך‪ .‬גם כשאנו מבצעים‬
‫תנועה קווית ניתן לשפר אותה ולהפוך אותה לסיבובית‪ .‬למשל‪ :‬קופץ במוט‪ ,‬אוחז‬
‫במוט צמוד לגוף‪ ,‬אופקי‪ .‬לאחר שהוא צובר מהירות‪ ,‬הוא מסובב את המוט לכיוון‬
‫הרצפה ומשיג תנופה גדולה על מנת להצליח לקפוץ‪.‬‬

‫קינמטיקה‪:‬‬
‫דרגות חופש – חירויות תנועה ברמה של התנועה‪ .‬ומה עם רמת השריר? כמה‬
‫שרירים יש לביצוע תנועה בדרגת חופש אחת? לפחות שני שרירים‪ .‬יש ‪3‬‬
‫אפשרויות במרפק‪ ,‬לתנועת פלקשן‪ .‬וכשנלך לרמה פנימית יותר‪ ,‬של יחידות‬
‫מוטוריות – יש אלפי אפשרויות לביצוע התנועה‪.‬‬
‫ככל שנכנסים לעומק המערכת‪ ,‬מספר דרגות השליטה הולכות וגדלות‪ .‬המורכבות‬
‫למח‪ ,‬רמת המח‪ ,‬גבוהה מאוד‪ .‬יש לנו כמה מיליונים של תאים שמבצעים פלקשן‬
‫במרפק‪ .‬וזה לתנועה שנראית כל כך פשוטה‪ ...‬ואם נוסיף דרגת חופש חיצונית‪,‬‬
‫לדיוק מירבי‪ ,‬זה גורם לפעולה להיות מורכבת עוד יותר‪.‬‬
‫ברמה קינמטית‪ ,‬יש ‪ 6‬דרגות חופש‪ .‬לכל רמת הסתכלות של המערכת‪ ,‬יש דרגות‬
‫חופש שונות‪ .‬ככל שיש פחות דרגות‪ ,‬הרמה חיצונית יותר‪.‬‬

‫אבני יסוד להבנת תנועה –‬

‫תנועה נמדדת ביחס לנקודה מסוימת‪ ,‬נקודת אפס‪ .‬ההגדרה – ע"י מע'‬
‫קואורדינטות קבועה וידועה מראש‪.‬‬
‫תנועה משתנה כפונקציה של הזמן‪ ,‬אם יש שינוי במרחק תנועה‪ ,‬סימן שחלף זמן‪.‬‬

‫(סוגי צירים‪ :‬אורכי ‪ ,X‬רוחבי ‪ Y‬ואנכי ‪)Z‬‬

‫איך אומדים תנועה באופן אובייקטיבי? ואיך מכמתים אותה?‬

‫תנועה חריגה מסביב לציר ‪ – Z‬רוטציה בלתי תקינה‪.‬‬
‫בראש – תנועת "כן" – ציר ‪ .Y‬לא – ‪" .Z‬כמו כלב" – ‪.X‬‬

‫התנועה מתרחשת בשלושת המישורים ‪ XYZ‬כפונקציה של זמן – נגזרת של זמן‪.‬‬

‫מהירות קבועה – עוברים אותו במרחק באותן יחידות זמן‪.‬‬
‫מהירות משתנה – יש תאוצה‪.‬‬

‫קשר בין תנועה לכח – הכח הוא המסה כפול התאוצה‪ .‬מסת האדם * תאוצה בכח‬
‫זמן = כח המושקע בהנעת הגוף‪ .‬יש יחס ישר בין הכח לבין התאוצה‪.‬‬
‫כשמהירות קבועה‪ ,‬התאוצה היא אפס‪ .‬וזה אומר שאין כח? לא! תאוצה אופקית‪,‬‬
‫למשל‪ ,‬בהליכה‪ ,‬היא אפס‪ .‬נניח גם שמרכז הכובד נשאר על קו אחד‪ .‬וגם פה‬
‫התאוצה אפס בכיוון זה‪ .‬מבחינה מכנית‪ ,‬הוא משקיע אפס אנרגיה‪ .‬אבל בין‬
‫המדדים המכניים למדדים הפיזיולוגיים‪/‬מטאבוליים יש הבדל‪ .‬ולכן אנו בכל זאת‬
‫מתעייפים‪.‬‬

‫הצגת התנועה – ע"י מערכת קרטזית‪/‬פולארית (קואורדינטות‪ ,‬זויות)‬

‫*שקופית – נגזרות מסלול התנועה‪.‬‬

‫נגזרת ראשונה של מסלול תנועה – מהירות‪V=x/t .‬‬
‫השניה – תאוצה‪A=v/t .‬‬
‫השלישית – קצב שינוי התאוצה ‪ /‬קצב שינוי הכח‪ .‬וזה שימושי למדידת תנועה‬
‫בריאה‪ ,‬חלקה ויפה‪ .‬נגזרת שלישית של מסלול התנועה – חלקות התנועה‪ .‬חולה‬
‫פרקינסון‪ ,‬למשל‪ ,‬יש לו רעידות‪ .‬ואם נרצה לבדוק שהתרופה שלו יעילה‪ ,‬נבדוק‬
‫את נגזרות מסלול התנועה ונגלה‪ .‬החלקות נקראת ‪ linear jerk‬ומחושבת –‬
‫‪.J=a/t‬‬

‫ואם נרצה להגיע למסלול התנועה – אינטגרל‪.‬‬

 ‫יחידות – ניוטון – ‪ N – g - 9.81‬מ‪/‬ש^‪( 2‬מטר לשניה בריבוע)‪.‬‬
‫מסה – ‪ – m‬בק"ג או בניוטונים‪.‬‬
‫כח – ‪ – F‬מסה*תאוצה –ק"ג*מטר‪/‬שניה^‪.2‬‬
‫מומנטום‪/‬תנע – כמות התנועה – מסה*מהירות‪.‬‬

‫קינטיקה – מושגי יסוד‪:‬‬

‫כל תנועה תלת ממדית נעה על שלושה מישורים וחוצה שלושה מישורים‪.‬‬
‫וכמובןהמפרק מסתובב סביב שלושת הצירים‪.‬‬

‫יש תנועה – משהו הפעיל אותה‪ .‬כח‪ .‬השרירים‪ .‬שריר יכול ליצור כח אקטיבי‬
‫(מערכת עצבית שריר עצב)‪ ,‬ופאסיבי (אלסטיות)‪.‬‬

‫תנועה – כפונקציה של זמן‪.‬‬

‫מהירות – יכולה להיות קבועה‪ ,‬לא בהכרח‪ .‬עולה עד לשיא‪.‬‬
‫תאוצה – יכולה לעלות ואז לרדת‪ ,‬למשל‪ .‬יכולה להיות האטה‪ ,‬כמובן‪ .‬עולה לשיא‪,‬‬
‫יורדת‪ ,‬הופכת להאטה‪ ,‬שיא האטה‪ ,‬חוזרת לכיוון ‪.0‬‬
‫וכמובן הכל יכול להיות תחת שינוי תמידי‪ .‬ויכול להיות שרק המהירות תהיה כזו‪,‬‬
‫וההאצה לא‪.‬‬
‫חולי פרקינסון למשל‪ ,‬מאופיינים בשלב האטה ארוך‪ ,‬והאטה והאצה לסירוגין‪.‬‬
‫ניתן להשתמש כך בקינטיקה כדי לבדוק מצב של אדם‪ ,‬ולהעריך אם הטיפול‬
‫עוזר‪.‬‬
‫לגבי חלקות תנועה – מתחילת התנועה עד שיא התאוצה – מעל לציר ‪ .X‬משם עד‬
‫תאוצה של ‪( 0‬שהיא גם שיא המהירות) – מתחת ל ‪ .X‬כמו תמונת ראי‪ .‬מתאוצה ‪0‬‬
‫עד האטה מקסימלית – מעל ציר ‪ ,X‬ומהאטה מקסימלית לתאוצה של ‪ – 0‬מתחת‬
‫לציר ‪ .X‬בסיכום הכללי של שטחים בין העקומה לבין ציר ‪ ,X‬ככל שהשטח קטן‬
‫יותר (‪ 2‬קטעים של ‪ +‬ושניים של ‪ )-‬כך התנועה חלקה יותר‪.‬‬
‫*שקופית – קינטיקה מושגי יסוד*‬
‫מתקף – אימפולס – כח*זמן‪ .‬ככל שמפעילים כח לאורך פרק זמן קצר יותר‪,‬‬
‫המתקף משפיע יותר‪.‬‬
‫הספק – ‪" – power‬כח מתפרץ" – כח שריר*מהירות כיווץ השריר‪ .‬יחידות – וואט‪.‬‬
‫עבודה – כח*מרחק‪ .‬ללא פונ' של זמן‪ .‬יחידות – ניוטון מטר‪.‬‬
‫אנרגיה – כמות ההספק‪ .‬האנרגיה היא שטח שמתחת לעקומת ההספק‪ .‬סכום‬
‫ההספק בכל רגע בתנועה‪.‬‬
‫לייעול תנועה – מרכז הכובד ינוע במהירות נמוכה או גבוהה? במהירות קבועה‪,‬‬
‫ולשמור על מרכז הכובד בקו ישר‪ .‬הליכת ברווז‪ .‬לפי מודל מכני כך מוציאים פחות‬
‫אנרגיה‪ .‬אבל מבחינה ביולוגית‪ ,‬משקיעים משאבים קואורדינטיביים ומתעייפים‬
‫יותר‪ .‬בעיה! טוב לסוסי מירוץ‪ ,‬פחות לבני אדם‪ ...‬‬
‫קנגורו זז בקפיצות‪ ,‬לא קרוב בכלל לקו ישר – אבל ניצול טוב של אנרגיה בגלל‬
‫כוחות פאסיביים‪.‬‬

‫ילדים חולי ‪ – CP‬השרירים מאבדים מהאלסטיות‪ ,‬והתנועה הופכת אטאקסית‪,‬‬

‫מתבזבזת המון אנרגיה כך‪.‬‬
‫אדם רוצה לקפוץ גבוה‪ .‬יש לו כח רב‪ ,‬אבל לא מהירות מי יודע מה‪ ,‬והקפיצה‬
‫תהיה יחסית נמוכה (הספק נמוך)‪ .‬ואדם עם פחות כח ומהירות גבוהה – אולי יוכל‬
‫לקפוץ גבוה יותר‪ .‬צריך להגיע לאידיאל של כח ומהירות‪.‬‬
‫חלק גדול ממקרי אשפוז מגיל ‪ 65-70‬ואילך‪ ,‬משבירה של הפמור‪ ,‬מאמץ רב מדי‬
‫כשיש כבר שלב של ירידה בהספק‪ ,‬ובנחיתה אנו מפעילים רפלקס (אוטוליטים‬
‫באוזניים קולטים את התאוצה והנחיתה הקרבה) – מכווצים את השרירים‪ .‬רפלקס‬
‫מונוסינפטי מתחיל את פעולתו בתוך ‪ 30‬אלפיות שניה‪ .‬רפלקס שמתחיל‬
‫באוטוליטים הוא איטי יותר‪ .‬ואדם מבוגר‪ ,‬הרפלקס שלו איטי יותר והנחיתה היא‬
‫מגובה נמוך‪ ,‬כלומר מהירה‪ ,‬והרפלקסים לא הספיקו להגיב‪ ,‬וגם לאדם אין כח‪,‬‬
‫הנחיתה תהיה אלימה‪ ,‬מתקף גבוה‪ ,‬נזק לגוף‪ ,‬למשל שבר בפמור‪.‬‬
‫מבחן לבדיקה – מקפיצים אותם‪.‬‬

‫דוגמא – שקופית‪:‬‬
‫אדם נוחת ואנו לא יכולים למדוד את התנועה אלא את הכח בנחיתה‪ .‬העמדנו אותו‬
‫על מד הכח‪ ,‬איפסנו‪ ,‬ופתאום כח שלילי – האדם מכווץ שרירים כהכנה לקפיצה‪,‬‬
‫כדי לנצל כח אלסטי ולקפוץ גבוה‪ .‬אז אוגרים אנרגליה אלסטית ומנצלים את הכח‬
‫לקפוץ גבוה‪ .‬אצל מבוגרים‪ ,‬או שהאלמנט הפאסיבי לא יעיל‪ ,‬השריר פחות גמיש‪,‬‬
‫וגם המנגנון איטי יותר‪ .‬אז הקפיצה פחות יעילה‪.‬‬

‫השריר הוא היחידה הבסיסי ליצירת כח אבל הוא חייב להיות במסגרת מנופים‪ .‬אז‬
‫הכח יהיה אפקטיבי‪ .‬שרירי הלסת – מנוף במערכת מסוג שלישי‪.‬‬
‫אבל בגוף לא הכל משהו חד משמעי‪ ,‬יש זויות וכו'‪.‬‬
‫השריר שמתכווץ‪ ,‬יש לו זוית‪ ,‬לרוב זה השרירים הנוצתיים (סיבי שרירי בצורת‬
‫נוצה)‪ ,‬הזוית במערכת מאפשרת לנו לארגן יותר שרירים לאותו איזור וככה כל‬
‫שריר יכול להתכווץ יותר (מבחינת מרחק) וזה מעניק יתרון‪.‬‬
‫טורק – ‪ – torque‬מומנט – כח סיבובי‪T .‬או ‪ .M‬מסה*מרחק‪( .‬או‪ :‬כח*מרחק)‪.‬‬

‫מרכז המסה –‬
‫זו נקודה דמיונית‪ ,‬ובנקודה זו כל הכוחות באיזון‪ ,‬כל המומנטים שוים לאפס‪ .‬מרכז‬
‫המסה יכול להיות בתוך הגוף או מחוצה לו‪ .‬בעמידה אנטומית‪ ,‬מרכז המסה נמצא‬
‫באזור האגן‪.‬‬
‫ואם נרים יד? מרכז המסה זז הצידה לכיוון היד וגם למעלה‪.‬‬
‫אדם שנשען על הליכון ומשתמש בו – מרכז המסה יהיה מחוץ לגוף‪.‬‬
‫דוגמא נוספת – בקפיצה לגובה – עוברים מעל הרף בצורה של "גשר" וכך מרכז‬
‫הכובד נמצא מתחת לרף והגוף מעל לרף‪ ,‬ויותר קל לעבור‪.‬‬

‫עצמות – תיאור תפקיד‪:‬‬

‫ריכוז גבוה של סיבים‪/‬חומר גרמי – אזור שבו יש הפעלה של כח רב‪ .‬וכן להפך‪.‬‬
‫גם זיז כלשהו שיש על עצם – סימן לשריר שמפעיל כח‪ ,‬מתיחה‪ ,‬על העצם‪.‬‬
‫סוגי כוחות שמופעלים על עצם –‬
‫כח דחיסה – ‪ 2‬כיוונים נגדיים שדוחסים את העצם‪ ,‬לכן העצם תתפתח לאורך‪,‬‬
‫כנגד הכח‪ .‬וזה סימן שהעצם נושאת משקל‪.‬‬
‫וההפך לגבי עצמות שפועלים עליהן כוחות של מתיחה‪.‬‬
‫וכח גזירה – כוחות מאונכים לציר האורכי של העצם – כל כח לכיוון אחר‪.‬‬
‫וכוחות פיתול – מסביב לציר האורכי של העצם‪.‬‬
‫וכוחות כפיפה‪.‬‬
‫יש סוגים שונים של עצמות – ארוכות‪ ,‬שטוחות‪ ,‬ססמואידיות‪ ,‬ללא צורה‬
‫גיאומטית‪...‬‬

‫איך תיראה עצם שמשמשת שרירים שמטרתם להפעיל מומנטים גדולים‪ ,‬כלומר‬
‫הרבה כח? ומה יקרה אם תידרש תנועה מהירה?‬
‫יהיה שינוי בזוית‪ ,‬ויווצר מנוף נוח לתנועה מהירה‪ .‬מנוף ארוך‪ ,‬שריר בקצה (קרוב‬
‫למפרק)‪ ,‬וכל הכח מושקע בכיוון התנועה‪ ,‬ונקבל מהירות רבה ונצטרך שריר חזק‬
‫מאוד‪ .‬אז מה יקרה לעצם? בליטה בנקודת אחיזת השריר‪.‬‬
‫השריר (עמ' ‪ – )130-340‬עקרונות הפעלת כח (ותודה לליאורה על הסיכום!)‬
‫כח‪ ,‬הספק‪ ,‬סיבולת‪ ,‬עייפות‪ ,‬תזמון‪ ,‬גמישות‪ ,‬קשיות‪ ,‬טונוס‪ ,‬כיווץ מקדים‪ ,‬כיווץ‬
‫סימולטני (בו‪-‬זמנית)‪ ,‬יציבות‪ ,‬יציבה‪ ,‬הסתגלות‪ ,‬אימון‪.‬‬

‫הגדרה – השריר הוא היחידה הבסיסית להפעלת כח בגוף‪ .‬יכולים גם ליצור כח‬
‫פאסיבית‪ .‬יש לשריר גם יכולת אגירת אנרגיה‪ .‬היכולת הפאסיבית נותנת עוד ‪20%‬‬
‫כח‪ .‬בקפיצה יש כח אלסטי שמשתלב עם הפקת כח אקטיבי ולכן אנו מתכופפים‬
‫לפני קפיצה‪.‬‬
‫סיבי שריר – יש לבנים‪ ,‬אדומים ומעורבים‪ .‬שריר לבן לא משתמש בהרבה חמצן‪,‬‬
‫אדום כן‪ ,‬והמעורבים – באמצע‪ .‬למיקום הסיבים יש השלכות לגבי התפקוד‪ .‬סיבים‬
‫מהירים לרוב עובדים עם סיבים לבנים‪ ,‬והאדומים איטיים‪ .‬סיב מהיר מפיק יותר כח‬
‫משאר הסיבים‪ ,‬לכן נשתמש בו כשצריך הספק‪ .‬לפעולה ממושכת נשתמש בשריר‬
‫אדום ואיטי כי מקור האנר' שלו הוא חמצן ויש תמיד חמצן‪ .‬הסיבים המעורבים‬
‫מאפשרים לשנות פעילות לכאן או לכאן‪ .‬החיסרון – קצת מפסיד מהקצוות של שני‬
‫הדברים‪ .‬לא טוב בסיבולת מירבית‪ ,‬לא טוב בהספק מרבי‪.‬‬
‫להרכב סיבי השריר יש מרכיב גנטי‪ ,‬ומרכיב של אימון‪ .‬נולדים עם רמה מסוימת‬
‫של סיבים לבנים ואדומים‪ ,‬יכולה להיות דומיננטיות לכיוון מסוים‪ ,‬קשה לשינוי‬
‫באימון אבל ניתן לפתח פוטנציאל בשריר ע"י אימון‪.‬‬
‫שרירים לפי תפקוד – אגוניסט – מתכווץ כדי בצע תנועה למטרה מכוונת‪ .‬המנוגד‬
‫לו – אנטגוניסט‪ .‬שרירים סינרגיסטיים – עובדים יחד למילוי מטרה מוטורית‬
‫כלשהי בזמן מסוים‪ .‬שרירים מייצבים – לקיבוע מפרק‪ ,‬כדי לבצע תנועה אחרת‪.‬‬
‫סינרגיה – סינכרון של כמה שרירים לפעולה אחת‪ ,‬בלי קשר ליציבה‪ .‬שרירים‬
‫העובדים כיח' תפקודית אחת למען מטרה מוטורית‪ .‬שריר יכול להיות בתנועה אחת‬
‫גם כמייצב וגם כסינרגיסט‪ .‬השרירים עוברים תפקידים כל הזמן‪ .‬מערכת העצבים‬
‫קובעת את תפקיד השריר לשבריר השניה הקרוב‪ .‬מע' העצבים מסתגלת ולומדת‬
‫כל הזמן‪ .‬אבל‪ ...‬אם יש פגיעה מוחית זה יכול להיפגע‪.‬‬
‫סינרגיה טמפורלית – הבדלי תזמון‪ ,‬שריר אחד מגיב‪ ,‬שריר אחר אחריו‪.‬‬
‫סינרגיה מרחבית – מדיסטל לפרוקסימל‪ ,‬מלפנים לאחור ולהפך‪ .‬כדי לבדוק את‬
‫הסינרגיות נשנה את היציבה ונראה מה קורה עם השרירים‪.‬‬

‫שרירים עובדים מדיסטל לפרוקסימל‪ .‬למשל‪ ,‬אם נחבר אדם לאלקטרויוגרף‬

‫(בדיקת מתח חשמלי בשריר) ונדחוף את האדם‪ ,‬השרירים הדיסטאליים יכנסו‬
‫לפעולה קודם‪.‬‬

‫שריר – אנטומית‪ :‬הסיבים עם גיד ארוך או כמעט ללא גיד‪ .‬יש נוצתיים‪ ,‬כלומר‬
‫סיבים אלכסוניים סביב קו אחד‪ .‬כשהסרטוריוס‪ ,‬למשל‪ ,‬מתכווץ הוא גם תופס‬
‫נפח‪ .‬שריר כזה מוגבל בפיתוח כוח כי הוא צר‪ ,‬מצד שני הוא מהיר‪ .‬כלומר השריר‬
‫מתרכז במקום אחד ואז יש מגבלת מקום‪.‬‬
‫אם שרירים נוצתיים מתכווצים יש יותר פיתוח כח‪ ,‬כי יש יותר מקום – אלכסוניים‪.‬‬
‫אבל – איטי יותר‪ ,‬כי מתפרס יותר‪.‬בסה"כ יש יותר שטח רוחב של שריר‪.‬‬
‫שריר – מנגנון שולט – שריר ועצב תלויים זב"ז‪ .‬אבל יש רמות שליטה שונות‪.‬‬
‫שרירים משורטטים רצוניים‪ ,‬חלקים בלתי רצוניים‪ ,‬שריר הלב‪.‬‬

‫סוגי כיווץ השריר –‬

‫איזומטרי – השריר מתכווץ ללא שינוי באורך הסיבים אך נוצר מתח ללא שינוי‬
‫במפרק‪ .‬יכול להיות כיווץ מרבי – גיוס מירב סיבי השריר‪ .‬טוב לבדיקת כח מירבי‪.‬‬
‫לא תמיד טוב‪ ,‬כי זה תלוי במוטיבציית החולים לכווץ ככה והמדידה לא תגיע‬
‫למקס'‪ .‬כיווץ כזה מעלה ל"ד‪ .‬כיווץ איזומטרי הוא ספציפי למצב‪ , ,‬כלומר רק‬
‫הזוית הספציפית של השריר שאימנתי תשתפר‪ ,‬ולא כל טווח התנועה‪ .‬לא תמיד‬
‫פונקציונלי‪.‬‬
‫כשמפתחים את השריר במהירות הסיבים מתקצרים‪ ,‬והיא נהית פחות יעילה‪.‬‬
‫משתמשים בכיווץ כזה כדי לפתח מסה סביב מפרק ולקבע‪.‬‬
‫כיווץ תת מירבי – במצב סטטי‪ ,‬שרירים לא עובדים במקס'‪ .‬זה מצב יומיומי‪ ,‬יש‬
‫אלמנט פיתוח תוך כדי שליטה‪ .‬תנועה איטית מראה על שליטה גבוהה יותר‪ ,‬ועל‬
‫אנר' גבוהה יותר (טאי צ'' למשל)‪.‬‬
‫כייוץ איזוטוני – יש שינויים באורך הסיב ובמפרק‪ .‬המתח בשריר משתנה תוך כדי‬
‫שינוי בזויות המפרק‪ ,‬הכח דינמי‪ .‬יש ‪ 2‬סוגים – כיווץ קונצנטרי ואקסצנטרי‪.‬‬
‫קונצנטרי – כיווץ השריר בכיוון הרצוי – להרים חבל עם היד למשל‪ ,‬מהירות הכיווץ‬
‫משתנה‪.‬‬
‫אקסצנטרי – כיווץ השריר תוך כדי התארכות שלו‪ .‬להוריד חפץ באיטיות‪ .‬בכיווץ‪,‬‬
‫כח מירבי לאורך כל התנועה‪ ,‬כמו בהחזקת חפץ כבד מדי‪.‬‬
‫כיווץ איזוקינטי – מאפשר לשמור על מהירות הכיווץ כמעט קבועה‪.‬‬
‫קונצנטרי‪/‬אקסצנטרי‪ .‬שומר על מהירות קבועה של כיווץ השריר‪ .‬כח ספציפי‪,‬‬
‫תנועות מישוריות‪.‬‬

‫גורמים הקשורים לסיבי שריר – שריר רחב יכול להפעיל יותר כח‪ ,‬אימון איזומטרי‬
‫יוצר לעתים היפרטרופיה‪ ,‬שינוי בגודל הסיבים‪.‬‬
‫היפרפלזיה – מספר הסיבים עולה‪ .‬זה עשוי להיות פתולוגי‪ ,‬או כשהאימון‬
‫אינטנסיבי מאוד והמערכת מבטאת את מה שיש לה בפוטנציה‪ .‬תמיד יש מס'‬
‫סיבים חבוי שיתבטאו במצבי קיצון‪.‬‬
‫גיוס הסיבים – לא כולם יחד‪ ,‬לפי סדר מסוים‪.‬‬
‫מהירות ההולכה – ההולכה החשמלית איטית יותר בפריפריה והכיווץ איטי וחלש‬
‫יותר‪.‬‬
‫קצב הירי – יח' מוטורית היא קב' אברים שמעוצבבים ע"י אותו סגמנט עצבי‪.‬‬
‫בפגיעה בהם – ירידה בתפקוד‪.‬‬
‫עקרון הלמן – לגיוס הסיבים‪ .‬סיבים קטנים מתגייסים ראשונים והגדולים מאוחר‬
‫יותר‪ .‬סיבים גדולים מפיקים יותר כח מקטנים‪ .‬אבל הקטנים מהירים ויכולים לעבוד‬
‫לאורך זמן ממושך יותר‪.‬‬

‫לאדפטציה יש שני מושגים –‬

‫אדפטציה ברמת השריר – היכולת השרירית להפיק יותר כח בגלל אימון‪.‬‬
‫למידה – במערכת המרכזית‪.‬‬

‫יחידת מפרק אחת – מפרק פשוט ושריר אחד – כדוגמא – עצם‪ ,‬ליגמנטים‪ ,‬גידים‪,‬‬
‫שרירים‪ .‬מה שקובע את התכונות המכניות של הרקמות הללו – החומר (מינרלים)‪,‬‬
‫המבנה‪ ,‬הגיאומטריה‪ ,‬הגודל וכד'‪.‬‬
‫לגבי עצם‪ :‬לעצם יש תכונה של חוזק‪ ,‬של קשיות ( ‪ ,)stiffness‬ויכולת לאגור‬
‫אנרגיה‪ .‬זה גם נכון לגבי גידים‪ ,‬רצועות ושרירים‪ .‬וכל הנ"ל מתבטאים ביחס‬
‫עומס‪/‬שינוי צורה בגלל העומס‪ .‬וזה יחס עומס‪/‬דהפורמציה‪Load/deformation .‬‬
‫‪.ratio‬‬
‫כוחות – גזירה‪ ,‬כפיפה‪ ,‬דחיסה‪...‬‬
‫‪ – Creep‬לוקחים רקמה ומעמיסים עליה עומס קבוע לאורך זמן – במשך הזמן יש‬
‫שינוי בצורת הרקמה‪ .‬שינוי צורה בזמן הפעלת כח קבוע‪ .‬עומס‪/‬דהפורמציה כפונ'‬
‫של הזמן‪ .‬כלומר אם חומר כפונ' של זמן משתנה הרבה בהתחלה ומעט בסוף –‬
‫מתייצב מתישהו‪ .‬ותיכף נראה מה ההשלכות‪.‬‬
‫למשל שריר שיש לו תכונה שדומה לקפיץ‪ .‬אבל כשמעמיסים ‪ 10‬קילו‪ ,‬עוברת‬
‫שניה והקפיץ נמתח באופן קיצוני‪ .‬לקח לו שניה להשתנות ואז התייצב‪.‬‬
‫‪ – Hysteresis‬מלשון איחור – מדד של תלות במה שקרה קודם לאותה רקמה‪.‬‬
‫כלומר אם מותחים שריר ומשחררים אותו מהעומס‪ ,‬נצפה לכיווץ של השריר חזרה‬
‫לצורתו‪ .‬כמה זמן לוקח לו לחזור לצורה הקודמת? תלוי‪ ...‬למשל מתיחה רבה של‬
‫רצועה – מעבר לגבול מסויים היא לא תחזור לאורכה המקורי‪ ,‬או שיקח לרצועה‬
‫המון זמן לחזור לעצמה‪...‬‬
‫פלסטיק דומה לרצועה‪ ,‬שריר דומה לקפיץ‪.‬‬
‫ואם נרצה לאגור אנרגיה אלסטית – עדיף לאגור אותה בשריר‪ .‬אבל רואים‬
‫שבגבולות מסוימים לרצועה כן יש יכולת לחזור לצורתה הקודמת בצורה קרובה‬
‫לשריר‪ .‬אז גם לרצועה יש תכונה אלסטית לעתים‪.‬‬
‫יחס עומס‪/‬שינוי צורה (שינוי צורה זה גם ‪ – )strain‬כאשר ‪ stress‬הוא שינוי‬
‫בעומס‪ ,‬ו ‪ strain‬הוא שינוי צורה – למשל רצועה של ‪ 20‬ס"מ שמועמסים עליה‬
‫‪ 100‬ק"ג‪ ,‬ויש שינוי‪ ,‬ו ‪ 140‬ק"ג‪ ,‬ועוד קצת שינוי‪ ,‬ו ‪ – 140‬ושוב שינוי – היחס הזה‬
‫הוא יחס סטרס‪/‬סטריין‪.‬‬
‫לשרירים יש תכונות אלסטיות משתנות‪ ,‬תלוי בתפקוד השריר‪ .‬למשל – גם להגן‬
‫על מפרק וגם לספק כח (שרירי הברכיים למשל) – לא נרצה גמישות יתר בשריר‪.‬‬
‫גמישות כן‪ ,‬לא יותר מדי‪ .‬נרצה חוזק‪ .‬ליציבות המפרק‪ .‬כמובן יחד עם הליגמנטים‪.‬‬
‫אז נצפה מהרצועה שתהיה פחות אלסטית ותייצב‪ ,‬אם כי לא נוקשה עד כדי חוסר‬
‫תנועה‪ .‬והמערכת הביולוגית מאזנת את זה‪.‬‬
‫אם נמדוד את יחס סטרס‪/‬סטריין בגרף‪ ,‬ככל שהשינוי בכח קטן יותר והשריר‬
‫מתארך יותר – השריר גמיש יותר‪ .‬שריר שיש לו שיפוע מתון – מעט קשיח ויותר‬
‫גמיש‪ .‬אם השיפוע תלול – השריר יותר קשיח מגמיש‪.‬‬
‫חיישנים בשריר שמרגישים שינוי באורך – גולג'י (בגיד‪ ,‬אז מה)‪ .‬ושינוי בכח –‬
‫גאמא אינטרניורון ‪ gamma loop /‬או ‪ .muscle spindles‬אם נרצה שריר קשיח‬
‫נעלה את הרגישות של ‪ MS‬למתיחה‪ ,‬השריר מרגיש שהוא נמתח מדי‪ ,‬ולכן‬
‫מתקשח‪ .‬המערכת הביולוגית משנה את התכונות המכניות ככה‪.‬‬
‫ככל שהשטח בגרף גדול יותר השריר גמיש יותר‪ .‬השטח – האנרגיה האלסטית‬
‫שהרקמה יכלה לעבור‪.‬‬
‫כשמסתכלים על רקמות שונות – גיד לעומת הסחוס בצלעות לעומת רצועה‪,‬‬
‫לעומת עור – גרף במצגת – גיד הכי פחות גמיש‪ ,‬וזה טוב כי הגיד מתווך בין‬
‫השריר לעצם‪ ,‬ואם נרצה תגובה מהירה‪ ,‬למשל כשאנחנו עומדים ליפול וצריך‬
‫להתיצב מהר – צריך גיד שמעביר את הכח באופן מיידי – וזה גיד קשה (?)‪.‬‬
‫רצועה גמישה יותר מגיד‪ .‬עור – יותר גמיש מרצועה‪ ,‬והסחוס בצלעות הכי גמיש‬
‫מביניהם‪.‬‬

‫גסטרוקנמיוס גמיש יותר מהסרטוריוס‪ .‬שרירים עם גמישות‪ ,‬אוגרים חלק מהאנר'‬

‫של הנחיתה וזה חוסך לנו הרבה‪ ,‬אחרת היינו מתעייפים יותר‪ .‬אם יש אדם עם‬
‫ספאסטיות – תהיה חוסר גמישות והוא יתעייף הרבה יותר‪ .‬בין ‪ 20%-10%‬מהיכולת‬
‫שלנו לנוע‪ ...‬זה המון‪.‬‬

‫שחקנית כדורסל‪ ,‬אין חוזק בשרירי הקרסול – עדיף לשחק בנעליים גבוהות ולא‬
‫נמוכות לייצב את המפרק‪ .‬אבל – זה מחליש את השריר כי משתמשים באמצעי‬
‫חיצוני‪ .‬מה הפתרון? חלק מהזמן להתאמן בנעליים חצאיות‪.‬‬
‫רצועות צריכות להיות גמישות מספיק כדי לאפשר תנועה‪ ,‬אבל מספיק קשות כדי‬
‫לשמור על המפרק במבנהו‪.‬‬

‫גורמים שקשורים לסיבי השריר (ומאפשרים ייצור כח בשריר) –‬

‫היפרטרופיה‪ ,‬היפרפלזיה‪ .‬וכו' (שיעור קודם)‪.‬‬
‫בד"כ ילדים בגיל צעיר‪ ,‬אין הבדלים ביכולת להפיק כח‪ ,‬כי מה שקובע זה מסת‬
‫השריר‪ .‬אבל בהתבגרות מוקדמת‪ ,‬בנות מתפתחות מהר יותר‪ ,‬וגם יחסית למסה‬
‫הכח גדול משל בנים (עד גיל ‪ 16‬בערך)‪ .‬מגיל ‪ 16‬הבנים מתחילים להיות יותר‬
‫חזקים‪ ,‬בעיקר בידיים‪ .‬ברגליים הפער קטן יותר‪.‬‬
‫בגילאים ‪ 20-30‬הגברים חזקים מהנשים‪ .‬היחס בין שריר‪/‬שומן הוא לטובת‬
‫הגברים ולכן‪ ,‬כנראה בגלל רמות טסטוסטרון גבוהות יותר‪ ,‬הפער כזה‪ .‬אבל היום‪,‬‬
‫נשים עוסקות יותר בספורט ולכן הפער יכול להצטמצם ולהגיע עד להבדלים‬
‫מינוריים בלבד‪.‬‬
‫מבחינה מכאנית – זוית היישום משנה‪ ,‬גם אורך השריר – שריר מתוח מאוד‪ ,‬או‬
‫שריר מקוצר מאוד‪ ,‬יכולתו להפיק כח היא קטנה‪ .‬עדיף להיות באמצע‪ .‬ויש גם‬
‫אלמנטים פאסיביים התורמים לכח השריר – רצועות‪ ,‬גידים‪ ,‬פאסציות‪ ,‬עור‪.‬‬
‫היחס בין אורך לכח והיחס בין סטרס לסטריין – מעיד על הקשיות‪ ...‬ככל‬
‫שהשיפוע תלול יותר‪ ,‬כאמור‪.‬‬
‫בזוית מסוימת אנחנו בשיא הכח‪ ,‬בשרירים השונים בגוף‪ .‬במפרק מסוים‪ ,‬כמו‬
‫בברך‪ ,‬אם נרצה מקסימום כח לאקסטנשן‪ ,‬זוית אופטימלית היא ‪ 110-120‬מעלות‬
‫בערך‪.‬‬
‫כיווץ קונצנטרי ואקסצנטרי – יותר כח באקסצנטרי‪ .‬ואם הכיווץ עם חשמל – יש‬
‫הזזה של היחס בין אורך לבין כח שריר‪ .‬מפיקים את המקס' באורך אחר‪ .‬מפיקים‬
‫כח מרבי בזוית אחרת‪.‬‬
‫הבדל הוא בקונצנטרי ולא באקסצנטרי‪.‬‬
‫ולכל מפרק‪ ,‬עם קב' השרירים שלו‪ ,‬בהתאם לתנועה (פלקשן‪/‬אקסטנשן)‪ ,‬יש זוית‬
‫אופטימלית למקסימום של השריר‪ .‬ולמה? בגלל זוית היישום‪.‬‬
‫יחס חשוב – כח או מומנט שריר‪ ,‬ומהירות הכיווץ או מהירות שינוי אורך השריר‪ .‬זה‬
‫לא יחס קווי‪ .‬אם היינו נעים באפס מהירות וכח‪ ,‬במערכת שלנו אפס מהירות זה‬
‫מצב סטאטי‪ ,‬איזומטרי – יש מקס' כח‪ .‬ובמקס' מהירות – זה מינימום כח‪ .‬אז היחס‬
‫היה צריך להיות בצורת ‪ .V‬אבל זה לא ככה‪ .‬כלומר היחס שנוצר אינו ליניארי אלא‬
‫כמו ‪ L‬אבל עגולה יותר‪ ,‬יש לה "בטן באמצע"‪ .‬כלומר‪ ,‬אם נעים מהר –‬
‫ההתקדמות גדולה‪ ,‬אבל לא באופן פרופורציונלי‪ .‬ואם נתקדם הרבה יותר מהר –‬
‫ההתנגדות היא בריבוע‪ .‬למשל כשמתקדמים במים‪.‬‬
‫אם נבצע כיווץ מהר מהרגיל‪ ,‬ההתנגדות הפנימית גדולה‪ ,‬ביחס בריבוע‪ .‬וזה היחס‬
‫שמתואר בגרף‪ .‬כלומר יש גורמים אלסטיים‪ ,‬וגם גורמים ויסקו‪-‬אלסטיים (נוזלים)‪.‬‬
‫יותר מהירות‪ ,‬יותר התנגדות‪ ,‬יותר קשה לבצע תנועה‪.‬‬
‫אם נעמיס על השריר יותר הוא יימתח יותר‪ ,‬ואם נעבוד אקסצנטרי‪ ,‬נשיג יותר‬
‫תוצאות‪ .‬אבל – השינוי הזה יחסית קטן‪ .‬וזה גם יגרום לכאבים בשרירים‪ .‬הכיווץ‬
‫האקסצנטרי משיג מעט יותר כוח מכיווץ איזומטרי או איזוטוני‪ ,‬אבל כואב הרבה‬
‫יותר‪ ,‬תוצאות שליליות‪ .‬לכן כיווץ אקסצנטרי תת‪-‬מירבי הוא רלוונטי‪ .‬למה? כי‬
‫הבקרה בכיווץ תת מירבי טובה יותר‪.‬‬
‫אם נכפיל את הכח במהירות – נקבל עקומת הספק‪ .‬בצורת פרבולת פעמון‪ .‬ואז‬
‫נוכל לראות את השיא‪ ,‬ובאיזה מהירות וכח משיגים את ההספק המקס'‪ .‬כי א"א‬
‫להשיג בכל רגע ורגע את המקס'‪ .‬היחס בין היכולת להפיק כח למהירויות שונות‬
‫קובעת את היכולת של ההספק‪.‬‬
‫שרירים אגוניסטים לאקסטנשן בברך‪ ,‬ואנטגוניסטים –‬
‫יחס כח ‪/‬מהירות של האגוניסטים שונה מזה של האנטגוניסטים‪ ,‬אבל לכל‬
‫השרירים יש אותה מגמה‪ .‬כי לכל שריר יש אלמנטים אלסטיים ואלמנטים‬
‫ויסקוזיים‪.‬‬
‫עקומת כח מהירות של שריר תתן לנו את מקס' ההספק‪ .‬והשטח מתחת לעקומת‬
‫ההספק – אנרגיה‪ .‬ממדידה פשוטה של כח ומהירות אפשר להגיע להמון מסקנות‪.‬‬
‫אפקט האימון על היחס כח מהירות – הזזת העקומה ימינה‪.‬‬

‫גורמים מכניים הקשורים להיסטוריית הכיווץ – מה קרה לפני הכיווץ‪ ,‬שמשפיע על‬
‫הכיווץ?‬
‫יש שני גורמים כאלה – אירועים שקורים צמוד לכיווץ‪ ,‬או הרבה לפני (‪ 10‬דקות)‪.‬‬
‫מה יכול לקרות ‪ 10‬דקות לפני – עייפות‪ ,‬קרע‪ ,‬חימום למשל – משפיעים הרבה‬
‫לפני‪.‬‬
‫ומה שמופיע מייד לפני – גורמים מכניים אלסטיים‪ .‬אם מתחת את השריר לפני זמן‬
‫הכיווץ אני אקבל יותר כח‪ .‬מייד לפני – פרה‪-‬כיווץ או מתיחת השריר‪.‬‬
‫עוד דבר שיכול להשפיע על כיווץ שריר שקורה לפני – גורמים חיצוניים כמו‬
‫הורמונים‪ ,‬סמים‪ ,‬ויברציות‪ ,‬סטימולציה‪ ,‬מצבים היפנוטיים (השפעה על הפקת‬
‫כח)‪.‬‬
‫אם משתמשים בנ"ל – זה משבש את מנגנון ההגנה של השריר‪.‬‬
‫יכול להיות אפקט של שיפור בכח השריר ע"י ויברציה‪ ,‬של ‪ .19%-10%‬זה‬
‫משמעותי‪ .‬אבל האדם לא מרגיש בהבדל כזה‪.‬‬
‫יכול להיות שיפור של ‪ 8%‬בכח (במחקר אחר)‪ ,‬והיתה תחושה אצל מבוגרים‬
‫שהכיווץ קל יותר‪ ,‬אם כי ילדים‪/‬נוער לא חשו בהבדל‪ .‬אם כי אפשר לעודד להפיק‬
‫יותר כח ע"י עידוד‪.‬‬
‫אז יכול להיות אפקט קטן מויברציה‪ .‬המחקרים מראים שאם ניישר את הידיים‬
‫ונעצום עיניים‪ ,‬ונבקש להגיע עם המרפק ל ‪ 45‬מעלות‪ ,‬הוא יעשה זאת‪ .‬ואם נוסיף‬
‫ויברציה – הוא יגיע ליותר‪ .‬הויברציה מגרה את הספינדלס וזה גורם לשינוי‪.‬‬
‫עוד דרכים להשפיע על יכולת שריר להפיק כח – כבר לא מכני –‬
‫שיבוט של חלקים מסוימים‪ ,‬שרירים סינתטיים שמפותחים ע"פ תכונות של שרירים‬
‫מסוימים (יוצרים פולימר או גומי עם תכונות דומות ליחס סטרס‪/‬סטריין של שריר‬
‫מסוים)‪ ,‬השתלות שריר לשינוי זוית של השריר (למשל שריר פגוע‪ ,‬מעבירים‬
‫שריר שכן למקומו כדי להשיג אותה תנועה)‪ ,‬ניתוח לשינוי מיקום הגיד ומשנים כך‬
‫את יכולת המפרק לנוע‪ ,‬השתלת סיבים מבע"ח (למשל מברדלס‪ ,‬גידול שריר‬
‫במבחנה והשתלה לאדם)‪ ,‬ורקמת שריר מהונדסת גנטית‪.‬‬

‫עקרונות הפעלת כח סטטי‬

‫עקרון גשר – הכח מופעל מלמעלה וחזק מלמטה ומהצדדים‪ .‬כמו אדם שעומד‬
‫ושרירי הבטן שומרים שהגב לא יקרוס למטה‪.‬‬
‫עקרון המרפסת – כמו אדם שמרים ידיים קדימה – החיזוק יהיה מלמעלה –‬
‫הדלתואיד‪.‬‬
‫עקרון העמוד – לא מספיק לחזק לאורך אלא גם בספירלה‪ ,‬כדי שמה שפועל על‬
‫העמוד לא ירסק אותו‪ .‬כשעומדים זקוף או בעמידת ידיים – כל שרירי הגוף‬
‫עובדים‪.‬‬
 ‫איך מפעילים את העקרונות על מנת לשנות את המערכת?‬
‫אדפטציה – בפריפריה זה מתבטא ברמה וסקולרית ועצבית‪ ,‬ב ‪ CNS‬זה מתבטא‬
‫בלמידה‪ .‬נלמד איך המערכת מתרגלת להשפעות שונות‪ .‬יש לה יכולת פלסטיות‪,‬‬
‫אם מעמיסים עליה היא מתפתחת ואם לא – היא תיעלם‪ .‬כל אמצעי מעמיס גורם‬
‫לשינוי והסתגלות‪ .‬נצטרך לדרוש מהפציינט טיפה יותר‪ .‬אם יש לאדם הפרעה‬
‫בתנועה נרצה לסגל לגוף יכולת תנועה טובה ופונקציונלית‪.‬‬
‫בהסתגלות ניורו‪-‬וסקולרית פריפרית יש שינוי ברמות שונות –‬
‫מורפולוגיה – שינוי צורה‪ ,‬אטרופיה או היפרטרופיה‪.‬‬
‫היסטולוגיה – יש בהעמסה יותר ספראויטים – יוצאים יותר עצבים ל ‪.end plates‬‬
‫התפצלויות‪.‬‬
‫תפקוד – אגוניסט‪/‬אנטגוניסט משנים את יעילותם‪ ,‬כשאין אימון הם עובדים אחד‬
‫נגד השני וזה יוצר קשיות מפרקים‪.‬‬
‫מטבוליזם פיזיולוגי – הגדלת סירקולציה מקומית לשרירים הספציפיים ושינויים‬
‫נוספים מאספקת דם רבה יותר‪.‬‬

‫בהסתגלות של ‪– CNS‬‬
‫מורפולוגית – ייצוג מוחי של עצבים הולכים עם הפונקציה‪ .‬יש שינוי במח לפי‬
‫דרישה‪ .‬כלומר אין יותר מסת מח אלא יותר קשרים‪.‬‬
‫היסטולוגית – עליה במס' הקשרים היא שינוי היסטולוגי‪.‬‬
‫תפקודית ‪__ -‬‬

‫הסתגלות המערכת הפריפרית –‬

‫אינטנסיביות הטיפול קובעת את רמת ההסתגלות‪ .‬העומס מפתח את השריר‪.‬‬
‫‪ 2‬אפשרויות אימון – שפעה קצרת טווח בחימום‪ ,‬הפעה ארוכת טווח של פעילות‬
‫מוטורית אינטנסיבית‪.‬‬
‫חימום – צריך ע"מ להגדיל את טונוס השריר‪ ,‬הרבה מגיעים עם היפוטונוס‪ ,‬ואם‬
‫נבצע תנועות הליכה ונרצה להעמיס‪ ,‬נחמם‪ ,‬נגביר זרימת דם‪ ,‬ונעלה טונוס –‬
‫עליה במדרגות‪ ,‬הנעת הרגליים‪ ,‬ורק אחרי זה נתחיל למתוח את השרירים כדי‬
‫להביא את האדם למצב שבו הוא יוכל להזיז את המפרק ולנוע‪.‬‬
‫מעלים טמפ' להגביר זרימת דם‪ ,‬וכמובן – לעורר מוטיבציה‪.‬‬

‫עקרונות אימון שיקום –‬

‫האדם צריך להיות אקטיבי‪ .‬נעזור לו פאסיבית במה שאינו יכול‪ ,‬אבל מה שיכול –‬
‫שיעשה לבד‪ .‬העמסת יתר‪.‬‬
‫אם לא משתמשים בשרירים או בפונ' הם ייעלמו‪ .‬הכל הפוך‪.‬‬
‫האימון צריך להיות ספציפי לפונ'‪ .‬ספציפיות‪.‬‬
‫הסיבים הקטנים מתחילים לעבוד קודם ואז הגדולים – עיקרון הלמן‪ .‬סיבים קטנים‬
‫מפעילים כח קטן‪ ,‬וגדולים – גדול‪ .‬עבודה מתמשכת סיבים קטנים‪.‬‬

‫השפעות אימון –‬
‫אקסיטביליות גדולה יותר – רפלקסים משתפרים‪.‬‬
‫שינוי ב ‪( EMG‬אלקטרומיוגרפיה)‪ ,‬כלומר יש יותר גיוס סיבים‪ ,‬השרירים עובדים‬
‫יותר‪.‬‬
‫פחות קו‪-‬אקטיבציה – קואורדינציה טובה של אגוניסט‪/‬אנטגוניסט‪.‬‬
‫סינכרוניזציה משופרת בין השרירים‪.‬‬
‫שיפור מסוים בצד הנגדי (מסילה מוטורית לא מצטלבת לגמרי)‪.‬‬
 ‫אימון פאסיבי –‬
‫אדם פאסיבי באימון לא יראה תוצאות (כשמאמנים אדם לחשוב על תנועה בלי‬
‫לבצעה‪ ,‬מתפתח כח בשריר כי הוא יחידה ניורומוסקולרית‪ ,‬אבל זה לא פאסיבי)‪.‬‬
‫אימון פאסיבי זה כשהמאמן עושה את התנועה למטופל בעצמו‪ ,‬לא ממש עוזר‪.‬‬

‫בניית האימון –‬
‫השרירים מגיבים למשקל כפונ' של זמן‪ .‬כלומר בהתחלה בודקים מה היכולת‬
‫המקסימלית בצורה איזומטרית ואז מוסיפים לזה משקל כל כמה זמן‪ .‬אם מטת‬
‫האימון היא להגדיל את מסת השריר אז מעמיסים במצב איזומטרי ואם רוצים רק‬
‫הגיע ליכולת מקס' שראינו בבדיקה‪ ,‬מתחילים בהפעלת ‪ 70%‬מהכח המקס'‬
‫ולגרום לו להתאמן ובמשך זמן הוא מגיע ל ‪ - 100%‬ואפשר להעמיס עוד ולהעלות‬
‫עוד את היכולת‪.‬‬

‫לוקח הרבה זמן לפתח יכולת תנועתית ומעט זמן לאבד אותה – בדקו בניסוי שכלל‬
‫פגיעה בונטרל רוט בעצבים‪ ,‬ואז לא עובר מידע לשרירים‪ .‬וגם – לחצו על עצבים‬
‫מוטוריים‪ .‬יש גם פגיעה תחושתית – חתך השורשים הדורסליים‪ .‬כלומר פוגעים‬
‫בפרופריוספשן וזה משפיע על הרפלקסים‪ .‬והחיות שהיו על מוטיבציה גבוהה‬
‫ואקטיביות – הצליחו להשתקם הכי טוב‪.‬‬

‫כושר שיקומי ושיקום‪ :‬חשוב ללמד אדם מחדש לנוע‪ ,‬אבל גם ליצור יכולות‬
‫שמאפשרות לאדם ללכת – כח‪ ,‬סיבולת‪ ,‬גמישות וכו'‪ .‬מגביר סיכוי להתאוששות‬
‫תפקודית מוטורית‪.‬‬

‫הסתגלות לטווח קצר –‬

‫חימום‪ – warm up/‬אפקט לטווח קצר‪ ,‬הקטנת התנגדות למתיחה של השריר‪,‬‬
‫עידוד רפלקסים‪ ,‬הגברת טווח המפרק לפני שמטפלים בו‪.‬‬
‫גמישות של שריר ורקמה – יש כל מיני שיטות לכך‪ ,‬יש שיטה שמשפרת גמישות‬
‫וגם כח וזה ‪ .PNF proprioceptive neuromuscular facilitation‬שיטה זו מנצלת‬
‫מנגנון סנסורי (פרופריוספשן) בהרפיית השריר ובתגובות רפלקסיביות אחרות‪.‬‬
‫טן‪Hold & .‬‬‫כשמכווצים שריר חזק – ומשחררים – הוא נכנס להרפיה‪ .‬הטונוס ק ֵ‬
‫‪ .relax‬אדם מכווץ את השריר חזק‪ ,‬ואז אומרים לו להרפות – ויש ‪ 1-3‬שניות של‬
‫ההרפיה שבהן הטווח יגדל ויאפשר לטפל בקיצורים‪ .‬כיווץ‪ ,‬הרפיה‪ ,‬מתיחה‪.‬‬
‫עוד שיטה – ‪ – AC agonist contract‬כשמכווצים את האנטגוניסט‪ ,‬האגוניסט‬
‫מתרפה‪.‬‬
‫עוד שיטה – ‪ – hold relax agonist contract‬שילוב שתי השיטות‪ .‬תכווץ‪ ,‬תרפה‬
‫ותכווץ את הנגדי‪ ,‬קודם מכווצים את השריר שרוצים להגמיש‪ ,‬מרפים‪ ,‬מגדילים‬
‫טווח‪ ,‬אגוניסט‪ ,‬מרפה‪.‬‬
‫בסוף יהיה רפלקס מיוטטי שגורם לתחושת כאב‪ ,‬שתקצר ותכווץ את השריר‪ ,‬ואז‬
‫אי אפשר להגמיש את השריר‪.‬‬

‫עקרון של ספציפיות של אימון – מערכת עצב שריר מגיבה לאימון ולכושר שיקומי‬
‫באופן ספציפי‪ .‬זויות אחרות לא יקבלו חיזוק‪ .‬כלומר זה טוב לבעיה נקודתית ולא‬
‫בכלל אצל אנשים בריאים‪.‬‬
‫עקרון ההשלכה‪/‬הכללה – אם יש ידיים חזקות‪ ,‬זה לא אומר שגם הרגליים חזקות‪.‬‬
‫מאחר שמבחינה ניורולוגית יש פיצול בצדדים ימין‪/‬שמאל מבחינת עצבים‪85% ,‬‬
‫‪ ,15%‬כששולחים פקודת ליד אחת להתכווץ‪ ,‬אולי גם היד השניה תתכווץ בגלל זה‪.‬‬
‫זה אפקט שנחקר במשך זמן רב והתוצאות לא ברורות‪ ,‬לא מובהקות‪.‬‬

‫העמסת יתר – יש כמה אלמנטים – דינאמית‪ ,‬לרוב זה מנצל כיווץ איזוטוני‪,‬‬

‫קונצנטרי‪ ,‬אקסצנטרי‪ ,‬יש התנגדות קבועה או משתנה‪ ,‬ויש גם אימון איזומטרי‪,‬‬
‫בכל אופן מושג שיפור בכח‪ ,‬אבל בשיטה השניה יש יותר שיפור במסה ביחד עם‬
‫הכח‪ ,‬בעיקר כשעושים מעל ‪ 90%‬איזומטרי‪.‬‬

‫שיטה פליאומטרית – אנרגיה אלסטית ורפלקס מתיחה‪ .‬למשל כשרוצים לקפוץ‬

‫מרחק מסוים‪ ,‬קופצים מגובה לרצפה‪ ,‬ואז הקפיצה השניה למרחק‪ .‬לא משתמשים‬
‫זה על פציינטים – לא רלוונטי לגביהם‪.‬‬
‫אימון איזוקינטי עם מכונות איזוקינטיות – יש שיפור כח‪ ,‬אבל זה אימון ספציפי‬
‫מאוד כי המכונות עובדות על משהו אחד‪.‬‬
‫גירוי ויברטורי או גירוי חשמלי – מעלה רלפקס‪ ,‬מעלה מעט טווח‪.‬‬

‫עיקרון אובר‪-‬לואד – העמסת יתר‪ :‬העומס המירבי שאדם יכול להרים לפחות פעם‬
‫אחת בתרגיל נתון בשלמותו‪ .‬וזה נקרא ‪ .1rm 1 repetition max‬ההתנגדות יכולה‬
‫להיות קבועה או משתנה‪ .‬והעבודה קונצנטרית ואקסצנטרית‪ .‬בעיקר קונצנטרי‪,‬‬
‫באקסצנטרי כמעט לא משתמשים‪.‬‬

‫מקס' חזרה – בכל רצף התנועה זוית הישום משתנה‪ ,‬אם רוצים לשמור על מתח‬
‫קבוע צריך התנגדות משתנה ע"י גלגלת‪ .‬אליפסואידית – לא משנים את משקל‬
‫המשקולת אלא את התנגדותה‪.‬‬

‫דרגות אימון – כח מקסימלי (מירבי ללא קשר למהירות)‪( endurance ,‬לאחר זמן‪,‬‬
‫סיבולת)‪ ,‬מתפרץ (מהירות מקס'‪ ,‬לא מירבי)‪.‬‬

‫מהלך אימון‬
‫קובעים ‪ ,1RM‬שבוע ראשון מבצעים ‪ 6‬תנועות מנוחה‪ ,‬שלושה סטים ב ‪ 60%‬של‬
‫‪1RM‬‬
‫ניתן לכוון מספר חזרות‪ ,‬אורך מנוחות בסט‪ ,‬מספר הסטים נשאר קבוע‪.‬‬
‫כשרוצים להעמיס על שריר‪ ,‬לעבודה ממושכת ב ‪ 70%-60%‬מיכולתו‪ ,‬נותנים‬
‫מנוחה קצרה‪ .‬ואז שוב חוזרים על הסטים‪.‬‬
‫כשרוצים להדגיש כח‪ ,‬מעמיסים ‪ ,95%-85%‬מורידים מס' תנועות בתוך הסט‬
‫ונותנים הרבה מנוחה בין הסטים‪ .‬להגיע למקס' כח‪ .‬פחות תנועות‪ ,‬יותר עומס‪,‬‬
‫יותר מנוחה‪.‬‬

‫עקרון עומס יתר – טבלה במצגת‪.‬‬

‫הספק = כח* מהירות‪ .‬מי שבכושר משתמש לרוב ב ‪ 80%‬מ ‪.1RM‬‬

‫אימנתי שריר – יש ‪ 3‬מדדים לדעת אם הוא השתפר‪:‬‬

‫•‪ – MVC‬כח וולנטרי מקסימלי‪ .‬כמה השריר מסוגל להרים‬
‫•השטח של החתך הרוחבי של השריר‪ .‬לפני ואחרי אימון ‪CSA‬‬
‫•אלקטרומיוגרפיה ‪EMG‬‬
‫הבדיקה נעשית כל ‪ 20‬יום‪ ,‬ביום הראשון כל המדדים באותה רמה באחוזים‪ .‬לאחר‬
‫‪ 20‬יום‪ ,‬הכח וה ‪ EMG‬עולים פרופורציונלית‪ ,‬הצורה לא משתנה מאוד (צורת‬
‫השריר‪ ,‬החתך)‪ .‬לאחר ‪ 40‬יום‪ ,‬ה ‪ EMG‬קופץ לרמות גבוהות‪ ,‬יותר אקסיטביליות‪,‬‬
‫הכח ממשיך לעלות אבל במתינות‪ ,‬וחתך השריר לרוחב גם לא משתנה במיוחד‪.‬‬
‫ביום ה ‪ – 60‬פריצה גדולה של ‪ ,EMG‬גם הכח אבל לא באותה מדה‪ ,‬ואחרון –‬
‫השינוי המורפולוגי של השריר‪ .‬כלומר בשביל לגרום לשינוי מורפולוגי של שריר‬
‫צריך זמן ארוך‪ ,‬אבל לשינוי ‪ EMG‬לא צריך הרבה זמן‪.‬‬
‫וכשמפסיקים – הראשון שמגיב ובאופן דרסטי‪ ,‬זה ‪ .EMG‬יורד‪ .‬הכח גם יורד אבל‬
‫לא כל כך‪ ,‬וצורת השריר לא משתנה כל כך‪.‬‬
‫עוברים ‪ 100‬ימים (‪ 40‬יום ללא פעילות שרירית) – יש עדיין ירידה בכח‪ ,‬צורת‬
‫השריר נשמרת ואין אטרופיה טוטאלית‪.‬‬
‫יש מערכת מוסקולרית‪ ,‬ויש מערכת ניורולוגית‪ .‬אחת תומכת בשניה‪ ,‬ואדפטציות‬
‫יותר חשובות‪/‬חריפות‪ ,‬מתרחשות במערכת הניורלית – העצבית‪ .‬המערכת‬
‫השרירית יציבה יותר‪ EMG .‬משקף אקסיטביליות‪ .‬וככה אפשר להפריד בין שתי‬
‫המערכות‪.‬‬
‫מסקנה – יכולת השריר וכוחו יכולים להישמר‪ ,‬אבל לא לאורך טווח ארוך אם אין‬
‫אדפטציה עצבית‪ .‬לא נוכל להשיג כח בלי מערכת עצבית‪.‬‬

‫מחקר‪ 2 :‬קבוצות‪:‬‬
‫קבוצה שמתאמנת עם כיווץ משקולת‪ ,‬וקבוצה שרק חושבת ולא עושה כיווץ‬
‫משקולת‪.‬‬
‫הקב' שחושבת – כן משתפרת‪ ,‬אבל לא באופן שוה לקב' שמכווצת בפועל‪.‬‬

‫קואקטיבציה – שריר פועל נגד שריר בגלל אימון‪ ,‬כלומר המערכת מתייעלת‪,‬‬
‫שריר אחד מתכווץ והשני ייכנס בגלל זה להרפיה‪ ,‬אבל זה אף פעם לא שחור‪-‬לבן‪,‬‬
‫כלומר שריר לא יהיה רפוי לחלוטין‪.‬‬

‫סינכרון יחידות מוטוריות בגלל אימון – יש סינכרון בין סיבים מוטוריים‪ ,‬אבל דיי‬
‫צנועה‪ .‬כל הקורלציה בין הסיבים עולה ככל שהם מתכווצים בו"ז‪.‬‬
‫ובגלל אימון מדומה‪ ,‬במחשבה – לגבי קואקטיבציה יש התיעלות אבל לא ברמה‬
‫כזו שרק אגוניסט עוד והאנטגוניסט בהרפיה מלאה‪ .‬במצב נורמלי‪ ,‬באימון – יש‬
‫מידה מסוימת של סנכרון‪ ,‬אדם שיש לו בעיה של חוסר תנועה‪ ,‬הירי של היחידות‬
‫המוטוריות לא סנכרוני וקשה להתכווץ ולהרים משקל מסוים‪ .‬כתוצאה מאימון יש‬
‫סינכרוניזציה מוגברת‪ ,‬אבל לא ברמה מאוד גבוהה‪ ,‬יש שיפור‪ ,‬ממצאים לא ‪.100%‬‬

‫קואורדינציה – משתפרת בזכות אימון‪ .‬ככל שאדם יותר קואורדינטיבי הוא משחרר‬
‫יותר אפשרויות תנועה‪ .‬בגלל אימון יש שיפור בכך‪ .‬שימוש ביותר דרגות חופש‪ .‬וזה‬
‫רואים אצל רקדנים‪.‬‬
‫וגם זה בסנמ"ש כי הקואורדינציה משתפרת בעיקר במערכת המרכזית‪ ,‬היא זו‬
‫ששולטת בדרגות החופש אבל הביטוי הוא חיצוני‪ .‬כשרוצים לשפר קואורדינציה‪,‬‬
‫במקום לאמן שריר לכח‪ ,‬צריך ללמד‪ .‬חלק גדול משיפור קואורדינציה הוא בגלל‬
‫שינוי מרכזי ולא פריפרי בשריר עצמו‪.‬‬

‫אם מאמנים בצד אחד – כן‪ ,‬יש השפעה גם לגבי הצד הקונטרא לטרלי‪ .‬וזה אפקט‬
‫יציב לפי המחקרים‪ ,‬ההשפעה אמנם לא דרסטית אבל יש השפעה‪ .‬ואם יש מטופל‬
‫עם פרזיס בצד אחד – אימון לצד הבריא יעזור לצד החולה‪ .‬גם אם אדם בא עם‬
‫גבס‪ ,‬יש טעם לאמן את הצד שלא בגבס‪.‬‬

‫למידה מוטורית –‬
‫לי ושמידט – ‪motor control & learning‬‬
‫תחום זה מורכב ממקצועות רבים‪ ,‬למשל בינה מלאכותית‪ ,‬ללמד מכונה לנוע‪.‬‬
‫רובוטיקה‪ ,‬ביומכניקה וכד'‪.‬‬
‫פיזיו' לא נכללת בתחום זה‪ .‬לא ברור למה‪.‬‬
‫תהליך השיקום הוא למידה מוטורית מחודשת‪ .‬התהליך הוא פנימי‪ ,‬עצבי‪ ,‬רמה‬
‫מרכזית‪ .‬התוצאה היא תנועה‪ ,‬כלומר חיצונית‪ .‬ויש פער בין מה שלומדים לבין מה‬
‫שמבצעים‪ .‬יכול להיות מישהו שלומד לרכוב על אופנים‪ ,‬מנסה שבוע ולא מצליח‪,‬‬
‫אבל זה לא אומר שהוא לא לומד‪ ,‬וכשהבשלות הכללית מאפשרת – הוא מצליח‪.‬‬

‫כלומר‪ :‬גם אם אין שיפור חיצוני‪ ,‬עדיין מבחינה פנימית‪ ,‬מרכזית – יש למידה‪.‬‬

‫שיפור ביצוע של שריר (ביצוע תנועה באופן טוב יותר) לא אומר כלום לגבי‬
‫הלמידה עצמה‪.‬‬
‫למידה מוטורית = שיפור מיומנות‪ .‬לא שיפור יכולת שריר‪.‬‬
‫הסתגלות ברמה מרכזית ‪ >-‬מתבטאת בשינוי המיומנות‪ .‬צריך לשלוט במערכת‬
‫הניורו‪-‬מוסקולרית מבחינת הפעלת השריר‪ ,‬כמה כח‪ ,‬העמסה וכו'‪ .‬ועכשיו איך‬
‫משפרים מיומנות?‬
‫יש כל מיני שיטות‪ .‬יש שני סוגי מיומנויות – גסות ועדינות‪ .‬ההבדל – מיומנויות‬
‫עדינות משתמשות בשרירים קטנים‪ ,‬הרבה שרירים‪ ,‬מרחב העבודה ‪workspace‬‬
‫מוגבל‪ ,‬לרוב משתמשים באזורים ספציפיים של הגוף‪ .‬למשל בנגינה‪ .‬ומיומנויות‬
‫גסות – משתמשים בכל הגוף כדי לבצע אותן‪ .‬שרירים גסים‪ ,‬מרחב העבודה‬
‫והתנועה גדול‪ .‬למשל הליכה‪.‬‬
‫מבחינת המערכת המרכזית כשמשתמשים ביותר שרירים (במרחב קטן) – צריך‬
‫לשלוט בו יותר‪ ,‬במרחב הקטן‪ ,‬וככל שהתנועה עדינה יותר‪ ,‬השליטה היא עליונה‬
‫יותר במערכת המרכזית‪ .‬וכשהתנועה גסה‪ ,‬אפילו בקרה ספינאלית מספיקה‪.‬‬
‫שליטה נמוכה יותר‪.‬‬

‫בתהליך למידה – יש יכולת להעביר מידע מסוים לצורך ביצוע משימה מוטורית‪.‬‬
‫תהליך העברה – למדתי ללכת על רצפה – אני אלמד גם ללכת על קורה‪.‬‬
‫ואז – שמירה בזיכרון מוטורי‪ .‬למידה אינה זיכרון‪ .‬הזיכרון נפרד‪ .‬קודם לומדים‪ ,‬אז‬
‫שומרים בזיכרון‪.‬‬
‫ביצוע‬
‫משוב דרך חישנים אפרנטיים‪ .‬ונוצר תיקון ‪ /‬מערכת משוב‪.‬‬

‫למידה מוטורית‪ :‬תהליך עצבי פנימי שמתבטא בשינוי יחסית קבוע בביצוע מוטורי‬
‫או בפוטנציאל לביצוע (למידה חבויה) כתוצאה מאימון מכוון (בשליטתי) או בלתי‬
‫מכוון (למידה מקרית)‪.‬‬

‫תהליך עצבי פנימי – בפנים‪ ,‬לא ניתן לראות אותו מבפנים‪ ,‬גם לא ‪ MRI‬יעזור‪.‬‬
‫צריך רזולוציה גבוהה מאוד כדי לראות את התהליך והקשר בין התאים‪ .‬נוצר קשר‬
‫פיזי בין עצבים וזו הלמידה המוטורית‪ .‬מודל ‪.Hebb‬‬
‫השינוי בהתנהגות יחסית קבועה‪ ,‬ואז יש יציבות בלמידה‪ .‬אם זה מקרי‪ ,‬זו לא‬
‫למידה מוטורית‪.‬‬
‫למידה חבויה‪/‬לטנטית – מצב קלאסי בשיקום‪ .‬אדם ממשיך ללמוד‪ ,‬יודע מה‬
‫רוצים‪ ,‬יודע איך לעשות‪ ,‬והשרירים לא מקשיבים לו‪ .‬גם במקרה זה יש משוב‪,‬‬
‫פנימי כמובן‪.‬‬

‫למידה מקרית – למידה ללא כוונה – למשל‪ :‬אומרים לאדם לקפוץ על רגל אחת‪.‬‬
‫הוא עושה זאת‪ .‬ואז שואלים אותו מה היה הקצב והוא זוכר –הוא לא התבקש‬
‫ללמוד את הקצב‪ ,‬אבל הוא למד גם את הקצב ככה‪ ,‬בלי כוונה‪.‬‬

‫שינוי התנהגות עשוי להיות לטובה או לרעה‪ .‬אדם יכול ללמוד גם טעויות‪.‬‬

‫איך מעריכים למידה מוטורית‪/‬שיקום‪:‬‬

‫איך מעריכים למידה מוטורית או שיקום?‬

‫יש מבחנים – מבחני שדה ומבחנים מעבדה‪.‬‬

‫במעבדה המבחנים מדויקים אך נדרש ציוד יקר‪ ,‬הם אובייקטיבים‪ ,‬מאפשרים‬
‫בידוד גורים‪ ,‬מאפשרים בידוד יכולות ומתקיימים בסביבה מבוקרת‪.‬‬
‫מבחני שדה הם פשוטים‪ ,‬מידע מתקבל מייד‪ ,‬עלות מינימלית‪ ,‬אין בידוד גורמים‪,‬‬
‫ספציפיים לצורך‪ ,‬ציוד פשוט וזול‪ ,‬מתקיימים קרוב למצב האמיתי‪ ,‬בסביבה בלתי‬
‫מבוקרת‪.‬‬

‫התקבלו הנתונים מבחינה – מה עושים? ממוצע של כמה פעמים‪ ,‬בונים עקומות‬

‫למידה‪ ,‬כמשתנה התלוי (הנבדק) הוא ‪ Y‬והבלתי תלוי (זמן למשל) הוא ‪.X‬‬

‫עקומות למידה –‬
‫עקומה מואצת חיובית‪ ,‬עקומה ליניארית‪ ,‬עקומה מואצת שלילית‬
‫עקומה מואצת חיובית – שיפור מתון מאוד בתחילה‪ ,‬מתישהו יש האצה במיומנות‬
‫מוטוריות‪ .‬כמו רכיבה על אופניים‪.‬‬
‫עקומה ליניארית – יותר אימון = יותר שיפור‪ .‬באותה מידה‪.‬‬
‫עקומה מואצת שלילית – כמו החיובית רק הפוכה‪.‬‬

‫עקומה רוויה – כשמגיעים למקס' שיפור‪ ,‬למשל‪ .‬אסימפטוטה‪.‬‬

‫עקומות טיפוסיות – מואצת חיובית – מאפיינת תהליכי למידה של מיומנות קשה או‬
‫כאשר המערכת המבצעת לא בשלה למיומנות‪.‬‬
‫מואצת שלילית – מאפיינת תהליכי למידה של מיומנויות קלות יחסית בתחילת‬
‫התהליך ולאחר השליטה על האלמנטים הקלים נעשה יותר קשה (נדרש דיוק‬
‫רב)‪ ,‬או שכבר אין מקום לשיפור ומגיעים למצב יציב‪ .‬למשל‪ ,‬ללכת בקו ישר‪.‬‬
‫ללכת על משטח צר יותר ויותר‪...‬‬

‫במציאות מעורבבים כל סוגי העקומות‪.‬‬

‫שלב ראשון – שלב קוגניטיבי‪ .‬עקומה חיובית מואצת‪.‬‬
‫שלב אסוציאטיבי – עקומה ליניארית‪.‬‬
‫שלב שלישי – שלב אוטונומי‪/‬אוטומטי‪ ,‬עקומה שלילית מואצת‪.‬‬
‫בתחילה האדם מארגן פעילות מוטורית לצורך המשימה שהוא צריך לבצע‪ ,‬ואנו‬
‫נותנים לו בשלב זה משוב מילולי‪ .‬הדגמה לעתים תהיה בעלת יתרון על הסבר‬
‫מילולי‪ ,‬אבל נעדיף הכל בצורה ורבלית – משוב‪ ,‬הוראות וכד'‪ .‬לא הדגמה‪.‬‬
‫מעבדים הוראות ומידע ראשוני‪ ,‬האדם מארגן פעולות מוטוריות‪ ,‬חשוב פידבק‬
‫ורבלי כאן‪ ,‬טעויות גדולות של מוטוריקה מתרחשות אבל לאט לאט מתחיל שיפור‬
‫בביצוע‪ .‬ככל שהמטרה מסובכת יותר‪ ,‬השלב הזה ארוך יותר‪.‬‬
‫בהצבת מטרה אפשר להדגים‪ ,‬אבל עדיף שלא‪ .‬מפרקים מיומנות לתת חלקים‬
‫ומראים לאדם רק את המינימום‪ .‬את כל השאר מסבירים ורבלית‪.‬‬
‫בשלב האסוציאטיבי – קשר בין מידע ופעולה מוטורית‪ ,‬פחות טעויות בביצוע‪ ,‬או‬
‫טעויות קלות‪ ,‬חשוב גם פה משוב ויזואלי‪ ,‬המטופל יכול לזהות את הטעויות‬
‫בעצמו‪ ,‬המיומנות הופכת להיות מקשה לקלה‪/‬בינונית‪.‬‬
‫שלב אוטונומי – לא צריך משוב חיצוני כל כך‪ ,‬כבר מזהה טעויות עצמאית‪.‬‬
‫מסתמך על מקורות מידע פנימיים‪ ,‬פרופריוספשן‪ ,‬מרגיש שהמיומנות טובה או לא‪,‬‬
‫נרכשה מיומנות והתבצע תהליך הלמידה‪ ,‬הביצוע יציב ואוטומטי‪.‬‬

‫שלבים במדידת השינוי בהתנהגות מוטורית‪:‬‬

‫•קביעת מטרות המדידה‬

‫•בחירת המשתנים שמשקפים את התהליך‬
‫•בחירת הטכנולוגיה‪/‬מכשור למדידה‬
‫•קביעת החישוב הרלוונטי לשינוי‬

‫גורמים שיש לקחת בחשבון – מה סדר העדיפות המוטורי? תהליך ההעברה‪ ,‬מי‬
‫הקליינט‪ ,‬המטפל‪ ,‬מה הנסיון‪/‬ההסטוריה המוטורי‪ ,‬זיכרון‪ ,‬המשימה ומטרתה‪ ,‬סוג‬
‫המיומנות‪.‬‬
‫המודל הכי פשוט ללמידה – רפלקס מובנה‪ .‬הרפלקס הוא תגובה סטריאוטיפית‪,‬‬
‫חוזרת על עצמה‪ ,‬לא משתפרת כתוצאה המחזרות רבות או מניסיון‪ ,‬וכשהוגדר‬
‫הרפלקס כחלק מתהליך הלמידה‪ ,‬תהו אם באמת הוא משקף למידה‪.‬‬
‫המוקד של הרפלקס – בבזאל גנגליה‪.‬‬

‫התנהגות מותנית היא חלק מתהליך למידה‪ ,‬היא בבזאל גנגליה מתחילה‪.‬‬
‫ככל שהתנועה מורכבת יותר היאנלמדת במקום גבוה יותר‪.‬‬

‫‪ – SMA‬סומפלמנטרי מוטור קורטקס (או אזור) – יש עצבוב שרירים‪ ,‬ייצוג שמגיע‬

‫לכל שריר‪ ,‬ואם נגרה באלקטרודה אזורים במוטור קורטקס תהיה עבודת שריר‪.‬‬
‫אם נסנכרן את הגילויים האלה וניתן אימפולס התנועות יהיו מורכבות יותר‪ .‬ומה‬
‫שקודם למוטור קורטקס? התפתחותית הם חדשים יותר‪ .‬ומתברר שאותן תכניות‬
‫מוטוריות אסטרטגיות שיש‪ ,‬נשמרות ונוצרות ב ‪ SMA‬וב ‪( PMC‬פרהמוטור‬
‫קורטקס)‪ .‬וזה קשור לתכנון מוטורי‪ ,‬כלומר דבר שכבר נלמד‪ .‬ייצוג השריר –‬
‫במוטור קורטקס‪ .‬התזמון – לפני כן‪ .‬והוא פרמטר על‪ ,‬של איך מבצעים‪ .‬וזו תכנית‬
‫מוטורית‪ .‬אבל איך המערכת לומדת את התזמון הזה?‬
‫הצרבלום מקבל מידע מהפריפריה (אפרנטי)‪ .‬האדם מתחיל לבצע את המשימה‪,‬‬
‫כלומר חושב איך לבצע – ביצוע מדומה‪ ,‬נותן לשרירים פקודות מה ‪SMA‬‬
‫לשרירים‪ ,‬הפקודה נשלחת גם אל הצרלבום‪ ,‬ותוך כדי התחלת ביצוע המשימה‬
‫מתקבל מידע פריפרי ויש השוואה בין מה שצריך לעשות לבין מה שעושים‪ .‬אם יש‬
‫קורלציה לא טובה – נוצר פער – הצרבלום שולח את המידע לאזורים‬
‫הפרהפרונטליים בחזרה‪ ,‬ואותה תכנית שנמצאת באזור הפרהפרונטלי‪ ,‬מתעדכנת‬
‫ושולחת תיקון לשרירים‪ ,‬ותוך כדי תנועה מתקנים את עצמנו‪ .‬מעגל שבו המערכת‬
‫יודעת מהי מטרת התנועה‪ ,‬שולחת פקודות לביצוע סנכרוני‪ ,‬שולחת תכנית‬
‫לצרבלום לפיקוח ולתיקונים‪ ,‬וכו'‪ .‬משוב – אינפוט – פלט – משוב חוזר – תיקון‪.‬‬
‫וזה גם תהליך למידה‪.‬‬
‫הבזל גנגליה‪ ,‬מבחינה קלינית‪ ,‬משחק תפקיד בתחילת תנועה‪ .‬למשל אדם חולה‬
‫פרקינסון – קשה לו להתחיל לנוע‪ .‬הבזל גנגליה שולח פקודות לפרונטל קורטקס‬
‫ולאזורים פרה מוטוריים להתחיל לנוע‪ ,‬וכו'‪...‬‬

‫אם יש סביבה מתאימה‪ ,‬יהיה פיצוי מוטורי‪/‬סנסורי למה שאבד‪.‬‬

‫גורמים חשובים שמשפיעים על תהליך הרכישה של מיומנות מוטורית בזמן‬

‫השיקום‬

‫מה משפיע על התהליך?‬

‫אנחנו כמטפלים שולטים בחלק מהגורמים‪ ,‬וצריך להכיר גם את הגורמים שלא‬
‫בשליטתנו (למשל גיל)‪.‬‬
‫המבצע – יכולת האדם לקלוט את מה שאנו אומרים‪ ,IQ ,‬חבלות ראש וכד'‪.‬‬
‫סוג המיומנות – לחיים יומיומיים‪ ,‬או ילד שצריך לחזור לביה"ס ולכתוב‪ ,‬או אדם‬
‫בגיל ‪ 80‬שצריך לרדת במדרגות מהבית החוצה‪.‬‬
‫סוג התרגול‪/‬אימון – האם לבצע אימון מאסיבי? ומתי לבצע אותו? למשל לקשור‬
‫את היד הבריאה כדי להכריח את האדם להשתמש ביד החולה‪ .‬האם זה תמיד‬
‫טוב? אדם עם שבץ‪ ,‬צריך להיזהר לא להגביר את הדימום ע"י אימון הגפה החולה‪.‬‬
‫תהליך ההעברה – מידת הלמידה שיש ממיומנות אחת דומה שנלמדה קודם‪,‬‬
‫למיומנות החדשה‪ .‬צריך להיזהר גם לא להעביר אלמנטים שליליים‪ ,‬של טעויות‪,‬‬
‫מתנועה אחת לתנועה דומה‪.‬‬
‫משוב‬
‫זיכרון – יש ‪ 3‬סוגי זיכרון מוטורי‪ :‬זיכרון לטווח קצר מאוד‪ ,‬למשל כשזורקים אלי‬
‫חפץ‪ ,‬ובאמצע הזריקה כבה האור‪ .‬האם אני אזכור את המסלול כפי שהצטייר לי‬
‫למרות שכבר אני לא רואה בברור את החפץ‪ ,‬האם אני אצליח לתפוס אותו?‬
‫ויש זיכרון לטווח קצר מאוד‪ ,‬כמה שניות‪.‬‬
‫ויש זיכרון לטווח ארוך (למשל – אופניים‪)...‬‬
‫אז מה קובע באיזה זיכרון תישמר המיומנות?‬

‫המבצע‪ :‬מצב ההתפתחות – תקינה או לא‪ ,‬גיל‪ ,‬הבדלי מגדר‪ .‬צריך לקחת בחשבון‬
‫גנטיקה הקובעת יכולת קוגניטיבית‪ ,‬סנסורית‪-‬מוטורית‪,psycho-motor abilities ,‬‬
‫יכולת השריר לעבוד פרק זמן מסוים‪.‬‬
‫אדפטציות – היסטוריה‪ ,‬רקע תנועתי לטיפול (למשל האם האדם היה ספורטאי או‬
‫לא לפני הפציעה)‪ ,‬מהירות הלמידה מחדש‪/‬החלמה‪ ,‬יכולת לשינוי שגיאות‬
‫בתנועה‪ ,‬ואדפטציה סנסו‪-‬מוטורית (‪.)plasticity‬‬
‫אדם עם פגיעה פרופריוספטיבית תלוי במשוב חיצוני כל הזמן‪ ,‬וכשהוא לא מקבל‬
‫אותו הוא נופל‪ .‬אין אפשרות לנוע‪.‬‬
‫כמובן צריך לדב גם על הפציינט כפציינט‪ .‬למשל על היכולת להתרכז במשימה‬
‫מוטורית‪ .‬לא כולם מתרכזים באותה פגיעה‪ .‬לא במצב בריא‪ ,‬בטח שלא במצב‬
‫חולה‪.‬‬
‫אנו נעים בלי לשים לב‪ ,‬אבל בשיקום למשל‪ ,‬חשוב כן לשים לב‪ .‬ככל שהמיומנות‬
‫הולכת וגוברת‪ ,‬תשומת הלב הדרושה לאלמנטים מוטוריים בודדים תקטן‪.‬‬
‫גם היכולת של כל אדם לזהות אלמנטים דומיננטיים במיומנות חשובה‪ .‬למשל –‬
‫האם הפעלת כח דומיננטית? האם משהו אחר?‬
‫היכולת לגלות טעויות עצמאית ע"ס מידע אינטרינסי‪/‬פנימי – חשובה‪.‬‬
‫הרגישות והנגישות של מקורות מידע אלטרנטיביים שונה מאדם לאדם‪.‬‬
‫יכולות פסיכומוטוריות – קואורדינציה‪ ,‬יכולת לדייק בתנועה‪ ,‬מהירות התגובה‬
‫בהתאם לפשטות המשימה‪ ,‬זמן תגובה לבחירה כשיש שני גירויים וצריך להגיב‬
‫לאחד מהם כמה שיותר מהר‪.‬‬
‫כמובן גם מוטיבציה‪ ,‬תכונות אישיות וכד' משפיעות על ההתקדמות וההחלמה‪.‬‬

‫ישנם גורמים שבשליטת המטפל ולכן כדאי להיות מודעים להשפעתם‪:‬‬

‫סוג האימון‪ ,‬תהליך ההעברה‪ ,‬המשוב שניתן – כל אלה תלויים בנו כמטפלים‪.‬‬
‫איך משתמשים במשוב‪ ,‬איזה משוב – חזותי‪ ,‬מילולי‪ ,‬דרך מראה‪ ,‬מאיפה מקבלים‬
‫את המידע – בעין‪ ,‬בשמיעה‪ ,‬בפרופריוספשן‪ ,‬כל כמה זמן לתת משוב? בכל ביצוע‬
‫תנועה או בסיום הסשן? המון מידע או מעט מידע רלוונטי? מתי לתת את המשוב?‬

‫סוג המיומנות גם הוא בשליטה שלנו‪ :‬יש ‪ 3‬סוגי מיומנויות שניתקל בהם‪:‬‬
‫תנועה בדידה (‪ discrete‬התחלה וסוף מוגדרים)‪ .‬מיומנויות סידוריות‪ ,‬סריאליות‪,‬‬
‫שהן רצף מיומנויות דיסקרטיות‪ ,‬בדידות‪ ,‬שמתחברות לרצף אחד (תנועות שונות‬
‫ברצף)‪ .‬ויש מיומנויות רציפות – אותה תנועה ברצף‪ ,‬כמו הליכה‪.‬‬

‫באימון – האם לשפר את כל התנועה או לחלקה לשלבים‪ ,‬האם לאמן הרבה‪/‬מעט‬

‫וכד'‪ .‬האם להשתמש בשונות גדולה באימון (הליכה על משטח חלק‪ ,‬במדרון‪ ,‬וכן‬
‫הלאה)‪.‬‬

‫תנועה בדידה – אפיון‪ :‬התחלה וסוף מוגדר‪ .‬אם זמן התנועה קצר‪ ,‬פידבק לא‬
‫רלוונטי תוך כדי תנועה‪ .‬יהיה ‪ feedforward‬ולא ‪.feedback‬‬
‫איך גורמים לאדם להטמיע תנועה שאני לא אוכל לתת משוב תוך כדי התנועה‬
‫אלא רק לפניה – חזרות רבות‪ .‬מיומנויות בדידות שבהן האלמנט הקוגניטיבי‬
‫והמשוב פשוט משמעותיים‪ ,‬מדמים תכנית למח וחוזרים עליה פעמים רבות‪ .‬לרוב‬
‫מיומנויות בדידות מבוצעות במרחב האישי ונשמרות יותר טוב בזיכרון לטווח קצר‪.‬‬
‫אז אם ‪ 50‬שנה לא נעשה אותן – הן יישכחו‪ .‬בניגוד למיומנויות רציפות‪.‬‬

‫ובכלל‪ ,‬לתת משוב כל הזמן זה לא טוב‪ .‬יותר מדי מידע‪ ,‬מציף‪ ,‬מבלבל‪.‬‬

‫תנועה רציפה – מרחב תנועה גדול‪ ,‬נשמרות בזיכרון לטווח ארוך לרוב‪ .‬הן‬
‫רפטיטיביות‪ ,‬יש אלמנט קצבי‪ .‬ומקצב זוכרים לטווח ארוך‪.‬‬

‫תנועה סידורית – יש התחלה וסוף‪ ,‬שרשרת של בדידות‪ ,‬כל תנועה שונה‪.‬‬

‫מורכבות המיומנות גדולה יותר‪ .‬לטווח ארוך‪ ,‬נשכח אותן‪ .‬הן הכי קשות לשמירה‬
‫בזיכרון‪.‬‬

‫סו המיומנות קובע אם יש אפשרות לפרק את התנועה לתת חלקים (או אם יש‬
‫טעם לפרק אותה בעת השיקום)‪ .‬עובדה זו משפיעה בין היתר‪ ,‬על תהליך העברה‪,‬‬
‫כלומר למידה של חלק אחד מהמיומנות מהחלק האחר שקדם לו‪.‬‬

‫אז נותנים משוב בצמוד לסיום המיומנות הבדידה‪.‬‬

‫כשהמיומנות בדרגת קושי גבוהה יותר עובדים לפי שיטת החלק – פירוק התנועה‬
‫לתת מרכיבים‪ .‬ומחברים את הכל ביחד אח"כ‪ .‬תנועה פשוטה יכולה להיות בדידה‬
‫או חלק מהתנועות הרציפות‪ .‬ותנועה פשוטה מפרקים לפי רמת הקושי או המטופל‪.‬‬

‫בתנועה מורכבת – בכל פעם שהוא מבצע עושים הפסקה‪ ,‬ואז מרכיבים את‬
‫המיומנות הכללית מכל החלקים‪ ,‬וכך הלמידה יעילה יותר‪ .‬ובחזרה של חלק‬
‫מהמיומנות נותנים משוב‪ ,‬אבל לא נותנים יותר מדי‪ .‬לא כל הזמן‪ .‬ואפשר לעשות‬
‫משוב מסכם בסוף הסשן‪.‬‬

‫תהליך ההעברה‪:‬‬
‫אפשר בסימולטור‪ ,‬והעברת המידע למציאות‪.‬‬

‫אם אנחנו עושים בתנועות רובוטיות זה עוזר מאוד‪.‬‬

‫אפשר לאמן פציינט ע"י סימולטור ולאמן אותו טוב יותר למציאות‪.‬‬

‫חולי פרקינסון הולכים טוב יותר על רצפה משובצת‪ .‬יש משקפיים מיוחדים‬
‫שמדמים משבצות על הרצפה‪ .‬האם אימון עם זה יביא לביצוע טוב יותר במציאות?‬
‫כן‪ .‬הוא מפתח מנגנונים שמאפשרים לו לבצע תנועה‪.‬‬

‫העברה ניטרלית – ‪ 2‬מיומנויות שונות לגמרי‪ ,‬ומצפים שבגלל שמאמנים אותו אדם‬
‫במיומנות אחת‪ ,‬יהיה שיפור במיומנות אחרת‪ .‬שומדבר לא עובר‪ ,‬זו לא ממש‬
‫העברה‪...‬‬

‫אז לא בכל התנועות המורכבות תהיה העברה‪ ,‬אבל צריך לנצל תהליך העברה‪,‬‬
‫שיהיה כמה שיותר חיובי כדי לשפר את הלמידה של המיומנות הנדרשת‪ .‬ולנצל‬
‫דמיון בין מיומנויות כדי להתקדם‪.‬‬
‫בעיקרון‪ ,‬בכל מיומנות מתחילים מהקל אל הכבד‪.‬‬
‫ומתי מהכבד אל הקל – יש מיומנות שא"א לפרק אותן לחלקים‪ .‬למשל סלטה‬
‫באוויר א"א לחלק‪ .‬גם הליכה‪ .‬אז כשלא ניתן לפרק את המיומנות‪ ,‬גם אם היא‬
‫קשה‪ ,‬מלמדים מהקשה לקל‪.‬‬
‫או – אם יש דרגת סיכון מסוימת‪ .‬למשל כשמלמדים נחיתה מקפיצה‪ ,‬צריך לדעת‬
‫איך לנחות בלי להיפגע‪ ,‬רמת סיכון גבוהה ולכן לומדים הכל יחד‪ .‬אבל לרוב‬
‫מלמדים מהקל אל הכבד‪.‬‬

‫לגבי משוב –‬
‫מקורות משוב – סנסורי – שאנו יכולים לתת דרך החושים‪ .‬ויזואלי (הדגמה)‪,‬‬
‫שמיעתי (מילולית)‪ .‬משוב דרך מכונה‪ ,‬שניתן מבחוץ אל הפציינט – וידיאו‪ ,‬שעון‬
‫סטופר‪ ,‬מהמטפל שמעביר מידע קינמטי מזויות וכד' – כל זה נקרא משוב מוגבר‬
‫‪.augmented feedback‬‬

‫למידה ללא משוב מגיעה לרמה מסוימת נמוכה יותר‪ ,‬ונשכחת מהר יותר‪.‬‬

‫למשוב יש רלוונטיות חשובה ככלי ליעילות הטיפול‪ .‬אפשר לנצל את זמן הטיפול‬
‫בשימוש נכון בפידבק‪ .‬אז צריך להתחשב בכמה גורמים‪:‬‬
‫בשלב הקוגניטיבי‪ ,‬בתחילת הלמידה – ניתן מעט מידע‪ .‬ואם ניתן בהתחלה משוב‬
‫חזותי‪ ,‬העיניים של המטופל קולטות המון מידע חזותי‪ .‬זויות‪ ,‬קצב‪ ,‬מהירות‪ ,‬חלקות‬
‫ועוד ועוד‪ .‬וכשאדם מתחיל ללמוד מיומנות ונותנים לו משוב חזותי – יש עודף‬
‫מידע‪ .‬אז מה עושים – או משתמשים בתחילה במשוב ורבלי‪ ,‬ואם זה לא הולך –‬
‫מדגימים כמו שחקני קולנוע – ולהדגיש בהדגמה את מה שצריך לשים לב אליו‪.‬‬
‫משוב חזותי מודרך‪ .‬גם משוב מול מראה – צריך להדריך את המטופל למה לשים‬
‫לב כשהוא מתבונן במראה‪ .‬כנ"ל גם בוידיאו‪ .‬בעיה במראה – כיוונים הפוכים‪.‬‬
‫משפיע על חלק מהמטופלים‪.‬‬

‫משוב ורבלי טוב בהתחלה ובהמשך‪ ,‬אח"כ משוב ויזואלי‪.‬‬

‫משוב כמותי יעיל מאוד‪ ,‬חשוב לתת גם משוב איכותי (התנועה חלקה)‪ .‬הדרכה‬
‫מכאנית הכי פחות מומלצת כי המטופל לא חושב בעצמו ולא אקטיבי‪ .‬ככל שעובר‬
‫הזמן מסיום הפעולה עד מתן המשוב‪ ,‬המשוב יהיה פחות יעיל‪ .‬וכמובן לא יותר מדי‬
‫משוב‪ .‬ולפשט את המשוב‪ ,‬לא להשתמש במושגים מנופחים‪.‬‬

‫בידיים יש דרגות חופש רבות‪ ,‬ויש ביניהן קשר ישיר לבין המח‪ ,‬תנועות ידיים‬
‫משקפות מה שקורה בתוך המערכת‪ .‬הפונקציות בידיים רחבות מאוד‪ .‬וכמובן גם‬
‫קשר לעיניים‪.‬‬
‫תאי בלט – קשר ישיר בין הידיים והאצבעות לבין המח‪ .beltz ,‬אקסונים ארוכים‪,‬‬
‫אורך מטר‪.‬‬

‫תנועות האצבעות ושורש כך היד‪:‬‬

‫מורכב מכמה מפרקים‪ ,‬ויש לו ‪ 2‬דרגות חופש‪.‬‬
‫והאצבעות – יותר מפרקים ויותר שרירים‪ .‬לעדינות בתנועה‪.‬‬
‫מהציר האקסיאלי של הגוף לכיוון דיסטאלי ופורקסימלי יש יותר ויותר דרגות‬
‫חופש‪ ,‬יותר מורכבות תנועתית‪ ,‬כלומר המערכת תתאים את עצמה ליותר מצבים‪.‬‬
‫ואם יש יותר מצבים‪ ,‬יותר שרירים – המערכת המרכזית יותר מורכבת‪ .‬לכן‬
‫בהומונקולוס יש המון מקום ליד ולאצבעות‪.‬‬
‫המערכת צריכה לשלוט במצבים שבהם נדרשת הפעלת כח‪ ,‬וגם במצבים בהם‬
‫נדרש דיוק‪.‬‬
‫אז המערכת כמו קונוס‪ :‬רחב באמצע‪ ,‬צר יותר דיסטאלית – לעדינות‪.‬‬
‫שרירים שיש להם מסה להפעיל כוחות ממוקמים למשל במרפק‪ ,‬והכח מועבר‬
‫מרחוק – עד לשורש כף היד‪ .‬עיקרון המריונטות‪ .‬גידים ארוכים‪ .‬הכח מופעל‬
‫מלמעלה ועובר דרך גידים ארוכים‪.‬‬

‫חוץ מתנועות היד הייחודיות‪ ,‬יש פונ' נוספות – תחושה של טמפ'‪ ,‬משקל‪ ,‬אמדן‬
‫חפצים‪ ,‬חלקות משטח וכו'‪ .‬מידע נוסף שמתקבל מהידיים‪.‬‬
‫המע' המוטורית שלנו פלסטית ולכן אפשר תמיד ללמוד ולהסתגל‪.‬‬

‫משמעות התנועתיות של הידיים‪ :‬ייצוג עצבי רחב במוטור קורטקס‪ ,‬ומבחינה‬

‫קלינית – כל פגיעה יש סיכוי שייפגע גם האזור ששייך לתנועות ידיים‪ ,‬מצד שני גם‬
‫הסיכוי לשיקום גדול יותר‪ .‬גם השיקום עשוי להיות לא מושלם‪ ,‬לא מספיק מפצה‬
‫על הנזק‪ .‬וגם – שיקום ארוך יותר ביחס לשיקום גפה תחתונה‪.‬‬

‫בשורש כף היד – מפרק רדיוקרפלי – מאפשר ‪ 40%‬מהפלקשן‪ ,‬ומפרק מידקרפלי‬

‫– ‪.60%‬‬
‫ובאקסטנשן – ‪ 66%‬ע"י רדיוקרפל‪ 33% ,‬ע"י מידקרפל‪.‬‬
‫שורש כף היד וכף היד הם יחידה אחת פונ'‪ .‬כשאנו נותנים לילד לאחוז בחפץ‬
‫שעל השולחן‪ ,‬לעתים זה נופל לו מהיד‪ .‬לא בגלל חוסר כח‪ ,‬אלא בגלל מנח‬
‫היחד‪ ,‬הגובה שלו ביחס לשולחן גורם לו להניח את היד בפלקסיה (דורסי‬
‫פלקשן?) בשורש כף היד‪ ,‬וככה קשה יותר לכופף את האצבעות‪.‬‬
‫העצב הרדיאלי הכי חשוב‪ ,‬מעצבב את האקסטנסורים‪.‬‬
‫פגיעה אולנרית – חולשה בפלקסורים‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה – סודרברג‪ ,‬בפרק של ידיים ושורש כף היד‪.‬‬

‫אופוזישן – תנועה מיוחדת לשורש כף היד‪ ,‬פונקציונלי מאוד‪.‬‬

‫‪ 30‬מעלות אקסטנשן זה הכי טוב לאחיזה של אופטימלית‪/‬אגרוף‪.‬‬
‫בקצה האצבעות מחזיקים כח – עד ‪ 3‬וחצי קילו‪ .‬ובאחיזה לטרלית (כמו עיפרון‬
‫לכתיבה) – עד ‪ 5‬וחצי קילו בערך‪.‬‬
‫המנוף של השריר מאפשר להפעיל הרבה כח יחסית לגודלם‪.‬‬

‫יש יותר כח בפלקשן ביד מאשר באקסטנשן‪ .‬ברגלים – הפוך‪.‬‬

‫מבחינה פיזיולוגית‪ ,‬העצבוב הוא כזה – שרירים שמתנגדים לגרביטציה‪ ,‬בידיים הם‬
‫פלקסורים וברגליים אקסטנסורים‪ .‬וגם העצבוב שונה‪ .‬ביד למשל יש ‪ 3‬עצבים‬
‫לפלקשן במרפק‪ ,‬ולאקסטנשן – יש ‪.1‬‬

‫וכמובן צריך שהשריר יוכל לפעול מספיק זמן‪ ,‬שיהיה בהם מספיק כח‪.‬‬
‫וכמובן – תזמון השרירים המפעילים את הכוחות‪.‬‬

‫תפקוד לקוי של שורש כף היד והיד מתאפיין בירידה במתח השריר ובחוסר‬
‫תנועתיות‪ .‬אלה סימנים פריפריים‪ ,‬ואם יש חוסר קואורדינציה‪/‬תזמון – סימן‬
‫לפגיעה מרכזית‪.‬‬

‫פגיעות דגרנטיביות בידיים במהלך החיים‪:‬‬

‫שימוש יתר בהקלדות – ‪ – CTS‬נוצר חיכוך בין הגידים בחלק הפרוקסימלי לשורש‬
‫כף היד‪ ,‬לבין הגיד שדיסטאלי לשורש כף היד‪ ,‬לכיוון האצבעות שמבצעות את‬
‫התנועות‪.‬‬
‫טראומה – חבלה‪ ,‬שינוי צורה‪ ,‬נפיחות‪ ,‬חוסר תפקוד מוטורי‪.‬‬
‫ארתריטיס – דלקת פרקים‪ .‬הסיבה לכך יותר גנטית‪ ,‬זה מצב מתפתח‪.‬‬

‫אפיון דלקת פרקים בידיים –‬

‫שינוי צורה – צוואר ברבור ‪ .swan neck deformity‬יש היפראקסטנשן ב ‪PIP‬‬
‫ופלקשן ב ‪.DIP‬‬
‫בליטות בעיקר באצבע‪ ,‬בכרית האצבע ‪ .buttonhole on soft tissue‬הבעיה היא‬
‫בקיצור של הגידים‪ .‬ובגלל הנפיחות הגידים לא עוברים במקום הנכון‪ .‬ונוצרת‬
‫בליטה איפה שהגיד עצמו‪ .‬ושומעים לפעמים גם "קליק"‪.‬‬
‫הטיה אולנרית – ‪ – ulnar drift‬גידי הפלקסורים והאקסטנסורים נוטים לכיוון‬
‫האולנה‪.‬‬

‫אז תהיה ירידה בתפקוד מוטורי‪ ,‬א"א להזיז את הידיים‪ .‬בעיה בהפעלת כח‪.‬‬

‫ומה עושים?‬
‫החלפת מפרקים‪ ,‬ניתוח פולשני‪ ,‬לא אנדוסקופי‪ .‬אבל יש סיכוי גדול לשבר לאחר‬
‫מכן‪.‬‬
‫שיקום – לרוב בתוך כמה ימים מהניתוח – רוצים להחזיר אחיזה ותפיסה‪ ,‬אחיזת‬
‫כח‪ ,‬אחיזה עדינה (‪ ,)pinch‬אחיזה לטרלית‪ .‬וכמובן להחזיר מוביליות של‬
‫המפרקים‪ .‬אבל צריך לזכור שזה אזור רגיש‪ ,‬גם לאחר הניתוח הגידים קשיחים‬
‫ויכולים להקרע‪ .‬וגם השרירים כך‪ .‬להזהר מפגיעה בהם!‬
‫פיזיו – הגמשה והחזרת יכולות‪ .‬ריפוי בעיסוק – התעסקות עם פונקציות‪.‬‬

‫תנועות עיניים ותנועות ידיים‪:‬‬

‫משתמשים בעיניים לתפוס צורות‪ ,‬צבעים‪ ,‬תנועה חזותית‪...‬וכמובן כדי למקם‬
‫חפצים במרחב ולזהות פרצופים‪/‬חפצים לפי תכונותיהם‪.‬‬

‫מרכיבי המערכת – גלגל העין‪ ,‬השרירים המניעים אותו‪ .‬זו מערכת נקיה מבחינת‬
‫השפעה של כוחות כמו גרביטציה‪ .‬גם אם תכננתי תמונה מסוימת‪ ,‬היא מושפעת‬
‫ליכולת השריר לעמוד בכח המשיכה‪ .‬אבל בעין – כדור בסביבה נוזלית‪ ,‬ולכן אין‬
‫השפעה לסיבוב שלו וכד'‪.‬‬

‫התנועות של גלגל העין – טילט ‪ /‬למעלה למטה‪ ,‬לצדדים‪ .‬וגם – פיתול ‪.tortion‬‬
‫מסביב לציר המבט ‪.gaze axis‬‬
‫אז יש ‪ 3‬דרגות חופש‪.‬‬

‫איזה שרירים צריך בשביל התנועות הללו? רקטוסים‪ ,‬אובליק‪...‬‬

‫וכמובן גם העיניים‪ ,‬כמו הידיים‪ ,‬קשורות ישירות למח‪.‬‬

‫מגיעים לברודמנים ‪ .17-18‬החפץ שאנו רואים בתוך המח הוא לא בדיוק זהה אלא‬
‫מעוות קצת בגלל פיתול המח‪ .‬למשל במקום לראות \ רואים (‪ .‬בערך‪ .‬וכ"א רואה‬
‫את זה קצת שונה‪.‬‬
‫והפירוש לצורה – באזור אחר במח‪.‬‬

‫אז יהיו כמה תאים בהתאם לצורת חפץ‪ ,‬שהם יקבלו את הגירוי‪ .‬ועוקבים אחרי‬
‫המסלולים ומגיעים לברודמן ‪.17‬‬

‫דרך העדשה אנו רואים תמונות כשהשתקפות של הסביבה ברשתית העין‪ .‬באזור‬
‫המרכזי של הרשתית יש אישון‪ .‬ריכוז תאים גדול מאוד לתאים קולטי אור‪.‬‬
‫ומשם לפריפריה יש פחות פיזור תאים‪ .‬התאים שיש ברשתית‪ ,‬חלקם קולטים צבע‬
‫וחלקם שחור לבן‪.‬‬
‫תאי עמוד – מגיבים לאור‪ ,‬רגישים להם‪ ,‬אפשר להשתמש בהם לראיית לילה‪ .‬לכן‬
‫בלילה רגישים לתנועה‪ .‬ראיה פריפרית‬
‫תאי קונוס – צריכים הרבה אור ורגישים לצבע‪ .‬ראיה מרכזית‬

‫תנועות ידיים לחפץ – יש טרנספורט – פשיטת יד אל החפץ‪ ,‬ואז אחיזת החפץ‪,‬‬

‫התאמת היד לאחיזה‪ 2 .‬שלבים‪.‬כשרוצים לקלוט תנועה של הובלת היד‪ ,‬צריך‬
‫ראיה פריפרית‪ .‬וכשצריך למקם ולאחוז – ראיה מרכזית‪ .‬אז יש זיקה בין הפונ' של‬
‫הידיים לבין מערכת' הראיה‪.‬‬
‫וזה ‪ 2‬דברים נפרדים‪ .‬כשהולכים למח ובודקים האם יש אזור שונה ל ‪ 2‬סוג‬
‫התנועות – מתברר שבמח הייצוג של ‪ 2‬התנועות הללו הן ב ‪ 2‬אזורים שונים במח‪.‬‬
‫אז יכול להיות פציינט שיוכל לעשות רק אחד מהשניים‪.......‬‬

‫מתחילה מתישהו‪ ,‬תוך כדי פשיטת היד‪ ,‬התנועה להכנת האחיזה‪ .‬אז גם פה יש‬
‫קשר בין שניהם‪.‬‬

‫ילדים בהתחלה‪ ,‬רואים פריפרית ולא ממוקד‪ .‬בו זמנית‪ ,‬בגיל חודשיים‪ ,3 -‬ילד‬
‫רואה חפץ ושולח יד בלי אחיזה‪ .‬עוברים חודשיים‪-‬ארבעה חודשים‪ ,‬הילד מזהה‬
‫תנועה של חפץ ומתאר את תנועת ההובלה‪ .‬ונוצרת קורלציה בן גודל החפץ וצורתו‬
‫והדרך שהיד נפתחת ונסגרת באופן מתואם‪ .‬בגיל שנתיים התנועה כבר דיי‬
‫סטריאוטיפית‪.‬‬

‫הדפוס הטיפוסי למבוגר יציב – מתקבל רק בגיל ‪ 12‬חודשים‪.‬‬