‫‪28.01.

2008‬‬

‫הרצאה מס' ‪ - 2‬המהות והתפקידים של השינה‬

‫היסטוריה של השינה‬

‫השינה ענייניה את המדע ואת האנשים כבר מימי קדם בתנ"ך באומנות‪ ,‬בפיסול וציור‪ .‬הרבה‬
‫מסתורין אפף את השינה‪ .‬אמרו שזה מעין תהליך של מוות‪ .‬הגוף מת ומתרענן‪ ,‬והנפש עולה לקבל‬
‫תדרוך מהשמיים‪.‬‬
‫הסיבה לשינה היה "בשביל לנטרל רעלן שינה"‪ -‬שקראו לו היפנוטוקסין‪ .‬טוקסין מיישן‬
‫שכשאנחנו ערים‪ ,‬יש איזשהו רעלן שמסתבר בגופנו‪ ,‬עד שמרדים אותנו‪ ,‬והשינה מפרקת אותו‪,‬‬
‫והאדם קם רענן ולא עייף‪.‬‬
‫ההוכחה המדעית לתיאוריה זו הייתה ב ‪ 1907‬כשהזריקו לכלב שישנו כל הלילה היפנוטוקסין‬
‫והוא נרדם‪.‬‬
‫נתנאל קליידמן שם לב שכשהאנשים ערים כל הלילה יש להם משבר ב ‪ 3-4‬לפנות בוקר‪ ,‬ובשעות‬
‫‪ 7-8‬הם מרגישים רעננים‪ .‬זהו ממצא לא הגיוני‪,‬כי יש סברה שהעייפות הינה פונקציה של זמן‪.‬‬
‫התגלית הזאת‪ ,‬הייתה הרבה לפני שידעו מהו השעון הביולוגי‪.‬‬
‫ה ‪ EEG‬הבודק פעילות מוחית הוא שני ברזלים ששמים על המוח שיכול לומר על "מדד השינה"‪.‬‬
‫האנס ברגר היה המדען שגילה את המכשיר הזה לראשונה‪1928 .‬‬

‫בשנות החמישים גילו את המרכז האחראי על שנת החלום‪ ,‬כבדרך אגב‪ ,‬כשגילו את המגרה‬
‫לשיתוק הילדים שפקד באותה תקופה‪.‬‬

‫מה קובע את הדחף שלנו לשינה?‬

‫‪.1‬גורם ההומיוסטטי – היפנוטוקסין‪ :‬ככל שעובר הזמן מרגע ההתעוררות משינה ואילך‬
‫ההיפנוטוקסין מצטבר וגורם לנו להיות יותר ישנוניים‪ .‬ההיפנוטוקסין הוא לא רק‬
‫חומר אחד‪ ,‬החומר המרכזי שמרכיב אותו זה ‪ ATP‬ואדינוזין‪ .‬חומר הבונה את‬
‫‪ DNA‬שלנו‪.‬‬
‫כשאנחנו ערים האדיזונין במוח מצטבר‪ ,‬ובשינה הוא נגוז‪.‬‬
‫אם מזריקים אותו למוח בזמן שינה‪ ,‬הוא גורם לשינה מוגברת‪ .‬והוא נחסם על ידי הקפאין‪.‬‬
‫מצטבר בערות מתפרק בשינה ונחסם על יד קפאין‪.‬‬

‫הוא נמצא בבתי מרקחת‪ -‬השימוש העיקרי שלו הוא בטיפול בהפרעות קצב‪ ,‬יש לו תכונות נוגדות‬
‫כאב‪ ,‬מעכב נשימתי‪.‬‬

‫בכל יום יש שינוי בעקומת הטמפ' של האדם‪ ,‬הפיק הוא ביום‪ ,‬בשעות הצהריים והשפל הוא‬
‫בשעות הלילה‪ .‬ממצא זה מאוד חשוב מפני שאנחנו נראה שרמת הערנות מאוד קשורה לטמפ'‪.‬‬
‫הטמפ' היא פונקציה של השעון הביולוגי ולא של השינה‪.‬‬

‫‪.2‬גורם סירקדיאני – הדחף לשינה‬

‫‪.3‬גיל – שתי המערכות הראשונות משתנות עם הגיל‪.‬‬
‫‪.4‬שינויים אישיים‬

‫שעון הביולוגי‪:‬‬
‫יש לו מרכז שמקבל אות של אור מהעין ובעצם האור הוא אחד הגורמים המשפיעים ביותר על‬
‫כוונון השעון הביולוגי וזה בעצם הסיבה למה אנחנו ישנים בלילה‪.‬‬
‫ולכן אור הוא לא דבר יעיל בלילה ‪ ,‬כי חלק ממנו יכול להיספג בעור של העין וכך להשפיע על‬
‫השעון הביולוגי של האדם (במיוחד בפעוטות תינוקות וילדים)‬

‫השינה העמוקה ביותר זה בין ‪A.M 12-2‬‬

 ‫ואלה המחזורים הראשונים של הלילה‪.‬‬

‫בסביבות ‪ A.M 7‬יש קפיצה אדירה בל"ד‪( ,‬למעט כמובן בזמן פעילות גופנית) וזה בעצם הזמן‬
‫המסוכן ביותר להתקפי לב‪( .‬זהו אגב‪ ,‬הזמן שהטמפ' של האדם נמצאת בשפל) קפיצה זו הינה‬
‫פועל יוצא של הפסקה בהפרשת חומר מיישן‪ -‬מלטונין‪( .‬מלט‪ – ..‬שחור)‬
‫שיא יכולת הריכוז היא בשעות אחה"צ המוקדמות‪.‬‬
‫הפרשת המלטונין היא בסביבות ‪ 21:00‬ו"הפסקת עבודת מערכת העיכול זה בסביבות ‪22:00‬‬
‫בשעות המאוחרות של אחה"צ יש ירידה בערנות‪.‬‬

‫הדחף מתחזק עד שעות אחה"צ ואז הוא יורד ושוב פעם עולה‪.‬‬

‫אנחנו הולכים לישון בניגוד לשעון הביולוגי בשעות הראשונות של הלילה‪ ,‬ואנחנו עושים זאת בגלל‬
‫שגם מדד השינה שלנו מאוד גבוה וקורא לנו לישון (דחף הורמונלי מוחי לערנות)‪,‬למרות שהערנות‬
‫שלנו הינה בשיאה‪.‬‬

‫הסיבה השכיחה ביותר לנדודי שינה זה שאדם ישן בצהרים ואז הוא לא צובר מספיק אדינוזין‪.‬‬

‫בשביל מה ישנים?‬

‫אנחנו ישנים כדי לחיות‪ ,‬בלי שינה מתים‪.‬‬

‫וזה נבדק על כל יצור חי‪ ,‬ישנה מחלה בשם פאטאל פמיליל אנסונומי – שהיא קטלנית והיא‬
‫מסתכמת בעצם בזה שאנשים לא מצליחים להירדם‪ ,‬נדודי שינה כרונים‪.‬‬
‫ובעקבות זאת התחילו מחקרים בחסך שינה‪ :‬למנוע שינה מבע"ח ולראות מה קורה‪ :‬לקחו חולדת‬
‫ניסוי‪ ,‬וחולדת ביקורת‪ ,‬השתילו אלקטרודות לתוך המוח‪ ,‬שמשדרות ‪ EEG‬כל פעם שחולדת‬
‫הניסוי נרדמה‪ ,‬הדסקית שנמצאו עליה‪ ,‬הסתובבה והחולדות נזרקו למים‪ .‬חולדת הביקורת ישנה‬
‫בזמן שהאחרת הייתה ערה‪ .‬התוצאות הן שתוך ימים אחדים עד שבועות מספר החולדה מתה!‬
‫החולדה מתה רק בגלל שהיא לא ישנה‪ .‬בלי שום קשר לסיטואציה בה נמצא המוח שלה‪.‬‬

‫מהניסוי הזה אנחנו לומדים על השינה ותפקידיה‪ .‬להלן רשימה של תפקידים שהוכחו‪:‬‬
‫‪.1‬פירוק ההיפנוטוקסין‪.‬‬
‫‪.2‬שמירת אנרגיה למוח – וזאת תיאוריה שפותחה ע"י הלינטון וברנר‪ ,‬ואומרת שכאשר‬
‫בע"ח ער‪ ,‬כמות ה ‪ ATP‬הולכת ופוחתת‪ ,‬כך גם הגלקוגן מוח‪ .‬ה ‪ ATP‬מתפרק ואז‬
‫אדינוזין חופשי וגלקוגן חופשי ואנגריה מסתובבים להם במוח‪ .‬בזמן שינה‪( ,‬וזאת‬
‫אחר שהגענו לרמות קצה של כמות האדינוזין) במוח בונה מחדש ‪ .ATP‬באותם‬
‫מחקרים שחקרו את החולדות עוד לא ידעו מה זה אדינוזין‪( .‬אגב‪ ,‬זהו יכול להיות‬
‫הסיבה למוות!)‬
‫‪.3‬פגיעה בזכרון‪ ,‬בחשיבה‪ ,‬במצב רוח‪ ,‬במאניה (מצב של היפרים‪ ,‬ההפך בממצב רוח‬
‫מדוכא)‪.‬‬
‫‪.4‬הומיוסטאזיס‪ :‬שיווי משקל‪ ,‬מסתבר שצריך לישון כדי שהמערכות האלה תפעלנה‪:‬‬
‫‪.1‬טמפרטורה‪ :‬יש לנו אזור בקרת טמפ'‪ ,‬שכשאנחנו באחד משני מקרי‬
‫הקצה יש רפלקס שעוזר לנו למתן את מצב הגוף‪ .‬מסתבר שהבקרה‬
‫הזאת לא עובדת כשיש חוסר שינה‪ .‬עם כל יום ללא שינה‪ ,‬חולדות‬
‫עם חסך שינה יבחרו ללכת למקומות יותר ויותר חמים‪ ,‬וכל זאת‬
‫מרצונם החופשי‪ ,‬וזאת כי בקרת הטמפ' שלהם נפגעה‪ .‬כשאנחנו‬
‫עייפים – קר לנו‪.‬‬
‫‪.2‬מטאבוליזם ‪ :‬המון מערכות מתפקדות באופן לקוי בלי שינה ‪:‬‬
‫אנחנו הופכים להיות עמידים לאינסולין וכך רמתו עולה ויחד איתו‬
‫בנייה של שומנים והעדרה של רקמות שומן‪ ,‬וכך אנו מתחילים‬
‫לאכול יותר ויותר‪ ,‬אבל! מהר מאוד‪ ,‬העסק מתחלף‪ ,‬והחולדה‬
‫הופכת להיות היפרטיירויד הכפילו את כמות הקלוריות שהם אכלו‪,‬‬
‫והשלישו‪ ,‬ובכל זאת ירדו במשקל בצורה מאוד רצינית‪ ,‬והגיעו למצב‬
‫של כחציה (רזון רציני‪ ,‬אובדן במסת שריר ושומן בצורה כזאת‬
‫שעלולים למות)‪.‬‬
 ‫‪.3‬לחץ דם‪ :‬בקרת לחץ הדם גם דורשת שינה‪ ,‬יתר לחץ דם נחשבה‬
‫כמחלה מסיבה לא ידועה‪ ,‬ועכשיו ישנה סברה ש ‪20-25%‬‬
‫מהמקרים הם בגלל חוסר שינה‪ .‬איזון לחץ הדם משתנה לשני‬
‫הכיוונים‪.‬‬
‫‪.5‬תפקיד של המערכת החיסונית‪ :‬החולדות שעברו חסך שינה היה להם סיפסיז‬
‫(זיהום)‪ ,‬יודעים זאת בתרבית דם‪ .‬רק בגלל שהם לא ישנו‪ .‬תמיד יש חיידקים בדם‪,‬‬
‫אבל מערכת החיסונית מסלקת אותם אבל‪ ,‬מערכת החיסונית ללא שינה לא מתפקדת‬
‫ואחת מסיבות המוות היא סיפסיז‪ .‬גם אצל בני אדם זה קיים (וזה מוכח בניסויים‬
‫שבוצעו על סטודנטים)‪ .‬פתאום אנחנו חולים עם דלקות שונות ומשונות‪ .‬כשאנחנו‬
‫חולים אנחנו רוצים לישון‪ .‬שינה מחזקת את המערכת החיסונית‪.‬‬

‫מה קורה בזמן חסך שינה?‬

‫‪.1‬מתים‬
‫‪.2‬עייפות‬
‫‪.3‬רגיזות‬
‫‪.4‬הפרעות קוגניטיביות‬
‫‪.5‬הזיכרון לטווח קצר‬
‫‪.6‬השלכות ביוכימיות‪ :‬בין היתר התפקוד של בלוטת התריס עולה‪.‬‬
‫‪.7‬היפותרמיה‬
‫‪.8‬הפרעה בתפקוד מערכת החיסון‪.‬‬

‫כמה שינה צריך?‬

‫נתחיל עם עבודה שפורסמה ב ‪ 2004‬שבדקה כ ‪ 500‬אנשים‪ ,‬צעירים ‪ ,‬ובדקו מה הקשר בין שינה‬
‫למשקל‪ .‬ומצאו ש‪:‬‬
‫אינדקס ההשמנה גדול יותר כששעות השינה הן יותר מעטות‪ .‬וזאת בניגוד לזה "כשאני ער אני‬
‫צורך יותר אנרגיה" וזאת כי ייתכן מאוד שהרגשת הרעב שפוקדת את האדם גורמת לו לאכול‬
‫בשעות האלה שהוא לא ישן בהן‪.‬‬

‫כמה שעות מבוגר צריך לישון? ב ‪ 2002‬מצאו (דן קריפקר‪ ,‬פסיכיאטר) כי הדבר הכי בריא זה‬
‫לישון ‪ 7‬שעות ביממה‪ ,‬וזאת גם לצורך הישרדות המין האנושי‪ .‬למי שישן פחות מ ‪ 6‬שעות או יותר‬
‫מ ‪ 8‬שעות יש ‪ 15%‬בשיעור התמותה‪.‬‬
‫ללא שום קשר עם הממצא הקודם‪ ,‬ב ‪ 2004‬יצא מחקר (מהארוורד) שבדקו ‪ 83,000‬נשים במשך‬
‫‪ 14‬שנה‪ .‬במהלך ה ‪ 14‬שנים האלה‪ 5000 ,‬נשים מתו‪ .‬מצאו גם שאחוז המחלות הכי קטן היה‬
‫בקרב הנשים שישנו ‪ 7‬שעות ביממה‪ .‬וכך גם בקשר לאחוז התמותה שעלה ב ‪ 70%‬תמותה יותר‬
‫אצל מי שישן יותר מ ‪ 8‬שעות‪ .‬ו ‪ 50%‬תמותה יותר אצל מי שישן פחות מ ‪ 5‬שעות ביממה‪.‬‬
‫עוד מחקר יפני שכלל כ ‪ 100,000‬איש‪ ,‬ומצאו כי בהחלט‪ ,‬מי שישן ‪ 7‬שעות היה להם את אחוז‬
‫התמותה הקטן ביותר‪( .‬במחקר הזה הם עשו הפרדה בין נשים לגברים כשאחוז התמותה אצל שני‬
‫המינים שישנו ‪ 7‬שעות היה הכי נמוך‪ .‬אצל נשים זה היה כ ‪ 4%‬ואצל גברים זה היה כ ‪.)11%‬‬

‫ובכן‪ ,‬יש לישון ‪ 6-7‬שעות ביממה‪.‬‬

‫‪4.2.2008‬‬
‫הרצאה ‪3 #‬‬
‫ד"ר אריה בן יוסף‪ -‬שנת חלום ‪ : REM sleep‬מבנה תפקוד וחשיבות‬
‫הרצאה משעממת בטירוף – קטועה באמצע‬
 ‫משיעור שעבר‪ :‬הרצף לא משנה בשינה‪ ,‬העיקר לישון ‪ 6-8‬שעות‪ ( .‬וזאת עם קשיי השינה בצהריים)‬

‫מבוא לשינת ‪:REM‬‬

‫הנה שלב משלבי השינה‪ .‬עד שנות החמישים הסתכלו על השינה כעצימת עיניים‪ ,‬ללא שום גירוי‬
‫מסביב ומבפנים‪ ,‬שינוי פסיבי‪ .‬כיום אנו יודעים שזה תהליך מסובך‪ ,‬אקטיבי שמערב פעילויות‬
‫נוירולוגים‪ .‬לא ברור מה תפקידה באופן מדעי‪ .‬כן יודעים שהיא הכרחית‪.‬‬

‫‪REM vs. NREM‬‬

‫אנחנו לא מודעים מה יש מסביבנו‪ ,‬שינויים במטבוליזם‪ ,‬ובנויטרנסמטורים השונים‪.‬‬
‫בשלב שינה יש יותר פעילות מיטבולית במוח מאשר בזמן ערות (כמו פירוק סוכר‪)..‬‬

‫הגילוי של שנת החלום ב ‪ 1953‬נעשה על ידי קליידמן וסרינסקי ומדובר על שינויים ב ‪.EEG‬‬

‫מכניזם של ה ‪REM‬‬

‫בערות‪ :‬יש טון סמפטתי מוגבר‪ ,‬מטבוליזם גבוה‪ ,‬התגובה לגירויים הינה אופטימאלית ‪ ,‬עליה‬
‫ברמת הערות העצבית‪.‬‬

‫מה קורה בשנת החלום?‬

‫‪.1‬היא מורכבת משתי פאזות א‪ .‬החלק הפאזי‪ ,‬ב‪ .‬החלק הטוני‬
‫‪.2‬בחלק הטוני‪ -‬מצב הבסיס‪ ,‬כל השרירים רפויים‪( ,‬מ ‪ C5‬ומטה)‪ .‬הכול שקט‪ ,‬הפעילות‬
‫הסימפתטית מדוכאת‪.‬‬
‫‪.3‬ירידה בטמפ' הגוף ובמטבוליזם‪ .‬ירידה לגירויים‪ ,‬הפרשה של פרודקטין‪ ,‬ירידה‬
‫בהפרשת הורמון הטיירואיד‪.‬‬
‫‪More REM‬‬ ‫היא שינה מאוד עמוקה‪ ,‬ורגישה מאוד לדברים מאוד ספיציפים שיכולים להיקלט‪.‬‬
‫‪characteristi‬‬ ‫גירויים מסוימים שנגיב עליהם בערות‪ ,‬מתעמעמים בשנת חלום‪.‬‬
‫‪c‬‬ ‫יותר אקטיבציה סמפטתית‬
‫קצב פעימות הלב משתולל‪.‬‬
‫הרחבה של כלי הדם‪ ,‬וכך גודש דם באיבר המין הנשי‪ ,‬וזקפה גברית‪.‬‬
‫גלי המוח דומים בצורה מאוד מעניינת למצב של ערות‪ ,‬אבל עם "שיתוק שרירי"!‬

‫בגדול‪ ,‬המבנים שמשמשים אותנו ליקיצה ולשינה הם‪:‬‬

‫היפוטלמוס‪.‬‬
‫מידולא אובלינוגאטה‬
‫ה‪ -‬פונז ‪pons‬‬
‫נוירונים של ‪reticular formation‬‬
‫אין לי מושג‬ ‫בשנת החלום‪ ,‬לא רק שיש פעילות מוגברת ב ‪ pons‬אלא גם‪..‬‬
‫על מה‬ ‫אצטין יוצר מיצסוס לשנת חלום‬
‫מדובר!‬ ‫אצטין כורמים לא משים מסויים לחוסר שנה‪.‬‬

‫‪ REM latency‬כמה זמן עובר מהרגע שהאדם נכנס למיטה‪ ,‬עד שנכנסת שנת ה ‪ REM‬שלו‪.‬‬

‫איך מודדים שנת חלום‬

 ‫שינויים בשנת חלום עם הגיל‬
‫התפקיד של שנת חלום‬
‫חלומות‬

‫‪11.2.2008‬‬ ‫הרצאה ‪4‬‬

‫חזרה על שנת חלום‪:Rapid eye movements REM:‬‬

‫פתאום באמצע השינה מתחילים העיניים לקפץ‪ .‬בלגן בעיניים‪ .‬תמיד העיניים מתנהגות בתמונת‬
‫ראי‪ ,‬זו אל זו‪ .‬ישנם כמה וכמה סוגים של תנועות עיניים‪ -‬חדות‪ ,‬בודדות‪ ... ,‬אנו מסתכלים על‬
‫החלומות שלנו‪ .‬עיוורים מלידה‪ ,‬אין להם תנועות עיניים בשנת חלום‪.‬‬
‫מאפיין שני הוא ה ‪ EEG‬משום שהוא מעורר בשנת חלום ודומה מאוד לערות‪ .‬ויש ביניהם הרבה‬
‫משותף‪ ,‬קשה מאוד להבחין בין ערות לבין ‪. REM‬‬
‫אנחנו מזהים שנת חלום על ידי מתח השרירים‪ ,‬שבה אנחנו בעצם משותקים‪.‬‬

‫אם מודדים את פוטנציאל המדידה של העצב‪ .‬לכל תת עצב יש מתח מסויים‪ .‬המתח של תאי העצב‬
‫יורדים מ ‪ 70-‬ל ‪ .100-‬ז"א צריך הרבה יותר גירוי כדי להפעיל את העצב הזה‪.‬‬
‫יש מחלות שאין בהם את השיתוק הזה בשנת חלום‪ ,‬וזאת מחלה מסוכנת‪ ,‬משום שאם מישהו‬
‫חולם על תקיפה‪ ,‬הם יתחילו לבצע את חלומותיהם‪( .‬למעלה מ ‪ 20‬מקרים שנידונו בבית משפט‪,‬‬
‫בגלל שהרגו את בן\בת זוגו בלילה והם לא ידעו זאת‪ .‬והם זוכו!!)‬
‫הרבה יותר קשה להפעיל את שרירי השלד בשנת חלום מאשר בכל מצב אחר‪ ,‬בגלל שפוטנציאל‬
‫העבודה שלהם יורד‪.‬‬
‫השינה הזאת קוראים לה שינה פרדוקסאלית‪ .‬ה ‪ EEG‬והעיניים דומים לערות‪ .‬והגירוי שמצריך‬
‫כדי להתעורר הוא גדול‪ ,‬אבל גם בשביל גירויים אישים זאת שינה מאוד מאוד שטחית (לחישה‬
‫יכולה להעיר מישהו) ובאותה המידה צריך גירויים כללים כדי לקום‪.‬‬

‫משנת חלום מאוד קשה להתעורר‪ .‬כמעט תמיד בשנת חלום רמת החמצן מאוד נמוכה בגלל‬
‫שהגירוי לנשום מאוד נמוך‪ ,‬יש חסימה ועיכוב של הגירויים הכימיים‪ .‬בשנת חלום צריך הרבה‬
‫יותר קיצוניות בטמפ' (לדוגמא) כדי שמישהו יקום‪.‬‬

‫שנת חלום קשורה לפונקציות קוגנטיביות‪ .‬כל יצור חייב לישון ולא כל אחד חייב לחלום (כל‬
‫היונקים חולמים) ישנם כמה יונקים שחולמים מעט מאוד והמאפיין הייחודי שלהם הוא שיש‬
‫להם מוח גדול מאוד (יחס בין המוח לגוף הוא מאוד גדול) ומכאן באה ההשערה שאחד התפקידים‬
‫של שנת חלום הוא דחיסת מידע במוח הקטן‪ .‬הרבה עיבוד של מידע מתרחש בשנת החלום‪ .‬ובלי‬
‫חלימה לא זוכרים‪ .‬כשלומדים‪ ,‬באותו לילה יש הרבה חלימה‪ .‬האדם אמור לחלום כ ‪ 20%‬מזמן‬
‫השינה‪ .‬מי ששינן ולמד באותו יום‪ ,‬יכול להגיע ל ‪ % 30-40‬מזמן השינה‪ .‬לפעמים אנחנו עושים‬
‫תרגול בשנת חלום‪ .‬לדוגמא‪ ,‬ילד שנולד‪ ,‬אם הוא נופל על הפנים אז הוא יפול על הפנים‪ ,‬אין לו‬
‫יכולת רפלקסיבית ליפול על היד‪ .‬וזהו רפלקס הצנחן שמתפתח עד גיל ‪ 8‬חודשים‪ .‬ילדים שמעולם‬
‫לא נפלו‪ ,‬ואין להם את הרפלקס הזה‪ ,‬אנחנו רואים שזה לא מתפתח אצלם‪ ,‬אולם זה כן מתפתח‬
‫יחד עם מנגנוני הגנה אחרים‪.‬‬

‫ישנו עוד תפקיד חשוב לשנת חלום וזהו יצוב הנפש‪ :‬ישנו קשר הדוק לרפואת הנפש‪ .‬אנשים עם‬
‫חוסר או פגיעה בשנת חלום רגיזים ועצבניים יותר‪ .‬וכך בעצם עושים אבחנה של דכאון‪ .‬הבדיקה‬
‫האובייקטיבית היחידה שאפשר לעשות לבדיקת דכאון זה בדיקת שינה‪ .‬סמפטומים של דכאון ‪:‬‬
‫‪.1‬עליה\ירידה במשקל‬
‫‪.2‬נדודי שינה‬
‫‪.3‬שנת יתר‬
‫‪.4‬אנהידוניא‪ -‬לא נהנה מכלום‬
‫‪.5‬עייפות וחוסר כוח‬
‫‪.6‬רגשות אשמה וחוסר ערך עצמי‬
‫‪.7‬חוסר ריכוז‬
 ‫‪.8‬מצב רוח דכאוני‬
‫‪.9‬מחשבות או ניסיוני התאבדות‪.‬‬

‫בבדיקת שינה יש סימנים אובייקטיבים שככל שהם קיימים יותר אצל החולה הוא נהיה יותר‬
‫מדוכא‪.‬‬
‫‪ REM latency .1‬הזמן (עצמית עיניים) משינה על שנת חלום‪ .‬וזה‬
‫בדרך כלל שעה‪ .‬אצל אדם מדוכא זה מעט יותר‬
‫‪.2‬יקיצת בוקר מוקדמת‬
‫‪.3‬יש להם יותר מדי שנת חלום‬
‫‪.4‬שינה מקוטעת‬

‫ולכן יש קשר בין הקליניקה לבין השינה‪ .‬אדם כזה עם אחוז מאוד גדול של שנת שינה ומצב רוח‬
‫רע יכול להיות מדוכא‪ ,‬או לחלופין למד הרבה באותו יום‪ ,‬או אדם שלא ישן כלל יום לפני ואז‬
‫כשהוא ישן עכשיו יש לו הרבה שנת שינה‪..‬‬
‫(חשוב לבחינה)‬

‫*********************************************************************‬

‫סיריטונין!‬
‫חומר במוח‪ ,‬חוסר בו גורם לדיכאון‪ .‬והרבה תרופות נוגדות דכאון מווסתות אותו‪ .‬הוא מפחית את‬
‫שנת החלום‪ ,‬גורם לה להופיע מאוחר יותר‪ ,‬והחלימה יחסית מעטה‪ .‬וכשחסר סיריטונין‪ -‬דכאון‪-‬‬
‫אז יש הרבה חלום‪.‬‬

‫‪:1834‬‬
‫•השינה היא מצב ביניים בין ערות למוות‪ ,‬כאשר ערות היא הקיצוניות הפעילה‪ ,‬ומוות הוא‬
‫ההפך‪.‬‬
‫•שינה היא מצב פסיבי‬
‫•אין כניסה של גירויים למוח‪.‬‬
‫•בשינה יש חוסר של דם במוח‪ ,‬כי הוא יורד לעיכול (וזה בא מזה שכשאוכלים כל הדם הולך‬
‫לקיבה ולא למוח)‬

‫‪‬אבל אנו יודעים ששינה זה תהליך אקטיבי‪.‬‬

‫‪ EEG‬חתיכת מתכת שבודקת את פעילות המוח‪ ,‬במוח מת אנחנו רואים קו ישר‪.‬‬
‫‪‬בשינה יש פעילות מטבולית‬

‫מרכזי שינה במוח‪:‬‬

‫‪ -1920‬הייתה מגפה של אנציפליטיס לטרגית (רדימיות דלקתית במוח) אנשים נדבקו בה‪ ,‬סבלו‬
‫מכאבי ראש וישנו בלי סוף‪.‬חצי שינה חצי קומה‪ .‬ירידה במצב ההכרה‪( .‬דובים בשנת חורף‪ -‬פעילות‬
‫מטבולית ו ‪ EEG‬רגילה‪ ,‬אבל פתאום הם נכנסים לשינה רגילה) האנשים ההם מתו בסופו של דבר‪.‬‬
‫אולם בערך ‪ 10%‬מהאלה שנדבקו במלחה הזאת הופיעו להם נדודי שינה‪ .‬אינסומניה‪.‬‬
‫פתולוג אחד ראה של ‪ 90%‬מהאנשים היה להם הרס בחלק הדורסלי של המוח‪ .‬ואילו ל ‪10%‬‬
‫נהרסו ה החלק הקדמי של המוח‪ .‬ואז הוא הגיע למסקנה שמרכזי השינה נמצאים מקדימה‬
‫ומרכזי הערות נמצאים אחורה במוח‪.‬‬

‫מחקרים שבהם חתכו את העצבים שמקשרים את קליפת המוח לבין שאר חלקי המוח‪ ,‬ראו‬
‫שבקליפת המוח אין אזורים פעילים של ערות או שינה אין בה מרכזי ערות‪ .‬ז"א כדי לחשוב אנו‬
‫צריכים את החלקים התחתונים יותר של המוח‪ .‬ואולי בגלל זה יש הרבה מרכזי ערות‪ -‬מערכות‬
‫שדואגות להפעיל את מרכז המוח‪.‬‬
 ‫אצטילכולין הוא מעכב שינה‪.‬‬
‫היסטמין‪ -‬חומר מעורר (לחולי שפעת ממליצים על אנטיהיסטמינים שמסייעים להחלמה)‪ -‬נמצא‬
‫בעור‪ ,‬בתאי אלרגיה‬
‫נוריאפפרין‪ -‬כמו אדרנלין בדיוק‪ .‬מיוצר במוח חומר מאוד מאוד מעורר‪ .‬הוא מופרש בשעת לחץ‪.‬‬
‫אוריקסין‪ -‬חומר מאוד מעורר‪ -‬לא מצוי בשום מקום אחר‪ .‬מצוי אך ורק בחלק מה"היפוטלמוס‬
‫הלטרלי"‪.‬‬
‫יש מחלה בשם נרקוליפסיה שבה כל הזמן רוצים לישון‪ .‬והטיפול הניתן זה תרופה שעובדת על‬
‫האוריקסין‪.‬‬

‫יש לשים לב שאין מרכז ערות במוח עצמו!‬

‫הטלמוס‪ -‬מסננת שמחליטה אם הגירוי הוא חשוב או לא‪ .‬ז"א כאשר אנחנו ישנים וישנו גירוי‬
‫שונה מהרגיל כמו אדרלנין גבוה או ‪ CO2‬גבוה ‪ ..‬אז הטלמוס מחליט אם לחסום אותו או לא‪ ,‬ב‬
‫‪ EEG‬אנו רואים את זה‪ ,‬על יד כך שהוא מביא קישור שינה‪ .‬ואלה הם רצפים שמסמנים את‬
‫השינה‪ .‬גלי המוח‪ .‬תדר שקל לזהות אותו שנמשך ‪ 1-2‬שניות‪ ,‬שמראה שהטלמוס החליט שאנחנו‬
‫צריכים לישון‪ .‬כשחסרה שינה‪ ,‬אז מרכזי הערות גם כן מאוד מדוכאים ואין צורך לחסום אותם‪.‬‬
‫הטלמוס הוא מנגנון הגנה‪ .‬אנשים לחוצים‪ ,‬חרדים‪ ,‬מוכי הלם‪Sleep spindle ..‬‬

‫מרכז החלום לכוד בין שני מרכזי הערות ‪ .dorsal raphe & locus coeruleus‬ושם‬
‫הנוירוטרנסמטור הכי משמעותי זה אצטילנכולין! שהוא בעצמו מעכב שינה‪.‬‬
‫שני מרכזי הערות נמצאים על מרכז החלום ובגלל זה הרבה דברים הם משותפים‪ ,‬הרבה קרבה‬
‫ביניהם‪ .‬וזה מסביר את המצבים כאשר האדם ער ומודע לזה שהוא חולם! חלימה בהקיץ‪ .‬שתוך‬
‫כדי חלום הם מספיק ערים כדי אפילו להשפיע על החלום שלהם‪ .‬ופה מדובר על ‪ REM‬אמיתי ולא‬
‫על סהרוריות עוברת‪.‬‬
‫כאשר מרכז החלום נכנס לפעולה אנחנו מקבלים קושי לזוז‪ -‬שיתוק ובאותה מידה יש גירוי‬
‫לעיניים‪ .‬שני המרכזים של הערות הם מעכבים חלום‪ .‬אם שניהם קבועים נקבל גם ערות וגם‬
‫חלום‪.‬‬

‫בדרך למוח יש עוד מבנה אנוטמי חשוב בשינה‪ -‬והוא ה ‪ Corpus Callosum‬הגשר הגדול‪ ,‬רשת‬
‫עצבית שמעבירה מידע מהצד השמאלי לימיני של המוח‪ .‬הגוף הזה מעוכב בשנת חלום! אחד‬
‫המדענים‪ ,‬שהיה לו חלימה בהקיץ וכשהוא חלם חלומות מרחביים וחזותיים‪ ,‬הוא לא היה מסוגל‬
‫לכתוב אותם‪ ,‬וכשהוא חלם חלום מילולי הוא לא היה מסוגל לצייר אותו‪ .‬יכולת הדיבור נמצאת‬
‫באמספירה השמאלית‪ ,‬והתכונות הצילומיות נמצאות באמספירה הימנית‪ ,‬והוא אמר על עצמו‬
‫שהוא לא מסוגל לחבר ביניהם וכך הוא העלה את ההשערה שה ‪ corpus callosum‬לא עובד בזמן‬
‫שנת שינה‪.‬‬

‫‪18.2.2008‬‬ ‫הרצאה ‪5‬‬

‫השפעת השינה על מע' העיכול‪:‬‬

‫מערכת העיכול ישנה גם כן‪ .‬יש חשיבות וחיוניות לזה שמע' העיכול תישן בלילה‪ .‬ולכן הפרשת‬
‫הרוק כמעט מפסיקה‪ .‬פוחתת באופן דרמטי‪ ,‬אותו דבר בליעות‪ .‬תדירות הבליעות פוחתת‪.‬‬
‫התנועתיות של מע' העיכול הנוצרים ממער' פידבק פנימי ומדורבנים ע"י חלק מההורמונים והם‬
‫כמעט לא קיימים בשינה‪( .‬אגב‪ ,‬כשישנים לא משלשלים! אם הם משלשלים בלילה זה מדד‬
‫לחומרת המחלה) לא בריא להפעיל את מע' העיכול בלילה‪ .‬לא בריא לאכול‪.‬‬
‫בכיבה ה ‪ pH‬הוא מאוד מאוד חומצי ‪ 1-2‬אולם בוושט זה ניטרלי ‪ .7pH‬כשעולה תוכן כיבה לתוך‬
‫הושט זה עושה צרבת‪ .‬הצרבת הזאת יכולה להיות מוגברת בלילה וזה בגלל השכיבה עצמה‪ .‬כאשר‬
‫זה קורה בשינה הפינוי של החומצה הוא מאוד מאוד איטי וממושך יותר‪.‬‬

‫ניתן למדוד את השעון הביולוגי על ידי‪:‬‬

 ‫‪ .1‬הטפמ'‪:‬‬
‫מדידת הטמפ' של הגוף כאשר בשעות הלילה המאוחרות הטמפ' היא הנמוכה ביותר‪.‬‬

‫‪ .2‬הורמונים בשינה‪:‬‬
‫חלקם מושפעים מהשינה וחלקם מושפעים מהשעון הביולוגי‬

‫מלטונין‪ :‬הורמון המופרש ע"י בלוטת האצטרובל‪ -‬הורמון החושך‪ .‬במשך כל שעות היום הוא‬
‫כמעט בלתי מדיד‪ ,‬בשעות הערב‪ ,‬עם רדת החשכה הוא מגיע לשיא‪ ,‬בין ‪ 1-5‬בלילה‪.‬‬
‫הוא מסדר לו חלקית את השעון הביולוגי‪ .‬ובזכותו אנו ישנים בלילה וקמים ביום‪ .‬יש חלק‬
‫שאומרים שהוא מעכב את הפריסטלטיקה של מע' העיכול‪.‬‬
‫עקומת המלטונין לא מסבירה את זה שבשעות הצהרים יש שינה שהיא תולדה של השעון הביולוגי‬
‫– אנו מרגישים עייפים‪ .‬אחת האפשרויות לזה שאנו ישנים בצהריים זה "קורטיזול"‬

‫קורטיזון‪ :‬מופרש מהכליה‪ ,‬הורמון של סטרס‪ ,‬כשאנחנו בלחץ אנחנו מפרישים אותו ואדרנלין‬
‫(סטראויד) וזהו הורמון של השעון הביולוגי‪ .‬הוא לא מושפע מהשינה‪ .‬הוא מושפע רק מהשעון‬
‫הביולוגי‪ .‬שיאו הוא בשעות ‪ 5-6‬בבוקר‪ ,‬לאורך היממה הוא יורד ומגיע לשפל בלילה‪ .‬אבל בשעת‬
‫הצהריים יש בו נפילה חדה‪.‬‬
‫מחלת הקורטיזון (אדיסון) ‪ :‬כשאנו בחוסר של ההורמון הזה אנו עייפים מאוד‪ .‬כנראה שהנפילה‬
‫הזאת בקורטיזון היא שנותנת לנו לישון בשעות הצהריים‪.‬‬

‫(אם אנו אוכלים ארוחת צהריים אנו נרגיש ישנוניים‪ ,‬בגלל התפלגות הדם‪ .‬אבל גם אם לא נאכל‬
‫בצהריים אנו נרגיש בעייפות מסוימת)‬
‫למדענים אין תשובה למה שנת הצהריים נמצאת בשעון הביולוגי‪.‬‬

‫הורמון הגדילה‪ :‬יש לו קפיצה ענקית בשליש הראשון של הלילה‪ .‬מופרש בשינה עמוקה‪( .‬ילדים‬
‫בלי שינה עמוקה הם נמוכים‪ .‬מבוגרים כאלה הם עם שברי הליכה וכאלה‪ 80% )..‬מההורמון הזה‬
‫מופרש בשעתיים הראשונות של השינה‪ .‬אין לו שום קשר לשעון הביולוגי‪ .‬יופרש רק אם נגיע‬
‫לשינה עמוקה‪.‬‬
‫ההשפעה של השינה על הפרשת ההורמון היא מיידית‪ .‬בשינה יש פחות הפרשה של בלוטת התריס‬
‫ושל ‪ – .TSH thyroid stimulating hormone‬שעולה בערות‬

‫פרולקטין‪ :‬חשוב אצלי נשים‪ ,‬בעיקר אחרי לידה‪ ,‬מעודד יצירת חלב‪ .‬חשוב להנקה והוא מיוצר‬
‫בשינה‪ .‬אבל העלייה הזאת בפרולקטין היא שונה מהעלייה של הורמון הגדילה‪ .‬פרולקטין מופרש‬
‫בכל שלבי השינה ולאו דווקא בשינה עמוקה‪.‬‬

‫‪ -ADH AntiDhoretic Hormon‬הורמון נגד השתנה‪ ,‬מפעיל מנגנונים בכליה כדי לרכז את‬
‫השתן‪ ,‬גורם לזה שנשתין פחות‪ .‬השינה מעלה את ההורמון הזה‪.‬‬
‫(ככל שאנו שותים יותר אז הדם שלנו יהיה מדולל יותר אז ואז ההפרשה של ההורמון הזה היא‬
‫מעטה מאוד‪ .‬כי לא אכפת לגוף לאבד נוזלים‪ .‬ולהפך‪ -‬אם לא שתיתי מספיק‪ ,‬הדם שלי לא מדולל‪-‬‬
‫ההורמון הזה יופרש בצורה מאוד גדולה כדי לעזור לא לאבד את מעט הנוזלים שיש לי‪).‬‬
‫בלי שום קשר לאוסמולריות (ריכוז שתן) ההורמון הזה מופרש בלילה‪ .‬ההורמון הזה לא יכול‬
‫לעצור את כל השתן‪.‬‬
‫אחת הסיבות להרטבת לילה שהמנגנון הזה מתקלקל‪( .‬במבוגרים זה אצל בנים יותר מבנות) מה‬
‫שקורה זה שכשהם הולכים לישון אין עליה בהורמון הזה‪ ,‬ואז מרטיבים בלילה‪.‬‬
‫ההורמון הזה מופרש בגלל השינה עצמה ופחות בגלל הלילה‪.‬‬

‫מערכת העצבים האוטונומית‪:‬‬

‫מורכבת משתי זרועות ‪:‬‬
‫‪ .1‬סימפתטית שמווסתת בעיקר בעזרת אדרנלין‬
‫‪ .2‬פרה סימפתטית שמווסתת בעיקר בעזרת אצטילכולין‪.‬‬

‫מערכת הרגיעה הפרה סימפתטית עובדת יותר בלילה‪ ,‬ובמשך היום הפעילות יורדת‪.‬‬
 ‫בהקשר של אסטמה‪ :‬לקחת אדם ולבקש ממנו לנשוף בכל הכוח‪ )FEV1( .‬באסטמה לא מצליחים‬
‫לנשוף הרבה‪ .‬המערכת הפרה סימפתטית מכווצת כלי נשימה ולכן האסטמה מוגברת בלילה‪ .‬בזמן‬
‫שיא הפעילות של המע' הפרה סימפתטית אנו מגיעים לשפל במבחן ה ‪FEV1‬מה שמווסת את‬
‫אותם כלים זה שיא הפעילות הפרה סימפתטית‪.‬‬

‫נושא היום‪ :‬גיל‬

‫תינוקות‪:‬‬

‫מערכת הנשימה של תינוק שרק נולד לא בשלה‪ .‬ומגיל ‪ 0‬עד חצי שנה אין לא שלבי שינה‪ .‬יש לו‬
‫‪.1‬שינה פעילה‪ :‬מקבילה לשנת חלום‪ ,‬הדומיננטית בשינה יש להם תנועות עיניים‪,‬‬
‫הפעלה של מע' השרירים‪ ,‬קצב הלב הוא מאוד בלתי סדיר‪ .‬ה ‪ EEG‬הוא נמוך ובלתי‬
‫סדיר‪ .‬וזאת השינה הראשונה שמזהים אצל תינוק (אפילו כשבעודו בתוך הרחם)‪.‬‬
‫אותו מנגנון שמשתק אותנו בשנת חלום עדיין לא בשל בתינוק ולכן אנו מוצאים שהם‬
‫זזים ורועדים‪.‬‬
‫‪.2‬שינה שקטה‪ :‬מקבילה לשנת ‪ nREM‬מזהים אותה משבוע ‪ ,34‬פחות דומיננטית אצל‬
‫תינוקות והיא מקבילה לשינה עמוקה‪ .‬ה ‪ EEG‬גבוה קצת לב סדיר נשימה סדירה‬
‫ומתח השרירים יציב ולא אפסי ויש לנו פחות הפעלות‪ .‬אין תנועת עיניים‪.‬‬
‫‪.3‬שינה לא ידועה‪.‬‬

‫המחזוריות היא קצרה ( ‪ 50-60‬דקות‪ ,‬כל שעה לפחות) תמיד מתעוררים במעברים בין מחזורים‬
‫שינה‪.‬‬
‫נרדמים מיד לשנת חלום (שינה אקטיבית)‬
‫עם הגיל תהליכים אלה משתנים‪ ,‬המחזוריות מגיעה לשעה וחצי‪ ,‬לעומת זאת שלבי השינה‬
‫מתחילים להבשיל בגיל חודשיים עד גיל חצי שנה‪.‬‬

‫רוב החלימה אצל מבוגרים מתרחשת בשעות הקטנות של הלילה והשינה העמוקה נמצאת בשעות‬
‫הראשונות של הלילה‪ .‬לעומתם אצל תינוקות זה שונה‪.‬‬

‫שנת החלום פוחתת בממוצע עם הגיל‪ ,‬וזה מאוד מתקשר לתפקיד של שנת חלום‪ .‬משום שאחד‬
‫מתפקידיה היא לימוד אינסטינקטים‪ .‬ואצל מבוגרים לא צריך ללמוד ולשנן אינסטינקטים ולכן‬
‫יש פחות שנת חלום‪.‬‬

‫אצל תינוקות היממה מתחלקת כך שכל הזמן יש לו מחזורי שינה נשנים‪ ,‬אצל מבוגרים זה‬
‫מסתגר למחזור שינה אחד גדול‪( .‬הולכים לישון פעם אחת ביממה‪ ,‬אולם תינוקות ישנים כל‬
‫הזמן‪)..‬‬
‫עקומת המלטונין אצל תינוקות היא כמעט ולא קיימת‪ .‬ולכן אנו רואים שהשינה שלהם לא‬
‫מבחינה בין יום ללילה‪.‬‬
‫עם הגיל‪ ,‬לאט ובהדרגה מתחיל להתעצב מחזור לילה תקין ביממה‪.‬‬
‫אם אנו בודקים פגים(שנולדו בשבוע ‪ ,)30‬אנו רואים שהמחזוריות הזאת מתפתחת באותו פרק‬
‫זמן אם חושפים אותם בצורה נכונה לחושך ולאור ביממה‪( .‬וזה לא קשור לבשלות מוחית) לכן‬
‫בלילה צריך להיות חושך בלי שום מנורות‪.‬‬
‫בערך בגיל חצי שינה‪ ,‬תינוק אמור לישון לילה שלם ושתי תנומות בצהריים‪.‬‬
‫בערך בגיל ארבע זה יורד לשנת לילה ולתנומה אחת (זה נכון פיזיולוגית‪ ,‬אבל בפועל בגלל הבית‬
‫ספר זה משתנה‪)..‬‬
‫בערך בגיל ‪ 10‬תהיה להם שנת לילה שלם ובלי כמעט שינה בצהריים‪.‬‬

‫גיל ההתבגרות‪:‬‬
 ‫פתאום‪ ,‬אחרי שהילד היה זקוק רק ל ‪ -8‬שנת שינה‪ ,‬מתקרבים לצורך של המבוגר‪ ,‬פתאום הם‬
‫מתחילים לישון ‪ 10-13‬שעות ביממה‪ ,‬וזה בגלל ההורמונים וגיל ההתבגרות‪ .‬וזאת תופעה‬
‫נורמאלית ויש לעודד אותה‪.‬‬
‫דבר נוסף שאין עליו הסבר או תשובה‪ :‬ההבדל בין יום חול לבין סופ"ש‪ .‬הרבה פעמים בזמן ימות‬
‫השבוע ישנים מעט בגלל לימודים או משהו‪ ,‬ובסופ"ש ישנים הרבה‪ .‬אצל ילדים זה שונה‪ ,‬בסופי‬
‫שבוע הם קמים בשש בבוקר בלי מישהו שיעיר אותם‪ ,‬למרות שבימי חול הם מתקשים לקום‪.‬‬

‫באמצעות אקטיגרף אפשר באופן מדויק להעריך שינה או ערות‬

‫בני נוער ישנים בבוקר חלק מזה התנהגותי וחלק מזה פיזיולוגי‪-‬הורמונלי‪ .‬בני נוער מרשים לעצמם‬
‫לדחות את הישנוניות של שעות הערב ואז נוצר מצב שהערנות והעייפות מתחילים מאוחר יותר‬
‫‪delayed‬‬

‫קשישים‬
‫גיל ‪.+65‬‬
‫אצלם הזמן במיטה יותר גדול‪.‬‬
‫מתעוררים יותר פעמים בשינה (וזוכרים זאת)‬
‫סה"כ השינה שלהם בלילה פוחתת‬
‫מדווחים של קשיי הירדמות‪.‬‬
‫הרבה מתלוננים על הפרעות שינה‪.‬‬
‫הם עייפים יותר במשך היום‬
‫יש להם הרבה תנומות במשך היום‪.‬‬

‫עקומת הדיווח על הפרעות שינה גדלה עם הגיל‪.‬‬

‫עקומת שנת החלום פוחתת בין גיל הינקות עד הילדות ומאז עד הקשישות היא תישאר אותו דבר‪.‬‬
‫עקומת ההתעוררויות גדלה מגיל ‪ 10‬עד ‪ 20‬וקטנה מגיל ‪ 20‬עד ‪ 30‬ואז עולה עם הגיל‬
‫עקומת יעילות השינה פוחתת עם הגיל‪ .‬אנשים נמצאים יותר זמן במיטה אבל לא בהכרח ישנים‬
‫יותר‪.‬‬
‫הבדל בין המינים יעילות השינה גדולה יותר אצל גברים‬
‫עקומת מספר תנומות במשך היום גדל מגיל ‪ 20‬עד ‪ ,80‬ייתכן שזה עניין של יציאה לגמלאות‪.‬‬

‫האם הקשישים זקוקים לפחות שינה? קשישים ישנים המון במשך היום (משעה ‪ 6‬עד ‪ )18‬בגדול‬
‫בגלל התנומות ביום הם לא יכולים לישון הרבה בלילות‪ .‬וזה לא קשור לנזקקות לשינה‪ .‬צריך‬
‫לזכור שלהרבה קשישים יש מחלות ונוטלים תרופות שמשפיעים על השינה‪.‬‬

‫‪)Sleep time (h‬‬ ‫‪)%( Stage 1-2‬‬

‫אצל קשישים יש הקדמה של השעון הביולוגי‪.‬‬

‫בלטות האצטרובל מסתיידת (פחות או יותר מגיל ‪ )40‬ולכן ישנה הפרעה בכמות המלטונין‪ .‬ואז‬
‫ייווצר מצב שאין להם את המלטונין כמווסת‪.‬‬

‫מוות בעריסה‪:‬‬
‫מוות של תינוק בריא עד גיל שנה‪ ,‬שסיבת המוות לא נתגלתה גם בנתיחה שלאחר המוות‪ .‬סיבת‬
‫המוות השכיחה ביותר של תינוקות בגיל חודש עד שנה‪.‬‬
‫תופעה שמתרחשת בלילה בזמן שינה‪ ,‬בערך בגיל ‪ 2-4‬חודשים ולא בלידה והשכיחות הזאת‬
‫משתנה במקומות שונים בעולם‪ ,‬וזה גורם לחשוב שזאת לא בעיה גנטית‪ ,‬תופעה סביבתית‪.‬‬
‫לפני ‪ 10‬שנים נוכחו לדעת שאם משכיבים תינוק על הגב הסיכוי שהוא ימות בעריסה קטן ב ‪.50%‬‬
 ‫והסיבה היא שעומק השינה על הגב היא פחות עמוקה‪( .‬כששמים תינוק על הבטן הם ישנים טוב‬
‫יותר) אחת הסיבות יכולה להיות שמע' הנשימה לא בשלה‪ ,‬ככל שאנו ישנים עמוק יותר הגירוי‬
‫הנשימתי פחות מפריע‪ ,‬ואז התינוק מתחיל לצבור ‪ CO2‬עד כדי מוות‪ .‬למה זה לא קורה בלידה?‬
‫כי השינה גם לא בשלה בלידה – אין להם שינה עמוקה‪ -‬השינה העמוקה מתפתחת מגיל חודשיים‬
‫שלושה עד גיל ‪ 3.5-4‬חודשים‪ ,‬בחלון זמן זה השינה היא מאוד מפותחת והנשימה בכלל לא‬
‫מפותחת‪ .‬והפער הזה בין עומק השינה שהתפתחה לבין מע' הנשימה שעדיין לא התפתחה קרוב‬
‫לודאי שמפריע ומשפיע ומהווה סיכון למוות בעריסה כתוצאה מאי נשימה סדירה‪.‬‬

‫תינוקות לא יודעים להתהפך‪ ,‬הם ידעו זאת אחרי גיל ‪ 5‬חודשים‬

‫מה אנחנו יכולים לעשות כדי להפחית מוות בעריסה?‬

‫‪‬שכיבה על הגב‬
‫‪‬לא קונים מצעים רכים‪ ,‬מזרן קשיח מקלקר‬
‫‪‬לא לחמם את החדר יותר מ ‪ 24‬מעלות (מומלץ שיהיה ‪ 21‬מעלות)‬
‫‪‬לא לעשן לידו וגם לא בזמן ההיריון‬
‫‪‬לא להלביש בשכבות רבות‬

‫‪25.2.2008‬‬ ‫הרצאה ‪6‬‬

‫כרונוביולוגיה‬

‫מקצבים אולטראדיאנים‪ :‬מחזור של פחות מ ‪ 18‬שעות‪ ,‬לדוגמא ‪ REM‬שנמשך ‪ 90‬דקות‪.‬‬

‫מקצבים צירקדיאנים‪ -‬מחזורים של ‪ 24‬שעות (דיאן = יום‪ ,‬צירקא =בערך)‬
‫מקצבים אינפראדיאנים – יותר מ ‪ 24‬שעות למשל התרבות בעלי חיים‬

‫חוקר צרפתי בשם דורטוס גילה שגם כאשר אין מחזוריות של יום ולילה‪ -‬פרח "המימוזה" עדיין‬
‫ממשיך בפעילות הפתיחה בשעות היום וסגירה במשך הלילה‪ -‬הוא הסיק שיש לה מין שעון פנימי‬
‫בתוך הגנטיקה שלה (יש לה קוצב אנדוגני‪ -‬פנימי)‬

‫מבט היסטורי‪:‬‬

‫שני התחומים האלה נחקרו בנפרד‪ -‬בין אם דברנו על התגלית של שנת ‪ REM‬ובין אם דיברנו על‬
‫מקצבים צירקדיאנים‪.‬‬
‫אותם גלי מוח שאפיינו את שנת ‪ REM‬משתנים כשהאדם רק נרדם‪.‬‬

‫פרופ' נתנאל קליידמן‪ -‬אבי חקר השינה המודרני‪ ,‬חקר הן מקצבים צירקדיאנים והן שינה ככלל‪.‬‬
‫(חיית המחקר בשנות ‪ 50-60‬הייתה בעיקר חתול)‬

‫טרמינולוגיה‪:‬‬
‫אורך המחזור‪ -‬זה משך המופע‬
‫‪ - Mesor‬הממוצע בין הנקודה הגבוהה ביותר והנמוכה ביותר‪.‬‬
‫האמפליטודה‪ -‬כשהמקצב מגיע לשיאו‬
‫‪ – Nadir‬השפל של המקצב‬

‫קוצב‪ :‬אנחנו מניחים בקיומו‪ ,‬אנדוגני‪ ,‬מיקומו בגרעין הסופרא‪-‬כיאסמטי בהיפותלמוס ‪SCN‬‬
‫ממשיך להראות קצביות קבועה בלא קשר לסביבה החיצונית‪.‬‬

‫אנחנו גם מושפעים מגורמים חיצוניים ‪ Zietgebers‬קוצב זמן‪ ,‬רמזי זמן חיצוניים מסנכרנים או‬
‫ממסכים את המקצבים הצירקדיאנים האנדוגנים עם הסביבה החיצונית‪.‬‬
‫מחזור האור והחושך הוא ציטגבר החשוב ביותר במקצבים צרקדיאנים בבני אדם‪.‬‬
‫רמזים נוספים‪ :‬אוכל‪ ,‬פעילות גופנית ונורמות חברתיות‪.‬‬
 ‫מחזור שינה\ ערות מהווה בעצמו גורם ממסך‪.‬‬

‫טמפרטורה‪:‬‬
‫מקצב מאוד חשוב משום שהוא יציב וקבוע‪ ,‬שמשתמשים בו הרבה כדי לדעת מה מצבו של הקוצב‬
‫הפנימי‪( .‬מייצג את הקוצב הפנימי)‬
‫הטמפרטורה לא משתנה (יש לה השתנות קטנה מאוד‪ ,‬הממוצע שלה הוא ‪ 36.5‬מעלות ‪ -+‬מעלה‬
‫אחת)‬
‫התזמון של מחזוריות הטמפרטורה‪ -‬השיא בערך ב ‪ 20:00‬והמינימום זה ב ‪ 5:00‬לפנות בוקר‪.‬‬
‫(אפשר לדבר על ירידה בטמפרטורה כתלות של עייפות)‬

‫הורמון הגדילה‪:‬‬
‫חלבון המיוצר בבלוטת יותרת המוח‪ ,‬שבשליטת ההיפותלמוס‪.‬‬
‫הוא מאוד תלוי בשעות השינה‪ ,‬בצמוד לשלבי ‪ 3‬ו ‪ 4‬ההפרשה שלו עולה בצורה מאוד ניכרת‪.‬‬
‫בילדים‪ -‬ההורמון קשור להתפתחות השלד‪ ,‬קשור גם בתהליכים מטבוליים‪.‬‬

‫עקומת הורמון הקורטיזון‪:‬‬

‫רמות מאוד גבוהות בשעות הבוקר המוקדמות ‪ .‬הוא הרמון המופרש מבלוטת האדרינל‪ -‬קשה‬
‫מאוד להשפיע עליו‪ ,‬הוא מושפע אך ורק מהקוצב הפנימי‪.‬‬

‫מלטונין‪:‬‬
‫מופרש מבלוטת האצטרובל‪ ,‬ההפרשה שלו מתחילה עם החשכה ומדוכאת עם האור‪( .‬הורמון‬
‫החושך) מסנכרן מקצבים ימתיים‪ -‬קובע את מועד השינה‪ .‬בבעלי חיים הוא מסנכרן עוד מקצבים‪,‬‬
‫הוא נוגד חמצון‪ ,‬יש האומרים כי הוא מעכב זקנה‪ .‬כיום הוא נמכר כתוסף מזון‪ ,‬כדי לעזור על‬
‫סנכרון את השינה והערות (הוא יעיל ככדור רק כאשר ההפרשה הפנימית עדיין לא החלה)‬

‫בסביבות ‪ 21:00‬מתחילה העלייה‪ ,‬השיא שלו בסביבות השעה ‪.3:00‬‬

‫ישנוניות (נטייה להירדם)‪:‬‬

‫דבר המשתנה במהלך היממה (בצורה מתבקשת) יש כמה פרדיגמות מחקריות שנעשו כדי להדגים‬
‫את הדבר הזה‪ .‬כאשר הישנוניות בשיא הטמפרטורה בשפל‪ ,‬ולהפך‪( .‬השיא של הטמפ' היא בערב‬
‫ואז ישנוניות בשפל)‪.‬‬

‫‪ -Entrainment‬סנכרון‪ ,‬בין הקוצב הפנימי לבין הגורמים החיצוניים‪ .‬תהליך שבו רמזי זמן‬
‫חיצוניים משפיעים על התזמון והמופע של מקצבים ביולוגים‪.‬‬
‫‪ Free running rhythm‬בהעדר רמזי זמן חיצוניים‪ ,‬המקצבים מאבדים את הסנכרון עם הסביבה‬
‫וממשיכים לעבוד עם הבדלים קלים‪.‬‬

‫מתקנים נטולי רמזי זמן‪:‬‬

‫‪.1‬אין רמזי זמן חיצוניים‪ :‬שעון רדיו טלוויזיה וכו'‪.‬‬
‫‪.2‬תאורה נמוכה קבועה כל הזמן‬
‫‪.3‬ארוחות קלות כל שעתיים‪.‬‬

‫כך אנחנו יכולים לחקור את המקצבים בצורה הטובה ביותר‪.‬‬

‫בימים המסונכרנים יש התאמה מלאה בין הסביבה החיצונית לקוצב הפנימי‪.‬‬

‫אולם בימים הלא מסונכרנים אנשים ישנים יותר מאוחר בכל יום שעובר (לדוגמא‪ ,‬אם הם היו‬
‫רגילים לישון תמיד בשעה ‪ ,12‬אחרי יום אחד ללא סנכרון זמנים הם יאחרו שעה אחת בשינה‪,‬‬
‫ביום השני הם יאחרו עוד שעה‪-‬חצי שעה‪ )..‬גילו שהמחזור של האנשים בלי סנכרון זמן הוא ‪24‬‬
‫שעות ועשרים דקות‪.‬‬
 ‫וכל זה בגלל האור‪ -‬אם אין פיקוח על רמת התאורה במתקנים אז האדם יהיה פחות מסונכרן‪,‬‬
‫אולם אם הוא יקבל מנות מדודות של אור לא חזק הוא יאזן את מחזור היממה שלו ל ‪ 24‬ועשרים‬
‫דק'‪.‬‬

‫פרוטוקולים שמלמדים אותנו על השינויים בזמן ללא שינה‪:‬‬

‫‪( Constant routine .1‬שגרה כפויה)‪ :‬הנבדקים לא ישנים‪ ,‬נמצאים בתנוחה קבועה‪ ,‬מקבלים אוכל‬
‫במנות קצובות עם ערך קלורי שווה (פחות או יותר) הם נמצאים בערנות כפויה‪ .‬תאורה קבועה‬
‫ופעילות מאוד מוגבלת‪.‬‬
‫גילו‪ :‬העקומות הן קצת שונות‪ :‬טמפ' וקורטיזון– אותו גרף עם מספרים הרבה פחות דרמטיים‪.‬‬
‫אולם עקומת הורמון הגדילה‪ :‬מצאנו הבדל עצום בין השגרה הכפויה לבין היממה הרגילה‪ .‬אין‬
‫פולס גבוה בתחילת השינה‪.‬‬

‫‪ – Forced desynchrony .2‬מחזור שינה‪ /‬ערות כפוי של ‪ 28‬שעות‪ .‬מאפשר חקירת המערכת‬
‫בצרקדיאנית בין המקצב שינה ערות לבין הקוצב הפנימי‪ .‬השיטה הזאת מאפשרת לראות בצורה‬
‫מבודדת את המקצבים הצרקדיאנית ומקצב הערות‪/‬שינה‪.‬‬
‫גילו‪ :‬בין ערנות וטמפרטורה יש חפיפה כמעט מלאה ביניהם‪ .‬וזה על פי המקצב היממתי‪ .‬יש גם‬
‫את האלמנט של מקצב שינה‪/‬ערנות ‪.‬‬

‫איך שינה משפיעה על מקצבים ביולוגים?‬

‫אם הניסוי הזה ממשיך כחודש ימים ואנחנו מכתיבים מתי האדם יילך לישון‪ ,‬כשאנו עושים את‬
‫ההפרדה הזאת אנחנו רואים את ההתנהגות (ערנות וביצועים קוגנטיבים) כפונקציה של הזמן‬
‫שישנו‪ ,‬ככל שנתרחק ממועד השינה הערנות מתדרדרת והביצועים שלה מתדרדרים‪.‬‬

‫כשאין אור בחוץ הערנות מתדרדרת הטמפ' יורדת המלטונין בעליה ואנחנו נרדמים ‪.‬‬

‫המלטונין מדוכא על ידי אור‪ .‬אז מה קורה אם חושפים אדם ער באמצע הלילה לאור?‬
‫עקומת המלטונין צונחת‪ .‬כשכיבינו את האור הוא חזר לנקודה שבה הוא היה צריך להיות‪.‬‬
‫אגב‪ ,‬גם עיוורים מסונכרנים לסביבה החיצונית שלהם‪ ,‬גם אצלם אנו רואים דיכוי‪ .‬כי פה אנו לא‬
‫מדברים עצב הראיה שאחראי להביא את המידע להיפותלמוס‪ .‬עצב הראייה (שכנראה נפגע אצל‬
‫עיוור) הוא לא אותו עצב האחראי להביא את המידע למרכז הפרשת המלטונין‪.‬‬
‫((אומנם יש עיוורים שאצלם גם המסלול הזה נפגע))‬

‫‪:Phase response curve‬‬

‫איך המחזורים הצירקדאנים מגיבים לשעות אור על פני היממה?‬
‫העקומה היא היחס בין התזמון של האור והשינוי במופע של המקצב הצירקדיאני כתוצאה‬
‫מהשינוי‪.‬‬
‫אנחנו רואים שביום אין שינויים ‪ .‬אך השינויים הדרמטיים הם בלילה‪ -‬בגלל שאנו לא רגילים‬
‫לאור בלילה‪ .‬אך כשאנו נמצאים בלילה ואנו ממש רגישים לכל טיפת אור‪ ,‬זה משפיע עלינו הרבה‪.‬‬
‫בחצי הראשון של הלילה יש עיכוב בעקומת הטמפרטורה‪ ,‬וכך גם השיא וגם השפל מגיעים בשעה‬
‫יותר מאוחרת‪.‬‬
‫בחורף ובקיץ‪ :‬בקיץ יש יותר אור ‪ ,‬אפילו עד ‪ 21:00‬היום שלנו מתארך ואז אנו נלך לישון יותר‬
‫מאוחר גם‪( .‬זה בעצם מה שעשינו בניסוי אבל בקטנה)‪.‬‬
‫בחצי השני של הלילה‪ :‬אחרי שעת השפל של הטמפרטורה‪ ,‬בין ‪ 5:00‬ל ‪ 7:00‬המופעים מקדימים‬
‫את עצמם ‪ advanced‬למה לא דחוי?? השיא של הטמפרטורה יגיע יותר מוקדם וכך גם שפל‬
‫הטמפרטורה‪.‬‬
‫דברים כאלה הם מאוד תלויים ברמת התאורה‪ ,‬מיקום ועוצמה וזמן אך ברמת העיקרון כך הדבר‬
‫הזה עובד‪.‬‬

‫מתן מלטונין משפיע על המקצבים בצורה הפוכה לאור‪ .‬בערב‪ -‬פאזה מוקדמת‪ .‬בשעות הבוקר‪-‬‬
‫פאזה מעוכבת‪.‬‬

‫מודל דו‪-‬תהליכי של שינה וערות‪:‬‬

 ‫מצד יש את העיקרון ההומיוסטטי שאומר שככל שעוברות יותר שעות מאז שישנתי בפעם‬
‫האחרונה האדם צובר עייפות‪.‬‬
‫מאידך בלילות יש שפל בטמפרטורה ובימים יש שיא בטמפרטורה‪.‬‬

‫המודל המשלב בין שניהם (בצירקדיאני‪ C -‬והומיוסטטי‪)S -‬‬

‫במהלך היום ה‪ S-‬גדל ומגיע לשיא ב ‪23:00‬‬

‫במהלך היום ה‪ C -‬גדל ומגיע לשיאו (שעות הערב) ואחר כך מתחיל לרדת בשעה ‪23:00‬‬
‫וזה הזמן שהשינה מתחילה‪.‬‬

‫במהלך הלילה ה‪ S-‬יורד ירידה דרמטית וכך גם לגבי ה‪.C-‬‬

‫ומגיעים לשפל (‪ )5:00‬וקצת אחרי זה האדם מתעורר וקם (‪ 6:00‬נניח)‪.‬‬

‫אלה שני הגורמים הקובעים בסופו של דבר את רמת הערנות שלנו‪.‬‬

‫איך זה שאני אמור להרגיש עייף בערב‪ ,‬באותה שעה שאני עם טמפרטורה בשיאה?!‬
‫מנוחה הצהריים‪ -‬אחרי שצברנו עייפות במשך ‪ 8‬שעות של הבוקר‪ .‬אך בין אם אני (‪ )...‬ובין אם לא‪,‬‬
‫אני אהיה ערנית לגמרי בשעות ‪ .17:00-19:00‬וזאת כי השיא של הצרקדיאני בא בשעות הערב‬
‫האלה ועוזר לנו לסיים את היום בשעות מאוחרות יותר‪.‬‬

‫המערכת הצרקיונית עוזרת לנו להמשיך לישון בשעות הלילה גם כשעל פניו אנו אמורים לקום‪.‬‬

‫רמות העוררות והתפקוד גבוהות בשעות היום בזכות התהליך ‪ S‬ונשארות גבוהות גם במחצית‬
‫השנייה של היום בזכות תהליך ‪ C‬ובלילה אנו נרדמים במחצית הראשונה בזכות תהליך ‪.S‬‬
‫וממשיכים לישון בעזרת תהליך ‪.C‬‬

‫השילוב הזה מאפשר עוררות אופטימאלית בשעות היום ושינה רצופה בשעות הלילה‪.‬‬

‫‪3.3.2008‬‬ ‫הרצאה ‪7‬‬

‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות שינה‪:‬‬
‫ישנן כל מיני שיטות לקטלג הפרעות שינה‪ ,‬קלספקציה לפי‪:‬‬
‫‪.1‬דיסומניות ‪ dissomnias ( -dis‬הפרעה\ חוסר ‪ - somia‬שינה)‬
‫‪.1‬מתוך הגוף ‪intrinsic‬‬
‫‪.2‬חיצונית‬
‫‪.3‬תזמון השינה‪ -‬הפרעות בשעון הביולוגי – הפרעות של עבודת משמרות או‬
‫כאלה שיש להם מחזוריות שינה בלתי יציבה‪ ,‬דחויה או מוקדמת‪.‬‬

‫‪Parasominas.2‬‬

‫‪.1‬בעיות במעבר בין שינה וערות‬

‫‪.2‬בעיות בהתעוררות‬
‫‪.3‬בעיות הקשורות לשנת שינה‬
‫‪.4‬אחר‬

‫‪.3‬משהו שהוא לא ידוע אם הוא הפרעת שינה או לא‪Proposed sleep disorder .‬‬
‫כלומר מישהו שישן רק ‪ 3-4‬שעות בלילה ואין לו שום בעיה גם לא גופנית ולא‬
‫בתפקוד היומיומי‪.‬‬
 ‫אמנם בקורס אנחנו נדבר לפי הקלספקציה של תלונות‪:‬‬
‫‪.1‬נדודי שינה – אנשים עייפים ולא מצליחים להירדם‪,‬‬
‫יקיצה בוקר מוקדמת‪ ,‬קושי לחזור לישון‬
‫‪.2‬שנת יתר‪ -‬אנשים ישנים הרבה וקמים ורוצים לישון עוד‪.‬‬
‫‪.3‬פאראסומיות‪ -‬תופעות בלתי רצויות שקורות מתוך שינה‬
‫ואפשר לחלק אותן לפי התזמון שלהן‪ ,‬באיזה סוג של‬
‫שינה הן מופיעות‪.‬‬
‫‪.4‬הפרעת בתזמון השינה – נפוצה יותר בגילאים מסויימים‬
‫(קשישים ומתבגרים)‪.‬‬

‫חשוב לציין‪ -‬שהקטלוג הוא אף פעם לא שחור‪-‬לבן‪ .‬לדוגמא‪ ,‬תנועות רגליים בשינה (אנשים‬
‫בועטים בשינה) אלו הם תופעות בלתי רצויות בשינה‪ ,‬אז אלו יכולות להיות בעיות פאראסומיות‪.‬‬
‫מצד שני‪ ,‬אנשים כאלה קמים הרבה פעמים בלילה בגלל שהם בועטים‪ ,‬ואז הם בעצם עם נדודי‬
‫שינה‪ ,‬מה שגורם להם לרצות לישון במשך כל היום!!‬

‫‪HYPERSOMNIA‬‬

‫מספרים‪:‬‬

‫‪ 44%‬מהצעירים מדווחים שהם ישנוניים במשך היום‪.‬‬

‫אצל עובדי משמשרות ישנוניות כזאת היא מאוד שכיחה‪.‬‬
‫בגדול ‪ 15%‬מהאוכלוסייה מתלוננים על ישנוניות יומית ברמה בינונית ומעלה‪.‬‬

‫איך זה משפיע על האנשים האלה?‬

‫‪ 30%‬מהם אומרים שהישנוניות כל כך משמעותית ויש לה השלכות ישירות על התפקוד היומיומי‬
‫שלהם – עד כדי כך שהם צריכים לישון במשך היום‪.‬‬
‫כמעט ‪ 50%‬מהצעירים מדווחים שהם צריכים שנת צהריים ‪ .‬ובעובדי משמרות זה הרבה יותר‬
‫מעובדים רגילים‪.‬‬
‫‪ 72%‬מהצעירים (יותר אצל גברים מנשים‪ ,‬ויותר אצל עובדי משמרות) נוהגים כשהם במצב בלתי‬
‫נסבל של ישנוניות‪.‬‬
‫‪ 30%‬מהגברים לפחות פעם אחת נרדמו תוך כדי נהיגה‪.‬‬
‫כמעט ‪ 3%‬מהצעירים עשו תאונות בגלל הירדמות‪.‬‬

‫איך אנו מודדים ישנוניות יומית ומה הכלים שלנו כדי להעריך את חומרתה?‬

‫‪)The Stanford sleepiness scale (SSS‬‬

‫שאלון סובייקטיבי שהומצא באוניברסיטת סטרנפורד‪ .‬והוא מורכב מ ‪ 7‬דרגות (החל מ"אני בסדר‬
‫גמור ער ומודע" לבין " אני לא יכול לשלוט בעצמי‪ ,‬עייף וישנוני"‪.‬‬

‫‪)The Epworth sleepiness scale (ESS‬‬

‫זהו כלי סובייקטיבי לכמת ישנוניות על פני החודש האחרון‪ .‬הוא בנוי מ ‪ 8‬מצבים‪ ,‬כששואלים‬
‫"בחודש האחרון מה הסיכוי שתישן בכל אחד מהמצבים האלה?" (המצבים הם ‪ :‬שכיבה לנוח‪,‬‬
‫קולנוע‪ ,‬צופה טליוויזיה‪ ,‬קורא ספר‪ ,‬בפקק כשנוהג ברכב‪ ,‬יושב בלי מעש) כשהדירוג הוא מ ‪ 0‬עד‬
‫‪ .3‬מסכמים אותם ומקבלים מספר בין ‪ 0-24‬ככל שהמספר גדול יותר הישנוניות הסובייקטיבית‬
‫חמורה יותר‪.‬‬

‫‪MSLT- multiple sleepLatency test‬‬

‫שזה בעצם הזמן שלוקח עד ההירדמות מזמן כיבוי האורות – חביון שינה‪.‬‬
‫(הטסט הזה נעשה אחרי לילה שלם במעבדת שינה‪ ,‬שינה של ‪ 8‬שעות במעבדה)‬
 ‫‪ 5‬פעמים לאורך היממה (בהפרש של שעתיים) אנו מכניסים את הנבדקים לחדר חשוך ושקט‬
‫ומבקשים מהם ללכת לישון‪ .‬ואנחנו בודקים כמה דקות לקח להם להירדם‪ (( .‬אם מישהו לא נרדם‬
‫בכלל מסמנים ‪ 20‬דקות)) אם האדם כן נרדם מאפשרים לו ‪ 15‬שעה לישון‪ ,‬כדי לבדוק אם הוא‬
‫נכנס לשנת חלום‪ .‬אם אנחנו רואים שהוא נכנס לזמן חלום אנו מעירים אותו‪ .‬כלומר הזמן‬
‫המקסימלי של כל טסט זה ‪ 35‬דקות‪.‬‬
‫בסופו של דבר יש לי‪ .1 :‬כמה פעמים הנבדק נרדם ‪ .2‬בכמה פעמים הוא הגיע לשנת חלום‪ .3 ,‬מה‬
‫חביון השינה הממוצע‪( .‬הממוצע הזה נע בין ‪ 0-20‬כשהמצב הכי ערני הוא הכי גבוה) הנורמלי הוא‬
‫‪.15‬‬

‫האם ה"שינות" הראשונות לא יפריעו על התוצאות של "שינות" היותר מאוחרות?? כן‪ ,‬אבל שוב‬
‫לכל טסט יש את המינוסים והפלוסים‪ .‬וזה ללא ספק חסרון‪.‬‬

‫‪MWT maintenance of wakeness test‬‬

‫מבקשים מהמטופל להשאיר את עצמו ער בתנאים מעודדי שינה (בחדר חשוך ושקט)‪.‬‬

‫‪Sleepiness‬‬ ‫‪MSLT‬‬ ‫‪ESS‬‬

‫‪Mild‬‬ ‫‪11-15‬‬ ‫‪8-12‬‬
‫‪Moderate‬‬ ‫‪6-10‬‬ ‫‪13-17‬‬
‫‪Severe‬‬ ‫פחות מ ‪5‬‬ ‫‪ 18‬ומעלה‬

‫וידוא הבעיה‪:‬‬
‫מה הגישה שלנו על אדם המתלונן על ישנוניות יומית?‬
‫‪‬עייפות – חוסר אנרגיה ותשישות‪ :‬אצל אנימים (חוסר כוח וחולשה)‪ ,‬אנשים הסובלים‬
‫מאי ספיקת לב‪ ,‬אי ספיקת כליות‪ ,‬מחלות כרוניות‪CFS chronic fatigue ,‬‬
‫‪ ,syndrome‬תת פעילות בלוטת התריס (כי כשחסר קורטיזון האנשים נהיים מאוד‬
‫עייפים)‬
‫‪‬ישנוניות‪ -‬מצב של להירדם‪ .‬חסך שינה יעשה ישנוניות‪ .‬התלונה שלהם זה "אני נרדם"‬
‫לפעמים שניהם הולכים ביחד‬

‫כמות השינה‪:‬‬
‫אם אנחנו שוללים שמדובר בעייפות אלא בישנוניות אנחנו צריכים לדעת אם הוא ישן מספיק‪.‬‬
‫אז נשאל אותו‪ -‬כמה זמן הוא ישן ביום‪ .‬ויש לוודא שהוא ישן מספיק‪.‬‬
‫ואז ניקח אותו למעבדת שינה ונראה מה המצב של שנת החלום שלו‪ ,‬כך אני אדע מה מצבו‪( ,‬כמובן‬
‫שהוא יכול לישון ‪ 7‬שעות ביום ועדיין זה לא מספיק לו כי הגוף שלו הוא כזה)‪.‬‬

‫**(רעב קשור לעלייה בקורטיזון ובאדרנלין)‬

‫איכות השינה‪:‬‬
‫אדם יכול לישון ‪ 7-8‬שעות ובכל זאת הוא ישנוני מאוד‪ .‬וזאת משום ששינה אמורה להיות רציפה‪.‬‬
‫ולא מקוטעת‪ .‬כי שינה מקוטעת הינה לא יעילה ולא מרעננת‪ .‬ה ‪ MSLT‬של אדם עם שינה מקוטעת‬
‫הוא מאוד נמוך‪ .‬שינה מקוטעת ז"א התעוררות של יותר מ‪ 15 -‬פעמים בלילה‪ .‬אדם נורמלי‬
‫מתעורר ‪ 4-5‬פעמים בלילה‬
‫שינה יכולה להיות מקוטעת מ‪ .1 :‬רעש ‪ .2‬שעון קוקייה‪ .3 .‬אנשים עם לחץ ומתח‪..‬‬

‫סיבות של השעון הביולוגי‪:‬‬

‫אנשים שהמלטונין שלהם לא מופרש בלילה צפוי שהם יהיו עייפים במקביל להפרשת המלטונין‬
‫שלהם‪.‬‬

‫מחלות ראשוניות שגורמות לישנוניות מוחית‪:‬‬

 ‫‪.a‬חולה שבא לאלרגולוג בגלל נזלת ועכשיו הוא מטופל באנטיהיסטמינים (שהם‬
‫מיישנים בטבעם)‪.‬‬
‫‪.b‬אלכוהוליסטים‬
‫‪.c‬חלק מתרופות להורדת לחץ דם‬
‫‪.d‬חלק מנוגדי הדיכאון‬
‫ולכן צריך לעשות אנמנזה רפואית מלאה‪.‬‬

‫‪ GABA‬חומר שמפעיל את מרכז השינה – תרופות שונות משפיעות עליו‪.‬‬

‫‪ – Narcolepsy‬מחלת שינה!‬
‫כל החולים סובלים מ‪:‬‬
‫‪ .1‬ישנוניות יתר (אם הוא לא ישנוני אז הוא לא נרקוליפט)‬
‫‪ 60-90% .2‬מהם יש להם ‪ cataplexy‬מצב של שיתוק שרירים רגע‪ ,‬אובדן טונוס שרירים‬
‫מוחלט‪ ,‬או חלקי‪ ,‬נמשך זמן קצר ואז חולף (על פי רוב אורך שניות‪ -‬מקסימום דקה‪.‬‬
‫אמנם עד ‪ 10%‬זה יכול לארוך עד ‪ 20‬דקות)‪ .‬קוגניטיבית הם נשארים ערים‪ .‬פריצה של‬
‫שיתוק חלום בזמן הערות‪ .‬ולכן אפשר לטפל בזה בתרופות המאטות שנת חלום כלומר‬
‫תרופות סרטוננטיות (מעלות את רמת הסרטונין)‪ .‬תרופות נוגדות דיכאון‪ .‬לסיכום‬
‫תרופות נוגדות דיכאון עובדות טוב עם הקטפליקסיה‪.‬‬
‫‪hypnogogic hallucinations .3‬בערך למחציתם יש הזיות הפנגוגיות‪ -‬הזיות בזמן‬
‫ההירדמות והאנשים מודעים לזה שזה לא אמת‪ .‬בדרך כלל הם ראייתים (חזותיים) או‬
‫שמיעתיים‪.‬‬
‫‪ .4‬שיתוק שינה‪ :‬אנשים מתעוררים משנת חלום‪ ,‬הקורטקס כבר התעורר‪ ,‬אבל השיתוק‬
‫עדיין קיים – לא מסוגלים להזיז את שרירי השלד‪.‬‬
‫‪ 50% .5‬מדווחים על שינה מקוטעת‪.‬‬
‫נרקוליפסיה זאת מחלה שחוץ מהישנוניות יש בה דחף אדיר לשנת חלום‪ -.‬כי הם נכנסים‬
‫לחלום בנרקוליפסיה‪.‬‬
‫מחלה זו היא נדירה‪( .‬היא שכיחה ביפן יחסית לישראל) בישראל זה ‪ 5‬מתוך ‪100,000‬‬
‫מקרים‪.‬‬
‫זאת מחלה שמתחילה בגיל צעיר‪ .‬כלומר אם מישהו בן ‪ 50‬בא ומעיד על כל הסנדרומים‬
‫האלה‪,‬‬
‫קרוב לודאי שהוא קיבל מכה בראש ולא סובל מנרקוליפסיה משום שכבר ‪ 50‬שנה הוא‬
‫בריא‪.‬‬
‫לאבחנה של נרקוליפסיה לא צריך מעבדת שינה‪ ,‬אמנם זה לא תמיד הכי ברור‪.‬‬
‫נרקוליפטים ישנים אחרי פחות מ ‪ 5‬דקות ויש להם לפחות פעמים שנת שינה‪.‬‬
‫מה שחסר בנרקוליפסיה זה חוסר באורקסין ‪ :‬הן זה בתפקודו ו\או בהפקת אורקסין ו\או‬
‫ברצפטור של האורוקסין‪.‬‬
‫הטיפול בנרקולפסיה‪ :‬תרופות מעוררות שמעוררות נוירוטרנסמטורים מעוררים (רטלין‪,‬‬
‫אמפיטמינים – ספידים‪ ,‬שבארץ זה אסור לשימוש מפאת פחד מהתמכרות ‪ ,‬כי זה סוג של‬
‫סם‪ ,-‬מודאפיניל‪ :‬תרופה שיש לה פוטנציאל התמכרות מופחת והיא מאוד ספיציפית‪,‬‬
‫ובזה טמון היתרון והחיסרון שלה‪ ,‬היתרון‪ :‬שהיא פחות ממכרת נמצאת במקום אחד‬
‫ופועלת נקודתית‪ .‬והחיסרון זה שהיא לא מעוררת את כל מרכזי הערות האחרים)‬
‫התרופות האלו נמצאות בשימוש גבוה אצל רופאים ‪ ,‬כי זה בהישג ידם‪ ,‬ותרופה כזאת‬
‫נלחמת בתיאבון‪ ,‬מעוררת‪ ,‬נותנת הרגשה טובה‪ ,‬ועוזרת להתעוררות‪ .‬אך תרופות כאלה‬
‫לא מביאים לבריאות שלמה‪.‬‬
‫‪Post traumatic sleepiness‬‬
‫‪Periodic sleepiness‬‬
‫‪ Idiopathic CNS hypersomnolence‬בעיה בלי סיבה‬
‫‪)Metabolic diseases (obesity, hypoglycemia‬‬
‫אנשים שמנים הם רדומים וזאת גם בגלל שיש להם דום נשימה בשינה‬

‫‪10.3.2008‬‬ ‫הרצאה ‪8‬‬

 ‫‪Sleep apnea‬‬

‫הפיקוח הנשמתי בגוף האדם הינו רצוני‪ .‬כשאנו הולכים לישון המערכת הזאת לא עובדת‪ .‬עובדת‬
‫רק מערכת אוטומטית‪.‬‬
‫כשהוא עולה מעל ‪ .40‬וגם ירידה‬ ‫אמנם‪ ,‬מה גורם לנו לנשום כשאנו ישנים? עודף ‪CO2‬‬
‫בחמצן מוביל לגירוי נשימתי‪ .‬סיבה שלישית היא ירידה ב ‪ pH‬אנו נהיים בחמצת נשימתי כשאנו‬
‫לא נושמים וזה מהווה גירוי נשימתי‪.‬‬
‫‪.1‬גירוי עצבי לשרירי השאיפה ‪ :‬סרעפת וקצת לשרירים האינטרקוסטאלים‪.‬‬
‫‪.2‬עוד לפני שהסרעפת מופעלת (שברירי שנייה לפני) שרירי הנשימה העליוניים‬
‫מופעלים‪.‬‬

‫בזמן ערות נפח הנשימה הוא פחות או יותר חצי ליטר ובזמן שינה אנו נושמים קצת פחות‪ .‬יש‬
‫ירידה גם בקצב הנשימות‪ .‬למה זה? כי צריכים פחות חמצן משום שרוב המערכות נחות‪.‬‬

‫‪SAS – sleep apnea syndrome‬‬

‫תסמונת דום נשימה בשינה ( ‪ -a‬אין) כשהתסמונת היא חסימתית אז קוראים לה – ‪OSA‬‬
‫‪obstruction apnea syndrome‬‬

‫ערוץ הנשימה החשוב ביותר עבורנו הוא ‪ -airflow‬מד כלשהו למדוד את זרימת האוויר‪.‬‬
‫אנחנו בודקים גם מאמץ לנשום‪ .‬אם אין מאמץ לנשום אז לא נושמים‪ .‬זה נקרא דום נשימה מרכזי‬
‫– המקור שלו הוא במערכת העצבים המרכזית – החולה לא מנסה לנשום – אין פקודה לסרעפת‬
‫לנשום – העצבוב של ה ‪ phrenic nerve‬אין בו גירוי לנשום‪ -‬המוח לא מתפקד טוב – וזה בעצם‬
‫מחלות נוירולוגיות‪.‬‬
‫הוא יחסית נדיר‪ ,‬קורה אצל יילודים או פגים או אצל חולים נוירולוגים‪.‬‬

‫דום נשימה חסימתי – אין תנועות נשימה‪ ,‬הנבדק איננו נושם‪ ,‬אך יש מאמץ נשימתי – המאמץ‬
‫הולך וגדל‪ .‬המוח עובד טוב ומגיב מצוין (בגלל שאין נשימה‪ ,‬הוא מגיב למדרבני הנשימה) החולה‬
‫מנסה לנשום ולא מצליח כי יש חסימה בדרך‪ ,‬עד שהחסימה נפתחת‪ .‬ואז שוב יש אוויר והנבדק‬
‫נושם‪.‬‬

‫**אין דבר כזה בדיקת שינה רק עם ערוץ מדידה אחד בלבד‬

‫איפה מתרחשת הנשימה? ב ‪ – epiglottis‬רקמה סחוסית שרירית שהתפקיד שלה הוא לסגור את‬
‫הקנה בזמן שאנו אוכלים‪ .‬קנה הנשימה הוא סחוסי קשיח שכמעט בלתי אפשרי לחסום אותו‪.‬‬
‫ולכן אם ישנה בעיה אז היא נמצאת בדרכי הנשימה העליונות‪ .‬ובגלל שאין דבר כזה‪ .‬יש את‬
‫הפרשנות הבאה‪ :‬יש חלון וירטואלי שבו אמור לעבור אוויר‪ .‬החלל הזה האוויר יעבור בו דרך האף‬
‫מאחורי החך הרך עד שמגיע לקנה‪ .‬בנשימה נורמלית‪ ,‬הלשון נמצא קדימה‪( .‬הלשון‪ -‬שריר עם‬
‫סיבים מעגליים שהחיבור שלו הוא רק בסנטר‪ ,‬יש לו חיבור אחד בלבד וזה גורם לו להיות מיוחד‬
‫במינו בגלל היותו תפוס רק במקום אחד)‪ .‬כשאנו נותנים לו גירוי הלשון מופעלת והיא נצמדת‬
‫לסנטר‪ ,‬ובכך האוויר יכול בקלות לעבור דרך הפה או האף‪.‬‬
‫מה קורה בדום נשימה בשינה? יש חסימה בדרך שיכולה להיות באחד משלושה אתרים‪:‬‬
‫‪.1‬החך הרך (המחובר לחך הקשה)‬
‫‪.2‬הלשון‪ :‬כשהיא צונחת אחורה – רטרולינגואל‬
‫‪.3‬מתחת ללשון‪ :‬באזור האפיגלוטיס (ההיפלינגואל)‪.‬‬

‫לפעמים יש רטט ברקמות הדקות באזור החסימה – כשאוויר עובר דרכן בשטף חזק הוא מרטיט‬
‫את הרקמות וזה מה שנקרא "נחירות"‪.‬‬

‫החולה לא נושם כשהוא נרדם‪ .‬כי כשהוא נרדם נתיב האוויר שלו נחסם ויש לו מאמץ אדיר‬
‫לנשום‪ -‬אז הגוף מתעורר לכמה שניות והחולה נושם‪ .‬בדרך כלל החולים האלה לא ערים לזה שהם‬
‫מתעוררים בלילה‪ .‬רק הבודק שבודק אותם יודע זאת‪.‬‬
 ‫‪:RDI – respiratory disturbance index‬‬
‫אנחנו בודקים כמה הפסקות נשימה פיר שעה‪ .‬לרובנו יש עד ‪ 5‬או ‪ 6‬הפסקות נשימה בשעה‪( .‬דרגת‬
‫חמצון >‪)95‬‬
‫בין ‪ 6-19‬הפסקות בשעה זה מוגדר כדום נשימה בדרגת חומרה קלה‪( .‬דרגת חמצון >‪)85‬‬
‫בין ‪ – 20-39‬דרגת חומרה בינוני‪(.‬דרגת חמצון >‪)65‬‬
‫מעל ‪ 40‬הפקות בשעה אז למטופל יש דום נשימה קשה ‪( sever‬דרגת חמצון <‪)65‬‬

‫מסתכלים גם על דרגת החמצון – הנורמאלי הוא ‪.95‬‬

‫ישנם יוצאים מן הכלל‪:‬‬

‫‪.1‬בדרך כלל לאדם רגיל יש ‪ sigh‬גם כשהוא נמצא גם בערות ואז ייתכן שבערות ובגלל‬
‫האנחה הזאת החמצן ירד מתחת לנורמאלי‪ .‬וזה לא אומר שיש משהו לא תקין‪.‬‬
‫‪.2‬ייתכן מצב שלאדם יש חסימה בנשימה אך לא מספיק כדי לגרום לירידה ברמת‬
‫החמצן בדם‪.‬‬

‫דום נשימה משמעותי מאוד בתחלואה שהוא גורם (‪ 4%‬אצל הגברים ו ‪ 2%‬אצל הנשים – ולכן‬
‫זאת מחלה שנחשבת שכיחה מאוד) והתוספת של דום נשימה מרכזי היא שולית‪.‬‬

‫למה זה קורה???‬
‫מה הפתולוגיה הפיזיולוגית של המחלה?‬
‫זה תמיד מתחיל בהיצרות בדרכי הנשימה‪ .‬וזה גורם לפגם בפתיחות של דרכי הנשימה העליונות‬
‫(זה גורם להם לרצות לקרוס ולעבור תמט)‪ ,‬כאשר דרכי הנשימה מוצרות הרצפטורים של הנשימה‬
‫מרגישים בזה ובכך שריר הלשון מופעל באופן אינסטינקטיבי ובכך היא זזה קדימה‪ .‬בגלל‬
‫שהרפלקסים לא עובדים בשינה יש קריסה‪.‬‬
‫התפקוד של שריר הלשון בזמן ערות אצל חולים מאוד גבוה – ובעצם בגלל זה הם מצליחים לנשום‬
‫בערות‪ .‬חולים כאלה מגיעים ל ‪ 40%‬מסך הפעילות האפשרית של הלשון‪ .‬אבחנה של דום נשימה‬
‫בשינה נעשה דרך הבדיקה הזאת‪ – .‬שריר הלשון פעיל יותר אצל אנשים חולים מאשר בריאים‪.‬‬

‫כשאנו נרדמים אנו מאבדים את הרפלקס שמפעיל את הלשון וזה יכול לגרום לדום נשימה בשינה ‪.‬‬
‫אצל הבריאם זה מתחיל מ ‪ 10%‬פעילות עד ‪ 5%‬פעילות‪ .‬אמנם אצל חולים זה מתחיל מ ‪40%‬‬
‫פעילות ויורד בצורה דרמטית‪.‬‬

‫לחץ הנשיפה הוא בערך ‪ 5-‬ס"מ מים‪( .‬למה זה מינוס? כי זה בעצם תת לחץ‪ -‬הנשימה שלנו היא‬
‫נשימה בלחץ שלילי)‪.‬‬
‫בזמן ערות‪ :‬איך נוצר הלחץ? אוטומטית – רפלקס שפועל מיידית מפעיל את שריר הלשון‪ .‬אך‬
‫בזמן שינה אין את הרפלקס הזה‪.‬‬

‫ז"א השילוב הזה הוא מי שגורם לדום נשימה בשינה ‪ .1 :‬המרכיב האנטומי‪ .2 .‬בשינה מאבדים‬
‫את ההגנה הפיזיולוגית שקיימת בערות‪.‬‬

‫מהו הלחץ הקריטי שבו דרכי הנשימה נחסמות? הלחץ שצריך ליצור דרכי הנשימה כדי לגרום‬
‫לתמט שלהם‪ .‬אם לאדם יש לחץ של ‪ 20-‬אז הם נחסמים ויש להם היצרות ולא נושמים בכלל‪ .‬ככל‬
‫שהלחץ הוא שלילי יותר יש היצרות – לחץ פנימה וכמות האוויר שזורמת פוחתת‪.‬‬

‫כשהלחץ הקריטי הוא‪:‬‬

‫‪ X>-15>10-‬זה הלחץ הקריטי לגרום לאדם נורמלי לדום נשימה בשינה‪.‬‬
‫‪ X> -10 >5-‬אנשים נורמלים נוחרים בלחץ כזה‪.‬‬
‫‪ X > -5 > 0‬אנשים עם ‪ hypoapnea‬הנשימה שלהם לא טובה‪ :‬אנשים כאלה זקוקים לדחיסת‬
‫אוויר כדי למנוע את הקריסה‪.‬‬
‫‪X> 5 apnea > 5‬‬

‫גורמי סיכון‪:‬‬
 ‫‪.1‬עודף משקל (גם שריר הלשון שזורה ברקמת שומן וזה גורם לזה שגם כשהשריר עובד‬
‫הוא לא אפקטיבי)‪ .‬השומן שוקע בדרכי הנשימה ואז הנטייה לתמט היא יותר גדולה‪.‬‬
‫השומן שנאגר לבטן דוחף את הריאות כלפי מעלה וכך גם הקנה‪ ,‬וזה גורם להם‬
‫להיות יותר רפויים‪ ..‬לעומת זאת אצל רזים – הקנה הוא יותר משוך כלפי מטה‬
‫וכשהוא יותר משוך הוא יותר יציב‪.‬‬
‫‪.2‬גיל‪ :‬עולה עם הגיל‪.‬‬
‫‪.3‬היצרות אנטומית‪ :‬מיקרוגנטיה (כשהסנטר שקוע פנימה – וזאת סיבה כי הלשון‬
‫קשורה בלסת)‪ .‬שקדים גדולים‪ ,‬לשון גדולה‪ .‬ענבל גדול‪,‬‬
‫‪.4‬מין‪ :‬זה שכיח יותר אצל גברים‪ .‬בערך פי ‪ 2-10‬מנשים‪.‬‬
‫למה זה קורה יותר אצל גברים? זה תעלומה‪ .‬הנפחים של הסיגמנטים שהם ברי‬
‫תמט‪ ,‬אצל גברים זה יותר‪ .‬ולכן זה לא מתאים לזה שלגברים יש יותר דום נשימה‬
‫בשינה‪ .‬ולכן בעצם זאת תעלומה‪ .‬גם כשמחלקים את גובה הנשימה אצל גברים‬
‫ונשים התעלומה לא נפתרת‪ .‬דרכי הנשימה של גברים ארוכים יותר‪ .‬ההשמנה אצל‬
‫גברים מתרכזת באמצע‪ ,‬אילו אצל נשים זה בצדדים‪ .‬הורמונים‪ :‬הטסטורון‪-‬‬
‫מחליש את שריר הלשון‪ .‬אולם האסטרוגן והפרוגסטרון (הורמונים נשיים)‬
‫מחזקים את שריר הלשון‬
‫‪.5‬רץ במשפחות אבל זאת לא גנטי‬

‫סימנים קליניים של החולה‪:‬‬

‫‪.1‬אם אדם נוחר בלילה וישנוני ביום – (כמובן לא אדם שישן רק ‪ 4‬שעות בלילה)‪.‬‬
‫‪.2‬הפסקות נשימה – וכשזה חוזר אי אפשר לפספס את זה כי זה בעצם נחירה עצומה עם‬
‫תזוזה של כל הגוף)‪.‬‬
‫‪.3‬הפה יבש בבוקר ובאמצע הלילה – כי הם נושמים דרך הפה‪.‬‬
‫‪.4‬הם קמים עם כאבי ראש‪ -‬חוסר חמצן שיכול לגרום לכאבי ראש‪ .‬וגם שירידה בחמצן‬
‫וצבירה של ‪ CO2‬מרחיבה את כלי הדם במוח‪( .‬זה תגובת הגנה של המוח כדי להזרים‬
‫יותר חמצן אליו)‬
‫‪.5‬זיעה בלילה‪ :‬מאמץ נשימתי‪.‬‬
‫‪.6‬השתנה לילית‪ :‬נוקטוריה בזמן חסימה בגובה הלשון לדוגמא‪ ,‬הסרעפת יורדת ובכך‬
‫יש בתוך בית החזה וואקום ששואב אליו יותר החזר ורידי‪ ,‬בגלל הלחץ השלילי‪,‬‬
‫ובגלל זה הלב מרגיש עודף נוזלים ‪ ,‬על הלב יש הורמון ש"מרגיש" את הנוזלים עליו‬
‫וגורם להשתנה‪.‬‬
‫‪.7‬אינוריזיס‪ :‬הרטבת לילה‪ :‬קורה יותר אצל ילדים‪ :‬באים ילדים עם הרטבה לילית‬
‫(שייתכן מאוד שיש להם שקדים מאוד גדולים‪ ,‬שכשמסירים אותם הם מפסיקים‬
‫להרטיב)‬
‫‪.8‬הפרעות בתפקוד המיני‪ :‬אימפוטנציה (פסיכולוגי או פיזי ‪ -‬אם יש זקפה טובה בלילה‬
‫אז ההפרעה היא פסיכולוגית ואם לא אז ההפרעה היא גופנית) שתי ההפרעות הן‬
‫כתוצאה מהדום נשימה בשינה – כי זה גם גורם לעייפות ולחוסר חשק ובכך יכולים‬
‫להתפתח סיבות בעלות פן פסיכולוגי‪.‬‬

‫אבחנה‪:‬‬

‫אפשר לבדוק זאת דרך בדיקה ביתית‪ :‬מכשיר ביתי שסופר כמה פעמים יש הפרעה בנשימה‬
‫והפעלה של המערכת הסמפתטית‪( .‬בודקים את תפקוד המערכת הסמפתטית על ידי נפח הדם‬
‫באצבע)‪.‬‬

‫‪17.3.2008‬‬ ‫הרצאה ‪9‬‬

‫‪ – Insomnia‬נדודי שינה‬

‫אנשים שמתעוררים ולא מרגישים שישנו טוב‪ ,‬ובמקום להרגיש רענן ואנרגטי הם מרגישים‬
‫סחוטים ומרוטים (איכות השינה שלהם ירודה)‪ .‬על פי הרישום של הפרעות שינה הבינלאומי –‬
‫התלונה צריכה להתבטא בלפחות אחת‬
 ‫מהרשומים מטה‪ ,‬המופיעים לפחות שלוש פעמים בשבוע‪:‬‬

‫‪‬קושי בהירדמות‪ -‬שוכבים במיטה ולא נרדמים‬

‫‪‬קושי בשמירת רצף שינה – הירדמות ואחריה יקיצות מרובות ומשכן ארוך (זה‬
‫נורמאלי וטבעי להתעורר בלילה במיוחד אחרי שנת ‪ . )REM‬אגב‪ ,‬התעוררויות של‬
‫אמהות שמתעוררות בלילה בגלל התינוק שלהן‪ ,‬לא נחשבות להתעוררויות פתולוגיות‬
‫‪‬התעוררות בוקר מוקדמות – פחות שכיח‪ ,‬קמים שעה – שעה וחצי לפי שעת‬
‫ההתעוררות המיועדת (לפני השעון המעורר)‪ .‬יש כאלה שאומרים שזאת בעיית‬
‫עוררות‪ -‬עוררות יתר‪.‬‬

‫סוגים של נדודי שינה על פי משכה‪:‬‬

‫‪‬קצרה או חולפת – עד חודש ימים (תקופה סטרסוגנית – לחץ בעבודה‪ ,‬מבחנים‪)..‬‬
‫‪‬בינונית‪ -‬עד חצי שנה‬
‫‪‬כרונית – מעל חצי שנה – ויש את התחושה שהיא התקבעה‪ .‬ואם לא מטפלים בה היא‬
‫לא עוברת‪.‬‬

‫שכיחויות‪:‬‬
‫‪‬כרוני – ‪9%‬‬
‫‪‬ארעי‪ 27% -‬קצרה או חולפת‬
‫‪‬אין – ‪64%‬‬
‫כשליש מהאוכלוסיה סובלת מנדודי שינה – ולכן זאת הפרעת שינה השכיחה ביותר‪( .‬סקרים‬
‫אחרים מדווחים על ‪ ,20%‬זה מאוד תלוי בסוג השאלה ששואלים ורף הקריטריונים ה"נדרשים")‬

‫נתונים דמוגרפים‪:‬‬
‫‪‬לנשים יש פי ‪ 1.3‬יותר תלונות על בעיות שינה (וכאן יש דסוננס בין תלונות של נשים‪,‬‬
‫כי אנו יודעים שהשינה של גברים היא פגיעה יותר משינה של נשים)‬
‫‪‬גיל‪ :‬עליה בבעיות שינה עם הגיל (‪ 50%‬אצל מבוגרים ‪ . 65 +‬כל זקן שני)‪.‬‬

‫זקנים מתאוששים מחסך שינה במעבדה‪ ,‬תוך לילה אחד‪ .‬לעומתם‪ ,‬צעירים מרגישים צורך‬
‫להשלים את כל שעות השינה החסרות‪ .‬ובנוסף‪ ,‬אצל זקנים הם מסוגלים לבצע פעולות‬
‫קוגניטיביות בצורה יותר נכונה (יחסית לצעירים) אחרי חסך שינה‪.‬‬

‫אותם אנשים שסובלים מנדודי שינה‪:‬‬

‫‪ 70%‬טוענים שהם מתעוררים בבוקר לא ערניים‬
‫‪ 65%‬מתעוררים בלילה‬
‫‪ 57%‬בעיה בהירדמות אחרי התעוררות‬
‫‪ 55%‬קושי בהרדמות‬
‫‪ 45%‬קימת בוקר מוקדמת‬
‫‪ 40%‬נחירות‬
‫‪ 40%‬תנועתיות רבה במשך הלילה‬

‫אדם כזה‪ ,‬על אף שהוא צובר חוב של שינה‪ ,‬יהיה לו קשה להירדם‬
‫הרבה מאוד פעמים ‪ ,‬נדודי שינה לא קורה כל יום‪ ,‬כי אחרי ‪ 3-4‬לילות קטסטרופאליים‪ -‬הגוף‬
‫פשוט יירדם כי החוב ישפיע והם ישנו טוב‪.‬‬

‫סימפטומים וסימנים הקשורים לתפקודים יומיים אצל אנשים הסובלים מאינסומניה‪:‬‬

‫‪‬עייפות יומית‬
‫ללא בעיות בתפקוד היומי‬ ‫‪‬ליקויים בתפקוד היומיומי‬
‫אין אבחון של אינסומניה‬
‫‪‬קושי בחיי חברה וחיי משפחה‬
 ‫‪‬שכיחות גבוהה של חולי וכאב‬
‫‪‬קשיים בזיכרון ובריכוז‬
‫‪‬עליה בסיכון לתאונות‬
‫‪‬עליה בהיעדרויות מהעבודה ותפקוד לקוי בעבודה‪.‬‬

‫היה מקובל לחלק לשני סוגי אינסומניה (היום אנו לא בטוחים שהמשנית היא משנית)‬
‫אינסומניה ראשונית‪:‬‬
‫אינסומניה פסיכופיזיולוגית (ראשונית)‬
‫אידיופאטית – ללא מקור ידוע‪ .‬מקרים מעטים יחסית‪ ,‬מדובר באדם שזוכר שכל‬
‫חייו הוא היה כזה‪ .‬למרות שהשכיחות עולה עם הגיל‪ ,‬לפעמים נדודי שינה מתפתחים‬
‫כבר בילדות ולכן האדם לא זוכר שהיה פעם בלי האינסומניה‪.‬‬
‫‪ -Sleep state misperception‬תופעה שמאפיינת את כל האנשים עם אינסומניה –‬
‫הם מאוד לא מדייקים בקשר לגודל הבעיה‪ .‬ייתכן שאנו רואים במעבדת שינה שיש לו‬
‫חביון שינה של שעה וחצי והחולה ידווח על חצי לילה שהוא לא ישן‪ .‬האדם לא‬
‫מסוגל לדווח בצורה מדויקת‪ -‬זהו טשטוש לגבי הגבולות בין שינה לערות (ייתכן גם‬
‫שהחולה לא יודע להעריך את משך הדקות ומשך השעה וזאת בגלל שהוא לחוץ‬
‫ורוצה לישון ויש לי נדודי שינה)‬
‫בעיה בתזמון שינה – הבעיה היא בתזמון ולא בשינה עצמה‬

‫אינסומניה משנית‪( :‬קו‪-‬מורבידית)‬

‫בעיה רפואית‬
‫בעיה פסיכיאטרית‬
‫תרופות‬
‫התמכרות לתרופות‪ :‬לפעמים ההתמכרות היא זאת שגורמת למחלה‪ ,‬או ההפך‪,‬‬
‫שהמחלה קדמה להתמכרות‪.‬‬

‫מחלות כרוניות קו‪-‬מורבידיות לאינסומניה ‪ :‬צריך לטפל גם במחלה וגם באינסומניה‪ ,‬אם נטפל‬
‫בה ייתכן שהיא תיעלם עם ובלי קשר למחלה‪.‬‬
‫קשיי שינה בחולים כרוניים קשורים לכאב‪ ,‬אי נחת‪ ,‬קוצר נשימה או הפרעות ספציפיות הקשורות‬
‫למחלה‪.‬‬

‫‪ 75%‬מהסובלים מנדודי שינה הם סובלים מאינסומניה קו‪-‬מורבידית ולא רק מאינסומניה‪..‬‬

‫המון קשרים נמצאו בין נדודי שינה לדיכאון‪:‬‬

‫כל האופציות הפסיכוטיות נחקרו בהקשר של נדודי שינה והשכיחות שלהם‪:‬‬
‫‪.1‬הפרעות חרדה‬
‫‪.2‬סכיופרניה‬
‫‪.3‬התמכוריות‬
‫‪.4‬הפרעות אכילה‬
‫‪.5‬הפרעות אפקטיביות‬

‫‪‬שכיות האינסומניה בחולים פסיכיאטרים היא פי ‪ 3‬מאשר‬

‫באוכלוסייה כללית‪.‬‬
‫‪‬שכיחות ההפרעות הפסיכיאטריות באינסומניה ‪ :‬פי ‪ 2-3‬מאשר‬
‫באוכלוסייה בכללית‬
‫‪‬אינסומניה היא סימן מקדים להתפתחות דיכאון וחרדה תסמין‬
‫פוסט טראומטי והתמכרות לאלכוהול‬

‫‪‬הסיכוי להתפתחות דיכאון הוא פי ‪ 4‬מאשר באוכלוסיה רגילה‬

‫הנחה היסטורית ‪ :‬הפרעות פסיכיאטריות גורמות להפרעות בשינה‬

 ‫‪o‬הסברים אפשריים ‪ :‬עליה בחרדה ובעוררות‬
‫גורמים לפגיעה בשינה‬

‫‪o‬פגיעה במקצבים צרקדיאנים‬

‫‪o‬מערכות נוירולוגיות הקשורות למצב הרוח‬

‫ולהתנהגות משפיעות גם על שינה‬

‫‪.1‬הפרעות בהמשכיות השינה‬

‫‪.2‬ירידה בכמויות ה ‪ SWS‬בעיקר במחזור השינה הראשון‬
‫‪.3‬תופעות אבנורמאליות בשנת ‪ – REM‬חביון מוקדם עליה‬
‫בזמן במחזור שינה ראשון עליה בצפיפות תנועת העיניים‪.‬‬
‫‪.4‬גם כאשר אפיזודת הדיכאון חלפה ואיננה‪ ,‬עדין יש סימנים‬
‫לנדודי השינה‪ .‬ז"א הפרעת השינה הייתה מלכתחילה‪ .‬אף‬
‫ייתכן שהדיכאון גרם לשינויים בשינה שנשארו גם לאחר‬
‫שהדיכאון עזב‬
‫‪.5‬דיכאון אפשר לאבחן על ידי חביון ‪ REM‬מוקדם‪ .‬אך גם‬
‫בסכיזופרניה יש חביון ‪ REM‬מוקדם‪ .‬אז מה הפרשנות?‬
‫‪‬יתכן שחביון ‪ REM‬מוקדם מאפיין כל‬
‫מיני הפרעות פסיכיאטריות‪ .‬ולכן אם‬
‫יש חביון אפשר לקבוע הפרעה‬
‫פסיכיאטרית או לא‪ .‬אך לא נוכל להגיד‬
‫אם זה דיכאון או חרדה או‪..‬‬
‫‪‬ייתכן שחביון ‪ REM‬הוא סמן‬
‫להימצאות דיכאון במחלות‬
‫פסיכיאטריות אחרות‪.‬‬

‫‪.6‬כל התרופות נוגדות דיכאון מראות הדחקה של שנת ‪.REM‬‬

‫כלומר אם המנגנון של שנת ‪ REM‬מעלה על גדותיו‪ ,‬נוגדי‬
‫דיכאון מחזירים אותו לתקנו‪.‬‬

‫תרופות מעוררות‪ :‬אלכוהול‪ ,‬ביטא בלוקרס‪ ,‬ניקוטין‪ .‬מיישנים‪ :‬תרופות מיישנות‬

‫יש תרופות שמטפלות באותה בעיה כשסוג אחד מיישן והשני מעורר‪(.‬אחד מטפל בעוררות והשני‬
‫בשינה עצמה או בישנוניות)‬

‫אינסומניה ראשונית וכיצד היא מתפתחת‪:‬‬

‫המודל של ספילמן‬

‫‪ – Predisposing‬מישהו הנושא איתו רגישות או נטייה מוקדמת המאפיינת את האדם‪ .‬לדוגמא‬

‫אדם מתוח‪ ,‬אדם דואג‬
‫‪ -Precipitating‬גורם חיצוני‪ -‬נסיבתי‪ ,‬שינויים משמעותיים המתרחשים בחיי אדם‪ ,‬כגון מוות‬
‫במשפחה‪ ,‬עומס יתר בעבודה‪..‬‬
‫‪ -Perpetuating‬התנהגויות שמנציחות בעיה שינה שכבר החלה‪ ,‬כגון שימוש בתרופות שינה או‬
‫מערכת שינה‪ /‬ערות בלתי סדירה‪ .‬אדם שסובל מאבל וקושר כל תרופה או בעיה אחרת באבל עצמו‬
‫ובשינה‪ -‬הבעיה היא שכשאני מתחיל לתת לעצמי הנחות וצ'ופרים בגלל בעיה כלשהי‪ ,‬אני מתחיל‬
‫לישון בשעות לא מומלצות ואז אני אצבור חסך שינה‪..‬‬

‫עוררות יתר‬
‫במשך הרבה שנים דיברו בעיקר על ההיבטים הפסיכולוגים של הבעיה (אובססיביות)‪ ,‬האופי של‬
‫המחשבות הוא בדרך כלל בנוגע לשינה ולהשלכות השינה‪ .‬ישנם סממנים גופנים של עוררות יתר‪-‬‬
‫גם מבחינה גופנית (פעילות סמפטתית מוגברת)‪ ,‬חום גוף מוגבר‪ ,‬גלי מוח מהירים יותר‪ ,‬קצב‬
‫מטבולי מוגבר‪ ,‬עוררות יתר יומית (על פי ‪)MSLT‬‬
 ‫ב ‪ EPWORTH‬אנשים עם ציון נמוך ‪ 2-3‬הם עם אינסומניה – כי הם אף פעם כמעט לא ישנוניים‬

‫טיפולים‪:‬‬

‫חוקרי האינסומניה פיתח כללים להגיינת שינה‪ :‬איך לא ליפול בפח ולא להנציח בעיית שינה‪:‬‬
‫‪‬לשמור על מערכת שינה קבועה‬
‫‪‬להימנע משינה ביום‬
‫‪‬להפחית בזמן שהיה במיטה‬
‫‪‬להימנע מלנסות להירדם – כי עצם זה שמתאמצים לא יכולים לישון‬
‫‪‬לישון בחדר חשוך‪ ,‬שקט ובטמפ' נוחה‪.‬‬
‫‪‬להימנע מקפאין ואלכוהול‬
‫‪‬לאכול ארוחה קלה לפני השינה‬
‫‪‬להימנע ממחשבות מדאיגות וטורדניות לפני השינה‪.‬‬
‫‪‬להתעמל מספר שעות לפני ההליכה לישון‬
‫‪‬אין להביט בשעון במהלך השינה‬

‫כמובן‪ ,‬שסיבות כאלו אנו מחפשים אחרי שאנו יודעים על בעיית הירדמות כלשהי‪ .‬כלומר‪ ,‬מה‬
‫שכתוב כאן הוא לפי סטטיסטיקות‪.‬‬

‫תרופות התנהגותיות‪ :‬טיפולים בהרפיה (יוגה‪ ,‬מדיטציה‪ ,‬ביופידבק – לדמיין כל מיני דברים)‪.‬‬
‫‪ Stimulus control therapy‬ללכת לישון רק כשעייפים‪ – Sleep restriction therapy .‬להגביל את‬
‫מספר השעות במיטה על מנת להעלות את יעילות השינה‬
‫** אנו שואפים ל ‪ 85%‬יעילות שינה‬

‫תרופות‪ :‬העיקרון שלהן הוא לפעול מהר יותר וזמן מחצית חיים קצר – מותר לקחת מינון גם‬
‫באמצע הלילה‪ .‬אך המסוכן הוא לקחת תרופות לילה עם מחצית חיים ארוך‪ ,‬כי זה ישפיע על‬
‫הבוקר שאחרי‪ .‬הפתרון הוא לקחת תרופה שתעזור לעבור רק את זמן ההירדמות‪ .‬מורידות את‬
‫חביון השינה ב ‪ 13‬דק' בממוצע‪ .‬עליה בזמן שינה ‪ TST‬בממוצע ב ‪ 11‬דק'‬
‫ירידה בשינה עמוקה ‪ SWS‬ירידה מתונה בשנת ‪ REM‬בתרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים‪.‬‬
‫הערכה סובייקטיבית‪ :‬שיפור משמעותי באיכות השינה‪ .‬רוב התרופות הם גם נוגדי חרדה‪ -‬וזה עוד‬
‫משהו שגורם להם להרגיש יותר טוב‪.‬‬
‫רוב התרופות גורמות לשכחה וזה אחלה כי אז הם לא נזכרים שהם מתעוררים בשינה‪.‬‬

‫הפרעות שנובעות מגורם חיצוני‪ :‬עבודת משמרות‪jetlag ,‬‬

‫הפרעות שנובעות מגורמים אנדוגנים‪ .delayed sleep phase or advanced sleep phase :‬וצריך‬
‫להבחין בינם לבין אינסומניה (וזאת על ידי כך שנבדוק מתי הוא מתעורר‪ ,‬בלי שעון מעורר‪ ,‬והאם‬
‫תמיד ובכל שעה יש לו בעיה בהירדמות‪ ,‬אם לא אז סימן שיש לו בעיה בתזמון ולא באינסומניה)‬
‫לבעיות בתזמון שינה יש השלכות שדומות לפגיעה בשינה ממש‪ ,‬כמו פגיעה במע' בחיסון‪ ,‬מחזור‬
‫חודשי‪..‬‬