【受 訪 人同 意 書】（志業體）LG004-1（2021 版）

Surat Persetujuan Narasumber (Badan Misi) LG004-1 (Versi 2021)

財團法人慈濟傳播人文志業基金會（下稱本會）及大愛衛星電視股份有限公司依個人資料保護法之規定，
於台端提供個資前，告知以下事項：
一、為節目製作及執行、取得相關授權證明及行政與檔案管理等特定目的（法定特定項目編號為：069
契約或類似契約或其他法律關係事務、118 智慧財產權、光碟管理及其他相關行政），而需蒐集、處理
及利用台端所提供之識別類之個資，其類別以同意書實際所載個資類別為準。
二、本會及大愛衛星電視股份有限公司得於前述特定目的存續期間及所需地區，於相關志業、業務及服
務，以自動化機器、或其他非自動化之合理合法方式處理、利用個人資料。台端得自由選擇是否提供相
關個人資料，若拒絶提供，將可能影響特定目的進行，並影響台端權益，且無法順利呈現受訪內容。
三、台端得以書面方式向本會申請查詢或閱覽其個人資料，製給複製本，補充或更正個人資料及要求停
止蒐集、處理或利用或刪除其個人資料。

1. 立同意書人 （下稱甲方）同意接受慈濟志業體系（係指包括但不限於財團法人
慈濟傳播人文志業基金會、財團法人佛教慈濟慈善事業基金會、大愛衛星電視
股份有限公司、靜思人文志業股份有限公司等法人，下稱乙方）之訪問（記錄、
錄音、攝影及錄影），乙方訪問甲方所產生之著作，乙方為其著作人，享有著
作人格權與著作財產權，甲方同意乙方得永久在國內外、不限次數改作、重製、
公開播送、公開傳輸、公開上映、公開展示、編輯、公開發表、散布、發行、
公開口述、出租及公開演出該訪問之內容、甲方所提供之相關著作及乙方就該
著作之改作，乙方並得再授權第三人利用，甲方另同意對乙方及其授權之第三
人不行使肖像權；乙方對受訪內容得視實際需要予以編輯、刪節或為其他必要
修改，惟不得於任何情況下變更甲方受訪內容之原意。
Orang yang menyetujui (Sebagai Pihak Pertama) bersedia menerima wawancara dari
(termasuk tetapi tidak terbatas pada Tzu Chi Culture and Communication Foundation,
Yayasan Buddha Tzu Chi, DaAi TV, Jing Si Publications Co.,Ltd yang disebut sebagai
Pihak Kedua) termasuk dalam mencatat, merekam suara, mengambil gambar dan
video. Pihak Kedua bertugas mewawancara hal yang dialami oleh Pihak Pertama dan
memperoleh hak moral dan milik terhadap karyanya. Pihak Pertama menyetujui
Pihak Kedua melakukan proses perbaikan, produksi, penyiaran, penyampaian,
mempertunjukkan, memperlihatkan, mengedit, menerbitkan secara publik,
mendistribusikan, mempublikasikan, menyampaikan secara lisan, menyewakan dan
mempertunjukkan secara publik mengenai isi dari hasil wawancara yang bersifat
permanen dan tak terbatas baik dalam maupun luar negeri. Pihak Kedua selanjutnya
memiliki hak untuk mengizinkan Pihak Ketiga menggunakan karya yang disediakan
 oleh Pihak Pertama dan karya modifikasi dari Pihak Kedua. Selain itu, Pihak Pertama
setuju untuk tidak menggunakan hak potret kepada Pihak Kedua dan Pihak Ketiga
resmi. Pihak Kedua dapat mengedit, meringkas, dan memodifikasi wawancara Pihak
Pertama, tetapi tidak diperbolehkan untuk mengubah makna dan isi wawancara
dalam kondisi apa pun.

2. 甲方並保證就其所提供之相關著作，係有權出具本同意書。若甲方提供之相關
著作侵害他人著作權或其他權益，涉及侵權爭議，甲方同意完全負責，並賠償
乙方因此所受之損害（包括但不限於律師費及訴訟費用），另同意於乙方認為
必要時，積極與該他人達成和解、撤回告訴等協議。
Pihak Pertama menjamin bahwa karya yang diberikan memiliki surat perjanjian. Jika
karya yang disediakan oleh Pihak Pertama melanggar hak cipta atau hak dan
kepentingan orang lain serta melibatkan perselisihan pelanggaran, Pihak Pertama
setuju untuk bertanggung jawab penuh dan memberikan kompensasi kepada Pihak
Kedua atas segala kerugian (termasuk tetapi tidak terbatas pada biaya pengacara dan
biaya litigasi) yang timbul karenanya. Apabila Pihak Kedua dianggap perlu, maka
dapat mencapai kesepakatan, seperti rekonsiliasi, penarikam kembali
pemberitahuan, dan lain-lain.

3. 甲方因本同意書及所接受訪問而知悉乙方之資訊，皆為機密資訊，非經乙方同
意，不得揭露予第三方，且不得為本同意書履行目的範圍以外之使用，此保密
義務自本同意書簽訂日起＿年內有效。
Pihak Kedua mengetahui informasi Pihak Pertama dari surat persetujuan dan
wawancara, sehingga semua informasi bersifat rahasia. Tanpa persetujuan dari Pihak
Kedua, maka tidak boleh mengungkapkan kepada Pihak Ketiga serta tidak boleh
digunakan di luar lingkup tujuan perjanjian ini. Kewajiban kerahasiaan ini akan
berlaku efektif dalam waktu _ tahun sejak tanggal penandatanganan perjanjian ini.

4. 若因本同意書而涉訟，雙方同意以中華民國法律為準據法，並以臺灣臺北地方
法院為第一審管轄法院。
Jika terjadi hal litigasi yang timbul dari surat persetujuan ini, kedua belah pihak setuju
 diselesaikan berdasarkan peraturan hukum yang berlaku di pengadilan hukum Taipei,
Taiwan.

採訪單位： 採訪員：
Unit wawancara: Pewawancara:

此致 慈濟志業體系（係指包括但不限於財團法人佛教慈濟慈善事業基金會、財團法
人慈濟傳播人文志業基金會、大愛衛星電視股份有限公司、靜思人文志業股份有限公
司等法人）
Hormat kami,
Badan Misi Tzu Chi (Merujuk pada Yayasan Buddha Tzu Chi, Tzu Chi Culture and
Communication Foundation, DaAi TV, Jing Si Publications Co.,Ltd)

立同意書人：
Narasumber :
姓 名 Nama 簽 章 身 分 證 字 號 地 址 電話
Tanda Tangan No.KTP Alamat No. Telepon

註：若立同意書人為未成年人或受監護宣告之人，其法定代理人、監護人亦須簽章。
且簽署人均已詳讀暸解同意書內容
Catatan: Jika orang yang menandatangani surat persetujuan adalah anak di bawah umur
atau orang di bawah perwalian, maka harus ditandatangani oleh pihak wali. Orang yang
menandatangani telah membaca dan memahami isi surat persetujuan.

西元 年(Tahun) 月(Bulan) 日(Tanggal)