OTOLOJİ

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 1

NKÜ KBB NOTLARI
KULAK ANATOMİSİ
VE FİZYOLOJİSİ

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 2

NKÜ KBB NOTLARI
 TEMPORAL KEMİK ANATOMİSİ

Temporal kemik kafatası tabanında her iki yanda birer tane olmak üzere her insanda toplam iki
tanedir ve dört bölümden oluşur: Skuamöz, mastoid, petröz ve timpanik parça.
1. Skuamöz parça: Dış yüzeyi m.temporalisin tutunduğu linea temporalis ile sınırlıdır ve önemli
bir cerrahi klavuzdur. Diğer bir kılavuz noktası da suprameatal üçgendir. Bu üçgen temporal
kemiğin dış yüzünde mastoid antrumu işaret eder. Skuamöz çıkıntının anteroinferiorundan
anteriora doğru zigomatik çıkıntı uzanır ve mandibuler fossanın sınırlandırılmasını sağlar.
Petrotimpanik fissur (Glasserian fissürü) fossanın içinden geçer ve içinde a. maksillarisin
timpanik dalı seyreder. Glasserian fissürünün biraz lateralinden korda timpaniyi taşıyan Hugier
kanalı geçer.
2. Timpanik parça: Üstü açık bir kanal şeklinde dış kulak yolunu oluşturur. Medial kısmında
timpan zar anulusunun yerleştiği sulkusu içerir, önde mandibuler fossayı sınırlandırır.
Posteriora doğru içinde stiloid prosesin yerleştiği oyuk vardır. Timpan kemik arkada mastoid
kemikle birleşir ve ikisinin birleşme yeri timpanomastoid sütür olarak adlandırılır ve içinden N.
vagusun aurikuler dalı geçer.
3. Mastoid parça: Temporal kemiğin en büyük parçasıdır. M.sternokleidomastoid,
M.longissimus kapitus ve M.splenius mastoid çıkıntıya tutunurlar. İnferior kısımda mastoid
çentik (digastrik fossa) denilen ve digastrik kasın tutunduğu bir oluk vardır. Kemiğin iç kısmında
ise bu oluk digastrik kabartı şeklinde görülür. Fasial sinirin geçtiği stilomastoid foramen bu
kabartının ön ucunda yer alır. Mastoid kemiğin üst yüzeyi tegmen mastoideum denilen ince bir
kemiksi tabaka ile örtülüdür. Arkada petröz parçanın arka yüzüyle birlikte posterior kranial
fossanın ön kısmını oluşturur. Medial kısımda ise sinus sigmoideusun oluşturduğu oluk vardır.
4. Petröz parça: Üç yüzlü bir piramide benzer. Tepe kısmı sfenoid kemikle birleşir ve
petroskuamöz sütürü oluşturur. Ön taraf serbest ve düzensiz olup sfenoidin büyük kanadı ve
M.tensor timpaninin yarım kanalı ile sınırlanır. Ön kenarın tam ortasında belli bir tümsek vardır
ve eminensia arkuata adını alır. Superior semisirküler kanalın kabartısıdır. Bu kanalın ön ve dış
tarafında tegmen timpani yer alır ve burası malleus başıyla komşudur. Arka yüzde meatus
akustikus internus yerleşir. Yedinci ve sekizinci kranial sinirler ile kan damarları buradan geçer.
Arka yüzde dış kulak yolu ile sigmoid sinüs olduğu arasındaki uzaklığın ortasında küçük bir
kemik çıkıntı vardır ve bunun altında vestibüler akuaduktun eksternal aperturası bulunur.
Vestibüler akuaduktan perilenfatik duktus geçer. Bu aperturanın arkasındaki düz alan ise fovea
sakkus endolenfatikus adını alır ve duranın iki yaprağı arasındaki kalan sakkusun intradural
parçasıdır. Alt yüzde oksipital kemikle birlikte foramen jugulareyi oluşturur. Bu deliğin dış
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 3
NKÜ KBB NOTLARI
kısmından ile sinüs sigmoideus geçer ve burada inferior petrozal sinüsle birleşir. Bu açıklığın
medialinde 9. kranial sinir ve ganglionu, 10. kranial sinir ve ganglionu ve 11. kranial sinir
bulunur.

DIŞ KULAK ANATOMİSİ

Aurikula (Pinna – Kulak kepçesi): Başın her iki yanında bulunan aurikula, düzensiz girinti ve
çıkıntılardan oluşmuştur. Dış ve iç olmak üzere iki yüzü vardır. İç yüzü konkavdır. En derin yeri
cavum concha auricula ismini alan çukur bir bölgedir ve derine doğru, dış kulak yolu (DKY) ile
devam etmektedir. Aurikulayı çepeçevre saran çıkıntıya heliks adı verilmektedir. Bunun önünde
bulunan ikinci bir kabarıklık vardır ve antiheliks adını alır. DKY’nun ön kısmında bulunan çıkıntı
tragus, bunun hemen altındaki ikinci bir çıkıntı antitragus olarak adlandırılır. Aurikulanın
altında lobül kısmı bulunmaktadır.
Aurikula; dışta deri içte elastik kıkırdaktan oluşmuştur. Cilt, lobül kısmı dışında kıkırdağa sıkı
sıkı yapışmıştır. Lobül kısmında gevşek bağ dokusu bulunmaktadır. Aurikulada kıl ve yağ
follikülleri rudimenter yapıdadır. Sadece bazı yaşlı erkeklerde tragus ve antitragus bölgesinde
kıllar uzun olabilir. Aurikula kas ve bağlar aracılığı ile kafatasına yapışmıştır. Bu kaslar insanda
rudimenter yapıdadır. Bazı insanlar da istemli olarak aurikulayı hareket ettirilebilirler. Bu kaslar
hayvanlarda, aurikulanın ses gelen yöne çevrilmesi işlevini görmektedirler.
Ön yüzün büyük bir bölümünün duyarlılığını, V. kafa çifti sağlar, kavum konka kısmına VII. kafa
çiftinden dallar gelir. Arka yüzün innervasyonu C2 ve C3 aracılığı ile olur. A.temporalis ve
a.oksipitalis’in dalları ile beslenir. Venler arterleri izler. Preaurikuler, postaurikuler ve kulak altı
lenf ganglionlarına dökülür.

Dış kulak yolu (DKY): Kavum konka kısmından, kulak zarına kadar olan bölümdür. Yaklaşık 25-
30 mm uzunluğundadır. Kıkırdak ve kemik olmak üzere iki parçadan oluşmaktadır. Kıkırdak
parça dışta, kemik parça ise içte bulunur. Erişkindeki kemik bölüm daha uzundur. Çocuklarda ise
timpan kemik gelişimini henüz tamamlamadığı için kıkırdak bölüm daha uzundur. Bu nedenle
orta kulak enfeksiyonları kolaylıkla DKY arka duvarı ve mastoid kemiğe geçebilir. Kıkırdak
bölümde cilt kalındır; özellikle arka ve üst tarafta zengin bir cilt altı yağ dokusu bulunmaktadır.
Bu bölgede yağ, ter ve serümen bezleri ile kıl follikülleri yer almaktadırlar. Kemik bölümde ise
cilt altı dokusu giderek azalır, kulak zarına doğru tamamen kaybolur. Cilt doğrudan periosta
yapışıktır. Bu bölgede, yukarıda belirtilen cilt ekleri bulunmazlar. DKY’nda iki adet kemik sütür
bulunmaktadır. Timpano-mastoid sütür ve timpanoskuamöz sütür. Bu sütürler arasında kalan
deri parçasında zengin bir vasküler ağ bulunmaktadır. DKY’nu örten cilt dokusu, içte kulak zarı
ile devam eder ve bunun dış yüzünü örter. DKY ön duvarı; mandibuler fossa ve parotis bezi ile,
alt duvar parotis bezi ile komşuluktadır. Arka duvarı ise mastoid kemik ile komşudur. V, VII, IX
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 4
NKÜ KBB NOTLARI
ve X. kafa çiftleri tarafından innerve edilir. V. sinirin aurikula-temporal dalı, ön tarafta
innervasyonu sağlar. n. glossofaringeus ve n. vagus’un aurikular dalları arka yüzü innerve
ederler. Kemik bölümünde postero-superior kısmı ise n.fasiyalisin sensoriyal dalları tarafından
innerve edilir. DKY’nun arterleri, venleri ve lenfatikleri aurikula gibidir.

ORTA KULAK ANATOMİSİ

Orta kulak, kulak zarı ile iç kulak arasında yerleşmiş bir boşluktur. Ses dalgalarının iç kulağa
iletilmesinde görev almaktadır. Tamamıyla kapalı bir boşluk değildir. Östaki borusu aracılığı ile
dış ortamla ve aditus ad antrum ile mastoid hücrelerle bağlantılıdır.
Timpanik membran: Timpan kemiğin sulkus timpanikus parçası içine oturmuş, 0.1 mm
kalınlıkta, ortalama 8-9 mm çapında bir zardır. Membrana timpani (kulak zarı) sulkus
timpanikusa oturur. Sulkusu timpan kemiğin iki uzantısı oluşturur; bu iki uzantı superiorda
birleşmezler ve burada oluşan açıklığa Rivinius çentiği denilir. Rivinius çentiği skutum denilen
skuamöz kemiğin uzantısı doldurur. Sulkus timpanikus fibröz bir halka ile çevrilidir; buna
annulus timpanikus (anulus fibrozus; gerlach halkası) adı verilir ve timpan zarın annulusa
tutunmasını sağlar. Üst kısımda bu yapılar bulunmaz. Sulkus timpanikus içinde kalan zar kısmı
gergindir; bu bölümüne pars tensa adı verilmektedir. Üst kısmı ise gevşektir. Bu bölgeye pars
flaksida (Shrapnell membranı) adı verilir. Timpanik membranın ortasında, yukarıdan aşağıya ve
önden arkaya doğru uzanan manibrium mallei izlenir. Malleus kemikçiğinin bu parçasının, alt
ucu her zaman arkaya doğrudur. Üstte manibriumun üzerinde bir çentik bulunur (prosessus
brevis); buradan öne ve arkaya iki
adet plika uzanır (plika malleolares
anterior ve posterior). Bu plikaların
üst kısmında pars flaksida bulunur,
altında ise pars tensa yer alır. Kulak
zarının en çökük noktası,
manibrium malleinin alt ucundadır.
Bu noktaya umbo adı verilir. Sağ ve sol timpanik membran
Muayene esnasında, kulak zarında,
kullanılan ışık kaynağının reflesi alınmaktadır. Buna Politzer üçgeni denir. Politzer üçgeninin
tepesi umboya tabanı ise öne doğrudur.
Kulak zarındaki patolojileri lokalize edebilmek amacı ile zar topografik olarak 4 ana kadrana
ayrılarak incelenir. Manibrium malleinin üzerinde çekilen bir çizgi ile, umbo hizasında buna dik
açı ile çizilen ikinci çizgi birleştirildiğinde kulak zarı; ön-alt, ön-üst, arka-alt, arka-üst kadranlara
ayrılmaktadır. Yapı olarak kulak zarı 3 ayrı tabakadan oluşmaktadır. En dışta, DKY cildi, içte orta
kulak mukozası ve ortada fibröz tabaka vardır. Fibröz tabaka sadece pars tensa kısmında

NKÜ KBB NOTLARI SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 5

bulunur ve zarın gerginliğini sağlar. Sirküler ve radyal liflerden oluşmuştur. Sirküler lifler,
parabolik semisirküler ve transvers şekildedirler. Pars flaksida bölgesinde fibröz tabaka
bulunmamaktadır. Bu nedenle kolaylıkla retraksiyon gelişir ve dış kulak yassı epiteli, orta kulağa
invajine olabilir; bu şekilde kolesteatomlar gelişir.
Dış yüzün innervasyonunu V, VII ve X sinirler sağlar. İç yüz ise IX kafa çifti aracılığı ile innerve
olur. A.stilomastoidea, a.timpanika ile beslenir. Dış yüz, DKY gibidir. Venler içte pterigoid
pleksusa, dışta v.jugularis eksterna’ya dökülür.

Orta kulak kemikçikleri: Orta kulakta, kulak zarı ile iç kulak arasında anatomik bütünlüğü
sağlayan 3 adet hareketli kemikçik vardır. En dışta yer alan ve en büyük olan malleus, ortada
bulunan inkus ile en içte bulunan en küçük olan stapes’tir.
 Malleus: 8-9 mm uzunluğundadır. 2 önemli parçası vardır: Manibrium mallei ve kapitulum
mallei. Arada kollum parçası bulunur; buraya m. tensor tampani kasının tendonu yapışır.
Kapitulum parçası, epitimpanumda inkusun korpus parçası ile eklem yapar, buna
inkudomalleolar eklem adı verilir.
 İnkus: Bir gövde (korpus) ve iki koldan oluşur; krus longus (uzun kol) ve krus brevis (kısa
kol). Korpus parçası, kapitulum mallei ile eklem yapar. Krus brevis, fossa inkudise
oturmuştur. Krus longus ise stapes başı ile eklem yapar (inkudo-stapedial eklem). Krus
longusta, stapes başı ile eklem yapan kısma prosessus lentikularis adı verilir.
 Stapes: Stapes 3-3.5 mm uzunluğundadır. Bir baş kısmı, iki bacak (krus anterior ve krus
posterior) ile taban (footplate) kısmından oluşmuştur. Taban, ligamentum annulare aracılığı
ile oval pencereye tutunmuştur. Bu şekilde; kemikçikler kulak zarı ile iç kulak arasında
anatomik bütünlüğü, iletimi sağlamaktadır.

Orta kulaktaki kaslar ve ligamentler: Orta kulak kemikçiklerini timpanik kaviteye bağlayan 4
adet ligament ve 2 adet kas vardır. Bağlar: Malleusun, ön, dış ve üst bağları ile inkusun arka bağı.
Kaslar ise M. tensor timpani ve M. stapedius’tur.
 M. tensor timpani: Manibrium malleinin üzerinde, kollum kısmına yapışır; içe doğru
seyreder. Prosessus kokleariformis’e ulaşır. Buradan dik açı yaparak öne doğru seyreder ve
Östaki borusunun üzerinde, semikanalis m.tensor timpani adlı kanala girer. Kanalı geçtikten
sonra sfenoid kemiğin büyük kanadına yapışır. Ortalama 22 mm uzunluğundadır. Görevi:
Manibriumu içe ve arkaya çekerek kulak zarını tespit etmektir. V. sinir tarafından innerve
olur.
 M. stapedius: Eminensia piramidarum’un içinde bulunur. Tendon buradan çıkar ve stapese
yapışır. Fasiyal sinirin n.stapedius dalı tarafından innerve olur. Görevi: Stapesi arkaya

NKÜ KBB NOTLARI SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 6

 çekerek, tabanı tespit etmektedir. Bu şekilde yüksek şiddetteki seslerin iç kulağa iletimini
önlemiş olur. Koruyucu görevi önemlidir.

Timpanik kavite (timpan boşluğu): 6 yüzü duvarlarla çevrili boşluktur. Bu duvarlar şu

şekildedir:
1. Dış (lateral) yüz: En önemli yapı kulak zarıdır. Kulak zarı, dış ve orta kulağı ayıran bir perde
gibidir. Topografik olarak orta kulağı 3 parçaya ayırır. Kulak zarının hemen arkasında bulunan
orta kulak boşluğuna mezotimpanum, bunun üzerindeki boşluğa epitimpanum ve altında kalan
kısma da hipotimpanum adı verilmektedir.
2. Alt (inferior) duvar: Orta kulağın hipotimpanum bölümünün tabanını oluşturur. Burada
hipotimpanum ince kortikal bir kemik tabaka ile bulbus vena jugulare’den ayrılmaktadır. Bu ince
kemik; konjenital olarak açık olabildiği gibi hipotimpanum içinde değişik yükseklikte de olabilir.
Alt duvarın ön kısmı derin lokalizasyonda, a. karotis interna ile komşudur. Alt duvardan n.
timpanikus (Jacobson siniri), orta kulağa girmektedir.
3. Ön (anterior) duvar: Ön duvarda bulunan iki önemli yapı, Östaki borusunun orifisi ve
semikanalis m.tensor timpani’dir.
4. Üst (süperior) duvar: Üst duvar veya tegmen timpani orta kulak boşluğunu, orta kafa
çukurundan ayırmaktadır. Buradaki ince kortikal kemik konjenital olarak yer yer
bulunmayabilir. Bu durumda açıkta olan dura, orta kulak enfeksiyonları için geçiş yolu
oluşturabilir. Orta kulağın epitimpanum adı verilen üst bölümde malleusun başı ile inkus eklem
yapmaktadır (inkudomalleolar eklem). Kemikçikler çeşitli bağlar aracılığı ile epitimpanumda
asılı olarak dururlar.
5. İç (medial) duvar: Orta kulağın en önemli bölümüdür. İç kulak ile komşudur. Ortada ilk göze
çarpan promontorium adı verilen kabarıklıktır. Promontorium; iç kulakta bulunan kokleanın
bazal kıvrımına uymaktadır. Promontorium üzerinde n.timpanikus (IX. sinirin dalı), karotid
pleksustan çıkan superior inferior karotiko-timpanik sempatik lifler ile pleksus timpanikus’u
oluşturur. Buradan çıkan lifler n.petrosus superfisialis minor (VII. sinirin dalı) ile birleşerek otik
gangliona giderler. Promontoriumun arka-alt ve arka-üst bölümünde iki adet pencere vardır;
bunlar orta kulağın iç kulak ile bağlantısını sağlarlar. Bunlara yuvarlak pencere (fenestra
rotundum) ve oval pencere (fenestra ovale) adı verilir. Oval pencerenin üzerinde, stapesin
tabanı oturmaktadır. Stapes tabanı, çevresinde bulunan fibröz bir halka (ligamentum annulare)
aracılığı ile oval pencere üzerinde oturmaktadır. Yuvarlak pencere ise ince bir membran ile
kaplıdır (membrana timpanika sekundaria). Oval pencerenin üst kısmında iki adet kemik çıkıntı
bulunur; prominensia kanalis fasiyalis ve kanalis semisirkularis lateralis. Prominensia kanalis
fasiyalis; fallop kemik kanalın orta kulakta timpanik segment boyunca yapmış olduğu
kabarıklıktır. Bunun üzerindeki kemik lamel çok incedir. Bazen konjenital açıklıklar gösterebilir.

NKÜ KBB NOTLARI SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 7

Orta kulak cerrahisinde ve hastalıkların yayılımında önemlidir. Prominensia kanalis
semisirkularis lateralis ise lateral semisirküler kanalın yapmış olduğu kabarıklıktır. Cerrahi
girişimlerde önemli bir anatomik reper noktasıdır.
Orta kulak iç duvarında, bu kabarıklıklarının dışında iki adet sivri kemik çıkıntı vardır. Bunlar;
prosessus kokleariformis ve eminensia piramidarumdur. Prosessus kokleariformis;
promontoriumun yukarı kısmındadır, buraya m.tensor timpani yapışır. Eminensia piramidarum
ise promontoriumun ve oval pencerenin arkasındadır. Bu çıkıntının içinde m.stapedius bulunur;
tendonu dışarıdadır ve stapes kemikçiğinin arka bacağının üst kısmına yapışır.
Orta kulak boşluğunda; iç duvarda, cerrahi yönden ulaşılması güç olan ve kolesteatoma
yayılımında önem kazanan iki çukurluk vardır.
Sinüs timpani; eminensia piramidarum’un alt kısmında, oval ve yuvarlak pencerelerin
arkasındadır. Fasiyal kanalın altına doğru uzanır.
Fasiyal reses ise; dış kenarı DKY, arka ve üst kısmı fossa inkudis tarafından sınırlanan fasiyal
kanalın vertikal segmentinin üzerinde yer alan bir diğer girintidir.
6. Arka (posterior) duvar: Arka duvarda bulunan aditus ad antrum aracılığı ile antrum,
buradan da mastoid sellüllere geçilir. Aditusun hemen altında, inkusun kısa kolunun oturduğu
fossa inkudis vardır. Arka duvar fasiyal reses ve DKY ile devam eder. Burada; iç kısımda, fasiyal
sinirin vertikal segmentinin komşuluğu önemlidir.

Mastoid hücreler: Hava ile dolu boşluklardır. Mastoid kemikte hemen her zaman bulunan tek
bir havalı boşluk vardır; buna mastoid antrum adı verilir. Mastoid antrum doğumda da
mevcuttur; mastoid sellüler ise gelişimlerini daha ileri yaşlarda tamamlarlar. Mastoid kemiğin
havalanması kişiden kişiye değişir. Aynı kişide bile sağ ve sol mastoid havalanması farklı olabilir.
Mastoid pnömatizasyonuna göre üç tip mastoid tanımlanmaktadır:
 Pnömatik Tip: Çok sayıda mastoid sellüler vardır (sellüler tip).
 Diploik Tip: Sellüler sayıca az ve küçüktür.
 Sklerotik Tip: Hücre bulunmaz; kompakt kemik dokusu hakimdir.

Mastoid kemik komşulukları: Mastoid kemik üstte orta kafa çukuru ile komşudur. Önde aditus
ad antrum yolu ile orta kulakla bağlantılıdır; ön duvarda DKY ile kemik arka duvarı ve alt
kısımda fasiyal sinirin vertikal segmenti ile komşudur. Altında posterior semisirküler kanal ve
bunun önünde lateral sinüs ile ince kortikal bir kemik lamel ile ayrılır. Posterior semisirküler
kanal ile sinüs arasında lokalize ince bir kemik levha ile endolenfatik kese ve arka fossa
(serebellum) komşudur. Mastoid kemiğin, bu önemli vital oluşumlarla yakın komşuluğu; orta
kulağın enfektif hastalıklarında ve tümörlerinde intrakraniyal yayılım ve komplikasyonlar
açısından son derece önemlidir.

NKÜ KBB NOTLARI SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 8

 TUBA ÖSTAKİ
Östaki borusu (tuba Eustachii, tuba Östaki=TÖ), orta kulak ile nazofarinks arasında uzanır.
Doğumda 17-18 mm iken, erişkinlerde ortalama 35 mm uzunluğundadır.
Kemik ve kıkırdak olmak üzere iki bölümden yapılmıştır. Her iki bölümde koni şeklinde olup, bu
koniler dar uçları ile birleşmişlerdir. İstmus adını alan bu kısım borunun en dar yerini oluşturur
(1x2 mm). Östaki borusunun, orta kulakla devam eden lateral üçte bir (kısa) bölümü kemik
yapıdadır. Medial üçte iki (uzun) kısmı ise nazofarinkse açılır ve kartilajinöz yapıdadır. Kıkırdak
kanalın, nazofarinks yan duvarlarında, mukoza altında oluşturduğu çıkıntılar torus tubarius
adını alır. Doğumda TÖ, horizontal (yatay) seyirli (yaklaşık 10°) iken, büyüme ile birlikte 45°lik
açı ile yetişkin pozisyonuna gelir.
TÖ’ye 4 kas tutunur: M.tensor veli palatini, m.levator veli palatini, m.salpingofaringeus ve
m.tensor timpani. TÖ normalde kapalıdır, kapanışı pasif bir olaydır (kasların rolü yoktur).
Açılma ise m.tensor veli palatini kasının yutkunma ve esneme sırasındaki kasılmalarıyla olur.
Açılma süresi saniyenin onda biri kadardır. Yeterli hava akımını oluşturmak için erişkinde 200-
300 mmH2O basınç farkına ihtiyaç vardır. Orta kulaktan hava çıkışı pasif bir olaydır ve orta
kulağa hava girişine göre daha kolaydır. Valsalva manevrası 20-40 mmHg’lık basınç oluşturur.
İnnervasyonu V. Sinir ve IX. sinir sağlar. Kasların motor innervasyonu V. sinir aracığı ile
olmaktadır. A.maksillaris interna, a.faringea assendan ve a.palatina assendan ile beslenir. Venler
pleksus pterigoideusa dökülür. Lenfatik drenajın bir bölümü retrofaringeal, diğer bölümü de
juguler lenf ganglionlarında son bulur.

İÇ KULAK ANATOMİSİ
İç kulak temporal kemik içinde yer alır ve işlevsel olarak iki kısımdan oluşur: koklear sistem ve
vestibüler sistem. En dışda otik kapsül (kemik labirent) bulunur. Otik kapsülün yuvarlak ve oval
pencereler dışında kalan kısmı kemik dokudan oluşmuştur. Bu kapsülün içinde zar labirent
bulunur. Kapsül ile zar labirent arasında perilenf adı verilen bir sıvı vardır. Zar labirent ise üç
parçadan oluşur: 1-süperior (utrikulus ve semisirküler kanallar), 2- inferior (koklea ve
sakkulus), 3- duktus endolenfatikus ve sakkus endolenfatikus. Tüm bu kanalların içinde
endolenf adı verilen bir sıvı vardır.
Koklea kendi üzerinde 2,5 dönüş yapan kemik labirentin salyangoz seklindeki kısmıdır ve iç
kulağın primer işitme organını (korti) barındırır, giderek azalan çapı ile kendi üzerinde apeksde
kör olarak sonlanır. Merkezi dikey aksına “modiolus” adı verilir ve iç duvar olarak görev yapar.
Koklea’nın spiral kanalı yaklasık 35 mm. uzunluğundadır ve tüm uzunluğu boyunca iç duvara
dayalı ince bir kemik raf ile (kemik spiral lamina) spiral kanalı üst (scala vestibuli) ve alt (scala

NKÜ KBB NOTLARI SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 9

tympani) olarak iki boşluğa ayırır. Üst boşluk (scala vestibuli) stapesin tabanının oturduğu oval
pencereden (fenestra vestibuli) helicotremaya kadar sürer. Alt boşluğun (scala tympani)
yuvarlak pencere adı verilen bir açıklığı vardır. Oval pencere ve yuvarlak pencere ince birer
membranla örtülüdürler. Stapesin tabanı oval pencereyi kapatır. İnce bir membran olan
Reissner membranı scala vestibuliyi ikiye böler. Bu, kokleanın ortasında tamamen izole bir kanal
oluşmasına neden olur ve skala media (duktus koklearis) adını alır. Koklear duktus, çapraz
olarak geçen Reissner membranı, yatay olarak baziller membran ve lateralde stria vascularis ile
sınırlanır. Koklear duktus’un dış duvarındaki stria vascularis çok vaskularize bir yapıdadır ve
koklea’nın temel metabolik kontrolünü sağlar. Koklear duktus membranöz labirentin bir
parçasıdır; içinde kendi sıvısı olan endolenf vardır. Scala vestibuli ve scala tympani’de perilenf
vardır. Perilenf tipik bir ekstraselüler sıvıdır ve iyonik kompozisyonu plazma (ekstraselüler sıvı)
ya da BOS ile yakındır (Na+ fazla, K+ az). Endolenf, iyon kompozisyonu vücudun başka hiçbir
yerindekine benzemeyen özel bir ekstraselüler sıvıdır. Ana katyon potasyumdur, sodyum çok
azdır.
Kokleanın işitmeyi algılayan nöroepitelyal tüylü hücreleri, zar labirent içine yerleşmişlerdir. Bu
hücrelerin bulunduğu kompleks yapıya korti organı denir. Korti organı koklear duktus’da,
baziler membranın skala media yüzünde yer alır. Korti organı sensoriyel (tüylü hücreler) ve
destek hücrelerden oluşur: Sensöriyel hücreler iç tüylü hücreler ve dış tüylü hücreler olmak
üzere iki tiptir. Tüylü hücre sayıları toplam 16.000 civarındadır (gözdeki görmeyi sağlayan
hücrelerin sayısının milyondan fazla olduğu düşünülünce oldukça az). Bunların % 80’ini dış
tüylü hücreler oluşturur (12.500 hücre). Kalanı da iç tüylü hücrelerdir (3.500 hücre). Dış tüylü
hücreler 3-4 sıralıdır, üzerindeki sterosilyalarla jelatinöz bir membranla (membrana
tektoria=tektoriyel membran) temas halindedirler. İç tüylü hücreler tek sıralıdır ve tektoriyel
membranla temasları yoktur. Tüylü hücrelerin hemen altında n.koklearise ait dentritlerin uçları
vardır. Sensöriyel hücreler mekanik enerjiyi elektrik potansiyellerine dönüştürür ve bu
dentritlerin oluşturduğu akustik sinirle koklear nukleuslara iletirler. Tüylü hücreler morfolojik
olarak birbirinden farklı birkaç çeşit destek hücreleri (Deiters, pillar, hensen, claudius, boetcher)
ile ayrılırlar. Bu hücreler, beslenme ve destek için yardımcı sistemi oluştururlar.
Uzun yıllar boyunca kokleanın sadece bir ses alıcı organ olduğu, gelen titreşim enerjisini
elektriksel potansiyellere ve sinir impulslarına dönüştürdüğü kabul edilmisti. Kemp ile başlayan
calısmalar bize kulağın aynı zamanda ses ürettiğini de göstermiştir (otoakustik
emisyonlar=OAE). OAE, dış tüylü hücre reseptörleri tarafından jenere edilen akustik enerjidir.
Kulağa bir klik sesi verilirse, klik’ten 5-10 ms sonra, iç kulaktan klik’e doğru bir eko varmış gibi,
tıkalı dış kulakta bir ses ortaya çıkar. Bulgular ekonun kokleadan geldiğini ve orta kulak ya da
MSS’den gelmediğini gösterir. Uyarılmış akustik emisyonlar muhtemelen, aktif koklear sistemin

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 10

NKÜ KBB NOTLARI
direkt bir sonucudur. Ancak herhangi bir akustik stimulasyon olmadan da kokleadan
kaynaklanan OAE ölçülebilmektedir.
Koklea, kemik labirentin anteroinferiorunda iken posterosüperior parçasını vestibül oluşturur.
Vestibüler parça, denge duyusunun periferik end organı olarak anılır. Vestibüle açılan üç
semisirkuler kanal (superior, posterior ve lateral) ile vestibülün içinde utrikul (utriculus) ve
sakkul (sacculus) bu yapıyı oluşturur. Semisirküler kanallar; koronal, sagital ve aksiyal
düzlemde yerleşmiş üç adet yarım daire kanalıdır. Bu kanalların ampulla adı verilen
kısımlarında bu üç düzlemdeki hareket duyusunu algılayan tüylü hücreler bulunur. Bu
hücrelerin uzantıları kupula adı verilen jelatinöz maddenin içine doğrudur. Utrikulus adı verilen
kesede ise yerçekimine hassas tüylü hücreler mevcuttur. Utrikulus ve sakkulusdaki jelatinöz
maddeye makula denir. Makulaların üzerinde otokonia denilen kalsiyum kristalleri bulunur.
Zar labirent üç parçadan oluşur: 1-süperior (utrikulus ve semisirküler kanallar), 2- inferior
(koklea ve sakkulus), 3- duktus endolenfatikus ve sakkus endolenfatikus. Tüm bu kanalların
içinde endolenf adı verilen bir sıvı vardır. Endolenfatik duktus; duktus sakkularis ve duktus
utrikularis’in Y şeklinde birleşmesinden oluşan bir kanaldır. Bu kanal aynı zamanda süperior ve
inferior zar labirentin yegane bağlantısıdır. Endolenf, endolenfatik duktus ve kese vasıtası ile
dura içinde sonlanır. Sakkülü kokleaya bağlayan kanal ductus reuniens, sakkülü utrikule
bağlayan ductus utriculosaccularistir.
N. koklearisin ganglionuna spiral ganglion denir ve koklea içine yerleşmiştir. N. vestibularisin
ganglionuna ise skarpa ganglionu denir ve iç kulak yoluna yerleşmiştir. İç kulağın vestibüler
kısmından gelen sinir lifleri vestibüler siniri; koklear kısımdan gelenler ise koklear siniri
oluştururlar. Böylece 8. kafa çifti olan n. vestibülokoklearis (n. statoakustikus) meydana gelir. Bu
sinir iç kulak yolundan çıktıktan hemen sonra beyin sapına girer ve buradaki vestibüler ve
koklear çekirdeklerde sonlanır.

İŞİTME FİZYOLOJİSİ
İşitmenin olabilmesi için, öncelikle sesin olması gerekir, sesin oluşabilmesi için de enerji kaynağı
olmalıdır (akustik enerji). Sesin iletilebilmesi için elastik titreşen bir ortam bulunması gerekir
(su, hava). 1 cm3 havada 62 milyar partikül vardır. Bunlar normalde stabil halde bulunurlar. Ses
dalgaları hava partiküllerinin stabilitesini bozar ve bunların titreşimi ile ses dalgaları iletirler.
Ses iç kulağa iki tür iletim şekli ile ulaşır:
 Hava yolu ile iletim
 Kemik yolu ile iletim

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 11

NKÜ KBB NOTLARI

Hava yolunda ses; DKY, kulak zarı, kemikçikler, oval pencere aracılığı ile iç kulağa ulaşır. Kemik
yolunda ise kafatasını oluşturan kemiklerin titreşimi ile sesin iletimi söz konusudur. Kafatası
optimum 1024 Hz frekansta titreşir. Bu frekans; iç kulağın sensörinöral hücrelerinin en fazla
hassas olduğu spektrumun içindedir.

İŞİTMEDE ORTA KULAĞIN ROLÜ

Orta kulağın fizyolojik olarak iki ana görevi vardır:
 Ses titreşimlerinin iç kulağa iletilmesi
 Şiddetli ses titreşimlerinden iç kulağın korunması
Sesin persepsiyonu (alınması) ve işitmenin algılanması birkaç fazda gelişir.
1. Atmosferde oluşan ses dalgalarının korti organına kadar iletilmesi akustik enerji ile sağlanan
mekanik bir olaydır.
2. Korti organına ulaşan akustik enerji, nöroepitelial hücrelerde elektrik potansiyelleri şekline
dönüşür.
3. Sinir lifleri bu elektrik potansiyellerini daha yukarı merkezlere iletirler.
4. Koklear çekirdeklerden, temporal lobdaki işitme merkezine gelen uyarılar birleştirilir ve
analiz edilir.
Orta kulak burada birinci fazda görev almaktadır. Kendisine gelen titreşimleri iç kulağa, yani
perilenfe aktarmaktadır. Bu durumda atmosferden (gaz ortamdan), perilenfe (sıvı ortama) ses
dalgalarının iletimi söz konusudur. Ses dalgaları akustik rezistansı ses dalgalarının yayılmasına
karşın direnç ve düşük olan atmosferden (r=42), akustik rezistansı çok yüksek olan (r=160.000)
perilenfe geçinceye kadar enerji kaybına uğramaktadır. Bu kayıp işitme birimi olan dB üzerinde
ifade edildiğinde 30 dB dolayında olmaktadır. Ancak orta kulak ve kemikçikler, akustik enerjinin
gaz ortamdan sıvı ortama geçerken uğradığı bu kaybı telafi etmektedir.
Kemikçikler, ses iletimi sırasında manivela gibi hareket ederler ve sesi 1.3 kat yükseltirler. Orta
kulağın asıl sesi yükseltici etkisi, kulak zarı ile stapes arasındaki yüzey farkından doğmaktadır.
Kulak zarının alanı 64 mm2’dir, titreşen kısmın alanı ise 55 mm 2’dir. Stapes tabanı alanı 3.2-3.5
mm2’dir. Aralarındaki oran 55:3.2=17’dir. Yani akustik enerji, kulak zarından oval penceye
iletilirken, yüzey farkından dolayı 17 kat yükselerek geçer. Kemikçiklerin manivela etkisi de
hesaba katıldığında 22 katlık bir kazanç elde edilir.

İŞİTMEDE PENCERELERİN ROLÜ

I) Defazaj: Kulak zarı titreştiği zaman, ses titreşimleri pencerelere iki şekilde ulaşır; kemikçikler
yolu ile oval pencereye ve hava yolu ile yuvarlak pencereye varır. Bu şekilde; yuvarlak ve oval
pencerelere ulaşan ses dalgaları arasında iletişim hızının farklı olmasından dolayı faz farkı
ortaya çıkar. Buna defazaj (dephasage) adı verilir. Ses dalgaları, farklı fazlarda iletildiği zaman,

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 12

NKÜ KBB NOTLARI
koklear potansiyellerin optimum seviyede olduğu tespit edilmiştir. Halbuki pencerelere aynı
fazda ulaşan ses dalgaları, koklear potansiyellerinin minimum olmasına neden olmaktadır. Zira
aynı fazlarda gönderilen ses dalgaları perilenfte aynı yönde hareket ederler ve birbirleri ile
karşılaşarak, etkilerini yok ederler.
II) Yuvarlak pencere: Ses titreşimlerinin baziller membrana ulaşabilmesi için, perilenfin
hareket etmesi gereklidir. Ancak stapes tabanı, titreşimi iletmek üzere perilenfe doğru hareket
ettiği zaman, perilenfin harekete geçebilmesi için ikinci bir pencereye gerek vardır. Yuvarlak
pencere membranı, stapes hareketi sırasında orta kulağa doğru bombeleşerek, perilenfe hareket
imkanı sağlar. Yuvarlak pencere membranı olmasa idi, otik kapsülde; yani esnek olmayan bir
ortamda sıvılar sıkıştırılamayacağı için perilenf hareketi olmayacaktı.

İŞİTMEDE İÇ KULAĞIN ROLÜ

Dış kulak, sesi timpanik membrana (TM) yönlendirir. Sesin oluşturduğu basınçla TM titreşir. Bu
titreşim kemikcik zincire (TM’a sıkıca yapışık olan malleus vasıtası ile inkusa, inkusdan da
stapese) iletilir. Kemikçik zincirin iletisi, stapes tabanında perilenfe iletilerek sonlanır.
Sesin, normal olarak hava ortamından sıvı ortamına geçişi esnasında 30 dB’lik bir kayıp oluşur.
Bu kayıp TM ile oval pencere arasındaki yüzey farkı ve kemikçiklerin kaldıraç etkisi ile telafi
edilir. Stapesin hareketi perilenfde, dolayısı ile tektorial membranda dalgalanma meydana
getirir. Stapesteki titreşimler ve itme hareketi, perilenfi skala vestibuli boyunca hareket ettirir.
Perilenfin bu hareketi gerek endolenfin, gerekse baziler membranın titreşmesine yol açar.
Baziler membranın titreşmesi de, üzerindeki Korti hücrelerinin silyalarının eğilmesine neden
olur. Bu dalgalanma, korti organındaki tüylü hücreler vasıtası ile sinir uçlarında depolarizasyona
neden olur. Böylece mekanik enerji elektriksel enerjiye dönüşür. Koklea’nın bazalinde (stapes’e
yakın) dalga boyu kısa olan yüksek frekans sesler; apikalinde dalga boyu uzun olan düşük
frekans sesler ağırlıklı olarak algılanır. Elektriksel enerji n.koklearis vasıtası ile beyin sapındaki
koklear çekirdeklere iletilir. Özetle; dış kulağın fonksiyonu sesi TM’a yönlendirmek; orta
kulağınki ses dalgalarından oluşan titreşimleri mekanik enerjiye dönüştürmek ve bunu
yükselterek iç kulağa iletmek; iç kulağınki mekanik enerjiyi elektrik enerjisine dönüştürmektir.
Kulak dış ve orta kulak olmadan da işitebilir. Diapazon gibi bir ses kaynağının doğrudan
kafatasını oluşturan kemiklere dokundurulması halinde, ses titreşimleri kemik doku tarafından
perilenfe ulaştırılır. Ancak bu işitme tipinde, orta kulaktaki enerji kaybını kompanse eden
mekanizmalarda devre dışı kalmakta ve ses daha zayıf duyulmaktadır. Bu yolla iletim doğal yolla
iletinin yaklaşık yarısı kadardır. Kemik yolu ile iletim odiolojik testlerin yapılmasında ve
patolojilerin lokalizasyonunun tayininde kullanılır.
Kulağın rahatsız edici ses yüksekliklerine karşı koruyucu mekanizmaları mevcuttur. Bunlardan
birisi m.stapediusun kasılarak stapesi fikse etmesi ve perilenfin aşırı dalgalanmasını

NKÜ KBB NOTLARI SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 13

önlemesidir. Normal olarak stapes kası işitme eşiğinin 70-90 dB üzerinde kasılır. Bu özellik
odyolojik testlerden akustik refleks testinin yapılmasında kullanılır. Bu refleksin algılayıcı organı
koklea, afferenti n. koklearis, merkezi beyin sapı, efferenti n. fasialis ve effektör organı m.
stapedius’tur.

DENGE FİZYOLOJİSİ
İnsan beyni, iç kulak (periferik end organ), göz ve derin tendon (proprioseptif) reseptörlerinden
gelen kesintisiz uyarıları toplar ve değerlendirir. Bu işlemlerin refleks olarak yapıldığı merkez
beyin sapındaki santral vestibüler sistemdir. Santral vestibüler sistemin, gözün ekstrensek
kaslarını innerve eden motor çekirdeklere, medulla spinalisin ön boynuz hücrelerine ve
serebelluma gönderdiği uyaranlar sayesinde vücut ister ayakta olsun, ister hareket halinde olsun
bir denge içindedir.
Vestibüler çekirdekler beyin sapındaki 4. ventrikül tabanındadır. Bu çekirdekler sadece iç
kulaktan değil aynı zamanda gözden, serebellum vasıtasıyla derin tendon (proprioseptif)
resptörlerden de kesintisiz uyarı alırlar. Bu çekirdeklerden kaynaklanan lifler ise spinal kordun
ön boynuzuna, ekstrensek göz kaslarını innerve eden III., IV. ve VI. kafa çiftlerinin motor
çekirdeklerine ve serebelluma giderler. Beyin sapına kadar olan kısım vestibüler patolojilerin
lokalizasyonlarının tarifi bakımından perifere aittir. Vestibüler çekirdekler ise santral vestibüler
sistemi oluştururlar.
Periferik reseptörlerden iç kulağın çalışma mekanizması şöyledir: Semisirküler kanalların
ampullalarında yerleşik bulunan duyu hücreleri vücutla birlikte hareket ederken, bir sıvı olan
endolenf vücudun ilk hareketine katılmaz ve sabit kalmaya çalışır. Sabit kalan endolenf, rölatif
olarak, vücudun dönüş yönünün aksine doğru bir hareket yapmış olur. Duyu hücrelerinin
endolenf içine uzanan tüyleri, endolenf hareketine uyarak vücut hareketinin aksi yönüne
yatarlar. Bu yatma hareketi duyu hücrelerinde, dolayısı ile de sinirlerde depolarizasyona neden
olur. Uyarılan n.vestibülaris, uyarıları beyin sapındaki santral vestibüler sisteme taşır. Bu
uyarılar aynı anda karşı taraftan gelen baskılayıcı uyaranlarla dengelenir ve vücut dengede
durur. Normal olarak istirahat halindeki bir organizmada da spontan uyarılar mevcuttur. Her iki
kulak tarafından çift taraflı gelen bu uyarılar santral vestibüler sistemde birbirlerini dengelerler.
Taraflardan birisinde, normalin dışında uyarı artışı veya azalışı bu dengeyi bozar. Vestibüler
çekirdeklere gelen uyarı kortekse iletilir. Korteks bir yanlış algılama olarak vücudun hareket
ettiği hissine kapılır. Aynı anda santral vestibüler sistemden çıkan uyarılar, gözün ekstrensek
kaslarını innerve eden kafa çiftlerinin çekirdeklerine ve medulla spinalisin ön boynuz
hücrelerine giderek dengeyi tekrar sağlamaya çalışırlar. Ekstrensek kasların uyarılması gözlerde
nistagmus adı verilen ritmik hareketlere neden olur. Buna vestibülo-oküler refleks (VOR) denir.
Vücut; diğer iç kulağı, gözleri ve proprioseptif uyarıları santral vestibüler sistemde
değerlendirerek, denge bozukluğunu çalışan organlarla kompanse etmeye ve yeni duruma

NKÜ KBB NOTLARI SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 14

kendini adapte etmeye çalışır. Bu organlardan herhangi birinin daha devre dışı kalması, örneğin
gözlerin kapatılması, dengeyi bozar ve tekrar vertigo başlar. Vestibüler çekirdekler n.vagusun
parasempatik çekirdekleri ile yakın komşuluk içinde olduklarından periferik tipteki baş
dönmeleri bulantı-kusma ile birlikte görülebilirler.
Başdönmesinin yegane objektif bulgusu nistagmustur. Nistagmusda göz hareketleri bilateral ve
simetriktir; hızlı ve yavaş fazları vardır. Bu ritmik hareketler, hareket eden bir trende direkleri
seyreden bir kişinin gözlerindeki hareketlerle aynıdır. Bir direğe fikse olan göz yavaş yavaş onu
takip ederken direğin pencere kenarında kaybolması ile birlikte hızla yenisine fikse olmak üzere
aksi yöne hareket eder. Bu hareketlerin ritmik tekrarı nistagmus olarak adlandırılır.
Nistagmusun yönü hızlı fazın yönüne göre tarif edilir. Örneğin hızlı fazı sağa ise “sağa vuran
nistagmus” tabiri kullanılır. Nistagmusun yavaş fazı endolenf hareketinin yönünü, hızlı fazı ise
santral vestibüler sistemin kompansatuvar etkisini gösterir.

KAYNAKLAR
1. Janfaza P. Baş ve boyunun cerrahi anatomisi. Çeviri editörleri: Cansız H, Yüksel S. Nobel tıp
Kitabevleri, İstanbul, 2002.
2. Nadol JB, Mckenna MJ. Kulak ve temporal kemik cerrahisi. Çeviri editörü: Nazım Korkut.
Nobel tıp Kitabevleri, İstanbul, 2011.
3. Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı,
2007.
4. Özbilen S, İleri F, Uslu S. Temporal kemik cerrahi girişim atlası. Evren yayıncılık. Ankara,
2003.
5. Akyıldız N. Kulak hastalıkları ve mikrocerrahisi I. Bilimsel tıp yayınevi, Ankara,1998.
6. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı,
2013.
7. Silver CE, Rubin JS. Baş ve boyun cerrahisi atlası. Nobel tıp Kitabevleri, İstanbul, 2000.
8. Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, 2004.

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 15

NKÜ KBB NOTLARI