หนังสือรับสภาพหนี้

ทําที่……………………………………………………………………………
วันที.............. / ........................................... / ....................

โดยหนังสือฉบับนี้ขาพเจา.............................................................................................อายุ.................ป
อยูบานเลขที่...................ถนน..................................................ตําบล/แขวง.........................................................
อําเภอ/เขต.....................................................จังหวัด..............................................ขอทําหนังสือฉบับนี้ไวใหแก
....................................................................อายุ..............ป อยูบานเลขที่................ถนน.....................................
ตําบล/แขวง...........................................อําเภอ/เขต..........................................จังหวัด........................................
เพื่อเปนหลักฐานแสดงวา......................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

โดยขาพเจาตกลงทีจ่ ะทําการชําระหนี้ดังกลาว โดยมีกําหนดเวลาในการชําระหนี้ดงั นี้

งวดที่หนึ่ง ชําระเปนเงินจํานวน.....................................บาท (...............................................................)
ภายในวันที่...........................................................
งวดที่สอง ชําระเปนเงินจํานวน.....................................บาท (...............................................................)
ภายในวันที่...........................................................
งวดที่สาม ชําระเปนเงินจํานวน.....................................บาท (...............................................................)
ภายในวันที่...........................................................

หากขาพเจาผิดนัดไมชําระเงินจํานวนดังกลาวภายในกําหนดเวลาดังกลาวแลว ขาพเจาตองเสีย
ดอกเบี้ยในอัตรารอยละ.........ตอป ของตนเงินจํานวนดังกลาวรวมตลอดทั้งคาเสียหายตางๆ อันอาจจะมีขึ้น
เพราะการที่ขาพเจาไมปฏิบัติตามหนังสือรับสภาพหนี้ฉบับนี้ทุกประการ
ขาพเจาไดอานและเขาใจในหนังสือรับสภาพหนี้ฉบับนี้ดวยดีโดยตลอดแลวเห็นวาถูกตองตรงตาม
เจตนารมณของขาพเจา จึงไดลงลายมือชื่อไวเปนสําคัญตอหนาพยาน

ลงชื่อ........................................................ผูรับสภาพหนี้
(...........................................................................)

ลงชื่อ........................................................พยาน
(...........................................................................)

ลงชื่อ........................................................พยาน
(...........................................................................)