CẬP NHẬT NHỮNG KHUYẾN CÁO

QUAN TRỌNG TRONG

THỰC HÀNH SẢN KHOA

TS.BS. LÊ QUANG THANH

BỆNH VIỆN TỪ DŨ
2023
 NỘI DUNG CHÍNH
CẬP NHẬT NĂM 2023

1. Thời điểm khởi phát chuyển dạ đối

với thai kỳ nguy cơ thấp
2. Thời điểm CDTK đối với các trường
hợp ối vỡ non
3. Sử dụng corticosteroid trước sinh
4. Cập nhật điều trị sinh non
hinhanhykhoa.com
THỜI ĐIỂM KHỞI PHÁT
CHUYỂN DẠ THAI KỲ
NGUY CƠ THẤP
• KPCD – MLT
30 năm qua:
KPCD: 10 – 26%
MLT: 22 – 32%

KPCD làm tăng MLT???

[1] Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJK, Driscoll AK, Patrick Drake M. Births: final data for 2017. Natl Vital Stat Reports 2018;67:1–50.
[2] Xenakis EMJ, Piper JM, Conway DL, Langer O. Induction of labor in the nineties: conquering the unfavorable cervix. Obstet Gynecol 1997;90:235–9, doi:http:// dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(97)00259-7.
 Thời điểm tối ưu để
KPCD???

• Quá 41 tuần: (-)

• Sau 37 tuần: nguy cơ thai lưu
và tử vong sơ sinh tăng theo
tuổi thai
• Khuyến cáo KPCD
• Chưa có đồng thuận quốc tế về
thời điểm tối ưu KPCD
.
 CƠ SỞ LÝ LUẬN
• < 39 wks và >= 41 wks: (-)
• 39 wks 0/7 - 40 wks 6/7:
• Ko KPCD do thiếu bằng
chứng về lợi ích
• Chỉ những NC quan sát

KPCD vào thời điểm nào?

KPCD làm tăng kết cục xấu?
KPCD làm tăng MLT?
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ARRIVE

• Sàng lọc: 58.581 ca

• Loại: 44.475 ca
• Từ chối tham gia: 16.427 ca
• Rút ra do BS: 448 ca
• Chọn phân ngẫu nhiên: 6.106 ca
• 3.062 ca KPCD
• 3.044 ca điều trị mong đợi
• 3.059 – 3.057 ca vào phân tích
 HẠN CHẾ CỦA NC
ARRIVE
1. Không có masking
2. Vẫn chưa đủ cỡ mẫu để phát
hiện sự khác biệt những kết cục
chu sinh xấu lại thường ít xảy ra
3. Chưa rõ khả năng suy diễn
rộng của KQ NC
4. Giá thành-Hiệu quả cần được
đánh giá thêm
KẾT LUẬN CỦA NC ARRIVE
hinhanhykhoa.com
“…chính sách dựa trên
việc tránh KPCD ở thai
phụ con so nguy cơ
thấp ở thời điểm 39
tuần không làm giảm tỉ
lệ CS ở mức độ cộng
đồng…”
 CÓ THÊM SỰ ỦNG HỘ
TỪ 3 PHÂN TÍCH GỘP
“…tranh luận vv chỉ
nên gợi ý KPCD
hay nên chuyển hẳn
sang chính sách
KPCD thường qui ở
39 wks…”

[7] Saccone G, Della Corte L, Maruotti GM, Quist-Nelson J, Raffone A, De Vivo V, et al. Induction of labor at full-term in pregnant women with uncomplicated singleton pregnancy: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Acta Obstet Gynecol
Scand Suppl 2019;98:958–66, doi:http://dx.doi. org/10.1111/aogs.13561. [8] Sotiriadis A, Petousis S, Thilaganathan B, Figueras F, Martins WP, Odibo AO, et al. Maternal and perinatal outcomes after elective labor induction at 39 weeks in uncomplicated singleton
pregnancies: a meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2018;53:26–35, doi:http://dx.doi.org/10.1002/uog.20140. [9] Grobman WA, Caughey AB. Elective induction of labor at 39 weeks compared to expectant management: a meta-analysis of cohort studies. Am
J Obstet Gynecol 2019, doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2019.02.046.
14 tuần – SÂ
SƠ ĐỒ HƯỚNG DẪN
hinhanhykhoa.com
 THỜI ĐIỂM KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ

• Hầu hết thai phụ sẽ sinh trước 41 tuần. CD tự nhiên giảm thiểu can
thiệp, giảm dùng thuốc và tăng trải nghiệp tích cực khi sinh.
• KPCD làm tăng sử dụng nguồn lực và nguy cơ tai biến do điều trị
(vd. sinh non)
• KPCD nên theo chỉ định lâm sàng hoặc có thể theo yêu cầu của thai phụ
• Phải chăm sóc tiền thai và theo dõi thai nhi cho đến khi bắt đầu CD hoặc
KPCD chỉ cho những thai kỳ quá ngày.

.
Middleton P et al. Induction of labour at or beyond 37 weeks' gestation. Cochrane Database Syst Rev. 2020;7(7):CD004945
 .
Middleton P et al. Induction of labour at or beyond 37 weeks' gestation. Cochrane Database Syst Rev. 2020;7(7):CD004945
 THỜI ĐIỂM KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ
• KHUYẾN CÁO 1. Được khuyến cáo cho những thai phụ đạt 41 tuần (41 + 0/7 ngày) (bằng
chứng mức độ trung bình)
• KHUYẾN CÁO 2. Không khuyến cáo KPCD thường qui, cho thai phụ không có biến chứng, ở
thời điểm dưới 41 tuần (bằng chứng mức độ thấp)
Lưu ý:
• Bằng chứng của một NC lớn từ các nước thu nhập cao cho thấy lợi ích chu sinh đối với thai
phụ nguy cơ thấp khi KPCD ở thời điểm 39 tuần (giảm nhẹ tỉ lệ MLT và bệnh suất chu sinh).
NHỮNG BẰNG CHỨNG NÀY KHÔNG NÊN SUY DIỄN CHO NHỮNG NƯỚC CÓ NGUỒN
LỰC THẤP HƠN.
• Những thai kỳ không có biến chứng, đủ tháng (39 - 41 tuần) có thể cân nhắc KPCD ở những
nơi thực hiện an toàn nếu thấy có lợi và thai phụ mong muốn.
 ỐI VỠ NON
THỜI ĐIỂM CHẤM DỨT THAI KỲ?
34 TUẦN hay 37 TUẦN?
 ỐI VỠ NON: 34 TUẦN hay 37 TUẦN ?
Williams Obstetrics 25th (2018) Williams Obstetrics 26th (2022)
 BV TỪ DŨ - CẬP NHẬT PHÁC ĐỒ OVN 2023
PHÁC ĐỒ TRƯỚC ĐÂY
• Điều trị mong đợi
- Tuổi thai < 34 tuần không có
nhiễm trùng, không dấu hiệu đe
dọa mẹ và thai: cần điều trị
mong đợi, cần tư vấn về nguy
cơ và lợi ích.
PHÁC ĐỒ 2023
• Điều trị mong đợi
• Các trường hợp tuổi thai từ 24
tuần không có nhiễm trùng,
không dấu hiệu đe dọa sức
khoẻ mẹ và thai, không có
chống chỉ định kéo dài thai kỳ:
điều trị mong đợi cho đến 37
tuần, cần tư vấn về nguy cơ và
lợi ích cho người bệnh về thời
điểm sinh.
 CẬP NHẬT PHÁC ĐỒ ỐI VỠ NON 2023

≥ 37 tuần Chấm dứt thai kỳ

Kháng sinh điều trị GBS (nếu có chỉ định)
Điều trị, kiểm soát nhiễm trùng ối (nếu có) +
chấm dứt thai kỳ
Nếu có chỉ định mổ lấy thai, chuẩn bị trước
mổ cần rửa âm đạo bằng povidone - iodine
1% để giảm viêm nội mạc tử cung và biến
chứng nhiễm trùng vết mổ
 CẬP NHẬT PHÁC ĐỒ ỐI VỠ NON 2023

Điều trị mong đợi hoặc chấm dứt thai kỳ

Từ 34 tuần đến Tư vấn sản phụ về tình trạng mẹ và bé
36 tuần 6 ngày Kháng sinh điều trị GBS (nếu có chỉ định) khi quyết
định chấm dứt thai kỳ
Điều trị nhiễm trùng + chấm dứt thai kỳ (nếu có nhiễm
trùng)
 CẬP NHẬT PHÁC ĐỒ ỐI VỠ NON 2023
Điều trị mong đợi nếu không có chống chỉ định do
bệnh lý của mẹ và thai
Tư vấn sản phụ về tình trạng mẹ và bé
Tiêm 01 đợt hỗ trợ phổi (corticoid)
Tầm soát GBS khi nhập viện.
Từ 24 tuần
Kháng sinh điều trị GBS (nếu có chỉ định) khi quyết
đến 33 tuần 6 ngày
định chấm dứt thai kỳ
Đối với thai < 32 tuần, sử dụng Magiesium Sulfate bảo
vệ não thai nếu có nguy cơ sinh trong vòng 24 giờ
Điều trị, kiểm soát nhiễm trùng ối + chấm dứt thai kỳ
(nếu có nhiễm trùng ối)
CÁC ĐIỂM MỚI TRONG
QUẢN LÝ SINH NON
17 ALPHA-HYDROXYPROGESTERONE CAPROATE BỊ RÚT CĐ DỰ PHÒNG SINH NON
• 4/2023, FDA đã rút CĐ dự phòng sinh non của Makena (17
alpha-hydroxyprogesterone caproate [17-OHPC], tên thương
mại ở Việt Nam là Proluton).
• SMFM đồng thuận với FDA
– 17-OHPC không có hiệu quả trong việc dự phòng sinh non
và không nên sử dụng.
– Không có bằng chứng cho thấy các thai phụ hiện đang dùng
17-OHPC có được lợi ích từ việc tiếp tục sử dụng.
– Thai phụ đang sử dụng sản phẩm này có thể được tư vấn là
hiện không tìm thấy bằng chứng có hại khi ngưng sử
dụng 17-OHPC trước 37 tuần.

Society for Maternal-Fetal Medicine Statement: Response to the Food and Drug Administration's withdrawal of 17-alpha hydroxyprogesterone caproate. Am J Obstet Gynecol. 2023;229(1):B2-B6.
 PROGESTERONE ĐẶT ÂM ĐẠO TRONG DỰ PHÒNG SINH NON
• Progesterone âm đạo có thể được xem xét như một phương án điều trị cho những
bệnh nhân có tiền sử sinh non, đơn thai và có kênh cổ tử cung ngắn. Tuy
nhiên, Progesterone âm đạo chưa được chứng minh hiệu quả khi không có kênh
cổ tử cung ngắn và không nên được xem xét như một phương án thay thế cho 17-
OHPC (ACOG 2023).
• Progesterone đường âm đạo dự phòng chính cho các trường hợp
– sinh non lặp lại và không được đo chiều dài kênh cổ tử cung
– hoặc chiều dài kênh cổ tử cung < 25 mm
Nên được thảo luận với sản phụ và cùng ra quyết định chung, nhất là khi Progesterone đã
từng được sử dụng để dự phòng sanh non ở thai kỳ trước đó (SMFM 2023).

Society for Maternal-Fetal Medicine Statement: Response to the Food and Drug Administration's withdrawal of 17-alpha hydroxyprogesterone caproate. Am J Obstet Gynecol. 2023;229(1):B2-B6.
Updated Clinical Guidance for the Use of Progesterone Supplementation for the Prevention of Recurrent Preterm Birth, tháng 4 năm 2023. Truy cập tại: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-
advisory/articles/2023/04/updated-guidance-use-of-progesterone-supplementation-for-prevention-of-recurrent-preterm-birth
 LIỆU PHÁP CẮT CƠN GÒ CẢI THIỆN KẾT CỤC SINH

• Nifedipine được khuyến cáo dựa vào sự cân bằng về

– lợi ích và nguy cơ, giá thành
– khả năng chấp thuận
– khả năng cung ứng ưu thế hơn những thuốc khác.
• Nifedipine (phóng thích nhanh) liều khởi đầu 20 mg sau đó 10 mg mỗi
6h trong 3 – 7 ngày hoặc cho đến khi chuyển viện thành công.
• Liệu pháp kết hợp không có thêm lợi ích hơn đơn trị liệu.
• 40% những thử nghiệm cắt cơn gò có kết hợp liệu trình tấn công và duy trì
WHO recommendation on tocolytic therapy for improving preterm birth outcomes [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2022. Truy cập tại: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK585023/
 LIỆU PHÁP CẮT CƠN GÒ CẢI THIỆN KẾT CỤC SINH

• Nifedipine được khuyến cáo trong liệu pháp cắt cơn gò cấp tính và duy trì nhằm
mục tiêu cải thiện kết cục sơ sinh khi CÓ những điều kiện sau đây:

– Sinh non tự nhiên được nghi ngờ hay đã được chẩn đoán
– Tuổi thai đã được xác định chính xác giữa 24 – 34 tuần
– Không có bằng chứng chống chỉ định cắt cơn gò
– Cho phép dùng 1 đợt duy nhất Corticosteroids và/hoặc có thể chuyển thai phụ tới cơ sở có
thể chăm sóc sơ sinh tốt
– Chăm sóc sinh sẵn sàng
– Thai phụ và gia đình được tư vấn đầy đủ về lợi ích và nguy cơ của cắt cơn
 VÒNG NÂNG CỔ TỬ CUNG TRONG DỰ PHÒNG SINH NON

Không khuyến cáo dùng vòng

nâng cổ tử cung để dự phòng
sinh non.

Grobman WA, Norman J, Jacobsson B; on behalf of the FIGO Working Group for Preterm Birth. FIGO good practice recommendations on the use of pessary for reducing the frequency and improving outcomes of preterm birth. Int J Gynecol Obstet. 2021;155:23–25.
 KHÂU VÒNG CỔ TỬ CUNG
TRONG DỰ PHÒNG SINH NON
• Thai phụ đơn thai và có tiền căn ba lần sinh non tự nhiên trở lên nên được chỉ
định thực hiện khâu vòng cổ tử cung dựa trên tiền sử. [Khuyến cáo mức độ B].
• Thai phụ đơn thai và có tiền sử sẩy thai tự nhiên ở tam cá nguyệt thứ hai hoặc sinh
non và chưa được khâu vòng cổ tử cung dựa trên tiền sử được đề nghị thực hiện
siêu âm theo dõi liên tục. Những thai phụ có tình trạng rút ngắn cổ tử cung có thể
có lợi từ việc thực hiện chỉ định khâu vòng cổ tử cung dựa trên siêu âm. Những
thai phụ có cổ tử cung còn dài (lớn hơn 25mm) có nguy cơ sẩy thai tự nhiên ở tam
cá nguyệt thứ hai hoặc sinh non thấp. [Khuyến cáo mức độ B].

Shennan, AH, Story, L; the Royal College of Obstetricians, Gynaecologists. Cervical Cerclage. BJOG 2022; 129: 1178–1210.
 KHÂU VÒNG CỔ TỬ CUNG
TRONG DỰ PHÒNG SINH NON
• Đối với thai phụ đơn thai và không có các yếu tố nguy cơ khác về sinh
non, khâu vòng cổ tử cung KHÔNG được khuyến cáo đối với những phụ
nữ có cổ tử cung ngắn được phát hiện một cách tình cờ. [Khuyến cáo
mức độ B].

• Ở thai phụ đã khâu vòng cổ tử cung qua ngả âm đạo trước đó không
thành công, việc khâu vòng cổ tử cung qua ngả bụng có thể được cân
nhắc. [Khuyến cáo mức độ A].

Shennan, AH, Story, L; the Royal College of Obstetricians, Gynaecologists. Cervical Cerclage. BJOG 2022; 129: 1178–1210.
 SỬ DỤNG
CORTICOSTEROID
TRONG SẢN KHOA
 SỬ DỤNG CORTICOID GIAI ĐOẠN 34-37 TUẦN

• Khuyến cáo của SMFM dựa trên RCT Antenatal Late Preterm
Steroids (Gyamfi-Bannerman 2016): đánh giá lợi ích và rủi ro của
corticosteroid trong giai đoạn sinh non muộn (34+0 đến 36+5 tuần).

Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, et al. Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery. N Engl J Med 2016;374:1311–20.
 SỬ DỤNG CORTICOID GIAI ĐOẠN 34-37 TUẦN
(1) Khuyến cáo điều trị 1 đợt corticosteroid duy nhất (2 liều
betamethasone cách nhau 24 giờ) cho bệnh nhân thỏa tiêu
chuẩn của thử nghiệm ALPS (Grade 1A)
• 34+0 đến 36+5/7
• Ối còn với CTC >=3cm hay xóa 75% trở lên
• Ối vỡ
• Có chỉ định CDTK khác (TSG, thai chậm tăng trưởng, thiểu
ối) cần KPCD trong 24g đến 7 ngày
 SỬ DỤNG CORTICOID TRONG SẢN KHOA
GIAI ĐOẠN 34-37 TUẦN
(2) Cân nhắc 1 đợt corticosteroid cho những bệnh nhân ko
nằm trong thử nghiệm ALPS (Grade 2C):
• Đa thai giảm còn 1 thai sau 14 tuần
• Thai bất thường
• Dự kiến sanh trong vòng 12 giờ
(3) Khuyến cáo không sử dụng corticosteroid cho bệnh nhân
nguy cơ thấp sinh trước 37 tuần (Grade 1B)
SỬ DỤNG CORTICOID TRONG SẢN KHOA
GIAI ĐOẠN 34-37 TUẦN

Khuyến cáo không sử dụng

corticosteroid ở 34 – 37 tuần cho
bệnh nhân đái tháo đường trước
mang thai, do nguy cơ hạ đường
huyết ở trẻ sơ sinh (Grade 1C)
 SỬ DỤNG CORTICOID
LOẠI THUỐC VÀ LIỀU LƯỢNG

• Đa số các nghiên cứu trước đây sử dụng 2 phác đồ chính, đều với tổng liều 24mg
– Betamethasone acetate/phosphate 12mg TB x 2 lần mỗi 24g
– Dexamethasone phosphate 6mg TB x 4 lần mỗi 12g

• Dựa trên kết quả từ nghiên cứu ASTEROID, FIGO khuyến cáo cho phép dùng phác
đồ Dexamethasone phosphate 12 mg TB x 2 lần cách 24 giờ.
 TAKE HOME MESSAGE
CẬP NHẬT MỚI SẢN KHOA THẾ GIỚI 2023

1. Thời điểm khởi phát chuyển dạ đối với thai kỳ nguy cơ thấp: 40 – 41
2. Đối với các trường hợp ối vỡ non: điều trị mong đợi đến 37 tuần
3. Sử dụng corticoid trong sản khoa: mở rộng 34 – 36 tuần 6/7, có
nhiều lưu ý kèm theo
4. Cập nhật điều trị sinh non: có nhiều điểm mới

hinhanhykhoa.com