cerfa avis d’arrêt de travail

n° 50069#07 Notice
à destination du praticien

3RXUSUpVHUYHUOHVHFUHWPpGLFDOYRXVUHPHWWH]O¶DYLVG¶DUUrWGHWUDYDLOjYRWUHSDWLHQWDSUqVO DYRLUFRPSOpWpDYHFXQHHQYHORSSH
0RX0PHOH0pGHFLQ&RQVHLOTXLOXLSHUPHWWUDG DGUHVVHUOHVYROHWVGHVWLQpVjVRQRUJDQLVPHG¶DVVXUDQFHPDODGLHRXjVRQ
HPSOR\HXU /HVHQYHORSSHVSHUPHWWDQWFHWHQYRLYRXVVRQWUHPLVHVDYHFOHVDYLVG¶DUUrWGHWUDYDLO
(;&(37,21(QFDVG DUUrWOLpjXQDFFLGHQWGHWUDYDLORXXQHPDODGLHSURIHVVLRQQHOOHLOYRXVUHYLHQWG DGUHVVHUGLUHFWHPHQWO DYLV
DXPpGHFLQFRQVHLOGHODFDLVVHGRQWUHOqYHYRWUHSDWLHQW

å Dispositions relatives aux affections de longue durée :

$ILQGHSHUPHWWUHO LQGHPQLVDWLRQGHVDUUrWVGHWUDYDLOFRQIRUPpPHQWjODUpJOHPHQWDWLRQHW GDQV OH VRXFL G XQ PHLOOHXU VHUYLFH
UHQGXjO DVVXUp H LOYRXVHVWGHPDQGpGHELHQYRXORLULQGLTXHUVLO DUU rW GHWUDYDLO HVWHQUDSSRUWDYHFXQHDIIHFWLRQYLVpHj
O DUWLFOH/GX&RGHGHODVpFXULWpVRFLDOHjVDYRLU
DIIHFWLRQQpFHVVLWDQWXQHLQWHUUXSWLRQGHWUDYDLORXGHVVRLQVFRQWLQXVVXSpULHXUVjPRLVQRQH[RQpUDQWH
DIIHFWLRQGHORQJXHGXUpHH[RQpUDQWHUHFRQQXHVXUOLVWH $/' RXKRUVOLVWH

ç Dispositions relatives à l'assurance maternité :

8QpWDWSDWKRORJLTXHUpVXOWDQWGHODJURVVHVVHSHUPHWO LQGHPQLVDWLRQG XQHSpULRGHVXSSOpPHQWDLUHGHMRXUVDXWLWUHGHO DVVXUDQFH
PDWHUQLWp
é Dispositions relatives aux accidents du travail et aux maladies professionnelles :
$ILQ GH SHUPHWWUH O LQGHPQLVDWLRQ GHV DUUrWV GH WUDYDLO FRQIRUPpPHQW j OD UpJOHPHQWDWLRQ HW GDQV OH VRXFL G XQ PHLOOHXU VHUYLFH
UHQGXjO DVVXUp H LOYRXVHVWGHPDQGpGHELHQYRXORLULQGLTXHUVLO DUUrWGHWUDYDLOHVWHQUDSSRUWDYHFXQDFFLGHQWGHWUDYDLORXXQH
PDODGLHSURIHVVLRQQHOOHUHFRQQXHRXQRQDLQVLTXHODGDWHSUpVXPpHGHO DFFLGHQWRXGHODPDODGLH
3RXUUDSSHOORUVTXHO DUUrWHVWHQOLHQDYHFXQDFFLGHQWGHWUDYDLORXXQHPDODGLHSURIHVVLRQQHOOHYRXVDGUHVVH]GLUHFWHPHQWO DYLV
G DUUrWGHWUDYDLODXVHUYLFHPpGLFDOGHODFDLVVHG DIILOLDWLRQGHYRWUHSDWLHQW

è 9RXV GHYH] SUpFLVHU VL O pWDW GX PDODGH DXWRULVH GHV VRUWLHV 'DQV FH FDV O DVVXUp H  GRLW UHVSHFWHU OHV KHXUHV GH SUpVHQFH
j  VRQ GRPLFLOH GH  j   KHXUHV HW GH  j   KHXUHV VDXI HQ FDV GH VRLQV RX G H[DPHQV PpGLFDX[

ê 6RUWLHVDXWRULVpHVSDUH[FHSWLRQVDQVUHVWULFWLRQG KRUDLUH
6L SRXUGHVUDLVRQVPpGLFDOHVYRXVSUHVFULYH]GHVVRUWLHVVDQVUHVWULFWLRQG KRUDLUHYRXVGHYH]FRFKHUODFDVHRXL'DQVFHFDV
O DVVXUp H Q DSDVjUHVSHFWHUOHVKHXUHVGHSUpVHQFHjGRPLFLOH9RXVGHYH]MXVWLILHUFHWWHGLVSHQVHH[FHSWLRQQHOOHjODUXEULTXH
pOpPHQWVG RUGUHPpGLFDO
6LYRXVQHSUHVFULYH]SDVGHVVRUWLHVVDQVUHVWULFWLRQG KRUDLUHYRXVGHYH]FRFKHUODFDVHQRQ

 $FWLYLWp V DXWRULVpH V
9RXVGHYH]LQGLTXHUH[SOLFLWHPHQWODQDWXUHGHO DFWLYLWpDXWRULVpHHWSUpFLVHUODGDWHjFRPSWHUGHODTXHOOHHOOHHVWDXWRULVpH

t  (Q DSSOLFDWLRQ GHV DUWLFOHV / HW / GX &RGH GH OD VpFXULWp VRFLDOH VL YRXV HVWLPH] TXH OD UHSULVH G XQH DFWLYLWp HVW GH
QDWXUHjIDYRULVHUO DPpOLRUDWLRQGHO pWDWGHVDQWpGHYRWUHSDWLHQWRXHVWGHQDWXUHjOXLSHUPHWWUHGHUHFRXYUHUXQHPSORLFRPSDWLEOH
DYHFVRQpWDWGHVDQWpYRXVSRXYH]SUHVFULUHXQHUHSULVHjWHPSVSDUWLHOSRXUPRWLIWKpUDSHXWLTXHRXXQWUDYDLODPpQDJp
9RXVGHYH]LQGLTXHUODGDWHGXGpEXWHWODGDWHGHILQGHO DUUrWjWHPSVSDUWLHORXGXWUDYDLODPpQDJp
3RXUOHVWUDYDLOOHXU HXVH VLQGpSHQGDQW H VXQDUUrWGHWUDYDLOjWHPSVFRPSOHWLQGHPQLVpGRLWSUpFpGHULPPpGLDWHPHQWODUHSULVH GX
WUDYDLOjWHPSVSDUWLHO
(QUHYDQFKHO H[LJHQFHG XQDUUrWGHWUDYDLOjWHPSVFRPSOHWSUpFpGDQWLPPpGLDWHPHQWODUHSULVHjWHPSVSDUWLHOQ HVWSDV RSSRVDEOH
DX[DVVXUp H VWUDYDLOOHXU HXVH VLQGpSHQGDQW H VDWWHLQW H VG XQHDIIHFWLRQPHQWLRQQpHjO DUW/GqVORUVTXHO LPSRVVLELOLWpGH
SRXUVXLYUH O DFWLYLWpjWHPSVFRPSOHWSURFqGH GH FHWWH DIIHFWLRQ HW TXH O OHV  LQWpUHVVp HV  RQW GpMj REVHUYp XQ DUUrW j WHPSV
FRPSOHW DQWpULHXUHPHQW LQGHPQLVp DX WLWUH GH FHWWH DIIHFWLRQ
 1RWD EHQH  / LQGHPQLVDWLRQ SRXU SHUWH G DFWLYLWp GDQV OH FDGUH G XQ WUDYDLO DPpQDJp Q HVW SDV SUpYXH SRXU XQH SURIHVVLRQ
LQGpSHQGDQWH

u (QDSSOLFDWLRQGHO DUWLFOH/GXFRGHGHODVpFXULWpVRFLDOHHQFDVGHGpFqVG XQHQIDQWRXG XQHSHUVRQQHjFKDUJH

GHO DVVXUpDYDQWO kJHGHDQVOHSUHPLHUDUUrWGHWUDYDLOSUHVFULWSRXULQFDSDFLWpGHFRQWLQXHURXGHUHSUHQGUHOHWUDYDLO
GDQVOHVVHPDLQHVTXLVXLYHQWODGDWHGXGpFqVHVWH[RQpUpGXGpODLGHFDUHQFHDSSOLTXpSRXUOHSDLHPHQWGHVLQGHPQLWpV
MRXUQDOLqUHVGHO DVVXUDQFHPDODGLH
6LO DUUrWGHWUDYDLOTXHYRXVSUHVFULYH]UpSRQGjFHVFRQGLWLRQVYRXVGHYH]FRFKHUODFDVHFRUUHVSRQGDQWHVXUOHVYROHWV
HWGHO LPSULPp
v Eléments d'ordre médical :
/ DUWLFOH/HU DOLQpDGX&RGHGHODVpFXULWpVRFLDOHLPSRVHODPHQWLRQVXUOHYROHWGHFHIRUPXODLUHGHVpOpPHQWVG RUGUH
PpGLFDOMXVWLILDQWO DUUrWGHWUDYDLOHQSUpFLVDQWHQFDVGHGLVSHQVHH[FHSWLRQQHOOHOHVpOpPHQWVMXVWLILDQWOHVVRUWLHVVDQVUHVWULFWLRQ
G KRUDLUH3RXUSUpFLVHUOHVpOpPHQWVG RUGUHPpGLFDOYRXVSRXYH]VRLWUHSRUWHUODFRGLILFDWLRQGXPRWLIPpGLFDOHQYRXVUpIpUDQWj
ODOLVWHTXLILJXUHVXUOHVLWHLQWHUQHWZZZDPHOLIURXVXUODILFKHWUDQVPLVHSDUYRWUHFDLVVHVRLWUHSRUWHUHQWRXWHVOHWWUHVFHVpOpPHQWV

NOTICE PRN-BIS S 3116i

 cerfa avis d’arrêt de travail
n° 50069#07 Notice
à destination du patient

&RPSOpWH] OHV UXEULTXHV TXL YRXV FRQFHUQHQW  O DVVXUp H  HW O HPSOR\HXU  SXLV VHORQ YRWUH VLWXDWLRQ

Si vous êtes salarié(e) ou travailleur(euse) indépendant(e) å

$GUHVVH]OHVYROHWVHWDXVHUYLFHPpGLFDO GHYRWUHRUJDQLVPHG DVVXUDQFHPDODGLHGDQVO¶HQYHORSSH0RX0PHOH0pGHFLQ&RQVHLO
TXHYRXVDUHPLVHYRWUHPpGHFLQ RXjGpIDXWGDQVXQHHQYHORSSHOLEUHjO¶DWWHQWLRQGH0RX0PHOH0pGHFLQ&RQVHLO dans les deux jours
suivant la date d'interruption du travail.
VLYRXVrWHVVDODULp H DGUHVVH]OHYROHWjYRWUHHPSOR\HXUHWIDLWHVSDUYHQLUjYRWUHFDLVVHGqVTXHSRVVLEOHO DWWHVWDWLRQGHVDODLUH
pWDEOLHSDUYRWUHHPSOR\HXU
VLYRXVrWHVWUDYDLOOHXU HXVH LQGpSHQGDQW H conservez OHYROHW

Si vous êtes fonctionnaire å

$GUHVVH] OHVYROHWVHWjYRWUHHPSOR\HXUdans les deux jours suivant la date d'interruption du travail HWFRQVHUYH]
OHYROHWFRPSRUWDQWOHVGRQQpHVPpGLFDOHV9RXVGHYUH]SUpVHQWHUOHYROHWjWRXWHUHTXrWHGXPpGHFLQDJUppGHYRWUH DGPLQLVWUDWLRQ

Si vous êtes non salarié(e) agricole å

$GUHVVH] OHVYROHWV HW DXVHUYLFHPpGLFDOGHODFDLVVHGH06$GDQVO HQYHORSSH0RX0PHOH0pGHFLQ&RQVHLOTXHYRXVD
UHPLVHYRWUH0pGHFLQRXjGpIDXWGDQVXQHHQYHORSSHOLEUHjO DWWHQWLRQGH0RX0PHOH0pGHFLQ&RQVHLO dans les deux jours
suivant la date d'interruption du travail. Conservez OHYROHW

Si vous avez plusieurs activités å

&RFKH]OHVFDVHVFRUUHVSRQGDQWHV

Si vous êtes sans emploi å

5HPSOLVVH] OD FDVH  SUpFLVH] YRWUH VLWXDWLRQ H[  FK{PDJH OLFHQFLHPHQW GpPLVVLRQ«  'HV LQGHPQLWpV MRXUQDOLqUHV SHXYHQW
pYHQWXHOOHPHQWYRXVrWUHDWWULEXpHV
$GUHVVH]OHVYROHWVHWDXVHUYLFHPpGLFDO GHYRWUHRUJDQLVPHG¶DVVXUDQFHPDODGLHGDQVO¶HQYHORSSH0RX0PHOH0pGHFLQ&RQVHLO
TXHYRXVDUHPLVHYRWUHPpGHFLQ RXjGpIDXWGDQVXQHHQYHORSSHOLEUHjO¶DWWHQWLRQGH0RX0PHOH0pGHFLQ&RQVHLO dans les deux jours
suivant la date d'interruption du$GUHVVH]
travail OHYROHWDXS{OHHPSORL

En cas d’envoi tardif \ FRPSULV GDQV OH FDGUH G XQH prolongation YRXV YRXV H[SRVH] j XQH
  UpGXFWLRQ GX PRQWDQW GH YRWUH LQGHPQLVDWLRQ

Accident causé par un tiers ç

6L YRWUH DUUrW GH WUDYDLO HVW FRQVpFXWLI j XQ DFFLGHQW FDXVp SDU XQ WLHUV YRXV rWHV WHQX G HQLQIRUPHU YRWUH RUJDQLVPH
G DVVXUDQFHPDODGLH'DQVFHFDVFRFKH]ODFDVHSUpYXHjFHWHIIHW
Prolongation d'un arrêt de travail au risque maladie é
/DSURORQJDWLRQG XQDUUrWGHWUDYDLODXULVTXHPDODGLHGRLWrWUHSUHVFULWHSDUOHPpGHFLQSUHVFULSWHXUGHO DUUrWLQLWLDORXOHPpGHFLQ
WUDLWDQWsauf dans les cas RHOOHHVWSUHVFULWHSDUOHPpGHFLQUHPSODoDQWO XQGHFHVPpGHFLQVRXSDUXQPpGHFLQVSpFLDOLVWH
FRQVXOWpjODGHPDQGHGXPpGHFLQWUDLWDQWRXjO RFFDVLRQG XQHKRVSLWDOLVDWLRQ
A défaut, un délai de carence vous sera appliqué, le cas échéant.
En dehors de ces casO DVVXUp H GRLWMXVWLILHUSDUWRXVPR\HQVjODGHPDQGHGHO RUJDQLVPHG DVVXUDQFHPDODGLHGHO LPSRVVLELOLWp
GXPpGHFLQSUHVFULSWHXUGHO DUUrWLQLWLDORXGXPpGHFLQWUDLWDQWGHSUHVFULUHODSURORQJDWLRQ
Dans tous les cas O DVVXUp H RXOHSURIHVVLRQQHOGHVDQWpVRXVODUHVSRQVDELOLWpGHO DVVXUp H LQGLTXHVXUO DYLVG DUUrW
GHWUDYDLOOH
PRWLISRXUOHTXHOODSURORQJDWLRQQ HVWSDVSUHVFULWHSDUOHPpGHFLQSUHVFULSWHXUGHO DUUrWLQLWLDORXOHPpGHFLQWUDLWDQW

Par ailleurs, votre médecin est tenu de préciser les éléments d'ordre médical justifiant votre arrêt de travail.

IMPORTANT : Quelle que soit votre situation, n'oubliez pas :

GHUHVSHFWHUOHV KHXUHVGHSUpVHQFHjGRPLFLOH GHjKHXUHVHWGHjKHXUHV VDXIHQFDVGHVRUWLHV DXWRULVpHV

VDQVUHVWULFWLRQG KRUDLUHRXjO RFFDVLRQG XQWHPSVSDUWLHOSRXUUDLVRQPpGLFDOH
GHGHPDQGHUXQDFFRUGjYRWUHRUJDQLVPHG¶DVVXUDQFHPDODGLH DYDQWYRWUHGpSDUWVLYRXVGHYLH]TXLWWHUYRWUHGpSDUWHPHQW
GH UpVLGHQFH
GH YRXV UHQGUH DX[ FRQYRFDWLRQV TXL YRXV VHURQW pYHQWXHOOHPHQW DGUHVVpHV SDU OH VHUYLFH GX FRQWU{OH PpGLFDO
GH YRXV DEVWHQLU GH WRXWH DFWLYLWp QRQ DXWRULVpH

Cas particulier en cas d'arrêt suite au décès d'un enfant ou d'une personne à charge de moins de 25 ans :
GDQVOHVVHPDLQHVVXLYDQWOHGpFqVDXFXQGpODLGHFDUHQFHQHVHUDDSSOLTXpSRXUOHSUHPLHUDUUrWGHWUDYDLO

En effet, le non respect de ces dispositions peut entraîner la perte de vos indemnités journalières.

Pour tous renseignements complémentaires, consultez votre organisme d’assurance maladie.

NOTICE PRN-BIS S 3116i

 cerfa avis d’arrêt volet 1, à adresser
au service médical
n° 10170*07 de travail ✔ LQLWLDO GHSURORQJDWLRQ
PRN-BIS
à adresser, dans les deux jours, à l'organisme d'assurance maladie, à l’aide de l’enveloppe M. ou Mme le Médecin-Conseil
DUW/HUDO///qPHDO///55'5/5''GX&RGHGHODVpFXULWpVRFLDOH/HWGX&RGHUXUDOHWGHODSrFKHPDULWLPH
l’assuré(e) (voir la notice à destination du patient)
QXPpURG¶LPPDWULFXODWLRQ 2 9 9 0 9 9 4 0 2 8 0 8 2 7 5
QRPHWSUpQRP DIWOKO Inès
(nom de famille - de naissance -, suivi, s'il y a lieu, du nom d'usage)

DGUHVVHROHPDODGHSHXWrWUHYLVLWp (si différente de votre adresse habituelle) (1) : 50 avenue François Mitterrand
FRGHSRVWDO 9 4 0 0 0 YLOOH CRETEIL  0 7 7 1 7 7 4 3 7 2
QƒWpOpSKRQH
EkWLPHQW HVFDOLHU pWDJH DSSDUWHPHQW  FRGHG DFFqVGHODUpVLGHQFH 
(1) l'accord préalable de votre caisse est OBLIGATOIRE si cette adresse se situe hors de votre département de résidence

✔ 
VDODULp H IRQFWLRQQDLUHSURIHVVLRQLQGpSHQGDQWHQRQVDODULp H DJULFROH pOX H ORFDO H

DUWLVWHDXWHXU H DIILOLp H 0G$$*(66$ VDQVHPSORL GDWHGHFHVVDWLRQG¶DFWLYLWp

å
SUpFLVH]YRWUHVLWXDWLRQ YRLUQRWLFH

O¶DUUrWSUHVFULWIDLWLOVXLWHjXQDFFLGHQWFDXVpSDUXQWLHUV" (voir notice ç) RXLGDWH

 QRQ
O¶DUUrWSUHVFULWIDLWLOVXLWHj XQHFXUHWKHUPDOH" RXL QRQ
O¶DUUrWSUHVFULWHVWLOHQUDSSRUWDYHFO¶DIIHFWLRQSRXUODTXHOOHYRXVrWHVSHQVLRQQp H GHJXHUUH" RXL QRQ
VLODSURORQJDWLRQGHO DUUrWHVWSUHVFULWHSDUXQPpGHFLQDXWUHTXHOHPpGHFLQWUDLWDQWRXOHPpGHFLQTXLDSUHVFULWO DUUrW LQLWLDO
(voir notice é)
FRFKH]ODFDVHFRUUHVSRQGDQWH
PpGHFLQUHPSODoDQWOHPpGHFLQWUDLWDQW PpGHFLQVSpFLDOLVWHFRQVXOWp jO RFFDVLRQG XQH
RXOHPpGHFLQSUHVFULSWHXULQLWLDO jODGHPDQGHGXPpGHFLQWUDLWDQW KRVSLWDOLVDWLRQ
DXWUHFDVSUpFLVH]HWLQGLTXH]OHPRWLI Douleur Estomac et Migraines
l’employeur
QƒWpOpSKRQH
 0 8 9 2 9 7 6 5 0 6
QRPSUpQRPRXGpQRPLQDWLRQVRFLDOH POKAWA
HPDLO
DGUHVVH 7 rue de bucarest, 75008 paris
les renseignements médicaux (voir la notice à destination du praticien)
MHVRXVVLJQp H FHUWLILHDYRLUH[DPLQp QRPHWSUpQRP  
DIWOKO Inès

>
- en toutes lettres :
(à compléter obligatoirement)
HWSUHVFULWXQDUUrWGHWUDYDLOMXVTX¶DX et
- en chiffres 0 5 / 1 0 / 2 0 2 3 LQFOXV
✔ HQUDSSRUW
VDQVUDSSRUW  DYHFXQHDIIHFWLRQGHORQJXHGXUpH (voir notice å)
✔
VDQVUDSSRUW HQUDSSRUW DYHFXQpWDWSDWKRORJLTXHUpVXOWDQWGHODJURVVHVVH (voir notice ç)
✔
VDQVUDSSRUW HQUDSSRUW DYHFXQDFFLGHQWGHWUDYDLOPDODGLHSURIHVVLRQQHOOH 'DWH$703
✔
VDQVUDSSRUW HQUDSSRUW DYHFOH GpFqV G XQ HQIDQWRXG XQHSHUVRQQHjFKDUJH 'DWHGXGpFqV
(voir notice u )
* sur chaque ligne, une des deux cases doit être obligatoirement cochée
VRUWLHV DXWRULVpHV  RXL ✔ j SDUWLU GX QRQ (voir notice è)

VRUWLHV VDQV UHVWULFWLRQ  QRQ RXL ✔ j SDUWLU GX (Voir notice ê)

DFWLYLWp V DXWRULVpH V  RXL j SDUWLU GX QRQ (Voir notice  )

HWSUHVFULWXQWHPSVSDUWLHOWUDYDLODPpQDJpSRXUUDLVRQPpGLFDOHGX DX

(voir notice t)
VDQVUDSSRUW HQUDSSRUW DYHFXQHDIIHFWLRQGHORQJXHGXUpH (voir notice å)
VDQVUDSSRUW HQUDSSRUW DYHFXQDFFLGHQWGHWUDYDLOPDODGLHSURIHVVLRQQHOOH 'DWH$703
** sur chaque ligne, une des deux cases doit être obligatoirement cochée

éléments d’ordre médical (voir notice v)

Codification du motif médical OU éléments en toutes lettres : Douleur Estomac et Migraines

LGHQWLILFDWLRQGXSUDWLFLHQ LGHQWLILFDWLRQGHODVWUXFWXUH
(nom et prénom) (raison sociale et adresse du cabinet o u d e l ' é t a b l i s s e m e n t )

Dr CORTES Laura Centre de santé Mediksanté

QƒGHODVWUXFWXUH
LGHQWLILDQW 1 0 1 0 1 5 0 0 9 5 6 (AM, FINESS ou SIRET)
ET
ET 7 5 0 0 6 2 0 9 3

GDWH 0 4 1 0 2 0 2 3 VLJQDWXUHGXSUDWLFLHQ
Conformément au Règlement européen n° 2016/679/UE du 27 avril 2016 et à la loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification
aux données vous concernant auprès de votre organisme d'assurance maladie. En cas de difficultés dans l'application de ces droits, vous pouvez introduire une réclamation auprès de la Commission
nationale Informatique et Libertés (CNIL).
La loi rend passible de pénalités financières, d’amende et/ou emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue , d’obtenir ou de tenter d’obtenir des
avantages indus (articles 313-1j313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pénal, article L.114-17-1 du Code de la sécurité sociale)
PRN-BIS S 3116i
 cerfa avis d’arrêt volet 2, à adresser
au service médical
n° 10170*07 de travail ✔ LQLWLDO GHSURORQJDWLRQ TXLOHUHPHWWUD
PRN-BIS DX[VHUYLFHVDGPLQLVWUDWLIV
à adresser, dans les deux jours, à l'organisme d'assurance maladie, à l’aide de l’enveloppe M. ou Mme le Médecin-Conseil
DUW/HUDO///qPHDO///55'5/5''GX&RGHGHODVpFXULWpVRFLDOH/HWGX&RGHUXUDOHWGHODSrFKHPDULWLPH
l’assuré(e) (voir la notice à destination du patient)
QXPpURG¶LPPDWULFXODWLRQ 2 9 9 0 9 9 4 0 2 8 0 8 2 7 5
QRPHWSUpQRP DIWOKO Inès
(nom de famille - de naissance - suivi, s'il y a lieu, du nom d'usage)

DGUHVVHROHPDODGHSHXWrWUHYLVLWp (si différente de votre adresse habituelle) (1) : 50 avenue François Mitterrand
FRGHSRVWDO 9 4 0 0 0 YLOOH CRETEIL  0 7 7 1 7 7 4 3 7 2
QƒWpOpSKRQH
EkWLPHQW HVFDOLHU pWDJH DSSDUWHPHQW  FRGHG DFFqVGHODUpVLGHQFH 
(1) l'accord préalable de votre caisse est OBLIGATOIRE si cette adresse se situe hors de votre département de résidence

✔ 
VDODULp H IRQFWLRQQDLUHSURIHVVLRQLQGpSHQGDQWHQRQVDODULp H DJULFROH pOX H ORFDO H

DUWLVWHDXWHXU H DIILOLp H 0G$$*(66$ VDQVHPSORL GDWHGHFHVVDWLRQG¶DFWLYLWp

å
SUpFLVH]YRWUHVLWXDWLRQ YRLUQRWLFH

O¶DUUrWSUHVFULWIDLWLOVXLWHjXQDFFLGHQWFDXVpSDUXQWLHUV" (voir notice ç) RXLGDWH

 QRQ
O¶DUUrWSUHVFULWIDLWLOVXLWHj XQHFXUHWKHUPDOH" RXL QRQ
O¶DUUrWSUHVFULWHVWLOHQUDSSRUWDYHFO¶DIIHFWLRQSRXUODTXHOOHYRXVrWHVSHQVLRQQp H GHJXHUUH" RXL QRQ
VLODSURORQJDWLRQGHQRQO DUUrWHVWSUHVFULWHSDUXQPpGHFLQDXWUHTXHOHPpGHFLQWUDLWDQWRXOHPpGHFLQTXLDSUHVFULWO DUUrW LQLWLDO
(voir notice é)
FRFKH]ODFDVHFRUUHVSRQGDQWH
PpGHFLQUHPSODoDQWOHPpGHFLQWUDLWDQW PpGHFLQVSpFLDOLVWHFRQVXOWp jO RFFDVLRQG XQH
RXOHPpGHFLQSUHVFULSWHXULQLWLDO jODGHPDQGHGXPpGHFLQWUDLWDQW KRVSLWDOLVDWLRQ
DXWUHFDVSUpFLVH]HWLQGLTXH]OHPRWLI Douleur Estomac et Migraines
l’employeur
QƒWpOpSKRQH
 0 8 9 2 9 7 6 5 0 6
QRPSUpQRPRXGpQRPLQDWLRQVRFLDOH POKAWA
HPDLO
DGUHVVH 7 rue de bucarest, 75008 paris
les renseignements médicaux (voir la notice à destination du praticien)
MHVRXVVLJQp H FHUWLILHDYRLUH[DPLQp QRPHWSUpQRP  
DIWOKO Inès

>
- en toutes lettres :
(à compléter obligatoirement)
HWSUHVFULWXQDUUrWGHWUDYDLOMXVTX¶DX et
- en chiffres 0 5 / 1 0 / 2 0 2 3 LQFOXV
✔ HQUDSSRUW
VDQVUDSSRUW  DYHFXQHDIIHFWLRQGHORQJXHGXUpH (voir notice å)
✔
VDQVUDSSRUW HQUDSSRUW DYHFXQpWDWSDWKRORJLTXHUpVXOWDQWGHODJURVVHVVH (voir notice ç)
✔
VDQVUDSSRUW HQUDSSRUW DYHFXQDFFLGHQWGHWUDYDLOPDODGLHSURIHVVLRQQHOOH 'DWH$703
✔
VDQVUDSSRUW HQUDSSRUW DYHFOH GpFqV G XQ HQIDQWRXG XQHSHUVRQQHjFKDUJH 'DWHGXGpFqV
(voir notice u )
* sur chaque ligne, une des deux cases doit être obligatoirement cochée
VRUWLHV DXWRULVpHV  RXL ✔ j SDUWLU GX QRQ (voir notice è)

VRUWLHV VDQV UHVWULFWLRQ  QRQ RXL ✔

j SDUWLU GX (Voir notice ê)
DFWLYLWp V DXWRULVpH V  RXL j SDUWLU GX QRQ (Voir notice  )

HWSUHVFULWXQWHPSVSDUWLHOWUDYDLODPpQDJpSRXUUDLVRQPpGLFDOHGX DX

(voir notice t)
VDQVUDSSRUW HQUDSSRUW DYHFXQHDIIHFWLRQGHORQJXHGXUpH (voir notice å)
VDQVUDSSRUW HQUDSSRUW DYHFXQDFFLGHQWGHWUDYDLOPDODGLHSURIHVVLRQQHOOH 'DWH$703
** sur chaque ligne, une des deux cases doit être obligatoirement cochée

LGHQWLILFDWLRQGXSUDWLFLHQ LGHQWLILFDWLRQGHODVWUXFWXUH
(nom et prénom) (raison sociale et adresse du cabinet o u d e l ' é t a b l i s s e m e n t )

Dr CORTES Laura Centre de santé Mediksanté

QƒGHODVWUXFWXUH
LGHQWLILDQW 1 0 1 0 1 5 0 0 9 5 6 (AM,
M, FINESS ou S
SIR
SI
SIRET)
I ET) 7 5 0 0 6 2 0 9 3

GDWH 0 4 1 0 2 0 2 3 VLJQDWXUHGXSUDWLFLHQ
Conformément au Règlement européen n° 2016/679/UE du 27 avril 2016 et à la loi "Informatique et L ibertés" du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification
aux données vous concernant auprès de votre organisme d'assurance maladie. En cas de difficultés dans l'application de ces droits, vous pouvez introduire une réclamation auprès de la Commission
nationale Informatique et Libertés (CNIL).
La loi rend passible de pénalités financières, d’amende et/ou emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue , d’obtenir ou de tenter d’obtenir des
avantages indus (articles 313-1j313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pénal, article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale)
PRN-BIS S 3116i
 cerfa avis d’arrêt volet 3, à adresser
à votre

n° 10170*07 de travail ✔ LQLWLDO GHSURORQJDWLRQ EMPLOYEUR

ou au
PRN-BIS POLE EMPLOI
à adresser, dans les deux jours, à l'organisme d'assurance maladie, à l’aide de l’enveloppe M. ou Mme le Médecin-Conseil
DUW/HUDO///qPHDO///55'5/5''GX&RGHGHODVpFXULWpVRFLDOH/HWGX&RGHUXUDOHWGHODSrFKHPDULWLPH
l’assuré(e) (voir la notice à destination du patient)
QXPpURG¶LPPDWULFXODWLRQ 2 9 9 0 9 9 4 0 2 8 0 8 2 7 5
QRPHWSUpQRP DIWOKO Inès
(nom de famille - de naissance - suivi, s'il y a lieu, du nom d'usage)

DGUHVVHROHPDODGHSHXWrWUHYLVLWp (si différente de votre adresse habituelle) (1) : 50 avenue François Mitterrand
FRGHSRVWDO 9 4 0 0 0 YLOOH CRETEIL  0 7 7 1 7 7 4 3 7 2
QƒWpOpSKRQH
EkWLPHQW HVFDOLHU pWDJH DSSDUWHPHQW  FRGHG DFFqVGHODUpVLGHQFH 
(1) l'accord préalable de votre caisse est OBLIGATOIRE si cette adresse se situe hors de votre département de résidence

✔ 
VDODULp H IRQFWLRQQDLUHSURIHVVLRQLQGpSHQGDQWHQRQVDODULp H DJULFROH pOX H ORFDO H

DUWLVWHDXWHXU H DIILOLp H 0G$$*(66$ VDQVHPSORL GDWHGHFHVVDWLRQG¶DFWLYLWp

å
SUpFLVH]YRWUHVLWXDWLRQ YRLUQRWLFH

O¶DUUrWSUHVFULWIDLWLOVXLWHjXQDFFLGHQWFDXVpSDUXQWLHUV" (voir notice ç) RXL 

GDWH QRQ

MESSAGE A L'ATTENTION DE L' EMPLOYEUR

dès réception de ce volet, merci d'établir l'attestation de salaire dans le meilleur délai
afin de permettre à l'organisme de calculer les indemnités journalières de votre salarié(e).
l’employeur
QƒWpOpSKRQH
 0 8 9 2 9 7 6 5 0 6
QRPSUpQRPRXGpQRPLQDWLRQVRFLDOH POKAWA
HPDLO
DGUHVVH 7 rue de bucarest, 75008 paris
les renseignements médicaux (voir la notice à destination du praticien)
MHVRXVVLJQp H FHUWLILHDYRLUH[DPLQp QRPHWSUpQRP  
DIWOKO Inès 

>
- en toutes lettres :
(à compléter obligatoirement)
HWSUHVFULWXQDUUrWGHWUDYDLOMXVTX¶DX et
- en chiffres 0 5 / 1 0 / 2 0 2 3 LQFOXV

✔
VDQVUDSSRUW HQUDSSRUW DYHFXQpWDWSDWKRORJLTXHUpVXOWDQWGHODJURVVHVVH (voir notice ç)
✔
VDQVUDSSRUW HQUDSSRUW DYHFXQDFFLGHQWGHWUDYDLOPDODGLHSURIHVVLRQQHOOH 'DWH$703
* sur chaque ligne, une des deux cases doit être obligatoirement cochée

VRUWLHV DXWRULVpHV  RXL ✔ j SDUWLU GX QRQ (voir notice è)

VRUWLHV VDQV UHVWULFWLRQ  QRQ RXL ✔ j SDUWLU GX (Voir notice ê)

DFWLYLWp V DXWRULVpH V  RXL j SDUWLU GX QRQ (Voir notice  )

HWSUHVFULWXQWHPSVSDUWLHOWUDYDLODPpQDJpSRXUUDLVRQPpGLFDOHGX DX

(voir notice t)

VDQVUDSSRUW HQUDSSRUW DYHFXQDFFLGHQWGHWUDYDLOPDODGLHSURIHVVLRQQHOOH 'DWH$703

** sur chaque ligne, une des deux cases doit être obligatoirement cochée

LGHQWLILFDWLRQGXSUDWLFLHQ
(nom et prénom)

Dr CORTES Laura

LGHQWLILDQW 1 0 1 0 1 5 0 0 9 5 6

GDWH 0 4 1 0 2 0 2 3 VLJQDWXUHGXSUDWLFLHQ
Conformément au Règlement européen n° 2016/679/UE du 27 avril 2016 et à la loi "Informatique et L ibertés" du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification
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