NILAM 03

FOLIO CALON
TOKOH NILAM DAERAH

NAMA SEKOLAH :_______________________________________________

KATEGORI PENCALONAN:
Tandakan ( )pada ruang yang berkenaan

BAHASA BAHASA
Gambar MELAYU INGGERIS
ukuran
Pasport
SEKOLAH
RENDAH

SEKOLAH
MENENGAH

A. BUTIRAN PERIBADI CALON

1. Nama: ……………………………………………………………..

2. Tahun / Tingkatan : ………………………………………………

3. Nombor My Kid / Kad Pengenalan : .............................

4. Jantina : * Lelaki / Perempuan (*potong mana yang tidak berkenaan)

5. Nama dan Alamat Sekolah :

………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

6. No. Tel. Sekolah : ……………………………………. Fax : …………………………

7. Alamat Rumah :

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………........

8. No. Tel. Rumah : ………………………… E-mel murid: …………………............…

Muka surat : 1 / 1