Radna terapija u

neurorazvojnoj i
neurološkoj rehabilitaciji
NOSITELJ KOLEGIJA: DR. SC. CLAIRE SANGSTER JOKIĆ
AK. GODINA 2020./2021. STUDIJ RADNE TERAPIJE, ZVU
 Sažetak kolegija
Vrsta nastave Broj sati Vrednovanje Završna ocjena
(zimski + ljetni)

Predavanje 15 + 15 Pismeni kolokvij 20%

Pismeni završni 40%

ispit
Kliničke vježbe 30 + 30 Potpis mentora +/-
Seminar 15 (ljetni) Usmena izlaganja 20%
Pismeni rad 20%

Nastavnici: Claire Sangster Jokić, Ivana Klepo

Suradnici na vježbama: Ivana Klepo (Spec. bolnica Krapinske Toplice), Melissa Begović, Jelena Erjavec (Spec. bolnica Goljak)
Ukupan broj ECTS: 7.0
 Ishodi učenja

Svladavanjem sadržaja predmeta studenti će biti sposobni provesti, sa znanjem i

razumijevanjem neurofizioloških i neuropatoloških procesa, radnoterapijsku
procjenu, planiranje intervencije, intervenciju i evaluaciju terapije u osoba različite
kronološke dobi s neurorazvojnim i neurološkim izazovima.
Nastavni plan i program
 Plan predavanja
Tematska jedinica Izvoditelj Datum
Uvod u neurološku rehabilitaciju: C. Sangster Jokić
13/10
Osnovni koncepti, modeli i pristupi
Neuromišićni poremećaji u djetinjstvu: Radnoterapijski pristupi, C. Sangster Jokić
20/10
metode i alati
Neurorazvojni poremećaji u djetinjstvu (PSA, DCD, SPU): Uloga C. Sangster Jokić
27/10
radne terapije
Korištenje pristupa usmjerenih na zadatke u neurorazvojnoj C. Sangster Jokić
3/11
rehabilitaciji (CO-OP)
Posebne teme u neurorazvojnoj rehabilitaciji C. Sangster Jokić (1) 10/11
RT s djecom s ADHD-om A. Bartolac (2)
 ODRŽAVANJE NASTAVE

KONTAKTNA NASTAVA SNIMLJENA NASTAVA

VIRTUALNE UČIONICE VJEŽBOVNA NASTAVA

 KAKO SE PONAŠATI ZA VRIJEME E-NASTAVE

SLUŠAJTE!
Govoriti može samo jedna osoba BILJEŽITE!

SUDJELJUJTE!
Pitanja napišite u chat ili se javite za riječ
ISKLJUČITE ZVUK!
 Što je neurorehabilitacija? (Barnes, 2003)
•Neurorehabilitacija je edukacijski proces s krajnjim Zdravstveno stanje
(poremećaj ili
ciljem pomaganja klijentu da se što samostalnije nosi sa bolest?)
svakodnevnim aktivnostima, obitelji, poslom i
razonodom.
• Aktivan i dinamičan proces kroz koji osoba stječe znanja i Tjelesne funkcije i
strukture
Aktivnosti Participacija
(otežano) (ograničeno)
vještina (oštećenje)

• Uključuje klijenta pri postavljanju ciljeva i planova

• Uzima u obzir ne samo tjelesnu bolest/traumu, već i
psihološke posljedice invaliditeta i društvenog konteksta u Čimbenici okoliša Osobni čimbenici

kojem klijent živi

• Zahtijeva sudjelovanje obitelji, prijatelja i kolega i aktivno
suradnju među različitim zdravstvenim i socijalnim Međunarodna klasifikacije funkcije (WHO)
djelatnicima (interdisciplinarno)
Osnovni pristupi u neurološkoj rehabilitaciji (Barnes, 2003)
Tri ključna područja:
•pristupi koji smanjuju oštećenje/invalidnost
•pristupi osmišljeni za stjecanje novih vještina i strategija kako bi se
maksimalizirala funkcija i aktivnost
•pristupi koji pomažu u promjeni okolina i konteksta (fizičkog i
socijalnog) kako bi se umanjile posljedice oštećenja / invaliditeta na
participacije
Radnoterapijski intervencijski pristupi:
Model ekologije ljudske izvedbe
(Ecology of Human Performance Model) (Dunn et al., 1994)

Ekologija
ljudske izvedbe
EHP

Remedijacija Adaptacija Izmjena Prevencija Kreacija

Establish/restore Adaptive Alter Preventative Create
 Radnoterapijski pristupi u neurorehabilitaciji

CMOP-E KAWA MOHO

Rehabilitacijski/ Rehabilitacijski Kognitivni Bihevioralni Psihodinamički

Neurorazvojni Biomehanički
kompenzacijski (mentalno bihevioralni
(fizički) zdravlje)

Supyk-Mellson & McKenna, 2010

Naš kišobran: Generički modeli okupacije

CMOP-E KAWA MOHO

Supyk-Mellson & McKenna, 2010

 Modeli intervencije (RT pristupi)

Neurorazvojni Biomehanički Rehabilitacijski/ Rehabilitacijski Kognitivni Bihevioralni Psihodinamički

kompenzacijski (mentalno bihevioralni
(fizičke) zdravlje)

TEHNIKE

ALATA
Supyk-Mellson & McKenna, 2010
 Neurorazvojni Biomehanički Rehabilitacijski- Psihodinamični Kognitivni- Bihevioralni
kompenzacijski bihevioralni
(fizički/psihički)
Ključni •Teorija i razvoj •Tijelo kao stroj •Kompenzacije •Teorije uma i •Misli, osjećaji i •Sva ponašanja
koncepti neurološkog •Naglasak na za promicanje osobnosti ponašanje su su naučena i
učenja fizičke funkcije samostalnosti •Emocije i povezani mogu se
•Motorička •Snaga, opseg •Podučavanje i motivacija •Ponašanje će se odučiti/
kontrola, neuro- pokreta, učenje •Terapijski promijeniti kroz promijeniti
mišićna izdržljivost •Pomagala, odnos promjene •Učenje može
facilitacija, SI uređaja i •Neriješeni negativnih biti uvjetovano
prilagodbe sukobi i zaštitni obrazaca mišljenja (poticaj,
okolina mehanizmi pojačanje)
Ciljevi •Smanjiti •Poboljšati •Maksimizirati i •Istraživanje •Prepoznati i •Modifikacija
modela abnormalne fizičke funkcije održavati zaštita i sukoba, zamijeniti obrasce ponašanja
obrasce kretanja, i izvedbe, s sposobnosti i izražavanje negativnih misli, pomoću -/+
povećati fokusom na vratiti funkciju osjećaja emocija i pojačanja
normalno snagu, opseg •Medicinske, •Terapijske ponašanja •Usvajanje
kretanje kroz pokreta, edukacijske, grupe i •Razviti strategije vještina
facilitaciju izdržljivost i socijalne, zajednica suočavanja,
•Poboljšati pokretljivost vokacijske poboljšati vještine
psihosocijalnu strategije komunikacije i
prilagodbu rješavanja Supyk-Mellson &
problema McKenna, 2010
Što je uloga radnog
terapeuta u neurološkoj
i neurorazvojnoj
rehabilitaciji?
1. Akutna neurorehabilitacija
2. (Dugoročna) rehabilitacija u bolnicama i drugim ustanovama
3. Rehabilitacija u zajednici
 ULOGA RADNOG TERAPEUTA
Akutna neurorehabilitacija Dugoročna rehabilitacija u
ustanovama
• Procjene i intervencije • Procjene okupacijske
usmjerene na razinu funkcije
uzbuđenja • Razvoj vještina i strategija
• Pozicioniranje u krevetu za obavljanje OASŽ i IASŽ
• Aktivno i pasivno • Tehnike i metode za
pokretanje trupa i poboljšanje senzorne-
ekstremiteta motoričke, kognitivne ili
• Mobilizacija klijenta (u percepcijske funkcije
krevetu, od sjedenja do • Edukacija o upotrebi
pokretanja) invalidskih kolica, pomagala
• Procjene i intervencije ili adaptivnog uređaja
usmjerene na osnovne • Planiranje povratka kući
aktivnosti dnevnog života
Rehabilitacija u zajednici
• Procjene okupacijske
funkcije i participacije
• Omogućavanje
sudjelovanja u
aktivnostima u zajednici
• Edukacija o uporabi
adaptivne opreme
• Podržavanje povratka na
posao
• Omogućavanje inkluzije u
školi / vrtiću
• Procjene i prilagodbe doma
• Poboljšanje pristupačnosti
putem zagovaranja
Strukovne vještine
Primijeniti principe prakse usmjerene na klijenta i
prakse usmjerene na obitelj
Komunicirati i surađivati s klijentima, obiteljima i ostalim
članovima tima
Provesti RT proces zasnovan na dokazima i na
okupacijama
Voditi RT dokumentaciju
Raditi u skladu s profesionalnim i etičkim kodeksima
prakse
Promicati okupacijsku pravdu (zagovaranje klijenata)
Radna terapija i neuroznanost
O S N O V N A N A Č E L A I M O D E L I O R G A N I Z A C I J E Ž I V Č A N O G S U S TA V A , M O T O R I Č K A KO N T R O L A I N E U R O R E H A B I L I TA C I J A
„…dokazi da je učenje popraćeno promjenama u
učinkovitosti živčanih povezanosti sugerira novi pogled
na odnos između socijalnih i bioloških procesa u
generiranju ponašanja.”
Eric R. Kandel, 1991
Osnovna načela funkcija
središnjeg živčanog sustava
1. Centralna kontrola: Sposobnost
mozga da regulira vlastiti input
◦ Supresija
◦ ‘Ravnoteža moći’
◦ Divergencija vs konvergencija
Osnovna načela funkcija
središnjeg živčanog sustava
2. Ravnoteža uzbuđenja i
inhibicija
◦ Eksitacija (temporalni vs. Tjelesna
prostorni obrasci) temperatura
◦ Inhibicija (36,7)
◦ ‘Feedback’ i ‘feedforward’
◦ (Inter)senzorna integracija
Osnovna načela funkcija središnjeg živčanog sustava
3. Neuroplastičnost
‘Neuroplastičnost je potencijal da se mozak promijeni ovisno o tome što
osoba radi (tj. kako se mozak stimulira). Ljudski mozak ostaje plastičan
tijekom cijelog života i iskustvo je ključno za stvaranje promjena.’
Leanne Carey, radni terapeutkinja (2010)

https://www.youtube.com/watch?v=ELpfYCZa87g#action=share
Osnovna načela funkcija središnjeg živčanog sustava
Neuroplastičnost
◦ sposobnost SŽS za strukturne ili funkcionalne prilagodbe kao odgovor na
zahtjeve okoline (unutarnje ili vanjske)
◦ zamijenjuje uvjerenje da su struktura i funkcija mozga ‘fiksni’ nakon
djetinjstva
◦ opetovanim iskustvom i učenjem, pojedini neuronski vezi i putevi postaju
ojačani (navike)
◦ mijenjajući unutarnje ili vanjske podražaja kroz promjene ponašanja ili
okoline, SŽS stvara nove neuronske puteve koji će ponekad i zamijeniti
starije (učenje)
◦ pomaže oporavku mozga nakon oštećenja uzrokovanih događajima poput
moždanog udara ili traumatičnih ozljeda mozga
Neurološke komponente koji podržavaju okupacijsku izvedbu

•Senzorni sustavi Olfaktorni Informacije o okusima i

Gustatorni mirisima
•Motorički sustavi Vestibularni Omogućuju točne slike o
•Kognitivni sustavi Proprioceptivni sebi i svoji interakciji s
Taktilni okolinom
•Afektivni sustavi
Vizualni Mapiranje čimbenika
Auditivni okoline tako da je
interakcija s okolinom
točna i pouzdana
Opći principi funkcioniranja senzornog
sustava
•Svaki sustav odgovoran za donošenje informacija iz okoline u SŽS na
obradu
•Svaki sustav obrađuje vlastite podražaje na različitim razinama (receptor,
leđna moždina, moždano deblo, talamus, viši kortikalni centri)
•Osjet iz svakog sustava je složen i višedimenzionalan
•Svaki sustav obrađuje informacije za 2 primarne svrhe:
◦ prepoznati podražaje iz okoline (uzbuđenja i upozorenja)
◦ prikupiti podatke za izradu slike o sebi i okolini (diskriminacija i
mapiranje)
Neurološke komponente koje podržavaju okupacijsku izvedbu

•Senzorni sustavi Somatski sustav Fina motorička

koordinacija
•Motorički sustavi Posturalna kontrola
Kontrola udova
•Kognitivni sustavi Cerebelum Orkestrira motoričku
•Afektivni sustavi aktivnost (‘Evo kako to
učiniti’)
Bazalni gangliji Inicijacija pokreta
(‘Idemo!’)
Talamus Integracija informacija
 Interakcija motornog krugova
Senzomotorni Silazni motorički
korteks putovi

Uzlazni senzorni
putovi
Talamus
Bazalni ganglija
Moždano
deblo Motorni
živac

Cerebelum
Ulazne senzorne
informacije
Neurološke komponente koji podržavaju okupacijsku izvedbu

Uzbuđenje i pažnja Neurološki pragovi

•Senzorni sustavi • Visoka (habituacija)
• Niska (senzibilizacija)
•Motorički sustavi
Jezik/komunikacija Prenošenje i primanje
•Kognitivni sustavi (ne)verbalne informacije
•Afektivni sustavi Praksija Ideacija
Planiranje
Izvršenje
 Odnos bihevioralnih odgovora i
neuroloških pragova
Neurološki pragovi Bihevioralni odgovori

Reagira u skladu s Reagira za suzbijanje

pragovima pragove
Visoka (habituacija) Loša registracija podražaja Traženje podražaja

Niska (senzibilizacija) Osjetljivost na podražaje Izbjegavanje podražaja

Neurološke komponente koje podržavaju okupacijsku izvedbu

•Senzorni sustavi Uzbuđenje i upozorenje Neurološki pragovi

• Visoka (habituacija)
•Motorički sustavi • Niska (senzibilizacija)

•Kognitivni sustavi Jezik/komunikacija Prenošenje i primanje

(ne)verbalne informacije
•Afektivni sustavi
Praksija Ideacija
Planiranje
Izvršenje pokreta
Neurološke komponente koje podržavaju okupacijsku izvedbu

•Senzorni sustavi Limbički sustav Memorija

•Motorički sustavi Olfakcija (miris)
Visceralne veze
•Kognitivni sustavi Emocije
Motivacija Biološki (hipotalamus)
•Afektivni sustavi Bihevioralni
• poticaj
• iščekivanje
• uspjeh
Prikaz slučaj: Uloga motivacije u izvedbi okupacija
V.C. je doživio moždani udar. Cilj mu je samostalno obavljati okupacije odijevanja i kupanja. Radni terapeut će raditi s
njim u rehabilitacijskoj bolnici dva puta dnevno. Ujutro, RT pruža savjet i pomoć tijekom jutarnje rutine. Kasnije radi
zajedno na poboljšanju motoričke koordinacije i izdržljivosti kako bi podržao zadatke samopomoći.

Intrinzični faktori RT i VC tijekom jutarnje rutine RT i VC tijekom dnevne terapije

Poticaj VC izražava želju da se brine o VC izražava želju da se brine o osobnoj higijeni i oblačenju
osobnoj higijeni i oblačenju.

Iščekivanje VC vidi relevantnost doprinosa
terapeuta za željeni cilj, pokazuje
visoko motivirano ponašanje za
sudjelovanje u zadacima.
Uspjeh VC stječe uvid u probleme s kojima
se suočava i želi sudjelovati u
procesu učenja / stjecanja vještina.
VC ne vidi smisao učenja uzdržavanja na jednoj ruci kao
sredstva za razvijanje posturalne kontrole tijekom oblačenja.
VC se ne pridržava vježbi za gornje ekstremitete.
iako je njegova želja za samostalnim oblačenjem velika,
nemogućnost uočavanja očekivanog odnosa prema cilju
dovodi VC do obeshrabrenja (uspjeh u ovim vještinama mu
više nije važan).
 Razumijevanje funkcije SŽS važno kako bi se razumjele uočene
Da bismo poteškoće/funkcije klijenta nakon ozljeda ili bolesti SŽS-a te
planirale učinkovite intervencije.
promijenili
Kroz intervenciju možemo ponuditi odgovarajuće vrste
ponašanje, iskustva i vježbe za promicanje vlastite sposobnosti SŽS-a za
moramo obnavljanje funkcije (neuroplastičnost).
promijeniti Plastične promjene u mozgu omogućene su učenjem:
mozak! ◦ motivacija
◦ osnovni principi učenja
Literatura
Barnes, M.P. (2003). Principles of neurological rehabilitation. Journal of Neurology, Neurosurgery
& Psychiatry, 74 (Suppl IV): iv3-iv7.
Carey, L. (2010). Neuroscience makes sense for occupational therapy. Australian Occupational
Therapy Journal, 57, 197-199.
Dunn, W. (1997). Implementing neuroscience principles to support habilitation and recovery. In
C. Christiansen & C. Baum (Eds.), Occupational Therapy: Enabling Function & Well-being (2nd
ed.). Thorofare, NJ: SLACK Inc.
Supyk-Mellson, J. & McKenna, J. (2010). Understanding models of practice. In M. Curtin, M.
Molineux & J. Supyk-Mellson (Eds.), Occupational Therapy and Physical Dysfunction: Enabling
Occupation (6th ed.). London: Elsevier Ltd.
Do slijedećeg puta…

Ben Lee
We’re all in this together
Radnu terapiju u
neurorazvojnoj
rehabilitaciji
DR . S C. CL A I R E SA N GSTER JOK I Ć
A K . G ODI N A 2 0 2 0. /2021. ST U DI JA R A DN E T E R API JE, ZV U

1
 Ponovimo…
•Koristeći različite modele okupacije i modele intervencije radni terapeuti igraju ključnu
ulogu u ispunjavanju primarnih ciljeva neurološke/neurorazvojne rehabilitacije
• Pri tome primjenjujemo znanje o (dis)funkciji SŽS i neuroplastičnosti za:
• razumijevanje i procjenu funkcije klijenta,
• postavljanje odgovarajućih ciljeva temeljenih na okupaciji,
• planiranje i vođenje intervencije.

2
Modeli motoričke kontrole i motoričkog učenja
I M P L IK ACI JE ZA R A DN OTERA PIJSKU P R A KS U

3
Tradicionalne perspektive motoričke
kontrole i razvoja
•Motorička kontrola je hijerarhijska
• Primitivni refleksi
• Posturalna kontrola i ravnoteža
Korteks
• Volonterski pokreti

Načela motoričkog razvoja: Moždano

◦ Proksimalno – distalno princip deblo
◦ Cephalo- caudalo princip

S oštećenjem viših kortikalnih centara,

Leđna
regresije k nižim razinama motoričke kontrole moždina
(primitivni refleksi)

4
 Tradicionalni rehabilitacijski pristupi
Terapija na temelju hijerarhijskog modela motoričke
kontrole
•Brunnstrom (1970): terapija za osobe s hemiplegijom
• fizičko vođenje klijentovih udova zahvaćenih
sinergijskim obrascima do normalnih obrazaca
kretanja
•Bobath neurorazvojna terapija (NDT): neuromotorička
disfunkcija kao ‘deficit normalnih refleksnih
mehanizama’
• abnormalni tonus i refleksi ometaju normalno
kretanje (moždani udar, CP)
• terapija usmjerena na smanjenje spastičnosti i
Rood pristup, Vojta terapija, Neuromišična facilitacija inhibiranje abnormalnih refleksa i povezanih reakcija
kroz „handling" i senzorne facilitacije
6
Suvremeni modeli motoričke kontrole
Zahtjevi
zadatka

Organizacija i funkcija SŽS Emocije i Okolinski

uključuje interakciju mnogih motivacija
omogućavatelji
i ograničenja
sustava Motoričko
Svi pokreti su cilju usmjereni ponašanje
Motorička ponašanja, učenje i Perceptivna i
i učenje Senzo-
kognitivna motorička
razvoj su rezultat interakcije funkcija funkcija
mnogih sustava Mišićno-
koštani
sustav

9
 Zahtjevi
zadatka

Okolinski
Emocije i priuštenosti
motivacija i
Motoričko ograničenja

ponašanje
Perceptivna i
i učenje Senzo-
kognitivna motorička
funkcija funkcija

Mišićno-
koštani
sustav

11
Pristupi usmjereni na zadatak
(eng. task-oriented approaches)
•Pretpostavke:
• SŽS rješava probleme kako bi izvršilo motoričke zadatke
• Motorička kontrola organizirana oko cilju-usmjerenog funkcionalnog ponašanja
•Klijent uči alternativne obrasce kretanja kroz vježbanje zadatka u različitim uvjetima
i pod različitim zahtjevima
•Uloga terapeuta:
• Davanje različitih povratnih informacija
• Manipulacija zahtjevima okoline i mišićno-koštanog sustava
• Identifikacija važnih zadataka/aktivnosti
• Osiguravanje vježbi u različitim kontekstima

13
Suvremena intervencija
•Tradicionalni pristupi
• Normalizacija tonusa/smanjenje primitivnih refleksa i
pružanje kontroliranog senzornog podražaja
• Ponavljanje pokreta uzrokuje habituaciju

•Suvremeni pristupi
• Funkcionalni ciljevi
• Čimbenici okoline

14
Principi RT intervencije temeljeni na
suvremenim modelima (Dunn, 1997)
1. Koristiti okupacije važne klijentu za procjenu i intervenciju.
2. Uzeti u obzir neurološke i ne-neurološke čimbenike kao moguće utjecaje na disfunkciju.
3. Manipulirati ključnim sustavima (osobni i okolinski) kako bi izazvali promjene u motoričkom
ponašanju.
4. Omogućiti aktivno sudjelovanje koje potiče eksperimentiranje s mogućim rješenjima
motoričkih problema.
5. Strukturirati vježbe za optimalno zadržavanje i generalizaciju vještina.
6. Pružiti povratne informacije.

https://passtheot.com/motor-control-vs-motor-learning/

16
Radna terapija u
neurorazvojnoj
rehabilitaciji

17
Gdje se odvija neurorazvojna rehabilitacija?

Promovirati dječje
Zdravstvenim zdravlje, dobrobit i
ustanovama funkciju

Obrazovati djecu za
produktivni život u
društvu
Obrazovnim
U zajednici Pružiti usluge usmjerene
ustanovama na obitelj koje promiču
razvoj djece s teškoćama
u razvoju

18
Temelji za RT u neurorazvojnoj rehabilitaciji
Razvoj
◦ Bayley, Gesell (motoričke)
◦ Piaget (kognitivne)
◦ Erikson (psihosocijalne)
◦ Kohlberg (moralne)
Osoba Okupacija
◦ Maslow (hierarhija potreba) & Rogers (‘development of self’)
Okupacija
◦ Osnovna ljudska potreba i odrednica zdravlja
Kontekst Okolina
◦ Ekološki pristupi (Bronfenbrenner, Gibson)
Učenje
◦ Bihevioralni (Skinner)
◦ Socijalne-kognitivne (Vygotsky)
◦ Obrada informacija (Sternberg) (Law et al., 2001)

19
Podsjetite se…
Teorija i pristupi dinamička sustava
•Fleksibilni model neurološke organizacije u kojem je
funkcije SŽS raspoređene među mnogim elementima Zahtjevi
sustava zadatka

Okolinski
•Parametri učenja (osoba, okupacija i okolina) Emocije i priuštenosti
neprestano se mijenjanju i istovremeno utječu jedni na motivacija i
druge Motoričko ograničenja

•Terapeut prepozna i razmotre složenost okupacijski ponašanje

izvedbi: i učenje
• Evaluacija i intervencija usmjeren na svim komponentima Perceptivna i Senzo-
kognitivna motorička
• Identifikacija i manipulacija ograničavajućim funkcija funkcija
komponentama Mišićno-
• Pružanje odgovarajući uvjete za vježbe koštani
sustav

20
Modeli RT prakse u neurorazvojnoj rehabilitaciji
(Law et al., 2001)
Modeli temeljni na okupaciju (INTERAKCIJA 3 O!) Pristupi temeljni na neuromaturaciju i
remediaciju
Kognitivni pristupi Kompenzacijski/ Motoričke učenje i Neurorazvojni pristupi Senzorne integracija
okolinski stjecanje vještina (Bobath)

• Korištenju • Prilagodbe zahtjeva • Postizanje ciljanih • Omogućavanje • Kontrolirani senzorni

kognitivnih strategija zadatka ili funkcionalnih akciji ili normalnih obrazaca podražaj
za izvedbu okupacija modifikacije vještina pokreta i posturalnih (vestibularni,
• Rješavanja problema okruženja • Pružanje uvjete za reakcija proprioceptivni,
• Korištenje postojećih optimalno vježbanje • Inhibicija taktilni)
sposobnosti / (povratne abnormalnih • Terapeut omogućuje
vještina informacije, cjelovita obrazaca i refleksne adaptivni odgovor u
• Analiza okupacija vs. djelomična, aktivnosti kontekstu značajne
slučajne vs. bloka) • ‘Handling’ aktivnosti koji
zahtjeva integracija
senzorne informacije
21
 Razvoj dječja okupacija (Case-Smith, 2001)

Osobne sposobnosti i vještine Fizičke

Okupacijska Individualni
Motoričke
Okupacija, zadatke, aktivnosti izvedba i razvoj
participacije Kognitivne
Okruženja
Psiho-emocionalne i
socijalne

22
 Razvoj dječja okupacija: 0-6 mjeseca
Okupacije igre Senzomotorička igra
Fokusiran na privrženost / vezivanje
Grube podiže glavu
motoričke sjedi poduprt rukama
vještine poskakuje kad stoji s potporom
kotrlja trbuščić do / s leđa
Fine motoričke Refleksivni hvat – palmarna hvat
vještine Kontroliran i točan doseg
Donosi predmet ustima
Prenosi predmet između ruku
Kognitivne/ Ponavlja radnje
psihosocijalne integrira senzorne informacije
vještine liske / cike
Smiješi se, smije
Izražava nelagodu plakanjem
Komunicira jednostavne emocije putem izraza lica

23
 Razvoj dječja okupacija: 6-12 mjeseca
Okupacije igre Funkcionalnu igru
Koristi igračke u funkcionalne svrhe
Vezanost na roditelje
Grube motoričke Sjedi samostalno
vještine kotrlja se između mjesta
prelazi iz različitih položaja
stoji, držeći se, i igra u stajanju
puže (10 mj.) i hoda s rukom
Fine motoričke Igra se igračkama u srednjoj liniji
vještine Prenosi predmet između ruku
Pušta igračke u spremnik
kotrlja loptu
Hvata male predmete prstima
Kognitivne/ odgovara na ime I prepoznaje riječi
psihosocijalne sluša selektivno
vještine oponaša geste
gleda slikovnicu
predstave ‘daj i uzmi’
Kratka interakcija s drugom dojenčadi 24
 Razvoj dječja okupacija: 1-2 godine
Okupacija i Imaginarna igra (pretvara se, animira predmete, simbolična igra)
igra Multishemske kombinacije
Imitira roditelje i vršnjake
Paralelna igra, sudjeluje u skupinama i izmjenjuje se
Samohrani se, donosi žlicu ustima, pije iz šalice
Grube Sjedi u stolicu, penje se na namještaj
motoričke dobro hoda, trči i čuči
vještine baca i udara loptu
hoda stepenicama gore / dolje
Fine dovršava jednostavnu slagalicu i koristi jednostavne alate
motoričke drži bojicu i namjerno označava papir
vještine žice perle, slaže blokove
okreće stranice knjige
Kognitivne/ koristi ‘pokušaj-pogreška’ u rješavanju problema
psihosocijal povezuje više koraka zajedno
ne vještine Pokazuje razumijevanje trajnost objekata
izražava raziličita osjećaja (ljubav, strah, bijes, suosjećanje, frustracija)
uživa u samostalno igri
25
 Razvoj dječja okupacija: 2-3 godine
Okupacija i igra Hrani se bez pomoći
Izvodi sekvence imaginarne igre
konstruktivna igra (blokovi, crtanje, puzzlee)
oponaša odrasle koristeći igračke
voli grubu igru i pravljenje nereda
Grube skače s obje noge, skače s visine
motoričke penje se ljestvama/na igralištima
vještine hvata loptu u tijelo
vozi tricikl
Fine motoričke Reže škarama
vještine drži bojicu palcem i prstima
Precrta i crta krug, linije, križ
gradi tornjeve i igra se igračkama s pokretnim dijelovima
Kognitivne/ izvodi igrani scenarij
psihosocijalne Zanima ga odijevanje u kostim i maštovite igre
vještine Suradnička igra i zanima ga vršnjake
Sramežljiv s neznancima
Sudjeljuje u dijalog od nekoliko riječi
26
 Razvoj dječja okupacija: 3-5 godine
Okupacija i igra samostalno stvara umjetnički proizvod i ponosi se
uživa u igri mahanja, klizanja, skakanja
sudjeluje u strukturiranoj igri (igre, grupne aktivnosti)
slijedi jednostavna pravila
asocijativna igra (dijeljenje i razgovor)
Pohađanje vrtića, samostalno oblačenje
Grube Dalje razvoj vještine skakanja, penjanja, trčanja…
motoričke baca loptu u cilj i hvata loptu samo rukama
vještine
Fine motoričke Troprsti hvat za bojanje i crtanje; crta osobu
vještine reže jednostavne oblike i konstruira 3D strukture
uspostavlja dominaciju ruku
stabilizira objekt nedominantnom rukom
Kognitivne/ kategorizira i razvrstava predmete
psihosocijalne animira lutke / figurice u igri uloga
vještine pokušava izazovne aktivnosti
Zanima ga igru s drugom djecom, prijateljstvo
društvena, ciljana-orijentirana igra
započinje apstraktno rješavanje problema i planiranje 27
 Razvoj dječja okupacija: 6-7 godine
Okupacija i društvene i video igre s pravilima
igra Igra ulogama s naglaskom na stvarnost
sudjeluje u sportskim i grupnim aktivnostima
Pripremanje za školu
Veže vezice i zakopčava gumbe
Grube Udara loptu s točnošću
motoričke Zreli obrasci bacanja / hvatanja i skakanja
vještine Trči / hoda na prstima, hoda po balansu
Fine Ispravno piše većinu slova / brojeva i ispisuje ime
motoričke Dovršava puzzle i Lego dizajne
vještine Reže škarama
Kognitivne/ razrađuje jednostavne probleme
psihosocijalne organizirane igre i složene skripte u igri
vještine razumijevanje tuđih osjećaja
Postavljanje prijateljstva
Kompetititivna i suradnička igra
28
 Razvoj dječja okupacija: 7-10 godine
Okupacija i igra igre koje zahtijevaju rješavanje problema i apstraktno
razmišljanje
razvija hobije, kolekcije
pobjeda / vještine naglašene u organiziranom sportu
druženje i igra s vršnjacima (razgovor, šala)
Pohađanje škole
Grube motoričke trči brzinom / izdržljivošću
vještine usavršava prethodne vještine (hvatanje / bacanje,
(pre)skakanje, udaranje)
Fine motoričke spretnost za precizne kreativne i konstruktivne radove
vještine bilateralna koordinacija
preciznost i planiranje motora u crtanju
Kognitivne/ apstraktno rezoniranje i izvođenje mentalne operacije
psihosocijalne fleksibilno rješavanje problema
vještine kooperativan (manje egocentrična)
pokušava ugoditi drugima
ima najboljeg prijatelja i dio je 'klike'
manje impulzivan, sposoban regulirati ponašanje
29
Neurorizična djeca: Kada se razvoj odmakne od očekivanog
Djece pod neurorizikom su oni koje su bili izloženi čimbenicima rizika koji mogu biti uzroci neurorazvojnoj
oštećenje:
◦ Prenatalne
◦ Perinatalne (10% novorođenčadi)
◦ Postnatalne

Suvremene razumijevanje neuroplastičnosti naglašava važnost rane identifikacije, kontinuiranog praćenja i

pravovremene intervencije:
◦ Evidentiranja i praćenja neurorizične djece (diagnostičkih pretraga)
◦ Edukacija za rano prepoznavanje znakova neurorazvojnim poteškoća
◦ Nespretnost
◦ Nesamostalnost u hranjenju i oblačenju
◦ Poteškoće ili nezainteresiranost za dovršavanje zadataka poput crtanja, rezanja papir, bojanja
◦ Kratkotrajno zadržava pozornost, često mijenja sadržaje interesa ili ne završava započete aktivnosti
◦ Nedovoljno ili atipično razvijen govor, teže pamti riječi pjesmica
◦ Teže ostvariti kontakt s vršnjacima
Matijević & Marunica Karšaj (2015)

30
Literatura
Case-Smith, J. (2001). Development of childhood occupations. In J. Case-Smith (Ed.),
Occupational Therapy for Children (4th ed.) (pp. 71-94). St. Louis, MO: Mosby Inc.
Law, M., Missiuna, C., Pollock, N. & Stewart, D. (2001). Foundations for occupational therapy
practice with chidlren. In J. Case-Smith (Ed.), Occupational Therapy for Children (4th ed.) (pp. 39-
70). St. Louis, MO: Mosby Inc.
Matijević, V. & Marunica Karšaj, J. (2015). Neurorizično dijete. Fizikalna i rehabilitacijska
medicina, 27, 1-2, 133-142.
Poole, J.L. (1997). Movement related problems. In C. Christiansen & C. Baum (Eds.),
Occupational Therapy: Enabling Function & Well-being (2nd ed.). Thorofare, NJ: SLACK Inc.

31
Neuromišični poremećaji u djetinjstvu
CEREBRALNA PARALIZA I DRUGI

32
Cerebralna paraliza
Skupina neprogresivnih, ali često promjenjivih motoričkih poremećaja uzrokovanih razvojnim
poremećajem ili oštećenjem mozga u ranom stadiju razvoja.
Utječe 2-3/1000 živorođene djece
Karakterizirana oštećenjima u motoričkoj i posturalnoj kontroli i usporen razvoj motorike:
◦ varijacije u mišićna tonusu
◦ spastičnost (ukočenost mišića, pretjerani refleksi)
◦ rigidnost (ukočeni mišići, normalni refleksi)
◦ nedostatak ravnoteže i koordinacije mišića (ataksija)
◦ Tremori ili nevoljni pokreti
◦ kašnjenja u postizanju motornih vještine
◦ Favoriziranje jednu stranu tijela
◦ Atipična hoda (hodanje nožnim prstima, zgrbljeno, asimetrično)
◦ pretjerano slinjenje ili problemi s gutanjem, poteškoće sisanje / hranjenje

33
Uzroci i faktori rizika
Kongenitalan tip (posljedica ozljede ili bolesti pri ili prije rođenju)
◦ Prenatalne: genetske mutacije, infekcije majke/fetus, krvarenje (fetalni CVI), cerebralne
anomalije, izloženost toksinima, upotreba alkohol ili lijekovi za vrijeme trudnoće…
◦ Perinatalne: nedostatak kisika – oštećenje moždanog tkiva, moždano krvarenje, edem mozga,
neonatalne konvulzije ili meningitis…

Stečen (postnatalne) tip (ozljede u ranom djetinjstvu)

◦ Trauma mozga (TOM), infekcije, vaskluarni problemi, hipoksija, blizu utapanja…

Prijevremeni porod / niska porođajna težina čini većinu poznatih uzroka

(najčešće spastična diplegija)

34
Identifikacija i evaluacija
Multidisciplinarni evaluacija:
◦ Kliničke pregled – senzorne i motoričke funkcije, kognitivne razvoj
◦ Procjene refleksivne i voljne pokreta
◦ Medicinska slikanje (UZV, MRI, EEG)

Indikatori:
◦ Prisutnosti primitivnih refleksa i automatske reakcije
◦ (Promjenjivi) mišićna tonusa
◦ Asimetrična uporaba ekstremiteta
◦ Klonus
◦ Loša kontrola sisanja
◦ Nevoljni pokreta
35
Klasifikacija cerebralne paralize
Na temelju neuroloških simptoma:
◦ Spastični CP (75%)
◦ Diskinetska CP (distonija ili atetoza)
◦ Ataktična CP

Na temelju pogođeni udovi (spastične oblike):

◦ Monoplegija
◦ Hemiplegija (38%)
◦ Tetraplegija
◦ Diplegija (35%)

Konačna dijagnoza i klasificiranje tipa CP ne radi prije 3-4 godine

36
 Klasifikacija na temelju grubih i finih motoričkih funkcija
GROSS MOTOR FUNCTION CLASSIFICATION
SYSTEM (GMFCS) (Palisano i sur, 2007)
1. stupanj Hoda bez ograničenja; ograničenje u više
zahtjevnim vještinama grube motorike.
2. stupanj Hoda bez pomoći; ograničenje u hodu izvan kuće i u z
ajednici.
3. stupanj Hoda koristeći pomagalo za kretanje; ima
ograničenja pri hodu na otvorenome i u kolektivu.
4. stupanj Samostalno kretanje uz ograničenja; na otvorenome i
u kolektivu djeca se prevoze ili koriste mobilno pom
agalo na električni pogon..
5. stupanj Samostalno kretanje jako je ograničeno i onda kad se
koristi pomoćna tehnologija.
BIMANUAL FINE MOTOR FUNCTION (BFMF)
(Elvrum i sur, 2016)
1. stupanj Jedna šaka: fina motorika nije ograničena. Druga šaka bez
ograničenja ili ona postoje u zahtjevnijim motoričkim vještinama
2. stupanj (a) Jedna šaka: fina motorika nije ograničena. S drugom šakom
moguće je samo prihvaćanje predmeta ili zadržavanje u ruci.
(b) Obje šake: ograničenja postoje u zahtjevnijim finim motoričkim
vještinama.
3. stupanj (a) Jedna šaka: fina motorika nije ograničena. Druga šaka nema
nikakvih funkcionalnih sposobnosti.
(b) Jedna šaka: ograničenja postoje u zahtjevnijim finim motoričkim
vještinama. S drugom šakom moguće je samo prihvaćanje
predmeta ili čak ni to.
4. stupanj a) Obje šake: sposobnost hvatanja i držanja predmeta.
(b) Jedna šaka: samo sposobnost hvatanja. Druga
šaka: samo sposobnost držanja predmeta ili čak ni to.
5. stupanj Obje šake: samo sposobnost zadržavanja predmeta ili ni to.
37
Oštećenja funkcije
Fiziološke i fizičke
• Napadaji
• Smanjen rast, razvoj kontraktura i deformacija, fraktura, deformacija skeleta i osteoporoza
• Urinarna inkontinencija
• Respiratorni problema

Motoričke
• oslabljenu sposobnost održavanja normalnog postura
• Poteškoće s finom motorikom
• Problemi oralne motoričke kontrole – problemi sisanjem, žvakanjem, gutanjem, govorom

Senzorne-percepcijske
• Oštećenja vida/sljepoća, smanjeno motoričkog kontrola očiju
• Problemi sa sluhom
• Problemi s vizualnom ili auditivnom percepcijom
• Senzorne osjetljivost (hiper ili hipo)

Kognitivne
• Intelektualne poteškoće
• Kašnjenja u razvoju govora

38
 Izazovi u okupacijskoj izvedbi
Mobilnost
◦ U ležanju, sjedenju, stajanju; transferi; kod kuće i u zajednici
◦ Korištenje invalidska kolica ili druga pomagala
Osnove aktivnosti svakodnevnog života Jesu li izazovi u okupacijskoj
◦ Hranjenje – oralno-motoričke kontrole, senzorne osjetljivost izvedbi rezultat osobnih
◦ Kupanje, osobne higijena i oblačenje oštećenja ili kontekstualnih
◦ Spavanje – respiratorni, neurološki ili probavni problemi okolnosti?
Komunikacija
◦ Poteškoće govora
◦ Korištenje uređaja za alternativna ili augmentativna komunikacija
Igranje i pohađanje vrtić/škola
◦ Korištenje igračke i školski pribor
◦ Igra i slobodne aktivnosti (individualno, društveno)

39
Okupacijske i socijalne participacije kod
djece s cerebralnom paralizom
Istraživanja pokazuju da:
◦ Sudjelovanje djece s CP u slobodnim aktivnostima je:
◦ manje raznolik
◦ češće tihu aktivnosti sami, manje društveni aktivnosti
◦ Većinom u organizaciji odrasle osobe i kod kuće

◦ Djece s CP doživljavaju ograničenja sudjelovanja u školi:

◦ Aktivnosti su rjeđe i smanjen kvalitete
◦ Negativno utječe na socijalne odnose, prilagodbu i kvalitetu života

◦ Mladi s CP (12-16 god.):

◦ sudjeluju rjeđe i u manjem rasponu aktivnosti
◦ većinom u aktivnosti sami i kod kuće
◦ pokazuje slične razine uživanja kao vršnjacima tipičnom razvoju

Engel-Yeger i sur. (2009); Milićević i sur. (2012); Shikako-Thomas i sur. (2008)

40
Okupacijske i socijalne participacije kod
djece s cerebralnom paralizom
Fizička ograničenja povezana s CP utječu na učestalost sudjelovanja djeteta u aktivnostima u i izvan
škole
Sudjelovanja (ili ograničenja isto) rezultat su složene interakcije između:
◦ Dječji čimbenici
◦ Dob, rod
◦ Motoričke funkcije
◦ Interesi, motivacija i zadovoljstvo
◦ Samo-efikasnost
◦ Obiteljski čimbenici
◦ SES
◦ Podrška obitelj
◦ Preferencije za slobodno vrijeme
◦ Čimbenici okoline
◦ Fizička pristupačnost i dostupnost potrebna oprema ili uređaja
◦ Politika lokalna zajednica
◦ Stavovi članova zajednice ili nedostatak informacija/organizacija
◦ Podrška/naselja vršnjaka
Engel-Yeger i sur. (2009); Milićević i sur. (2012); Shikako-Thomas i sur. (2008)

41
 Sekundarne posljedice
•Negativan utjecaj na razvoj u svim domenama – fizičke, kognitivne, psiho-socijalni
•Teškoće uspostavljanje prijateljstvo
•Socijalna izolacija, isključenost ili vršnjačka naselja
•Frustracija, stres i problemi mentalnog zdravlja
•Problemi u ponašanju
•Teškoće učenje, slabije akademski ishodi

Smanjena funkcionalna i psihosocijalna kvaliteta života u usporedbi s vršnjacima

(Parkes i sur, 2008; Tessier i sur, 2014)

42
Cerebralna paraliza u odrasloj dobi
Daljnje funkcionalna oštećenja i problemi s okupacijskom izvedbu
Sekundarni zdravstveni problemi – prerano starenje, artritis, bol, skolioza, srčani bolest, „post-
impairment syndrome”
Problemi u mentalnom zdravlju
Socijalna isključenost
Izazovi s pristupom visokom obrazovanju i mogućnostima zaposlenja
Ograničene mogućnosti za odgovarajuća rješenja stanovanja (prilagođeno ili s podrškom)

43
 Medicinske intervencije
Lijekovi
◦ Relaksanti mišića (diazepam, baklofen)
◦ Živčani blokovi (botulin)
◦ Implantirana pumpa

Kirurška intervencija
◦ Ortopedska (oslobađanje ili transfer tetiva, korekcija deformacija kuka ili skolioze)
◦ Neurološka (rizotomija)

Ortotika
◦ Serijski stavljanje gipsa
◦ Ortoze

Timska intervencija: liječnik, fizioterapeut, logoped,

psiholog, socijalni radnik, radni terapeut…

44
Ostali neuromišićni
poremećaji
Epilepsija i poremećaji napadaja
Mišićna distrofija (Duchenneov)
Spina bifida
Hidrocephalus
Ozljede perifernih živaca
◦ lezije brahijalnog pleksusa
◦ Traumatična ozljeda

45
 Literatura
Barkudah, E. et al. Cerebral palsy: Epidemiology, etiology and prevention. https://www.uptodate.com/contents/search. Accessed July
10, 2019.
Engel-Yeger, B. i sur. (2009). Differences in patterns of participation between youths with cerebral palsy and typically developing peers.
American Journal of Occupational Therapy, 63(1), 96-104.
Mejaški Bošnjak, V. (2012). Smjernice Hrvatskog društva za dječju neurologiju za cerebralnu paralizu. Paediatria Croatica, 56(2).
Milićević, M. i sur. (2012). Prediktori socijalne participacije djece sa cerebralnom paralizom u školskom okruženju. Croatian Journal of
Education, 14(1), 49-72.
Parkes, White-Koning, Dickison et al. (2008). Psychological problems in children with cerebral palsy: A cross-sectional European study.
Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49(4), 405-413.
Rogers, S.L., Yanega Gordon, C., Schanzenbacher, K.E. & Case-Smith, J. (2001). Common diagnosis in pediatric occupational therapy
practice. In J. Case-Smith (Ed.), Occupational Therapy for Children (4th ed.) (pp. 136-187). St. Louis, MO: Mosby Inc.
Shikako-Thomas, K. i sur. (2008). Determinants of participation in leisure activities with children and youth with cerebral palsy:
Systematic review. Physical & Occupational Therapy in Pediatrics, 28(2), 155-169.
Tessier, D.W., Hefner, J.L. & Newmayer, A. (2014). Factors related to psychosocial quality of life for children with cerebral palsy.
International Journal of Pediatrics.

46
 Slijedeći put…

Radnojterapijski
intervencija s
djecom s CP-om i
drugim
neuromišićnim
poremećajima

47
Radnu terapiju u
neurorazvojnoj
rehabilitaciji
DR . S C. CL A I R E SA N GSTER JOK I Ć
A K . G ODI N A 2 0 2 0. /2021. ST U DI JA R A DN E T E R API JE, ZV U

1
https://occupational-narratives.wfot.org/

2
 Plan predavanja
Tematska jedinica Izvoditelj Datum
Uvod u neurološku rehabilitaciju: C. Sangster Jokić
13/10
Osnovni koncepti, modeli i pristupi
Neuromišićni poremećaji u djetinjstvu: Radnoterapijski pristupi, C. Sangster Jokić
20/10
metode i alati
Neurorazvojni poremećaji u djetinjstvu (PSA, DCD, SPU): Uloga C. Sangster Jokić
27/10
radne terapije
Korištenje pristupa usmjerenih na zadatke u neurorazvojnoj C. Sangster Jokić
3/11
rehabilitaciji (CO-OP)
Posebne teme u neurorazvojnoj rehabilitaciji C. Sangster Jokić (1) 10/11
RT s djecom s ADHD-om A. Bartolac (2)
Radnoterapijska
intervencija s
djecom s CP-om i
drugim
neuromišićnim
poremećajima

4
Modeli RT prakse u neurorazvojnoj rehabilitaciji
(Law et al., 2001)
Modeli temeljni na okupaciji (INTERAKCIJA 3 O!) Pristupi temeljni na neuromaturaciji i
‘Od vrha prema dolje’ remedijaciji ‘Od dna prema gore’
Kognitivni pristupi Kompenzacijski/ Motoričke učenje i Neurorazvojni pristupi Senzorna integracija
okolinski stjecanje vještina (Bobath)

• Korištenje • Prilagodbe zahtjeva • Postizanje ciljanih • Omogućavanje • Kontrolirani senzorni

kognitivnih strategija zadatka ili funkcionalnih akcija normalnih obrazaca podražaj
za izvedbu okupacija modifikacije ili vještina pokreta i posturalnih (vestibularni,
• Rješavanje problema okruženja • Pružanje uvjeta za reakcija proprioceptivni,
• Korištenje postojećih optimalno vježbanje • Inhibicija taktilni)
sposobnosti / (povratne abnormalnih • Terapeut omogućava
vještina informacije, cjelovit obrazaca i refleksne adaptivni odgovor u
• Analiza okupacija vs. djelomično, aktivnosti kontekstu značajne
slučajno vs. blok) • ‘Handling’ aktivnosti koja
zahtjeva integraciju
senzorne informacije
5
‘Od dna prema gore’
Remedijacija temeljnih oštećenja za koje se
pretpostavlja da doprinose poteškoćama u
okupacijskoj izvedbi

Neurorazvojni pristupi
(eng.NDT - neurodevelopmental therapies)
◦ Bobath
◦ Vojta
◦ Rood
◦ Maes

6
 Metoda procjene osobne komponente
(Bartolac, 2016)
Domena
Motorička
Senzorna
Kognitivna/Percepcijska
Kvalitetno i temeljito promatranje i
analiza okupacijske izvedbe!
Metode procjena
Manualno mišićno testiranje i procjena opsega pokreta
GMFM
Peabody motoričke skale, Bayley skale
Senzorički profil
Test senzoričke integracije i praksije (SIPT)
DeGangi-Berk test senzoričke integracije
Dinamička RT procjena kognicije za djecu (DOTCA-Ch)
Test svakodnevne pažnje za djecu (TEA-Ch)
Rivermead bihevorialna procjena pamćenja za djecu
Razvojni test vizualno-motoričke integracije
7
Neurorazvojna (Bobath) terapija
Prvi put razvijena 1948. godine – Berta
Bobath
Motorički problemi proizlaze iz disfunkcije
SŽS (ometa razvoj normalne posturalne
kontrole i motoričke kontrole):
◦ Mišićni tonus
◦ Refleksi
◦ Abnormalni obrasci pokreta
◦ Posturalna kontrola
◦ Senzorne i percepcijske funkcije

Cilj: Uspostaviti normalan motorički razvoj i

funkciju i/ili prevenciju deformacija

8
Bobath metoda
• ‘Handling’ – kontroliranje fizičkih kontakta i
senzornih podražaja za:
• Inhibiciju spastičnosti, abnormalnih refleksa i
obrazaca kretanja
• Olakšavanje normalnog mišićnog tonusa
• Facilitaciju normalnog posturalnog položaja i
obrasca kretanja

9
Video prikazi

10
Video prikazi

11
 Prikaz slučaja 2: Luka
•7-godišnji dječak sa spastičnom cerebralnom paralizom (D strana)
•Motoričke funkcije:
◦ pasivni opseg pokreta unutar normalnih granica
◦ aktivna fleksija ramena ograničena na 120
◦ U dosezanju za predmetima: lakat u fleksiji, podlakat u pronaciji, neutralan ručni
zglob, palac u adukciji i prsti u fleksiji
◦ Pokazuje cilindrični hvat na predmetima promjera većim od 10 cm, nema aktivni
otpust
◦ Ne može hvatati male predmete (npr. gumbe)

12
Tradicionalna (NDT) intervencija

Cilj: smanjiti spastičnost i izazvati automatske

reakcije u desnoj ruci pokretom vođenim
terapeutom
•Prinošenje težine kroz otvorenu šaku tijekom igre s
drugom rukom
•Na terapijskoj lopti izazivanje prinošenja težine kroz
obe ruke brzim kotrljanjem prema naprijed
•Korištenje desne ruke za hvatanje predmeta tijekom
bilateralnih aktivnosti

13
Koji učinak?
Poboljšana motorička funkcija:
◦ bolji rezultati na GMFM-u (Labaf i sur., 2015)
◦ bolja fizička funkcija i aktivnosti gornjih ekstremiteta, ravnoteža i stabilnost (Gray i Ford, 2018)

Promjena u izvedbi vještina za ASŽ:

◦ poboljšana izvedba aktivnosti hranjenje, osobne higijene, oblačenja, kućanstvo, mobilnost…
◦ ali manje nego kod drugih pristupa poput konduktivne edukacije (Dalvand i sur., 2009)
◦ nije učinkovitiji ili je manje učinkovit od ostalih terapija za poboljšanje funkcija u ASŽ (Gray i Ford, 2018)

Rezultati sistematskog pregleda pokazuju (Butler i Darrah, 2002):

◦ Nedosljedne dokaze za poboljšanje motoričke funkcije i kvalitete pokreta
◦ Nepostojanje ili nedosljedne dokaze za finu i grubu motoričku funkciju
◦ Nepostojanja učinka u kognitivnoj, jezičnoj, socijalnoj ili emocionalnoj domeni

14
‚Od vrha prema dolje’
(zadatku-usmjereni pristupi)
•Kognitivni pristupi ili pristupi temeljeni na
učenju
• Konduktivna edukacija
• Kognitivna orijentacija na okupacijske
izvedbe (CO-OP pristup)
•Adaptivni/kompenzacijski pristupi

15
Omogućavanje izvedbe i participacije: OASŽ i IAŠŽ
Svrha: podrška obiteljima i djeci da usvoje vještine i nauče adaptacije tako
da dijete može što više izvoditi i sudjelovati u važnim svakodnevnim
okupacijama

Aktivno sudjelovanje omogućuje:

◦ Poboljšanje senzorno-motoričkih i kognitivnih vještina
◦ Potiče savladavanje okupacija i zadataka koji su za dijete značajni
◦ Razvija odgovornost za vlastite rutine i ispunjavanje očekivanih uloga

16
Prikaz slučaja 2: Luka
PROCJENE
•7-godišnji dječak s desnom spastičnom
cerebralnom paralizom
◦ Spastičnost u gornjim ekstremitetima
◦ Abnormalni i fiksni obrasci kretanja
◦ Poteškoće s hvatanjem i kontroliranim
otpuštanjem predmeta
INTERVENCIJA USMJERENA NA ZADATAKA
Naglasak na povećanje aktivne kontrole u
desnoj ruci i šaci
Vježbanje aktivne kontrole tijekom aktivnosti
dosezanja, hvatanja i puštanja koji izoliraju
određene pokrete
Upotreba ortoze za bolje pozicioniranje šake i
povećanje fine motoričke kontrole
17
Konduktivna edukacija
Razvijena 1945. godine, Andras Peto
Cilj: dijete će kroz igru i iskustvo steći nove vještine za OASŽ i naučiti
kako generalizirati te vještine na različite životne situacije
Temeljni principi:
◦ Neurorazvojni poremećaj nije ograničavajući čimbenik
◦ Naglasak na interes djeteta
◦ Dijete vodi vlastito učenje i rješavanje problema
◦ Socijalna interakcija važna za stjecanje nove vještine
‘Lekcije’:
◦ Vještine samozbrinjavanja
◦ Komunikacijske vještine
◦ Motoričke vještine
◦ Društvene/socijalne vještine

18
Evaluacija vještina za OASŽ i IAŠŽ
Procjene
Assessment of Motor & Process Skills (AMPS)
Functional Independence Measure (FIM i wee-FIM)
Pediatric Evaluation of Disability (PEDI)
Opis
Procjena OASŽ koja analizira temeljne motoričke i
procesne (kognitivne) vještine korištene za
izvršavanje zadatka kroz promatranje izvedbe
Promatranje i intervju
Mjeri 6 domena: briga o sebi (osobna higijena,
oblačenje, hranjenje), mobilnost, kretanje, kontrola
sfinktera, komunikacija, socijalna kognicija
Za djecu između 6 mjeseci i 7 godina
Koristi intervju s roditeljem/njegovateljem kojim se
odmjeravaju funkcije u 3 domene: briga o sebi,
mobilnost, socijalna funkcija
I također: COPM, CAPE-PAC, VABS, SFA…
19
 Kompenzacijski pristupi
Osoba
1. Modifikacije metode izvođenja zadatka
2. Prilagodbe predmeta, oprema i uređaja ili
upotreba pomoćne tehnologije
Okolina Okupacija
3. Prilagodbe okolini

Vidi: Shephard, J. (2001). Self-care and adaptations for independent living. U: J. Case-Smith
(Ed.), Occupational Therapy for Children (4th ed.) (pp. 136-187). St. Louis, MO: Mosby Inc.

20
1. Modifikacije metode izvođenja zadatka
Modifikacije na temelju tehnike i strategije učenja i rješavanja problema:
◦ ‘Oblikovanje’ i ‘skaliranje’ (eng. shaping, grading)
◦ ‘Ulančavanje’ (eng. chaining)
◦ Korištenje znakova (verbalni, gesturalni, fizički)
◦ Korištenje osobne pomoći/podrške
◦ Povlačenje (eng. fading)

21
2. Prilagodbe predmeta, opreme i uređaja ili upotreba pomoćne tehnologije

Upotreba pomoćnih materijala, opreme ili uređaja na temelju procjene

vještina/sposobnosti djeteta, željene okupacije i konteksta izvedbe.
Trebaju biti:
◦ učinkoviteiu omogućavanju izvedbi
◦ Prihvatljivi za dijete i obitelj
◦ Praktični i fleksibilni
◦ Izdržljivi i jednostavni za održavanje
◦ Prilagodljivi
◦ Sigurni
◦ Financijski povoljni

22
23
3. Prilagodbe okoline
Uključuje:
◦ Izmjenu arhitektonskih ili drugih fizičkih barijera
◦ Izmjenu senzornih karakteristika prostora
◦ Promjene koje podržavaju mobilnost i olakšavaju pristup invalidskim kolicima
◦ Korištenje socijalnog okolina

24
Pozicioniranje i
sjedenje
Zbog motoričke teškoće, djeca s CP-om često
nemaju dovoljno kontrole za održavanje
stabilnog položaja tijela tijekom izvođenja
aktivnosti
Prilagođeno ili alternativno pozicioniranje
tijekom dnevnih aktivnosti može
maksimizirati funkciju i olakšati posao
njegovatelja
Omogućuje veću stabilnost kroz ključne točke
(trup, glava) te maksimizaciju voljnih pokreta

25
26
Podržavanje i edukacija obitelji
Slušanje i poštivanje obiteljskih potreba, ciljeva, rutina i običaja
Ugraditi intervenciju u svakodnevne rutine i demonstrirati kako se svakodnevne rutine mogu
koristiti za promicanje razvoja vještina i samostalnosti
Osigurati aktivno sudjelovanje djeteta i članova obitelji i da razumiju:
◦ Zašto se određene intervencije provode?
◦ Čemu služe strategije, tehnike, prilagodbe korištene za omogućavanje izvedbe?
◦ Kako ih primijeniti kod kuće?

Edukacija se može provoditi kroz:

◦ Demonstracije i usmene instrukcije
◦ Pisane, vizualne ili digitalne materijale
◦ Zajedničko vježbanje uz povratne informacije

27
 Koji pristup? - Prikaz slučaja (Shepherd, 2001)

Pristup Problem: Zakopčavanje gumba (desna hemiplegija)

Razvojni Igranje sa puzlama, pika-slika i druge igračke s malim predmetima za razvoju fine motorike prije
pokušavanja gumba
Remediacijski Vježbe pasivnog opsega pokreta ruke i vježbe za smanjenje tonusa; manipuliranje otpornim
materijalima (npr. plastelinom) radi povećanja senzornih podražaja
Kompenzacijski
1. Prilagodbe predmeta, Dijete koristi tehniku zakopčavanja jednom rukom, nosi ‘pulover’ ili košulju veće veličine s već
opreme i uređaja zakopčanim gumbima
2. Modifikacije metoda Gumbe zamijenite većim / duguljastim gumbima, magnetima ili gumicama; dijete koristi kuku za
izvođenja zadatka zakopčavanje; terapeut pozicionira dijete i predmete radi stabilnosti tijekom aktivnosti
3. Prilagodbe okoline Dijete vježba zakopčavanje u tihoj sobi; pita roditelja ili vršnjaka da zakopča košulju
Edukacijski Terapeut podučava djecu i roditelje kako se koristiti prethodnim pristupima ili strategijama; daje
kućne ideje za razvijanje prilika za vježbanje zadataka u svakodnevnim rutinama; daje pisane,
usmene, slikovne upute

28
 Augmentativna i
alternativna komunikacija
AAK služi za bilo koju vrstu komunikacije, osim usmenog govora

Može biti:
o nepomognuta (mahanje, geste, znakovni jezik, izrazi lica…)
o potpomognuta
o Komunikacijske ploče
o Računala ili tableti
o Uređaji za generiranje govora
o Komunikacijske knjige

Pri odabiru, uzeti u obzir:

◦ Fizičke, motoričke, senzorne-percepcijske i kognitivne vještine i teškoće
djeteta
◦ Motivacija, interes za AAK
◦ Svrhe / okupacija za koja će se koristiti AAK

29
 Mobilnost
Osiguravanje odgovarajućeg i adekvatnog rješenja za
mobilnost važno je za maksimaliziranje okupacijskih
izvedi i participaciju

Uloga terapeuta:
◦ Identifikacija potreba djeteta i postavljanje ciljeva
◦ Pružiti informacije obiteljima
◦ (Re)evaluacija podobnosti funkcije te kontinuirano održavanje
◦ Edukacija djeteta i obitelji
Uzeti u obzir:
◦ Svrhu uređaja
◦ Unutarnju/vanjsku okolinu
◦ Potreban napor za upravljanje uređajem
◦ Potrebe djeteta za pozicioniranjem/sjedenjem
◦ Moguće promjene u funkciji
◦ Specifične značajke za funkcionalne aktivnosti
◦ Potrebe roditelja/njegovatelja
◦ Cijenu

30
31
Literatura
Bartolac, A. (2016). Procjena okupacija u radnoj terapiji. Zagreb: Zdravstveno veleučilište.
Butler, C. & Darrah, J. (2001). Effects of neurodevelopmental treatment (NDT) for cerebral palsy.
Developmental Medicine and Child Neurology, 43, 778-790.
Dalvand, H. i sur. (2009). Effect of the Bobath technique, conductive education and education to
parents in activities of daily living in children with cerebral palsy in Iran. Hong Kong Journal of
Occupational Therapy, 19(1), 14-19.
Gray, C. & Ford, C. (2018). Bobath Therapy for Patients with Neurological Conditions. Ottawa: CADTH.
Labaf, S.i sur. (2015). Effects of neurodevelopmental therapy on gross motor function in children with
cerebral palsy. Iranian Journal of Child Neurology, 9(2), 36-41.
Shephard, J. (2001). Self-care and adaptations for independent living. U: J. Case-Smith (Ed.),
Occupational Therapy for Children (4th ed.) (pp. 136-187). St. Louis, MO: Mosby Inc.
Wright-Ott, C. & Egilson, S. (2001). Mobility. U: J. Case-Smith (Ed.), Occupational Therapy for Children
(4th ed.) (pp. 609-633). St. Louis, MO: Mosby Inc.

32
Radnu terapiju u
neurorazvojnoj
rehabilitaciji
DR . S C. CL A I R E SA N GSTER JOK I Ć
A K . G ODI N A 2 0 2 0. /2021. ST U DI JA R A DN E T E R API JE, ZV U

1
Neurorazvojni poremećaji
POREMEĆAJI IZ SPEKTRA AUTIZMA, ADHD, RAZVOJNI POREMEĆAJ KOORDINACIJE I SPECIFIČNE TEŠKOĆE UČENJE
Što su neurorazvojni poremećaji?
Skupina poremećaja koji utječu na razvoj živčanog sustava, što dovodi do atipične funkcije mozga
Mogu utjecati na emocije, kognicije, motoriku, ponašanje, sposobnost učenja, samokontrolu i
pamćenje
Učinci neurorazvojnih poremećaja obično traju cijeli život
Mogu biti:
◦ Intelektualne poteškoće
◦ Motorički poremećaji (razvojni poremećaj koordinacije)
◦ Specifične poteškoće učenja (npr. disleksija, diskalkulija)
◦ Tourretov sindrom i drugi poremećaji koji se manifestiraju tikovima
◦ Specifične poteškoće komunikacije, govora i jezika
◦ Genetski poremećaji (Downov sindrom, Fragile X)
◦ ADHD
◦ Poremećaji zbog neurotoksičnosti (npr. fetalnog alkoholnog sindroma)
◦ Poremećaji iz spektra autizma
Poremećaji iz spektra autizma (PSA)
Neurorazvojni poremećaji koji utječu na komunikaciju i ponašanje:
◦ poteškoće u komunikaciji i interakciji s drugima
◦ ograničeni interesi i ponavljajuća ponašanja
◦ bihevioralni/senzorni izazovi koji utječu na sposobnost obavljanja aktivnosti samozbrinjavanja i IASŽ,
sudjelovanja u školi/na poslu, slobodnom vremenu i društvenim aktivnostima

Vidljivo u prve 2 godine života (NIJE stečeno)

Učestalost: 0,5 % (Ž) do 2% (M)
Pojam poremećaji iz spektra autizma (eng. autism spectrum disorder) je novi
dijagnostički pojam u DSM-V (2013):
◦ autistični poremećaj
◦ Aspergerov sindrom
◦ sveprisutni razvojni poremećaj (nije drugačije naznačeno) (PDD-NOS)
 PSA: Česte karakteristike
SOCIJALNA KOMUNIKACIJA / INTERAKCIJA RIGIDNO / PONAVLJAJUĆE PONAŠANJE
ponavljanje određenih ponašanja (eholalija), neobična
mali ili nedosljedan kontakt očima; ne gleda / sluša ljude
ponašanja
rijetko dijele uživanje u aktivnostima / predmetima s
dugotrajan, intenzivan interes za određene teme (brojevi,
drugima
detalji, činjenice)
ne odgovaraju na vlastito ime ili druge verbalne znakove
vrlo specifični interesi
poteškoće s interaktivnim razgovorom
uzrujavaju se malim promjenama u rutini
opširno razgovaraju o omiljenoj temi ne primjećujući druge
hiper / hiposenzibilnost na različite senzorne podražaje
izrazi lica, pokreti i geste koji se ne podudaraju s govorom
• Problemi s hranjenjem
neobičan ton glasa (raspjevani, monoton, robotski)
• Odgođen toaletni trening i kašnjenje u neovisnosti OASŽ
poteškoće s razumijevanjem perspektiva drugih ili • Problemi u igri s vršnjacima
predviđanje / razumijevanje tuđih akcija/radnji • Ograničena socijalna participacija
 Poteškoće u senzornoj obradi i integraciji
Neurološki pragovi Bihevioralni odgovori

Reagira u skladu s Reagira na suzbijanje

pragovima (pasivan) pragova (aktivan)
Visoka (habituacija) Loša registracija podražaja Traženje podražaja

Niska (senzibilizacija) Osjetljivost na podražaje Izbjegavanje podražaja

Dunn, W. (2007)
PSA: Neurološki temelji (van Rooij i sur, 2017)

Neuroimaging istraživanja pokazuju strukturne razlike u kortikalnoj i

subkortikalnoj regiji mozga kod djece i odraslih s PSA-om.
Usporedba MRI slika 1,571 osoba s PSA-om i 1,651 kontrolnih sudionika (2-64
god.) pokazalo je da je PSA povezan s:
◦ manjim pod-kortikalnim volumenom striatuma (palidum, putamen, amigdala i nukleus
accumbens)
◦ povećanom debljinom korteksa u frontalnom korteksu
◦ smanjenom debljinom korteksa u temporalnom korteksu

Dokazali su promijenjenu morfometriju u kognitivnom i afektivnom dijelu

striatuma, frontalnog korteksa i temporalnog korteksa.
Dob autizma?
Unatoč poteškoćama, mnogi ljudi sa PSA-om su
koristili svoje snage i sposobnosti kako bi
postali uspješni i ispunjeni članovi društva koji
u potpunosti sudjeluju.
Često uočene snage:
◦ Sposobnost naučiti stvari do detalja i pamtiti
informacije na dulje vrijeme
◦ Izvrsne vještine za vizualno/auditivno učenje
◦ Ističu se u matematici, znanosti, glazbi, umjetnosti
Kako to omogućiti?
Rana identifikacija i intervencija kako bi:
◦ Smanjili poteškoće
◦ Omogućili učenje novih vještina i iskorištavanje snaga

Kombinacija bihevioralne, psihološke, rehabilitacijske, obrazovne i medicinske

intervencije:
◦ naučiti životne vještine potrebne za samostalan život
◦ smanjiti izazovna ponašanja
◦ povećati ili nadograditi snage
◦ naučiti socijalne, komunikacijske i jezične vještine
◦ omogućiti i zalagati se za promjene u fizičkom, socijalnom i institucionalnom okruženju kako
bi se ostvarila inkluzija i participacija
Uloga radnog terapeuta (CAOT, 2019)

Korištenjem izravne terapije, savjetovanja s obiteljima te zagovaranja

pristupa resursima i uslugama u zajednici radni terapeuti:
◦ omogućuju učenje i sudjelovanje koristeći znanje o senzornoj obradi,
emocionalnoj / bihevioralnoj regulaciji, oralnom / grubom / finom
motoričkom razvoju i analizi okupacija
◦ preporučuju modifikacije / prilagodbe aktivnostima i okolini koje pomažu
osobama s PSA da sudjeluju u aktivnostima kod kuće, u školi i zajednici
◦ podržava dijete da postigne optimalnu samostalnost u OASŽ i IASŽ
Terapijski pristupi u radu s
djecom s PSA
Ayresova intervencija senzorne integracije (ASII)
◦ Pružanje aktivne prilike za senzorno obrađivanje i integraciju
◦ Pomaganje djetetu u postizanju i održavanju odgovarajuće razine
uzbuđenosti
◦ Izazivanje posturalne, okularne, oralne i bilateralne motoričke kontrole
◦ Izazivanje praksije i organizacija ponašanja
◦ Suradnja između djeteta i terapeuta na odabiru aktivnosti
◦ Prilagodba aktivnosti tako da predstavljaju ‘dobro pogođen izazov’
◦ Osiguranje uspjeha u aktivnostima
◦ Podrška djetetovoj unutarnjoj motivaciji za igru
◦ Uspostavljanje terapijske povezanosti između klijenta i terapeuta
◦ Osiguravanje fizičke sigurnosti djeteta

‘Druge’ senzorne intervencije

◦ Intervencije utemeljene na zvuku
◦ Otežane deke, prsluci
Terapijski pristupi u radu s djecom s PSA-om
Bihevioralni pristupi
◦ Primijenjena analiza ponašanja (eng. Applied Behaviour Analysis – ABA)
◦ Floortime (Razvojni model zasnovan na odnosima)
Pristupi usmjereni na zadatak (eng. task-oriented approaches)
◦ TEACCH
◦ CO-OP
TEACCH Program
(Mesibov i sur, 2005)
Treatment and Education of Autistic and Related
Communication-Handicapped Children
Strukturirani edukacijski program koje prepoznaje
tipične karakteristike osobe s PSA-om
Uključuje jasne i razumljive upute u visoko
strukturiranom i podržavajućem okruženju:
◦ Fizički prostor koji omogućuje učenje vizualnih znakova
◦ Vremenska struktura (raspored, rutina)
◦ Organiziranje zadatka (eksplicitne upute, podijeljene
aktivnosti u komade/korake)
◦ Sinteziranje manjih zadataka u cjelovitu okupaciju
Literatura
Ayres, A.J. (1972). Sensory Integration and Learning Disorders. Los Angeles: Western Psychological Services.
Dunn, W. (2007). Supporting Children to Participate Successfully in Everyday Life by Using Sensory Processing Knowledge. Infants
& Young Children, Vol. 20 – Iss. 2 - p 84-101.
Dunn, W. (1997). The impact of sensory processing abilities on the daily lives of young children and their families:
A conceptual model. Infants and Young Children, 9(4): 23-35.
Gee, B.M., Nwora, A. i Peterson, T.W. (2018). Occupational Therapy’s Role in the Treatment of Children with
Autism Spectrum Disorders. In Huri, M. (Ed.), Occupational Therapy: Therapeutic and Creative Use of Activity
(pp. 3-27). IntechOpen.
Greenspan, S.I. i Wieder, S. (2006). Engaging Autism: The Floortime Approach to Helping Children Relate,
Communicate and Think. Philadelphia, PA: Perseus Books
Mesibov, G.B., Shea, V. i Schopler, E. (2005). The TEACCH Approach to Autism Spectrum Disorders.New York, NY:
Springer.
Rutter, M, Cooper, M. i Thapar, A. (2017). Neurodevelopmental disorders. The Lancet Psychiatry, 4(4): 339–364.
Van Rooij, D. i sur. (2017). Cortical and subcortical brain morphometry differences between patients with autism
spectrum disorder and healthy individuals across the lifespan: Results from the ENIGMA ASD working group.
American Journal of Psychiatry, 175(4):359-369.
 Specifične
poteškoće u
učenju
Specifične poteškoće u učenju (SPU)
Krovni pojam za niza često komorbidnih poteškoća:
◦ Disleksija
◦ Diskalkulija
◦ Disgrafija
◦ Razvojni poremećaji koordinacije (DCD)?
◦ ADHD?
Utječu na način na koji se informacije uče i obrađuju i mogu imati značajan utjecaj na ishodi
obrazovanja
Neurološki temelji, javljaju se neovisno o inteligenciji i NISU rezultat:
◦ Oštećenje vida, sluha i motoričke funkcije
◦ Intelektualno oštećenje
◦ Psihičke poremećaje
◦ Kontekstualne, kulturološke ili ekonomske nedostatke/neprivilegiranost
SPU: Zajedničke karakteristike
•Teškoće pamćenja
•Organizacijske poteškoće i teškoće s izvršnim funkcijama
•Poteškoće s pisanjem i čitanjem
•Poteškoće s obradom auditivnih i vizualnih informacija
Negativno utječe na
•Poteškoće u upravljanju vremenom okupacijski izvedbe i
participacije
•Senzoričke distraktibilnost
•Senzorno preopterećenje
Disleksija
3-7% učestalost (do 20%?); M : Ž
Poteškoće s čitanjem unatoč normalnoj inteligenciji:
◦ pamćenja i učenja imena predmeta ili pjesme
◦ Razlikovanja lijeva-desna
◦ čitanja, pisanja i pravopisa (netočno, bez razumijevanja, nedosljedan)
◦ pamćenja i slijeđenja redoslijeda (abeceda, mjeseci u godini), usmenih uputa, datuma
◦ Kopiranje s ploče ili udžbenika
◦ Okretanje slova i brojki (15 za 51; b za d)
◦ Sporije na pisanom radom
◦ Poteškoće u započinjanju i dovršenju posla
◦ Neorganiziranost (kod kuće, u školi)
◦ Nedostatak samopouzdanja, veću frustraciju – do poteškoća u ponašanju ili emocijama
◦ Na druge načine, kreativno, pametno i uzbuđeno dijete!
 Diskalkuljia
Poteškoća u matematici koji nisu uzrokovane
nedostatkom obrazovnih prilici/iskustva
3-6% učestalost, M=Ž
Problemi sa:
◦ Razumijevanje broja (numerički svjesnost)
◦ Pamćenje aritmetičkih činjenica
◦ Točan i tečan izračun
◦ Točno matematičko rezoniranje
Disgrafija
Poteškoća s pisanjem (4-15 % učestalost, MŽ)
Pokazuje:
◦ Neobične pozicije ruke, tijela ili papira
◦ Miješana velika i mala slova
◦ Neskladan oblik/veličina slova ili nedovršena slova
◦ Pretjerana brisanja i nepažnja oko detalja
◦ Potreba za verbalnim podršku
◦ Loša čitljivost i prostorne planiranje na papiru
◦ Poteškoće s pisanjem i razmišljanjem u isto vrijeme
◦ Poteškoće rukopisa mogu ometati pravopis i napisani
sastav
◦ poteškoće s prevođenjem ideja na pisanje
◦ bol tijekom pisanja
Poremećaj pažnje s hiperaktivnošću (ADHD)
Najčešći neurorazvojni poremećaj u kojim djeteta ima problema s:
◦ Obraćanjem pažnje
◦ Kontroliranjem impulzivnog ponašanja
◦ Biti pretjerano aktivna

3-5% prevalencija kod djece školske dobi; odnos dječaka prema djevojčicama je 1:3-1:4

Tri pod-tipa:
◦ Pretežno nepažljivo
◦ Pretežno hiperaktivno-impulzivna
◦ Kombinirana prezentacija
 ADHD: Izazovi u svakodnevnom životu
PROBLEMI S PAŽNJOM
•Malo pažnje na detalje ili upute
•Žuri s aktivnostima i često griješi
•Lako ometen
•Poteškoće u slijeđenju uputa
•Loša pamćenja za nedavne razgovore, upute ili
događaje
•Poteškoće u organiziranju izlaska iz kuće,
pripremi za školu ili odijevanju
•Često gubi predmete poput odjeće, školske
opreme ili igračaka
PROBLEMI S HIPERAKTIVNOŠĆU / IMPULZIVNOŠĆU
•Često se vrpolji i teško je mirno sjediti
•Pretjerano priča
•Pretjerano energičan ili uvijek 'u pokretu'
•Teško se opustiti ili tiho igrati
•Često ima problemi s izmjenjivanjem i dijeljenjem
•Redovito će prićati na nastavi ili prekidati druge
•Poteškoće u kontroli emocija poput tuge ili bijesa
i mogu biti skloni ljutitim ispadima
Poteškoće u učenju i ADHD: Neurološke temelje
Tijekom posljednjih 20 godina, istraživanja koristeći tehnika neuro-slikanje je identifircirala razlike u
neurološkoj organizaciji mozga kod djece s poteškoćama u čitanju/pisanju:
◦ Nedostatak specijalizacije hemisferi
◦ Neadekvatna među-hemisferna komunikacija
◦ Razlike u količinama bijele / sive tvari
◦ Zaostajanje ili oštećenje lijeve hemisfere
Različita raspodjela živčane aktivacije u mozgu djece sa disleksijom nego kod osobe bez problema s čitanjem
pri izvršavanju istog jezičnog zadatka (manje aktivacije u jezičnim centrima na lijevoj hemisferi)
Slično, uočene su razlike u neurobiologiji djece i odraslih s ADHD-om:
◦ nedovoljnu ili pretjeranu aktivaciju nekih moždanih mreža
◦ strukturne abnormalnosti
◦ promjene u aktivnosti i komunikaciji između različitih regija i mreža ADHD mozga (poremećaji u prenošenju poruka
između neurona kemikalijama dopaminom i noradrenalinom

(Booth & Burman, 2001; Mehta, 2019; Shaywitz i sur, 2002)

Neurološki temelji: Potencijal za promjene
Pokazalo se da odgovarajuća intervencija usmjerena na određene poteškoće u učenju utječe na
stvarne neurološke promjene! (Aylward i sur, 2003; Shaywitz i sur, 2002)
U istraživanju moždani aktivaciji mozga kod učenika 1. i 3. razreda s disleksijom, slike nakon
intervencije čitanja su pokazale:
◦ povećana aktivacija u predjelima lijeve hemisfere važnim za čitanje
◦ povećana aktivacija u okcipito-temporalnoj regiji važna za automatsko, tečno čitanje
◦ Smanjena kompenzacijska aktivacija u desnoj hemisferi

"Ova rezultata ukazuju na to da

upotreba intervencije čitanja zasnovana
na dokazima olakšava razvoj neuronskih
sustava koji su temelj vještog čitanja„
(Shaywitz i sur, 2002)
Neuroraznolikost: Alternativna perspektiva?
Koncept neuroraznolikost (eng. neurodiversity) tvrdi da:
◦ Neurološke i neurorazvojne varijacije (PSA, ADHD, PSU itd.) mogu biti invaliditet ili
oštećena ali nisu mana
◦ Invaliditet ne umanjuje osobnost. Ljudi s netipičnim neurorazvojnom u potpunosti su
ljudi, s neotuđivim ljudskim pravima
◦ Neurološke varijacije vitalni su dio čovječanstva i nitko nema pravo pokušati
poboljšati čovjeka odlučujući koje će osobine zadržati, a koje odbaciti
◦ Svaka je osoba vrijedna. Osobe s invaliditetom mogu živjeti bogatim, smislenim
životom.
◦ Invaliditet je složena fenomen koje češće oblikuju očekivanja društva i kontekstualnim
okolnostima nego pojedinačni uvjeti (socijalni model invalidnosti)
Perspektiva neuroraznolikosti
u intervenciji

U skladu s klijentom usmjerenim, humanističkim

i bio-psiho-socijalnim modelima zdravlja i
invalidnosti
Također:
◦ Naglasak na osobno osnaživanje, a ne samo
praktične vještine
◦ Prihvaćenje i poštivanje izbora klijenta
◦ Prihvaćenje razlike ne pokušavanje ih ‘ispraviti’
◦ Mijenjanje ponašanja obitelji, njegovatelja,
odgajatelja, nastavnici i zajednica a ne ponašanja
djeteta
Literatura
Berninger, Virginia W.; Wolf, Beverly J. (2009). Teaching Students with Dyslexia and Dysgraphia: Lessons from Teaching and Science. Baltimore,
Maryland: Paul H. Brooks Publishing Co.
Booth, J.R., & Burman, D.D. (2001). Development and disorders of neurocognitive systems for oral language and reading. Learning Disability
Quarterly, 24, 205-215.
Hudson, R.F., High, L.A. i Otaiba, S. Dyslexia and the brain: What does current research tell us? The Reading Teacher, 60(6), 506-515.
Henderson, S.E., Sugden, D.A. & Barnett, A. (2007). Movement Assessment Battery for Children – Second Edition (Movement ABC-2). Pearson
Education Ltd.
Mehta, M. (2019). Childhood/adolescent ADHD and the brain. Dostupno na: https://adhd-institute.com/burden-of-adhd/aetiology/neurobiology/
Moraal-van der Linde, B.W., van Netten, J.J. & Schoemaker, M.M. (2018). The DCDDAILY-Q Manual and Questionnaire. Available at:
http://www.dcddaily.com/
Peterson, R.L. i Pennington, B.F. (2012). Developmental dyslexia. Lancet, 379 (9830): 1997–2007.
Sahagian Whalen, S. (2003). Effectiveness of Occupational Therapy In the School Environment. CanChild Centre for Childhood Disability Research.
Hamilton, ON: McMaster University https://www.canchild.ca/en/resources/201-effectiveness-of-occupational-therapy-in-the-school-environment
Sangster Jokić, C.A., Knezević, D. i Wilson, B. (u tisku). Upitnik razvojni poremećaji koordinacije (DCDQ-HR).
Shaywitz, B.A. et al. (2002). Disruption of posterior brain systems for reading in children with developmental dyslexia. Biological Psychiatry, 52, 101-
110.
Radnu terapiju u
neurorazvojnoj
rehabilitaciji
DR . S C. CL A I R E SA N GSTER JOK I Ć
A K . G ODI N A 2 0 2 0. /2021. ST U DI JA R A DN E T E R API JE, ZV U

1
Posebna tema u
neurorazvojnim
poremećajima:

Razvojni
poremećaj
koordinacije
(DCD)
 Razvojni poremećaj koordinacije
(APA, 2013; Leeds Consensus Statment, 2006; Mandich & Polatajko, 2003)

Izraženo oštećenje izvedbe vještina grube i/ili fine motorike:

◦ Kretanje i ravnoteža
◦ Ručna spretnost
◦ Složene vještine (npr. igre loptom, rukopis)

Nespretni, spori i/ili neprecizni pokreti i loša koordinacija

Potrebno više truda i vremena za učenje aktivnosti primjerene dobi koje zahtijevaju temeljne motoričke vještine
(trčanje, skakanje, hvatanje ...)
Svakodnevne motoričke aktivnosti zahtijevaju velike napore čak i nakon puno vježbanja

4
Koliko je čest? (APA, 2013; Leeds Consensus Statment, 2006)

DCD utječe na 5-6% djece školske dobi

Tipično češće identificiran kod dječaka nego kod djevojčica (Green & Baird, 2006)
Može se češće javiti kod prerano rođene djece
Poteškoće s koordinacijom nastavit će se i u adolescenciji i u odrasloj dobi (Cousins & Smyth, 2006)

5
Doživljaj DCD-a

Na list papira kopirajte sljedeću rečenicu nedominantnom rukom:

Franc Hlapić smješta ključ od gvožđa uz žbunje.

The quick brown fox jumped over the lazy dog.

7
Doživljavaj DCD-a
Jeste li…
U većoj mjeri se oslanjali na vizualne informacije?
Koristili ukočene ili ‘labave’ pokrete?
(Ponovno) iskusili fazu ‘novog učenja’?
Imali poteškoća s primjenom vještina na novi zadatak?
Odustali brzo?
Umorili se?

8
Identificiranje DCD-a: Dijagnostički kriteriji
(DSM-V; APA, 2013)

Kriterij A: Učenje i izvršavanje koordiniranih motoričkih vještina ispod je dobne razine s obzirom
na djetetovu priliku za učenje vještina.
Kriterij B: Motoričke poteškoće značajno ometaju svakodnevni život, akademsku produktivnost,
pre-vokacijske i vokacijske aktivnosti, slobodno vrijeme i igru.
Kriterij C: Početak je u ranom razvojnom razdoblju.
Kriterij D: Poteškoće u motoričkoj koordinaciji ne objašnjavaju se na bolji način intelektualnim
kašnjenjem, oštećenjem vida ili drugim neurološkim stanjima koja utječu na kretanje.

9
DCD: Povijest (Polatajko et al., 1994; Sugden, 2006; Blank et al., 2011)
Prethodna terminologija...
◦ Nespretan, fizički neokretan
◦ Percepcijska motorička disfunkcija
◦ Vizualno-motorički invaliditet
◦ Neverbalna poteškoća u učenju
◦ Problemi s motoričkom koordinacijom
◦ Kašnjenje fine motorike
◦ Blagi motorički poteškoći
◦ Razvojna dispraksija
◦ Senzorna integrativna disfunkcija
10
1994. - Međunarodni konsenzus
◦ 43 eksperta
◦ 8 država
◦ 11 struka
Složili su se da će svi koristiti pojam razvojni
poremećaj koordinacije (developmental
coordination disorder) za opisivanje ovih
motoričkih poteškoća kod djece.
Ponovno potvrđeno Leeds konsenzusom
(2006) i Smjernicama EACD (2011)
Srodni poremećaji

DCD se često identificira kod

drugih neurorazvojnih poremećaja
Procjenjuje se da je
rasprostranjenost komorbiditeta
čak 60% (Green & Baird, 2006)

CanChild, 2018

11
DCD: Poteškoće u svakodnevnim aktivnostima

• Motoričke poteškoće imaju značajan, negativan utjecaj na svakodnevne

aktivnosti:
• KOD KUĆE: briga o sebi (npr. hranjenje, odijevanje)
• U ŠKOLI: akademski i obrazovni zadaci utemeljeni na motoričkim
sposobnostima
• U IGRI: motoričke aktivnosti, igre i sportovi (npr. vožnja biciklom, trčanje,
udaranje lopte)
(APA, 2013; Leeds Consensus Statment, 2006; Mandich & Polatajko, 2003; Missiuna et al., 2003)

12
 Poteškoće u svakodnevnim
aktivnostima
Problemi u aktivnostima u školi i s prijateljima
mogu nastati zbog:
- poteškoća u motoričkoj koordinaciji
- umora
- problema s organizacijom i planiranjem
- frustracija i drugih emocionalnih reakcija
- nisko samopouzdanje ili strah od neuspjeha
Utjecaj na svakodnevne aktivnosti(ASŽ) (Van der Linde et al., 2015)
Koristeći upitnik DCDDaily-Q, ispitali izvedbe, učenje i sudjelovanje u svakodnevnim
aktivnostima:
◦ Samozbrinjavanje/samo-održavanje
◦ Fine motoričke aktivnosti
◦ Grube motoričke aktivnosti i igra

U usporedbi s djecom s tipičnim razvojem, djeca s DCD-om:

◦ Slabija izvedba
◦ Rjeđe sudjelovanje Kašnjenje u Slabija Rjeđe
◦ Kašnjenje u učenju učenju izvedba sudjelovanje

15
DCD: Neurološka podloga
Osnovni uzrok DCD-a slabo se razumije, ali pretpostavlja se da je povezan s
disfunkcijom SŽS:
◦ Strukturalne / funkcionalne razlike u mozgu (Brown-Lum & Zwicker, 2015)
◦ Abnormalnosti u određenim područjima mozga (Gomez & Sirigu, 2015)

Proces učenja, izvedbe i koordinacije motoričkog zadatka može se naići na probleme

u jednoj ili nekoliko faza :
◦ Planiranje motoričkog zadatka
◦ Organiziranje pokreta
◦ Izvođenje koordinirane akcije
◦ Prilagođavanje pokreta kad se zahtjeva promjena

16
DCD: Sekundarne posljedice

Motoričke poteškoće traju u adolescenciji i odrasloj dobi te

su često popraćene raznim sekundarnim problemima:
▪ Fizičke
▪ Socijalne
▪ Emocionalne
▪ Bihevioralne
▪ Akademske

(APA, 2013; Cairney et al., 2010; Leeds Consensus Statment, 2006; Mandich & Polatajko, 2003; Zwicker et19al., 2017)
 Posljedice poteškoća u motoričkim
izvedbama
Izbjegavanje društvenih / tjelesnih aktivnosti (Chen & Cohn, 2003; Missiuna et al., 2007)
◦ Kašnjenje u motoričkom / senzornom razvoju zbog nedostatka iskustava
◦ Odgođena samostalnost u samozbrinjavanju i vještinama igre

Veći rizik od pretilosti (Cairney i sur., 2010.) i kardiovaskularnih bolesti (Faught i sur., 2005.)
Poteškoće u socijalnim / vršnjačkim odnosima (Dewey i sur., 2002)
Niže samopoštovanje i samopouzadanje (Piek i sur., 2006.)
Anksioznost i depresija (Missiuna i sur., 2014)
Usamljenost (Poulsen i sur., 2007.)
Emocionalni poremećaji i poremećaji ponašanja (Green i sur., 2007.; Lingam i sur., 2012.)
Loša akademska postignuća (Harrowel i sur., 2018.)

20
 Posljedice poteškoće u izvedbi
Nitko vas ne zafrkava na
igralištu zbog lošeg
pravopisa, ali rugaju vam
se ako se ne možete igrati
loptom. (Paul, 10 godina)
Riječ je o samopoštovanju. Žele biti
poput ostale djece, a ne izostavljeni.
Utječe na njihovo samopouzdanje,
spremnost za pokušavanje. John se voli
igrati i kad zakasni na odmor, jer mu
treba više vremena da veže cipele, to
ga frustrira i izolira. (Johnova majka)
Mandich, Polatajko & Rodger (2003)
21
Učinak DCD-a: ‘Trajectory of troubles’ Pozitivni ishodi
(Missiuna i sur., 2007)

Negativni ishodi 22
Utjecaj DCD-a na kvalitetu života (Zwicker et al., 2017)
Istraživanje čiji je cilj bio shvatiti kakav je život djece s DCD-om (vlastitim glasovima)
13 djece (3 djevojčice, 10 dječaka) s DCD-om (8-12 godina)
Polustrukturirani intervjui pomoću fotografija
Tematska analiza podataka za evaluaciju utjecaja na kvalitetu života domene:
◦ Fizički
◦ Psihološki
◦ Socijalni

23
‘Milestones as millstones’: Borba za obavljanje svakodnevnih aktivnosti

Pa, kad oblačim hlače, kao da stavim

nogu i ona uđe u pogrešnu nogavicu.
Desna noga ulazi u lijevu nogavicu i to
me stvarno jako živcira. (Bill, 12) Pokušavam naučiti čvorove,
pokušavam i pokušavam i
pokušavam, ali i dalje zaboravljam i
to i dalje radim krivo… i ova stvar s
rukom je problem zbog koje ne
mogu vezati savršen čvor. (Adam, 9)

(Zwicker et al., 2017)

24
‘The perils of printing’: Škola kao naporan posao
Ponekad, ako postoji vremensko
ograničenje, moram požuriti i
pogrešno radim stvari jer žurim i ne
želim da traje predugo. Na kraju Teže je nego što bi trebalo biti. A onda su
možda neću završiti test.. (Phillip, 12) većina mojih učitelja, osim jednog, bili glupi i
kao, nisu primijetili ... U školi sam izgubio puno
ocjena jer sam imao neuredan rukopis i to ne
smatram poštenim... Rekli su ‘O, samo sam
lijen’ ... Pa kako bi se osjećali kad bi ih netko
nazvao lijenima kad se najviše trude? Ili kad
pogriješiš i na to vam ukažu svake
sekunde.(Phillip, 12)

(Zwicker et al., 2017)

25
 Više od motoričkog problema: ‘Left out of left field’

Uvijek mislim da sam loser i, I svi mi se smiju kad pokušam trčati

znate, prilično dugo se osjećam po travi ... Oni me ponekad
tužno, ali bit ću OK. Zaista je maltretiraju i proganjaju i sve to. I
tužno i ne misliš da to možeš. I zbog toga se ne osjećam dobro.
prestaneš se truditi. (Jack, 9) (Peter, 9)

Nitko mi nikad ne dodaje loptu

... Volio bih je dobit ponekad, Nekako se osjećaš drugačije. Ali ne na
ali ne mogu doći do nje toliko dobar način. (Phillip, 12)
brzo kao svi ostali. (Thomas, 9)

(Zwicker et al., 2017) 26

 Više od motoričkog problema: ‘Left out of left field’

Pa za preskakanje užeta…kao da bih se mogla

spotaknuti o njega i pasti i ozlijediti se. Na
penjalici gubim hvat i padam. A s nogometom
se bojim da…idem udariti loptu, ali umjesto
da je udarim, stavim nogu na loptu, a zatim se
poskliznem kad lopta ode. I ovo, bojim se da
Imam jedan kutak gdje idem jer se na
bih mogla pasti i ozlijediti se. (Sarah, 9)
odmoru nemam s kim igrati. A ja samo
sjedim tamo i crtam ili nešto slično i čekam
zvono da bih mogla ući u školi... Nisam baš
dovoljno hrabra da kažem nekome 'mogu
li se igrati s tobom?’. (Sarah, 9)

(Zwicker et al., 2017)

27
 Strategije suočavanja: Drugačije razmišljanje i isticanje snaga

DCD nije jedina stvar koja vlada Obično ‘izlazim’ (iz timskih igara)
cijelom životom...Ti ćeš i dalje biti rano. Srećom, glava mi je puna
jako, jako dobar u svemu, samo stvari o kojima mogu razmišljati ...
koristi ‘prepisivač’ (eng. scribe) i sve Pišem male pjesme u glavi.
će biti u redu. (Jason, 12) (Thomas, 9)

Uvijek postoji nešto što možeš

raditi, a što druga djeca ne mogu...
Svi imaju neki talent. (Nicolas, 10)

(Zwicker et al., 2017)

28
 Hipoteza okolinskog stresa (eng. Environmental stress hypothesis)
(Cairney et al., 2010; 2013)

Motoričke poteškoće djece s

DCD-om izvor su primarnog
stresa koji uzrokuje brojne
psihosocijalne posljedice ---
'sekundarni stresori’
Hipoteza predlaže izravne /
neizravne putove kroz koje loše
motoričke vještine uzrokuju
probleme internalizacije
(anksioznost, depresija)

29
 Literatura
Biotteau, M., Chaix, Y. & Albaret, J.M. (2016). What do we really know about motor learning in children with developmental coordination disorder? Current Developmental Disorders Reports, 3. DOI:
10.1007/s40474-016-0084.8

Blank R, Smits-Engelsman B, Polatajko H, Wilson P. (2012). European Academy for Childhood Disability (EACD): Recommendations on the definition, diagnosis and intervention of developmental coordination
disorder (long version). Developmental Medicine and Child Neurology, 54(4):54-93. doi: 10.1111/j.1469-8749.2011.04171.x.

Brown-Lum, M. & Zwicker, J.G. (2015) Brain Imaging Increases Our Understanding of Developmental Coordination Disorder: a Review of Literature and Future Directions. Current Developmental Disorders Reports,
2(2): 131-140. https://doi.org/10.1007/s40474-015-0046-6
Cairney, J., Veldhuizen, S., & Szatmari, P. (2010). Motor coordination and emotional-behavioral problems in children. Current Opinion in Psychiatry, 23, 324–329. https://doi.org/10.1097/yco.0b013e32833aa0aa.

Cairney,J., Rigoli, D., & Piek, J. (2013). Developmental coordination disorder and internalizing problems in children: The environmental stress hypothesis elaborated. Developmental Review, 33, 224–238.
https://doi.org/10.1016/j.dr.2013.07.002.

Chen, H.F. & Cohen, E.S. (2003). Social participation for children with developmental coordination disorder: Conceptual, evaluation and intervention considerations. Physical and Occupational Therapy in Pediatrics,
23(4): 61-78.

Dewey, D., Kaplan, B.J., Crawford, S.G. et al. (2002). Developmental coordination disorder: Associated problems in attention, learning and psychosocial adjustment. Human Movement Science, 21: 905-18.

Gomez, A. & Sirigu, A. (2015). Developmental coordination disorder: Core sensori-motor deficits, neurobiology and etiology. Neuropsychologia: 79(Pt B):272-87. doi: 10.1016/j.neuropsychologia.2015.09.032.
Green, D., Baird, G. & Sugden, D. (2006). A pilot study of psychopathology in developmental coordination disorder. Child, Care, Health, and Development, 32(6): 659-665.

Harrowell, I., Hollen, L., Lingam, R. & Emond, A. (2018). The impact of developmental coordination disorder on educational achievement in secondary school. Research in Developmental Disabilities, 72:13-22.
doi: 10.1016/j.ridd.2017.10.014

Lingam, R.P., Jongmans, M.J., Ellis, M., et al. (2012). Mental health difficulties in children with developmental coordination disorder. Pediatrics, 129(4): e882-e891.

Mandich, A. & Polatajko, H.J. (2003). Developmental coordination disorder: Mechanisms, measurement, management. Human Movement Science, 22:406-11.
 Literatura
Mandich, A., Polatajko, H.J., & Rodger, S. (2003). Rites of passage: Understanding participation of children with developmental coordination disorder. Human Movement Science, 22: 583-95.

Missiuna, C., Cairney, J., Pollock, N., et al. (2014). Psychological distress in children with developmental disorder. Research in Developmental Disabilities, 35(5): 1198-1207.

Missiuna, C., Moll, S., King, S., King, G. & Law, M. (2007) A trajectory of troubles: parents’ impressions of the impact of developmental coordination disorder. Physical and Occupational
Therapy in Pediatrics, 27, 81–101.

Missiuna, C., Rivard, L.M. & Bartlett, D.J. (2003). Early Identification and Risk Management of Children with Developmental Coordination Disorder. Pediatric Physical Therapy, 15(1):32-8.
DOI: 10.1097/01.PEP.0000051695.47004.BF

Piek, J.P., Baynam, G.B., & Barrett, N.C. (2006). The relationship between find and gross motor ability, self-perceptions and self-worth in children and adolescents. Human Movement Science,
25(1): 65-75.

Poulsen, A.A., Ziviani, J.M., Cuskelly, M., et al. (2007). Boys with developmental coordination disorder: Loneliness and team sports participation. American Journal of Occupational Therapy,
61(4): 451-462.

Sugden, D. & Chambers, M. (2005) Children with developmental coordination disorder. London: Whurr Publishers.

Sugden, D.A. (2006). Leeds Consensus Statement: Development coordination disorder as a specific learning difficulty. London: ESRC.

Van der Linde, B.W., van Netten, J.J., Otten, B., Postema, K., Geuze, R.H. & Schoemaker, M.M. (2015). Activities of daily living in children with developmental coordination disorder:
Performance, learning and participation. Physical Therapy, 95(11): 1496-1506.

Zwicker, J.G., Suto, M., Harris, S.R., Vlasakova, N. & Missiuna, C. (2017).Developmental coordination disorder is more than a motor problem: Children describe the impact of daily struggles on
their quality of life. British Journal of Occupational Therapy, 81(2): 65-73. https://doi.org/10.1177/0308022617735046
Radna terapija u
neurorazvojnoj
rehabilitaciji
DR . S C. CL A I R E SA N GSTER JOK I Ć
A K . G ODI N A 2 0 2 0. /2021. ST U DI JA R A DN E T E R API JE, ZV U

1
RT intervencija za
djecu s
neuromišičnim i
neurorazvojnim
poremećajima:

Pristupi
usmjereni na
zadatak

2
 Funkcije u svakodnevnim okupacijama

TERAPIJE ODOZGO PREMA DOLJE

TERAPIJE ODOZDO PREMA GORE
Izvedba zadataka

Razvoj motoričke kontrole

Temeljne sposobnosti i vještine (remedijacija komponente)

3
Pristupi ‘odozdo prema gore’ (bottom-up)
Usredotočuje se na remedijaciju oštećenih komponenti:
• Senzorno-motoričke (senzorna integracija)
Motorički
• Vizualno-perceptivne i vizualno-motoričke razvoj i učenje
• Neurorazvojne (NDT)

Nedosljedni dokazi o učinkovitosti ovih pristupa za poboljšanje izvedbe i sudjelovanje u

funkcionalnim, svakodnevnim aktivnostima (npr. Kaplan i sur., 1993.; Mandich i sur., 2001.; Polatajko i sur., 1995.)

Nije u skladu s trenutnim teorijama motoričkog učenja:

• Od neuromaturacijske, hijerahijske perspektive prema teorijama učenja / sustava

4
 Pristupi ‘odozgo prema dolje’ (top-down)
Pristupi usmjereni na zadatak koji se usredotočuju na funkcionalne zadatke bez naglaska na temeljne
procese (komponente)
Naglašava poučavanje nedostatnih vještina za izvršavanje zadataka s kojima dijete ima poteškoća:
◦ Uputa specifična za zadatak
◦ Kognitivni i motorički procesi upravljanja
◦ Kontekst u kojem se dijete kreće

U skladu sa suvremenom sustavnom teorijom motoričkog učenja Motorički

razvoj i
učenje

5
Pomak s tradicionalnih na suvremene pristupe

Tradicionalni Suvremeni
Refleksno-hijerarhijski
modeli
Neurorazvojni i senzorno-
integrativni pristupi
Procjena: tonus,refleksi
posturalna kontrola,
senzorna obrada i
integracija…
Terapija: remedijacija
oštećenja
Sustavni modeli
Suvremene prespektive
motoričkog razvoja i učenja
Izvođenje zadataka i stjecanje
vještina iz perspektive rješavanja
problema
Terapija: Pronalaženje optimalne
strategije za postizanje
funkcionalnog cilja
(Bass Hagen et al, 1994)

6
Pristupi usmjereni na zadatak:
Generalizacija i transfer?
Generalizacija: stupanj da se određena vještina, naučena u
određenom kontekstu, može izvoditi u drugom kontekstu
Transfer: stupanj u kojem učenje jedne vještine utječe na
učenje druge vještine

Na transfer i generalizaciju utječe stupanj sličnosti novog i

izvornog:
◦ naučene vještine
◦ kontekst učenja

7
Kako omogućiti izvedbu u funkcionalnim
aktivnostima i zadacima?

PROMOVIRAJMO UČENJE I STJECANJE VJEŠTINA!

8
 Poticanje učenje
Učenje i usvojenje vještine se poboljšavaju ako aktivnost:
• Privlači i drži djetetovu pažnju Emocionalni
• Aktivno angažira dijete faktori
• Je djetetu značajna i važna
• Je zabavna/zaigrana
• Ima smisla
Također se moraju primijeniti osnovna načela učenja:
• Učenje napreduje kroz faze
Kognitivni Fizički
• Informacije bi trebale biti predstavljene u malim koracima
faktori faktori
•Djeci trebaju skaliranje, povratne informacije, vježba i ponavljanje
•Motivacija i kontekstualni čimbenici utječu na učenje

9
Tehnike za
poticanje učenja
• Izravno podučavanje
• Fizičko vođenje (hand-over-hand)

Kontinuum podrške
• Modeliranje
• Oblikovanje/Skaliranje
• Ulančavanje
• Poticanje kroz znakove (verbalne, fizičke, vizualne…)
• Postavljanje pitanja
• Strukturiranje okruženja

I uvijek…
• Potkrijepljene (intrinzično i vanjsko)
• Povlačenje

10
Poticanje učenja: Vezanje vezice

11
 Visoka
Anksioznost (što
dijete ne može učiniti
Poticanje učenja čak i uz pomoć)

Razina izazova
Scaffolding je podrška
koja se pruža tijekom
procesa učenja koja je
prilagođena potrebama Dosada (što dijete
Intervencije
djeteta s namjerom da može učiniti bez
pomoći)
pomogne u postizanju Niska
ciljeva učenja.
Niska Visoka
(Lev Vygotksy) Razina kompetentnost

13
 Kognitivna orijentacija na izvedbu dnevnih
okupacija
COGNITIVE ORIENTATION TO OCCUPATIONAL
PERFORMANCE (CO-OP)

(Polatajko & Mandich, 2004)

14
Zašto CO-OP?
Radno terapijska perspektiva: Djeca trebaju biti uspješna u svakodnevnim životu!
Uspješno sudjelovanje u svakodnevnim dječjim okupacijama neophodno je za zdrav
tjelesni, socijalni i emocionalni razvoj.
Nemogućnost sudjelovanja u svakodnevnim aktivnostima često doprinosi poteškoćama u
akademskom uspjehu, socijalnoj integraciji i samopouzdanju.

PRISTUP USMJEREN NA ZADATAK

15
Kognitivna orijentacija na izvedbu dnevnih okupacija

Potreba klijenta za uspjehom

Usmjeren na zadatak
CO-OP
Temeljen na učenju i rješavanju problema

Suvremena teorija motoričkog učenja

 Što je CO-OP?
CO-OP je terapijski pristup stvoren da pomogne djeci da savladaju ciljeve
zasnovane na dnevnim okupacijama:
◦ što žele
◦ trebaju
◦ ili se od njih očekuje da izvedu.

Kognitivno usmjerenje: koristi pristup rješavanja problema kako bi djecu

naučio koristiti kognitivne strategije za omogućavanje uspješne izvedbe
Temelji se na izvedbi zadataka i okupacija: razvijen je za djecu koja imaju
poteškoća u učenju novih vještina za svakodnevne aktivnosti

18
Kome je CO-OP namijenjen?
• U prvom izdanju, CO-OP je razvijen za djecu s razvojnim poremećajem
koordinacije (DCD)
• U novije vrijeme primjenjuje se kod djece i odraslih koji imaju niz
različitih problema u izvedbi
• Djece i odrasle sa CP-om
• Djece s drugim neurorazvojnim poremećajima (PSA, ADHD, SPU)
• Odraslih i djece s traumatskim ozljedom mozgom
• Odraslih nakon moždanog udara
• CO-OP koriste terapeuti, učitelji i roditelji za uspješno pomaganje djeci u
svladavanju novih vještina za svakodnevne aktivnosti i okupacije

19
Teorijski i empirijski temelji
CO-OP

Paradigma učenja
i suvremena
teorija motoričkog
učenja
Teorijski modeli
radne terapije
(Praksa usmjerena na dijete, CMOP-E)

Praksa utemeljena na dokazima

Međunarodna klasifikacija funkcioniranja (IKF) (WHO)

20
CO-OP ciljevi
Opća svrha: Omogućiti djeci stjecanje vještina koje trebaju,
žele ili se od njih očekuju kako bi mogli sudjelovati u važnim
aktivnostima u svom domu, školi i zajednicu

Ciljevi:
◦ Stjecanje vještina
◦ Korištenje kognitivnih strategija
◦ Generalizacija učenja
◦ Transfer učenja

21
 CO-OP: Oblik intervencije
Intervencija se obično provodi tijekom 10 individualnih susreta
◦ u klinici
◦ u školama
◦ u domovima

Odnedavno se provodi i u grupama te putem tele-zdravstva i e-terapije

Glavni elementi:
◦ Postavljanje ciljeva prema izboru djeteta
◦ Dinamička analiza izvedbe (DPA)
◦ Upotreba kognitivne strategije
◦ Vođeno otkrivanje
◦ Principi omogućavanja
◦ Uključenost roditelja

22
Postavljanje ciljeva
Ciljevi prema izboru djeteta

Nisam mislila da je učenje biti golman dobar cilj za

terapiju. Mislila sam da je pisanje najvažnija stvar. Pa
moram Vam reći da je s Vama naučio biti dobar
golman, a onda je bio izabran u hokejaški tim. Otišli
su na prvenstvo i pobijedili. Živi svoj san!
Majka od Marka

(Mandich et al. ,2003)

24
Alati za postavljanje ciljeva

U CO-OP-u se koristi nekoliko alata za postavljanja ciljeva usmjerenih na dijete:

• Razgovor s roditeljima
• Dnevnik aktivnosti
• Sortiranje kartice dječje aktivnosti
• Kanadska mjera okupacijske izvedbi (COPM)
•Ljestvica za procjenu kvalitete izvedbe (PQRS)

25
Dnevnik aktivnosti je
zapis svakodnevnih
aktivnosti djeteta.
Korisno za:
• Definiranje razine
sudjelovanja djece u
okupaciji
• Utvrđivanje snaga i
poteškoća
• Uokvirivanje postupka
postavljanja ciljeva za
obitelj

26
 Klasifikacija aktivnosti za djece
(Paediatric Activity Card Sort, PACS)
Paediatric Activity Card Sort (Mandich, Polatajko, Miller & Baum, 2004) je
igra-procjene u kojoj djeca razvrstavaju kartice koje prikazuju brojne tipične
aktivnosti iz djetinjstva (samozbrinjavanje, u školi, slobodno vrijeme).
Pomaže djeci da prepoznaju i razgovaraju o njegovim svakodnevnim
aktivnostima.
Koristi se u pripremi za postavljanje ciljeva pomažući djetetu da razmišljaju
o širokom spektru aktivnosti:
• U čemu uživate? U čemu ste vrlo dobri?
• Što je teško? Nezanimljivo?
• U čemu biste voljeli biti bolji?

27
COPM & PQRS

COPM (Law i sur., 1998.) je intervju alat namijenjen utvrđivanju ciljeva intervencije:
◦ Utvrditi probleme u okupacijskoj izvedbi
◦ Procijeniti trenutnu razinu izvedbe i zadovoljstvo pojedinca izvedbom

Omogućuje mjerenje stupnja promjene tijekom intervencije.

PQRS alat (Performance quality rating scale) (Miller i sur., 2001.) je ljestvica za promatranje
djetetove izvedbe i koristi se za mjerenje izvedbe i promjene u izvedbi.

Oba alata provode se na početku i završetku intervencije.

28
Alati za postavljanje ciljeva

Zajedno, alati koji se koriste u CO-OP-u za postavljanje i mjerenje

funkcionalnih zadatku-usmjerenih ciljeva imaju nekoliko svrha:
◦ Uspostavljanje terapije usmjerene na zadatak
◦ Provođenje prakse usmjerene na dijete
◦ Razvijanje ciljeva koji su osobno značajni i motivirajući za djecu
◦ Omogućuje evaluaciju učinka intervencije
◦ U skladu sa standardima prakse utemeljene na dokazima

29
Dinamička analiza izvedbe
(Dynamic Performance Analysis – DPA)
Ime _________________________________________________ Datum prije

Dinamička analiza
testiranja ____________________
Terapeut _____________________________________________ Datum poslije
testiranja ___________________
Okupacijski cilj ________________________________________
I Preduvjeti izvođača

1. Želi li klijent izvesti okupaciju?

8
Ne
Da
1
9
2 3
10
4 5 6 7
izvedbe(DPA)
2. Razumije li klijent što treba učiniti? Ne
Da
1 2 3 4 5 6 7 DPA je postupak čiji je cilj identificirati specifične
8 9 10
II Izvedbeni rekviziti
probleme u okupacijskoj izvedbi i potencijalne
3. Je li izvedba moguća? Ne
Da
strategije za rješavanje tih problema.
1 2 3 4 5 6 7

III Identifikacija razlaganja izvedbe

8 9 10
Dinamičko promatranje usredotočeno je na:
4. Razlaganje izvedbe ◦ Djelovanje djeteta
a) Zna li klijent kako:
_____________________________
Ne
Da
Ne
Da
Ne
Da
◦ Zahtjeve zadatka
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 7 8 9 10 8 9 10 ◦ Okolinske varijable koje utječu na izvedbi
b) Želi li klijent:
_____________________________ Ne Ne Ne
Da Da Da
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 7 8 9 10 8 9 10
c) Može li klijent:
_____________________________ Ne
Da
Ne
Da
Ne
Da
Na početku CO-OP intervencije, terapeut provodi
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10
DPA. Tijekom intervencije, dijete se postupno uči
provoditi ovu analizu vlastite izvedbe!

31
Upotreba kognitivne strategije za
rješavanje problema u izvedbi
Zašto pristup rješavanju problema?

Budući da samopoštovanje zapravo dolazi od suočavanja s

teškim izazovima i uspješnog prevladavanja prepreka, djeca
trebaju priliku sama riješiti probleme.

Dr. Susan Hales

33
Upotreba kognitivne
strategije
Kognitivne
strategije su alati
koji pomažu u SPOSOBNOST VJEŠTINA
učenju, pamćenju
i rješavanju
problema.
U CO-OP-u se
strategije koriste
kako bi se
‘premostila’
razlika između
djetetove
sposobnosti i STRATEGIJA
uspješnog
izvođenja vještina.
34
 CO-OP: Stjecanje vještina korištenjem strategija

Koristeći pristup temeljen na rješavanju problema, CO-OP uči djecu da sa

sbom razgovaraju tijekom izvedbe i otkrivaju rješenje problema s izvedbom

Verbalno samo-navođenje (eng. verbal self-guidance)

U CO-OP-u se koriste dvije vrste strategija:

◦ Globalna strategija za rješavanje problema u izvedbi
◦ Strategije specifične za zadatak (kako će se riješiti probleme u izvedbi)

35
 CO-OP: Upotreba kognitivne strategije
CO-OP koristi globalnu strategiju od četiri koraka kao okvir za rješavanje
problema:
• CILJ (GOAL) (Što želim učiniti?)
• PLAN (PLAN) (Kako ću to učiniti?)
• NAPRAVI (DO) (izvršiti plan)
• PROVJERI (CHECK) (Kako sam postupio/la? Je li moj plan uspio/jela?)
Korištenje CILJ-PLAN-NAPRAVI-PROVJERI (CPNP): Kontinuirani proces

Cilj Stečena vještina

Provjeri
Ne Da

Plan
Napravi

37
 Uloga terapeuta: Poticanje samostalne upotrebe strategije

Dijete se postupno potiče da samostalno koristi CPNP strategiju putem:

◦ Modeliranja upotrebe strategije
◦ Postavljanja pitanje i ostali poticaji
◦ Potkrjepljenja
◦ Povratnih informacija o korištenju strategije
◦ Zadavanja domaćih zadaća

U CO-OP-u, uloga terapeuta je olakšati djetetu korištenje globalne strategije (CPNP) i pomoći djeci da otkriju
strategije specifične za ciljani zadatak/vještinu:
◦ Vođeno otkrivanje (guided discovery) je proces učenja u kojem odrasla osoba (terapeut) vodi dijete da sama otkrije
rješenje za probleme u izvedbi zadataka
◦ Principi omogućavanja (enabling principles) smjernice su za poticanje suradničkog odnosa tako da dijete ima sredstva i
priliku riješiti vlastiti problem

38
 Otkrivanje strategija specifičnih
za zadatak (PLANOVI)
Strategije specifične za zadatak (SZZ):
• Specifično za određeni zadatak, dijete ili situaciju
• Koriste se samo kratko vrijeme za rješavanje određenih
problema s izvedbom

Vrste strategija specifičnih za zadatak: (Mandich i sur., 2001.)

• Položaj/pokreta tijela
• Pozornost na specifičnost zadatka
• Modifikacija zadatka
• Dopunjavanje znanja iz zadatka
• Motorički mnemonički verbalni obrazac

39
Korištenje CILJ-PLAN-NAPRAVI-PROVJERI (CPNP):
Kontinuirani proces
Cilj Stečena vještina

DPA
Provjeri
Ne Da

Plan
Vođeno
SSZ
otkrivanje
Napravi

40
Prikaz slučaj:
Yannick i
vezanje
cipele

41
 CO-OP: Pristup temeljen na dokazima
U razvoju programa, CO-OP je od početka zauzeo pristup zasnovan na dokazima:
◦ 10 studija slučaja (single case studies) (Wilcox 1994)
◦ 4 sustavne replikacije (Martini, 1994)
◦ Istraživanja o strategijama specifičnim za zadatak (Mandich, 1997)
◦ Neformalne kontrolne i replikacijske studije (Polatajko i sur., 1996; 2001.)

Kulminacija u randomiziranom kontrolnom ispitivanju (RCT) o učinku CO-OP-a za

djecu s DCD-om (Miller et. al.2001)

42
Randomizirano kontrolno ispitivanje : Stjecanje vještina

(Miller et al., 2001)

Randomizirano kontrolno ispitivanje : Stjecanje vještina

(Miller et al., 2001)

Kvalitativna istraživanja: Perspektiva roditelja

Utjecaj CO-OP-a na samopouzdanje i samo-efikasnost,

socijalnu participaciju, uključenost u zajednici i otvorenost za novo učenje

Učenje vožnje bicikla pomoglo je njegovoj

socijalizaciji i samopoštovanju. Baš onako kako se
osjećao. Nema sumnje da je za Rogera vožnja
biciklom bila poveznica sa zajednicom i spas što se
tiče razvoja njegovog samopoštovanja. To mu je
izgradilo samopouzdanje za druge stvari i da
nastavi pokušavati nove stvari. (Rogerov tata)
(Mandich et al., 2003)
Učinci CO-OP-a: Samo-efikasnost
90%
80%
# of Self-statements (%) 70%
60% CTA Negative
50% CO-OP Negative
40% CTA Positive
30% CO-OP Positive
20%
10%
0%
Pre Post
Time
(Mendes & Polatajko, 2004)
 CO-OP: Ostale populacije
Akumulirani dokazi o učinkovitosti CO-OP-a s drugim populacijama:
◦ Djeca predškolske dobi (Taylor, Fayed i Mandich, 2007; Ward i Rodger, 2004)
◦ Djeca s PSA-om (Aspergerov sindrom) (Rodger i sur., 2007.; Rodger i Brandenburg, 2009.)
◦ ADHD (Gharebaghy i sur., 2015)
◦ Cerebralna paraliza (Cameron i sur., 2009.)
◦ Djeca (Missiuna i sur., 2009.) i odrasli (Dawson i sur., 2009.) nakon TOM
◦ Odrasli nakon moždanog udara (McEwen i sur., 2009.; Henshaw i sur., 2009.)

47
Literatura
Blank R, Smits-Engelsman B, Polatajko H, Wilson P. (2012). European Academy for Childhood
Disability (EACD): Recommendations on the definition, diagnosis and intervention of
developmental coordination disorder (long version). Developmental Medicine and Child
Neurology, 54(4):54-93. doi: 10.1111/j.1469-8749.2011.04171.x.
Dawson,D., McEwan, S.E. & Polatajko, H.J. (2017). Cognitive Orientation to Daily Occupational
Performance in Occupational Therapy: Using the CO-OP Approach (TM) to Enable Participation
Across the Lifespan.
Mathiowetz, V. (2010). OT Task-Oriented approach to persons post-stroke: A function-based
approach. In G. Gillen, & A. Burkhardt (Eds.), Stroke rehabilitation: A function-based approach (3rd
ed., pp. 88-99). Mosby.

48
Rasprava, pitanja i komentara….
1. Domaća zadaća i samo-provjera (Moodle): Rok predaja je 17.11.2020.

2. Kliničke vježbe (zimski semestar): Online na Moodle (12.2020. i 01.2021.)

(Spec. bolnica Krapinske toplice i Spec. bolnica Goljak)

3. Pisani kolokviji (20%): Prije kraja semestra ili tijekom zimskog ispitnog roka?

49
 Ak. god. 2020/2021
Radna terapija u neurorazvojnoj i neurološkoj rehabilitaciji
Ivana Klepo
 Plan za ovaj semestar

Kolegij Radna terapija u neurorazvojnoj i neurološkoj rehabilitaciji

Područje Radna terapija u neurološkoj rehabilitaciji

Predavanja 22.02., 01.03., 08.03., -direktna Microsoft Teams Ivana Klepo

15.03., 22.03.- online Moodle
Seminari Termini na rasporedu; sve informacije ćete dobiti od prof. Claire Sangster Jokić
Vježbe 5 sati SBMR Varaždinske Toplice Mirjana Kučina
10 sati SB Goljak Melissa Begović
15 sati SBMR Krapinske Toplice Ivana Klepo
Tematska područja predavanja
Radna terapija u neurološkoj rehabilitaciji

Uvodni dio
Cerebrovaskularni inzult
Intervencije za optimizaciju funkcije gornjih ekstremiteta
Traumatska ozljeda mozga
Kognitivna rehabilitacija
Ozljeda kralježnične moždine
Multipla skleroza
Neurodegenerativne bolesti
 Kome je namijenjena neurorehabilitacija
(Barnes, 2003)

1 Potpuni spontani oporavak u kratkom npr. osobe s blagim moždanim udarom

vremenu
2 Postepeni oporavak, osoba može, ali i ne npr. osobe s umjerenom težinom moždanog
mora postići razinu funkcioniranja kao prije udara ili traumatske ozljede mozga
ozljede/bolesti
3 Osoba se neće puno oporaviti, i može se npr. teži moždani udar ili traumatska ozljeda
očekivati i preostala razina onesposobljenja, mozga
ali određeni napredak je moguć

4 Osobe kod kojih će se stanje s vremenom Osobe s multiplom sklerozom ili

lagano pogoršavati Parkinsonovom bolesti
5 Osobe kod kojih će se stanje pogoršavati brzo Osobe s bolestima motornog neurona ili
i kontinuirano malignim tumorom (npr. gliom)
Prisjetimo se
važnih principa
neurorehabilitacije

• Zasniva se na temeljnom principu neuroplastičnosti (Tsay&Winstein, 2020)

• U ranoj fazi rehabilitacije je važno poticati biološke i fiziološke procese oporavka, i
tada kompenzacija ne bi trebala biti "zlatni standard" rehabilitacije (Tsay&Winstein, 2020)
• Spontani oporavak je najintenzivniji u početku, on najčešće nije potpun te na kraju preostane
određena razina onesposobljenja (Ganguly i sur, 2013)
• Dugoročan proces, koji zahtjeva aktivan, posvećen i predan pristup osobe koja je uključena u
rehabilitacijski proces
 Principi plastičnosti temeljene na iskustvu
(Kleim&Jones, 2008)
Princip Opis
1 Iskoristi ili ćeš izgubiti Neaktiviranje određene moždane funkcije može voditi do funkcionalne
degradacije
2 Koristi i poboljšaj Trening koji aktivira određene moždane funkcije može voditi do poboljšanja te
funkcije
3 Specifičnost Vrsta treniranog iskustva određuje prirodu plastičnosti
4 Ponavljanje je važno Izazivanje plastičnosti zahtjeva dovoljan broj ponavljanja
5 Intenzitet je važan Izazivanje plastičnosti zahtjeva dovoljan intenzitet treninga
6 Vrijeme je važno Različiti oblici plastičnosti se javljaju u različit vrijeme
7 Istaknutost je važna Iskustvo treninga mora biti dovoljno istaknuto da potakne plastičnost
8 Godine su važne Plastičnost izazvana treningom događa se prije mlađim mozgovima
9 Prijenos Plastičnost kao odgovor na jedno iskustvo može poboljšati usvajanje sličnih
ponašanja
10 Interferencija Plastičnost kao odgovor na jedno iskustvo može utjecati na usvajanje drugih
ponašanja
• Postavljanje ciljeva u
neurorehabilitaciji je složen i
multidimenzionalan proces koji
utječe na odnos pacijent-
terapeut te može doprinijeti
povećanju privrženosti
i angažmanu u rehabilitaciji
(Knutti i sur., 2020)
• Ciljevi se postavljaju sukladno
potrebama pacijenta (Barnes,
2003)
• Potrebna su daljnja istraživanja
utjecaja na izvedbu i
sudjelovanje u svakodnevnim
aktivnostima/okupacijama (Knutt
i sur., 2020)
Postavljanje ciljeva
Facilitatori Prepreke
• Mišljenje stručnjaka • Komunikacija i
da postavljanje kognitivna oštećenja
ciljeva poboljšava
motivaciju u • Pacijentu nije jasna
rehabilitaciji
svrha postavljanja
• Primjena eksplicitnog ciljeva i njegova
načina postavljanja
uloga u procesu
ciljeva (npr. COPM)
• Aktivna uključenost
u postavljanju
značajnih ciljeva

Specific Measurable Achievable Relevant Time limited

 Timski rad Vrste timskog rada (Karol, 2014)

• Ključan princip Multidisciplinarni Interdisciplinarni Transdiscplinarni

neurorehabilitacije je
bliska suradnja svih • Usluge stručnjaka • Preklapanje disciplina • Primjer timske
stručnjaka uključenih unutar vlastitog u nekim područjima integracije
u proces (Barnes, područja djelovanja • Tim je bolje • Promjena odnosa
2003) • Komunikacija preko koordiniran, plan među disciplinama i
liječnika, kao i davanje rada kao i usluge koje kliničkim pitanjima,
• Transdisciplinarni izvještaja o pacijentu se pružaju zahtjeva pružanje
timski pristup je • Minimalna suradnja • Bolja reakcija na više integirane usluge
"zlatni standard" među samim terapiju i krajnji ishod • Zajedničko donošenje
timova stručnjacima rehabilitacije odluka, uključujući
u neurorehabilitaciji osobu s ozljedom
(Karol, 2014) mozga
 Modeliranje ili demonstracija

• Prije nego pacijent pokuša izvedbu vještine

• Izbjegavati u isto vrijeme demonstraciju i verbalne upute

Povratna Verbalne upute

informacija • Kratke, naglasiti glavne stvari, pažljivo tempirane

Intrizična povratna informacija

• Točna povratna
• Dolazi iz senzornih sustava (taktilnih, vidnih, vestibularnih...)
informacija je ključna u
podučavanju i učenju Ekstrizična povratna informacija
motoričkih vještina
(McCluskey i sur., 2017) • Dolazi od terapeuta ili uređaja
• Znanje izvedbe
• Znanje rezultata
Prijenos
naučenog/generalizacija

• Jedan od većih izazova predstavlja pitanje

generalizacije, odnosno transfera
naučenog iz terapijskog konteksta u druge
stvarne životne situacije (Gillen, 2009)
• Mijenjanje konteksta i okolnosti učenja
• Ponavljati istu strategiju kroz različite
zadatke
• Procijeniti izvedbu u stavarnom i realnom
okruženju
 Radna terapija u neurološkoj rehabilitaciji
Cerebrovaskularni inzult (CVI): Radnoterapijski proces
 • Moždani udar može se dogoditi bilo kome, bilo kada, bilo gdje. Svaka
Moždani udar- četvrta odrasla osoba doživjet će moždani udar, i on je vodeći uzrok smrti
i onesposobljenja diljem svijeta. U Hrvatskoj je moždani udar, kao i u Europi
javnozdravstveni i svijetu, drugi uzrok smrti. U 2019. godini od svih umrlih, 10 % je umrlo od
moždanog udara. Godišnje se u Hrvatskoj zbog moždanog udara liječi od
problem! 12.000 do 13.000 osoba.
(Hrvatski Zavod za javno zdravstvo, 2020)

eng. FAST

- 29. listopada -
Svjetski dan moždanog udara
 #nosicrveno
Javnozdravstvena kampanja
pokrenuta s ciljem podizanja svijesti o
moždanom udaru kod žena
• 1 od 5 žena doživjet će MU, dok je
taj odnos kod muškaraca 1:6
• 60% umrlih od MU su žene
Sinteza Masovna/ponavljajuća
praksa
Eksplicitna povratna
informacija/znanje
Implicitna povratna
informacija/ znanje ...
rezultata izvedbe
principa
neurorehabilitacije
temeljenih na Raspodijeljena praksa
Multisenzorna
stimulacija
Modulirani odabir
efektora
Ritmičko navođenje

mehanizmima
motoričkog
učenja i Doziranje/trajanje Povećavanje težine
Promatranje radnje/
utjelovljena praksa
Cilju usmjerena praksa

plastičnosti
mozga
Zadatku specifična Mentalna
(Maier, Ballester& praksa
Varijabilna praksa
praksa/motoričke slike
Društvena interakcija

Verschure, 2019)
- pregledni članak
Inicijalna RT procjena nakona CVI-a (Winnall & Ivey, 2010)

Razina budnosti Orijentacija Pažnja Komunikacija

• Da li osoba sudjeluje • Može li odrediti • Održava li pažnju • Može li slijediti

u razgovoru ili vrijeme, mjesto, i tijekom razgovora? naloge od 1, 2 ili 3
dnevnim osobe? • Da li je koraka?
aktivnostima? • Da li je svjesna distraktibilna? • Može li adekvatno
• Da li se razina okruženja i onoga • Može li lako odgovoriti na
budnosti vremenom što se zbiva oko nje? promijeniti pitanja?
mijenja? pozornost i reći vam
mjesece godine
unatrag?
Inicijalna RT procjena (Winnall & Ivey, 2010)

Rješavanje problema Praksija Pamćenje

• Treba li poticaje da bi se • Može li ponoviti • Da li se može sjetiti

izvršili jednostavni pokret ? informacija tijekom
zadaci? • Može li pokazati pokret inicijalnog razgovora?
• Inicira li provođenje na zahtjev? • Da li vas prepoznaje i
aktivnosti u svojoj • Može li imitirati sjeća li se događanja
okolini? upotrebu određenih unutar nekoliko dana?
svakodnevnih predmeta • Može li se sjetiti kada
? ima slijedeći
termin radne terapije?
 Vidnoperceptivne vještine

• Zadaci skeniranja: pronalazi li

određeno slovo na stranici
teksta?
• Zadaci kopiranja: Može li pacijent
precrtati dijagram ili nedostaje
neki dio zbog prisutne
hemianopsije ili neglecta?
• Crtanje sata: kako pacijent
raspoređuje i planira prostor?
• Može li prepoznati predmete,
kategorizirati boje, oblike,
veličine?
• Zanemaruje li predmete i
podražaje koji su na
zahvaćenoj strani tijela?
• Jesu li prisutne teškoće okretanja
glave prema slabijoj strani
prostora i
njegovog pretraživanja?
• Jesu li prisutne teškoće
orijentiranja/okretanja odjeće i
prostornog organiziranja?
Vidnoperceptivne (spacijalne) vještine

crtanje sata (organizacija prostora)

 Kako sve uočene vidnoperceptivne smetnje
na zadacima papir/olovka utječu
na izvedbu i sudjelovanje u aktivnostima dnevnog života?!
 Opservacija motoričkih vještina tijekom izvedbe
svakodnevnih aktivnosti
• Narušena motorička kontrola uzrokovana oštećenjem
mozga utječe na izvedbu i sudjelovanje u svakodnevnim
aktivnostima, pri čemu je iznimno važna analiza
pokretanja tijekom izvedbe zadatka/aktivnosti te
uspoređivanje s „normalnim pokretom“, što od
terapeuta zahtjeva poznavanje ključnih komponenti i
biomehaniku normalnog pokretanja (McCluskey i sur.,
2017)
• Iz perspektive radnog terapeuta, najrelevantnija
procjena se odnosi na funkcionalne svakodnevne zadatke
(Wolff, 2010) Normalni pokreti su ekonomični,
• U ranoj fazi to mogu biti hranjenje, oblačenje i skladni, cilju usmjereni i
jednostavni zadaci u kućanstvu, a u kasnijoj aktivnosti u koordinirani.
zajednici (Davies, 2000)
 Screening motoričkih vještina
U položaju
• U kojem je položaju glava?
• Da li može mijenjati ili
održavati položaj trupa?
• Može li se zahvaćena ruka
slobodno micati ili je bolna?
• Kako je ruka pozicionirana?
Teška, lagana, subluksacija,
aktivni pokreti?
• Kakav je položaj, tonus,
pokretljivost noge?
Transferi
• Kako se prebacuje iz stolca
u krevet? Samostalno?
• Prisutnost asociranih
reakcija? Potrebna pomoć?
• Kako dođe iz ležećeg u
sjedeći položaj i obrnuto?
• Kako dođe iz sjedećeg u
stojeći položaj, i obrnuto?
Sjedenje
• Može li sjediti bez naslona?
Koristi li ruke za održavanje
položaja?
• Prijenos težine? Da li je
simetričan?
• Postura općenito? Može li
je prilagoditi okolnostima?
• Položaj nogu?
• Položaj zdjelice i utjecaj na
trup i položaj ruku.
nastavak....
Trup Lopatica Glenohumeralni zglob

• Može li prebaciti težinu • Procijenite mišiće oko • Procijenite postojanje

lateralno? lopatice- postoji li subluksacije i aktivnost
• Može li se vratiti u slabost, napetost ili mišića rotatorne
početni položaj nakon tonus koji utječe na manžete.
prenesene težine? rotaciju ili položaj u • Da li se lopatica rotira
• Postoje li područja sjedenju? pokretom
povišenog i sniženo • Pokreće li se lopatica u glenohumeralnog
gmišićnog tonusa? normalnom zgloba?
• Kakav je položaj humeroskapularnom
lopatice? ritmu?
Izvor: Gilen, 2004. Normalni alignmnet Najčešći alignmnet nakon CVI

Zdjelica Jednaki (odnos) prijenos težine Asimetričan (odnos) prijenos težine;

Neutralni-blagi anteriorni tilt; Neutralna Posteriorni tilt zdjelice; Unilateralna retrakcija
rotacija
Kralježnica Ravno iz posteriornog kuta gledanja; Skolioza; Gubitak lumbalnog luka, pojačana
Primjerena zakrivljenja gledano iz kifoza; Skraćena jedna strana, druga izdužena
lateralnog kuta gledanja
Ramena Simetrična visina; Alignment iznad zdjelice Asimetrična visina; Unilateralna retrakcija
Glava/vrat Neutralno Protrakcija; Fleksija prema slabijoj strani;
Rotacija od slabije strane
Gornji ekstremiteti Odmaranje u krilu Korištenje nezahvaćene ruke kao posturalne
potpore; Premalo ili previše aktivnosti na
zahvaćenom ekstremitetu
Donji ekstremiteti Kukovi na 90°; Kukovi prema ekstenziji zbog posteriornog tilta
zdjelice;

Koljena u alignmnetu s kukovima Adukcija kukova što rezultira kontaktom

koljena;
Težina nije jednako raspoređena na stopalima,
Stopala u punom kontaktu s podlogom, stopalo ispred koljena
prihvaćajući težinu, stopala ispod koljena
 Pozicioniranje u ranoj
fazi
Krevet
• Izazovi posturalne prilagodbe i simetrične posture bez pomoći
druge osobe
• Prevencija dekubitusa, kontraktura, poticanje
dobrog alignmenta i udobnosti
• Osigurati normalne senzorne i proprioceptivne informacije
kroz ispravno pozicioniranje u krevetu (ležeći na
zahvaćenoj/nezahvaćenoj strani tijela, leđima, u sjedećem
položaju)
• Mobilnost u krevetu, posijedanje, prijenos težine
• Hranjenje, osobna higijena
 Radnoterapijska intervencija je
Aktivnosti dnevnog života: učinkovita u poboljšanju bazičnih aktivnosti
dnevnog života osoba koje su doživjele
učinak radnoterapijske moždani udar.
Osobe koje su imale radnu terapiju
intervencije samostalnije su i u instrumentalnim
aktivnostima dnevnog života.

(Legg i sur., 2017)

Neki pacijenti će poboljšati participaciju kroz remedijaciju,
neki kroz adaptacijske intervencije (Goldberg i sur., 2021)
• 9 RCT istraživanja
• 944 pacijenta s CVI
• Cilj: istražiti učinak radne terapije na
funkcionalne sposobnosti osoba s CVI koji
imaju teškoće u aktivnostima dnevnog
života, u usporedbi s grupom koja nema RT
intervenciju ili ima standardnu skrb.
• Čim je pacijent medicinski stabilan potrebno ga
je uključiti u brigu o sebi
• Edukacija o upotrebi zvona (poziva za
osoblje) ako mu je potrebna pomoć
• Organizacija okoline da može dohvatiti
predmete s ormarića
• Početna pozicija za aktivnost može biti sjedenje
s podignutim uzglavljem kreveta
• Pratiti vitalne znakove tijekom aktivnosti
• Integrirati slabiju ruku u aktivnost
• Pratiti napredak i prilagođavati zahtjevnost
aktivnosti/zadatka

Bazične aktivnosti dnevnog
života (Winnall & Ivey, 2010)
• Poticanje sudjelovanja u
aktivnostima samozbrinjavanja treba biti
stupnjevano i ovisiti o razini
funkcioniranja pacijenta
• Terapeut treba imati jasnu ideju ciljeva
koji se žele postići tijekom terapije
• Fokus u ranoj fazi je na restituciji, ali je
uobičajena primjena i adaptacijskih
tehnika kako bi se potakla samostalnost
(npr. tehnike oblačenja jednom rukom)
Oblačenje gornjeg dijela
sjedeći u kolicima/stolcu s
osloncem
Oblačenje gornjeg/donjeg
dijela sjedeći na terapijskom
krevetu (bez naslona)
Oblačenje u prirodnom
okruženju, sjedeći na krevetu
ili stojeći u sobi
Oblačenje odjeće u željenom
stilu odijevanja (u početku se
odijeva komotnija odjeća)
 Utjecaj nekih kognitivnih oštećenja na aktivnosti
Kortikalno oštećenje
Apatija
Homonimna hemianopsija
Ideacijska apraksija
Inicijacija (narušena)
Jednostrano zanemarivanje
tijela (neglect)
Motorička apraksija
Odnosi u prostoru (oštećenje)
Organizacija i sekvencioniranje
Perseveracija
Manifestacija na razini aktivnosti/vještina
Psihomotorna usporenost, nedostatak interesa, ne pokazivanje emocija tijekom izvedbe
aktivnosti i komunikacije, općeniti nedostatak interesa
Smanjeno vidno polje kontralateralno leziji. Najčešće je osoba svjesna deficita i nastoji
kompenzirati okretanjem glave prema toj strani.
Osoba ne zna što bi s četkicom za zube, pjenom za brijanje, predmete koristi neprimjereno,
narušene sekvence aktivnosti
Nesposobnost iniciranja izvedbe aktivnosti; sjedi bez započimanja; može opisati izvedbu, ali
pokazuje inertnost.
Ne obraća, ne odgovara ili se ne usmjerava na jednostrane podražaje koji su s kontralateralne
strane lezije (ne oblači slabiju ruku, ne povlači majicu na slabijoj strani, ne brije dio lica na
zahvaćenoj strani...)
Teškoće koje se odnose na motoričko planiranje (npr. ne sekvencionira i planira pokret
potreban za hvatanje predmeta, otežano prilagođava pokret okolini)
Teškoće u određivanju odnosa predmeta, jednog prema drugom, i prema sebi (npr. povlačenje
rukava u pogrešnom smjeru, teškoće u pronalaženju rukava, ili donjeg otvora na majici)
Teškoće određivanja redoslijeda koraka, ne završi jedan korak prije nego započne drugi
Ponavljanje pokreta ili radnje tijekom aktivnosti kao teškoća prebacivanja s jednog odgovora na
Hranjenje
Pozicioniranje
• Poželjno je da je osoba
pozicionirana tako da su
stopala stabilno na podlozi kako
bi se održala potrebna
stabilnost i postura tijekom
aktivnosti
• Slabiju ruku pozicionirati na
stol, u dobrom alignmentu kako
bi se promicala ispravna
postura i pažnja prema slabijoj
ruci
Moguća adaptivna oprema
• Neklizajući podložak
• Tanjur s rubom
• Zadebljanja za ručke ili
produženja
• Šalice s poklopcem
• Nož "klackalica" ili kotač za
pizzu
 Disfagija Faze gutanja

• Teškoća sigurnog Oralna Faringealna Ezofagealna

kretanja bolusa
hrane, ili tekućine,
na putu od usta do
želuca, bez
aspiracije
• Uključuje žvakanje i
pokrete jezikom,
pripremu hrane za
gutanje, kao i samo
gutanje
• Područje rada
logopeda i radnog
terapeuta
Funkcionalna mobilnost
• Pokretanje iz jednog položaja ili s jednog mjesta na
drugo (tijekom izvedbe svakodnevnih aktivnosti), kao
što su mobilnost u krevetu, kolicima i transferi (kolica, • Bridging
krevet, auto, tuš, toalet, stolac, pod). Uključuje i
funkcionalno hodanje i prenošenje predmeta (AOTA, • Okretanje u krevetu
2020) • Iz ležećeg u sjedeći položaj
• Aktivnosti u sjedećem
• U planiranju terapijskog programa, radni terapeuti bi položaju
trebali imati na umu da se funkcionalna mobilnost ne • Iz sjedećeg u stojeći položaj
odnosi samo na aktivnosti samozbrinjavanja, nego
je potrebna i za sudjelovanje u obrazovanju, poslu, • Aktivnosti u stojećem
zajednici, slobodnom vremenu, vjerskim obredima, položaju
aktivnostima u kućanstvu (Kane & Buckley, 2021)
Aktivnosti u sjedećem
položaju

• Bolja vizualna perspektiva, mogućnost

interakcije slabije ruke u aktivnostima,
mišići trupa su aktivniji, donji
ekstremiteti počinju formirati stabilnu
bazu oslonca (Wolff, 2010)
• Sjedenje s potporom, sjedenje bez
potpore
• Uključivanje u aktivnosti brige o sebi
• Kontrola pokreta u sjedenju
podrazumijeva sposobnost
prijenosa i nošenja težine
anteriorno, posteriorno, lateralno
i u rotacijskom obrascu, što
uključuje selektivnu koncentričnu
i ekscentričnu aktivnost fleksora i
ekstenzora trupa sukladno
zahtjevima zadatka/aktivnosti
Faze ustajanja

• Dijele se u više faza, ovisno

o autoru
• Važno je obratiti pažnju na
visinu stolca, položaj
stopala, početni položaj
trupa, korištenje
rukonaslona
• Izazove u
ustajanju mogu stvarati
slabiji osjet, odnosi u
prostoru, neglect, apraksija
Izvor: Shenkman, Berger & Riley, 1990
 Razmotriti slijedeće:
Aktivnosti u stojećem položaju • Stoji li osoba i na slabijoj
nozi ili samo na jačoj?
• Može li stajati sigurno u
• Manja baza oslonca statičnom položaju?
• Može li dohvatiti predmet
• Omogućiti stajanje i premještanje centra gravitacije u i održati balans i
svim smjerovima kroz dohvaćanje svakodnevnih predmeta u okolini sigurnost?
• Koliko dugo može stajati?
• Priprema za sigurno i učinkovito obavljanje bazičnih i instrumentalnih
aktivnosti u stojećem položaju
• Pomoć pacijentu tako da su segmenti tijela u alignmentu, a zahvaćeni
segment (slabija strana tijela) prihvaća težinu tijela (Leslie, 2021)
• Može zahtijevati puno pažnje i energije za pacijenta
• Navođenje, facilitacija ako je potrebno
• Prevencija padova

Kod uspravne posture, posebno stajanja, potrebne su nam reakcije balansa i

ekvilibrijske reakcije koje održavaju balans tijekom sjedenja, stajanja i
hodanja (Davies, 2000).
Faze hodanja
 Posturalna kontrola
• Normalni posturalni kontrolni mehanizam koji omogućuje vješte pokrete (Davies,
2000)
• Proksimalna stabilnost i distalna mobilnost
• Posturalna prilagodba- zadatku specifična
• Gubitak kontrole trupa može voditi do (Gillen, 2021):
Disfunkcije gornjih i donjih ekstremiteta
Povećanog rizika od pada
Potencijalnom deformitetu kralježnice
Slabijoj interakciji s okolinom
Ograničenom vidu (narušen alignment glava/vrata)
Simptomima disfagije zbog narušenog proksimalnog alignmenta
Smanjene samostalnost u ADŽ-u
Smanjene tolerancije na sjedenje i stajanje, ravnoteže
Neke RT intervencije za poboljšanje kontrole trupa
• Osiguravanje primjerene početne pozicije
• Fizički ili verbalni poticaj
• Ohrabriti pacijenta da osjeti razliku
između dobrog i narušenog alignmenta
• Ogledalo koristiti s oprezom
• Terapeut kao vizualni feedback
• Aktivnosti koje potiču rotaciju i lateralnu
fleksiju kako bi se povratila kontrola u
srednjoj liniji
• Mobilizacija i pokret
• Aktivnosti dosezanja
Sjedeći neutralni položaj za sudjelovanje
• Zdjelica u neutralnom položaj prema
anteriornom tiltu
• Jednak raspored težine na obadva ishial tuberoze
• Trup uspravan i u srednjoj liniji
• Ramena simetrična i iznad bokova
• Vrat/glava neutralni
• Kukovi malo iznad razine koljena
• Koljena u liniji s kukovima
• Na stopalima jednako raspoređena težina i
položaj ispod koljena
"Pusher" sindrom
• Pusher sindrom je prvi put opisala Patricia
Davies 1985. kao ponašanje u kojem
se osoba s CVI svojom nezahvaćenom
stranom tijela gura prema slabijoj
strani (Davies,
• Narušena percepcija posture tijela u odnosu
na gravitaciju (Karnath & Broetz, 2003),
odnosno subjektivna percepcija vertikalne
posture (okomito držanje)
• Pružanje otpora na pasivno dovođenje u
vertikalan položaj
• Prisutan kod lijevostranih i
desnostranih lezija mozga
 Moguće intervencije kod Pusher sindroma
(Karanth & Broetz, 2003)
• Uvidjeti narušenu percepciju uspravnog položaja
tijela
• Vizualno istražiti okruženje i odnos tijela i okoline.
Osigurati da pacijent vidi da li je u uspravnom
položaju. Terapeut može koristiti vizualna
pomagala koja daju povratnu informaciju o
položaju tijela (npr. ruka) i raditi u sobi sa što više
vertikalnih struktura (okvir od vrata, jastuci,
prozori i drugo).
• Učenje pokreta potrebnih za vertikalni položaj
tijela
• Održavanje vertikalnog položaja tijela tijekom
aktivnosti
(Gillen, 2021)
• Uključivanje u zadatke dohvaćanja nezahvaćenom
rukom izvan dosega kako bi se potakao prijenos
težine na "jaču" stranu
• Osigurati verbalne poticaje kao što su "podignite
glavu što bliže mojoj" ili "podignite svoje lijevo rame
do zida"
• Postaviti cilj prema kojem pacijent treba dovesti
svoj trup u određeni položaj i zadržati ga što duže
• Ukloniti površine na koje se pacijent gura (npr.
podignite krevet tako da stopala nisu na podu, i
stavite pokretljivu površinu, npr. loptu) pod manje
zahvaćeno stopalo
Primjeri procjena aktivnosti
dnevnog života Samozbrinjavanje
• Hranjenje
• Osobna higijena
• Kupanje
• Oblačenje gornjeg dijela
• Oblačenje donjeg dijela
• Assessment of Motor and Process • Toaleta
Skills (AMPS) Kontrola sfinktera
• Kontrola mokrenja
• Canadian Occupational Performance • Kontrola stolice
Transferi
Measure (AMPS) • Krevet/stolac/kolica
• Wc školjka
• Functional Independence Measure • Tuš/kada
(FIM) Pokretljivost
• Hodanje/kolica
• Stepenice
• Rivermead Activities of Daily Living Komunikacija
Scale • Razumijevanje
• Izražavanje
• Frenchay Activities Index Socijalne spoznaje
• Socijalni kontakti
• Rješavanje problema
• Pamćenje
 Kognitivna rehabilitacija nakon MU
(Jackson&Wolff, 2010)

Tradicionali pristupi Principi intervencije

• Remedijacijski/restitucijski
• Adaptacijski/funkcionalni
Integrirani pristup (Abreu i sur.)
• Kombinacija jendog i drugog pristupa
• Cilju usmjerena
• Individualizirana (potencijal za učenje,
prepoznavanje problema!)
• Edukacija i uključivanje obitelji
• Usmjerenost na funkcionalno
poboljšanje
• Uključiti psihološku emocionalnu
potporu

Remedijaciji pristup je uspješnji u ranoj fazi rehabilitacije, većina istraživanja pokazuje

kratkoročan činak, i ograničenu generalizaciju. Da bi bio uspješan, tretman treba biti
učestaliji i dugotrajan (Gilen, 2021)
Strategije intervencije u kognitivnoj rehabilitaciji
(Jackson& Wolff, 2010)
Trening specifičnog zadatka
Praksa (vježba)
Učenje bez pogrešaka
Prilagodbe okoline
Kompenzacije i strategijski trening
Poticaji (navođenja) i upute
Remedijacija/trening vještina
Trening specifičnog i funkcionalnog zadatka, s naglaskom na osobine zadatka kako
bi se potaknule promjene određenog ponašanja
Ponavljanje kroz određeni vremenski period
Osobe s MU možda neće moći učiti iz svojih pogrešaka, pa će ova strategija koja
podupire uspješan ishod potaknuti učenje
Regulacija distraktora u okolini, organizacija prostora koji treba biti uredan, prostor
za podsjetnike za pamćenje
Vanjska pomagala i adaptivne metode
Direktne upute i pomoć u obliku vođenja može poduprijeti ponovno učenje
vještina
Ima ograničen učinak na restauraciju kognitivnih problema, premda neka
istraživanja pokazuju poboljšanja, primjerice, pažnje. Učinkovitija su kada su dio
značajnog i funkcionalnog konteksta.
Neglect: primjeri Remedijacija/restitucija
intervencije • Korištenje aktivnosti kojima se prelazi srednja linija tijela
(npr. aktivnosti samozbrinjavanja)
(Jackson& Wolff, 2010)
• Staviti stimulanse sa zahvaćene strane (npr. pasta za
zube) i poticati pretraživanje te strane prostora
• Poticati prebacivanje pažnje s lijeve na desnu stranu
• Taktilna stimulacija/aktiviranje dijela tijela koji se
zanemaruje
Adaptivne strategije
• Okretanje tanjura da bi se pretražila preostala hrana
• Staviti predmete u srednju liniju pa postepeno pomicati
prema strani koja se zanemaruje
• Staviti upečatljivu oznaku kao podsjetnik (npr. kod
čitanja)
• Prilagodba okoline
Izazovi s govorom: preporuke za
uspješnu komunikaciju
(Rief i sur., 2021)
• Pričati normalnim tonom, izbjegavati vikanje i
pričanje s pacijentom na djetinjast način
• Dati pacijentu dovoljno vremena za odgovor na
pitanje/zahtjev
• Držati se jedne teme u razgovoru
• Gestikulirati i osigurati taktilno navođenje kada je to
potrebno
• Pojednostavniti odgovor na pitanje s da/ne
• Osigurati alternativne metode komunikacije
• Smanjiti buku u pozadini da se izbjegne distrakcija
• Zatvoriti vrata i isključiti radio tijekom razgovora
• Neka samo jedna osoba razgovara s pacijentom u isto
vrijeme
• Biti svjestan znakova frustracije na licu
Funkcionalne kognitivne procjene:
• The Kettle Test (Hartman-Maeir,
Armon & Katz, 2005)
• Assessment of disabilities in patients
with apraxia (Van Heugten, 1999)
• Multiple Errands Test (Knight i sur.,
2002)
• Executive function performance test,
Baum i sur., 2008)
• Catherine Bergego scale (Azouvi, 2003)
Neke baterije procjena kognitivnih funkcija:
• Rivermead Behavioural Memory Test
(RPAB)
• Rivermead Perceptual assessment battery
(RPAB)
• Test of everyday attention (TEA)
• Behavioral assessment of dysexecutive
syndrome (BADS)
• Lowenstein occupational therapy
cognitive assessment (LOTCA)
Instrumentalne aktivnosti dnevnog
života i društvena participacija
nakon CVI-a
• Kognitivna disfunkcija, emocionalni problemi i umor
imaju utjecaj na dugoročnu izvedbu instrumentalnih
aktivnosti dnevnog života kod mlađih sredovječnih.
Utjecaj je veći kod složenijih aktivnosti i sudionika kod
kojih postoji preostali neurološki deficit (Blomgren i
sur., 2019)

• Potrebno je provođenje istraživanja o učinkovitim

okupacijski usmjerenim intervencijama za poboljšanje
sudjelovanja u instrumentalnih aktivnosti dnevnog
života, društvenoj participaciji (Wolf I sur., 2015)
Slobodno vrijeme
• Sveobuhvatna rehabilitacija osoba s CVI treba
uključiti i participaciju u aktivnostima slobodnog
vremena
• Identificirati područja interesa
• Procijeniti osobne faktore i faktore okoline koji
utječu na aktivnosti razonode
• Osigurati adaptivne tehnike i opremu kako bi se
poboljšala izvedba i sudjelovanje
• Osigurati edukaciju o resursima u zajednici i
metodama transporta
• Aktivnosti razonode mogu se koristiti u
poboljšanju motivacije, kvalitete života i
samopoštovanja (Gillen, 2021)
Iskustvo sudjelovanja u svakodnevnim okupacijama
osoba nakon CVI-a koje žive u zajednici
• Smanjena sposobnost sudjelovanja u okupacijama uzrokuje različite
• Williams&Murray, negative emocije (frustracije, dosađivanje, tugu, apatiju,
2013) zabrinutost, žaljenje...) i pozitivne (otkrivanje što je važno u životu)
• Kvalitativna meta
sinteza 6 studija • Drugačiji doživljaj sebe i svoga identiteta
• Osobe iznad 60 • Društvena izolacija i sudjelovanje u samačkim aktivnostima u kući,
godina koje žive u uključivanje u suportivne udruge
zajendici • Ovisnost o pomoći drugih teško se prihvaća i izaziva negativne
• Subjektivno emocije, ali i zahvalnost
iskustvo • Nepristupačna okolina utječe na smanjenu participaciju u zajednici
uključenosti u
okupacije • Okupacijska adaptacija: novi način izvođenja aktivnosti uz
prilagodbu okoline; sudjelovanje u novim okupacijama
Literatura
• Barnes M. (2003). Principles of neurological rehabilitation. Journal of neurology and neurosurgery psychiatry. Iv3-iv7.
• Blomgren C, Samuelsson H, Blomstrand C, Jern C, Jood K, Claesson L. Long-term performance of instrumental activities of daily
living in young and middle-aged stroke survivors-Impact of cognitive dysfunction, emotional problems and fatigue. PLoS One.
2019 May 16;14(5):e0216822.
• Davies, P.M. (2000). Steps to follow. The compehensive treatment of patients with hemiplegia. Second edition. Springer.
• Ganguly K., i sur. (2013). Neurorehabilitation: Motor recovery after stroke as an example. Annals of neurology. 74:373-381.
• Gillen, G & Nilsen D.M.(2021).Upper extremity function and management. U. Stroke rehabilitation:
a function based approach. Ur: Gillen, G & Nilsen D.M. Fifth edition. Elsevier Inc.
• Gilen G. (2009). Cognitive and perceptual rehabilitation. Optimizing function. Mosby, Inc.
• Gillen, G. (2004). Trunk control: A prerequisite for functional independence. U: Gillen, G., Burkhardt. (ured.). Stroke rehabilitation. A
function-based approach. Mosby, Inc.
• Jackson, T., Wolff, S. (2010). Management of cognitive impairments. U: Edmands, J. (ured.). Occupational therapy and stroke.
Blackwell Publishing.
• Karol R.(2014). Team models in neurorehabilitation: structure, function, and culture change. Neurorehabilitation. 34, 655-669.
• Katri K , Björklund C, Clasen R & Green D. (2020): Impacts of goal setting on engagement and rehabilitation
outcomes following acquired brain injury: a systematic review of reviews, Disability and Rehabilitation. 1-10.
• Legg LA, Lewis SR, Schofield‐Robinson OJ, Drummond A, Langhorne P. Occupational therapy for adults with problems in
activities of daily living after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 7. Art. DOI:
10.1002/14651858.CD003585.pub3. Accessed 10 February 2021.
• Maier M, Ballester P & Verschure. (2019). Principles of neurorehabilitation after stroke based on
motor learning and brain plasticity mechanisms. Frontiers in Systems Neurology. 13:74.str. 1-17.
• McCluskey A. i sur. Optimising motor performance and sensation after brain impairment.
U: Curtin M, Egan M, Adams J.
(ured). Occupational therapy for people experiencing illness, injury or impairment. Elsevier Ltd.
• Rief K.i sur. (2021). Stroke diagnosis, acute treatment, prevention, and medical management.
U: Stroke rehabilitation: a function based approach. Ur: Gillen g&Nilsen D.M. Fifth edition. Elsevier
Inc.
• Sheffler, L., R., Chae, J. Hemiparetic gait. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North
America. 26 (2015), str. 611–623.
• Tsay J.S, Winstein, C.J. (2020). Five features to look for in early-
phase clinical intervention studies. Neurorehabilitation and neural repair. O0(0). Str. 1-7.
• Williams S, Murray C. The Experience of Engaging in Occupation following Stroke:
A Qualitative Meta-Synthesis. British Journal of Occupational Therapy. 2013;76(8):370-378.
• Wolf TJ, Chuh A, Floyd T, McInnis K, Williams E. Effectiveness of occupation-based interventions to
improve areas of occupation and social participation after stroke: an evidence-based review. Am J
Occup Ther. 2015 Jan-Feb;69(1):6901180060p1-11.
• Winnwal, S. & Ivey, J. (2010). Early management. U: Edmands, J.
(ured.). Occupational therapy and stroke. Blackwell Publishing.
RT intervencije
za poboljšanje
funkcije gornjih
ekstremiteta nakon
moždanog udara
Ivana Klepo
Funkcija ruku
(Carr & Shepherd, 2003)

• Veliki je broj aktivnosti i zadataka koje provodimo s

rukama
• Vještine dohvaćanja, hvatanja, držanja, manipuliranja,
preciznosti, nošenja, otpuštanja, bacanja, hvatanja...
• Odgovor na prostorno vremenske zahtjeve aktivnosti
• Bilateralne aktivnosti
• Zaštitna reakcija
• Taktilna diskriminacija
• Proprioceptivne informacije
• Neverbalna komunikacija
Kortikalni homunculus
 Dohvaćanje i hvatanje
(McCluskey i sur., 2017) (A) Transport: predstavlja putanju
ruke prema predmetu

(B) Oblikovanje: predviđanje

i formiranje ruke, prstiju
i palca sukladno obliku predmeta

(C) Hvatanje: nastaje

• Automatska radnja kada prsti dotaknu predmet
• Inicijalna akceleracija, deceleracija prije samog hvata
• Promatrati "timing" i sinkronizaciju hvatanja
Najčešće procjene na
razini vještina/funkcije
ruke
• Motor Activity Log
• Motor Assessment Scale
• Action Research Arm Test
• Box and Block Test
• Nine Hole Peg Test
• Fugl Mayer Assessment
• Jebsen Taylor test
• Oštećenje funkcije ruke je jedna od
najizazovnijih posljedica moždanih udara i
ujedno najčešći fokus terapijskih intervencija
(Gillen & Nilsen, 2021)

• Više od dvije trećine osoba na prijemu nakon

MU ima smanjenu funkciju ruke (Mehrholz,
2015)

• 5% do 20% ljudi postigne potpuni oporavak

ruke nakon moždanog udara (Mehrholz, 2015)

• 30% do 60% ne postigne zadovoljavajući

oporavak nakon intenzivne rehabilitacije

• "Želim opet koristiti svoju ruku", najčešće

kažu pacijenti svojim radnim terapeutima
Spasticitet
• Jedna od kliničkih manifestacija
oštećenja gornjeg motornog
neurona
• Dolazi do patološkog otpora
mišića na pasivno izvođenje
pokreta
Istraživanja pokazuju da kada
primjenom Botulinum toxin (tip A)
dođe do smanjenja spazma,
ne dođe do aktivnog
korištenja ruke ili šake
(McCluskey, 2017)
Tretman spazma (Gillen&Nilsen, 2021)
• Prevenirati bol
• Održavati dužinu mekih tkiva
• Izbjegavati pretjeran napor tijekom aktivnosti
• Podučiti specifične funkcionalne sinergije tijekom
zadatka
• Izbjegavati korištenje repetitivnih kompenzacijskih
obrazaca pokreta
• Držati spastične mišiće izdužene kroz pozicioniranje ili
ortoze kao bi se izbjegle kontrakture
• Podučiti pacijenta/skrbnika specifičnim tehnikama
istezanja usmjerenih na spastične mišiće
• Koristiti aktivnosti da se poboljša odnos agonista i
antagonista
• Uputiti na kvalificiranu osobu
zbog farmakološkog tretmana (Botulinum toxin A)
 Modificirana Ashworth skala

0 Nema povećanja mišićnog tonusa

1 Neznatno povećanje mišićnog tonusa, očituje se

hvatanjem i otpuštanjem ili minimalnim otporom na
kraju opsega pokreta, kada se zahvaćeni dio
flektira/ekstendira
1+ Neznatno povećanje mišićnog tonusa, očituje se
hvatanjem, nakon čega slijedi minimalni otpor kroz
ostatak opsega pokreta (manje od pola)

2 Izraženije povećanje mišićnog tonusa kroz većinu

pokreta, ali zahvaćeni dio se lako pokreće
3 Znatno povećanje mišićnog tonusa, otežan pasivni
pokret
4 Zahvaćeni dio je u rigidnoj fleksiji ili ekstenziji
 Bolno rame i subluksacija
• Bol ramena je vrlo česta pojava, uzrok može biti
subluksacija ramena, abnormalni mišićni
tonus, senzorne promjene
i neadekvatan handling (Winall & Ivey, 2010)
• Narušen alignemnt glenohumeralnog zgloba
• Potpora ruke na različite načine u ležećem i
sjedećem položaju (jastuci, rukonaslon kolica)
• Ortoza u stojećem položaju
• Učinak ortoza nije dovoljno istražen (MCCluskey, 2017)
• GivMohr
Pristupi u intervenciji gornjih ekstremiteta
Učinkovitost Bobath koncepta
(Diaz-Arribas i sur., 2019)
(Diaz-Arribas i sur., 2019)
• U odnosu na Bobath koncept, veću
učinkovitost u tretmanu motoričke
kontrole i spretnosti gornjih
ekstremiteta imaju druge metode,
posebno prisilna upotreba slabijeg
ekstremiteta, s ili bez robotskih
pomagala, i sa ili bez ograničenja
pokreta nezahvaćene ruke
• Ovaj sistematski pregled literature
zaključuje da Bobath koncept također
nije superioran u tretmanu pacijenata
s moždanim udarom vezano za
mobilnost, motoričku kontrolu donjih
ekstremiteta i hod, i aktivnosti
dnevnog života
 • Pasivni pristup: uključuje električnu i termalnu stimulaciju,
Senzorni trening pritisak i pokrete koje provodi terapeut
• Aktivni pristup: osoba istražuje i diskriminira oblike, težinu,
ruke teksturu
• Meta analiza pokazuje umjeren učinak pasivnog
senzornog treninga, dokazi o učinku aktivnost treninga su
limitirajući, ali su obećavajući u poboljšanju senzomotorne
funkcije ruke nakon moždanog udara
(Serrada, Hordacre&Hillier, 2019).
Radnoterapijski model
Zadatku usmjerenog pristupa
• Okupacijska izvedba zadataka i uloga
proizlazi iz interakcije osobe i okoline,
na čemu se i temelje novije sistemske
teorije motoričkog ponašanja
(Mathiowetz, Nilsen&Gillen, 2021)
• Najučinkovitije intervencije su one
koje su specifične zadatku,
repetitivne, intenzivne, aktivne,
utemeljene na dokazima i funkciji
(Gillen & Nilsen, 2021)
• Zadaci dohvaćanja/aktivnosti
otvorenog lanca
• Zadaci prijenosa težine/aktivnosti
zatvorenog lanca za posturalnu
potporu
• Prenošenje, podizanje, hvatanje,
rukovanje (manipulacija)
svakodnevnih predmeta
Radnoterapijski zadatku usmjeren pristup
(Almhdawi i sur., 2016)

Zadatku usmjeren trening

je učinkovit pristup nakon
moždanog udara sa statistički i
klinički značajnim
funkcionalnim poboljšanjima.
Potrebno je provođenje
daljnjih istraživanja s različitom
težinom MU i vremenom
proteklim nakon MU
(Almhdawi i sur., 2016)
Radnoterapijski zadatku usmjeren pristup
 Terapija zrcalom
(eng. mirror therapy)
• Ramachandran (1996) objavio prvo istraživanje o
terapiji zrcalom kod osoba s fantomskom boli
(nekima spazam i bol smanjeni,
drugima normalan osjet vraćen)
• Stvaranje iluzije o savršenim pokretima slabije ruke
(McCluskey, 2017)
• Temelji se na neurofiziološkim istraživanjima koja
pokazuju da izvedba radnje i njeno promatranje
aktiviraju slična koritkalna područja
• Aktivacija zrcalnih neurona (ventralni
premotorni korteks i inferiorni parijetalni režanj)
• Budući da je sustav zrcalnog neurona bilateralan,
strategija se može se koristiti za leziju lijeve i desne
hemisfere (Franceshini, 2010)
 Općeniti uvjeti za primjenu terapije zrcalom
(Rothgangel & Braun, 2013)

Motoričke sposobnosti
• Kod pacijenata s teškom parezom ili plegijom. Potrebna kontrola trupa koja omogućuje samostalno
sjedenje u kolicima ili običnom stolcu tijekom terapije
Kognitivne sposobnosti
• Kognitivne (pažnja, radno pamćenje) i verbalne sposobnosti. Usmjeravanje pažnje najmanje 10 min i
praćenje uputa terapeuta. Provjeriti da li pacijent vidi odraz ruke u
ogledalu i da li primjerice, hemianopsija ili vidno spacijalne smetnje (neglect!), utječu na terapiju

Kardiopulmonarne sposobnosti
• Pacijenti koji su kardiopulmornarno dekompenzirani ili koji ne mogu sjediti za vrijeme terapije nisu
kandidati.
Nezahvaćena ruka
• Nezahvaćena ruka bi trebala imati normalnu pokretljivost i biti bezbolna. Teža ograničenja (npr. opseg
pokreta i bol) mogu utjecati na izvedbu i ishod terapije zrcalom.
Osnove primjene terapije zrcalom (Rothgangel & Braun, 2013)
• Nakit skinuti, prekriti ostale vizualne oznake (npr. tetovaža)
• Osigurati mirno okruženje
• Ogledalo veličine takve da prekrije cijelu ruku (oko 50 x 60 cm)
• Zahvaćenu ruku smjestiti u udobnu poziciju, na stol primjerene
veličine. U slučaju jačeg spazma, ruku prethodno mobilizirati.
• Potaknuti snažnu iluziju (staviti nezahvaćenu ruku u sličan položaj
• Ogledalo pozicionirati u mediosagitalnu liniju tijela
• Provoditi najmanje jednom dnevno s minimalnim trajanjem 10
min, a maksimalnim 30 min
• Imati u vidu negativne efekte (emocionalne reakcije, mučnina i
drugo)
Znanstveni dokazi
o učinkovitosti
terapije zrcalom

Zaključci i preporuke autora (Thieme i sur., 2018)

• Postoje dokazi o umjerenoj učinkovitosti terapije zrcalom u poboljšanju motoričke aktivnosti
gornjih ekstremiteta, aktivnosti dnevnog života i bola nakon moždanog udara
• Nema jasnih implikacija za preporuku kod vidno spacijalnog neglecta jer pozitivni rezultati nisu
statistički značajni
• Značajno je smanjenje boli primjenom zrcala kod osoba s CRPS-om, tip I, nakon moždanog udara
 Promatranje aktivnosti (eng. action observation)
• Kod promatrača aktivira iste neuralne
strukture odgovorne za izvedbu te
radnje
• Sistem zrcalnih neurona
• Predstavlja učinkovit rehabilitacijski
pristup kao dopuna tradicionalnim
intervencijama kod pacijenata
s moždanim udarom (Franceschini,
2010)
• Primjena tretmana promatranja
aktivnosti povećala je motoričku
funkciju ruke i šake
Novija tehnika u rehabilitaciji u kojoj jedna osoba i neovisnost aktivnosti dnevnog života
promatra drugu, zdravu osobu, dok izvodi osoba s moždanim udarom u
funkcionalni zadatak, najčešće preko videa usporedbi s drugim
fizioterapijskim intervencijama ili
(Gilen & Nilsen, 2021) placebom (Borges, 2018)
Motoričke (mentalne) slike i mentalna vježba
• Primjenjuje se u sportu, unazad nekoliko godina
i u neurorehabilitaciji (Jackson, 2001)
• Zamišljanje prikaza pokreta kojeg osoba zapravo Mentalna vježba
fizički ne izvodi, a koristiti se u procesu učenja
motoričkih vještina (Lopez i sur., 2019) Metoda treninga kojom se
interna reprodukcija dane
• Dolazi do aktivacije neuronskih krugova što uključuje motoričke aktivnosti ponavlja s
primarni motorički korteks, mali mozak i bazalne ciljem poboljšanja motoričke
ganglije (strukture uključene i u stvarne pokreta), i izvedbe
potiče funkcionalnu redistribuciju i modulaciju
neuronskih krugova Motorička/mentalna slika
• Jedna od temeljnih komponenti učinkovitog pokreta Proces zamišljanja pokreta
je sposobnost mentalne reprezentacije tog pokreta jednom ili nekoliko puta
 Implicitne motoričke slike
• Promatranje slika ili video sekvenci što
aktivira zrcalne neurone uključene u
stvarne pokrete, bez da osoba izvodi
zadatak ili zamišlja pokret (Lopez,
2019)

Eksplicitne motoričke slike

• Svjesno i voljno zamišljanje sekvenci
pokreta bez stvarnog pokretanja bilo
kojeg dijela
Sistematski
pregled
literature
(Lopez, 2019)

• Primjena tehnike motoričke slike je učinkovita u poboljšanju motoričkih

sposobnosti osoba nakon moždanog udara, funkcije gornjih i donjih
ekstremiteta, u kombinaciji s drugim rehabilitacijskim pristupima (Lopez, 2019)
• Nema konsenzusa o protokolu primjene, statistički značajno poboljšanje se postiže
ako se koristi 3 do 5 puta tjedno kroz 4 do 6 tjedana

https://www.uab.edu/citherapy/
Constraint Induced Movement Therapy
(CI ili CIMT)
• Osmislili Dr. Edward Taub, bihevioralni psiholog i suradnici
sa University of Alabama u Birimingamu, USA
• Odnosi se na skup pristupa usmjerenih na motoričku disfunkciju,
koji kombiniraju ograničenje pokreta, masovnu praksu i
oblikovanje ponašanja kako bi se poboljšala upotreba slabijeg
ekstremiteta (Taub & Mark, 2002)
• CIMT terapija je proizašla iz bihevioralno neuroznanstvenih
istraživanja na životinjama (kronično nekorištenje slabije ruke kod
majmuna, nakon izazvanog moždanog udara, može se spriječiti
primjenom fizičkog ograničenja na kontralateralnu, nezahvaćenu ruku,
što se sada koristi na ljudima)
• CIMT poboljšava pokret i korištenje zahvaćenog ekstremiteta te
promiče neuroplastičnost mozga (McCluskey, 2017)
 Koncept naučenog nekorištenja
(eng. learned nonuse, Taub, 2002)
• Inicijalno korištenje zahvaćenog
ekstremiteta uzrokuje prosipanje hrane i
nevješte pokrete majmuna što izaziva
frustraciju
• Trajno nekorištenje zahvaćenog
ekstremiteta dijelom može biti bihevioralno
uvjetovano, prije nego da je samo
rezultat direktne neurološke
ozljede i individualnog iskustva nemogućnost
i pokretanja ekstremiteta
• Budući da je funkcionalno ograničenje
donekle naučeno, ono se može i "odučiti"
Program "odučavanja" treba
uključivati:
1. ograničavanje manje zahvaćene
ruke
2. oblikovanje ponašanja u
treniranim zadacima koji se daju
više zahvaćenoj ruci
3. osiguravanje da će klijent
razumjeti i provesti zadatke koji su
dio tretmana
4. educiranog terapeuta koji će
motivirati klijenta na sudjelovanje
Komponente provođenja
CIMT-a
• Repetitivni zadatku usmjeren trening
(oblikovanje, vježba zadatka)
• Ograničavajuće korištenje Kriteriji za uključivanje:
zahvaćenog ekstremiteta (najčešće rukavica) 20° ekstenzije ručnog zgloba,
• Privrženost: pojačavanje bihevioralnih strategija- 10° abdukcije palca i
prijenosni paket (ugovor o ponašanju, kućni 10° ekstenzije bilo koja druga dva prsta
dnevnik, zadaci za vještine u kući, dnevna
administracija MAL-a; vježbanje kod kuće, dnevni
raspored) Program traje 2 tjedna, ograničenje na ruci se
nosi 90 % budnih sati, terapijski proces
• Drugi kritični elementi (jasna očekivanja kroz
oblikovanja 3 h dnevno
cijeli proces; terapijski savez; asertivna, ali komuni
kacija s potporom; pozitivni stavovi; rješavanje Modificirani CIMT
problema kako bi se prevladale prepreke) Kraće dnevno ograničenje na ruci i duže
ukupno trajanje
Robotika i računalna
tehnologija u
neurorehabilitaciji
 • 34 RCT istraživanja
• Ukupni 1160 sudionika
• Dob sudionika od 21 do 80 godina
• 19 različitih elektromehaničkih pomagala
• Usporedba s drugim intervencijama
• Trajanje intervencije od 2 do 12 tjedana

Zaključci autora
Osobe nakon moždanog udara koje primaju robotski i elektomehanički potpomognuti
trening ruke i šake mogu poboljšati svoje aktivnosti dnevnog života, funkciju ruke i šake, kao
i mišićnu snagu ruke i šake.
Dakako, zbog slabije kvalitete dokaza, rezultate treba interpretirati s oprezom (Mehrholz i
sur., 2015)
1. Egzoskelet

• grčki exo (vanjski), skeleton (kostur)

• Robotski sustav koji
omogućuje točnu konfiguraciju pokretanja
ljudskih zglobova
• Primjeri Armeo spring, Armeo power, Myomo,
Lokomat
• Omogućuju ponavljajuće, zadatku specifične
terapije za gornje i donje ekstremitete
• Robot daje potporu samo onoliko koliko je
potrebno, a pacijent vodi pokret
2. Endefektor

• Spojen samo na jednoj distalnoj točki s

pacijentom
• Sila koja se stvara na tom mjestu mijenja
položaj drugih zglobova simultano,
stvarajući izolirane pokrete jednog zgloba
otežanim
Virtualna stvarnost

• Tehnološki rehabilitacijski postupak koji

omogućuje sudjelovanje u simuliranim
svakodnevnim zadacima (Boian, 2002)
• Imerzivan
• Neimerzivan
• Nema dokaza da je virtualna stvarnost
superiorna u poboljšanju funkcije ruke u
odnosu na konvencionalne terapije, ali je
učinkovita kao dodatak standardnim
uslugama (Gilen & Nilsen, 2021)
Bilateralni trening ruku

• Većina svakodnevnih aktivnosti su

bimanualne (uključene obadvije ruke)
• Uključuje bilateralne funkcionalne treninge
zadataka, bilateralne robotski potpomognute
treninge i bilateralni trening ruke s ritmičkim
navođenjem (Chen, 2019)
• Istraživanja o bilateralnom treningu ruku, u
kojem obadvije ruke simultano i neovisno
izvode pokret, ima pozitivan utjecaj na
funkciju slabije ruke i šake nakon moždanog
udara (Fasoli, 2021)
• Bilateralni i unilateralni trening pomažu u
poboljšanju motoričkog oštećenja i Slika: Bi-Manu-Track
funkcionalne izvedbe nakon MU (Chen, 2019) Računalno potpomognuti bimanualni trening ruke-
supinacija/pronacija, fleksija/ekstenzija ručnog zgloba
Ako drugačije ne ide,
onda je rješenje
jednom rukom
Literatura
Almhdawi KA, Mathiowetz VG, White M, delMas RC. Efficacy of Occupational Therapy Task-oriented Approach in Upper Extremity Post-
stroke Rehabilitation. Occup Ther Int. 2016 Dec;23(4):444-456.
Boian, r. i sur. (2002), Virtual reality-based post stroke hand rehabilitation. Virtual Reality 2002 Conference, IOS Press, pp.64-70.
Borges LR, Fernandes AB, Melo LP, Guerra RO, Campos TF. (2018).Action observation for upper limb rehabilitation after stroke. Cochrane
Database Syst Rev.
Carr J, Shepherd R. (2003). Stroke rehabilitation: guidelines for exercise and training to optimize motor skill. Elsevier Limited.
Chen PM, Kwong PWH, Lai CKY, Ng SSM. Comparison of bilateral and unilateral upper limb training in people with stroke: A systematic
review and meta-analysis. PLoS One. 2019 May 23;14(5):e0216357
Díaz-Arribas MJ, Martín-Casas P, Cano-de-la-Cuerda R, Plaza-Manzano G. Effectiveness of the Bobath concept in the treatment of stroke: a
systematic review. Disabil Rehabil. 2020 Jun;42(12):1636-1649.
Duret C, Grosmaire AG, Krebs HI.. (2019). Robot-Assisted Therapy in Upper Extremity Hemiparesis: Overview of an Evidence-Based
Approach. Frontiers in Neurology. 10(412),1-8.
Fasoli S.E. (2021). Rehabilitation technologies to promote upper limb recovery after stroke. In:
Franceschini M, Agosti M, Cantagallo A, Sale P, Mancuso M, Buccino G. Mirror neurons: action observation treatment as a tool in stroke
rehabilitation. Eur J Phys Rehabil Med. 2010 Dec;46(4):517-23.
Gilen G, Nilsen DM. (2021). Upper extremity function and management. U: Gilen G., Nilsen DM (ured). Stroke rehabilitation. A function-
based approach. Fifth edition. Elsevier, Inc.
Grunert-Pluss i sur. (2008). Mirror therapy in heand rehabilitation: a review of the literature.
The St Gallen protocol for mirror therapy an evaluation of a case series of 52 patients. The British journal of hand therapy. 13(1), 4-9.
Jackson PL i sur., (2001). Potential role of mental practice using motor imagery in neurologic rehabilitation, Archives of Physical Medicine
and Rehabilitation, Volume 82, Issue 8,2001,str. 1133-1141,
Lee i sur. (2020). Comparisons between end-effector and exoskeleton rehabilitation robots regarding upper extremity function among
chronic stroke patients with moderate-to-severe upper limb impairment. Scientific reports. 10(1806)
López, Noelia & Pereira, Esther & Centeno, Estefanía & Page, Juan. (2019). Motor imagery as
a complementary technique for functional recovery after stroke: a systematic review. Topics in Stroke Rehabilitation.
Lucca LF, Castelli E, Sannita WG. An estimated 30-60% of adult patients after stroke do not achieve satisfactory motor
recovery of the upper limb despite intensive rehabilitation. J Rehabil Med. 2009 Nov;41(12):953.
McCluskey A i sur. (2017). Optimising motor performance and sensation after brain impairment. U: Curtin M, Egan M, Adams
J. (ured). Occupational therapy for people experiencing illness, injury or impairment. Elsevier Ltd.
Perez Cruzado, David & Merchán-Baeza, Jose & González Sánchez, Manuel & Cuesta-Vargas, Antonio.
(2016). Systematic review of mirror therapy compared with conventional rehabilitation in upper extremity function in stroke
survivors. Australian occupational therapy journal.
Ramachandran VS, Rogers-Ramachandran D. Synaesthesia in phantom limbs induced with mirrors. Proc Biol Sci. 1996 Apr
22;263(1369):377-86.
Rothgangel, A. & Braun, S. (2013). Mirror therapy: Practical protocol for stroke rehabilitation. Pflaum Verlag. Munich.
Serrada I, Hordacre B, Hillier SL.(2019). Does Sensory Retraining Improve Sensation and Sensorimotor Function Following
Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis 13(402).str. 1-16.
Taub E, Mark VM. (2002). Constraint induced movement therapy for chronic stroke hemiparesis and other disabilities.
Restorative neurology and neuroscience. 22. 317-336.
Thieme, H. i sur. (2018). Mirror therapy for improving motor function after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews.
Winnall S, Ivey J. (2010). Early management. U. Edmands J. (ured.). Occupational therapy and stroke. Wiley-Blackwell.
 Radna terapija u
neurološkoj
rehabilitaciji

Traumatska
ozljeda mozga (TOM)

Ivana Klepo
Specijalna bolnica za medicinsku
rehabilitaciju Krapinske Toplice

Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) 1

 Traumatska ozljeda
mozga (TOM)
• Promjena moždanih funkcija, ili drugi dokaz
patologije u mozgu, koji je uzrokovan djelovanjem
vanjske sile (Menon, Schwab, Wright & Maas,
2010).
• Fokalna ozljeda/difuzna aksonalna ozljeda
• Veliki javnozdravstveni problem i jedan od
vodećih uzroka smrtnosti i onesposobljenosti
• „tiha epidemija”- posljedice ozljede na prvi pogled
nisu vidljive, posebno kognitivna oštećenja
• Incidencija u Europi: 235-262/na 100 000
stanovnika
• Češća kod muškaraca, nego kod žena
• Prometne nesreće kod mlađih, padovi kod starijih i
djece Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) 2
 Podaci za SAD
www.biausa.com

Točni podaci za HR
ne postoje

Oko 400 ljudi u HR

preživi tešku TOM
(Bakran, 2011)

Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) 3

Težina ozljede

Glasgow Coma Scale (GCS) GCS rezultat Težina ozljede

(O) Otvaranje očiju 14- 15 Blaga ozljeda

(M) Motorički odgovor
(V) Verbalni odgovor 9-13 Umjerena ozljeda

Rezultat (O + M + V) = 3 do 15 3–8 Teška ozljeda

Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) 4

 Klasifikacija težine ozljede

Težina ozljede Trajanje PTA Glasgow Coma Scale

Blaga Manje od 24 h 12-15
Umjerena 1-7 dana 9-11
Teška 1-4 tjedna 3-8
Vrlo teška Više od 4 tjedna

Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) 5


Posljedice
ozljede
Promjene ponašanja
te kognitivnog,
emocionalnog i
motoričkog funkcionira-
nja za mnoge osobe s
TOM imat će značajan
utjecaj na sudjelovanje u
aktivnostima dnevnog
života (Powell, Timothy
& Wise, 2016).
Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021)
Područje Opis
Kognitivno Poremećaj pažnje, učenja i sjećanja, percepcije,
poremećaj izvršnih funkcija (planiranje i donošenje
odluka), poremećaj govora i komunikacije,
usporenje vremena reakcije, poremećaj rasuđivanja
Ponašanje/ Deluzije, halucinacije, poremećaj raspoloženja,
emocije agitacija, agresivnost, konfuzija, impulzivnost,
socijalna neprilagođenost
Motoričko Pareza/plegija, poremećaj tonusa, koordinacije,
ravnoteže, teškoće hoda
Osjetno Poremećaj vida, sluha, njuha, osjeta dodira,
propriocepcije
Somatski Glavobolja, umor, poremećaj spavanja, vrtoglavica,
znakovi kronična bol.
Izvor: Dubroja (2019)
6
 Poremećaj svijesti nakon TOM i kliničke osobine (Giacino, 2014)
Poremećaj Pobuđenost/ Kognitivne Receptivni Ekspresivni Vidna Motoričke
pažnja funkcije govor jezik percepcija funkcije
Koma Ne* Ne Ne Ne Ne Samo primitivni refleksi
Vegetativno Naizmjenični Ne Ne Ne Nekonzistentni Samo nevoljni pokreti
stanje periodi budnosti* vidni trzaji
Minimalno Naizmjenični Nekonzistentni, ali Nekonzistentno Nije spontan i Vidno traženje* Lokalizacija prema
Stanje periodi budnosti jasni bihevioralni praćenje upute ograničen je na Prepoznavanje podražaju*,
svjesnosti znakovi svjesnosti s jednim jednu riječ ili predmeta* manipulacija
sebe i okoline korakom kratke fraze* predmeta*, automatske
sekvence pokreta*
Posttraumatso Veći periodi Konfuzan i Konzistentno pr Pričanje na razini Prepoznavanje Funkcionalan upotreba
konfuzno budnosti disorijentiran* aćenje upute rečenice, često predmeta uobičajenih predmeta
stanje (PTA) s jednim konfuzan,
korakom perservativan.
Pouzdani
odgovori s da/ne
Locked-In Normalan ciklus Normale do gotovo Normalan Afoničan Normalno Tetraplegija
sindrom+ budnosti i sna normalne
*Ključno prepoznatljivo obilježje +Locked-in sindrom nije poremećaj svijesti, ali je naveden zbog usporedbe
Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) 7
 Skala za procjenu
stanja svijesti

Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) 8

RANCHO LOS AMIGOS revidirana skala
Razina I Bez odgovora, potpuna pomoć
Razina II Generalizirani odgovori, potpuna pomoć
Razina III Lokalizirani odgovori, potpuna pomoć
Razina IV Konfuzan, agitiran: maksimalna pomoć
Razina V Konfuzan, neadekvatan: maksimalna pomoć
Razina VI Konfuzan, adekvatan: umjerena pomoć
Razina VII Automatsko, odgovarajuće: minimalna pomoć u ADŽ
Razina VIII Svrsishodno, odgovarajuće: pomoć u pripravnosti
Razina IX Svrsishodno, odgovarajuće: pomoć na zahtjev
Razina X Svrsishodno, odgovarajuće: modificirana neovisnost

Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) Obavezno pogledati opis skale u radnim materijalima 9
 Ciljevi i intervencije I i II Rancho razine
Ciljevi Preventivne aktivnosti
• Povećati pobuđenost i svijest • Opseg pokreta, pozicioniranje,
• Prevencija komplikacija higijena, higijena spavanja (rutina)
(respiratorne infekcije, Obnavljanje/uspostavljanje
smanjenje opsega pokreta, aktivnosti
dekubitusa) • Programi stimulacije, vođenje
• Potpora i edukacija članova "ruka preko ruke" u aktivnostima,
obitelji/skrbnika edukacija obitelji

Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) 10

Senzorna stimulacija za
osobe s poremećajem
svijesti
Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) 11
 Primjeri senzorne stimulacije
(Megha, Harpreet & Nayeem, 2013)

Vrsta stimulacije Stimulans

Auditorna Oslovljavanje pacijenta imenom, radio, verbalna orijentacija, čitanje literature: knjiga,
časopis ili snimljeni govor bliskih ljudi/glasova
Vidna Korištenje džepne svjetiljke, u vrijeme otvaranja očiju, osobi se pokažu predmeti jarkih
boja, omiljene fotografije, poznata lica, omiljene životinje, svakodnevni predmeti i
ogledalo kako bi vidjeli svoje lice
Olfaktorna Različiti poznati i ugodni mirisi. Drže se blizu nosnice sa zatvorenim ustima (ili trenutno
zatvorenom traheostomom) nekoliko sekundi. To može biti kava, omiljeni ekstrakti, biljke,
kora limuna ili naranče, omiljeni miris ili parfem
Gustativna Pamučni štapić se namoči sokom od limuna, ili drugim sadržajima te se stimuliraju usne i
jezik.
Taktilna Osigura se nekoliko elemenata taktilnog podražaja kao što su dodir, pritisak i temperatura
pomoću četke, tkanine, toplog i hladnog obloga…
Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) 12
• Postoje najčvršći dokazi o učinkovitosti multimodalne senzorne stimulacije u odnosu
na druge stimulacije
• Multimodala senzorna stimulacija usmjerena na poboljšanje pobuđenosti i kliničkog is
hoda za osobe u komi ili trajnom vegetativnom stanju treba biti prilagođena toleraniciji
i premorbidnim preferencijama ozlijeđene osobe
• Bimodalne (npr. slušna i taktilna) i multimodalane (svih pet osjeta) strategije najvjeroj-
atnije će imati učinak na pažnju i kogniciju
• Učinkovitost auditivne stimulacije, posebno u formi poznatih glasova, je veća za osobe
u minimalnom stanju svjesnosti

✓ početi rano
✓ 3-5 puta dnevno, po 20 minuta,
✓ održavati
dok složenije aktivnosti ne
budu moguće,
✓ promjene u roku 2 tjedna
Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) 13
Uspostavljanje rutine
• Biološka rutina izmjene budnosti i
sna je narušena- njeno
uspostavljanje je korisno
• Konzistentan raspored aktivnosti
izvan kreveta, ako je to moguće
• Prilagoditi svjetlo, dnevno svjetlo,
buku i aktivnosti primjerene za
doba dana

Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) 14

Pozicioniranje
U krevetu
• Iznimno važno budući da osoba dosta vremena provodi u krevetu);
• Promjena položaja svaka 2 sata
U kolicima
• Smanjuje incidenciju dekubitusa i kontraktura, facilitira
normalan tonus, omogućuje korištenje kognitivnih vještina,
društvenu interakciju
• Stupnjevani (postepeni) program sjedenja
• Alignment zdjelice, trupa, glave, gornjih i donjih ekstremiteta

Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) 15

Edukacija obitelji
• Obitelj igra ključnu ulogu u procesu rehabilitacije
• Informacije za okupacijski profil
• Provođenje određenih postupaka prema uputi stručnjaka (posebno
preko vikenda i praznika)
• Potpora članu obitelji u brizi za vlastito zdravlje
• Odvajanje vremena za vlastite aktivnosti da se umanji stres i
izbjegne sagorijevanje

Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) 16

Imati na umu...
Kognitivno procesuiranje
• Procesuirano je znatno duže
• Točnost procesuiranja nije jasna
• Govor i jednostavna objašnjenja su
poželjna
• Dati dovoljno vremena za odgovor
• Odgovor je bolji na poznati
sadržaj (obitelj, prijatelji)
Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021)
Interakcija s pacijentom
Pretpostavite da je osoba svjesna
• Predstaviti se
• Reći što se planira raditi
• Pružiti informacije o orijentaciji
• Neka bude kratko i jednostavno
• Pozdraviti na kraju
17
Rancho III; ciljevi i intervencije

• Pozicioniranje • Usmjerenost na zadatak

• Jednostavne aktivnosti dnevnog • Hranjenje/gutanje (disfagija)
života, vođenje
• Potrebna je konzistentna
• Procjena komunikacije komunikacija
• Slijeđenje jednostavnih uputa • Slijeđenje uputa
• Aktivni pokreti

Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) 18

RANCHO LOS AMIGOS skala (Hagen,
Razina I Bez odgovora, potpuna pomoć
Razina II Generalizirani odgovori, potpuna pomoć
Razina III Lokalizirani odgovori, potpuna pomoć
Razina IV Konfuzan, agitiran: maksimalna pomoć
Razina V Konfuzan, neadekvatan: maksimalna pomoć
Razina VI Konfuzan, adekvatan: umjerena pomoć
Razina VII Automatsko, odgovarajuće: minimalna pomoć u ADŽ
Razina VIII Svrsishodno, odgovarajuće: pomoć u pripravnosti
Razina IX Svrsishodno, odgovarajuće: pomoć na zahtjev
Razina X Svrsishodno, odgovarajuće: modificirana neovisnost

Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) 19

Stadij 2.- Rancho III-VI
• Umanjivanje prekomjerne stimulacije u okolini
• Jednostavne, cilju usmjerene svakodnevne aktivnosti
• Program samozbrinjavanja strukturiran i konzistentan
• Ista dnevna rutina u istoj okolini, sa istim sekvencama
koraka u izvedbi zadatka
• Kako osoba napreduje, struktura i poticaji se
umanjuju, potiču se sposobnosti završavanja zadatka kada
je rutina narušena ili na neki način izmijenjena

Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) 20

Posttraumatska
amnezija/posttraumatsko
konfuzno stanje

21
Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021)
Kako se zovete? /2 Bilješke
Galveston Amnesia
Kada ste rođeni? /4
Gdje živite? /4
and Orientation Test
Gdje se sada nalazite? a) Grad? /5 (GOAT)
b) Ustanova /5
Kada ste primljeni u bolnicu? /5
Kako ste stigli ovdje? /5
Kojeg se prvog događaja možete sjetiti nakon /5
ozljede? Možete li navesti detalje? /5
Opišite zadnji događaj kojeg se sjećate prije /5
ozljede? Možete li navesti detalje? /5
Koliko je sada sati? /5
Koji je dan u tjednu? /3
Koji je današnji datum? /5
Koji je mjesec? /15
Koja je godina? /30
Ukupan broj bodova
100 – ukupan broj bodova
22
Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021)
• Izbjegavati ograničavanje ("humano INCOG preporuke za umanjivanje
fiksiranje") i omogućiti osobi da se
slobodno kreće agitacije i konfuzije (INCOG, 2014)
• Održavati mirnu i konzistentnu okolinu
• Izbjegavati prekomjernu stimulaciju
• Pratiti utjecaj posjetitelja, procjena
stručnjaka i terapija na agitaciju i umor
• Omogućiti odmor kada je potreban
• Omogućiti isto osoblje koje radi s
pacijentom
• Utvrditi najpouzdaniji način komunikacije
• Prezentirati informacije na poznat/blizak
način
• Pomoći obitelji razumjeti PTA i kako
pristupiti ozlijeđenom
23
Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021)
 Terapijske aktivnosti
u vrijeme PTA

Osigurati sve
Uspostaviti navike i Omogućiti odmor
potrebne
dnevnu rutinu kada je potrebno
informacije

Intervencije
Koristiti tehnike Trenirati bazične
temeljiti na
učenja bez aktivnosti dnevnog
implicitnom
pogrešaka života
pamćenju

Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) 24

 Učenje bez
pogreške
• Osobe s teškim
kognitivnim oštećenjem
uspješnije savladavaju
nove vještine ili informacije
kada se izbjegavaju
pogreške tijekom procesa
učenja, za razliku od učenja
na temelju pokušaja i
pogrešaka (Wilson, 2009)
Pokušaj/pogreška
Učenje bez
pogreške
Poticanje pogađanja Prevencija grešaka
tijekom učenja
Povećanje svijesti o sebi, predviđanja, Ponavljanje ispravnih
praćenja i samo reguliranja sekvenci aktivnosti
Prisjećaju se vlastitih grešaka i reguliraju Kod osoba s teškim
ponašanje oštećenjem pamćenja
Unutarnji fokus (osoba) Vanjski fokus
(terapeut)
Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) 25
 Strategije učenja bez pogreške

Ne dati priliku
Ne poticati pogađanje Samo-generirani
greškama / osigurati
točnog odgovora odgovori
ispravan odgovor

Trening aktivnosti ili Ohrabrivati korištenje

Trenirati vještine u
informacija podsjetnika i
kontekstu u kojem se
ponavljanjem kompenzacijskih
primjenjuju
ispravnih sekvenci strategija

Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) 26

 Kod osoba u PTA i stanju agitacije
Strukturirani trening tijekom PTA je
trening ADŽ-a na strukturiran način, koji
ekonomski isplativ i učinkovit u povećanju
uključuje principe učenja bez pogreške i
funkcionalne neovisnosti tijekom PTA i
proceduralnog pamćenja, ne dovodi do
otpusta iz bolnice.
povećanja agitiranosti.

Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) 27

RANCHO LOS AMIGOS revidirana skala
Razina I Bez odgovora, potpuna pomoć
Razina II Generalizirani odgovori, potpuna pomoć
Razina III Lokalizirani odgovori, potpuna pomoć
Razina IV Konfuzan, agitiran: maksimalna pomoć
Razina V Konfuzan, neadekvatan: maksimalna pomoć
Razina VI Konfuzan, adekvatan: umjerena pomoć
Razina VII Automatsko, odgovarajuće: minimalna pomoć u ADŽ
Razina VIII Svrsishodno, odgovarajuće: pomoć u pripravnosti
Razina IX Svrsishodno, odgovarajuće: pomoć na zahtjev
Razina X Svrsishodno, odgovarajuće: modificirana neovisnost

Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) 28

Stadij III: Rancho VII-VIII, primjenjivo i do X

• Fokus je na višoj razini izvedbe okupacija i participacije,

učenje kompenzacijskih strategija i tehnika
za svakodnevno funkcioniranje
• Procjena vještina izvedbe i sudjelovanja u okupacijama
• Klijentu usmjerena praksa
• Trening bazičnih i instrumentalnih aktivnosti

Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) 29

• Potrebno je više provoditi
standardizirane okupacijski
Motoričke funkcije nakon
usmjerene mjere ishoda TBI; RT intervencije
• Umjereni dokazi pokazuju da RT
intervencije kao što su poboljšanje
balansa,
funkcionalnih/selektivnih hvatova i
snage, smanjenje spazma, utječu
na motoričke funkcije
• Ograničeni su dokazi o
učinkovitosti računalnih programa
• Radnoterapijske intervencije treba
osmišljavati i primjenjivati na način
da zajedno s motoričkim
funkcijama uključuju i kognitivne i
senzoričke (Chang, 2016)

Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) 30

• Mnoge osobe s TOM imaju kognitivna Intervencije za poboljšanje
oštećenja koja ograničavaju
sudjelovanje u aktivnostima koje kognitivnih funkcija/izvedbe
pružaju zadovoljstvo i neovisnost okupacija nakon TOM
• Radnoterapijske intervencije koje su
usmjerene na remedijaciju ili one koje
nastoje umanjiti utjecaj oštećenja
primjenom kompenzacijskih strategija
korisne su za osobe koje su doživjele
TOM
• Posebno su korisne one intervencije
koje pruža radni terapeut sa znanjem i
vještinama iz klijentu-usmjerene prakse,
okupacijski usmjerenih pristupa i
kognitivnih intervencija utemeljenih na
dokazima

Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) 31

 • Intervencije temeljene
na direktnoj korektivnoj povratnoj
Samosvijest i uvid informaciji treba koristiti i dati
unutar terapijskog konteksta (INCOG,
2014)
• Različita terminologija se koristi • Okupacijski temeljene (stvarni
(nedostatak uvida, anosognozija, kontekst) metakognitivne
negiranje) strategije (Fleming, 2009)
• Manifestira se na način da osoba s • Osobe s umjerenom i teškom TOM
oštećenjem mozga nije svjesna trebaju više vremena i poznatu okolinu za
neurološkog deficita, koji je očit uviđanje deficita (Dirette, Plaisier&Jones,
kliničarima 2006)
• Self-awareness of deficits intervju-
SADI (Fleming i sur., 1996) Metakognicija se odnosi na znanje o
nama samima, zadacima koje radimo i
strategijama koje koristimo
(Katz&Hartman-Maeir, 1997)
Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) 32
Pažnja
• U svojim različitim formama, jedna od najvažnijih
bazičnih funkcija koja čini podlogu za ostale kognitivne
procese (Gilen, 2009)
• Vrlo čest problem nakon oštećenja mozga, čak i kod
blagih oštećenja
• Trening pažnje je učinkovit zajedno
s treningom metakognitivnih strategija
u cilju poboljšanja izvedbe zadatka te promicanja
generalizacije na dnevno funkcioniranje nakon TOM-
a tijekom postakutne faze oporavka (Cicerone, 2019).
• Postoje čvrsti dokazi o učinkovitosti
Attention programe training- APT (Radomski i sur., 2016)
• Regulaciju pažnje poboljšava trening dvostrukih zadataka i
prebacivanja pažnje s jednog zadatka na drugi (Radomski i
sur., 2016)
• Prilagodba okoline

Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) 33

 • Učenje bez pogrešaka za osobe s teškim oštećenjem za
usvajanje specifičnih vještina ili znanja (Cicerone, 2019)
• Trening pažnje!
Učinkovite
• Tehnike kodiranja, trening kompenzacijskih strategija i CAT- kognitivna
intervencije za asistivna tehnologija (Randomski i sur., 2016)
pamćenje nakon • Vođenje dnevnika ili sistema bilješki
TOM • Podsjetnici u okolini (alarm, zidni kalendar za podsjećanje na
dnevnu rutinu)
• Mnemo tehnike
Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) 34
 Izvršne funkcije
• Integrativni kognitivni procesi koji
određuju cilju usmjereno
ponašanje
• Planiranje i organiziranje;
• Rješavanje
problema; nadgledanje,
reguliranje i korigiranje
ponašanja temeljenog na
povratnoj informaciji; rezoniranje,
apstraktno mišljenje; kognitivna
fleksibilnost i samosvijest (Tate i
sur, 2016)
• Samosvijest je iznimno važna za
izvršne funkcije
Primjeri izvršnih funkcija i odnosa sa
svakodnevnim aktivnostima (Gilen, 2009)
Izvršna funkcija Povezani zadaci
Inicijacija Započimanje zadatka u primjerno
vrijeme bez oslanjanja na poticaj
Organizacija Organizacija radnog prostora i
učinkovita izvedba zadatka (npr.
uzimanje sastojaka iz frižidera u isto
vrijeme)
Sekvencioniranje Sekvencioniranje koraka aktivnosti
primjerenim redoslijedom
Rješavanje problema Rješavanje trenutnog problema
(npr. Ako je nož tup za rezanje)
35
Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021)
INCOG preporuke • Metakognitivne strategije za osobe s TOM s
(Tate i sur., 2014) teškoćama u rješavanju problema,
planiranja i organizacije. Te se strategije
trebaju usmjeriti na svakodnevne probleme
i funkcionalne ishode. One su optimalne
kada pacijent ima samosvijest o potrebi
korištenja strategije i identificira kontekst za
njeno korištenje.
• Strategije za poboljšanje sposobnosti
analiziranja i sintetiziranja informacija
za pacijente s TOM koji imaju narušene
vještine rezoniranja
• Goal management training (GMT)
• Time pressure management
• CO-OP (Dawson i sur., 2009)

Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) 36

 Goal
management
training
(GMT)

37
Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021)
Kontekstualizirana
terapija (Bogner i sur., 2019)
• "Kontekstualizirana" terapija je
usmjerena na stvarne svakodnevne
aktivnosti i sve njene vještine
izvedbe, dok se "dekontekstulizirana"
terapija usmjerava na sistematično
poboljšanje određenih motoričkih i
kognitivnih funkcija za koje se smatra
da su potrebne u izvedbi stvarnih
svakodnevnih aktivnosti.
Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021)
Primjena plana kontekstualizirane terapije je izazovna i
zahtjeva suradnju više dionika. Ovo istraživanje podupire
primjenu rehabilitacijskih postupaka u kontekstu koji ima
značenje za pacijenta, uključujući i one s težim
stupnjem onesposobljenja. Kontekstualiziranom praksom
se postiže veća participacija u zajednici jednu godinu nakon
otpusta. Rezultati istraživanja ne impliciraju ne korištenje
dekontekstualizirane prakse.
38
Uloga participacije u svakodnevnim okupacijama
nakon TOM (Klepo, Sangster Jokic & Trsinski, 2020)
• Sistematski pregled literature
• Tematska sinteza 14 kvalitativnih
istraživanja
• Istraživačko pitanje:
Koja je uloga participacije u
okupacijama iz perspektive osoba s
TOM?
Koje je značenje participacije u
okupacijama nakon TOM?

Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) 39

Zaključci istraživanja o ulozi okupacija nakon TOM
Izvedba i sudjelovanje u okupacijama ima značajnu ulogu u razumijevanju i prihvaćanju funkcionalnih
ograničenja nakon TOM. To je proces suočavanja prožet raznim emocijama, od frustracije, straha,
žaljenja za gubitkom do učenja kroz sudjelovanje i prihvaćanje "novog sebe”.

Sudjelovanje u okupacijama na poslu, kućanstvu, slobodnom vremenu omogućilo je okupacijsku

adaptaciju kroz poboljšanje kompetencija i izgradnju/obnavljanje identiteta koristeći tehnike
modifikacije.

Participacija u okupacijama omogućuje osjećaj pripadanja i povećanje društvene integracije, mogućnost

djelovanja kao aktivni pripadnik zajednice, dijeljenja iskustva i smanjenja društvene izolacije.

Sudjelovanje u okupacijama svakom pojedincu daje vlastiti smisao i značenje.

Rehabilitacijski proces treba poduprijeti direktnu i individualnu potporu u uključivanju u značajne

okupacije u svim područjima svakodnevice i potaknuti obnavlajne identiteta osoba s TOM.

Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) 40

Participacija u aktivnostima
slobodnog vremena nakon TBI
• Sudjelovanje u aktivnostima slobodnog vremena
je smanjeno nakon TOM
• Osobe s TOM najčešće sudjeluju u pasivnim i
samačkim oblicima razonode, i to najčešće u
vlastitom domu (Wise i sur., 2010)
• TOM također utječe na održavanje prijateljstava,
stari prijatelji najčešće ne znaju kako se nositi s
„novim” prijateljima koji su promijenili osobnost
nakon ozljede (Salas i sur., 2018)
• Strategije i programi koji podupiru društvenu
participaciju i sudjelovanje u aktivnostima
slobodnog vremena u zajednici imaju pozitivan
učinak na samopouzdanje i mentalno zdravlje
osoba s TOM (Douglas, 2006)
41
Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021)
Povratak na posao
• Povratak na posao je veliki izazov za
osobe s TOM, a oštećenja kognitivnih
funkcija pri tome su značajna
prepreka (Mani, Cater & Hudlikar,
2017)
• Posao ne osigurava samo ekonomsku
sigurnost, nego ima i psihološke i
društvene dimenzije (Saltychev i sur.,
2013)
• Vokacijska rehabilitacija nakon TOM

Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) 42

 Identitet
• Promjene u vlastitom identitetu nakon
doživljenje TOM također su prepoznate u
literaturi (Levack, Kayes & Fadyl, 2010)
• TOM također utječe na okupacijski
identitet ozlijeđene osobe (Bryson-
Campbell i sur., 2013)
• Prihvaćanje novih okolnosti, tj. "novog
sebe" je važan korak oporavka
• Otkrivanje novih mogućnosti i uključenost
u aktivnosti slobodnog vremena, udruge,
posao, ili kućanstvo, daje mogućnost
izgradnje novog identiteta

Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) 43

Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) 44
Literatura
• Abbate, C., i sur. (2016). Sensory stimulation for patients with disorders of conciousness: from stimulation to rehabilitation. Frontiers in
human neuroscience. 8(616), str. 1-5.
• Bakran Ž. Dugoročni ishod liječenja i rehabilitacije osoba s traumatskom ozljedom mozga (disertacija). Osijek: Medicinski fakultet
Sveučilišta Josipa Jurja Strossmayera u Osijeku; 2011.
• Bogner J, Dijkers M, Hade EM, Beaulieu C, Montgomery E, Giuffrida C, Timpson M, Peng J, Gilchrist K, Lash A, Hammond FM, Horn SD,
Corrigan JD. (2019). Contextualized Treatment in Traumatic Brain Injury Inpatient Rehabilitation: Effects on Outcomes During the First Year
After Discharge. Arch Phys Med Rehabil. 100(10):1810-1817.
• Bryson-Campbell M, Shaw L, O’Brien J, et al. (2013). A scoping review on occupational and self identity after a brain injury. Work.
44(1):57–67.
• Chang PF, Baxter MF, Rissky J. (2016). Effectiveness of Interventions Within the Scope of Occupational Therapy Practice to Improve Motor
Function of People With Traumatic Brain Injury: A Systematic Review. Am J Occup Ther. 70(3):7003180020p1-5.
• Dawson DR, Gaya A, Hunt A, Levine B, Lemsky C, Polatajko HJ. (2009). Using the cognitive orientation to occupational performance (CO-
OP) with adults with executive dysfunction following traumatic brain injury. Canadian Journal of Occupational Therapy. 76(2):115-27.
• Dirette DK, Plaisier BR, Jones SJ. (2008). Patterns and antecedents of the development of self-awareness following traumatic brain Injury:
the importance of occupation. British Journal of Occupational Therapy. 71(2):44–51.
• Douglas, J. M., Dyson, M., & Foreman, P. (2006). Increasing Leisure Activity Following Severe Traumatic Brain Injury: Does It Make a
Difference? Brain Impairment, 7(2), 107–118.
• Dubroja, I. (2019). Neurorehabilitacija nakon traumatske ozljede mozga s posebnim osvrtom na vegetativno stanje. Medicus, 28 (1
Neurologija), 105-114.
Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) 45
• Fleming, J. (2009). Metacognitive occupation based training in traumatic brain injury. U: Soderback I (ured.)
International handbook of occupational therapy interventions. Springer.
• Giacino JT, Fins JJ, Laureys S, Schiff ND. (2014). Disorders of consciousness after acquired brain injury: the state of the science.
Nat Rev Neurol. 10(2):99-114.
• Gilen G. (2009). Cognitive and perceptual rehabilitation. Optimizing function. Mosby, Inc.
• Klepo I, Sangster Jokic C & Trsinski D. (2020). The role of occupational adaptation following traumatic brain injury:
a systematic review of literature. Disability & Rehabilitation, str. 1-14.
• Katz N, Hartman-Maeir A. (1997). Occupational Performance and Metacognition. Canadian Journal of Occupational Therapy. 64(2):53-62.
• Levin, H. i sur. (1979). The Galveston Orientation and Amnesia Test. A practical scale to assess cognition after head injury. The journal of
nervous and mental desease. 167(11).
• Levack WMM, Kayes NM, Fadyl JK. (2010). Experience of recovery and outcome following traumatic brain injury: a metasynthesis of qualitative
research. Disability & Rehabilitation. 32(12):986–999.
• Mani K, Cater B, Hudlikar A. (2017). Cognition and return to work after mild/moderate traumatic brain injury: A systematic review. Work. Sep
14;58(1):51-62.
• Megha M, Harpreet S & Nayeem Z. (2013). Effect of frequency of multimodal coma stimualtion of the conciousness levels of traumatic brain injury
comatose patients. Brain injury. 27(5), str. 570-577.
• Menon DK, Schwab K, Wright DW, Maas AI. (2010). Position statement: definition of traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 91(11):1637-40.
• Padilla R., &
Domina A. (2016). Effectiveness of sensory stimulation to improve arousal and alterness of people in a coma or persistent vegetative state after trau
matic brain injury: A systematic revew. America journal of occupational therapy, 70(3).
• Ponsford i sur. (2014). INCOG Recomendations for management of cognition following traumatic brain injury, part
I: Posttraumatic amnesia/delirium. Journal of head trauma rehabilitation. 29(4); 3017-320.
• Powell JM, Rich TJ, Wise EK. (2016). Effectiveness of Occupation- and Activity-Based Interventions to Improve Everyday Activities and Social
Participation for People With Traumatic Brain Injury: A Systematic Review. American Journal of Occupational Therapy. 70(3):7003180040p1-9.

Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) 46

• Radomski MV, Anheluk M, Bartzen MP, Zola J. (2016). Effectiveness of Interventions to Address Cognitive Impairments and Improve O
ccupational Performance After Traumatic Brain Injury: A Systematic Review. Am J Occup Ther. 70(3):7003180050p1-9.
• Rosenbaum, A.M, Giacino, J.T. (2015). Clinical management of the minimally concious state. Handbook of clinical Neurology, Vol.
127., str. 395.-410.
• Salas CE, Casassus M, Rowlands L, Pimm S, Flanagan DAJ. "Relating through sameness": a qualitative study of friendship and social
isolation in chronic traumatic brain injury. Neuropsychol Rehabil. 2018 Oct;28(7):1161-1178.
• Saltychev M, Eskola M, Tenovuo O & Katri Laimi (2013) Return to work after traumatic brain injury: Systematic review, Brain
Injury, 27:13-14, 1516-1527
• Trevena-Peters i sur. (2017). Agitated behaviour and activities of daily living retraining during posttraumatic amnesia. Journal of
head injury rehabilitation, 33(5); 317-325.
• Wilson BA. (2009). Memory rehabilitation. Integrating teory and practice. Guildford Press.
• Wise EK, Mathews-Dalton C, Dikmen S, Temkin N, Machamer J, Bell K, Powell JM. Impact of traumatic brain injury on participation in
leisure activities. Arch Phys Med Rehabil. 2010 Sep;91(9):1357-62.

Ivana Klepo (ak.god. 2020/2021) 47

Manda Knežević
1952-2020

Radna terapija u
neurološkoj rehabilitaciji

Ozljede kralježnične
moždine (OKM)

Ivana Klepo
Ozljeda kralježnične
moždine (OKM)
• Traumatski događaj koji rezultira
poremećajem normalnih senzornih,
motoričkih i autonomnih funkcija što
izrazito utječe na kvalitetu života,
samostalnost i društvenu neovisnost
(Fehlings i sur., 2017)
• Kombinirani pokreti hiperfleksije,
hiperekstenzije, i rotacije, sa ili bez
luksacije
• Većina ozlijeđenih je u dobi od 16 do 30
godina, 80 % muškog spola Najčešći uzrok traumatske OKM su prometne nesreće
• U HR 100 slučajeva godišnje (Moslavac, (40 %). Ostali uzroci traumatske OKM su skokovi u plitku
2016) vodu, padovi s visine, sportske nesreće, stradavanje u
nasilju ili ozljede nastale na poslu (Schnurrer, 2012)
Traumatske OKM
• Potpune/nepotpune ozljede
• Nepotpune su češće nego potpune
• Paraplegija i tetraplegija
• Od svih ozlijeđenih, 52 % ima
tetraplegiju, 46 % ima paraplegiju, a 2
% ima neurološke ispade kojima se ne
može odrediti razina
ozljede (Schnurrer, 2012)
• Sindromi nepotpune lezije: prednja,
stražnja, centralna OKM, Brown-
Sequard sindrom, konus, kauda ekvina
sindrom
Netraumatske OKM
• Češće su u
pitanju nepotpune lezije
• Tumori, poremećaj
cirkulacije kralježnične
moždine, neurološke bolesti
kao što su amiotrofična
lateralna skleroza (ALS),
multipla skleroza i drugo
(Schnurrer i sur., 2012)
• Specijalizirani
rehabilitacijski programi koji
traju kraće, te terapija u
kući
 Funkcionalni
ishod nakon OKM
• Postoji čvrsta povezanost između
funkcionalnog statusa i toga da li je
ozljeda potpuna ili nepotpuna, kao i
koja je razina ozljede u pitanju (Nas,
2015)
• Osobe s kompletnom motornom
tetraplegijom imaju najlošiju
prognozu za oporavak i mogućnost
hoda (Schnurrer, 2012)
• Potpune ozljede zaostaju takvima u
90% slučajeva, dok se nepotpune
oporavljaju te 2/3 osoba hoda na
kraju rehabilitacije (Moslavac, 2016)
Klasifikacija
težine OKM

ASIA Impairment
Skala (AIS)

(Moslavac, 2002)
Standardna
neurološka klasifikacija
OKM
(Moslavac, 2002)
 Povećati samostalnost u
Ciljevi rehabilitacije aktivnostima dnevnog
života kao što su hranjenje,
kupanje, higijena, oblačenje,
nakon OKM korištenje kolica
(Fehlings, 2017)

• Rehabilitacija počinje stabiliziranjem vitalnih

funkcija i usmjerava se na prevenciju Pomoći osobi u prihvaćanju
novog načina života, s
sekundarnih komplikacija i optimiziranje
naglaskom na spolni život,
funkcija upotrebom kompenzacijskih strategija rekreacijske mogućnosti i
(Fehlings, 2017) prilagodbe doma
• 10 do 30 dana nakon ozljede najčešće
premještaj u SBMR Varaždinske Toplice
• Rehabilitacija traje od 3 do 6 mjeseci, ukoliko
nema komplikacija
• Snažni gornji ekstremiteti su važni za Poduprijeti reintegraciju u
funkcionalnu mobilnost, stoga je važno rano društvo
započeti sa osnaživanjem ruku (Nas, 2015)
Najčešće procjene
samostalnosti u
aktivnostima

• Spinal Cord Independence

measure (SCIM)
• Functional Independence
Measure (FIM)
• Barthel index
 Funkcionalni ciljevi prema razini ozljede
Razina Funkcije Funkcionalni potencijal Potrebna
ozljede oprema
Ograničeni Ventilator za disanje (C1-C3). Elektromotorna kolica s potporom za trup i
pokreti glave i Potrebna je potpuna pomoć i glavu, i sistemom kojim glava upravlja.
vrata njega u aktivnostima Pasivna fiksacija u kolicima. Antidekubitalni
samozbrinjavanja. Vožnja jastuk i madrac. Električni krevet. Električna
C1-C3 elektromotornih kolica možda dizalica za transfere. Mobilna stolica za
moguća uz kontrolni sistem tuširanje s naslonom za glavu i
glave. rukonaslonima.
C4 Kontrola glave Potrebna pomoć u gotovo svim Elektromotorna kolica, električna dizalica-
i vrata, aktivnostima. Korištenje lifter, kolica za tuširanja. Kao i gore.
slijeganje elektromotornih kolica kojima se
ramenima upravlja glavom i usnim
štapićem.
Sustav kontrole okoliša (SKO) "Vraćaš ono što si izgubio.
Vraćaš nazad ono što si
imao. Znam da je u pitanju
• Potpomognuta tehnologija koja sam uključivanje televizora
osobama s teškim fizičkim oštećenjem ili paljenje svjetla, ali to je
omogućuje kontrolu elektroničkih nešto što se radi svaki
uređaja kao što su televizor, radio, dan" (James)
svjetla, vrata... (Verdonck, 2018)
• Za osobe s visokom cervikalnom
ozljedom SKO omogućuje povratak
"malim" stvarima i osjećaj da mogu, što
za njih znači veću sigurnost i
neovisnost, pozitivan doživljaj sebe,
odnose s drugima i opću
dobrobit (Verdonck, Nolan & Chard,
2018)
 Razina Funkcije Funkcionalni potencijal Potrebna
ozljede oprema
Kontrola glave i vrata, Uz pomoć postavljanja specijalizirane Pomagala za hranjenje,
slijeganje ramenima, opreme moguća samostalnost u jedenju, kolica na ručni pogon za
C5 fleksija lakta, supinacija pijenju, pranju zubi, brijanju, češljanju. bliže relacije,
elektromotorna za
Biceps brachi podlaktice Potrebna pomoć u gotovo svim
dalje.
aktivnostima, premda je moguće
hranjenje uz posebnu ortozu.

C6 Slijeganje ramenima, Uz pomoć specijalizirane opreme Univerzalna manžeta za

ekstenzor savijanje lakta, moguća izvedba većinue aktivnosti aktivnosti, daska za
carpi radialis supinacija i pronacija, samozbrinjavanja. Ekstenzija ručnog transfer, kolica na ručni
pogon za bliže,
ekstenzija ručnog zgloba omogućuje tenodezni efekt
elektromotiorna za
zgloba hvatanja.
dalje relacije.
Tenodezni hvat

• Ekstenzija
ručnog zgloba omogućuje hvat
• Ekstenzor carpi radialis i brevis
• Otvaranje šake pasivnom fleksij
om ručnog zgloba i zatvaranje
aktivnom ekstenzijom
Razina ozljede Funkcije Funkcionalni potencijal Potrebna
oprema
C7 Dodatno poboljšana Uglavnom samostalna, za hvatanje koristi Kolica na ručni pogon,
Triceps brachii snaga fleksije lakta trik pokrete. Transfer samostalan, daska za transfer,
savladava male uspone s kolicima. električni krevet,
Mogućnost korištenja mobitela/računala.
Th1 Dodatna snaga i Samostalnost u bazičnim aktivnostima Kolica na ručni pogon,
preciznost pokreta (hranjenje, oblačenje, higijena, oblačenje, kolica za tuširanje.
šake transfer).

TH2-Th4 Dodatna djelomična Samostalnost u svim aktivnostima. Kolica na ručni pogon.

kontrola trupa Mogućnost savladavanja kosina, vožnja po
neravnom terenu.
Razina ozljede Funkcije Funkcionalni potencijal Potrebna
oprema

TH5-Th12 Kontrola trupa Potpuna samostalnost, kolica na ručni Kolica na ručni pogon.
pogon. Ograničeno hodanje na kraće Prilagođeni automobil.
relacije uz proteze (uz veliko opterećenje
na gornje ekstremitete).

L1-L5 Pokreti u kukovima i Hodanje uz pomoć ortoza. Kolica i ortoze.

koljenima

S1-S5 Dodatna kontrola Hodanje moguće uz pomagala i ortoze za Kolica za sportske

mokrenja i stolice. stopala. aktivnosti i duže relacije.
 RT intervencije

• Razvijanje tolerancije na sjedenje

• Funkcionalna mobilnost
• Ortoze/zaštita gornjih
ekstremiteta
• Trening tenodeznog hvata
• Snaga i izdržljivost gornjih
ekstremiteta Održavanje srednjeg, funkcionalnog položaja ručnog
zgloba izradom ortoze; početna pozicija za aktivnost
• Pomagala hranjenja.
• Aktivnosti dnevnog života
• Identifikacija i trening
aktivnosti koje su značajne i
jedinstvene za svakog
pojedinca

• Modifikacija izvedbe
aktivnosti primjenom
pomagala ili načina
izvođenja

• Univerzalna manžeta
Odabir kolica
• Ručna
• Standardna
• Sportska
• Aktivna
• Elektromotorna
Uzimanje
mjera za
invalidska
kolica
• Funkcionalna mobilnost
(u krevetu, transferi krevet-kolica-krevet-
wc školjka-automobil, ustajanje s poda)
 • Trening upotrebe invalidskih kolica za optimalnu mobilnost i integraciju
Mobilnost u zjednici u zajednicu
Savjetovanje i preporuke
o prilagodbi životnog
okruženja

Iskustvo rehabilitacije osoba
s OKM (Unger, 2018)
Tematska analiza 31 istraživanja o iskustvu i perspektivi
osoba s OKM o rehabilitaciji
Izazovi fizikalne rehabilitacije
• Nošenje s promjenom koju nosi OKM, borba
sa sobom, prekid veze tijela i uma, negativne
emocije (očaj, briga, frustracija, strah)
• Nošenje s očekivanjima i prilagodba,
ograničenja veća od prvotnih očekivanja, spor
napredak, ranjivost
• Povratak u zajednicu i prilagodba okruženja
Dobrobit fizikalne rehabilitacije
• Optimizam i nada, samopouzdanje da sudjeluju
u novim aktivnostima ili povrate stare, mentalno
i emocionalno "očvršćivanje"
• Fizičko i funkcionalno poboljšanje, postizanje
uspjeha u zadacima koje na početku nisu mogli
• Postepeno shvaćanje trajnosti ozljede
Društvena potpora
• Važnost potpore stručnjaka, tima,
obitelji, prijatelja
• Poseban značaj potpore drugih osoba koje su
doživjele OKM ("peer support")
Pitanje kontrole
• U početku osjećaj gubitka kontrole nad tijelom,
životom, sposobnosti donošenja vlastitih odluka
• Povratak kontrole spoznajom da to mogu ili
ohrabrivanjem stručnjaka
Okupacijska i društvena participacija osoba s OKM (Price, 2011)
• Izazov nakon otpusta iz bolnice i povratka
kući; učenje svega iz početka
• Nošenje sa društvenom stigmom
• Važnost prihvaćanja sebe kao takvog
i osjećanje dobro u vlastitoj koži; u početku
pasivnost u kontaktima, zatim sve ugodniji
kontakti; preuzimanje odgovornosti za
odnose s drugima (reciprocitet u odnosima)
• Velik korak predstavlja izlazak iz kuće
• Nepristupačnost utječe na društvenu
participaciju
Radnoterapijski pristup koji je pomogao
osobama s OKM u promicanju participacije:
• RT kao partner ("Ona je prva osoba zbog koje
sam se osjećao kao ljudsko biće")
• Izlazak u zajednicu i vožnja tramvajem je
pomogla u razvijanju kompetencija i
samopouzdanja u korištenju javnog prijevoza
• Organiziranje susreta osoba s OKM na
rehabilitaciji i onih koje već žive u
zajednici (peer mentors)
• Uključivanje prijatelja i obitelji u terapiju
HR istraživanje

Izvor: HUPT, Kako dalje...?

 • Ovo je gđa Anka Slonjšak.
PRAVOBRANITELJICA • Ona je pravobraniteljica za osobe s invaliditetom!
• Doživjela je OKM.
www.hupt.hr
 Literatura
• Fehlings MG, Tetreault LA, Wilson JR, Kwon BK, Burns AS, Martin AR, Hawryluk G, Harrop JS. (2017). A Clinical Practice Guideline for the
Management of Acute Spinal Cord Injury: Introduction, Rationale, and Scope. Global Spine J. 7(3 Suppl):84S-94S.
• Hrvatska udruga paraplegičara i tetraplegičara. Kako dalje...? Dostupno na https://hupt.hr/brosure-i-knjige/
• Mišić L, Bartolac A. (2015). Čimbenici uspješne participacije u svakodnevnom životu osoba s ozljedom kralježnične moždine. Hrvatska revija
za rehabilitacijska istraživanja. 51(1). 33-47.
• Moslavac S. (2002). Hrvatska inačica standardizirane neurološke klasifikacije ozljede kralješnične moždine. Fizikalna medicina i
rehabilitacija. 19(3-4). 135-140.
• Moslavac S. (2016). Program skrbi za osobe s ozljedom kralježnične moždine. Fizikalna medicina i rehabilitacija. 28 (3-4). 378-399.
• Nas K. (2015). Rehabilitation of spinal cord injuries. World journal of orthopedics. 6(1), str. 8-16.
• Pravilnik o osiguravanju pristupačnosti građevina osobama s invaliditetom i smanjenje pokretljivosti. Dostupno na https://narodne-
novine.nn.hr/clanci/sluzbeni/full/2005_12_151_2947.html
• Price P, Stephenson S, Krantz L, Ward K. Beyond My Front Door: The Occupational and Social Participation of Adults with Spinal Cord
Injury. OTJR: Occupation, Participation and Health. 2011;31(2):81-88.
• Schnurrer-Luke-Vrbanić T, Moslavac S, Džidić I. (2012). Rehabilitacija bolesnika s ozljedom kralježnične moždine. Medicina fluminensis.
48(4).366-379.
• Unger J, Singh H, Mansfield A, Hitzig SL, Lenton E, Musselman KE. The experiences of physical rehabilitation in individuals with spinal cord
injuries: a qualitative thematic synthesis. Disabil Rehabil. 2019 Jun;41(12):1367-1383.
• Verdonck M, Nolan M, Chard G. Taking back a little of what you have lost: the meaning of using an Environmental Control System (ECS) for
people with high cervical spinal cord injury. Disabil Rehabil Assist Technol. 2018 Nov;13(8):785-790.
Radna terapija u neurološkoj rehabilitaciji

Neurodegenerativne bolesti

Ivana Klepo
Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021
https://www.facebook.com/tjedanmozga/?ref=page_internal

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

Neurodegenerativne
bolesti • Alzheimerova bolest
• Parkinsonova bolest
• Progresivna supranuklearna paraliza
• Progresivni gubitak strukture/funkcije • Frontotemporalna demencija
neurona u središnjem živčanom sustavu što
dovodi do propadanja različitih sustava. • Kortikobazalna degeneracija
Promjene motoričkih, kognitivnih, • Huningtonova bolest
senzoričkih i emocionalnih funkcija utječu
na sva područja svakodnevnih aktivnosti • Prionska bolest
(Foster, 2013) • Amiotrofična lateralna skleroza
• Optimizacija svakodnevnog funkcioniranja i
poboljšanje kvalitete života • Spinocerebelarna ataksija
• Multipla skleroza

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

Multipla skleroza

• Upalna, autoimuna i progresivna bolest

središnjeg živčanog sustava (SŽS)
• Oštećenje mijelinske ovojnice koju
nadomiješta glija te nastaju sklerozni
ožiljci (Brinar, 1996)
• Prevalencija 10-300/100 000 (Europa)
• Najčešće se javlja između 20 i 40 godina
• 2-3 puta češća kod žena nego kod
muškaraca
• Multifaktorska bolest

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

 Klinički oblici MS-a

Relapsno-remitirajući Ostali klinički oblici

oblik (RRMS) MS-a
• Javlja se u 80% slučajeva • Primarno progresivni oblik bolesti
• Pojava tipičnih kliničkih simptoma • Sekundarno progresivni oblik
koji se povlače spontano ili bolesti
medikamentozno • Benigna MS
• Nakon remisije, bolest se opet
može pojaviti

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

Specifične procjene kod MS

• Expanded disability status scale (Kurtzke, 1983)

• Modified fatigue impact scale (Fisk i sur., 1994)
• MS impact scale-29 (Hobart, 2005)
• MS Quality of life inventory (Fisher, 1999)

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

Oštećenja povezana s MS (Hwang i sur., 2010)
• Poremećaj vida
• Umor Široki spektar simptoma
• Bol MS-a može značajno
• Spazam
utjecati na aktivnosti
dnevnog života
• Mišićna slabost i svakodnevnu rutinu, a
• Tremor radni terapeut mora uzeti
• Poremećaj balansa/koordinacije (ataxia) u obzir kako se osobe s
• Promijenjen osjet MS-om prilagođavaju tim
• Disartrija/disfagija izazovima
i održavaju kvalitetu života
• Kognitivna disfunkcija
kroz cijeli tijek bolesti.
• Emocionalne i bihevioralne promjene
• Kontrola mokrenja i stolice
Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021
 Prilagodba okupacija u postizanju Prilagodba okupacija u postizanju
željenog doživljaja sebe željenog obiteljskog života

Razumijevanje Izazivanje vlastitih sposobnosti radi

procesa očuvanja željene slike o sebi kao i dalje
sposobnih (ulaganje više vremena i napora;
promjena način izvođenja aktivnosti; odbijanje
adaptacije benefita zbog dijagnoze)
Bojazan od reakcije članova obitelji;
neprihvaćanje pomagala; čuvanje svakodnevnih
problema u sebi; pokušaj vođenja uobičajenog
života

okupacija Identificiranje novih okupacija u kojima će se

osoba s MS osjećati uspješnima; izbjegavanje neuspješnih;
izbjegavanje pomoći drugih; ambivalentnost
Shvaćanje da tako ne mogu dalje; dijeljenje
informacija s članovima obitelji i uključivanje u
prema pomagalima; pronalaženje najboljeg rehabilitacijski proces; podjela odgovornosti;
načina izvedbe kroz pokušaj/pogrešku odustajanje od posla
(Lexell & Iwarsson &
Lund, 2011) Planiranje okupacija u kojima imaju kontrolu; Podjela odgovornosti u obiteljskim poslovima;
sudjelovanje u onima koje doprinose osjećaju sebe; usmjeravanje na okupacije koje poboljšavaju
zastupanje; prihvaćanje promjena, potrebnih
odnose u obitelji; spremnost na stalne promjene;
prilagodbi, pomagala i sebe; neki ostali izolirali u kući
edukacija okoline o MS
Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021
• Primjena klijentu usmjerene prakse
i identificiranje faze u procesu adaptacije je
nužno za radnoterapijski proces i
određivanje vrste intervencije (Lexell, 2011) "Adaptacija u
okupacijama je stalna
• Prilagođeni samo-koncept, društvena borba"
potpora i pristupačnost su ključni u
psihosocijalnoj prilagodbi na tijek MS-a Lexell, 2011
(Hwang i sur., 2011)

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

Što osobe s multiplom sklerozom žele od
radne terapije? (Preston, Haslam & Lamont, 2012)
• Osobe s MS žele bolje razumjeti što je radna
terapija i na koji način im može pomoći u
• Kvalitativno istraživanje izazovima svakodnevnog života
• Fokus grupe • Bolje pojašnjenje i razumijevanje
odnosa između terapijskih zadataka i
• Uzorak svakodnevnog života
Osobe s MS (n=30) • Praktične savjete i upute od stručnjaka koji
Partner/skrbnik (n=10) imaju znanje o realnim opcijama i potencijalnim
solucijama
Radni terapeuti (n=6)
• Osnaživanje u razvijanju kompetencija i kontrole
potrebnih za sudjelovanje u željenim
aktivnostima

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

Sustavni pregled
literature 1. dio
(Yu & Mathiowetz, 2014)

Implikacije za na radnoterapijsku praksu:

• Radni terapeut može dati doprinos individualiziranoj i cilju usmjerenoj rehabilitaciji
promičući sudjelovanje u aktivnostima dnevnog života. Rezultati daju prednost funkcionalnoj
izvedbi u odnosu na terapeutske vježbe.
• Učinkovit je grupni trening upravljanja umorom, uživo ili na daljinu, kako bi se umanjio utjecaj
umora i poboljšala kvaliteta života.
• Radni terapeuti također trebaju sudjelovati u razvijanju programa promocije zdravlja.

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

Sustavni pregled
literature 2. dio Intervencije usmjerene na remedijaciju kogntivnih
funkcija, kontrolu emocija, motoričke vještine i
(Yu & Mathiowetz, 2014) praksiju:
• Računalni programi za kognitivni trening;
neposredni učinak, bez zadržavanja naučenog
• Primjena samo-generiranih koraka
funkcionalnih zadataka poboljšava izvedbu
• Kognitivno-bihevioralna terapija može utjecati
na smanjenje depresije
• Istraživanja podupiru učinkovitost programa
vježbi za poboljšanje hoda, izdržljivosti, snage
mišića nogu. Istraživanja nisu provedena za
gornje ekstremitete.
• Većinu istraživanja nisu proveli radni terapeuti.

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

 • Postoje dokazi da je program o
Pregled literature očuvanju energije autora Pecker i
suradnika (1995) učinkovit u
(Quinn & Hynes, 2020)
smanjenju simptoma umora, samo-
učinkovitosti i kvalitete života
• Obećavajući su rezultati i kada je u
pitanju telekonferencijski pristup
primjene programa Pecker i
suradnika
• Na temelju rezultata
uključenih istraživanja ne može se
doći do zaključka koje intervencije za
gornje ekstremitete su učinkovite, te
su potrebna daljnja istraživanja
• Postoji potreba za provođenjem
daljnjih istraživanja o utjecaju
kognitivnih oštećenja na svakodnevni
život

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

Program upravljanja umorom
(Lexell, Haglund &Packer, 2020)

• 6 tjedana, po 2 sata
• grupni program
• 8 do 12 sudionika
• Kratko predavanje, grupna diskusija, primjena prezentiranih
strategija i aktivnosti, upoznavanje s domaćom zadaćom

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

 Pregled programa upravljanja umorom
Sesija Tema Domaća zadaća
Tjedan 1. Uvod, umor, važnost odmora i strategija upravljanja Planiranje odmora u dnevnom
Važnost odmora umorom. Zadatak: Procjenjivanje navika odmora i staranje rasporedu
plana odmora.

Tjedan 2. Komunikacija i Pregled domaće zadaće, komunikacija i izražavanje potreba Komunikacija s drugima
mehanika tijela drugima, struktura tijela, kako ispravno koristiti tijelo

Tjedan 3. Stanica Pregled domaće zadaće, organizacija potrebne Reorganizacija radnog mjesta za
aktivnosti okoline/radnog mjesta, upotreba tehnologije u očuvanju očuvanje energije
energije
Tjedan 4. Prioriteti i Pregled zadaće, analiza aktivnosti- analiza komponenti Analiziranje i modificiranje
standardi aktivnosti, određivanje količine energije, odlučivanje o aktivnosti za smanjivanje umora
prioritetima i standardima
Tjedan 5. Balansiranje Pregled zadaće, komponente balansiranog životnog stila, Planiranje dana za upravljanje
rasporeda planiranje tjednog rasporeda umorom
Tjedan 6. Pregled tečaja i Pregled domaće zadaće, pregled tečaja, kratkoročno i Nema domaće zadaće
budući planovi dugoročno postavljanje ciljeva, zaključak
Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021
Ključni principi upravljanja
umorom (Preston & Edmands, 2016)

• Edukacija s ciljem razumijevanja strategija štednje

energije
• Stvaranje praktičnih rješenja uključujući pristup
resursima i opremi
• Razvijanje strategija koje izazivaju postojeća
uvjerenja o zdravlju
• Povećanje aktivnosti i participacije kroz
suradničko postavljanje ciljeva

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

 Strategije za očuvanje energije
(Preston & Edmands, 2016)

1. Uzimanje učestalih odmora 2. Dobra postura

• Planiranje vremena za odmor između • Učinkovito se kretati, smanjiti
svakodnevnih aktivnosti sagibanje
• Uzimanje regularnih, kratkih odmora, • Održavati simetriju i uspravnu
umjesto dugih pauza (npr. odmor tijekom posturu tijekom aktivnosti
usisavanja stana, umjesto čekanja da se • Odmoriti između ponavljajućih
sve završi i nakon toga odmor od 30 min) zadataka/pokreta

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

3. Postavljanje prioriteta
• Sastaviti listu svih aktivnosti koje je
potrebno napraviti tijekom
dana/tjedna
• Odrediti poslove koje može učiniti
netko drugi
• Tražiti pomoć od drugih, pa i
vanjskih agencija
• Izbacite aktivnosti koje možda nisu
nužne (npr. peglanje ručnika)

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

4. Planiranje
• Završiti najprije P U S Č P S N
najvažnije aktivnosti kako bi 8:00
se preveniralo nestajanje energije za
bitne stvari 10:00

• Koristiti raspored ili plan aktivnosti na 12:00

dnevnoj ili tjednoj bazi 14:00
• Rasporediti teške i lakše stvari
16:00
tijekom dana
18:00
• Postaviti realne, a ne
ambiciozne ciljeve 20:00
• Izbjegavati zadatke koji se ne 22:00
mogu prekinuti ako osjetite umor
Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021
5. Organiziranje radnog prostora
• umanjiti napor i bespotrebne pokrete,
uključujući sagibanje
• predmeti koji se učestalo koriste staviti u
dohvat ruke
• Izbjegavati nered
• Osigurati dobru osvijetljenost prostora da se
izbjegne naprezanje očiju
• Određivanje optimalne temperature
prostorije

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

6. Vođenje zdravog stila življenja
• Odabrati aktivnosti koje pružaju zadovoljstvo
• Polako ići prema novim aktivnostima
• Planirati tjelovježbu kao dio dnevne/tjedne rutine
• Prehranu dobro balansirati
• Izbjegavati teška jela
• Imati na umu da prekomjerna težina, te
konzumiranje alkohola i cigareta mogu imati
negativan učinak na umor

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

 Literatura
Gašparović i sur. (2013). Genetika neurodegenerativnih bolesti. Medicina Fluminsis. 49 (2). 144-156.
Hwang JE, Cvitanovich DC, Doroski EK, Vajarakitipongse JG. (2011).Correlations between quality of life and adaptation
factors among people with multiple sclerosis. American Journal of Occupational Therapy. 65(6):661-9.
Foster E. R. (2014). Themes from the special issue on neurodegenerative diseases: what have we learned, and where can
we go from here?. The American journal of occupational therapy : official publication of the American Occupational
Therapy Association, 68(1), 6–8.
Lexell EM, Haglund L, Packer T. The "Managing Fatigue" programme for people with multiple sclerosis - acceptance and
feasibility with Swedish occupational therapists. Scandinavian Journal of Occupational Therapy. 2020 Oct;27(7):536-549.
Lexell EM, Iwarsson S, Lund ML. Occupational Adaptation in People with Multiple Sclerosis. OTJR: Occupation,
Participation and Health. 2011;31(3):127-134.
Preston J & Edmands J.(2016). Occupational Therapy and Neurological Conditions. College of Occupational Therapists.
Wiley Blackwell.
Preston J, Haslam S, Lamont L. What Do People with Multiple Sclerosis Want from an Occupational Therapy Service? British
Journal of Occupational Therapy. 2012;75(6):264-270.
Quinn É, Hynes SM. Occupational therapy interventions for multiple sclerosis: A scoping review. Scand J Occup Ther. 2020
Jul 9:1-16.
Yu CH, Mathiowetz V. Systematic review of occupational therapy-related interventions for people with multiple sclerosis:
part 1. Activity and participation. American Journal of Occupational Therapy. 2014 Jan-Feb;68(1):27-32
Yu, C.-H., & Mathiowetz, V. (2014). Systematic review of occupational therapy–related interventions for people with
multiple sclerosis: Part 2. Impairment. American Journal of Occupational Therapy, 68, 33–38.
Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021
 Bolest motornog neurona
(BMN)
• Zajednički naziv za degenerativne
bolesti motornog neurona središnjeg
živčanog sustava
• Nekoliko je oblika, ovisno o tome koji je
motoneuron primarno zahvaćen
• Oštećenje gornjeg, oštećenje donjeg
MN, ili kombinacija

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

Amiotrofična lateralna skleroza (ALS)
• Najčešća degenerativna fatalna
bolest motornog neurona SŽS karakterizirana
progresivnom slabošću i propadanjem
poprečno prugastih mišića (Bučuk i sur., 2013)
• Zahvaćen gornji i donji motorni neuron
• Incidencija 2-3/100 000 stanovnika
• Češće kod muškaraca
• Prosječna dob 55 godina, povremeno i mlađi
• Većina osoba s ALS-om umre 3-5 godina
nakon početka bolesti (najčešće respiratorna
insuficijencija)
• 10% osoba preživi 10 godina i više
• 95% sporadično, 5-10% obiteljska anamneza
Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021
• Spinalni oblik bolesti: kod 2/3 osoba,
slabost, atrofija malih mišića šake, kasnije GMN DMN
se javljaju i bulbarni simptomi
• Bulbarni oblik bolesti (zahvaćeni živci U početku gubitak Progresija mišićne
moždanog debla): početni simptomi fine motorike, mišićna slabosti (šake,
teškoće pri gutanju i govoru; brža slabost koja je u nadlaktice, ramena,
progresija simptoma
početku blaga, mišići potkoljenica i
• Kako bolest napreduje vidljivi su simptomi
oštećenja gornjeg i donjeg MN- zahvaćeni spastičnost, stopala), mišići
svi voljni mišići pojačani miotatski hipotoni, smanjeni ili
• S vremenom dolazi do teškoća kretanja i refleksi ugašeni miotatski
obavljanja svakodnevnih aktivnosti refleksi
• Slabost respiratorne muskulature koja
je najčešće uzrok smrti

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

Liječenje • Liječenje simptomatsko
• Specijalizirane ustanove za ALS mogu poboljšati
kvalitetu i trajanje života kroz prevenciju problema
koristeći prilagođenu opremu, povećano korištenje
riluzola, PEG i ne invazivnu ventilaciju (Miller &
Appel, 2017)
• Stručni tim čine liječnici,
farmakolozi, fizioterapeuti, radni i govorni terapeuti,
psiholozi, psihijatri, nutricionisti, socijalni radnici i
medicinske sestre s iskustvom palijativne skrbi
• Depresija, beznađe, anksioznost zbog suočavanja sa
smrću (Bučuk, 2014)
• Psihološka potpora i palijativna skrb

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

Učinkovite RT intervencije
kod osoba s ALS-om • Multidiscipliniralni programi
mogu poboljšati kvalitetu i duljinu
(Arbesman & Sheard, 2014) života
• Važno je pomoći osobi s ALS-om
participirati u važnim aktivnostima i
ulogama te omogućiti kvalitetu života
• Individualni programi vježbi s otporom
mogu prolongirati funkcionalnu
neovisnost u svakodnevnim
aktivnostima
• Prilagodba okoline i potpomognuta
tehnologija
• ALS iz perspektive RT nije dovoljno
istražen

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

Prilagodbe i pomagala (Gruis, 2011)
Prilagodbe/pomagala koja su se
pokazala najkorisnija i najveće
zadovoljstvo s upotrebom:
• Povišena wc školjka
• Rukohvati
• Sjedalo za tuširanje
• Cipele koje se nataknu
• Ortoza za gležanj
• Daska za transfer

Najmanje korisni/
zadovoljni (nezgrapno korištenje
koje izaziva umor):
• Štap za oblačenje
• Pomagalo za
zakopčavanje/otkopčavanje
• Hvataljke
Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021
Elektromotorna
kolica
• Osobe s ALS koje koriste
elektromotorna kolicima iskazale veće
zadovoljstvo participacijom u
aktivnostima nego oni s ručnim
pogonom (zadovoljniji s prenosivošću)

• Važne osobine kolica za razmotriti

• naslon za glavu, nasloni na ruke,
nagib naprijed/nazad, podizanje
naslona za noge (Arbesman &
Sheard, 2014)

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

• Skuter za mobilnost, slova, komunikacijske ploče, sustav za kontrolu okoliša koristi manji broj
osoba s ALS-om, ali su jako zadovoljni upotrebom i korisnošću (Gruis, 2011)

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

Umor
• Zbog atrofije mišića i teškoća gutanja
dolazi do gubitka tjelesne mase, osobe s
ALS-om su sve slabije, javlja se umor
(Bučuk, 2014)

• Umor kod osoba s ALS-om nije dovoljno

istražen, ali tehnike štednje energije mogu
biti korisne u smanjenju umora i
poboljšanju izvedbe i participacije
(Arbesman, 2014)

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

 Kvaliteta života

• Obzirom na osobine same bolesti,

poboljšanje kvalitete života igra važnu ulogu kod
osoba s ALS (Raglio, 2016)
• Radni terapeuti trebaju više istraživati kvalitetu
života osoba s ALS-om kako bi bolje razumjeli
njihovu perspektivu i primjenjivali klijentu
usmjerenu praksu (Foley, 2004)
• Aktivna muzikoterapija ima učinak na
kvalitetu života i smanjenje percepcije
fizičkih simptoma (Raglio, 2016)

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

 • Poznati teorijski fizičar, kozmolog
Stephen Hawking • U 21. godini dijagnosticiran mu je ALS
1942-2018 • Doživio je 76 godina i imao vrlo inspirativan život

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

 Stephen Hawking (2002) o svemu pomalo

O radnim terapeutima
"Ne mogu reći da su radni terapeuti u mom slučaju bili od velike
pomoći, ali možda nisam sreo prave terapeute".

O tehnologiji
"Moderna tehnologija mnogim osobe s onesposobljenjem
omogućuje vođenje života u zajednici i doprinos društvu. Moja
dva najvažnije pomagala su kolica i moj komunikacijski sistem."

O potencijalima
"Moja znanstvena reputacija je rasla kako su se moje motoričke
sposobnosti smanjivale. To znači da sam imao posao, što je
vitalno za samopoštovanje. Naravno, bio sam sretan: Nema
mjesta za previše kozmologa na svijetu. Dakako, većina ljudi, s
onesposobljenjem ili ne, u nečemu su dobra. Na radnim
terapeutima je da to prepoznaju i pomognu ljudima realizirati svoj
potencijal."
Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021
Literatura
Arbesman M, Sheard K. (2014). Systematic review of the effectiveness of occupational therapy-related
interventions for people with amyotrophic lateral sclerosis. American Journal of Occupational Therapy.
68(1):20-6.
Bučuk M, Dijan K, Tomić Z, Sonnenschein I. (2014). Amiotrofična lateralna skleroza. Medicina Fluminensis,
50(1).
Foley G. Quality of Life for People with Motor Neurone Disease: A Consideration for Occupational
Therapists. British Journal of Occupational Therapy. 2004;67(12):551-553.
Gruis KL, Wren PA, Huggins JE. (2011) Amyotrophic lateral sclerosis patients' self-reported satisfaction
with assistive technology. Muscle Nerve. 43(5):643-7.
Hawking S. (1996). Striving for excellence in the presence of disabilities. U: Zemke R. & Clark F. (ured.)
Occupational science. The evolving disciplnine. F.A. Davis Company. Philadelphia.
Miller RG, Appel SH. Introduction to supplement: the current status of treatment for ALS. Amyotroph
Lateral Scler Frontotemporal Degener. 2017 Oct;18(sup1):1-4.
Raglio A, Giovanazzi E, Pain D, Baiardi P, Imbriani C, Imbriani M, Mora G. Active music therapy approach in
amyotrophic lateral sclerosis: a randomized-controlled trial. Int J Rehabil Res. 2016 Dec;39(4):365-367.

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

Radna terapija u neurološkoj rehabilitaciji

Neurodegenerativne bolesti II
Demencija
Parkinsonova bolest
Ivana Klepo

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

 Demencija
• Globalno i progresivno oštećenje
stečenih kognitivnih funkcija
uzrokovano organskim oštećenjem SŽS
(Uzun, 2018)
• Demencija se javlja kao dominantan
sindrom u kliničkoj slici kada
patološkim procesom budu oštećena
ključna područja sljepoočnog
(entorinalni korteks, hipokampalna
formacija i amigdala), čeonog (orbito-
ili laterofrontalna područja), ili
stražnjeg dijela tjemenog režnja
(dementia.hiim.hr)
• Kognitivne smetnje i teškoće u
obavljanju svakodnevnih aktivnosti u
kombinaciji s neurološkim
simptomima i promjenama u
ponašanju

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021
 Alzheimerova bolest (AB)
• Najčešći uzrok demencije Na donjem linku
• Prvi put je opisao Alzheimer, 1906. godine pogledajte kratki video o
• 55% do 80% svih demencija tome kako AB utječe na
• Uzrok nije poznat, a čimbenici rizika su visoka mozak
životna dob, genetska predispozicija, spol, način
života (prehrana, tjelesna aktivnost, pušenje),
trauma glave, depresija... (Uzun, 2018)
• Zahvaća oko 5% populacije iznad 65 godina How Alzheimer’s
• U Hrvatskoj ima više od 89 000 oboljelih changes the brain
• Najistaknutije obilježje je teškoća zapamćivanja
• U početku se manifestira dezorijentacijom,
smetnjama imenovanja (nominalna afazija),
teškoće računanja (akalkulija), kasnije agitirnaost,
depresija, apraksija, gubitak društvenih kontakata
(Gašparović, 2013)
Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021
 Stadiji AB
• Karakterističan je gubitak epizodičkog pamćenja, usvajanja novih sadržaja, progresivno
propadanje mogućnosti prisjećanja već usvojenih epizodičkih sadržaja
Rana • Poteškoće u pronalaženju prave riječi, oscilacije raspoloženja, poteškoće u pronalaženju željenog
faza puta, prisjećanju gdje se nalaze određene stvari

• Simptomi su izraženiji: riječi se miješaju, osoba može postati ljuta ili frustrirana, reagirati na
neočekivan način.
Srednja • Zaboravlja biografske podatke, sve teže prepoznavanje rodbine i okoline, zbunjenost u orijentaciji,
faza promjene u osobnosti i ponašanju.

• Simptomi su teški, komunikacija otežana. Deklarativno pamćenje je potpuno izgubleno, kao i

proceduralno.
Uznapredovala • Svakodnevne aktivnosti nije moguće izvoditi i osoba postaje potpuna ovisna o pomoći drugih.
faza

http://dementia.hiim.hr/neuro.htm
Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021
 Pogledajte donje linkove

Pogledajte video
Ispod se nalazi link za Youtube kanal "Odlazak osobe s demencijom u
Hrvatske udruge za Alzheimerovu bolest poštu"
gdje možete pogledate korisne https://www.youtube.com/watch
?v=nmU4GXTah8Q
video uratke i saznati još zanimljivosti o
životu ljudi i njihovih obitelji s tom
bolešću, te praktičnih rješenja za Pogledajte video
svakodnevni život "Komunikacija s osobama s
YouTube kanal Hrvatske udruge za demencijom"
Alzheimerovu bolest https://www.youtube.com/watch
?v=5aJhGhiXKyI

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

 RT intervencije
"Osobama koje žive u zajednici treba se osigurati
radna terapija koja bi uključivala:
• Procjenu okoline i njenu modifikaciju kako bi
se omogućilo samostalnije funkcioniranje
• Preporuka za potpomognutu tehnologiju
• Ciljane intervencije koje promiču samostalnost u
aktivnostima dnevnog života što može uključivati
rješavanje problema, pojednostavljivanje
zadataka, edukaciju i trening vještina za skrbnike i
članove obitelji"

Clinical practice Guidelines for Dementia in

Australia

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

 Učinkovitost RT intervencija (Bennett i sur., 2019)
• Sustavni pregled i meta-analiza 15 RCT
istraživanja o učinku radne terapije na
optimizaciju ADŽ-a u kući korisnika
• uglavnom obuhvaćene osobe u srednjoj fazi
demencije i njihovi skrbnici, RT prosječno 8
puta (ukupno 9 –12 h)
RT intervencija je uključivala:
• Identifikaciju ciljeva klijenta i skrbnika
• Prilagodbu aktivnosti osobi s demencijom
• Prilagodbu okoline kako se omogućila
uključenost i sudjelovanje
Zaključak:
RT intervencija u kući korisnika pomaže u:
• Poboljšanju izvedbe osnovnih i
instrumentalnih aktivnosti dnevnog života
• Smanjenju bihevioralnih i psiholoških
simptoma (ali ne anksioznosti i depresije)
• Poboljšanju kvalitetu života osobe
• Boljem nošenju članova obitelji sa situacijom
Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021
Važnost članova obitelji /skrbnika U donjem videu pogledajte
kako skrbnik može potaknuti
osobu da sudjeluje u ADŽ
Član obitelji/skrbnik najčešće primjenjuje
strategije modifikacije u kućanstvu stoga im Savjeti za pomagače
je potrebna kontinuirana edukacija o resursima,
primjeni strategija prilagodbe okoline i edukacija o
samom procesu bolesti.
Klijentu usmjeren pristup (KUP)
• Potrebno je
identificirati individualizirane potrebe osobe s
AB i njegovog skrbnika
• Imati na umu da se potrebe mijenjaju s
napredovanjem bolesti
• Izazov KUP-a je kada izbor klijenta ne jamči
i njegovu sigurnost

(Struckmeyer & Davel Pickens, 2016)

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

Modifikacije u
kućanstvu za
sigurnost i funkciju
(Struckmeyer & Davel Pickens, 2016)
Najveći izazovi/brige
• Lutanja, padovi, nepažnja, slabo
prosuđivanje, briga o lijekovima,
prilagodba temperature, kuhanje,
korištenje uređaja, korištenje
oštrih predmeta.
Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021
Najčešće fizičke prilagodbe
• Uklanjanje tepiha, onemogućavanje
pristupa pojedinim predmetima u kuhinji (štednjak,
oštrice), dodatak brave na vratima i svjetla,
prilagodbe u kupaoni (rukohvati, ručke za tuš, ne
klizajući podložak, sjedalica za tuširanje), regulacija
temperature vode (spuštanje)
• Vrsta prilagodbe ovisi o stadiju bolesti
Potpomognuta tehnologija
• Za povećanje sigurnosti i funkcije, i pomoć skrbniku
High-tech
• Npr. automatsko svjetlo koje se pali noću kada osoba
dotakne pod
Low-tech
• Ploča za pamćenje dnevnog rasporeda
Kognitivne i društvene strategije
• Pojednostavljivanje zadataka i edukacija člana
obitelji/skrbnika s navedenim strategijama
 Prilagodba 1. RT programi trebaju biti individualizirani tako da su izazov
za najvišu razinu očuvanih vještina i interesa u aktivnostima
zahtjeva • Uskladiti aktivnosti kognitivnim i motoričkim sposobnostima; bazirati se na
aktivnosti aktivnostima koje su bile dio života osobe

(briga o sebi, 2. Znakovi za navođenje izvedbe aktivnosti/zadatka trebaju

biti kratki i s jasnim uputama
razonoda) • Neutralni znakovi (npr. početak je dana), ditektni (npr. obući se); verbalni
poticaji zajedno s pojačanjem (npr. Tako je dobro!); poticaji za orjenataciju

3. Kompenzacijske strategije (modifikacija okoline i opreme)

primijeniti u skaldu s individualnim potrebama
Implikacije za RT
praksu • Vidni znakovi (usmjeravanja u prostoru, podsjetici na ormariću) su
najučinkovitiji; organizacija radnog prostora; rukohvati

(Padilla, 2011) 4. Edukacija skrbnika i uključivanje u program

• Edukacija skrbnika o pojendostavljivanju zadataka pomaže samoj osobi s AB

i skrbniku jer promiče samostalnost i kvalitetu života
Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021
Strategije modifikacije
u kućanstvu
U ovom videu pogledajte vrlo
praktične načine kako radni terapeut
može
primijeniti kompenzacijske strategije
u domu osobe s demencijom kako bi
se nadišao problem zaboravljanja,
nesigurnosti i društvenog otuđivanja.

RT kompenzacijske strategije u kući Radni terapeuti trebaju znati da i male

korisnika promjene u okolini ili aktivnostima osobe
može imati značajan pozitivan učinak na
njihovu svakodnevicu.

Laver, 2019
Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021
Osobine terapijskih
aktivnosti prema Blagi/
• Složene kreativne aktivnosti
• Aktivnosti s kognitivnim zahtjevima s
stadiju bolesti početni
više koraka, sekvenci i rješavanja
problema
(Regier, 2017) • Veća samostalnost

• Bez obzira na stadij, aktivnost u • Muzika/zabava, kućanstvo

kojoj osoba s AB sudjeluje treba Umjereni/ • Ponavljajuće radnje, upute s 1-2
biti značajna za nju
srednji koraka i koje nužno nisu cilju
• Kako bolest napreduje,
aktivnosti se trebaju usmjerene
pojednostavljivati, na jedan ili
dva koraka, i više se trebaju
koristiti vizualni ili slušni
poticaji/znakovi kako bi se • Zadaci koje uključuju jednostavne
poduprla inicijacija i Kasni/ pokrete, manipulaciju, sortiranje
sekvencioniranje
• Vrijeme uključenosti u aktivnosti
uznapredovali
se s vremenom smanjuje
Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021
Moć aktivnosti/
okupacije

• Ako već niste, onda sada obavezno

pogledajte ovaj moćan i dojmljiv video
balerine s Alzheimerovom bolešću koja se uz
glazbu Petra Iljiča Čajkovskog prisjeća
koreografije iz Labuđeg jezera
• Video je snimljen u jednoj
španjolskoj organizaciji koja uz terapiju
glazbom nastoji poboljšati kvalitetu života
osoba s demencijom
https://www.youtube.com/watch?v=OT8
AdwV0Vkw

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

Literatura
• Bennett S, Laver K, Voigt-Radloff S, Letts L, Clemson L, Graff M, Wiseman J, Gitlin L. (2019).
Occupational therapy for people with dementia and their family carers provided at home: a
systematic review and meta-analysis. British medical journal. 1-9.
• Gašparović I. i sur. (2013). Genetika neurodegenerativnih bolesti. Medicina fluminesis. 49(2). 144-
156.
• Laver K, i sur. (2017). Evidence-based occupational therapy for people with dementia and their
families: What clinical practice guidelines tell us and implications for practice. Australian
Occupational Therapy Journal.64(1):3-10.
• Medicinski fakultet sveučilišta u zagrebu. Neurobiologija demencije: Uvod u Alzheimerovu i
druge neurodegenerativne bolesti moždane kore. Dostupno
na http://dementia.hiim.hr/neuro.htm
• Padilla R. (2011). Effectiveness of interventions designed to modify the activity demands of the
occupations of self-care and leisure for people with Alzheimer's disease and related dementias.
American Journal of Occupational Therapy. 65(5):523-31.
• Struckmeyer LR, Pickens ND. (2016). Home Modifications for People With Alzheimer's Disease: A
Scoping Review. American Journal of Occupational Therapy. 70(1):7001270020p1-9.
• Uzun i sur. (2018). Od demencije češće boluju žene. Socijalna psihijatrija. 46: 58-76.

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

 Parkinsonova bolest (PB)
• Druga najčešća progresivna neurodegenerativna
bolest, nakon Alzheimerove bolesti
• Incidencija 5 do 35/100 000
• Muškarci 1,5 puta češće obolijevaju
• Etiologija nije poznata, kombinacija genetskih I
okolišnih čimbenika
• Faktori rizika: trauma glave, dob, ruralna
sredina, introvertiranost, stidljivost, opsesivnost
i depresivnost (Vuletić, 2019)
• Smanjuju rizik: kava, čaj upotreba nesteroidnih
protuupalnih lijekova, pušenje (Vuletić, 2019)
• Glavni simptomi su uzrokovani gubitkom
dopaminergičkih neurona u substantia nigra i
posljedničnim nedostatkom dopmina (neurotrans
miter)
Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021
Manifestacija PB (Khan i sur., 2019)
Motorički simptomi Nemotorički simptomi

• Tremor (nevoljni pokreti u mirovanju) • Smetnje mirisa

• Bradikineza (usporenost i smanjena • Depresija
amplituda pokreta) • Anksioznost
• Rigor (povišen tonus, nefleksibilni i boni • Apatija
mišići) • Kognitivne smetnje (pamćenje, pažnja,
• Posturalna nestabilnost izvršne funkcije, sporije mentalno
• Blokiranje kretnji (zamrzavanje u hodu) procesuiranje)
• Mikrografija (sitan rukopis) • Poremećaj spavanja
• Hipomimija (lice poput maske) • Spolna disfunkcija
• Gubitak automatskih pokreta (treptanje, • Gastroinstestinalne smetnje
smijeh, njihanje ruku kod hoda) • Umor
• Ubrzanje hoda, teškoće s govorom,
gutanjem
Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021
 Modificirana
Stupanj Opis
Hoehn-Yahr skala
0 nema znakova bolesti
1 jednostrana bolest (unilateralna)
1.5 jednostrana bolest sa zahvaćanjem osi tijela Najčešće korištena
(vrat, kralježnica) ljestvica
2 obostrana bolest, ali bez oštećenja ravnoteže
2,5 blaga obostrana bolest, s popravkom na testu
povlačenja Opisuje progresiju
3 blaga do umjerena obostrana bolest; potrebna pomoć
simptoma
da se spriječi pad na testu povlačenja; fizički neovisan
4 teška onesposobljenost, još hoda ili stoji bez pomoći Prvi put korištena 1967.
5 vezan za invalidska kolica ili krevet, ako nema pomoć od liječnika Hoehn i Yahr

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

 Radnoterapijska inervencija u trajanju
Učinkovitost RT od 10 tjedana kući korisnika s PB dovela je do
poboljšanja njihove percepcije izvedbe značajnih
intervencija (Sturkenboom, 2014) aktivnosti mjereno (Sturkenboom, 2014)

RT intervencija je uključivala:
• Općeniti pristup: poticanje tehnika samoupravljanja,
treniranje, informiranje,
• Primjenu alternativnih ili kompenzacijskih strategija za
poboljšanje izvedbe zadatka (korištenje
znakova/poticaja, reorganiziranje izvedbe složenih
sekvenci, fokusirana pažnja/koncentracija, kognitivne
strategije koa što je upravljanje vremenom)
• Savjetovanje o optimiziranju dnevne rutine i
pojednostavljivanju aktivnosti
• Savjetovanje o prikladnim pomagalima i prilagodbama
u okolinikako bi se omogućila samsotalnost,
učinkovitost i sigurnost
Intervencije za pomagače
• RCT istraživanje
• Prioriteti identificirani COPM-om • Osiguravanje informacija (utjecaj bolesti na
svakodnevno funkcioniranje, resursi, pomagala i
• Eksperimentalna grupa 10 tjedana RT intervencije u prilagodbe)
kući korisnika, 16 h maksimalno • Trening vještina za potporu i superviziju pacijenta u
• Kontrolna grupa nije imala RT tijekom istraživanja sudjelovanju u dnevnim aktivnostima
Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021
 Učinkovitost RT intervencija (Welsby, 2019)

• Kratkoročni trening visokog intenziteta

funkcije ruke i mobilnosti koji se
redovito ponavlja može pomoći u
održavanju vještina i
funkcionalnih ciljeva (dugoročni učinak
nije poznat)
• RT intervencije u kući korisnika s
naglaskom na njemu značajne
svakodnevne aktivnosti imaju najveći
učinak na percepciju izvedbe aktivnosti
• 9 RCT studija
• RT se treba usmjeriti i na nemotoričke
• Sustavni pregled uključio 1343 osobe s PB i 180 simptome bolesti i njihov utjecaj na
njegovatelja svakodnevicu, te na kvalitetu života
Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021
Važni principi koje je potrebno integrirati u RT intervenciju
Fokusirana pažnja
Obrasci pokreta i vještine se poboljšavaju kada
osobe s PB usmjeravaju pažnju na određene
aspekte pokreta (Sturkenboom, 2011)
Potrebna je svjesna usredotočenost (pažnja) za
izvedbu dobro naučenih motoričkih vještina i
sekvenci pokreta koje su se prije bolesti izvodile
automatski (Aragon & Kings, 2019).
Fokusirana pažnja se može poboljšati
zamišljanjem koraka aktivnosti unaprijed,
osiguravanjem samo-vođenja, ili praćenjem
dijelova tijela tijekom izvedbe zadatka
(Sturkeboom, 2011).
Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021
Izbjegavanje multi taskinga
Obavljanje dva zadatka u isto vrijeme gdje
pažnja mora biti podijeljena između dvije stvari
je zahtjevna za osobe s PB (Sturkeboom, 2011).
To može uključivati dvije motoričke aktivnosti,
dvije kognitivne, ili kombinaciju jedne i druge
(npr. hodanje i pričanje).
Za poboljšanje izvedbe osobi s PB se
može preporučiti izbjegavanje obavljanja dva
zadatka odjednom (npr. kod oblačenja može
sjediti, umjesto stajati, ili pak ne razgovarati
tijekom rada na računalu).
 Važni principi koje je potrebno integrirati u RT intervenciju
Znakovi/signali (eng. cues)
Kod osoba s PB, unutarnja
kontrola za izvedbu
automatskih i repetitivnih
pokreta je narušena (bazalni
gangliji), stoga vanjski
znakovi mogu pomoći u
započinjanju i izvedbi
pokreta. Znakovi su poticaji iz
okoline, ili ih generira sama
osoba. Klasificiraju se prema
vrsti i učestalosti ponavljanja
(Stoorkenboom, 2011)
Primjeri ritmičnog poticaja (za kretanje koje je u tijeku)
Slušni Kretanje po muzici ili ritmu metronoma, samostalnom
brojanju ili signalima drugoga
Vidni Hodanje po liniji ili nekom vizualnom obrascu;
praćenje druge osobe; pisanje na papiru s crtama
Taktilni/proprio Tapšanje po nozi, ritmička vibracija (pomagalo)
ceptivni
Primjeri pojedinačnih znakova (za iniciranje pokreta)
Slušni Početni znak: brojanje i započinjanje na 3, ili netko
drugi daje znak za početak
Vidni Usmjeravanje na točku ili predmet u okolini (slika,
ogledalo, sat, …)
Taktilni/proprio Prebacivanje težine na jednu nogu;
ceptivni
Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021
U ovom videu možete vidjeti kako izgleda
zamrznuti hod osobe s PB (”off” faza),
posebno u dijelu kada se treba okrenuti i
proći užim dijelom.
U drugom dijelu je vidljivo kako auditorni i
vizualni poticaji/znakovi mogu pomoći što
na kraju dovodi do ” on” faze.

https://www.youtube.com/watch?v=3-
wrNhyVTNE

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

 Primjena učinkovitih vanjskih poticaja/znakova, treba se
primjenjivati u okruženju koje je relavantno za osobu te
je potrebno uključiti sve pomagače, kao i slijediti
navedeno:
Preporuke za • Potpuna usmjerenost na zadatak koji se obavlja
promicanje • Demonstrirati strategije kako bi se
osigurala vizualna shema/slika
funkcionalne • Osigurajte povratnu informaciju o izvedbi
neovisnosti • Uključite što više osjetila u procesu učenja
osoba s PB • Osigurajte pomagala (kartice s uputama, poticaje u
okolini, pisane upute), ali nemojte pretjerivati
(Aragon & Kings, 2019) • Razlomite složene sekvence u manje dijelove
• Ohrabriti osobu da uzme dovoljno vremena i da
koristi navođenje/sufliranje u prijelazu s jednog
zadatka na drugi

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

 Nošenje s
tremorom u
svakodnevnim
aktivnostima
(Preston & Edmands, 2016)

Pogledajte video kako Google žlica pomaže

osobama s tremorom u hranjenju • Proksimalna i distalna stabilizacija (npr. potpora slabijoj ruci
tijekom aktivnosti tehnikom "ruka preko ruke"; pozicioniranje
Google žlica lakta uz trup tijekom pijenja)
• Teži pribor (predmeti koji su teži poboljšavaju proprioceptini
input, ali je potreban oprez)
• Pomagala (npr. teža olovka za pisanje s ergonomskim
hvatom, "mobile arm support" može smanjiti tremor i
omogućiti izvedbu aktivnosti)

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

Ako želite znati više o radnoj terapiji kod
osoba s Parkinsonovom bolešću, možete
pristupiti linku i preuzeti drugo izdanje
dokumenta koji je izdala neurološka sekcija
Royal College of Occupational Therapists.

Dostupno na Occupational therapy for

people with Parkinson's

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

Druge RT intervencije za povećanje neovisnosti i
poboljšanje kvalitete života osoba s kroničnim
neurološkim stanjima (Preston & Edmands, 2016)
Prevencija padova
• Padovi su općenito veliki problem kod osoba starije
životne dobi, a to je još izraženije kod osoba s kroničnim
neurološkim stanjima
• RT procjena i identifikacija rizika od pada
• Savjeti o preinakama u kućanstvu
• Edukacija o načinima samopomoći
• College of Occupational Therapists (2015) je objavio
"Ocupational therapy in the prevention and management
of falls in adults" kojeg detaljnije možete proučiti na
ovom linku
Prevencija i nošenje s padovima
Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021
Nošenje s boli
• Određivanje učinkovitog tempa aktivnosti znači da
osoba planira, započne, stane i promijeni ono što radi
• Vođenje zdravog načina života (zdrava prehrana,
pijenje tekućine, izbjegavanje alkohola, cigareta)
• Ispravno korištenje lijekova (poznavanje lijekova koji se
koriste, razloga, korištenje podsjetnika za uzimanje i
vođenje evidencije o tome)
• Redovita tjelovježba
• Prebacivanje fokusa (participacija u
smislenim/značajnim aktivnostima može preusmjeriti
misli)
• Konstruktivno promišljanje
• Društvena participacija
• Ergonomija
Literatura
• Aragon A & Kings J. (2018). Occupational therapy for people with Parkinson's. Best practice
guidelines. Second edition. Royal College of Occupational Therapists. London.
• Khan AU, Akram M, Daniyal M, Zainab R. (2019). Awareness and current knowledge of Parkinson's
disease: a neurodegenerative disorder. International Journal of Neuroscience. 129(1):55-9.
• Vuletić V. (2019). Parkinsonova bolest-nove spoznaje. Medicus. 28(1). 27-32.
• Preston J & Edmands, J. (2016). Occupational therapy and neurological conditions. College of
Occupational Therapists. Wiley Blackwell, London.
• Regier NG, Hodgson NA, Gitlin LN. Characteristics of Activities for Persons With Dementia at the
Mild, Moderate, and Severe Stages. (2017). Gerontologist. 1;57(5):987-997. doi:
10.1093/geront/gnw133.
• Sturkenboom IH, Graff MJ, Hendriks JC, Veenhuizen Y, Munneke M, Bloem BR, Nijhuis-van der
Sanden MW; OTiP study group. (2014). Efficacy of occupational therapy for patients with
Parkinson's disease: a randomised controlled trial. Lancet Neurology. 13(6):557-66.
• Sturkeboom I, i sur. (2011). Guidelines for occupational therapy in Parkinson's disease
rehabilitation. ParkinsonNet/National Parkinson Foundation.

Ivana Klepo, ak. god. 2020/2021

SCIM III-POVRATNE INFORMACIJE

Očekivani ishodi funkcionalne samostalnosti

Drage studentice i studenti, hvala na odrađenim zadacima.

Većiina je dobro procijenila funkcionalnu samostalnost kod Donata na temelju viđenog u videu i
ranije stečenih teoriskim znanjima o OKM.

Istaknula bih zaključno nekoliko činjenica ishodima funkcionalne samostalnosti OKM.

Uspostavljanje očekivanih funkcionalnih ciljeva, procjena napretka prema ciljevima i održavanje

funkcionalnih sposobnosti predstavlja složen proces. Premda tipična razina samostalnosti očekivana
za svaku razinu OKM-a može odgovarati za velike grupe, svako očekivanje treba individualizirati
ovisno o karakteristikama slučaja i karakteristikama svake osobe s OKM-om.

Prema tome, potrebno je postaviti kratkoročne i dugoročne funkcionalne ciljeve uz participaciju

pacijenta, prema složenoj individualiziranoj procjeni tima zdravstvenih stručnjaka s iskustvom u brizi i
tretmanu osoba s OKM-om.

U tu svrhu se koristi SCIM III, validirani instrument za mjerenje funkcionalnih sposobnosti pacijenata
sa OKM. Multidisciplinarni timski rad u rehabilitaciji osoba sa OKMom osnovni je čimbenik
funkcionalnog oporavka pa se stoga i SCIM III provodi multidisciplinarno(radni terapeut, medicinska
sestra i fizioterapeut).

U samoj procjeni dio koji se odnosi na područje rada radnog terapeuta je

samozbrinjavanje(hranjenje, kupanje, oblačenje, i higijena, mobilnost i prevencija dekubitusa,
transferi) .

Procjena disanja i kontrole sfinktera odnosi se na poteškoće koje OKM ima zbog neurogenog
razloga(retencija, inkontinencija).Procjenjuju ih medicinske sestre koje provode i trening
intermitentne kateterizacije i ostalih tehnika u treningu neurogenog mjehura i crijeva.

U slučaju potrebe za izradom pomagala ili adaptacijama , uključuje se i radni terapeut.

Esencijalne funkcije u rehabilitaciji OKM uključuju: funkcije disanja, eliminacije (stolica i mokrenje),
pokretljivost u krevetu, transferima i vožnji kolica, pozicioniranje u izbjegavanju dekubitusa, stajanje i
hod, hranjenje, higijena i oblačenje, komunikacijske vještine (pisanje, telefoniranje, rad na računalu),
transport(vožnja, korištenje javnog prijevoza), funkcioniranje u kućanstvu (priprema hrane,
održavanje doma), potreba za asistencijom, potreba za opremom i modifikacijama u domu. Neke
osobe ne postignu očekivane ciljeve radi brojnih razloga, uključujući osobni izbor da ne pokušaju
izvršiti neke radnje i zadatke .

Drugi, visoko motivirani pacijenti, kao što je Donat Š. kojeg ste vidjeli u videu mogu i premašiti
očekivane funkcionalne ciljeve unatoč razini ozljede .
Važno je pratiti funkcionalne sposobnosti tijekom rehabilitacijskog procesa, modificirajući tretman za
maksimiziranje funkcionalnog ishoda.

SCIM III predviđa 6 ponavljanja testiranja.

Nakon postizanja funkcionalnih ciljeva, potrebno je provoditi periodičku evaluacija funkcionalnog

statusa tijekom cijelog života pacijenta.

Donata Š. je u pred otpusnoj fazi rahabilitacije rehabilitacije procijenjen od strane rehabilitacijskog

tima te je zbog činjenice da je upisao fakultet i odlazi živjeti u studentski dom, predložena opskrba
dodatnim elektromotornim kolicima čime mu je omogućena funkcionalna mobilnost na većim
udaljenostima i zahtjevnijim terenima na otvorenom uz uštedu energije i zaštitu funkcije gornjih
ekstremiteta.

Isto tako, suprotno tome, funkcijske sposobnosti mogu opadati tijekom procesa starenja , čime raste
potreba za fizičkom pomoći i njegom .Tome doprinosi pad mogućnosti psihološke prilagodbe i
smanjenje aktivnosti.

Dokumentiranjem odstupanja u postizanju funkcionalnih ishoda pacijenta tijekom rehabilitacije

omogućava nam postupanje prema tim odstupanjima poboljšanjima kliničkog procesa skrbi,
prilagodbama u aktivnostima primjenom različitih pristupa i pomagala te adaptacijama u okolini
pacijenta.

Nakon inicijalne akutne i rehabilitacijske faze, pacijenta s OKM-om otpušta se natrag u zajednicu uz
definiran funkcionalni status i preporuke radnog terapeuta.

Hvala na suradnji!

Mirjana Kučina
TENODESIS GRASP
Plan je identificirati:
*strategije za učenje tenodeznog
hvata kroz aktivnost
*barijere za uspješan razvoj
tenodeznog hvata i tretman za
preveniranje barijera
Strategije za lakše učenje tenodeznog hvata:
• Korištenje posude s rižom
• Korištenje dužih i lakših predmeta
koji nisu klizavi
• Klizanje predmeta do ruba stola
• Terapeut pridržava predmet u zraku
• Ovlaživanje prstiju kremom ili
vodom za smanjenje klizanja i bolje
prianjanje objekta prstima
• Korištenje težine ruke i šake za
povečanje snage
Barijere u uspješnom razvoju tenodeznog
hvata
Problem: Kako ga riješiti?
• preistegnute tetive fleksora • Pozicioniranje i upotreba ortoza
prstiju • Pravilna pozicija u dnevnim
• carpometacarpalni zglob palca aktivnostima
previše abduciran • Primjena tapeinga za stabilizaciju
• interfalangealni zglobovi prstiju zgloba
u flexiji • Mobilizacija zglobova
• kontrakture zglobova šake
• Na ovome linku u videu pogledajte kako izgleda tenodezni hvat kod
osobe koja je doživjele spinalnu ozljedu:

https://youtu.be/V5KJFmX2300
FUNKCIONALNI TRANSFERI
STRATEGIJE ZAŠTITE FUNKCIJE GORNJIH EKSTREMITETA
 Preporuke:

1. Educirati pružatelje zdravstvene skrbi i osobe s OKM-om o riziku

nastanku boli i ozljeda ruke, načinima prevencije i potrebi održanja
fizičke sposobnosti.

2. Periodički evaluirati:
• tehnika transfera i vožnje kolica
• opreme (kolica i transfernih pomagala)
• trenutno zdravstveno stanje

U sklopu procjene treba prikupiti podatke o: broju i tehnikama transfera

(u razini i izvan razine), opremi, težini osobe i težini kolica, tehnici
propulzije kolica, broju i vrsti aktivnosti s rukama iznad glave, aktivnostima
na poslu, postojećem programu vježbi.
 Ergonomija

1. Umanjiti frekvenciju repetitivnih zadataka gornjeg

ekstremiteta, umanjiti frekvenciju propulzija, smanjiti
broj transfera, prema potrebi prijeći na upotrebu
elektro-motornih kolica, reducirati vokacijske i
avokacijske aktivnosti

2. Umanjiti silu koja je potrebna za kompletiranje zadatka

(održanjem optimalne tjelesne mase, poboljšanjem
tehnike propulzije i tehnika u aktivnostima, uz
izbjegavanje preopterećenja, podešavanjem opreme).

3. Umanjiti krajnje ili potencijalno opasne položaje u

svim zglobovima.

• izbjegavati krajnje položaje u ručnom zglobu,

naročito ekstenzije

• izbjegavati postavljanje šake iznad ramena

• izbjegavati potencijalno štetne ili krajnje položaje

u ramenu, uključujući internu rotaciju i abdukciju
Samostalni transferi
Osobe sa spinalnom ozljedom koje rade samostalne transfere treba educirati da:

• izvode transfere u razini ili prema niže, kada je to moguće; izvođenje

transfera uz transfernu dasku

• izbjegavaju poziciju impingementa (interna rotacija, abdukcija i fleksija)

kada je to moguće

• izbjegavati postavljanje šake na ravnu površinu tijekom transfera

(ekstenziju u ručnom zglobu) ako je moguć hvat šakom ili uporište
zatvorenom šakom, u prevenciji sindroma karpalnog kanala, a kod osoba
koje koriste tenodezni hvat, transfere treba raditi ekstendiranim ručnim
zglobom i flektiranim prstima

• varirati tehniku koja se koristi i vodeću ruku; korisno je i naginjanje trupa

prema naprijed čime se skraćuje vertikalna udaljenost ramena i stražnjice
što olakšava rad ekstenzora u laktu i smanjuje napor rotatorne manžete