ẢNH HƯỞNG LÊN HUYẾT ĐỘNG ĐO BẰNG ESCCO CỦA

TRUYỀN DỊCH KEO SO VỚI DỊCH TINH THỂ CÙNG LÚC

GÂY TÊ TỦY SỐNG ĐỂ MỔ LẤY THAI

Ths.NGUYỄN VĂN MINH

BỆNH VỆN BẠCH MAI
 ĐẶT VẤN ĐỀ

• Gây tê tủy sống (GTTS) là phương pháp vô cảm được

khuyến cáo sử dụng trong phẫu thuật lấy thai.
• Tuy nhiên biến chứng hay gặp của GTTS là tụt huyết áp
(83%), mạch chậm, thậm chí có thể gây ra ngừng tim.
• Truyền dịch là một trong các biện pháp dự phòng tụt HA
hiệu quả.
• Các bằng chứng đều ủng hộ việc sử dụng dịch keo so với
dịch tinh thể truyền trước GTTS
 ĐẶT VẤN ĐỀ

• Cung lượng tim được chứng minh là yếu tố dự báo tốt

hơn về tưới máu cơ quan và nhau thai so với huyết áp
động mạch

• esCCO: là một phương pháp đánh giá cung lượng tim

liên tục, không xâm lấn

• Công nghệ esCCO được thiết kế từ những cảm biến đã

biết và không cần các kỹ năng y tế đặc biệt.
 ĐẶT VẤN ĐỀ

• Ở Việt Nam, truyền dịch cùng lúc với gây tê tủy

sống đã được áp dụng, song chưa thấy có báo cáo
nào đánh giá về phương pháp truyền dịch này trên
đối tượng mổ lấy thai.

• Và cũng chưa có nghiên cứu nào về kỹ thuật cung

lượng tim ước tính liên tục (esCCO).
 MỤC TIÊU

1. So sánh một số chỉ số huyết động đo bằng

esCCO của sản phụ mổ lấy thai khi truyền cùng
lúc GTTS 7 ml/kg dung dịch gelofusin so với 15
ml/kg dung dịch ringerfundin.
2. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn
của gây tê tủy sống kết hợp với phương pháp
truyền dịch này.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Thiết kế NC: Nghiên cứu can thiệp LS, ngẫu nhiên, mù đơn, có
đối chứng.
 Đối tượng nghiên cứu: 122 sản phụ mổ lấy thai.
- Nhóm I (n = 62): Truyền 7 ml/kg/15ph dd gelofusin 4% cùng lúc
GTTS.
- Nhóm II (n = 60): Truyền 15 ml/kg/15 phút dd ringerfundin cùng
lúc GTTS.
 Thực hiện nghiên cứu: Tại khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện
Bạch Mai từ tháng 01 đến tháng 10 năm 2020.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

 SP thai đủ tháng
tháng,, có chỉ định mổ lấy thai chủ động

 Tình trạng sức khỏe tốt

tốt:: ASA I, ASA II.

 Không có chống chỉ định GTTS

 Chiều cao từ 150 cm đến 170 cm.

 Cân nặng từ 50 kg đến 80 kg.

 SP đồng ý tham gia nghiên cứu

cứu..
 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

 Sản phụ có TS dị ứng với gelofusin; bupivacain.

 Có bệnh lý về tim mạch

 Có tăng HA

 Có rối loạn đông máu

 Mổ lấy thai cấp cứu

 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn đưa bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu

 Mất máu nhiều trong mổ: phải truyền máu

 GTTS thất bại phải chuyển phương pháp vô cảm khác

 Có tai biến do phẫu thuật; gây mê.

 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU

- Dịch truyền: gelofusin, ringerfudin (B.B)

-Thuốc tê: Bupivacain heavy spinal 0,5% - Ba
Lan
- Fentanyl của Hamelh – Đức
- Ephedrin 30 mg của Aguettant – Pháp
- Kim gây tê tủy sống Spinocan 25G – B.B
- Kim luồn 18G của hãng B Braun
Monitor
- Cùng đầy đủ các phương tiện cấp cứu khác
như: máy gây mê, máy shock tim, đèn đặt
NKQ, ống NKQ, mask ambu, mask oxy, bóng
bóp áp lực, adrenalin, atropin,…

Máy PT khí máu

 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU

E
CG

N S
IBP pO2

Thông tin
BN

Chiều cao
Cân
Giới
Tính
 QUY TRÌNH THU THẬP SỐ LIỆU

 SP được bốc thăm ngẫu nhiên chia vào các nhóm

• Làm đường truyền kim 18G

• Lắp theo dõi
• Hiệu chỉnh các thông số esCCO
• Gây tê TS: Bupivacain 8mg + fentanyl 30 mcg
• Vị trí:
trí: L 2-
2-3, nằm nghiêng trái 15 độ đến khi lấy thai ra
• Truyền dịch theo phác đồ
 QUY TRÌNH THU THẬP SỐ LIỆU

• Truyền dịch theo phác đồ

Nhóm I: Truyền 7 ml/kg dung dịch gelofusin cùng lúc GTTS
trong 15 phút (có dùng túi bóp áp lực). Sau duy trì 100 ml/giờ dung
dịch ringerfudine

Nhóm II: Truyền 15 ml/kg dung dịch ringerfudin cùng lúc GTTS
trong 15 phút (có dùng túi bóp áp lực). Sau duy trì 100 ml/giờ dung
dịch ringerfudin.

- Nếu tụt HA, truyền nhanh 200 - 300 ml ringerfudin trong 10 phút
kết hợp với cho thuốc co mạch (ephedrin).
 QUY TRÌNH THU THẬP SỐ LIỆU

 SP được TD: M, HA, SpO2, CO, SV, CI...

• 1 phút/1 lần trong 10 phút đầu

• 5 phút/1 lần cho đến hết cuộc mổ.
• 10 - 30 phút/1 lần ở phòng hồi tỉnh
• Lấy số liệu ở thời điểm: Tv
Tv: thời điểm lúc vào,
vào, Tt:
Tt: thời điểm trước
GTTS, Ts: thời điểm ngay sau GTTS, T1
T1: thời điểm 1 phút sau
GTTS,..., T180: thời điểm 180 phút sau GTTS
• Các TD không mong muốn tại các thời điểm nghiên cứu.
cứu.
 QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

Mô tả kết quả:
quả:
- Các biến định lượng trình bày theo X ± SD
- Các biến định tính được trình bày theo tỉ lệ phần trăm (%)
Kiểm định sự khác biệt các biến:
biến:
- Các biến định lượng:
• T-test, ANOVA test: cho biến phân bố chuẩn.
• Sign test, Mann-Whitney test, Kruskal-Wallis test: cho biến phân bố
không chuẩn
- Các biến định tính: Sử dụng Z test, test χ2 hoặc Fisher’s exact test
- Các số liệu được nhập và xử lý theo các thuật toán thống kê y học bằng
phần mềm SPSS 16.0
- Giá trị p < 0,05 được coi là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

‒ Nghiên cứu được sự đồng ý Hội đồng đạo đức trường Đại học Y
Hà Nội

‒ Người bệnh được thông báo về nghiên cứu và tự nguyện tham gia

‒ Kết quả nghiên cứu sẽ được công bố trên tạp chí y học

‒ Các thông tin chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, được giữ bí
mật

‒ Nghiên cứu chỉ phục vụ cho chăm sóc sức khỏe người bệnh
 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm hình thể, tình trạng sức khỏe

Nhóm I Nhóm II
Đặc điểm Giá trị p
(n=40) (n=40)
30,4 ± 4,56 30,0 ± 4,43
Tuổi (năm) 0,7
(21 – 40) (22 – 40)
66,53 ± 7,69 66,57 ± 7,01 0,98
Nặng (kg)
(54 – 86) (52 – 82)
157,35 ± 4,65 156,93 ± 4,4
Chiều cao (cm)
(150 – 170) (150 – 168) 0,61

ASA I (%) 98,4 95,0

0,36
ASA II (%) 1,6 5,0
Tuổi: Nguyễn Hoàng Ngọc (29,3±5,6), Bùi Quốc Công(28,2±5,7)
Đỗ Văn Lợi là 30,8 ± 5,8; Serene Leo là 32 ± 3; Trần Minh Long là
30,73 ± 5,85.
 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm huyết áp, TS tim, SpO2 trước mổ

Nhóm Nhóm I Nhóm II

Giá trị p
Khi vào (n=62) (n=60)
126,45 ± 9,7 124,57 ± 9,9
HATT (mmHg) 0,29
(102 – 140) (106 -140)
80,85 ± 9,1 79,63 ± 8,71
HATTr (mmHg) 0,45
(57 -103) (58-103)
93,32 ± 10,95 91,27 ± 16,69
TS tim (l/p) 0,42
(68 -119) (60 -140)
98,94 ± 0,87 99,02 ± 0,98
SpO2 (%) 0,63
(96-100) (96 – 100)
 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Một số chỉ số của esCCO trước mổ

Nhóm
Nhóm I Nhóm II Giá trị
Khi vào
(n=62) (n=60) p

CO (l/ph) 7,16 ± 1,17 6,95 ± 1,20 0,34

SV (ml) 77,74 ± 8,20 75,65 ± 11,28 0,24

CI (l/p/m2) 4,32 ± 0,65 4,11 ± 7,79 0,11

 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm gây tê và phẫu thuật
Các chỉ số đánh giá Nhóm I Nhóm II Giá trị
(n=62) (n=60) p
Thời gian kp tê mức T6 (phút) 3,1 ± 0,51 3,05± 0,59 0,59
(2 – 4) (2 – 5)
T3 (%) 1(1,6%) 0
Mức phong bế cảm giác tối T4 (%) 5(8,1%) 8(13,3%) 0,53
đa T5 (%) 46 (74,2%) 40(66,7%)
T6 (%) 10(16,1%) 12(20%)
Mức độ vô Tốt (%) 62(100%) 58(98,7%)
cảm Trung bình (%) 0 2(3,3%) 0,11
Thời gian mổ (phút) 40,75 ± 6,22 40,71 ± 5.61 0,97
(30 – 70) (30 – 60)
Nguyễn Hoàng Ngọc: T6 là 6,23 ± 1,48,. Đỗ Văn Lợi:T6 là 5,63 ± 1,10. Serene Leo: T4 là 4,2 ± 1,9. Trần Minh Long: Uwmax - T8:
98,58% -100%. McDonald: [T3-T2]. Edward T.Rilay: [T5-C8]; Serene Leo: [T3-T2], [T2-T1]
 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Sự thay đổi tần số tim theo thời gian

TL nhịp chậm tim (%) Nhóm I Nhóm II p

3(4,8%) 8(13,3%) 0,1

 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Sự thay đổi HATT theo thời gian

 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Sự thay đổi HA sau GTTS

Nhóm I Nhóm II
Các chỉ số Giá trị p
(n=62) (n=60)
HATTmin (mmHg) 92,52 ± 12,61 88,82 ± 12,13 0,1
Tỷ lệ tụt HA (%) 48,4% 50% 0,86
Tỉ lệ tái tụt HA (%) 8,1% 5% 0,72
• Edward T. Riley 201980: tải trước keo 42%, đồng tải tinh thể 52%, p=0,18.
• Umesh Sivanna 2017: đồng tải, tụt HA keo 36,33%, tinh thể 66,67%, p<0,01.
• Ah-Young Oh 2014: tinh thể, đồng tải 53% so với tải trước 83%, p=0,026
• Nguyễn Văn Minh, Nguyễn Quốc Kính (2012): truyền dich HES 6% và natriclorua 0,9% trước
GTTS thấy tỉ lệ tụt HA hai nhóm là 25% và 60%, p<0,05-
Tỉ lệ tái tụt HA: 10% và 41,67%, p<0,05
 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Thời gian tụt HA

 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Sự thay đổi của CO của 2 nhóm các thời điểm

• MacDonald 2011: CO tăng thoáng qua trong 5 phút đầu ở nhóm dịch tinh thể, nhóm HES tăng CO ở phút thứ
5 và 10. Khác biệt về CO giữa 2 nhóm là 0,06 l/ph (95%: -0,46 đến 0,58)
• Wendy HL: tải trước 15ml/kg dịch keo so với đồng tải 15ml/kg dịch tinh thể - CO tăng cao hơn ở nhóm dịch
keo trong 10 phút đầu so với nhóm dịch tinh thể (p=0,01).
 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Sự thay đổi thể tích nhát bóp theo thời gian

 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Sự thay đổi chỉ số tim theo thời gian

 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Sự thay đổi CO ở các thời điểm so với lúc vào

Nhóm I Nhóm II
Thời điểm
CO (l/p) p CO (l/p) p
Tv
7,14 ± 1,29 Tv 6,98 ± 1,19
T10*
7,56 ± 1,43 0,01 T10 7,28 ± 1,29 0.09
T20
7,25 ± 1,29 0,49 T20 6,91 ± 1,22 0,54
T30
6,98 ± 1,32 0,45 T30 6,77 ± 1,21 0,06
T60*
5,79 ± ,10 0,00 T60* 5,91 ± 1,12 0,00
T120*
5,65 ± 1,00 0,00 T120* 5,76 ± 1,15 0,00
 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Sự thay đổi cung lượng tim trước và sau điều trị tụt HA

Nhóm I Nhóm II p

CO trước (l/p) 6,94 ± 1,93 6,11 ± 1,37 0,07

CO sau (l/p) 7,38 ± 1,85 6,16 ± 1,24 0,005*

p 0,07 0,83
 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Lượng ephedrin

Nhóm Nhóm I Nhóm II

Giá trị p
Thuốc (n=62) (n=60)
Ephedrin trung bình (mg) 4,84 ± 6,86 4,60 ± 5,11 0,82
0,81 ± 1,14 0,77 ± 0,85
Số liều ephedrin (lần) 0,82
(0 – 5) (0 – 3)
•Sarah MacDonald: phenylephrin: 2,21 mg so với 2,59 mg; p=0,14
• Wendy HL Teoh: nhu cầu phenylephrin là như nhau, p=0,24
• Nguyễn Văm Minh: 3,50 ± 6,72 mg và 10,75 ± 10,10; p<0,01
 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Lượng dịch truyền

Nhóm Nhóm I Nhóm II
Giá trị p
Dịch truyền (ml) (n=62) (n=60)
Gelofusin 465,71 ± 53,83 0 0,000

Ringerfudin 0 998,55 ± 105,15

Dich duy trì 864,52 ± 184,74 756,67 ± 161,94 0,001
Tổng lượng dịch 1330,52 ± 238,57 1755,22 ± 267,09 0,000
• Damevski V: 1640 ± 192 ml dịch tinh thể.
• Wendy H.L: truyền trước HES 1100 ± 200 ml; truyền cùng HES 1085 ± 200 ml
• Nguyễn Văn Minh, Nguyễn Quốc Kính: truyền trước: 1080,25 và 1655,5, p<0,01
 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Nhóm
Nhóm I Nhóm II
Giá trị p
SpO2 (%) (n=62) (n=60)

Lúc vào 98,94 ± 0,67 99,02 ± 0,98 0,63

Thời điểm Tt 99 ± 0,85 99,08 ± 0,93 0,60
Thời điểm Ts 99,18 ± 0,87 99,17 ± 0,74 0,93
Thời điểm T1 97,71 ± 1,87 99,02 ± 1,11 0,41
Thời điểm T2 99,41 ± 0,70 99,19 ± 0,82 0,12
Thời điểm T3 99,52 ± 0,68 99,20 ± 1,05 0,06
Thời điểm T4 99,42 ± 0,74 99,29 ± 0,89 0,37
Thời điểm T5 97,90 ± 1,6 99,25 1,03 0,37
Thời điểm T6 99,51 ± 0,59 99,29 ± 0,84 0,11
Thời điểm T8 99,38 ± 0,76 99,34 ± 0,96 0,81
Thời điểm T10 99,31 ± 0,76 99,36 ± 0,94 0,75
Thời điểm T15 99,35 ± 0,89 97,59 ± 0,83 0,28
Thời điểm T20 99,32 ± 0,89 97,54 ± 0,95 0,28
Thờ điểm T25 99,28 ± 0,84 99,21 ± 1,05 0,68
Thời điểm T30 97,61 ± 1,46 99,04 ± 1,45 0,35
Thời điểm T40 98,69 ± 1,53 98,95 ± 1.42 0,35
Thời điểm T50 98,28 ± 1,63 98,77 ± 1,54 0,10
Thời điểm T60 96,46 ± 2,40 96,52 ± 1,93 0,98
Thời điêmt T90 97,64 ± 485 98,16 ± 1,66 0,45
Thời điểm T120 96,33 ± 1,92 98,22 ± 1,38 0,25
Thời điểm T150 97,35 ± 4,36 97,90 ± 1,35 0,39
Thời điểm T180 97,26 ± 3,51 97,40 ± 1,54 0,8
 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Mức phục hồi vận động phút thứ 180

Mức phục hồi Nhóm I Nhóm II Giá trị p

vận động (n=62) (n=60)
M0 40 (64,5%) 37 (61,7%)
M1 22 (35,5%) 22 (36,7%) 0,58
M2 0 1 (1,6%)
Đỗ Văn Lợi: phục hồi M0: 135 ÷ 190 phút
 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Các tác dụng không mong muốn khác

Nhóm Nhóm I Nhóm II

Giá trị p
Triệu chứng (n = 62) (n = 60)
Đau đầu 3 (4,8%) 5 (8,6%) 0,48
Nôn 8 (12,9%) 9 (15,3%) 0,71
Rét run 5 (8,1%) 6 (10,3%) 0,66
Ngứa 3 (4,8%) 3 (5,1%) 0,95
• Buồn nôn/nôn: Đỗ Văn Lợi từ 6,7% ; Nguyễn Văn Minh là 10% và 15%, p>0,05. Samia M.J (11,5% - 15,3%);
Wendy H.L 25%; Serene Leo gặp 15% – 20%; Trần Minh Long 21,42% (ephe); Ah-Young Oh: buôn nôn 27-60%
• Rét run: Serene Leo gặp 5% – 10 % , Nguyễn Văn Minh gặp 2,5% - 5%. Trần Minh Long gặp 5,8%.
• Ngứa: Trần Minh Long 1,4%-8,6%, Nguyễn Văn Minh 12-20%, p>0,05, Đỗ văn Lợi: 16,7%
 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Điểm Apgar sơ sinh

Nhóm Nhóm I Nhóm II

Giá trị p
Apgar (điểm) (n = 62) (n = 60)
Một phút 8,79 ± 0,41 8,78 ± 4,15 0,93
Năm phút 10 10
Đỗ Văn Lợi: Apgar phút 1: 9,17 ± 0,38 đ; phút 5: 10 đ
Wendy HL: Apgar phút 1 và 5 > 7 đ
McDonald: Apgar phút 1 và 5 > 7 đ
 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Khí máu ĐM rốn
Nhóm Nhóm I Nhóm II
Giá trị p
Khí máu (n = 62) (n = 60 )
7,34 ± 0,04 7,35 ± 0,05 0,37
pH
(7,23 – 7,41) (7,09 – 7,45)
3,52 ± 0,67 3,4 ± 0,57 0,34
Glu
(2,5 – 6) (2,5 – 4,4)
1,52 ± 0,34 1,65 ± 0,74 0,27
lactat
(1 – 4,3) (0,8 – 4,3)
0,74 ± 1,88 0,68 ± 1,98 0,39
BE
(-2,8 – 4,8) (-5,2 – 5,1)
Trần Minh Long: pH: 7,32 ± 0,04; BE: -1,98 ± 1,76
Wendy HL: pH: 7,29 ± 0,03; BE: -1 ± 4
McDonald: pH: 7,29 ± 0,04; BE: -0,9 ± 1,9
 KẾT LUẬN
Từ kết quả nghiên cứu 122 sản phụ, đánh giá ảnh hưởng lên huyết động đo
bằng esCCO của truyền dịch keo so với dịch tinh thể cùng lúc gây tê tủy
sống để mổ lấy thai
Kết luận:
1. Ảnh hưởng lên huyết động đo bằng esCCO
Cung lượng tim: nhóm dịch keo tăng hơn ở T2, T3, T5, T6, T8 (p<0,05)
Chỉ số tim: nhóm dịch keo tăng hơn ở T2, T5, T6, T8 (p<0,05)
Thể tích nhát bóp: hai nhóm không có sự khác biệt (p>0,05).
Ảnh hưởng lên HA ở hai nhóm là như nhau:
- Mức tụt HA như nhau: HATTmin: 92,52 ± 12,61 mmHg và 88,82 ± 12,13
mmHg với p=0,1.
- Tỉ lệ % tụt HA như nhau: 48,4% và 50% với p=0,86
- Lượng ephedrin phải dùng như nhau: 4,84 ± 6,68 mg và 4,60 ± 5,11 mg với
p=0,82
 KẾT LUẬN

2. Về một số tác dụng không mong muốn

 Tác động trên mẹ

Các tác dụng không mong muốn ở hai nhóm xuất hiện với tỉ lệ
thấp và không nghiêm trọng.

 Tác động trên sơ sinh

- Apgar tốt ngay từ phút thứ nhất, đến phút thứ 5 tất cả đều đạt
Apgar 10 điểm.
- Một số chỉ số khí máu động mạch rốn ở hai nhóm không có sự
khác biệt.
 KIẾN NGHỊ

1. Có thể truyền nhanh dịch keo hoặc dịch tinh thể cùng lúc
gây tê tuỷ sống (coload) để ngăn ngừa tụt huyết áp trong
mổ lấy thai.

2. Cần có thêm các nghiên cứu về công nghệ đo cung

lượng tim ước tính liên tục không xâm lấn esCCO để có
những hướng dẫn hữu ích trong thực hành lâm sàng.
Xin trân trọng cảm ơn!