Republic of the Philippines

Department of Education
Region III
Schools Division Office of Bataan

KINARAGAN INTEGRATED SCHOOL

FLU Vaccine Consent Form

Personal Information of Learner Receiving the Vaccine

Pangalan ng Mag aaral

Grade / Section

Kaarawan:

Edad

Pangalan ng Magulang / Guardian

Mga Tanong Para Malaman Kung Ang Mag-aaral Ay Pwedeng Tumanggap ng FLU VACCINE

MERON WALA
1. Meron ba sya allergy sa pagkain, itlog / egg at gamot ?
2. Meron ba sya allergy sa mga rubber / latex ?
4. Siya ba ay nagkaroon ng Gullain Barre Syndrome ,
3. Siya bapagkatapos
6 weeks ay nagkaroon ng severe reaction
mabakunahan saFlu
laban sa huling Flu Vaccine noong nakaraang taon?
noong nakaraang taon?
5. Siya ba ay may lagnat,ubo, sipon, pag tatae, masakit ang tiyan ngayon?
CONSENT

Katunayan ng Pagpayag at Hindi Pagpayag

OO HINDI
Ako ay Pumapayag na Tumanggap ng Flu Vaccine ang aking anak.
Ako ay Hindi Pumapayag na Tumanggap ng Flu Vaccine ang aking anak.

Pangalan at Lagda ng Magulang Petsa