A beteg táplálkozási szükséglet

kielégítésének ápolási specialitásai .

Az enterális táplálás
A klinikai táplálásnak 2 fő formáját különböztetjük meg. Enterális táplálás során a
gyomor-bélrendszerbe többnyire transnazálisan vezetett szondán át juttatjuk be, míg
a parenterális táplálás során infúzió segítségével, az emésztőcsatorna megkerülésével
történik a kívánt mennyiségű és összetételű táplálék bevitele.

 enterális táplálás (tápcsatornán keresztül) formái

o naso/oro gastricus szondán át

o duodenalis szondán át

o jejunális szondán át

o perkután endoszkópos gasztrosztoma (PEG) segítségével

o perkután endoszkópos jejunosztoma (PEJ) segítségével

o laparoszkópos gasztrosztoma (LG) segítségével

o laparoszkópos jejunosztoma (LJ) segítségével

 parenterális (tápcsatorna megkerülésével)

A tápláltsági állapot felmérését követően a kezelőorvos, dietetikus és az ápoló közösen

tervezik meg a beteg táplálásának legoptimálisabb módját, annak mennyiségi és
minőségi összetevőit. Külön gondot kell fordítani azokra az esetekre, amikor a per os
táplálás nem kivitelezhető, ezért más úton kell a betegek energiaszükségletét fedezni.
Általában a beteg felvétele után maximum 48 órával, vagy már közvetlenül
állapotstabilizálás után célszerű a betegek táplálásterápiájának megkezdése. Nem
szükséges bélhangra, és főleg nem székletre várni pl. egy műtétet követően. A táplálás
elkezdhető 4-6 órán belül, egyedüli kritérium a haemodinamikai stabilitás. Instabil
beteg esetén a táplálás bármely formája akkor indítható el, ha MAP>65 Hgmm, az

arteriás laktát szint és csökken, valamint nincs acidosis. Az alapanyagcserét

minden táplálási mód esetén a 3-5. napra érjük el (25 kcal/kg/nap) a fehérjebevitel
megfelelő értéke 1-1,2 g/kg/nap legyen, a zsírbevitel pedig 1 – 1,5 – (2) g/kg/nap
esszencialis zsírsavval történjen.

Az enterális táplálás azoknak a betegeknek javasolt, akiknek nem szabad vagy nem
képesek vagy nem akarnak megfelelő mennyiséget enni, de bélcsatornájuk
működőképes. A táplálás módjának eldöntésekor mindig a legkevésbé terhelő utat
válasszuk. A beállított kezelést naponta vizsgáljuk felül, ha kell, változtassunk, adjuk
meg a szükséges tápanyag mennyiséget a lehetséges módok kombinálásával.

enterális táplálás

indikáció kontraindikáció

ü nyelési képtelenség · súlyos keringési elégtelenség, shock

ü mechanikus akadály · a víz-elektrolit és sav-bázis háztartás
fennálló súlyos zavarai
ü gyomor bélrendszer betegsége
· paralitikus ileussal járó diffúz
ü étvágytalanság peritonitis

ü különleges tápanyagigény · bélelzáródás (mechanikus ileus)

· nem befolyásolható paralitikus ileus

 · befolyásolhatatlan hányás, hasmenés

· nem csillapítható vérzés az

emésztőcsatornából

· rövidbél. szindróma (30 cm-nél

rövidebb bélrészlet)

· posztagressziós állapot

Amikor csak lehetséges az enterális táplálást kell előnyben részesíteni, ez javítja a

splanchnikus keringést, és a szervezet immunválaszát, serkenti az IgA szekréciót, a
gastrointestinális hormon szekréciót, megőrzi a bélmucóza integritását, abszorpciós
képességét, enzimatikus aktivitását, a máj-, pancreas- és bélfunkciót, csökkenti a
patogén baktériumok túlszaporodását, a szeptikus komplikációkat, a többszervi
elégtelenség valószínűségét, a katabolikus hormonok szekrécióját.

Mivel leggyakrabban nazogastricus szondán keresztül tápláljuk a betegeket, így ideális

esetben vékony, hőre lágyuló tápszondát vezetünk le, mely nem okoz decubitust az orr
nyálkahártyáján, és kevésbé kellemetlen a betegnek. Létezik úgynevezett orogastricus
szonda is. Előnyei közé soroljuk, hogy nagyobb az átmérője, epipharynx tumor,
koponyaalapi és arccsontok törésekor is biztonságosan levezethető, elkerüli az
orrgaratot. Hátránya, hogy intubációkor zavarhatja a vizualizációt. A gastralis táplálás
javasolt, ha a gyomorürülés biztosított, és nincs aspirációs veszély. Lehet bolusban
(maximum egyszeri adag 300-350 ml) vagy folyamatosan is táplálni. Folyamatos
táplálás esetén célszerű 4-6 alkalommal 30 perces szünetet tartani a gyomor atónia
megelőzése miatt és hogy lehetővé tegyük az aciditás visszatérését, ami csökkenti a
gyomor colonizáció veszélyét. Amennyiben nagy mennyiségű a beteg atoniája (pangó
gyomortartalom), azaz néhány órányi táplálás után leszívjuk a gyomor tartalmát, a
gyomorból ugyanannyit, vagy több váladékot szívunk le, mint amennyit adtunk,
prokinetikus szerekkel fokozhatjuk annak ürülését. Metoclopramide, erythromycin,
cisapride a leggyakrabban alkalmazott gyógyszerek, bár határozott evidencia nem
támasztja alá használatukat.

A táplálás felépítésének általános szempontjai

A táplálás felépítését befolyásoló tényezők ismerete fontos (pl. mióta nem

táplálkozott/táplálták a beteget enterálisan). Ha a természetes táplálkozás megszakítás
nélkül folytatható, szonda-táplálással általában nincs szükség a táplálás felépítésére.

Az alultápláltság mértékének figyelembevétele (Súlyos alultápláltság esetén a jelen

testtömeg az energiaszükséglet meghatározásának alapja). Folyamatosan kontrollálni
kell a napi energia szükségletet, ehhez mérten kell a napi tápanyag bevitelt növelni a
szükséges határig, és figyelembe kell venni minden esetben a beteg egyéni
toleranciáját valamint a szakmai ajánlásokat.

Táplálás felépítése során az egyéni toleranciának megfelelően kell emelni a tápszer

adagokat. A táplálást fokozatosan kell felépíteni, akár bolus, akár szakaszos táplálás
kerül alkalmazásra. A táplálási tervben meghatározott napi maximálisan bevihető,
kívánatos kalória mennyiségnek megfelelő tápszermennyiséget 24 órás napszakra, a
táplálási szünetek figyelembevételével kell egyenletesen elosztani. Akár szakaszosan,
akár bolusban történik a táplálás, minden újabb adag beadása előtt a gyomor retenciót,
ill. refluxot ellenőrizni kell.

A gyomorba történő táplálás javasolt felépítése

1. nap 2. nap 3. nap 4. nap 5. nap

Gravitációs 1000ml 1000ml 1500ml 2000ml 2000ml

szerelékkel,
pumpával
 70-85ml/h 100-125ml/h 100-125ml/h
65ml/h 65ml/h
23-27 32-40 32-40
21csepp/min 21csepp/min
csepp/min csepp/min csepp/min

1000ml 1000ml 1500ml 2000ml 2000ml

5×7 100- 5×6 100- 5×150- 6×250- 6×300-
Bolusban
200ml 200ml 300ml 300ml 350ml

Amennyiben a betegnek a gyógyszeres terápia ellenére is sok az atoniája, vagy

speciális okok (pl. gyomor-nyelőcső anastomózis, pancreatitis) állnak fenn, javasolt a
nasojejunális szonda levezetése endoszkóp segítségével, így a jejunumba juttatjuk a
táplálékot.

A jejunális táplálás javasolt, ha nagyobb az aspiratio veszélye, lassult a gyomorürülés,

pancreatitis áll fenn, vagy magas bélcsatorna anastomosisoknál. Lehet kettős lumenű
szondát használni, ami a gyomortartalom eltávolítása mellett a jejunális táplálást is
lehetővé teszi. A vékonybélbe vezetendő szonda vékonyabb (7-9 CH), és a táplálást
csak folyamatos adagolással végezhetjük. Fontos a fokozatos felépítés, különösen
tartós táplálkozási hiány, vagy súlyos állapotú betegek esetén.
A nasogastricus vagy duodenalis szonda maximum 2-3 hetes használata javasolt, ha
ennél hosszabb ideig kell benntartanunk, invazív módon enterostomát kell képezni.
Ennek lehetőségei a PEG, PEJ, LG, LJ, valamint a sebészi úton létrehozott
enterostomák.

Beadás módszerei:

1. Folyamatos táplálás: gyomorba, duodenális ill. jejunális táplálás esetén csak

folyamatos beadás lehetséges. Volumetrikus tápszerpumpa segítségével adjuk be.
Előnye: csökken a hasmenés előfordulásának esélye.

2. Bolus táplálás: gyomorszondába lehetséges. Maximum: 300-350 ml/alkalom.

Fecskendővel vagy infúziós pumpa segítségével adjuk be. Előnye: jobb tápanyag
hasznosítás.

3. Intermittáló táplálás: csepegtetve vagy pumpa segítségével meghatározott ideig,

majd szünet. Előnye: jobb tápanyag hasznosítás.
Az enterális tápszerek fontosabb jellemzői

A tápszer különleges táplálkozási igényt kielégítő olyan élelmiszer, amely különleges

eljárással, beteg emberek diétás ellátására készült és orvosi felügyelet mellett
használható. Olyan betegek kizárólagos vagy részleges táplálására szolgál, akiknél a
természetes eredetű tápanyagok vagy azok metabolitjainak felvétele, emésztése,
felszívódása, feldolgozása vagy kiválasztása korlátozott, csökkent vagy zavart
szenved, valamint más orvosilag meghatározott tápanyagszükséglet áll fenn és az nem
biztosítható a hagyományos étrend megváltoztatásával, más különleges táplálkozási
igényt kielégítő élelmiszerrel vagy e kettő kombinációjával. Az esetek jelentős
részében a nagy molekulájú (polymericus) nem előemésztett tápanyag diéta
alkalmazása javasolt. Ennek előnye, hogy nem magas az osmolaritása, megfelelő
emésztés esetén jó és gyors a felszívódása, kevés a mellékhatása. A gyári tápszerek
laktóz- glutén- és purinmentesek. Napi 1,5 liter esetén tartalmazzák a szükséges
elektrolit, nyomelem és vitamin mennyiséget is. A jelenlegi ajánlások alapján ezek
jejunális táplálásra is alkalmasak. Az elemi diéta indikációja csak a súlyosan
károsodott emésztés, fehérjeanyagcsere-zavarok, rövid bél szindróma. Glutamin
enterális adásával a belek állapota javítható, de a vérszint emelése, így szisztémás
hatása kisebb, mint parenterális adásnál. Prebiotikumok (rostok) adása javasolt a
vastagbél sejtjeinek táplálására, probiotikumok súlyos állapotban, vagy
immundepresszió mellett nem javasoltak a transzlokáció veszélye miatt.
A standard tápszerek 500 ml-es kiszerelésben kaphatóak, 1-1.5 kcal/ml energia
tartalmúak, 20-35% zsírt, 45% szénhidrátot, és 15-20% fehérjét tartalmaznak. Ezen
tápszerekben kellő mennyiségben találhatók vitaminok, nyomelemek, ásványi sók.
Speciális diétáknak megfelelően különböző készítmények léteznek: vese betegeknek
nagyobb kalória tartalmú oldatok (ezek azért előnyösek, mert kisebb folyadékterhelést
jelent a beteg veséjére nézve), továbbá cukorbetegeknek, krónikus légzési
elégtelenségben szenvedőknek csökkent szénhidrát tartalmú oldatok. A tápszerek
jelentős része izoozmoláris, de víz beviteléről külön gondoskodnunk kell. Rost
tartalmukban eltérhetnek, ami fontos, mert a betegek nem reagálnak egy adott
tápszerre egyformán, és gyakori szövődmény lehet a hasmenés, ami az oldatok
váltásával kezelhető. Az enterális tápszerekből a beteg tápanyagigényeinek
megfelelően választhatunk. (zsír, CH, kalória, fehérje, stb.) Általában 1-2 kcal/ml/perc
mennyiség bevitele az ajánlott, hogy elkerüljük a túlzott hormon felszabadulást.

A tápoldatok lehetnek egyféle tápanyagot tartalmazóak (monotápoldatok),

többkomponensű tápoldatok, amik a monotápoldatokat összekeverve alkalmazzák, és
léteznek úgynevezett „all in one” oldatok, amik teljes értékűek. A kereskedelemben
kapható tápszerek lehetnek: kémiailag előre emésztett, könnyen felszívódó
tápanyagok; moduláris termékek egy fő összetevővel; betegség specifikus tápszerek
(pl. veseelégtelenségben vagy májelégtelenségben alkalmazandók). A
szondahasználatnak technikai- (tápszonda beszáradása/elzáródása nyálkahártya laesio,
aspiratio) fertőzéses- (helytelen tárolás vagy a tápszerek nem steril vízzel való
felöntéséből adódik) és anyagcsere (nem megfelelő tápszerválasztás, megválasztási
mód) szövődményei is lehetnek. A tápoldatokat volumetrikus pumpán keresztül
adagoljuk a betegeknek, fokozatosan növelve az adagolás sebességét. Kezdetben
30ml/óra sebességgel, később, ha a beteg jól viseli, emeljük a dózist, természetesen a
beteg igényeinek megfelelően. Ez nagyjából 50-60 ml/órát jelent. A táplálást
folyamatosan végezzük, csupán éjszaka tartunk pár óra szünetet annak érdekében,
hogy a gyomor pH a normális szintre csökkenjen, ami segítheti a bakteriális
kolonizáció gátlását a gyomorban. Helytelen adagolás (hirtelen nagyobb bolusok)
hasmenést okozhatnak.
A kritikus állapotú betegek immunválasza károsodott lehet. Az elmúlt években
különböző tápanyagok hatását vizsgálták a szervezet metabolizmusára és
immunfunkcióira. A glutamin nevű aminosav serkenti a nitrogén transzportot, és
csökkenti a vázizomzat illetve az intestinális fehérje katabolizmust. Az arginine egy
olyan aminosav, amely javítja a makrofágok és a neutrofil granulociták citotoxicitását,
és stimulálja a T-sejt funkciót. Az omega-3-zsírsavnak anti-inflammatorikus és
immunmodulációs hatásai vannak.

Gyógyszerek adagolása tápláló szondán – eszközön

keresztül

A tápszerrel együtt gyógyszert nem szabad beadni, ezt a táplálás előtt vagy után lehet
elvégezni, és a szondát gyógyszeradagolás után át kell öblíteni. Csak az orvos
utasítására lehet gyógyszert a tápláló eszközökön keresztül bejuttatni. A szilárd
gyógyszerformák hatása a feloldás, elegyítés után megváltozhat, ezt figyelembe kell
venni (pl. retard készítmények).
Tápszerek hígítása

Normál esetekben nem javasolt a tápszereket hígítani, hanem a megfelelő kalóriájú és

osmolaritású tápszerek közül kell választani és változtatni a beteg toleranciájának
megfelelően. Amennyiben szóba jön a tápszer hígítása a következő oldatok használata
ajánlott:

 steril izotóniás NaCl-oldat

 tiszta ivóvíz az otthoni ellátás keretein belül, gyomorba való táplálás esetén

 forralt, majd lehűtött tiszta ivóvíz az otthoni ellátás keretein belül vékonybélbe való
táplálás esetén.

Tápszerek tárolási szabályai

Tiszta, hűvös helyen, tűző naptól védve tárolandó. A lejárati idő követése fontos.
Felbontás után 24 órán belül használható fel. Amennyiben a tápszer teljes tartalmát
nem használjuk fel, címkézni kell a felbontás idejét, majd hűtőszekrénybe helyezni (+3
– +8oC között). Alkalmazása előtt szobahőmérsékletűre kell melegíteni.

Az enterális táplálás lehetséges szövődményei

 diarrhoea

 gyomor retentio

 nausea, emesis

 szonda elzáródása

 nyelőcső és gyomor erosio

 orr- és torok irritációja

 aspiratio

 gastrointestinalis reflux

 metabolikus szövődmények: hyponatraemia, hypernatraemia, dehidratio,

hyperglycaemia, hypogylcaemia, hypokalaemia, hyperkalaemia,
hypophosphataemia, hyperphosphataemia

AZ ENTERÁLIS TÁPLÁLÁS ÁPOLÓI

FELADATAI
Lehetséges táplálási módok:

 Nasogastricus/ nasoduodenális szondán

 Jejunális szondán

 Enterostomán

 Percután endoscopos gastrostomán (PEG)

 Percután endoscopos jejunostomán át (PEJ)

Lehetséges tápanyag beviteli módok:

 Intermittáló, folyamatos és bolusokban alkalmazott technikával.

 Tápláló pumpa, gravitációs szerelék, vagy fecskendő alkalmazásával

Előkészítés

Eszközök:

 szondatáp (gyári készítmény – diagnózistól, kalória, fehérje szükséglettől függően

orvosi előírás szerint)

 100 vagy 150 ml-es fecskendő, gravitációs szerelék, vagy tápszer adagoló készülék

 papírvatta, ágyvédelem

 vesetál

 gyomortartalom felfogására a szondával kompatibilis zsákos szerelék

 víz (vagy izotóniás NaCl oldat)

 védőkesztyű

 phonendoscop

 szonda lezáró dugó

 kocher

 dokumentáció
Környezet:

– intimitás biztosítása, paraván

– beteg elhelyezése, mobilizálása

– megfelelő megvilágítás

– megfelelő hőmérséklet
Beteg:

– betegazonosítás

– tájékoztatás

– kényelmes testhelyzet biztosítása, pozicionálás

Alkalmazás, kivitelezés:

– végezzen higiénés kézfertőtlenítést

– készítse össze az eszközöket

– ellenőrizze az eszközök épségét, működését, a tápszer hőmérsékletét,

szavatosságának idejét

– gondoskodjon az ágyvédelemről

– végezzen higiénés kézfertőtlenítést, húzza fel az ápolási kesztyűt

– ellenőrizze a tápszonda helyes pozícióját, tekintsen be a beteg szájába is

– győződjön meg a gyomor teltségéről

Intermittáló táplálás

 töltse meg a fecskendőt tápszerrel

 lassan, fokozatosan nyomja ki a fecskendő tartalmát a szondába, mindaddig, míg a

beteg számára előírt mennyiséget be nem adta (max: 250 – 300 ml / 1 alkalom).
Folyamatos táplálás

 tápszer-adagolókészülék alkalmazásával

 gravitációs szerelékkel, szükség szerint beállított és ellenőrzött cseppszámmal adja

be az oldatot

 a táplálás befejezéseként öblítse át vízzel a szondát

 zárja le a szondát

 szükség szerint végezzen szájápolást, kötéscserét

 helyezze a beteget kényelembe

 gyűjtse össze a kiegészítő felszerelést és a kesztyűvel együtt dobja a veszélyes

hulladék gyűjtőbe

 alkalmazzon higiénés kézfertőtlenítést

 dokumentálja a beavatkozást.

Megfigyelési feladatok:

 beteg tápláltsági állapota, testsúly

 szonda helyzete, átjárhatósága

 kötés, rögzítés

 bőr és nyálkahártya

 tápoldatok állaga, szerelékek, pumpák cseréjének ideje, működése

 a beteg székletürítésének és székletének megfigyelése

Teendők a beavatkozás után:

 tegye rendbe a beteget és környezetét

 fektesse a beteget kényelmes testhelyzetbe

 egyszer használatos eszközöket tegye a veszélyes hulladékgyűjtőbe

 végezzen higiénés kézfertőtlenítést

 elvégzett műveletet dokumentálja

Dokumentálás:

Dokumentálja a tevékenység elvégzését, esetleges észrevételeket az ápolási betétlapon,

lázlapon, táplálási lapon:

 az elrendelő orvos nevét

 a beadott táplálék mennyiségét, minőségét, módját

 a beadás időpontját

 a gyomortartalom mennyiségét

 folyadék egyenleg vezetése

 az esetleges észrevételeket

 a beavatkozást végző személy aláírását

Hibalehetőségek:

– betegazonosítás elmulasztása

– aszepszis – antiszepszis szabályainak be nem tartása

– nem megfelelő hulladékkezelés

– helytelenül tárolt tápszer

Szövődmények/nem várt események:

– aspiráció

– puffadás, hányinger, hányás

– hasmenés, székrekedés

– fertőzés

– hiánybetegség

– alul- túl táplálás