2020 護理機構失智全人有效照護照護繼續教育

- 從本土失智臨床研究認識失智照護需求 -

非藥物治療介入成效評估
及 影響因子分析

許庭榕
臺北榮民總醫院高齡醫學中心 職能治療師
Taichung, Taiwan
2020.01.05
2020 / 01 / 05 Hsu, Ting-Jung. OTR/L. 2

課程大綱
1. 非藥物治療照護之定義與分類

2. 常見非藥物治療照護實務介紹

3. 常見非藥物治療照護成效評估工具

4. 失智症非藥物治療照護相關影響成效因子
非藥物治療照護之定義與分類
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失智症治療照護的重要性
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非藥物治療照護 定義
• 於藥物治療之外，由專業照護人員執行的介入手法之泛稱
，其中也涵蓋每日例行照護的臨床實務工作。
• 營造適切的人文環境 (照護技巧)
• 提供無障礙及支持性物理環境 (環境營造)
• 各類治療活動與技巧 (活動安排)
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非藥物治療照護的使用時機?!
• 放在藥物治療前
• 放在藥物治療後
• 日常中隨時應用

• 當藥物治療的使用時機
• When the BPSD present a danger, and only after “medical, physical, functional,
psychological, emotional, psychiatric, social and environmental causes have been
identified and addressed” (CMS, 2013；Scales, K., Zimmerman, S., & Miller, S. J.,
2018)
• 影響到個案本身與照護者之日常照護生活與品質時
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非藥物治療照護 原則
• 保證(Reassure)
• 讓失智者感受到自己是被妥善照顧、有安全感的，且意願會被受到
尊重。

• 再考慮(Reconsider)
• 照護者從失智者的觀點、角度思考照護方式。

• 轉移焦點(Redirect)
• 不針對失智者的BPSD表現做正面衝突與指責，試著分散失智者的注
意力到其他活動與話題上。
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失智者治療照護策略模式

溝通/照護技巧 活動安排
協助照護者 團體活動
調適/訓練 個別活動
發揮尚存能力 (含練習)
評估及介入考量 參與日常生活活動
<生活促進>

環境改造 無障礙生活環境 輔具協助

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治療照護活動對失智者的重要性
 因功能逐漸退化或疾病因素，喪失原有執行活動方式的獨
立性或效率。
 依賴他人協助導致身心功能快速退化，減少與外界或他人
互動，且逐漸喪失自主性與自我尊嚴。

 These interventions are not aimed to influence the underlying

pathophysiological mechanisms but to maintain function and
participation as long as possible, as the disease progresses, thus
reducing disability and improving patient’s and caregiver’s
QoL.(Zucchella, C. et al., 2018)
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失智長者所需要的活動
• 定向感的喪失 • 現實導向
• 缺乏適當刺激 • 感官刺激
• 較容易記得過去 • 懷舊情想
• 容易挫折 • 建立自信心及成就感
• 難以掌握環境狀況 • 降低焦慮不安
• 生活單調 • 培養休閒活動、康樂活動
• 活動量改變 • 伸展、肢體運動與復健運動
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非藥物治療照護成效指標
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生活即是復能，復能即是生活
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失智者之復能目標 (Poulos, C.J., et al., 2017)

復能目標1

• 盡可能維持現有功能
Maintaining function for as long as possible

復能目標2

• 重新獲得有潛力可再做的功能
Regaining lost function when there is the potential to do

復能目標3

• 調適已失去無法再重新獲得的功能
Adapting to lost function that cannot be regained
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日常生活活動範疇 引自 <失智症照護指引>，2009

讀報

節慶活動
常見非藥物治療照護實務介紹
- 現實導向療法
- 懷舊治療
- 認知刺激/認知訓練/認知復健
- 園藝治療
現實導向療法
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現實導向療法
(Reality Orientation Therapy, ROT)

 重新調適掌握周遭環境有關的資訊，以改善對於周遭
環境及事物的認知及處理方法。
 強化現實感認知，維持日常活動功能狀態。
 內容包括：
 人、事、時、地、物  食物
 季節  服裝
 天氣  日常用品
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現實導向介入型式 (蔣妃玫等人，2015)

• 依參與人數分為個別和團體治療的形式

正式 非正式
•現實導向療法課程 •持續或24 小時現實導
(ClassROT) 向療法(24h ROT)
•團體方式:約3-6人一組 •工作人員於每次與個
•每次30-45 分鐘 案互動過程中使用語言
•在符合基本常規下從 和視覺暗示，如: 現實
事人、時、地定向感相 導向板，提供持續和重
關活動。 複以現實為基礎之人、
時、地之定向感訓練。
(Holden & Woods, 1988)
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現實導向療法
目的:
 維持個案日常功能狀態
 保持與現實的接觸避免脫節
 提供感官刺激
 提供社交機會,避免與人疏離
 增強自尊及自信
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現實導向具體作法–用「心」在溝通
1 自我介紹
2 引導個案看時鐘、周圍景色，聊時間、天氣
3 面帶笑容，眼神接觸
4 用從容、緩慢、清晰以及對方聽得到的聲音對話
5 用簡單、明確的詞句對談
6 善用身體語言、手勢動作促進溝通
7 對強烈不安、寂寞孤獨的人，看情形透過肢體接觸予以安慰
8 預測對方是否有疼痛或不舒服，刻意引起話題並表達關心
9 向個案表示:「不管有甚麼事，我在您身邊」，讓個案感到安心
10 現在我要幫您「…」(說明照護或協助事項)，可以嗎?
11 感謝個案的配合，讓照護過程進行順利
(李光廷，2016；許庭榕 修)
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我的日常生活作息表

(失智100問，2017；許庭榕 職能治療師製作)
懷舊治療 (Reminiscence Therapy, RT)
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懷舊治療 介紹
• 懷舊治療最早可追溯於Butler(1963)的生命回顧(Life Review)
• 包含討論過去的活動、事件與經驗，並常用引導物協助討論
• 也可適用於輕度、中度失智症個案。
• 一種思維活動、創造歷程、溝通方式。

• 回憶並分享人生經驗(不論是正向或負向的)，協助適應或補
償現在已失去或正在失去的事物，藉此達到自我統整並視其
為有意義的經驗，從中獲得對人生的滿足感及自我肯定
(Butler,1963；林克能等人，2012)。
• Erikson發展理論、Atchley持續理論
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(吳麗芬，2001)
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懷舊治療 目的
• 降低疏離與孤獨感

• 提升安適感與愉悅感

• 促進人際互動/溝通技巧

• 提高生活滿意度與品質

• 資料收集
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懷舊治療 執行方式
• 治療時間
• 約40~50分鐘，每週進行1~2次，一期總共進行10次(視情況調整)。
• 參與人數: 約6~8人。
• 活動流程參考:
• 開場: 自我介紹、現實導向。
• 暖身活動: 介紹活動主題、目的與引導物。
• 主要活動*: 鼓勵參與者分享與主題相關的回憶與經驗，引導其他人
對分享者正向回饋。
• 結束活動: 總結、回顧、正向回饋，預告下次活動時間。

1. 成長歷程如﹕童年、青少年、成年、中年、老年。 發展階段特
別事項，如﹕學業、工作、嫁娶、育兒、
2. 退休生活、患病、戰爭,住院舍。
3. 日常活動，如﹕衣、食，住、行、節日、興趣。
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懷舊活動 主題內容
• 童玩 • 育兒
小時候的零食 節日：中秋,元宵,過年,
訂婚 冬至
結婚 茶會
媳婦,公婆經 歌唱
戲劇
• 工作
舞蹈
看展覽
興趣:爬山,釣魚
景點旅遊
家中趣事
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懷舊主題參考 (許寶鶯等人，2005)

互道祝福
大家作伙來
與回顧

結婚經驗
童玩經驗
分享

讀書求學及 旅遊經驗
工作經驗 分享
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懷舊治療 基本原則
O X
• 積極耐心的傾聽 • 考驗老人的記憶力
• 主要著重愉悅的回憶 • 催促老人
• 開放性問題 • 否定、糾正個案所陳述的
• 接納、正向回應 事實。
• 尊重其信念與價值觀
• 無挫折(failure-free)

◎提醒: 個案可能會對某些話題避而不談，
例如: 戰爭或天災等痛苦的回憶。
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懷舊治療 成效
• 透過分享回憶早期人生經驗，連結個案認知功能長處，
改善溝通能力並提升談話自信；並有效減緩憂鬱症狀
(Scogin, 1994；Bohlmeijer, 2003)。

• 藉由懷舊活動的安排不僅可以幫助失智回到深層愉快記
憶而提供心理上的安慰有助於減少激動行為，也會因在
活動中所感受到的「此刻存在(此時此刻，Here & Now)
」的感覺，而增進失智長者的現實感，進而減少問題行
為、提高自尊(謝佳容等人，2005)。
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其他
• 當人被另一個能夠瞭解他的人傾聽時，才能讓他開放、
傾聽自己真實的心聲，進而讓他能夠拓展另一層面新的
人生經驗，在態度上也會轉變成更能夠照料及接受他人
(Rogers, 1980)。
• 關愛、包容
• 團體凝聚

• 從內容中萃取相關重要心結，去除不被自尊心所接受的
事件，並且加以統整，直到被自我接受，讓自己有動力
再繼續生活下去(Perl, 1980) 。

(吳麗芬，2001)
認知刺激/認知訓練/認知復健
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認知導向非藥物治療的重要性
• 為首要考慮的介入治療措施 (NICE, 2010；Woods et al., 2012；Aquirre et

al., 2013) 。

• 相關理論學說:

• 用進廢退(Use it or lose it)

• 神經可塑性(Neuroplasticity)

• 認知儲備(Cognitive Reserve)

• 鷹架理論(Scaffolding Theory；Bruner, Ross, & Wood, 1976)

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認知刺激活動可促發鷹架(Scaffolding)的建立或代償性的維持以達治療目標；
鷹架乃大腦神經持續調適且動態的過程 (Park & Reuter-Lorenz, 2009)。
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定義 (Clare et al., 2004)

•為一項包含各式活動與討論(常為一個團體)
認知刺激 之介入方法，其主要目的在於提升認知與社會
功能。

•透過重複實作於一系列標準化任務，來提升特定
認知功能反應，並且依個案能力調整標準化任務困
認知訓練 難度，以個別化或團體課程形式使用紙筆或電腦化
遊戲活動進行。

•是一項個別化的介入方法，依據個案之不同介入
目標，由治療師與個案、家屬共同設計策略的介入
認知復健 方案，著重的目標在於改善每日生活表現，而非僅
止於認知測驗上，以提升個案能力並發展相關代償
的方法。
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認知刺激治療主題活動
• 為期七週，每週兩次主題，每次主題帶領時間為45分鐘，共有14項主題 。
• CST對於失智症認知功能(尤以語言能力面向改善最為顯著)與生活品質(QoL)具有正向效益
(Spector et al., 2003；Woods et al., 2006；Spector et al., 2010；Hall et al., 2013)。

體能 聲音 孩提
食物
遊戲 刺激 時期

分類 時事 面孔/風景 字彙 創造性
物件 討論 辨識 聯想 活動

定向感 金錢 文字 小組
數字
遊戲 活動 使用 遊戲 測驗
園藝治療(horticulture therapy)
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園藝治療 介紹
• 美國園藝治療協會(CHTA)定義
• 透過園藝活動，讓參與者促進社交、教育、心理與生理的適
應，提升身心靈健康。
• 利用照顧另一個生命、觀察另一個生命週期，來面對自己生命的瓶
頸。
融入體驗共鳴分享

注意力、體肌耐力、動靜態平衡能力、人際關係與分
享、自我認同、對生命的期待與驚喜、感官刺激(視覺
、聽覺、味覺、觸覺、嗅覺)…
活動事前準備: 對象、空間、預算、合作廠商、

團隊合作溝通協調……
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園藝治療 成效與類型
• 園藝治療具有療效，由於具有下列三個治療性因子。
• 互動(interaction)
• 行動(action)
• 反應(reaction) (Relf, 2005)

• Relf(1973) 將園藝治療活動分為六種類型
• 手工藝活動
• 團體活動
• 遠足
• 戶外栽植
• 戶外教學
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園藝治療之益處(參考)
認知 遵照口頭指示、可以集中在活動任務上、遵照安全預防措施、遵照時間
表、能克服問題、注意力、判斷力、定向感、計劃力、有基本的園藝概
念、對季節/氣候/地方的察覺力、溝通等能力。
情緒 嘗試新事物、提升信心、能穩定情緒；降低焦慮、心神不定、心情飄浮、
自我中心、疲勞、躁動；適切尋求幫助、堅持不懈於困難的活動任務、
提升自尊心。
體能 手眼協調、粗大動作活動力、精細動作活動能力、肌耐力等。
社交 與同儕相處、合作力、分享成果、有效溝通、體會別人的需要和感覺、
克服失去/失敗和害怕的感受、一起活動、參與社群活動。
創造力 色彩配色、花園設計、裝飾環境等。
食用性 蔬果富含多種的營養與植化素，有助於身體的健康。
常見非藥物治療照護成效評估
- 認知功能
- 行為與精神症狀
- ADL、QoL
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• 認知功能面向之評估工具
• Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment–
Geriatric Version (LOTCA-G)洛文斯坦職能治療認知評估-老
人版 :認知處理能力與執行日常功能性任務能力
• Contextual Memory Test (CMT)情境式記憶測驗:評估對記憶能
力的自我覺察以及記憶策略的使用
• Montreal Cognitive Assessment (MoCA)蒙特利爾認知評估
• Saint Louis University Mental Status Exam (SLUMS)聖路易大
學心智狀態測驗
• Alzheimer’s Disease Assessment Scale-Cognition (ADAS-Cog)
阿茲海默氏症評估量表
• Mini-Mental State Examination (MMSE）簡易心智量表
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蒙特利爾認知評估 (MoCA)
 涵蓋多種認知功能，包括：
 視覺空間、 命名、執行能力、專注力與集中力、記憶力(立即與
延遲)、語言、抽象概 念與定向感等
 總分30分 (教育程度≦12年以下者，總分加1分)
 ≧26為正常
 目前已被證實應用在篩檢 MCI 患者上具有良好之信效度
(Nasreddine et al., 2005)
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• After September 1st 2020, access to the test (MoCA)

will be restricted to certified raters only.

https://www.mocatest.org/mandatory-moca-test-training/
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聖路易大學心智狀態測驗
(Saint Louis University Mental Status Exam, SLUMS)
• 由Morley與Tumosa於2002年所發展
• 目的為篩檢輕度認知功能障礙者之定向力、記憶力、專注力和執行功
能等。
• 共有11題，分數為0~30分。

(胡名霞， 2010)
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• 行為與精神症狀面向之評估工具
• Neuropsychiatric Inventory (NPI) 神經精神量表(長版) :評估
BPSD十二個向度(妄想、幻覺、激動、憂鬱、焦慮、欣快感
、冷漠、言行失控、暴躁、怪異動作、睡眠、食慾)
• Neuropsychiatric Inventory Questionnaire (NPI-Q) 神經精神量
表問卷(短版)
• Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CAMI) 躁動行為量表:評
估失智症個案之躁動行為頻率程度
• Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD) 康乃爾失智
者憂鬱量表:評估失智症個案之憂鬱程度
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康乃爾失智者憂鬱量表
• 康乃爾失智者憂鬱量表
(Cornell Scale for Depression in Dementia, CSDD)
• 總分共38分，分數越高表示憂鬱程度越嚴重。

與情緒相關徵兆 行為問題障礙
生理狀況徵兆 週期性功能
觀念障礙

• 中文版評估量表之專家內容效度指標(content validity index,

CVI)達 .92、評分者間一致性信度Kappa 值為 .43−.89、內在一
致性信度之Cronbach’s alpha 為 .84 (林忠尼、王靜枝，2008)。
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簡短版神經精神量表
• 簡短版神經精神量表
(Neuropsychiatric Inventory Questionnaire, NPI-Q)
• 量測行為與精神症狀(BPSD)之嚴重度與照護者困擾程度(Kaufer et al., 2000)。
• 共包含12項BPSD評估項目；嚴重度總分為36分、困擾程度總分為60分，
分數越高表示該BPSD嚴重度與困擾程度越嚴重 (Musa et al., 2017)。

妄想 幻覺 激動/攻擊性 憂鬱/情緒不佳
焦慮 昂然自得/欣快感 冷漠/毫不在意 言行失控
暴躁易怒/情緒易變 怪異動作 睡眠/夜間行為 食慾及飲食行為改變

• 繁體中文版本具有良好的再測信度(ICC值；嚴重度總分為 .95、困
擾程度總分為 .96)，且施測者間信度達可接受程度(ICC值；嚴重度
總分為 .73、困擾程度總分為 .67) (郭純安，2012)。
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NPI-Q 嚴重度與困擾程度評估
嚴重度 (0~36分) 困擾程度 (0~60分)
評估此症狀之嚴重度 評估您因為這症狀而感受到的壓力/困擾
(對個案造成之影響) (對您[照護者]的影響)
1 輕度 稍有不同，但無明顯改變； 0 完全沒有困擾
不致傷害性且個案不太為意。 1 有一些困擾 極輕微，但可以處理
2 中度 明顯改變，尚未達極度改變；
2 輕度困擾 沒有非常困擾，可輕鬆
症狀困擾且干擾個案。
處理
3 重度 非常極度或顯著的改變；
干擾程度嚴重(若需要PRN藥物 3 中度困擾 有些困擾，並非每次都
使用，則應為重度)。 可輕鬆處理
※PRN (pro re nata): 有需要時使用藥物。 4 重度困擾 非常困擾，難以處理
5 極度或非常困擾 極度困擾，無法處理
 2019 / 08 / 18 50

• 日常生活功能與生活品質面向之評估工具
• The Disability Assessment for Dementia (DAD) 失智功能障礙評
估量表:評估失智症個案在日常活動功能情況 (含BADL、IADL
之 起始, 計畫和組織, 表現能力)
• Functional Assessment Staging Tool (FAST) 失智症生活功能分期
量表: 評估失智症個案在認知、身體活動功能病程程度
• Barthel Index (BI) 巴氏量表
• Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale 羅頓工具性
日常生活功能量表
• The Quality of Life in Alzheimer‘s Disease (QOL-AD) 阿茲海默
氏症生活品質量表: 評估失智症個案與照護者之生活品質
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巴氏量表 (Barthel Index, BI)

 評估生活功能獨立性
 共分為 10 項日常活動
 自我照顧活動：進食、轉位、個人衛生、
洗澡、穿脫衣物、如廁、大小便控制等
 行動能力：平地行動、上下樓梯
 國內研究驗證具有良好之信效度(Mahoney & Barthel, 1965)
非藥物治療照護相關影響成效因子
- Hsu, T. J., Tsai, H. T., Hwang, A. C., Chen, L. Y., & Chen, L. K. (2017).
- Cohen-Mansfield, J., Thein, K., & Marx, M. S. (2014).
- Simpson, M. R., Kovach, C. R., & Stetzer, F. (2012).
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53 OTR/L.

2017

Hsu, T. J., Tsai, H. T., Hwang, A. C., Chen, L. Y., & Chen, L. K. (2017). Predictors of
non‐pharmacological intervention effect on cognitive function and behavioral
and psychological symptoms of older people with dementia. Geriatrics &
gerontology international, 17, 28-35.
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探討失智症非藥物治療照護於認知功能及
行為與精神症狀成效之預測因子分析
• 研究目的:
瞭解失智症非藥物治療照護成效之預測因子；以幫助照護
人員調整相關負向影響成效因子，以及當在照護資源有限
下以提供有改善潛在性的個案為目標。
• 研究對象: 共141位老年失智榮民
• 研究措施:
由職能治療師執行多面向非藥物治療照護介入，包含身體活動/運動
、現實導向、音樂治療、認知活動、藝術治療、懷舊治療與園藝治
療，每次活動時間50分鐘，每周一次，為期六個月。
• 評估工具: 巴氏量表、羅頓工具性日常生活量表、MMSE、NPI、CSDD
• 統計方法: t檢定、羅吉斯迴歸
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•結論:
於介入前，當失智者的認知功能越差、BPSD與憂鬱症狀越嚴重者，越
有可能在非藥物治療照護介入中有正向成效；然而，使用抗精神藥物
與聽力受損的失智者對於認知功能及BPSD的非藥物成效為負向的。
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2014

Cohen-Mansfield, J., Thein, K., & Marx, M. S. (2014). Predictors of the impact of
nonpharmacologic interventions for agitation in nursing home residents with
advanced dementia. The Journal of clinical psychiatry, 75(7), e666-71.
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探討非藥物治療照護於護理之家失智者之
躁動成效預測因子分析
• 研究目的:
瞭解人口學特性(基本資料、用藥及功能性狀態)及相關可
能阻礙性因子(如照護人員或家屬的阻礙)於照護躁動成效
之影響。
• 研究對象: 共六家護理之家之89位失智者
• 研究措施:
採個別化介入，使用Cohen於2000年所發表的Treatment Routes for
Exploring Agitation (TREA)介入模式，找出躁動者未達需求的原因
(unmet need)，依個案習性特質、偏好、感官、移行與認知能力，設計
個別化介入活動，為期十天，每天4小時，選擇躁動程度最高的時間。
• 評估面向: 功能性狀態、用藥、疼痛、阻礙因子等
• 統計方法: Pearson相關、多元線性迴歸分析
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•結果:
於介入改善躁動情形，與認知
功能越高、日常生活表現、說
話與溝通、功能性狀態越好有
顯著相關。此外，影響介入躁
動成效因子為照護人員的阻礙
(如拒絕協助或是干擾介入)，
以及失智者疼痛表現。
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Take Home Messages –

Clinical Points
• 最具有相關性因子為“說話(speech)”，包含與他人溝通以及
能理解談話內容。
• 越能辨認出失智者的需求為何
• 越能對個別化設計介入有反應
盡可能維持/提升失智者的主動說話能力，
善用非口語技巧(如肢體語言、手勢或臉部表情)。

• 失智者的疼痛(pain)常未確切評估或是被忽略未被治療，本研
究發現與照護者的遵從性(compliance)有顯著相關。
• 研究過程中發現照護者不同意使用疼痛評估、拒絕移除約束、拒絕協
助住民或是干擾中斷介入等情況發生，這些不合作行為讓失智者的銅
痛及不適感持續存在，降低介入的正向效益。
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2012

Simpson, M. R., Kovach, C. R., & Stetzer, F. (2012). Predictors of nonpharmacological

and pharmacological treatments stopped and started among nursing home residents
with dementia. Research in gerontological nursing, 5(2), 130-137.
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探討停止及開始新的非藥物與藥物治療
於護理之家失智者之預測因子分析
• 研究目的:
- 瞭解中至重度護家失智者於六周後停止及開始新的非藥
物與藥物治療。
- 探討護理師及住民於開始新的及停止無效/沒必要的非藥
物與藥物治療之相關因子。
• 研究對象: 共12家護理之家之134位失智者及39位護理師
• 研究措施:
使用STI(Serial Trial Intervention)評估流程，由主責護理師記錄
六周失智者的行為表現、照護問題、臨床評估、介入措施、諮詢及新
的醫囑(medical order)。
• Assessment driven intervention: 透過評估後予以合適介入。
• Evaluation driven follow through: 透過評估治療成效予以調整介入措施及
頻率/劑量。
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治療性溝通
行走活動

非麻醉止痛劑
抗生素
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•小結:
Assessment driven
intervention及Evaluation
driven follow through皆
是顯著預測停止及開始
新的治療介入之因子。

•結論:
護理師在維持住民生、心理平衡中扮演重要角色，乃透過謹慎地評
估住民的生理及行為問題予以介入，以及在過程中評估成效予以調整。
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68 OTR/L.

結語
• 為失智長者打造一個有生活品質與尊嚴的日常。
• 安心、微笑、快樂。
• 『謝謝』的賦權魔力
• 把握當下和老人每一次的互動，
每一次的互動都是生命經驗的傳承。
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看見那個人
而非失智症
Dementia Alliance International (DAI)
謝 謝 大 家