‫نموذج طلب إذن تصدير مبيد آفات الصحة العامة‬

‫سلمه هللا‬ ‫سعادة ‪ /‬رئيس قسم التقييم العلمي للمبيدات‬

‫الهيئة العامة للغذاء والدواء‬
‫السالم عليكم ورحمة هللا وبركاته‪ ،‬وبعد‪:‬‬

‫نتقدم لسعادتكم بطلب إذن تصدير للمبيد المذكورة بياناته أدناه‪:‬‬

‫‪Trade Name‬‬ ‫االسم التجاري للمبيد‬

‫‪.Pesticides Registration no‬‬ ‫رقم تسجيل المبيد‬

‫‪Production Date‬‬ ‫تاريخ االنتاج‬

‫‪Expiry date‬‬ ‫تاريخ االنتهاء‬

‫‪Pesticide use field‬‬ ‫‪ ‬اخرى……………‬ ‫‪ ‬صحة عامة‬ ‫مجال االستخدام‬

‫‪Formulation‬‬ ‫هيئة المبيد‬

‫‪Purpose of Exporting‬‬ ‫الغرض من طلب اذن التصدير‬

‫‪Quantity‬‬ ‫‪ /........‬غرام‬ ‫‪ /.......‬كيلو‬ ‫‪ /.......‬لتر‬ ‫الكمية اإلجمالية‬

‫‪number‬‬ ‫العدد‬

‫‪Packing type‬‬ ‫نوع التعبئة‬

‫)‪Active Ingredients & Conc.(1‬‬ ‫المادة الفعالة وتركيزها(‪)1‬‬

‫)‪article Customs (1‬‬ ‫رقم البند الجمركي (‪)1‬‬

‫)‪Active Ingredients & Conc.(2‬‬ ‫المادة الفعالة وتركيزها(‪)2‬‬

‫)‪article Customs (2‬‬ ‫رقم البند الجمركي (‪)2‬‬

‫‪Batch Number‬‬ ‫رقم الدفعة‬

‫‪Manufacturer‬‬ ‫الشركة المصنعة وعنوانها‬

‫‪Country of Origin‬‬ ‫بلد المنشأ‬

‫‪Export destination‬‬ ‫وجهة التصدير‬

‫‪Custom Office‬‬ ‫اسم المنفذ الجمركي للخروج‬

‫‪Delegate Name‬‬ ‫اسم مندوب الشركة‬

‫‪Email‬‬ ‫البريد االلكتروني‬

‫‪Phone‬‬ ‫رقم الهاتف‬ ‫‪Mobile‬‬ ‫الجوال‬

‫م‬
‫مرفق المستندات التالية‬
‫شهادة تسجيل المبيد صادرة من الهيئة‪.‬‬ ‫‪1‬‬

‫وتفضلوا سعادتكم بقبول وافر التحية والتقدير‪،،،‬‬

‫المنصب‪:‬‬
‫اسم صاحب الصالحية‪:‬‬ ‫ختم الشركة‬
‫التوقيع‪:‬‬

‫‪1‬‬
‫رمز الوثيقة‪FS-F-320-002-V2 :‬‬