‫نموذج طلب فسح أو تصدير مستحضرات لالستخدام الشخصي‬

‫‪Application for Clearance or Export of personal products‬‬

‫‪Applicant Name‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‬

‫‪.Mobile No‬‬ ‫رقم الجوال‬
‫‪E-mail‬‬ ‫البريد اإللكتروني‬
‫‪Carrier‬‬ ‫الشركة الناقلة‬
‫‪Export or Arrival Port‬‬ ‫منفذ الوصول أو التصدير‬
‫‪Tracking No.‬‬ ‫رقم تتبع الشحنة‬
‫‪Clearance‬‬ ‫الفسح‬

‫‪Recipient Name‬‬ ‫اسم المستفيد‬

‫‪Export‬‬ ‫التصدير‬
‫‪Destination Country‬‬ ‫البلد المرسل له‬
‫عدد العبوات‪ /‬حجم العبوة‬ ‫الشكل الصيدالني‬ ‫اسم المنتج باللغة اإلنجليزية (كامالً)‬
‫‪Quantity/Pack size‬‬ ‫‪Pharmaceutical Form‬‬ ‫)‪Product name (Full name‬‬

‫أتعهد بأن المستحضرات المذكورة أعاله لالستخدام الشخصي وليست لالستخدام التجاري‪ ،‬مع تحملي كامل المسؤولية في حال نتج‬
‫عن استخدام هذه المستحضرات أي أثار جانبية‪.‬‬
‫‪These products are for my personal use only and I will take full responsibility if any side effects‬‬
‫‪happen from usage.‬‬
‫رقم إثبات الهوية ‪I.D Number‬‬ ‫التاريخ ‪Date‬‬ ‫التوقيع ‪Signature‬‬

‫أرسل النموذج مع المتطلبات على البريد اإللكتروني لمنفذ الوصول الموضح على موقع الهيئة‬
‫‪Send the application & Requirements by e-mail to the port of entry subjected in SFDA website‬‬