T/15DYK/D34/DWP/DHAMAR/YEM/21-01-2021/001

‫مناقصة رقم‬PRO -06-01 1.3 ‫نسخة‬

BIDDER’S QUESTIONNAIRE ACTED Yemen

‫اليمن‬- ‫استبيان مقدم العرض – أكتد‬
Date : 21-01-2021
‫التاريخ‬

Tender N° : T/15DYK/D34/DWP/DHAMAR/YEM/21-01-2021 /001

PART I: INFORMATION
‫ المعلومات‬:‫الجزء األول‬
A. Company Details and General Information
‫ تفاصيل الشركة والمعلومات العامة‬.‫أ‬
Name of Company‫اسم الشركة‬ Trading As
‫التداول كما‬
Address (headquarters) Telephone
)‫العنوان(المقر الرئيسي‬ ‫هاتف‬
Zip Code Fax
(headquarters) ‫فاكس‬
‫الرمز البريدي‬
( ‫) المقر الرئيسي‬

City (headquarters) E-mail address 1

)‫المدينة (المقر الرئيسي‬ 1 ‫عنوان البريد اإللكتروني‬
PO Box E-mail address 2
‫صندوق بريد‬ 1 ‫عنوان البريد اإللكتروني‬
Country (headquarters) Website address
) ‫البلد (المقر الرئيسي‬ ‫عنوان موقع ويب‬
Subsidiaries/ Associates/
Parent Company or name of owner
Overseas Representative
‫الشركة األم أو اسم المالك‬
/ ‫ المنتسبون‬/ ‫الشركات التابعة‬
‫الممثلون في الخارج‬

Sales Person's Name Sales Person's Position

‫اسم مندوب المبيعات‬ ‫منصب مندوب المبيعات‬
Sales Person's phone Sales Persons' E-mail
‫رقم هاتف مندوب المبيعات‬ ‫البريد اإللكتروني لمندوب‬
‫المبيعات‬

1
 T/15DYK/D34/DWP/DHAMAR/YEM/21-01-2021/001
‫مناقصة رقم‬PRO -06-01 1.3 ‫نسخة‬
Governance of the company: Chairman, Vice-Chairman, Treasurer or Secretary of the Board of Directors or Board of Trustees
‫ أو أمين سر مجلس اإلدارة أو مجلس األمناء‬، ‫ أو أمين الصندوق‬، ‫ أو نائب الرئيس‬،‫ رئيس مجلس اإلدارة‬:‫حوكمة الشركة‬
Name (as in passport or other Date of birth (mm/dd/yyyy)
government-issued photo ID) / ‫ اليوم‬/ ‫تاريخ الميالد (الشهر‬
‫االسم (كما هو الحال في جواز السفر أو‬ )‫السنة‬
‫أي بطاقة هوية تحمل صورة صادرة عن‬
)‫جهة حكومية‬
Government-issued photo Identification Type of ID
Document (ID) number ‫نوع الهوية‬
‫رقم وثيقة الهوية الصادرة عن جهة‬
‫حكومية‬
ID country of issuance Rank or title in organization
‫بلد إصدار الهوية‬ ‫الرتبة أو اللقب في المنظمة‬
Other names used (nicknames or Gender (e.g. male, female)
pseudonyms not listed as “Name”) ‫ ذكر‬، ‫الجنس (على سبيل المثال‬
‫األسماء األخرى المستخدمة (األسماء‬ )‫ أنثى‬،
‫المستعارة أو األسماء المستعارةالغير‬
"‫مدرجة "كأسم‬

Current employer and job title: Occupation

:‫صاحب العمل الحالي والمسمى الوظيفي‬ ‫المهنة‬
Address of residence Citizenship(s)
‫عنوان اإلقامة‬ )‫المواطنة (أس‬
Province/Region E-mail address
‫ المنطقة‬/ ‫المقاطعة‬ ‫عنوان البريد االلكترونى‬
Is the individual a U.S. citizen or legal Professional Licenses – State
permanent resident? Issued Certifications
‫هل الفرد مواطن أمريكي أو مقيم دائم‬ ☐Yes ‫نعم‬ ☐No ‫ال‬ ‫ الشهادات‬- ‫التراخيص المهنية‬
‫شرعي؟‬ ‫الصادرة من الدولة‬
Management of the company: CEO, Executive Director, Deputy Director, President or Vice-President
‫ الرئيس أو نائب الرئيس‬، ‫ نائب المدير‬، ‫ المدير التنفيذي‬، ‫ الرئيس التنفيذي‬:‫إ دارة الشركة‬
Name (as in passport or other Date of birth (mm/dd/yyyy)
government-issued photo ID) / ‫ اليوم‬/ ‫تاريخ الميالد (الشهر‬
‫االسم (كما هو الحال في جواز السفر أو‬ )‫السنة‬
‫أي بطاقة هوية تحمل صورة صادرة عن‬
)‫جهة حكومية‬
Government-issued photo Identification type of ID
Document (ID) number ‫نوع الهوية‬
‫رقم وثيقة الهوية الصادرة عن جهة‬
‫حكومية‬
ID country of issuance Rank or title in organization
‫بلد إصدار الهوية‬ ‫الرتبة أو اللقب في المنظمة‬

2
 T/15DYK/D34/DWP/DHAMAR/YEM/21-01-2021/001
‫مناقصة رقم‬PRO -06-01 1.3 ‫نسخة‬
Other names used (nicknames or Gender (e.g. male, female)
pseudonyms not listed as “Name”) ‫ ذكر‬، ‫الجنس (على سبيل المثال‬
‫األسماء األخرى المستخدمة (األسماء‬ )‫ أنثى‬،
‫المستعارة أو األسماء المستعارةالغير‬
"‫مدرجة "كأسم‬

Current employer and job title: Occupation

:‫صاحب العمل الحالي والمسمى الوظيفي‬ ‫المهنة‬
Address of residence Citizenship(s)
‫عنوان اإلقامة‬ )‫المواطنة (أس‬
Province/Region E-mail addresses
‫ المنطقة‬/ ‫المقاطعة‬ ‫عنوان البريد االلكترونى‬
Is the individual a U.S. citizen or legal Professional Licenses – State
permanent resident? Issued Certifications
‫هل الفرد مواطن أمريكي أو مقيم دائم‬ ☐Yes ‫☐ نعم‬No ‫ال‬ ‫ الشهادات‬- ‫التراخيص المهنية‬
‫شرعي؟‬ ‫الصادرة من الدولة‬
Management of the company: Chief Finance Officer or Chief Accountant
‫ المدير المالي أو كبير المحاسبين‬:‫إدارة الشركة‬
Name (as in passport or other Date of birth (mm/dd/yyyy)
government-issued photo ID) / ‫ اليوم‬/ ‫تاريخ الميالد (الشهر‬
‫االسم (كما هو الحال في جواز السفر أو‬ )‫السنة‬
‫أي بطاقة هوية تحمل صورة صادرة عن‬
)‫جهة حكومية‬
Government-issued photo Identification type of ID
Document (ID) number ‫نوع الهوية‬
‫رقم وثيقة الهوية الصادرة عن جهة‬
‫حكومية‬
ID country of issuance Rank or title in organization
‫بلد إصدار الهوية‬ ‫الرتبة أو اللقب في المنظمة‬
Other names used (nicknames or Gender (e.g. male, female)
pseudonyms not listed as “Name”) ‫ ذكر‬، ‫الجنس (على سبيل المثال‬
‫األسماء األخرى المستخدمة (األسماء‬ )‫ أنثى‬،
‫المستعارة أو األسماء المستعارةالغير‬
"‫مدرجة "كأسم‬
Current employer and job title: Occupation
:‫صاحب العمل الحالي والمسمى الوظيفي‬ ‫المهنة‬
Address of residence Citizenship(s)
‫عنوان اإلقامة‬ )‫المواطنة (أس‬
Province/Region E-mail addresses

3
 T/15DYK/D34/DWP/DHAMAR/YEM/21-01-2021/001
‫مناقصة رقم‬PRO -06-01 1.3 ‫نسخة‬
Is the individual a U.S. citizen or legal Professional Licenses – State
permanent resident? Issued Certifications
‫هل الفرد مواطن أمريكي أو مقيم دائم‬ ☐Yes ‫نعم‬ ☐No ‫ال‬ ‫ الشهادات‬- ‫التراخيص المهنية‬
‫شرعي؟‬ ‫الصادرة من الدولة‬
Company's staff & insurance
‫موظفي الشركة والتأمين‬
No. Full Time Employees: Employee average work wage per hour:
:‫عدد الموظفين بدوام كامل‬ :‫متوسط أجر الموظف للعمل في الساعة‬
Any employee(s) with relatives working
% of Men to Women: with ACTED?
: ‫النسبة المئوية للرجال إلى النساء‬ ‫أي موظف (موظفين) مع أقارب يعملون مع‬ ☐Yes ‫☐ نعم‬No ‫ال‬
‫أكتد؟‬
What is the legal minimum wage paid?
No. of Children:
‫عدد االطفال‬
‫ما هو الحد األدنى القانوني لألجور‬ ☐Yes ‫☐ نعم‬No ‫ال‬
‫المدفوعة؟‬
In what capacity? Are paid vacations offered?
‫بأي سعة؟‬ ‫هل اإلجازات مدفوعة األجر؟‬ ☐Yes ‫☐ نعم‬No ‫ال‬
What are their ages?
Are flexible working hours offered?
‫ما هي اعمارهم؟‬
‫هل ساعات العمل المرنة متوفرة؟‬ ☐Yes ‫نعم‬ ☐No ‫ال‬
Name of insurance company: Staff covered by health insurance?
‫اسم شركة التأمين‬ ‫الموظفين مشمولين بالتأمين الصحي؟‬ ☐Yes ‫☐ نعم‬No ‫ال‬
Description of the Company
‫وصف الشركة‬
Type of Business (multiple choices ☐ Manufacturing ‫تصنيع‬ ☐ Manufacturing‫تصنيع‬
possible): ☐ Consulting Company ‫شركة استشارية‬ ☐ Trader‫تاجر‬
:)‫نوع العمل (خيارات متعددة ممكنة‬ ☐ Authorized Agent ‫الوكيل المعتمد‬ ☐ Other, please specify : ‫___________________ غير ذلك (يرجى التحديد‬
Sector of Business (multiple choices ☐ Goods / supplies ‫ اإلمدادات‬/ ‫البضائع‬ ☐ Works ‫أعمال‬
possible): ☐ Services ‫خدمات‬
)‫قطاع األعمال (خيارات متعددة ممكنة‬
☐ Equipment ‫معدات‬ ☐ Other, please specify : )‫___________________ غير ذلك (يرجى التحديد‬
Year Established: Country of registration:
:‫سنة التأسيس‬ :‫دولة التسجيل‬
Licence number: Valid until:
:‫رقم الرخصة‬ :‫صالح حتى‬
☐ English ‫اإلنجليزية‬ ☐ Arabic ‫العربية‬
Working languages:
:‫لغات العمل‬ ☐ French ‫الفرنسية‬ ☐ Chinese ‫الصينية‬
☐ Spanish ‫األسبانية‬ ☐ Other, please specify :)‫___________________ غير ذلك (يرجى التحديد‬

4
 T/15DYK/D34/DWP/DHAMAR/YEM/21-01-2021/001
‫مناقصة رقم‬PRO -06-01 1.3 ‫نسخة‬

Technical documents available in: ☐ English ‫اإلنجليزية‬ ☐ Arabic ‫العربية‬

:‫المستندات الفنية متوفرة في‬ ☐ French ‫الفرنسية‬ ☐ Chinese ‫الصينية‬
☐ Spanish ‫األسبانية‬ ☐ Other, please specify : )‫___________________ غير ذلك (يرجى التحديد‬
B. Financial Information
‫ المعلومات المالية‬.‫ب‬
VAT Number: Tax Number:
: ‫رقم ضريبة الشراء‬ : ‫الرقم الضريبي‬
Bank Name: Bank Account Number:
:‫اسم البنك‬ :‫رقم الحساب المصرفي‬
Bank Address: Account Name:
:‫عنوان البنك‬ :‫اسم الحساب‬
Swift/BIC number: Standard Payment Terms:
‫ بي اي سي‬/ ‫رقم اس دبليو اي اف تي‬ :‫شروط الدفع القياسية‬
Has the company been audited in the last 3 years?
‫ سنوات؟‬3 ‫هل خضعت الشركة للتدقيق في آخر‬ ☐Yes ‫☐ نعم‬No ‫ال‬
Please attach a copy of the company's most recent Annual or Audited Financial Report ☐ Attached
‫يرجى إرفاق نسخة من أحدث تقرير مالي سنوي أو مدقق للشركة‬ ‫المرفق‬
Annual Value of Total Sales for the last 3 Years:
‫ سنوات‬3 ‫القيمة السنوية إلجمالي المبيعات آلخر‬
Year: Year: Year:
:‫عام‬ :‫عام‬ :‫عام‬
USD: USD: USD
:‫دوالر أمريكي‬ :‫دوالر أمريكي‬ :‫دوالر أمريكي‬

Annual Value of Export Sales for the last 3 years

‫ سنوات‬3 ‫القيمة السنوية لمبيعات الصادرات آلخر‬
Year: Year:
Year:
:‫عام‬ :‫عام‬
:‫عام‬
USD: USD:
USD:
:‫دوالر أمريكي‬ ‫دوالر‬
:‫دوالر أمريكي‬
:‫أمريكي‬
C. Experience
‫ الخبرة‬.‫ج‬
Company’s recent business with ACTED and/or other International Aid Agencies or United Nations Agencies:
:‫ أو وكاالت المعونة الدولية األخرى أو وكاالت األمم المتحدة‬/ ‫األعمال األخيرة للشركة مع اكتد و‬

Contact
person Value (USD)
Organisation ‫الشخص‬ Phone/E-mail Goods/Works/Services ‫القيمة بالدوالر‬ Destination
# ‫المنظمة‬ ‫الذي‬ ‫ ايميل‬/ ‫هاتف‬ ‫ خدمات‬/ ‫ اعمال‬/‫بضائع‬ ‫األمريكي‬ ‫المكان لمقصود‬

5
 T/15DYK/D34/DWP/DHAMAR/YEM/21-01-2021/001
‫مناقصة رقم‬PRO -06-01 1.3 ‫نسخة‬
‫يمكن‬
‫االتصال‬
‫به‬
1
2
3
4
5
What is your company's main area of
expertise?
‫ما هو مجال الخبرة الرئيسي لشركتك؟‬
What is your company's business
coverage area? ☐ National ‫ ☐وطني‬Restricted to (specify location) :) ‫___________________________________ يقتصر على (تحديد الموقع‬
‫ما هي منطقة تغطية أعمال شركتك؟‬
To which countries has your company
exported and/or managed projects in
the last 3 years?
/ ‫ما هي الدول التي قامت شركتك بتصدير و‬
‫ سنوات؟‬3 ‫أو إدارة المشاريع في آخر‬
Provide any other information that
demonstrates your company's
qualifications and experience (eg.
awards)
‫قدم أي معلومات أخرى توضح مؤهالت‬
)‫شركتك وخبراتها (مثل الجوائز‬

List any national or international

Trade/Professional Organisations of
which your company is a member
‫ مهنية وطنية أو‬/ ‫أدرج أي منظمات تجارية‬
‫عضوا فيها‬
ً ‫دولية تكون شركتك‬
D. Technical Capability
‫ القدرة التقنية‬.‫د‬
Type of Quality Assurance Certificate
‫نوع شهادة ضمان الجودة‬ ☐ Attached ‫المرفق‬
Type of Certification/Qualification
Documents ☐ Attached ‫المرفق‬
‫ وثائق التأهيل‬/ ‫نوع الشهادة‬
International Offices/Representation
‫ التمثيل‬/ ‫المكاتب الدولية‬
List below up to 10 of the core Goods and/or Services your company sells:
‫ أو الخدمات األساسية التي تبيعها شركتك‬/ ‫ من السلع و‬10 ‫أدرج أدناه ما يصل إلى‬

6
 T/15DYK/D34/DWP/DHAMAR/YEM/21-01-2021/001
‫مناقصة رقم‬PRO -06-01 1.3 ‫نسخة‬
1) 6)
2) 7)
3) 8)
4) 9)
5) 10)
List the main assets of your company (trucks & heavy machines, heavy & valuable equipment, premises & warehouses, production sites etc.)
)‫اذكر األصول الرئيسية لشركتك (الشاحنات واآلالت الثقيلة والمعدات الثقيلة والقيمة والمباني والمستودعات ومواقع اإلنتاج وما إلى ذلك‬
1) 6)
2) 7)
3) 8)
4) 9)
5) 10)
E. Miscellaneous
‫ متنوع‬.‫ف‬
Does your company have an Environmental Policy? (Yes/No)
)‫ ال‬/ ‫هل لشركتك سياسة بيئية؟ (نعم‬ ☐Yes ‫نعم‬ ☐No ‫ال‬
Does your company have an Ethical Trading Policy? (Yes/No)
)‫ ال‬/ ‫هل لشركتك سياسة تداول أخالقية؟ (نعم‬ ☐Yes ‫نعم‬ ☐No ‫ال‬
Does your company have an Anti-terrorist Policy? (Yes/No)
)‫ ال‬/ ‫هل لدى شركتك سياسة لمكافحة اإلرهاب؟ (نعم‬ ☐Yes ‫☐ نعم‬No ‫ال‬
Is your company compliant with the EU General Data Protection Regulation (or equivalent)? (Yes/No)
)‫ ال‬/ ‫هل شركتك متوافقة مع الئحة حماية البيانات العامة لالتحاد األوروبي (أو ما يعادلها)؟ (نعم‬ ☐Yes ‫نعم‬ ☐No ‫ال‬
If you answered yes to the above two questions, please attach copies of your policy:
‫ فيرجى إرفاق نسخ من سياستك‬، ‫إذا أجبت بنعم على السؤالين أعاله‬ ☐ Attached ‫المرفق‬
Has your company ever been bankrupt, or is in the process of being wound up, having its affairs administered by the courts, has entered into an
arrangement with creditors, has suspended business activities, is the subject of proceedings concerning these matters, or is in any analogous situation
arising from a similar procedure provided for in national law? ☐Yes ‫نعم‬ ☐No ‫ال‬
‫ أو‬، ‫ أو علقت األنشطة التجارية‬، ‫ أو دخلت في ترتيب مع الدائنين‬، ‫ أو إدارة شؤونها من قبل المحاكم‬، ‫ أو كانت في طور اإلنهاء‬، ‫هل سبق أن تعرضت شركتك للفالس‬
‫ أو أنها قيد النظر أي موقف مشابه ناشئ عن إجراء مماثل منصوص عليه في القانون الوطني؟‬، ‫كانت موضوع إجراءات تتعلق بهذه األمور‬
If you answered yes, please provide
details:
‫ فيرجى تقديم‬، ‫إذا كانت اإلجابة بنعم‬
:‫التفاصيل‬
Has your company ever been convicted of an offence concerning its professional conduct by a judgment which as force of res judicata?
‫هل سبق أن أدينت شركتك بجريمة تتعلق بسلوكها المهني بحكم يعتبر قوة األمر المقضي به؟‬ ☐Yes ‫نعم‬ ☐No ‫ال‬
If you answered yes, please provide
details:
‫ فيرجى تقديم‬، ‫إذا كانت اإلجابة بنعم‬
:‫التفاصيل‬

7
 T/15DYK/D34/DWP/DHAMAR/YEM/21-01-2021/001
‫مناقصة رقم‬PRO -06-01 1.3 ‫نسخة‬
Has your company ever been guilty of grave professional misconduct proven by other means?
‫هل سبق أن أدينت شركتك بسوء سلوك مهني جسيم تم إثباته بوسائل أخرى؟‬ ☐Yes ‫نعم‬ ☐No ‫ال‬
If you answered yes, please provide
details:
‫ فيرجى تقديم‬، ‫إذا كانت اإلجابة بنعم‬
:‫التفاصيل‬
Has your company ever not fulfilled its obligations relating to the payment of social security contributions, or the payment of taxes in accordance with
the law of the country in which it is established, or with those of France, or those of the country where the contract is to be performed?
‫ أو تلك‬، ‫ أو مع قوانين فرنسا‬، ‫ أو دفع الضرائب وفقًا لقانون الدولة التي تم تأسيسها فيها‬، ‫هل لم تفِ شركتك من قبل بالتزاماتها المتعلقة بدفع اشتراكات الضمان االجتماعي‬ ☐Yes ‫نعم‬ ☐No ‫ال‬
‫الخاصة بالدولة التي يوجد بها العقد الذي يتم تنفيذها؟‬
If you answered yes, please provide
details:
‫ فيرجى تقديم‬، ‫إذا كانت اإلجابة بنعم‬
:‫التفاصيل‬
Has your company ever been the subject of a judgement, which has the force of res judicata for fraud, corruption, involvement in a criminal
organisation or any other illegal activity? ☐Yes ‫نعم‬ ☐No ‫ال‬
‫هل سبق أن تعرضت شركتك لحكم قضائي له قوة األمر المقضي به في حالة االحتيال أو الفساد أو التورط في منظمة إجرامية أو أي نشاط غير قانوني آخر؟‬
If you answered yes, please provide
details:
‫ فيرجى تقديم‬، ‫إذا كانت اإلجابة بنعم‬
:‫التفاصيل‬

Has your company ever been declared to be in serious breach of contract for failure to comply with its contractual obligations, following another
procurement procedure or grant award procedure financed by a donor country? ☐Yes ‫نعم‬ ☐No ‫ال‬
‫ باتباع إجراء شراء آخر أو إجراء منح منحة ممول من دولة مانحة؟‬، ‫ه ل سبق أن تم اإلعالن عن انتهاك شركتك بشكل خطير للعقد بسبب عدم امتثالها اللتزاماتها التعاقدية‬
If you answered yes, please provide
details:
‫ فيرجى تقديم‬، ‫إذا كانت اإلجابة بنعم‬
:‫التفاصيل‬
Has your company ever been declared to be in serious breach of contract for failure to comply with its contractual obligations, following another
procurement procedure or grant award procedure financed by a donor country? ☐Yes ‫نعم‬ ☐No ‫ال‬
‫ باتباع إجراء شراء آخر أو إجراء منح منحة ممول من دولة مانحة؟‬، ‫هل سبق أن تم اإلعالن عن انتهاك شركتك بشكل خطير للعقد بسبب عدم امتثالها اللتزاماتها التعاقدية‬
If you answered yes, please provide
details:
‫ فيرجى تقديم‬، ‫إذا كانت اإلجابة بنعم‬
:‫التفاصيل‬
Has your company ever been in any dispute with any Government Agency, the United Nations, or International Aid Organisations (including ACTED)?
)‫هل سبق لشركتك أن دخلت في أي نزاع مع أي وكالة حكومية أو األمم المتحدة أو منظمات المعونة الدولية بما في ذلك ( أكتد‬ ☐Yes ‫نعم‬ ☐No ‫ال‬
If you answered yes, please provide
details:
‫ فيرجى تقديم‬، ‫إذا كانت اإلجابة بنعم‬
:‫التفاصيل‬

8
 T/15DYK/D34/DWP/DHAMAR/YEM/21-01-2021/001
‫مناقصة رقم‬PRO -06-01 1.3 ‫نسخة‬
Do you accept visit of ACTED staff &
Do you agree with terms of payment of
external auditors to your office?
30 days?
‫هل تقبل زيارة موظفي أكتد او المراجعيين‬ ☐Yes ‫نعم‬ ☐No ‫ال‬
‫ يو ًما؟‬30 ‫هل توافق على شروط السداد لمدة‬ ☐Yes ‫نعم‬ ☐No ‫ال‬ ‫الخارجيين ؟‬
PART II: CERTIFICATION
I, the undersigned warrant that the information provided in this form is correct, and in the event of changes, details will be provided to ACTED as soon as possible in writing. I also understand that
ACTED does not do business with companies, or any affiliates or subsidiaries, which engage in any practices that are in breach of ACTED's Child Protection, Sexual Exploitation and Abuse
Protection, Conflict of Interest, Anti-fraud, Anti-terrorism Policy and Data Protection Policies (available on request).
‫ أو أي من الشركات‬، ‫ أفهم أيضًا أن أكتد ال تتعامل مع الشركات‬.ً‫ سيتم تقديم التفاصيل إلى أكتد في أقرب وقت ممكن كتابة‬، ‫ وفي حالة حدوث تغييرات‬، ‫أتعهد أنا الموقع أدناه بأن المعلومات الواردة في هذا النموذج صحيحة‬
.)‫التابعة التي تشارك في أي ممارسات تنتهك حماية الطفل واالستغالل الجنسي واالعتداء الجنسي وتضارب المصالح ومكافحة االحتيال وسياسة مكافحة اإلرهاب وسياسات حماية البيانات (متوفرة عند الطلب‬
Name: Date:
‫االسم‬ ‫التاريخ‬
Title/Position Place:
‫ اللقب‬/ ‫المنصب‬ ‫المكان‬
E-mail address (for contact for Signature:
verification purposes): ‫التوقيع‬
‫عنوان البريد اإللكتروني (لالتصال ألغراض‬
)‫التحقق‬
Phone number (for contact for Company
verification purposes): Stamp:
‫رقم الهاتف (لالتصال ألغراض التحقق‬ ‫ختم‬
‫الشركة‬
Check list of supporting documents For ACTED use only
‫تحقق من قائمة المستندات الداعمة‬ ‫فقط ألستخدامات أكتد‬
Trading license
1)
‫رخصة تجارية‬ ☐ Attached ‫المرفق‬ ☐ Checked‫التحقق‬
VAT registration/tax clearance certificate ☐ Attached
2)
‫ شهادة التخليص الضريبي‬/ ‫تسجيل ضريبة القيمة المضافة‬
☐ Checked‫التحقق‬
‫المرفق‬
Company profile ☐ Attached
3)
‫ملف الشركة‬
☐ Checked‫التحقق‬
‫المرفق‬
Proof of trading/dealership/agent ☐ Attached
4)
‫ الوكيل‬/ ‫ التوكيل‬/ ‫إثبات التجارة‬
☐ Checked‫التحقق‬
‫المرفق‬
Evidence of similar contracts ☐ Attached
5)
‫دليل على عقود مماثلة‬
☐ Checked‫التحقق‬
‫المرفق‬
References ☐ Attached
6)
‫المراجع‬
☐ Checked‫التحقق‬
‫المرفق‬
Particulars of CEO and key personnel ☐ Attached
7)
‫تفاصيل الرئيس التنفيذي والموظفين الرئيسيين‬
☐ Checked‫التحقق‬
‫المرفق‬
8) Articles of Association & Certificate of incorporation ☐ Attached ☐ Checked‫التحقق‬

9
 T/15DYK/D34/DWP/DHAMAR/YEM/21-01-2021/001
‫مناقصة رقم‬PRO -06-01 1.3 ‫نسخة‬
‫النظام األساسي وشهادة التأسيس‬ ‫المرفق‬
Financial statements (latest) ☐ Attached
9)
)‫البيانات المالية (األحدث‬
☐ Checked‫التحقق‬
‫المرفق‬
☐ Attached
☐ Checked‫التحقق‬
10) Other (specify): )‫أخرى (حدد‬ ‫المرفق‬

Company Name: ‫اسم الشركة‬ _________________________

Authorized Representative Name: ‫اسم الشخص المفوض‬ _________________________

Signature: ‫_________________________ التوقيع‬

Stamp: ‫الختم‬

10