Vendor Conflict of Interest Disclosure ‫نموذج إفصاح تضارب المصالح للموردين‬

Form ‫يجب على جميع الموردين المهتمين بممارسة األعمال‬

All vendors interested in conducting ‫التجارية مع مؤسسة يمن الخير لإلغاثه والتنميه‬
business with Yemen Al-Khair
Foundation for Relief and ‫ ان يقرأون سياسة و نموذج الكشف عن تضارب‬،‫يارد‬
Development (YARD) must read, sign, ‫المصالح من المورد حتى يكونوا مؤهلين للحصول‬
stamp and return the Vendor Conflict of
‫ يرجى مالحظة أن جميع البائعين يخضعون‬،‫على عقد‬
Interest Disclosure Form in order to be
eligible to be awarded a contract. Please ‫لالمتثال لسياسات مصلحة تعارض المؤسسه وادارتها‬
note that all vendors are subject to .‫كما هو موضح أدناه‬
comply with Yemen Al-Khair
Foundation for Relief and
Development`s (YARD) conflict ‫إذا كان لدى البائع عالقة مع موظف او مسؤول او‬
interest policies as stated within the
certification section below. ‫عضو مجلس األمناء أو مع أحد أفراد العائلة‬
‫المباشرين من مسؤول أو موظف في مؤسسة يمن‬
If a vendor has a relationship with a
Yemen Al-Khair Foundation for ‫ يجب على البائع الكشف عن‬، ‫الخير لإلغاثه والتنميه‬
Relief and Development (YARD) ‫المعلومات المطلوبة أدناه‬
official or employee or an immediate
family member of Yemen Al-Khair
Foundation for Relief and ‫ أنه ال‬، ‫ على حد علمي‬، ‫ أقر بموجب هذا‬:‫الشهادة‬
Development (YARD) official or
‫يوجد تضارب في المصالح بشأن البائع المذكور‬
employee, the vendor shall disclose the
information required below. :‫أدناه‬
Certification: I hereby certify that to
my knowledge, there is no conflict of
interest involving the vendor named
below:
1- No Yemen Al-Khair Foundation ‫ ال يوجد أي فرد من أفراد أسرته في شركة‬.1
for Relief and Development
(YARD) official or employee or ‫البائع أو أي من موظفي مؤسسة يمن الخير‬
employee’s immediate family ‫لإلغاثه والتنميه لديه مصلحة ملكية في‬
member has an ownership interest
in vendor’s company or is deriving ‫شركة البائع أو يحصل على مكسب مالي‬
personal financial gain from this .‫شخصي من هذا العقد‬
contract. No Yemen Al-Khair
Foundation for Relief and

Page 1|3
YARD- Conflict of Interest Disclosure
 2- Development (YARD) official or
‫ ال يوجد أي فرد من أفراد األسرة أو الموظفين‬.2
employee’s immediate family
member has an ownership interest ‫المباشرين في يمن الخير لإلغاثه والتنميه مصلحة‬
in vendor’s company or is deriving
‫ملكية في شركة البائع أو يستمد مكاسب مالية شخصية‬
personal financial gain from this
contract. .‫من هذا العقد‬
3- No retired or separated Yemen Al-
‫ ال يوجد موظف أو موظف متقاعد أو منفصل‬.3
Khair Foundation for Relief and
Development (YARD) official or ‫مؤسسة يمن الخير أو المتقاعد أو المنفصل عن‬
employee who has been retired or
‫) لديه مصلحة ملكية في‬1( ‫المنظمة لمدة تقل عن سنة‬
separated from the organization
for less than one (1) year has an .‫شركة البائع‬
ownership interest in vendor’s
company.
4- No Yemen Al-Khair Foundation ‫ ال يوجد موظف أو موظف لمؤسسة يمن الخير‬.4
for Relief and Development
.‫يعمل مع البائع أو مستقبليًا‬
(YARD) official or employee is
contemporaneously employed or
prospectively to be employed with
the vendor.
5- Vendor hereby declares it has not ‫ يعلن البائع بموجب هذا أنه لم يقدم ولن يقدم أي‬.5
and will not provide gifts or
‫هدايا أو كرم ضيافة بأي قيمة بالدوالر أو اللاير‬
hospitality of any dollar value,
Yemen Rials, or any currency or ‫اليمني او بأي عمله أي مكافآت أخرى ألي مسؤول أو‬
any other gratuities to any Yemen
‫موظف في مؤسسة يمن الخير لإلغاثه والتنميه‬
Al-Khair Foundation for Relief
and Development (YARD) .‫للحصول على عقد أو الحفاظ عليه‬
official or employee to obtain or
maintain a contract.

Conflict of Interest Disclosure:

Vendor Name : …………………………………. Vendor Phone Number : ………………….

Page 2|3
YARD- Conflict of Interest Disclosure
Name of Yemen Al-Khair Foundation for Relief ( ) Relationship to employee
and Development (YARD) official, employees ____________________________
or immediate family members with whom ( ) Interest in vendor’s company
there may be a potential conflict of interest. _________________________
( ) Other
_____________________________

............................................. : ‫ المقاول‬/ ‫ البائع‬/ ‫اسم المورد‬ ......................................... :‫رقم تلفون المورد‬

‫اإلفصاح عن تضارب المصالح‬

‫ مسوولين مؤسسة يمن الخير او اقاربهم التي‬، ‫أسماء موظفي‬ ‫(عالقه بالموظف‬ )
‫تربط بهم عالقه قد ممكن تؤدي الى تضارب المصالح‬ ____________________________
‫(تضارب في مصالح المؤسسه‬ )
_________________________
‫(اخرون‬ )
-: ‫أتعهد بأن البيانات المعطاه اوالموضحه صحيحه كما هو مخول لي وبحسب توقيعي‬
‫التوقيع‬ ‫التاريخ‬ ‫الشخص المخول بالتوقيع نيابة عن المورد‬

Please note any exceptions below:

I certify that the information provided is true and correct by my signature below

Signature of Vendor Authorized Representative Date Printed Name of Vendor

: ‫إلستخدام ادارة العمليات فقط‬
‫ الموظف المذكور والمسؤول الذي له عالقه بالمورد مرتبط ب سياسات المشتريات وقرار التوريد‬، ‫ □ نعم‬-
. ‫والشراء‬
‫ الموظف او المسؤول الذي له عالقه بالمورد غير مرتبط ب سياسة المشتريات والعمليات وقرار التوريد‬، ‫ □ ال‬-
. ‫والشراء‬
Procurement Use Only
____ Yes, named employee or official was involved in the procurement process or
decision.
____ No, named employee or official was not involved in the procurement process or
decision.

Page 3|3
YARD- Conflict of Interest Disclosure