CUSTOMER IDENTITY FORM – INDIVIDUALS

‫ األفراد‬- ‫نموذج هوية العميل‬

A. CLIENT INFORMATION (Fill all fields) ‫معلومات العميل (يرجى ملء جميع‬
)‫الحقول‬
1. Name: GOLD SMITH SHAKIR AHMED
‫االسم‬
2. Full Residential 9TH CROSS, PRINCE FAWAZ STREET, AL KHOBAR AL
address: SHAMALIA
‫عنوان السكن‬
3. Telephone: 0138302372 Mobile: 0505162813
‫رقم الهاتف‬ ‫رقم الجوال‬
4. Date of Birth: 09-01-1976 Place of birth: INDIA
C‫تاريخ الميالد‬ ‫مكان الميالد‬
5. Identification Data: ‫بيانات الهوية‬ Nationality
Passport No.: M6919666 ‫الجنسية‬
‫رقم الجواز‬ INDIAN
I.D No. : 2303984997
‫رقم الهوية‬

6. Email: ‫البريد اإللكتروني‬ shakir.9@gmail.com

7. Occupation: ‫المهنة‬ PRIVATE SECTOR
EMPLOYEE
8. If employed in Govt./State Owned corporation, please state your position and the rank :
‫ يرجى توضيح الوظيفة والدرجة الوظيفية‬،‫ شركة حكومية‬/‫أذا كنت موظف دولة أو مؤسسة‬
NOT APPLICABLE

9. If employed in “Public Service”, please state your position:

‫اذا كنت موظف في الخدمة العامة يرجى تحديد الوظيفة‬

NOT APPLICABLE
10. Name of employer and address including telephone no.
‫اسم وعنوان المستخدم مع ذكر رقم الهاتف‬
RAWABI HOLDING COMPANY
P.O.BOX 79800, AL KHOBAR 31952, TEL # +966 13 824 9222
11. If self-employed or a businessman, please give the address of your office and telephone no.
‫ فيرجى تقديم عنوان مكتبك ورقم الهاتف‬،‫إذا كنت تعمل لحسابك الخاص أو كنت رجل أعمال‬
NOT APPLICABLE

12. State the type of insurance required and expected amount of insurance and the period of insurance :
‫اذكر نوع التأمين المطلوب والمبلغ المتوقع ومدة التأمين‬

COMPREHENSIVE INSURANCE, SUM INSURED – SR 15,000/-, PERIOD OF

INSURANCE – ONE YEAR
13. Source of funds for payment of insurance premium
‫مصدر األموال المستخدمة لسداد القسط‬
EMPLOYMENT EARNINGS

14. If insurance is taken on behalf of other party, state details of beneficiaries and their relationship

Anti Money Laundering Manual Page 1 of 3

 ‫‪CUSTOMER IDENTITY FORM – INDIVIDUALS‬‬

‫نموذج هوية العميل ‪ -‬األفراد‬

‫إذا تم اصدار التأمين نيابة عن الطرف اآلخر‪ ،‬أذكر تفاصيل تفاصيل المستفيد وعالقته‬

‫‪Anti Money Laundering Manual‬‬ ‫‪Page 2 of 3‬‬

 CUSTOMER IDENTITY FORM – INDIVIDUALS
DECLARATION BY THE CUSTOMER
For taking the policy of Insurance, I
certify that I am acting on my own
behalf/ I am acting on behalf of
_____________________________ for
taking the policy of Insurance from the
company, for which I have the letter of
authority/power of attorney/ from the said
___________________________
Dated: ___/___/___(DD/MM/YY)
1. Further to the above, the beneficiaries
of the above policy are
_____________________ with respect
to the coverage sought.
2. I declare that the documents submitted
for identification are original and all
the particulars given are true and
correct. I also declare that I do not
have any other names or identification
particulars, apart from the ones
submitted above.
3. The information supplied by me as
regards my identification particulars
are true and correct and any wrong
information given can render the
contract void at the option of the
company. It is also understood that the
company reserves the right to cancel
the policy and forfeit the premiums
paid in case the identification
particulars are not found correct.
4. I certify that the premium being paid is
out of my own legitimate source of
income/ that the premium is being paid
for the inurement or benefit of
____________________________ by
_________________________,
who is a _____________________
(explain relationship) of
___________________________ and
it is being funded from their legitimate
sources of income.
Date: -------------------------------
Place: -------------------------------
Signature: --------------------------
Anti Money Laundering Manual
‫ األفراد‬- ‫نموذج هوية العميل‬
‫أقــرار من قبل العميل‬
‫ أقر بأنني أتصرف‬،‫ إلصدار وثيقة التأمين‬.1
‫ أو أتصرف نيابة عن‬/‫نيابة عن نفسي‬
__________________________
‫ وذلك‬،‫إلصدار وثيقة التأمين من الشركة‬
‫بموجب خطاب تفويض أو توكيل رسمي من‬
___________________________
_____ / _____ / _____ ‫المؤرخ‬
.)‫السنة‬/‫الشهر‬/‫(اليوم‬
‫ فإن المستفيدين من وثيقة‬،‫ إضافة إلى ما سبق‬.2
‫التامين المذكورة أعاله هم‬
‫_________________________ فيما‬
.‫يتعلق بالتغطية المطلوبة‬
‫ أﻗﺮ بأن المستندات اﻟﻤﻘﺪﻣﺔ ﻣﻦ أﺟﻞ اﻟﺘﻌﺮيف‬.3
‫هﻲ أﺻﻠﻴﺔ وأن كل اﻟﺘﻔﺎﺻﻴﻞ اﻟﻤذكورة حقيقية‬
‫ضا أنه ليس لدي أي‬
ً ‫ وأعلن أي‬.‫وﺻﺤﻴﺤﺔ‬
‫أسماء أو بيانات تعريف أخرى بخالف‬
.‫األسماء المقدمة أعاله‬
‫ المعلومات التي قدمتها فيما يتعلق بتفاصيل‬.4
‫هويتي تعتبر حقيقية وصحيحة وأي معلومات‬
‫خاطئة يمكن أن تجعل العقد باطالً حسب‬
‫ ومن المفهوم أيضًا أن‬.‫اختيار الشركة‬
‫الشركة تحتفظ بالحق في إلغاء الوثيقة‬
‫ويترتب على ذلك خسارة األقساط المدفوعة‬
:.‫في حالة عدم صحة التفاصيل المقدمة‬
‫ أشهد بأن قسط التأمين المسدد هو من أصل‬.5
‫مصدر دخلي الشرعي الخاص أو أن القسط‬
‫يتم دفعه نيابة عن أو لمصلحة‬
، __________________________
_____________________ ‫بواسطة‬
)‫(يرجى توضيح العالقة‬
_________________________
‫ولقد تم تمويل القسط من مصادر دخلهم‬
.‫المشروعة‬
-------------------------------- :‫التاريخ‬
--------------------------------- :‫المكان‬
--------------------------------- :‫التوقيع‬
Page 3 of 3