‫ مقاولين‬/ ‫إستمارة تأهيل موردين‬

A. Company Officee/Corporation / Shop Name / ‫ المحل‬/ ‫ المؤسسه‬/‫ المكتب‬/ ‫اسم الشركة‬:

--------------------------------------------------------------------------------------

B. Company Owner(s) / Partners full names / ‫اسم‬ C. Company Legal Autorized Representative for this offer / ‫ممثل الشركة‬
‫ اسم الشركاء‬/ ‫المالك‬ ‫القانوني المخول لهذا العرض‬

1- Complete Name / ‫ االسم الكامل‬: ____________________________

2-
3- Position in the Company /‫ الصفه‬/‫المسمى الوظيفي‬:
________________________

D. Additional Information about the Company / ‫معلومات أضافية عن الشركة‬:

1 Official Date of Registration / ‫تاريخ التسجيل الرسمي‬: ______________________________
2 Company Type / Profession as per Registration / ‫ اختصاص الشركة حسب السجل التجاري‬/ ‫نوع الشركة‬:
__________________________________________________________________________________________________
3 Full Name of the Three Company Representatives / ‫ثالثة أسماء رسمية من ممثلين الشركة‬:

Name / ‫االسم‬ Position / ‫المسمى‬ Location / ‫المكان‬ Mobile Number / ‫رقم الهاتف‬
‫الوظيفي‬

4 Total number of full time employees / ‫ مجموع عدد الموظفين‬:

5 Company Telephone Number / ‫ رقم الهاتف للشركة‬:
6 Company Fax Number / ‫ رقم الفاكس‬:
7 Email Address / ‫ البريد االلكتروني‬:
8 Have you worked with NGOs before? If Yes, please list them with detailed information / ‫هل عملت مع منظمات غير ربحية‬
‫ الرجاء ذكر اسماء هذه المنظمات‬, ‫من قبل؟ اذا كان الجواب نعم‬:



9-Have you worked on similar types of projects before? If Yes, please list them below with detailed information (if
needed please provide separate list) / , ‫ الرجاء ذكر التفاصيل في االسفل‬, ‫هل عملت بمشروع مشابه من قبل ؟ اذا كان الجواب نعم‬
‫الرجاء اعطاء تفاصيل مفصلة لكل مشروع‬:

Page 1|4
 ‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪:‬رقم الحساب البنكي ‪ /‬اسم البنك ‪10 Bank Accounts /‬‬ ‫‪Bank Account‬‬

‫‪E.‬‬ ‫‪ :‬تاريخ االداء ‪Past Performances /‬‬

‫خاص لمن يتقدموا بالعطاءات في مناقصات وممارسات ‪ /‬عقود العطاء الحائز عليها في الماضي ‪1 Contract Award History /‬‬
‫الرجاء ارفاق المعلومات المتعلقة في العطاءات المقدمة ‪Please the last supply contracts awarded by your company since 2009 up to now /‬‬
‫لدى شركتكم من سنة ‪ 2015‬لغاية الوقت الحالي ‪/‬‬
‫‪No‬‬ ‫وصف المشروع ‪Project Description /‬‬ ‫‪Location /‬‬ ‫‪Partner‬‬ ‫مدة ‪Duration /‬‬ ‫تكلفة ‪Project Cost /‬‬
‫‪/‬‬ ‫المكان‬ ‫اسم ‪Name /‬‬ ‫المشروع‬ ‫)‪(USD‬المشروع‬
‫لرق‬ ‫الشريك‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬

‫خاص بشركات المقاوالت والمقاولين والمؤسسات ‪:‬أصول الشركة اعتبارا من كانون الثاني‪/‬يناير السنه ‪2 Company Assets as of January 1st 2018 /‬‬
‫المنفذه لألعمال‬
‫)‪Please list your Company main assets (machine, equipment, premises & warehouses, trucks & heavy machines, production center, etc‬‬
‫يرجى تقديم قائمة االصول الرئيسية الخاصة بالشركة (آليات ‪ ,‬معدات ‪ ،‬الشاحنات ‪ ,‬االالت الثقيلة ‪ ,‬السيارات‪ ,‬الخ)‬

‫‪No /‬‬ ‫الوصف ‪Description /‬‬ ‫المكان‪/‬العنوان ‪Location/Address /‬‬ ‫الكمية ‪Quantity /‬‬
‫رقم‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫‪.‬‬

‫‪Page 2|4‬‬
 Activities and Services Types : ‫ أنواع االنشطه والخدمات‬-2
: ‫ضع عالمة صح امام النشاط او الخدمه التي تقدمها ولديك القدره اللوجستيه والكفاءه على تنفيذها او توريدها لمؤسسة يمن الخير لإلغاثه و التنميه‬
‫السلع والخدمات‬ Goods & Services Tick
Here

‫ اعادة تأهيل‬، ‫عامه و بناء‬ ‫مقاوالت‬   General contractors, Contracting,

construction and rehabilitation services
‫توريد مواد غذائيه‬   Food supplies
‫توريد مواد غير غذائيه‬   Non-food supplies
‫خدمات اإلعالم واالتصال والترجمه‬   Media and Communication, and Translation
services
‫الهياكل والمنشآت الجاهزة‬   Prefabricated Structures
‫خزانات الوقود والمضخات والملحقات‬   Fuel tanks, pumps, accessories
‫خدمات الصيانة المختلفه‬   Building maintenance services and
equipment/tools
‫األجهزة الذكية النقالة‬   Mobile Smart Devices
‫الوقود والزيوت ومواد التشحيم وقطع الغيار المركبات‬   Fuel, oil and lubricants, Vehicle spare parts
‫واإلطارات‬ and tires.
GPS ‫معدات و خدمات‬   GPS Equipment and services
‫خدمات ومواد التنظيف‬   Cleaning services/materials
‫خدمات التأمين‬   Insurance services
‫المولدات والصيانة وقطع الغيار‬   Generators and maintenance and spare
parts
‫خدمات وكاالت السفر‬   Travel agency services
‫ المعدات‬/ ‫ المكتبية‬/ ‫األجهزة المنزلية‬   Household/office appliances/equipment
/ )‫القرطاسية والمواد االستهالكية (بما في ذلك األحبار‬   Stationery and consumables (including
‫ اكسسورات الطابعات‬/ ‫مستلزمات التصوير‬ toners) Photocopier/printer accessories &
‫والكمبيوترات‬ Printing
‫خدمات المطاعم والفنادق‬   Catering & hotels services
‫خدمات الشحن‬   Courier services
‫آثاث مكتبي‬   Office furniture and related items
‫األدوية والمستلزمات والمعدات والمحاليل الطبية‬   Medicines, supplies, equipment and medical
solutions
‫المواد الخاصة بتدخالت قطاع االصحاح والنظافة‬   Materials for WASH interventions
‫خدمات التحويالت النقدية‬   Cash transfer services
‫ التطوير‬، ‫الخدمات االستشارية من كافة األنواع (التمويل‬   Consultancy services of all types (finance,
،‫ الهندسية‬،‫ القانونية‬،‫ اللوجيستية‬،‫ الموارد البشرية‬، development, human resources, logistics,
)‫الخ‬..‫المراجعه وغيرها‬ legal, engineering, financial, Audit .etc.)

Page 3|4
 PDM, ( ‫خدمات تنفيذ مسوحات ميدانية مختلفة‬   Implementation of various field surveys
Baseline, Edline, Surveys, Market (PDM, Baseline, Edline, Surveys, Market
)Assessment Assessment)
‫مزودي خدمات التدريب‬   Training providers
‫تأجير السيارات والمركبات‬   Renting cars and vehicles
‫اجهزة الكمبيوترات والموبايالت وصيانة الشبكات وغيرها‬   Computers, mobile phones and network
maintenance
‫انظمة الطاقة الشمسية وصيانتها وملحقاتها والمضخات‬   Solar energy systems and their
‫الزراعيه التي تعمل بالطاقه الشمسيه‬
maintenance
‫األنظمة والبرمجيات والحلول الرقمية وتصميم المواقع‬   Systems, software, digital solutions and
web design
‫خدمات ومعدات االمن والسالمة‬   Security and safety services and Equipment's
‫النقل والخدمات اللوجستية‬   Transport and logistics
‫خدمات التخليص الجمركي‬   Customs clearance services
‫خدمات اإلنتاج الفني‬   Technical production services
‫المواد واألدوات الزراعية‬   Agricultural materials and tools
‫العاب األطفال‬   Kids Games
‫االكسسوارات النسائية والحرف اليدويه‬   Women's accessories
‫أدوات ومعدات الخياطة والتطريز‬   Sewing and embroidery tools and
equipment
‫المعدات والبرمجيات الخاصة بتكنولوجيا المعلومات‬   Information technology equipment and
software
‫أخرى‬   Others.

I declare and certify that the information above is true and accurate to the best of my knowledge. I
understand and accept any false or inaccurate information may result in the cancellation of any offer
made by the Bidder, even if discovered later.

ً‫ أن المعلومات الواردة أعاله صحيحة وأنا مدرك لحقيقة كوني مسؤوال‬، ‫ الممثل القانوني المعين لهذه الشركة‬، ‫أنا الموقع أدناة‬
.‫عن تقديم معلومات كاذبة‬
‫ و أقر بأن أي معلومات خاطئة أو غير دقيقة قد‬. ‫ وأقر بأن المعلومات المذكورة أعاله صحيحة ودقيقة على حد علمي‬،‫تعلن‬
.‫ حتى إذا اكتشفت في وقت الحق‬،‫يؤدي إلى إلغاء العرض المقدم مني‬

Name / ‫االسم‬: _______________________

Position / ‫المسمى الوظيفي‬: _______________________
Signature & Stamp / ‫الختم‬/‫التوفيع‬: _______________________

Date / ‫التاريخ‬: _______________________

Page 4|4