‫الجمهورٌة الجزائرٌة الدٌمقراطٌة الشعبٌة‬

‫‪REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE‬‬

‫‪MINISTERE DES FINANCES‬‬ ‫وزارة الــمــالــٌـة‬

‫‪DIRECTION GENERALE DES DOUANES‬‬ ‫المـدٌـرٌـة العامة للجـمـارك‬

‫المدٌرٌة الجهوٌة للجمارك بـ ‪:‬‬

‫مفتشٌة اقسام الجمارك بـ ‪:‬‬
‫المفتشٌة الرئٌسٌة‪:‬‬
‫التصرٌح الجمركً االستثنائً‬
‫لمكثفات األكسجٌن المستوردة من طرف الخواص‬

‫المؤرخ فً ‪0202/....../......‬‬ ‫رقم ‪0202/..............‬‬

‫مستخرج من بٌان الحمولة ‪ /‬سند الشحن الجوي‪ /‬وثٌقة السفر‬

‫رقم الحمولة اإلجمالية و الفرعية ‪ /‬رقم الطرد‬
‫البريدي‪ /‬رقم الرحلة‬
‫تاريخ الوصول‬
‫الناقل‪ /‬متعامل الشحن السريع أو البريدي‪ /‬شركة نقل‬
‫المسافرين‬

‫تعٌٌن البضائع (*)‬

‫تعيين (العالمة‪ ،‬النوع‪ ،‬القدرة)‬
‫القيمة بالعملة الصعبة‬

‫تحدٌد المستورد‪ /‬المسافر (*)‬

‫االسم‪ ،‬اللقب و العنوان‬
‫رقم و تاريخ بطاقة التعريف ‪ /‬جواز السفر‬

‫إمضاء المصرح‬

‫الترخٌص بالرفع‬

‫تأشٌرة مفتش الفحص‬

‫الختم‪ ،‬الطابع‪ ،‬و اإلمضا‬ ‫المعاٌنة‬
‫عدد الوحدات المرخص برفعها‪:‬‬

‫معاينات أخرى‬

‫)*( بالنسبة لمكثفات األكسٌجٌن المستوردة من طرف الخواص عن طرٌق الشحن السرٌع والموجهة للتسلٌم إلى االشخاص المعنٌن‪،‬‬
‫ٌرجى الرجوع إلى المستخرج من بٌان الحمولة‪ ،‬الذي ٌجب إرفاقه بهذه الوثٌقة فً حالة احتوا هذا األخٌر على جمٌع المعلومات المتعلقة‬
‫بتحدٌد البضائع ووجهتها‪.‬‬