ኦሞቲክ ጠ/ንግድ ኦሞቲክ ጠ/ንግድ

የተሸከርካሪ ነዳጅ መጠየቂያ ቅፅ የተሸከርካሪ ነዳጅ መጠየቂያ ቅፅ

ቁጥር-------/2016 ቁጥር-------/2016
ኦሞቲክ ጠ/ንግድ ቀን----------------- ቀን-----------------
የተሸከርካሪ ነዳጅ መጠየቂያ ቅፅ
ደረሰኝ ቁጥር_________ ደረሰኝ ቁጥር_________
ቁጥር-------/2016
የሰሌዳ ቁጥር____________________ የሰሌዳ ቁጥር_________________
ቀን-----------------
የአሽከርካሪው ስም________________ የአሽከርካሪው
ኦሞቲክስም_____________________
ጠ/ንግድ
ደረሰኝ ቁጥር_________
የኪሎ ሜትር ንባብ የኪሎ ሜትርነዳጅ
የተሸከርካሪ ንባብመጠየቂያ ቅፅ
የሰሌዳ ቁጥር_________________
የአሁኑ ንባብ________________ የአሁኑ ንባብ________________ ቁጥር-------/2016
የአሽከርካሪው ስም_____________________
ያለፈው ንባብ _______________ ያለፈው ንባብ _______________ ቀን-----------------
የኪሎ ሜትር ንባብ
ልዩነት(የተጓዘው) ________________ ደረሰኝ ቁጥር_________
ልዩነት(የተጓዘው) ________________
የአሁኑ ንባብ________________
የሚጠቀመው ነዳጅ ዓይነት ፡- የሰሌዳ ቁጥር_________________
የሚጠቀመው ነዳጅ ዓይነት ፡-
ያለፈው ንባብ _______________
ናፈጣ ቤንዚን የአሽከርካሪው
ናፈጣ ስም_____________________
ቤንዚን
ልዩነት(የተጓዘው) ________________
የተፈቀደለት መጠን፡- የኪሎ ሜትር ንባብ
የተፈቀደለት መጠን፡-
የሚጠቀመው ነዳጅ ዓይነት ፡-
በሊትር በገንዘብ የአሁኑ
በሊትርንባብ________________
በገንዘብ
ናፈጣ ቤንዚን
ስምሪቱን ያረጋገጠው ስምሪቱን ያፀደቀው ያለፈው
ስምሪቱንንባብ _______________
ያረጋገጠው ስምሪቱን ያፀደቀው
የተፈቀደለት መጠን፡-
ስም ______________ ስም______________ ልዩነት(የተጓዘው) ________________
ስም ______________ ስም______________
በሊትር በገንዘብ
ፊርማ_____________ ፊርማ_____________ የሚጠቀመው ነዳጅ ዓይነት ፡-
ፊርማ_____________ ፊርማ_____________
ስምሪቱን ያረጋገጠው ስምሪቱን ያፀደቀው
ናፈጣ ቤንዚን
ስም ______________ ስም______________
የተፈቀደለት መጠን፡-
ፊርማ_____________ ፊርማ_____________
በሊትር በገንዘብ
ስምሪቱን ያረጋገጠው ስምሪቱን ያፀደቀው
ስም ______________ ስም______________
ፊርማ_____________ ፊርማ_____________