Mẫu 01/BC-BNG

Form 01/BC-BNG

(Tên cơ quan báo chí nước ngoài/Name of foreign press agency):

…BOUCH CREATIVE …

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HOẠT ĐỘNG BÁO CHÍ TẠI VIỆT NAM

DÀNH CHO PHÓNG VIÊN KHÔNG THƯỜNG TRÚ
APPLICATION FORM FOR PRESS ACTIVITIES OF
NON-RESIDENT CORRESPONDENTS IN VIET NAM

South Africa , ngày(dd) .26. tháng(mm) 10 năm(yyyy) 2023

To: Foreign Press Center, Service Department for

Diplomatic Corps, Foreign Ministry of Viet Nam

Cơ quan báo chí /Press Agency: Bouch Creative

Địa chỉ/Address: 5 GATLEY ROAD, RONDEBOSCH, CAPE TOWN, SOUTH AFRICA
Điện thoại/Telephone number: 082 608 4539
Số Fax/Facsimile: Email: matt@bouch.co.za

I. Thông tin về phóng viên/Details of correspondents:

1. Họ và tên/Full name (As in passport): Matthew Grant Bouch
Ngày sinh/Date of birth (dd-mm-yyyy): 27 / 12 / 1990
Giới tính/Gender: Nam/Male ( X ) Nữ/Female ( )
Quốc tịch hiện nay/Current nationality: South African
Quốc tịch gốc/Original nationality: South African
Số hộ chiếu/Passport number: A08981193
Ngày cấp/Date of issuance: 04/12/2019 Ngày hết hạn/Expiry date: 03/12/2029
Địa chỉ/Address:
Điện thoại/Tel: Fax: Email:
Chức danh/Title: Producer
Nơi nhận thị thực/Place to receive entry visa (provide specific name of overseas
Vietnamese representative office or entry airport in case of requesting on-arrival
visa): International airport in Vietnam

2. Họ và tên/Full name (As in passport): Kevin-Alan Schnider

Ngày sinh/Date of birth (dd-mm-yyyy): 19 / 01 / 1993
Giới tính/Gender: Nam/Male (X ) Nữ/Female ( )
Quốc tịch hiện nay/Current nationality: South African
Quốc tịch gốc/Original nationality: South African
Số hộ chiếu/Passport number: M00297290
Ngày cấp/Date of issuance: 14/05/2019 Ngày hết hạn/Expiry date: 13/05/2029
 Mẫu 01/BC-BNG
Form 01/BC-BNG

Địa chỉ/Address:
Điện thoại/Tel: Fax: Email:
Chức danh/Title: Cinematographer
Nơi nhận thị thực/Place to receive entry visa (provide specific name of overseas
Vietnamese representative office or entry airport in case of requesting on-arrival
visa): International airport in Vietnam
3. Họ và tên/Full name (As in passport): Simon Willmer Pocock
Ngày sinh/Date of birth (dd-mm-yyyy): 14 / 08 / 1989
Giới tính/Gender: Nam/Male ( X ) Nữ/Female ( )
Quốc tịch hiện nay/Current nationality: South African
Quốc tịch gốc/Original nationality: South African
Số hộ chiếu/Passport number: M00283748
Ngày cấp/Date of issuance: 15/01/2019 Ngày hết hạn/Expiry date: 14/01/2029
Địa chỉ/Address:
Điện thoại/Tel: Fax: Email:
Chức danh/Title: Photographer
Nơi nhận thị thực/Place to receive entry visa (provide specific name of overseas
Vietnamese representative office or entry airport in case of requesting on-arrival
visa): International airport in Vietnam
4. Họ và tên/Full name (As in passport): Ramon Henri Mellett
Ngày sinh/Date of birth (dd-mm-yyyy): 11 / 09 / 1991
Giới tính/Gender: Nam/Male ( X ) Nữ/Female ( )
Quốc tịch hiện nay/Current nationality: South African
Quốc tịch gốc/Original nationality: South African
Số hộ chiếu/Passport number: A05813697
Ngày cấp/Date of issuance: 26/01/2017 Ngày hết hạn/Expiry date: 25/01/2027
Địa chỉ/Address:
Điện thoại/Tel: Fax: Email:
Chức danh/Title: Director
Nơi nhận thị thực/Place to receive entry visa (provide specific name of overseas
Vietnamese representative office or entry airport in case of requesting on-arrival
visa): International airport in Vietnam

5. Họ và tên/Full name (As in passport): Matthew Wareley

Ngày sinh/Date of birth (dd-mm-yyyy): 30 / 04 / 1994
Giới tính/Gender: Nam/Male ( X ) Nữ/Female ( )
Quốc tịch hiện nay/Current nationality: South African
Quốc tịch gốc/Original nationality: South African
Số hộ chiếu/Passport number: A06760008
Ngày cấp/Date of issuance: 25/05/2018 Ngày hết hạn/Expiry date: 24/05/2028
Địa chỉ/Address:
Điện thoại/Tel: Fax: Email:
Chức danh/Title: Cinematographer
 Mẫu 01/BC-BNG
Form 01/BC-BNG

Nơi nhận thị thực/Place to receive entry visa (provide specific name of overseas
Vietnamese representative office or entry airport in case of requesting on-arrival
visa): International airport in Vietnam
6. Họ và tên/Full name (As in passport): Bianca Roodt
Ngày sinh/Date of birth (dd-mm-yyyy): 26 / 08 / 1973
Giới tính/Gender: Nam/Male ( ) Nữ/Female ( X )
Quốc tịch hiện nay/Current nationality: South African
Quốc tịch gốc/Original nationality: South African
Số hộ chiếu/Passport number: A10700782
Ngày cấp/Date of issuance: 17/08/2023 Ngày hết hạn/Expiry date: 16/08/2033
Địa chỉ/Address:
Điện thoại/Tel: Fax: Email:
Chức danh/Title: Client Service
Nơi nhận thị thực/Place to receive entry visa (provide specific name of overseas
Vietnamese representative office or entry airport in case of requesting on-arrival
visa): International airport in Vietnam
7. Họ và tên/Full name (As in passport): La Rochelle de Villiers
Ngày sinh/Date of birth (dd-mm-yyyy): 08 / 11 / 1991
Giới tính/Gender: Nam/Male ( ) Nữ/Female ( X )
Quốc tịch hiện nay/Current nationality: South African
Quốc tịch gốc/Original nationality: South African
Số hộ chiếu/Passport number: A09146545
Ngày cấp/Date of issuance: 25/02/2020 Ngày hết hạn/Expiry date: 24/02/2030
Địa chỉ/Address:
Điện thoại/Tel: Fax: Email:
Chức danh/Title: Client Service
Nơi nhận thị thực/Place to receive entry visa (provide specific name of overseas
Vietnamese representative office or entry airport in case of requesting on-arrival
visa): International airport in Vietnam
8. Họ và tên/Full name (As in passport): Shane Luke Hanton
Ngày sinh/Date of birth (dd-mm-yyyy): 17/07/1985
Giới tính/Gender: Nam/Male ( X ) Nữ/Female ( )
Quốc tịch hiện nay/Current nationality: British
Quốc tịch gốc/Original nationality: British
Số hộ chiếu/Passport number: 552773195
Ngày cấp/Date of issuance: 27/02/2018 Ngày hết hạn/Expiry date: 27/02/2028
Địa chỉ/Address:
Điện thoại/Tel: Fax: Email:
Chức danh/Title: Creative Director
Nơi nhận thị thực/Place to receive entry visa (provide specific name of overseas
Vietnamese representative office or entry airport in case of requesting on-arrival
visa): International airport in Vietnam
9. Họ và tên/Full name (As in passport): Valeria Gindea
Ngày sinh/Date of birth (dd-mm-yyyy): 22/02/1995
 Mẫu 01/BC-BNG
Form 01/BC-BNG

Giới tính/Gender: Nam/Male ( ) Nữ/Female ( X )

Quốc tịch hiện nay/Current nationality: Romanian
Quốc tịch gốc/Original nationality: Romanian
Số hộ chiếu/Passport number: 057534674
Ngày cấp/Date of issuance: 06/06/2019 Ngày hết hạn/Expiry date: 06/06/2029
Địa chỉ/Address:
Điện thoại/Tel: Fax: Email:
Chức danh/Title: Client Service
Nơi nhận thị thực/Place to receive entry visa (provide specific name of overseas
Vietnamese representative office or entry airport in case of requesting on-arrival
visa): International airport in Vietnam
10.Họ và tên/Full name (As in passport): Matthew James Peloquin Cosserat
Ngày sinh/Date of birth (dd-mm-yyyy): 13/06/1977
Giới tính/Gender: Nam/Male (X) Nữ/Female ( )
Quốc tịch hiện nay/Current nationality: British
Quốc tịch gốc/Original nationality: British
Số hộ chiếu/Passport number: 530596484
Ngày cấp/Date of issuance: 13/06/2015 Ngày hết hạn/Expiry date: 13/06/2025
Địa chỉ/Address:
Điện thoại/Tel: Fax: Email:
Chức danh/Title: Creative team
Nơi nhận thị thực/Place to receive entry visa (provide specific name of overseas
Vietnamese representative office or entry airport in case of requesting on-arrival
visa): International airport in Vietnam

• Những thông tin cần thiết khác (nếu có) /Other nececessary information (if any):

II. Chương trình dự kiến/Tentative programme

1. Mục đích/Purpose:

Document the work Nestle is doing for sustainable agriculture in Vietnam. We focus on the Nestle
factory in Dong Nai, and the nestle farms in Dak Lak

2. Nội dung/Content:

Video, Photographs

3. Thời gian/Time:

03 Dec: Arrive to Ho Chi Minh city

04 Dec: Travel from Ho Chi Minh city to Buon Ma Thuot
05-10 Dec: shooting at coffee farm in Buon Ma Thuot
 Mẫu 01/BC-BNG
Form 01/BC-BNG

11 Dec: Travel from Buon Ma Thuot to Dong Nai

12-15 Dec: shooting at coffee factory in Dong Nai
16 Dec: travel from Dong Nai to Ho Chi Minh city
17 Dec: Depart from Ho Chi Minh city

4. Địa điểm/Place(s):

• Xã Ea Tieu và Ea Ktur, huyện Cư Kuin, tỉnh Dak Lak

• Nestle Vietnam – nhà máy Trị An, Lô 311, đường 9, KCN Amata, phường Long Bình,
Biên Hoà, Đồng Nai.

5. Dự kiến câu hỏi phỏng vấn/Questions for interview:

What is your name.
• What is your job.
• Tell us something interesting about your role.
• Describe the work you do.
• Explain the process of coffee making that you are involved in.
• Describe the new sustainable practices Nestle has implemented?

6. Dự kiến phát hành-phát sóng/Publication-broadcasting plan:

Publish on the Nescafé website and social media platforms in Feb 2024

7. Khách sạn tại Việt Nam/Hotel in Vietnam:

III. Danh mục phương tiện kỹ thuật, nghiệp vụ mang vào Việt Nam
List of technical equipment to be brought into Viet Nam:
1. …
2. …
3. …

IV. Cơ quan hướng dẫn báo chí tại Việt Nam

Authority manage foreign journalists and filmmakers
1. Cơ quan/Agency: FOREIGN PRESS CENTER
2. Địa chỉ/Address: 56 HOANG DIEU STR, BA DINH DIST, HA NOI
3. Điện thoại/Tel: +84 - 24 – 3726.09.09 Fax: +84 - 24 – 3726.00.11
4. Email: ttbc.mfa@mofa.gov.vn

Phóng viên cam kết tuân thủ đầy đủ các quy định pháp luật của Việt Nam.
Foreign correspondent(s) hereby affirm(s) to comply fully with regulations of the
current Vietnamese law.

Đại diện có thẩm quyền của cơ quan báo chí nước ngoài
Authorized representative of the foreign press agency
(Ký, họ tên/Signature, full name)
 Mẫu 01/BC-BNG
Form 01/BC-BNG

Matthew Grant Bouch