2011 级 兼言整理

精神病学
§精神病总论
·精神障碍(mental disorder)：指在各种致病因素影响下所导致的精神活动的失调或异常情
况。
·精神病(psychosis)：指患者在认知、情感、意志以及行为等方面有明显障碍，歪曲地反映
现实，不能适应正常的生活，具有危害自身和社会的行为，临床上称这部分患者为重症精神
障碍者。
·神经病：是指脑、脊髓和周围神经由于感染、血管病变、外伤、肿瘤、变态反应、变性、
中毒、遗传、代谢障碍等原因引起的疾病。
·神经症(neurosis)：又称神经官能症，是一组以恐惧、焦虑、强迫、疑病症状或神经衰弱
为主要临床表现的精神障碍。
神经症与精神病鉴别表
神经症 精神病

思维内容 不甚离奇，大致可理解 古怪、荒谬、难或不能理解

情感 基本符合客观现实，情感反应协调，偶 与客观现实不符，情感反应不协调，
尔不稳定 可有淡漠、迟钝或冲动。

人格、智能 一般保持良好 常有缺损

社会功能 通常能适应社会，与外界保持良好接触 不能与外界保持良好接触

自知力 存在 缺乏
·精神发育迟滞：又名精神发育不全，是一大类由于先天或早期的后天原因引起的精神发育
障碍。
·精神疾病的病因：
（一）生物因素： 体质：是指在遗传的基础上个体发育过程中内外环境相互作
①遗传因素； 用，而形成的整个机体的功能状态和躯体状态。
②体质和性格因素 性格：是指个体在社会实践活动中所形成的对客观现实所持的
③性别与发病年龄 比较稳定的态度以及与之相适应的习惯了的行为方式。
④躯体因素：包括感染、躯体疾病、中毒、颅脑外伤。
（二）心理、社会环境因素： ①心理因素：生活事件、自然灾害。
②社会环境因素：生活环境、文化环境。
·精神障碍分类——中华医学会精神疾病分类（CCMD-Ⅲ）：
0 器质性精神障碍：
1 精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精神 ·精神科诊断的基本原则：
2 精神分裂症和其他精神病性障碍 1、 症状学诊断原则
3 心境障碍 2、 等级诊断原则
4 癔症、应激相关障碍、神经症
5 心理因素相关生理障碍：
6 人格障碍、习惯与冲动控制障碍和性心理障碍
7 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍
8 童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍
9 其他精神障碍和心理卫生情况
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§症状学 （非常重要，名解常考！）
·精神症状：异常的精神活动通过人的外显行为如言谈、书写、表情、动作行为等表现出来，
称之为精神症状。
·精神症状的共同特点： ①症状的出现不受病人意识的控制；
②症状一旦出现，难以通过转移令其消失；
③症状的内容与周围客观环境不相称；
④症状会给病人带来不同程度的社会功能损害。
一、感知觉障碍：感觉是客观刺激作用于感觉器官所产生的对事物个别属性的反映，如形状、颜色、大
小和气味等。知觉(perception)是一事物的各种不同属性反映到脑中进行综合，并结合以往的经验，在脑中
形成的整体的印象。
(一)感觉障碍(disordersofsensation)：多见于神经系统器质性疾病和癔症。
1．感觉过敏(hyperesthesia)：是患者对外界一般强度的刺激感受性增高，如声音特别刺耳，轻微的
触摸皮肤感到疼痛难忍等。多见于神经症、更年期综合征等。

2．感觉减退(hypoesthesia)：是患者对外界一般刺激的感受性减低，感觉阈值增高，患者对
强烈的刺激感觉轻微或完全不能感知(后者称为感觉缺失，anesthesia)。常见于抑郁状态、木
僵状态和意识障碍。当感觉缺失见于癔症，则称转换性症状(conversionsymptoms)，如失明、
失聪等。
3．内感性不适(体感异常，senestopathia)：是指患者感到躯体内部产生的各种不舒适和(或)
难以忍受的异样感觉，如牵拉、挤压、游走、蚁爬感等。性质难以描述，没有明确的局部定
位，可继发疑病观念。多见于神经症、精神分裂症、抑郁状态和躯体化障碍。
(二)知觉障碍(disturbanceofperception)
1．错觉(illusion)：指患者对客观事物歪曲的知觉。
2．幻觉(haIlucination)：指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验，是一种虚幻的
知觉。幻觉是临床上最常见而且重要的精神病性症状，常与妄想合并存在。
*根据其所涉及的感官分为幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏性幻觉。
（1）幻听(auditoryhaUucination)：最常见，幻听其中最多见的是言语性幻听，常具有诊断
意义。
（2）幻视(visual hallucination)：多见于躯体疾病伴发精神障碍的谵妄状态；在意识清晰时出现的幻视
见于精神分裂症。
（3）幻嗅(olfactory hallucination)：需要注意的是，单一出现的幻嗅，需考虑颞叶癫洙或颞
叶器质性损害。
（4）幻味(gustatory hallucination)：患者尝到食物内有某种特殊的怪味道，因而拒食。常继
发被害妄想，主要见于精神分裂症。
（5）幻触(tactile hallucination)：也称皮肤与黏膜幻觉。患者感到皮肤或黏膜上有某种异常
的感觉。如虫爬感、针刺感等，也可有性接触感。可见于精神分裂症或器质性精神病。
（6）内脏幻觉(visceral hallucination)：患者对躯体内部某一部位或某一脏器的一种异常知觉
体验。多见于精神分裂症及抑郁症。
*按幻觉体验的来源分为真性幻觉和假性幻觉：
（1）真性幻觉(genuine hallucination)：患者体验到的幻觉形象鲜明，如同外界客观事物形
象一样，存在于外部客观空间，是通过感觉器官而获得的。病人常叙述这是他亲眼看到的，
亲耳听到的，因而坚信不疑，并对幻觉作出相应的情感与行为反应。
（2）假性幻觉(pseudo hallucination)：幻觉形象不够鲜明生动，产生于患者的主观空间如脑
内、体内。幻觉不是通过感觉器官而获得，如听到肚子里有说话的声音，可以不用自己的眼
睛就能看到头脑里有一个人像。即使幻觉的形象与一般知觉不同，但是患者却仍非常肯定地

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认为他的确是听到或看到。
*按幻觉产生的条件可分为功能性幻觉、反射性幻觉、入睡前幻觉和心因性幻觉：
（1）功能性幻觉(functional hallucination)：是一种伴随现实刺激而出现的幻觉。即当某种感
觉器官处于功能活动状态的同时出现涉及该器官的幻觉，正常知觉与幻觉并存。常见的是功
能性幻听。例如，患者在听到脚步声的同时听到议论患者的声音。前者是真实存在的声音，后者是幻觉，两者同时为患者
感知，互不融合。多见于精神分裂症或心因性精神病等。

（2）反射性幻觉(reflex hallucination)：当某一感官处于功能活动状态时，出现涉及另一感
官的幻觉。如听到广播声音的同时就看到播音员的人像站在面前等。见于精神分裂症。
（3）入睡前幻觉(hypnagogic hallucination)：此种幻觉出现在入睡前，患者闭上眼睛就能看
见幻觉形象，多为幻视，与睡梦时的体验相近似。
（4）心因性幻觉(psychogenic hallucination)：是在强烈心理因素影响下出现的幻觉，幻觉内
容与心理因素有密切联系，见于心因性精神病、癔症等。
(三)感知综合障碍(psychosensory disturbance)：指患者对客观事物能感知，但对某些个别属
性如大小、形状、颜色、距离、空间位置等产生错误的感知，多见于癫痫。包括——
(1)视物变形症(metamorphopsia)：患者感到周围的人或物体的大小、形状、体积等发生了变
化。看到物体的形象比实际增大称作视物显大症(macropsia)；若比实际缩小称为视物显小症
(micropsia)。还有视物变形症、视物错位症等。
(2)空间知觉障碍：患者感到周围事物的距离发生改变，如候车时汽车已驶进站台，而患者仍感觉汽车离自
己很远。

(3)时间感知综合障碍：患者对时间的快慢出现不正确的知觉体验。如感到时间在飞逝，似乎身处于“时
空隧道”之中，外界事物的变化异乎寻常地快；或者感到时间凝固了，岁月不再流逝，外界事物停滞不前。

(4)非真实感(derealization)：患者感到周围事物和环境发生了变化，变得不真实，视物如隔
一层帷幔，像是一个舞台布景，周围的房屋、树木等像是纸板糊成的，毫无生气；周围人似
没有生命的木偶等。对此患者具有自知力。见于抑郁症、神经症和精神分裂症。
(5)形体知觉综合障碍：患者感到自己的身体形态发生了异常变化。
二、思维障碍
思维(thinking)是人脑对客观事物间接概括的反映，是人类认识活动的最高形式。正常人
的思维有以下几个特征：①目的性，思维指向一定的目的，解决某一问题；②连贯性，指思
维过程中的概念是前后衔接，相互联系的；③逻辑性，指思维过程符合思维逻辑规律，有一
定的道理；④实践性，正确的思维是能通过客观实践检验的。思维障碍临主要包括思维形式
障碍和思维内容障碍——
(一) 思维形式障碍(disorders of the thinking form)：常见的症状如下——
1．思维奔逸(flight of thought)：又称观念飘忽，指联想速度加快、数量增多、内容丰富生动。
患者表现说话增多，语速加快，说话的主题极易随环境而改变(随境转移)，也可有音韵联想
(音联)，或字意联想(意联)。诉述脑子反应快，特别灵活，概念一个接一个地不断涌现出来。
多见于躁狂症。
【典型病例】

女，双相障碍躁狂发作医生请病人读当天的报，标题是“朝着光明的道路前进”，病人边读边说明：“朝即是朝廷的朝，革命不

是改朝换代，我们家门是坐北朝南，朝字上下有两个十字，中间有个日字，子日学而时习之，朝字左半有日字，右半有月字，

两字合起来念明，光明黑暗，开灯关灯，电灯管儿灯。(医生催她念报)朝中方、四方形、三角形、几何面、方的、圆的，不以规

矩不成方圆„”此时，进来一位老医生，病人马上站起让座，说向白衣战士学习，向白衣战士致敬。(音联、意联、随境转移。)

2．思维迟缓(inhibition of thought)：即联想抑制，联想速度减慢、数量的减少和困难。患者
表现言语缓慢、语量减少，语声甚低，反应迟缓。患者自觉反应慢，思考问题困难。多见于
抑郁症。

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3．思维贫乏(poverty of thought)：指联想数量减少，概念与词汇贫乏。患者体验到脑子空洞
无物，没有什么东西可想。表现为沉默少语，谈话言语空洞单调，回答简单。见于精神分裂
症、脑器质性精神障碍及精神发育迟滞。
4．思维散漫(looseness of thought)：指思维的目的性、连贯性和逻辑性障碍。患者思维活动
表现为联想松弛，内容散漫，缺乏主题，一个问题与另外一个问题之间缺乏联系，对问话的
回答不切题。
5．思维破裂(splitting of thought)：指概念之间联想的断裂，建立联想的各种概念内容之间
缺乏内在联系。表现为患者的言语或书写内容有结构完整的句子，但各句含意互不相关，变
成语句堆积，整段内容令人不能理解。严重时，言语支离破碎，个别词句之间也缺乏联系；
成了语词杂拌(word salad)。多见于精神分裂症。如在意识障碍的背景下出现语词杂拌，称
之为思维不连贯(incoherence of thought)。例如：“鸡在叫，人生，人生，我是周老爷(病人
姓周)，宝莲灯，保养身体„„”
6．病理性赘述(circumstantiality)：思维活动停滞不前迂回曲折，联想枝节过多，做不必要
的过分详尽的累赘的描述，无法使他讲得扼要一点，一定要按他原来的方式讲完。见于癫痫、
脑器质性及老年性精神障碍。
7．思维中断(blocking of thought)：又称思维阻滞。患者无意识障碍，又无外界干扰等原因，
思维过程突然出现中断。表现为患者说话时突然停顿，片刻之后又重新说话，但所说内容不
是原来的话题。若患者有当时的思维被某种外力抽走的感觉，则称作思维被夺(thought
deprivation)。两症状均为诊断精神分裂症的重要症状。
8．思维插入(thought insertion)和强制性思维(forced thinking)：思维插入指患者感到有某种
思想不是属于自己的，不受他的意志所支配，是别人强行塞入其脑中。若患者体验到强制性
地涌现大量无现实意义的联想，称为强制性思维。两症状往往突然出现，迅速消失。对诊断
精神分裂症有重要意义。
9．思维化声(thought hearing)：患者思考时体验到自己的思想同时变成了言语声，自己和他
人均能听到。多见于精神分裂症。
10．思维扩散(diffusion of thought)和思维被广播(thought broadcasting)：患者体验到自己的
思想一出现，即尽人皆知，感到自己的思想与人共享，毫无隐私而言，为思维扩散。如果患
者认为自己的思想是通过广播而扩散出去，为思维被广播。上述两症状亦为诊断精神分裂症
的重要症状。
11．象征性思维(symbolic thinking)：属于概念转换，以无关的具体概念代替某一抽象概念，
这种概念并非大众所公认的，不经患者解释，旁人无法理解。如某患者经常反穿衣服，以表
示自己为“表里合一、心地坦白” ，常见于精神分裂症。正常人可以有象征性思维，如以鸽
子象征和平。正常人的象征以传统和习惯为基础，彼此能够理解，而且不会把象征当作现实
的东西。
12．语词新作(neologism)：指概念的融合、浓缩以及无关概念的拼凑。患者自创一些新的符
号、图形、文字或语言并赋予特殊的概念。如 “％”代表离婚。多见于精神分裂症青春型。
13．逻辑倒错性思维(paralogism thinking)：主要特点为推理缺乏逻辑性，既无前提也无根据，
或因果倒置，推理离奇古怪，不可理解。如一患者说：“因为电脑感染了病毒，所以我要死
了” 。可见于精神分裂症和偏执狂等。
【象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维 3 者均属于思维逻辑性障碍。
】
14．强迫观念(obsessive idea)或强迫性思维，指在患者脑中反复出现的某一概念或相同内容
的思维，明知没有必要，但又无法摆脱。强迫性思维可表现为某些想法，反复回忆(强迫性
回忆)、反复思索无意义的问题(强迫性穷思竭虑)、脑中总是出现一些对立的思想(强迫性对
立思维)、总是怀疑自己的行动是否正确(强迫性怀疑)。强迫性思维常伴有强迫动作。见于强

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迫症，它与强制性思维不同，前者明确是自己的思想，反复出现，内容重复；后者体验到思
维是异己的。
(二)思维内容障碍
妄想(delusion)是一种病理性的歪曲信念，是病态推理和判断，有以下特征：①信念的
内容与事实不符，没有客观现实基础，但患者坚信不移；②妄想内容均涉及患者本人，总是
与个人利害有关；③妄想具有个人独特性；④妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异，
但常有浓厚的时代色彩。
妄想按其起源与其他心理活动的关系可分为原发性妄想(primary delusion)和继发性妄想
(secondary delusion)。原发性妄想是突然发生，内容不可理解，与既往经历、当前处境无关，
也不是来源于其他异常心理活动的病态信念。包括突发妄想；妄想知觉(患者突然对正常知
觉体验赋以妄想性意义)；妄想心境或妄想气氛(患者感到他所熟悉的环境突然变得使他迷惑
不解，而且对他具有特殊意义或不祥预兆，但很快即发展为妄想)。继发性妄想是发生在其
他病理心理基础上的妄想，或在某些妄想基础上产生另一种妄想等。见于多种精神疾病。
按照妄想的结构可将其分为系统性妄想和非系统性妄想。系统性妄想是指妄想内容前后
相互联系、结构严密、逻辑性较强的妄想，反之则称为非系统性妄想。临床上通常按妄想的
主要内容归类，常见有：
1．被害妄想(delusion of persecution)：是最常见的一种妄想。患者坚信他被跟踪、被监视、
被诽谤、被隔离等。主要见于精神分裂症和偏执性精神病。
2．关系妄想(delusion of reference)：患者将环境中与他无关的事物都认为与他有关的。如认
为周围人的谈话是在议论他，别人吐痰是在蔑视他，人们的一举一动都与他有一定关系。常与被害妄想伴随出现，主

要见于精神分裂症。
3．物理影响妄想(delusion of physicalinfluence)：又称被控制感。患者觉得自己的思想、情
感和意志行为都受到外界某种力量(如电波)的控制，此症状是精神分裂症的特征性症状。
4．夸大妄想(grandiose delusion)：患者认为自己有非凡的才智、至高无上的权力和地位，大
量的财富和发明创造，或是名人的后裔。可见于躁狂症和精神分裂症及某些器质性精神病。
5．罪恶妄想(delusion of guilt)：又称自罪妄想。患者毫无根据地坚信自己犯了严重错误、不
可宽恕的罪恶，应受严厉的惩罚，认为自己罪大恶极死有余辜，以致坐以待毙或拒食自杀；
患者要求劳动改造以赎罪。主要见于抑郁症，也可见于精神分裂症。
6．疑病妄想(hypochondriacal delusion)：患者毫无根据地坚信自己患了某种严重躯体疾病或
不治之症，因而到处求医，即使通过一系列详细检查和多次反复的医学验证都不能纠正。多
见于精神分裂症，围绝经期及老年期精神障碍。
7．钟情妄想(delusion of love)：患者坚信自己被异性钟情。主要见于精神分裂症。
8．嫉妒妄想(delusion of jealousy)：患者无中生有地坚信自己的配偶对自己不忠诚，另有外
遇。为此患者跟踪监视配偶的日常活动或截留拆阅别人写给配偶的信件，检查配偶的衣服等
日常生活用品，以寻觅私通情人的证据。可见于精神分裂症、围绝经期精神障碍。
9．被洞悉感(experience of being revealed)：又称内心被揭露。患者认为其内心所想的事，
未经语言文字表达就被别人知道了，但是通过什么方式被人知道的则不一定能描述清楚。该
症状对诊断精神分裂症具有重要意义。
10．变兽妄想：患者妄想自己变为某种动物。
11．虚无妄想：患者会坚信这个世界、自己、或某些重要事物已经消失的妄想。这些妄想坚
定不拔，几乎无法改变。尽管举再多的例子，患者依然相信，不愿意改变。
(三)超价观念(overvalued idea)：是指在意识中占主导地位的错误观念，其发生一般均有事
实的依据。此种观念片面而偏激，带有强烈的情感色彩，明显地影响患者的行为及其他的心
理活动，它的形成有一定的性格基础和现实基础，没有逻辑推理错误。超价观念与妄想的区

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别在于其形成有一定的性格基础与现实基础，内容比较符合客观实际，伴有强烈的情绪体验。
多见于人格障碍和心因性精神障碍。
三、注意障碍
注意(attention)是指个体的精神活动集中地指向于一定对象的过程。注意障碍通常有以
下表现：
(一)注意增强(hyperprosexia)：为主动注意的增强。如有妄想观念的患者，对环境保持高度的警惕，过分地
认为别人的一举一动是针对他的；有疑病观念的患者注意增强，指向身体的各种细微变化，过分地注意自己的健康状态。见于

神经症、偏执型精神分裂症、围绝经期抑郁症等。
(二)注意涣散(aprosexia)：为主动注意的不易集中，注意稳定性降低所致。常见于多动障碍。
(三)注意减退(hypoprosexia)：主动及被动注意的兴奋性均减弱。注意的广度缩小，神经衰弱、
脑器质性精神障碍及伴有意识障碍时。多见于神经衰弱、精神分裂症和儿童注意的稳定性也
显著下降。
(四)注意转移(transference of attention)：主要表现为主动注意不能持久，注意稳定性降低，
很容易受外界环境的影响而注意的对象不断转换。可见于躁狂症。
(五)注意狭窄(narrowing of attention)：指注意范围的显著缩小，当注意集中于某一事物时，
不能再注意与之有关的其他事物。见于意识障碍或智能障碍患者。
四、记忆障碍
记忆(memory)为既往事物经验的重现。记忆是在感知觉和思维基础上建立起来的精神活
动。包括识记、保持、再认或回忆三个基本过程。识记是事物或经验在脑子里留下痕迹的过
程，是反复感知的过程；保持是使这些痕迹免于消失的过程；再认是现实刺激与以往痕迹的
联系过程；回忆是痕迹的重新活跃或复现。对既往感知的事物不能回忆称作遗忘。临床上常
见的记忆障碍如下：
(一)记忆增强(hypermnesia)：病态的记忆增强，对病前不能够回忆且不重要的事都能回忆起
来。主要见于躁狂症和偏执状态患者。
(二)记忆减退(hypomnesia)：是指记忆的四个基本过程普遍减退，临床上较多见。
(三)遗忘(amnesia)：指部分或全部地不能回忆以往的经验。一段时间的全部经历的丧失称作
完全性遗忘，仅仅是对部分经历或事件不能回忆称作部分性遗忘。顺行性遗忘(anterograde
amnesia)即紧接着疾病发生以后一段时间的经历不能回忆，遗忘的产生是由于意识障碍而导
致识记障碍，不能感知外界事物和经历，如脑震荡、脑挫伤的患者回忆不起受伤后一段时间
内的事。逆行性遗忘(retrograde amnesia)指回忆不起疾病发生之前某一阶段的事件，多见于
脑外伤、脑卒中发作后，遗忘阶段的长短与外伤的严重程度及意识障碍的持续时间长短有关。
界限性遗忘(circumscribed amnesia)指对生活中某一特定阶段的经历完全遗忘，通常与这一
阶段发生的不愉快事件有关；常见于癔症，又称为癔症性遗忘。进行性遗忘，是指患者的记
忆功能进行性的减退。心因性遗忘，是指患者遗忘了那些对于其格为重要的事件或关键性的
事件。
(四)错构(paramnesia)：也称记忆错误或记忆歪曲。是记忆的错误，对过去曾经历过的事件，
在发生的地点、情节、特别是在时间上出现错误回忆，并坚信不移。多见于老年性、动脉硬
化性、脑外伤性痴呆和酒精中毒性精神障碍。
(五)虚构(confabulation)：是指由于遗忘，患者以想象的、未曾亲身经历过的事件来填补自身
经历的记忆缺损。由于虚构患者常有严重的记忆障碍，因而虚构的内容自己也不能再记住，
所以其叙述的内容常常变化，且容易受暗示的影响。多见于各种原因引起的痴呆。当虚构与
近事遗忘、定向障碍同时出现时称作柯萨可夫综合征(Korsakov syndrome)，又称遗忘综合征。
多见于慢性酒精中毒精神障碍、颅脑外伤后所致精神障碍及其他脑器质性精神障碍。
(六)其他：如似曾相识症、旧事如新症等。

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五、智能障碍：智能障碍可分为精神发育迟滞及痴呆两大类型。
(一)精神发育迟滞(mentalretardation)：是指先天或围生期或在生长发育成熟以前(18 岁以
前)，大脑的发育由于各种致病因素，如遗传、感染、中毒、头部外伤、内分泌异常或缺氧
等因素，使大脑发育不良或受阻，智能发育停留在一定的阶段。随着年龄增长其智能明显低
于正常的同龄人。
(二)痴呆(dementia)：是一种综合征，是后天获得的智能、记忆和人格的全面受损，但没有
意识障碍。其发生具有脑器质性病变基础。临床主要表现为创造性思维受损，抽象、理解、
判断推理能力下降，记忆力、计算力下降，后天获得的知识丧失，工作和学习能力下降或丧
失，甚至生活不能自理，并伴有行为精神症状，如情感淡漠、行为幼稚及本能意向亢进等。
根据大脑病理变化的性质和所涉及的范围大小的不同，可分为全面性痴呆及部分性痴呆。
1．全面性痴呆：大脑的病变主要表现为弥散性器质性损害，智能活动的各个方面均受到损
害，从而影响患者全部精神活动，常出现人格的改变。定向力障碍及自知力缺乏。可见于阿
尔茨海默病和麻痹性痴呆等。
2．部分性痴呆：大脑的病变只侵犯脑的局部，如侵犯大脑血管的周围组织，患者只产生记
忆力减退，理解力削弱，分析综合困难等，但其人格仍保持良好，定向力完整，有一定的自
知力，可见于脑外伤后以及血管性痴呆的早期。
3．假性痴呆：临床上在强烈的精神创伤后可产生一种类似痴呆的表现，而大脑组织结构无
任何器质性损害，称之为假性痴呆。预后较好，可见于癔症及反应性精神障碍。
(1)刚塞综合征(Ganser syndrome)：又称心因性假性痴呆，即对简单问题给予近似而错误的回
答，给人以故意做作或开玩笑的感觉。如一位 20 岁的患者，当问到她一只手有几个手指时，答“4 个”，对简单
的计算如 2+3=4 以近似回答。患者能理解问题的意义，但回答内容不正确。行为方面也有错误，如将钥匙倒
过来开门，但对某些复杂问题反而能正确解决，如能下象棋、打牌，一般生活问题都能解决。

(2)童样痴呆(puerilism)：以行为幼稚、模拟幼儿的言行为特征。即成人患者表现为类似一般
儿童稚气的样子，学着幼童讲话的声调，自称自己才 3 岁，逢人就称阿姨、叔叔。
(3)抑郁性假性痴呆(depressive pseudodementia)：指严重的抑郁症患者在精神运动性抑制的
情况下，出现认知能力的降低，表现为痴呆早期的症状，如计算能力、记忆力、理解判断能
力下降、缺乏主动性。但患者有抑郁的体验可予鉴别。抑郁消失后智能完全恢复。
六、定向力
定向力(orientation)指一个人对时间、地点、人物以及自身状态的认识能力。前者称为
对周围环境的定向力，后者称为自我定向力。对环境或自身状况的认识能力丧失或认识错误
即称为定向障碍(disorientation)。定向障碍多见于症状性精神病及脑器质性精神病伴有意识
障碍时。
双重定向，即对周围环境的时间、地点、人物出现双重体验，其中一种体验是正确的，
而另外一种体验与妄想有关，是妄想性的判断或解释。如一患者将医院认为又是医院又是监狱，或认为这
里表面上是医院而实际上是监狱等。

七、情感障碍
情感(affection)和情绪(emotion)是指个体对客观事物的态度和因之而产生相应的内心体
验。心境，(mood)是指一种较微弱而持续的情绪状态。情感障碍必定涉及情绪和心境。在精神疾
病中，情感障碍通常表现三种形式，即情感性质的改变、情感波动性的改变及情感协调性的
改变。
(一)情感性质的改变：
1．情感高涨(elation)：情感活动明显增强，表现为不同程度的病态喜悦，自我感觉良好，有
与环境不相符的过分的愉快、欢乐。有的表现可理解的、带有感染性的情绪高涨，且易引起
周围人的共鸣，常见于躁狂症；有的表现不易理解的、自得其乐的情感高涨状态称为欣快

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(euphoria)，多见于脑器质性疾病或醉酒状态。
2．情感低落(depression)：患者表情忧愁、唉声叹气、心境苦闷，觉得自己前途灰黯，严重
时悲观绝望而出现自杀观念及企图。常伴有思维迟缓、动作减少及某些生理功能的抑制，如
食欲缺乏、闭经等。情感低落是抑郁症的主要症状。
3．焦虑(anxiety)：是指在缺乏相应的客观因素情况下，患者表现为顾虑重重、紧张恐惧，
以至搓手顿足似有大祸临头，惶惶不可终日，伴有心悸、出汗、手抖、尿频等自主神经功能
紊乱症状。严重的急性焦虑发作，称惊恐发作(panicattack)，常体验到濒死感、失控感，伴
有呼吸困难、心跳加快等自主神经功能紊乱症状，一般发作持续数分钟至十数分钟。多见于
焦虑症、恐惧症及围绝经期精神障碍。
4．恐惧(phobia)：是指面临不利的或危险处境时出现的情绪反应。表现为紧张、害怕、提心
吊胆，伴有明显的自主神经功能紊乱症状，如心悸、气急、出汗、四肢发抖，甚至大小便失
禁等。恐惧常导致逃避。对特定事物的恐惧是恐惧症的主要症状。
(二)情感波动性的改变
1．情感不稳：表现为情感反应(喜、怒、哀、愁等)极易变化，从一个极端波动至另一极端，
显得喜怒无常，变幻莫测。常见于脑器质性精神障碍。
2．情感淡漠(apathy)：指对外界刺激缺乏相应的情感反应，即使对自身有密切利害关系的事
情也如此。患者对周围发生的事物漠不关心，面部表情呆板，内心体验贫乏。可见于单纯型
及慢性精神分裂症。
3．易激惹性(irritability)：表现为极易因小事而引起较强烈的情感反应，持续时间一般较短
暂。常见于疲劳状态、人格障碍、神经症或偏执型精神病患者。
(三)情感协调性的改变
1．情感倒错(parathymia)：指情感表现与其内心体验或处境不相协调。如听到令人高兴的事
时，反而表现伤感；或在描述他自己遭受迫害时，却表现为愉快的表情。多见于精神分裂症。
2．情感幼稚：指成人的情感反应如同小孩，变得幼稚，缺乏理性控制，反应迅速而强烈，
没有节制和遮掩。见于癔症或痴呆患者。
八、意志障碍
意志(will)是指人们自觉地确定目标，并克服困难用自己的行动去实现目标的心理过程。
在意志过程中，受意志支配和控制的行为称作意志行为。常见的意志障碍有以下几种——
(一)意志增强(hyperbulia)：指意志活动增多。在病态情感或妄想的支配下，患者可以持续坚
持某些行为，表现出极大的顽固性，例如有嫉妒妄想的患者坚信配偶有外遇，而长期对配偶进行跟踪、监视、检
查；有疑病妄想的患者到处求医；在夸大妄想的支配下，患者日以继夜地从事无数的发明创造等。

(二)意志减弱(hypobulia)：指意志活动的减少。患者表现出动机不足，常与情感淡漠或情感
低落有关，缺乏积极主动性及进取心，对周围一切事物无兴趣以致意志消沉，不愿活动，严
重时常生活都懒于料理。常见于抑郁症及慢性精神分裂症。
(三)意志缺乏(abulia)：指意志活动缺乏。表现为对任何活动都缺乏动机、要求，生活处于被
动状态，处处需要别人督促和管理。严重时本能的要求也没有，行为孤僻、退缩，且常伴有
情感淡漠和思维贫乏。多见于精神分裂症晚期精神衰退及痴呆。
(四)犹豫不决：表现为遇事缺乏果断，常常反复考虑，不知如何是好。对于两可之间的事，
更是不能作出选择和决定。矛盾意向(ambitendency)表现为同一事物，同时出现两种完全相
反的意向和情感。例如，碰到朋友时，一面想去握手，一面却把手马上缩回来。多见于精神分裂症。
九、动作与行为障碍
简单的随意和不随意行动称为动作。有动机、有目的而进行的复杂随意运动称为行为。
动作行为障碍又称为精神运动性障碍。常见的动作行为障碍如下——
(一)精神运动性兴奋(psychomotorexcitement)：指动作和行为增加。可分为协调性和不协调性

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精神运动性兴奋两类：①协调性精神运动性兴奋动作和行为的增加与思维、情感活动协调一
致时称作协调性精神运动性兴奋状态，并和环境密切配合。患者的行为是有目的的，可理解
的，整个精神活动是协调的，多见于躁狂症。②不协调性精神运动兴奋主要是指患者的言语
动作增多与思维及情感不相协调。患者动作单调杂乱，无动机及目的性，使人难以理解，所
以精神活动是不协调的，与外界环境也是不配合的。如紧张型精神分裂症的兴奋、青春型精
神分裂症的愚蠢淘气的行为和装相、鬼脸等。谵妄时也可出现明显的不协调性行为。
(二)精神运动性抑制(psychomotor inhibition)：指行为动作和言语活动的减少。临床上包括木
僵、蜡样屈曲、缄默症和违拗症。
1．木僵(stupor)：指动作行为和言语活动的完全抑制或减少，并经常保持一种固定姿势。严
重的木僵称为僵住，患者不言、不动、不食、面部表情固定，大小便潴留，对刺激缺乏反应，
如不予治疗，可维持很长时间。轻度木僵称作亚木僵状态，表现为问之不答、唤之不动、表
情呆滞，但在无人时能自动进食，能解大小便。严重的木僵见于精神分裂症，称为紧张性木
僵(catatonic stupor)。
2．蜡样屈曲(waxy flexibility)：是在木僵的基础上出现的，患者的肢体任人摆布，即使是不
舒服的姿势，也较长时间似蜡塑一样维持不动。此时患者意识清楚，病愈后能回忆。见于精
神分裂症紧张型。
3．缄默症(mutism)：患者缄默不语，也不回答问题，有时可以手示意。见于癔症及精神分
裂症紧张型。
4．违拗症(negativism)：患者对于要求他做的动作，不但不执行，而且表现抗拒及相反的行
为。若患者的行为反应与医生的要求完全相反时称作主动违拗(active negativism)，例如要求
患者张开口时他反而紧闭口。若患者对医生的要求都加以拒绝而不作出行为反应，称作被动
违拗(passive negativism)。多见于精神分裂症紧张型。
(三)刻板动作(stereotyped act)：指患者机械刻板地反复重复某一单调的动作，常与刻板言语
同时出现。多见于精神分裂症紧张型。
(四)模仿动作(echopraxia)：指患者无目的地模仿别人的动作，常与模仿言语同时存在，见于
精神分裂症紧张型。
(五)作态(mannerism)：指患者做出古怪的、愚蠢的、幼稚、做作的动作、姿势、步态与表情，
如做怪相、扮鬼脸等。多见于精神分裂症青春型。
十、意识障碍
意识(consciousness)是指患者对周围环境及自身的认识和反应能力。当意识障碍时精神
活动普遍抑制，表现为：①感知觉清晰度降低、迟钝、感觉阈值升高；②注意难以集中，记
忆减退，出现遗忘或部分性遗忘；③思维变得迟钝、不连贯；④理解困难，判断能力降低；
⑤情感反应迟钝、茫然；⑥动作行为迟钝，缺乏目的性和指向性；⑦出现定向障碍，对时间、
地点、人物定向不能辨别，严重时自我定向力，如姓名、年龄、职业也不能辨认。临床上常
见的意识障碍，以意识清晰度降低为主的有嗜睡、意识混浊、昏睡、昏迷，其他的有意识范
围缩小或意识内容变化等。
(一)嗜睡(drowsiness)：意识清晰度水平降低较轻微。在安静环境下经常处于睡眠状态，但接
受刺激后可以立即醒转，并能进行正常的交谈，只是比较简单，刺激一旦消失患者又入睡。
见于功能性及脑器质性疾病。
(二)意识混浊(confusion)：意识清晰度轻度受损，患者反应迟钝、思维缓慢，注意、记忆、
理解都有困难，有周围环境定向障碍，能回答简单问题，但对复杂问题则茫然不知所措。此
时吞咽、角膜、对光反射尚存在，也可出现原始动作和病理反射等。多见于躯体疾病所致精
神障碍。
(三)昏睡(sopor)：意识清晰度水平较前者更低，环境意识及自我意识均丧失，言语消失。患

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者对一般刺激没有反应，只有强痛刺激才引起防御性反射，如以手指压患者眶上缘内侧时，
可引起面肌防御反射。角膜反射减弱，对光反射、吞咽反射仍存在，深反射亢进，病理反射
阳性。可出现不自主运动及震颤。
(四)昏迷(coma)：意识完全丧失，以痛觉反应和随意运动消失为特征。对任何刺激均不能引
起反应，吞咽、防御、对光反射均消失。多见于严重的脑部疾病及躯体疾病的垂危期。
(五)蒙陇状态(twilightstate)：指患者的意识范围缩窄，同时伴有意识清晰度的降低。患者在
狭窄的意识范围内，可有相对正常的感知觉，以及协调连贯的复杂行为，但除此范围以外的
事物都不能进行正确感知判断。表现为联想困难，表情呆板或迷惘，也可表现为焦虑或欣快的情绪，
有定向障碍，片断的幻觉、错觉、妄想以及相应的行为。常忽然发生，突然中止，反复发作，持续数分钟
至数小时，事后遗忘或部分遗忘。多见于癫痫性精神障碍、脑外伤、脑缺氧及癔症。
(六)谵妄状态(delirium)：在意识清晰度降低的同时，出现大量的错觉、幻觉，以幻视多见，
视幻觉及视错觉的内容多为生动而鲜明的形象性的情境，如见到昆虫、猛兽等。患者的定向
力全部或部分丧失，多数患者表现自我定向力保存而周围环境定向力丧失；持续数小时至数
日，意识恢复后可有部分遗忘或全部遗忘。以躯体疾病所致精神障碍及中毒所致精神障碍较
多见。
(七)梦样状态(oneiroidstate)：指在意识清晰程度降低的同时伴有梦样体验。患者完全沉湎于
幻觉幻想中，与外界失去联系，但外表好像清醒。对其幻觉内容过后并不完全遗忘。持续数
天或数月，常见于感染中毒性精神障碍和癫痫性精神障碍。
十一、自知力改变
自知力(insight)又称领悟力或内省力，是指患者对自己精神疾病认识和判断能力。自知
力缺乏是精神病特有的表现。临床上将有无自知力及自知力恢复的程度作为判定病情轻重和
疾病好转程度的重要指标。自知力完整是精神病病情痊愈的重要指标之一。

§神经症(neurosis)
·神经症：又称神经官能症，是一组主要表现为焦虑、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症
状为主要临床表现的的精神障碍。本障碍有一定的人格基础，起病常受心理社会（环境）因
素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，并与病人的现实处境不相称，但病人对存在
的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。各种神经症性症状或其
他组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。
【分类】①恐惧症； ②焦虑症； ③强迫症；
④躯体形式障碍； ⑤神经衰弱； ⑥其他或待分类的神经症。
【共同特征】1、起病常与心理社会因素有关，并以人格特征作为其发病的基础；
2、临床主要表现为焦虑、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱等症状，以其中
的一种表现构成了患者的主要临床相；
3、症状表现没有任何可以证实的脑或躯体的器质性病变基础；
4、患者对疾病保持相当的自知力，为此感到痛苦，主动要求治疗；
5、社会功能未受损害，没有明显或持续的精神病性症状；
6、社会功能相对完好。
【神经症的诊断】
1、症状标准：患者至少有下列 1 项：①焦虑；②恐惧；③惊恐发作；④强迫；⑤躯体形式
症状；⑥躯体化症状；⑦神经衰弱症状；⑧疑病症状。同时没有器质性病变基础。
2、严重程度：患者的社会功能受到一定损害或表现出无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求
医。
3、病程标准：上述症状存在且自我感到痛苦或影响社会功能至少 3 个月（惊恐障碍除外）
。

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4、排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神
病性障碍引起的神经症性症状(如精神分裂症与偏执性精神障碍、心境障碍)。
【神经症鉴别诊断】
1．器质性精神障碍各类感染、中毒、内脏疾患、内分泌或代谢障碍及脑器质性精神障碍均
可以出现神经症的症状，尤其是在疾病的早期和恢复期。但它们有几个特点是神经症所不具
备的：①生物源性的病因，如脑的器质性病变，躯体疾病的存在及其引起的脑功能性改变，
依赖或非依赖性精神活性物质应用等；②脑器质性精神障碍的症状，如意识障碍(最常见为
谵妄)、智能障碍、记忆障碍、人格改变等；③精神病性症状，如幻觉、妄想、情感淡漠等。
通过详细询问病史、系统的体格检查和必要的实验室检查可以鉴别。
2．精神病性障碍和心境障碍精神病性障碍中最常要鉴别的是精神分裂症。一些精神分裂症
患者早期常表现为神经症样症状，鉴别的要点是，对有神经症症状的患者，要仔细寻找有无
精神分裂症的症状。心境障碍，尤其是抑郁发作的患者，常伴有焦虑、强迫以及其他神经症
的症状。此时的鉴别要点是心境障碍患者以抑郁(或躁狂)为主要临床相，其他症状大多继发
于抑郁(或躁狂)，而且情感症状程度严重，社会功能受损明显；而神经症的患者虽然也可有
抑郁情绪，但大多程度轻，持续时间较短，不是主要临床相，多继发于心因或其他神经症症
状。
3．应激相关障碍：神经症的发生与发展常常不完全取决于精神应激的强度，而与患者的素
质和人格特征有关。起病与生活事件之间不一定有明显关联，因而其致病因素常不为患者所
意识到，病程常迁延或反复发作。而应激相关障碍的致病因素常为重大的生活事件，症状则
是个体对应激事件的直接反应，患者常能意识到症状的发生和发展与事件有关，病程多短暂，
少有反复发作。
4．人格障碍：神经症的发生与发展常经历一个疾病过程，健康与疾病两个阶段明显不同；
而人格障碍则是自幼人格发展的偏离常态，没有正常与异常的明显分界。人格障碍不是神经
症发生的必备条件，如神经症症状继发于人格障碍的基础上，可以下两个诊断。
【神经症的治疗】药物治疗与心理治疗的联用。心理治疗以认知行为学治疗最为常用，药物
治疗则常用①苯二氮卓类抗焦虑药物、②抗抑郁药物、③β -肾上腺素能受体阻滞制，如心
得安。

·恐惧症 (phobia)：又称恐怖症，恐惧性神经症或恐惧性焦虑障碍，它是一种以过分和不合
理地惧怕外界某种客观事物、处境或与人交往为主要特征的神经症。病人明知这种恐惧反应
是过分的或不合理的，但在相同场合下仍反复出现，难以控制；恐惧发作时常常伴有明显的
焦虑和自主神经症状。病人极力回避所害怕的客观事物、情境或与人交往，或是带着畏惧去
忍受，因而影响其正常活动。临床上有场所恐惧症、社交恐惧症、特定恐惧症 3 种类型。恐
惧症多数病程迁延，有慢性化发展的趋势，病程越长预后越差。儿童期起病者、单一恐惧者预后较好，广
泛性的恐惧症预后较差。
【恐惧症的特点】1、恐惧的对象存在于客观环境中；
2、焦虑、恐惧情绪是指向特定的对象的；
3、焦虑、恐惧的程度与现实威胁不相符合；
4、回避是缓解焦虑、恐惧的主要方式；
5、患者能够认识到恐惧的不合理性，但又不能控制。
【临床表现】
1．场所恐惧症(agoraphobia) ：又称广场恐惧症、旷野恐惧症等，是恐惧症中最常见的类型。
主要表现为对某些特定环境的恐惧，如高处、广场、密闭的环境和拥挤的公共场所等。患者
害怕离家或独处，害怕进入商店、剧场、车站或乘坐公共交通工具，担心在这些场所出现恐

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惧感，得不到帮助，无法逃避，因而回避这些环境，甚至根本不敢出门。有些患者在典型的
场所恐惧中，伴有惊恐发作。
2．社交恐惧症(social phobia) ：又称社交焦虑障碍(SAD)，分为特定性社交恐惧症和广泛性
社交恐惧 2 种。主要特点是害怕被人注视，一旦发现别人注意自己就不自然，脸红、不敢抬
头、不敢与人对视，甚至觉得无地自容，因而回避社交，不敢在公共场合演讲，集会不敢坐
在前面。常见的恐惧对象是异性、严厉的上司和未婚夫(妻)的父母亲等，也可以是熟人，甚
至是自己的亲属、配偶。
3. 特定恐惧症(specific phobia) ：指患者对某一具体的情境、活动或物件、动物等有一种不
合理的恐惧。最常见的为对某种动物或昆虫的恐惧，有些害怕鲜血或尖锐锋利的物品，还有
些对自然现象产生恐惧，如黑暗、风、雷电等。单一恐惧症的症状较恒定多只限于某一特殊
对象。
【恐惧症的诊断】
1.符合神经症的诊断标准。
2.以恐惧症状为主要临床相，符合以下各条：
①患者对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；
②发作时有焦虑或自主神经症状；
③必须有反复或持续的回避行为；
④自知力存在；知道恐惧过分或不必要，但无法控制。
3．对恐惧情境和事物的回避必须是或曾经是突出的症状。
4．排除焦虑症、疑病症和精神分裂症。
【恐惧症的鉴别诊断】1、惊恐障碍
2、广泛性焦虑症
3、强迫障碍
4、精神分裂症

·焦虑症(anxiety neurosis)：是一种以焦虑情绪为主的神经症，以广泛和持续性焦虑或反复
发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安，临床分为广泛
性焦虑障碍(generalized anxiety disorder，GAD)与惊恐障碍(panic disorder, PD)两种形式。
（1）广泛性焦虑症，又称慢性焦虑症、自由浮动性焦虑症，是一种以缺乏明确客观对象和
具体内容的提心吊胆、紧张不安为主要临床特征的焦虑障碍，并有显著的自主神经症状、肌
肉紧张及运动不安。起病缓慢，患者因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。
（2）惊恐障碍，又称急性焦虑障碍。是一种以反复发作的惊恐发作为主要原发症状的焦虑
障碍。惊恐发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。急性发病，反应强烈，病人
常体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧，但终止迅速。
【惊恐障碍临床表现】主要以惊恐发作为主要临床特征。
（一）惊恐发作的精神症状：
1、惊恐体验：患者常在无特殊的恐惧性处境时，突然感到突如其来的惊恐。
2、窒息感：患者感到胸部压迫感，呼吸困难，胸闷气短，不能自主呼吸。
3、濒死感
4、失控感：患者担心自己失去控制而精神失常。
5、现实解体或人格解体：部分患者发作时可出现不真实感，或感到自己离开了自我。
（二）躯体症状：患者出现心血管系统、呼吸系统、神经系统等自主神经功能紊乱症状。
惊恐发作通常起病急骤，终止也迅速，一般历时 5～20 分钟，很少超过 1 个小时，但不
久又可突然再发。发作期间始终意识清晰，高度警觉，发作后仍心有余悸，担心再发。60％

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的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为，如不敢单独出门，不敢到人多热闹的场
所，发展为场所恐惧症。
【PD 的诊断】
1.符合神经症的诊断。
2.惊恐发作需符合以下 4 项：
（1）以惊恐发作为主要临床特征，发作间歇期基本正常。
（2）惊恐发作出现在没有客观危险的环境。
（3）不限于已知的或可预测的情景。发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症
状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧或失控感等痛苦体验。
（4）发作时突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。
3.严重标准：病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦或社会功能受损。
4.病程标准：在 1 个月内至少有 3 次明显的惊恐发作，或首次发作后继发焦虑持续 1 个月。
5.排除标准：
（1）排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作；
（2）体检无阳性发现，排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低
血糖等继发的惊恐发作。
【PD 的鉴别诊断】1、躯体疾病； 2、广场恐惧症；
3、抑郁症； 4、精神分裂症。
【广泛性焦虑症临床表现】
1．精神性焦虑：患者主要表现出与现实处境不相称的过度的持续的痛苦、担忧、焦虑体验。
过度担心是焦虑症状的核心。表现为对未来可能发生的、难以预料的某种危险或不幸事件的
经常担心。
※自由浮动性焦虑：不能明确意识到他担心的对象或内容，而只是一种提心吊胆、惶恐不安
的强烈的内心体验。
※预期焦虑：担心的也许是现实生活中可能发生的事情，但其担心、焦虑和烦恼的程度与现
实很不相称。
2．运动性紧张：患者主要为运动不安和肌肉紧张。①运动不安可表现搓手顿足，不能静坐，
不停地来回走动，无目的的小动作增多。有的病人表现舌、唇、指肌的震颤或肢体震颤。②
肌肉紧张表现为主观上的一组或多组肌肉不舒服的紧张感，严重时有肌肉酸痛，多见于胸部、
颈部及肩背部肌肉，紧张性头痛也很常见。③躯体症状，多见胸骨后的压缩感是焦虑的一个
常见表现，常伴有气短。
3. 自主神经功能紊乱：表现为心动过速、皮肤潮红或苍白，口干，便秘或腹泻，出汗，尿
意频繁等症状。有的患者可出现早泄、阳痿、月经紊乱等症状。
4．警觉性提高：过分的警觉，对外界刺激敏感，易于出现惊跳反应；注意力难于集中，易
受干扰；难以入睡、睡中易惊醒；情绪易激惹；感觉过敏，有的病人能体会到自身肌肉的跳
动、血管的搏动、胃肠道的蠕动等。
5．其他症状：常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作及人格解体等症状，但这些症状
常不是疾病的主要临床相。
【广泛性焦虑的诊断标准】
1.符合神经症的诊断标准。
2.以持续的原发性焦虑症状为主，无明确的对象和固定的内容，通常包括以下要素：
（1）恐慌；
（2）运动性不安；
（3）自主神经活动亢进。

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3.严重标准：社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。
4.病程标准：符合症状标准至少 6 个月。
5.排除标准：
（1）排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；
（2）排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病
症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。
【广泛性焦虑障碍的鉴别诊断】
1、躯体、脑疾病引起的焦虑
2、精神活性物质依赖伴发的焦虑
3、其他精神障碍伴发的焦虑：如抑郁、精神分裂症等。

·强迫障碍(obsessive-compulsive disorder, OCD)：即强迫性神经症，又称强迫症。是指一种

以反复出现的强迫思维和(或)强迫动作或仪式性行为主要临床特征的神经症。
【特点】
1、有意识的自我强迫和反强迫并存，两者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；
2、体验到观念和冲动系来源于自我，但违反自己的意愿，需极力抵抗，但无法控制；
3、病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。
4、病程迁延者可表现仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。
【临床表现】
(一)强迫思维(obsession)：是以刻板形式反复进入患者头脑中的侵入性观念、表象或冲动、
思维反刍、确信等，它们几乎总是没有效率的、令人痛苦的；患者往往试图抵制，但不成功。
常表现为强迫观念、强迫表象、强迫情绪和强迫冲动意向。
1、强迫观念：包括①强迫怀疑(指患者对自己做过的事有不确定感)、②强迫性穷思竭虑、
③强迫性联想、④强迫性回忆；
2、强迫表象：是指患者脑内反复出现逼真的形象内容。
3、强迫情绪：主要指一种不必要的担心。
4、强迫冲动意向：是指一种强有力的内在趋势。病人体会到一种强烈的内在冲动要去做某
种违背自己意愿的事情，但一般不会转变为行动，因患者知道这种冲动是非理性的、荒谬的，
故努力克制，但内心冲动无法摆脱。
(二)强迫动作或仪式行为：强迫动作或仪式行为(compulsive acts or rituals)多是为了减轻强迫
思维引起的焦虑而采取的有意识的动作或行为。常见的有——
1.强迫性检查
2.强迫性洗涤
3.强迫性计数：患者不能控制地计数，如数台阶数、地砖数等。
4.强迫性仪式动作：患者经常重复某些动作，久而久之形成程序化。患者不按照自己设定的
程序来做，内心就会不安、焦虑紧张，必须重新按自己的程序再做一遍为止。
5.强迫性询问/陈述：患者反复询问或陈述同一问题，担心自己没听清或别人没明白，并反
复确认。
(三)继发症状：
1、情绪症状：患者意识到自己的强迫观念或行为是不必要的，却无法控制，而感到苦恼、
焦虑或恐惧。
2、回避行为：OCD 患者常选择回避能激发强迫思维或行为的情境。
3、病态的人际关系：OCD 常常要求自己的家人也要按照自己强迫症状的要求来做。
(四)其他症状：强迫缓慢，是指患者停留在某一动作上，持续进行可达数小时以上；这是一

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种隐蔽性的强迫仪式。缓慢的动机是努力使自己所做的一切都非常完美。
【OCD 的诊断】
1．症状标准：
（1）符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列 1 项：
①以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自
控能力等；
②以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；
③上述的混合形式；
（2）病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；
（3）强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但
不能奏效。
2.严重标准：患者社会功能受损或自我感到痛苦。
3.病程标准：强迫症状连续存在 2 周以上(CCMD-3 要求 3 个月)。
4.排除标准：
（1）排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症，或恐惧症等；
（2）排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。
【OCD 的鉴别诊断】1、广泛性焦虑障碍
2、恐惧症
3、抑郁症
4、精神分裂症
5、脑器质性疾病

·躯体形式障碍(somatoform disorders)：是一种以患者持久地担心或相信各种躯体症状的优
势观念为特征的神经症。患者反复出现、经常变化的多种躯体不适症状为主的神经症，症状
可涉及身体的任何部分或器官，患者因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释
均不能打消其疑虑。有时患者确实存在某种躯体障碍，但不能解释症状的性质、程度或病人
的痛苦与先占观念。常伴有焦虑或抑郁情绪。
【躯体形式障碍的临床表现】
(一)躯体化障碍：又称 Briquet 综合征。
1、躯体化具有以下特征：①不同器官、系统的不适或症状；②躯体的不适或症状不能完全
由躯体病理发现来解释；③将躯体不适或症状归咎于躯体疾病的优势观念；④反复寻求医学
检查或帮助；⑤一般认为这些症状或不适是对心理社会应激的反应。
2、躯体化障碍临床表现为：
（1）躯体不适或症状：
①疼痛：部位涉及广泛，不固定，不很强烈，与情绪状况有关，情绪好时可能不痛或减轻。
②胃肠道症状
③泌尿生殖系统症状：尿频、排尿困难；生殖器或其周围不适感；性冷淡、勃起或射精障碍；
月经紊乱、经血过多；阴道分泌物异常等。
④呼吸循环系统 气短、胸闷、心悸等。
⑤假性神经系统症状：常见的有共济失调、肢体瘫痪或无力、吞咽困难或咽部梗阻感、失明、
失聪、皮肤感觉缺失、抽搐等。
(二)未分化躯体形式障碍：患者的躯体症状主诉具有多样性、变异性和持续性的特点，其临
床表现类似躯体化障碍，但构成躯体化障碍的典型性不够，涉及的部位不如躯体化障碍广
泛．也不那么丰富。病程在半年以上，但不足 2 年。

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(三)疑病障碍(hypochodriacal disorder)：旧称疑病症或疑病性神经症，是以害怕自己传染上
或患上某种严重疾病的优势观念为主要特征的一种躯体形式障碍。其临床表现特征为——
（1）疑病先占观念：患者坚持认为自己患有一种或几种严重的躯体疾病。
（2）不适的躯体主诉：患者常对出现的生理现象和异常感觉做出疑病性解释，并出现相应
躯体症状。有些患者存有对身体变形的疑虑或先占观念，认为自己身体的某一部分是畸形或
丑陋的，存在明显的缺陷，但客观上并没有或只有微不足道的异常，称为躯体变形障碍。
（3）心理痛苦或社会功能障碍。患者常伴有焦虑或抑郁症状。
(四)躯体形式自主神经功能紊乱：是指一种以自主神经支配的器官系统出现自主神经兴奋的
躯体症状为特征的躯体形式障碍；其特征为：①明确的受自主神经支配器官系统的躯体症状、
②非特异性的症状、③优势观念。
(五)持续的躯体形式疼痛障碍：是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的、持续而
严重的疼痛，患者常感到痛苦，社会功能受损。①情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛
的发生，医学检查不能发现疼痛部位有相应的器质性变化。②病程常迁延，持续 6 个月以
上。③常见的疼痛部位是头痛、非典型面部痛、腰背痛和慢性盆腔痛，疼痛可位于体表、深
部组织或内脏器官，性质可为钝痛、胀痛、酸痛或锐痛。④发病高峰年龄为 30 岁～50 岁，
女性多见。⑤患者常以疼痛为主诉反复就医，服用多种药物，有的甚至导致镇静止痛药物依
赖，并伴有焦虑、抑郁和失眠。
【躯体形式障碍的诊断】在符合神经症诊断的基础上，病程标准符合症状标准至少已 3 个月
(躯体形式障碍要求至少 2 年，未分化的躯体形式障碍和躯体形式的疼痛障碍要求至少半年
以上)，并排除其他神经症性障碍、抑郁症、精神分裂症及偏执性精樟障碍等，而有——
1、躯体化障碍：①存在各种各样、变化多端的躯体症状至少 2 年，且未发现任何恰当的躯
体解释；②不断拒绝多名医生对其躯体症状解释的忠告和保证；③症状及其所致行为造成一
定程度的社会和家庭功能损害。※若症状符合上述特点但病程不足 2 年，考虑未分化躯体形
式障碍的诊断。
2、疑病障碍：①长期(至少 5 个月)相信表现的症状隐含着至少一种严重的躯体疾病，尽管
反复的检查不能找到充分的躯体解释；或存在持续性的先占观念，认为有畸形或变形。②总
是拒绝接受多名不同医生关于其躯体症状并不意味着躯体疾病或异常的忠告和保证。
3、躯体形式自主神经功能紊乱：①患者持续存在自主神经兴奋症状；②存在涉及特定器官
或系统的主观感觉；③存在上述器官可能存在严重障碍的先占观念和由此而产生的痛苦，医
生反复解释和保证无济于事；④所述器官或系统的结构或功能并无明显紊乱的证据。
4、持续的躯体形式疼痛障碍：①以持续(至少 6 个月)、严重、令人痛苦的疼痛为主诉；②
这些主诉不能用生理过程或躯体障碍完全解释；③情绪冲突或心理社会问题与疼痛的发生有
关，且足以得出它们是主要致病原因的结论；④常常引起对患者人际或医疗方面的注意和支
持明显增加。
【躯体形式障碍的鉴别诊断】以下情况出现的心因性疼痛不属于躯体形式障碍。
1、 躯体疾病
2、 抑郁症
3、 焦虑障碍
4、 精神分裂症

·神经衰弱(neurasthenia)：是指一种以精神易兴奋却又易疲劳为特征，并表现为紧张、烦
恼、易激惹等情绪症状及肌肉紧张性疼痛、睡眠障碍等生理功能紊乱症状的神经症。这些症
状不能归因于脑、躯体疾病及其他精神疾病。常缓慢起病，病程迁延波动。病前多有持久的
情绪紧张和精神压力。

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【神经衰弱的临床表现】
1、脑功能衰弱：包括精神易兴奋与易疲劳。
（1）易兴奋表现为：一方面联想与回忆增多，使人感到苦恼；注意力不集中，易受无关刺
激的干扰；另一方面感觉过敏，对外界的声光等刺激反应敏感，情绪易激惹。
（2）易疲劳是神经衰弱病人的核心症状，因患者的非指向性思维长期处于兴奋状态，大脑
难以得到充分的的松弛和修复，故脑力易疲劳。疲劳具有以下特点：
①疲劳常伴有不良心境，如烦恼、紧张，甚至苦闷、压抑感。休息不能缓解，但随着心境的
好转而消失；
②疲劳常有情境性：如在看业务书就打呵欠，眼睛看着书，脑子里却杂乱无章，但在看喜爱
的电视节目时则可能没有疲劳感；
③疲劳常有弥散性：神经衰弱病人往往干什么都觉得累，除非是做自己喜爱做而且能胜任的
事情。
④疲劳不伴欲望与动机的减退：在疲劳同时伴有精神易兴奋，欲念十分活跃，他们常为自己
有病而不能实现自己的抱负而感到苦恼。
2、情绪症状：主要为烦恼、易激惹与紧张。特点为：
①病人感到痛苦或影响社会功能而求助；
②病人感到难以自控；
③情绪的强度及持续时间与生活事件或处境不相称。焦虑、抑郁情绪程度较轻，不持久，有
些患者可以完全没有抑郁情绪。
3、心理生理症状：躯体不适症状、睡眠障碍与紧张性头痛。睡眠障碍多表现为入睡困难与
易惊醒。可伴有头昏，整天昏昏沉沉，感到思维不清晰。
【神经衰弱的诊断标准】
㈠症状标准
⑪符合神经症的诊断标准；
⑫神经衰弱的症状要点：
①用脑后倍感疲惫的持续而痛苦的主诉，或轻度用力后身体虚弱与极度疲倦的持续而痛苦的
主诉；
②至少有下列症状中的 2 项：肌肉疼痛感、头昏、紧张性头痛、睡眠紊乱、不能放松、易激
惹和消化不良；
③任何并存的自主神经症状或抑郁症状在严重程度和持续时间方面不足以符合 ICD-10 中更
为特定障碍的标准；
④患者的易疲劳经过休息、放松或娱乐不能恢复；
㈡严重标准：病人因明显感到脑和躯体功能衰弱，影响其社会功能，为此感到痛苦或主动求
治。
㈢病程标准：症状至少持续 3 个月。
㈣排除标准：⑪排除以上任何一种神经症亚型；
⑫排除分裂症、抑郁症。
㈤说明
⑪经衰弱症状若见于神经症的其他亚型，只诊断其他相应类型的神经症；
⑫神经衰弱症状常见于各种脑器质性疾病和其他躯体疾病，此时应诊断这些疾病的神经衰弱
综合征。
【神经衰弱的鉴别诊断】1、躯体和脑疾病； 3、抑郁障碍；
2、焦虑障碍； 4、精神分裂症。

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 2011 级 兼言整理

第四章 精神分裂症及其他精神病性障碍
·精神分裂症(schizophrenia)：是一类常见的重性精神障碍，病因未明，多发于青年时期或
成年早期，常缓慢起病。主要表现为认知、情感、行为、社会功能等多方面的障碍，以及精
神活动与环境的不协调，一般没有意识障碍，智能尚好，病程多迁延，有慢性化倾向。经治
疗后部分患者可达到痊愈或基本痊愈状态。
·精神分裂症核心症状“4A”症状：联想障碍（association disturbance）、情感淡漠（apathy）
、
意志缺乏（abulia）和内向（autism） 。
【病因&发病机制】确切病因至今仍不清楚。
1、遗传因素
2、神经病理学及脑形态学改变：脑室（尤其是侧脑室和第三脑室）容积增大；局部脑血流
检查发现，前额叶血流量减少。
3、神经生理学改变：感觉门控（SG）缺损。正常大脑对刺激信息有一个选择和过滤的过程，
被称为感觉门控（SG）。
4、神经生化改变：
（1）多巴胺(DA)假说：在精神分裂症患者的不同脑区，可能存在 DA 功能亢进或 DA 功能低下。中脑-
边缘通路功能亢进→阳性症状；中脑-皮层通路功能低下→阴性症状、认知损害。
（2）5-羟色胺（5-HT）假说
（3）氨基酸假说
（4）其他神经递质假说：乙酰胆碱假说、单胺氧化酶（MAO）、神经肽等。
5、神经免疫、内分泌因素
6、神经发育假说：在胚胎期的新皮质形成期神经细胞从大脑深部向皮层迁移过程中出现了紊乱，导致
心理整合功能异常。
7、心理社会因素：主要包括病前个性特点(内向)、环境因素、社会文化因素、心理应激等。
【临床表现】 （考点，背熟！
）
（一）前驱期症状：绝大部分患者从出现轻度异常到症状明朗化常可持续数月甚至数年之久。
1、情绪改变：抑郁、焦虑、易激惹、情绪不稳等。
2、认知改变：奇怪或异常的观念，生活、学习、工作能力下降等。
3、感知改变：对自身或外界的感知觉改变。
4、行为改变：社会活动退缩，兴趣下降或丧失、多疑、角色功能退化等。
5、躯体症状：多种躯体不适感，如头痛、睡眠和食欲改变、乏力等。
（二）感知觉障碍：
1、幻觉和错觉：幻觉是精神分裂症最常见的症状之一，其中以幻听最常见，其次还有幻视、
幻嗅、幻味、幻触。受幻觉影响，患者可能出现思维、情绪和行为的变化。这些幻觉体验可
以是真性幻觉，也可以是假性幻觉。
2、感知综合障碍：现实解体（非真实感）较常见。
（三）思维障碍：（最主要、最本质的核心症状）
1、思维形式障碍：主要表现为思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，这是精神分裂症最具特
征性的症状之一。包括思维贫乏、思维散漫、思维破裂、语词杂拌、病理性赘述、思维中断、
思维插入、强制性思维、思维化声、思维扩散、象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维、
内向性思维（由思维障碍而形成的概念，只有患者自己懂得，他人完全不能理解，以致患者
的思维与现实世界完全隔绝，这时称为非现实性思维或内向性思维） 、矛盾思维和缄默症等。
2、思维内容障碍：最主要的表现是妄想。原发性妄想是精神分裂症的特征性症状，具有诊
断价值。最常见的妄想是被害妄想和关系妄想。其他还常见嫉妒妄想、钟情妄想、非血统妄
想、释义妄想等。精神分裂症妄想的特点为——①内容离奇、逻辑荒谬、发生突然；②患者

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对妄想的内容不愿意主动暴露；③妄想所涉及的内容和范围常有不断扩大和泛化的趋势或具
有特殊意义。
（四）情感障碍：主要表现为情感淡漠及不协调。抑郁、焦虑、恐惧等负性情感也常见。
情感淡漠的早期表现是情感迟钝及平淡，受损的是细腻情感及高级情感。随后对生活的
要求减退、兴趣减少，最终感情体验日益贫乏，面部缺乏表情，伴有自发动作减少、缺乏体
态语言。而情感不协调是指情感反应与其思维内容、其他精神活动或周围环境的不协调。有
些患者对同一件事情同时产生两种相反的、相互矛盾的情感体验，并泰然自若地接受两种情
感(矛盾情感)。另一些患者可表现为易激惹、情绪不稳定。
（五）意志与行为障碍：常见意志减退和缺乏。少部分意志活动增强（偏执型）。
1、患者活动减少，缺乏主动性，患者可以连续几个小时不语不动；或表现为完全沉湎于内
心世界，而对周围现实置之不理，行为孤僻离群(内向性)。或出现易激惹和冲动控制能力减
退，社交敏感性降低。此后可出现难以理解的怪异行为(如扮鬼脸、幼稚行为、傻笑、脱衣)。
2、自杀企图和自杀行为
3、矛盾意向：患者对同一事物可同时产生对立的相互矛盾的意志活动，患者自身毫无自觉，
也不能意识到它们之间的矛盾性。
4、紧张综合症：患者全身肌张力增高，包括紧张性木僵、腊样屈曲和紧张性兴奋两种状态；
两者可交替出现，是紧张型精神分裂症的典型表现。
5、违拗症、被动服从。
6、刻板动作或刻板言语，以及模仿动作或模仿言语。
（六）认知功能障碍（85%） ：涉及多个领域，包括——
1、注意障碍
2、记忆障碍
3、工作记忆障碍
4、抽象思维障碍
5、信息整合功能障碍
6、其他：如运动协调性障碍等。
（七）其他症状：
1、自知力障碍：多数患者有不同程度的自知力损害。
2、人格缺陷：约 1/4 患者发病前即存在“分裂样性格” ，表现为孤僻、慵懒、不善与人交往、
好幻想、喜钻牛角尖等。亦有患者发病后出现人格改变。
3、强迫症状：伴有此症状的患者预后较差。
4、生物学症状：部分患者可出现睡眠障碍、性功能障碍或其他身体功能障碍。
【临床类型】偏执型(妄想型)、青春型、紧张型、未分化型、精神分裂症后抑郁、残留型、
单纯型、其他 8 类。 （考点，背熟！
）
1、偏执型(paranoid type)，又称妄想型，此型最常见。多发病于 30 岁后，起病缓慢。以相
对稳定系统的妄想为主要临床表现，如被害妄想、嫉妒妄想等，往往伴有幻觉，尤其是幻
听。较少出现显著的人格改变和衰退，但妄想、幻觉症状可长期保留。此型病程可为发作性
或慢性，预后较好。
2、青春型(hebephrenic type)：多发病于青春期，起病急，病情进展较快，多在短期内达到
高峰。以情感障碍和联想障碍为主要表现，情感障碍表现为不协调、不稳定；联想障碍表现
为思维破裂，言语内容松散、不连贯。预后较差。
3、紧张型(catatonic type)：多发病于青壮年，急性起病。以明显的精神运动紊乱为主要临床
表现。可交替出现紧张性木僵和紧张性兴奋，或自动性顺从与违拗交替出现。
4、未分化型(undifferentiated type)：指患者符合精神分裂症的一般性特征，满足精神分裂症

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的一般性诊断标准，有明显的阳性症状，但又不符合上述任何一种亚型的标准；或表现出一
种以上亚型的特点，但没有一组明显占优势的诊断特征。
5、精神分裂症后抑郁（post-schizophrenia depression)：部分患者症状部分控制或病情基本
稳定后，出现抑郁状态，且持续 2 周以上，称为精神分裂症后抑郁。可能残留精神症状，以
阴性症状多见，但这些精神症状不构成主要的临床相。抑郁症状极少达到满足重度抑郁发作
的严重程度。但因存在自杀的危险性，应予以重视。
6、残留型(residual type)：此型为精神分裂症的慢性期，既往至少有一次明确符合精神分裂
症诊断标准的精神病性发作。残留的疾病以长期、但并非不可逆转的阴性症状为特征。突出
的阴性症状主要表现为精神运动迟滞，面部表情等非言语性交流贫乏，社会表现不佳、生活
自理差。至少已有一年上述症状的严重程度和出现频率减少至最低或明显减少。缺乏解释阴
性症状的其他原因。
7、单纯型(simple schizophrenia)：本型较少见。多为青少年起病，潜隐起病，持续发展，以
阴性症状为主，早期多表现类似“神经衰弱”的症状，如主观的疲劳感、失眠、工作效率下
降等，日益加重出现被动、孤僻、懒散、情感淡漠、行为退缩等。一般无幻觉、妄想，精神
病表现不明显。确定诊断较难，治疗效果较差，预后不良。
8、其他型：如不能归入上述亚型，或在将来可能命名的新的亚型，列入其他型。
※按阳性、阴性症状群又分为 I 型和 II 型精神分裂症：
阳性症状（positive symptoms） 阴性症状
知觉障碍：幻觉、错觉 思维贫乏
思维障碍：联想、妄想、逻辑障碍、内向性 情感平淡或淡漠
思维 意志活动减退
情感障碍
意志和行为障碍
【诊断】 （考点，背熟！ ）
1、起病年龄和起病形式：多数精神分裂症患者初次发病在青春期至 30 岁。多慢性起病。
2、病程演变过程：大多数精神分裂症为持续性病程，症状可以时轻时重。
3、前驱期症状：患者出现典型症状前，可出现性格方面的变化，表现为不寻常的态度和行
为方式；变化缓慢，难以鉴别。
4、精神症状及症状群：①自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。
②符合症状标准或者严重标准至少已持续 1 个月，单纯型精神分裂症的阴性症状持续 2 年。
若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障
碍症状标准时，分裂症的症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少 2 周以上，方可诊断。
③排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。确定诊断至少有下列
2 项症状，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型另规定。
（1）反复出现的言语性幻听。
（2）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏。
（3）思维被插入、被撤走、被播散、思维中断、或强制性思维
（4）被动、被控制或被洞悉体验。
（5）原发性妄想（包括妄想知觉、妄想心境）或其他荒谬的妄想
（6）思维逻辑倒错、病理象征性思维或语词新作。
（7）情感倒错或明显的情感淡漠。
（8）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为
（9）明显的意志活动减退或缺乏。
5、精神症状与心理文化背景：在特殊文化背景下某些“荒诞”的症状是可以理解的。

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6、正确估计精神因素的作用
7、精神病性症状与躯体疾病：考虑以下 3 种可能——①精神病性症状由躯体疾病引起；②
精神病性症状由躯体疾病诱发；③精神分裂症与躯体疾病同时存在。
【鉴别诊断】 （考点，背熟！将在心境障碍一章重点学习！ ）
1、心境障碍：典型的心境障碍与精神分裂症易区分，但在临床工作中常出现两者难以鉴别
的情况。无论是躁狂状态还是抑郁状态，都可能伴有精神病性症状。心境障碍伴有的精神病
性症状一般是在情感高涨或低落的背景下产生的，与患者的心境相协调一致。伴有的精神症
状一般持续较短暂，随心境好转而消失。
2、偏执性精神病(持久的妄想障碍)：以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定现实
基础，患者病前常有一定的性格特征(进取心、好胜等)，且思维有条理和逻辑；人格、行为、
情感、言语正常，较少出现幻觉。
3、脑器质性(包括症状性)精神障碍：脑器质病变和某些躯体疾病，均可引起精神病性症状。
有时与精神分裂症的表现类似，如生动鲜明幻觉和妄想。这类患者往往伴有意识障碍，症状
波动较大，有昼轻夜重的变化规律，幻觉多为恐怖性幻视。原发疾病往往有确切的临床及实
验室证据，精神症状与原发疾病有密切联系。预后较好。
且生化和脑电图有阳性发现，以此可鉴别。
4、神经症性障碍：有些精神分裂症患者，尤其是单纯型，早期可出现类似神经衰弱的症状，
或表现强迫症状。神经症患者有以下几个方面与精神分裂症是不同，如自知力完整，对自己
的病情变化非常关注，甚至过重估计，主动求医，积极要求治疗，情感反应相应强烈。
精神分裂症，除不具有以上特点外，还不具有强迫症状的痛苦体验，且在病程中具有某些分
裂症特征性症状。有些貌似“神经衰弱”的精神分裂症患者存在显著地动机不足、意志减退，
“反强迫”意愿不强烈。
【影响预后的因素】 （考点，背熟！）
1.发病年龄：发病较早者预后比较晚者差。
2.发病形式：缓慢发病者预后比急性者差。
3.发病诱因：病情发作与心因关系密切者预后较好，没任何原因和诱因者预后差。
4.临床特点：以阳性症状为主要表现着预后较好，以阴性为主者则预后较差。
5.精神病既往史和家族史：有者预后较没有者差。
6.病前社会功能和人格特点：病情社会功能好，人格健全预后好。
7.社会支持系统：能得到社会网络有效支持者预后较好。
8.治疗情况：得到及时、科学、合理治疗者预后好；反之较差。
9.神经系统软体征和脑结构异常：有者一般预后较差。
10.其他因素：研究发现，发展中国家预后比发达国家的好；女性预后比男性预后较好。
【治疗】抗精神病药物治疗为主要手段，精神分裂症的治疗大致分三个阶段：急性期、巩固
期、维持期治疗。 （考点，背熟！）
（一）药物治疗： 【原则：药物治疗应系统而规范，强调早期、足量、足疗程、一般单一用
药、个体化用药的原则。】
1、急性期的药物治疗：精神分裂症急性期是指首发患者和急性恶化复发患者的精神症状非
常突出和严重的时期。该期的治疗目标：①尽快缓解主要症状，争取最佳预后。②预防自杀
及防止危害自身或他人的冲动行为的发生。急性期治疗疗程至少 6 周。
①氯丙嗪 300~400mg/天。
D2 受体阻断剂
②奋乃静 40~60mg/天，适用于年龄较大或躯体状况较差的病人。
③奥氮平 10~30mg/天。 ——5-HT 受体阻滞剂
※急性期药物选择原则：①根据临床症状特点选择药物、②根据药物的作用特点选择药物、

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③根据药物的不良反应选择药物、④根据患者的躯体状况和年龄选择药物、⑤复发患者的药
物选择、⑥根据患者的经济状况选择药物、⑦妊娠患者的药物选择。
※急性期治疗的注意事项：
（1）治疗开始前详细了解病史，进行全面检查和必要的实验室检查。
（2）从小剂量开始，逐渐加量，避免发生严重不良反应而影响治疗。
（3）单一药物治疗，当两种不同作用机制的药物单一治疗无效时可联用，但需注意药物相
互作用。
（4）避免频繁换药：一般不应在 4 周内换药。
（5）根据患者严重程度、家庭照料情况和医疗条件选择治疗场所。
（6）药物治疗的同时进行积极的家庭健康教育和对患者进行心理治疗。
2、巩固期治疗：该期治疗目标：①防止症状的复燃或波动。②巩固疗效。③控制和预防精
神分裂症后的抑郁和强迫症状，预防自杀。④促进社会功能的恢复，为回归社会做准备。⑤
控制和预防长期用药引起的药物不良反应。
此期以药物为主，药物剂量原则上维持急性期的剂量，疗程持续 3-6 个月。
3、维持期治疗：该期治疗目标：①预防疾病再次发作和预防比较稳定的病情再次恶化，并
进一步缓解症状。②提高药物维持治疗的依从性。③恢复社会功能，全面回归社会。
治疗剂量在疗效稳定的基础上可以减量，减量宜慢，减至原巩固剂量的 1/3~1/2。疗程可
根据患者情况决定，①首发患者一般为 1-2 年；②复发患者：不少于 2-5 年；③特殊患者：
自杀企图、暴力行为和攻击病史者应适当延长维持期。
常用口服长效制剂：①五氟利多 20~120mg/周，每周一次。
②氟奋乃静癸酸酯 12.5~50mg 肌注，2~4 周一次。
（二）慢性精神分裂症患者的治疗：慢性精神分裂症是指精神分裂症状持续存在 2 年以上者。
（三）难治性精神分裂症的治疗：
难治性精神分裂症是指按通常方法进行治疗而不能获得理想疗效的一群患者；包括①过
去五年对 3 种药物剂量和疗程适当的抗精神病药物(至少两种化学结构不同)治疗反应不佳；
②不能耐受抗精神病药物的不良反应；③有充分的维持治疗或预防治疗但病情仍复发或恶化
者。
※如何减少难治性精神分裂症：①改善依从性、②调整剂量和延长疗程、③减少合并用药。
（六）治疗中的换药问题
1、换药指征：①现用药物在剂量充分且疗程充足的前提下疗程不满意；②出现严重的、无
法耐受的药物不良反应；③服药依从性好且无明显的应激因素的情况下，症状依然复发者；
④患者不接受目前的给药途径和方式；⑤其他原因：如经济问题等。
2、换药原则：①换用与原药作用机制或化学结构不同的药物；②换用与原药主要不良反应
不同的药物；③换用给药途径不同的药物或长效制剂。
3、换药方法：①缓减原药，缓加新药；②骤停原药，缓加新药(仅用于出现严重不良反应时)；
③维持原药，缓加新药；④骤停原药，骤加新药。
（七）精神分裂症的心理治疗与社会康复
（八）精神分裂症的其他治疗：1、电休克治疗(ECT)； 2、经颅磁刺激(TMS)；
3、精神外科治疗； 4、中医治疗。
·精神分裂症的三级预防：
1、防病因； 2、早期发现、早期治疗； 3、预防复发，保持社会功能，防止精神衰退。

·急性短暂性精神病（acute transient psychosis）：是一组急性起病，病情发展迅速，通常在

2 周内出现明显的精神病性症状的精神障碍，症状丰富多样，总病程不超过 3 个月。

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临床可表现为：①急性精神分裂症样精神障碍；②急性多形性精神病性障碍；③其他以妄想
为主的急性病性精神障碍。治疗首选非典型抗精神病药物，预后较好。
·持久的妄想障碍：又称偏执性精神障碍（paranoid mental disorder），是一组以持续的系统
妄想为主要临床症状的精神障碍。多 30 岁后起病，女性多见。缓慢起病，病程迁延，但很
少引起精神衰退，患者人格保持完整。发病通常是在性格缺陷的基础上，遭遇应激性生活事
件后发展而来。临床可表现为诉讼狂、夸大狂、嫉妒狂。病人缺乏自知力，预后不好。
·分裂情感性障碍（schizoaffective disorder）：是一组既具有精神分裂症的临床表现，又具
有情感障碍临床表现的发作性精神障碍，特征为显著的精神分裂症状和情感性症状(抑郁或
躁狂)同时出现或至多相差数天即出现，且常反复发作。临床分型为——①分裂情感性障碍，
躁狂型；②分裂情感性障碍，忧郁型；③分裂情感性障碍，混合型。

第五章 心境障碍（Mood Disorder）

·心境（mood）：是指微弱而持久、带有渲染性的情绪状态。
·情绪(emotion)和情感(affection)：是指人们对客观事物是否符合自身需要的态度的体验。
·心境障碍(Mood Disorder)：又称为情感性精神障碍。是指以显著而持久的情感或心境改变
为主要特征的一组疾病。临床上主要表现为情感高涨或低落，伴有相应认知和行为改变，可
出现精神病性症状（如幻觉、妄想） 。多数患者具有反复发作的倾向，部分可有残留症状或
转为慢性。
·心境障碍的临床特征：1、显著而持久的心境改变；
2、病理性的情感高涨或低落；
3、认知改变； 相互协调
4、行为改变；
5、精神病性症状（继发性）。
6、病程特点：①反复发作倾向，间歇期基本正常；
②自然病程：躁狂症一般 3 个月，抑郁症 6 个月；
③预后一般较好，部分可转为慢性或有残留症状。

【病因及发病机制】
1、遗传因素；
2、神经生化；
3、神经内分泌功能异常；
4、脑电生理变化；
5、神经影像变化；
6、人格特质；
7、早期环境；
8、诱发因素；
9、心理学理论。

§躁狂发作
·躁狂发作(Manic attack)：是以心境显著而持久的高涨为基本临床表现，伴有相应的思维和
行为改变，具有反复发作的倾向，间歇期完全缓解。患者高涨的心境与所处境遇不相称。严
重者可出现与心境协调的妄想、幻觉等精神病性症状。
【临床表现】典型三联征——情感高涨、思维奔逸、活动增多。

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1、心境：躁狂发作的基本情绪是情绪高涨或易激惹。
2、言语与思维：表现为联想过程明显加快，思维快速而跳跃（随境转移） 。出现随境转移时，
患者思维活动常受周围环境变化的影响致使话题突然改变，讲话内容常从一个主题很快转到
另一个主题。思维联想快速而跳跃，通常难以理解其语言内容，常充斥着双关语和文字游戏。
3、行为与外表：外表通常打扮过度，招引周围人的注意；重症者不整洁、不注重打扮。行
为方面表现为精力旺盛、活动增多、兴趣广泛、爱管闲事、挥霍钱财、行为轻浮、举止粗鲁。
4、躯体症状：自我感觉良好，面色红润、双眼炯炯有神。有交感神经亢进的症状，睡眠需
求下降、食欲增加。体力过度消耗，容易引起失水、体重减轻等。
5、妄想：患者自我评价过高，常出现夸大妄想和被害妄想，妄想内容一般与情绪状态一致。
6、幻觉：幻觉的内容是对患者的肯定或使患者感到兴奋。
7、自知力：躁狂症是精神疾病中自制力丧失最严重的疾病。
8、其他症状：躁狂发作时，患者注意力增强但不持久，思维、行为易受外界环境的变化。
在急性发作期，这种随境转移的症状最为明显，且随境转移可引起遗忘。在发作极为严重时，
患者呈极度的兴奋躁动状态，可有短暂、片段的幻听，行为紊乱而毫无目的的指向，并伴有
冲动行为。患者还可出现意识障碍，同时有错觉、幻觉及思维不连贯等症状，此时称为谵妄
性躁狂（delirious mania）。
临床表现较轻者称为轻躁狂(hypomania)：患者可存在持续至少数天的情感高涨、精力
充沛、活动增多，显著的自我感觉良好，注意力不集中，轻度挥霍，社交活动增多，性欲增
强，睡眠需求减少。有时表现易激惹，自负自傲，行为莽撞，但不伴有幻觉妄想等精神病性
症状，社会功能轻度受损。病情因达不到影响患者社会功能的程度，故常不易被人察觉。
老年躁狂——典型的心境高涨较少见。主要表现为易激惹，狂妄自大、言语增多、啰嗦，
可伴有夸大观念及关系妄想，可有攻击行为。病程较为迁延。
【诊断】
1、临床特征：以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列 3 项（若仅为易激惹，至少需 4 项）：
①注意力不集中或随境转移
②语量增多
③思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验
④自我评价过高或夸大
⑤精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动
⑥鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）
⑦睡眠需要减少
⑧性欲亢进
2、病程标准：大多具有发作性病程，在发作间歇期精神状态可恢复病前水平。符合症状标
准和严重标准至少已持续 1 周。可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准；若同
时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少 1 周。
3、严重标准：严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。
4、排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。
5、家族中特别是一级亲属有较高的同类疾病的阳性家族史。
【鉴别诊断】
1、继发性躁狂：脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物或精神活性物质和非成瘾物质等均可
引起继发性躁狂。鉴别要点：①有无明确的器质性疾病，或药物使用史，体检有阳性体征，
或有实验室检查改变；②有无意识障碍、遗忘综合征及智能障碍。③器质性和药源性躁狂的
症状随服药情况有所改变，原发疾病好转或停用相关药物后，躁狂症状相应好转或消失。④
某些器质性疾病所致的躁狂，其情感高涨不明显，而表现为易激惹或情绪不稳；⑤患者一般

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无躁狂发作史。
2、精神分裂症：(尤其青春型)鉴别要点是——①精神分裂症是以思维障碍、情感淡漠为原
发症状，出现精神运动性兴奋；躁狂发作则以心境高涨为原发症状。②精神分裂症的思维、
情感和意志行为等精神活动是不协调的；躁狂虽可表现出不协调的精神运动性兴奋，但均是
在情感症状的背景中出现的。若患者过去有类似的发作而缓解良好，或用情绪稳定剂治疗有
效，应考虑为躁狂。③精神分裂症的病程多数为发作进展或持续进展，缓解期常残留精神症
状或人格缺损。而躁狂发作是间歇发作性病程，间歇期基本正常。④病前性格、家族遗传史、
预后和对药物治疗的反应等均有助于鉴别。
3、环性心境障碍：环性心境障碍的严重程度较轻，不符合躁狂发作的诊断标准，且不会出
现精神病性症状。
【治疗】首先，决定患者是否入院治疗。
1、药物治疗：
（1）心境稳定剂：
①锂盐——急性期治疗剂量 600-2000mg/d（0.8-1.2mmol/l） ；
维持治疗剂量 500-1500mg/d（0.4-0.8mmol/l）
；血锂浓度上限不宜超过 1.4mmol/l。
②丙戊酸盐——对烦躁不安症状和快速循环障碍比锂盐更有效，抗躁狂作用等同于锂盐。
800-1200mg/d（有效血药浓度 50-100ug/ml）；上限不宜超过 1.8g/d。
（2）抗精神病药物——①典型：氯丙嗪、氟哌啶醇
②非典型：氯氮平、利培酮、喹硫平等
（3）苯二氮卓类——最有价值的心境稳定剂辅助用药。
2、电抽搐治疗(ECT)
3 心理治疗
4、预防复发和复燃：建议采取为期 6 个月的持续治疗。作为指导性原则，除非患者症状消
除 8 周以上，否则继续治疗是必要的。
【预后】躁狂发作多为急性或亚急性，好发于春末夏初。高发年龄 30 岁左右，可早至 5-6
岁起病，也可晚至 50 岁以后发病，但 90%以上病例起病于 50 岁以前。
自然病程持续数周到 6 个月，平均 3 个月。发作间期一般完全缓解；对于每次躁狂
发作而言，显著和完全缓解率为 70-80%。可反复发作，每次持续时间相近；多次发作
后可慢性化。
§抑郁发作
·抑郁发作(Depression attack)：是以情感低落、思维迟缓、意志活动减退和躯体症状为主要
表现的一种心境障碍。特征是：情绪低落、兴趣缺乏、快感缺失。可一生仅发作一次，也可
反复发作（复发性抑郁） 。
【临床表现】
1、情绪低落：其中抑郁情绪是其核心症状，表现出悲伤、痛苦或沮丧。症状常晨重暮轻。
2、缺乏兴趣和快感：失去感受快乐的能力，是抑郁障碍的第二个常见症状。还表现出精力
减退，即不能由意志所克服的疲乏、倦怠和筋疲力尽。
3、精神运动迟滞：精力缺乏、思考困难和行动迟缓被称为精神活动抑制。患者思维联想速
度缓慢，出现运动性迟滞，可伴有焦虑，有的患者可出现激越(agitate，是指伴有运动不安
的严重焦虑)。另一个常见症状是易激惹。
4、表情与行为：表情悲伤、沮丧；抑郁症引发多种社交行为变化通常是最显著的临床特点。
患者常采用饮酒或服药的方式来缓解抑郁症状。
5、思维内容障碍：患者自我评价低，感到无助感、无价值感。并有显著的自罪感，自罪感
可分为 3 类：①自罪(患者因某些不严重的问题而责怪自己)、②罪恶观念(患者感到别人在指

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责自己)、③罪恶妄想(罪恶观念逐渐脱离实际，患者自知力丧失，夸大自己曾处理问题中的
欠缺，将之视为严重的罪行)。另一方面，患者还感到自己患了躯体疾病，感到前途黯淡，
没有生存价值，甚至变成自杀企图。
6、躯体症状：主要有睡眠障碍、食欲减退、体重下降、性欲减退、便秘、疼痛、乏力、自
主神经症状等。抑郁症最常见的睡眠障碍是早醒，一般比平时至少提前 1 小时醒来，提前 2
小时以上醒来者称为严重早醒。早醒的患者情绪常处于一日的最低点。
7、认知：抑郁发作者思考能力下降，注意力受损。其思考困难表现为难以作出决定，思维
反刍，难以保持注意等。
8、其他：抑郁发作时可出现人格解体、现实解体及强迫症状。并可能出现幻听、视觉歪曲
症状。老年抑郁症患者除抑郁心境外，多数伴有严重的焦虑烦躁情绪；老年患者因思维联想
明 显 迟 缓 以 及 记 忆 力 减 退 ， 可 出 现 较 明 显 的 类 似 痴 呆 ( 抑 郁 性 假 性 痴 呆 ， depressive
pseudodementia)表现的认知功能损害症状，如计算力、记忆力、理解和判断能力下降。儿
童抑郁症表现常不典型。
【诊断】
1、临床特征：以显著而持久的心境低落为主要表现，并至少有下列 4 项：
①兴趣丧失、无愉快感
②精力减退或疲乏感 抑郁发作——MISS "G" WED "C"
M——Motor
③精神运动性迟滞或激越 I——Interest
S——Sleep
④自我评价过低、自责，或有内疚感 S——Suicide
⑤联想困难或自觉思考能力下降 G——Guilt
W——Weight
⑥反复出现想死的念头或有自杀、 自伤行为 E——Energy
⑦睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多 D——Depressed
C——Concentrate
⑧食欲降低或体重明显减轻 伴有躯体不适症状
⑨性欲减退
2、病程标准：大多都具有发作性病程，而在发作间歇期基本正常。符合症状标准和严重标
准至少已持续 2 周；可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的
症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少 2 周。
3、严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。
4、排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。
【鉴别诊断】
1、继发性抑郁：脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物或精神活性物质和非成瘾物质等均可
引起继发性抑郁。鉴别要点：①有无明确的器质性疾病，或药物使用史，体检有阳性体征，
或有实验室检查改变；②有无意识障碍、遗忘综合征及智能障碍。③器质性和药源性抑郁的
症状随服药情况有所改变，原发疾病好转或停用相关药物后，抑郁症状相应好转或消失。④
继发性抑郁既往无心境障碍的发作史，而抑郁发作可有类似病史。
2、精神分裂症：(尤其单纯性)鉴别要点是——①精神分裂症是以思维障碍、情感淡漠为原
发症状，抑郁并非其原发症状；抑郁发作则以心境低落为原发症状。②精神分裂症的思维、
情感和意志行为等精神活动是不协调的。③精神分裂症的病程多数为发作进展或持续进展，
缓解期常残留精神症状或人格缺损。而抑郁发作是间歇发作性病程，间歇期基本正常。④病
前性格、家族遗传史、预后和对药物治疗的反应等均有助于鉴别。
3、创伤后应激障碍(PTSD)：PTSD 患者常出现抑郁，鉴别要点为——①PTSD 常在严重的、灾
难性的、对生命有威胁的创伤性事件后出现，患者以焦虑、痛苦、易激惹为主，情绪波动大，
无晨重暮轻的节律改变；抑郁可有触发的生活事件，以心境低落为主，有节律改变。②PTSD
精神运动性迟缓不明显，睡眠障碍以入睡困难为主，可发生与创伤有关的噩梦；抑郁发作则

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有明显的精神运动性迟缓，睡眠障碍为早醒。③PTSD 常重新体验到创伤事件，有反复的闯
入性回忆。
4、恶劣心境障碍：鉴别要点——①抑郁发作以内因为主，家族遗传史较明显；恶劣心境障
碍以心因为主。②抑郁发作有明显的精神运动性迟缓和躯体症状，恶劣心境障碍则不明显。
③抑郁发作可伴有精神病性症状，恶劣心境障碍一般无。④抑郁发作多为自限性病程，恶劣
心境障碍病程长，至少持续 2 年。⑤抑郁者病前可有环性人格，恶劣心境障碍则较内向。
5、环性心境障碍：环性心境障碍的严重程度较轻，不符合抑郁发作的诊断标准，且不会出
现精神病性症状。
【治疗】
1、药物治疗： 2 、 电 抽 搐 治 疗 (ECT) 和 改 良 电 抽 搐 治 疗
（1）三环类：丙咪嗪、阿米替林 (MECT)
（2）四环类：米安舍林 3、心理治疗：①支持性心理治疗、②认知
（3）选择性 5-HT 再摄取抑制剂(SSRIs)：氟 治疗；③人际心理治疗、④婚姻治疗、⑤动
西汀、帕罗西汀 力性心理治疗等。
（4）去甲肾上腺素(NE)和 5-HT 双重再摄取 4、其他治疗方法：（1）睡眠剥夺、（2）亮
抑制剂(SNRI) 光治疗。
（5） NE 和特异性 5-HT 能抗抑郁药(NaSSAs)： 5、预防复发：首次抑郁发作且经药物治疗
米氮平 临床缓解者，药物维持时间为 6 个月至 1 年。
（6）MAOI：吗氯贝胺 若为第二次发作，主张维持治疗 3-5 年。若
（7）其他：安非他酮、曲唑酮 为第三次发作，应长期治疗。
【抗抑郁药物治疗原则】 【预后】
1、个体化用药 1、 急性或亚急性起病，秋冬季节好发，平
2、治疗剂量逐步递增，停药时应逐步减量 均起病年龄 40-49 岁；
3、尽可能单一用药 2、 每次发作平均持续时间 6-8 个月，易反
4、足量足疗程，密切关注不良反应 复发作；
5、全病程治疗（急性期、巩固期、维持期）； 3、 发作间歇期一般完全缓解，多次发作可
SSRI 与 MAOI 之间的更换需要 2 周的间歇期， 慢性化。
氟西汀需 5 周。
躁狂与抑郁的比较
抑郁 躁狂
心境 低落 高涨/易激惹
思维 迟缓 奔逸
精神运动 抑制；言语、活动明显减少 兴奋；滔滔不绝，爱管闲事，做事有头无尾
自我评价 低 高
精力 丧失 充沛
兴趣 丧失；不能体验快乐 异常广泛；肆意挥霍
躯体症状 主诉多，体重下降 主诉少，体重下降
睡眠障碍 早醒 睡眠要求少
本能意向 减退 亢进
妄想 罪恶妄想、虚无妄想 夸大妄想、被害妄想
昼夜节律 晨重暮轻 不明显
自杀观念 有，甚至导致自杀行为 无
自知力 缺乏，部分有 缺乏

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§双相情感障碍
·双相障碍（Bipolar Disorder）：临床特点为反复（至少 2 次）出现心境和活动水平明显紊
乱的发作，有时表现为心境高涨、精力充沛和活动增加(躁狂或轻躁狂)，有时表现为心境低
落、精力减退和活动减少(抑郁)。发作间歇期完全缓解，典型形式是躁狂和抑郁交替发作。
治疗时主要使用心境稳定剂，一般不用抗抑郁药。
·快速循环型：有些双相障碍有规律地间隔数周或数月发作 1 次。现在通常将频繁发生情绪
障碍的双向障碍患者称为快速循环型障碍者。其主要特征是发作很频繁(通常一年内至少 4
次明显的发作)，每两次发作之间有缓解期，或是一相转向另一相的发作，且符合轻躁狂或
躁狂发作、抑郁发作或混合性发作标准。多见于女性，常伴有甲状腺功能低下。
·混合性发作：是双相障碍的特殊亚型，躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现。
·冬季抑郁：季节性情感障碍最常见的形式是起病于秋季或冬季，在春季或夏季缓解，故称
为“冬季抑郁” 。
【诊断】
1、临床症状：目前发作以躁狂和抑郁症状混合或迅速交替（即在数小时内）为特征，至少
持续 2 周躁狂和抑郁症状均很突出；以前至少有 1 次发作符合某一型抑郁标准或躁狂标准。
可伴有躯体不适症状。
2、病程特点为出现躁狂与抑郁的交替发作，而在发作间歇期精神状态可恢复病前水平。
3、家族中特别是一级亲属中有较高的同类疾病的阳性家族史，排除器质性精神障碍，或精
神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。
【鉴别诊断】1、继发性双相障碍
2、精神分裂症
3、环性心境障碍

·环性心境障碍（Cyclothymia）
：是指情感高涨与低落交替出现，但程度较轻，且均不符合
躁狂或抑郁发作的诊断标准。主要特征是持续的心境不稳定。心境波动一般与生活事件无明
显关系，波动幅度相对较小，每次波动极少严重到轻躁狂或轻抑郁的程度。一般开始于成年
早期，呈慢性病程，可一次持续数年，有时甚至占据一生中的大部分时间，可有一次稳定数
月的正常心境时期。如果没有相当长时间的观察或是对个体既往行为的充分了解，很难做出
诊断。
【诊断】
1、症状标准：反复出现心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发作症状标准
2、严重标准：社会功能受损较轻
3、病程标准：符合症状标准和严重标准至少已 2 年，但这 2 年中，可有数月心境正常间歇
期。
4、排除标准：心境变化并非躯体病或精神活性物质的直接后果，也非分裂症及其他精神病
性障碍的附加症状；排除躁狂或抑郁发作，一旦符合相应标准即诊断为其他类型情感障碍。

·恶劣心境（Dysthymia）
：旧称抑郁性神经症。是指一种以持久的心境低落状态为主的轻度
抑郁，从不出现躁狂。常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍，患者有求治要求，无明显的精神
运动性抑制或精神病性症状，生活不受严重影响。抑郁常持续 2 年以上，期间无长时间的完
全缓解，如有缓解，一般不超过 2 个月。要求一般起始于成年早期，持续数年，有时终生。
恶劣心境与生活事件和性格都有较大关系。
【诊断】
1、症状标准：持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症状。

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2、严重标准：社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。
3、病程标准：符合症状标准和严重标准至少已 2 年，在这 2 年中，很少有持续 2 个月的心
境正常间歇期。
4、排除标准：①心境变化并非躯体病（如甲状腺机能亢进症） ，或精神活性物质导致的直接
后果，②非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状。③排除各型抑郁（包括慢性抑郁或环性
情感障碍），一旦符合相应的其他类型情感障碍标准，则应作出相应的其他类型诊断。④排
除抑郁性人格障碍。
恶劣心境与抑郁发作的鉴别
抑郁发作 恶劣心境
遗传特点 内因为主，家族遗传史明显 心因为主
生物学特征 明显，有精神运动性迟缓症状， 不明显
多有食欲减退、体重下降、性欲
降低、早醒与晨重暮轻的特点
精神病性症状 可有 无
病程 自限性病程 病程长，至少持续 2 年，间歇期短
性格特点 循环性格或不一定 多愁善感，郁郁寡欢，较内向

第二章 器质性精神障碍
·器质性精神障碍：是基于可证实的大脑疾病、脑损伤或其他导致大脑功能紊乱为病因而归
于一组的精神障碍。 “器质性”表示以目前的医学诊疗技术可以证实的、能归因于某种独立
诊断的大脑或全身性疾病所引起的精神障碍。可分为脑器质性精神障碍和躯体疾病所致的精
神障碍。脑器质性精神障碍是指直接由脑部病理或病理生理改变所致的一类精神障碍；躯体
疾病所致的精神障碍是指脑以外的躯体疾病引起机体水电解质代谢异常、内分泌紊乱、血液
内毒性物质增加等严重的内环境破坏，继而引起大脑功能紊乱所致的一类精神障碍。
【器质性精神障碍诊断依据】
1．有引起精神障碍的脑（躯体）部疾病、损伤或功能不全的证据；
2．脑（躯体）病变和精神症状发作有时间上的关系；
3．精神障碍可因原发性脑（躯体）部疾病的变化而发生相应的变化；
4．精神症状不是由其他病因引起（如明显的家族遗传史或应激等诱发因素） 。
※器质性精神障碍主要包括两类综合征：①第一类综合征以认知功能或意识障碍为主，如
痴呆、谵妄等；②第二类综合征的临床表现与功能性精神障碍相似，如神经衰弱综合征、精
神分裂症样综合征、抑郁状态、焦虑状态等。
（一）谵妄（delirium，acute brain syndrome)
【定义】一种发生突然、变化急速而且可逆的，以意识障碍、注意障碍以及广泛认知障碍为
主要临床表现的异常精神状态。由于它起病急、病程短、病变发展快、病情波动大，故又称
为急性脑综合征(acute brain syndrome)。往往有晨轻暮重的特点。
【病因】①感染、②外伤、③肿瘤、④急性代谢性障碍、⑤内分泌紊乱、⑥内脏功能衰竭、
⑦急性脑血管病变、⑧药物、⑨营养物质缺乏、⑩其他(缺氧、脑变性疾病、放射性损伤)。
【临床表现】
1.意识障碍：意识清晰度降低，即觉醒水平下降。发生定向障碍，先出现时间定向力障碍，
随后出现地点定向障碍，严重者可出现人物定向障碍。
2.注意障碍：谵妄的核心症状。患者反应迟缓、注意涣散，有时表现为注意转移困难。
3.认知障碍：包括感知觉障碍、思维障碍和记忆障碍等。感觉障碍主要是感觉减退、迟钝或
过敏。知觉障碍表现为片段的错觉和幻觉。思维障碍表现为思维形式和内容两方面，思维不
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连贯，可出现妄想。记忆障碍以瞬时记忆和近事记忆障碍最明显。
4.情感障碍：无特定模式，可表现为情感迟钝、激越、恐惧等。
5.意志行为障碍：分两类——①“亢奋型谵妄”，表现为不协调的精神运动性兴奋，患者激
越、兴奋等；②“活动减退型谵妄” ，表现为精神运动性抑制，患者嗜睡、淡漠、少言不语，
动作缓慢。
6. 睡眠障碍：表现为睡眠节律紊乱。
【诊断】谵妄不是一种病，而是一种疾病状态。ICD-10 要求一下(1)、(2)必备，(3)、(4)中满
足任一项。 （1）急性起病以及病情波动起伏大；
（2）注意障碍；
（3）思维瓦解或思维不连贯；
（4）意识障碍。
【鉴别诊断】1、痴呆：痴呆患者的认知障碍为隐匿性起病，其过程不可逆，无晨轻暮重的
节律。无睡眠节律的紊乱。
2、抑郁症：严重抑郁患者可出现类似“活动减退型谵妄”淡漠、寡言少语、
动作迟缓等表现，但抑郁症起病缓慢，常有抑郁发作史，且无可查出的器质性病变。
3、精神分裂症等功能性精神障碍：精神分裂症的意识障碍多在意识清晰的背
景下产生，不经治疗多不能自行缓解，注意障碍多不明显。
【治疗】一旦发生谵妄，治疗首先应从引起谵妄的病因着手。
（1）病因治疗：指针对原发器质性疾病的治疗。
（2）支持治疗：一般包括维持水电解质平衡，适当补充营养。而安静的环境与柔和灯光。
（3）对症治疗：指针对患者的精神症状给予抗精神病药物治疗。药物使用的原则：用尽可
能小的剂量和维持尽可能短的时间。睡眠障碍者可给予适量苯二氮卓类药。
（二）痴呆（dementia,chronic brain syndrome) ：又称“慢性脑综合征”(chronic brain
syndrome)，是一组因各种脑部病变而引起的严重、持续的认知障碍。临床上以缓慢出现、
进行性发展的智能减退为主要特征，同时伴有不同程度的人格改变和社会功能下降，但一般
意识清晰。起病缓慢，病程较长，病情多不可逆。最常见的病因是阿尔兹海默病。
痴呆分为两类：①皮层痴呆，是指因大脑皮层病变引起的痴呆，此类患者较早出现失语、
记忆减退等症状。②皮层下痴呆，是指大脑皮层下结构病变引起的痴呆，患者的计算能力保
持，情感障碍以抑郁多见，多伴有共济失调、肌张力增高等锥体外系症状。
【临床特征】
1、认知障碍：是痴呆的核心症状。包括记忆减退(amnesia)、失语(aphasia)、失认(agnosia)、
失用(apraxia)，简称 4A 症状。
（1）记忆减退：往往最早出现。早期以近事记忆障碍为主。随着病情的进一步发展，远事
记忆也受损，严重的患者常以虚构、错构的形式企图掩饰记忆方面的缺损。
（2）失语：最早表现为找词困难、用词不当，患者出现病理性赘述，随病情发展，出现语
法结构受损，语句颠倒、词类错用，且理解能力下降。晚期因构音障碍甚至出现语言重复、
刻板，发出不连贯或发出无意义的声音。
（3）失认：感觉功能正常，但不能认识或鉴别物体，常常与命名性失语伴随出现。AD 患者
可出现特征性的自我面容失认；若出现亲人面容的失认，则可能导致 Capgras 综合征(替身综
合征)。
（4）失用：患者理解和运动功能正常，但不能执行运动。
（5）其他认知障碍：包括视空间和定向障碍。患者的判断、推理、概括等思维能力也受损。
2、人格改变：患者逐渐丧失作为社会人的属性，丧失了对人情世故的感知、理解以及正确
的应对能力。常因不能正确回答问题或不能顺利完成任务而出现放声大哭或暴怒(“灾难反

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应”)。
3、社会功能受损：日常生活活动受损是诊断痴呆的阈值，即患者日常生活活动未受损，即
使存在认知障碍，也不能诊断痴呆。
【诊断】必须具备两点：
①认知功能较前减退，表现为记忆力损害及两项或两项以上认知领域内的功能（定向、注意
力、语言、执行功能、运动控制和实施功能）损害；
②以上认知功能缺陷足以影响患者的日常生活。
【鉴别诊断】
1、年龄相关记忆障碍(AAMI)：AAMI 患者的记忆减退主要表现为记忆提取困难，但通过线索
提示、材料再认等可以加以弥补，而不会出现虚构、错构等病理性记忆错误。
2、抑郁性假性痴呆：抑郁性假性痴呆起病急，进展快，病程短，痴呆出现前已有情绪低落
存在。
3、癔症性假性痴呆：癔症性假性痴呆患者多年轻，病前多有精神刺激作为诱因，有癔症性
人格的基础，发病突然，症状夸张，富有表现色彩。
【治疗】原则：提高患者的生活质量，维持患者躯体健康，提供安全、舒适的生活环境，以
及药物对症治疗。
（1）病因治疗：对可能进行治疗的病因应早发现、早治疗。
（2）非药物治疗：提供安全的生活环境，进行一定的健康教育和培训课程。
（3）药物治疗：①改善认知的药物、②抗精神病和抗抑郁药
（三）遗忘综合征（amnestic syndrome)：又称柯萨可夫综合征(Korsakoff’s syndrome)、遗忘
虚构综合征，是一组主要因维生素 B1 缺乏而引起的选择性认知功能障碍，以近事记忆障碍、
时间定向障碍、虚构为主要临床特征，常常伴有思维贫乏、情感淡漠、自知力缺乏等症状；
无意识障碍，智能相对完好。

§脑器质性精神障碍
一、阿尔茨海默病
【概念】阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease, AD）
：是一种慢性、进行性发展的脑变性疾
病，以进行性的智能减退、人格改变以及社会功能下降为主要临床特征，大脑皮层内广泛淀
粉样蛋白沉积(老年斑)、神经纤维缠结形成为其特征性病理改变。常起病于老年或老年前期，
起病隐匿，进展缓慢，往往不可逆转。女性较男性多见，约为 2 或 3 比 1。
【临床特征】通常起病于 65 年以后，隐袭起病，难以指明起病的时间。从最初出现大脑损
伤到典型的痴呆临床相，需经历临床前期和前驱期 2 个阶段。临床前期是指从开始出现大脑
损伤到开始出现症状这一段时间；前驱期是指从开始出现症状到症状严重程度达到痴呆或阿
尔兹海默病诊断标准所经历的时间。临床上将存在主、客观记忆或认知缺陷，但日常生活活
动不受累，症状尚未达到痴呆诊断标准的状态称为轻度认知障碍(mild cognition inpairment，
MCI)。AD 的典型临床表现分为认知症状和非认知症状两大类。
1、认知症状：
（1）记忆减退：往往最早出现。早期以近事记忆障碍为主。随着病情的进一步发展，远事
记忆也受损，严重的患者常以虚构、错构的形式企图掩饰记忆方面的缺损。
（2）失语：最早表现为找词困难、用词不当，患者出现病理性赘述，随病情发展，出现语
法结构受损，语句颠倒、词类错用，且理解能力下降。晚期因构音障碍甚至出现语言重复、
刻板，发出不连贯或发出无意义的声音。
（3）失认：感觉功能正常，但不能认识或鉴别物体，常常与命名性失语伴随出现。AD 患者
可出线特征性的自我面容失认；若出现亲人面容的失认，则可能导致 Capgras 综合征(替身综

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合征)。
（4）失用：患者理解和运动功能正常，但不能执行运动。
（5）其他认知障碍：包括视空间和定向障碍。患者的判断、推理、概括等思维能力也受损。
2、人格改变：患者逐渐丧失作为社会人的属性，丧失了对人情世故的感知、理解以及正确
的应对能力。常因不能正确回答问题或不能顺利完成任务而出现放声大哭或暴怒(“灾难反
应”)。
3、社会功能受损：日常生活活动受损是诊断痴呆的阈值，即患者日常生活活动未受损，即
使存在认知障碍，也不能诊断痴呆。
4、非认知症状：又称痴呆的行为心理症状 (behavioral and psychological symptoms of
dementia，BPSD)。抑郁症最常见，其次依次为焦虑症状、精神分裂症样症状、偏执性精神
病样症状。
5、病程与预后：总病程 2~12 年，病情呈进行性、不可逆，预后不良。后期多因营养不良，
褥疮、肺炎、骨折等疾病而死亡。
6、CT：显示皮质萎缩及第三脑室扩大。
【诊断】
1、可能性诊断的诊断标准：以下（1）、 （7）加上（2）、（3）、（4）或（5）中的一个或一
个以上，提示患者可能患有 AD。
（1）早期出现明显的情节记忆损害并伴有以下特征：
①出现记忆功能逐渐性、进行性减退持续超过 6 个月。
②通过测试发现有明显情节记忆损害的客观证据：通常包括回忆缺陷，而且这种回忆缺陷无
法通过线索提示、再认测试以及编码控制来弥补。
③情节记忆损害无论在 AD 发病初期还是中、晚期，既可独立于其他认知障碍而存在，也可
与其他认知障碍相关联。
（2）存在痴呆；潜隐起病，缓慢退化。
（2）存在颞中叶萎缩的证据。
（3）脑脊液出现不正常的生物学标记物。
（4）神经功能影像学检查提示某种特定的模式：PET 检查发现双侧颞顶叶糖代谢降低。
（5）在直系亲属中发现有与 AD 相关的常染色体显性突变。
（6）无临床依据或特殊检查的结果能提示精神障碍是由其他可引起痴呆的全身疾病或脑部
的疾病所致；缺乏突然性、卒中样发作，在疾病早期无局灶性神经系统损害的体征。
2、若存在以下（1）~（3）中任何一项，提示患者患 AD 的可能性不大。
（1）急性起病，早期出现抽搐、行为改变及锥体外系症状等。
（2）存在局灶性神经系统症状，如轻偏瘫、感觉丧失、视野缺损等。
（3）存在其他足以引起记忆障碍和相关症状的疾病：存在其他足以引起记忆障碍和相关症
状的疾病：非 AD 痴呆、中兴抑郁、脑血管疾病等） 。
3、确诊的诊断标准：存在以下的（1）和（2）/（3）中的任意一项，既可确诊 AD。
（1）临床表现符合痴呆的诊断标准。
（2）组织病理学检查(活检或尸检)发现大脑皮层广泛存在老年斑和神经纤维缠结。
（3）遗传学检查发现分别位于 1、14、21 号常染色体上的 PS1、PS2、APP 基因存在突变。
【鉴别诊断】
（1）假性痴呆：如老年期抑郁假性痴呆 癔症性痴呆、反应性精神障碍、伪装痴呆。
（2）血管性痴呆(VD)：起病急，发病前多有高血压、短暂性脑缺血、脑卒中病史，表现为
以记忆障碍为主的局限性痴呆，判断力、自知力较好，情感障碍以情感脆弱为主。
（3）帕金森病(PD)：患者早期出现锥体外系症状和体征，认知障碍往往后发生，认知减退

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缓慢，较少有失语、失认、失用等症状。
（3）麻痹性痴呆：神经性梅毒晚期可表现为痴呆。梅毒血清或脑脊液检查阳性。
（4）老年人良性健忘症
（5）其他导致痴呆的疾病
【治疗】治疗：无特殊的治疗方法，重点在于护理和维持治疗。

二、脑血管病所致的精神障碍：是指由于脑血管病变(硬化、梗死、出血等)影响脑部血液的
正常供应所引起的精神障碍。如血管性痴呆(vascular dementia)。
·血管性痴呆(vascular dementia)：又称多发梗塞性痴呆（Multi-infarct dementia, MID）是指
由缺血性卒中、出血性卒中或缺血-缺氧性脑损伤引起的复合性疾病。是引起老年期痴呆的
第二大病因。VD 呈急性或亚急性期起病，病情进行性发展，常因卒中发作而呈阶梯式恶化。
【临床表现】
1、多数病人有高血压、高血脂及脑血管意外病史；起病较急，病程具有阶梯进程的特点。
2、临床表现分为认知症状(痴呆综合征)、非认知精神症状、神经系统躯体症状三大类症状。
3、认知症状：表现为皮层下局限性痴呆，早期患者判断力、自知力较好；人格改变不明显。
4、非认知精神症状：①思维迟缓、反应迟钝、错觉、幻觉、妄想。②情感障碍，早期表现
为抑郁、情感脆弱、焦虑、激越，晚期则以情感淡漠、欣快或强哭强笑为主。
5、神经系统躯体症状：与病变部位相应的功能丧失，伴有锥体外系症状和体征。
6、若病变累及双侧颞叶，则出现视觉认识不能、不能识别亲人或镜中的自我、用口探索物
体、强迫性咀嚼以及用手触摸眼前物体和贪食等表现，称为 Klǔver-Bucy 综合征(KBS)。
【诊断】1、痴呆
2、脑血管病：神经系统检查发现有神经系统局灶性定位体征，脑补影像学检查(MRI
或 CT)存在脑血管疾病的证据。
3、以上两项 + 下列 1 种或以上的表现(①痴呆发生在卒中后 3 个月；②有突发的
认知功能恶化，或波动性、阶段性进展的认知功能缺损。)
4、排除其他原因引起的痴呆(包括 AD、PD、颅内感染等。
【鉴别诊断】 血管性痴呆与阿尔茨海默病的鉴别
VD AD
起病 较急，常有高血压史 隐渐
病程 呈波动或阶梯恶化，可有多次卒中发 病情缓慢进行发展
作，脑血循环改善后症状可减轻
早期症状 神经衰弱综合征 近记忆障碍
精神症状 以记忆障碍为主的局限性痴呆 全面性痴呆
判断力、自知力保持较久 早期即丧失自知力
人格改变不明显 个性改变较 VD 早并日益加重
主要为识记及近事记忆障碍 远、近记忆力均差
情感脆弱 情感淡漠或欣快
神经症状和体 局限性症状和体征，失语、失用、偏 早期无
征 瘫、癫痫发作、病理反射
CT 多发梗塞，腔隙软化灶 弥漫性脑皮质萎缩
Hachinski 评分 >7 <4
【治疗原则】改善脑循环、预防脑梗死或脑出血、促进脑细胞代谢、保护大脑神经元和改善
认知功能。
1、治疗原发病； 2、改善脑的认知功能； 3、必要时选用小剂量抗精神病药物对症治疗。
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三、麻痹性痴呆（General paralysis of insanity）

1、梅毒螺旋体侵入人脑的慢性脑炎
2、潜伏期 15～20 年，3～5 年进入痴呆状态
3、表现为震颤、构音不清、共济失调、腱反射亢进和阿－罗氏瞳孔
4、血清及脑脊液梅毒血清检测均呈阳性
5、青霉素治疗有效

四、癫痫所致精神障碍
·癫痫：是一种具有产生多次癫痫发作的持久性倾向和具有神经生物、认知、心理及社会多
种后果为特征的脑部疾病。癫痫既可引起各种躯体功能障碍，还可以引起各种以意识、感知
觉、认知、情感、意志、行为等方面异常为特征的精神障碍。癫痫所致的精神障碍：是指以
癫痫为直接病因而引起的精神障碍。
【临床表现】根据精神障碍与癫痫发作在时间上的关系，分为 4 类——
（一）发作前精神障碍：发作前精神障碍为癫痫发作的前驱症状，主要表现为紧张、焦虑、
抑郁等情感症状和食欲减退、心慌、多汗等自主神经功能紊乱症状。※前驱症状需与癫痫先
兆(aura)鉴别。先兆时指出现在从癫痫发作开始到出现意识障碍之前的一段时间内的精神症
状，先兆持续时间很短，通常只有数秒，极少超过 1min。
（二）发作时精神障碍：根据发作时有无意识障碍可将发作时的精神障碍分为精神性发作和
精神运动性发作。
（1）精神性发作：是一种简单部分性发作，它通常以某一种单一的精神病理现象发作性出
现为临床表现，表现为感知觉障碍、思维障碍、记忆障碍(包括似曾相识症、旧事如新症)、
情感障碍等；多不伴有动作、行为方面的异常。患者发作时意识清晰，对全过程能回忆。
（2）精神运动性发作：是一种复杂部分性发作，患者发作期间可伴有意识障碍以及动作、
行为的异常，发作后对整个发作过程完全或部分遗忘。可分 3 种——
①自动症(epileptic automatisms)：是指患者在意识障碍的情况下，出现无意识的重复、刻板、
无目的、无意义的动作和行为，发作时患者意识清晰度下降，意识范围狭窄，感觉迟钝、应
答缓慢且常出错。持续 1-5min，事后不能回忆。
②神游症(fugue)：类似自动症，发作时可出现意识清晰度下降和意识范围狭窄，但意识清晰
度下降轻微，意识范围比自动症大，对周围环境仍有一定感知能力。持续时间较长，事后不
能回忆或回忆困难。
③朦胧状态(twilight state)：是指患者意识活动范围缩小，但意识水平仅轻度降低，患者对
一定范围内的某些刺激尚能感知和认识，并作出相应的反应，但对此范围以外的其他事物则
难以感知。意识清晰度、意识范围处于自动症和神游症之间。发作后对全过程保有依稀梦样
回忆或完全遗忘。
（3）发作后精神障碍：癫痫发作尤其是全身强直-阵挛性发作后，患者可出现自动症、朦胧
状态、片断的妄想、幻觉等。
（4）发作间期精神障碍：发作间期精神障碍是指癫痫反复多次发作之后，在两次发作之间
出现的一组无意识障碍，以人格改变(最常见)、精神分裂样症状、情感障碍样症状等为主。
【诊断】癫痫发病史、异常的脑电图结果等区分原发性癫痫和继发性癫痫。

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【治疗原则】
（1）根据癫痫发作的类型选择合适的抗癫痫药，以控制和预防癫痫发作。
（2）根据患者精神症状的特点选择相应的精神药物。
（3）避免一切会降低癫痫阈值、与抗癫痫药相互作用大的药物。
（4）精神药物的使用应从小剂量开始，目标剂量不宜过大，能控制症状、预防复发即可。

五、脑外伤所致精神障碍
【临床表现】
1、脑外伤所致的急性精神障碍
1）意识障碍为主要特征伴精神病性症状。
2）记忆障碍：包括顺行性遗忘、逆行性遗忘。顺行性遗忘又称为外伤性遗忘(PTA)，是指患
者对脑外伤发生时以及其后一段时间的经历发生遗忘，遗忘的时间从脑外伤发生那一刻起到
逐日记忆恢复的那一刻为止。部分患者通过虚构来弥补其丧失的记忆，有的患者则试图以妄
想的方式来解释其残存的记忆(妄想性记忆)。
3）脑衰弱综合征：见于急性期或恢复期。
4）脑外伤后急性障碍
2、慢性精神障碍
1）：脑震荡后综合征：多发生在轻度颅脑损伤后，临床表现涉及躯体症状(包括头痛、耳鸣
等)、认知症状(记忆困难、注意力不能集中等)、情感症状(易激惹、抑郁、焦虑等) 。
2）脑外伤后人格改变：分为两类，一类以“淡漠”为突出表现，另一类以“兴奋”为突出
表现。
3）外伤性痴呆：多见于重度颅脑损伤后，其突出表现为智能减退、记忆力丧失。
4）脑外伤后精神病性症状：包括精神分裂症样表现、情感障碍样表现等。
5）外伤性癫痫

六、颅内感染所致精神障碍：颅内感染所致精神障碍是一组由病毒、细菌或其它微生物等侵
犯脑组织而引起的脑器质性精神障碍。
【临床表现】颅内感染所致精神障碍的临床表现常具有以下特点：
1、急性或亚急性起病，发病前多有颅外感染的病史。
2、多数有潜伏期，潜伏期因病原体而异。
3、精神症状可作为首发症状出现，也可作为临床表现而独立存在。
4、精神症状缺乏特异性。①意识障碍（最多见，早期意识障碍呈波动性，时轻时重）、②精
神分裂样症状（精神运动性兴奋或木僵状态，幻觉妄想状态）、③智能障碍（记忆障碍突出，
持续时间长，严重者发展成痴呆）。
5、精神症状随病情的变化而变化。
6、躯体症状主要表现为颅内高压症状和神经系统局灶性损害的症状。
7、体格检查和实验室检查可发现存在感染的间接和直接证据。
8、脑电图、脑影像学检查可发现有大脑弥漫性病变的证据。

七、颅内肿瘤所致精神障碍
【临床表现】
（一）一般症状：
1.颅内高压症状
2.精神症状

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（二）认知症状：
1、额叶综合征：表现为语言刻板、重复语言、淡漠或欣快等。
2、Bianchi 综合征：表现为失语、失用、失读等症状，提示左侧顶叶病变。
3、Gerstmann 综合征：表现为手指失认、计算不能、书写不能、左右定向力障碍 4 主征，
提示左侧角回病变。
4、遗忘综合征：由近事遗忘、定向障碍、虚构组成的综合征，提示间脑病变。
（三）非认知症状：
神经衰弱样综合征常最早出现，其次还有精神分裂症样综合征、情感障碍样综合征等。

八、HIV/AIDS 所致精神障碍：是由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染所致，临床常表现为全身
衰竭和免疫低下，引起一系列“机会感染”，同时伴有神经精神障碍。临床表现为在疾病初
期，出现焦虑、抑郁。随着病情严重程度的加剧，病人可出现智能障碍、人格改变、记忆减
退、情感淡漠、主动性差、社会退缩等。

§躯体疾病所致精神障碍(Mental Disorders due to Physical Diseases)

【定义】是由于除中枢神经系统（脑）以外的躯体疾病直接导致脑功能紊乱而产生的一类精
神障碍。患者无脑器质性病变，但由于躯体疾病导致机体内环境的破坏(躯体感染、内脏器
官疾病、营养代谢疾病、内分泌疾病等)，直接影响大脑功能，继而引起一系列精神症状。
【临床主要表现】
1. 精神病理综合征：包括意识障碍、遗忘综合征、智能障碍、人格改变、精神病性症状、
情感障碍、神经症样症状(脑衰弱综合征）或行为障碍。
2.导致精神障碍的躯体疾病。
【临床共同特点】 (重点！背熟！)
1．精神症状一般多发于躯体疾病高峰期；
2．精神症状多与躯体疾病的严重程度相平行；
3．精神症状多具有昼轻夜重的波动性及随着躯体症状的轻重而多变；
4．病程和预后主要取决于原发躯体疾病的状况及处理是否得当；
5．患者多伴有躯体和（或）神经系统的病理体征及实验室的阳性表现。
【躯体疾病所致精神障碍 与 脑器质性精神障碍的区别】 (重点！背熟！)
1、躯体疾病所致精神障碍的精神症状多在躯体疾病的极期出现，随着躯体疾病的好转而好
转，很少出现慢性脑综合征的表现。脑器质性精神障碍的精神症状可出现在脑部原发疾病的
任何阶段，原发疾病控制后仍可能遗留精神症状。
2、躯体疾病所致精神障碍的精神症状一般无一定的定位诊断；脑器质性精神障碍可有一定
的定位诊断。
3、躯体疾病所致精神障碍的精神症状往往不典型，达不到功能性精神障碍的诊断标准；而
部分脑器质性精神障碍与功能性精神障碍的精神症状在精神病理学上几乎无差别。
【躯体疾病所致精神障碍诊断依据】 (重点！背熟！)
1．有躯体疾病的依据。
2．并已有文献报导该躯体疾病可引起精神障碍。
3．有证据显示躯体疾病与精神障碍之间存在因果关系：①精神障碍发生在躯体疾病之后；
②精神障碍随躯体疾病的变化而变化；③精神障碍与躯体疾病之间存在某种病理生理学上的
联系。
4．精神障碍的症状不典型。不足以诊断为功能性精神障碍。

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【诊断标准】 (重点！背熟！)
（一）症状标准
1、通过病史、躯体及神经系统检查、 实验室检查发现躯体疾病证据
2、精神障碍发生、发展及病程与原发躯体疾病相关，并至少有下列 1 项：
（1）智能障碍 （5）精神病性症状
（2）遗忘综合征 （6）神经症样症状
（3）人格改变 （7）以上症状的混合状态或者不典型表现
（4）意识障碍
3、无精神障碍由其他原因导致的足够证据（如酒精或者药物滥用、应激因素） 。
（二）严重程度标准：社会功能受损
（三）病程标准：精神障碍发生、发展及病程与原发病有关
（四）排除标准：排除精神分裂症等
【治疗原则】 (重点！背熟！)
1、病因治疗：积极治疗原发躯体疾病。
2、药物治疗：重点在于对原发躯体疾病的治疗，停用可能引起精神障碍的药物。对精神症
状严重者可短期、适当、适量地给予抗精神病药对症处理（如抗抑郁和燥狂、治疗精神病性
症状、控制兴奋躁动）。
3、支持疗法包括维持水电解质平衡、充足的营养供应等。
4、护理包括安静、安全的环境和防止意外发生等。

·躯体感染所致精神障碍：由于各种细菌、病毒等为病原体造成中枢神经系统以外的全身感
染，导致水电解质、能量代谢紊乱、CNS 缺氧、应激等，进而引起的精神障碍。常见流行性
感冒所致精神障碍、肺炎所致精神障碍、疟疾所致精神障碍、伤寒所致精神障碍、HIV 感染
伴精神障碍、神经梅毒。
【临床表现】
1、急性期临床表现：
（1）意识障碍：意识清晰度下降、如嗜睡；意识范围狭窄；谵妄状态等。意识障碍多出现
高热，而程度随体温的变化而加重或者减轻。意识障碍有昼轻夜重的特点等。
（2）精神病性症状：感染患者可以出现幻觉、妄想、思维联想方面障碍等精神病症状。幻
觉以视幻觉、听幻觉多见，内容较为固定。
（3）行为紊乱、欣快、情绪高涨、情绪低落等。
2、感染后期或恢复期精神症状
（1）神经症综合征：主要表现为焦虑、疑病综合征等神经症综合征表现。
（2）人格改变：主要发生在儿童患者。表现行为模式改变。
【诊断原则】
（一）症状标准：1、符合躯体疾病所致精神障碍诊断标准
2、有明显的感染历史
3、在体检或者细菌学检查中发现与感染相关的症状、体征与实验室结果
（二）严重程度标准： 社会功能受损
（三）病程标准：精神障碍的发生、发展及病程与原发性感染有关。
（四）排除标准：与意识障碍其他病；精神分裂症。
·内分泌疾病所致精神障碍：是指内分泌功能亢进或低下所致的精神障碍，精神障碍随原发
疾病的严重程度而改变。机制包括：①激素水平直接作用于大脑，影响脑功能；②内分泌障
碍继发性引起机体水电解质和能量的代谢障碍；③长期内分泌障碍，引起脑器质性病变。

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（一）甲状腺功能异常
1.甲状腺功能亢进：以情绪障碍最为突出，表现为紧张、敏感和情绪不稳(甲亢所致精神障
碍的三主征)。早期常伴有精神兴奋性增高的症状。随病情加重，多表现为类躁狂样症状。
少数病人也可伴随淡漠，类似躁狂抑郁症；也可出现幻觉、妄想状态。
2.甲状腺功能减退：出现反应性、兴奋性和警觉性降低为特征的精神障碍。较为严重的精神
障碍以谵妄、痴呆最为常见。痴呆为慢性进行性。
（二）肾上腺皮质功能
1.肾上腺皮质功能亢进：又称 cushing 病，精神障碍的发生率高。抑郁是最为常见的精神症
状，其次是偏执状态，少部分病人可出现类似老年痴呆的痴呆表现。
2.肾上腺皮质功能减退：又称 Addison disease。大多数的病人可出现精神症状。最常见的精
神症状为抑郁、淡漠、缺乏主动性，也可为易激惹或焦虑。部分病人可出现周期性的幻觉、
妄想状态，称为艾迪生精神病。
（三）嗜铬细胞瘤：肾上腺素和去甲肾上腺素增高，出现自主神经功能亢进伴精神症状。

·结缔组织疾病所致精神障碍
（一）系统性红斑狼疮所致精神障碍：临床表现以急性脑综合征、情感障碍和行为障碍为
主，SLE 伴发精神障碍的治疗需要系统、规范、全程的激素治疗。
（二）系统性硬化症(SS)伴发的精神障碍：以抑郁状态最常见，其次为幻觉妄想状态。

·内脏器官疾病所致精神障碍
（一）肝脏疾病所致精神障碍：又称肝性脑病、肝脑综合征，是由肝脏疾病所引起的肝功能
不全而出现以精神神经症状为主要表现的脑病。按起病的缓急可将临床表现分为急性、慢性
与特殊型三种类型。急性者最初出现多语等症状后很快出现昏迷（肝昏迷）。慢性者最初为
嗜睡，记忆与计算能力降低，逐渐发展至痴呆。特殊型者与慢性者相似，但症状常反复发作。
（二）心脏疾病所致精神障碍：又称心性脑病、心脑综合征，是由各种原因的心脏病所引起
的精神障碍。心性脑病的发生与脑供血不足有关。主要的临床表现为易激惹等类似神经衰弱，
意识障碍，或情绪低落，或出现幻觉妄想，个别病人会出现木僵。
（三）肺部疾病所致精神障碍：又称肺性脑病、肺脑综合征。多与缺氧、CO2 潴留有关。在
早期，病人在出现意识障碍之前，常有脑衰弱症状。数小时至数天后，出现间歇性的意识障
碍，由嗜睡逐渐发展至朦胧状态、谵妄状态、甚至出现昏迷。意识障碍是肺性脑病最常见和
最主要的症状。在意识障碍的过程中，病人常可出现类精神分裂症样的症状，也可表现为类
躁狂症样症状，少数病人的精神症状类似癔症发作。
（四）肾脏疾病所致精神障碍：又称肾性脑病、肾功能不全所致精神障碍。是由于肾衰竭尿
毒症期，体内毒性代谢产物堆积、电解质平衡失调等内环境紊乱，引起一系列非特异性的精
神神经症状，称为尿毒症性脑病。患者存在不同程度的意识障碍，以嗜睡最常见。
精神症状依次有抑郁、欣快、肢感异常等。

第三章 酒精所致精神障碍
酒精是一种亲神经性物质，一次相对大量饮酒即可导致精神异常，如果长期饮用可以引
起各种精神障碍，包括依赖、戒断综合征以及精神病性症状。除精神障碍之外，常出现躯体
损害的症状和体征。
【酒依赖的特点】
（一）精神依赖性：是指个体对酒存在渴求的心理，精神依赖性也是酒依赖的基础。
（二）耐受性：耐受性的形成有快有慢。影响因素主要有：个体素质、饮酒方式、饮酒种类、

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速度及饮酒量等。
（三）对饮酒行为失去控制：是酒依赖的突出征象之一。
（四）躯体依赖性：是指当停止饮酒或骤减酒量时，机体出现一系列特征性的戒断症状。
（五）出现各种并发症：全身各器官因大量饮酒出现损害。
【临床表现】
（一）急性酒中毒
1. 单纯醉酒 (Simple drunkenness)：又称普通醉酒状态，是由一次大量饮酒引起的急性中毒，
症状的严重程度与病人血液酒精含量及酒精代谢速度有关。酒醉初期，言语增多；情绪兴奋，出
现与环境不甚协调的欢乐，情绪颇不稳定，易激惹和发泄特点；发生构音不清、步态不稳，并伴有心率加
快、血压下降、颜面和全身皮肤潮红有恶心或呕吐。醉酒严重出现意识障碍，包括嗜睡、昏睡甚至昏迷。
除重症者外，一般能自然恢复，且无后遗症状。
2．病理性醉酒(Pathological drunkenness) ：是小量饮酒引起的精神病性发作，是由于个体
体质对小量饮酒引起的过敏反应伴发精神病性发作。患者出现环境意识和自我意识障碍，多有片
断恐怖性幻觉和被害妄想，临床上表现为高度兴奋、极度紧张惊恐，有攻击行为。清醒后，患者对发作过
程不能回忆。
3．复杂性醉酒(Complex drunkenness) ：患者一般均有脑器质性病史，或者患有影响酒精代
谢的躯体病，如癫痫、脑血管病、颅脑外伤、脑炎以及肝病等。病人对酒精的敏感性增高，
小量饮酒发生急性中毒反应，有明显的意识障碍，常有错觉、幻觉或片断被害妄想，有显著的情绪兴
奋，易激惹，攻击和破坏行为。发作持续数小时，缓解后病人对经过部分或全部遗忘。
（二）慢性酒中毒
1．依赖综合征 (Dependence syndrome)：是由反复饮酒所引起的一种特殊心理状态，病人
有对酒的渴求和不断需要饮酒的强迫感，可持续或间断出现，若停止饮酒则出现心理和生理
戒断症状。戒断状态是指停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体后出现的特殊
心理生理症状群。依赖综合征临床特征——
①对饮酒的渴求，无法控制；
②固定的饮酒模式，病人必须在固定的时间饮酒而不顾场合，以避免或缓解戒断症状；
③饮酒已成为一切活 动的中心，以至明显影响工作、家庭生活以及社交活动；
④耐受性逐渐增加，病人为取得饮酒初期达到的效果，或者防止生理性戒断症状的发生而需
要不断增加饮酒量；
⑤戒断综合征反复出现。减少酒量或延长饮酒间隔，出现手、足、四肢和躯干震颤，共济失
调，情绪急躁，易有惊跳反应；如及时饮酒，上述戒断症状能迅速消失。 “晨饮”，对诊断有
重要的意义。病情较重的患者如若相对或绝对戒断，可出现严重惊厥、意识混浊或震颤.
⑥经过一段时间的戒断后如重新饮酒 则更为迅速地再现依赖综合征的全部症状。
2．震颤谵妄 (Delirium tremens)：长期饮酒后骤然减少酒量或停饮可很快产生短暂的意识障
碍。在发作数日前即有情绪低落、焦虑紧张和失眠等前驱症状。经典三联征：幻觉和错觉、
谵妄、全身肌肉震颤和行为紊乱。恢复后患者对病情经过部分或全部遗忘。
3．酒中毒性幻觉症 (Alcoholic hallucinosis)：是一种因长期饮酒引起的幻觉状态。患者在突
然减少或停止饮酒后 1-2 天出现大量幻觉，以幻视为主。
4. 酒中毒性妄想症( Alcoholic delusivenss)：患者在意识清晰的情况下出现嫉妒妄想与被害
妄想，临床上以嫉妒妄想为主。
5．酒中毒性脑病(Alcoholic encephalopathy)：是长期大量饮酒引起脑器质性损害的结果，也
是慢性酒中毒最严重的精神病状态。临床以谵妄、记忆力缺损、痴呆和人格改变为主要特征，
绝大部分患者不能完全恢复正常。临床上常见 3 种表现——
（1）柯萨可夫精神病(Korsakov psychosis) ：多数病人在一次或多次震颤后发生，也可在饮

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酒数 10 年以及营养缺乏的基础上缓慢起病。临床特点为近记忆缺损突出，学习新知识困难，
常有虚构和错构，患者有意或无意地编造经历与情节或远事近移以填补记忆的空白。
（2）酒中毒性痴呆 (Alcoholic dementia)：长时间饮酒以及多次出现震颤谵妄发作后可逐渐
发展至痴呆状态，出现高级皮质功能(如记忆、思维、理解、计算、定向能力和语言功能)的
损害。人格改变非常显著，病人变得自私、失控、行为粗暴。
（3）韦尼克脑病(Wernicke's encephalopathy,W E)：是慢性酒精中毒常见的由于维生素 B1 缺
乏引起的中枢神经系统的代谢性疾病。特点为急性起始的疾病，以精神障碍、眼肌麻痹和共
济失调性步态为主要症状。
【诊断】1. 饮酒史；
2. 有充分的理由断定病人的精神症状直接由饮酒或戒断引起；
3. 均有短暂或持续存在的躯体症状和体征以及中毒性神经系统损害表现。
【鉴别诊断】
1. 急性酒中毒应排除：①某些脑器质性疾病急性发作，如 EP、脑血管意外等；②躯体疾病
引起的谵妄状态；③其他精神活性物质所致精神障碍；④情感性精神障碍的躁狂发作。
2. 慢性酒中毒引起的幻觉症与妄想症应注意与精神分裂症和偏执性精神障碍相区别。
3. 柯萨可夫综合征、酒中毒性痴呆应与其他原因引起的认知功能减退、痴呆状态以及人格
改变等鉴别。
【治疗】
1．对因治疗：以脱毒、戒酒、康复为相衔接的三个治疗阶段。
2．对症治疗：对出现的相应躯体和精神神经症状给予治疗。
3．康复治疗：防止酒滥用对心身的危害和社会不良影响，并坚持不再过度饮酒。
4．心理治疗
5．预防

第八章 应激相关障碍(stress related disorders)

·应激相关障碍：又称反应性精神障碍（reactive mental disorder）、心因性精神障碍
（psychogenic mental disorder）
。是指一组由于强烈或持久的心理、社会（环境）因素引起
异常心理反应而导致的精神障碍。包括：急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应障碍。
·决定应激相关障碍发生、发展的因素：①生活事件和生活处境；②社会文化背景；③人
格特点、教育程度、生活态度等。
·临床共同特征： 1.心理社会因素（应激源）是本组精神障碍的主导原因；
2.发病时间和持续时间与应激因素有密切关系；
3.临床表现与心理应激因素密切相关；
4.病因消除或改变环境后，大多数患者精神症状随之消失或缓解；
5.预后良好，一般不后遗人格缺陷。
·应激（stress） ：是指机体在受到各种内外环境强烈因素刺激时所出现的非特异性全身反应。
·心理应激（psychological stress） ：个体在察觉需求与满足需求的能力不平衡时倾向于通过
心理、生理反应表现出来的多种因素作用的适应过程。影响应激反应的要素包括①应激源
（stressor）
、②认知评价、③应对水平。
·应激源（stressor） ：又称应激因素，是指任何能产生应激反应的有害刺激。包括：①灾难
性事件、②负性生活事件、③长期紧张压抑的心理状态、④环境改变、⑤战争场面 5 类。
·应激与精神疾病的关系：1、应激是直接和主导原因；2、应激可作为诱发或者促发因素；
3、应激是重要影响因素； 4、应激可能是影响因素。

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§急性应激障碍(急性心因性反应)(Acute Stress Disorders，ASD)

·急性应激障碍 (Acute Stress Disorders，ASD)：又称急性应激反应，是指以急剧、严重的
精神刺激为直接病因，患者在受刺激后立刻（1 小时内）发病，以强烈恐惧体验的精神运动
性兴奋或抑制（甚至木僵）为主要临床特征的精神障碍。ASD 为一过性精神障碍，一般持续
时间短暂，3 天内明显减轻，预后良好；也可症状持续发展为创伤后应激障碍。
【临床表现】 （考点，背熟！）
1、反应性蒙胧状态(reactive twilight state)：主要表现为意识范围的缩小或狭窄，同时伴有
意识清晰水平的降低，存在定向障碍，对周围环境不能清楚感知。患者处于精神刺激的体验
中，表现出紧张、焦虑、恐惧情绪，反应性蒙胧状态一般突然出现、突然终止，事后部分或
完全遗忘。
2、反应性木僵状态(reactive stupor state)：主要表现为精神运动性抑制。患者受打击后，目
光呆滞、思维迟缓、情感迟钝、活动减少；对外界刺激无反应。
3、反应性兴奋状态(reactive excitement state)：主要以精神运动性兴奋为主。患者受刺激后，
出现强烈的情感反应，话多、哭闹、胡言乱语，可有冲动伤人；其症状带有可理解性特点。
4、急性应激性精神病(acute stress psychosis)：也称急性反应性精神病。主要由严重精神创
伤、持久心理社会因素直接所致。起病急，多伴有不同程度的意识障碍，临床以妄想或严重
情感障碍为主，反应内容与应激源密切相关。
【诊断标准】
1、症状标准：以异乎寻常、严重而急剧的精神刺激为诱因，并至少有下列一项：
（1）有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性；
（2）有情感迟钝的精神运动性抑制，可有轻度意识模糊。
2、精神障碍出现的时序、症状、病程和预后均与应激源密切相关；应激源消除或环境改变，
患者症状迅速缓解或逐渐减轻。
3、严重标准：社会功能严重受损。
4、病程标准：在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至 1 周，
通常 1 个月内缓解，缓解完全、预后良好。 （DSM-Ⅴ：至少持续 3 天，不超过 1 个月）
5、排除标准：排除癔症、器质性精神障碍、非成瘾物质所致精神障碍及抑郁症。
【鉴别诊断】1、癔症
2、器质性精神障碍
3、心境障碍：包括躁狂发作和抑郁发作。
4、精神分裂症
【治疗】基本原则：及时、就近、简洁和紧扣问题。使患者尽快脱离创伤环境。治疗以心
理-环境治疗为主，必要时辅以小剂量的抗焦虑和抗抑郁药物治疗。

§创伤后应激障碍(Post-traumatic Stress Disorders，PTSD)

·创伤后应激障碍(Post-traumatic Stress Disorders，PTSD)：又称延迟性心因性反应(Delayed
Psychogenic Reaction)，是指由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，造成延迟出现和长期持
续的精神障碍。PTSD 发病的先决条件是创伤性事件，创伤性事件具备两个特点——①对未
来的情绪体验具有创伤性影响；②对躯体和生命产生极大的伤害和威胁。
【临床表现】
1.反复重现创伤性体验：患者有时仿佛有完全回到创伤性情境中，重新表现出创伤性事件发
生时的各种情感和行为，称为闯入性回忆/闪回（intrusive memories，flash back） ，同时伴有
心理痛苦与躯体不适。
2.回避和情感麻痹症状（numbness）：患者主动回避与创伤有关的情境，某些患者出现对创

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伤经历的选择性遗忘。并出现情感麻痹的症状，对自己过去热衷的活动和兴趣爱好感到索然
无味，情感迟钝，人际疏离等。可出现对前途失去信心，抑郁或焦虑等情绪障碍、攻击或退
缩等行为异常。
3.持续的警觉性增高：患者入睡困难或睡眠不深，焦虑、易激惹，伴有心悸、震颤等植物神
经过度兴奋症状。
【诊断】
1、症状标准：
（1）近 6 个月内遭遇异乎寻常的创伤性事件或处境；
（2）反复重现创伤性体验；
（3）持续的警觉性增高；
（4）对与刺激类似或相关的情境的回避。
（5）存在焦虑、抑郁、对创伤的选择性遗忘等症状，但不是诊断的主要临床相，非诊断所必需。
2、严重标准：社会功能受损。
3、病程标准：精神障碍延迟发生（一般指一个月之后，ICD：数天或数月后发生，6 个月内），
符合症状标准至少已 3 个月（DSM：一个月）。
4、排除标准：排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍。
【鉴别诊断】1、抑郁症； 2、广泛性焦虑障碍； 3、强迫症。
【治疗】
1、早期干预：类似 ASD 的处理原则，进行危机干预。必要时应用镇静催眠药和抗焦虑药。
2、后期干预主要采取心理治疗和药物治疗。改善患者的情感麻痹和强迫性重复。

§适应障碍
·适应障碍(Adjustment Disorders)：是指因长期存在的的应激源或困难处境，加上患者有一
定的人格缺陷，产生以烦恼、抑郁等情感障碍为主，同时有适应不良的行为障碍或生理功能
障碍，并使社会功能受损。适应障碍一般在应激事件或生活改变后的 1 个月内发生，程度较
轻，持续时间一般不超过 6 个月。其诱因是发病前 1 个月存在可以辨认的一个或多个应激事
件或生活改变。个体素质和易感性对发病起重要作用。
【临床表现】
1、情绪障碍：
（1）短暂抑郁性反应（持续时间小于 1 个月）
（2）长期抑郁性反应（持续时间数月，一般不超过 2 年）
（3）混合性焦虑和抑郁性反应：患者表现为焦虑和抑郁情绪的混合状态，但其程度比广泛
性焦虑和抑郁发作轻，未达到混合性焦虑抑郁障碍的诊断。
（4）其他情绪紊乱为主的适应障碍：症状表现涉及几种类型的情绪，如焦虑、抑郁、烦恼、
紧张、愤怒等。
2、行为障碍：
（1）品行障碍型：以品行障碍为主的适应障碍，表现出如逃学、破坏公物、打架斗殴等攻
击和反社会行为。
（2）行为退缩型
3、混合性情绪和品行障碍：抑郁、焦虑的同时，可伴有攻击性或反社会行为。
4、以其他特定症状为主的适应障碍：如生理功能障碍。
【诊断标准】
1、症状标准：
（1）有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变；

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（2）有理由推断生活事件和人格基础对导致精神障碍均起着重要作用；
（3）以抑郁、焦虑、害怕等情绪障碍为主，并至少有下列一项：
①适应不良的行为障碍；②生理功能障碍。
（4）存在见于情感性精神障碍（不包括妄想和幻觉） 、神经症、应激障碍、躯体形式障碍，
或品行障碍的各种症状，但不符合上述障碍的诊断标准。
2、严重标准：社会功能受损。
3、病程标准：精神障碍与应激事件（但不是灾难性的或异乎寻常的）存在一定的时序关系，
发生于应激事件出现的 1 个月内，符合症状标准至少已 1 个月。应激因素消除后，症状持续
一般不超过 6 个月。
4、排除标准：排除情感性精神障碍、应激障碍、神经症、躯体形式障碍，以及品行障碍等。
【鉴别诊断】 1、抑郁发作
2、神经症
3、人格障碍（或品行障碍）
4、ASD、PTSD
ASD、PTSD 和适应障碍的鉴别
ASD PTSD 适应障碍
应激源 急剧、严重的精神打击 异乎寻常的威胁性或灾 明显的生活事件
难性事件
发病时间 受刺激后 1 小时内 遭受创伤后数日至数月 在应激性事件或生活环
后 境改变发生后 1 个月内
主要 强烈恐惧体验的精神运动 反复重现创伤性体验、 以情感障碍为主，伴有适
临床表现 性兴奋或精神运动性抑 持续性回避和警觉性增 应不良的行为障碍或生
制，可伴轻度意识障碍 高 理功能障碍
病程 数小时至 1 周内症状消 病程多持续 1 个月以上， 较长，但一般不超过 6 个
失，不超过 1 个月 可达数月至数年 月
预后 预后良好，缓解完全，可 大多痊愈，少数病情持 部分缓解并伴有适应能
有部分或完全的遗忘 续多年，或有人格改变 力的提高，部分反复多发
【治疗】以减少或消除应激源、解除症状和提供支持为主，帮助患者提高应激能力，防止病
情恶化或慢性化。（1）评估；（2）心理治疗；（3）药物治疗。

第七章 分离（转换）性障碍[Dissociative(Conversion) Disorder]

·分离（转换）性障碍[Dissociative(Conversion) Disorder]癔症(Hysteria)：一种以分离症状（过
去经历与当今环境和自身身份的认识完全或部分不相符）和转换症状（相对重大的精神刺激
引起的情绪反应，紧接着出现躯体症状，一旦躯体症状出现后，情绪反应便消失或退色，这
时的躯体症状称为转换症状）为主的精神障碍。没有可证实的器质性病变基础。共同特点：
对过去记忆、身份意识、即刻感觉及身体运动控制等方面的整合能力部分或完全丧失。
患者常有癔症性人格基础，由明显的心理社会因素，如生活事件，内心冲突或强烈的情
绪体验，暗示或自我暗示等作用于易感个体而引起。自知力基本完整（癔症性精神病或癔症
性意识障碍除外） 。有反复发作倾向，每次发作症状类似。多见于青春期女性。
【临床表现】
（一）分离性障碍（癔症性精神障碍）：主要表现为急骤发生的意识范围狭窄、具有发泄特
点的情感暴发、选择性遗忘以及自我身份识别障碍，这类患者自我意识障碍很突出，有些症
状具有发作性，发作过后，意识迅速恢复正常。这种类型起病前存在明显的精神因素。
1.分离性遗忘：又称选择性遗忘，患者无器质性损害，而对自己经历的重大事件突然失去记
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忆。遗忘内容和精神创伤密切相关。通过遗忘能达到回避创伤的目的。也可出现在应激相关
障碍。但被排除在意识之外的信息，依然可以间接对意识产生影响，引起抑郁状态等。有 3
个基本特征：①它是对特定事件记忆的丧失，而非知识和常规记忆的丧失；②它是对一段个
别时期的记忆丧失，范围从数分钟到数年；③通常是对创伤或应激事件的记忆丧失。
2.分离性漫游：患者突然出走，到另一地点旅行，旅行地点可能是以往熟悉和有情感意义的
地方。此时意识范围缩小，但日常基本生活和简单社会接触能力依然保持。突然开始和结束，
历时数小时至数天。事后不能完整回忆。
3.分离性木僵：是指精神创伤之后或为创伤体验所触发，出现较深的意识障碍，在相当长的
时间维持固定的姿势，仰卧或定坐，无语言和随意动作，对光、声及疼痛均无反应。此时患
者肌张力、姿势和呼吸无明显异常，既非入睡也非昏迷。
4.分离性恍惚与附体状态：患者意识范围明显缩小，出于自我封闭状态，暂时性地同时丧失
个人身份感和对周围环境的完全意识；只对环境中个别刺激产生反应。处于恍惚状态的人，
若其身份为神灵或已死之人所替代，声称自己是某神或已死之人在说话，则称为附体状态。
分离性恍惚与附体状态是不由自主、非己所愿的。
5.分离性身份识别障碍：是指患者突然失去对自己往事的全部记忆，对自己原来的身份不能
识别，以另一种身份进行日常社会活动；表现为两种或两种以上明显不同的人格，各有其记
忆、爱好和行为方式，完全独立，交替出现，互无联系。某一人格出现时，患者意识不到另
一种人格的存在。以两种人格交替出现者较常见，称为双重人格或交替人格；其中一种人格
居主导地位。
6.其他分离性障碍：
（1）情感暴发：突然发作的与人争吵、情绪激动，可出现打滚、捶胸顿足等。一般数分钟。
（2）癔症性假性痴呆：患者无脑器质性病变或其他精神疾病存在，患者在精神创伤之后突
然出现严重的智力障碍，有别于器质性或抑郁性假性痴呆。
（3）Ganser 综合征：多见于被拘禁的患者，患者有轻度意识障碍，对提问和要求可以理解，
但只能给予近似的回答。
（4）童样痴呆(puerlism)：继精神创伤之后突然表现为儿童的幼稚语言、表情和动作。
（5）癔症性精神病：在受到严重的精神创伤后突然起病，主要表现为明显的行为紊乱、哭
笑无常、短暂的幻觉、妄想和思维障碍，以及人格解体等。
（二）转换性障碍（癔症性躯体障碍）：主要表现为体格检查、神经检查和实验室检查不出
异常的情况下，患者出现随意动作和感觉功能障碍，被认为是患者不能解决的内心冲突和愿
望具有象征意义的转换。
1.运动障碍：
（1）肢体瘫痪
（2）肢体震颤、抽动或肌阵挛
（3）痉挛发作：需与癫痫大发作鉴别。
（4）起立、行走不能：坐、卧位下肢可活动，但不能站立行走。
（5）缄默症：不用语言而用书写或手势与人交流。
（6）失音症：咳嗽正常，想说话但发不出声音或只发出含糊不清、嘶哑声音。
2.感觉障碍：
（1）感觉过敏：对一般声光刺激难以忍受，轻微的抚摸引起剧烈疼痛。
（2）感觉缺失：局部或者全身，痛觉、触觉、温觉等缺失，与神经分布不一致。
（3）感觉异常：咽部梗阻感、异物感(癔球症)，心因性疼痛。
（4）视觉障碍：失明、管状视野、单眼复视等。
（5）听觉障碍：失聪、选择性耳聋等。

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3.混合障碍
（三其他特殊表现形式：1.流行性癔症：又称为癔症的集体发病。 2.赔偿性神经症
【诊断】
1、症状标准：
（1）有心理社会因素作为诱因，并至少有下列 1 项综合征：①分离性遗忘；②分离性漫游；
③分离性身份识别障碍(癔症性多重人格)；④癔症性精神病；⑤转换性运动和感觉障碍；⑥
其他特殊表现形式；
（2）没有可解释上述症状的躯体疾病。
2、严重标准：社会功能受损。
3、病程标准：起病与应激事件之间有明确联系，病程多反复迁延。
4、排除标准：排除器质性精神障碍（如癫痫所致精神障碍）、诈病。
【说明】 –癫痫可并有癔症表现，此时应并列诊断；
–癔症性症状可见于分裂症和情感性精神障碍，假如有分裂症状或情感症状存在，应分别作出后
两者的相应诊断。
【鉴别诊断】
（一）与精神疾病鉴别：1、急性应激反应及创伤后应激障碍；
2、精神分裂症；
3、心境障碍。
（二）与神经系统有关疾病的鉴别：1、分离性遗忘与酒依赖引起的“黑蒙” 、脑震荡、癫痫；
2、转换性感觉障碍与周围性神经炎
3、转换性视觉丧失与皮质盲
4、转换性瘫痪/偏瘫 与 器质性偏瘫/偏瘫
5、分离性漫游与颞叶癫痫发作
6、转换性痉挛发作与癫痫大发作
转换性痉挛发作 癫痫大发作
发作诱因 多在精神刺激之后 常无明显诱因
先兆 可以有，但内容形式多变化 内容形式固定
发作形式 翻滚、四肢乱舞、幅度大，表情痛苦 症状刻板，强直期、阵挛期分明
拇指 发作握拳时常在其余 4 指之外 发作握拳时常在其余 4 指之内
言语 可以讲话 绝无
意识 多清楚，可有蒙眬 丧失
大便失禁 无 可有
小便失禁 偶有 常有
眼球运动 躲避检查者 固定朝向
眼睑 掰开时阻抗大 松弛
咬伤 较少咬伤自己，可咬伤他人 可较重咬伤自己的舌、唇
摔伤 较少、较轻，受伤部位分散 多伤在头部、牙、舌、嘴唇
持续时间 数分钟到数小时 不超过数分钟(除外持续状态)
发作地点 多在人群中、安全地带 不择地点
睡眠中发作 无 常见
脑电图 正常 可见棘波
（三）与内科疾病：1、肝脏疾病；2、肺性脑病；3、肾功能衰竭；4、心脏疾病；5、甲亢。
（四）诈病：是指毫无病情，为了某种目的而装扮成患者；或是虽有一定病情，为了达到某
一目的而故意夸大病情的情况。其特点为——
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①有非常明确的目的，有一定医学知识或有以往接触同类患者的经验。
②乐于诉说和表现自己的“症状” ，而这些症状多是主观感受性质的，如疼痛等。
③“症状”多为突然产生
【治疗】
原则：①进行全面心理评估后，制定整体治疗计划；②早期充分治疗，防止症状复发和
慢性化；③避免过多和不必要的检查；④避免各种不良的暗示，尤其是环境中的不良暗示。
1、药物治疗：主要是镇静安定。
2、物理治疗：针刺、感应电刺激和激光等。
3、心理治疗：（1）暗示疗法(包括觉醒暗示和催眠暗示 2 种)；
（2）催眠疗法；
（3）解释性
心理治疗；（4）分析性心理治疗； （5）行为治疗；（6）家庭疗法。

第九章 心理因素相关的生理障碍
·心理因素相关的生理障碍(Physiological disorders related to psychological factors)：指以心理社会因
素为主要原因，以进食、睡眠、性行为等生理活动异常为主要临床表现的一组疾病。
一、进食障碍(Eating disorder)：是指在心理、社会因素与特定的文化压力等因素交互作用下
导致的进食行为异常。包括神经性厌食、神经性贪食、神经性呕吐等。
（一）神经性厌食(Anorexia nervosa)：是指故意节制饮食导致体重明显低于正常标准的一种
进食障碍。患者对体重增加和发胖有过度的恐惧，同时伴有体像障碍。
【临床表现】
1、故意限制饮食：减少摄入量和(或)增加机体消耗是其主要临床特征。
2、对体形和体重过分关注：神经性厌食的核心症状是关于体重的先占观念和对体形、体重
的不适当自我评价。
3、躯体症状：严重营养不良，引起消瘦、肌肉萎缩等。
4、精神症状：常见抑郁、睡眠障碍。情绪低落的同时伴有情绪不稳、易冲动、发泄性等。
【诊断】
1、明显的体重减轻：低于正常体重期望值的 15%以上水平，Quetelet 体重指数≤17.5；青
春期不能达到所期望的躯体增长标准，并有发育延迟或停止；对进食和体重持有超价观念（体
像障碍），故意减少进食/过度运动/诱吐/导泻以减轻体重。
2、至少已持续 3 个月
【鉴别诊断】
1、一般内科疾病：无体像障碍、对发胖的恐惧、进一步减轻体重的愿望；无过度锻炼。
2、抑郁发作：抑郁情绪明显；抑郁缓解体重恢复正常。
3、精神分裂症：患有体重波动和有关食物的奇怪、歪曲信念(如食物有毒等)。
【治疗】
1、原则：①取得患者的合作，使其积极参与治疗。②恢复体重至正常水平。③治疗躯体并
发症。④矫正与进食有关的错误观念和态度。⑤治疗精神疾病状态，包括并发的情绪、行为
问题。⑥提供营养及饮食模式的健康教育，重建健康的饮食模式。⑦预防复发。
2、住院治疗的首要方案：纠正营养不良、水电解质紊乱、心脏问题和器官衰竭
3、心理治疗：行为治疗、认知治疗、家庭治疗等。
4、药物治疗：神经性厌食的辅助治疗：抗抑郁药物、抗精神病治疗。
5、康复期治疗：随诊、心理干预。

（二）神经性贪食(Bulimia nervosa)：是指反复发作的、不可抗拒的摄食欲望，以及多食或
暴食行为，进食后又因担心发胖而采用各种方法(自我诱吐、导泻、利尿、禁食或过度运动

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等)来避免体重增加的一种疾病。可与精神性厌食症交替出现。
【临床表现】
1、暴食和清除行为：暴食是指患者在短时间内一次进食大量的食物，吃得又多又快，具有
发作性、不可控制性。进食后有代偿性清除（催吐、导泻、厌食剂、间断进食）。
2、对体型和体重的关注：存在对食物和体形的超价观念，对体像的歪曲认识(体像障碍)。
3、躯体并发症：反复呕吐引起电解质紊乱、牙齿龋斑等。患者用手抠喉催吐，引起手背皮
肤的磨损、胼胝体形成以及手背瘢痕，称为 Russell 征。
4、精神症状：情绪波动大，易产生愤怒、焦虑不安、抑郁等不良情绪。亦常见人格改变。
【诊断】
1、临床表现为持续的渴求食物的优势观念和难以控制的进食，短时间内大量进食；摄食后
不正确的措施防止发胖；存在对食物和体形的超价观念，可有神经性厌食的病史。
2、发作性暴食至少每周 2 次，持续 3 个月。
【鉴别诊断】
1、Kleine-Levin 综合征：又称为周期性嗜睡贪食综合征。表现为发作性沉睡和贪食。
2、癫痫等器质性疾病
3、抑郁发作：不会出现代偿性清除行为，但需与神经性贪食继发的易于鉴别。
4、精神分裂症
5、神经性厌食：若患者体重符合神经性厌食的诊断标准，则排除神经性贪食的诊断。
【治疗】原则：早期治疗、纠正营养状况，控制暴食行为，打破恶性循环，恢复正常生活。
1、心理治疗为主：认知、行为、生物反馈治疗
2、辅助药物治疗：Prozac 对暴食伴有抑郁者较好

（三）神经性呕吐(Nervous vomiting)：又称“心因性呕吐”(psychogenic vomiting)，是指一

组以进食后自发或故意诱发反复呕吐为特征的精神障碍，不影响下次进食的食欲；呕吐物为
刚进食的食物，不伴恶心和其他的明显症状。呕吐常与心理社会因素有关，无器质性病变，
可有害怕发胖和减轻体重的想法，呕吐后可即刻再进食，体重无明显减轻。
【临床表现】
进食后突然发作，发作前无恶心感，呕吐几乎每天发生，毫不费力，可以呈喷射状，量
不多；不影响食欲和食量，呕吐后可立即进食，甚至边吐边吃。间歇期正常。
多数患者没有明显的营养障碍和内分泌紊乱，体重保持在正常平均体重值的 80%以上。
【诊断】
1、临床表现：反复出现自发地或反复诱发地进食后呕吐；体重减轻不明显(正常平均体重
80%或以上)。
2、病程几乎每天发生，至少已持续 1 个月。
3、排除标准：躯体疾病、癔症、神经症所致的呕吐。
【鉴别诊断】
1、神经性贪食：暴食、怕胖。
2、神经性厌食：怕胖、厌食、体重明显下降。
3、躯体疾病导致的呕吐：往往伴有恶心，通过体格检查、辅助检查可发现明确病因。
【治疗】
1、治疗原则和目标：逐渐控制进食，恢复正常生活。
2、治疗方法：认知行为疗法、止呕和营养支持治疗、小剂量抗抑郁药和抗精神病药。

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二、非器质性睡眠障碍
·非器质性睡眠障碍：是指各种心理社会因素引起的睡眠的质、量或时序的变化，包括睡眠
的启动与维持困难（失眠） 、白天过度睡眠（嗜睡症） 、24h 睡眠-觉醒周期紊乱（睡眠-觉醒
节律障碍）、睡眠中异常活动和行为（睡行症、夜惊、梦魇） 。
（一）非器质性失眠症(Insomnia)：是指一种持续相当时间的睡眠的质或(和)量令人不满意
的状况，睡眠的启动和维持障碍而导致睡眠质量不能满足个体需要的。常表现为入睡困难、
维持睡眠困难、早醒可引起焦虑、抑郁或恐惧心理，并导致精神活动效率下降，妨碍社会功
能。
【临床表现】
1、失眠可表现为难以入睡、浅睡多梦易惊醒、早醒、醒后难再入睡；睡眠感觉缺失；晨起
后感到不适或疲乏，不能恢复精力。
2、失眠引起对失眠的恐惧和过分关注、抑郁、焦虑，继发的身体疲乏、精力减退、注意力
不集中、记忆减退。
3、对酒精和安眠药物的依赖。
【诊断】
1、临床表现：出现失眠症状，如入睡困难、维持睡眠困难或睡眠质量差，同时伴有极度关
注失眠后果的优势观念。对睡眠的量、质的不满意引起了明显苦恼或社会功能受损。
2、病程：每周至少发生三次并持续一个月以上。
【鉴别诊断】
1、躯体疾病伴发的失眠——周围神经炎、脊髓病、风湿性关节炎、恶性肿瘤
2、其它精神障碍——①焦虑障碍：入睡困难。②抑郁症：早醒，不解乏。③躁狂症：睡眠需求减少。
【治疗】
1、健康教育：目的是根除或减轻失眠问题，阻止短暂失眠发展为慢性失眠。
2、认知-行为治疗：建议正确理解失眠，坚持执行治疗计划。
3、药物治疗（短期使用） ：苯二氮卓类、唑吡坦、佐匹克隆、抗抑郁药物、非典型抗精神病药物。
（二）非器质性嗜睡症(Hypersomnia)：是指白天睡眠过度及睡眠发作和(或)醒来时达到完全
觉醒状态的过渡时间延长的情况。
【临床表现】
1、白天(尤其是在安静或单调的环境下)，持续反复出现困乏嗜睡，并可不分场合甚至在需
要十分清醒的情况下也出现不同程度不可抗拒地入睡。
2、嗜睡非睡眠不足、药物、酒精及某种精神障碍所致。
3、夜间睡眠时间延长(10 小时或更长)，醒后有“睡醉”现象。
4、认知和记忆功能障碍，表现为记忆减退 ，思考能力下降，学习新鲜事物出现困难，甚至
意外事故发生率增加。
【诊断】
1、白天睡眠过多，或有睡眠发作，或夜间睡眠时间延长，醒后有“睡醉”现象。
2、非睡眠不足、药物、酒精及某种精神障碍所致。
3、无发作性睡病的附加症状；不存在从唤醒到完全清醒的时间延长或睡眠中呼吸暂停。
4、患者为此感到显著的痛苦或影响了社会活动功能。
5、症状几乎每天发生，已持续一个月。
6、排除药物、躯体疾病、其它精神疾病和发作性睡病。

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【鉴别诊断】
发作性睡病 嗜睡症
发作特征 不可抑制的睡眠的反复发作 无严格意义睡眠发作，患者常可阻
止其发生；而主要表现为精神萎靡
不振、夜间睡眠延长和转醒困难
持续时间 数分钟，也可较长时间 持续时间较长
猝倒症 有 无
睡眠麻痹 有 无
入睡前幻觉 有 无

遗传倾向 有 无
【治疗】1、了解病因，发现规律，性格重建。
2、注意生活规律，按时上床，按时起床。
3、药物治疗：哌甲酯、匹莫林、SSRIs 类抗抑郁药。
（三）非器质性睡眠-觉醒节律障碍(Sleep wake rhythm disorders)：是指人的睡眠-觉醒节律与
环境所要求的睡眠-觉醒节律之间不同步，从而引起的失眠或嗜睡的主诉。患者对此有忧虑
或恐惧心理，并引起精神活动效率的下降，社会功能受损。
【临床表现】
1、睡眠节律的颠倒：表现为白天睡觉，晚上活动。
2、非 24 小时的睡眠-觉醒节律：入睡时间变化不定，总睡眠时间长短不一。常见的情况包
括——（1）睡眠延迟性障碍：主要表现为睡眠-觉醒节律大于 24 小时，造成睡眠的延迟。
（2）睡眠提前性障碍：指睡眠-觉醒节律＜24 小时，造成睡眠的提前。
（3）睡眠节律变换综合征：指有的患者睡眠-觉醒节律无规律，经常变换的情况。
【诊断】
1、睡眠-觉醒节律与环境和多数人所要求的节律不一致。主要的应睡眠时段内失眠，应该清
醒时段出现嗜睡；患者明显感到苦恼和社会功能受损。
2、几乎每天发生，至少持续 1 个月
3、排除躯体疾病或精神障碍导致的继发性睡眠-觉醒节律障碍。
（四）睡行症(Sleep walking disorder)：旧称梦游症，是指一种在睡眠过程中睡眠和清醒同时
存在的意识改变状态。发作时难以唤醒，刚醒时意识障碍、定向障碍、警觉性下降、反应迟
钝。发生于非快动眼睡眠（NREM）的第二期。
【临床表现】
1、通常发生于睡眠的前 1/3 段的深睡眠期，常在入睡后 15~120 分钟发生。
2、入睡不久突然起床活动，活动可简单、可复杂，行为缺乏目的性，表情茫然，目光呆滞，
对外界不能交流，意识水平低下及意识范围缩小。期间很难被唤醒，如被唤醒可有定向障碍
及意识障碍。
3、可持续数分钟到数十分钟，多数能够自行回到床上再度睡觉。醒后对睡行经历不能回忆。
【诊断和鉴别诊断】诊断主要依靠临床表现，患者日常生活和社会功能不受影响。
1、癫痫:不仅发生在晚上，持续时间短，有其它自动症的表现，脑电图、睡眠图检查阳性。
2 分离性漫游：发作时间长，患者警觉性较高，能完成复杂有目的的行为。儿童罕见。

（五）夜惊症(Night terrors)/睡惊症(sleep terrors)：是一种常见于儿童的睡眠障碍，主要为

反复出现的，夜间发作的极度恐惧与惊恐，伴有强烈的发声、运动及自主神经系统的高度兴
奋。多出现在 NREM 睡眠第三或四阶段(多发于前半夜)。常见于 4-7 岁儿童。

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【临床表现】
1、睡眠中突然起身尖叫、哭喊，两眼直视或紧闭，伴有惊恐表情和动作。发作时难以唤醒，
醒后出现意识和定向障碍。
2、植物神经症状：心率加快、呼吸急促、瞳孔扩大、大汗淋漓。
3、入睡后较短时间内发作，每次约持续 1-10 分钟
4、醒后不能回忆。
【诊断和鉴别诊断】诊断主要依靠临床表现，需与睡行症相鉴别。
（六）梦魇(Nightmares)：是指被焦虑和恐惧所占据的梦境体验，发作中伴有自主神经兴奋
症状。患者睡眠中被噩梦突然惊醒，引起恐惧不安、心有余悸的睡眠行为障碍。发生于 REM
睡眠阶段(多发于后半夜)。
【临床表现】睡眠中突然从噩梦中惊醒，梦境多为危险境地；醒后有焦虑、紧张体验，惊叫
或不能动弹；心率加快、呼吸急促、出汗等自主神经症状；醒后很清醒，警觉性和定向力恢
复，并有对恐怖梦境的记忆。后半夜多见。
睡行症、夜惊、梦魇间的比较
睡行症 夜惊 梦魇
发生时的睡眠相 NREM NREM REM
发生的睡眠时段 睡眠前 1/3 阶段 睡眠前 1/3 阶段 夜间睡眠的后期
发病率（儿童/成人） （1-15）%/＜1% （1.5-2.9）%/不详 20%/（5-10）%
发作持续时间 数分-数十分钟 1-10 分钟 不详
伴否植物神经症状 无 有 有
醒后能否回忆 完全遗忘 不能回忆 清晰回忆

三、非器质性性功能障碍
·性功能障碍(Sexual dysfunction)：指个体不能进行所期望的性生活的一组与心理社会因素
密切相关的性活动过程中的某些阶段发生的生理功能障碍。有各种表现形式，包括性兴趣缺
乏、性快感缺失，不能产生有效的性行为所需的生理反应，或不能控制或体验到性高潮等。
障碍必须是持续或反复存在的；严重影响日常生活和社会功能，明显痛苦感。
【临床表现】
1、性欲减退(Sexual hypoactivity)：指个体持续反复的性兴趣减退，甚至丧失。表现为性欲
望、性爱好及有关性思考或性幻想缺乏。
2、勃起功能障碍(Erectile dysfunction，ED)：旧称阳痿(impotence)，是指成年男性在性活动
的场合下有性欲，但难以产生或维持满意的性交所需的阴茎勃起或勃起不充分或历时短暂，
以致不能插入阴道完成性交过程，但在手淫、睡梦中、早晨醒来时等情况下可以勃起。
3、女性生殖器反应缺失(Female failure of genital response)：又称阴冷，是指成年女性有性
欲，但难以产生或维持满意性交所需要的生殖器适当反应，以致性交时阴茎不能舒适地插入
阴道。
4、性高潮障碍(Orgasm disorder)：是指个体持续出现在性交活动中缺乏性乐高潮的体验，不
能从性交中获得足够的刺激以达到性高潮。
5、早泄(Premature ejaculation)：是指持续发生性交时射精过早，导致性交不满意，或阴茎
在插入阴道前就射精。
6、阴道痉挛(Vaginismus)：在向阴道插入阴茎时，阴道肌肉不随意痉挛性收缩致使阴道不能
插入或引起疼痛而妨碍性交或性交不能。
7、性交疼痛(Dyspareunia)：是指性交引起男性或女性生殖器疼痛。这种情况不是由于局部
病变引起，也不是阴道干燥或痉挛引起的。
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【治疗】（一）性治疗：目的是尽可能改变患者对性功能障碍的认知及行为，恢复其性行为
的自然性。包括①增强性知识、②改变不正确的认知和行为、③改善性交流、④学习性技术、
⑤性感集中训练。
（二）躯体治疗

第十章 人格障碍与性心理障碍
·人格(personality)或称个性(character)：是一个人固定的行为模式及在日常活动中处事待人
的习惯方式；是个体在认知、情感、意志行为等方面有别于他人的独特的心理特征，具有相
对的稳定性、独特性、整体性和倾向性，也具有一定的可塑性。
§人格障碍（personality disorders）：是指个体的心理特征明显偏离正常，形成了一贯
的较为固定的反映个人生活风格和人际关系的异常行为方式，这种异常的行为方式显著偏离
特定的文化背景和一般认知方式，明显影响其社会功能与职业功能，使患者遭受痛苦或(和)
使他人遭受痛苦，并给个人和(或)社会带来不良影响。人格障碍没有明确的起病时间，这种
人格特征通常始于儿童青少年或成年早期，并在成年期持续不变，一直持续到成年乃至终身。
·人格改变：是指一个人原本人格正常，而在严重的脑部疾病或损伤、严重的精神障碍、严
重或持久的应激之后而发生的对环境和对自身的感知、思维和交往方式上发生了确定而持久
的改变，随着疾病的好转和境遇的改变，有可能恢复或部分恢复，是获得性的，参照物是病
前人格。
【常见类型及临床表现】
1、偏执型人格障碍（paranoid personality disorder） ：是以猜疑和偏执为特点的一类人格障
碍，表现为——①对挫折与拒绝过分敏感、对人际关系反应过度；②容易长久地记仇，即不
肯原谅侮辱、伤害或轻视；③猜疑，以及将体验歪曲的一种普遍倾向，把他人无意的或友好
的行为误解为敌意或轻蔑，毫无根据地怀疑配偶或性伴侣的忠诚；④易产生嫉妒；⑤与现实
环境不相称的好斗及顽固地维护个人的权利；⑥将自己看得过分重要的倾向，自负、自我评
价过高；⑦将直接有关的事件以及世间的形形色色都解释为“阴谋”的无根据的先占观念。
2、分裂样人格障碍（schizoid personality disorder）：以观念、行为和外貌服饰的奇特、情感
的冷漠及人际关系明显缺陷为特征的一类人格障碍，表现为——①几乎没有可体验到愉快的
活动；②情绪冷淡或淡漠，缺乏热情和幽默；③对他人表达温情、体贴或愤怒情绪的能力有
限，缺乏情感体验；④对于批评或表扬都无动于衷，别人对他的看法等漠不关心；⑤对与他
人发生性接触毫无兴趣（要考虑年龄）；⑥几乎总是偏爱单独行动，回避社交，离群独处；
⑦过分沉湎于幻想和内省；⑧没有亲密朋友，与人不建立相互信任的关系（或者只有一位），
也不想建立这种关系；⑨明显地无视公认的社会常规及习俗。
3、社交紊乱型/反社会型人格障碍（dissocial/antisocial personality disorder）：也称反社会型
人格障碍，是指经常因其行为与公认的社会规范有显著差异而引人瞩目的一类人格障碍，表
现为：①对他人感受漠不关心；②全面、持久地缺乏责任感，无视社会规范与义务，经常违
法乱纪；③尽管建立人际关系并无困难，却不能长久地保持；④对挫折的耐受性极低，微小
刺激便可引起攻击，甚至暴力行为；⑤无内疚感，不能从经历中特别是从惩罚中吸取教训；
⑥很容易责怪他人，或当他们与社会相冲突时对行为会做出似是而非的合理化解释。⑦伴随
的特征中还有持续的易激惹。往往在童年或少年期（18 岁前）就出现品行问题。
4、情绪不稳型人格障碍（emotionally unstable personality disorder）：包括冲动型和边缘型
人格障碍 2 种。其突出倾向为：行为冲动、不计后果，伴有情感不稳定；事先进行计划的能
力很差；强烈的愤怒爆发常导致暴力。
（1）冲动型人格障碍（impulsive personality disorder）：以情绪不稳定及缺乏冲动控制为特
征的一类人格障碍，伴有暴力或威胁性行为，主要表现为——①情绪不稳，易激惹，易与他

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人发生争执和冲突，事后感到懊悔但不能防止再犯；②情感爆发时，对他人可有暴力攻击，
可有自杀、自伤行为；③在日常生活和工作中同样表现冲动、缺乏目的性与计划性；④人际
关系情感色彩浓郁，变化幅度很大。
（2）边缘型人格障碍（borderline personality disorder）：以情感不稳定为主要特征的一类人
格障碍。患者自己的自我形象、目的及内心的偏好常常是模糊不清或扭曲的；通常有持续的
空虚感。患者坚信自己在童年时期被剥夺了充分的关爱，因而感到空虚、愤怒，因此无休止
地寻求关爱；当他们感到失去他人的关心时，会表现出不适当的强烈愤怒、自我隔离或极度
冲动。
5、表演型（癔症性）人格障碍（histrionic personality disorder）：以过分的感情用事、夸张
言行吸引他人的注意为特点的一类人格障碍，表现为——①自我戏剧化、做作性、夸张的情
绪表达；②暗示性强，容易受他人或环境的影响；③情感体验肤浅，情感反应强烈易变；④
不停地追求刺激，寻求他人赞赏及以自己为注意中心的活动；⑤外表及行为显出不恰当的挑
逗性，甚至于卖弄风情，给人以轻浮的感觉；⑥对自己外观容貌过分计较；⑦自我中心，自
我放任，感情易受伤害，为满足自己的需要常常不择手段。
6、强迫型人格障碍（obsessive-compulsive personality disorder）：以过分的谨小慎微、严格
要求与完美主义，及内心的不安全感为特征的一类人格障碍，表现为——①过分疑虑及谨慎，
常有不安全感，往往穷思竭虑；②对细节、规则、秩序等过分关注，常拘泥小节；③完美主
义；④道德感过强，谨小慎微，过分看重工作成效，工作后缺乏愉快和满足的内心体验；⑤
过分迂腐，拘泥于社会习俗；⑥刻板和固执，缺乏创新和冒险精神；⑦不合情理地坚持要求
他人严格按自己的方式行事，否则会感到不快；⑧有强加的、令人讨厌的思想或冲动闯入。
7、焦虑（回避）型人格障碍（anxious（avoidant）personality disorder）：以一贯感到紧张、
提心吊胆、不安全及自卑为特征的一类人格障碍，表现为——①持续和泛化的紧张感与忧虑；
②相信自己在社交上笨拙，没有吸引力或不如别人；③在社交场合总过分担心被人指责或拒
绝；④除非肯定受人欢迎，否则不肯与他人打交道；⑤出于躯体安全感的需要，惯性地夸大
日常处境中的潜在危险，而有回避某些活动的倾向；⑥由于担心批评、指责或拒绝，因而回
避需与人密切交往的社交或职业活动，，希望被接纳和承认，又怕被排斥和拒绝；⑦对拒绝
和批评过分敏感。
8、依赖型人格障碍（dependent personality disorder） ：以过分依赖，害怕被抛弃和决定能
力低下为特征的一类人格障碍，表现为——①请求或同意他人为自己生活中大多数重要事情
做决定；②将自己的需求附属于所依赖的人，过分顺从他人的意志；③不愿意对所依赖的人
提出即使是合理的要求；④由于过分害怕不能照顾自己，在独处时总感到不舒服或无助；⑤
常常处于担心被关系亲密的人所抛弃的恐惧之中；⑥没有别人过分的建议和保证时，做出日
常决定的能力很有限。
9、其他类型人格障碍：如自恋人格障碍、被动-攻击人格障碍等。
【人格障碍的共同特点】
①开始于童年、青少年或成年早期，并一直持续到成年乃至终生。没有明确的起病时间，不
具备疾病发生发展的一般过程；
②可能存在脑功能损害，但一般没有明显的神经系统形态学病理变化；
③人格显著持久偏离其所在社会文化环境应有的范围，从而形成与众不同的行为模式；
④主要表现为情感和行为的异常，但意识状态、智力均无明显缺陷，一般没有幻觉和妄想；
⑤对自身人格缺陷常无自知之明，难以从失败中吸取教训，屡犯同样的错误；
⑥一般能应付日常工作和生活，能理解自己行为的后果，也能在一定程度上理解社会对其行
为的评价，主观上往往感到痛苦；
⑦各种治疗手段效果欠佳，医疗措施难以奏效，再教育效果亦有限。

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【ICD10 诊断】
1、症状标准： （1）明显不协调的态度和行为；
（2）这一异常行为模式是持久的、固定的，并不局限于精神疾患的发作期；
（3）异常行为的模式是泛化的，与个人及社会的多种场合不相适应；
（4）上述表现均与童年或青春期出现，延续至成年；
（5）这一障碍会给个人带来相当大的苦恼，但仅在病程后期才明显；
（6）这一障碍通常会伴有职业及社交的严重问题，但并非绝对。
2、排除标准：排除广泛性大脑损伤或病变、其他精神障碍。
【鉴别诊断】1、神经症； 2、心境障碍； 3、精神分裂症。
【治疗】
1、药物治疗：药物治疗难以改变人格结构，但在出现异常应激和情绪反应时少量用药仍有
帮助。包括抗精神病药物、情感稳定剂、抗焦虑、抗抑郁、抗强迫药物等。
2、心理治疗：目的是帮助患者寻求到一种与自己的人格特征冲突较小的生活环境和生活方
式，防止由于人格障碍给患者带来的负面影响。
3、教育和训练

§习惯与冲动障碍
·习惯与冲动障碍(habit and impulse disorder)：是指一组以没有明确合理动机而反复发生难
以抗拒要实施某种有害于自己或他人的行为的内心冲动、意向或诱惑，并常实施这类行为，
以致伤害自己或他人为特征的精神障碍。包括病理性赌博、病理性纵火、病理性偷窃和拔毛
狂 4 种亚型。其特征是——①无合理动机；②不能抗拒某一种冲动、意向或诱惑，并常实施
这类行为，以致伤害自己或他人；③执行此类行为之前有不断增加的紧张感或警觉状态；④
执行行为的当时有一种愉快、满足或轻松的感觉；⑤行为过后有或无悔恨或内疚。
1、病理性赌博：是指患者在个人生活中占据统治地位的、频繁反复发作的赌博行为，难以
控制的赌博欲望及冲动，尽管知道赌博造成的损害，仍频繁参与赌博，并有赌博行为前的紧
张感和行动后的轻松感。
2、病理性纵火：是指患者无明显动机的实施或企图纵火烧毁财物或其它物品，对于火和燃
烧有关的事物存在持续的关注行为。其特征是——①反复纵火而无明显动机；②对纵火和观
火有强烈的兴趣；③存在纵火行为前的紧张感和行动后的轻松感；④不是由于幻觉、妄想或
躁狂发作所产生的。
3、病理性偷窃：是指患者有反复的无法克制的的偷窃欲望和浓厚的兴趣，并有偷窃行为前
的紧张感和行动后的轻松感。
4、拔毛狂：是指患者有反复的无法克制的的拔除毛发的强烈欲望并付诸行动，导致引人注
目的毛发缺失；并有拔毛行为前的紧张感和行动后的轻松感。患者试图控制此类行为，但常
常失败。
§性心理障碍
·性心理障碍(psychosexual disorder)：旧称性变态(sexual deviation)，是指有异常性行为的心
理障碍。具有以下特征——①患者具有强烈的改换自身性别身份的欲望；②患者对不能引起
正常人性兴奋的物体对象或环境有强烈的性兴奋；③患者追求或采用与常人不同的异常性行
为来满足自己的性欲。 临床上主要包括三种类型：①性身份障碍、②性偏好障碍、③与性
发育和性取向有关的心理及行为障碍。
【临床表现】
（一）性身份障碍：
1、易性症(transsexualism)：是指个体渴望像异性一样生活，被异性接受为其中的一员，通

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常伴有对自己的解剖性别的苦恼感及不相称感，希望通过激素治疗和外科手术以使自己的身
体尽可能与所希望的性别一致。ICD-10 诊断标准中，转换性别症状至少要存在 2 年以上。
2、童年性身份识别障碍：是指发生于童年早期(一般在青春期前已充分表现)地儿童反复诉
述自己希望成为异性或坚信自己已经是异性，持续地专注于异性的服装和(或)活动，并否认
自己现有的解剖性别；对自己本身的性别有持续的强烈痛苦感。
（二）性偏好障碍：是指采用与常人不同的异常性行为来满足性欲。其特点是正常的性心理
缺乏，能够引起多数人性兴奋的刺激对此类患者不起作用，且其性偏好不被社会所接受。主
要包括恋物症、异装症、露阴症、窥阴症、恋童症、性施虐与性受虐症等。
1、恋物症(fetishism)：旧称恋物癖，是指个体以某些非生命物体(常为女性用物品)作为性唤
起及性满足的刺激物或其他形式性活动的主要方式和行为。
2、 恋物性异装症(transvestitism)：又称异装症，是指个体反复出现的以身穿异性服饰作为
性幻想、性唤起、性冲动或性活动的行为。异装症患者并不要求改变自身性别的解剖生理特
征，对自身性别的认同并无障碍。
3、露阴症(exhibitionism)：是指个体反复出现的强烈的有预谋地在不恰当的社会环境里以向
不期而遇的陌生人暴露自己的生殖器作为性幻想、性唤起、性冲动或性活动的行为。
4、窥阴症(voyeurism)：是指个体反复出现的、强烈的以偷窥他人性活动或亲昵行为或异性
裸体、脱衣等行为作为其性唤起、性冲动或性活动的行为。
5、恋童症(paedophilia)：是指个体以青春期前的儿童(一般为 13 岁以下)为自己性幻想、性
唤起、性冲动或性活动的对象的行为。
6、性施虐症与性受虐症：
性施虐症(sadism)是指个体反复出现的强烈地向其性对象施加肉体上或精神上的痛苦，
并以此作为自己主要或唯一的性幻想、性唤起、性冲动或性活动方式的行为；性受虐者
(masochism)是指个体反复出现的强烈地以被羞辱、被捆绑、被鞭打或其他可带来痛苦的活
动作为主要或唯一的性幻想、性唤起、性冲动或性活动方式的行为。
7、其他性偏好障碍：
（1）摩擦症：是指个体反复出现的以向不愿意的人进行身体接触和摩擦动作为性唤起、性
活动方式的行为
（2）恋尸症：是指个体反复出现的将与死人发生性交作为获得性唤起、性冲动地唯一方式
的行为。
（三）与性发育和性取向有关的心理及行为障碍
·同性恋(homosexuality)：是指个体在正常生活条件下，从少年时期就开始对同性别成员持
续表现出性爱倾向，包括思想、情感及性爱行为。
【性心理障碍的特征】
1、性冲动行为表现为性对象选择或性行为方式的明显异常；行为较固定和不易纠正，且不
是境遇性的。
2、行为的后果对个人及社会可能带来损害，但不能自我控制。
3、患者本人具有对行为的辨认能力，自知其行为不符合社会规范。
4、无突出的人格障碍，无精神病性症状，一般社会适应良好。
5、无智能障碍。
【治疗】1、心理治疗：认知行为疗法、精神分析疗法。
2、药物治疗：抗焦虑、抗抑郁、抗精神病药物、抗雄性激素药物。
3、其他治疗：如手术变性。

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【补充】
·抗精神病药物不良反应：
一 锥体外系副作用（EPS）
1.急性肌张力障碍：出现最早。男性和儿童比女性更常见。出现不由自主的、奇特的表现，
包括眼上翻、斜颈、颈后倾、面部怪相和扭曲、吐舌、张口困难、角弓反张和脊柱侧弯等。
2.静坐不能：治疗 1～2 周后最为常见。表现为无法控制的激越不安、不能静坐、反复走动
或原地踏步。
3.类帕金森症：最为常见，治疗的最初 1～2 月发生。运动不能、肌张力高、震颤和自主神
经功能紊乱。
4.迟发性运动障碍：多见于持续用药几年后，以不自主的、有节律的刻板式运动为特征，睡
眠时消失，激动时加重。用药时间越长，发生率越高，老年器质性患者多见。尚无有效治疗
药物，关键在于预防。
二、其它神经系统副作用：
1.恶性综合征：是一种少见的、严重的不良反应。表现为:意识障碍、肌肉强直、高热和自
主神经功能不稳定。处理是停用抗精神病药，给予支持治疗，可以试用肌松药溴隐亭。
2.癫痫发作
三、自主神经的副作用：口干、视力模糊、排尿困难、便秘，体位性低血压，心动过速
四，精神方面副作用：过度镇静或激越，撤药反应如失眠焦虑，认知功能影响和抑郁症状
五、内分泌和代谢的副作用：催乳素分泌↑，体重↑，氯丙嗪等可使胰岛素分泌↓
六、其它：如心律不齐、粒绅胞减少、肝功能障碍、药疹等。
七、过量中毒：意识浑浊，肌张力障碍，抽搐，癫痫，严重低血压，低体温，心律失常。

·紧张综合症：是一个人由于长期处于紧张状态后，促使心理、生理双重功能异常和紊乱而
产生一系列的心理-生理双重紊乱的病态综合症。临床表现最突出的症状是患者全身肌紧张
力增高， 包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态。

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