PLNÁ MOC, DOHODA, PROHLÁŠENÍ

Jméno: Jméno:

Příjmení: Příjmení:

Datum narození: Datum narození:

Trvalé bydliště: Trvalé bydliště:

(dále jen "Zmocnitel") (dále jen "Zmocněnec")

Varianta A (nehodící se škrtněte): Tato plná moc Varianta B (nehodící se škrtněte): Tato plná moc
je udělována po narození nezletilého: je udělována před narozením nezletilého:
Jméno: Počaté dítě, jehož biologickou matkou je
Zmocnitel/ka, ke dni vyhotovení této plné moci
Příjmení:
("Nezletilý")1
Datum narození:
Trvalé bydliště:
(dále jen "Nezletilý"),

1. OBECNÉ ZMOCNĚNÍ
Zmocnitel tímto zmocňuje Zmocněnce k zastupování Zmocnitele
při výkonu všech práv a povinností Zmocnitele jako rodiče a zákonného zástupce
Nezletilého,
v nejširším právně dovoleném rozsahu.
Nezletilý zastoupený Zmocnitelem coby svým zákonným zástupcem zároveň zmocňuje Zmocněnce
k tomu, aby zastupoval Nezletilého v nejširším právně dovoleném rozsahu dle této plné moci.

2. ZVLÁŠTNÍ ZMOCNĚNÍ
Zmocnitel a Nezletilý tímto zejména zmocňují Zmocněnce ke všem následujícím jednáním:

(a) zastupování vůči orgánům veřejné správy a samosprávy, například vůči školským
zařízením, zdravotnickým zařízením, orgánům činných v trestním řízení, orgánům
sociálně-právní ochrany dětí, matričnímu úřadu, správním orgánům vykonávajícím
veřejnou správu na úseku sociálního zabezpečení atd.;

(b) zastupování před soudy;

(c) zastupování v rozsahu všech práv a povinností v souvislosti s poskytováním

zdravotních služeb Nezletilému dle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních
službách, zejména aby:

1
V případě, že je využita Varianta B, pak doporučujeme po na narození dítěte vystavit plnou moc
znovu, a to ve Variantě A.
 (i) uděloval souhlas s hospitalizací Nezletilého;
(ii) udělovat souhlas s poskytováním zdravotních služeb Nezletilému;
(iii) přijímal informace o zdravotním stavu Nezletilého, informace o navrženém
léčebném postupu a všech jeho změnách;
(iv) nahlížel do zdravotnické dokumentace;
(v) byl nepřetržitě přítomen Nezletilému při poskytování zdravotních služeb (ve
smyslu § 28 odst. 3 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách) a aby
byl Zmocněnci umožněn pobyt ve zdravotnickém zařízení spolu s
Nezletilým (ve smyslu § 47 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních
službách);

(d) zastupovat Zmocnitele při výkonu všech práv a povinností jako zákonného
zástupce Nezletilého v souladu se zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním
pojištění, zejména aby:
(i) oznámil příslušné zdravotní pojišťovně skutečnosti rozhodné pro vznik nebo
zánik povinnosti státu platit za Nezletilého pojistné (ve smyslu § 10 odst. 5);
(ii) změnil zdravotní pojišťovnu Nezletilého (ve smyslu § 11 odst. 1 písm. a));
(iii) přijal zdravotní průkaz Nezletilého (ve smyslu § 40 odst. 8);

(e) předávat Nezletilého pedagogickému pracovníkovi mateřské školy, a Nezletilého od

něj přebírat, ve smyslu § 5 Vyhlášky č. 14/2005, o předškolním vzdělávání;

(f) zastupovat Zmocnitele při výkonu všech práv a povinností jako zákonného
zástupce Nezletilého v souladu se zákonem č. 561/2004 Sb., školský zákon;

(g) zastupoval Nezletilého v jeho majetkových záležitostech.

 3. DOHODA O SVĚŘENÍ NEZLETILÉHO DO PÉČE
Tato dohoda o plné moci je zároveň dohodou o svěření Nezletilého do péče a ochrany, výkonu
jeho výchovy a dohledu nad Nezletilým, ve smyslu § 881 zákona č. 89/2012, občanského zákoníku
(dále "Občanský zákoník"). Zmocnitel a Zmocněnec se tímto dohodli, že Zmocněnec je oprávněn
vykonávat péči o Nezletilého, jeho výchovu a dohled nad Nezletilým v nejširším právně dovoleném
rozsahu.

4. SMLOUVA O ZASTOUPENÍ K VYŘÍZENÍ ZÁLEŽITOSTI NEZLETILÉHO

Tato dohoda o plné moci je zároveň smlouvou o zastoupení pro vyřízení záležitosti Nezletilého,
ve smyslu § 894 Občanského zákoníku. Zmocnitel a Zmocněnec se tímto dohodli, že Zmocněnec je
oprávněn zastupovat Zmocnitele při zařizování všech záležitostí Nezletilého, v nejširším právně
dovoleném rozsahu.

5. PROHLÁŠENÍ
Zmocnitel a Zmocněnec shodně prohlašují, že
a) Zmocněnec žije se Zmocnitelem ve společné domácnosti a je jeho osobou blízkou;

b) Varianta A: Zmocněnec žije s Nezletilým ve společné domácnosti a je jeho osobou blízkou,

a

c) Zmocněnec je osobou pečující o Nezletilého ve smyslu § 42 zákona č. 372/2011, o

zdravotních službách.

Zmocnitel a Zmocněnec dále shodně prohlašují, že:

a) Varianta A: Zmocněnec ve vztahu k Nezletilému již vykonává fakticky práva a povinnosti
rodiče, v rozsahu právně dovoleném;

b) souhlasí s tím, aby Zmocněnec byl nadále po zániku rodičovských práv a povinností
Zmocnitele (např. smrtí, omezením nebo ztrátou svéprávnosti) osobou vykonávající práva a
povinnosti rodiče vůči Nezletilému, zejména:

(i) Zmocnitel souhlasí s osvojením Nezletilého Zmocněncem;

(ii) Zmocnitel souhlasí se svěřením Nezletilého do poručenství Zmocněnce;
Zmocnitel dále označuje Zmocněnce jako osobu vhodnou být poručníkem
Nezletilého (v souladu s § 931 Občanského zákoníku);
(iii) Zmocnitel souhlasí se svěřením Nezletilého do péče Zmocněnce; Zmocnitel
dále prohlašuje, že Zmocněnec je osobou dítěti blízkou a vhodnou osobou
pro svěření Nezletilého do její péče (v souladu s § 954 Občanského
zákoníku); a
(iv) Zmocnitel souhlasí se svěřením Nezletilého do pěstounské péče
Zmocněnce.

[Tato plná moc, jakékoli dohody, smlouvy a prohlášení výše uvedená pozbývají účinnosti dne [●].]2
Zmocnitel a Nezletilý jsou oprávněni kdykoli plnou moc odvolat.
Zmocnitel i Zmocněnec jsou oprávněni kdykoli odstoupit od jakékoli dohody a smlouvy výše
uvedené.
2
Je možné plnou moc vystavovat na určitou dobu, např. jednoho roku, a opakovaně ji vystavovat
znovu. Usnadní se tím situace, kdy bude žádoucí plnou moc odvolat. Pokud si nepřejete plnou moc
vystavit na dobu určitou, pak doporučujeme toto ustanovení přeškrtnout či zcela vypustit.
Odvolání plné moci a odstoupení od dohody a smlouvy musí být učiněny písemně, přičemž však
podpisy na takovém dokumentu nemusí být úředně ověřeny.

Zmocněnec tímto přijímá výše uvedené zmocnění.

Zmocnitel: Zmocněnec:

[úředně ověřený podpis] [úředně ověřený podpis]

Jméno: Jméno:
Zároveň jako zákonný zástupce zastupující
Nezletilého.

Datum: Datum: