‫بط ــاقة االستعالمات السنوية‬

‫السنة الدراسية ‪-----/------ :‬‬ ‫المؤسسة ‪---------------- :‬‬

‫رمز المؤسسة ‪:‬‬
‫‪ .1‬وضعي ــة الموظف )ة (‬
‫الرتبـة‬ ‫اللقـب و االسـم‬
‫الوظيف ــة‬ ‫االسم العائلي للمتزوجات‬
‫تاريخ أول تعيين‬ ‫تاريخ ومكان الميالد‬
‫رقم التعاضديـة‬ ‫العنوان الشخصي‬
‫رقم الضمان االجتماعي‬ ‫عدد األوالد‬ ‫الحالة العائلية‬
‫مكان العمل‬ ‫‪............ :‬‬ ‫مفتاح‬ ‫‪...............................‬‬ ‫رقم حساب البريد‬
‫‪ .2‬وضعيــة الزوج )ة (‬
‫الوظيف ــة‬ ‫اللقـب و االسـم‬
‫‪ .3‬األوالد الموجودون تحت الكفالة )شرعيون ‪ -‬كفالة رسمية (‬
‫مؤسسة الدراسة‬ ‫مكان الميالد‬ ‫تاريخ الميالد‬ ‫االسم واللقب‬

‫‪ .4‬الوث ــائق المرفقـة‬

‫‪ ‬بطاقـة عائـليـة للحالـة المدنيـة‪.‬‬
‫‪ ‬الشـهادات المدرسيـة للسنـة الدراسيـة الحاليـة لألبنـاء الشرعيـين و االخوة تحت الكفالـة‪.‬‬
‫‪ ‬نسخـة من الكـفالـة الرسميـة‪.‬‬
‫‪ ‬شهادة عدم تقاضي األجة لـ الزوج ( ة )‬
‫أصـرح بشرفـي عـن صحـة المعلومـات المقدمـة أعـاله‪.‬‬
‫‪----- / -- / --‬‬ ‫حرر بـ سيدي عيسـى فـي ‪:‬‬
‫اإلمضـاء‬