‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫واليـــة تيسمسيلــت‬
‫اسم المؤسسة‪----------------:‬‬ ‫مديريـــة التربيـــة‬
‫البلديـــة‪------------------- :‬‬ ‫مصلحة البرمجة والمتابعة‬
‫الدائـــرة‪------------------- :‬‬ ‫مكتب الميزانية والمصالح االقتصادية‬

‫طلب اإلستـفادة‬
‫من المائدة المشتركة‬
‫اإلســم‪:‬‬ ‫اللقــب‪:‬‬
‫الوظيفـة‪:‬‬ ‫اإلطــار‪:‬‬
‫المؤسسة المستعملة‪:‬‬ ‫المؤسسة التي يعمل بها‪:‬‬
‫أطلب اإلستفادة من المائدة المشتركة بالمؤسسة‪------------------------- :‬‬
‫لتناول الوجبات اآلتية‪:‬‬
‫األيام‬
‫الخميس‬ ‫األربعاء‬ ‫الثالثاء‬ ‫االثنين‬ ‫األحد‬
‫الوجبات‬
‫الفطور‬
‫الغذاء‬
‫العشاء‬
‫وأتعهد بمايلي‬
‫‪ ‬إحترام القانون الداخلي للمؤسسة المضيفة‪.‬‬
‫‪ ‬دفع نفقات اإلطعام شهريا ومسبقا ‪.‬‬
‫‪ ‬تناول نفس الوجبات المقدمة للتالميذ ‪.‬‬
‫‪ ‬التجمع في الجلوس حول المائدة بمقدار ‪ 06‬و‪ 08‬أشخاص حسب المقدار المعين‪.‬‬
‫‪ ‬إحترام مسؤولي وعمال المؤسسة المستقبلة‪.‬‬
‫ضع عالمة (‪ )x‬في األيام واألوقات التي يرغب اإلستفادة منها‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫مالحظـة‪ :‬يمأل هـذا الطلب في نسختين‪.‬‬
‫حرر بأوالد بسام في‪..../../..:‬‬
‫المعني باألمر‬ ‫رأي رئيس المؤسسة‬