MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

MUHAMMADIYAH CABANG BANJARMASIN 9 KOTA BANJARMASIN

SMA MUHAMMADIYAH 2 BANJARMASIN
THE SCHOOL OF CHARACTER
Jalan Mangga Ill No. 47 RT. 13 Telp/Fak : (0511) 6791054 Banjarmasin
e-mail : smamudabanjarmasin@gmail.com NSS : 304156003032
NDS : 010044005
NPSN : 30305020

IDENTITAS PESERTA DIDIK

NISN : ……………………………………………………………………………….....................................

NAMA LENGKAP : ………………………………………………………………….........................................................

NAMA PANGGILAN : ………………………………………………………………………….............................................

TTL : ……………………………………………………………………………………………….............

ALAMAT : …………………………………………………………………………………………….................

……………………………………………………………………………………................................

KOTA/ KAB : ……………………………………………………………………………………………………….

KEL/ KEC : ……………………………………………………………………………………………………….

NO TLP/ WA/ HP : ……………………………………………………………………………………………………….

EMAIL AKTIF : …………………………………………………………………………………………………….....

ASAL SEKOLAH : ……………………………………………………………………………………………………….

ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………………

KOTA/ KAB : ………………………………………………………………………………………………………

NILAI SKHU

a. Bahasa Indonesia : ……………………………..

b. Bahasa Inggris : ……………………………..
c. Matematika : ……………………………..
d. IPA/ IPS : ……………………………
JUMLAH NILAI : …………………………………………………………………………………………………………………….

GOL-DAR/ TB/ BB : …………………………………………………………………………………………………………………….

ANAK KE- : …………………………………………………………………………………………………………………….

STATUS ANAK : ……………………………………………………………………………………………………………………

PRESTASI AKADEMIK : ……………………………………………………………………………………………………………………

PRESTASI NON : ……………………………………………………………………………………………………………………

EKSTRA LAMA : ……………………………………………………………………………………………………………………

MINAT DAN BAKAT PESERTA DIDIK

MAPEL DISUKAI : ……………………………………………………………………………………………………………………

EKSTRAKURIKULER :

FUTSAL

BASKET

DRUM BAND

PASKIBRA

HIZBUL WATHAN

SENI TARI

MADIHIN

KIR

CITA-CITA : ……………………………………………………………………………………………………………………

RENCANA JURUSAN : ……………………………………………………………………………………………………………………

KELAS PEMINATAN : ……………………………………………………………………………………………………………………

IDENTITAS ORANG TUA/ WALI PESERTA DIDIK

IDENTITAS AYAH

NAMA AYAH : ……………………………………………………………………………………………………………………

ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

NO TLP/ WA/ HP : ……………………………………………………………………………………………………………………

PENDIDIKAN AYAH : ……………………………………………………………………………………………………………………

PEKERJAAN AYAH : ……………………………………………………………………………………………………………………

PEKERJAAN DETAIL : ……………………………………………………………………………………………………………………

TEMPAT KERJA AYAH : ……………………………………………………………………………………………………………………

PENGHASILAN AYAH : ……………………………………………………………………………………………………………………

IDENTITAS IBU

NAMA IBU : ……………………………………………………………………………………………………………………

ALAMAT IBU : ……………………………………………………………………………………………………………………

PENDIDIKAN IBU : ……………………………………………………………………………………………………………………

PEKERJAAN IBU : ……………………………………………………………………………………………………………………

PEKERJAAN DETAIL : ……………………………………………………………………………………………………………………

TEMPAT KERJA IBU : ……………………………………………………………………………………………………………………

PENGHASILAN IBU : ……………………………………………………………………………………………………………………

MEMPUNYAI KIP : YA TIDAK

NOMOR KIP :

Banjarmasin, , 2024

Peserta Didik Orang Tua/ Wali Murid

FOTO

3X4

( ) ( )