Phụ lục X

BẢN KHAI BÁO XUẤT XỨ CỦA NHÀ SẢN XUẤT/

NHÀ CUNG CẤP NGUYÊN LIỆU TRONG NƯỚC
(ban hành kèm theo Thông tư số 05/2018/TT-BCT
ngày 17 tháng 07 năm 2019 quy định về xuất xứ hàng hóa)
Tên nhà sản xuất: CÔNG TY TNHH SX KD XNK AN THỊNH
Mã số Doanh nghiệp : 0314923168
Trị giá (FOB): 416,578,000 vnd
Hóa đơn giá trị gia tăng: HD 0000237 (07/06/2019) + HD 0000240 (13/06/2019) + HD 0000245
(18/06/2019) + HD 0000255 (27/06/2019)
ĐƠN GIÁ THÀNH TiỀN
STT NGÀY HD TÊN HÀNG SỐ HD SỐ LƯỢNG DVT
(VND) (CHƯA VAT)
Vải 100% Polyester thành
6/7/2019 0000237 326 KG 85,000 27,710,000
1 phẩm, khổ 58/60 inch
Vải 100% Polyester thành
6/7/2019 0000237 708 KG 124,000 87,792,000
2 phẩm, khổ 160cm
Vải 100% Polyester thành
6/13/2019 0000240 20 KG 85,000 1,700,000
3 phẩm, khổ 58/60 inch
Vải 100% Polyester thành
6/13/2019 0000240 1,195 KG 124,000 148,180,000
4 phẩm, khổ 160cm
Vải 100% Polyester thành
6/18/2019 0000245 860 M 22,600 19,436,000
5 phẩm, khổ 58/60 inch
Vải 100% Polyester thành
6/27/2019 0000255 1,080 KG 122,000 131,760,000
6 phẩm, khổ 160cm

Công Ty TNHH VITEX VINA xác nhận rằng nguyên liệu Vải 100% Polyester thành phẩm, khổ
58/60 inch và vải 100% Polyester thành phẩm, khổ 160cm (như bảng kê) được sản xuất tại Việt
Nam , do Công ty TNHH Vitex Vina tại địa chỉ: 32 Đường 14E, KDC Vĩnh Lộc, P Bình Hưng Hòa
B, Q Bình Tân, TP HCM cam kết, có xuất xứ Việt Nam và đáp ứng tiêu chí xuất xứ theo quy định
tại Quy tắc xuất xứ hàng hóa trong Hệ thống ưu đãi thuế quan phổ cập (GSP).
Công ty cam kết thông tin khai báo trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về thông tin đã
khai.

Tp HCM, ngày 17 tháng 07 năm 2019

Người đại diện theo pháp luật của thương nhân
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ, tên)

Ghi chú:
- Mẫu Bản khai báo này áp dụng đối với nguyên liệu/hàng hóa có xuất xứ được sản xuất tại Việt Nam và sử dụng làm
nguyên liệu đầu vào cho công đoạn tiếp theo để sản xuất ra một hàng hóa xuất khẩu khác của thương nhân đề nghị cấp
C/O (trừ thương nhân đề nghị cấp C/O mẫu D).
(1) Trường hợp có nhiều nguyên liệu/hàng hóa cần khai báo xuất xứ, thương nhân có thể liệt kê thành một danh mục
đính kèm văn bản xác nhận này (đóng dấu giáp lai của thương nhân)
(2) Ghi địa chỉ nhà máy hoặc xưởng sản xuất của Công ty tại Việt Nam
(3) Ghi tiêu chí xuất xứ cụ thể (ví dụ: CC/ RVC…%)
(4) Ghi tên FTA/Thông tư… (ví dụ: VKFTA/Phụ lục I Thông tư ….)