‫رقم االصدار‪1 :‬‬ ‫‪NFSA-F-02-R4‬‬

‫تاريخ االصدار‪1/1/2021 :‬‬ ‫نموذج طلب تسجيل مصنع أغذية – مخازن خارجية‬

‫تعهد‬
‫بعد االطالع علي قانون انشاء الهيئة القومية لسالمة الغذاء الصادر رقم ‪ 1‬لسنة ‪ 2017‬والئحته التنفيذية الصادرة‬
‫بقرار رئيس مجلس الوزراء رقم ‪ 412‬لسنة ‪ 2019‬تتعهد‬
‫سجل تجاري رقم ‪..............................‬‬ ‫‪......................................‬‬ ‫منشأة‬
‫سجل صناعي رقم ‪...............................‬‬ ‫رخصة تشغيل رقم ‪...........................‬‬
‫العنوان التفصيلي ‪.................................‬‬ ‫الكائنة بمحافظة ‪............................‬‬
‫بأن المصنع يقوم بتخزين المواد العام والمنتجات النهائية في مخازن خارجية بيانها كما بالجدول التالي ‪ ،‬كما‬
‫تتعهد باطالع الهيئة على أي تعديالت بالبيانات‪ ،‬وأن تتعاون مع الهيئة بتسهيل دخول مفتشي الهيئة القومية‬
‫لسالمة الغذاء الي جميع المنشآت الخاضعة الدارتها إلتمام األعمال الرقابية سواء مراجعة معلنة او تفتيش غير‬
‫معلن او سحب عينات وفقًا لالجراءات التي تضعها الهيئة‪.‬‬
‫رقم التسجيل‬ ‫**االمواد التي‬ ‫*النشاط‬ ‫رخصة‬ ‫العنوان‬ ‫المحافظة‬ ‫توضيح‬ ‫اسم المخزن‬ ‫م‬
‫بالهيئة‬ ‫يتم تخزينها‬ ‫تشغيل‬ ‫ايجار ‪-‬‬
‫ملك‬

‫*النشاط‪ :‬تبريد – تجميد – مخزن جاف‬

‫** االمواد التي يتم تخزينها‪ :‬مواد خام – مواد تعبئة – منتج وسيط ‪ -‬منتج نهائي‬

‫ًا‬
‫خاتم املنشأة‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تحرير في‪:‬‬
‫توقيع مسئول املنشأة‬
‫‪...................... ............‬‬

‫‪NFSA-F-02-R4‬‬ ‫‪1|2‬‬
 ‫رقم االصدار‪1 :‬‬ ‫‪NFSA-F-02-R4‬‬
‫تاريخ االصدار‪1/1/2021 :‬‬ ‫نموذج طلب تسجيل مصنع أغذية – مخازن خارجية‬

‫‪NFSA-F-02-R4‬‬ ‫‪2|2‬‬