A fül anatómiája és élettana. A külsôfül betegségei. Hallójárati idegentestek.

A halló- és egyensúlyozószerv anatómiája

Peripheriás rész:
 Külsô-, közép- és belsôfül
 N. vestiulocochlearis (n. statoacusticus; pars cochlearis, pars vestibularis)
Centrális rész:
 Centrális hallópálya
 subcorticalis és corticalis hallócentrum
 centrális egyensúly-rendszer
Az anatómiai-morphologiai határ a peripheriás és centrális rész között a VIII. agyideg
agytörzsbe való belépésének megfelelôen van (kisagy-hídszöglet), aholis a n.
vestibulocochlearis peripheriás része a gliasejtekkel körbevett centrális részbe átmegy;
functionálisan azonban a peripheriás neuronok a primaer centrumokban végzôdnek.
A külsôfül anatómiája
 Fülkagyló
 Külsô hallójárat
A középfül és a pneumaticus sejtrendszer
 Tuba auditiva (fülkürt, Eustach-kürt)
Porcos és csontos rész; canalis musculotubarius; aktív és passzív megnyílás -
ventillatio, nyomáskiegyenlítés
 Cavum tympani (dobüreg)
Recessus epitympanicus (atticus, epitympanon)
Mesotympanum
Recessus hypotympanicus (hypotympanon)
Szűkületek: a meso- és epitympanon között, az epitympanon és antrum
mastoideum között.
A dobüreg topográfiai viszonyai. A dobüreg lateralis fala, a dobhártya. A dobüreg
medialis, elülsô, alsó és hátsó falának képletei.
A hallócsontok: kalapács, üllô, kengyel
A dobüregi izmok: m. stapedius, m. tensor tympani
 Antrum mastoideum
 A halántékcsont pneumaticus sejtrendszere
A belsôfül, a peripheriás halló- és egyensúlyozószerv
A halántékcsontba ágyazott belsôfül vagy labyrinth két, egymástól funkcionálisan
elkülönülô ingerfelvevô apparátusra tagolódik:

 vestibulum - ívjárat rendszer (vestibularis végkészülék)

 csiga (cochlearis vagy acusticus végkészülék

Morphologiailag megkülönböztetünk továbbá csontos és hártyás labyrinthust. Az elôbbi
alkotja a labyrinth csontos tokját.
A hártyás labyrinth és a belsôfül folyadékrendszere
A perilympha, a cochlearis és vestibularis érzôsejtek tápláló substratuma részben vér-
filtrátum, részben a liquor cerebrospinalis diffusiójából származik. Az endolympha,
jóllehet a perilymphából származó filtrátum, kálium- és nátrium-ion koncentrációja mégis
különbözik a perilympháétól, mert ezt kizárólag a stria vascularis secretoros epithelje
szabályozza. Az endolympha elektrolyt-összetétele szabályozza az endolymphaticus
rendszerben keringô folyadékmennyiséget. Az állandó ionkoncentráció fenntartásáért a
stria vesularis, az utriculus, a sacculus területére localisált celluláris K-Na-pumpa a
felelôs. Az endo- és perilymphaticus tér között passzív Na-K diffusio is zajlik a saccus
endolymphaticus területén.
Vestibulum - ívjárat rendszer
Az utriculusban és a sacculusban helyezkednek el a maculae staticae, melyekben a
linearis gyorsulás okozta inger felvételére szolgáló érzôvégkészülék található. Ezek
támasztósejtekbôl és szôrsejtekbôl állnak, melyek ciliái gelatinosus masszába
(sulphomuco-polysaccharida) vannak ágyazva. Felszínén helyezkednek el az otolithek
(statoconiumok), melyek rhombikus calcium-carbonat kristályokból állnak. A
horizontális és verticalis linearis gyorsulások az otolith-nyomás megváltozásához
vezetnek, elhajlanak az érzôsejtek szôrei, ez váltja ki az érzôsejtek adequat reakcióját
(a nyugalmi potenciál megváltozását).
A három ívjárat az utriculusból indul ki, egyik végükön körte alakú tágulat van: a
pars ampullaris. Ebben helyezkedik el az érzôvégkészülék, melynek adequat ingere a
szöggyorsulás. A végkészülék a crista ampullaris, melynek a támasztó- és szôrsejtjei
úgy vannak elrendezve, hogy az utóbbiak ciliái az ecsetszerű cupulát alkotják. A
cupula az ampulla boltozatáig ér és a pars ampullarist egyfajta mozgékony
válaszfalként (torziós inga) viszonylag szorosan lezárja.
A maculae és cristae ampullares szôrsejtjei ugyanazon elv szerint épülnek fel.
Mechanoreceptorok, melyek ciliái tangenciális elhajlására (= adequat inger)
reagálnak.

 A csiga (cochlearis vagy acusticus végkészülék)

A Corti-szerv functionális felépítése: Az érzôsejtek ciliái a membrana tectoriával
érintkeznek. A basilaris membran kilengései esetén a két membran között radialis
erôk lépnek fel, melyek mint nyíróerôk a szôrsejtek ciliáira hatnak és ezeket
tangenciálisan elhajlítják. A ciliák elhajlása az adequat inger, melynek hatására a
receptorban a mechanikai inger neuronalis ingerületté alakul. A belsô szôrsejtek
egyetlen sorban helyezkednek el, minden érzôsejt afferens rosttal áll
összeköttetésben. Spoendlin szerint ezek képezik a pars cochlearis (n. octavus) 95%-
át. A külsô szôrsejtek, jóllehet 3-5 sort alkotnak, a konvergencia-csatolás értelmében
csoportonként állnak összeköttetésben egyetlen afferens idegrosttal és a hallóidegnek
csak mintegy 5%-át adják. A pars cochlearis minden rostja meghatározott frekvencia-
területhez rendelt.
A 18-20000 Hz közötti teljes frekvencia-spektrum a basilaris membranon ülô Corti-
szerv szôrsejtjeiben oly módon reprezentált, hogy a magas frekvenciák a basalis
kanyarulat ablakhoz közeli részeiben, a mély hangok pedig a helicotremához közel,
az apicalis kanyarulatban localisáltak. Ez az elrendezés a morphologiai alapja a „csiga
tonotop elrendezettségének”, azaz a pontról pontra való összeköttetésnek a
hallórendszer hangfelfogó receptorai és a jelfeldolgozó centrális neuronok között.
A Corti-szerv centrális összeköttetései
A VIII. agyideg pars cochlearisa a ganglion spirale cochleae bipolaris sejtjeibôl szedôdik
össze. A belsô hallójáratban a vestibularis ideggel egyesül a VIII. agyideggé (n.
vestibulocochlearis). A kisagy-hídszögleten áthaladva a híd alsó szélén lép be a
nyúltvelô-híd átmenetbe. Itt minden rost medial felé lead egy ágat a pedunculus
cerebellaris inferiorba ventrolateralisan beékelôdô nucleus cochlearis ventralisba. A
rostok tovább futva dorsal felé a nucleus cochlearis dorsalisban végzôdnek.
 A másodlagos neuronok a dorsalis cochlearis magból a striae acusticaeban medial felé
futnak, majd a mélybe bukva keresztezôdnek és az ellenoldali oliva superiorban
végzôdnek. A ventralis magból a másodlagos rostok inkább az azonos oldali oliva
superiorban végzôdnek. Az oliva superiortól medialisan van még egy, a cochlearis
rendszerhez tartozó mag, a nucleus corporis trapezoidei, melyben ugyancsak synapsisok
vannak.
Az oliva superiorból eredô harmadlagos rostok a corpus trapezoideumban
keresztezôdnek, ill. a már keresztezett dorsalis magból származó rostok által hozott
információt közvetítô harmadlagos rostok nem keresztezôdve, hatalmas felszálló pályát, a
lemniscus lateralist alakítják ki.
Az oliva-komplexum egy része tehát úgy contra-, mint ipsilateralis secundaer cochlearis
rostokat tartalmaz, s az irányhallást szolgálja.
Egy rostköteg, mint acusticus-oculomotoricus reflexpálya az abducens-maghoz húzódik
és a hangingerekre bekövetkezô reflektorikus szemmozgások kiváltásában van szerepe.
A lemniscus lateralis a híd-középagyi határon kívülrôl megkerüli a pedunculus
cerebellaris superiort, a trigonum lemnisci területén egészen felületessé válik, majd az
egész pálya a nucleus colliculi inferiorisban végzôdik (tonotop tagozódás - az acusticus
reflexek csatolási helye). Elôtte azonban a trigonum lemnisci területén van egy
közbeiktatott mag: a nucleus lemnisci lateralis, melyben a harmadlagos rostok mellékágai
végzôdnek. Innen az ellenoldalra is futnak rostok. A kétoldali nucleus colliculi inferioris
között összeköttés van.
A colliculus inferiorból eredô negyedrendű neuronok a corpus geniculatum medialeba
vezetnek. A corpus geniculatum mediale multisensoros integrációs központ, mely
összeköti az auditív rendszert a gerincvelô somatosensoros rendszerével és a kisaggyal,
továbbá a hallókéreggel is összeköttésben áll a radiatio acustica leszálló rostjain
keresztül. A két corpus geniculatum medialet a supraopticus commissura köti össze
egymással.
A corpus geniculatum medialebôl veszi kezdetét - ötödrendű neuronként - a radiatio
acustica, mely keresztezôdés nélkül éri el a hallókérget. Az elsôdleges kérgi hallómezô (a
41. és 42. area) a gyrus temporalis superiornak a fisura lateralis felé fordított felszínén
helyezkedik el. A hallókéreg lényegesen nagyobb, mint a Heschl-féle haránt tekervény,
mert ez csak a primaer hallómezôt (A I.) alkotja, melyben a radiatio acustica végzôdik. A
secundaer hallómezôk (A II. és a gyrus ectosylvius posterior) a visualis cortexhez
hasonlóan secundaer integratiós területeket foglalnak magukba, mint pl. a Wernicke-féle
beszédcentrum. Számos összekötô rendszer teszi lehetôvé a rostcserét a két agyfél között,
aminek döntô jelentôsége van az irányhallás szempontjából.
A másodlagos és harmadrendű pályák nagy része keresztezôdik, de a hallószervbôl
bôséges vezetés van a saját oldali hallókéreg felé is. A hallópálya minden szintjén vannak
leszálló neuronok, amelyek révén a magasabb szint mintegy kontrollálja a felfelé vezetô
információ továbbítását. Ennek anatómiailag legjobban ismert példája az olivocochlearis
nyaláb, amely kifut a Corti-szervbe, és ott rostjait az érzôsejteken lévô elsôdleges
neuronvégzôdéseken végzôdve gátló mechanizmussal ellenôrzi azok impulzusfelvételét.
Megj.: 1. neuron: ggl. spirale bipolaris sejtjei - hallóideg - cochlearis magok; 2. neuron:
dorsalis cochlearis mag - ellenoldali oliva superior; a ventralis magból a másodlagos
rostok inkább az ipsilateralis oliva superiorban végzôdnek; 3. neuron: oliva superior -
lemniscus lateralis - nucleus colliculi inferioris; 4. neuron: nucleus colliculi inferioris -
corpus geniculatum mediale; 5. neuron: corpus geniculatum mediale - radiatio acustica -
elsôdleges kérgi hallómezô (Br. 41-42).
Az egyensúlyszerv centrális összeköttetései
A VIII. agyideg, a n. vestibulocochlearis pars vestibularisának a dúca a ganglion
vestibulare Scarpae, a meatus acusticus internus fenekén helyezkedik el. A bipolaris
 neuronok peripheriás nyúlványai két rostköteget hoznak létre: a pars superior rostjai a
macula utriculi, a horizontális, valamint felsô ívjárat érzôsejtjeihez futnak; a pars inferior
rostjai pedig a hátsó ívjárat és a sacculus érzôsejtjeihez. A centrális nyúlványok a pars
vestibularist alkotják, mely a belsô hallójáratban a pars cochlearissal n.
vestibulocochlearissá egyesül (közös ideghüvely).
A neuronok centrális nyúlványai a nyúltvelô oldalsó részében lévô vestibularis
magvakban érnek véget: a dorsalis (Bechterew), a medialis (Schwalbe) ill. az ehhez
tartozó alsó (Roller) magban. A nagysejtű lateralis (Deiters) mag nem kap direkt
vestibularis rostokat, nem másodlagos, hanem magasabb rendű, bár döntôen a
vestibularis rendszerhez tartozó mag. Fôleg a kisagyi nucleus fastigiivel, közvetlenül a
kisagykéreggel és a formatio reticularissal van kapcsolata. Belôle indul ki egy erôs
leszálló pálya, a tractus vestibulospinalis, amely a gerincvelô köztiállományában
végzôdik. A rostok a spinalis közti neuronokon végzôdnek és az extensor izomzat alfa- és
gamma-neuronjait aktiválják (a pyramis-pálya antagonistái, elsôsorban flexor-inhibitorok
és extensor-activisták, phylogenetikailag ôsi, a nehézségi erô ellenében az egyensúly
megtartására irányuló rendszer részei).
A másodlagos vestibularis neuronok fôleg a nucleus dorsalisból és inferiorból medial felé
haladnak, majd „T” alakban elágazva a fasciculus longitudinalis medialis fô részét
képezik. Ebben fontos pályák haladnak a kisagyhoz, a formatio reticularishoz
(multisensoros integratios centrum) és a szemizommagvakhoz (oculomotorica
coordinatiója). A fasciculus longitudinalis medialis leszálló rostjai a tarkó- és
nyakizmokat kapcsolják be a rendszerbe, és az egész test passzív mozgásainál a fej
megfelelô, célszerű kompenzáló elmozdulását hozzák létre (relatív helyzetállandóság). A
vestibularis rendszerrel kapcsolatos fontos kutatásokat végzett Hôgyes Endre 1870-80
körül.
A thalamuson keresztül létezik egy vestibulocorticalis összeköttetés is. Ennek
következtében a ventralis postcentralis regio (somatosensoros) egy kis területén, közel a
visualis területhez, a vestibularis ingerület projectiója következik be. Ez a regio bizonyos
mértékig primaer vestibularis kérgi mezônek felel meg.
A vestibularis centrumok, a szemmozgató magvak és a nyakizomzat a kisaggyal együtt
képezi a morphológiai alapot ezen funkcionális csoport rendkívül precíz
együttműködéséhez, melynek eredményeként egy tárgy visuális fixációja akkor is
lehetséges, ha mozog a fej.

A hallás és az egyensúlyozás physiologiája és pathophysiologiája

A hallás physiologiája: a közép- és belsôfül
Külsô- és középfül: ingervezetô szerv
Cochlea: ingerelosztó szerv
A receptorok összessége (érzôsejtek): ingertranszformáló szerv
 Ingertransport
Hallójárat: Rezonancia-effektus következtében a 2000-3000 Hz közötti hangok
hallásküszöbe csökken (a fô beszédfrekvenciák területének felel meg).
Halócsontláncolat:
 Hangnyomástranszformátor
 A középfül (medium: levegô) és a belsôfül (medium: folyadék)
közötti impedancia-illesztés
 Nyomástranszformáció: nyomásnövekedés = 1:17 (a dobhártya
felszínének és a stapestalp felszínének a viszonya) és 1:1,3 (a
kalapácsnyél és az üllô hosszú szára közti viszony - emelôhatás).
Teljes nyomásfokozódás a stapestalpon: 1:22.
 A molekuláris rezgések, melyet mi szubjektíve „hangnak” érzékelünk, mozgásba
hozzák a dobhártyát; a frekvencia megfelel a levegôrezgéseknek és az amplitúdó
is arányos azzal. A hanghullámok átvitele a gáznemű mediumból, a levegôbôl a
peri- és endolymphaticus tér folyékony közegére - a sűrűség növekedése miatt -
jelentôs nyomásfokozódást igényel:
Impedancia-illesztés hangnyomás-transzformáció segítségével (impedancia =
akusztikus ellenállás). A hangvezetô rendszer a nagy amplitúdójú, kis energiájú
levegôrezgéseket kis amplitúdójú és nagy energiájú folyadékrezgésekké alakítja.
A belsôfülbe való zavartalan hangvezetés elôfeltétele: A dobhártya normális
helyzete és mobilitása, azonos légnyomás a középfülben és a hallójáratban. A
dobhártyán végzett impedancia-mérések informálnak bennünket a hangvezetô
rendszer funkcionális állapotáról, ezért ezt a módszert klinikai
vizsgálómódszerként is alkalmazzuk: impedancia-audiometria. A hangenergia
nemcsak a középfül hangvezetô rendszerén keresztül jut el a cochleához
(légvezetés), hanem oly módon is, hogy a koponyacsontok a hangtérben rezgésbe
jönnek és a hangenergiát a labyrinth-tokon keresztül direkt átviszik a csigára
(csontvezetés). Audiometria alkalmával a hallásküszöböt mind légvezetéssel,
mind csontvezetéssel meghatározzuk.
 Ingerelosztás
A csiga fô funkciója a mechanikus frekvencia-analizis, mely a cochlea
hydrodynamikáján alapszik. A csigában a periodikus rezgések (kengyel)
aperiodikus rezgésekké (a basilaris membrán haladó hullámai) alakulnak át. Mivel
a belsôfül-folyadékok összenyomhatatlannak tekinthetôk, a kengyel talpánál
bekövetkezô volumen-eltolódás a kerek ablaknál ugyanolyan mértékű volumen-
eltolódáshoz vezet, vagyis a kerek ablak membránja ugyanolyan mértékben
domborodik ki, mint amilyen mértékben a kengyel talpa benyomódik a
vestibulum felé (és fordítva). A stapestalp ezen periodikus rezgései által
létrehozott volumen-eltolódások a scala tympani és scala vestibuli közötti
válaszfal kilengéseihez vezetnek (ezt a válaszfalat a basilaris membrán és
Reissner-membrán által bezárt terület alkotja). Ezen initialis kilengés
következtében hullámmozgás jön létre, mely a válaszfal mentén a helicotrema
felé irányul (aperiodicus rezgés - haladó hullám). A hullámhossz a helicotrema
felé mindig rövidebb lesz, az amplitúdó ezzel szemben egyre nagyobb. Az utóbbi
egy bizonyos helyen eléri maximumát. s azután azonnal nullára csökken; a
helicotrema felé azután minden hullámmozgás megszűnik. A haladó hullám
amplitúdó-maximumának területén a membrana tectoria és a basilaris membrán
között eltolódáshoz vezet, miáltal ezen a helyen a szôrsejtek ciliái elhajlanak, ami
ezen mechanoreceptorok számára az adequat ingert jelenti.
A haladó hullám amplitúdó-maximumának frekvenciától függô kialakulása a
basilaris membránon ugyancsak frekvenciafüggô, helyhez kötött inger-effectust
vált ki a Corti-szerv azon sejtjeiben, melyek az amplitúdó-maximum területén
helyezkednek el. Ezáltal a hang elsô analizise következik be egy pontosan
definiált frekvencia-minta szerint (Békésy-féle dispersios vagy haladó hullám
theoria).
A haladó hullám kilengési maximuma minden frekvenciát tekintve máshol
helyezkedik el: a mély frekvenciák a helicotrema felé, a magasak a stapestalp
irányában. Minden frekvencia a basilaris membrán egy meghatározott helyén
„képzôdik le”.
 Ingertranszformáció
 A Corti-szerv szôrsejtjei a hanghullámok mechanikai energiáját bioelektromos
energiává alakítják. Az átalakítási folyamathoz szükséges energiát a szôrsejtek
anyagcseréje szolgáltatja.
A stria vascularis azáltal vesz részt a folyamatban, hogy mint energiaforrás
létrehozza az endolympha pozitív töltését. Elektromos modellben ez az elemnek
felel meg. A szôrsejtek változtatható ellenállású szénmikrofonhoz hasonlíthatók.
Az ellenállás változását a szôrsejtek mozgása hozza létre. A szôrsejtek és az
idegvégzôdések közti átmenet helye polarizált relais-nek fogható fel. Az érzôsejt
küszöb feletti ingerülete esetén a „minden vagy semmi” törvény értelmében az
acusticus roston akciós potenciál keletkezik. A szôrsejt erôsebb ingerülete
gyakoribb kisülést okoz (a relais gyakoribb működése: a frekvencia-moduláció
alapja a hangintenzitás kódolásánál). A rendszer működésének elôfeltétele az
endolympha-tér káliumot megtartó elhatárolása a környezettôl. A Reissner-
membránnak ez a legfontosabb feladata.
A hallás physiologiája: az acusticus információk retrocochlearis feldolgozása
A Corti-szerv érzôsejtjeinek hanginger-mintája a peripheriás cochlearis neuronokban a
hallóideg akciós potenciál-mintájába megy át. A hanginger paramétereit (frekvencia,
intenzitás, irányszög, távolság, késés) a központi idegrendszerben való információ
feldolgozáshoz kódolni kell. Frekvencia- és intenzitás-kódolás: az akusztikus jelek
centrális feldolgozásának szempontjából döntô jelentôségű. A fokozódó intenzitással az
érzôsejtekben nô a kisülések (spike) gyakorisága. A különbözô frekvenciájú hangok a
Corti-szerv meghatározott érzôsejt-csoportjait ingerlik. A tonotopia lehetôvé teszi, hogy
ez, a basilaris membránon keletkezô, helyileg körülírt frekvencia-minta a hallóidegen
keresztül a felsôbb centrumokba kerüljön. Tonotopia: Pontról pontra való összeköttetés a
hangreceptorok és a jelfeldolgozó neuronok között; s így frekvencia-leképzés
segítségével történô kódolás a felsôbb centrumokban. Minden cochlearis neuronnak van
egy ún. „legjobb frekvenciája”, azaz csak olyan akusztikai ingerre reagál, melynek
frekvenciája azonos a hozzá szorosan rendelt frekvenciával (tonotopia). A tonotopiának
köszönhetôen a felsôbb hallócentrumokban is a helyminta „letapogatásával” történik a
frekvencia-analízis, az intenzitás-észlelés frekvencia-moduláció, az idô-periodicitás-
analízis pedig kombinált idô-helyminta kiértékeléssel. Az információfeldolgozás a
központi idegrendszerben a következô folyamatokat öleli fel: átkódolás - discriminatio -
integratio - dekódolás.
A haláskárosodások pathophysiologiai alapjai
A hangvezetés zavara (középfül eredetű halláskárosodás): Az ingervezetô rendszer
károsodása okozza. Az ilyen tipusú halláskárosodás alapvetô klinikai jele, hogy a
csontvezetéses hallás jobb, mint a légvezetéses. A légvezetéses hallás romlása
közvetlenül összefügg az acusticus impedantia változásával - növekedésével (pl.
otosclerosisban bekövetkezô stapes-fixatio).
A hangérzékelés zavara: Az ingertranszformációs szerv és/vagy a hallóideg kóros
elváltozása okozza, ezért ezt a formát cochleoneuralis ill. sensorineuralis
halláskárosodásnak jelöljük.
A hangészlelés zavara: A subcorticalis és/vagy corticalis hallócentrum károsodása
következtében jön létre, valamint olyan pathologiás folyamatok esetén, melyek a centrális
hallópályát is érintik. Ennek következtében sérülnek az auditív integrációs-, valamint át-
és dekódoló mechanizmusok.
 Az inger-transzformáció és az actiós potenciál-kódolás károsodása szubjektíve
quantitative megváltozatja a a hangérzetet (mind a csont-, mind a légvezetéses
hallásküszöb megemelkedése), gyakran qualitatív változás is bekövetkezik
(discriminatiós veszteség ill. a beszédmegértés csökkenése, zajérzékenység a kóros
hangosságkiegyenlítôdés, azaz recruitment jelensége miatt, az emberi hallástartomány
beszűkülése).
A recruitment pathophysiologiai alapjai nem teljesen tisztázottak. Mivel a hangosság-
érzékelés kóros jelenségérôl van szó, valószínűleg a hangolás kódolásának zavarával
függ össze. Ma diagnosztikus szabálynak tekinthetô, hogy pozitív recruitment esetén
cochlearis károsodásról van szó, a recruitment hiánya pedig retrocochlearis károsodás
mellett szól (localisatio az elsô vagy második neuronban).
A recruitment magyarázata (hypothesis): A kis frekvencia-szelektivitású károsodott
érzôsejtek és afferens neuronok ingerléséhez nagyon nagy hangnyomásra van szükség,
szemben a nagy frekvencia-szelektivitású egészséges szôrsejtekkel és neuronokkal.
Amint a pathologiásan megemelkedett igerküszöböt meghaladva az ingerintenzitás
tovább nô, az ingerelt érzôsejtek és a hozzájuk tartozó afferens neuronok száma is
megnövekszik annak következtében, hogy az ingerület a hasonló „legjobb frekvenciájú”
szomszédos neuronokra terjed (summatiós elv). Szubjektíve ez a hangosságérzet
aránytalanul gyors fokozódásában nyilvánul meg a kórosan megemelkedett hallásküszöb
átlépése után. Ezen nagyothallók számára a nagy hangerô igen kellemetlen, bizonyos
hangerô után már fájdalmat érez, azaz az ún. hallásdynamika tartomány (a hallásküszöb
és a kellemetlenségi ill. fájdalomküszöb közötti távolság) beszűkül.
Centrális halláskárosodások:
Itt elsôsorbana hallóközpontok integrativ teljesítményének károsodásáról van szó: sérül a
hangmagasság-különbség, hangerô-differenciák, valamint az acusticus ingerületi minták
idôbeli analizálásának képessége. Ehhez járul még a redundancia csökkenése (az
információtartalom csökkenése a secundaer és tertiaer cochlearis neuronok elvesztése
miatt). Az említett sérülések a beszédhallás károsodását (míg a tisztahang-hallás
megtartott maradhat), az irányhallás és a beszédmegértés károsodását okozzák.
Az egyensúlyrendszer physiologiája
Testünk egyensúlyának megtartása visualis, kinaestheticus és vestibularis regulatios
mechanismusok együtthatásának a következménye. Ezek egyrészt a térbeli orientációt
szolgálják, másrészt lehetôvé teszik a felegyenesedett tartást és járást az összes statikáért és
motorikáért felelôs izomcsoport irányítása révén; összehangolják ezek hatását a nehézségi és
centrifugális erôvel szemben.
A vestibularis rendszer fô feladatai:
 A központi idegrendszer informálása a linearis és angularis gyorsulási erôkrôl
(mérôfunkció)
 Koordinációs funkció: A mozgások lefolyásának koordinációja a vázizomzat
tónusának folyamatos kontrollja révén; a vestibularis receptorokból befutó
információk koordinációja és integrációja a visualis rendszerbôl származó
információkkal a térbeli orientáció érdekében
A vestibularis érzékszervek normális funkciójának physiologiai alapja az érzôsejtek és az
extracellularis folyadék közti potenciál-differencia. A vestibularis idegrostokon akkor is
észlelhetôk akciós potenciálok, ha a végkészülék nyugalomban van (nyugalmi aktivitás). Az
érzôszôrök deflexiója megváltoztatja a nyugalmi potenciált: megnövekszik a kisülési frekvencia
(depolarisatio), vagy gátlás lép fel (hyperpolarisatio). Ezen mechanismus következtében, azaz a
nyugalmi aktivitás modulációja révén a test abban a helyzetben van, hogy úgy az egyik, mint az
ellenkezô irányban végbemenô mozgásokat egyetlen receptorral érzékelje.
Az otolith-szerv funkciója: a linearis gyorsulás érzékelése
A linearis gyorsulás az adequat ingere a horizontálisan orientált macula utriculinak és a
vertikálisan beállított macula sacculinak. Az otolithok a fellépô nyíróerôk hatására
eltolódnak az alapjukon és az érzôszôrök elhajlását okozzák. Az ebbôl eredô érzôsejt-
impulzusok egyrészt a statikailag optimális szemállás megtartását szolgálják (maculo-
ocularis reflex, compensatoricus szemmozgások, másrészt a testhelyzet stabilizálását
(maculospinalis reflexív a gerincvelô elülsô szarvának sejtjei útján). Az otolith-apparátus
folyamatosan informálja a vestibularis centrumokat a fej térbeli helyzetérôl.
Ezen túlmenôen az otolith-apparátus a következô fontos feladatot teljesíti: A gravitatio
következtében a nehéz otolithok az alattuk elhelyezkedô érzôsejtekre nyugalomban is
nyomást gyakorolnak, ami ezeknek a mechanoreceptoroknak a nyugalmi aktivitását
befolyásolja. A linearis gyorsulások megváltoztatják ezt a nyugalmi aktivitást: pl.
eséskor, a fej gyors süllyedésekor, repülés, vagy liftezés közben.
Az ívjárat-apparátus funkciója: a szöggyorsulás érzékelése
Pozitív vagy negatív szöggyorsulás endolympha-mozgást idéz elô abban az ívjáratban,
mely a ható centrifugális erô síkjában helyezkedik el. Egy ívjáratpár ingerlése mindig
bilateralisan történik. A cupula az egyik oldalon az utriculus irányába (ampullopetalis
stimuláció), a másik oldalon ellenkezô irányba (ampullofugális stimuláció) hajlik el.
Ennek az lesz a következménye, hogy annak az ívjáratnak a nyugalmi aktivitása, melyben
a cupula deflexiója ampullopetalis, növekszik (depolarisatiós effectus), míg a nyugalmi
aktivitás a contralateralis ívjáratban csökken (hyperpolarisatiós efectus). Ez a
törvényszerűség azonban csak a horizontális ívjáratokra érvényes, mert a verticalis
ívjáratok esetén az ampullofugalis deflexio depolarisatiós effectust vált ki. Ez a vestibulo-
ocularis reflex neurophysiologiai alapja.
A vestibulo-ocularis reflex (VOR) a test súlypontjának és a szemek helyzetének
stabilizációját teszi lehetôvé. Segíti a visualis környezet stabilizációját és vestibularis
nystagmust vált ki.
Minden fejmozgás ellenkezô irányú, lassú konjugált szemmozgást vált ki, annak
érdekében, hogy az addigi látómezô-metszet a mozgás ideje alatt a lehetô legtovább
stabilizálódjék a retinán. A vestibulo-ocularis reflexet két tényezô határozza meg: a fej
helyzete és a szemek pozíciója. Ezek irányának differenciája a látószögnek felel meg.
Amennyiben a fej- és a szemek helyzete egyidejűleg, de ellenkezô irányban és
ugyanolyan mértékben változik, a látószög értéke változatlan marad és a látómezô
metszete továbbra is élesen képzôdik le a retinán. A fenti folyamat kétszeres integratio
révén valósul meg:
 A gyorsulás értékének integratiója a cupulában, melybôl a fejmozgás
sebességének értéke adódik, s ez a vestibularis magvakba vezetôdik tovább. A
vestibularis magvak a fölérendelt, reflektórikusan végbemenô koordinációs
folyamatok fontos központját képezik. A magvakban történik a vestibularis
információk összegyűjtése, feldolgozása és tárolása, továbbá folyamatosan
végbemegy ezek összehasonlítása a visuális és proprioceptív jelekkel.
 A sebesség értékének integratiója a kisagyban és a formatio reticularisban,
melynek eredményeként ekvivalens sebesség-szignál jön létre a kompenzatorikus
szemmozgáshoz. A szignál nagysága határozza meg a szemmozgás mértékét és
ezzel a fejmozgáshoz való alkalmazkodását.
A VOR teszi lehetôvé a reflektoricusan kiváltott szemmozgások sebességének
alkalmazkodását (a nystagmus lassú komponense) a fejmozgás sebességéhez. Ez
biztosítja a külvilág éles vizuális kontrollját a mozgásfolyamat alatt. Reflektorikusan a
szemek gyors visszaállítódása következik be (gyors nystagmus-komponens). A
 reflektorikusan végbemenô, vestibularis ingerek által kiváltott, tipusosan a lassú és gyors
komponens váltakozásával járó konjugált szemmozgásokat vestibularis nystagmusnak
nevezzük.
A nyaki gerinc mechanoreceptorai: A csigolyák közti izületek és a mély nyakizmok
mechanoreceptorokat tartalmaznak, melyek afferens rostokon keresztül az agytörzs
formatio reticularisával vannak összeköttetésben. Ezáltal összeköttésben vannak a
vestibularis és oculomotoricus magvakkal. Functio: Folyamatos jelzés a fej helyzetérôl,
mozgásáról és a szemmozgások reflektorikus szabályozása (cervico-ocularis reflexpálya).
A centrális vestibularis rendszer elsôsorban a kisagyat, valamint az agytörzs formatio
reticularisát foglalja magába, azaz a multisensorialis adatfeldolgozó központokba
integrált. Ezáltal válik lehetôvé a támasztó-, mozgási és oculomotorika multisensorialisan
szabályozott koordinációja.
A vestibularis functio zavarainak pathophysiologiai alapjai
A vestibularis functiózavar szédülésben és/vagy egyensúlyzavarban nyilvánul meg.
 Szédülés: A térbeli orientáció részleges vagy teljes elvesztése (pl. a környezet
látszólagos mozgása a vestibularis spontan nystagmus következtében).
 Egyensúlyzavar: A test egyensúlyának megtartására, ill. a felegyenesedett állásra
és járásra való képtelenség (ataxia).
A vestibularis functio zavarait okozhatja hirtelen bekövetkezô féloldali labyrinth-kiesés, az egyik
oldali n. vestibularis károsodása = peripheriás vestibularis functiozavarok; a vestibularis
magterület és/vagy centrális összeköttetéseinek (kisagy, formatio reticularis) károsodása =
centrális vestibularis functiozavarok.
Az egyik oldali vestibularis végkészülék bármely károsodása a fölérendelt vestibularis
magvakban eltérô aktivitást okoz. Ez a centrális „egyenlôtlenség” aktivitás-változásnak felel
meg, melyet egyébként a fölérendelt centrumokban fiziologiás ingerek (linearis és
szöggyorsulás) váltanak ki, ilyenkor szubjektíve forgó jellegű szédülés, objektíve nystagmus jön
létre. A szédülés iránya megfelel a gyors nystagmus-komponens irányának.
A peripheriás functio-kiesések centrálisan kompenzálódnak a vestibularis centrumok neuralis
aktivitáskülönbségének kiegyenlítôdése, valamint visualis és somatosensoros regulációs
mechanismusok útján megvalósuló substitutio révén = centrális vestibularis compensatio.
A centrális vestibularis functio-zavarok az említett kompenzációs mechanizmusok útján csak
részlegesen, vagy egyáltalán nem egyenlítôdnek ki, mivel a vestibularis centrumok
multisensorialis összeköttetései károsodtak.
Az orientációs- és egyensúlyzavarok létrejötte: A visualis, a proprioceptiv és vestibularis
rendszer a kisaggyal (centrális integrációs és koordinációs szerv) együtt felelôs az egyensúly
fenntartásáért és a térbeli orientációért. A három szisztéma egyikének, vagy több tagjának a
kiesésésének különbözô mértékű functiokárosodás lesz a következménye.

A külsôfül betegségei
A külsôfül fejlôdési rendellenességei
A normális variációktól a fülkagyló állását, nagyságát és formáját illetôen, számos
átmenet van a valódi fejlôdési rendellenességek felé.
Elálló fülkagyló
Az egyik leggyakoribb anomália. Gyakran a concha porcának hypertropiája ill. túl erôs
elôboltosulása okozza, és/vagy az anthelix alulfejlettsége, vagy hiánya.
Therapia: Az általános iskola megkezdése elôtt plasticai korrekciót kel végezni.

Anotia és microtia
Az anotia a fülkagyló hiányát, a microtia kis, deformált fülkagylót jelent. Gyakran
párosul a külsô hallójárat stenosisával, vagy atresiájával, esetleg a középfül fejlôdési
rendellenességével.
 Therapia: plasztikai korrekció, epithesis.

Congenitalis fistulák és cysták

A localisatio legtöbbször praeauricularis. Vagy az 1. kopoltyúív elégtelen záródása miatt,
vagy a fülkagyló-kezdemények nem teljes összeolvadása miatt jönnek létre.
Embryologiai besorolás szerint három csoport különböztethetô meg:
 Praeauricularis fistula az állszeglet és a tragus között.
 Fistulák, melyek a felszálló helix elôtt kezdôdnek és a hallójárathoz
húzódnak, vagy mint hyomandibularis fistulák az állszeglet alatt kifelé
nyílnak.
 A fülkagyló bármely részén kis fistulák, vagy kis gödör alakú
bemélyedések.
Therapia: szakorvos által végzendô sebészi kiirtás (carotis és/vagy facialis sérülés
veszélye).

A külsôfül nemspecifikus gyulladásai

 Otitis externa furunculosa
Anamnesis, panaszok, tünetek: Jó általános állapot mellett a fülben, fül körül
fájdalom lép fel.
Jellemzô kép: a külsô hallájárat porcos részén (faggyúmirigyek) körülírt,
kifejezetten fájdalmas duzzanat jelentkezik. A tragus megnyomása, vagy a
fülkagyló húzása fájdalmas. A regionális nyirokcsomók mérsékelten
megduzzadnak.
Therapia: Párakötés, ill. alkoholos gézcsík bevezetése a hallójáratba, amíg a
furunculus meg nem érik és spontán ki nem ürül. Csak kivételes esetben kell
(szakorvosnak) incisiót és szisztémás antibioticum-kezelést végezni (nagyon erôs
fájdalom, elhúzódó lefolyás és/vagy nagyfokú duzzanat esetén).
CAVE: Recidíváló hallójárati furunculus esetén vizelet- és vércukor vizsgálatot
kell végezni!
 Otitis externa diffusa
Anamnesis, panaszok, tünetek: A gyulladás acut exsudativ fázisában a külsô
hallójárat duzzadt, legtöbbször foetid detritus tölti ki (Gram negativ
bacteriumokkal és anaerobokkal fertôzött). A hallójárat porcos része fájdalmas, a
dobhártya intakt, de az epidermis fokozott desquamatioja és a detritus miatt nehéz
megítélni. Szabad hallójárat esetén a jó hallás és a hangvillavizsgálat eredménye
középfülfolyamat ellen szól. Súlyos esetben a regionális retroauricularis
nyirokcsomók megduzzadnak, fájdalmasak - pseudomastoiditis képe áll elô.
A chronicus gyulladásos fázisban a hallójárat tág, a bôr atrophiás
(pergamenszerű), száraz epidermis-pikkelyek leválása észlelhetô. Szubjektíve
kifejezett viszketés jelentkezik, mely a beteget a hallójáratban való
manipulációkra indítja. Ez gyakran sérülésekhez vezet, ami kedvezô feltételt
teremt superinfectio, acut dermatitis kialakulására, perichondritissel szövôdve,
vagy anélkül.
Aetiologia, pathogenesis: Exo- és endogen noxák (a hallójárat-bôr folyadék
okozta maceratiója, mechanikai és kémiai károsodás, allergia, diabetes) a
hallójárati bôr elasticitásának csökkenéséhez, a cerumen- és faggyúmirigyek
atrophiájához és ezáltal a védô secretum-flm elvesztéséhez vezetnek.
Következmények: a hallójárat bôrének kiszáradása, chemismusának károsodása,
az infectiókkal (bacteriumok, gombák) szembeni ellenállás csökkenése. A külsô
hallójárat hômérséklete, páratartalma és szellôzése (anaerob szaporodás!) mellett
a bacteriumok szaporodása szempontjából a hallójárati pH-értéknek van döntô
 jelentôsége. A savköpeny károsodása (pH-emelkedés >6,0) elôfeltétele az infectio
kialakulásának.
A következô factorok hatnak a hallójárati pathogen csírák eliminálása inyában:
 alacsony pH-érték
 a faggyúmirigy-secretum zsírsavai
 a cerumen-mirigyek secretumának normális lysozym-tartalma
 ép öntisztuló mechanismus a hallójárati epithel kifelé irányuló
migratioja következtében
Ezen védôfactorok károsodása (allergia esetén a pH eltolódása alkalikus irányba,
a védôfilm mennyiségének reductiója vagy összetételének megváltozása
mechanikai ingerekre vagy recidíváló gyulladások következtében) idôvel
chronicus otitis externát okoz. Intermittálva bacteriumok okozta acut exsudativ
gyulladásos shubok jentkeznek.
Diagnosis és differential-dg.: Tipikus jelek:
 A gyulladásos elváltozások a fülkagylóra, a külsô hallójáratra és a
regionális nyirokcsomókra localisáltak
 Csak ritkán vesz részt a folyamatban a dobhártya külsô és középsô
rétege (myringitis)
 A középfülben és a mastoidban nincsenek pathologiás elváltozások
 Functionális károsodások (vezetéses halláskárosodás a külsô
hallójárat eltömeszelôdése következtében) ritkák és nem súlyosak
 Fontos az otitis media acuta, a mastoiditis, valamint chronicus
középfülgyulladás acut exacerbatiójának (cholesteaoma) kizárása
 A tragus nyomásérzékenysége otitis externa mellett szól
Elvégzendô vizsgálatok: otoscopia, váladékvétel bacteriologiai vizsgálatra,
hallásvizsgálat, hangvillavizsgálat, audiogram, Schüller-felvétel a mastoiditis
kizárására.
Therapia: A hallójárat gondos műszeres kitisztítása, vagy kifecskendezése 37
fokos vízzel, vagy kamillás oldattal. Nedvezô stádiumban naponta többször
fülcseppet kell alkalmazni (szélesspektrumú antibioticum és corticosteroid
kombinációja), súlyos esetben szisztémás antibioticum-therapia. Az acut
gyulladás visszafejlôdése után antibioticum és steroid tartalmú kenôcsöket
alkalmazunk. Egyes atibioticumok azonban allergiás bôrreakciókat válthatnak ki
(Neomycin). Ezekben az esetekben 70-80%-os tiszta alkohol alkalmazása
ajánlott; az acut gyulladásos fázisban pl. alkohollal átitatott finom gézcsíkot lehet
a hallójáratba vezetni, mely a hallójáratot nyitva tartja, levezeti a váladékot,
mérsékli a gyulladást.
Lefolyás és prognosis, megelôzés: A betegnek elmagyarázzuk, hogy mlyen
következményekkel járhat, ha a hallójáratot saját maga, nem mefelelô
eszközökkel tisztítja (pl. vattával, gyufaszállal). Ehelyett rendszeres fülészeti
ellenôrzést ajánlunk, melynek során a szakorvos megtisztítja a hallójáratot a
detritustól (jó táptalaj a bacteriumok számára), localisan dermatologiai
kenôcsöket alkalmaz, melyek enyhítik pruritust és zsírozzák a bôrt. A betegség
lefolyása a pathogenesistôl függôen többé-kevésbé súlyos, jellemzô a chronicus-
recidiváló, shubokban zajló lefolyás, mely a beteg rendszeres szakorvosi
ellenôrzését, kezelését teszi szükségessé.

A külsôfül-gyulladás különleges formái

 Az otitis externa diffusa bacteriumok okozta különleges formái
Streptococcus-infectio esetén tipusos erysipelas alakul ki. Az ún. fürdô-
vagy uszoda-otitis esetén (a halogéntartalmú víz macerálja a bôrt, lehetôvé
 teszi a virulens csírák mélyen a szövetekbe való bejutását) többnyire
mélyre terjedô phlegmonosus gyulladás alakul ki, perichondritissel. (A
külsôfülre localisált uszoda-otitis mlett ismerünk tubogen uszoda-
középfülgyulladást is.)
Panaszok, tünetek: Vezetô tünet a fájdalom. A fülkagyló meghúzásakor
vagy a tragusra gyakorolt nyomás esetén kifejezett fájdalom jelentkezik. A
regionális nyirokcsomók megduzzadnak. A beteg lázas, közérzete rossz. A
phlegmonosus forma a környezô szövetekre és szervekre terjedhet
(parotis, mastoid, koponyaalap), kivételes esetben halántékcsont-
osteomyelitis és sepsis is kalakulhat (ún. malignus otitis externa - ld.
késôbb!).
Csecsemôkön és kisgyermekeken a súlyos otitis externa tejesen elzárhatja
a hallójáratot, a retroauricularis nyirokcsomók megduzzadnak, a fülkagyló
eláll, pseudomatoiditis képe áll elô.
Therapia: Szisztémás antibioticum-therapia. Localisan: a hallójárati
duzzanat visszafejlesztése 70-95%-os alkohol alkalmazásával,
chloraminos kifecskendezés (1:1000), helyileg hatásos antibioticumok.
 Otitis externa maligna (seu necroticans)
Banalis otitis externából elsôsorban diabeteseseken (latens vagy manifest)
súlyos, necrotisáló gyulladás fejlôdhet ki, melyet lényegében anaerob
csírák (Pseudomonas aeruginosa) okoznak. A gyulladás a porcos hallójárat
szövetrésein a környezetre terjed: a fossa retromandibularis mélyébe, a
koponyaalapon a foramen jugularéig, létrehozhatja a halántékcsont
osteomyelitisét.
Therapia: Intenzív antibioticum-kezelés. A retromandibularis tér feltárása
(„szellôztetése”) - a fossa infratemporalis, fossa pterygopalatina, a parotis-
páholy drainálása. A necroticus szöveteket műtétileg el kell távolítani a
külsô hallójáratból, a halántékcsontból, parotisból. Szükség esetén az
érintett v. jugularis internát is le kell kötni, ill. resecálni.
Prognosis: A masszív antibioticum-kezelés és kiterjesztett sebészi
beavatkozás ellenére is rossz (sepsis, sinusthrombosis).
 Herpes zoster oticus
A fülkagylón, a külsô hallójáratban és néha a dobhártyán is multiplex,
csoportokba rendezôdött herpeses hólyagcsák figyelhetôk meg. Súlyos
esetben hallás- és egyensúlyzavarok, arcidegbénulás is jelentkezhet (ld.
késôbb!).
 Otitis externa bullosa haemorrhagica („grippe-otitis”)
Legtöbbször influenza-infectióval együtt lép fel, esetleg otitis mediával
kombinálódik (vezetéses halláskárosodás).
Tünetek: Kezdetben kékes-livid bullaképzôdéssel járó gyulladás lép fel,
mely ráterjedhet a dobhártyára is. Néhány nappal késôbb a haemorrhagiás
hólyagcsák beszáradnak és komplikáció nélkül gyógyulnak. A gyulladás
legtöbbször rendkívül erôs fájdalommal jár.
Therapia: Az egyszerű esetekben a kezelés csak arra szorítkozik, hogy a
hallójáratot otoscopos kontroll mellett tisztán tartsuk. Antibioticumot csak
a superinfectio megelôzésére adunk.
CAVE: Amennyiben középfülgyulladás is fellép, azonnal szisztémás
antibioticum-kezelést kell kezdeni (superinfectio veszélye!).
 Otomycosis - otitis externa mycotica
Panaszok, tünetek: A külsô hallójáratra localisált gombás infectio laza,
vattaszerű, fehéres-sárgástól a zöldes-feketéig változó színű, finom
 letörölhetô lepedéket hoz létre. Szubjektíve viszketés, ritkábban fájdalom
jelentkezik.
Diagnosis: leoltás, gomba-myceliumok kimutatása.
Therapia: A hallójárat műszeres kitisztítása. A kifecskendezést lehetôleg
kerülni kell, mert „nedves kamra” képzôdése elôsegíti a gomba
növekedését.
Localisan antimycoticumokat kell alkalmazni. Antibioticumot semmiképp
nem szabad használni. Egyes esetekben szükség lehet merthiolat-
tinkturával való naponkénti ecsetelésre. Súlyos esetekben szisztemás
antimykoticus kezelés is szóbajön.
Lefolyás: chronicus-recidíváló.
 Otitis externa ekzematosa
Panaszok, tünetek:
Acut stádium: A hallójárat hámja erôsen vérbô, duzzadt, nedvezô
hólyagcsák és pustulák képzôdnek. Késôbb pörkös felrakódás figyelhetô
meg, a hallójárat-bementben rhagadok keletkeznek. A hallójáratban foetid
detritus halmozódik fel. A kép lényegében nemspecifikus otitis externa
acutának felel meg, esetenként myringitis is kialakul felületes granulatio-
képzôdéssel.
Chronicus stádium: A hallójárat bôre atrophiás, száraz, hámló, részben
„lichenifikált”. Szubjektíve állandó viszketés a jellemzô.
Diagnosis és differential-dg.:
Kontakt-ekzema: bôrápoló- és szépítôszerek, haj-spray, fém és műanyag
szemüvegrészek, cement- és lisztpor, gyógyszerek, pl. antibioticumok.
Bôrtesztet kell végezni a kontaktantigen meghatározása céljából.
Bacteriális ekzema: Staphylococcus infectio (leoltás, antibiogram)
Seborrhoeás ekzema: a leggyakoribb forma, gyakran aknével kombinált.
Endogen ekzema: Generalizált ekzema localis manifestatiója.
Therapia: Az allergen kiiktatása, localis kezelés a bevezetôben
részletezettek szerint.
Lefolyás, prognosis: Shubokban zajlik, intermittáló acut exacerbatiókkal.
A prognosis quo ad sanationem kedvezôtlen, kivéve, ha sikerül az
allergent eliminálni.

A külsôfül chronicus specifikus gyulladásai

A tbc (lupus) és a lues (II. stádium) manapság csak ritkán manifesztálódik localisan a
külsôfül területén.

A külsôfül sérülései
 Othaematoma
Zárt, tompa trauma hatására alakul ki. A bôr-perichondrium (cutan-prichondrium)
leválik a porcról és subperichondriálisan haematoma képzôdik.
Therapia: Széles incisio. Kürettage. Esetleg porcablakot lehet készíteni, mellyel
lehetôvé tesszük a két perichondrium lemez összetapadását és így
megakadályozzuk újabb vérömleny ill. seroma kialakulását a porc és a
perichondrium között. Nyomókötés (1 hétig). Antibioticum-védelem.
CAVE: Az ismételt punctiókkal óvatosnak kell lenni, mert seroma képzôdhet,
vagy superinfectio következhet be, következményes perichondritissel.
Nem kezelt esetekben a haematoma kötôszövetesen szervül, a fülkagyló
másodlagosan elformátlanodik (birkózófül).
 Éles és nyílt tompa sérülések
 A fülkagyló és a külsô hallójárat porcos részének sérüléseinél alapvetôen szem
elôtt kell tartanunk, hogy a perichondrium károsodása porcnecrosishoz vezet és
minden bacteriális infectio perichondritist okozhat a porcváz részleges vagy teljes
pusztulásával (phlegmone, zsugorfül, hallójárat-atresia).
A fülkagyló partialis vagy totalis amputatiója esetén a sérültet azonnal
szakintézetbe (fül-orr-gégészetre) kell szállíttatni, s vele együtt oda kell juttatni a
leválasztott fülkagyló-darabot is. Még a teljesen, vagy nagyrészt leszakadt
fülkagylót is jó eredménnyel vissza lehet varrni. A beavatkozást szakszerűen kell
végezni és döntô a trauma és a sebészi ellátás között eltelt idô: az 1 órás határt
nem tanácsos túllépni.
Sebtoilette, primaer varrat, antibioticum.
 Fagyás
 1. fok: a bôr cyanosisa (érspasmus)
 2. fok: ischaemia bulla-képzôdéssel
 3. fok: mély szöveti necrosis
Therapia: Steril lefedés, antibioticum, vasodilatansok i.v., esetleg stellatum-
blockad (a súlyossági foktól függôen); alapvetôen száraz kezelés.
 Égés
Ugyanazok a therapiás elvek érvényesek, mint általában a bôr égéseinél, de
tekintettel kell lenni a bôr és a porc közötti szoros kapcsolatra.
Késôi komplikációk: fülkagyló necrosis, hallójárati atresia vagy stenosis.

Cerumen és hallójárati idegentestek

Amíg a hallójárat öntisztulási mechanismusa zavartalan, a hallójáratot elzáró cerumen és
sejtdetritus felszaporodása csak ritkán következik be. A hallójárat ma széleskörűen
alkalmazott napi tisztogatása elôregyártott vattás pálcikákkal civilizációs ártalom, elôbb
vagy utóbb chronicus otitis externa kialakulásához vezet.
 Cerumendugó (cerumen obturans)
Sárgás-barna massza, mely a faggyúmirigyek és cerumenmirigyek váladékából,
levált epidermisbôl, szôrszálakból, bekerült piszokrészecskékbôl áll.
Halláskárosodás csak akkor következik be, ha teljesen elzáródik a hallójárat,
ilyenkor esetleg „fejzúgás”-ról és szédülésrôl is panaszkodik a beteg.
Differential-dg.: epidermisdugó, idegentest, beszáradt vér vagy gennyes váladék.
Therapia: Kifecskendezés 37 fokos (testmeleg) vízzel. Ennek az az elôfeltétele,
hogy a cerumen mögött ne legyen dobhártya-perforatio (anamnesis!).
Amennyiben dobhártya-perforatio van, a cerument szakorvosnak kell eltávolítani,
megfelelô eszközök segítségével. Megkeményedett cerumendugót elôzetesen fel
lehet puhítani 3%-os hidrogén-peroxiddal (15-20 perc), esetleg Novocerusollal,
Cerumenex-szel és hasonló szerekkel. A kifecskendezés után a hallójáratot
vattával ki kell szárítani. Hallójárat-gyulladás esetén corticoid- ill. antibioticum
tartalmú krémeket és fülcseppeket alkalmazhatunk.
CAVE: A kezelés befejezése után: hallásvizsgálat!
 Epidermisdugó (keratosis obturans)
Kompakt, fehéres képlet, mely desquamalt epidermis-lemezekbôl áll, legtöbbször
szorosan tapad a hallójárat bôréhez.
Differential-dg.: Hallójárati vagy kifelé áttört középfül-cholesteatoma.
Therapia: műszeres eltávolítás (szakorvos).
 Hallójárati idegentestek
Az idegentesteket gondos otoscopiával kell diagnosztizálni; gyermekeknél az
idegentest tulajdonságaira vonatkozó anamnesztikus adatok esetenként fontosak
lehetnek.
 CAVE: Azokat az idegentesteket, melyeket nem lehet kifecskendezni, műszeresen
kell eltávolítani, gyermekek esetén narcosisban.
Feltételezett, vagy ismert dobhártya-perforatio esetén nem szabad kifecskendezést
végezni.
Vak extractiós kísérletek otoscopos kontroll nélkül, vagy a szem ellenôrzése
mellett végzett extractiós manipulációk megfelelô instrumentárium és anaesthesia
hiányában durva hibának számítanak.
A fentiek értelmében - az egyszerű esetektôl eltekintve - a műszeres idegentest
eltávolítás szakorvosi feladat.

A külsôfül daganatai
 Jóindulatú daganatok
Atheroma (retroauricularis), keloid, haemangioma és lymphangioma, dermoid,
fibroma, papilloma, keratoma, lipoma, naevi.
Therapia: excisio.
Hallójárati tumorok: Hyperostosis: periostealis izgalom miatt appositionalis
csontnövekedés következik be, a hallójárat fokozatosan beszűkül - ún. „úszófül”.
Exostosis: Valódi csontdaganat. Az anulus tympanicus területén elhelyezkedô
ossificatiós centrumokból jön létre. Sebészi eltávolítás indokolt, ha a hallójárat
beszűkül.
Chondrodermatitis nodularis circumscripta helicis: ún. fájdalmas fülcsomó.
Differential-diagnosticailag praecancerosisoktól kell elkülöníteni, de azoktól
lényegesen különbözik abban, hogy nyomásra kifejezetten fájdalmas.
Therapia: excisio.
 Praecancerosisok és malignus tumorok
Praecancerosisok: cornu cutaneum; keratoma senile; morbus Bowen;
Malignus tumorok: basalioma; laphám cc. (spinalioma); melanoma malignum
Átmenet a praecancerosisokból valódi carcinomába, nem számít ritkaságnak,
ezért a praecancerosisokat is úgy kell kezelni, mintha valódi tumorok lennének -
radicalis sebészi beavatkozás indikált. Próbaexcisiót nem tanácsos végezni,
hanem a külsôfül minden carcinomára gyanús elváltozását diagnosticus célból is
az épben excindálni kell.
A kezelés módját illetôen elsôsorban a daganat műtéti eltávolítása jön szóba, s
csak másodsorban radio- vagy kryotherapia.
Praecancerosisok: A senilis keratosis vagy morbus Bowen tipusú
praecancerosisokat az épben excindáljuk. Idôszakos kontroll szükséges.
Basalioma
A tuberosus, secundaeren kifekélyesedô basaliomát besugárzással lehet kezelni.
Elôfeltétel, hogy a fülkagylóra legyen localisált. Hasonló a helyzet az atrophisáló-
hegesedô formát illetôen is. A destruáló, subcutan infiltrálva növekvô
basaliomának (ulcus terebrans) az elôbbi formákkal szemben rosszabb a
prognosisa. Sebészi eltávolítás szükséges a fülkagyló-defectus plasztikai
reconstructiójával. A fülkagyló nagyobb basaliomái esetén (d>1 cm) a
sugárkezelés a perichondrium károsodásának és következményes perichondritis
kialakulásának veszélyével jár. Ezekben az esetekben primaer sebészi kezelés
ajánlott. Kis basaliomák esetén további kezelési lehetôséget jelent a kryotherapia.
Elszarusodó laphámcarcinoma (spinalioma)
Fülkagyló
Infiltrálva növekszik, gyakran kifekélyesedik és 20%-ban korán metastasist ad a
regionális nyirokcsomókba.
 Therapia: Az épben történô radicalis sebészi kimetszés, tekintet nélkül a primaer
kozmetikai eredményre. Radiológiai kezelés eredményesen csak viszonylag
kicsiny (átmérô < 1 cm), nem exulcerált, a perichondriumot nem infiltráló és
regionális metastasist nem adó tumorok esetén folytatható. Minden egyéb esetben
partialis vagy totalis ablatiót kell végezni. Regionális nyirokcsomó-áttétek esetén
radicalis nyaki dissectio is szükséges.
A külsô hallójárat carcinomája
Az összes fül-cc. 5%-át teszi ki. Prognosisa kedvezôtlenebb, mint a fülkagylón
elhelyezkedô daganaté (késôi diagnosis!), mert - néha már korán - betör a parotis-
páholyba vagy a középfülbe.
Therapia: A tumor épben történô kiterjesztett resectiója, szükség esetén nyaki
dissectio és parotidectomia.
Melanoma malignum
Pigmentált naevus esetén, ha malignus melanomára van gyanú, a tumort
primaeren az épben excindálni kell, elôzetes próbaexcisio nélkül. A további
teendôket a histologiai vizsgálat szabja meg. A kiterjéstôl és mélybe terjedéstôl
függôen esetleg utána kell metszeni, regionális nyirokcsomó-áttét esetén radicalis
nyaki dissectiót végzünk, szükség esetén parotidectomiát. A sebészi kezeléshez
további onkológiai therapiás eljárások kapcsolódnak (irradiatio, chemotherapia,
immunotherapia). Sebészi kezelés mindenesetre csak akkor jön szóba, ha távoli
metastasisok kizárhatók.
A fül malignus tumorai miatt végzett csonkító műtétek után plasztikai
rekonstrukciós beavatkozások végezhetôk, a fülkagyló újra felépíthetô, ill. ha ez
nem lehetséges, epithesissel lehet kozmetikai korrekciót végezni.

A fülkürtfunkció zavarai. Acut és chronicus középfülgyulladások.

Egyszerű fülkürtfunkció-zavarok
 Catarrhus tubae auditivae
Anamnesis, panaszok: A beteg füldugulásról, nagyothallásról, az érintett fülben
kellemetlen teltségérzésrôl panaszkodik. Nyeléskor, ásításkor, orrfújáskor
„kattogás”, „pattogás” jelentkezik.
Tünetek: Többnyire heveny felsôlégúti huruthoz társul, ezért ennek a tünetei
észlelhetôk. Otoscopos kép: a dobhártya behúzódott, pneumaticus tölcsérrel
renyhébben mozgatható. A fénykúpreflex kiszélesedett, esetleg szabálytalan, a
kalapács markolata látszólagosan megrövidül, a harántnyúlvány promineál.
Pathogenesis: A kórfolyamat alapját az képezi, hogy nyeléskor nem nyílik meg a
fülkürt
 a m. tensor veli palatini (tuba-nyitó) insufficientiája következtében,
 a tubanyálkahártya duzzanata miatt, mely létrejöhet a környezetbôl
ráterjedô gyulladás (chr. sinusitis, az adenoid idült gyulladása)
vagy allergia következtében
 a tubaszájadékot elzáró hyperplasiás adenoid következtében
(gyermekeken vagy felnôtteken is lehetséges)
 a tubaszájedékot infiltráló rosszindulatú orrgarati tumor miatt.
A fenti okok miatt megszűnik a középfül ventillatiója, a levegô felszívódik és az
üregrendszerben alulnyomás alakul ki.
A mindennapi gyakorlatban többnyire felsôlégúti huruthoz (többnyire
virusfertôzés) társul. Egyszerű esetben csak az orrgarati tubaszájadék
nyálkahártyája duzzad meg, s gátolja a ventillatiót. Amennyiben ez hosszabb
ideig fennáll, ill. a gyulladás a középfül nyálkahártyájára terjed, acut serosus otitis
alakul ki, ill. a folyamat átmehet chr. catarrhalis otitisbe.
 Diagnosis: Anamnesis, klinikai ill. otoscopos kép. Vezetéses tipusú
halláskárosodás. Tympanometria: negatív nyomás mutatható ki a középfülben.
Differential-dg.: acut serosus otitistôl, esetleg egyéb, ép dobhártya, zárt dobüreg
esetén kialakuló vezetéses halláskárosodástól különítendô el.
Therapia: A felsôlégúti hurut, ill. egyéb kiváltó ok kezelése. Orrcsepp.
Lefolyás, prognosis: A kiváltó ok gyógyulásával megszűnik. Átmehet acut
serosus otitisbe, ill. chr. catarrhalis otitisbe.
A háziorvos teendôi: A felsôlégúti gyulladással párhuzamosan a háziorvos is
kezelheti. A panaszok tartós fennmaradása esetén szakorvoshoz utalandó.
CAVE: Felnôtteken, fôleg idôsebb korban, a féloldali vezetéses tipusú
halláskárosodás, tubahurutra jellemzô kép orrgarati tumor elsô jele lehet!
 Nyitott tuba syndroma
Anamnesis, panaszok: A beteg légvételkor erôs, szélzúgás szerű hangot hall a
fülében, saját hangját bántóan erôsnek, visszhangosnak érzi.
Tünetek: Otoscopia alkalmával a dobhártya légzéssel szinkron mozgása
figyelhetô meg.
Pathogenesis: Az autophonia (a saját hang erôs, dübörgô, visszhangos hallása, a
légzéssel szinkron erôs zaj hallása) a dobhártya légzéssel szinkron mozgása és az
epipharynxban létrejövô resonancia miatt alakul ki. A mély és közepes hangok
területén a resonancia és a légzési zörejek miatt maszkoló effectus jön létre.
Közvetlen ok a tuba zárási mechanismusának insufficientiája. Közvetett okok: a
zsírtestek eltűnése, tátongó tubaszájadék - ezek hormonális hatások következtében
alakulhatnak ki, esetleg anticoncipiensek is okozhatják.
Diagnosis: Klinikai, ill. otoscopos kép. Tympanometria: légzéssel szinkron
impedancia-változás mutatható ki.
Therapia: Amennyiben lehetséges, a kiváltó okot kell megszüntetni. Fontos a
beteg felvilágosítása és megnyugtatása. Egyes szerzôk a tubaszájadék környékére
szilikon-depot fecskendeztek.
Lefolyás, prognosis: Nehezen befolyásolható, makacs kórkép.
A háziorvos teendôi: A beteget szakorvoshoz kell irányítani. Közre kell működni
a kiváltó ok felderítésében. Anticoncipiensek oki szerepére gondolni kell!
A középfül üregrendszerének acut gyulladásai
 Otitis media acuta non suppurativa - otitis media serosa
Anamnesis, panaszok: Szubjektíve - általában hurutos állapot kapcsán - a beteg
azt észleli, hogy hallása tompa, teltséget, nyomást érez a fülében, nyeléskor
kellemetlen kattogás, pattogás jelentkezik.Ha a folyadék mellett levegô is bekerül
a dobüregbe (pl. erôltetett orrfújáskor), a folyadék loccsanása is hallható a fej
mozgatásakor. Néha fájdalom is jelentkezik.
Tünetek: A felsôlégúti hurut - melyhez általában társul - tünetei. Otoscopos
vizsgálat alklamával a dobhártya erôsen behúzódott, a kalapács markolata
látszólagosan megrövidült, a kalapács rövid nyúlványa kifejezetten promineál, a
fénykúpreflex megrövidült, vagy eltűnik. A pars tensa borostyánkô-sárga a
mögötte áttűnô transsudatum miatt. Néha folyadéknivó látható, máskor
léghólyagcsák figyelhetôk meg a dobhártya mögötti folyadékban. Vezetéses
tipusú halláskárosodás mutatható ki.
Pathogenesis: Kilakulásában nagy szerepet játszik a tubafunctio zavara. A
tubafunctio zavarát a következô tényezôk idézhetik elô:
 A m. tensor veli palatini insufficientiája
 A tubanyálkahártya duzzanata, melyet a környezetbôl terjedô
gyulladás hozhat létre (chr. sinusitis, garatmandula-túltengés),
vagy allergia, irradiatio.
  Hyperplasiás garatmandula mechanicusan is beszűkítheti a
tubaszájadékot.
 Orrgarati tumor.
Ha a középfül ventillatiója zavart szenved, a levegô felszívódik és a dobüregben
alulnyomás alakul ki. Az alulnyomás a középfül nyálkahártyájának izgalmát
váltja ki:
 Nyálkahártya-oedema lép fel
 Dobüregi folyadékgyülem alakul ki (transsudatum)
 A dobhártya behúzódik, a hallócsontláncolat merevvé válik
Diagnosis: Anamnesis, klinikai ill. otoscopos kép. Hallásvizsgálat.
Tympanometria: negatív doüregi nyomás ill. jellegzetesen ellaposodott
tympanogram.
Differential-dg.: A kép elég egyértelmű, a kiváltó okok után kell kutatni. Az
orrgarati tumor kizárása fontos. Allergiás folyamatra is gondolni kell.
Therapia: A kiváltó ok megszűntetésére kell törekedni.
A rhinopharyngitist, felsôlégúti hurutot kell kezelni. Salicylatokat, orrcseppet,
antihistamint adunk. A folyadékgyülem felszívódását elôsegítheti a localis meleg
alkalmazása, rövidhullám-kezelés. Késôbb a hyperplasiás garatmandula
eltávolítása indokolt. Amnnyiben sinusitis áll fent, azt kell kezelni. Elhúzódó
esetekben ventillatios tubus beültetése is szóbajön.
Lefolyás, prognosis: általában jó, de átmehet chr. formába.
A háziorvos teendôi: A felsôlégúti huruttal párhuzamosan kezelheti, elhúzódó
esetben kell szakorvoshoz küldeni.
CAVE: Acut felsôlégúti hurut esetén a tubát nem szabad Politzer- vagy egyéb
módszerrel átfújni, mert kórokozókat juttathatunk a középfülbe és acut gennyes
középfülgyulladás alakulhat ki.
Orrgarat-tumorra mindig gondolni kell!
 Otitis media acuta suppurativa
Anamnesis, panaszok: Kisgyermekek betegsége. Általában felsôlégúti hurut
kapcsán heves fülfájdalom, magas láz, fülfolyás jelentkezik.
Tünetek: A gyulladás klasszikus jelei jól észlelhetôk a betegség lezajlása során:
 tumor
 rubor
 dolor
 calor
 functio laesa
A panaszok és a tünetek a betegség fázisai szerint változnak:
 Elsô fázis: az exsudativ gyulladás (1-2 nap): 39-40 fokos láz, súlyos
esetben hidegrázás, gyermekek esetén néha meningismus. Idôsebb
emberek gyakran láztalanok. Heves, pulzáló fájdalom, mely éjszaka
erôsebb, mint nappal. A csecsnyúlvány nyomásra érzékeny. Tompa, a
pulzussal szinkron fülzúgás, halláscsökkenés.
 Második fázis: demarcatio (3-8 nap): A gennyes exsudatum általában áttör
a dobhártyán keresztül a hallójárat felé. Ezt követôen megszűnik a
fájdalom és a beteg leláztalanodik. Ha a betegség kezdetén hatásos
antibioticum-therapiát vezetünk be, ez a fázis jelentôsen lerövidíthetô, a
spontán perforatio el is maradhat.
 Harmadik fázis: a gyógyulás (2-4 hét): A fülfolyás fokozatosan megszűnik
és a hallás normalizálódik.
Pathogenesis: A középfül üregrendszerébe kórokozók jutnak és létrehozzák annak
gyulladását.
Az infectio bekövetkezhet:
 a tubán keresztül (leggyakoribb)
 haematogen úton (ritka: kanyaró, scarlatina, typhus, sepsis)
 exogen úton (dobhártya-ruptura, vagy elôzôleg fennálló perforatio
esetén: fürdôvíz, vagy fülmosáskor a mosófolyadék bejutása,
idegentest vigyázatlan eltávolítása a külsô hallójáratból)
A leggyakoribb kórokozók:
Streptococcusok (felnôttek)
Pneumococcusok (gyermekek)
Haemophilus influenzae
Staphylococcusok
Coli-bacterium
90%-ban monomikrobialis infectióról van szó. A virusok a becterialis
superinfectio elôkészítôi lehetnek.
Általában nemcsak a dobüregi nyálkahártya, de az egész pneumaticus rendszer
nyálkahártyája megbetegszik, így minden acut otitis esetén kísérô mastoiditis is
lejátszódik.
Diagnosis:
 Elsô fázis: Otoscopos kép: A dobhártya hyperaemiás, a radier erek
kitágulnak („erezett”), fényevesztetté válik, megvastagszik. A kalapács
markolatának és rövid nyúlványának kontúrjai eltűnnek. (Grippeotitis
esetén a külsô hallójáratban és a dobhártyán haemorrhagiás hólyagcsák
képzôdnek.) Az exsudativ fázis csúcspontján a dobhártya elôdomborodik,
fôleg a hátsó-felsô quadransnak megfelelôen, pulsatio is megfigyelhetô. A
gyulladás ráterjed a külsô hallójáratra is, ilyenkor a dobhártya és a
hallójárat közötti határ elmosódik. A kísérô mastoiditis miatt a
csecsnyúlvány nyomásérzékeny. Vezetéses tipusú halláskárosodás
mutatható ki.
 Második fázis: Kicsiny, tűszúrásnyi fistula képzôdik legtöbbször a hátsó-
felsô quadransban, ezen keresztül pulzálva gennyes, nem bűzös váladék
ürül. Radiologiailag (Schüller-felv.): a proc. mastoideus sejtrendszere
fátyolozott, de nincs osteolysis, azaz a csontos septumok mindenhol
élesek.
 Harmadik fázis: A pulsatio megszűnik, a váladék mennyisége csökken,
üvegesen nyákossá válik, végül a váladékozás megszűnik. A dobhártya
hyperaemiája és megvastagodása méséklôdik, az anatómiai strukturák
ismét felismerhetôvé válnak. A perforatio spontán záródik, finom heg
marad vissza. A hallás normalizálódik. A rtg-felvételen a sejtrendszer
fokozatosan feltisztul.
Differential-dg.: Otitis externa: Tragus nyomásérzékeny. Az exsudatum nem
pulzálva ürül, legtöbbször foetid, soha nem nyákos. Nincs, vagy csak kisfokú a
halláskárosodás. Rtg-kép neg.
Therapia:
 Paracentesis: „Ahol genny van, bocsásd le!”
 Antibioticum: kellô ideig és dosisban. A tünetek lezajlása után is
2-3 napig, minimum 5 napig adjuk. Széles spektrumú Penicillin-
származékkal érdemes kezdeni, sz.e. az antibiogramtól függôen
váltani.
 Orrcsepp, láz- ill. fájdalomcsillapítás
 CAVE: Az antibioticumok nagyban megváltoztatják az acut gennyes otitis
lefolyását. Elmosódott, elkent alakok, nô a szövôdmények veszélye. Másrészt a
helyesen alkalmazott antibioticum-kezelés lerövidíti a betegséget.
Lefolyás és prognosis: Az elsô, acut fázisban a kórokozó virulenciájától és
resistentiájától, a szervezet ellenállóképességétôl és az antibioticum-therapia
hatásosságától ill. elégtelenségétôl függôen az otogen korai komplikációk
veszélye fenyeget. A második fázisban rendkívül ritkán alakulnak ki
szövôdmények. Ezzel szemben (az elégtelen antibioticum-therapia, a kórokozók
resistentiájának növekedése, a szervezet rossz ellenállóképessége miatt) latens
otitis media és ahhoz csatlakozó okkult mastoiditis alakulhat ki. A klinikai kép
(általános állapot - otoscopos kép) nem felel meg a dobüregben és a mastoidban
ténylegesen fennálló súlyos pathologiás elváltozásoknak. A tünetszegénység miatt
gyakran feltételezik, hogy az otitis gyorsan és tökéletesen meggyógyult. Ilyenkor
egy látszólagosan tünetmentes intervallum után a harmadik fázisban otogen késôi
komplikációk következnek be.
A vázolt lefolyás megfelel a régebben „mucosus otitis” néven rettegett
középfülgyulladásnak (kórokozó: III.tip. Pneumococcus). A harmadik fázisban az
esetek többségében az acut otitis és a kísérô mastoiditis tökéletesen meggyógyul.
Amennyiben azonban a második fázisban latens otitis ill. occult mastoiditis
alakult ki, a harmadik periodusban (2-3 héttel az otitis kialakulása után) otogen
késôi komplikációk jelentkezhetnek a következô alarmírozó tünetekkel:
 Ismételten lázas lesz a beteg
 Újra fülfájdalom és otorrhoea jelentkezik
 Fejfjás lép fel
 Az általános állapot romlik
 A vérsejtsüllyedés fokozódik
A háziorvos teendôi: A gyermeket szakorvoshoz kell utalni. A kezelést fül-orr-
gégész és gyermekgyógyász szakorvos közreműködésével kell végezni.
Az acut gennyes otitis különleges formái
 Csecsemô- és kisgyermekkori acut otitis
A legtöbb esetben komplikációmentes gyógyulás következik be, de néha súlyos
lefolyású formák alakulnak ki, melyeknek az alábbi jellemzôi vannak:
 Heves általános tünetek: magas láz, meningealis és cerebralis izgalmi
tünetek, hányás, táplálék elutasítása, alvászavarok
 Spontán perforatio vagy paracentesis után azonnal javul a gyermek
állapota
 Protrahált lefolyású formák számos visszaeséssel ill. exacerbatióval, otitis
media és bronchopneumonia, emésztési és táplálkozási zavarok, valamint
pyelonephritis kombinációjával
CAVE: Minél fiatalabb a gyermek, annál hevesebbek az általános tünetek és
annál diszkrétebbek a localis jelek (legtöbbször gastrointestinalis tünetek állnak
az elôtérben).
A csecsemôk és kisgyermekek anatómiailag praedisponáltak a tubogen középfül-
infectiókra: a tuba rövid, egyenes és tág; a középfül és a felsô légutak nyálkahártyájának
egységes a karaktere; gyakoriak a légúti infectiók; a lymphaticus garatgyűrű
hyperplasiás; a középfül üregrendszerének, mely részben még myxomatosus szövettel és
duzzadt nyálkahártyával kitöltött, rossz a ventillatiója; részben geno-, részben
phenotipikusan meghatározott eltérések vannak az általános és localis (nyálkahártya)
immunrendszer reakciójában.
Localis tünetek: A gyermek a füle felé kapkod, fájdalomreactio húzásra és
nyomásra. A dobhártya fénytelen, szürkésvörös, alig domborodik elô, de az
 anatómiai struktúrák nem ismrehetôk fel. Spontán perforatio inkább ritkának
mondható, ha bekövetkezik, a praedilectios hely az elülsô-alsó quadrans.
Váladékozás ugyancsak viszonylag ritkán fordul elô (a váladék könnyen lefolyik
a rövid, egyenes, tág tubán), amennyiben mégis van, a váladék nyúlós, erôs
pulsatio figyelhetô meg. Polypképzôdés is elôfordul. Regionális lymphadenitis
következik be, a retroauricularis nyirokcsomók megduzzadnak. Amennyiben a
fissura petrosquamalis nyitott, a genny közvetlenül áttörhet a középfülbôl és a
subperiostealisan elhelyezkedô gennygyülem kifejezett retroauricularis
duzzanatot okoz.
Therapia: Parenteralis antibioticum-kezelés. Orrcsep. Láz- és fájdalomcsillapítás.
Idôben elvégzett paracentesis.
Szükség esetén antrotomia. Negatív rtg-kép ellenére is el kell végezni - a klinikai
tünetek a mérvadóak!
Lefolyás, prognosis: A lefolyás legtöbbször protrahált, gyakoriak az intermittáló
exacebatiók, gyakran csak a műtét után következik be drámai javulás és gyógyul
meg a gyermek. Szakszerű kezelés esetén a prognosis jó, egyébként periantralis
osteomyelitis kialakulásának a veszélye áll fent: okkult csecsemô-antritis alakul
ki, dyspepsiás-toxicus általános tünetekkel az elôtérben. Ilyenkor feltétlenül és
azonnal antrotomiát kell végezni.
A háziorvos teendôi: Csecsemôk és kisgyermekek látszólag indokolatlan
leromlása, a fejlôdés megállása, dyspepsiás tünetek esetén gondolni kell okkult
mastoiditisre. Szakorvosi vizsgálatot kell kérni. A gyermek kezelése közös fül-
orr-gégészeti és gyermekgyógyászati feladat.
 Grippe-otitis
Haemorrhagiás, bullosus acut középfülgyulladás (otitis media acuta
haemorrhagica bullosa)
A dobhártyán és a hallójárat hámján haemorrhagiás bullák alakulnak ki toxikus
capillaris-károsodás és a szövetekben képzôdô extravasatum miatt. A kórképet
speciálisan Haemophilus influenzae hozza létre. Bacteriális superinfectiók nagyon
viharos lefolyáshoz vezethetnek, rövid idôn belül szövôdmények alakulhatnak ki
(mastoiditis facialis-bénulással, labyrinth-izgalom, meningitis).
 Kanyaró-otitis
Haematogen viralis otitis, melyet tubogen superinfectio követ. Gyakran alakul ki
gennyes mastoiditis. Az elôtérben álló általános tünetek miatt gyakran elnézik és
csak a szövôdmények kialakulása után ismerik fel.
 Scarlat-otitis
A scarlatina zajlásával egyidôben, vagy közvetlenül ahhoz kapcsolódva fellépô
acut necrotisáló gyulladás. Subtotalis dobhártya-defectust, a hallócsontok
necrosisát és a halántékcsont osteomyelitisét okozhatja. Idôben elkezdett
antibioticum-therapiával elkerülhetô.
Mastoiditis acuta
A középfülgyuladás leggyakoribb komplikációja.
Anamnesis, panaszok, tünetek: A látszólag meggyógyult, ill. lezajlóban lévô otitis media
acuta lefolyása megváltozik.
Általános tünetek: A beteg általános állapota romlik, ismét lázassá válik. Leukocytosis,
balratolt vérképpel, gyorsult süllyedés.
Helyi tünetek: Fokozódó fülfájás (pulzussal szinkron), a halánték és tarkó felé sugárzik,
ismét fülfolyás jelentkezik, ill. fokozódik (tejfölszerű, gennyes, szagtalan),
halláscsökkenés.
Pathogenesis: A gyulladás tovaterjedésérôl van szó a dobüregbôl a halántékcsont
pneumaticus rendszerébe. A „kísérô mastoiditissel” ellentétben nem korlátozódik a
nyálkahártyára, hanem csontbeolvadáshoz vezet. Kiterjedt pneumatisatio esetén egészen
a pyramis-csúcsig terjedhet = petrositis, ritkábban az os temporale diploe-venáira =
halántékcsonti osteomyelitis.
Az otitis media acuta és a kísérô mastoiditis általában szövôdménymentesen
meggyógyul. A szövôdmény kialakulása függ:
 a középfül üregrendszerének anatómiai viszonyaitól (szűk összeköttetés az
antrum és a mastoid-sejtek között, rossz ventillatio a tuba felôl)
 a kórokozó virulenciájától és resistentiájától
 a nyálkahártya localis immunológiai állapotától
 a beteg általános immmunológiai állapotától
 a beteg általános egészségi állapotától (diabetes, allergia, máj- és
vesebetegségek)
Diagnosis:
 Fülfolyás
 A mastoid nomásérzékenysége
 Retroauricularis duzzanat, elálló fülkagyló
Ez a klasszikus triász a praeantibioticus idôszakban a „kritikus” 3. héten alakult ki; ma
már ritkán figyelhetô meg, mert az antibioticumok jelentôsen megváltoztatták a kórkép
lefolyását. A mastoiditisre utaló tünetek diszkrétebbek lettek, lefolyása lappangóbb, ezért
a kevésbé tapasztalt vizsgáló könnyen elnézheti a kialakuló szövôdményt. Feltétlenül
tanácsos figyelni az alábbi otoscopos jelekre:
 elhalványuló (már nem hyperaemiás), de még megvastagodott dobhártya
vagy
 a dobhártya körülírt hyperaemiája és megvastagodása a hátsó-felsô
quadrans területén
 fényevesztett dobhártya vagy
 elôboltosulás képzôdése a dobhártyán (fôleg a hátsó-felsô negyed
területén) tűszúrásnyi fistula-képzôdéssel vagy
 a hátsó-felsô hallójáratfal besüppedése (kisgyermekeknél relative gyakori)
A csecsnyúlványon ill. környezetében észlelhetô jelek:
 A planum mastoideum fölött a bôr tészta tapintatú oedemás duzzanata (a
gyulladás áttörése elôtti oedema)
 A planum mastoideum fölött a bôr hyperaemiája és rugalmas, fluctuáló
duzzanata (subperiostealis abscessus) vagy/és
 Kiterjedt pneumatisatio esetén a processus zygomaticusnak megfelelô
duzzanat (zygomaticitis), mely az arcra és a szemhéjakra is ráterjedhet,
gyermekkorban viszonylag gyakori,
 Az oldalsó nyaki háromszög látható vagy tapintható fájdalmas duzzanata,
a nyak kényszertartásával (süllyedéses tályog a mastoid-csúcs felôl a m.
biventer, sternocleidomastoideus, splenius és longissimus capitis fasciái
mentén, az ún. Bezold-féle mastoiditis).
 Radiológiai kép (Schüller-felv.): A mastoid-sejtek fedettek. A cellák közti
septumok elmésztelenednek és beolvadnak: a csontszerkezet
elmosódottsága és beolvadásos gócok figyelhetôk meg a felvételen.
Differential-dg.: Otitis externa - pseudomastoiditis (ld. acut otitisnél). Hallójárati
furunculus: Ebben az esetben a hallójárat porcos szakaszán figyelhetô meg a duzzanat,
soha nem a hallójárat dobhártyaközeli hátsó-felsô fala süpped be; tragus
nyomásérzékeny. Parotitis (abban az esetben okozhat elkülönítési nehézséget, ha a
processus zygomaticus sejtjei betegszenek meg). Lymphadenitis cervicalis.
 Therapia: CAVE: Abban az esetben, ha a mastoidban a gyulladás nem a nyálkahártyára
localisálódik („kísérô mastoiditis”), hanem ráterjed a csontra, alapvetôen sebészi kezelést
kell alkalmazni! - Mastoidectomia. Emellett antibioticumot kell adni.
Az otitis media minden stádiumában mastoidectomiát kell végezni a következô
esetekben:
 Otogen endocranialis complicatio tünetei esetén
 Subperiostealis áttörés jelei esetén
 A mastoid rtg-képén (Schüller-felv.) észlelhetô biztos beolvadás esetén
 Facialis-paresis kialakulása esetén
A gyógyulási fázisban (kritikus 3. hét):
 A fülfolyás, fájdalom, subfebrilitas, láz ismételt megjelenése esetén
 Az általános állapot romlása, a vérsejtsüllyedés fokozódása esetén
 Abban az esetben, ha jól pneumatisált a csecsnyúlvány, a rtg-képen
csökkent a légtartalom és tartósan (4-5 héten keresztül) therapiaresistens
fülfolyás áll fent, akkor is, ha nincsenek súlyos általános tünetek.
Lefolyás és prognosis: A kísérô mastoiditisbôl - még antibioticum-kezelés mellett is - a
„valódi” mastoiditis két formája jöhet létre:
Acut mastoiditis: A pneumaticus rendszer csontos septumainak gennyes beolvadása és
kifelé való áttörése (subperiostealis, retroauricularis tályog) - gyors lefolyás, heves
tünetek.
Chronicus mastoiditis:Részben túlnyomórészt produktiv gyulladás: a pneumaticus
rendszer üregeit gyulladásos granulatiós szövet tölti ki; részben elôrehaladó gyulladásos
csontleépülés. Ehhez lappangó lefolyás és diszkrét tünetek társulnak.
A prognosis szakszerű kezelés esetén jó, egyébként otogén késôi komplikációk veszélye
áll fent.
A háziorvos teendôi: Acut otitis esetén (különösen a kritikus 3. héten) figyelni kell azokra
a jelekre, melyek a szövôdmény kialakulását jelezhetik. A beteget a teljes gyógyulásig
nem szabad szem elôl téveszteni. A kezelést fül-orr-gégésszel és adott esetben
gyermekgyógyásszal közösen kell végezni.
A középfül üregrendszerének chronicus gyulladásai
Nonsuppuratív gyulladás
 Otitis media catarrhalis chronica (Seromucotympanum, chronicus tuba-
középfülcatarrhus, otitis media exsudativa)
Anamnesis, panaszok: Nagyothallás, a fülben teltségérzés. Fájdalom nincs. A
halláskárosodást gyermekek esetén többnyire a szülôk, vagy óvónô, pedagógusok
veszik észre.
Tünetek: A dobhártya behúzódott, de sokszor nem, sôt a váladék miatt
mérsékelten elôdomborodhat. Fénytelen, a fénykúpreflex többnyire hiányzik, a
radier erek kitágultak. A pars tensa a felhalmozódott váladék miatt sárgásan
áttűnhet.
Pathogenesis: Tartós tubaelzáródás és alulnyomás esetén (kiváltó okokat ld. acut
formánál!) az üregrendszerben a következô elváltozások mennek végbe:
 átépül a középfül nyálkahártyája (a mucoepithelium lapos epithelsejtjei
prizmatikus csillószôrös és nyákot képezô kehelysejtekké alakulnak)
 a kehelysejtek secretoricus aktivitása fokozódik és a nyák a középfülben
már elôzetesen létrejött transsudatumhoz keveredik = seromucotympanum
 cholesterin tartalmú nyálkahártya-cysták képzôdnek (cholesterin-
granuloma)
A seromucotympanum és a nyálkahártya-elváltozások tovább rontják a
ventillatiót, s ezáltal circulus vitiosus áll elô.
Diagnosis: klinikai kép - otoscopos lelet.
 Vezetéses tipusú halláskárosodás.
Tipusos tympanogram.
A Scüller-felvételen a sejtek gyakran fátyolozottak, fedettek a csökkent
légtartalom miatt.
Differential-dg.: A kép eléggé egyértelmű, a kiváltó ok tisztázására kell súlyt
fektetni. Kisgyermekek esetén néha elôfordul, hogy felületes vizsgálat alapján
perceptiós halláskárosodást diagnosztizálnak (ilyen kisgyermeknek
hallókészüléket is rendeltek!)
Therapia: A kialakulásra vezetô, fenntartó okok kiiktatása: adenotomia, sinusitis
kezelése. Allergia? Epipharynx-tu.?
Paracentesis, a váladék leszívása, sz.e. tartós dobüregi drainage - „grommet”.
Lefolyás, prognosis: Az idôben diagnosztizált és szakszerűen kezelt esetek
prognosisa jó, bár megfelelôen kezelt esetekben is viszonylag gyakori a recidiva
(a kiváltó októl is nagyban függ: a mindennapi gyakorlatban túlnyomó
többségben adenoid vegetatio okozza). Elhanyagolt, kezeletlen esetekben a
kórkép progrediál, a dobüregben adhaesiv folyamatok zajlanak le. A seromucosus
folyadékgyülem kötôszövetesen szervül, cholesterin-granulomák képzôdnek.
Végstádium a tympanosclerosis: localis anyagcserezavarok miatt a
mucoperiosteum hyalinos degeneratioja következik be és scleroticus submucosus
placque-ok képzôdnek. A dobhártya-hallócsontláncolat rögzítetté válik,
maradandó, műtéttel is nehezen befolyásolható vezetéses halláskárosodás alakul
ki.
A háziorvos teendôi: A veszélyeztetett korosztály (3-6 éves gyermekek)
figyelemmel kísérése. Különösen figyelni kell az „adenoid habitusú”
gyermekekre. Halláskárosodás gyanúja esetén szakorvosi vizsgálatot kérni.
Késôbb is figyelni az esetleges recidivára!
Suppuratív gyulladások
 Otitis media chronica mesotympanalis
Anamnesis, panaszok: hosszú, többnyire évek óta fennálló, vagy ismétlôdô
fülfolyás, halláscsökkenés.
Tünetek: Nyákos, vagy nyákos-gennyes, szagtalan fülfolyás. Az otitis idônként
szinte teljesen tünetmentes lehet, a tünetmentes szakok acut exacerbatiókkal
váltakoznak. Az exsudatum az acut fázisban tejfölszerű, gennyes lehet, az acut
tünetek lezajlása után inkább nyákos, de mindig szagtalan.
Vezetéses tipusú, vagy kevert jellegű halláskárosodás mutatható ki.
Fájdalom nincs, az általános állapot jó.
Pathogenesis: A betegség oka nem egységes, hanem primaeren különbözô
kórfolyamatok végstádiumának tekinthetô. A gyulladás lényegében a
nyálkahártyára korlátozódik, de egyes esetekben idôvel ún. „rareficaló
osteitishez” vezet, azaz a hallócsontok chr. gyulladás okozta leépüléséhez (pl. az
incus hosszú szárának necrosisa). A cholesteatomával ellentétben azonban ezek a
csontleépülési folyamatok ritkák és a kiterjedést, valamint progressiót illetôen
alárendelt jelentôségűek. A subepithelialis kötôszövet súlyos heges elváltozásai
miatt az erek obliterálódhatnak és így secundaer módon a környezô csontszövet
anyagcsere-zavara jöhet létre (asepticus csontnecrosis).
Pathogenetikai factorok:
 a nyálkahártya constitutionalis csökkent értékűsége
 a kórokozó fajtája, pathogenitása, virulenciája és resistentiája
 a középfül anatómiai viszonyai (pneumatisatio, epitympanum -
antrum - dobüreg - tuba közötti összeköttetések)
 általános állapot (allergia, immundefectusok, cachexia, diabetes)
 Diagnosis: Anamnesis: chronicus, recidiváló fülfolyás, halláskárosodással.
Otoscopos kép: Centrális dobhártya-perforatio, a pars tensa heges elváltozásai,
acut exacerbatio esetén esetleg polypok is láthatók (nyálkahártya-hyperplasia). A
váladék nyákos, vagy nyákos gennyes, szagtalan. Rtg-lelet (Schüller-felv.): Vagy
pneumatisatiós gátlás látható, vagy jó pneumatisatio esetén a sejtrendszer
fedettsége, esetenként csontleépüléssel és újraképzôdéssel (sclerotisatio) =
chronicus mastoiditis.
Audiogram: vezetéses vagy kevert jellegű halláskárosodás mutatható ki.
Differential-dg.: Cholesteatoma: széli dobhártya-perforatio, bűzös váladékozás.
Tuberculoticus gyulladás: többszörös, centrális dobhártya-perforatio, nagyfokú
halláskárosodás. Középfül-carcinoma:széli dobhártya-perforatio, a hallójáratra is
ráterjedô szövetburjánzás, az atticusnak ill. hallójáratfalnak megfelelôen
csontdestructio.
Therapia:
Konzervatív kezelés: Cél: a középfül „kiszárítása”. Rendszeres
idôközönként ki kell tisztítani a hallójáratot, a váladékot leszívni a
dobüregbôl. Acut fázisban váladékot kell venni bacteriológiai vizsgálatra,
antibiogram alapján célzott szisztémás és lokális kezelés jön szóba
(CAVE: Ototoxicus antibioticumok!). A chronicus fázisban (mérsékelt
otorrhoea nyálkahártya-hyperplasiával) 3 %-os alkohol-resorcin oldat, 1
‰-es kálimupermanganat-oldat. Bórsavpor, bóralkoholos fülcsepp. A
polypokat eltávolítjuk. Az orrgarat és melléküregek esetleges gyulladásos
folyamatait szanálni kell.
Sebészi kezelés: Cél: a halántékcsontban ill. dobüregben elhelyezkedô
gyulladásos gócok szanálása. A hangvezetô apparatus (dobhártya,
hallócsontláncolat) reconstrucyiója = tympanoplastica.
Lefolyás és prognosis: A lefolyásra a shubok jellemzôek. Az
exacerbatiókat vagy exogen (fürdôvíz, stb.) vagy tubogen infectiók váltják
ki. A komplikációk igen ritkák. Cholesteatoma csak kivételesen alakul ki.
A halláskárosodás progrediál. A prognosis quo ad vitam jó, quo ad
functionem azonban rossz, ezért intensiv elôkészítés után mielôbb
tympanoplasticát kell végezni. Minden esetben a lehetô legkorábban
célszerű a műtétet elvégezni, mivel a hangvezetô rendszer pathologiás
elváltozásai a gyulladásos shubok miatt egyre rosszabbak lesznek.
Amennyiben a halláskárosodás olyan fokot ér el, hogy hallókészülék
viselése mindenképp szükséges, a tympanoplasticát akkor is el kell
végezni, mert az állandó fülfolyás lehetetlenné teszi a fülilleszték
viselését.
A háziorvos teendôi: A beteget szakorvoshoz kell küldeni.

 Otitis media chronica cholesteatomatosa

Anamnesis, panaszok, tünetek:
 Bűzös fülfolyás, mely néha diszkrét, vagy teljesen hiányozhat is,
soha nem üvegesen nyákos
 Progrediáló halláskárosodás
 Acut exacerbatio esetén fülfájdalom és láz (pangás)
 Tompa fejfájás vagy nyomásérzés
Pathogenesis: A cholesteatoma elszarusodó laphám rossz helyen: a szövetek
között, vagy a testüregekben. Ezeken a helyeken a laphám cystát képez, a
keratintermelô alapréteg, a matrix a cysta belseje felé néz. A keratin a cystában
hagymalevél szerűen felhalmozódik. A középfül -cholesteatomák kialakulására a
következô elméletek vannak:
 Invaginatiós theoria: A fülkürtfunctio károsodása következtében a
középfülben tartós alulnyomás jön létre. A dobhárya a külsô
túlnyomás miatt a dobüreg felé szívódik, a tartós nyomás hatására
a rostrendszer elpusztul, a dobhártya atrophiássá válik. A
legkevésbé ellenálló részeken - a hátsó-felsô quadransban és a
Shrapnell-hártya területén retractiós hámzsákok alakulnak ki, mely
ha kellô mélységet elér, a keratin már nem tud kiürülni, létrejön a
cholesteatoma. Gyakorlati szempontból ez a leggyakoribb és
legjelentôsebb kialakulási mód.
 Congenitalis cholesteatoma: a hám eredetű neuroaxis sejtjei a
fejlôdés során mintegy „eltévednek”. Elsôsorban a labyrinth-
blocktól medialisan alakulnak ki így cholesteatomák, de a középfül
üregrendszerében is elôfordul congenitalis cholesteatoma.
 Inoculatios mechanismus: paracentesis, sziklacsont-törés, vagy
egyéb dobhártya-sérülés kapcsán (pl. traumás dobhártya-ruptura,
ventillatios tubus beültetése, vagy tympanoplastica) juthat
elszarusodó hám a dobüregbe.
 Hám-metaplasia: Az üregrendszert bélelô el nem szarusodó
laphám alakul elszarusodó laphámmá.
 Aimi elmélete: A fejlôdés során a külsô hallójáratot képezô
hámcsap nem áll meg a rostos dobgyűrű síkjánál, hanem
mélyebbre terjed, s ennek csúcsát a késôbb kialakuló dobgyűrű
bezárja a késôbbi dobüregbe.
 Rüedi elmélete: A külsô hallójárat elszarusodó laphámja csecsemô-
vagy kisgyermekkorban, esetleg fiatal felnôttkorban nô bele az
epitympanonban megmaradó embryonális kötôszövetbe, vagy idült
gyulladás miatt megduzzadó nyálkahártyába.
A cholesteatoma a környezetére állandó nyomást gyakorol, a csontállomány
lassan pusztul, a kifelé zárt formák is idôvel nyitottá válnak, s elôbb-utóbb
minden cholesteatoma befertôzôdik. A felhalmozódott keratin bomlani kezd. A
kórokozók igen különbözôek, gyakoriak az anaerob rothasztó bacteriumok (bűzös
váladék). A gyulladásos termékek, bacterialis és a perimatrixban képzôdô
enzymek (pl. collagenase) és a cholesteatoma nyomása folytán a környezô
csontos structurák állandóan pusztulnak, s a cholesteatoma az elpusztított
területekre magával viszi a gennyes folyamatot (szövôdmények veszélye).
A cholesteatoam képzôdését, progressióját azok a tényezôk is elôsegíthetik,
melyeket a chr. mesotympanalis otitisnél már tárgyaltunk.
Diagnosis: Diagnosticus szempontból célszerű a cholesteatomát a kialakulás helye
szerint osztályozni:
 Tensa-cholesteatoma
 Flaccidia-cholesteatoma
 Occult cholesteatoma
Tensa-cholesteatoma: A pars tensa hátsó-felsô quadransanak retractiós tasakjából
alakul ki. A hámzsák szájadéka hátsó-felsô széli perforatio alakjában jelenik meg
klinikailag. A subtotalis széli perforatio ritkaság. A perforatio szélén gyakran
gyulladásos granulatios szövet jelenik meg („ôrszem-polyp”). Bűzös váladékozás
észlelhetô, a váladék cholesteatoma-lemezeket (szarulemezeket) tartalmaz. A
környezô csont (hátsó-felsô hallójáratfal) destructiója figyelhetô meg. A
hallócsontláncolat destructiója következtében vezetéses tipusú halláskárosodás
mutatható ki (praedilectiós hely: incudo-stapedialis izület).
Flaccida-cholesteatoma: Otoscoposan körülírt Shrapnell-perforatio figyelhetô
meg, melyet gyakran pörk fed („ominózus pörk”), eltávolítása után gyakran
észlelhetô a lateralis atticus-fal destructioja. Az üregben gyulladásos granulatiós
szövet, cholesteatoma-lemezek láthatók és bűzös váladék ürülése figyelhetô meg.
Vezetéses halláskárosodás mutatható ki, elôrehaladott esetben a belsôfül is
károsodik.
Occult cholesteatoma: Lassan alakul ki és sokáig tünetmentes az intact dobhártya
mögött. Egyes feltételezések szerint a legtöbb esetben flaccida-cholesteatomáról
van szó, mely úgy jön létre, hogy a hám papillaris mélybe növekedése során nem
alakul ki Shrapnell-perforatio (ld. Aimi- ill. Rüedi-elméletet); a hám a középfül
környezô üregeibe nyomul. A pneumatisatio és a nyálkahártya-redôk szabják meg
a terjedés irányát. Az occult cholesteatoma lehet congenitalis, traumás eredetű is.
Közös diagnosticus jelek:
Rtg-kép: A Schüller-felvételen általában gátolt pneumatisatio látható, esetenként
periantralis felritkulással (cholesteatoma-üreg). A sinus csontos falának
elmésztelenedése (a cholesteatoma betörése a sinus sigmoideusba, transversusba
ill. a hátsó koponyaárokba), a középsô koponyaárok határoló csontos
structuráinak destructiója. A Stenvers-felvételen megfigyelhetô lehet a
labyrinthba, vagy a belsô hallójáratba való betörés. Ilyenkor paralabyrinther
felritkulás látható (a labyrinth contos tokjának destructiója, ún. „labyrinth-
ostitis”), a jellegzetes labyrinth-üregek eltűnésével (csiga, ívjáratok, vestibulum);
felritkulások lehetnek a pyramis-csúcs területén (petrositis), vagy a tegmen
tympaninak megfelelôen (betörés a középsô koponyaárokba).
Audiogram: Vezetéses halláskárosodás, belsôfül-károsodás is lehet (kevert jellegű
halláscsökkenés). Ha a folyamat betör a belsô hallójáratba, progrediáló perceptiós
halláskárosodás figyelhetô meg, s végül teljes megsüketülés következik be
(neuritis statoacustica); Ilyenkor facialis bénulás is fellép.
Vestibularis vizsgálat: Amíg a labyrinth csontos fala ép, a vestibularis spontán és
provocatiós tünetek hiányoznak. A lateralis ívjárat arrosiója esetén pozitív fistula-
tünet jelenik meg.
Facialis: A csontos facialis csatorna arrosiója esetén (mastoidalis vagy tympanalis
segmentum), vagy a belsô hallójáratba való betörés esetén facialis paresis alakul
ki; elôször neurapraxia, késôbb progrediáló axonotmesis.
Differential-dg.: Inactiv chr. mesotympanalis otitis (nyálkahártya gennyedés), a
promontorium és a pars tensa közötti heges összenôvésekkel; középfül- vagy
hallójárati carcinoma; középfül-tbc.
Therapia: konzervatív módszerek a folyamat természetébôl adódóan nem
vezethetnek eredményre, a cholesteatoma kezelése - különös tekintettel a
szövôdmények veszélyére - műtéti.
A korszerű műtéti kezelés formája a tympanoplastica. A tympanoplastica célja:
 A cholesteatoma tökéletes eltávolítása a matrix-szal és perimatrix-
szal együtt
 A dobhártya-hallócsontláncolat helyreállítása:
 a dobhártya-perforatio zárása (temporalis fascia,
perichondrium)
 direct összeköttetés helyreállítása a dobhártya és a stapes-
talp között („rövid” és „hosszú” columella, csont-, porc-
columellák, műanyag prothesisek)
 Az ún. zárt technikájú tympanoplastica esetén, mely ma korszerűnek számít, vagy
megtartjuk az intact csontos hallójáratfalat, vagy az atticus lateralis falával együtt
helyreállítjuk azt.
A tympanoplasticát (cholesteatoma esetén) ma általában két ülésben végezzük. Az
elsô alkalommal elvégezzük a sanatiós műtétet és lezárjuk a dobüreget. A
második ülésben - általában 1 év múlva - állítjuk helyre a tympano-ossicularis
systemát.
Bizonyos esetekben (a cholesteatoma elhelyezkedése, kiterjedése, szövôdmények,
esetleg szociális szempontok) ma is végezhetünk:
 Nyitott technikájú tympanoplasticát
 Konzervatív radicalis műtétet
 Klasszikus radicalis műtétet
Lefolyás és prognosis: A cholesteatoma a középfülgyulladás igen veszélyes
formája. Alarmírozó tünetek nélkül bármikor súlyos, életveszélyes endocranialis
szövôdményeket hozhat létre, ezért igen fontos az adequat - mielôbbi műtéti -
kezelés.
A háziorvos teendôi: A tünetek észlelése ill. cholesteatomás középfülgyulladás
gyanúja esetén a beteget azonnal szakorvoshoz kell irányítani

A középfülgyulladások szövôdményei.
 INTRATEMPORALIS COMPLICATIÓK
 Otogen facialis paresis
 Labyrinthitis
 Petrositis
 EXTRATEMPORALIS COMPLICATIÓK
A) A proc. mastoideus külsô felszínére terjedô gyulladás - subperiostealis tályog
kialakulása
 zygomaticitis
 Bezold-mastoiditis
B) Endocranialis complicatiók
 Abscessus extraduralis (Pachymeningitis externa)
 Pachymeningitis intralamellaris
sinus-phlebitis, thrombophlebitis
saccus endolymphaticus empyemája
 Abscessus subduralis (Pachymeningitis interna)
 Otogen meningitis (Leptomeningitis)
 Otogen agytályog

 INTRATEMPORALIS COMPLICATIÓK
 Otogen facialis paresis
A peripheriás facialis paresisekkel külön elôadásban foglalkozunk.
 Heveny közpfülgyulladások kapcsán kialakuló bénulások általában akkor
jönnek létre, ha a Fallop-csatorna fala dehiscens.
Kezelés: paracentesis, antibioticum. A prognosis általában jó, mivel a legtöbb
esetben csak neurapraxiáról van szó.
CAVE: Az antibioticumok megváltoztatták az otitis klasszikus lefolyását, ezért
mindig gondolni kell latens, csontfolyamattal járó mastoiditisre, s minden otogen
paresis esetén mérlegelni kell a műtétet.
 Idült középfülgyulladások közül általában a cholesteatomás otitis okoz
facialis paresist: a cholesteatoma elpusztítja a csontos csatorna falát.
 Általában az axonok degeneratiója is kialakul, ennek megfelelôen a
prognosis is kedvezôtlen.
Therapia: műtét, antibioticum. A műtét során szabaddá kell tenni a kérdéses
szakaszon az ideget, esetleg az ideg reconstructiójára is szükség lehet.
 Labyrinthitis
 Labyrinthitis circumscripta
 Labyrinthitis serosa diffusa
 Labyrinthitis purulenta
 Labyrinthitis circumscripta
Anamnesis, panaszok, tünetek: Az idült középfülgyulladás tünetei mellett
idônként szédülés lép fel rohamszerűen, általában rövid ideig tart, néha csak
néhány pillanatig, másodpercekig.
Pathogenesis: Általában a lateralis ívjárat csontos tokját arrodálja a
cholesteatoma.
Diagnosis: A circumscript labyrinthitis, labyrinth-fistula fontos diagnosztikus jele
a fistula-tünet: a tragus megnyomása vagy Politzer-ballonnal vagy Siegle-
tölcsérrel történô compressio hatására a beteg oldal felé irányuló horizonto-
rotatoros nystagmus lép fel, a beteg szédülést jelez. A nyomás csökkentésekor,
aspiratiókor az ellenoldalra irányuló nystagmus figyelhetô meg.
Differential-dg.: a sipolyt létrehozhatja glomus jugulare tu., carcinoma is.
Differential-diagnosticai szempontból egyébként fontos, hogy a szédüléses roham
alatt általában nincs hányinger, hányás, hallásromlás (szemben a Meniére-
betegséggel).
Therapia: műtéti: az alapbetegséget, a sipolyt létrehozó okot műtétileg meg kell
szüntetni és a sipolyt zárni.
 Labyrinthitis serosa diffusa
Anamnesis, panaszok, tünetek: Acut vagy chronicus középfülgyulladás tünetei
mellett szédülés, hányinger, hányás, fülzúgás, fokozódó halláskárosodás
(legtöbbször kevert tipusú), egyensúlyzavarok, harmonikus vestibularis
tünetegyüttes lép fel. A spontán nystagmus kezdetben a beteg oldal felé irányul,
majd a periferiás vestibularis végkészülék functiójának kiesésével iránya
megfordul, a dôlés, félremutatás, félrejárás pedig a beteg oldal felé irányul.
Pathogenesis: Acut vagy chronicus otitis kapcsán toxinok diffundálhatnak a
belsôfülbe. Praeformált utakon (pl. erek) a gyulladás a belsôfül felé terjedhet.
Diagnosis: a klinikai tünetekbôl.
Differential-dg.: Meniére-betegség, neuronitis vestibularis.
Therapia: Antibioticum. Acut otitis esetén széles paracentesis, sz.e. műtét
(mastoidectomia). Chr. otitisek esetén műtét.
Lefolyás, prognosis: viszonylag jó. Nincs teljes halláskiesés, a vestibularis kiesés
centrálisan kompenzálódik.
 Labyrinthitis purulenta
Anamnesis, panaszok, tünetek: A klinikai tünetek kezdetben nem különíthetôek el
a serosus labyrinthitistôl, bár a kép eleve súlyosabb. Halántéktáji fájdalom
jelentkezhet, a hallás gyorsan kiesik, heves szédülés, hányinger, hányás,
egyensúlyzavarok lépnek fel. A nystagmus az ellenoldalra irányul, a
vestibulospinalis reactiókban a beteg oldal felé mutatkozik eltérés.
Pathogenesis: Általában a chronicus cholesteatomás középfülgyulladás
következménye. A gennyes mastoiditis a labyrinth-sipolyon, vagy egyéb
praeformált utakon át terjedhet a labyrinthre.
Diagnosis: a klinikai tünetekbôl.
Differential-dg.: serosus labyrinthitis, Meniére-betegség, neuronitis vestibularis.
 Therapia: Műtét és nagy dosisú antibioticum. A chronicus középfülgyulladás
műtéti sanatiója mellett szükségessé válhat a belsôfül feltárása, labyrinthectomia
is.
Lefolyás, prognosis: Az antibioticumok birtokában a prognosis quo ad vitam jó.
Quo ad sanationem rossz. Általában teljes és végleges megsüketülés és a labyrinth
functiojának irreversibilis kiesése következik be, mely késôbb azonban
centrálisan kompenzálódik. Súlyos esetben a folyamat az endocranium felé
terjedhet, meningitis, agytályog jöhet létre.
 Petrositis (pyramiscsúcs-gennyedés)
Anemnesis, panaszok, tünetek: Gradenigo-syndroma néven is ismeretes a kórkép.
Klasszikus tünete a Gradenigo által leírt trias:
 otorrhoea
 azonos oldali trigeminus-izgalom
 abducens-paresis
A trigeminus-izgalom általában retrobulbaris vagy periorbitalis fájdalom
alakjában nyilvánul meg, az abducens-bénulás miatt kettôsképek jelentkeznek.
Gyakran elôfordulnak egyéb agyidegtünetek (n. facialis, vagus,
glossopharyngeus). A gyulladásos folyamat terjedése miatt labyrinthitis tünetei is
felléphetnek - szédülés, vestibularis tünetek, a hallás kiesése. A fej mélyében
lüktetô fájdalom is lehetséges.
Pathogenesis: Acut vagy chronicus gyulladásos folyamat ráterjed az os petrosum
celláira. A kórkép kialakulásának elôfeltétele tehát a jól pneumatisált pars petrosa.
Diagnosis: A klinikai tüneteken kívül a rtg-kép biztosítja (Schüller és Stenvers
felv.).
Differential-dg.: agytályog, sinus-phlebitis.
Therapia: Nagy dózisú antibioticum. Műtét: általában translabyrinthaer úton fel
kell tárni és drainálni a csúcsban elhelyezkedô cellákat.
Prognosis: Az antibioticumok bevezetése óta javult. Idôs, legyengült betegeken,
diabetesben rosszabb.

 EXTRATEMPORALIS COMPLICATIOK
Áttörés a proc. mastoideus külsô felszínére - subperiostealis abscessus

Anamnesis, panaszok, tünetek: A mastoiditis klinikai tünetei. Kifejezett

retroauricularis duzzanat, bôrpír, elálló fülkagyló. Amennyiben a planum
mastoideum felé tör át a folyamat, a legnagyobb duzzanat a McEwen háromszög
és a mastoid csúcsa közötti terület. A járomív felé terjedô folyamat esetén a
lágyrészek fôleg a fülkagyló tapadása fölött duzzadtak. - zygomaticitis
A csecsnyúlvány medialis oldalán, a sternocleidomastoideus tapadása alatt is
áttörhet a tályog és az izom mentén lefelé süllyed. Az izom felsô harmada
beszűrôdött, igen fájdalmas. Ez az ún. Bezold-mastoiditis.
Pathogenesis: kiterjedt pneumatisatio, vékony corticalis csont - áttörés kifelé -
subperiostealis tályog.
Diagnosis: a klinikai tünetekbôl.
Therapia: antibioticum, műtét: mastoidectomia ill. a tályogok megnyitása,
feltárása, drainálása.

 ENDOCRANIALIS COMPLICATIOK
 Abscessus extraduralis (Pachymeningitis externa)
 Gennygyülem a dura mater és az alatta lévô csontfelszín (tegmen antri, tegmen
tympani) között. Ilyen értelemben a perisinosus tályog az extraduralis tályog egy
speciális formája.
Anamnesis, panaszok, tünetek: Az extraduralis tályog a súlyosabb koponyaűri
szövôdményeket megelôzô stádiumnak tekinthetô. Diagnosztizálása és gyógyítása
fontos feladat, de megnehezíti a kórismézést, hogy sokáig igen tünetszegény lehet
a kép. Sokszor csak mintegy mellékleletként találjuk meg a chr.
középfülgyulladás miatt végzett mastoid-revisio során. Gondolni kell rá, ha
heveny otitis kapcsán erôs, féloldali állandó fájdalom lép fel, rossz közérzet,
hôemelkedés. A diagnosist alátámasztja az atticusból sűrű, tejfölszerű, pulzálva
ürülô váladék. Chronicus otitis esetén is gondolnunk kell rá, ha tompa, pulzáló
fejfájás jelentkezik, sűrű, tejfölszerű, pulzáló váladékozás lép fel, a beteg
subfebrilis.
Pathogenesis: Mind acut, mind chr. középfülgyulladás kapcsán létrejöhet. A
csontban ostitis lép fel, elpusztul és kisebb-nagyobb extraduralis tályog alakul ki -
ily módon direkt úton. Praeformált utakon, fôleg a csonton áthaladó erek mentén
is kialakulhat.
Diagnosis: Gyanú esetén a kórismét alátámaszthatja a tegmen destructióját
kimutató rtg-felvétel, fôleg a CT lehet eredményes.
Therapia: Műtét: mastoidectomia - a mastoid üregrendszerének korrekt
kitakarítása, a dura szabaddá tétele az épig. Antibioticum.
Prognosis: Korai felismerés és adequat kezelés esetén jó. Elhanyagolt esetben a
gyulladás a leptomeninxre terjedhet - a prognosis rossz.
 Pachymeningitis intralamellaris - Otogen sinusthrombosis (otogen septico-
pyaemia)
Anamnesis, panaszok, tünetek: A perisinosus tályog, a periphlebitis és a kezdôdô
sinusthrombosis ugyanolyan tünetszegény lehet, mint az epiduralis tályog. Csak
akkor alakulnak ki a sepsis karakterisztikus tünetei, ha bacterialisan inficiált
embolusok válnak le a thrombusból és szóródnak a szervezetben.
 Septicus lázmenet
 Hidegrázás
 Tachycardia
 Fejfájás
 Hányás
 Somnolentia
 Tarkókötöttség (kísérô meningitis)
 Dyspnoe (septicus tüdômetastasisok, pneumonia)
 Icterus (septicus májmetastasisok, nemspecificus reactiv hepatitis)
Pathogenesis: Mind acut, mind chronicus otomastoiditis szövôdményeként
kialakulhat.
A gyulladás destruálja a csontot és per continuitatem a perisinosus térbe terjed.
Perisinosus tályog alakul ki a sinus sigmoideus periphlebitisével, majd
sinusphlebitis jön létre, egyre növekvô széli thrombussal. A thrombus végül
obturálja a lument - sinus-thrombosis alakul ki. A thrombus mind cranialis (sinus
transversus és saggitalis, emissarium mastoideum), mind caudalis irányba (v.
jugularis interna) növekedhet. Késôbb a thrombus fertôzôdhet, belseje fellágyul,
lezárt intrasinosus tályog jön létre. Leváló fertôzött embolusok szóródhatnak szét
a szervezetben, létrejön a septico-pyaemia klinikai képe. Ha az intrasinosus tályog
medialis irányban áttöri a sinus falát, meningitis, subduralis tályog, vagy
kisagytályog alakulhat ki.
 Diagnosis: Sinusthrombosis kialakulására ill. otogen septico-pyaemiára kell
gondolnunk, ha acut vagy chronicus otitis során (cholesteatomás otitis esetén) a
következô tünetek lépnek fel:
 Magas láz (40 fok fölött)
 Septicus lázgörbe, hidegrázás
 A proc. mastoideus hátsó szélén, az emissarium mastoideumnak
megfelelôen duzzanat és nyomásérzékenység jelentkezik:
Griesinger-jel.
 A m. sternocleidomastoideus elülsô széle mentén a v. jugularis
interna kemény, fájdalmas köteg alakjában tapintható.
 Petechiák jelentkeznek (septicus DIC jeleként)
 Lépduzzanat alakul ki
Laborvizsgálatok: septicus vérkép; pozitiv haemoculturák; haematuria (septicus
interstitialis gócnephritis jeleként), albuminuria, cylindruria.
Rtg-vizsgálatok: Schüller-felvételen a mastoidban csontbeolvadás mutatható ki,
angiographia alkalmával a venás fázisban a sinus sigmoideus beszűkülése vagy
elzáródása látható. CT, MRI.
A szemfenéken tágult venák, pangásos papilla, esetleg retinavérzések láthatók.
A thrombosis terjedésével újabb tünetek alakulnak ki:
 Otogen sinus cavernosus thrombosis (ritka): chemosis, proptosis, papilla-
oedema, retrobulbaris fájdalom, a III.-IV.-VI. agyideg bénulása
következtében ophthalmoplegia externa és interna.
 Sinus petrosus superior thrombosisa miatt az alsó motoros regio
vérbôsége alakul ki, mely legtöbbször facialis paresisben, ritkábban felsô,
mégritkábban alsó végtag paresisben nyilvánul meg.
 Sinus petrosus inferior thrombosisa a Gradenigo tünetegyüttes képében
jelentkezik.
 Kétoldali sinus sigmoideus vagy sinus longitudinalis thrombosisa esetén
otogen hydrocephalus alakulhat ki - részletesen ld. alább.
Differential-dg.: miliaris tbc, typhus, malaria, Bang-kór, virusos tüdôgyulladás,
cystopyelitis
Therapia: Azonnali műtét a primaer góc kiiktatása céljából: mastoidectomia,
esetleg radicalis műtét. A sinust az épig szabaddá kell tenni, thrombectomiát
végezni, sz.e. a v. jugularis internát le kell kötni. Nagy dosisban antibioticum,
lehetôleg célzottan.
Prognosis: Idôbeni adequat therapia az esetek 80%-ában gyógyuláshoz vezet,
egyébként a kimenetel letalis.
CAVE: Minden tisztázatlan septicus álapot esetén nemcsak a tonsillákat, hanem a füleket
is meg kell vizsgálni, mivel a kórfolyamatért primaeren felelôs középfülgyulladás
észrevétlenül lezajolhatott és csak a sepsissel manifestálódik.
 Otogen hydrocephalus
Anamnesis, panaszok, tünetek:
 visus romlása
 hányás
 kettôsképek
 esetenként Jackson-epilepsiás rohamok
 paresisek, érzészavarok
Pathogenesis: Otogen sinusthrombosis következtében létrejövô liquorelfolyási
akadályról van szó, ill. következményes agynyomásfokozódásról.
 Acut otitis mediából tünetszegény chronicus mastoiditis alakul ki. Perisinosusan
bacterium-mentes csont-arrosio következik be. A sinus sigmoideus phlebitise,
majd széli thrombus képzôdik, s ez tovább terjed, esetenként a confluens
sinuumig és a sinus saggitalis superiorig. A Pacchioni-granulatiok elzáródnak,
ennek következtében liquor-resorptiós zavar lép fel és megemelkedik a
liquornyomás.
Diagnosis:
 abducens-paresis Gradenigo-syndroma nélkül
 emelkedett liquornyomás pleocytosis nélkül
 szabad liquorkeringés
 pangásos papilla - visusromlás, kiesés
 normális pneumoencephalogram, mivel a kamrarendszer nem
tágult
 mastoid rtg. képe: fedettség és perisinosus osteolyticus felritkulás
 anamnesticusan ezen tünetek megjelenése elôtt 3-5 héttel acut
otitis media
Differential-dg.: pyramiscsúcs-gennyedés arachnoiditissel a kisagy-hídszögletben,
a pyramiscsúcsnál elhelyezkedô carotis-aneurysma
Therapia: mastoidectomia, a sinus szabaddá tétele az épig, thrombectomia. A
liquor-drainage megoldása idegsebészeti úton.
Lefolyás és prognosis: Ha idôben felismerik és adequatan kezelik, a prognosis jó,
egyébként a beteg megvakul és Jackson-epilepsia alakul ki.
 A saccus endolymphaticus empyaemája
Ritka kivételektôl eltekintve a labyrinth gennyes gyulladása kapcsán lép fel.
 Abscessus subduralis (pachymeningitis interna)
Anamnesis, panaszok, tünetek: Idült gennyes középfülgyulladás kapcsán
jelentkezô, fokozódó fejfájás hívhatja fel rá a figyelmet.
A beteg lázassá válik, nyugtalan, rövid idô alatt comatosus állapot alakulhat ki.
A meningealis izgalmat tarkómerevség, Kernig pozitivitás jelzi. Késôbb
hemiplegia, hemianaesthesia, hemianopsia, aphasia, ellentétes irányú conjugalt
deviatio, pangásos papilla észlelhetô.
Pathogenesis: A fertôzés a tegmen tympanin vagy tegmen antrin át per
continuitatem következik be. A gennygyülem a dura ás az arachnoidea között
alakul ki.
Két formája van:
 a dura és a lágyagyburkok összenövése folytán a tályog
körülhatárolódik (Körner)
 diffus gennyes gyulladás, mely az egész agyfélteke convex
felszínére kiterjedhet - ez átmenetet képez a lágyagyburkok
gyulladása felé.
Diagnosis: meglehetôsen nehéz. A klinikai tünetek alapján kell rá gondolni. A
liquor lehet teljesen negativ, máskor mérsékelt sejtszám-emelkedés, emelkedett
fehérje-tartalom észlelhetô. A diffus formánál a gennyes meningitisre jellemzô
liquorleletet találunk.
Therapia: műtéti. Közös fülészeti és idegsebészeti beavatkozást igényel. A
primaer gócot - a chronicus középfülgyulladást - a fülsebésznek kell kiiktatnia, a
tályog megfelelô feltárását és drainálását idegsebésszel közösen kell végezni.
Megfelelô antibioticum-kezelés szükséges.
Prognosis: rossz. az elhanyagolt, vagy elégtelenül kezelt esetek rövid idô alatt
halálhoz vezetnek.
 Otogen meningitis (leptomeningitis)
Anamnesis, panaszok, tünetek: A középfülgyulladás tünetei gyakran a háttérbe
szorulnak.
CAVE: Minden meningitises beteg fül-orr-gégészeti vizsgálata kötelezô!
A kezdeti stádiumban:
 A beteg fül oldalán, majd a tarkóban fokozódó fájdalom és
tarkókötöttség jelentkezik.
 A láz fokozatosan emelkedik, mindvégig magas, 39-40 fok,
continua tipusú.
 A pulzusszám a vagus izgalma miatt általában viszonylag
alacsony.
 A beteg nyugtalan, ingerlékeny, ínreflexek fokozottak.
 Fénykerülés, hányinger, hányás.
 Liquornyomás fokozódik, a fehérjetartalom és sejtszám a kezdeti
idôszakban csak mérsékelten emelkedik,cukor- és chloridtartalom
még változatlan.
A betegség elôrehaladtával a tünetek egyre kifejezettebbé válnak:
 A fejfájás a tűrhetetlenségig fokozódik.
 A tarkókötöttség kifejezett, a Kernig és Brudzinsky tünet pozitív.
 Cerebrális hányás állandósul.
 Az általános nyugtalanságot idônként aluszékonyság váltja fel.
 Ínreflexek élénksége csökken, felületes hasi reflex kiesik.
 Liquor zavarossá válik, fokozott nyomással ürül. Sejtszám és
fehérjetartalom erôsen megnövekszik. Cukorszint és chlorid-szint
csökken. A kórokozók általában kimutathatók a liquorból, bár az
antibioticus érában nem mindig.
Végsô stádiumban:
 A tarkómerevség az opisthotonusig fokozódhat.
 A coma bekövetkeztéig deliriosus és alvási periodusok
váltakozhatnak
 Az ínreflexek kiesnek, a szemmozgató idegek bénulnak, facialis
paresis alakul ki.
 Terminális stádiumban a beteg incontinenssé válik.
 A légzés a meningitisre jellemzô Biot tipusú (10-20 sec-ig tartó
apnoe után az in- és exspiratio mélysége nem változik).
 Liquor: magas sejtszám és fehérjetartalom. Cukorszint erôsen
csökken, esetleg eltűnik.
A halál az életfontos központok bénulása következtében áll be.
Pathogenesis: A gyulladásos folyamat mind acut, mind chronicus
középfülgyulladás során a subarachnoidealis térbe terjedhet és létrehozza az
arachnoidea és a pia mater gyulladását. A köztük lévô spatiumban genny
halmozódi fel.
A gyulladásos folyamat átterjedhet:
 per continuitatem (a csontfalak destructiója után)
 praeformált utakon keresztül (a csontot perforáló erek és idegek
mentén, vagy a diploe-venák thrombophlebitise útján).
 a labyrinthen keresztül
Diagnosis: A klinikai tünetekbôl állítható fel. Radiológiai vizsgálatok nagy
segítséget jelenthetnek a füleredet tisztázásában. (Kétes esetben a fülfolyamatot
 mindenképpen sanálni kell, mert kisebb veszély a műtéti beavatkozás, mint az
esetleges góc fennmaradása.)
Differential-dg.: virusos vagy epidemiás meningococcus-meningitis, tbc-s
meningitis.
Therapia: Műtét: feltétlenül ki kell iktatni a gócot. A folyamat természete szerint
mastoidectomia, esetleg radicalis fülműtét, a dura széles feltárása.
Antibioticum: nagy adagban, lehetôleg célzottan. Sz.e. intrathecalis alkalmazás.
Ismételt liquor-lebocsátás.
Prognosis: Kezeletlen, vagy szakszerűtlenül kezelt esetek halálos kimenetelűek.
Korán diagnosztizált esetek, melyekben felismerik a fülfolyamat és a meningitis
közötti összefüggést, majd a beteget szakszerűen kezelik, 90%-ban gyógyulnak.
Megjegyzés:
Kernig-tünet: Az alsó végtagok nyújtott térd melletti felemelése csak
bizonyos fokig lehetséges, mert ekkor az alsó végtag térdben
reflektórikusan behajlítódik; az alszárhajlítókban fájdalmas
tónusfokozódás lép fel. (Kernig orosz belgyógyász volt.)
Brudzinsky-jel: A fej passzív elôrehajtására az alsó végtagokban flexio jön
létre (Brudzinsky I. vagy felsô Brudzinsky).
Az os pubisra gyakorolt nyomásra az alsó végtagokban flexio következik
be (Brudzinsky II. vagy alsó Brudzinsky). (Brudzinsky lengyel
gyermekgyógyász volt.)
 Otogen agytályog
A panaszok, tünetek a betegség stádiumától függnek:
 Initialis stádium - kezdeti localis encephalitis szaka
Hôemelkedés, láz.
Fejfájás, hányinger, hányás.
Meningismus - idôleges tarkómerevség.
Psychés lelassúbbodás.
Chronicus otitis esetén az intenzív féloldali fejfájás, lethargiával váltakozó
ingerültség, étvágytalanság, hôemelkedés hívhatja fel a körülírt
encephalitisre a figyelmet.
Liquorlelet: pleocytosis, a liquor nyomása és a fehérjetartalom nô.
 Localisatio vagy latens tályogképzôdés szaka
A kezdeti localis encephalitis tüneteitôl a tályog manifestatiójáig hetek, sôt
hónapok telhetnek el. Ebben a stádiumban is vannak azonban tünetek,
melyek nem egyeztethetôek össze a chronicus otitissel:
Idônként kínzó fejfájás jelentkezhet, aluszékonyság, közöny, vagy
indokolatlan izgatottság. Esetleg epileptiform görcsök léphetnek fel.
Gondos vizsgálattal néha egyéb neurológiai kiesési tünetek is
diagnosztizálhatók.
Liquorképre a pathologiás colloid-görbék a jellemzôek.
 Manifest stádium
 Kialakulnak az intracranialis nyomásfokozódás jelei (elsôsorban
kisagytályogra jellemzôk):
Állandó fejfájás, melynek punctum maximuma a beteg oldalon
van,
Pangásos papilla. Ismétlôdô hirtelen hányás. Bradycardia.
 Psychés változások
 A góctünetek a tályog elhelyezkedése szerint változnak.
Halántéklebenyi tályogra jellemzô tünetek:
  Beszédzavarok (amnesticus aphasia); beszédmegértési
zavarok: kizárólag sensoros, soha nem motoros
beszédzavarok
 Centrális hallászavarok (legtöbbször diszkrétek), acusticus
hallucinatiók
 Szaglászavarok (legtöbbször diszkrétek)
 Látászavarok (hemianopsia), tekintésparesis
 Agyidegkiesések (III.-VII.)
 Pyramis-pálya károsodása (keresztezett, nem obligát)
Kisagytályog tünetei:
A tekintési és támasztó motorika zavarai dominálnak.
 Spontán nystagmus (nagy amplitúdójú, a góc felé irányul)
 Vestibularis positionalis nystagmus (szabálytalan helyzeti
nystagmus)
 Tekintésirányú nystagmus (a pons secundaer
károsodásának a jele)
 Tekintésbénulás a beteg oldal felé.
 Ataxia, intentios tremor, dysmetria, adiadochokinesis,
hypotonia
 A környezet károsodásának tüneteként agyidegbénulások
léphetnek fel (III., V., VI., VII., IX., X.)
 Terminalis stádium
Sopor, coma.
Conjugalt deviatio a góc felé.
Bradycardia, Cheyne-Stokes légzés.
Pathogenesis: Az agytályog kialakulhat mind acut, mind chronicus
középfülgyulladás szövôdményeként, de általában cholesteatomás otitis
szövôdménye.
 Kialakulhat per continuitatem:
Tegmen tympani, tegmen antri - halántéklebenyi tályog.
Trautmann-háromszög - kisagytályog
Sinus-sigmoideus - kisagytályog
Labyrinth, saccus endolymphaticus - kisagytályog
 Kialakulhat praeformált utakon keresztül: elsôsorban az erek
szerepelnek ilyen átterjedési útként (diploevenák, az agyi venák
tovaterjedô septicus thrombangitise). Praeformált utat képezhet a
belsô hallójárat is (labyrinthitis esetén).
Diagnosis: otitis tünetei és a fenti tünetek összevetése.
 Neurootologiai vizsgálat (BERA, ENG, Facialis-
elektrodiagnostica)
 Neuroophthalmologiai vizsgálat (szemfenék, látótér,
oculomotorika)
 Neurologiai és neuroradiologiai vizsgálat
CT, MRI
EEG
Agyscintigraphia
Angiographia, echoencephalographia, liquordiagnosztika
Differential-dg.:
Halántéklebenyi tályogot el kell különíteni intracerebralis tumortól.
 Kisagytályog elkülönítendô: labyrinthitis, acut vestibularis kiesés,
sclerosis multiplex, kisagyi tumor, kisagy-hídszögleti syndroma.
Therapia: i.) A primaer góc kiiktatása (mastoidectomia, esetleg radicalis fülműtét;
ii.) Az agytályog idegsebészeti kezelése. iii.) Antibioticum.
Prognosis: A mortalitás az intenzív sebészi kezelés ellenére még ma is 20-30%-
os. Gyakori a defectussal való gyógyulás. (A tályog exstirpatiója után neurológiai
tünetek maradnak vissza. Ma inkább punctiós kezelést alkalmaznak.)

Otosclerosis. A közép- és belsôfül traumás sérülései. A közép- és belsôfül, valamint a n.

vestibulocochlearis daganatai
Az otosclerosis
A labyrinth csontos tokjának nem gyulladásos betegsége, a csont gócokban történô
átépülése.
Panaszok, anamnesis: A beteg egy- vagy kétoldali nagyothallásról panaszkodik, mely
fokozatosan alakult ki. (Shubokban is romolhat a hallás.) Sokszor mély hangú fülzúgás
jelentkezik. Terhesség alatt sokat romolhat a hallás. A családban (a felmenôket illetôen)
elôfordulhatnak hasonló panaszok.
Tünetek: A fültükri kép legtöbbször negatív. A dobhártya mobilis, ép. Actív
otosclerosisos góc esetén a promontorium hypervascularisált nyálkahártyája pirosan
áttűnhet a dobhártyán (flamingó-tünet vagy Schwartze-jel). A góc rögzítheti a stapes
talpát - vezetéses tipusú halláskárosodás alakul ki (az esetek 80%-ában; 15%-ban kevert
tipusú halláskárosodás jön létre, míg 5%-ban tisztán perceptiós károsodás - cochlearis
otosclerosis).
Pathogenesis: örökletes tényezôk, hormonháztartási és csontanyagcsere zavarok.
Diagnosis: Anamnesis: kialakulás, familiaris adatok. Otoscopos lelet: Schwartze-jel.
Tisztahang-audiogram - Carhart-csipke. Gellé-próba. Acusticus impedancia, stapedius-
rfx. Nagy felbontású CT-vel a gócok is kimutathatók.
Differential-dg.: Otoscopia után (negatív lelet) ép dobhártya mögött kialakuló dobüregi
elváltozások jönnek szóba. Ezek lehetnek hallócsontláncolati megszakadások (fejlôdési
rendellenességek, ún. asepticus incus-necrosis, esetleg kis cholesteatoma, traumás
sérülések) vagy egyéb okból létrejövô hallócsontláncolati fixációk (fejlôdési
rendellenességek, malleus fej fixáció, osteogenesis imperfecta - kék sclera, stb.).
Therapia: stapedectomia - stapedotomia (tüneti kezelés!) - funkcionális szempontok a
sebészi kezelésben. Próbálkozások gyógyszeres kezeléssel (NaF, Osteochin - ipriflavon).
Lefolyás, prognosis: amennyiben nem végzünk műtétet, a belsôfül is fokozatosan
károsodik. - Minél fiatalabb korban manifesztálódik az otosclerosis, annál gyorsabb és
kedvezôtlenebb a lefolyás.
A terhesség vállalásának és az anticoncipiensek szedésének kérdése.
A közép- és belsôfül traumás sérülései
A koponyaalapi törések kb. 45%-ában érintett a halántékcsont, s így a közép- és belsôfül is.
Minden koponyatrauma után a lehetô legkorábban el kell végezni ill. végeztetni a fül és az
orrmelléküregek vizsgálatát. Az elsô vizsgálatot végzô orvosnak a következôkre kell figyelnie:
 Friss vérzés és/vagy liquorfolyás a fülbôl ill. az orrból
 Vér vagy agytörmelék a külsô hallójáratban/orrban
 Facialis paresis
 Otoscopos lelet (haematotympanon, dobhártya-ruptura, lépcsôképzôdés az anulus
tympanicuson)
 Hallás
 Szédülés, egyensúlyzavarok, nystagmus
 Vérzés az orrgaratból
Halántékcsont-törés (laterobasalis vagy otobasis-fractura)
 Direct fracturák kis felületen ható külsô erôbehatásra jönnek létre (pl. lövési
sérülés)
Indirect fracturák nagy felületű külsô erôbehatásra jönnek létre
Hosszanti pyramis-törés
Tünetek:
 haematotympanon vagy
 dobhártya-ruptura
 vérzés a külsô hallójáratból
 lépcsôképzôdés az anulus tympanicuson
 lépcsôképzôdés a külsô hallójáratban (mandibula-fejecs
impressziós törése
 vezetéses halláskárosodás
 facialis paresis (20%-ban)
 otoliquorrhoea
CAVE: hallójárat kifecskendezése vagy manipulatiók a külsô hallójáratban!

Haránt pyramistörés
Tünetek:
 intact külsô hallójárat
 intact dobhártya haematotympanonnal
 halláskiesés
 szédülés
 spontán nystagmus az ép oldal felé
 facialis paresis (50%-ban)
 otogen liquorrhoea a tubán át az orrgaratban
Diagnosis: otoscopos kép, radiologiai vizsgálat, functionalis vizsgálatok (hallás,
vestibularis rendszer, n. facialis)
Therapia:
Az általános orvos részérôl az elsô (és egyetlen) teendô a hallójárat steril
lezárása.
A legnagyobb veszély a meningitis, ezért az infectio megelôzése áll az elôtérben -
széles spektrumú antibioticum.
Operatív revisio szükséges, ha korai vagy késôi komplikációk lépnek fel, ill.
maradandó vezetéses halláskárosodás, vagy facialis paresis esetén progrediáló
degeneráció észlelésekor. A beavatkozást minél elôbb el kell végezni, ha adott az
indikáció és a beteg állapota megengedi. Általában polytraumatisalt betegrôl van
szó, ezért több szakma együttműködése szükséges - a prioritási sorrend a
következô: 1./baleseti sebész, 2./idegsebész, 3./fülsebész, 4./szájsebész,
5./szemész
Korai komplikációk:
 otitis media acuta mastoiditissel
 (korai) meningitis
Késôi komplikációk:
 chronicus otitis mastoiditissel
 otogen késôi meningitis
 epiduralis tályog
 otogen agytályog
 posttraumás cholesteatoma
Commotio labyrinthi (auris internae)
A kórképre a belsôfül posttraumás functiózavara a jellemzô - szédülés, fülzúgás,
perceptiós halláskárosodás C5-csipkével és recruitmenttel -, de az otoscopos és a
radiológiai kép negatív.
Therapia: értágítók (Cavinton), kismolekulájú dextrán, Trental (pentoxyphyllin),
antivertiginosa (Torecan), B-vit.
A prognosis - fôleg fiatal korban - általában jó.

A közép- és belsôfül direkt sérülései

Tünetek:
 dobhártyasérülés: fájdalom, mérsékelt vérzés, kisfokú halláskárosodás
 középfülsérülés: erôsebb vérzés, kifejezett fájdalom és halláskárosodás,
fülzúgás, esetenként arcidegbénulás
 belsôfül sérülés: azonnali tinnitus, süketség, szédülés, hányinger és hányás
Pathogenesis: hegyes eszközökkel való direkt sértés, foglalkozási sérülések, lövési
sérülések.
Diagnosis: otoscopos lelet, radiologiai kép, functionalis vizsgálatok (cochleovestibularis
functio, arcideg)
Therapia: sebészi ellátás és infectio-prophylaxis.
CAVE: hallójárat kifecskendezése, nem steril műszerrel való manipulatio.
A mielôbbi szakorvosi ellátás jelentôsége.
Barotrauma
Pathogenesis: hirtelen fellépô légnyomásváltozás, mely a középfülben abszolut vagy
relativ alulnyomást hoz létre. A dobüregi nyálkahártyában, dobhártyában vérzések lépnek
fel, a dobhártya rupturálhat és rupturálhat a kerekablak membránja is (pl. repüléskor
gyors süllyedés, stb.)
Tünetek: fájdalom, pulzáló fülzúgás, halláskárosodás, esetenként szédülés és
egyensúlyzavarok.
Diagnosis: anamnesis, otoscopos lelet (retrahált dobhártya, pars tensa bevérzése,
transsudatum a dobüregben vagy haematotympanon), vezetéses tipusú halláskárosodás.
Kezelés: orrcsepp, esetleg paracentesis. Halláskiesés esetén (kerekablak-ruptura!)
azonnali tympanotomia.
Megelôzés: Barotrauma lehetôsége és a repülés.

Caisson-betegség
Pathogenesis: Az atmoszferiás nyomás többszörösének hatására a vérben jelentôsen
nagyobb mennyiségű levegô - így nitrogén is - oldódik fel. A caissonból való gyors
kizsilipelés esetén, vagy 10 m-nél mélyebbrôl történô gyors felmerülés esetén a nitrogén
felszabadul a vérbôl és az agyi erek, s a belsôfül ereinek végelágazódásaiban
“légembóliát” okoz.
Tünetek:
 szédülés, hányás, fejfájás
 fülzúgás, gyorsan progrediáló halláskárosodás
A tünetek néhány perces vagy akár órás latencia után jelentkeznek kizsilipelés ill.
felmerülés után
súlyos esetekben látászavarok, öntudatzavar lép fel (a legsúlyosabb esetekben vakság,
megsüketülés, paresisek, exitus letalis következhet be)
Diagnosis: anamnesis és tünetek
Therapia: hyperbarikus oxygén-kezelés

Acut acusticus trauma

 Robbanás (explosio) - dörej (dörrenés) - a robbanás és a dörrenés fizikai-akusztikai
sajátságai qualitativ értelemben azonosak, de quantitatív értelemben eltérnek: robbanás
(explosio): nagy nyomáshullám alakul ki, a nyomási csúcs ideje több, mint 1,5 ms;
dörenés esetén ugyancsak nagy nyomáshullám alakul ki, de a nagy nyomás csúcsa
rövidebb, mint 1,5 ms.
Pathogenesis: A Corti-szerv érzôsejtjei részben direkt mechanikus úton, részben indirekt
metabolikus úton (mikrocirculatios zavarok) sérülhetnek. Robbanás esetén gyakran
rupturál a dobhártya és más középfül sérülések is létrejönnek.
Tünetek:
Robbanás: heves, tartós fülfájdalom, esetenként vérzés a fülbôl, halláskárosodás,
fülzúgás
Dörrenés: rövid, szúró fülfájdalom, erôs, tartós fülzúgás, halláskárosodás
Diagnosis: anamnesis; otoscopos kép - csak robbanás esetén pozitív. Hallás: robbanás
esetén perceptios vagy kevert halláskárosodás, dörrenés esetén c5-csipke, ill. a magas
hangok területére localisált halláskárosodás, recruitment.
Therapia: értágítók (Cavinton), kismolekulájú dextran, Trental, stb. Középfül-sérülés
esetén tympanoplastica.
Prognosis: minél idôsebb a beteg, annál rosszabb a prognosis - progrediáló degeneratio
léphet fel; fiatalokon részben reversibilis a halláskársodás.

A belsôfül chronicus zajártalma

Tartósan ható 85-90 dB intenzitású zaj károsítja a Corti-szervet. A hangerôn kívül a
kialakuló károsodás függ az expositiós idôtôl és az egyéni érzékenységtôl is.
Pathogenesis:
Az intenzitás és a zajexpositio tartamától függôen a hallószerv elôször fiziológiás
adaptatióval válaszol a behatásra (küszöbemelkedés)
Tartós terhelés hatására hallásfáradás vagy átmeneti küszöbeltolódás (TTS=temporary
threshold shift) lép fel, mely kb. 16 órán belül megszűnik.
Késôbb már permanens küszöbeltolódás (PTS = permanent threshold shift) lép fel, mely
már a pathologiás fáradás és a hallószerv irreversibilis károsodásának a jele.
Tünetek: teltségérzés, nyomásérzés a fülben, fülzúgás, süketségérzés. Általános
fáradékonyság és koncentráló-képesség gyengülése. Objekive a tisztahang-audiogramon
elôször a c5-csipke mutatható ki, a károsodás a magas hangok, majd a beszédfrekvenciák
felé terjed. - Beszédmegértési zavarok - szociális hallásküszöb.
Diagnosis: anamnesis, audiometriás vizsgálat.
Therapia: hatásos causalis therapia nincs. Hallókészülékkel való rehabilitatio.
Megelôzés: technikai intézkedések, személyi zajvédelem, a zajbehatás idôbeli
korlátozása, üzemorvosi prophylaxis.
Szociális problémák: disco, walkman, gyermekjátékok

A közép- és belsôfül, valamint a n. vestibulocochlearis daganatai

Glomus-tumor (non chromaffin paraganglioma)
A bulbus venae jugularis vagy a plexus tympanicus epitheloid sejtjeibôl indul ki.
Tünetek:
 pulzussal szinkron fülzúgás
 féloldali haláscsökkenés, nyomásérzés
 egyensúlyzavarok
 késôi stádiumban a caudalis agyidegek részérôl kiesési tünetek
(arcidegbénulás, lágyszájpadbénulás, rekedtség, nyelési zavarok,
nyelvbénulás)
Diagnosis: otoscopia: a dobhártyán gyakran livid, vöröses színű tumor tűnik át.
Amennyiben a tumor áttöri a dobhártyát, a hallójáratban vérzékeny “polypként” jelenik
meg.
Hallás: kezdetben vezetéses halláskárosodás. A labyrinthba betörve perceptiós
halláskárosodást, teljes süketséget okoz.
Pneumaticus fültölcsérrel történô vizsgálat (compressióra elhalványodik), tympanometria
(pulzussal szinkron impedancia-ingadozás).
Radiológiai vizsgálatok.
Therapia: műtéti, lehetôleg a fô ellátó erek embolisatiója után.
Lefolyás és prognosis: lassan növekvô tumor. Késôi stádiumban, intracranialis terjedés
esetén az agytörzs compressioja ill. carotis-thrombosis következtében vezet halálhoz.
Középfül-carcinoma
Gyakran elszarusodó laphámrák (többnyire a hallójárat-dobüreg határról indul ki). Az
adenocc. vagy adenoidcysticus cc. és a sarcoma ritka.
Tünetek: hasonlóak a chr. középfülgyulladáshoz.
 neuralgiás fájdalmak a fül területén
 sanguinolens fülfolyás, erôsen foetid
 progrediáló halláskárosodás
 esetenként szédülés, egyensúlyzavarok, arcidegbénulás, a dura
infiltrációjakor heves, állandó fejfájás
Diagnosis:
 otoscopos lelet: erôsen vérzô “polyp”
 a dobhártyát destruáló vérzô granulatio
 a hátsó hallójáratfal destructiója
 halláskárosodás, vestibularis tünetek, facialis paresis
 radiológiai vizsgálat: csontdestructio
Therapia: műtéti és/vagy sugárkezelés.
Lefolyás, prognosis: a kombinált kezelés ellenére rossz.

Acusticus neurinoma
Pathogenesis: Histologiailag jóindulatú daganat, mely legtöbbször a n. vestibularis
hüvelyének Schwann-sejtjeibôl indul ki.
A tumor nagysága szerint 3 stádiumot különböztetünk meg:
1./ Kis intrameatalis tumor: átmérô 1-8 mm. Góctünetek.
2./ Közepes nagyságú, 2,5 cm átmérôig terjedô tumorok. Terjedésük
intrameatalis-intracranialis. Góctünetek és diszkrét nyomási tünetek.
3./ 2,5 cm-nél nagyobb átmérôjű tumorok. Góctünetek, nyomási tünetek és a
nagyságtól függôen agynyomás fokozódás tünetei.
Szubjektív tünetek:
Góctünetek:
 fülzúgás
 halláscsökenés (akut halláscsökkenés is lehet)
 egyensúlyzavarok (kezdetben diszkrétek)
 szédülés
Nyomási tünetek:
 arcrángások, arcidegbénulás (féloldali)
 kettôsképek
 járási zavarok, ataxia
 karmozgásoknál ügyetlenség
 érzés-zavarok az arcon (féloldali)
 Agynyomásfokozódás tünetei:
 fejfájás (occipitalis)
 hányás (sugárban)
 visus romlása (pangásos papilla)
 személyiségzavarok
Objektív jelek:
Góctünetek:
 retrocochlearis idegi halláskárosodás (negativ recruitment,
pathologiás BERA)
 vestibularis tünetek
Környezetre gyakorolt nyomás jelei:
 peripheriás facialis paresis (legtöbször diszkrét)
 abducensparesis
 cornea-rfx. csökkenése
 trigeminus-hypaesthesia
 esetenként lágyszájpad-gyengeség
Agytörzsi compressio jelei:
 tekintésirányú nystagmus a tumor oldala felé
 irányát változtató, szabálytalan vestibularis provocatiós nystagmus
 optokinetikus nystagmus sérülése vagy kiesése
Diagnosis:
 Tisztahang- és beszédaudiogram, stapedius-rfx.
 Küszöbfeletti audiometriás vizsgálatok
 Vestibularis vizsgálatok
 BERA
 CT, MRI
Therapia: idegsebészeti és/vagy fülsebészeti
Lefolyás, prognosis: jó, különösen korai diagnosis esetén.

A cochleovestibularis funkciózavarok klinikuma. A peripheriás arcidegbénulások.

A halló- és egyensúlyozószerv toxikus károsodásai

Exogen ototoxinok: gyógyszerek (aminoglycosidok, diureticumok, cytostaticumok), ipari
mérgek, élvezeti szerek
Endogen ototoxinok: bacterium-toxinok, anyagcserebetegségek toxikus metabolitjai
(diabetes, vesebajok)
Tünetek:
 Fülzúgás (legtöbbször ez az elsô tünet)
 Perceptios tipusú haláskárosodás (kétoldali, progrediál)
 Szédülés, egyensúlyzavarok
 Oscillopsia (a vestibulo-ocularis rfx. károsodásából adódó fixációs
gyengeség miatt)
Az aminoglycosid antibioticumok: Felezési idejük hosszú, s így koncentrálódnak, hosszú
ideig tartózkodhatnak a belsôfülben. Ezt a hatást a renális kiválasztási zavarok tovább
erôsíthetik. A kezelés megkezdése elôtt vesefunkciós vizsgálatot kell végezni,
audiometriát, majd a hallást rendszeresen kontrollálni kell. A károsodás elsô tünete
rendszerint a fülzúgás - a beteg figyelmét erre felhívni!
Therapia: az antibioticum azonnali leállítása; kismolekulájú dextran-infusio (a belsôfül
folyadékcsere fokozására), steroid.
 Lefolyás, prognosis: a folyamat az antibioticum leállítása után is általában progrediál (6
hónapig is!), a károsodás többnyire irreverzibilis
További ototoxikus gyógyszerek: chinin, salicylatok (ezek acut túladagolás esetén a
szôrsejtek anyagcsere-zavarához vezetnek, azonnali leállítás esetén a károsodás
reversibilis, tartós szedés hatására a ganglionsejtek és a hozzá tartozó neuronok
degenerativ elváltozása jön létre), diureticumok, cytostaticumok.
Ototoxikus ipari mérgek: arzénvegyületek, higanyvegyületek, ólomvegyületek,
széntetraklorid, organikus foszfátok, szénmonoxid, benzol, nitrobenzol, anilin, stb.
Kezelési lehetôségek, a megelôzés jelentôsége.

A halló- és egyensúlyozószerv gyulladásos károsodásai

Herpes zoster oticus
Neurotrop vírus - Ramsay Hunt-syndroma.
Tünetek:
 ált. betegségtünetek, subfebrilitás, láz
 a fülkagylón és hallójáratban bôrtünetek
 regionális lymphadenitis (diszkrét)
 neuralgiform fájdalom (erôs)
 peripheriás facialis paresis (60-90%-ban)
 nagyfokú retrocochlearis halláskárosodás, vagy halláskiesés (40%-ban)
 szédülés és egyensúlyzavarok (40%-ban) - az ép oldalra irányuló
nystagmus
Diagnosis: klinikai tünetek, serologiai vizsgálat, liquor
Kezelés: analgeticumok, B-vit., a peripheriás arcidegbénulás kezelése, acyclovir
(Virolex).
Egyéb vírusfertôzések: grippe-, kanyaró-, adeno-, himlô-, Coxsackie- és mumps-vírus.
„Neuritis statoacustica” lép fel a megfelelô tünetekkel.
A mumps-vírusnak különleges affinitása van a cochlea iránt. Legtöbbször egyoldali
serosus labyrinthitis lép fel, a szôrsejtek pusztulásához ill. a Corti-szerv degenerációjához
vezet. A ggl. spirale is érintett lehet. A vestibularis rendszer gyakorlatilag soha nem
károsodik. A kisgyermekkori féloldali halláskiesések leggyakoribb oka.
Serosus labyrinthitisek ill. traumás károsodások: ld. elôbb!

Meniére-betegség
Tünetek: fülzúgás, rohamokban jelentkezô szédülés, perceptiós halláskárosodás. (P.
Meniére, 1861)
Oka az endolympha túltermelése ill. resorptiójának csökkenése miatt létrejövô
endolympha-hydrops. A túlnyomás miatt a Reissner-membrán megreped és a káliumban
gazdag endolympha a perilymphával keveredik, s létrehozza a Meniére-rohamot.
Diagnosis: klinikai tünetek, audiometria - cochlearis és retrocochlearis laesio
elkülönítése, glycerin-teszt
Therapia:
Kezelés a rohamok alatt: ágynyugalom, folyadék- és elektrolyt-háztartás rendezése,
antiemetica, antivertiginosa, kismolekulájú dextran-infusiók, DHBP.
Kezelés a rohammentes közti idôszakokban: a labyrinth vérátáramlásának elôsegítése -
Cavinton, Betaserc.
A rohamok megelôzésének lehetôségei - psychiatriai exploratio, esetleg
psychofarmakonok.
Protrahált lefolyás, gyakori rohamok esetén műtéti kezelés is szóbajön: i./ drainage -
saccotomia (saccus endolymphaticus megnyitása); ii./ a labyrinth kiiktatása -
labyrinthectomia; vestibularis neurectomia.
 A labyrinth-működés gyógyszeresen is kiiktatható (Gentamycin - megfelelô kezeléssel a
maradék hallás megóvható)

Acut féloldali vestibularis laesio (ún. neuronitis vestibularis)

Tünetek: harmonikus vestibularis tünetegyüttes - hirtelen fellépô és napokig -
hetekig tartó forgó jellegű szédülés, hányinger - hányás, nystagmus az ép oldal
felé, egyensúlyzavarok. Nincs fülzúgás, halláskárosodás, tudatzavar, látászavar
ill. nincsenek egyéb neurológiai tünetek.
Oka ismeretlen, több tényezôt feltételeznek: autoimmun-betegség, anyagcsere-
zavarok, neurotrop vírusfertôzés.
Therapia: tüneti: antivertiginosa, sedativa. Megkisérelhetô a labyrinth
vérátáramlását fokozó therapia ill. steroidok adása.

Hirtelen kialakuló halláskárosodás (sudden deafness)

Tünetek: elôször általában teltségérzés, nyomásérzés jelentkezik a fülben, ezt
követôen erôs fülzúgás, majd perceken belül különbözô fokú perceptiós tipusú
halláskárosodás alakul ki; a hallás teljesen kieshet. Vestibularis tünetek - szédülés,
egyensúlyzavarok, egyéb neurologiai és ophthalmologiai tünetek hiányoznak.
Oka ismeretlen, feltehetôen különbözô okokra viszavezethetô mikrocirculatiós
zavarok állnak a háttérben.
Therapia: értágítók, steroidok. A kezelés mielôbbi elkezdése nagyon fontos!

Presbyacusis - idôskori nagyothallás

Az élet folyamán a belsôfülben is involutiós folyamatok mennek végbe. Az elsô jelek az
5-6. évtizedben figyelhetôk meg.
Physiologiás presbyacusis: a belsôfül involutiós folyamatai okozzák, exogén okok
nincsenek.
Pathologiás presbyacusis: exogén factorok ill. betegségek rontják a fiziologiásnak
tekinthetô folyamatokat: exogén factorok: környezeti zaj, életmód (táplálkozás, élvezeti
szerek, fizikai és psychés stressz), betegségek: hypertonia, diabetes, stb.
Tünetek: különbözô mértékű, szimmetrikus, általában a magas frekvenciák felé fokozódó
halláskárosodás, esetenként fülzúgás. A halláskárosodás a közepes és a mélyebb
frekvenciák felé terjed, a beszédmegértés egyre nehezebbé válik, következmények:
kommunikatív izoláció, depresszió.
Diagnosis: tünetekbôl és az audiometriás kép alapján.
Therapia: értágítók, agyi anyagcserét javító gyógyszerek, vitaminok, hallókészülék.
Szociális rehabilitáció: Az idôskori nagyothallás ugyanolyan kommunikatív rehabilitációt
tesz szükségessé, mint a fiatalkori, mindaddig, míg a szellemi teljesítôképesség
lényegesen nem korlátozott.

A peripheriás arcidegbénulás

Az arcideg anatómiája, topographiai viszonyok (belsô hallójárat, belsôfül, középfül, parotis)

A motoros rostok a fossa rhomboidea fenekén elhelyezkedô motoros facialis magból
származnak. Megkerülik az abducens-magot (belsô térd) és a híd alsó szélén lépnek ki a
nucleus secretorius nervi intermedii-bôl származó visceroefferens és a nucleus tractus
solitarii-ben elhelyezkedô subcorticalis ízérzô-központból származó gustatoros rostokkal
együtt. Így tulajdonképpen n. intermediofacialisnak nevezhetô ideg jön létre.
Lefutása:
 Belsô hallójárat (meatalis segmentum); a porus acusticus internus elülsô-
felsô nyílásán csontos csatornába lép be (canalis n. facialis)
  Ez a csontos csatorna elôször közvetlenül a labyrinthoz fekszik (labyrinth-
segmentum), egészen a hiatus n. facialisig, aholis a n. petrosus major
leválik a fô törzsrôl. Ez az ág a könnymirigyhez és az orrnyálkahártya
mirigyeihez visz elválasztó rostokat. A ggl. geniculi magasságában képezi
a n. facialis az ún. 1. térdet és innen fordul át
 a horizontális tympanalis segmentumba, majd kb. az antrum-küszöb
magasságában a 2. térddel átmegy a
 verticalis mastoidalis segmentumba. Ezen a szakaszon adja le a n.
stapediust (m. stapedius mozgató idege), valamint a chorda tympanit
(ízérzô rostok a nyelv elülsô kétharmadához, parasympathicus elválasztó
rostok a gl. submandibularishoz és sublingualishoz.
 A mastoidból való kilépés után (for. stylomastoideum - a csontos facialis
csatorna legszűkebb helye), a parotis mély és felületes lebenye között
nagy anatómiai variációt mutatóan 5 ágra oszlik: rr. temporales, rr.
zygomatici, r. buccalis, r. marginalis mandibulae, r. colli - platysmához.
(Általában a törzs elôször két fô ágra: r. temporofacialisra és r.
cervicofacialisra oszlik.)
Az arcideget erôs fibrosus hüvely veszi körül, az epineurium. A rostkötegeket, a
fasciculusokat a perineurium veszi körbe.
Az arcideg funkciói: kevert ideg (motoros ideg, érzô és vegetatív kiegészítôvel - n. intermedius)
 motoros: mimikai izmok, a m. digastricus hátsó hasa, a m. stylohyoideus, m.
stapedius
 vegetatív: szekretoros rostokat szálít a ggl. pterygopalatinum ill. ggl.
submandibulare közbeiktatásával a könnymirigyhez, a gl. submandibularishoz és
sublingualishoz, az orr és szájpad kis nyálmirigyeihez
 érzô: a n. intermedius ill. a chorda tympani révén a nyelv elülsô kétharmadának
ízérzô idege (sensoros), valamint sensibilis rostokat is tartalmaz, melyek a külsô
hallójárat hátsó falát innerválják
A peripheriás és centrális arcidegbénulás klinikai tünetei
Legszembetűnôbb klinikai tünet: a mimikai izmok bénulása.
Elsô lépésként a peripheriás és centrális bénulást kell elkülöníteni egymástól. A frontalis
izmok mindkét oldalról kapnak supranuclearis beidegzést. Ennek megfelelôen centrális
bénulás esetén a centrális idegrendszeri károsodással (általában a capsula interna
bevérzése) ellenkezô oldalon a szájzúg mozgása elmarad, a homlokát jól tudja a beteg
ráncolni és a szemét is általában be tudja csukni, bár a szemhéjak zárása gyengébb, mint
az ellenoldalon.
Periferiás bénulás (teljes harántlaesiót feltételezve) mindhárom izomcsoport (frontalis,
periorbitalis, perioralis) bénul.
Egyes periferiás laesiók is létrehozhatnak azonban a centrális bénuláshoz hasonló képet,
ilyenkor az elkülönítés nehéz lehet. Kihasználható, hogy a facialis motoros mag nemcsak
a gyrus praecentralisból kap rostokat, hanem a köztiaggyal is összeköttetésben áll
(emotionalis mimikai kifejezô mozgások), valamint összeköttetések vannak a basalis
ganglionokkal is.
Egyes szerzôk a periferiás és centrális bénulás egyetlen megbízható elkülönítési
módjának az emotionalis motorika megfigyelését tartják. Amennyiben ez is kiesik,
biztosan periferiás bénulásról van szó, ha az emotionalis motorika megtartott, a bénulás
centralis.
Ha megállapítottuk, hogy periferiás facialis bénulásról van szó, a továbbiakban a következô fô
kérdéseket kell megválaszolnunk:
 Mi okozza a bénulást? - Erre a kérdésre az oki diagnosztika - differential-
diagnosztika során igyekszünk válaszolni.
  Hol helyezkedik el a laesio? - A topodiagnostica hivatott a kérdésre válaszolni.
 Milyen fokú az ideg károsodása, mi a bénulás prognosisa (mi a gyógyulás
idôtartama és milyen lesz a functio visszatérésének minôsége)? - Ezt a kérdést a
functionalis diagnosticai módszerek segítségével kell megválaszolnunk.
Oki-, differential-dg.
LD. TÁBLÁZATOT!

Topodiagnostica
A laesiót a következô szempontok figyelembe vételével diagnosztizáljuk:
 Az ideg a belsô hallójáratban együtt fut a n. vestibulocochlearissal.
 A ggl. geniculinál válik ki az idegbôl a n. petrosus major, mely elválasztó
rostokat visz a könnymirigyhez.
 A horizontális és verticalis szakasz határán (pars pyramidalis) lép ki a m.
stapedius mozgató idege, a n. stapedius.
 A verticalis szakaszon, a for. stylomastoideumon való kilépés elôtt válik le
az idegrôl, s kanyarodik vissza a dobüregbe a chorda tympani, mely
elválasztó rostokat visz a gl. submandibularishoz és sublingualishoz,
ízérzô rostokat szállít a nyelv elülsô kétharmadáról.
A kilépô ágak functióját különbözô módszerekkel (klinikai tesztekkel) meg tudjuk
vizsgálni: a laesio alatt kilépô ágak functiója kiesik, a laesiótól proximálisan kiváló ágak
functiója nem károsodik.
Klinikai functionális tesztek:
 A n. cochleovestibularis functiójának megítélése: audiológiai vizsgálatok,
vestibularis vizsgálatok
 A könnysecretio vizsgálata: Schirmer-teszt
Két 0,5 cm széles és 5,5 cm hosszú, 0,1 mm vastag szűrôpapír csík egyik végét
0,5 cm-re behajtjuk, majd a könny conjunctiva-zsákból való kiitatása után a csíkot
az alsó áthajlásba függesztjük. A conjunctivát nem érzéstelenítjük (a szűrôpapír
így lényegében fiziológiás ingert jelent). A vizsgálatot 5 perc várakozás után
értékeljük, amennyiben legalább 1,5 cm hosszú szakasz átnedvesedett. Ellenkezô
esetben benzingôzzel, vagy ammonium-hidroxiddal stimuláljuk a secretiót. 30%-
nál nagyobb oldalkülönbség tekinthetô kórosnak.
 A stapedius-reflex vizsgálata
A stapedius-reflex vizsgálata acusticus impedancia-méterrel történik. A m.
stapedius - protectiv functiójából adódóan - a hallásküszöb feletti nagy intenzitású
(70-90 dB) hangokra összehúzódik. Ilyenkor a dobhártya-hallócsontláncolat
acusticus impedanciája megnô, a változás a műszerrel kimutatható.
 A chorda tympani functiójának vizsgálata
 Az ízérzés vizsgálata: Mind a szemikvantitatív módszer (só, cukor,
citromsav, chinin különbözô töménységű oldatai), mind az
elektrogustometria szubjektiv methodus, emellett még a nyelv trigeminus-
beidegzése is nehezíti az értékelést.

Elektrogustometria: Az ingerlést - anódként kör alakú, 5 mm átmérôjű,

nem rozsdásodó fémbôl készült elektródát alkalmazva - a nyelv hegyétôl
és középvonalától egyaránt 1 cm távolságra, elôször az egészséges, majd
az érintett oldalon végezzük. A beteg által fémes-savanyú íznek jelzett
hatást tekintjük pozitív eredménynek. A módszer erôsen szubjektív jellege
miatt az adatokat csak a legnagyobb óvatossággal szabad értékelni, ezért -
sok szerzôhöz hasonlóan a 100%-nál kisebb oldaldifferenciát nem
fogadjuk el kóros értéknek.
 Klasszikus szemikvantitatív módszer oldatai (Stennert és mtsai - Wiberg
módszerének módosítása)
Cukor (%) 4,0 10 40
só (%) 2,5 5,0 15
citromsav (%) 0,075 1,0 -
chinin (%) 1,0 7,5 15
A citromsavat kell utoljára alkalmazni. Az anyag nyelvre való felvitele
után a beteg táblára mutatva jelzi az érzett ízt. A vattavivôre (amellyel a
nyelvet érintjük) pipettával kell felvinni az oldatot (gombák!).
 A nyálelváasztás vizsgálata
A sialometria a chorda tympani funkciójának objektív vizsgálómódszere.
A vizsgálat azonban körülményes (a submandibularis mirigy kivezetô
nyílásának kanülálása), fertôzés veszélye is fennáll. A napi rutinban nem
nagyon alkalmazzák a módszert. (A vizsgálat hívei szerint acut diffus
laesiók esetén a nyálelválasztás csökkenésébôl már igen korán megbízható
prognosztikai következtetések vonhatók le. May és Harvey az érintett
oldali nyálelválasztás 30% alá csökkenését kedvezôtlen jelnek tekintik.
Alford és mtsai szerint azonban a vizsgálat eredményébôl nem vonható le
messzemenô prognosztikai következtetés.)
Functionális diagnosztika
Amennyiben kiderítettük a bénulást kiváltó okot, localisáltuk a laesiót, meg kell
határoznunk az ideg károsodásának mértékét, mely megszabja a prognózist.
Prognózis: i.) gyógytartam, ii.) a functio visszatérésének minôsége.
A prognózist közvetve az ideg károsodását létrehozó ok szabja meg (pl. progrediáló
rosszindulatú daganat), ezért elsôsorban a kiváltó ok megszüntetésére kell törekednünk.
Vannak olyan kórképek, ahol a teendôket közvetlenül a károsodás mértéke ill. várható
progressziója határozza meg. Az acut diffus laesiók (Bell-bénulás, herpes zoster okozta
laesio, „késôi” traumás bénulás) esetében a functionális diagnosztikának különleges
jelentôsége van. Amíg az ideg károsodása nem halad meg egy bizonyos mértéket, az ideg
- kórfolyamat okozta - compressióját gyógyszeres úton próbáljuk megszüntetni, abban az
esetben azonban, ha kritikus mértékű degeneráció fenyeget, azaz maradványtünetek
kialakulásával kell számolni, mérlegelni kell a műtéti decompressio elvégzését.
Az ideg károsodásának fokozatai
 Neurodyspraxia
Az ideg károsodásának legenyhébb formájára Stennert javasolta ezt a megjelölést.
Ebben a stádiumban még nincsenek morfológiai elváltozások, a vezetési blockot
metabolikus zavar okozza. A regeneráció néhány órát, esetleg napot vehet
igénybe, szubklinikus lefolyás is elképzelhetô.
Seddon után a morfológiai elváltozások 3 fokozatát különböztetjük meg:
 Neurapraxia
Localis demyelinisatio jellemzi. A sérülés helyén a Schwann-sejtek proliferációja
jön létre, s ezek viszonylag rövid idô, mintegy 3 hét alatt újraképzik a myelin-
hüvelyt.
 Axonotmesis
Ebben a stádiumban a klasszikus Waller-féle degeneráció megy végbe: a sérülés
helyétôl proximálisan 1-2 Ranvier-befűzôdésre, distalisan a véglemezig terjed.
Axolizis után szétesik a myelin-hüvely is, fragmentumait a Schwann-sejtek és
makrofágok fagocitálják. Az idegsejtekben kromatolizis figyelhetô meg, a
plazmában felszaporodnak a nucleinsavak, megnô a fehérjeszintézis és számos
enzim aktivitása. A különbözô anyagok axoplazmatikus transzportja valószínűleg
nagy szerepet játszik a regenerációs folyamatban. A proximális csonkban már
 néhány nappal a sérülés után felismerhetôek az ún. axonális végbunkók,
melyekbôl mechanikus vezetô strukturák mellett finom rostok nônek a periferia
felé. A distalis csonkban a proliferáló Schwann-sejtek az ún. Büngner-kötegekbe
rendezôdnek. A sejtek hosszú szakaszokon összefüggô basalis membránjai
alkotják a preformált vezetô utakat a periferia felé törekvô axonok számára. Az új
myelin-hüvelyt, mely gyakran vékonyabb, mint az eredeti volt, a Schwann-sejtek
hozzák létre.
Miehlke a regenerálódó axonok növekedési sebességét, különbözô szerzôk
adatainak összevetése után napi 1-2 mm-ben adja meg. Ha figyelembe vesszük ezt
az értéket, valamint a laesio localisatióját, emberen a funkció visszatérése -
intratemporalis laesio esetén - 3-6 hónappal a károsodást követôen várható.
 Neurotmesis
Ebben a fokozatban az endoneuralis csöveken kívül a perineurium is károsodik,
egy vagy több fasciculus, esetleg az egész ideg folytonossága megszakad. A
reneurotizáció extrafascicularisan, heteromorf módon következik be.
A vázolt ismeretek klinikai szempontból is igen fontosak, mert amíg az endoneuralis
vezetô structura megtartott (neurodyspraxia, neurapraxia, axonotmesis/a = endoneurium
[basalis membrán és capillarisok]) és intrafascicularis izomorf regenerációra van
lehetôség, a gyógyulás tökéletes lesz, az endoneuralis structura felbomlása után azonban
különbözô súlyosságú maradványtünetekkel kell számolnunk (maradványparesis,
contracturák, synkinesisek, krokodilkönnyezés - gustolacrimlis reflex, secundaer
spasmus).
A defectusok kialakulásának okai:
 Az axonok hibás orientatiója
 Transaxonalis rövidzárlat
A prognosis felállításához tehát az ideg károsodásának mértékét kell meghatároznunk. A
prognosis meghatározásának azokban a kórképekben van különleges jelentôsége,
melyekben a kezelési mód - konzervatív vagy sebészi kezelés - az ideg károsodásának
mértékétôl függ, azaz a prognosisból lényeges therapiás konzekvenciák adódnak.
A n. facialis vizsgálatát azonban számos körülmény nehezíti:
 Az anatómiai szituáció miatt az intratemporalis laesio fölött nem tudjuk az
ideget elektromosan ingerelni, ezért indirekt eljárásokra vagyunk utalva
 A különbözô elektrodiagnosztikai tesztek során az ingerlést a for,
stylomastoideum alatt végezzük. A Waller-féle degeneráció belsô
hallójárattól a for. stylomastoideumig való eljutásához legkevesebb 24 óra
szükséges, ezért a degeneráció mértéke - progresszív folyamat esetén -
minden valószínűséggel nagyobb, mint az általunk meghatározott érték.
 A teljes harántlaesiót szenvedett ideg distalis csonkja is csak fokozatosan,
3-6 nap alatt veszti el elektromos ingerelhetôségét, ezért, mint azt a
klinikai tapasztalatok is alátámasztják, a bénulás elsô 4-5 napján az
elektrotesztek nem alkalmazhatók, ill. adataik félrevezetôek.
 A korai szakban a klinikai tünetekbôl és a functionális vizsgálatokból
következtetünk a folyamat súlyosságára. Szem elôtt kell azonban
tartanunk, hogy a különbözô kvalitású rostok (motoros, sensoros,
secretoros) a compressióra és ischaemiára eltérôen reagálnak, vagyis egy-
egy rostcsoport működése nem lehet jellemzô az egész ideg állapotára. Az
acut bénulások korai szakában a motoros rostok károsodásának mértékét
jelenlegi módszereinkkel nem lehet megbízhatóan meghatározni, de a
functionális diagnosztika teljesítôképessége jelentôsen fokozható, ha a
prognosis megszerkesztésekor az anamnesticus adatokat, a kísérô
 betegségeket, a klinikai tüneteket, ill. a klinikai tesztek eredményeit
összefüggésükben értékeljük.

A functio megítélése acut bénulásban

A bénulás elsô 4-5 napján:
 Klinikai tünetek (izmok tónusa, bénulás kiterjedése, fájdalom)
 A beteg általános állapota, kísérô betegségek
 Klinikai tesztek eredményei
A bénulás 4-5. napjától: elektrotesztek
 IRI (NET)
 Neuromyographia
 Vezetési sebesség mérése
 Elektromágneses ingerlés
 EMG
Elektrotesztek:
 IRI (NET)
Ingerlés Rövid Impulzusokkal; Nerve Excitability Test
Az idegtörzset közvetlenül a for. stylomastoideum alatt, percutan, rövid (1 msec)
idôtartamú négyszögimpulzusokkal ingereljük. A vizsgálat során meghatározzuk
azt a legkisebb áramerôsséget, mely a periferián (mimikai izmokban) éppen
észrevehetô izomrángást okoz. Az ingerküszöb egyénenként igen különbözô, de a
két oldal normális esetben közel azonos. Az általánosan elfogadott kritikus
oldalkülönbség 3,5 mA. Ezen érték alatt a prognosis jó, bár egyes szerzôk néhány
esetben azonos küszöb mellett is inkomplett gyógyulást észleltek, viszont teljes
ingerelhetetlenség esetén is a betegek egy része maradványtünetek nélkül
gyógyult. Klinikánkon az eljárást a szélsô értékek tekintetében megbízhatónak
találtuk, a közti értékek azonban nem nyújtanak elég információt a prognózisra.
 Neuromyographia (NMG: electroneuronographia - ENG)
Az idegtörzs rövid, supramaximális intenzitású elektromos impulzussal történô
ingerlésére összehúzódó izmokról felületi bipolaris elektróda segítségével
elvezetjük és megfelelô műszerrel regisztráljuk a szummációs akciós potenciált
(SAP). Esslen mérései szerint a két oldalról elvezetett SAP amplitúdója
gyakorlatilag azonos és arányos a kontraháló izomrostok, azaz az ôket beidegzô
idegrostok számával. Ebbôl adódóan az ép és a bénult oldali SAP amplitúdójából
kiszámítható és százalékosan kifejezhetô a degenerált rostok aránya. A mérési
eredményekbôl a regenerációs szakasz idôtartamára és a gyógyulás után várható
funkcióra is következtethetünk.
Esslen szerint amenyiben a degeneráció foka nem haladja meg az 50%-ot, 4-6
héten belül funkcionális szempontból kifogástalan gyógyulás várható. 90-95%-os
degeneráció esetén már 4-6 hétre tehetô a gyógyulás idôtartama, de
maradványtünetek általában nem jelentkeznek. 95-98%-os degeneráció esetén a
prognosis bizonytalan, 1 év körüli regenerációs szakaszra és különbözô
defectusok visszamaradására lehet számítani.
(A klinikán nyert tapasztalatok szerint nem elsôsorban a mérések nagy
pontosságára érdemes törekedni, hanem sorozatmérések segítségével a folyamat
tendenciáját kell meghatározni. Amennyiben a folyamat tendenciája arra utal,
hogy nagy valószínűséggel bekövetkezik a kritikus mértékű degeneráció, mielôbb
be kell műtétileg avatkozni.
Egyébként az 50%-ot meg nem haladó degeneráció esetén néhány héten belül
functionális szempontból kifogástalan gyógyulásra számíthatunk. 50-80% között
általában nem alakulnak ki maradványtünetek, de a regenerációs idô elhúzódik.
 80% fölött a prognosis kétséges: általában defectusok maradnak vissza, de nem
mindig, a regenerációs idô elhúzódik. Totalis degeneráció esetén elhúzódik a
regeneráció és minden esetben többé-kevésbé súlyos maradványtünetek alakulnak
ki.)
 Vezetési sebesség mérése
A napi gyakorlatban nem alkalmazzák. Költséges berendezést igényel.
Segítségével kiegészítô információk nyerhetôk.
 Elektromágneses ingerlés
A kérgi mozgató mezô ingerelhetô elektromágneses úton. Elônye, hogy ily módon
a laesio fölött ingerelhetô az ideg, s ezzel megoldódik a facialis-diagnosztika régi
problémája (ti. hogy a laesiótól proximálisan nem volt az ideg ingerelhetô). A
napi gyakorlatban ezt az eljárást sem alkalmazzák, mert költséges berendezést,
speciális ismereteket igényel.
 Electromyographia (EMG)
Az acut bénulások kezdeti szakában prognosztikailag nem tartják informatív
eljárásnak. Az idegrost-degenerációra jellemzô potenciálok ugyanis csak 2-3
héttel a bénulás kialakulása után jelennek meg. Számunkra az eljárásnak a
következô értékei vannak:
 a bénulás acut szakában, az ideg nagyfokú károsodása esetén
kimutatható akciós potenciálok jelzik, hogy nem következett be
totális degeneráció;
 a regenerációs szakban kimutatható nagy, polifázisos potenciálok
reinnervációra utalnak, jóval az akaratlagos mozgások megjelenése
elôtt;
 az ideg tervezett plasticai rekonstrukciója elôtt a módszer alkalmas
annak kimutatására, hogy vannak-e egyáltalán működôképes
izomrostok
A peripheriás arcidegbénulások therapiája
A kiváltó ok kezelésére kell törekedni.
Gyakorlati szempontból fontosabb kórképek kezelési elvei:
 Idiopathiás peripheriás facialis paresis (Bell-bénulás)
A kiváltó okot nem ismerjük. A pathogenesisre vonatkozó elképzelésünk
szerint az ideg oedemás duzzanata következik be, a zárt csontos
csatornában compressio alá kerül az ideg. Az erek összenyomása miatt
metabolikus zavar alakul ki, ez fokozza az ideg oedemáját, s így circulus
vitiosus jön létre. Ezt a kört kell megszakítani. Konzervatív kezelést
kezdünk el, mely részben az oedema csökkentésére (antihistaminok,
steroidok), részben a keringés javítására (pentoxyphyllin - Trental)
irányul. Amennyiben a functionalis vizsgálatok eredményei a degeneráció
fokozódására utalnak, műtéti decompressio jön szóba. Akkor is műtétet,
ún. késôi decompressiót végzünk, ha 4-6 hónappal a bénulás kialakulása
után nincs kielégítô regeneratio.
 Herpes zoster okozta bénulás: Az ideg valódi neuritisérôl van szó, emellett
itt is belép az „oedema-ischaemia-odema” circulus vitiosus. Ezideig oki
therapia nem volt, az utóbbi idôben jó tapasztalatok vannak acyclovir
(Virolex) infusióval. A degeneratio fokozódása esetén itt is
megkísérelhetô a műtéti decompressio. Egyesek mind a konzervatív, mind
a műtéti kezelés hatásosságát kétségbe vonják.
 Traumás bénulás: A korai bénulás esetén a lehetô legkorábban műtéti
feltárást kell végezni (a csatorna csontos fala rátört az idegre, haematoma -
topdiagnostica!). Az ún késôi tipusú bénulásnál az ideg oedemájáról van
 szó, hasonló módon végezhetünk konzervatív kezelést, mind a Bell-
bénulásban, amennyiben fokozódó degeneratio mutatható ki, itt is
szóbajön a műtéti decompressio, de általában elégséges a tehermentesítô
mastoidectomia.
 Otogen facialis bénulás: Acut otitis esetén toxicus hatásról, és/vagy a
dobüregi váladék okozta compressióról van szó, esetleg korai mastoiditis
szövôdménye. Amennyiben biztosak vagyunk benne, hogy hogy nincs
csontfolyamat (mastoiditis), a klasszikus elvek szerint széles
tehermentesítô paracentesist kell végezni és antibioticumot adunk. Az
utóbbi idôben azonban gyakorlatilag minden esetben műtétet végzünk,
különös tekintettel arra, hogy a kritikátlan antibioticum-kezelések miatt
szinte soha nem lehet egyértelműen kizárni a latens („elkent”) mastoidittis
lehetôségét. Idült otitisek közül általában a cholesteatomás formában
alakul ki, mint szövôdmény. Haladéktalanul műtétet kell végezni, az
ideget az épig fel kell tárni, az ideg rekonstrukciója is szükségessé válhat.
KIEGÉSZÍTÉSEK AZ ARCIDEGBÉNULÁS TÉMAKÖRHÖZ
Galván és farád vizsgálat
 Normálisan mind az ideget, mind az izmot ingerelve farádos és galván-árammal
is, az izmokban hirtelen fellépô, gyors rángások figyelhetôk meg.
 Neurapraxia esetén a block fölött végezve az ingerlést, ezek a rángások
hiányoznak, a block alatt végezve, normális kontrakciók jelentkeznek.
 Partialis denervatio esetén farádos árammal végezve az ingerlést, mind az ideg
felôl, mind közvetlenül az izmon, gyors, de gyenge kontrakciók válthatók ki.
Galván árammal végezve az ingerlést, az ideg felôl gyors, de gyenge kontrakciók
válthatók ki. Közvetlenül az izmot ingerelve renyhe, lassú, ritkábban féregszerű
mozgások válthatók ki.
 Teljes denervatio esetén farádos árammal sem az ideg felôl, sem közvetlenül az
izmon végezve az ingerlést nem váltható ki izomrángás. Galvános árammal az
ideg felôl nem váltható ki kontrakció. Közvetlenül az izmot ingerelve féregszerű
mozgás figyelhetô meg.
 Izomfibrosis: a direkt galvános ingerelhetôség is kiesik (infaust prognosis -
idegplastica kontraindikációja)
Az ideg károsodásának morphologiai kritériumai (Stennert után)

STÁDIUM MORPH. JELL. GYÓGY. MÓDJA MEGJEGYZÉS

1. Neurodyspraxia A membránfunkció zavara
biztos morphologiai
substratum nélkül
2. Neurapraxia Demyelinisatio
3. Axonotmesis Waller-féle degeneratio
a.) A perineurium és az
endoneuralis hüvely (a
basalis membrán és a
capillarisok) megtartott
b.) A perineurium
megtartott, de az
endoneuralis architectura
? Intrafascicularis iso
Egyszerű remyelinisatio
Intrafascicularis
„isomorph” neurotisatio
(Hiller 1949)
Intrafascicularis
„heteromorph” neurotisatio
(Hiller 1949)
regeneratio
Intrafascicularis iso
regeneratio
Intrafascicularis iso
regeneratio
Intrafascicularis
heteromorph regene
 felbomlik
4. Neurotmesis a.) Egy vagy több Extrafascicularis
fasciculus perineuriumának neurotisatio (mindig
partialis vagy totalis „heteromorph” ill.
megszakadása „neuromatosus” (Hiller
1951)
b.) Az ideg fibrosus Extrafascicularis
continuitása megtartott heteromorph regene
(epineurium), de
valamennyi fasciculus
teljesen megszakad
c.) Totalis szakadás
Defectus nélküli gyógyulás csak akkor várható, ha az endoneuralis csô megtartott,
morphologiailag intact és így „isomorph” reneurotisatio jöhet létre (3/a stádiummal bezárólag).

A külsô orr, az orrfôüreg és az orrmelléküregek anatómiája és fiziológiája. A külsô orr

betegségei. Az orrvérzés.
Anatómiai alapfogalmak
A külsô orr anatómiája
Az orr támasztó vázát csontok, porcok és kötôszövet képezi. A csontos cranialis rész az. ún. orr-
pyramis. A caudalis rész elasztikus strukturáját porc alkotja. Forma és functio.
Vérellátás: a. facialis, a. dorsalis nasi (ex a. ophthalmica)
Klinikai szempontból fontos: v. angularis (- v. ophthalmica - sinus cavernosus)
Idegek: érzô: n. trigeminus II. ága; mimikai izmok mozgató idege: n. facialis.
Az orrfôüreg anatómiája
A belsô orr üregét az orrsövény (septum nasi) két félre osztja. Mindkét orrfélben: vestibulum
nasi és cavum nasi. Az orrpitvart és a tulajdonképpeni orrfôüreget a limen nasi válaszja el
egymástól. Az orrfôüreg a limen nasitól a choanaig terjed.
Az orrfôüreg falai. Az orrfôüreg lateralis fala - az orrkagylók, az orrjáratok, a
melléküregek kivezetô nyílásai, a ductus nasolacrimalis.
A respiratoricus és olfactorius nyálkahártya - regio respiratorica, regio olfactoria.
Az orrmelléküregek anatómiája
Sinus maxillaris - arcüreg
Sinus frontalis - homloküreg
Cellulae ethmoidales - rostasejtek
Sinus sphenoidalis - iköböl
Az orrfôüregek és melléküregek vérellátása: a. carotis externa és interna ágrendszerébôl
(a vénás elvezetés az arteriás analogiájára törénik). A. carotis ext. - a. maxillaris - a.
sphenoplatina
A. carotis int. - a. ophthalmica - aa. ethmoidales.
Vénás elvezetés: v. facialis és v. ophthalmica.
A locus Kiesselbachii klinikai jelentôsége.
Élettani és kórélettani alapfogalmak
Az orr egyrészt az érzékszervekhez, másrészt a légzôszervekhez sorolható. Emellett a fô funkciók
mellett az orr fontos védôfunkciókat tölt be, nagy mértékben részt vesz az organizmus
külvilághoz való alkalmazkodásában (ez vonatkozik éppúgy a tisztán physicalis paraméterekre,
mint bizonyos immunológiai védôfunkcióra). Ezen túlmenôen az orr szerepet játszik a
beszédképzésben is.
A külsô orr betegségei
A külsô orr formai eltérései és fejlôdési rendellenességei
Formai eltérések
A formai eltérések tipusai. A korrekció esztétikai és funkcionális szempontjai. Az
orrplasztika elvi alapjai.
A külsô orr fejlôdési rendellenességei
Nyúlajak (faux lupina; cheilochisis) - cheilo-gnathoschisis - cheilo-gnatho-palatochisis
Fistulák és cysták
A külsô orr gyulladásos betegségei
 Orrbemeneti ekzema
Tünetek: Kezdetben váladékozás (hólyagcsák és pustulák), késôbb vastag pörkös
felrakódás keletkezik az orrbemenetben. Fájdalmas rhagadok. Chronicus stádiumban
viszketés, égô érzés, száraz hámlás. Localisatio: külsô orr ill. vestibulum nasi bôre, soha
nem a nyálkahártya!
Pathogenesis: Gyakran pathologiás orr-secretio áll a folyamat hátterében. Contact-
allergia is lehet. Hajlamosító tényezôk: diabetes mellitus, generalizált ekzema,
gyermekeknél táplálkozási rendellenességek (anyagcsere-kontroll!)
Therapia: a pörkök fellazítása zsíros krémekkel, majd corticosteroid tartalmú kenôcsök.
Rhagadok: 5-10%-os AgNO3-mal való edzés. Lehetôség szerint a kiváltó ill. fenntartó ok
kiiktatása.

Orrbemeneti folliculitis és furunculus

Tünetek: Fokozódó fájdalom, erôs nyomásérzékenység, feszülésérzés az orrcsúcsban, az
orrcsúcs, az orrszárny és/vagy a felsô ajak hyperaemiássá válik, megduzzad. Esetleg láz
is lehet. Beolvadás nélküli visszafejlôdés is lehetséges, de átalában beolvadás jön létre
tipikus furunculus-képzôdéssel, centrális necroticus csappal.
Pathogenesis: legtöbbször Staphylococcus-infectio, az orrpitvar szôrtüszôibôl ill. a felsô
ajak pyodermájából indul ki. Gyakran az ún. orrcsúcsi tasakra localisált. Mindig a bôrön
jelentkezik és soha nem a nyálkahártyán!
Therapia: Amíg körülírt folliculitisrôl van szó, antibioticumos kenôcsökkel kezeljük
(vestibulumba kenôcsös vatta-tampon). Amennyiben furunculus-képzôdésre van gyanú:
párakötés, antibioticum localisan és systemásan.
CAVE: Az orr- és/vagy felsôajak-furunculust soha nem szabad „kinyomni”! Ezzel
ugyanis a komplikációk veszélyét növelhetjük. V. facialis - v. jugularis int.; v. angularis -
v. ophhalmica - sinus cavernosus. A v. angularis kezdôdô thrombosisa esetén az eret le
kell kötni!
 Erysipelas
Tünetek: Az inkubációs idô néhány órától két napig tarthat. Magas lázzal, hidegrázással
kezdôdik. Erôs fájdalom jelentkezik az érintett területen. A bôr gyakran pillangó alakban
duzzadt és hyperaemiás az orr két oldalán, ebbôl kiindulóan lángnyelvszerű nyúlványok
lehetnek, a környezettôl az elváltozás élesen elhatárolt. Gyakran egy héten belül lezajlik a
betegség.
Pathogenesis: A kórokozó haemolysáló Streptococcus. Behatolási kapu: az orr bôrének
mikrosérülései.
Differential-dg.: Quincke-oedema, acut dermatitis, Herpes zoster
Therapia: antibioticum (az exanthema elmúlása után legalább 8 napig!), localisan nedves
borogatás
Prognosis: jó.
 Rhinophyma
Tünetek: Többnyire idôsebb férfiakon jelentkezik. kezdetben az orr porcos részének
megfelelôen a bôr durván megvastagszik, majd fokozatosan kékes-vörös, lebenyezett
 pseudotumor képzôdik az orr elülsô részén, mely néha a légzést és a táplálékfelvételt is
gátolja.
Pathogenesis: Összefüggésbe hozzák a rosaceával, valószínűleg azonban önálló kórkép,
melynek lényege az orr bôrében elhelyezkedô faggyúmirigyek masszív hypertrophiája.
Gyakran alkoholistákon keletkezik.
Therapia: műtéti. A növedékeket szikével távolítják el rétegenként, ill. a bôrt lesímítják
az eredeti orrkontúrok szintjére. A faggyúmirigyek kivezetôcsöveibôl spontán
újrahámosodik a sebfelszín, de szabad bôrtransplantatum is alkalmazható.
Specifikus gyulladások
Lupus vulgaris, M. Boeck (sarcoidosis), lues, rhinoscleroma, lepra

A külsô orr daganatai

 Basalioma
A külsô orr leggyakoribb malignus tumora. A basaliomák 86%-a a fejen fordul elô, s
ezek 26%-a az orron. Nemek között a gyakoriságot tekintve nincs különbség. Többnyire
60-70 éves kor között jelentkezik elôször.
Tünetek: kezdetben kicsiny, tömött csomócska észlelhetô az orron, a közepe behúzódott.
Lassan növekszik, késôbb kifekélyesedik. Lapszerint növekszik, a környezetet és az
alapját is infiltrálja, destruálja. A valódi basalioma nem metastatisál („semimalignus”).
Átmenet valódi laphámcarcinomába valószínűleg nagyon ritka. Klinikailag azonban
viszonylag gyakran figyelhetô meg elôzetes besugárzás és/vagy elégtelen excisio után
cancerisatio („megvadult” basalioma; esetenként rtg-carcinoma?)
Differential-dg.: laphámcc., praecancerosisok
Therapia: Már az elsô kezelés alkalmával adequat excisio, megfelelôen nagy biztonsági
zónával és egy ülésben végzett platicai reconstructióval. Cryosebészeti ill. laserrel való
ellátás kicsiny elváltozásoknál jön szóba. Alkalmazzák a sugárkezelést is.
 Laphámcarcinoma (cc. epidermoides cornescens)
Az orr-régio második leggyakoribb tumora.
Tünetek: Praecancerosissal vagy kis tömött csomó formájában jelentkezik, a
bôrelváltozás nem gyógyul, gyorsan növekszik, kifekélyesedik, tumoros kráter képzôdik.
Relative gyorsan jelentkeznek regionális nyirokcsomó-áttétek.
Diagnosis: próbaexcisio.
Differential-dg.: praecancerosisok, keratoacanthoma, basalioma.
Therapia: Lehetôleg primaeren adequat operativ eltávolítás, nagy biztonsági zónával,
beleértve a porcos és csontos alapot is. Plasztikai rekonstrukció általában csak akkor
ajánlott, ha 1 évig nincs recidiva. Más therapiás lehetôségek: sugárkezelés.
Prognosis: Csak akkor kedvezô, ha azonnal adequat sebészi kezelés történt, s
megfelelôen nagy biztonsági zónával történt az eltávolítás.
 Melanoma malignum
A leggyakoribb bôrtumor (100 000 lakosra 1-2). Nô - ffi arány: = 1:2 Leggyakoribb 30-
60 év között. Kb. 10% helyezkedik el a fej-nyak területén.
Tünetek: nagyon gyakran pigmentált naevusokból indul ki, de „normál” bôrterületen is
kifejlôdhet.
Gyanújelek: a felület növekedése, a pigmentált naevus felszínbôl való elôemelkedésének
fokozódása, a szín sötétebbé válása, a környezetben satelliták képzôdése, a regionális
nyirokcsomók megnagyobbodása.
Diagnosis: dermatologiai konzilium. Próbaexcisiót nem szabad végezni! (aktivizálódás,
szóródás) Létezik amelanoticus melanoma, továbbá számos veszélytelen pigmentált
bôrelváltozás. Próbaexcisio nélkül a biztos diagnosis gyakran nehéz.
CAVE: MM-ra való gyanú esetén a felesleges manipulatiót el kell kerülni! Nem szabad
idôt veszíteni!
 Therapia: Megalapozott gyanú esetén azonnal teljes eltávolítás (nagyon széles biztonsági
zónával, 5 cm-t ajánlanak, ami az arcon nem mindig kivitelezhetô - háromdimenzionális
sebészi eltávolítás). A beavatkozás során fagyasztott metszeteket ajánlatos készíteni, s így
szükség esetén lehetôség van a resectio kiterjesztésére. A defectus ugyanazon ülésben
végzett plasztikai pótlása. Szükség esetén nyaki dissectio. Kiegészítô immunológiai és
chemotherapia.
Prognosis: a stádiumtól és az adequat kezeléstôl függ, általában kedvezôtlen.

Az orr sérülései
Orrcsont-törés

Tünetek: Az orr kisebb-nagyobb deformitása és/vagy oldalirányú dislocatiója

(elferdülése) és/vagy az orrpyramis impressioja (besüppedése), a lágyrészek
haematomája, esetleg monokli- vagy pápaszem-haematoma, a lágyrészek duzzanata,
spontán és nyomási fájdalom, orrvérzés (nem obligát), orrlégzés gátoltsága,
szaglászavar is lehetséges.
Pathogenesis: az orr területét elôlrôl és/vagy oldalról ért körülírt erôbehatás. Súlyos
arc- ill. koponya-traumák kisérô sérülése lehet.
Ok: közlekedési és foglalkozási balesetek, sportsérülések, veszekedés
Formák: Fedett sérülés (tompa trauma): nem penetráló, azaz az orrváz mindenhol
lágyrészekkel fedett, a külvilággal nincs kommunikáció. Nyílt sérülés (vágás, szúrás,
stb.): a porcos és/vagy csontos orrváz részei szabaddá válnak.
Diagnosis: Anamnesis. A külsô orr deformitása és kóros mozgathatósága.
Csontfragmentumok crepitatiója. Rtg-vizsgálattal ki kell zárni a melléküregek és a
rhinobasis érintettségét.
Therapia: Nyílt sérülések esetén sebtoilette, majd a dislocalt részek repositioja, azután
a lágyrészek atraumaticus varrata („belülrôl kifelé”). Sínezés (elülsô orrtampon+külsô
sín - legalább 8 napig).
Az egyszerű orrcson-törést az elsô 24 órán belül reponálni kel (max. 48 órán belül),
késôbbi repositiós kísérlet jelentôs kometikai és funkcionális következményeket
vonhat maga után. Késôbb véres repositio, plasztikai műtét.
Antibioticum, tetanus-védelem.

Az orrvérzés (epistaxis)
Legtöbbször ártalmatlan lefolyású és oka banális, de életet veszélyeztetô vérzés is
lehetséges.
Sem diagnosztikus sem therapiás szempontból nem szabad az orrvérzést bagatellizálni!
A vérzés leggyakoribb helye (az esetek 90%-ában) a locus Kiesselbachii).
Az orrvérzés helyi és általános okokra vezethetô vissza.
Helyi okok (az ok magában az orrban van):
 Idiopathiás, „konstitutionalis” (enyhe recidiváló vérzések, elsôsorban
gyermekeken, fiatal felnôtteken)
 Érsérülés („mikrotrauma” a locus Kiesselbachii-n (legtöbbször enyhe,
rövid ideig tartó vérzés, egy alkalommal)
 Rhinitis sicca anterior; kémiai vagy thermikus nyálkahártyasérülés;
septumperforatio (gyakori, enyhe vérzés vagy véresen festenyezett
orrváladék, gyakran szárazságérzéssel az orrban és/vagy
pörkképzôdéssel).
 Környezeti hatások, mint pl. nagy magasságban való tartózkodás, alacsony
légnyomás, a nyálkahártya kiszáradása mesterséges klimatizáció
következtében).
  Trauma, mint pl. orrcsont-törés, septum-törés; arckoponya és/vagy az
elülsô koponyabázis sérülései. Az a. carotis interna sérülése következtében
azonnali, életet vezélyeztetô profus vérzés léphet fel, vagy szabad
intervallum után, a trauma után képzôdô aneurysmából származnak
rohamszerű vérzések.
 Idegentestek és/vagy rhinolith (féloldali gyenge vérzés. Az idegentest
hoszabb elfekvése után foetor és gennyes váladékozás.)
 Vérzô septumpolyp (szövettanilag teleangiectasiás granuloma vagy
haemangioma, érintésre erôs vérzés jöhet létre)
 Az orr és/vagy a melléküregek benignus, de inkább malignus tumorai
(gyakran csak véresen tingált secretum)
 Orrgarati tumorok, elsôsorban a juvenilis orrgarati fibroma (massziv,
esetenként életveszélyes, rohamszerű vérzések)
Symptomás orrvérzések
 Infectiók, elsôsorban acut fertôzô betegségek, mint pl. grippe,
bárányhimlô, typhus, stb. (többnyire enyhe vérzések, melyek gyorsan
megszűnnek, fôleg gyermekeken, fiatalokon)
 Ér- és keringési betegségek, mint az arteriosclerosis és hypertonia
(arteriás, gyakran pulzáló és/vagy spriccelô orrvérzés. Középkorúakon
vagy idôseken jelentkezik, sokszor ismétlôdô attackokban.
 Vérzési betegségek és alvadási zavarok
 Thrombopathiák (thrombopeniás purpura, Morbus Werlhof,
sarlósejtes anaemia, leukaemia, Glanzmann-féle thrombasthenia,
Willebrand-Jürgens-féle konstitutionalis thrombopathia)
 Coagulopathiák (haemophilia, Morbus Waldenström, prothrombin-
hiányos állapotok - anticoagulansok túladagolása után is,
fibrinogen-hiányos állapotok, K- és C-vitamin hiány)
 Vasopathiák (scorbut, Möller-Barlow-betegség, Schönlein-
Henoch-purpura rheumatica)
A 3. csoportban általában felületes szivárgó vérzések jentkeznek, a vér relative
sötét.
 Uraemia és májelégtelenség
 Endocrin okok, pl. az ún. vicariáló orrvérzés a menstruatióval együtt és a
terhesség alatt jelentkezô orrvérzések, phaeochromocytoma (vérnyomás-
krízisek, catecholaminok!)
 Morbus Osler-Rendu (teleangiectasia haemorrhagica hereditaria) A
nyálkahártyán tipikus elváltozások, teleangietasiás csomók láthatók. A
vérzés recidiváló, intenzitása különbözô lehet, általában makacs és
gyakran multilocalis. Többnyire a septum elülsô és hátsó területérôl
vérzik.
Diagnosztikus lépések:
 Anamnesis
 A vérzés localisatioja (és okának megállapítása)
elôlrôl: ujjal okozott sérülés, idiopathiás epistaxis, rhinitis sicca ant., fertôzô
betegségek kísérô vérzése
hátulról vagy középrôl: hypertonia, arteriosclerosis, törések, tumorok
felületes: haemorrhagiás diathesis, alvadási zavar, M. Osler
 Vérnyomásmérés és a keringés vizsgálata
 Vér- és alvadási analysis
  Sz.e. koponya-, orr-, melléküregek rtg-vizsgálata (átnézeti felvételek, esetenként
tomographia)
 Sz.e. a vérzés belgyógyászati okának kizárása
Differential-dg.:
Kizárandók azok a vérzések, melyek nem az orrból származnak, hanem más forrásból
kerül az orrba a vér: garat és gége tumorai, tüdôvérzés, oesophagus-varixok vérzései,
érsérülések a koponya területén, mint pl. a carotis int. vérzései a sinus sphenoidalison
vagy az Eustach-kürtön kereszül
Therapia
Általános teendôk
 A beteg megnyugtatása (esetleg gyógyszeresen is)
 A felsôtest feltámasztása
 Hideg borogatás a tarkóra
 „Haemostypticus coctail”
 Hypertonia esetén a vérnyomás csökkentése
 Folyadékbevitel, plasmaexpander
 sz.e. vértransfusio
 sz.e. az anticoagulans leállítása (belgyógyászati consilium!)
Teendôk localisan
 A vérzés forrásának elzárása
 Vasoconstrictor szerek localis alkalmazása (pl. vasocnstrictor orrcseppek)
és/vagy haemostypticus szerek (thrombin, gelatina-szivacs, fibrin,
oxycellulose)
 A vérzô terület aláfecskendezése Novocainnal, thrombinnal, stb.
 Kis vérzések esetén edzés, galvanocaustica, vagy laseres coagulatio
 Elülsô orrtamponálás vagy „pneumaticus „ tampon
 Hátsó orrtamponálás (ballonkatheter, szivacs, Bellocq)
Érlekötések
Mindig a vérzés helyéhez kell igazítaniés csak akkor, ha más módon nem uralható a
vérzés
A. maxillaris
Aa. ethmoidales ant anterior et posterior
A. carotis externa
Vérzési betegségek esetén substitutio
Thrombopathiák esetén: friss vér transfusiója, C vit., Rutin, systemás haemostypticumok
Coagulopathiák: friss vér, Cohn-fractio, K-vit.
Vasopathiák: ACTH, Corticosteroidok, Calcium, C-vit., oestrogenek
Morbus Osler: dermatoplastica

Az orrfôüregek és a melléküregek gyulladásos betegségei. Az orrsövény elváltozásai.

Orrfôüregi idegentestek.

Az orrfôüregek acut gyulladásos betegségei

 Rhinitis acuta (nátha, coryza, common cold)
Anamnesis, panaszok, tünetek:
 Száraz, initialis stádium:
Rossz közérzet, levertség, étvágytalanság, fejfájás, subfebrilitas
Száraz, kaparó, égô érzés jelentkezik az orrfôüregekben és a garatban. Tüsszentési
inger.
Az orrnyálkahártya duzzadt, legtöbbször száraz és halvány.
  Catarrhalis stádium (legtöbbször már néhány órával az initialis stádium után):
Orrlégzés gátolt, vízszerű váladékozás
Szaglás romlik
Könnyezés
Rhinophonia clausa
Az általános tünetek súlyosbodnak
Az orrnyálkahártya hyperaemiás, duzzadt, erôs váladékozás
 Nyákos, nyákos-gennyes stádium (néhány nappal késôbb):
Általános tünetek javulnak
A váladék besűrűsödik
Javul a szaglás
A localis tünetek fokozatosan javulnak, a nyálkahártya duzzanata és hyperaemiája
csökken. Az orrlégzés javul, a szaglás visszatér. Kb. 1 hét alatt gyógyul.
Bacterialis superinfectio: A váladék gennyes, sárgás, zöldes lehet és elhúzódik a
gyógyulás.
Pathogenesis: Rhinovirusok okozzák (a Picornavirusok csoportjába tartoznak és több
mint 100 tipusukat izolálták).
Inkubációs idô: 1-3 nap - cseppinfectio!
A szervezet ellenállóképességének csökkenése (pl. lehűlés) kedvezô talajt teremt az
infectióra.
Diagnosis: A tünetekbôl, de az initialis fázisban gyakran nem állapítható meg, hogy
banális nátháról, vagy kísérô tünetekrôl van-e szó.
Differential-dg.: Kísérô (initialis nátha): Egyéb, súlyosabb vírusfertôzések esetén
bevezetô ill. kísérô tünet lehet a nátha. Influenza, parainfluenza, adeno-, entero-,
myxovirusok, stb.
A tünetek hasonlóak, mint banális náthánál, de ehhez egyéb tünetek is járulnak a vírustól
függôen pl.: az egész respiratios tractus, gastrointestinalis tünetek, meninxek,
pericardium, vesék, izomzat.
Therapia: Csak tüneti therapiát van módunk folytatni. Orrcseppek, salicylatok, vitaminok.
Súlyosabb esetben ágynyugalom.
Antibioticumot csak bacterialis superinfectio esetén adunk.
Profilaxis: egészséges életmód, cseppfertôzés lehetôségének kerülése.
A háziorvos teendôi: A beteg kezelését a háziorvos végzi, csak szövôdmény esetén kell
szakorvoshoz küldeni. Életmódbeli tanácsok, egészséges életmódra nevelés. Viselkedési
szabályok „hurutos” idôszakban.
 Rhinopathia allergica (Rhinitis allergica)
A leggyakoribb formája a pollinosis (szénanátha), de más formák is vannak.
Anamnesis, panaszok, tünetek: Különösen a szezonális formánál az anamnesis tipusos.
Az allergen (meghatározott pollenek) megjelenésével kezdôdnek a tünetek. Perennialis
formánál is lehetnek jól hasznosítható anamnesticus adatok.
Az orrban erôs viszketô érzés jelentkezik, az orrlégzés gátolttá válik, az orr teljesen
eldugul. Tüsszentési inger, tüsszögési rohamok jelentkeznek. Többnyire vízszerű
orrváladékozás. Átmeneti hyp- ill. anosmia jelentkezhet (az érzôhám károsodása miatt
sokszor maradandó). Conjunctivitis társulhat a fenti klinikai képhez. A beteg az egész
fejét nehéznek, tompának érzi, kellemetlen teltségérzés jelentkezik. Általános
betegségérzet léphet fel, átmeneti láz is lehet, étvágytalanság. Különbözô neurovegetatív
zavarok jelentkeznek. Munkaképtelenné válhat a beteg.
CAVE: Superinfectio lehetséges!
Pathogenesis: Inhalatios allergiáról van szó. Shock-szervek: orrnyálkahártya, kötôhártya
és más nyálkahártyák.
 Szezonális allergiás rhinopathia: pollenek idézik elô (pollen-naptár!). CAVE: parlagfű!
(„vadkender”, Ambrosia elatior).
Perenniális allergiás rhinopathia: Az évszaktól függetlenül elôforduló inhalatiós
allergenek okozzák, mint pl. penészgombák, állati szôr, házipor, atkák
(Dermatophagoides pteronyssimus), de létrehozhatják az ételekben elôfoduló allergenek
is, mint pl. hal, földieper, dió, tojás, tej, liszt, s lehetnek ún. „foglalkozási” allergének is,
mint pl. liszt (pékek), haj, korpa (fodrászok), valamint bacterialis allergenek és paraziták
is szóbajönnek.
Diagnosis: Tipikus anamnesis.
Laboratórium: Secretum- (és cyto-) diagnostica. Intracutan-test, Prick-test, epicutan
próbák. Intranasalis provocatios test (test a shock-szerven!) rhinomanometriás kontroll
mellett. Serum antitest-kimutatás (IgE-meghatározás). Radio-allergo-sorbent-test
(RAST).
Localis lelet: Livid, halvány nyálkahártya. Acut stádiumban haragos vörös is lehet. Az
orrkagylók duzzadtak. Nagy mennyiségű vízszerű váladékozás észlelhetô.
Differential-dg.: vasomotoros rhinopathia, coryza.
Therapia: Causalis: Specifikus hyposensibilisálás (allergentest alapján), lehetôleg prae-
szezonálisan (pollinosis esetén ôsszel). Több éven keresztül meg kell ismételni. -
Allergen elvonása (Helgoland, magashegységek). - Szükség esetén foglalkozás
megváltoztatása. - Továbbá: localisan vagy általánosan Dinatrium cromoglicicum (Intal),
mellyel a H-anyagok (histamin, serotonin) felszabadulását gátoljuk meg a hízósejtekbôl.
Symptomás: antihistaminok, corticosteroidok (speciális preparatumok a localis
alkalmazásra, pl. beclomethason-dipropionát-spray)
CAVE: corticosteroid-mellékhatások! - nyálkahártya-lohasztó, vasoconstrictor
orrcseppek. - Amennyiben polypok képzôdnek, vagy a nyálkahártya maradandó
hyperplasiája alakul ki: műtéti beavatkozás.
Lefolyás, prognosis: Általában kedvezô. Az életkor elôrehaladtával az allergiás panaszok
csökkennek. Asthma bronchiale-be való átmenet lehetséges (és vice versa).
Komplikációs lehetôségek: A melléküregek és a mélyebb légutak megbetegedése,
polyposis nasi et sinuum.
A háziorvos teendôi: részvétel a beteg gondozásában, a profilaxisban (gyomnövények,
lakásviszonyok, sb.) Életmódi, életviteli tanácsok.
Infectio és allergia
A bacteriumok és virusok allergénként szerepelhetnek, bár gyakorlati szerepüket ma
sokan kétségbe vonják. Az allergia ezen tipusának pathogeneticailag három formáját
különböztetjük meg:
a) A bacteriumokra és virusokra jelentkezô allergiás reactio klinikai infectio
nélkül (pl. az orrnyálkahártyán élô saprophyták)b) A bacterialis vagy virogen
infectióra jelentkezô allergiás reactio (pl. chr. bacterialis rhinitis vagy sinusitis, a
kórokozóra bekövetkezô sensibilisatióval)c) A már allergiásan elváltozott
szövetek superinfectiója (ahol a kórokozó nem azonos az allergénnel)
A b) forma megfelel az „infect-allergia” fogalmának. Idôbeli lefolyása alapján az
allergiás késôi reactiók körébe kell sorolnunk (Coombs/Gell szerinti IV. tipus).
„Infect-allergia” klinikai gyanúja esetén meg kell kísérelni az antigén kimutatását (pozitív
cutan késôi reactio bacterium-kivonatokra), célzottan antibioticumot kell adni. A
hyposensibilisálás tartós hatása kétséges.
 Vasomotoros rhinopathia (rhinitis vasomotorica)
Anamnesis, panaszok, tünetek: A tünetek lényegében azonosak a perennialis rhinopathia
tüneteivel.Nagyon gyakori a paroxysmalis lefolyás.
Pathogenesis: Az orrnyálkahártya ereinek neurovascularis, azaz vegetatív beidegzési
zavara (a parasympathicus tónus fokozódása). Allergéneket és/vagy specifikus
 antitesteket nem lehet kimutatni. Az orrnyálkahártya aspecifikus - reflektorikus
túlérzékenységérôl van szó, aholis a rohamszerűen jelentkezô tüneteket különbözô
hatások válthatják ki (pl. hômérséklet változás, a páratartalom változása, alkohol, por,
dohányzás, mechanikus irritatio - pl. septum-cristák, spinák, stressz, psychés
megterhelések, elvárásos neurosis, különleges endocrin situatiók, gyógyszerek és
gyógyszeres abususok (pl. orrcseppek).
Diagnosis: Per exlusionem állítható fel (negatív allergen-test, stb.), tipusos anamnesis.
Localis lelet: Livid, halvány nyálkahártya, roham esetén profus vízszerű váladékozás és
az orrkagylók duzzanata.
Differential-dg.: allergiás rhinopathia, idegentestek (gyermekek!), kezdôdô „meghűlés”.
Therapia: Konzervatív: A felismerhetô inger-faktorok eliminálása (csak ritkán leetséges).
Antihistaminok, nyálkahártya lohasztó orrcseppek, vagy peroralisan adható nyálkahártyát
lohasztó gyógyszerek adása, corticosteroidok (pl. Beclomethason) kis dosisokban és
idôben szigorúan korlátozva (!). Psychopharmaconok, sedativumok. Gyógyszer
(orrcsepp) abusus esetén ne adjunk imidazolin-preparatumokat. - Az anyagcsere és az
endocrin rendszer regulatiója.
Operatív: (A gyakran eredménytelen konzervatív therapia után többnyire eredményes).
Különbözô lehetôségek vannak, melyeket a következô sorrendben célszerű alkalmazni:
 Az alsô (és/vagy középsô) orrkagyló submucosus electrocoagulatiója, ill.
felületes hegek létrehozása cryochirurgiai vagy laseres beavatkozás révén
 Endonasalisan a lehetséges mechanikus ingerpontok kiiktatása (septum
cristák és spinák megszüntetése)
 Az alsó (és ritkábban a középsô) orrkagyló megkisebbítése ill. az
orrkagyló megnagyobodott hátsó polusának eltávolítása (conchotomia)
 „Ultima ratioként” az orr parasympathicus beidegzésének átmetszése jön
szóba: vagy a n. canalis pterygoidei (Vidianus), vagy a középsô
koponyaárokban a n. petrosus major átvágása.
Lefolyás, prognosis: bizonytalan; gyakran egyszerre eredményes a kezelés, máskor
minden therapiára resistens a kórkép.
A háziorvos teendôi: A beteg konzervatív kezelésében való részvétel, életmódi tanácsok.

Az orrfôüregek chronicus gyulladásos betegségei

 Rhinitis sicca anterior
Anamnesis, panaszok, tünetek: Szárazságérzés, viszketés, pörkképzôdés az orrban. Enyhe
orrvérzések.
Pathogenesis: Több factor lehet felelôs kialakulásáért. (A különösen exponált elülsô
nyálkahártyarészek sérülése - por, orpiszkálás, extrém hôingadozás, stb.)
Diagnosis: A septum elülsô részét borító nyálkahártya szárazsága (közvetlenül a bôr-
nyálkahártya határ mögött)
A nyálkahártya száraz, megvastagodott, pörkösödik, késôbb exulceratio, végül
septumperforatio is kialakulhat.
Differential-dg.: kémiai károsodás (chrom-munkások), iatrogen septum-perforatio (műtét,
edzések), traumás károsodások. - lupus, lepra, lues.
Therapia: A nyálkahártya helyi kezelése olajtartalmú kenôcsökkel (ung. leniens, stb.)
Lefolyás, prognosis: Prognosis quo ad sanationem kedvezôtlen.
 Rhinitis chronica (Rhinopathia chronica)
Az orrnyálkahártya valamennyi chr. irritatív és/vagy gyulladásos állapotának
összefoglaló elnevezése. A nyálkahártya volumenének növekedésével jár, fôleg az
orrkagylókon. A volumen-növekedést vagy hyperaemia és oedema, vagy valódi
szövetszaporulat okozza.
 Anamnesis, panaszok, tünetek: A vezetô tünet a gátolt orrlégzés, mely kezdetben változó
mértékű és hol az egyik, hol a másik orrfélre localisált, késôbb állandósul és mindkét
oldalon fennáll. A váladék nyúlós, nyákos, színtelen, néha gennyes. Általában hátrafelé,
az orrgarat felé ürül, szipogást, krákogási kényszert okozva.
Rhinophonia clausa.
Secundaer pharyngitis, dacriocystitis.
Súlyos esetben levertség, alvászavar, fejfájás, a testi és szellemi teljesítôképesség
csökkenése.
Pathogenesis: Több oki tényezô lehetséges:
 Recidiváló acut gyulladások, melyek fokozatosan a mucosa irreversibilis
károsodását okozzák
 A környezet gyulladásai (sinusitis!)
 Orrlégzést gátló tényezôk (adenoid vegetatio, orrgarati neoplasmák)
 A nyálkahártya vasomotoros zavarai
 Chronicusan ható ingerek (dohányzás, por, chemicaliák, extrém, tartósan
ható környezeti hômérséklet, abnormális páratartalom)
 Graviditas, menstruatio, menopausa, endocrin zavarok (pl. pajzsmirigy,
mellékvesék, diabetes)
 Szív- és keringési elégtelenség
 Gyógyszermellékhatások
 Infectiós allergia (késôi tipusú allergia)
Diagnosis: Anamnesis.
Orrtükri kép: A nyálkahártya elsôsorban az alsó orrkagylókon duzzadt, sötétvörös,
részben kékes-livid. Az orrfôüreg részben vagy teljesen blokkolt. Anaemizáló szerek
hatására a byálkahártya vagy összehúzódik (rhinitis chr. simplex), vagy a valódi
szövetszaporulat miatt volumenstabil (rhinitis chr. hyperplastica).
Késôbbi stádiumban: Az orrkagyló felszíne granulált, majd polypok alakulhatnak ki.
Elsôsorban a középsô, de az alsó orkagyló is polyposusan degenerálttá válik. A folyamat
gyakran az alsó orrkagylók hátsó polusán kezdôdik. A szederszerűen hyperplasiássá váló
nyálkahártya obturálhatja a choanát.
Differential-dg.: melléküreg-gyulladások, idegentest, specifikus nyálkahártya-
gyulladások, adenoid vegetatio, allergia, Wegener-betegség, neoplasmák.
Therapia: Konzervatív: Az okinak feltételezett, vagy bizonyított ok kiiktatása.
Szimptomatikus célból rövid ideig orrcsepp adása - hosszú ideig alkalmazva nemcsak
értelmetlen, de káros is.
Operatív: Az alsó kagyló nyálkahártyájának submucosus electrocoagulatiója, il.
felületetsen pontszerű electro- vagy cryocoagulatio, laseres kezelés.
Mucotomia.
Lefolyás, prognosis: A prognosis csak akkor viszonylag kedvezô, ha sikerül a kiváltó
okot kiiktatni.
Háziorvos teendôi: Konzervatív kezelésben részvétel, ill. a kiváltó ok felkutatásában való
közreműködés, életmódi tanácsok.
 Terhességi rhinopathia (Rhinopathia gravidarum)
Elsôsorban a terhesség második felében az orrnyálkahártya fokozódó duzzanata, teljes
orrlégzés-gátoltsághoz vezethet. A tünetek a szülés után spontán visszafejlôdnek.
 Rhinopathia medicamentosa
 Nyálkahártya-duzzanat, mely egészen a hyperplasiás rhinopathiáig fokozódhat:
acetylszalicilsav, anticoncipiensek, Guanethidin, Hydantoin, oestrogének,
paraaminoszalicilsav, Phenotiazin, Rauwolfia-praeparatumok,
tetraaethylammonium
  Száraz nyálkahártya:
Atropin, Belladonna-praeparatumok, corticosteroidok, Imidazolin- ill.
catecholamin-származékok.
 Toxicus rhinopathia („overtreated nose”):
Anaemisáló orrcseppekkel való visszaélés, abusus
 Polyposis nasi
Az orrpolyp az orrnyálkahártya gyulladásos eredetű, jóindulatú, nyeles, vagy széles
alapon ülô burjánzása az orrfôüregben és/vagy melléküregekben.
Anamnesis, panaszok, tünetek: Az orrlégzés mechanikus gátoltsága, esetenként anosmia
(mechanikus okok miatt). Színtelen nyákos, vagy gennyes váladékozás. Váladékcsorgás a
garatban, krákogás. Rhinophonia clausa. Fejfájás.
Növekedésben lévô gyermeknél a csontos orrbázis kiszélesedik.
A melléküregek természetes kivezetô nyílásainak elzáródása miatt chr. sinusitis alakulhat
ki.
Pathogenesis: Gyakori az allergiás alapon (késôi tipus) kialakuló polyposis. Banális chr.
rhinitis és/vagy sinusitis (sinusitis ethmoidalis) talaján is kialakulhat. A choanalis polyp
többnyire az arcüregbôl prolabál.
Diagnosis: Tipikus orrtükri kép: solitaer vagy multiplex, üvegszerűen áttetszô, síma
felszínű, fehéres vagy sárgás, szondával elmozgatható, elsôsorban a középsô orrjáratban,
vagy a choanákban megjelenô szövetszaporulat.
Differential-dg.: encephalomeningocele, vérzô septumpolyp, intranasalis malignoma,
áttörô hypophysis-tumor.
Therapia: kiváltó ok (allergia, gyulladás) kiiktatása. Műtéti eltávolítás.
Egyes esetekben megkísérelhetô localis, ill. szisztémás (szakorvos!) steroid-therapia.
Fontos az utókezelés: a kiújulás lehetôség szerinti megakadályozása.
Lefolyás, prognosis: Különösen allergiás aetiologia esetén nagy a kiújulás valószínűsége.
CAVE: Polyposis nasi mellett nagyon gyakran polyposus sinusitis is fennáll. Ezért
orrpolyposis esetén mindig el kell végezni a melléküregek vizsgálatát is (rtg,
endoscopia).
 Rhinitis atrophicans simplex és Rhinitis atrophicans foetida (Ozaena)
Az atrophiás rhinitis két formáját különböztetjük meg: az egyszerű, bűzzel nem járó és a
rendkívül bűzös formát. Ez utóbbit nevezzük ozaenának.
Anamnesis, panaszok, tünetek: Elsôsorban a nôi nem érintett. Gyakran a pubertasban
kezdôdik. Az arc igen gyakran jellegzetesen lapos és széles.
Orrtükri kép: Az egész orrfôüreget zöldes-sárga, barnás-fekete pörkök töltik ki. A pörkök
eltávolítása után az orrfôüregek igen tágak. A nyálkahártya száraz, atrophiás. Ozaena
esetén a pörkök, ill. a váladék rendkívül bűzös, ez a beteg szociális kapcsolatait nagyon
megterheli. Gyakori a betegeknél az anosmia, így maguk a bűzt nem is érzik.
Igen kellemetlen a gátolt orrlégzés. Az elváltozás gyakran kiterjed az orrgaratra, sôt az
egész garatra, a gégére és a tracheára is.
Pathogenesis: Biztosan nem ismert, valószínűleg multifactoriális. A sárga rassznál
gyakoribb, mint a fehérnél, s ennél gyakoribb, mint a feketénél. Geográfiai különbségek
is megfigyelhetôk: Kelet-Európában és Indiában gyakori.
A Klebsiella ozaenae-t ki lehet tenyészteni a váladékból, de ezzel másra nem oltható át a
betegség.
A nyálkahártya és a csontos váz atrophiája miatt a cavum nasi abnormálisan tág. A
nyálkahártya mirigyeinek és idegrostjainak degeneratiója figyelhetô meg, valamint a
respiratoricus epithel átalakulása laphámmá. A mucociliaris tisztító mechanismus teljesen
tönkremegy. Az enyvszerű váladék bacterialis proteolysise következik be.
Diagnosis: az orrtükri képbôl állítható fel.
Therapia:
 Konzervatív: Az orrfôüregek ápolása, tisztán tartása naponta többszöri átmosással.
Olajos orrcseppek, emulziók, vagy kenôcsök alkalmazása. (A-vitamin tartalmú
kenôcsök.) Sós oldatok gôzének inhalációja. Ozmotikusan ható porok
felszippantása (dextrose). Gottstein-tampon (jódglycerin). (Paxirasol spray is jó
hatásúnak bizonyult.)
Vas-therapia.
Értágító kezelés (régebben: Rauwolfia - Ribári).
Vaccinatio (Surján).
Műtéti kezelés: az orrfôüregek szűkítése a kiszáradás megakadályozása céljából
(pl. Hinsberg-műtét).
Lefolyás, prognosis: Prognosisa quo ad sanationem rossz. A beteg szociális kapcsolatai
nagyon beszűkülnek, izolálódhat.
A háziorvos teendôi: A beteg konzervatív kezelésében való részvétel. Mivel a beteg maga
nem érzi a bűzt, a körültekintô gondozásnak nagy jelentôsége van. Psychés vezetés.
 Wegener-granulomatosis
Anamnesis, panaszok, tünetek: Fokozódó orrlégzés-gátoltság, orrváladékozás,
orrvérzések. Endonasalisan pörkképzôdés és nyálkahártya-granulatiók figyelhetôk meg.
Késôbb az orrsövényen perforatio alakul ki, esetleg nyeregorr (legtöbbször a porcos
váznak megfelelôen). Fokozódó szövetszétesés figyelhetô meg. Ehhez pulmonális
(chronicus bronchitis) és általános (betegségérzés, fáradtság, éjszakai izzadás, váltakozó
tagfájdalmak) tünetek járulnak.
Pathogenesis: Nem tisztázott. Lehetséges, hogy granulomatosus arteriitis-szel,
perivasculitis-szel és necrotizáló vasculitis-szel járó autoimmun kórképrôl van szó.
Generalizált betegség: más testrészeken is manifestálódhat (tüdô, vese, máj, középfül,
gége, trachea).
Diagnosis: Klinikai kép, localis lelet és lefolyás. Próbaexcisió. Laboratóriumi
vizsgálatok. Tüdôt és vesét gondosan kontrollálni kell!
Differential-dg.: granuloma gangraenescens, leukaemia, malignus lymphoma, M. Boeck
Therapia: A therapiát minél korábban el kell kezdeni. Nagy dózisú, elhúzódó
corticosteroid-kezelés, immunsupressiv therapiával kombinálva, emellett esetenként
cytostaticumok és/vagy sugárkezelés.
Lefolyás, prognosis: A prognosis rossz. Általában veseelégtelenség miatt következik be a
halál (chr. glomerulonephritis).
A háziorvos teendôi: A szakorvosok javaslatait követve kell a kezelésben részt vállalni.
Ritkán elôforduló endonasalis betegségek:
 Tuberculosis
 Lues
 Sarcoidosis
 Scleroma
 Lepra
 Malleus (Malleomyces mallei)
 Mycosisok: Blastomycosis, Rhinosporidiosis, Aktinomycosis, Soormycosis,
Aspergillosis, Mucormycosis, Coccidioidosis, Histoplasmosis, stb.
 Granuloma gangraenescens (malignus granuloma, lethal middline granulom)
Az orrsövény elváltozásai
 Deviatio septi nasi
Csak kevés embernek van tökéletesen egyenes orrsövénye. A septum nasin
általában kisebb-nagyobb görbületek, cristák, spinák is vannak. Amíg az
elváltozások az orrlégzést nem akadályozzák, nem értékelhetôk kórosnakú
Az orrsövény-ferdülés vagy a fejlôdés folyamán (a septum porcos és csontos
részeinek eltérô ütemű növekedése miatt), vagy trauma (arckoponya-, orr-,
 septumtörések, esetleg más intra partum) következtében jön létre. Elferdülés
(deviatio), cristák, spinák alakulhatnak ki, melyek az orrfôüreg átjárhatóságát
hátrányosan befolyásolhatják.
Panaszok, tünetek: Gátolt orrlégzés, gyakran egyoldali, de sokszor változó.
Hyposmia és anosmia lehetséges. Fejfájás. Az orrpassage akadályozottsága miatt
hajlamosít melléküreg-gyulladásra.
Diagnosis: Rhinoscopia, endoscopia, rhinomanometria.
Therapia: műtéti: submucosus septumresectio, septum-plastica.
 Septum-haematoma és septum-abscessus
Többnyire traumás eredetű és elsôsorban gyermekeken fordul elô. Tompa
orrtrauma során, a fellépô nyíróerôk következtében a mucopericondrium ill.
periosteum elemelkedik a porctól ill. a csonttól és alatta haematoma képzôdik,
gyakran mindkét oldalon. Infectio esetén tályog alakul ki.
Panaszok, tünetek: Orrlégzés fokozatosan gátolttá válik, egyénenként különbözô
mértékű fájdalom jelentkezik. Abscedálódás esetén localisan kifejezett fájdalom
lép fel, emellett fejfájás, láz, az orrhát nyomásérzékenysége, hyperaemiája.
Amennyiben hosszabb ideig elhúzódik a folyamat, a porcos orrhát besüpped
(porcnecrosis).
Diagnosis: Az anamnesisben trauma; a haematoma többnyire a septum elülsô
részére localisált; rhinoscopia alkalmával az orrsövény párnaszerű duzzanatát
látjuk, mely mindkét oldalon teljesen elzárhatja a lument, szondával benyomható.
Therapia: Széles incisio, a haematoma lebocsátása. A mucoperichondrium ill. -
periosteum visszatamponálása az alapjára. Infectio esetén az incisiós nyílást
nyitva kell tartani (kesztyűujj-gumidrain), hogy elkerüljük a prcnecrosisokat (a
külsô orr deformatiója) és a septum maradandó megvastagodását (fibrosis).
Orrtamponade, antibioticum.
Porcnecrosis esetén a necroticus részeket el kell távolítani, sz.e. a késôbbiekben
plasztikai korrekció jön szóba.
Komplikációs lehetôségek: Amennyiben abscessus alakul ki és ezt műtéti úton
nem nyitjuk meg, a folyamat az agyhártyákra és a sinus cavernosusra terjedhet!
 Septumperforatiók
A leggyakoribb okok: trauma, műtét, rhinitis sicca anterior, gyakori orrpiszkálás,
kokainélvezet, infectio (lupus, lues, stb.), valamint foglalkozási ártalmak.
Panaszok, tünetek: Pörkképzôdés, foetor is lehet (ritkán). Enyhe, de ismétlôdô
orrvérzések. Kis perforatiók esetén esetleg ki- és belégzéskor fütyülô zaj
keletkezik. Hátul elhelyezkdô, nagy perforatiók tünetmentesek lehetnek.
Therapia: Műtéti: a perforatio plasticai zárása. Konzervatív: A localis panaszok
csökkentése (pörkösödés, vérzés) orr-öblítésekkel és különbözô kenôcsök
alkalmazásával. Megkísérelhetô a perforatio elzárása kabátgombszerű,
szövetbarát, lágy műanyagból készített obturator segítségével, de a plasticai
reconstructio jobb.
 Nyeregorr kialakulása a porcos résznek megfelelôen („kacsacsôr-orr”)
A septum porca részlegesen, vagy teljesen hiányzik.
Okai: trauma, helytelenül kivitelezett műtét, septum-abscessus, veleszületett.
Panaszok, tünetek: Tipusos profil, esetenként gátolt orrlégzés az orrbemenet
hiányzó alátámasztása miatt.
Therapia: plasticai korrekció.

Endonasalis idegentestek
Legtöbbször gyermekeknél fordul elô; esetenként hosszú ideig elfekszenek (golyók,
érmék, fémrészecskék, magvak, stb.)
 Anamnesis, panaszok, tünetek: Orrlégzés az egyik oldalon gátolt. Chronicus gennyes
rhinitis vagy sinusitis tünetei kerülnek elôtérbe, egyre kifejezettebbé válnak. Bűzös
váladékozás. Rhinolith képzôdhet (az idegentest körül mészköpeny alakul ki).
Diagnosis: Rtg-vizsgálat (gyakran melléklelet). Az orrnyálkahártya anaemizálása és
érzéstelenítése után inspectio (esetleg endoscoppal is), szondázás.
Therapia: Rövid narcosisban műszeres eltávolítás. A hosszan elfekvô idegentestek
nagyon szilárdan beékelôdnek, mobilizáláskor erôs vérzés lehetséges és nagyon
fájdalmas.
CAVE: Kisgyermek esetében minden féloldali idült gennyes orrfolyás gyanús
idegentestre, s ezért szakorvosi vizsgálat szükséges.

Az orrmelléküregek gyulladásai
Általános jellemzôk
Az orrmelléküreg-gyulladás nagyon gyakori betegség. Úgy becsülik, hogy a közép-
európai népesség kb. 5%-a szenved chronicus sinusitisben. Klinikailag leggyakrabban -
felnôtteknél - az arcüreg érintett, majd a rostasejtek, a homloküreg és az iköböl
következnek. Gyermekeknél a rostasejtek gyulladása áll az elsô helyen.
Ha több sinus betegszik meg, polysinusitisrôl, ha valamennyi, pansinusitisrôl (egy- vagy
kétoldali) beszélünk.
Pathogenesis: A sinusitis kialakulásának leggyakoribb formája, amikoris az orrfôüreg
betegsége terjed rá a sinusra. Elvileg minden egyszerű nátha esetén megbetegszik a sinus
nyálkahártyája is („kísérô sinusitis”), legtöbbször azonban klinikai tünetek nélkül.
Kórokozók: virusok, Pneumococcus, Haemophylus influenzae, haemolysáló
Streptococcusok, Staphylococcusok, E. coli, ritkábban anaerob bacteriumok, nagyon
gyakran kevert infectióról van szó, gombák.
A lefolyást részben immunologiai faktorok (allergia, anergia), részben a kórokozók
(virulencia) és a védekezô rendszer közti interakció módja (pl. infekt allergia,
superinfectio allergiás folyamatban, sinubronchialis syndroma) szabja meg.
Az arcüreg-gyulladások kiindulási pontját speciálisan (10%) fogbetegség (gyökércsúcs-
granuloma) is képezheti. Elsôsorban a 2. praemolaris és az 1. molaris fog betegségérôl
van szó. A kórokozók többnyire anaerobok, a secretum emiatt jellegzetesen foetid
(pathognomikus!). A beteg fog sanatiója nélkül nem képzelhetô el a sinusitis gyógyulása.
Fürdô- vagy uszoda-sinusitis: úszás ill. búvárkodás után kialakuló acut sinusitis.
Pathogenesis: merülés alkalmával a vízzel kórokozók jutnak az orrfôüregbe ill. a
melléküregekbe. A klór irritáló hatása is közrejátszik a kialakulásban.
A respiratiós tractus egésze - herediter v. öröklött módon - csökkent ellenállóképességű
lehet. Ezekben az esetekben - pl. mucoviscidosis, Kartagener-syndroma (bronchiectasia,
situs inversus - dextrocardia, melléküreg-elváltozások - sinusitis, polyposis) - obligát
módon a melléküregek is érintettek.
Pathologia: A kórokozó fajtájától, virulenciájától, a pathophysiologiai kiindulási
szituációtól és az immunológiai reakció milyenségétôl függôen a sinusitisnek vagy
catarrhalis (serosus ill. mucosus) vagy gennyes formája alakul ki, de a kevert formák sem
ritkák. A sinusban létrejövô pathologiás elváltozások a gyulladás idôtartamától is
függnek; a lefolyás szerint megkülönböztetünk acut (subacut) és chronicus sinusitist.
Panaszok, tünetek:
Fejfájás, arcfájdalom. Jellemzô, hogy a fájdalom lehajláskor, emeléskor,
köhögéskor, stb., tehát amikor a sinusokban fokozódik a nyomás, erôsebbé válik.
Acut sinusitisnél a fájdalom sokkal erôsebb, mint a chronicus formánál. Chr.
sinusitisben a fájdalom teljesen hiányozhat. A melléküreg-fájdalomra jellemzô
továbbá: nyomásérzés a koponyában és/vagy a koponya elülsô részén jelentkezô
szúró, fúró, pulzáló fájdalom. Acut gyulladás esetén az érintett melléküreg fölött
 általában nyomási és kopogtatási érzékenységet figyelhetünk meg (sinusitis
maxillaris = az arcon, a fossa caninának megfelelôen; sinusitis frontalis = homlok;
sinusitis ethmoidalis = medialis szemzúg). Az V/1 és V/2 - a melléküreg falában
futó ideg direkt izgalma következtében - szintén érintett lehet. A sinus
sphenoidalis gyulladása esetén tipusosan a tarkótájon és halántéktájon, ill. fej
közepén jelentkezik a fájdalom.
Secretio: Féloldali nátha - fôleg felnôttek esetében - mindig gyanús sinusitisre! A
váladék lehet színtelen és különbözô viszkozitású, de legtöbbször elszinezôdött
(gennyes, sárga, zöldes, véresen festenyezett), törmelékes, többnyire szagtalan,
ritkábban foetid (dentogen ok!). A gennycsorgás nemcsak elôrefelé, de -
elsôsorban a hátsó melléküregek gyulladása esetén - hátrafelé is észlelhetô. A
gennycsorgást localisálva következtethetünk a megbetegedett melléküregre
(kivezetô nyílások).
Gátolt orrlégzés: Lehet változó, vagy állandó. Egyoldali orrlégzés-gátoltság
esetén mindig gondolni kell sinusitisre.
Szaglászavarok: Hyposmia és anosmia nem ritka. Cacosmia elsôsorban dentogen
empyemánál és chronicus sinusitisnél fordul elô.
Orrbemeneti ekzema és/vagy conjunctivitis: elsôsorban gyermekeknél fordul elô.
A mélyebb légutak megetegedése, köhögés, rekedtség és/vagy bronchitis.
Általános tünetek: Levertség, kedvetlenség, esetleg psychés alteratio (depressiv
viselkedés). Láz csak akkor fordul elô, ha általános infectióról van szó, ill.
kezdôdô komplikáció jeleként.
Diagnosis:
 Rhinoscopia (anterior és posterior)
 Orr-endoscopia
 Rtg-vizsgálat (esetleg kontrasztanyagos feltöltéssel)
 Tomographia, CT
 Ultrahang-diagnosztika
 Szondázás, ill. punctio és öblítés
 Sinuscopia ill. Beck-punctio
 A secretum bacteriologiai vizsgálata
 Próbafeltárás és próbaexcisio
 Differential-dg.: Fejfájást okozó betegségek.
A sinusitis conservativ kezelésének alapelvei:
a.) Acut sinusitis: Naponta többször nyálkahártya lohasztó orrcseppeket adunk,
elsôsorban az ostiumok felszabadításának célzatával (esetleg célzott anaemizálás
vasoconstrictorral átitatott vatta-tampon segítségével).
Localis meleg alkalmazása (rövidhullám, infralámpa). Ha a meleget nem érzi a
beteg jó hatásúnak, hideg alkalmazása is megkísérelhetô.
A betegség kezdetén izzasztó pakolások, forró fürdô jó hatású lehet. Rossz
közérzet esetén ágynyugalom.
Antibioticumot lehetôleg csak célzottan adjunk.
b.) Subacut sinusitis. Ha egy héten belül a fenti kezelésre nem következik be
javulás, szóba jön a sinus punctiója és kiöblítése, esetleg az antibiogramnak
megfelelô antibioticum installatiója (localis alkalmazásra speciális „depot”
készítmény). A lefolyástól függôen szisztémásan is adható antibioticum.
Egyébként az elôzô pontban leírt kezelést is folytatni kell.
c.) Chronicus sinusitis. Öblítésekkel lehet megkísérelni a gyógyítást. Állandó
katheter (fôleg gyermekek esetén) megkönnyíti a kezelést. „Depot”
antibioticumokat alkalmazhatunk. Amennyiben 6-10 öblítésnek nincs tartós
effectusa, műtétileg kell a melléküreget sanálni. Allergiás komponens esetén az
 a.)-c.) pontban leírtakat antiallergiás kezeléssel kell kiegészíteni (tesztelés,
hyposensibilisálás, corticosteroid localisan és/vagy szisztémásan). Klíma- és
balneotherapia.
Az egyes melléküregek gyulladásának speciális jellemzôi
 Arcüreg
Az acut sinusitis maxillaris tünetei: Legtöbbször erôs fájdalom jelentkezik az arc középsô
részén ill. az azonos oldali arcfélben. Teltségérzés az azonos oldali arcfélben. A fossa
canina fölött nyomási és kopogtatási érzékenység. Az arc bôrének hyperaesthesiája.
A homolateralis orrkagylók duzzadtak. Gennyes váladék a középsô orrjáratban ill. az
orrfôüreg bázisán.
A chronicus sinusitis maxillaris tünetei: A fájdalom legtöbbször csekély, inkább csak
nyomásérzés. Az érintett orrfél eldugul, nyákos, vagy gennyes váladékozás áll fent
(„féloldali nátha”). A n. infraorbitalis neuralgiája. Szaglászavarok (cacosmia), esetleg
foetor e naso. Az orrkagylók duzzadtak, a nyálkahártya hyperplasiás, gennyes váladék
lehet a középsô orrjáratban, az orrfôüreg bázisán, esetleg polypok is képzôdhetnek.
Therapia: Konzervatív (ld. elôbb), öblítések.
Operatív: FESS (functionalis endonasalis sinus sebészet), Lothrop-, Luc-Caldwell-műtét.
 Rostasejtek
Az acut ethmoiditis tünetei: A kifejezett fájdalom ritka. Inkább csak nyomás- és
teltségérzés jelentkezik a szemek és az orrgyök közötti területen vagy a halántéktájon. Az
orrlégzés gátolt, orrváladékozás figyelhetô meg. Szaglászavarok. Az orrkagylók
duzzadtak, fôleg a középsô kagyló. Váladékcsorgás figyelhetô meg a középsô és
esetenként a felsô orrjáratból is.
A chronicus ethmoiditis tünetei: A diagnosis gyakran nehéz, mivel a tünetek nem
jellegzetesek. Chronicus (féloldali) nátha, levertség. Globus-érzést is kiválthat! A
középsô orrjáratban duzzadt a nyálkahártya, polypok is képzôdhetnek. Váladék
figyelhetô meg a középsô és esetenként a felsô orrjáratban, valamint a hátsó garatfalon
(„postnasal drip”). Hyp- vagy anosmia lehet. Különösen az elülsô rostasejtek
szerepelhetnek latens infectiós gócként (tomographia, endoscopia).
Therapia: Konzervatív: ld. elôbb!
Operatív: FESS, transnasalis, transmaxillaris, külsô ethmoidectomia.
 Homloküreg
Az acut sinusitis frontalis tünetei: Legtöbbször erôs fejfájás és homloktáji fájdalom. A
homlok ill. a n. supraorbitalis kilépési helyének megfelelôen nyomási, kopogtatási
érzékenység. Gennyes váladék a középsô orrjáratban, egészen elôl. A nyálkahártya a
középsô orrjáratban hyperaemiás és gyakran üvegesen duzzadt.
A chronicus sinusitis frontalis tünetei: Gyakran csak enyhe homloktáji nyomásérzés.
Nyomásérzékenység a n. supraorbitalis kilépési pontjának megfelelôen. Chronicus
féloldali nátha. Hyposmia és cacosmia lehetséges. A nagykiterjedésű homloküregek
gyakrabban betegszenek meg, mint a kicsik. Polypok relatíve gyakran képzôdnek a
megbetegedett homloküregben, s innen az orrfôüregbe prolabálhatnak, de ez ritkán fordul
elô.
Therapia: Konzervatív: ld. elôbb
Kümmel-Beck-punctio.
Operatív: Jansen-Ritter-műtét, Riedel-műtét.
 Iköböl
Tünetek: Legtöbbször nem jellegzetesek: Fájdalom vagy nyomásérzés a koponya
közepén, mely a halántéktájakra, vagy a tarkótájra sugárzik ki. Mély szemfájdalom is
elôfordul. Az orrlégzés legtöbbször nem gátolt. Váladékcsorgás a garat hátsó falán vagy a
felsô orrjáratban figyelhetô meg („postnasal discharge”, „postnasal drip”). Sinusitis
sphenoidalis lehetôségére gondolni gyakran fél diagnosis!
 Therapia: Konzervatív: ld. elôbb.
Öblítés lehetséges, de nem végzik gyakran
Operatív: Endoscopos megnyitás, transseptalis vagy transethmoidalis úton való
megnyitás.

Az orrmelléküreg-gyulladások különleges formái

 Pansinusitis
Megfelelôen kombinálódó symptomák - esetleg kétoldali. A diagnosist legtöbbször csak
rtg-vizsgálattal lehet biztosítani.
Therapia: Acut esetben konzervatív kezelést lehet megkísérelni (ld. elôbb!). Amennyiben
ez nem eredményes, vagy chr. formáról van szó és/vagy súlyosak a tünetek, az elôbb
említett műtéti beavatkozások kombinációja jön szóba, esetenként mindkét oldalon.
 Gyermekkori sinusitis
Tünetek: Hasonló tünetek lehetségesek, mint felnôtteken, de nagyon gyakran fordul elô
tünetszegény („occult”, „latens”) formában. (A gyulladás formája: legtöbbször chronicus-
catarrhalis.) Ethmoiditis már röviddel a születés után lehetséges. Arcüreggyulladás
csecsemôkorban nagyon ritka, gyermekkorban 4 éves kortól azonban egyre gyakoribb.
Homloküreg- és iköböl-gyulladást általában csak 5-12 éves kortól látunk. A gyermekkori
„occult” chronicus sinusitis (leggyakoribb 7-12 év között) gyakran felelôs másodlagos
betegségekért (bronchusok és tüdô, fejlôdési zavarok, tisztázatlan hôemelkedések,
gyomor-, bél- és vesebetegségek).
Gyanújelek: ingerköhögés, szipogás, chronicus nátha, recidiváló meghűlések,
étvágytalanság, fejlôdési zavarok.
Diagnosis: A melléküregek rtg-vizsgálata.
Therapia: Konzervatív kezelés: ld. elôbb!
Speciális therapia: Adenotomia. Az érintett melléküreg tartós drainálása és öblögetése.
Sz.e. endonasalis műtét (a kiterjesztett műtéti beavatkozásoktól lehetôleg tartózkodni
kell!).
Életmód: edzés, sport, klimatherapia.
A melléküregek és a góckérdés
Úgy becsülik, hogy a fejen elhelyezkedô gócoknak csak mintegy 10%-át teszik ki a
melléküreg-gyulladások. A tonsillák és a fogak betegségei lényegesen gyakrabban
szerepelnek gócként.
Celék és cysták
Mucocelék és pyocelék azáltal keletkeznek, hogy az érintett melléküreg kivezetô nyílása
valamilyen ok miatt elzáródik (gyakorisági sorrend: homloküreg, rostasejtek, iköböl,
arcüreg), váladékpangás jön létre a sinusban. Okok: gyulladás, trauma (postoperatív is
lehet), daganat. Amennyiben spontán kiürülés nem következik be, a fokozódó belsô
nyomás következtében a sinus csontos fala fokozatosan átépül: fibrosus tokká alakul, ami
a legkisebb ellenállás irányában kiboltosul (a homloküreg alsó fala, lamina orbitalis, stb.)
és nyomja, dislocalja a környezetet.
Vezetô tünetek: Palpatiókor a celefal pergamenszerű ropogása észlelhetô (ping-pong
labda tünet). A bulbust kifelé és/vagy lefelé dislocalja. A bulbus mozgása korlátozott,
ennek megfelelôen kettôsképek jelentkeznek. Extrém esetben: opticus-atrophia és
amaurosis. A hátsó sinusok celéi apex-orbitae-syndromát okozhatnak, vagy hypophysis-
ill. agytumorral téveszthetôk össze.
Amennyiben az arcüreg elváltozásáról van szó, az arckoponya megfelelô oldali
„felfújódása” következik be, de szemtünetek csak igen ritkán fordulnak elô.
Diagnosis: Rtg-vizsgálat, tomographia.
Differential-dg.: kezdôdô gyulladásos komplikáció, malignoma, meningocele.
 Therapia: Az érintett sinus operatív sanatiója; széles összeköttetést kell teremteni az
orrfôüreg felé.
Cysták: Elsôsorban az arcüregben fordulnak elô, mint dentogen radicularis (a
foggyökérbôl indul ki), vagy follicularis (visszamaradt fogcsírából) cysták.
Therapia: műtéti (rhinochirurgiai vagy szájsebészeti beavatkozás)

A melléküreg-gyulladások szövôdményei. Az orrfôüreg és az orrmelléküregek daganatai.

Az orr- és melléküregek, valamint az arcközép traumái.

A melléküreg-gyulladások szövôdményei
 Áttörés a külsô lágyrészekbe
 Orbitalis komplikációk
 Endocranialis komplikációk
 Csontkomplikációk
 Áttörés a külső lágyrészekbe
Sinusitis frontalis (a homlok lágyrészeinek és/vagy a felsô szemhéj duzzanata),
ethmoiditis (szemhéjduzzanat, elsôsorban az alsóé, vagy mindkettôé), vagy sinusitis
maxillaris (arcduzzanat és az alsó szemhéj duzzanata) következménye lehet.
Legtöbbször acut sinusitis, vagy chronicus sinusitis acut exacerbatiója kapcsán alakul ki.
Az áttörés fölött a lágyrészek duzzadtak, tészta-tapintatúak, többnyire hyperaemia és
nyomásérzékenység is észlelhetô.
Diagnosis: anamnesis, rhinoscopia, rtg.
Therapia: Az érintett melléküreg(ek) műtéti sanatiója.
 Orbitalis komplikációk
Relative gyakoriak és minden formájuk komoly betegségnek számít. Kiindulási sinusok:
elsôsorban a rostasejtek és a homloküreg, nagyon ritkán az arcüreg. A pathologiás
elváltozások kiterjedése szerint megkülönböztetünk:
 Orbita-oedemát (mint prodromalis jelet)
 Orbitalis periostitist
 Subperiostalis tályogot
 Orbitalis phlegmonét
 Orbita-oedema
Felléphet mint collateralis kisérô (szemhéj)duzzanat, vagy mint gyulladásos
oedema. Gyermekeken gyakoribb, mint felnôtteken.
Tünetek: A szemhéj(ak) többé-kevésbé kifejezetten tésztásan, vagy üvegesen
duzzadtak
Therapia: Konzervatív kezelésre (ld. elôbb) és antibioticumok adására a kép
teljesen visszafejlôdhet (fôleg gyermekeknél).
 Orbitalis periostitis
Az orbitalis komplikáció elsô valóban destruktív stádiuma, mert ebben az esetben
a csontos orbitafalon keresztül valódi gennyáttörés következik be („periorbitalis
empyema”).
Tünetek: Szemhéjduzzanat, az áttörés környezetében a csont körülírt
nyomásérzékenysége (legtöbbször a medialis szemzúgban).
Therapia: A kiindulási melléküreg azonnali műtéti sanatiója, egyébként
subperiostalis abscessus alakul ki.
 Subperiostalis abscessus („periorbitalis oedemával”)
Tünetek: Szemhéjduzzanat, fájdalom, a bulbus dislocatiója (többnyire lateral és
lefelé), ritkábban, mint protrusio, mégritkábban, mint enophthalmus - az áttörés
helyétôl függôen. Chemosis lehetséges. Gyermekek lázasak lehetnek.
 Szemhéjtályog kialakulása esetén erôs fájdalom, hyperaemia, a szemhéjak feszes
duzzanata.
Therapia: A kiindulási melléküreg azonnali operatív sanálása és a subperiostalis
tályog drainálása.
 Orbitalis phlegmone
Az orbitalis phlegmone a legnagyob és közvetlen veszélyt jelent a szemre!
Tünetek: A szemhéjak nagyfokú oedemája, elszinezôdése, chemosis, kifejezett
protrusio bulbi, a visus gyors romlása. Erôs fájdalom, mely a bulbusra gyakorolt
nyomáskor, vagy a szem mozgatásakor fokozódik. A bulbus mozgásainak
korlátozottságához a szemizmok és a mozgató idegek sérülése is hozzájárul;
késôbb a bulbus teljes fixatiója következik be. A retinális venák kitágulnak,
papillitis és papilla-duzzanat, esetleg panophthalmia következik be.
Ophthalmoplegia externa et interna. Secundaer endocranialis terjedés lehetséges
(sinus cavernosus)!
Therapia: A kiindulási melléküreg azonnali feltárása, sanatiója, drainálása.
Szemészeti konzultáció és kooperáció.
Differential-dg.: Rtg, CT, szemészeti vizsgálat (!)
Orbita és környezet malignomáinak kizárása. Celék, jóindulatú tumorok (pl.
osteoma). A levezetô könnyutak gyulladásai. Cavernosus-thrombosis.
Nemgyulladásos orbita-folyamatok. Erysipelas.
Apex orbitae-syndroma. Az orbitalis üreg csúcsa körül zajló pathológiás
folyamatra utal, mely a for. opticumon és a fissura orbitalis inferiorban futó
idegeket és ereket érinti. Vezetô tünetek: visus romlása, ptosis, kettôsképek, erôs
temporoparietalis fájdalmak, exophthalmus - a II., III., IV., V., VI. agyidegek
compressiója következtében. Okai: trauma, neoplasmák, sinusitis ethmoidalis
és/vagy sphenoidalis áttörése. Therapia: azonnali műtéti feltárás (amaurosis
veszélye!).
A n. opticus rhinogen retrobulbaris neuritise: A hátsó rostasejtek vagy az iköböl
gyulladásos folyamatainak retrobulbaris térre való terjedése. Ritka. Tünetek:
primaeren szemészetiek. Therapia: Az érintett melléküregek operatív szanálása,
ha gyulladásos folyamatuk biztosan kimutatható.
Malignus exophthalmus (M. Basedow): Az orbita lágyrészeinek odemája és
következményes circulatiós zavarok alakulnak ki, ehhez valódi szövetszaporulat
is társul. Az intraorbitalis nyomás megnô, következmény: a bulbus és a látóideg
károsodása. Tehermentesítô műtétként az arcüregbôl kiindulva - a n. infraorbitalis
megtartása mellett - elvesszük az orbita csontos alapját, a rostasejteket és a lamina
orbitalist.
CAVE: Minden egy- vagy kétoldali visusromlás és/vagy minden oculomotorius
károsodás esetén (kettôsképek!) beható rhinológiai vizsgálatot kell végezni!

 Endocranialis complicatiók
A rhinogen (többnyire sinugen) gyulladásos folyamatok endocraniumra való terjedése
morphológiailag a következô utakon jöhe létre:
 A csontos falak elpusztulása után direkt átterjedés (a sinus falának körülírt ostitise
és osteonecrosisa; traumás ok is lehet a háttérben)
 Osteomyelitis közbeiktatásával történô átterjedés
 A sinus és az endocranium közötti ereken (legtöbbször csontvenákon) történô
átterjedés
 A nagyvérkörön keresztüli terjedés (haematogen metastasisok)
 Epiduralis abscessus (Pachymeningitis externa)
 Anamnesis, panaszok, tünetek: A tünetek nem jellemzôek (subfebrilitas, fejben
érzett nyomás és/vagy fájdalom, levertség). A localis történésre egyértelműen
utaló jelek nincsenek. A liquorlelet ugyancsak semmitmondó. Az epiduralis
tályogot gyakran csak a melléküreg műtéti sanatiójakor észlelik, mintegy
mellékleletként (ostitis, osteonecrosis - pl. a homloküreg hátsó falán).
Diagnosis: melléküreg-rtg, CT, angiographia
Differential-dg.: epiduralis haematoma
Therapia: A melléküreg műtéti sanatiója, a gyulladásosan elváltozott dura épig
való szabaddá tétele és drainálása a melléküregen keresztül.
 Subduralis abscessus (Pachymeningitis interna purulenta)
Anamnesis, panaszok, tünetek: A tünetek hasonlóképp nem jellegzetesek, mint az
epiduralis tályog esetében. Fejfájás és a meningealis izgalom fokozódó tünetei
(liquor-pleocytosis) jelentkezhetnek. Fokozatosan olyan tünetek lépnek fel, mint
meningitis és/vagy agytályog esetén (a sensorium károsodása, neurológiai izgalmi
és/vagy kiesési tünetek, görcsrohamok, hemiparesisek, stb.). A liquorlelet lehet
normális, de gyulladásos jeleket is mutathat, a liquornyomás fokozott lehet.
Diagnosis: Melléküreg-rtg, CT, neurologiai vizsgálat, EEG, carotis-angiographia
Differential-dg.: subduralis haematoma (véres liquor)
Therapia: A kiindulási melléküreg operatív sanatiója és - az infectio útját követve
- a subduralis tályog megnyitása és drainálása a melléküregen keresztül. Nagy
dózisú antibioticum.
 Rhinogen agytályog
Legtöbbször a homloküregbôl, ritkábban a rostasejtekbôl, mégritkábban
haematogen (metastaticus) úton kialakuló homloklebenyi tályog.
Anamnesis, panaszok, tünetek: A homloklebenyi tályog viszonylag tünetszegény,
ennek ellenére a négy stádium itt is megkülönböztethetô (initialis stádium,
latencia, manifest és terminalis stádium). Megfigyelhetôek az általános tünetek, az
agynyomásfokozódás tünetei és a góctünetek is.
Gyanújelek: Többé-kevésbé rossz közérzet, esetleg láz, fokozódó „fúró jellegű”
fejfájás, a koponya kopogtatási érzékenysége, hányinger, hányás, bradycardia,
lehetséges pangásos papilla, féloldali anosmia. Sensorium zavarai (fokozódó
aluszékonyság, a környezettel szembeni érdeklôdés csökkenése,
koncentrációképesség hiánya, általános lelassúbbodás, psychés alteratio -
viccelôdési kényszer, túlzott euphoria). Agyideg-kiesések (I., III., VI.), motoros
nyugtalanság, coma.
Diagnostica: Melléküreg-rtg, CT, carotis-angiographia, EEG, echo-
encephalogram, olfactometria
Therapia: A betegség fázisától, a tályog nagyságától és localisatiójától függ. A
sinus- vagy orr-folyamatból kialakuló tályog esetén kombinált
neurorhinochirurgiai beavatkozás szükséges: a tályog kiirtásával egyidôben, vagy
közvetlenül utána műtétileg sanálni kell a melléküreget is. (Újabban punctiós
kezelést alkalmaznak az idegsebészek - Betadines átöblítések.)
 Sinus cavernosus thrombosis
Anamnesis, panaszok, tünetek: Az alsó és felsô szemhéj oedemája. Chemosis. A
bulbus motilitás-zavarai. Protrusio bulbi. Pangásos papilla. Fokozódó
látászavarok, egészen a megvakulásig.
Septicus lázmenet (hidegrázás, magas continua tipusú láz vagy remittáló,
szabálytalan lázmenet is lehet). Fejfájás. Pulzus változó lehet. Fokozódó
öntudatzavar. Liquor sejtszám és fehérjetartalom fokozott. Sepsisre jellemzô
általános tünetek lépduzzanattal és tipikus vérkép-elváltozásokkal.
 Pathogenesis: Iköböl-gennyedés a környezet osteomyelitisével. Kialakulhat
felsôajak-, vagy orrfurunculusból is thrombophlebitis révén (v. angularis!),
septum-abscessusból, petrositisbôl.
Differential-dg.: Orbitalis phlegmone, dentogen vagy tonsillogen phlegmone és
sepsis, otogen sinusthrombosis, haematogen szórás (pl. Staphylococcus-sepsis).
Therapia: Már a thrombophlebitis gyanújakor nagy dózisú és hosszú ideig tartó
széles spektrumú antibioticum kezelés (lehetôleg célzottan). Anticoagulánsok.
Folyékony táplálék. Orr-, vagy felsôajak-furunculus esetén a localis lelettôl
függôen a v. angularis electrochirurgiás átvágása és/vagy részleges resectiója.
Elôrehaladott esetekben megkísérelhetô a sinus cavernosus műtéti feltárása is.
Prognosis: nagyon komoly.
Komplikációk: meningitis, kis- és nagyvérköri septicus metastasisok.
 Rhinogen meningitis
Anamnesis, panaszok, tünetek: Magas láz, fénykerülés, hyperaesthesia, pulzus
változó.
Fejfájás, tarkókötöttség, hányás.
Kernig-, Laségue- és Brudzinsky-tünet pozitív, késôbb opisthotonus.
Agyidegtünetek (pl. III. és IV.).
Jackson-rohamok, motoros ingerjelenségek („tolltépés”).
Liquor: nagyfokú pleocytosis (normális: 12/3 sejtig), erôsen fokozott
liquornyomás (normális: 7-12 vízcm). Fokozott fehérjetartalom (normális: 25-40
mg/100 ml), fokozott cukortartalom (normális: 40-90 mg/100 ml). A kórokozó
esetenként kimutatható a liquorból.
Diagnostica: Lumbál- vagy suboccipitalis punctio, neurologiai vizsgálat,
bacteriologiai vizsgálat.
Differential-dg.: Nem rhinogen agyhártyagyulladás (pl. epidemiás meningitis,
virus-meningitis), subarachnoidalis vérzés, más központi idegrendszeri
betegségek.
Therapia: A kiindulási melléküreg azonnal műtéti sanatiója, az átterjedés
helyének revisioja. Nagy dosisban antibioticum. Gyakori liquorpunctiók,
mindaddig, míg a sejtszám 100/3 alá nem csökken.
 Csontkomplikációk
 A lapos koponyacsontok osteomyelitise
Elsôsorban fiatalok (2. decennium) betegége. Az életet veszélyeztetô
megbetegedés, mely általában direkt úton sinusitis frontalisból alakul ki, de
haematogen-metastaticus úton is létrejöhet.
Panaszok, tünetek: Magas láz, hidegrázás, rossz általános állapot, öntudatzavar.
Erôs fejfájás. A homloktáj és a koponya többi része nyomásra és kopogtatásra
fájdalmas. A megbetegedett csontok fölött tésztatapintatú, párnaszerű
lágyrészduzzanat alakul ki. Mindezekhez hosszab, rövidebb idô után az
endocranialis terjedés egyre kifejezettebb tünetei társulnak.
Pathogenesis: A koponyacsontok diploe-rétegének (spongiosa, velôüreg, Brechet-
féle diploe-venák) nincs anatómiai barriere, így a diploe-rétegbe betörô infectio
futótűzként terjed minden irányban. A spongiosa-térbôl áttörések (multiplex)
következnek be az endocranium felé és tipikus endocranialis szövôdmények
alakulnak ki (ld. elôbb!). Áttörés kifelé is lehetséges (subperiostealis tályogok).
Diagnosis: Sinusitis frontalis kimutatása. Koponya-rtg.: a koponyacsontokon
tipusos felritkulások láthatók, de csak a második hét után várható (!). Labor: a
vérkép balratolt, fokozott süllyedés.
Pangásos papilla és poz. liquor-lelet endocranialis komplikációra utal.
Differential-dg.: Erysipelas, ill. más septicus betegségek.
 Therapia: Nagydózisú antibioticum adása szükséges, de önmagában nem
elégséges. A homloküreg ill. a kiindulási góc azonnali műtéti sanatiója. A
csontokat messze az épig szabaddá kell tenni és ún. „decorticatiót” kell végezni,
azaz el kell venni a tabula externát és a diploet, szükség esetén a tabula internát is.
Szükség esetén műtétileg kezelni kell az endocranialis szövôdményt is.
Lefolyás, prognosis: Lappangva is kialakulhat, de lehet igen viharos lefolyású. A
prognosis kedvezôtlen.
Felsô állcsonti osteomyelitis
Nem gyakori. Elsôsorban fogbetegségbôl, ritkábban haematogen, vagy sinugen (traumás)
úton jön létre. Infectios betegségekhez is kapcsolódhat (typhus, kanyaró, scarlat).
Figyelni kell a sugárkezelés után kialakuló radionecrosisra!
Tünetek: arcduzzanat, fájdalom. Tályogképzôdés a szájüreg felé, az arcüregbe és/vagy
kifelé.
Therapia: Fogászati góc eredet esetén a beteg fog eltávolítása. Antibioticum, a beteg
csont műtéti eltávolítása.
Csecsemôk felsô állcsonti osteomyelitise
Acut arcduzzanat, a localis infectio tünetei, esetleg tályogképzôdés kifelé, vagy a
szájüreg felé való áttöréssel.
Ok: Valószínűleg (a még nagyon kicsiny) arcüreg infectiója.
Therapia: Nagy dózisú antibioticum, esetleg óvatos incisio a szájpitvar felôl. CAVE:
Fogcsírok sérülésének veszélye!

Az orrfôüreg és az orrmelléküregek daganatai

Jóindulatú daganatok
 Osteoma
Viszonylag gyakori a homloküregben és a rostasejtek területén.
Panaszok, tünetek: Fejfájás. Recidíváló sinusitis, vagy mucocele (drainage-
akadály!). A bulbus dislocatiója, késôbb esetleg az endocranium felé növekedve
megfelelô neurológiai tüneteket is okozhat.
Diagnosis: Orrmelléküreg rtg-felv. (tipusos, mészintenzitású, jól körülhatárolt rtg-
árnyék). Esetleg próbaexcisió.
Therapia: Műtéti eltávolítás.
 Ossificaló fibroma (hasonló: Fibrosus dysplasia)
Elsôsorban gyermekeken és fiatal felnôtteken fordul elô. Fôleg az arcközép és a
koponyaalap érintett.
Panaszok, tünetek: Az arckoponya középsô ill. egyik oldalának „felfújódása”.
Fejfájás, esetleg (localisatiótól függôen) látótér kiesés.
Diaganosis: Radiologiai vizsgálat, próbaexcisio.
Therapia: Műtétileg többnyire csak részlegesen távolítható el.
 Papilloma
Az orrban és melléküregekben ritka, de a malignizálódási hajlam és nagy
recidívakészség miatt különös jelentôsége van („invertált papilloma”).
Panaszok, tünetek: Gátolt orrlégzés. Orrvérzések.
Diagnosis: Rhinoscopia, endoscopia, rtg-vizsgálat. Próbaexcisio.
Therapia: A nagy malignizálódási és recidíva-hajlam miatt minél elôbb
radicalisan el kell távolítani. CAVE: A papilloma nem sugárérzékeny!
 Haemangioma (hasonló a lymphangioma, cavernosus vagy capillaris)
Általában veleszületett. 90%-ban az elsô életévben manifesztálódik. 60%-ban a
nôi nemet érinti. Gyermekkorban a leggyakoribb jóindulatú daganat! Fôleg az
 elsô életév folyamán hajlamos a spontán visszafejlôdésre, ezért a kezeléssel
lehetôleg a 3.-4. életévig várni kell.
Therapia: Műtéti (esetleg cryosurgery). A sugártherapia is hatásos, de abszolút
elônyben kell részesíteni a műtéti therapiát, mert a sugárkezelés után zavart
szenvedhet az arckoponya fejlôdése és késôi carcinoma kialakulásának lehetôsége
is fennáll.

Az orrfôüreg és melléküregek rosszindulatú daganatai

 Epitheliális tumorok
 laphámcarcinoma
 adenoidcysticus carcinoma („cylindroma”)
 adenocarcinoma
 Mesenchymális tumorok (ritkák)
 orsósejtes-, kereksejtes sarcoma
 chondrosarcoma
 osteosarcoma
 malignus lymphomák
Az orrfôüreg és orrmelléküregek rosszindulatú daganatai az összes rosszindulatú daganat
kevesebb, mint 1%-át teszik ki.
A malignus daganatok localisatiója és terjedési tendenciája
Klinikai szempontokat figyelembe véve (therapia, prognosis) a melléküregeknek 3
etage-át különböztetjük meg (Sébileau szerint), ill. egy elképzelt síkhoz viszonyítjuk
a tumor localisatióját (Öhngren szerint).
I. (alsó) etage: az arcüreg alsó fala, ill. a proc. alveolaris
II. (középsô) etage: az arcüreg oldalfalai és felsô fala ( tumor a felsô állcsontra
localisált)
III. (felsô) etage: rostesejtek, homloküreg, iküreg
A prognosis az I. etage-tól a III. felé egyre romlik.
A tumor terjedésének iránya a kiindulási helytôl függ. A daganatok 60%-a az
arcüregbôl, kb. 20%-a az orrfôüregbôl, kb. 15%-a rostasejtekbôl, 4%-a az
orrbemenetbôl és 1%-a a homloküregbôl vagy iküregbôl indul ki.
Az orrfôüreg és/vagy melléküregek rosszindulatú tumorainak tünetei:
Ezek a tumorok gyakran hosszú ideig klinikailag némák, a korai diagnosis ezért
nagyon nehéz.
Gyanújelek (fôleg idôsebb emberek esetében): Féloldali orrlégzés-gátoltság, ill. nátha,
véres, bűzös orrváladékozás.
Az arc, vagy a medialis szemzúg duzzanata.
Trigeminus-ágnak megfelelôen érzéskiesés. A fejben és/vagy arcban, orr területén
érzett nyomás. Kiefejezett fejfájás gyakran már csak késôi stádiumban jelentkezik
(Amennyiben a tumor eléri a durát, heves, therapiaresistens fájdalmak jelentkeznek -
„durafájdalom”.).
A környezetre való terjedés jelei: Bulbus dislocatiója, protrusio, szemmozgások
korlátozottsága, lágyrészek „felfújódása” (medialis szemzúg, szemhéjak, arc, szájpad,
alveolaris nyúlvány), fogak meglazulhatnak, rágás nehezebbé válik, agyidegkiesések
jelentkeznek. Könnyezés. Regionális nyirokcsomók megnagyobbodása.
Diagnosis: Anamnesis. A szájüreg, epi- és mesopharynx megtekintése, palpatiója (!).
Endoscopos vizsgálat. A melléküregek és a koponyaalap radiológiai vizsgálata (CT
is). Szemészeti, neurologiai vizsgálat. Próbaexcisio, ill a kérdéses terület műtéti
exploratiója. Amennyiben gyanú van a koponyaalap érintettségére: angiographia,
liquorvizsgálat. Regionális (nyirokcsomó) és távoli metastasisok (tüdô, csont, agy,
máj) keresése.
 Differential-dg.: Gyulladások ill. gyulladásos melléküreg-folyamatok komplikációi,
jóindulatú daganatok.
Az orrfôüreg és melléküregek rosszindulatú daganatainak kezelési alapelvei
A prognosis és a kezelési terv felállításához, valamint a dokumentációhoz a TNM-
rendszert használjuk, melynek alapján a stádumbeosztás is elvégezhetô.
Kezelési lehetôségek:
a. Műtét
b. Sugárkezelés
c. Chemotherapia (cytostaticumok)
Az adott szituációtól függôen ezen therapiás lehetôségek kombinációját alkalmazzuk.
Műtéti kezelés: A sebészi kezelésnek három standard módszere van:
 Partialis maxilla-resectio v. adott esetben homlokcsont-resectio
 Totális maxilla-resectio
 Exenteratio orbitae az elôzô kettô közül valamelyikkel kombinálva
A konkrét műtéti terv függ a localisatiótól, a tumor nagyságától, a tumor szövettani
szerkezetétôl, stb.
A műtéti beavatkozás után általában secundaer plasticai reconstructio válik szükségessé
és csaknem mindig kiegészítô epi- és protheticai ellátás (obturator, prothesis, stb.)
Mivel ezen rosszindulatú daganatoknál 15%-ban kell lymphogen, s csak kb. 5%-ban
haematogen metastasisokkal számolni, nyaki dissectiót általában csak manifest
nyirokcsomó-metastasis esetén végeznek.
Sugárkezelés: Lehet önálló kezelési mód, vagy kombinációban alkalmazzuk a műtéti
therapiával.
Önálló kezelési módként csak kimondottan sugárérzékeny tumorok (mesenchymalis
daganatok) esetén, vagy inoperabilis daganatok palliatív kezelésére jön szóba. Minden
más esetben a műtéti kezelést kombinálni kell az irradiatióval - prae-, vagy postoperatív
vagy ún. „sandwich”-therapia formájában.
Chemotherapia: Jelenleg csak inoperabilis esetekben, palliatív therapiaként alkalmazzák.
Prognosis: Szakszerű kezelést alkalmazva 30-40%-os 5 éves túléléssel lehet számolni.

Az arckoponya és az orrmelléküregek sérülései

 Orrcsont-törés (ld. külsô orr betegségeinél)
 A felsô állcsont törései
Ritkán saggitalis (verticalis) törések. többnyire transversalis (haránt) fracturák,
melyek mindkét arcfelet érintik és mindig érintik legalább az arcüreget, gyakran
azonban más melléküregeket is és esetenként az elülsô koponyaalapot.
Tünetek:
 Le Fort I. (mély maxillaris haránt-törés): A felsô alveolaris nyúlvány törik
le. Harapási (occlusios) rendellenességek. Ehhez gyakran haematoma
társul és az arcüreg falainak törése.
 Le Fort II. (a maxilla pyramis-törése): A felsô állcsont letörése. A
törésvonal áthalad az orrcsontokon, a proc. frontalison, az orbita
fenekének medialis részén és a sutura zygomatico-maxillarison. Ennél a
törésformánál nem ritkán a arcközép jelentôs dislocatiója és impressiója
jön létre, sérülhetnek a rostasejtek, az orbita tartalma, az elvezetô
könnyutak. Megnôhet a szemek közti távolság is (hypertelorismus).
 Le Fort III. (az arckoponya leszakadása a koponyaalapról). A törésvonal
többnyire a zygomatico-frontalis, maxillo-frontalis és nasofrontalis
varratokon át halad. Érintettek a rostasejtek, az iköböl, gyakran a
homloküreg, továbbá az orbita és tartalma, végül az arcközép valamennyi
 structurája, sokszor masszív impressióval és az arckoponya csontjainak
multiplex járulékos töréseivel („tányérarc”). Ennél a törésformánál sérül a
rhinobasis (frontobasis, elülsô koponyaalap) is.
Közvetlenül a sérülés után általában shockba kerül a beteg, valamint gyakorlatilag
mindig commotio vagy contusio cerebrivel számolhatunk.
Pathogenesis: Az arcközép törései tipusosan olyan traumák, ahol nagy sebesség
játszik szerepet (fôleg közlekedési balesetek, ritkábban munkahelyi balesetek)
Diagnosis: Anamnesis: a sérülés módja, a ható erô iránya, erôssége, stb.)
Inspectio: (a látszólag csak kis lágyrészsérülések mögött masszív csont-törések és
dislocatiók, impressiók lehetnek!) Az arcközép és a homloktáj asymmetriájára
ügyelni kell. Az orr vizsgálata kívülrôl és endonasalis vizsgálat. Az orbita, ill. a
szem vizsgálata: monokli-, ill. Brill-haematoma, bulbus mozgásai, kettôsképek,
visus. Palpatio: nyomási fájdalom, kóros mozgathatóság a felsô állcsont területén
(kemény szájpadnak megfelelôen), normális kontúrok megszakadása,
lépcsôképzôdés, folytonossági hiány a csonton (pl. az orbita szélén), crepitatio az
orrgyökön, a mandibula mozgathatóságának vizsgálata minden irányban.
Szájzár, occlusio, fogstatus vizsgálata.
Sensibilis és/vagy motoros innervatio kiesése.
Rhinoluquorrhoea és agy-prolapsus kizárása.
Rtg-vizsgálat: antero-posterior, oldalirányú felvételek, speciális felvételek, CT.
Konzilium: Általában polytraumatizáltakról van szó, ezért a különbözô szakmák
szoros együttműködése szükséges. A kezelést idôben, ill. az egyes beavatkozások
sorrendjét meg kell tervezni (traumatologus, idegsebész, fül-orr-gégész, szemész,
szájsebész.
CAVE: Az arcközép traumái esetén a csontsérüléseket a gyorsan kialakuló
lágyrészduzzanat és/vagy vérömleny elfedheti és ez diagnosztikus tévedéshez
vezethet. Másrészt látszólag ártalmatlan lágyrészsérülések mögött súlyos
csontsérülések lehetnek.
Therapia: A helyszínen az elsôsegélynyújtáskor a következô fô szempontokra kell
figyelemmel lenni:
 Szabad légút biztosítása, aspiratio megakadályozása
 Vérzés ellátása
 Keringés biztosítása, shock ellenes kezelés
A beteget mielôbb kórházba kell szállíttatni.
 A járomcsont és a csontos orbita törése
Gyakran kombináltan törik a járomcsont ill. járomív és az orbitalis ív ill. az orbita
basisa (lateralis arcközép-fracturák). Elôfordul azonban az orbita basisának izolált
fracturája (blow out fractura) és törhet izoláltan a járomcsont is. Másrészt a
járomcsont-orbita-törések súlyos arcközép-fracturák és/vagy frontobasalis
sérülések részét képezhetik. Az arcüreg praktikusan mindig érintett.
A fractura mechanismusa: Az arcot oldalról tompa erôbehatás éri (ökölcsapás,
közlekedési baleset, lépcsôrôl leesés, stb.). Csaknem mindig impressiós fractura
jön létre. A fragmentumok dislocatiója minimális lehet, másrészt lehet súlyos
darabos törés, csak nehezen reponálható és rögzíthetô csontdarabokkal.
Tünetek: Monokli-haematoma, szemhéjduzzanat, az arcközép aszimmetriája (a
törés oldalán besüppedt arckonturok), a törés oldalán a bulbus lesüllyed, vagy
enophthalmus alakul ki. Az orbita csontos szélén caudalisan és/vagy lateralisan,
ritkábban felül lépcsôképzôdés. Szájzár jöhet létre. A járomtájon kezdetben
lágyrészduzzanat van, de a csontos alap lelapult. A n. infraorbitalisnak
megfelelôen sensibilitas-zavar.
 Amennyiben blow out-fractura is járul hozzá a bulbus mozgása korlátozottá válik,
kettôsképeket jelez a beteg (a m. rectus inferior és/vagy m. obliqus inferior
becsípôdése miatt).
Diagnosis: Anamnesis (a beható erô természete, iránya).
Inspectio, palpatio (bimanualisan!). Az arckoponya aszimmetriája és
lépcsôképzôdés az orbita-íven. A mandibula mozgásának korlátozottsága.
Rtg-vizsgálat: standard melléküreg-felvételek. Speciális felvételek a
járomcsontról. Rétegfelvételek, CT.
Szemészeti vizsgálat.
CAVE: A járomcsont törése viszonylag gyakori. A lágyrészduzzanat miatt
azonban kezdetben sokszor elnézik és csak a csontos consolidatio után - tehát már
késôn! - veszik észre. Ezért még enyhének látszó arcközép traumák esetén is
figyelni kell az arckoponya aszimmetriájára és/vagy lépcsôképzôdésre az orbitalis
íven (bimanuális palpatio, a két oldalt összehasonlítani!), valamint sensibilitas-
zavarokra (n. infraorbitalis).
Therapia: Műtéti: repositio + stabilizálás. A beavatkozás végezhetô:
 a szájpitvar és arcüreg felôl
 a halántéktáj felôl
 direkt módon a törött csontot fedô lágyrészeken át
A repositio és stabilisatio módja a törés természetétôl és súlyosságától függ.
Járomcsont-törés esetén külsô rögzítés legtöbbször nélkülözhetô. A n.
infraorbitalis sensibilitás-zavaránál az ideget fel kell keresni és az épig szabaddá
tenni (decompressio).
 „Blow out” fractura
Az orbita basisának izolált törése. A bulbust elôlrôl érô körülírt erôbehatás
következtében alakul ki (ökölcsapás, teniszlabda, pezsgôsdugó). Az orbita
bázisának vékony csontos fala az arcüreg felé betörik, az orbita fracturált alsó fala
lesüllyed az üregbe (orbita-hernia). A törésbe becsípôdhet az orbita-tartalom (zsír,
szemizmok, mint pl. a m. rectus inferior és a m. obliquus inferior).
Panaszok, tünetek: Enophthalmus, kettôslépek. A bulbus mozgásának
korlátozottsága (többnyire felfelé tekintéskor!) az alsó szemizmok becsípôdése
következtében. A n. infraorbitalis érzészavara.
Diagnosis: átnézeti rtg-felvétel, rétegfelvételek - CT. Szemészeti vizsgálat.
Therapia: Műtét: minél elôbb el kell végezni az arcüreg feltárását, revisioját.
Reponálni kell a prolabált orbita-tartalmat és a betört falat reconstruálni,
stabilizálni. Alternatív, vagy kiegészítô megoldásként az orbitális behatolás is
szóbajön szemhéjszéli metszésbôl. A defectust lyophilisált durával, vagy
szövetbarát műanyaggal (silicon, teflon) pótolhatjuk ill. hidalhatjuk át. Rosszul
gyógyult, már konszolidálódott törés esetén az enphthalmust meniscus-szerű
implantatummal (saját anyag jobb, mint a műanyag) lehet korrigálni.
 Frontobasalis sérülések (Az elülsô koponyabasis = rhinobasis és a határos
melléküregek sérülései)
Frontobasalis fracturák az összes basis-fracturák 70%-ában megtalálhatók!
Elsôsorban közlekedési, kevésbé gyakran munkahelyi balesetek kapcsán
alakulnak ki. Az erôbehatás a homlok és az orrgyök területét éri, fractura jön létre,
mely vagy primaeren a felsô melléküregeket (homloküreg, rostasejtek és iküreg)
érinti és secundaeren innen kiindulva terjed az elülsô koponyaárokra (a
melléküregekre nézve legtöbbször hajlításos ill. impressios fractura), vagy
primaeren a homlokcsont felsô részét érinti (a durával és az endocraniummal) és a
törésvonal innen terjed a melléküregekre (a melléküregekre nézve gyakran
repesztéses törés). A laterobasalis fracturákhoz hasonlóan itt is vannak tipusos
törésvonalak. Az elülsô koponyaárok területén gyakoriak a dura- és/vagy
agysérülések (fedett és/vagy nyitott agysérülés). A törésen keresztül az orr vagy
valamelyik meléküreg felôl befertôzôdhet az endocranium (rhinogen ascendáló
infectio), éspedig vagy közvetlenül a trauma után (korai infectio) vagy akár
évekkel késôbb is (késôi infectio) meningitis és/vagy agytályog formájában.
Tünetek:
Cardinalis jelek: rhinoliquorrhoea, agy-prolapsus az orrból, vagy a nasofrontalis
területen lévô külsô sebekbôl, kiterjedt arc-haematomák (esetleg
légemphysemával), protrusio bulbi visus-vesztéssel, vagy anélkül, frontalis
pneumoencephalon.
Commotio vagy contusio, monokli- vagy Brill-haematoma (de nem bizonyítéka a
frontobasalis törésnek!); súlyos vérzés a pharynxból, a szájból, valamint
orrvérzés; a liquorrhoea a durasérülés biztos jele (de lehet durasérülés
liquorcsorgás nélkül!); anosmia (75%); N.II. sérülés, ritkábban a III., IV., V., VI.
agyideg sérülése.
A külsô lágyrészsérülések gyakran csekélyek vagy teljesen hiányozhatnak (kb.
20%-ban).
Esetenként kialakuló endocranialis nyomásfokozódás ill. vérzés jelei figyelhetôk
meg (pulzus, homolateralis pupilla-tágulat, fénymerevség).
Diagnosis: Anamnesis, a sérülés módja. Rtg-vizsgálat: kétoldali átnézeti
koponyafelvétel, különbözô vetületű melléküreg-felvételek (occipito-mentális,
occipito-frontális, axiális, túlforgatott axiális), rétegfelvételek - CT.
Liquorrhoea bizonyítása: A liquor pozitív glucose-tesztet mutat, fehérjetartalma
magasabb, mint az orrváladéké. A dura-defectus izotóppal való kimutatása ill.
localisatiója, esetleg fluorescein-nel való kimutatás.
Therapia: A lehetô legkorábban, azaz a shocktalanítás után, amennyiben a beteg
már operálható, el kell végezni az elülsô koponyabázis és az érintett melléküregek
kontrollját, a csontszilánkokat el kell távolítani, az endocraniumot „vízmentesen”
le kell zárni a melléküregek felôl (duraellátás ill. plastica). A melléküregek
sanálása és restaurációja.
A műtéti beavatkozás indikációs csoportjai:
 Vitalis indicatio („azonnal”)
 Endocranialis vérzés okozta életet veszélyeztetô agynyomás-
fokozódás.
 Életet veszélyeztetô vérzés a melléküregekbôl, orrgaratból,
arckoponya területérôl
 Absolut indicatio („olyan gyorsan, ahogy lehet)
 Bizonyított durasérülés (rhinoliquorrhoea, pneumoencephalon)
 Nyílt agysérülés
 Endocranialis korai, de késôi komplikációk is (meningitis, extra-,
subduralis tályog, agytályog)
 Behatoló idegentest
 Orbitalis komplikációk
 A homlokcsont osteomyelitise
 Impressiós fractura a dura sérülésének gyanújával
 Agyideg-laesiók, melyek decompressiót igényelnek
 Nyársalásos sérülések
 Relatív indikációk (1-2 héten belül)
 Törések, melyek a homloküreget és/vagy a rostasejteket érintik és
nem zárható ki biztonsággal a durasérülés lehetôsége
  Impressiós fracturák és a fragmentumok jelentôs dislocatiójával
járó törések, akkor is, ha nincs gyanú a dura sérülésére
 Melléküreg-sérülések penetráló lágyrészsebekkel
 A sérülés idôpontjában fennálló melléküreg-gyulladás
 Posttraumás sinusitis és mucopyocele
A műtéti beavatkozás célja: A sérülés területének széles szabaddá tétele, a durát is
beleértve. Az esetleges agysérülés és a csontos koponyabázis ellátása, majd a dura
zárása fasciával vagy galea aponeuroticával, valamint az érintett sinus szabad
drainage-nak biztosítása a tipusos rhinochirurgiai beavatkozások segítségével.
Három behatolási utat különböztetünk meg:
 frontoorbitalis (extracranialis)
 transfrontalis-extraduralis (rhinochirurgiai behatolás)
 transfrontalis-intraduralis (neurochirurgiai behatolás)
A műtéti lépéseket elôre meg kell tervezni, mindig a konkrét esetnek megfelelôen.
A beavatkozások során együtt kell működni traumatológusnak, idegsebésznek,
rhinochirurgusnak, szájsebésznek, szükség esetén szemésznek, általános
sebésznek.
Komplikációk: Liquorfistula, (recidiváló) késôi meningitis, korai vagy késôi
agytályog, a lapos koponyacsontok osteomyelitise, cele-képzôdés (muco-,
pyocele).

A garat anatómiája és élettana. A lymphoepitheliális szervek (tonsillák) hyperplasiája.

A garat anatómiája
A garat felnôtteken 12-13 cm hosszú, felülrôl lefelé kissé elkeskenyedô, nyálkahártyával bélelt
izomcsô. Három etage-ra osztjuk:
 A nasopharynx (epipharynx, orrgarat). Felülrôl a csontos koponyaalaptól a
lágyszájpad síkjáig terjed. Az orrfôüregekkel közlekedik.
A legfontosabb anatómiai strukturák: Elôl a choanák, fent az iköböl alsó fala, hátul-
felül a tonsilla pharyngea, oldalt a pharyngealis tubaszájadékok, melyeket dorsalisan
a Rosenmüller árok és a tonsilla tubaria határol. Elôl-alul a lágyszájpad.
A nyálkahártyát csillószôrös hám, többrétegű laphám, ill. az epipharynxba való
átmenetnél átmeneti hám borítja.
 Az oropharynx (mesopharynx, szájgarat). A lágyszájpad nívójától lefelé, az
epiglottis széléig terjed. Az isthmus fauciumon keresztül a szájüreggel
közlekedik.
Fontosabb anatómiai strukturák: Hátsó falát a praevertebralis fascia és a 2-3. nyaki
csigolya teste képezi. Az oldalsó falon találjuk a tonsilla palatinát az elülsô (arcus
palatoglossus) és hásó (arcus palatopharyngeus) garatívvel, valamint a tonsilla fölött
elhelyezkedô, az elülsô és hátsó garatív által közrefogott fossa supratonsillarissal. A
valleculae glossoepigloticae-t, a nyelvgyököt és az epiglottis lingualis felszínét is
általában az oropharynxhoz sorolják.
A nyálkahártyát többrétegű, el nem szarusodó laphám borítja.
 A hypopharynx (laryngopharynx). Az epiglottis felsô szélének szintjétôl a
gyűrűporc lemezének alsó széléig terjed. Elôrefelé a gégebemenettel közlekedik.
A gége két oldalán egy-egy tölcsér alakú nyálkahártya-tasakot képez, a sinus
piriformisokat.
Fontosabb anatómiai strukturák és a környezet: Az elülsô falon az introitus laryngist
alkotó strukturák és a gége hátsó fala helyezkedik el. Az oldalsó falon a m. constrictor
pharyngis ill. a sinus piriformisok helyezkednek el. Az utóbbit medial felôl az
aryepiglotticus redô, lateral felôl a pajzsporc belsô felszíne és a membrana
hyothyreoidea határolja. A gége magasságában a hypopharynx oldalsó falához
 közvetlenül hozzáfekszik az a. carotis communis, a v. jugularis interna és a n. vagus.
A hátsó falat a m. constrictor pharyngis, a fascia praevertebralis ill. a 3-6.
nyakcsigolya teste akotja. Lefelé a hypopharynx az oesophagusba megy át (határ: a
nyelôcsô felsô sphinctere, az oesophagus-szájadék).
A nyálkahártyát többrétegű el nem szarusodó laphám borítja.
A garat izomcsöve két rétegbôl áll, funkciójuk különbözô:
1./ Circularis izomréteg (garatfűzôk): m. constrictor pharyngis sup. (insertio:
koponyaalap); m. constrictor medius (insertio: nyelvcsont); m. constrictor inferior
(insertio: gyűrűporc).
Különleges klinikai jelentôsége van a m. constrictor pharyngis inferiornak, melynek két
része van: a cranialis pars thyropharyngea és a caudalis pars cricopharyngea. A részben
ferdén, részben horizontalisan futó izomnyalábok a garat hátsó falán egy háromszög
alakú dehiscentiát, az ún Laimer-háromszöget hozzák létre. Ezen a helyen alakul ki a
hypopharynx tipusos pulziós diverticuluma (Zenker-féle diverticulum), mely tehát nem
oesophagus, hanem hypopharynx-diverticulum (!).
2./ A pharynx-csô emelését és süllyesztését ugyancsak három izompár végzi: m.
stylopharyngeus, m. salpingopharyngeus, m. palatopharyngeus. Az emelô funkciót
támogatja a m. stylohyoideus és m. styloglossus is. A pharynx-csô elcsúszását (több cm-
rel!) a laza kötôszövettel kitöltött fascia-terek, a spatium parapharyngeum és spatium
retropharyngeum teszik lehetôvé. Ezeknek a kötôszövetes tereknek nagy klinikai
jelentôsége van az infectiók terjedése szempontjából.
A garat vérellátása: arteriás: a. carotis ext. (a. pharyngea asc., a. palatina asc., rr.
tonsillares ex a. facialis; az a. maxillaris ágai - pl. a. palatina descendens; az a. lingualis
ágai); vénás: v. facialis, plexus pterygoideus, v. jugularis int.
Nyirokkeringés: inkonstans retropharyngealis nyirokcsomók - mély jugularis
nyirokcsomók. A caudalis garatrészek nyirokelvezetése részben a paratrachealis
nyirokcsomókba történik (!).
A garat beidegzése: A garatizomzatot motorosan a n. glossopharyngus, vagus és
hypoglossus, valamint a n. facialis látja el. Érzô beidegzés: nasopharynx: n. maxillaris (n.
trigeminus); oropharynx: n. glossopharyngeus; hypopharynx: n. vagus.
A garat lymphoepithelialis rendszere
Lymphoepithelialis szöveten az epithelialis és lymphaticus sejtek anatómiai és funkcionális
szempontból feltűnôen szoros symbiosisát értjük a nyálkahártyák felszínén. Az epithel fellazul és
a lymphaticus sejtek nagy számban lépnek be ebbe a fellazult, „reticulált” epithelbe („fiziológiás
sebek”). A táp- és a légutak kezdeti szakaszán, az oro- és nasopharynxban különösképpen
szembetűnô a lymphoepitheliális szövet jelenléte, mondhatni „lymphoepitheliális szerveket”
alkot. Ezeket az ún. lymphoepitheliális szerveket Waldeyer-féle garatgyűrű néven foglaljuk
össze, ill. tonsilláknak (manduláknak) nevezzük.
Felülrôl lefelé haladva a következô tonsillákat különböztetjük meg:
 Tonsilla pharyngea (garatmandula; helytelenül: „orrmandula”). Páratlan, a
nasopharynx boltozatában és hátsó falán helyezkedik el.
 Tonsilla tubaria. Páros szerv a tuba auditiva szájadéka körül, a Rosenmüller-
árokban helyezkedik el.
 Tonsilla palatina (szájpadmandula). Páros, az elülsô és hátulsó garatív között
helyezkedik el.
 Tonsilla lingualis (nyelvgyöki tonsilla). Páratlan, a nyelvgyökön helyezkedik el.
 Plicae tubopharyngicae (oldalsó garatkötegek). Az oro- és nasophynxban
megközelítôleg függôlegesen húzódnak lefelé, a garat oldalsó és hátsó falának
találkozásánál.
 A ventriculus Morgagni lymphoepitheliális szövetei.
A nyirokcsomókkal ellentétben a lymphoepitheliális szerveknek nincsenek afferens, csak
efferens nyirokerei. Mai ismereteink szerint a tonsillák funkcióját a következôképpen
foglalhatjuk össze:
 A szervezet kontrollált és védett érintkezési helyeit képezik a pathogén és antigén
külvilággal („fiziológiás sebek”), immunológiai információszerzés céljából
 Lymphocyták képzése
 Az aktuális antigénekre B- és T-lymphocyták, valamint specifikus messenger-
lymphocyták és memory-lymphocyták képzése.
 Specifikus antitestek képzése (megfelelô plasmasejtek produkciója után a tonsilla-
szövetben minden fajta immunglobulin kimutatható).
 Aktuálisan immunstimulált lymphocyták kiválasztása a szájüregbe és a hozzá
csatlakozó emésztôtraktusba.
 Immunaktivált lymphocyták képzése és leadása a vér- és nyirokkeringésbe. Az
immunrendszer informálása a szervezet „belsô felszínének” kezdeti szakaszán
kialakult aktuális antigén-szituációról.
A lymphoepitheliális szervek (tonsillák) hyperplasiája
Hypeplasia következtében klinikailag releváns funkcionális károsodást csak a garatmandula
(tonsilla pharyngea) és a szájpadmandula (tonsilla palatina) okoz; nagyon ritkán a nyelvgyöki
tonsilla (tonsilla lingualis). Ezen szervek hyperplasiája önmagában nem betegség, hanem a
kifejezett immunbiológiai aktivitás morphológiai következménye. A tonsilla(k) megnövekedése
önmagában primaeren csak mechanikai akadályt jelent a lég- és/vagy tápút kezdeti szakaszán, ez
az akadály azonban kedvezôtlenül hat a szervezet egészére, s ezekhez a káros
következményekhez már hozzátartoznak a környezet, a szomszédos szervek secundaer
gyulladásai is. Az elmondottak értelmében célszerű a tonsilla-hyperplasiákat a gyulladásoktól
elkülönítve tárgyalni.
A garatmandula hyperplasiája („adenoid vegetatio”)
Tünetek:
 Gátolt orrlégzés, szájlégzés, horkolás.
 Adenoid habitus: bamba arckifejezés, nyitott száj, elsímult nasolabialis
redô, behúzódott orrszárnyak, elôreálló felsô metszôfogak,
megnagyobbodott állszegleti és/vagy nuchalis nyirokcsomók.
Rhinophonia clausa.
Következményes elváltozások:
 Fülbetegségek: a fülkürt elzáródása miatt chronicus tuba-
középfülcatarrhus, seromucotympanum alakulhat ki. Ismétlôdô acut
középfülgyulladás - residuumok, adhaesiók. Chr. középfülgyulladás jöhet
létre (cholesteatoma!). Vezetéses halláskárosodás.
 Az orr- és melléküregek betegségei: chr. gennyes rhinitis és/vagy sinusitis
- pansinusitis.
 Rágóapparátus elváltozása: Gótikus szájpad alakulhat ki. Fogak helyzete
rendellenes lehet.
 Mélyebb légutak betegségei: Chr. laryngitis, tracheitis és/vagy bronchitis.
 Egyéb somaticus kihatások: lapos mellkas, lecsapott vállak.
Étvágytalanság. Fejlôdés általános visszamaradása, ellenállóképesség
csökkenése.
 Kihatás az intelligenciára és a szellemi fejlôdésre: A légzés chr.
akadályoztatása miatt alvásban is hypoxia alakul ki. A CO2 vérben való
felszaporodása miatt nyugtalan, gyakran megszakított alvás,
következményes napközbeni fáradtság, érdektelenség, tompaság, rossz
teljesítmény az iskolában. Ún. „pseudodementia” alakul ki.
 Pathogenesis: A garatgyűrű lymphoepitheliális szövetének túltengése. A
lymphoepitheliális szövet különösképpen gyermekkorban aktív. Valószínűleg hereditaer
dispositio is szerepet játszik a nagymértékű hyperplasiában. Endokrin és
„konstitucionális” tényezôknek, valamint a táplálkozásnak (szénhidrátban gazdag étrend)
is szerepet tulajdonítanak - vitatott.
Diagnosis: a vezetô tünetek - chronicus szájlégzés, horkolás, infectióra való hajlam -
alapján. A megnagyobbodott garatmandula kimutatása postrhinoscopiával,
endoscopiával, esetleg rtg. segítségével vagy tapintással.
Differential-diagnosis: choanalis atresia, idegentestek az orrban, az orrlégzést gátló egyéb
elváltozások, orrgarati fibroma, orrgarati rosszindulatú daganatok (gyermekkorban
elsôsorban mesenchymalis eredetűek).
Therapia: adenotomia.
A szájpadmandulák hyperplasiája
Tünetek:
Általában a tonsilla pharyngea hyperplasiájával jár együtt, ezért a tünetek is
hasonlóak. Ezekhez járul még a nyelési ill. táplálkozási akadály. A légzés a
szájpadmandula izolált hyperplasiája esetén is általában jelentôsen gátolt.
Diagnosis: Döntô a localis lelet.
Differential-diagnosis: mint a garatmandula hyperplasiája esetén, illetôleg azt is meg kell
állapítani, hogy a szájpadmandula hyperplasiájához társul-e a garatmandula hyperplasiája
is.
Therapia: tonsillectomia.
CAVE: Felnôtteken a szájpadmandula egyoldali hyperplasiája mindig a tonsilla rosszindulatú
daganatára gyanús! A garatgyűrű területén gyorsan kialakuló hyperplasia midig az egész
lymphaticus systema megbetegedésének gyanúját kell, hogy keltse!

A garat gyulladásos betegségei (pharyngitisek és tonsillitisek). Góckérdés. Tonsillogén

szövôdmények.
Tonsillitis acuta (angina catarrhalis, angina follicularis, angina lacunaris)
Tünetek: Általában magas lázzal kezdôdik, fôleg gyermekkorban (hidegrázás is
elôfordul). Rossz közérzet. A garatban égô érzés, fájdalom, fôleg nyeléskor. A fájdalom a
fülekbe sugározhat. Foetor ex ore, bevont nyelv. Regionális nyirokcsomók duzzadtak
(állszeglet).
Localis lelet: Mindkét szájpadmandula duzzadt, belövellt, de az egész garatnyálkahártya
vérbô. (Angina catarrhalis - a tonsillákon nincs lepedék.) A szájpadmandulákon és a
garatban a többi lymphoepitheliális szerven sárgás lepedék jelenik meg (a lymphaticus
folliculusoknak megfelelôen = tonsillitis follicularis; a lacunáknak, azaz a crypták
nyílásának megfelelôen = tonsillitis lacunaris; összefolyó lepedék = tonsillitis follicularis
confluens).
Pathogenesis: általában -haemolysáló streptococcusok okozzák (ritkábban
staphylococcusok, pneumococcusok és kevert flóra. Haemophilus influenzae, Coli-
bacterium. Vírusinfectio is lehet.)
CAVE: A szájban és garatban mindig vannak bacteriumok. Ilyen „physiologiás” (saprophyta)
csírák pl. a következôk: saprophyta (zöldítô) streptococcusok, pneumococcusok,
fusobacteriumok, Neisseriák, lactobacteriumok, staphylococcusok, stb. Ha megváltozik a milieu,
ezek a „házi csírák” ugyanarra a szervezetre nézve is pathogénné válhatnak.
Vírusinfectio a tonsillitis tekintetében is bacteriális superinfectio elôkészítôje lehet.
Kórszövettanilag a tonsilla-parenchyma leukocytákkal infiltrált (kis abscessusok
alakulnak ki a parenchymában és a cryptákban), ehhez fibrines exsudatum kiválása
szolgál.
 Diagnosis: Tünetekbôl: heveny kezdet (magas) lázzal. Torok- és nyelési fájdalom.
Localis lelet. Laboratóriumi leletek: balratolt vérkép, leukocytosis, fokozott süllyedés.
Általános vizsgálat is szükséges: a szív és keringés vizsgálata, vizeletvizsgálat.
Diphtheria gyanú esetén feltétlenül leoltást kell végezni. Mononucleosis gyanúja esetén
vérkép és serologiai vizsgálat szükséges.
Differentialdiagnosis: Elkülönítendôk az egyéb anginaformák. (Scarlatina, diphtheria,
mononucleosis infectiosa - Pfeiffer-féle mirigyláz, agranulocytosis, leukaemia, a tonsillák
hyperkeratosisa, lues II. Egyoldali localisatio esetén: angina ulceromembranacea - Plaut-
Vincent, peritonsillaris infiltratum és/vagy tályog, tuberculosis, tonsillatumorok.)
Therapia: Ágynyugalom. A betegség kezdetén izzasztás. Analgeticum. Folyékony-pépes
étrend. Nagy dosisban Penicillin 8 napig (kísérô és következményes betegségek!).
Helyileg: Ne adjunk antibioticumot! Száj- és fogápolás. Desinficiáló garatöblögetés,
esetleg analgeticum is adható localisan. Nyakra vizes borogatás.
Lefolyás: Az angina általában 1 hét alatt meggyógyul, másrészt azonban kísérô és/vagy
következményes betegségek alakulhatnak ki.
Kísérô betegségek: - gégeoedema - légzési nehézség,
 otitis media
 rhinosinusitis
Postanginás komplikációk:
 rheumás láz (polyarthritis rheumatica acuta - gyakran 4-6 hetes
tünetmentes intervallum után jelentkezik)
 endo-myo-pericarditis
 acut glomerulonephritis és gócnephritis (vizeletkontrollok az angina
gyógyulása után!)
Angina esetén a következô vizsgálatokat el kell végezni:
 leoltás (diphtheria kizárására)
 vizeletvizsgálat (nephritis kizárására)
 qualitativ vérkép (mononucleosis kizárására)
Egyéb anginaformák
 Angina (pharyngitis) lateralis
 Angina retronasalis
 Angina (tonsillitis) lingualis
Az angina tonsillaris komplikációi
Localis komplikációk
 Peritonsillaris abscessus
Tünetek: Az angina lezajlását követôen, több napos tünetmentes szak után
gyorsan fokozódó nyelési fájdalom jelentkezik, fülbe sugárzik. Szájzár, gombócos
beszéd. A fájdalom és a duzzanat miatt a táplálékfelvétel nehezített, esetleg a
nyálát sem tudja a beteg lenyelni. A regionális nyirokcsomók megduzzadnak, a
láz 39-40 fokig emelkedik. Általában súlyos kórkép alakul ki, de a tünetek
esetenként meglepôen enyhék lehetnek.
Pathogenesis: A tonsilla-parenchymából a gyulladás a környezetre terjed a
tonsilla tokja mentén - peritonsillitis alakul ki, néhány napon belül tályog.
Diagnosis: Localis lelet: A tonsilla duzzanata, elôdomborodása, hyperaemiája. A
garatívek, lágyszájpad, uvula duzzadt, oedemás. Az uvula az ép oldal felé
dislocalt. Fluctuatio, esetleg pozitív próbapunctio. Regionális nyirokcsomók
duzzadtak.
Differentialdiagnosis:
 Peritonsillaris phlegmone, tonsillogen sepsis.
 Allergiás duzzanat (nincs láz).
  Egyéb anginaformák és daganatok.
 Dentogén gyulladásokra is gondolni kell (impactált bölcsességfog!)
 Az a. carotis interna aneurysmája (pulsatio!)
Peritonsillaris tályog ellen szól az acut localis gyulladásos jelek hiánya, a láz
hiánya és a lassú kialakulás - lefolyás.
Therapia: mint anginánál + abscess-tonsillectomia. Elôzôleg lehet incisio: a
legnagyobb domborulatnak megfelelôen, az uvula és a második felsô molaris
között, a távolság felénél - tipikus incisio helye.
Lefolyás és prognosis: jó. Amennyiben nem operálják, nagy a veszélye, hogy a
peritonsilláris hegszövetben újabb tályog alakul ki.
Komplikációs lehetôségek és veszélyek:
 gége-oedema
 betörés a spatium parapharyngeumba, innen:
 nyaki phlegmone
 parapharyngealis tályog
 orbita és/vagy az endocranium gyulladásos elváltozásai
(phlegmone, meningitis, cavernosus-thrombosis, agytályog)
 a v. jugularis interna thrombosisa
 az a. carotis vagy ágainak arrosiója
 gennyes parotitis kialakulása
Ritkábban elôforduló tályogok a garatban
 Gyermekek retropharyngealis tályogja
Elsôsorban az elsô két életévben fordul elô. A garat infectióját követô, retropharyngealis
localisatiojú nyirokcsomók abscedáló lymphadenitise.
Tünetek: A garat hátsó falának duzzanata, elôdomborodása.
Nyelés nehezített. Gombócos beszéd. Étkezéskor az étel az orron át jöhet ki. Fej
kényszertartásban. Köhögés, gége-oedema lehetséges.
Differential-diagnosis: Jó és rosszindulatú praevertebralis tumorok.
Therapia: Beolvadás esetén (fluctuatio) lógó fejhelyzet mellett paramedian incisio
(aspiratio veszélye!). Antibioticum.
 Felnôttek retropharyngealis tályogja
Legtöbbször praevertebralis süllyedéses „hideg tályog”. Nyaki csigolya tuberculoticus
cariesébôl indulhat ki, de elôfordulhat pyramis-csúcs gennyedés lesüllyedésekor is
(pyramis-csúcs gennyedés ill. petrositis, de létrejöhet mastoiditisbôl is).
Tünetek: A beteg a nyakában nyomást, feszülést érez. Köhögési inger, esetleg nyelési
zavar. A fej kényszertartása. Rtg-képen a nyaki gerinc tipusos elváltozása.
Differentialdiagnosis: jó- és rosszindulatú tumorok, a nyaki gerinc spondylosis
deformansa.
Therapia: Próbapunctio. Hideg tályogot a nyakon oldalra vezessük le, ne az oropharynx
felé. Tuberculostatica. Orthopaediai consilium.

Általános komplikációk
 Tonsillogen sepsis
Tünetek: Rossz közérzet, hidegrázás, septicus lázmenet. Szapora, elnyomható
pulzus. A v. jugularis internának megfelelôen nyomásérzékenység (fájdalmas,
durva köteg a m. sternocleidomastoideus elüsô széle mentén). Az állszegleti
nyirokcsomók duzzadtak, nyomásra fájdalmasak. A tonsillatáj hyperaemiás (nem
obligát jel!). A vérkép balratolt, leukocytosis, fokozott süllyedés. Lép- és
májduzzanat. Metastasis-képzôdés (tüdô-, bôr- és májtályog).
Pathogenesis: Bacteriumok bejutása a vérpályába a tonsillából és/vagy a környezô
gennyes gócból. Kórokozóként sok bacterium szóbajön, gyakori a kevert infectio
 (kimutatásuk a vérbôl esetleg lehetséges, ha a vért a hidegrázás idején veszik a
haemoculturához).
Diagnosis: Anamnesis: gyulladásos tonsillabetegségek. Klinikai tünetek:
hidegrázás, septicus lázmenet, a sepsis tünetei (állandó vagy periodicus
bacteriaemia). Az állszegleti nyirokcsomók és/vagy a v. jugularis interna nyomási
fájdalma. A nyaki lágyrészek védekezô feszülése. A fej és a nyak kényszertartása.
Laboratóriumi leletek: A vvt-süllyedés és a leukocytosis gyors fokozódása.
Kórokozó kimutatása a vérbôl.
Therapia: Már gyanú esetén is nagy dózisú Penicillint vagy széles spektrumú
antibioticumot kell adni, hogy megakadályozzuk a metastasis-képzôdést.
Obligát eljárások:
Tonsillectomia a góc kiiktatása céljából
A v. jugularis interna részvétele esetén az eret a thrombophlebitistôl vagy
a thrombustól a szív felé le kell kötni és a beteg szakaszt resecálni.
A nyaki lágyrészek phlegmonéja esetén: széles feltárás és drainage.
Lefolyás és prognosis: Az életet veszélyeztetô megbetegedés. A haladéktalanul
bevezetett antibioticus és műtéti kezelés esetén kedvezô a prognosis.
Speciális anginaformák
 Scarlat-angina
Tünetek: Rossz közérzet, láz, nyelési fájdalom. Angina lacunaris alakul ki, a regionális
nyirokcsomók megduzzadnak. 24 óra múlva tipusos exanthema jelentkezik, a felsôtesten
kezdôdik (vigyázat! - az exanthema hiányozhat!). Ezzel egyidôben a nyelv hegye
kifejezetten vörössé válik, majd a nyelv széle, végül az egész nyelv („málnanyelv”).
Perioralis sápadtság. Bôrhámlás a 8. naptól.
- erythrotoxin -
Kórokozó: „A” tip. streptococcus haemolyticus.
Diagnosis: A szájpadmandula duzzanata és hyperaemiája, málnanyelv, a lágyszájpad
aprófoltos erythemája. Rumpel-Leed-phenomen (petechiák). Vérkép: leukocytosis,
balratoltsággal, az 5. naptól eosinophilia.
Differentialdiagnosis: diphtheria (leoltás)
Therapia: Penicillin. Ágynyugalom, láz- és fájdalomcsillapítás, könnyű diéta, gondos
szájtoilette.
 Diphtheria
Tünetek: A hômérséklet általában 38 fok, nem haladja meg a 39 fokot. A pulzus gyakran
nagyon szapora!
A tonsillák mérsékelten duzzadtak és hyperaemiásak, fehéres, szürkés lepedékkel
fedettek, mely confluálva túllépi a tonsilla határait (garatívek, lágyszájpad). A lepedék
szívósan tapad az alapon („pseudomembran”), letörléskor vérzékeny felület marad vissza.
Az állszegleti nyirokcsomók erôsen duzzadtak, nyomásérzékenyek, gyakran tömött
tapintatúak.
Édeskés, jellegzetes szájszag.
60%-ban a garatra localisált - beleértve a tonsillákat is, 8%-ban járulékosan a gégére is
(„torokgyík”) és/vagy az orr területére is ráterjed.
Kórokozó: Diphtheria-bacillus (Klebs-Löffler) ill. Corynebacterium diphtheriae. Terjedés
emberrôl emberre (cseppinfectio ill. contact úton); incubatio: 3-5 nap.
Localisált formák: tonsilla-, orr-, gége-, seb-diphtheria. Generalizált formák: progrediáló
és toxikus diphtheria.
- toxin! -
Diagnosis: a./ kenet (tonsillák, garat) és Gram-festés - Gram poz. (natív praeparatum:
eredmény 1 órán belül; b./ bacterium-tenyésztés (eredmény legkorábban 10 óra múlva);
c./ a kórokozó izolálása (eredmény 2-8 nap múlva).
 Klinikai kép és localis lelet: a tonsillákon túlterjedô, alapjához szívósan tapadó lepedék.
Differential-diagnosis: egyéb anginaformák (Plaut-Vincent-angina, banális angina,
mononucleosis infectiosa, soor, agranulocytosis, leukaemia, lues).
Therapia: Alapos gyanú esetén a lehetô legkorábban, adott esetben már a bacteriológiai
diagnosis elôtt antiserumot kell adni (200-500 IE/kg i.m.). Súlyos lefolyás esetén
nagyobb adagban (1000 IE/kg). Antibioticum (Penicillin, Erythromycin). Ágynyugalom.
Borogatás, inhalatio, gondos szájtoilette.
Megelôzés: diphtheria védôoltás.
Komplikációs lehetôségek:
 általános toxicatio, szív-keringési rendszer összeomlása
 haemorrhagiás nephritis, nephrosis
 lágyszájpad-bénulás (polyneuritis)
 légutak beszűkülése, fulladási veszély
 „néma” bacilushordozók (a népesség 2%-a!)
Normálisan a virulens diphtheria-bacillusok ürítése a betegség gyógyulása
után néhány héttel megszűnik. Tartós ürítôk, azaz bacillusgazdák
hónapokon és éveken át infectiós forrásként szerepelhetnek. Ezért
ellenôrzô leoltásokat addig kell végezni, míg 1 hetes idôközönként 3
leoltás eredménye negatív. A tartós ürítôk kezelése: localisan és
parenteralisan antibioticum. Amennyiben többszörös kúra is
eredménytelen, tonsillectomia, gyermekeken egyidejűleg adenotomia.
 Angina specifica (Lues II.)
8-10 héttel a primaer infectio után fehéres, fátyolszerű enanthema (plaques opalines)
jelenik meg elsôsorban a tonsillákon, a garatíveken, a lágyszájpadon (a keményszájpad
legtöbbször nem érintett!), késôbb ez sötétvörös papulákba megy át. Nagyon gyakran a
lues II. stádiumának egyéb jelei is megtalálhatók.
Diagnosis: sötétlátótér, serologia.
 Tonsilla-tbc.
Kirágott szélű felületes fekélyek, lepedékkel fedettek.
 Mononucleosis infectiosa (Pfeiffer-féle mirigyláz, lymphoid-sejtes angina, monocyta-
angina)
Tünetek: Láz (38-39 fok), rossz közérzet, fej- és tagfájdalmak, nyaki fájdalom, nyelési
fájdalom.
Kifejezett állszegleti és nyaki nyirokcsomóduzzanat, mely késôbb generalizálttá válik; a
nyirokcsomók nyomásérzékenysége csak mérsékelt. Lép- és esetleg májduzzanat.
Erôsen duzzadt, fibrinlepedékkel fedett tonsillák. Rhinopharyngitis.
A vérképben kezdetben leukopenia, majd leukocytosis (20.000-30.000 és több), 80-90%
mononuclearis sejt és atipusos lymphocyta.
Kórokozó: Még nem egyértelműen identificalt vírus (Epstein-Barr-vírus?).
Elsôsorban gyermekeket és fiatalkorúakat érint a betegség. Átvitel módja: valószínűleg
személyes kontaktus útján; cseppinfectio. Incubatio: 7-9 nap.
Diagnosis: klinikai tünetekbôl: generalizált nyirokcsomóduzzanat és „angina”. Jellegzetes
vérkép. Paul-Bunnel-reakció (heterophil antitestek kimutatása a szérumban; pozitív titer:
1:128-nál nagyobb), MITEST.
Differentialdiagnosis: egyéb anginaformák (diphtheria - leoltás, kenet!; Plaut-Vincent-
angina; scarlatina, lues), rubeola, acut leukaemia, toxoplasmosis, listeriosis, tularaemia.
Therapia: tüneti. Lázcsillapítás. Gondos szájtoilette. Kifejezett exulceratio esetén
antibioticumot adunk a secundaer bacterialis infectio ellen. Súlyos localis kép esetén
(légszomj, nehezített nyelés) tonsillectomia is szóbajön.
Komplikációs lehetôségek:
 Elhúzódó lefolyás, idegbénulások (n. VII., X.). „Myocarditis mononucleosa” (szív
elenôrzése!). Haemorrhagiák (gastrointestinalis tractus, szájgarat, bôr). Légúti akadály -
fulladás veszélye - sürgôs esetben tracheotomia válhat szükségessé.
CAVE: Ha „angina” esetén Penicillin adására nem következik be gyors leláztalanodás,
valószínűleg mononucleosis infectiosáról van szó!
 Angina agranulocytotica
Panaszok, tünetek: Az elôtérben súlyos általános tünetek állnak: magas láz, hidegrázás,
rossz közérzet, elesettség. Erôs torok- il. nyelési fájdalom. Nyálfolyás (sialorrhoea),
foetor ex ore.
Elsôsorban idôsebb embereken jelentkezik. A tonsillákon és a garatban feketés
lepedékkel fedett fekélyek.
A regionális nyirokcsomók nem duzzadnak meg!
Pathogenesis: A leukopoeticus rendszer súlyos károsodása, mely gyógyszerek,
foglalkozási vagy egyéb intoxicatiók hatására alakul ki.
Diagnosis: laboratóriumi vizsgálat: vérkép-elváltozások.
Differential-dg.: diphtheria, mononucleosis infectiosa, Plaut-Vincent angina, acut
leukaemia.
Therapia: Minden lehetséges leukotoxicus gyógyszert le kell állítani. Minden egyéb
károsító forrás is kiküszöbölendô. A secundaer infectiót antibioticummal igyekszünk
meggátolni (nagy dózisú penicillin). Steroid-therapia. Vértransfusiók. Gondos
szájtoilette. A kezelést haematologusokkal együtt kell végezni.
 Plaut-Vincent angina (angina ulceromembranacea)
Panaszok, tünetek: Legtöbbször féloldali nyelési fájdalom jelentkezik. Homolateralisan
megduzzadnak az állszegleti nyirokcsomók. Gyakran mély, fehéres lepedékkel fedett
ulcus látható az egyik tonsillán (általában a felsô poluson). A lepedék könnyen
letörölhetô. Ráterjedhet a szájpadra, a pofanyálkahártyára, a gingivára is. A gyakran
masszív localis lelettel szemben a szubjektív panaszok enyhék: általában csak
idegentestérzés, mérsékelt fájdalom. Foetor ex ore. Legtöbbször nincs láz.
Pathogenesis: A kenetben obligát a spirillumok (spirochaeták) és fusiformis pálcák
jelenléte. Nem tudjuk biztosan, hogy kísérô flóráról van-e szó, vagy specifikus
kórokozókról (fusospirochaetosis).
Diagnosis: Tipikus, legtöbbször féloldali tonsilla-lelet, féloldali nyirokcsomó-duzzanat,
bacteriologiai vizsgálat - kenet.
Differential-dg.: diphtheria, tbc, lues, neoplasma tonsillae, acut leukaemia,
agranulocytosis, mononucleosis infectiosa.
Therapia: Penicillin 3-6 napig. Localis kezelés - edzés (pl. 6-8%-os chromsavval).
Lefolyás, prognosis: Prognosis jó, gyorsan meggyógyul.
 Soor (candidiasis)
Panaszok, tünetek: Fehéres, felületes, könnyen letörölhetô foltos lepedék, mely késôb
összefolyik. A környezô nyálkahártya csak mérsékelten hyperaemiás. A tonsillák, a
garatívek, a garat hátsó fala, a pofanyálkahártya lehet érintett. Szubjektíve alig okoz
panaszt.
Therapia: antimycotica.

A szájpadmandulák chronicus gyulladása (tonsilitis chronica)

A chr. tonsillitisnek különleges kórtani jelentôsége van a lehetséges „góchatás”
következményei miatt.
Anamnesis, panaszok, tünetek: Az anamnesisben gyakran szerepel recidiváló angina, de
ez nem szükségszerű (!).
Gyakran nincs, vagy csak idôleges, de állandóan is lehet torokfájdalom, mely többnyire
enyhe („torokkaparás”), ill. nyelési fájdalom jelentkezhet. Rossz szájszag és íz.
Nemritkán azonban a chr. tonsillitis nem okoz szubjektív panaszokat „néma” marad.
Távolhatás, góchatás jeleként csökken a koncentrálóképesség, fáradékonyság jelentkezik,
a meghűlésre való hajlam fokozódik, étvágytalanság, megmagyarázhatatlan
hôemelkedések jelentkeznek.
Localis lelet:
 Az alaphoz többé-kevésbé fixált (nem luxálható ill. nehezen luxálható)
tonsillák
 A tonsillák felszíne hasadozott, heges
 A krypták nyílásából spatulával folyékony, gennyes, szürkés-sárga bennék
exprimálható („expressiós lelet pozitív”)
 Az elülsô garatívek hyperaemiásak
 Peritonsillaris nyomási fájdalom
 Megnagyobbodott állszegleti nyirokcsomók
Pathogenesis: Kórokozóként legtöbbször aerob és anaerob vegyes flóra jön számításba, a
Streptococcusok predominanciájával. A gócot elsôsorban „A” csoportú Streptococcus
béta-haemolyticusok hozzák létre.
A sokszorosan elágazó krypták rossz drainage-zsa miatt a sejtdetritus retentioja alakul ki,
mely jó táptalaj a bacteriumoknak. Az így kialakuló „krypta-abscessusból” az infectio az
epithel-defectusokon ill. a reticulált epithelen keresztül a tonsilla parenchymájára terjed
(krypta-parenchyma-tonsillitis) és/vagy a krypta közeli capillarisokra (toxinok vagy
kórokozók kerülnek be shubokban vagy állandóan a vérkeringésbe!). A tonsilla
parenchyma fibroticussá válik, állománya csökken.
Diagnosis:
a. Anamnesis: recidíváló acut és subacut tonsillitisek
b. Localis lelet (döntô!)
c. Általános állapot (alátámasztja a diagnosist)
 Anamnesticus adatok: recidíváló anginák, ismeretlen eredetű
hôemelkedések, koncentrálóképesség csökkenése, stb.
 Olyan megbetegedés, mely góchatással hozható összefüggésbe
 Vérkép, süllyedés. Esetleg megnövekedett AST (>400E)
Eltekintve a közvetlen környezetre és a környezô szervekre gyakorolt irritatív hatástól, a
chr. tonsillitisnek különleges jelentôsége van a góchatás lehetôsége miatt (focalinfectio,
focaltoxicosis, gócinfectio).
A leggyakoribb betegségek, melyeket góchatással hoznak összefüggésbe:
 Rheumás láz (acut lázas izület- és izomrheumatismus)
 Glomerulonephritis és gócnephritis
 Pustulosis palmaris et plantaris (Andrews)
 (Gyermekek) eruptiv psoriasisa
 Chronicus urticaria
 Endo-, myo-, pericarditis
 Polyserositis
 Az idegek, a szemek (iridocyclitis) gyulladásos betegségei
 Az erek gyulladásos betegségei (pl. recidiváló thrombangitis, nodularis
vasculitis)
 A vegetatív idegrendszer izgalmi állapota
Therapia: Tonsillectomia.
A tonsillectomia abszolút indikációi:
 Chr. tonsillitis
 Recidiváló anginák
 Peritonsillaris tályog
  Tonsillogen sepsis ill.gyanúja
 Tonsillogen (vagy postanginás) gócbetegség gyanúja
 A szájpadmandulák extrém nagysága, ha mechanikai akadályt képeznek
 Intratonsillaris tumor gyanúja esetén, mint próbaexcisio.
A tonsillectomia relatív indikációi:
 Therapiaresistens diphtheria-bacillus hordozó
 Foetor ex ore a nagyfokú detritusképzôdés miatt
 Tbc-s nyaki lymphoma (a tonsilla, mint lehetséges behatolási kapu)
Kontraindikációk:
 Pharyngitis sicca
 Leukaemia, agranulocytosis
 Súlyos betegségek, mint tbc vagy diabetes
 A tonsillán túlterjedô ulceratív vagy destructív folyamat, legalábbis, míg
természete nem tisztázott
CAVE: Az életkor önmagában nem jelent kontraindikációt!

A garatnyálkahártya gyulladásos betegségei

 Pharyngitis acuta
Anamnesis, panaszok, tünetek: Nyelési fájdalom (esetleg a fülbe sugározhat),
száraz, égô, kaparó érzés a garatban. Krákogás, köhögés.
Többé-kevésbé kifejezett betegségérzés. Láz elsôsorban gyermekeken jelentkezik.
Vírusinfectio esetén hetekig hullámzó lefolyású lehet a betegség.
Legtöbbször az egész garat (naso-oro-hypopharynx) érintett.
A nyálkahártya megvastagodott, hyperaemiás. A garat hátsó fala száraz,
lakkszerűen fénylô. Kezdetben színtelen, majd nyúlós, sárgás váladékozás. A
solitaer folliculusok legtöbbször haragosvörösek, erôsen megduzzadnak
(„granulált” nyálkahártya) A regionális nyirokcsomók - elsôsorban gyermekeken -
megduzzadnak, fájdalmasak. Gyakran egyidejűleg tonsillitis alakul ki, vagy ha a
mandulákat eltávolították, pharyngitis lateralis.
Pathogenesis: Legtöbbször primaer vírusinfectio, gyakran másodlagos becterialis
superinfectióval. Sokkal ritkábban primaer bacterialis infectio (Streptococcusok,
Haemophilus influenzae, Pneumococcusok). Heveny fertôzô betegségek
prodromális tünete és kísérô betegsége is lehet (kanyaró, scarlatina, rubeola, stb.)
Acut pharyngitist fizikai és kémiai okok is elôidézhetnek (forrázás, marás, stb.).
Diagnosis: Klinikai tünetekbôl.
Therapia: Tüneti: Nyakra állottvizes borogatás, nyálkahártyakímélô diéta,
dohányzási tilalom. Meleg tej mézzel, garatöblögetés és inhalatio zsályateával.
Salicylatok, vitaminok (C-vit.).
 Pharyngitis chronica
A garatnyálkahártya különbözô eredetű chronicus irritációs és gyulladásos
elváltozásainak gyűjtôfogalma.
 Pharyngitis chronica simplex
Krákogási, torokköszörülési kényszer, köhögési inger. Szárazságérzés,
vagy fokozott nyákelválasztás-felhalmozódás érzése. Nyúlós secretum.
Globus-érzés. Torok- és nyelési fájdalom - változó erôsségű, intermittáló
lefolyású. Általános betegségérzet, láz nincs.
 Pharyngitis chronica hyperplastica (granulosa)
A garat hátsó falán a nyálkahártya megvastagodott, granulált (a solitaer
folliculusok elôemelkednek). A nyálkahártya a halvány pirostól a szürkés-
vörösig változó színű, a nyálkahártyán esetenként venectasiák láthatók.
 Nyúlós, színtelen váladékozás. Nagyon kellemetlen idegentestérzés a
garatban, krákogási és nyelési kényszer. Hányinger, sôt hányás.
 Pharyngitis chronica sicca (atrophicans)
A garat hátsó fala száraz, fénylô, gyakran száraz, nyúlós secretummal és
pörkökkel fedett (asztalosenyv). A nyálkahártya halvány rózsaszín,
legtöbbször vékony, áttűnô, de lehet hyperaemiás és megvastagodott is.
Gyakran egyidejűleg rhinitis atrophicans és/vagy laryngitis sicca is
fennáll. A beteg állandóan azon fáradozik, hogy a secretumtól
megszabaduljon, kiköpje. Az állandó krákogás következtében kisebb
nyálkahártya-vérzések léphetnek fel. Éjszaka néha fulladásérzés
jelentkezik, alvási zavarok alakulhatnak ki.
A klimatikus és hômérséklet-viszonyoktól függôen változnak a panaszok
(tengerparton mérséklôdnek, száraz, meleg levegôben fokozódnak).
Idôsebb emberek gyakrabban érintettek.
Pathognesis: Gyakran a nyálkahártya functionális gyengesége az ok (nyálkahártya
constitutio).
Chronicus exogen hatások is közrejátszanak: por, chemicaliák, hôhatás
(munkahely). Erôs hômérséklet-ingadozás, huzatos és füstös, száraz, rosszul
klimatizált munkahely.
Nikotin és alkohol.
Gátolt orrlégzés - szájlégzés. Chr, sinusitis, megnagyobbodott adenoid. Orrcsepp-
abusus.
Endogen zavarok és változások is szerepet játszhatnak a chr. pharyngitis
kialakulásában: climacterium, hypothyreosis.
A-avitaminosis. Vashiány. Szervi és általános betegségek: szív-, vesebetegségek,
diabetes, tüdôelégtelenség, chr. bronchus-betegségek. Nyálkahártya-allergia.
Helytelen beszéd- és énektechnika (tanárok, énekesek).
Diagnosis: Tipikus panaszok és localis lelet. Intermittáló, évekig tartó lefolyás.
Gyakran discrepantia az enyhe localis lelet és a kifejezett szubjektív panaszok
között.
Differential-dg.: M. Sjögren (=sialadenosis „sicca”-tünetekkel).
M. Plummer-Vinson.
A garat egész területén rejtôzhet a panaszok hátterében malignoma.
Chr. tonsillitis és sinusitis. Specificus pharyngitis (tbc, lues). Spondylosis
deformans. Thornwaldt-betegség. Meghosszabbodott proc. styloideus syndroma.
Choanalis polyp. Psychoneurosis.
Therapia: Elsôsorban a kiváltó ok felkutatására és kiküszöbölésére kell törekedni.
Tünetileg: A garatnyálkahártya nedvesen tartása inhalatióval és garatöblögetéssel.
Nyálkahártyakímélô diéta. Nicotin és alkohol kerülendô. Olajos gyógyszerek
(védôfilm a száraz nyálkahártya számára). Klímaváltozás. A munkahelyi
körülmények felülvizsgálata (levegô páratartalma, hômérséklete, stb. Végsô
esetben munkahely- és lakóhely-változtatás.

A garat fejlôdési rendellenességei. Idegentestek a garatban. A garat jó- és rosszindulatú

daganatai.
A garat fejlôdési rendellenességei
 Choanalis atresia
A hátsó orrnyílás csontos vagy kötôszövetes-membranosus elzáródása, nem ritkán
kétoldali. A nôi nem gyakrabban érintett. Örökletes factorok bizonyítottak. Ritkán
szerzett is lehet (traumás). Incomplett atresiák (=stenosisok) is elôfordulnak.
Tünetek: Chronicus gennyes nátha, az orr kifújására való képtelenség, anosmia.
 CAVE: Újszülöttek kétoldali atresiája életet veszélyeztetô kórkép! A csecsemô a larynx
viszonylag magas elhelyezkedése miatt nem, vagy csak elégtelenül képes szájlégzésre, a
táplálékfelvétel folyamán is orrlégzésre van utalva. Emiatt kétoldali atresia esetén
fulladásveszély áll fent. Cyanosis, esetleg a tüdô atelectasiája és/vagy aspiratiós
pneumonia lép fel. A spontán táplálékfelvétel erôsen gátolt, vagy lehetetlen.
Diagnosis: Az orr szondázása, az orr és az orrgarat endoscopos vizsgálata. Rtg-vizsgálat
(hanyattfekvô helyzetben az orrfôüreg kontrasztanyagos feltöltése).
Differential-dg.: Minden orrlégzést gátló betegséget ki kell zárni, elsôsorban polyposist,
idegentestet, encephalocelét és tumorokat.
Therapia: Újszülöttek kétoldali atresiája: Asphyxia esetén intubatio vagy szükség esetén
tracheotomia. Tápláló szonda. Azonnali palliatív teendô: az atresia átszakítása, legalább
az egyik oldalon, műanyagcsô bevezetése a choanába. Meg lehet kísérelni ezzel az
eljárással az elsô heteket áthidalni, míg a gyermek esetleg megtanulja a szájlégzést. Az
atresia (kétoldali) végleges műtéti ellátása nem jön szóba az elsô életév folyamán. A
műtét során transpalatinalisan szabaddá kell tenni és resecálni az atresia-lemezt, valamint
nyálkahártya-plasztikát kell végezni a choana epithelisálására. Alternatívaként
endonasalis eljárás is lehetséges. Egyoldali atresia esetén a műtéti beavatkozás késôbb
jön szóba.
 Nyúlajak és farkastorok (cheiloschisis, cheilo-gnatho-palatoschisis)
A fehér népességnél az ajak- kemény- és lágyszájpad-hasadék gyakorisága 1 ‰, a fekete
rassznál lényegesen ritkább, a mongoloid rassznál gyakoribb. A férfi nemen kétszer
gyakoribb, mint a nôin. A tisztán lágyszájpad-hasadék lányokon gyakoribb. Kiterjedése
szerint megkülönböztetünk egy- vagy kétoldali, inkomplett vagy komplett ajakhasadékot
(nyúlajak), ajak-keményszájpad-hasadékot, lágyszájpad-hasadékot, komplett ajak-
keményszájpad-lágyszájpad-hasadékot (komplett hasadék) - kétoldali esetén beszélünk
„farkastorokról”. Mindenféle egy- ill. kétoldali átmenet elôfordul.
Tünetek: Csecsemôknél a táplálékfelvétel jelentôsen korlátozott lehet, mivel az ajakzárás
és a szájpad zárása az epipharynx felé hiányos (a táplálék az orron át jön ki, félrenyelés).
A félrenyelés és a sérült légzés-fiziológia miatt gyakoriak a felsô és alsó légúti infectiók.
Károsodott tubafunctio (tuba-középfül-catarrhus, otitis media chronica, vezetéses
halláskárosodás), a beszéd károsodása (nyitott orrhangzós beszéd, articulatiós zavarok,
velopharyngealis insufficientia). (Jelentôs) harapási anomáliák; a fogak rendellenes
fejlôdése; helyzeti anomáliák. Az orr gyakorlatilag minden hasadékformában érintett.
Pathogenesis: Valószínűleg multifactorialis oka van. Magzati hypoxia, embryopathiák, az
anya vírusbetegségei, intoxicatiók. Génkárosodások (familiaris halmozódás, szabálytalan
dominans öröklôdés).
Diagnosis: A klinikai képbôl adódik. A praeoperativ analysishez fotodokumentáció (!),
különbözô speciális rtg-felvételek és a csontok modellje is szükséges.
A komplett diagnosztika fül-orr-gégész, foniáter, fogorvos, szájsebész
együttműködésébôl adódik, hogy minden fontos zavaró tényezôt és defectust
regisztráljunk és a therapiás tervet együtt állítsuk fel.
CAVE: A submucosus szájpadhasadékot gyakran elnézik. Gyanújel: enyhe beszédzavar.
Kimutatás: tapintással: az intakt szájpadnyálkahártya alatt csontos dehiscentiát tapintunk.
Therapia: Operatív: A defectus többrétegű plasztikai zárása. Solid orrbázis képzése, az
orrdeformitás korrekciója. A defectus természetétôl és kiterjedésétôl függô egy- vagy
több lépésben történô plasztikai korrekció, valamint ehhez kapcsolódó protetikai ellátás,
fogszabályozás, foniátriai (logopédiai) kezelés.
A hasadék korrekciójának idôbeli tervezete:
Ajakhasadék: 4-6 (-8) hónap: ajakplasztika. Esetlegesen szükséges végsô korrekció: 14.-
16. életév.
 Ajak- felsô állcsont -hasadék: 4-6 (-8) hónap: ajak- és orrbemeneti plasztika. -
Esetlegesen szükséges végsô korrekció: 14.-16. életév. - 5. évtôl: amennyiben szükséges:
fogszabályozás.
Ajak- felsô állcsont- szájpad-hasadék: 4-6 (-8) hónap: primaer veloplasztika és
ajakplasztika. - 12-14. év: maradványhasadék zárása. - 16. évtôl: végsô ajak- és
orrkorrekció. - A 4. évtôl logopédiai kezelés. A 6. évtôl a maradvány-hasadék lemezzel
való elzárása.
Szájpadhasadék: 5.-8. hónap: primaer veloplastica. - A 4. évtôl: logopédiai kezelés. - A 6.
évtôl: a maradvány-hasadék lemezzel való elzárása. - 12-14. év: a maradvány-hasadék
műtéti elzárása.
A beszéd javítását célzó plasztikai beavatkozások: velopharyngealis híd képzése,
Passawant-redô plasztikai pótlása, lágyszájpad műtéti hátrahelyezése.

Idegentestek a garatban
Kicsiny, hegyes idegentestek (csontszilánkok, halszálka, fogkefe sörtéje, tű, szög, fa- és
üvegdarabkák) a tonsillákban, a nyelvgyökön, a valleculákban vagy az oldalsó
garatfalban akadhatnak meg, belefúródva a szövetekbe. Az oesophagusba való lecsúszás
elôtt a nagyobb idegentestek (játékdarabok, nagyobb csontok, érmék, gombok, nagy
szálkák, prothesis-részek, stb.) gyakran a sinus piriformisban ill. a hypopharynxban
akadnak meg.
Panaszok, tünetek: Elsôsorban nyeléskor jelentkezik többé-kevésbé kifejezett fájdalom.
Esetenként egyáltalán nem tud nyelni a beteg.
Diagnosis: Anamnesis. Amennyiben rtg-árnyékot adó idegentestre van gyanú,
kontrasztanyagos nyelésvizsgálat (nem bárium, hanem színtelen kontrasztanyag, mint pl.
Gastrografin, mely az endoscopia alkalmával nem nehezíti meg a nyálkahártya
megítélését). Endoscopia. A tonsillába, nyelvgyökbe, stb. beékelôdött kicsiny idegentest
kimutatása sokszor úgy sikerül, ha óvatosan áttapintjuk a kérdéses területet. Az ilyen
magasan ülô kis idegentestek eltávolítása csipesszel történik a szem ellenörzése mellett,
ehhez nem szükséges endoscopia.
Therapia: Az idegentestet mielôbb el kell távolítani. (Veszély: nyomási necrosis vagy a
nyálkahártya sérülése miatt infectio, majd phlegmone és/vagy mediastinitis).
CAVE: Idegentest gyanúja esetén mielôbb endoscopiát kell végezni, ill. javasolni
(hypopharyngo-oesophagoscopia merev csôvel!) és addig keresni az idegentestet, míg
meg nem találjuk, ill. teljes bizonyossággal ki nem zárjuk a lehetôségét. Az idegentest
tápcsatorna alsóbb részébe juttatásának kísérlete szilárd étel (savanyúkáposzta, kenyér,
stb.) segítségével nem helyes (elfekvés, szövôdmény).

A garat daganatai
Az epipharynx daganatai
Az epipharynx jóindulatú daganatai
A jóindulatú orrgarati daganatok ritkák. A leggyakoribb forma a
 Fibroma epipharyngeale juvenile (juvenilis orrgarati fibroma, basalfibroid,
koponyaalapi angiofibroma)
Férfiakon fordul elô, általában 10 év körüli fiúkon kezdôdik. Spontán
visszafejlôdési tendencia figyelhetô meg a 20-25. életév után, de nem mindig.
Anamnesis, panaszok, tünetek: Az orrlégzés fokozatosan nehezítetté válik. A
nasopharynx obstructiójának eredményeként gennyes rhinosinusitis alakul ki.
Erôs spontán orrvérzések léphetnek fel (orr és/vagy garatvérzések). Rhinophonia
clausa. Fejfájás. A tuba ventillatiós zavara következtében vezetéses tipusú
 halláskárosodás, tuba-középfül-catarrhus, acut gennyes középfülgyulladás is
kialakulhat.
A postrhinoscopiás képben az orrgaratot síma felszínű, szürkés-vörös tumor
obturálja, mely esetleg több részre osztott, nyúlványokat bocsáthat a choanákba, a
Rosenmüller-árkokba. A tumor felületén gyakran nagy kaliberű erek tűnnek át.
Késôbbi stádiumban felfújódik az arc és/vagy az orrváz („békaarc”).
Exophthalmus alakulhat ki. A táplálkozás is akadályozottá válhat.
A tumor palpatio alkalmával nagyon tömött. (Vigyázni kell a betapintáskor, mert
erôs vérzés léphet fel!)
Pathogenesis: A tipusos orrgarati fibroma, bár histologiailag jóinulatú, növekedési
tendenciája miatt klinikailag malignus. Histologiailag rostokban gazdag
angiofibroma, mely az epipharynx boltozatáról indul ki. Az ékcsont testén ül
széles alapon és azon extrém szívósan tapad. A növekedés relatíve gyors: Az
orrgarat kitöltése után a daganat kesztyűujjszerű nyúlványokat bocsát az
orrfôüreg(ek)be, az arc- és iköblökbe, a fossa pterygopalatiná(k)ba, az arc
lágyrészei közé, a rostasejtekbe és az orbitába. A koponyabázis csontjainak
usuratiója után az endocranialis terjedés is lehetôvé válik.
Diagnosis: Palpatio és tükrözés. Endoscopia. Rtg: rétegfelvételek a.p. és oldalról.
Kétoldali a. carotis ext. angiogram (kiterjedt tumor esetén kétoldali carotis int.
is!). CT (az endocranium érintettségének megítélésére). - A carotis ágainak
„superselectív angiographiája” - therapiás embolisatio elôkészítésére.
Differential-dg.: Hyperplasiás garatmandula, choanalis polypus (lágy szövet, nem
vérzik), chordoma, teratoma.
Therapia: A daganat histologiai természete miatt sugárérzékenység nem várható.
Nagy dózisú irradiatiót csak palliatív célból alkalmazunk abban az esetben, ha pl.
a daganat betör a középsô koponyaárokba. Hormontherapia (androgenek, de
oestrogenekkel is kísérleteztek) is megkísérelhetô, a várható eredmény kétséges.
Ajánlott kezelési mód: Transpalatinalis-transmaxillaris kombinált behatolásból
eltávolítás, sz.e. lateralis rhinotomia is. Nagy daganatok esetén közvetlenül
praeoperatíve az odavezetô erek therapiás embolisatiója. Ezáltal jelentôsen
csökkenthetô a műtét közben egyébként szokásos masszív vérzés. - Mindenesetre
fennáll a nemkívánt embolisatiós következmények veszélye. Az a. carotis ext.
radiológiailag identificalt, odavezetô ereinek lekötése is szóbajön műtét elôtt
(általában mindkét oldalon ajánlott). Amennyiben tumorszövet marad vissza,
nagy a recidíva veszélye (kb 20%)
 Ritka jóindulatú orrgarati tumorok
Chordoma, teratoma, fibroma, lipoma.

Az epipharynx rosszindulatú daganatai

Ezen relatíve ritka tumorlocalisatio leggyakoribb kéviselôi:
 laphámcarcinoma
 lymphoepithelialis tumorok (= Schmincke - Regaud, új nomenclatura:
anaplasticus carcinoma)
Ezek az összes malignus epipharynx-daganat 75%-át teszik ki.
Gyermekeken
 malignus lymphoma
 plasmocytoma is elôfordul
A nasopharynx-malignomák incidenciája: ffi:nô=2:1
Panaszok, tünetek: Orrlégzés-gátoltság, tuba-ventillatiós zavarok (vezetéses
halláskárosodás, középfülben izzadmány alakul ki, középfül-gennyedés).
 Véres-gennyes orrfolyás és köpet.
Fejfájás - mélyen a koponya belsejében jelzik a betegek.
Gyakori a nyirokcsomó-metastasis (az esetek kb. 90%-ában). Az áttét általában a
m. sternocleidomastoideus hátsó széle mentén, a felsô harmadban jelentkezik (a
choana-keret tumorainál az izom elôtt). A nyirokcsomó-áttét gyakran az elsô
tünet, amellyel orvoshoz fordul a beteg. Nyirokcsomó-áttétek lehetnek
retropharyngealisan és a tarkón is.
A primaer tumor gondos endoscopos vizsgálat ellenére is rejtve maradhat, mert
pl. submucosusan növekszik.
A tünetekhez tartozik a lágyszájpad fokozódó elôdomborodása és
mozgáskorlátozottsága; fokozódó - gyakran féloldali - fej és/vagy arcfájdalmak
(n. trigeminus). Exophthalmus, szemizombénulások. Agyidegtünetek (III.-XII.).
Trotter-syndroma: i.) tubafunctio zavara; ii.) lágyszájpad-infiltratio - beszéd- és
nyelési zavarok; iii.) neuralgia a n. mandibularis területén.
Haematogen metastasisok (tüdô, máj, csontok) nem ritkák.
Diagnosis: rhinoscopia, endoscopia, próbaexcisio. Különös figyelmet kell fodítani
az epipharynx boltozatára és a Rosenmüller-árkokra.
Radiologiai vizsgálat - CT (lényeges a csontos koponyaalap megítélése).
Therapia: Mesenchymalis tumorok és anaplasticus cc. esetén irradiatiót végzünk,
mert nagy sugárérzékenység várható. Megkísérelhetô chemotherapiával való
kombináció.
Nasopharynx-carcinoma esetén műtét csak kicsiny, körülírt tumorok kezelésére
jön szóba, electrocoagulatióval kombinálva, ha a folyamat nem terjed rá a
koponyaalapra és a tubaszájadékra. Ezt ugyancsak irradiatióval egészítjük ki.
Elôrehaladott carcinomák esetén a primaer daganatot besugárzással kezeljük
(esetleg cytostaticumokkal kombinálva). A regionális nyirokcsomó-
metastasisokat, ha a primaer tumort sikerült meggyógyítani, nyaki dissectióval
távolítjuk el.
Prognosis: Nasopharynx-cc. esetén a várható 5 éves túlélés 15%; csak az I.
stádiumú tumoroknál (melyek ritkán kerülnek kezelésre) 30% körüli az 5 éves
túlélési ráta.

A mesopharynx daganatai
A mesopharynx anatómiai határai: A lágyszájpad nivójától az epiglottis felsô szélének
nivójáig terjed.
Képletei:
hátsó fal: a 2-4. nyakcsigolya teste, a praevertebralis fascia, nyálkahártya
oldalsó fal: tonsilla palatina az elülsô és hátsó garatívvel, valamint a fossa
supratonsillarissal
a lágyszájpad elülsô felszíne
nyelvgyök, vallecula glossoepiglottica-k, epiglottis lingualis felszíne
A mesopharynx jóindulatú daganatai
 papilloma (tonsillák, garatívek, lágyszájpad; általában melléklelet, panaszokat
többnyire nem okoz)
 haemangioma: nagyon nagyra nôhet, vérzések veszélye
 lipoma
 fibroma
 a kis nyálmirigyekbôl kiinduló vegyes nyálmirigy-daganat
 neurilemmoma
A mesopharynx rosszindulatú daganatai
  A tonsilla rosszindulatú daganatai: elsôsorban carcinoma, de malignus lymphomák is
elég gyakran elôfordulnak, néha sarcoma
Panaszok, tünetek: Amíg a tumor kicsiny, a tünetek nem jellegzetesek, enyhe
nyelési fájdalom, fülbe sugárzó fájdalom lehet.
Késôbb a tumor a környezetre terjed, ilyenkor a tünetek kifejezettebbé válnak,
jellegzetes a kifejezett nyelési fájdalom.
Nagyon gyakori, hogy az elsô tünet az állszegletben tapintható tömött
nyirokcsomó - metastasis.
Diagnosis: próbaexcisio - ha a tumor még a tonsillára localisált, ajánlott az egész
tonsilla in toto eltávolítása elektromos késsel: „nagy próbaexcisio”.
Therapia: sebészi, irradiatio ill. kombinált. Klinikánk therapiás gyakorlata:
telecobalt irradiatio - primaer tumor gyógyulása esetén a regionalis nyirokcsomó-
metastasis eltávolítása nyaki dissectióval.
Elôrehaladott stádiumban palliatív cytostaticus therapia is megkísérelhetô
(Methotrexat, Cis-Platin), regionalis chemotherapia formájában is.
Megj.: Jellegzetes tumor-localisatio: tonsillo-lingualis tumor.
 Nyelvgyök-, nyelvgyök-vallecula-tumorok
Panaszok, tünetek: A kezdeti stádiumban a tüneti kép szegényes - nyeléskor
idegentest-érzés jelentkezik.
Elôrehaladott stádiumban, amikor a tumor a nyelvbe, valleculákba, oldalsó
garatfalra ráterjed, nyelési fájdalom, a nyelv mozgászavara, articulatiós zavar
jelentkezik.
Ebben az esetben is gyakori, hogy az elsô tünet a nyaki nyirokcsomó-áttét, mely
jellegzetesen a jugulo-digastricus nyirokcsomókban jelenik meg.
Diagnosis: klinikai kép, histologiai vizsgálat.
Therapia: lehetôség szerint műtéti eltávolítás (vallecula-tumoroknál és innen nem
túlságosan elôre terjedô tumoroknál lehetséges supraglotticus gégeresectio és
nyelvgyök-resectio kombinációjával eltávolítani a tumort), irradiatio, palliativ
cytostaticus therapia.
 A lágyszájpadról és a garat hátsó faláról kiinduló rákok
Panaszok, tünetek: kezdetben ugyancsak szegényesek. Kifekélyesedve nyelési
fájdalmat okoznak.
Diagnosis: klinikai kép, próbaexcisio.
Therapia: Telecobalt irradiatio, a lágyszájpad-tumorokat elôször elektromos
késsel kimetsszük.
Palliatív célzattal cytostaticum.

A gége anatómiája és élettana. Kongenitális anomáliák. Gégebénulások. A gége traumái. A

gége gyulladásos betegségei.

Anatómiai és fiziológiai alapfogalmak

A gége anatómiája
A gége vázát a pajzsporc, a gyűrűporc, az aryporcok (hyalin porc), valamint az epiglottis
(elasztikus porc) és a (funkció nélküli) fibroelasztikus járulékos Santorini- (cartilago corniculata)
és Wrisberg-porc (cartilago cuneiformis) alkotja.
A gége porcait külsô és belsô szalagok, membránok kötik össze és ezek stabilizálják a
lágyrészeket is.
A gége belsô terét (cavum laryngis) 3 etage-ra osztjuk:
 Supraglottis
 Glottis
 Subglottis
 Supraglottis: epilarynx + vestibulum (= aditus)
epilarynx: az epiglottis laryngealis felszíne + aryepiglotticus redôk + arytájak
vestibulum: epiglottis petiolusa + álhangszalagok + Morgagni-tasakok a hangszalagok
feletti síkig
Glotticus terület: hangszalagok, caudal felé esô 1 cm-es terület
Sublotticus terület: a gyűrűporc alsó széléig
Hangszalag alatt a lig. vocale-t és a m. vocalist, valamint ezek nyálkahártya-borítékát
értjük.
A hangszalagok hossza: újszülöttkorban: 0,7 cm; nôkön: 1,6-2 cm; férfiakon: 2-2,4 cm.
Glottis = hangrés: a hangszalagok szélei képezik. A hangszalagok szabad szélét pars
memranacea-ra (alapját a lig. vocale alkotja) és pars cartilaginea-ra (alapját a kannaporc
proc. vocalisa képezi) osztjuk fel.
A pajzsporc és gyűrűporc között nyeregizület van, melyben kisfokú billenô és csúszó
mozgás mehet végbe. A gyűrűporc lemezén ülnek az aryporcok, melyeken szalagok és
izmok tapadnak. A gége porcai között izmok, szalagok és membránok feszülnek, s ezek
teszik lehetôvé a gégeporcok funkcionális szempontból fontos mozgásait.
Külsô szalagok és kötôszövetes membránok rögzítik a gégét a környezethez:
 membrana thyreohyoidea (átfúrja az a. és v. laryngea sup., valamint a n. laryngeus
sup. ramus internusa)
 memrana cricothyreoidea („lig. conicum”)
 lig. cricotracheale
A belsô szalagok és kötôszövetes membránok (conus elasticus, membrana
quadrangularis, lig. thyreoepiglotticum) kötik össze egymással a gége porcait.
Belsô és külsô izmok synergista és antagonista működése biztosítja a gége funkcióinak
ellátását. Nyitják és zárják a glottist, valamint feszítik a hangszalagokat.
Hangrés nyitó (abductor):
 m. cricoarytaenoideus post. (posticus)
Hangrés záró (adductor):
 m. cricoarytaenoideus lat. (m. lateralis)
 m. interarytaenoideus (m. transversus)
 m. thyreoarytaenoideus - pars lateralis
Hangrés feszítôk:
 m. cricothyreoideus (m. anticus)
 m. thyreoarytaenoideus - pars medialis (m. vocalis)
A hangrésnek csak egyetlen nyitó izma van, a „posticus”. A hangrés zárók kifejezett
túlsúlyban vannak; az erôviszony kb. 1:3.
A gége beidegzése:
A gégeizomzat beidegzését a n. laryngeus sup. r. externusa, valamint a nn. laryngei inferiores =
nn. recurrentes végzik; ezek az ágak a n. vagusból ágaznak le.
A n. laryngeus sup. a sensibilis r. internusra és a motoros r. externusra oszlik. A r.
internus a gége belsô felszínét idegzi be érzôn a hangszalagok nívójáig, míg a r. externus
a m. cricothyreoideust innerválja.
A n. recurens ipsilateralisan az összes belsô gégeizmot innerválja, azonkívül
contralateralisan a m. interarytaenoideust, valamint érzôn ellátja a glottis alatti
gégenyálkahártyát.
A bal oldali n. recurrens az aortaív alatt fordul vissza, majd belép a trachea és az
oesophagus közötti barázdába; a jobb oldali ezzel szemben az a. subclavia alatt
kanyarodik vissza a nyakra.
Vérellátás - nyirokér-rendszer

A gége fiziológiája
A gége funkciói:
 phonatio
 légzés
 a mély légutak védelme
 az aditus zárása (nyelés alkalmával)
 a glottis zárása (nyelés alkalmával)
 reflectoricus légzésleállás
 köhögési reflex
 a thorax fixálása a glottis zárásának segítségével
A gége betegségei
Congenitalis anomaliák
 Laryngomalacia
Anamnesis, panaszok: közvetlenül a születés után, vagy néhány nappal, esetleg néhány
héttel késôbb nehézlégzés, stridor jelentkezik. A tünetek táplálkozás alkalmával
fokozódnak.
Tünetek: inspiratoricus stridor, dyspnoe figyelhetô meg (staccato-légzés). Súlyosabb
esetekben cyanosis jelentkezik.
Differential-dg.: congenitalis anomáliák, a késôbb jelentkezô formáknál esetleg aspiratio
is szóbajön.
Diagnosis: Direkt laryngoscopia (és bronchoscopia): az epiglottis legtöbbször csôr alakú
és lágy, inspiratiókor fedôként a gégére borul. Belégzéskor az arytájak és az
aryepiglotticus redôk is befordulnak a gégebemenetbe. A hangszalagok formája és
funkciója normális. A subglotticus területen és a tracheában nem látunk kórosat.
Pathogenesis: Oka a gégeporcok elégtelen kálcium tartalma, mely miatt a supraglotticus
gégeváz szokatlanul lágy, különösen az epiglottis.
Therapia: Frakcionált táplálás (2-3 nyelés után szünet), szükség esetén szondatáplálás.
Tracheotomia csak igen ritkán válhat szükségessé - adott esetben a kritikus fázis
intubációval áthidalható.
Lefolyás, prognosis: Gondos megfigyelés szükséges, a szülôket fel kell világosítani.
Amint a gyermek idôsebb lesz, hetek, vagy hónapok múlva a porcok keményebbé válnak
és a tünetek lassan megszűnnek.
Megjegyzések: A congenitalis anomáliák 75 %-át teszi ki.
Egyéb, ritka, ezért gyakorlati szempontból kevésbé jelentôs congenitalis anomáliák
 Neurogen zavarok (egy- v. kétoldali recurrens paresis - tünetek mint felnôtteknél)
- A congenitális anomáliák 10 %-át teszik ki.
 Atresia és membránok
 Cysták és laryngocelék
 Subglotticus stenosis
 Haemangioma
Funkcionális zavarok
A funkció károsodása neurogen, myogen, articularis vagy funkcionális okok
következtében jöhet létre. Károsodhat a hangadás (dysphonia, aphonia) és/vagy
nehézlégzés (dyspnoe) alakulhat ki.
A hangképzés zavarai: i./ atypusosan rezgô hangszalagok, vagy ii./ extrém módon
fokozott vagy éppen csökkent mértékű levegô-átáramlás a hangszalagok között tiszta
hang helyett fokozott mértékű zaj keletkezését eredményezi. A hangot, ill. a keletkezô
zajt endoscoposan, stroboscoposan, nagy sebességű kamerával és phoniátriai
módszerekkel lehet analizálni.
Dyspnoe, stridor (esetleg cyanosis) lép fel, ha a légcsô keresztmetszete 1/3-ával, felével
beszűkül. Fizikai megerôltetés hatására az oxygén-deficit drámaian fokozódhat.
CAVE: Csecsemôk esetében 1 mm-es nyálkahártyaduzzanat a lumen több mint 50%-os
beszűkülését okozza, ugyanez felnôtteknél csak 3 mm-nél nagyobb duzzanat hatására
következik be.
A hangszalagok működésük közben vagy paresis kapcsán különbözô állást vesznek fel. A
vonatkoztatási egyenes a glottis saggitalis tengelye.
Funkcionális állások:
 median állás: phonatio (megfelel a glottis saggitalis tengelyének)
 lateralis állás: extrém abductio: inspiratio
Hangszalag positiók a leggyakoribb paresisekben:
 paramedian: recurrens-paresis ill. „posticus-paresis” típus
 intermedier: a n. laryngeus sup. és inf. és ezzel a belsô és külsô
gégeizomzat komplett bénulásának típusa
 cadaver-állás: helytelen megjelölés, mivel hullában nincs a
hangszalagoknak jellegzetes állása. Inkább petyhüdt bénulás, ill. a
hangszalagbénulás végstádiumában fellépô, az intermedier álláshoz
hasonló hangszalag-pozícióról van szó, excavált hangszalaggal (a m.
vocalis inactivitásos atrophiája) és elôrebukó ary-porccal.
További kóros helyzetek a hyper- ill. hypokinetikus dysphoniával kapcsolatosak:
 Internus-gyengeség: phonatio alkalmával elliptikus rés marad a
hangszalagok között. Oka: a m. vocalisok hiányos megfeszülése atrophia
miatt. (pl. „aggastyán-hang”)
 Transversus gyengeség: phonatiókor tátongó ún. „hátsó háromszög”.
A két zárási insufficientia kombinációja is elôfordul.
Recurrens-paresis (a n. laryngeus inf. egy- vagy kétoldali bénulása)
Az érintett oldalon valamennyi belsô gégeizom bénul. A záróizomzat ereje az egyetlen
hangrésnyitóét, a m. cricoarytaenoideus posteriorét meghaladja és a külsô m.
cricothyreoideus (a n. laryngeus sup. ramus externusa idegzi be) a bénult hangszalagot
megfeszíti, paramedian állás jön létre.
FONTOS anatómiai megjegyzés: A jobb oldali n. recurrens az a. subclaviát kerüli meg
elôlrôl hátrafelé, s a légcsô és nyelôcsô között jut vissza a gége hátsó felszínére. A bal
oldali n. recurrens az aorta-ívet kerüli meg és így jut hasonló módon a gégéhez.

 Féloldali recurrens-bénulás
Anamnesis, panaszok: Az anamnesisben gyakran pajzsmirigy műtét szerepel. A beteg
arra panaszkodik, hogy hangja erôtlen, rekedtes, nem tud énekelni.
Tünetek: A hang erôtlen, „levegôs”. A köhögés erôtlen. A dysphonia acut bénulás esetén
kifejezett, késôbb a hang javul az ép hangszalag „túlkompenzálása” következtében.
Légszomj nincs, legfeljebb csak kifejezett testi megerôltetés hatására.
Differential-dg.: Az indirect laryngoscopia után a diagnosis egyértelmű. Rejtett
elhelyezkedésű és az ary-izületre terjedô, a hangszalagot fixáló gége- és hypopharynx-
tumorra gondolni kell, ezeket directoscopos vizsgálattal, laryngomicroscopiával kell
kizárni. Differential-diagnosticailag inkább a bénulást létrehozó okok (ld. alább!)
elkülönítése jelentôs. Ehhez beható laryngológiai, neurológiai és radiológiai kivizsgálás
szükséges.
Diagnosis: indirect laryngoscopia: az egyik hangszalag paramedian állásban fixált.
Pathogenesis:
Az egy- vagy kétoldali recurrens-paresis okai:
 Strumectomia
 Struma maligna
 Bronchus-cc.
 Oesophagus-cc.
  Mediastinális betegségek (lymphogranulomatosis, non-Hodgkin
lymphoma, metastasis, mediastinitis)
 Az aorta vagy a. subclavia aneurysmája
 Ductus Botalli operációja
 Hypopharynx vagy oesophagus operációk
 Különbözô okú szívdilatatio
 Tüdô-tbc.
 Pleura-callus
 Éles vagy tompa nyaki trauma
 Infectiosus, toxicus károsodás
 Intubatiós narcosis
 Neurológiai betegségek (sclerosis multiplex, bulbaris paralysis,
agytumorok, stb.)
 „Idiopathiás” (a diagnosis csak „per exclusionem” állítható fel!)
Therapia: Elsôsorban az alapbetegséget kell kezelni. Amennyiben az alapbetegség
kezelése nem hoz kielégítô eredményt, ill. az alapbetegséget tekintve van értelme a hang
javításának, phoniátriai kezeléssel jó eredmény érhetô el. Ennek az a célja, hogy a jól
funkcionáló hangszalag kompenzatórikus mozgását elôsegítsük. Ha a kiváltó ok
átmenetinek látszik, az izom-atrophia megelôzésére elektrotherapia is szükséges. Az
ideg-regeneráció elôsegítésére B-vitamint is szokás adni.
 Kétoldali recurrens-bénulás
Anamnesis, panaszok: Acut esetben a beteg erôsen fullad, ha nem acut esetrôl van
szó, fizikai megterhelés hatására jelentkezik a dyspnoe. Gyakori, hogy
pajzsmirigy műtét után nem tudják extubálni a beteget. (Az is elôfordul, hogy
extubatio után rövid ideig viszonylag kielégítô a légzés - a tubus oldal felé
dislocalja a hangszalagokat, de azok rövid idô múlva ismét median vagy
paramedian helyzetbe kerülnek, sôt az ismételt manipulációk hatására meg is
duzzadnak - sürgôs reintubatio válik szükségessé.)
Tünetek:
 A hangrés beszűkülése miatt nyugalmi (vagy testi megerôltetés
hatására jelentkezô) dyspnoe, súlyos esetben fenyegetô suffocatio.
Sokszor messzirôl hallható inspiratoricus stridor, mely testi
megerôltetés hatására és alváskor fokozódik.
 Kezdetben dysphonia, majd gyenge, alig rekedt hang.
Differential-dg.: Sokszor már az anamnesisbôl nyilvánvalóan következik a
diagnosis (pl. műtét után). Egyébként gondolni kell minden olyan betegségre,
mely felsôlégúti szűkületet okoz: gégeoedema, daganatok, idegentestek; valamint
cardiorespiratoricus elváltozásokra. Már egyszerű indirect laryngoscopia alapján
felállítható a diagnosis, ezt követôen azt kell tisztázni, hogy mi okozza a bénulást
(ld. elôbb!).
Diagnosis: laryngoscopos vizsgálat: mindkét hangszalag paramedian helyzetben
fixált.
Pathogenesis: ld. elôbb!
Therapia:
 Elôtérbe kerül a légszomj megszüntetése. Gyakran sürgôs
tracheotomia válik szükségessé. (A beteget késôbb beszélôkanüllel
látjuk el.)
 Amennyiben spontán remissio nem következik be, hangréstágító
műtéti beavatkozás jön szóba (legkorábban 1/2 évvel, de inkább
10-12 hónappal a bénulás kialakulása után).
 CAVE: Minél tágabb a műtétileg kialakított hangrés, annál
rosszabb lesz a postoperatív hangképzés.
FONTOS megjegyzések: Az utóbbi idôben nem tracheotomiát végzünk, hanem a
hangszalag(ok) endo-extralaryngealis laterofixatióját, s ezzel megkíméljük a
beteget a tracheotomia hátrányos következményeitôl (az eljárást hazánkban a
klinikán alkalmaztuk elôször).
Műtétet követôen az operatôr - talán presztizs okokból - nehezen ismeri el a
recurrens-paresis nyilvánvaló tényét. Amennyiben mód van rá (nyugalomban a
dyspnoe nem nagyon kifejezett), igyekszik elkerülni a tracheotomiát. Ez azonban
határozottan elutasítandó, sôt elítélendô viselkedés, tekintettel arra, hogy a tartós
hypoxia miatt a beteg parenchymás szervei idôvel károsodnak. A korai endo-
extralaryngealis laterofixatio e tekintetben is megoldást jelenthet. Helyesen jár el
az a háziorvos, aki pajzsmirigy-műtéten átesett betegét - amennyiben annak
zárójelentésén nem szerepel - fül-orr-gégész szakorvossal kontrolláltatja.
 A n. laryngeus sup. egy- vagy kétoldali bénulása
Anamnesis, panaszok: erôtlen hang, félrenyelés.
Tünetek: rekedtes, erôtlen hang, aspiratio észlelése. A beteg nem képes magas
hangon énekelni. A légzés nem gátolt.
Differential-dg.: A laryngoscopia elôtt egyéb gégebénulások, ill. más természetű
gégeelváltozások jönnek szóba. Ha laryngoscopiával felállítottuk a diagnosist, a
szóbajövô okok tisztázása szükséges.
Diagnosis: laryngoscopia: A hangszalagok feszülése csökken, phonatiokor nem
záródik teljesen a hangrés. Féloldali bénulás esetén a pareticus oldalon a
hangszalag gyakran megrövidült, mélyebben áll, mint az egészséges oldalon.
Pathogenesis: A bénulás a m. cricothyreoideus (m. anticus) functióját és a
supraglotticus gégeterület sensibilis ellátását érinti. Bénulás léphet fel az ideg
mechanicus irritatiója, különösen pajzsmirigy-műtétek után, valamint tumorok és
virus-infectiók következtében.
Therapia: megkísérelhetô a kezelés corticosteroidokkal, valamint phoniatriai
kezelés.
 A gégeidegek kombinált károsodása (a n. laryngeus sup. és a n. laryngeus inf. -
recurrens - kombinált károsodása)
Anamnesis, panaszok: suttogó, rekedtes beszéd, félrenyelés, testi megerôltetésre
fulladás.
Differential-dg.: A laryngoscopia elôtt egyéb gégebénulások, ill. más természetű
gégeelváltozások, valamint cardiorespiratoricus elváltozások jönnek szóba. Ha
laryngoscopiával felállítottuk a diagnosist, a szóbajövô okok tisztázása szükséges.
Tünetek:
Féloldali bénulás: Dysphonia, suttogó beszéd. Az egészséges hangszalag
„túlkompenzációja” miatt a hang késôbb javul. A sensibilis védôfunkció
károsodása miatt félrenyelés lehetséges.
Kétoldali bénulás: Dys- ill. aphonia. Nyugalomban csaknem mindig
szabad a légzés, testi megerôltetés hatására a beteg úgy érzi, „elveszti a
levegôt”. Félrenyelés.
Diagnosis: laryngoscopia: Egyik vagy mindkét oldali hangszalag intermediaer
állása; a hangszalag legtöbbször excavált.
Pathogenesis: A n. vagus centrális vagy periferiás károsodásai. Egyik vagy
mindkét oldali hangszalag petyhüdt paresise és intermediaer állása jön létre.
Therapia: Ezen bénulások oki therapiája csak ritkán lehetséges. Phoniátriai
kezelés kisérelhetô meg.
Traumatologia
A gégét ill. funkcióját a következô módokon érheti károsodás:
 a hang túlterhelése
 intubatiós sérülések
 külsô traumák
 kémiai noxák
 idegentestek következtében
A hang túlterhelése
Acut
Anamnesis, panaszok: Az anamnesisben a hang extrém túlterhelése szerepel (szurkolók,
szónokok, kikiáltók, vagy ha valaki diszkóban megpróbál a partnerével beszélgetni). A
beteg hangja rekedt, beszédkor fájdalom jelentkezik.
Tünetek: dys- ill. aphonia.
Differential-dg.: az anamnesisbôl majdnem egyértelmű a diagnosis (de gondoljunk pl.
arra, hogy alkoholista szurkolónak gégerákja is lehet!).
Diagnosis: indirekt vagy direkt larygoscopia: a hangszalagok hyperaemiája és/vagy
duzzanata, subepithelialis vérzések.
Pathogenesis: a hang extrém túlterhelése miatt, lényegében mechanikus úton jönnek létre
az elváltozások.
Therapia: szigorú hangkímélés, „gégediéta”.

Chronicus
Nodulus laryngealis („énekes csomó”)
Anamnesis, panaszok: Általában olyan személyekrôl van szó, akik foglalkozásukból
adódóan sokat használják a hangjukat (pedagógusok, énekesek).Énekeseken nem
megfelelô énektechnika következtében alakul ki. Gyakran jönnek létre
hangszalagcsomók gyermekeken és többgyermekes anyákon is. Hangjuk fokozatosan
rekedtté válik. További megerôltetés hatására beszédképtelenség lép fel. Az éneklés
nehezített, vagy lehetetlen.
Tünetek: dysphonia.
Differential-dg.: Minden más, dysphoniát okozó gégebetegség. Aphonia esetén psychés
okokra is gondolni kell.
Diagnosis: direkt v. indirekt laryngoscopia: legtöbbször mindkét hangszalagon, típusos
helyen, az elülsô és középsô harmad határán (a hangszalag rezgések legnagyobb
amplitúdója helyén) kis csomók alakulnak ki, a hangszalagok záródását gátolják.
Pathogenesis: A hangszalagcsomók a hangszalag rezgések legnagyobb amplitúdójának
helyén az állandó fokozott igénybevétel miatt, a chr. mechanikus irritatio következtében
jönnek létre.
Therapia: Foniátriai kezelés, hangkímélés, „gégediéta”. Amennyiben a nodulusok már
egy bizonyos nagyságot meghaladnak és/vagy fibroticusak, a hangkímélés és a foniátriai-
logopediai kezelés általában már nem elég, microchirurgiai beavatkozás szükséges,
foniátriai utókezeléssel.
 Contact ulcus (contact pachydermia)
Anamnesis, panaszok: rekedtség, beszédkor a gégében jelentkezô fájdalom
Tünetek: dysphonia
Differential-dg.: valamennyi dysphoniát okozó gégebetegség (laryngoscopia után is:
postintubatios granuloma, tumor, tbc)
 Diagnosis: direkt v. indirekt laryngoscopia: Tipikusan az egyik oldali proc. vocalis fölött
tál alakú kimélyülés jön létre, sánc-szerű szegéllyel, contralateralisan pedig reaktív
pachydermia.
Pathogenesis: Alapvetô ok a túl kemény hangindítás (az aryporcok „kalapácsütése”). Az
anamnesisben csaknem mindig szerepel a hang túlterhelése, helytelen használata. A
dohányzás is lényeges aetiológiai factornak látszik. CAVE: Egyes irodalmi adatok szerint
az elváltozás oka a gyomorsav rendszeres regurgitatiója lenne (ilyen irányban is tanácsos
a beteget kivizsgálni).
Therapia: Az ajánlott hangkímélést, „gégediétát” a betegek általában nem tartják be, a
foniátriai gyakorlatokat nem végzik. A sáncszerű szegély és esetleg a contralateralis
megvastagodás mikrochirurgiai eltávolítása jön szóba (esetleg laserrel), s ehhez
kapcsolódó foniátriai kezelés. Nagy a recidívahajlam.
Intubatiós sérülések
Acut
Panaszok, tünetek: Közvetlenül, vagy rövid idôvel a tubus eltávolítása után: dysphonia,
aphonia, köhögési inger, esetleg véres köpet. Fájdalom a gégében ill. a nyakban.
Diagnosis: laryngoscopia: Subepithelialis haematoma, felületes és mély
nyálkahártyasérülések, ritkábban a hangszalagok beszakadása és aryporc-luxatio.
Pathogenesis: Többszörös v. ügyetlen intubatiós kísérlet. Kiálló tubus-vezetô. Nem
megfelelô méretű tubus. Intermittáló túlnyomásos lélegeztetés. Nem kielégítô relaxatio.
Vongálás ill. compressio myogen ill. neurogen paresist okozhat. A praemedicatio miatt
bekövetkezô nyálkahártya-szárazság elôsegítheti a iatrogen gégekárosodást.
Felnôttek esetében már kevesebb, mint 48 órai intubációt követôen számolni lehet
komplikációkkal. Gyermekeknél azt a közepes idôtartamot, melynél elsôsorban
subglotticus nyálkahártya sérüléssel lehet számolni 3 és maximum 7 nap között adják
meg.
Therapia: Haematoma és felületes nyálkahártya-laesiók néhány nap alatt spontán
gyógyulhatnak. A n. recurrens nyomás okozta paresisei is visszafejlôdhetnek. A
hangszalag szakadását ill. az aryporc-luxatiót műtétileg kell ellátni.
Chronicus
 Intubatios granuloma és heges szűkület
Anamnesis, panaszok: 2-8 héttel az intubatiós narcosis ill. tartós intubatio után
dysphonia és/vagy laryngealis dyspnoe jelentkezik.
Tünetek: Inspiratoricus dyspnoe, stridor.
Differential-dg.: Az anamnesis alapján a gégében vagy tracheában lévô heges
szűkületre, granulomára gondolunk, de minden egyéb, felsôlégúti szűkületet
okozó elváltozás kizárandó.
Diagnosis: indirect és direct laryngoscopia (és tracheoscopia!): intubatios
granuloma esetén tipusosan a hangszalagok hátsó harmadának megfelelôen
látható borsnyi-mogyorónyi vöröses színű granulatiós szövet. A hátsó
commissura heges szűkülete a kétoldali recurrens-paresist utánozhatja. A hegek a
hangszalagokat paramedian helyzetben fixálhatják. A subglotticus heges
szűkületet ugyancsak jól lehet laryngoscopiával diagnosztizálni. A laryngoscopiás
ill. tracheoscopiás vizsgálatot a radiológiai vizsgálat jól kiegészíti.
CAVE: Nem ritka, hogy a gégeszűkület mellett a tracheában is heges szűkület
alakul ki!
Pathogenesis: Nem megfelelô módon történô intubatio, túl nagy, merev tubus, a
mandzsetta rossz intralaryngealis ill. subglotticus helyzete, túl hosszú ideig tartó
intubatio. A beteg rossz általános állapota (shock, nyelési inger, hányás) járulékos
károsító tényezôként szerepel.
 Therapia: A granulomákat endolaryngealis mikrochirurgia segítségével, esetleg
laserrel távolítjuk el. A beavatkozást foniátriai kezelés követi. Nagy a recidíva-
hajlam!
A heges szűkületek megoldása bonyolult és nehéz feladat. Általában műtét-
sorozatot igényel, nem ritkán állandó kanülviselô marad a beteg.
Külsô traumák
Megkülönböztetünk tompa és áthatoló erôbehatásokat, ill. nyílt és zárt sérüléseket.
Anamnesis, panaszok: A trauma után azonnal, vagy fokozatosan fellépô/kialakuló
nehézlégzés, fulladás, stridor.
Tünetek: Inspiratoricus dyspnoe, stridor. A haematoma, oedema, porcrészek dislocatiója
miatt közvetlenül a trauma után nehézlégzés, fulladás lép fel, suffocatio következhet be.
A nehézlégzés fokozatosan is kialakulhat a lassabban fokozódó oedema, vagy növekvô
vérömleny következtében. Dysphonia, aphonia lehet. A sérülés súlyosságától függôen
vérzések jelentkezhetnek. A nyelôcsô sérülése esetén nyelési fájdalom és nyelési zavarok
jelentkeznek. A nyakon emphysema lehet tapintható.
Diagnosis: Inspectio, palpatio, laryngoscopia: Törés, ill. crepitatio észlelése, a gége
fragmentumainak dislocatiója, a nyaki lágyrészek emphysemája. Radiológiai vizsgálat.
Pathogenesis: Elsôsorban közlekedési balesetek alkalmával fordul elô: a volán vagy a
műszerfal sérti a nyakat, gégét. A gégeváz direkt sérülése mellett a beható erô a gégét a
gerinchez nyomhatja, ezáltal is létrejöhetnek endolaryngealis nyálkahártyasérülések, a
porcok fracturái (verticalis, horisontalis ill. kombinált törések), sôt az egész gége
leszakadhat a tracheáról. A hypopharynx és az oesophagus felsô szakasza is zúzódhat,
perforatiók jöhetnek létre (laryngo- ill. tracheo-oesophagealis fistulák alakulhatnak ki). A
környezô erek és idegek is sérülhetnek.
Sportsérülések és egyéb sérülések is lehetnek (tenyéréllel, boxerrel való ütés),
strangulatiós kísérlet is létrehozhat gégesérülést.
Therapia: Az elôtérben a szabad légutak biztosítása áll. Laryngoscopiát,
tracheobronchoscopiát, tracheotomiát ill. conicotomiát vagy intubatiót kell adott esetben
végezni. A kínzó köhögési ingert codein-praeparatumokkal kell csillapítani. Emellett a
szükséges intenzív therapiás eljárásokat is be kell vezetni (shocktalanítás, infusiók,
transfusio).
CAVE: Enyhébb sérülés után is tanácsos intézeti megfigyelésre felvenni a beteget a
lassan fokozódó oedema, ill. lassan, fokozatosan növekvô haematoma
lehetôsége/veszélye miatt!
Megjegyzés: Tracheotomia során a következô rétegeken át jutunk el a tracheához: bôr-
platysma; felületes-középsô nyaki fascia; egyenes nyakizmok (m. sternohyoideus és m.
sternothyreoideus); pajzsmirigy; trachea.
Inhalatiós traumák
Anamnesis, panaszok, tünetek:
Általában háztartási (takarítónô - sósav), vagy üzemi balesetrôl van szó.
Acut: heves köhögési inger, égô érzés a torokban, gégében, fulladás, könnyezés.
Chronicus: rekedtség, szárazságérzés, krákogási, köhögési inger.
Diagnosis: laryngoscopia: a nyálkahártya vérbô, duzzadt, macerált, különbözô fokú
oedema alakulhat ki.
Pathogenesis: Üzemekben, háztartásban gázok, gôzök belégzése. Füstbelégzés. A
leggyakoribb chr. ok a dohányfüst inhalatiója.
Therapia: Oedema esetén antihistaminok, Ca, corticosteroidok. Hangkímélés, dohányzási
tilalom „gégediéta”. A levegô párásítása. Inhalatiók layngoscopos ellenôrzés mellett.
Idegentestek
Panaszok, tünetek: Általában étkezés közben jelentkezô köhögési roham, a gége
magasságában jelentkezô szúró fájdalom, dysphagia. Esetleg - fôleg gyermekeknél a
 nagyobb oedema-hajlam következtében - dyspnoe. Nagy idegentestek esetén suffocatio
veszélye. (Fôleg növényi eredetű, duzzadásra hajlamos idegentestek esetén.)
Diagnosis: Indirect laryngoscopia. Gyanú esetén direct laryngo-tracheo-bronchoscopia. A
beékelt idegentestet az oedema elfedheti. Radiológiailag csak a rtg-árnyékot adó,
elsôsorban metallikus idegentestek ismerhetôk fel könnyen.
Pathogenesis: A gégeidegentestek ritkábbak, mint a légcsô- vagy bronchus-idegentestek.
Éles-sarkos, nyárs alakú, vagy nagy idegentestek azonban már a gégében
fennakadhatnak.
Idegentest aspiratio veszélye megijedésnél, nevetésnél, vagy a sensibilis gégeinnervatio
kiesésénél megnô.
CAVE: Helytelen, elítélendô gyakorlat, ha kisgyermekeknek úgy adják be a tablettás
gyógyszert, hogy orrát befogják és a tablettát bedobják a szájába!
Therapia: Azonnali, a nyálkahártyát kímélô beavatkozás, az idegentest eltávolítása.
Beékelt, kifejezett perifocalis oedemával járó idegentestek eltávolítása elôtt esetleg
tracheotomia is szükségessé válhat.
A gégeidegentestet ritkán ki is köhögheti a beteg, a legtöbbször azonban a
tracheobronchialis rendszerbe aspirálja.
Nagy, a gégebementbe ékelôdô idegentestet megkísérlünk ujjal, vagy különbözô
műfogásokkal (pl. Heimlich-féle műfogás) eltávolítani. Ha ez nem sikerül, a suffocatio
veszélye miatt conicotomiát kell végezni.
Lefolyás: Különösen a gyermekek nyálkahártyája hajlamos oedemás duzzanatra. Ilyenkor
nagyobb dózisú corticosteroid-kezelésre lehet szükség és készenlétben kell állni a
tracheotomiára is.

A gége gyulladásos betegségei

 Laryngitis acuta
Anamnesis, panaszok: Anamnesisben általában meghűlés szerepel. A beteg hangja
rekedt, köhög, gégetájon fájdalmat érez.
Tünetek: Dysphonia, mely az aphoniáig fokozódhat. Köhögés.
Kisgyermeknél dyspnoe jelentkezhet a nyálkahártya fokozott oedema-készsége
következtében - légúti obstructio veszélye.
Le- ill. felszálló infectio tünetei, mivel az acut laryngitis legtöbbször a légúti
nyálkahártya gyulladásának részjelensége.
Differential-dg.: Az anamnesissel összevetve a tüneteket, elsôsorban acut laryngitisre
gondolunk, de minden egyéb, dysphoniát okozó kórkép szóbajön. (Gondoljunk arra, hogy
gégerákos betegnek is lehet acut laryngitise!)
Diagnosis: laryngoscopia: A hangszalagok hyperaemiásak és duzzadtak. Helyenként
fibrinlepedék fedheti.
Pathogenesis: Virális és/vagy bacterialis infectio. Ritkábban thermikus, allergiás ill.
kémiai inhalációs noxák is létrehozhatják.
Therapia: Nyálkahártyakímélô diéta, beszédtilalom, „gégediéta”. Mivel a virális infectiót
gyakran bacteriális infectio követi, antibioticumot adunk. Nyákoldók - köptetôk. Inhalatio
(hideg). Salicylatok. Állottvizes borogatás a nyakra. Kifejezett oedemás reactio esetén
antihistamin, Ca, steroidok.
CAVE: Amennyiben 3 héten belül nincs gyógyulás ill. lényeges javulás, feltétlenül ki kell
zárni egyéb gégebetegséget: specifikus gyulladást, praecancerosist, tumort.
Croup-syndroma
A valódi croup diphtheria esetén jelentkezik; a légutakat a gyulladásos lepedék szűkíti be. Ma
ritkán fordul elô. Pseudocroup megjelölés alatt több acut laryngotrachealis kórképet értünk,
melyek elsôsorban gyermekkorban jelentkeznek.
 Laryngitis subglottica acuta
 Anamnesis, panaszok: Tipusosan a hajnali órákban kezdôdik, kisgyermeken. Többé-
kevésbé kifejezett nehézlégzés, köhögés.
Tünetek: Meghűléses tünetekkel kezdôdik. Száraz, ugató köhögés lép fel, mely egyre
hevesebbé válik. Rekedtség általában nincs. A nyálkahártyaduzzanat mértékétôl és
localisatiójától függôen inspiratoricus, exspiratoricus vagy kevert stridor, súlyos fokú
dyspnoe alakulhat ki. A jugulum és az intercostalis területek ilyenkor behúzódnak. A
gyermek fulladástól való félelme fokozza a tüneteket. Cyanosis figyelhetô meg perioralis
sápadtsággal.
Differential-dg.: A kórkép általában igen jellegzetes. A gége egyéb gyulladásos
betegségei, esetleg idegentest-aspiratio jönnek még szóba.
Diagnosis: laryngoscopia: subglotticusan párnaszerű nyálkahártya-duzzanat, esetleg
pörkképzôdés figyelhetô meg.
Pathogenesis: Virus-infectio, legtöbbször bacterialis felülfertôzôdéssel. A hideg-nedves,
ködös idôjárás elôsegítheti a betegség kialakulását. Pathogenetikai szempontból azonban
igen lényegesek az orrgarat recidíváló infectiói ill. gátolt orrlégzés (chr. gyulladásos,
hyperplasiás orrmandula).
A kisgyermekkor (1-5 év) nagyon komolyan veendô megbetegedése. A gyulladásos
duzzanat a tracheában, ill. descendálva a bronchusokban is kifejezett szűkületet okozhat.
Therapia: könnyebb esetben (kritérium: a dyspnoe foka) otthon is lehet kezelni a
gyermeket. Gondosan kell observálni, ha fokozódnak a tünetek, kórházba kell szállítani.
Kezelési alapelv: a légszomj megszűntetése, a kínzó, a keringést megterhelô köhögés
csillapítása.
 A gyermek sedálása (pl. chloralhydrat-klistély, mivel nem deprimálja a
légzést)
 Corticosteroidok i.v.
 Antibioticum a superinfectio miatt
 Folyadékbevitel
 Télen az ablakot kinyitjuk, a gyermeket melegen betakarjuk, esetleg
gôzsátort alkalmazunk vagy mesterségesen párásítjuk a levegôt.
Intézetben O2 adására, sz.e. intubatióra is sor kerülhet - a dyspnoe fokától és a
vérgáz-analysis eredményétôl függôen.
Jó hatásúnak írják le az epinephrines inhalatiót, steroidot is lehet localisan
alkalmazni spray formájában.
Tracheotomiára csak a legsúlyosabb esetekben, igen ritkán, a száraz,
pörkképzôdéssel járó formákban lehet szükség.
 Epiglottitis acuta
Anamnesis, panaszok: Általában gyermekek betegszenek meg, 10 éves kor alatt. Idôsebb
gyermekeken és felnôtteken ritkán fordul elô.
Erôs nyelési fájdalom, nehézlégzés.
Tünetek: A beteg általában felegyenesedve ül az ágyban. Gombócos beszéd. Láz.
Különbözô fokú dyspnoe, stridor. Az erôs nyelési fájdalom következtében a táplálék- és
folyadékfelvétel nehezített. Ennek dehydratio, collapsus-hajlam lehet a következménye.
Differential-dg.: Pseudocroupot okozó minden betegség szóbajön.
Diagnosis: Laryngoscopia alkalmával, sôt már a nyelv spatulával való lenyomása után
láthatóvá válik az erôsen duzzadt, vérbô epiglottis. Oldalirányú rtg-felvétellel is jól
kimutatható az epiglottis duzzanata.
Pathogenesis: Néha az anamnesisben éles szélű ételdarabok okozta nyálkahártya-sérülés
szerepel; a sérülésen át hatolhatnak be a kórokozók.
Therapia: A beteget intézetbe kell szállítani! Steroidokat, nagy adagban széles spektrumú
antibioticumokat kell adni. Súlyos dyspnoe esetén szabad légutakat kell biztosítani. Sz.e.
bronchoscop-csô levezetése, vagy nasotrachealis intubatio jön szóba. Mivel a betegség
 gyors lefolyású, az intubatióval általában áthidalható a kritikus idôszak, tracheotomia
csak ritkán válik szükségessé.
Prognosis, lefolyás: Néhány napon belül legtöbbször lényeges javulás következik be.
Lehetséges szövôdmények: epiglottis-abscessus, perichondritis.
CAVE: Azoknál a betegeknél, akiken eleve dyspnoe észlelhetô, a diagnosztikus
beavatkozás teljes obstructióhoz vezethet. Ezért már a vizsgálat elôtt fel kell készülni
intubatióra ill. tracheotomiára!
A háziorvos teendôi: A beteget azonnal intézetbe kell szállíttatni mentôvel, sz.e. elôtte
steroidot lehet adni.
Laryngitis chr.
Megkülönböztetünk chronicus nem-specifikus laryngitist és különleges formákat (tbc,
amyloidosis, stb.)
 Chr. nem-specifikus laryngitis
Anamnesis, panaszok: Hosszabb ideje (hetek-hónapok) fennálló rekedtség, köhögés,
krákogás, garatban, gége környékén idegentest-érzés. Fájdalom nincs, vagy mérsékelt.
Tünetek: Dysphonia, a hang mélyebbé válik. Krákogás. Néha száraz köhögés egészíti ki a
képet.
Differential-dg.: Minden dysphoniát okozó gégebetegségre gondolni kell, elsôsorban a
daganatot kell kizárni.
Diagnosis: laryngoscopia: A hangszalagok nyálkahártyája megvastagszik, szabad szélük
lekerekített, mérsékelten hyperaemiásak, finoman egyenetlen felszínűek. A
gégenyálkahártyán nyúlós-nyákos váladék, pörkök lehetnek.
Pathogenesis: Elsôsorban exogén noxák hozzák létre: dohányzás, alkohol, foglalkozási
ártalmak (poros munkahely, szennyezett levegô). Klimatikus hatások: száraz levegô. A
hang túlerôltetése: foglalkozásuk miatt sokat és hangosan beszélôk.
Gátolt orrlégzés elôsegíti a chr. gégehurut kialakulását.
Descendáló és ascendáló infectiók.
Therapia: Hosszan tartó, sok türelmet kíván a betegtôl és az orvostól is. Elôtérben az
exogén noxák kiiktatása áll. Nagyon fontos a dohányzás elhagyása. „Gégediéta”. Az
orrlégzés helyreállítása, a kísérô gyulladások gyógyítása. Inhalatiók, gyógyszeres
nyákoldás. Makacs esetben klímaváltozás.
CAVE: Rendszeres ellenôrzés szükséges, kétes esetben laryngomicroscopiás vizsgálat,
biopsia. A dysplasiát indukáló noxák miatt szükséges ez, csak így ismerhetjük fel korán a
malignizálódást.
A háziorvos teendôi: A rekedt beteg mielôbbi beutalása szakorvosi vizsgálatra.
Közreműködés a kiváltó/fenntartó okok kiiktatásában (dohányzás, alkohol).
Közreműködés a gyógyszeres kezelésben (zárójelentés alapján). A beteg rendszeres
ellenôriztetése szakorvossal (gyakran indolens, alkoholista betegrôl van szó, aki hajlamos
bagatellizálni a betegséget - malignizálódás késôi felismerésének veszélye).
A chronicus laryngitis különleges formái
 Gége-tbc.
Anamnesis, panaszok, tünetek: Gyakran ismert tbc szerepel az anamnesisben (de
vigyázzunk: sokszor a gége-tbc-vel kapcsolatban derül ki a pulmonalis tbc.).
Hónapokon keresztül tartó rekedtség és köhögés. Gyakran a fülbe sugárzó nyelési
fájdalom jelentkezik.
Differential-dg.: nem-specificus chr. laryngitis, daganat, ill. minden rekedtséget okozó
gégefolyamat, laryngoscopia után: monochorditis vasomotorica.
Diagnosis: laryngoscopia - laryngomicroscopia: Friss esetekben elôször vörösesbarna,
részben összefolyó submucosus csomók figyelhetôk meg, késôbb ulcusok alakulnak ki,
vagy proliferatio észlelhetô.
 A monochorditist, mely jellegzetes megjelenési forma, az egyik hangszalag vérbôsége,
megvastagodása, esetleg kis ulcusok jelzik.
A diagnosis felállításához histologiai vizsgálat szükséges. Váladékvétel és kenet
vizsgálata bacteriologiai szempontból, ill. leoltás. Radiologiai vizsgálat (pulmo),
belgyógyászati vizsgálat.
Pathogenesis: A specificus laryngitis gyakorlatilag mindig activ pulmonalis tbc-vel jár
együtt. A bacterium tartalmú felköhögött secretum okozza a laryngealis infectiót.
Elsôsorban a gége hátsó területei betegszenek meg: az interary-terület. Gyakori az
epiglottis megbetegedése is. Monochorditis is létrejöhet miliáris szórás következtében.
Therapia: Tuberculostaticus therapia - pulmonologusokkal együttműködve. Fájdalmak
esetén a n. laryngeus sup. blockadja.
Lefolyás, prognosis: A gyógyulásra való kilátás ma jó. A nyálkahártya-elváltozások a
gége functiója szempontjából gyakran minden lényeges következmény nélkül
gyógyulnak.
A gége-tbc fertôzô!
FONTOS: A betegek izolálása. Kontakt személyek vizsgálata.
A háziorvos teendôi: Mint chr. laryngitis esetében. Ismert tbc-s anamnesis esetén a
tünetekre fel kell figyelni, mert ez a folyamat activitását jelzi - fertôzô forrás!
Közreműködés a gondozásban.

Egyéb specificus gégefolyamatok:

 gége-sarcoidosis
 laryngitis syphilitica
 laryngitis scleromatis
 pemphigus vulgaris
 pemphigoid
 gége-amyloidosis
A gége daganatai, daganatszerű elváltozásai. Felsôlégúti idegentestek.Felsôlégúti
obstructio. Conicotomia - tracheotomia.

Daganatszerű, jóindulatú elváltozások

 Hangszalag polyp
Anamnesis, panaszok: Lassan kialakuló rekedtség, esetleg nehézlégzés. Köhögés.
Tünetek: A betegen különbözô fokú hangképzési zavar, dysphonia észlelhetô,
mely egészen az aphoniáig fokozódhat. Vannak esetek, amikor a hang idôlegesen
teljesen tiszta lehet (a hangszalagok között flottáló nyeles polypra utal). Gyakori a
hyperkinetikus hangképzési zavar. Néha (nagy polypok esetén) különbözô
mértékű dyspnoe is kialakulhat.
Pathogenesis: A hangszalagok leggyakoribb jóindulatú elváltozása. 30-50 év
közöti férfiakon a leggyakoribb. Kialakulása általában gyulladásos okokra
vezethetô vissza - laryngitis. Gyakori a hyperkinetikus dysphonia - „a hang
megerôltetése”.
Diagnosis: laryngoscopia: A polypok sima felszínű, ép nyálkahártyával borított
nyeles, vagy széles alapon ülô terimék, többnyire a hangszalag szabad szélén
helyezkednek el. Néha bevérzés is megfigyelhetô rajtuk. Régebbi polypok a
fibrosis és a megvastagodott epithel-boríték következtében „durvábbnak”,
tömöttebbnek látszanak.
Differential-dg.: Minden rekedtséggel járó gégeelváltozás szóbajön (elsôsorban
malignus folyamatra kell gondolnunk).
Therapia: microchirurgiai beavatkozás - eltávolítás. A lig. vocalet és a m. vocalist
kímélni kell. A műtét után a hangot kímélni kell, hogy az epithelisatio
 zavartalanul végbemehessen. „Gégediéta”. Szükség esetén a beavatkozást
foniátriai kezelésnek kell követnie.
Lefolyás, prognosis: Az eltávolítás után általában végleges a gyógyulás.
Amennyiben a kiváltó és hajlamosító tényezôket nem sikerül kiküszöbölni,
kiújulhat.
Háziorvos teendôi: Általános szabály: Minden 3 hétnél tovább tartó rekedtség
esetén szakorvosi vizsgálatot kell kérni. A műtéti eltávolítás után közreműködni
az utókezelésben, életmódi tanácsok.

 Reinke-oedema
Anamnesis, panaszok: fokozatosan kialakuló rekedtség, a hangszín megváltozása,
elmélyülése. Elôfordulhat - fôleg fizikai megterhelés hatására - dyspnoe, stridor.
Tünetek: Dysphonia, mély beszédhang, esetleg inspiratoricus dyspnoe, stridor.
Pathogenesis: A csaknem mindig kétoldali, széles alapú duzzanat a Reinke-térben
felhalmozódó oedema-folyadék következtében jön létre. Elsôsorban azok
betegszenek meg, akik foglalkozásukból adódóan sokat és hangosan beszélnek
és/vagy dohányosok. A nôk gyakrabban betegszenek meg. „Pipás
cigányasszonyok betegsége”.
Diagnosis: A laryngoscopos kép jellegzetes. Az egyik vagy mindkét (általában
kétoldali az elváltozás) hangszalag elülsô és középsô harmadára localisáltan
széles alapú, lebernyegszerű nyálkahártya-elváltozás, „víztartalmú zsákocska”
figyelhetô meg.
Differential-dg.: minden rekedtséget, a légút beszűkítését okozó elváltozás
szóbajön (malignus folyamatok!).
Therapia: microchirurgiai beavatkozás - a lig. vocalet ill. m. vocalist kímélve a
hangszalagok nyálkahártyájának eltávolítása (decorticatio). Az elülsô commissura
érintettsége esetén néha két ülésben kell végezni a beavatkozást, hogy a synechiát
elkerüljük. A beavatkozás után a hangszalagok behámosodásáig (több hét)
hankímélés, gégediéta szükséges.
Lefolyás, prognosis: Amennyiben a kiváltó ill. hajlamosító tényezôket sikerül
kiiktatni, a beavatkozás végleges gyógyulást hozhat.
A Háziorvos teendôi: A beteget szakorvosi vizsgálatra kell utalni. Közreműködés
a postoperatív teendôkben, életmódi tanácsok.

Valódi jóindulatú daganatok

 Papilloma
Anamnesis, panaszok: rekedtség, nagyobb kiterjedés esetén különbözô fokú
nehézlégzés.
Tünetek: dysphonia, különbözô fokú inspiratoricus dyspnoe, stridor.
Pathogenesis: Virális okot feltételeznek (elsôsorban a juvenilis formában).
Diagnosis: laryngoscopia: A papilloma lehet nyeles, lehet solitaer vagy
virágágyszerűen burjánzó idegenszövet. Felszíne a sárgástól a vörösig változó
színű, szemcsés, bolyhos, gyakran málnaszerű. Járulékos oropharyngealis vagy
subglotticus papilloma-szigetek is sokszor megfigyelhetôk.
Histologiai vizsgálat: a diagnosis felállításához feltétlenül szükséges (különös
tekintettel az adult forma nagy malignizálódási hajlamára).
Differential-dg.: minden rekedtséget, felsôlégúti nehézlégzést okozó betegség
szóbajön (elsôsorban malignus tumort kell kizárni).
Therapia: Spontán visszafejlôdés ritkán figyelhetô meg. Az immunológiai
(beleértve az interferon-kezelést is) és antiviralis kezelési módok nem váltották be
a hozzájuk fűzött reményeket. A műtéti kezelésnek jelenleg nincs alternatívája.
 Az utóbbi idôben laserrel távolítják el a papillomás elváltozásokat. Kisérletek
folynak photodynamiás kezeléssel is.
Lefolyás, prognosis: Az az általánosan elterjedt nézet, miszerint a gyermekkori
papilloma a pubertas körül hormonális hatások következtében eltűnik, csak az
esetek kis részében érvényes. Sok felnôtt beteg gyermekkora óta gége-
papillomatosisban szenved. A papillomának igen nagy a recidiva-készsége és a
gyakori beavatkozások miatt a hangszalagok is elôbb-utóbb károsodnak a
hegesedés ill. substantia-veszteség miatt.
CAVE: A felnôttkori papillomának nagy a malignizálódási hajlama
(praecancerosisnak tekintjük).
A Háziorvos teendôi: A tünetek jelentkezése esetén a beteget szakorvoshoz kell
utalni. Részt kell venni a gondozásban, figyelemmel kell kísérni a beteg
szakorvosi kontroll vizsgálatait (malignizálódás lehetôsége!). Recidívára utaló
tünetekre felfigyelni!
 Chondroma
Anamnesis, panaszok: fokozatosan kialakuló rekedtség, különbözô fokú
nehézlégzés, idegentest-érzés, nyelési panaszok.
Tünetek: dysphonia, inspiratoricus dyspnoe.
Pathogenesis: Aetiologia ismeretlen. A tumor lassan növekszik, általában a
gyűrűporcból indul ki.
Diagnosis: laryngoscopia: Általában subglotticusan síma nyálkahártyával fedett
tumort látunk. A tumor kívülrôl is jól tapintható lehet.
CT: localisatio és kiterjedés megítélése.
Differential-dg.: minden rekedtséget és nehézlégzést okozó gége- ill. gége körüli
betegség (elsôsorban malignus tumorra kell mindig gondolni). Histologia
elkülönítés: műtétet követôen chondrosarcomától.
Therapia: műtéti.
Lefolyás, prognosis: nagyon lassan nô, prognosis jó.
CAVE: ritka megbetegedés (vigyázzunk a fenti panaszokat többnyire malignus tu.
- cc. - okozza).
A háziorvos teendôi: A tünetek jelentkezése esetén szakorvoshoz kell utalni a
beteget. A műtétet követôen részt kell venni a gondozásában (rendszeres kontroll,
recidívára utaló jelekre figyelni kell).
 A gégenyálkahártya leukoplakiája
Anamnesis, panaszok, tünetek: mindenben megegyeznek a a chr. laryngitis okozta
panaszokkal ill. tünetekkel.
Diagnosis: laryngoscopia: A leukoplakia fehéres nyálkahártya megvastagodás.
Az epithel-elváltozás prognosisát az szabja meg, hogy benne milyen mértékű és
kiterjedésô mag-atypiát találunk.
Megkülönböztetünk:
 Leukoplakiát dysplasia nélkül: Az epithel-hyperplasia felületes
elszarusodás és a stratum spinosum kiszélesedése következtében
jön létre.
 Leukoplakia dysplasiával: Az epithel rétegei felbomlanak, de nem
teljesen. A sejteket illetôen is találunk elváltozásokat (atípusos
elszarusodás, a mitosisok megszaporodása, mag-atypia)
A dysplasiának három súlyossági fokát különböztetjük meg:
 Mérsékelt fokú dysplasia: a dysplasiás sejtek és a mitosisok
megszaporodása az epithel basalis rétegében.
 Közepes fokú dysplasia: a dysplasiás sejtek a stratum spinosumig
terjednek.
  Nagyfokú dysplasia: dysplasiás sejtek figyelhetôk meg az epithel
valamennyi rétegében.
Rosszindulatú daganatok
 Carcinoma in situ
Anamnesis, panaszok: Rekedtség, idegentest-érzés, krákogási, torokköszörülési
kényszer.
Tünetek: különbözô fokú dysphonia.
Pathogenesis: exogen noxák, pl. dohányzás, ionizáló sugárhatás.
Diagnosis: laryngoscopia: A hangszalagok, ill. gégenyálkahártya egyenetlen
felszínű, megvastagodott, színe megváltozik. Klinikailag a chr. laryngitis,
pachydermiás elváltozás, egyéb praecancerosisok általában nem különíthetôek el
a cc. in situ-tól ill. a korai invasiv cc-tól. Histologiai vizsgálat elengedhetetlen:
Cc. in situ esetében már atipusos epithelrôl van szó, a szabályos rétegezettség
felbomlik, de a basalmembran megtartott. A sejtstruktura elváltozása megfelel a
nagymértékű dysplasiának. A basalmembran elpusztulása esetén microinvasiv
carcinoma jön létre.
Differential-dg.: minden rekedtséget okozó kórkép szóbajön.
Therapia: Az érintett epithel microchirurgiai eltávolítása - a hangszalag
decorticatiója. Aetiologiai noxák kiiktatása. Gégediéta.
Lefolyás, prognosis: teljes eltávolítás, ill. a kiváltó tényezôk kiiktatása gyógyulást
hoz, egyébként a folyamat valódi invasiv carcinomába megy át.
A háziorvos teendôi: A megfelelô tünetek esetén idôben szakorvosi vizsgálatra
kell a beteget irányítani. Késôbb részt kell vállalni a gondozásban, ill. a kiváltó
factorok kiiktatásában (alkohol, dohányzás, stb.).
 Carcinoma laryngis
A fej-nyaki carcinomák között a gége-cc. a leggyakrabban elôforduló rák (45%).
Leggyakoribb a 60. életév (+/-15) körül. Férfiakon 10x gyakoribb, mint nôkön,
bár a dohányzási szokások változása miatt az USA-ban és Európában a nôk között
is egyre gyakoribbá válik.
Anamnesis, panaszok: A panaszok - és a tünetek is - nagyban függnek a
localisatiótól. Glotticus daganat esetén jellemzô a fokozatosan kialakuló
rekedtség. Ezen túlmenôen jelentkezhet idegentest-érzés, krákogási
torokköszörülési kényszer, fájdalom (kifekélyesedô marginalis gégetumor ill.
hypopharynx-tumor esetén jellegzetes a fülbe sugárzó fájdalom), nyelési zavar,
nehézlégzés, köhögés. Elôrehaladott stádiumban súlyvesztés. Viszonylag ritka a
véres köpet.
Tünetek: különbözô fokú dysphonia, gombócos beszéd (supraglotticus),
elôrehaladott stádiumban dyspnoe.
Pathogenesis: Az invasiv carcinoma az epithel dysplasiás elváltozásaiból,
fôképpen a cc. in situból alakulhat ki. A gégecarcinomák több, mint 90%-a
elszarusodó és el nem szarusodó laphámcarcinoma.
A legtöbb beteg erôs dohányos (vagy volt) és amellett többnyire alkoholista. Ritka
aetiologiai tényezôk: nehézfémekkel való chronicus contaminatio (pl. króm,
nikkel, urán), tartós azbeszt-expositio, nagyenergiájú sugárzás.
A gégén belüli tumorlocalisatio ethnikailag különbözônek látszik: pl.
Spanyolországban és Dél-Amerika egyes területein a supraglotticus cc. gyakoribb,
mint Németországban.
A gégecarcinoma loco-regionális terjedése mucosus ill. submucosus infiltratio
útján következik be, ill. a vér- és nyirokkeringés közvetítésével. A vascularis
terjedési tendencia embryogenetikailag meghatározott. Így pl. a supraglotticus
kiindulású carcinoma - legalábbis kezdetben - supraglotticus localisatiójú marad,
craniális és praeepiglotticus terjedési tendenciával. A glotticus carcinoma ritkán
terjed supraglotticusan, inkább subglotticus növekedést mutat. Transglotticus
carcinoma alatt a glotticus terület, a Morgagni-tasak és az álhangszalag együttes
tumorát értjük, aholis a kiindulási regio már nem ismerhetô fel.
Az intralaryngealis nyirok-capillaris hálózat sűrűsége nagy mértékben
befolyásolja a regionális nyirokcsomó-áttétek gyakoriságát. További, a
metastasis-frekvenciát befolyásoló factorok a betegség idôtartama, a tumor
differenciáltsági foka, nagysága és localisatiója. A diagnosis felállításának
idôpontjában hangszalagtumor esetén nagyon ritka a nyirokcsomó-metastasis,
subglotticus tumor esetén kb. 20%, supraglotticus és transglotticus tumor esetén
egyaránt kb. 40%.
Kontralateralis metastasis primaer glotticus carcinoma esetén ritka. Bilateralis
metastasisok gyakran akkor alakulnak ki, ha a carcinoma átlépi a középvonalat
(pl. elülsô vagy hátsó commissura, trachea), vagy primaeren supraglotticusan
növekszik.
Haematogen távoli metastasisok gégecarcinoma esetén a diagnosis felállításának
idôpontjában relative ritkák. Ilyen esetben gondolni kell a légzôrendszer, gyomor-
bélrendszer második primaer tumorára is.
Diagnosis: az egyszerű indirekt gégetükrözéssel tájékozódunk az elváltozás
localisatiójáról, kiterjedésérôl, a hangszalagok mozgásáról. A localisatio és
kiterjedés exact megítélése laryngomicroscopiával történik. A localisatio és a
TNM-besorolás igen fontos, mert ez szabja meg a therapiás teendôket
(supraglotticus 30%; - glotticus 65%; - subglotticus tumor 5%; - metastasisok).
Egyes esetekben (pl. partialis resectiók elôtt) nagy jelentôségük van a modern
képalkotó eljárásoknak. A diagnosis felállításához elengedhetetlen a biopsia ill.
histologiai vizsgálat. A regionális áttétek diagnosztizálásában a palpatión kívül
fontos szerep jut az UH-vizsgálatnak is.
Differential-dg.: banális chr. laryngitis, ill. spec. laryngitisek, jóindulatú, hasonló
tünetekkel járó gégeelváltozások.
Therapia: A gége-carcinoma radiológiai és műtéti kezelésének indicatiója - a
localisatiótól és stádiumtól függôen - különbözô, gyakran kombináltan
alkalmazzuk a két kezelési módot. A chemotherapiának ennél a tumorfajtánál
jelenleg nincs még jelentôsége. A radiotherapiát elsôsorban telecobalt-
megavoltbesugárzás formájában alkalmazzuk. A radiotherapiával és műtéti
therapiával egyformán jó eredmények csak a T1N0 és bizonyos esetekben a T2N0
stádiumú glotticus tumorok esetén érhetôk el. A radiothrerapia indikálásakor
megfontolandó - különösen fiatalabb patiens esetén - a radiogen carcinoma
veszélye, mely több éves latencia után jelentkezik. Másrészt viszont
sugártherapiában kell részesítenünk olyan betegeket, akik valamilyen ok miatt
nem operálhatóak, vagy nem egyeznek bele a műtétbe, vagy nagy kiterjedésű,
irresecabilis tumoruk van (palliatív besugárzás). Radiotherapiát indikálunk olyan
gégecarcinomák esetén is, amelyek ráterjednek a hypopharynxra, mert ezekben az
esetekben még kiterjesztett műtétekkel sem lehet jobb eredményt elérni 20%-os 5
éves túlélésnél.
Minden más tumorlocalisatio és stádium esetén, különösen ha regionális
nyirokcsomó-metastasisok is vannak, a műtéti kezelés eredményei egyértelműen
felülmúlják a kizárólagos radiotherapia eredményeit.
A két kezelési mód kombinációja adja általában a legjobb eredményt.
A műtéti kezelés lehetôségei:
 A hangszalag microchirurgiás decorticatiója.
 Chordectomia.
  Partialis resectio (verticalis vagy horisontalis)
 Exstirpatio totalis laryngis (= Laryngectomia)
A primaer tumor partialis resectióval vagy laryngectomiával történô
eltávolítását klinikailag manifest nyirokcsomó-metastasis esetén „kuratív”
nyaki dissectióval kell „en bloc” összekötni. Amennyiben az aktuális
tumorlocalisatio esetén a lymphogen metastatisatio statisztikai
valószínűsége nagy, sok operatôr akkor is ún. „systemás” vagy „elektív”
nyaki dissectiót végez, ha klinikailag (még) nem mutatható ki
nyirokcsomó-áttét.
Lefolyás, prognosis: A nem kezelt gégecarcinoma fulladás, vérzés, a
metastasisok, infectio, cachexia miatt - a klinikai manifestatiótól számítva - átlag
12 hónapon belül halálhoz vezet. Cardiovascularis, pulmonalis betegségek és a
diabetes mellitus rontják a prognosist.
Laryngectomia utáni rehabilitatiós teendôk:
 Hang és beszéd
a./ oesophagus-hangképzés megtanulása
b./ trachea-pharynx fistula kalakítása (prothesisek)
c./ „elektronikus gége”
 Tracheostoma
a./ víztôl óvni (tusolás, fürdés, stb.)
b./ kanülviselés, beszűkülés kérdése
c./ infectiókra való hajlam
 Szociális kérdések
Az operatio elôtt a beteg és hozzátartozók felvilágosítása. A műtét
után a beteg orvosi és psychologiai vezetése. Lehetôség szerint
laryngectomizáltak egyesületéhez való csatlakozás.
A háziorvos teendôi: Korai diagnosis! 3 hétnél hosszabb ideig tartó rekedtség
esetén a beteget feltétlenül szakorvosi vizsgálatra kell utalni! A fent leírt egyéb
tüneteket sem szabad bagatellizálni.
Partialis resectiók után a beteg állapotának figyelemmel kísérése, részvétel a
gondozásban, a kontroll vizsgálatok számontartása. Életmódi tanácsok: alkohol,
dohányzás.
Laryngectomia után a beteg gondozásában való részvétel: kontroll vizsgálatok!
Szociális rehabilitatio, psyches vezetés. A beteg és a család viszonyának
figyelemmel kísérése. Életmódi tanácsok.
Incurabilis beteg: tüneti therapia, fájdalomcsillapítás. Ápolási tanácsok. A
tracheostoma gondozása. A kifekélyesedô nyaki tumorok kezelése. A tápszonda
ill. gyomorsipoly rendben tartása. A beteg és családjának psychés vezetése.
 Ritka malignus gégetumorok
verrucosus cc., adenocc., carcinosarcoma, fibro- és chondrosarcoma,
rhabdomyosarcoma, leiomyosarcoma
A hypopharynx rosszindulatú daganatai
A hypopharynx rosszindulatú daganatait a gégedaganatokkal együtt tárgyaljuk, mert az
anatómiai szituációból adódóan gyakran a gége is megbetegszik, azonkívül a műtéti kezelés vagy
radiotherapia általában a gégét is érinti.
A hypopharynxban 3 regiót különböztetünk meg (a TNM-klasszifikáció szempontjából is igen
fontos):
 sinus piriformis
 hátsó garatfal
 postcricoid-regio
 A daganat leggyakoribb a sinus piriformisban, ezután a hátsó garatfalon és viszonylag
ritka a postcricoid regióban.
Anamnesis, panaszok: A betegek általában többé-kevésbé kifejezett nyelési zavarral
jelentkeznek. Jellegzetes a nyeléskor fülbe sugárzó fájdalom. Elôrehaladott stádiumban
rekedtség, nehézlégzés, véres köpet. Fogyás. Nem ritka, hogy az indolens beteg a nyakon
jelentkezô és egyre növekvô nyirokcsomó-metastasis miatt megy orvoshoz.
Tünetek: Elôrehaladott esetben többé-kevésbé kifejezett dysphoniát és dyspnoet
észlelhetünk (gégére való terjedés, recurrens-bénulás). Az esetek mintegy 40%-ában már
az elsô jelentkezéskor laterocervicalis nyirokcsomóduzzanatot észlelünk (regionális
nyirokcsomó-metastasis; tipusos localisatio: az állszegletnek megfelelôen, a m.
sternocleidomastoideus alatt). Foetor ex ore.
Pathogenesis: Histologiailag csaknem kizárólag kevéssé differenciált
laphámcarcinomáról van szó.
Az utóbbi idôben az életkori maximum határozottan lefelé tolódott. Ebben feltehetôen az
alkohol- és nicotin-abususnak van jelentôs szerepe. A férfi-nô arány kb. 80:20.
A kezelés megkezdésekor a betegek kb. 50%-a már T3N1-2 stádiumban van. A
posterolateralis garatfal carcinomáinak ill. a postcricoid regio daganatainak különösen
nagy a metastatisáló hajlama; az utóbbiak esetében gyakori a bilateralis áttétképzôdés. A
diagnosis felállításának idôpontjában a betegek 10%-ánál mutatható ki távoli haematogen
metastasis (tüdô, máj, vázrendszer).
Diagnosis: A daganat korai felismerését hátráltatja, hogy az elsô tünetként jelentkezô,
általában nem is túl kifejezett nyelési zavart bagatellizálják. A nyaki
nyirokcsomóduzzanatnak (metastasis!) gyakran nemcsak a beteg, de az orvos sem
tulajdonít különösebb jelentôséget. Tovább rontja a helyzetet, hogy a szokványos indirekt
tükrözéssel a hypopharynx regiói nem tekinthetôk át jól. Amennyiben hypopharynx-
tumorra van gyanú, elengedhetetlen a directoscopos (microlaryngoscopos) vizsgálat! A
vizsgálatot igen gondosan kell végezni: egyes esetekben könnyen felismerjük az
exulcerált vagy exophyticus tumort, máskor peritumoralis oedema nehezíti meg a
diagnosist, vagy nyál és ételmaradékok fedhetik a daganatot.
Therapia: A tumor localisatiójára, általában kiterjedt voltára, a lymphogen és haematogen
metastasis-képzôdésre való tekintettel a műtéti kezelésnek az esetek csak kis részében
van értelme. Amennyiben a műtéti kezelés még egyáltalán lehetséges, pharyngectomiát, a
gége érintettsége esetén pharyngo-laryngectomiát kell végezni. A nagyon magas
metastasis-frekvencia miatt többnyire egy- vagy kétoldali nyaki dissectio is szükséges.
Gyakran myocutan lebenyekkel kell zárni ill. rekonstruálni a garatot, a táputat.
Therapiás ténykedésünket erôsen limitálja a beteg általában rossz általános állapota,
különösen elôrehaladott stádiumban.
Differential-dg.: minden rekedtséget, nehézlégzést, nyelési nehézséget okozó betegség,
elsôsorban a különbözô localisatiójú garat- és gégetumorokat kell kizárni.
Lefolyás, prognosis: Korai stádiumban végzett műtét és kiegészítô radiotherapia esetén
az 5 éves túlélés 20-30%. T3 stádiumban, cervicalis nyirokcsomó-metastasisok esetén
kombinált kezeléssel is rosszak az eredmények: az 5 éves túlélés 20% alatt van.
A háziorvos teendôi: A korai jelekre fel kell figyelni, nem szabad a tüneteket
bagatellizálni - szakorvosi vizsgálat. A gondozásban való részvétel, életmódi tanácsok.
Recidívákra, áttétek kialakulására figyelni. Incurabilis esetben tüneti therapia, ápolási
teendôk irányítása. Fájdalomcsillapítás (!). A beteg és a család psychés vezetése.
Nagyon fontos a megelôzés: ALKOHOL, DOHÁNYZÁS.

Felsôlégúti idegentestek. Felsôlégúti obstructio.

A gégebemenetet, a gége lumenét, a tracheát-fôbronchusokat obstruáló idegentestek, kóros
elváltozások súlyos dyspnoet, fulladást okozhatnak, közvetlen életveszélyt jelentenek.
A gége lumenét acutan beszűkítô/elzáró kóros elváltozások:
 fejlôdési rendellenességek
 idegentestek
 sérülések (oedema, haematoma, dyslocalt porcok)
 heges szűkületek (+ nyálkahártya-duzzanat, váladék)
 gyulladások (epiglottitis, laryngitis subglottica, diphtheriás croup)
 daganatok
 kétoldali hangszalagbénulás
 spasmus laryngis
 gégeoedema
 gyulladásos
 allergiás
 traumás
 tumorok okozta perifocalis gyulladás
 pangás
 általános okok: szív-, tüdô-, vesebetegségek
 localis: mediastinalis folyamatok, nyaki daganatok
 A gége környezetének elváltozásai:
 peritonsillaris tályog
 retropharyngealis tályog
 nyelvgyöki tályog
 eszméletlen betegen hátraesô nyelv
A tracheát - fôbronchusokat acutan beszűkítô/elzáró elváltozások:
 idegentest
 trauma
 oedema
 vérzés
 gyulladásos váladék, pörkösödés
Anamnesis, panaszok: az anamnesis rövid, sokszor jellegzetes (pl. idegentest-aspiratio)
Tünetek: A vezetô tünet az inspiratoricus stridor, kifejezett nehézlégzés. Ehhez általában
erôs köhögés, cyanosis társul. A beteg nyugtalan, halálfélelme van.
Pathogenesis: A különbözô létrehozó okoknak megfelelôen különbözô. A lumen hirtelen,
több mint 50%-kal való beszűlülése hozza létre a tüneteket.
Diagnosis:
 anamnesis (rövid v. hosszú)
 nyelvlapoccal végzett vizsgálat
 laryngoscopia (indirect)
 gége, trachea, bronchialis systema direct endoscopos vizsgálata
 röntgen (bronchus-idegentest - Holzknecht-tünet)
Ha van rá idô, a directoscopia elôtt célszerű elvégezni a radiologiai vizsgálatot.
Differential-dg.: minden dyspnoét okozó elváltozás, betegség (restrictiv respiratorikus
insufficientia: pneumonia, pneumothorax, pleuritis; asthma bronciale; cardialis légzési
insufficientia; extrathoracalis légzési insufficientia: centralis légzésbénulás, diabetikus v.
uraemiás coma; psychogen légzési insufficientia)
Therapia: A therapiának elvileg az alapbetegséghez kell igazodnia. Egyes esetekben, ha
van idô az oki therapia bevezetésére, meg is oldódhat a probléma (pl. allergiás
gégeoedema: antihistamin, Ca, steroidok). Súlyos, fokozódó nehézlégzés, fulladás
veszélye esetén azonban elôször a légút szabaddá tételérôl kell gondoskodnunk, s csak az
acut életveszély elhárítása után kezdôdhet meg az alapbetegség kezelése.
 Idegentest okozta felsôlégúti obstructio esetén elôször meg kell próbálnunk egyszerű
módszerekkel eltávolítani az idegentestet. (Ujjal való eltávolítás, Heimlich-féle műfogás,
intézetben laryngoscoppal ill. bronshoscoppal való feltárás). Amennyiben ez nem sikerül,
vagy más elváltozás okozza az obstructiót, conicotomiát ill. tracheotomiát kell végezni.
Conicotomia: Acut életveszély esetén akkor végezzük - és akkor minden orvosnak el kell
végeznie -, ha intubatióra vagy szabályos tracheotomiára nincs lehetôség. A beavatkozás
után a beteget a lehetô legrövidebb idôn belül szakintézetbe kell juttatni és ott
szabályszerű tracheotomiát kell végezni. Technika: a beteget szilárd alapra fektetjük.
Vállát alátámasztjuk, fejét hátrahajtjuk. Érzéstelenítésre többnyire nincs lehetôség, ill. a
beteg eszméletlen állapota miatt nincs szükség. Kitapintjuk a pajzsporc és a gyűrűporc
közötti bemélyedést és a bôrt az alatta fekvô lig. conicummal együtt bármilyen alkalmas
eszközzel harántul átvágjuk, a feltáruló lument szabadon tartjuk.
Alternatívák: a ligamentum conicumon keresztül a lumenbe több vastagabb tűt szúrunk -
effektivitása kétséges, de addig levegôhöz juttathatja a beteget, míg tapasztaltabb
szakember el nem végzi a conicotomiát. Amennyiben az elsôsegélyt nyújtó orvos nem
tud pontosan tájékozódni a nyakon, nem tudja kitapintani a pajzs- és gyűrűporc közötti
területet (kövér nôk), a pajzsporc felsô szélétôl kiindulva megkisérelhetô a pajzsporc
szétvágása, hogy levegôhöz juttassuk a beteget. (A gége reconstructiója szakintézetben.)
Tracheotomia: Szabályos tracheotomiát csak kellô gyakorlattal rendelkezô szakorvos tud
végezni; nem is tekinthetô elsôsegélyként kötelezôen végzendô beavatkozásnak. Minden
conicotomia ill. egyéb, nem szakszerűen végzett beavatkozás után a műtéti területet
szakorvosnak revideálni kell, hogy a késôbbi heges szűkületek kialakulását elkerüljük.
Technika: fektetés mint conicotomiánál. A tracheáig a következô rétegeken keresztül
jutunk el: i.) bôr-platysma (a bôrmetszés lehet hosszanti, a nyak középvonalában, vagy
haránt, a gyűrűporc magasságában); ii.) felületes és középsô nyaki fascia (ebben a
regióban a felületes és középsô nyaki fascia a középvonalban egymáson fekszik, az
alattuk fekvô izmoktól sem határolódnak el élesen); iii.) a középvonalban szétválasztjuk
az egyenes nyakizmokat (m. sternohyoideus, m. sternothyreoideus); iv.) a pajzsmirigy
isthmusát leválasztjuk a gyűrűporcról (Bose-féle haránt metszés), ill. felemeljük
alapjáról, általában szükséges az isthmus lefogása és átvágása, hogy hozzáférjünk a
tracheához; v.) a trachea elsô gyűrűjét megkímélve a második-harmadik gyűrűn
készítünk a kanül számára ablakot (gyermekeken és fiatal nôkön nem kell a porcból
kimetszeni, csak a porcot harántul átvágni).
Lefolyás, prognosis: A légutakat 3-4 percen belül szabaddá kell tenni, egyébként
maradandó agyi károsodással számolhatunk. A prognosis egyebekben az alapbetegségtôl
függ. Conicotomia, nem szabályszerűen végzett tracheotomia után nehezen
befolyásolható heges szűkületek alakulhatnak ki
A háziorvos teendôi: Acut életveszély esetén minden orvosnak kötelessége elvégezni a
conicotomiát. A beteget ezt követôen mielôbb szakintézetbe kell juttatni. A késôbbiekben
részt kell venni a kanülviselô beteg gondozásában, ill. az egyéb teendôk az
alapbetegséghez igazodnak.

Nyelôcsô-idegentestek, sérülések. Nyaki lágyrészek gyulladásos betegségei. Nyaki terimék.

A nyálmirigyek betegségei.
A nyelôcsô savak és lúgok okozta marásos sérülései
Anamnesis, panaszok: Az anamnesis tipusos: véletlen vagy suicid szándékból savat vagy lúgot
ivott a beteg. Kezdetben nagyon erôs fájdalmat panaszol a szájban, garatban, a szegycsont
mögött, esetleg az epigastriumban. Hányinger, hányás jelentkezik. Légszomj léphet fel.
Tünetek: Sialorrhoea. A szájban és garatban fehéres, felmaródott területeket látunk. A
nyálkahártya erôsen duzzadt, fellazult, hyperaemiás. Gégeoedema figyelhetô meg súlyosabb
esetben.
Súlyos esetben egyre inkább a shock tünetei kerülnek elôtérbe: alacsony vérnyomás, szapora
pulzus, cyanosis, sápadtság, hideg verejtékezés, keringési zavarok.
Késôbb (néha csak 24-48 óra múlva) az intoxicatio tünetei dominálhatnak: veseelégtelenség,
haematuria, májkárosodás, haemolysis, víz- és elektrolyt-háztartás zavarai, esetleg a központi
idegrendszer érintettsége. Mindehhez perforatio járulhat, mediastinitis, pleuritis, peritonitis,
esetleg tracheo-oesophagealis fistula alakulhat ki.
Pathogenesis: Különbözô mértékű coagulatiós (sav) vagy colliquatiós (lúg) necrosis. A
felmaródás a szájban és garatban az oesophagus (és esetleg a gyomor és a bél) igen súlyos
sérülése esetén is enyhe lehet (rövid passage!). Lúg okozta sérülés esetén az oesophagus
általában erôsebben érintett, mint a gyomor (reflektorikus cardiospasmus), sav okozta sérülés
esetén fordítva.
Diagnosis: Tipikus anamnesis. Tipikus localis lelet. A marószer identifikálása igen fontos.
Mellkasi és hasi rtg-vizsgálat. Nyilvánvalóan enyhébb esetben kontrasztanyagos rtg-vizsgálat és
esetleg óvatos oesophagoscopia, az oesophagus és gyomor átvizsgálása, esetleg egyidejűleg
tápszonda levezetése (kontraindikáció: shock és perforatio gyanúja). Azonnali oesophagoscopiát
csak akkor célszerű végezni, ha a maródás foka és kiterjedése nem világos.
Therapia: Ha lehetséges, nagy mennyiségű folyadék itatása (tej, olaj, stb.). Lúgmérgezés esetén
citrus-félék levének itatása, hígított (2%-os) ecet. Savmérgezés esetén magnesia usta és egyéb
antacidok (csak 2 órán belül van értelme). Szódabikarbóna tilos! Hánytatás tilos!
Analgeticumok, sedativumok.
Kezelés intenzív osztályon: shock ellenes kezelés, infusio. Parenteralis táplálás. Széles
spektrumú antibioticumok. Nagy dózisú corticosteroid-kezelés (legkevesebb 4 hétig folytatni
kell, de nem adunk: a legsúlyosabb, perforatióval járó esetekben és egészen enyhe esetekben).
Szükség esetén tracheotomia és gastrostomia.
Az elsô óvatos oesophagoscopiát 6-8 nap múlva szokás végezni. A 2. hét végén lehet a tágító
kezelést kezdeni, ha a rtg-vizsgálat és endoscopos lelet strictura-képzôdésre utal. Kontroll-
oesophagoscopiákat 10 naponta végzünk, mindaddig, míg minden nyálkahártya-defectus be nem
hámosodik. Ezt követôen kontrasztanyagos rtg-vizsgálat és oesophagoscopiás kontroll 1-3-6-12
hónap múlva.
Lefolyás, prognosis: A legsúlyosabb esetekben a lefolyás igen gyors, halálos kimenetelű lehet.
Az idôbeli lefolyás: i.) Primaer localis necrosisok a szájban, garatban, oesophagusban,
gyomorban, bélben. ii.) Általános intoxicatio. iii.) Oesophagitis corrosiva acuta, subacuta,
chronica. iv.) Az oesophagitis gyógyulása hegesedéssel ill. heges strictura kialakulása. v.) Késôi
komplikációk: a tágító kezelések utáni visszaszűkülés, késôi stenosis, ill. a hegek talaján
carcinoma kialakulása (!). A heges szűkület kialakulása a mérgezés bekövetkezte után kb. 3
héttel kezdôdik.
A háziorvos teendôi: Adequat elsôsegélynyújtás. A mérgezés körülményeinek rögzítése, a
mérgezô anyag identifikálása és a beteggel együtt az intézetbe juttatása. A beteg mielôbb
szakintézetbe szállíttatása. Shock ellenes kezelés megkezdése. Fájdalomcsillapítás, sedálás.
Késôbb a beteg gondozásában való részvétel.
Nyelôcsô-idegentestek (corpus alienum oesophagi)
Anamnesis, panaszok, tünetek: Az emberek - gyermekek és felnôttek egyaránt - figyelmetlenül a
legkülönfélébb tárgyakat nyelik le. Gyermekek (általában 3 éves kor alatt) gyakran nyelnek le
pénzérmét, különbözô játékokat, stb. A felnôttek csontot, üvegszilánkot, halszálkát, prothesis-
darabokat, szöget, tűt, nagy gyümölcsmagot, néha egész evôeszközt (pl. rabok), stb.
Ismert oesophagus-stricturás betegeken gyakran akadnak meg ételdarabok a szűkületben. Ezek
az esetek különös figyelmet igényelnek.
Vezetô tünet a nyelési zavar (dysphagia) és a nyeléskor jelentkezô fájdalom (odynophagia). A
nyelési fájdalom cervicalisan és retrosternalisan, ritkán epigastrialisan jelentkezik. Az idegentest
köhögési ingert is okozhat.
Fenyegetô, figyelmeztetô jel: erôs fájdalom a hátban, a lapockák között és retrosternalisan
(perforatio - kezdôdô mediastinitis).
Pathogenesis: Az idegentestek többnyire az elsô fiziológiás szűkületben (oesophagus-
szájadékban) akadnak meg, ritkábban a második vagy a harmadik szűkületben. A sokáig elfekvô,
vagy beékelôdött idegentestek fali necrosist (decubitust) okoznak és a localisatiótól függôen
mediastinitist, pleuritist vagy peritonitist, paraoesophagealis tályogképzôdéssel.
Diagnosis: Tipusos anamnesis. Kezdetben jellemzô a jól localisálható fájdalom. A nyak kímélô
kényszertartása lehet megfigyelhetô, esetleg a nyak duzzanata és/vagy emphysema (ezek már
szövôdményre utalnak). Emphysema esetén jellegzetes „lószôrpárna tapintat”. Fontos a
radiológiai vizsgálat: mellkas, has, nyak rtg-vizsgálata. Rtg-árnyékot adó idegentest esetén direkt
kimutatás is lehetséges. Perforatio esetén mediastinalis emphysema látható. Amennyiben nem
rtg-árnyékot adó idegentestrôl van szó, vízoldékony kontrasztanyagos vizsgálatot lehet végezni,
mely körülrajzolja az idegentestet és így általában jól localisálható. Biztosan oesophagoscopia
során lehet diagnostisálni, ill. localisálni, de ez egyúttal már therapiás ténykedést is jelent.
Differential-dg.: Idegentest okozta persistáló nyálkahártya-laesio (az idegentest per vias naturales
távozott), kezdôdô, obturáló neoplasma.
Therapia: Késedelem nélkül oesophagoscopiát kell végezni intubatiós narcosisban (merev
csôvel!) és az idegentestet el kell távolítani. Amennyiben ez nem sikerül, collaris
mediastinotomiára kerülhet sor, mélyen ülô idegentestek esetén akár thoracotomiát is kell
végezni. Perforatio esetén a fali defectust el kell varrni, fontos a nagy dózisú antibioticus
védelem. Paraoesophagitis és abscessus esetén: a tályog kiürítése és drainage.
Lefolyás és prognosis, komplikációs lehetôségek: Ha gyorsan és komplikációmentesen sikerül
eltávolítai az idegentestet, nincs semmi következmény. Amennyiben hosszabb ideig elfekszik az
idegentest: nyomási necrosist hoz létre, mely aztán mediastinitishez vezet (tünetek: erôs,
fokozódó fájdalom a szegycsont mögött és/vagy a lapockák között; oldalirányú felvétel a
nyakról: praevertebralis levegô árnyék = emphysema; a vízoldékony kontrasztanyagos felvétel
megmutatja a perforatio helyét. Sok (kisebb) idegentest kezdeti elfekvés után megtalálja az utat a
gyomorba és azután 95%-ban spontán, per vias naturales távoznak. (A székletet figyelni kell,
míg meg nem találják az idegentestet - akár 8 nap, vagy még több is lehet!)
CAVE: Idegentest gyanú esetén akkor is el kell végezni a hypopharynx és nyelôcsô endoscopos
vizsgálatát, ha a rtg-lelet negatív. Veszélyes lehet, ha az idegentestet merev csô helyet
fiberoscoppal próbálják meg eltávolítani - gondatlanságnak számít!
A háziorvos teendôi: Idegentest gyanú esetén a beteget késedelem nélkül szakintézetbe kell
utalni!
A nyaki lágyrészek gyulladásos betegségei
Felületes gyulladások
 Furunculus és carbunculus
Furunculus vagy carbunculus fôleg férfiakon, gyakran diabetesben szenvedôkön,
vagy alkoholistákon alakul ki; tarkótájon a leggyakoribb.
Furunculus esetén a bôr desinfectiója után tangentialisan levesszük a gennycsapot.
Carbunculus esetén párhuzamos incisiókat végzünk, a bôrhidat alápraeparáljuk,
majd draináljuk.
 Atheroma
 Subcutan dermoid
Az inficiált atheroma és dermoid összetéveszthetô cervicalis abscessussal. Antibioticum-
elôkezelés és a perifocalis gyulladás lezajlása után in toto exstirpálandók.

Mély nyaki gyulladások ill. tályogok

 Szájfenéki tályog és szájfenéki phlegmone (angina Ludovici - phlegmone
diaphragmatis oris)
 Anamnesis, panaszok: Nagyon rossz közérzet, láz, hidegrázás, erôs nyaki -
torokfájdalom, nyelési nehézség - nyelési képtelenség, elôrehaladott esetben
nehézlégzés.
Tünetek: A beteg általános állapota rossz, elesett, lázas. Az áll alatti terület, a
szájfenék duzzadt, beszűrôdött, nyomásra nagyon fájdalmas. A nyelv is duzzadt,
mozgása korlátozott, következményes articulatiós zavar, esetleg teljes
beszédképtelenség alakul ki. Esetenként dyspnoe is lehet. A temporomandibularis
izület kollateralis érintettsége miatt szájzár alakul ki. Nyálcsorgás, foetor ex ore.
Pathogenesis: A regio suprahyoidea gyulladásos infiltratiója. A kórokozók
többnyire közönséges gennykeltôk. Behatolhatnak a nyelv- vagy szájnyálkahártya
rhagadjain keresztül. Az infectio kiindulhat a nyelvgyökbôl (tonsilla lingualis),
tonsillákból, carieses fogakból, a glandula sublingualisból vagy
submandibularisból. A folyamat okozói lehetnek idegentestek (halszálka,
csontszilánk, gabona toklász, stb.) is. A fertôzés gyorsan terjed a nyelv laza
izomzatában és a számos kötôszöveti résben.
Diagnosis: klinikai kép, gyulladásos jelek, erôs fájdalom, viszonylag gyors
kialakulás, gyors progressio.
Differential-dg.: haematoma, gumma, tbc, malignoma, actinomycosis.
Therapia: Már a kezdben nagy adagban széles spektrumú antibioticumot kell adni.
Amennyiben beolvadás jön létre, punctiót kell végezni és a punctiós tű mellett
szélesen feltárni a tályogot (általában kívülrôl a szájfenéken át, a nyelv
hossztengelyével párhuzamosan). Phlegmone (angina Ludovici) kialakulása
esetén a gégére terjedés ill. mediastinitis veszélye miatt a gyulladásos terület
széles feltárása szükséges. Gégeoedema, légszomj esetén tracheotomiát kell
végezni. Nagy gondot kell a folyadékbevitelre fordítani, folyékony étellel kell a
beteget táplálni, sôt parenteralis táplálásra is szükség lehet, esetleg tápszondát kell
levezetni.
Lefolyás és prognosis: A prognosis jó, ha gyors beolvadás következik be és a
tályogot le lehet drainálni. A folyamat életveszélyessé válik, ha phlegmonosus
gyulladás alakul ki a nyak mély lágyrészeiben és a mediastinumban.
A háziorvos teendôi: Az elsô jelek esetén késedelem nélkül szakintézetbe kell a
beteget utalni.

 Parapharyngealis tályog
Anamnesis, panaszok: A klinikai kép függ a gyulladás kiindulási helyétôl is. A
nyaki lágyrészek functioja korlátozottá válik, ill. kifejezett fájdalom jelentkezik
(szájzár, nyelési panaszok, légszomj, a fej kényszertartása). A beteg közérzete
rossz, lázas, hidegrázás lehet.
Tünetek: A mélyenfekvô szöveti beolvadásokat nehéz tapintani. A fej
kényszertartása eléggé jellegzetes tünet. A m. sternocleidomastoideus ill. elôtti
terület tapintásra fájdalmas. A v. jugularis int. thrombosisa esetén az izom elülsô
széle mentén fájdalmas köteg tapintható. A hidegrázás thrombophlebitisre ill.
kezdôdô sepsisre utal.
Pathogenesis: A kialakuló tályog alapját a fej-nyak lágyrészeinek tovaterjedô
gyulladásai képezik. Igen fontosak a cervicalis myirokcsomók primaer vagy
secundaer gyulladásos betegségei. További kiindulási helyek: abscedáló
pajzsmirigy-gyulladások, inficiált cysták, nyálmirigyek abscedáló gyulladásai,
peritonsillaris tályog, stb. A specifikus süllyedéses tályog és az otogen süllyedéses
tályog (Bezold mastoiditis) ma ritka.
 Diagnosis: Klinikai kép. Légszomj esetén igen fontos a gégetükri kép (collateralis
oedema). Laborvizsgálatok: jellemzô gyulladásos jelek. Radiologiai vizsgálat.
Microbiologiai vizsgálat.
Differential-dg.: Elsôsorban a kiindulást képezô gyulladások elkülönítését jelenti.
Therapia: Súlyos esetben microbiológiai vizsgálat nélkül is azonnal széles
spektrumú antibioticum-kezelést kell bevezetni. A beolvadást ill. tályogot
aspiratiós punctio segítségével kell localisalni. Az antibioticum-kezelés és a
punctio azonban nem helyettesítheti a tályog operatív feltárását és drainálását! A
definitív műtéti sanatio a perifocalis gyulladás (lágyrészek, venák, arteriák és
idegek) gyakran csak második ülésben lehetsége.
 Mediastinitis
Anamnesis, panaszok, tünetek: Rendkívül rossz közérzet, elesettség, láz.
Retrosternalis ill. interscapularis fájdalom. Egyes esetekben bôr alatti
emphysema. Venás pangás az elfolyási akadály miatt.
Pathogenesis: A nyaki spatiumok a felsô mediastinum felé nincsenek lezárva, így
a gyulladásos folyamatok könnyen ide terjedhetnek. Az egyik leggyakoribb ok a
hypopharynx ill. nyelôcsô (fôleg a kezdeti szakaszon: postcricoidalisan, oldalt, ill.
a nyelôcsôbemenetben) perforatiója diagnosztikus oesophagoscopia, idegentest
eltávolítása vagy diverticulum-operatio kapcsán.
Diagnosis: Anamnesis, klinikai kép. Radiologiai vizsgálat: átnézeti
mellkasfelvétel, sz.e. kontrasztanyagos vizsgálatok (pl. nyelôcsô-perforatio), CT.
Therapia: A mediastinum műtéti megnyitása, a tályog lebocsátása és drainálása.
Antibioticum.

A nyaki terimék differential-diagnosticaja

 Nyaki nyirokcsomó-duzzanatok
A nyakon kb. 200 nyirokcsomó helyezkedik el. A nyirokutak a különbözô regiókból a
regionalis nyirokcsomókhoz vezetik a lymphát. A nyirok a különbözô nyirokcsomó-
csoportokon áthaladva nagyobb nyirokerekbe gyűlik, s végül a vénás keringésbe jut.
Kliniko-pathologiai szempontból a kétoldali v. subclavia - v. jugularis interna közötti
szögletben elhelyezkedô nyirokcsomók érdemlik a legnagyobb figyelmet, mert ez a
terület az, melyen az egész szervezetbôl összegyűlô lympha áthalad. Ennek alapján
érthetô a praescalenicus nyirokcsomó-biopsia jelentôsége.
A nyakon a nyirokcsomók általában a nagyobb venák mellett helyezkednek el, s így
haránt és hosszanti nyirokutak, nyirokcsomó-vonulatok keresztezik egymást. A
legfontosabb ilyen keresztezési hely a nyakon a v. facialis és v. jugularis interna
összeömlése - jugulofacialis szöglet.
Fontos ismernünk a fül-orr-gégészet működési területére esô regiók regionális
nyirokcsomóinak elhelyezkedését, mert a nyirokcsomók elváltozása esetén ezen a
területen kell keresnünk a primaer elváltozást ill. fordítva.
Legjelentôsebb területek:
 epipharynx - a m. sternocleidomastoideus hátsó széle mögött (kivéve a
choana-keretet)
 tonsilla - állszegleti nyirokcsomó (jugulo-facialis)
 nyelv, nyelvgyök - submandibularis, jugulo-facialis, mély parajugularis
nyirokcsomók
 gége:
supraglotticus terület - jugulofacialis, mély parajugularis nyirokcsomók
elülsô commissura - Poirier-mirigy (lig. conicumon elhelyezkedô
nyirokcsomó)
 subglotticus terület - mély parajugularis, paratrachealis, juguloclavicularis
nyirokcsomók

A nyaki nyirokcsomók vizsgálatakor a következô szempontokra kell ügyelnünk:

 Hol helyezkedik el?
 Milyen a konzisztenciája?
 Fájdalmas vagy fájdalmatlan?
 Összekapaszkodott-e környezetével, a bôrrel, vagy több nyirokcsomó
egymással?
 Milyen a bôr fölötte?
 Nem pulzál-e a nyirokcsomónak vélt terime?
Milyen betegség kapcsán alakul ki nyaki nyirokcsomó-megnagyobbodás?
 Gyermekkorban 8-10 éves korig a Waldeyer-gyűrű nyirokszövetének
hyperplasiájával kapcsolatban a nyaki nyirokcsomók is gyakran
megnagyobbodnak. Önmagában ez nem kóros. Az újonnan kialakuló
nyirokcsomó-duzzanatok eredetét azonban minden életkorban keresnünk
kell.
 Nemspecifikus gyulladások: Keresnünk kell a primaer gócot - pl.
mandulagyulladás. Általában fájdalmas, mobilis, nem tömött a
nyirokcsomó; a gyulladás általános jelei kísérik (hôemelkedés-láz, vérkép)
 Specifikus nyirokcsomó-gyulladások
 Tuberculosis: jellemzô: bôrrel összekapaszkodik, fistula képzôdhet
 Sarcoidosis (M. Besnier-Boeck-Schaumann): nyakon általában
supraclavicularisan - biopsia tisztázza a diagnosist
 Toxoplasmosis: a nyirokcsomó-duzzanat tarkótájon,
periauricularisan, állszegletben, supraclavicularisan (serologiai
tesztek)
 Mononucleosis infectiosa (Pfeiffer-féle mirigyláz): erôsen duzzadt,
fájdalmas nyaki nyirokcsomók, angina, vérkép, serologiai rekaciók
 Egyéb fertôzô betegségeknél jelentkezô nyirokcsomó- duzzanatok: pl. rubeola,
stb.
 Nyirokcsomó-tumorok
a) A nyirokcsomók primaer daganatai
 Hodgkin-lymphoma: a nyirokcsomók fájdalmatlanok,
tömöttek, mobilisak, hajlamosak conglomeratum-
képzôdésre. Dg.: biopsia
 Non-Hodgkin-lymphomák: kevésbé tömöttek,
fájdalmatlanok, tekintélyes nagyságot érhetnek el.
b) Metastasisok: Lassan nônek, fájdalmatlanok, tömött tapintatúak.
Kezdetben mobilisek, majd környezetükkel, alapjukkal
összekapaszkodnak. Regiókat ld. elôbb. Bal old. supraclavicularis árok:
Virchow-csomó: gyomor cc.
CAVE: Nyaki nyirokcsomót a hozzá tartozó primaer regio vizsgálata
nélkül tilos eltávolítani! Ha primaer tumor nincs: vékonytű biopsia, s ha
nem metastasis, akkor távolítható el nyirokcsomó a közelebbi histologiai
diagnosis felállítása, pontos klasszifikáció céljából.

További nyaki terimék:

 Gl. thyreoidea diffus duzzanata vagy körülírt tumora
 Lateralis nyaki cysták: Az embryonalis sinus cervicalis maradványai -
branchiogen cysták (garatívek ill. garat-tasakok maradványai). Tapintásuk
 általában feszes, fluktuálnak, fájdalmatlanok, de inficiálódva igen fájdalmassá
válhatnak.
 Median nyaki cysták: A ductus thyreoglossus maradványai. A nyelvcsont fölött
vagy alatt helyezkednek el. Rugalmas tapintatúak, fájdalmatlanok.
Eltávolításuknál ügyelni kell arra, hogy a nyelvcsont testét is eltávolítsuk; csak
így irthatók ki maradék nélkül.
 A gl. submandibularis és a parotis gyulladásai és daganatai
 A glomus caroticum tumora (chemodectoma, non chromaffin paraganglioma): A
carotis-villában lassan növekvô tumor. Kezdetben tünetmentes, késôbb fejfájás,
szédülés, fülzúgás, Horner-triász (ptosis - myosis - enophthalmus) jelentkezhet.
Dg.: pulzál! Ha gondolunk rá, angiographia biztosítja a diagnosist. Eltávolítani
nehéz, neurológiai maradványtünetekkel kell számolni.
 Neurogén tumorok: Schwannoma - glossopharyngeus, accessorius, hypoglossus
tokjából is kialakulhat, de leggyakrabban a vagusból. Tömött tapintatú, többé-
kevésbé fájdalmas lehet. Csak horizontális irányban mozgatható el. Végsô dg.-t
csak a histologiai vizsgálat biztosítja.
A nyálmirigyek betegségei
Gyulladásos betegségek
Acut gyulladásos betegségek

 Acut bacteriális gyulladások

Anamnesis, panaszok: Az érintett nyálmirigy rövid idô alatt megduzzad és
fájdalmassá válik. A beteg közérzete rossz, lázas.
Tünetek: Az érintett nyálmirigy duzzanatát észleljük. Parotitis esetén a fülcimpa
eláll (különösen hátulról látható jól). A gyulladt mirigy fölötti bôr hyperaemiás
lehet. Tapintásra fájdalmas. Beolvadás esetén fluctuatio érezhetô. A tályog
áttörhet kifelé, vagy a Santorini-réseken keresztül a hallójáratba. A kivezetô
járatok szájadéka hyperaemiás és gyulladt. Spontán, vagy külsô massage-ra genny
ürülhet. Szájzár alakulhat ki.
CAVE: Amennyiben facialis paresis is fennáll, a folyamat gyulladásos természete
erôsen kétséges!
Pathogenesis: A nyálképzôdés reductiója lényeges elôfeltétele a ductogen
bacteriális infectiónak. A régebben gyakori postoperatív parotitis, mely fôleg hasi
beavatkozások után jelentkezett, az antibioticumoknak, a folyadék- és
elektrolytháztartás egyensúlyát célzó infusiós therapiának, a postoperatív
szájápolásnak köszönhetôen sokkal ritkábbá vált. Acut gennyes gyulladások
viszonylag gyakran lépnek fel decompensált diabeticus ill. uraemiás
anyagcserezavarok talaján (elektrolyt-eltolódások, dehydratio), elôsegítô
tényezôként szerepelnek a carieses fogak, a hiányos szájhygiene.
Diagnosis: Anemnesis (megelôzô betegségek, műtétek), klinikai kép (külsô
megjelenés, tapintási lelet, a secretum sajátságai).
Differential-dg.: mumps, hallójárati furunculushoz társuló lymphadenitis, az arc
lágyrészeiben kialakuló dentogen tályog, dentitio difficilis, inficiált atheroma,
gyermekeknél otogen zygomaticitis.
Therapia: Nagy dózisú, parenteralis antibioticum-therapia. A kezelésnek
elsôsorban Gram-negatív kórokozók ellen kell irányulnia, az antibiogram alapján
célzottá tehetô. Megfelelô folyadékbevitel, elektrolyt-háztartás rendezése.
Sialagogicus (nyáltermelést fokozó) kezelés (0,2%-os Pilocarpin cseppek, C-
vitamin tabletták, citromszeletek szopogatása). Tályogképzôdés esetén külsô
megnyitás szükséges (CAVE: n. facialis!)
 A gl.submandibularis purulens gyulladásaira a fentiek ugyancsak érvényesek.
Aetiologiailag ebben az esetben többnyire kô-obstructio és dentogen okok
játszanak szerepet.
Lefolyás, prognosis: megfelelô kezelés esetén viszonylag rövid idô alatt gyógyul.
A továbbiak attól függnek, hogy sikerül-e a kiváltó ill. elôsegítô okokat
megszüntetni.
A háziorvos teendôi: Kialakulás esetén szakorvoshoz kell a beteget irányítani. A
késôbbiekben a recidivák megelôzésére kell törekedni (kiváltó és elôsegítô
okok!).
 Virális gyulladások
 Parotitis epidemica (mumps)
Anamnesis, panaszok: Az egyik vagy mindkét fültômirigy duzzanata,
hôemelkedés, láz.
Tünetek: Egyik vagy mindkét parotis duzzanata. Az esetek 75%-ában mindkét
oldali mirigy érintett, az egyik oldal duzzanata akár 5 nappal is megelôzheti a
másikét. A submandibularis és sublingualis mirigyek is megbetegedhetnek,
nagyon ritkán izoláltan is. A kivezetô nyilás mérsékelt hyperaemiája és duzzanata
észlelhetô. A secretum nem gennyes. A fülcimpa elemelkedik („hörcsög-arc”).
Subfebrilitás, láz; az esetek 30%-ában afebrilitás.
A neurotrop virus irreversibilisen károsíthatja a n. statoacusticust: egy- vagy
kétoldali süketség alakulhat ki. CAVE: A kisgyermekkorban bekövetkezô
féloldali megsüketülést a szülôk gyakran nem veszik észre. A betegség folyamán
ezért fontos a fülészeti ellenôrzés.
A nyálmirigyek megbetegedésével egyidôben, vagy azt követôen (vagy solitaer
módon) megbetegedhet a pancreas, a herék, ovariumok, vagy a központi
idegrendszer is.
Pathogenesis: A paramyxo-vírusok csoportjába tartozik a kórokozó. Óvodákban,
iskolákban lokális epidemiák alakulhatnak ki. Incubatiós idô: 20 (±10) nap.
Valószínűleg egész életen át tartó immunitás marad vissza.
Diagnosis: Klinikai kép, eseleg direkt víruskimutatás és serologiai próbák.
Differential-dg.: cervicalis lymphadenitis, gennyes parotitis, chronicus recidiváló
parotitis, sialolithiasis, dentogen infectiók - ezek a kórképek klinikailag ill.
serologiailag könnyen elkülöníthetôek.
Therapia: oki therapia jelenleg nem lehetséges. Mumps-immunglobulinok
ajánlhatók. Tünetileg analgeticumok, sz.e. antipyreticumok. Bô folyadékbevitel.
Lefolyás, prognosis: szövôdménymentes esetben jó.
A háziorvos teendôi: A fentiek szerint a háziorvos is kezelheti a beteget.
Szövôdmény gyanúja esetén szakintézetbe utalandó! Fertôzés terjedésének
megakadályozása!
 Cytomegalia-betegség
Anamnesis, panaszok, tünetek: Lényegében véve gyermekgyógyászati kórkép.
Újszülötteken, ill. kisgyermekeken jelentkezik 2 éves korig. A congenitalis
infectio enyhe és nem jár jellegzetes tünetekkel. Súlyos esetben icterus,
hepatosplenomegalia, thrombocytopenia, petechia-exanthema, haemolyticus
anaemia lép fel. Ehhez chorioretinitis, psychomotoros és szellemi retardatio járul.
Felnôtteken a szerzett cytomegalia-fertôzés legtöbbször nem karakterisztikus
infectios tünetekkel zajlik le.
Pathogenesis: A cytomegalia-vírussal való fertôzôdés diaplacentarisan következik
be, vagy cseppinfectio ill. contact infectio történik. A generalizált szétterjedés
ellenére a vírus a nyámirigyeket részesíti elônyben.
 Diagnosis: klinikai tünetek; serologia: antitest kimutatás; morphologia:
„bagolyszem” sejtmagvak és sejtzárványok a nyálban és a vizeletüledékben, ill. a
nyálmirigyekbôl nyert biopsiás anyagban
Therapia: tüneti, oki kezelés jelenleg nem lehetséges.
Lefolyás, prognosis: a beteg újszülöttek halálozási aránya igen magas.
A háziorvos teendôi: A beteg szakintézetbe utalandó.

Coxsackie-infectio
Anamnesis, panaszok, tünetek: A betegség gyakran herpanginával kezdôdik.
Gingivitis lép fel és parotis-duzzanat.
Pathogenesis: Vírus-fertôzés. A kiválasztás a garat- és vastagbél-nyálkahártyán
keresztül történik.
Diagnosis: epidemiologiai figyelés, serologiai vizsgálat
Therapia: Tüneti, sz.e. a nyálkahártya localis kezelése.
Lefolyás, prognosis: jó.
A háziorvos teendôi: gyermekgyógyászati kórkép, a beteg szakorvoshoz utalandó.

Chronicus gyulladások
 A gl. submandibularis chronicus sclerotisáló sialadenitise (Küttner-tumor)
Anamnesis, panaszok, tünetek: A mirigy megnagyobbodik és tömötté válik.
Mérsékelten fájdalmas lehet. Valódi daganattól gyakran nehéz elkülöníteni.
Pathogenesis: Szövettanilag a mirigy idült gyulladása mutatható ki, a serosus
acinusok destructiójával, az interstitialis kötôszövet lymphocytás infiltrációjával
és periductalis sclerosissal. A mirigyparenchyma és a kötôszövet átalakulása
következtében késôi stádiumban „nyálmirigy cirrhosis” alakul ki. Az aetiologiai
factorok ezideig ismeretlenek, lehetséges, hogy immunbetegségrôl van szó.
Diagnosis és Therapia: A mirigyet el kell távolítani, márcsak differential-
diagnosticai okokból is - histologiai vizsgálat szükséges.
A háziorvos teendôi: A mirigy megnagyobbodása esetén a beteget szakovoshoz
kell irányítani.

 Chronicus-recidiváló parotitis
Anamnesis, panaszok: Legtöbbször egyoldali, mely váltakozó lehet, de ritkán
elôfordul, hogy egyszerre kétoldali parotis-duzzanat jelentkezik, néha nagyon
fájdalmas, különösen gyermekeken. Az elváltozás szinte rohamszerűen
jelentkezik, különbözô intervallummal.
Tünetek: Egyik, esetleg mindkét parotis duzzanata, nagyon fájdalmas lehet. A
nyál tejszerűen zavaros, szemcsés, lehet gennyes, a beteg gyakran sósnak érzi.
Sokszor alakul ki szájzár. A rohamok között - a beteg szubjektive panaszmentes -
a mirigy indurált.
Pathogenesis: Nem tisztázott. A kivezetô járatok congenitalis tágulatát
predisponáló tényezônek feltételezik.
Diagnosis: Anamnesis és klinikai lefolyás. Sialographiás vizsgálat: „lombos fára
emlékeztetô kép”, a kivezetô járatok gyöngysorszerű ill. szôlôfürtszerű
tágulataival. Kétes esetben histologiai vizsgálatot kell végezni.
Differential-dg.: egyéb chr. és acut gyulladások, esetleg tumor.
Therapia: Oki therapia eddig nem ismert. Antibioticumok (parenteralisan) az acut,
fájdalmas shubot lerövidítik. Emellett nyálelválasztást fokozó szereket szokás
adni. A beteg maga kimasszírozhatja a mirigyet. Gondos szájápolás. A parotis
kivezetô járatának alákötése az esetek egy részében kedvezô hatású; ugyanez
vonatkozik a plexus tympanicus resectiójára is. Nagyon fájdalmas és gyakran
 recurráló parotitis esetén ultima ratióként parotidectomia jön szóba és ez
tünetmentességet hozhat (a műtét igen nehéz - facialis!).
Lefolyás, prognosis: A betegség hosszabb fennállása esetén a parenchyma heges
obliteratioja a nyálsecretio csökkenéséhez és ezzel a szubjektív tünetek
megszűnéséhez vezet. A gyermekkori formák prognosisa lényegesen kedvezôbb,
mivel a tünetek számos esetben a pubertas körül megszűnnek.
A háziorvos teendôi: A beteget szakorvoshoz kell irányítani és gondozásában
részt kell vállalni.
 Myoepithelialis sialadenitis (Sjögren-syndroma; „Benignus lymphoepithelialis
laesio)
Anamnesis, panaszok: A beteg kínzó szájszárazsággal, garatszárazsággal ,
idegentest-érzéssel, krákogási kényszerrel jelentkezik az orvosnál.
Tünetek: Xerostomia, ill. a felsô légúti nyálkahártyákon megfigyelhetô sicca-
syndroma. Csaknem minden esetben kétoldali parotis-duzzanat észlelhetô,
végstádiumban a mirigy atrophiája következik be. Emellett elôfordulhat:
keratoconjunctivitis sicca, chronicus-recidiváló izületi gyulladások, purpura
rheumatica, periarteritis nodosa, sclerodermia.
Pathogenesis: A rheumatikus betegségekhez való kapcsolódás nyilvánvaló. A
feltételezett autoagressiv immunpathologiai reakciók („immunsialadenitis”) a
mirigyparenchyma atrophiájához, interstitialis lymphocytás infiltrációhoz és
myoepithelialis burjánzáshoz vezetnek.
Diagnosis: A betegség teljes képe klinikailag tipusos. Gyakoriak azonban az
abortív formák. Belgyógyászati-laboratóriumi vizsgálatokat kell végezni
(dysproteinaemia, BSG-emelkedés, LE-phaenomen = lupus erythematodes-
phaenomen). Sialographia: a kép a „zúzmarás fára emlékeztetô képtôl” a
„lombtalan fára emlékeztetô képig” (végstádium) változik. A próbaexcisio
megerôsíti a klinikai diagnosist.
Differential-dg.: száj- és garatszárazságot okozó egyéb betegségek (banális chr.
pharyngitis, ügyelni kell diabetesre, vashiányra is).
Therapia: A nem tisztázott aetiologia miatt problematikus. A beteg kezelésében
belgyógyásszal kell együttműködni. A kínzó szájszárazság ellen műnyálat adunk.
Kevés víz ill. tej gyakori ivását tanácsoljuk a betegnek. A nyálsecretio fokozására
ajánlható: Rp./ Pilocarpin. hydrochloric. 0,2; Aquae dest. ad 20,0 - S.: Naponta 3x
10 cseppet 1 pohár vízben elkeverni, elôször ezzel a szájat öblögetni, majd
lenyelni.
Súlyos esetekben megkísérelhetô corticosteroid-kezelés, a legsúlyosabb esetekben
immunsupressiv therapia is szóbajön.
Lefolyás, prognosis: quo ad sanationem rossz.
A háziorvos teendôi: Szorgalmazni kell a beteg korrekt kivizsgálását, részt kell
venni a beteg gondozásában ill. a tüneti therapia irányításában.
 Mikulicz-syndroma
A régebben gyakran használt Mikulicz-betegség megjelölés nem helyes, mert
nincs egységes anatómiai szubsztrátum, mely ennek alapjául szolgálhatna.
Az ún. Mikulicz-syndroma (= a nyál- és könnymirigyek szimmetrikus duzzanata)
számos megbetegedést takarhat:
chr. lymphoid leukaemia kapcsán megnagyobbodó nyirokcsomók; a koponyaalap,
az orr- és melléküregek primaer tumoraiból származó nyirokcsomó-metastasisok;
haematogen metastasisok; Hodgkin- / non-Hodgkin- lymphoma; nyirokcsomó-
tuberculosis, stb.
Az alapbetegség tisztázásához biopsia szükséges!
 Epitheloid-sejtes sialadenitis (Heerfordt-syndroma, Febris uveo-parotidea)
 Anamnesis, panaszok, tünetek: Legtöbbször szimmetrikus, esetleg fájdalmas
kétoldali parotis-duzzanat jelentkezik és/vagy a könnymirigyek duzzanata és
uveitis. Ehhez járulhat facialis paresis, meningoencephaliticus reakciók és
sensorineuralis halláskárosodás. Nyálképzôdés és az amylase képzôdése
csökkenhet. Nôk gyakrabban betegszenek meg.
Pathogenesis: A sarcoidosis (M. Besnier-Boeck-Schaumann) extrapulmonalis
manifestatiója.
Diagnosis: Szövettani vizsgálattal a mirigyparenchymában ill. az intra- és
periglandularis nyirokcsomókban sarcoidosisra utaló elváltozások mutathatók ki.
A tuberculosistól kiegészítô belgyógyászati vizsgálatokkal különítik el.
Differential-dg.: Lényegében minden parotis-duzzanattal járó kórkép, Mikulicz-
syndroma. Szemészeti részrôl is felmerülhetnek diferential-diagnosticai
problémák.
Therapia: elôtérben a corticosteroidok állnak.
 Tuberculosis
Anamnesis, panaszok, tünetek: Relatíve fájdalmatlan duzzanat jelentkezik
elsôsorban a parotis és/vagy a submandibularis területén. A betegség substrátumát
csaknem mindig a peri- és intraglandularis nyirokcsomók képezik. Ezek - ma már
csak ritkán - elsajtosodva beolvadhatnak, a folyamat infiltrálja a nyálmirigy
parenchymát és a környezetet, kifelé fistula képzôdhet és a bôr tuberculosisa is
kialakulhat.
Diagnosis: A specifikus folyamat által érintett intra- vagy periglandularis
nyirokcsomókat tapintás alapján nem lehet megkülönböztetni a nyálmirigy
tumorától. Radiologiai vizsgálat: esetleg mészárnyék mutatható ki (ez viszont
elkülönítendô a sialolithiasistól), sialographia: a szétesés következtében létrejövô
üregek esetleg kimutathatók. Bizonyító erejű a histologiai viszgálat, valamint a
kórokozó mikroszkópos kimutatása ill. tenyésztéssel való kimutatása. Más
szervek, elsôsorban a tüdôk esetleges megbetegedése irányában vizsgálatokat kell
végezni.
Differential-dg.: Minden nyálmirigy-duzzanatot ill. az intra- és periglandularis
nyirokcsomók megnagyobbodását okozó betegség szóbajön. Actinomycosis.
Therapia: Tuberculostatica. Az érintett nyirokcsomókat ill. a nyálmirigy
megfelelô területét műtétileg el kell távolítani (a n. facialist kímélni kell!)
Lefolyás, prognosis: Adequat kezelés esetén jó.
A háziorvos teendôi: A nyálmirigy megnagyobbodásának észlelésekor a beteget
szakorvoshoz kell irányítani. Tbc esetén a beteg környezetét szűrni kell, ebben a
háziorvosnak is közre kell működnie. Figyelni kell az ilyen beteg szociális,
hygiénés körülményeire, életmódjára, táplálkozására.
CAVE: Csak műtét ill. az azt követô histologiai vizsgálat révén kerülhetôk el a
súlyos diagnosticus tévedések, különös tekintettel a malignomákra!
 Besugárzás okozta sialadenitis
Anamnesis, panaszok, tünetek: A besugárzás után korai rekcióként a
nyálelválasztás csökkenése lép fel. Késôbb sicca-syndroma alakul ki hypo- vagy
ageusiával. Végstádiumban - a besugárzási mezôktôl és dosistól függôen -
rendkívül kínzó xerostomia jöhet létre.
Pathogenesis: A fej-nyak malignus daganatainak radiologiai kezelése során a kis
és nagy nyálmirigyekben 10-15 Gy (1000-1500 rad) dosisú besugárzás után a
sejtmagokon és az intracytoplasmaticus sejtorganellumokon
membránkárosodások lépnek fel, melyek a secretoros nyálmirigyelemek
interstitialis fibrosisához vezetnek. Tartós károsodás 40-50 Gy dosis után várható.
Diagnosis: Az anamnesisbôl (radiotherapia) adódik.
 Therapia: Tüneti. A secretiót próbáljuk stimulálni: Rp./ Tinct. Jaborand., Aquae
dest. aa. ad 50,0. M.D.S.: 2x-3x naponta 1 teáskanállal.; Rp./ Pilocapin.
hydrochlor. 0,2, Aquae dest. ad 20,0. M.f. sol. S.: Naponta 3x 10 cseppet
kockacukorra. - Műnyál. Kevés víz vagy tej gyakori ivása.
Lefolyás, prognosis: Hónapok vagy évek múlva a nyáltermelés és ízérzô képesség
bizonyos mértékig helyreállhat.
A háziorvos teendôi: Beteg gondozásában való részvétel. Életmódi tanácsok.
Sialolithiasis
Anamnesis, panaszok: Az étkezésekkel összefüggésben, de psychés gustatoros ingerek
hatására is az érintett nyálmirigy kisebb-nagyobb mértékben megduzzad, fájdalmassá
válik (nyálkô-kólika).
Tünetek: Rohammentes idôközökben is sok esetben a nyálmirigyet duzzadtnak találjuk.
A pangás miatt kialakuló „tumor salivaris”-ról van szó.
Pathogenesis: A sialolithiasis az ún. elektrolyt-sialadenitis végstádiuma. Az egész
folyamat alapját valószínűleg a nyál elektrolytjeinek primaer dyschyliás secretiós zavara
képezi. A nyál viszkozitásának növekedése és a következményes nyál-obstructio a
járatok elváltozását okozza, ami aztán potenciálja a primaer secretiós zavart. Secretum-
rög képzôdik, mely egy organikus, mucoproteid-komplexbôl felépülô matrixot tartalmaz.
E köré a mag köré hagymalevél szerűen anorganikus anyag rakódik le. A kô
kialakulásában járulékos, a mineralisatiót fokozó factorok is szerepet játszhatnak:
mechanikus okok, mint pl. a járatok körülírt tágulata, stenosisa; helyi gyulladások;
idegentestek (pl. fogkefe sörtéje, fogpiszkáló darabok, fogkô); valamint neurohumoralis
dysregulatio.
A mag körül kialakuló anorganikus köpeny kémiailag Ca-phosphatból és carbonátból áll
(apatit-structura). A solitaeren vagy többszörösen elôforduló kövek nagysága a
gombostűfejnyitôl a cseresznyemagnyiig változik, sôt annál nagyobb is lehet.
A férfiak gyakrabban betegszenek meg, mint a nôk (2:1). A sialolithiasis a felnôttkor
betegsége. Általában csak egyetlen nyálmirigy érintett. Az esetek 85%-ában a
konkrementum a submandibularis mirigyben helyezkedik el (kb. 15% a parotisban). Ezt
jórészt a rheologiai körülmények (a nehézségi erôvel szemben, felfelé való elfolyás,
valamint a fokozott mucin-tartalom miatti nagyobb viscositás) magyarázhatják.
Diagnosis: A konkrementumok nemritkán tapinthatók a szájfenéken, ill. az arc
lágyrészeiben (a parotis kivezetô járatának megfelelôen). A kivezetô járat szondázásakor
érezhetô lehet a kô karcolása. Amennyiben elegendôen nagy a kô Ca-tartalma,
kimutatható lehet natív rtg-felvételen. Sialographia alkalmával a kontrasztanyag
körberajzolhatja a követ.
Differential-dg.: facialis phlebolith, elmeszesedett nyirokcsomó tuberculoma,
intraglandularis tumor.
Therapia: A szájadék közelében elhelyezkedô kô eltávolítása a kivezetô járat incisoja
révén (szonda fölött végezve az incisiót) a feszülési fájdalom azonnali megszűnéséhez
vezet. A továbbiakban várakozó álláspontra kell helyezkedni. Gyakoriak a recidivák. Az
ismétlôdô köves rohamok a parenchyma irreversibilis chronicus gyulladásos
elváltozásához vezetnek - ilyenkor indokolt a megbetegedett mirigy műtéti eltávolítása.
A háziorvos teendôi: A beteget szakorvoshoz kell irányítani. Késôbbiekben életmódi
tanácsok: nyálelválasztás fokozására irányuló teendôk.

Sialadenosisok
Anamnesis, panaszok, tünetek: Recidíváló, legtöbbször azonban állandó, kétoldali
fájdalmatlan nyálmirigy-duzzanat, fôleg a parotis érintett. Fájdalmas sialadenosis
antihypertensiv gyógyszeres therapia mellékhatásaként léphet fel.
 Pathogenesis: Az acinusok duzzanatával, a myoepithelium regressiv elváltozásaival, a
vegetatív idegrostok axoplasmájának hydropicus duzzanatával jellemezhetô nyálmirigy-
megbetegedések a következô betegségekkel járhatnak együtt: i.) endocrin-metabolicus
zavarok (diabetes, lipid-anyagcserezavarok, graviditas, pubertas, climacterium,
mellékvesekéreg-dysfunctio, avitaminosisok, fehérje hiány, éhezési atrophia,
alkoholizmus); ii.) központi idegrendszeri és vegetatív dysfunctiók, valamint iii.)
pharmacologiai hatások (antihypertensiv szerek: Furosemid, Guanethidin, Clonidin,
stb.).
Diagnosis: endocrin-metabolikus status; sialogram: kezdetben feltűnô elváltozás nélkül,
késôbb szűk kivezetô járatok, „lombja vesztett fa”. Biopsia: finom szöveti vizsgálatok,
elsôsorban elektronmikroszkópos vizsgálatok szükségesek a vegetatív idegrendszer és a
mirigyparenchyma speciális elváltozásainak kimutatására.
Differential-dg.: Minden nyálmirigy-duzzanatot okozó betegség szóbajön.
Therapia: Az anyagcserezavarokat és endocrinopathiákat korrigálni kell, az
antihypertensiv szereket le kell állítani ill. mással kell helyettesíteni.
A háziorvos teendôi: A kiváltó okokat ismerni kell, s gyanú esetén ezt a szakorvos felé
jelezni, ill. megfelelô irányú kivizsgálást kell kérni.

A nyálmirigyek tumorai (Sialomák)

Az összes nyálmirigy-tumor 90%-a epitheliális tumor. A maradék 10% számos nem epitheliális
tumor között oszlik meg: haemangioma, lymphangioma, malignus lymphomák, periglandularis
tumorok.
Jóindulatú daganatok
Adenomák
A jóindulatú epitheliális sialomák 85%-a pleomorph adenoma (régebben vegyes tumornak
nevezték). 15%-a monomorph adenoma (cystadenolymphoma - Warthin-tumor, oxyphil
adenoma, egyéb adenomák)
A különbözô adenomák klinika képe nagyban hasonlít. A jóindulatú nyálmirigy-daganat esetén
az anamnesis hosszú, lassan növekszik, nincsenek metastasisok, nincs bôrinfiltratio és
exulceratio, a n. facialis functiója intact. A műtéti praeparatum histologiai vizsgálata biztosítja a
végsô diagnosist. Valamennyi adenomát műtétileg el kell távolítani. Az egyes daganatféleségek
különlegességeit az alábbiakban részletezzük:
 Pleomorph adenoma (vegyes tumor)
Anamnesis, panaszok: a nyálmirigy lassan növekvô, fájdalmatlan daganata. A nôk
gyakrabban betegszenek meg, mint a férfiak. Az adenoma lassan, éveken át
növekszik. Az anamnesis átlagos idôtartama 5-7 év, indolens beteg esetében 20
évet is regisztráltak.
Tünetek: Praedilectiós hely a parotis (az esetek több, mint 80%-a). Csaknem
mindig egyoldali. Tömött, durván egyenetlen felszínű, sokszor göbös tapintatú
tumorról van szó, nyomásra nem fájdalmas. A n. facialis functiója még egészen
nagy (és nem malignizálódott) tumorok esetén is intakt.
Differential-dg.: Valamennyi jó és rosszindulatú nyálmirigy-tumor szóbajön.
Diagnosis: Sialographiát ill. vékonytű biopsiát kell végezni, ebbôl már lehet
következtetni a daganat szövettani szerkezetére. Intraoperative fagyasztott
metszetet lehet végezni. a végsô diagnosist a műtéti praeparatum szövettani
vizsgálata biztosítja.
Pathogenesis: A pleomorph adenoma epitheliális természete bizonyított. Az
esetek mintegy felében tokja van, egyébként nem éles a határ a tumor és a
nyálmirigy-szövet között. A valóban multilokularis elôfordulás ritka. A
„multicentrikus” vagy „recidiváló” pleomorph adenoma legtöbbször a nem
megfelelô műtéti technika (enucleatio) következménye.
 Therapia: Parotis-tumor esetén parotidectomia a n. facialis megkímélésével. A
submandibularisban elhelyezkedô tumor esetén a mirigy exstirpatioja a tumorral
együtt, ill. a mirigy körüli marginalis szövetek eltávolítása. Amennyiben kis
nyálmirigy tumoráról van szó, a tumor kiirtása a környezô marginalis szövetekkel.
Lefolyás, prognosis: elvileg nagyon jó. Az esetek 3-5%-ában lehet malignus
elfajulással számolni. Az elfajulás veszélye nô az eltelt idôvel, ill. a primaeren
nem megfelelô műtétet követô „recidivával”.
A háziorvos teendôi: A beteget mielôbb műtétre irányítani. A műtétet követôen a
„recidiva” figyelése.
 Cystadenolymphoma (Warthin-tumor)
Anamnesis, panaszok, tünetek: Legtöbbször egy-, de az esetek mintegy 10%-ában
kétoldali, rugalmas, mobilis, fájdalmatlan duzzanat. Fôleg férfiak betegsége
(85%-ban). Általában 60-70 év közöttieken jelentkezik.
Pathogenesis: A puha, cysticus, nyúlványokat képezô tumor sokszor a parotis
caudalis területén alakul ki. Valószínűleg olyan nyálkivezetô járat részletekbôl
alakul ki, melyek a fejlôdés során intra-, vagy éppen extraglandularis
nyirokcsomókba ágyazódtak be. A histologiai képre jellemzô, hogy az epithelialis
mirigyes részletek mellett gazdag lymphoreticularis stromát látunk
nyirokfolliculusokkal. Ezért nevezik cystadenoma papilliferum
lymphomatosumnak.
Diagnosis: Ennél az általában cysticus tumornál a vékonytű-biopsia kevésbé
hasznos. Nyálmirigy-scintigraphiát lehet végezni - értékes jel a tumor Technetium
99 tároló képessége. Megbízható diagnosist a műtéti praeparatum histologiai
vizsgálata eredményez.
Differential-dg.: A nyálmirigy duzzanatát okozó megbetegedések, congenitalis
cysták.
Therapia: Enucleatio, vagy az elhelyezkedéstôl függôen a facialist kímélô
parotidectomia. A gl. submandibularis kiirtása.
Prognosis: nagyon jó, a malignus elfajulás ritka.
A háziorvos teendôi: mielôbb szakintézetbe irányítani a beteget.

Rosszindulatú daganatok
Az összes nyálmirigy-daganat 25-30%-a malignus.
Malignitásra utaló vezetô tünetek:
 Gyors növekedés ill. növekedési shubok (kivétel: az adenoidcysticus carcinoma,
mely nagyon lassan növekszik)
 Fájdalom
 A környezet, a bôr durva infiltratioja, esetenként a bôr és/vagy nyálkahártya
exulceratiója; a tumor nehezen mozgatható el az alapján, kötött
 Cervicalis nyirokcsomó-áttétek
 A parotis malignomái esetén: facialis paresis
CAVE: A facialis érintettsége és/vagy regionalis nyirokcsomó-áttét esetén a túlélési idô
jelentôs csökkenésére lehet számítani!
Epithelialis malignomák
Felosztás:
 Acinus sejtes tumor 15%
 Mucoepidermoid tumor 30%
 Carcinomák 55%
ebbôl:
 adenoidcysticus carcinoma 35%
(korábban ún. cylindroma)
  adenocarcinoma 10%
(papillaris, nyákképzô)
 laphámcarcinoma 10%
 pleomorph adenomában kialakuló
carcinoma 20%
 egyéb carcinomák 25%
(ductus-carcinoma, faggyúmirigy-cc.,
világossejtes cc., differenciálatlan cc.)
 Acinus sejtes tumor
Anamnesis, panaszok, tünetek: A panaszokat és tüneteket a tumor localis
növekedése határozza meg. A betegek általában a lassan növekvô tumor miatti
aggodalmukban keresik fel az orvost.
Diagnosis: Vékonytű-biopsia. A végsô diagnosist a histologiai vizsgálat biztosítja.
A tumorsejtek az acinus-sejtekhez hasonlítanak.
Differential-dg.: Valamennyi jó- és rosszindulatú tumor.
Therapia: Totalis parotidectomia, mivel minden kisebb kiterjesztésű műtéti
therapia esetén nagy a recidiva-ráta. A n. facialis megkímélésének lehetôségét a
klinikai kép (paresis) ill. az intraoperatív lelet dönti el. Neck dissection: csak
tapintható nyirokcsomók esetén
Lefolyás és prognosis: A daganat rosszindulatú, de prognosisa jobb, mint a
carcinomáké. Regionális vagy disseminált metastasisok ritkák és késôn alakulnak
ki. Ez a daganatféleség csaknem kizárólag a parotisban alakul ki. Gyakorisága 30-
60 év között a legnagyobb. A túlélési idôt 75 ill. 55%-ban adják meg 5 ill. 15 évre
vonatkozóan.
A háziorvos teendôi: Nyálmirigy tumor észlelése esetén a beteget mielôbb
szakintézetbe kell irányítani. Amennyiben rosszindulatú az elváltozás, a beteg
postoperatív ellenôrzésében részt kell venni (recidiva korai észlelése!).
 Mucoepidermoid tumor
Anamnesis, panaszok, tünetek: Alacsony malignitási fokú daganatok lassan
növekszenek, a nagy malignitási fokúak ezzel szemben gyorsan nônek,
fájdalommal járnak és/vagy arcidegbénulást okoznak. Az esetek 40-50%-ában
regionális nyirokcsomó-áttétek alakulnak ki. Ezekben az esetekben a haematogen
távoli metastasisok is gyakoribbak.
Pathogenesis: Jól differenciált tumort (low grade malignancy; kb. 75%) és
differenciálatlan tumort (high grade malignancy, kb. 25%) különböztetünk meg.
A malignitási fokot az epidermoid és mucosus sejtek arányából vezetik le. Azok a
tumorok, melyek túlnyomórészt mucosus sejtelemeket tartalmaznak, jobb
prognosisúak. A tumor localisatióját illetôen a parotis és a szájpad kis
nyálmirigyei állnak az elsô helyen. A megbetegedés leggyakoribb 40-50 év
között, de gyermekkorban is elôfordul.
Diagnosis: Vékonytű-biopsia, histologiai vizsgálat.
Differential-dg.: Valamennyi nyálmirigy-daganat.
Therapia: Alacsony malignitási fokú daganatok esetén is parotidectomiát kell
végezni, a nagy malignitási fokúaknál ezt nyaki block-dissectióval kell
kiegészíteni. A n. facialis reconstructióját esetenként kell mérlegelni.
Lefolyás, prognosis: Az 5 éves túlélési arányt „low-grade” mucoepidermoid
tumorok esetén 90%-ban adják meg, a nagy malignitási fokúaké lényegesen ez
alatt van.
A háziorvos teendôi: mint elôbb.
 Adenoidcysticus carcinoma (korábbi nevén: „Cylindroma”)
Anamnesis, panaszok, tünetek:
  Legtöbbször nagyon lassú növekedés, de foudroyans lefolyású
formák is elôfordulnak (ritkán)
 Fájdalmak vagy paraesthesiák
 Facialis-paresis (az esetek kb. 25%-ában)
 Agyidegtünetek - a koponyabázis felé terjedés esetén (Nn. V-VII,
IX-XII).
 A diagnosis felállításakor az esetek 15%-ában már regionális
nyirokcsomó-áttétek vannak; haematogen távoli metastasisok
(tüdô, vázrendszer) is gyakoriak (az adatok 20%-ig terjednek).
Pathogenesis: A tumor histologiailag primitiv járat-epithelbôl és myoepitheliális
sejtekbôl épül fel, melyek részben glandularis-cysticus (cribriformis), részben
solid-trabecularis structurákat képeznek. A régebbi „cylindroma” elnevezés ezen
tumorok kevésbé ártalmas természetét sugallta, s ezért használatát ma már joggal
mellôzik. A daganat kifejezett localis-diffus, perivascularis és perineuralis
infiltratióval járó növekedési sajátságai alapján inkább rendkívül malignus
carcinoma-formának tekinthetô.
Az adenoidcysticus carcinoma leggyakrabban a szájpad kis nyálmirigyeiben
fordul elô, ezt követi a gl. sublingualis, a submandibularis és végül a parotis.
A betegek átlagos életkora 55 év (± 10).
Diagnosis: Klinikai kép, radiológiai vizsgálatok (CT, sialographia). Vékonytű-
biopsia. Végsô és biztos diagnosist a histologiai vizsgálat ad.
Differential-dg.: Valamennyi jó- és rosszindulatú nyálmirigy-daganat.
Therapia: A haematogen metastasisok (tüdô, vázrendszer) kizárása praeoperatíve
elengedhetetlen! A beteg számára csak az nyújt esélyt, ha már az elsô beavatkozás
kellôen radicalis. A beavatkozás módja természetesen függ a localisatiótól.
Amennyiben a parotis daganatáról van szó, a n. facialist resecálni kell.
Adenoidcysticus carcinoma esetén a sugárkezelés hatása kétséges.
Lefolyás és prognosis: A locoregionális infiltratio, korán jelentkezô regionális és
távoli metastasisok a tüdôben, agyban, csontokban, a sugár- és chemosensibilitas
hiánya határozzák meg rossz prognosist. Ennek ellenére, még haematogen távoli
metastasisok esetén is elôfordulnak hosszú lefolyású (10 év és még hosszabb)
esetek. Az adenoidcysticus carcinoma tumorbiologiai sajátságaira való tekintettel
a szokásos 5 éves túlélési ráta számolása nem látszik megfelelônek.
A háziorvos teendôi: mint fentebb.
 Adenocarcinomák
Ezek a nyálmirigy járatrendszerébôl kiinduló papillaris és nyákot termelô
carcinomák helyileg infiltrálva és destruálva növekednek. Nemek közötti
különbséget nem figyeltek meg. Fájdalom, arcidegbénulás és cervicalis
nyirokcsomó-áttét gyakori.

 Laphámcarcinomák
A gyorsan, infiltrálva növekvô tumor elsôsorban a parotist érinti (az összes
parotis-tumor 5-10%-a). Az esetek mintegy harmadában mutatható ki lymphogen
regionális nyirokcsomó-áttét.
CAVE: Mielôtt a nyálmirigy primaer laphám-cc. diagnosist felállítanánk,
gondolni kell arra a lehetôségre is, hogy nem más fej-nyak carcinoma adott-e
metastasist a nyálmirigy nyirokcsomóiba!
 Pleomorph adenomában létrejövô carcinoma
Anamnesis, panaszok, tünetek: Az anamnesis gyakran tipusos: A legtöbb esetben
egy addig csak éveken át lassan növekvô, legfeljebb csak kozmetikai panaszokat
okozó parotis-tumor hirtelen növekedésnek indul. Gyakran fülbe sugárzó
fájdalom és/vagy a n. facialis ill. egyes ágainak bénulása lép fel. Az esetek kb.
negyedében regionális nyirokcsomó-áttétek alakulnak ki, a bôr tumoros
infiltratioja következik be, kifelé való áttöréssel.
Pathogenesis: A pleomorph adenomában kezdettôl fogva meglévô carcinoma
nagyon ritka. Ma sokkal inkább elfogadott álláspont, hogy hosszú latencia után az
adenoma malignus elfajulása következik be, különösen a stromaszegény
subtipusok esetén. Az elfajulási arány kb. 3-5%. Az arány az eltelt idôvel
növekszik, ezért azoknak a betegeknek az átlagos életkora, akiken a malignus
elfajulás bekövetkezett, 10 évvel több, mint a többi betegé.
Diagnosis: Nagyon fontos az anamnesis. Klinikai kép (facialis-paresis, regionalis
nyirokcsomó-áttétek). Vékonytű-biopsia, esetleg intraoperatív fagyasztott
metszet, histologiai vizsgálat.
Differential-dg.: Egyéb parotis-tumorok
Therapia: Radicalis parotidectomia nyaki block-dissectióval.
Lefolyás, prognosis: A prognosis nagyon kétséges.
A háziorvos teendôi: mint fentebb. Amennyiben arcidegbénulás marad vissza, a
beteg psychés vezetésérôl is gondoskodni ke