Форма Н-1

ЗАТВЕРДЖУЮ
Керівнику цеху

Кропивницькому Олександру Степановичу

14 вересня 2023 р.
Акт № 23 про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом
Лихач Степан Андрійович

1. Дата і час настання нещасного випадку

14 вересня 2023 року
(число, місяць, рік,
18:53
годин, хвилин)
2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий
“SACRAMENTO”
Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:
Автономна Республіка Крим, область, місто Івано-Франківськ
Район Коломийський
населений пункт Коломия

Реєстраційні відомості про підприємство (страхувальника) як платника єдиного

внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування:
реєстраційний номер страхувальника МВ145699
дата реєстрації 23 липня 2017р.
найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД
Рекламна діяльність і дослідження кон'юнктури ринку КВЕД-M73

Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок

SACRAMENTO, область Івано-Франківськ, м.Коломия
Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок
Технічно-веробничний Цех №3
3. Відомості про потерпілого:
Стать Ч
число, місяць, рік народження 20.05.1995
професія (посада) Зварувальник
розряд (клас) 3 Розряд
загальний стаж роботи 16 років
стаж роботи за професією (посадою) 11 років
_______________________________________________________________
ідентифікаційний код 79261497774
4. Проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці:
29.08.2023р. Прок О.М.
навчання за професією чи роботою, під час виконання якої стався нещасний
випадок:
ЗВАРЮВАЛЬНИК
Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів
ВІДСУТНЯ
5. Проходження медичного огляду:
Попереднього 20.08.2023р.
Періодичного 20.08.2023р.
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок
Робітник працював із зварювальним апаратом, все обладнання в нормі, правила безпеки
виконані. Робітник через неуважність обпалив собі руку
7. Причини настання нещасного випадку:
основна Неуважність працівника

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, інструменти і пристосування,

експлуатація яких призвела до настання нещасного випадку
ЗВАРЮВАЛЬНИЙ АПАРАТ ТИПУ IGBT Dnipro-M M-16PW (2021)

9.Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння згідно з

медичним висновком
НЕ ВИЗНАЧАЛОСЬ
10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці, або
орган, який проводить розслідування
ВІДСУТНІ

ЦЕНТРАЛЬНА КОМІСІЯ З ОХОРОНИ ПРАЦІ ТА БЕЗПЕКИ ПРАЦІВНИКІВ м.

ІВАНО-ФРАНКІВСЬК
найменування відповідного органу, який проводить розслідування)
11. Свідки нещасного випадку
ПРОБІЧНИЙ Л.В.
12. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку:
Голова комісії з розслідування нещасного випадку
МАРКОВИЧ О. А. МАРКОВИЧ
Члени комісії
ПАЛЕОЛІТ М. Р. ПАЛЕОЛІТ
РОШИК О.А. РОШИК
14 вересня 2023 р.